Philippe Brunner, Nicolas Amoretti, Felipe Soares, Eliott Brunner, Maxime Challali,

Jean-Michel Cucchi, Olivier Brocq, Mathieu Liberatore, Michel-Yves Mourou, Serge Houllier

Hôpital Princesse Grace Monaco

Hôpital l’Archet CHU Nice

Centre d’Imagerie Médicale Ajaccio

Journées Françaises de Radiologie

18-22 octobre 2013 Paris

Les douleurs lombaires sont très souvent multifactorielles

Les facettes articulaires constituent une des structures rachidiennes pouvant

être responsables de ces douleurs

Les patients souffrant d’une douleur liée à ces facettes peuvent avoir une

imagerie tout à fait normale (radio, scanner, IRM, scintigraphie)

Et inversement, des anomalies de signal (hyper T2, prise de contraste)

démontrent des anomalies intra- ou péri-articulaires chez des patients qui

sont ou qui ne sont pas symptomatiques

L’imagerie ne propose donc que des arguments de réponses ; un examen

clinique est nécessaire pour orienter vers une pathologie facettaire :

douleurs à l’hypersollicitation de ces facettes

(hyperextension, latéro-flexion du tronc),

palper/rouler douloureux en regard…

Les pathologies facettaires

Les pathologies facettaires

Aux USA des interventions sur les facettes

+ 308 % entre 2000 et 2011 (+13,6 %/an) dont

- thermocoagulations cervicales + 836 %

- thermocoagulations lombaires + 662 %

- infiltrations articulaires postérieures cervicales +359 %

- infiltrations articulaires postérieures lombaires +228 %

Manchikanti Pain Physician 2013

Les traitements mini-invasifs des pathologies facettaires

connaissent un engouement lié à leur efficacité

Le traitement percutané le plus souvent proposé en

première intention dans ces pathologies est l’infiltration de la ou des

facettes articulaires c’est-à-dire directement l’origine de ces douleurs

Il s’agit d’une procédure « pivot » de la radiologie interventionnelle

rachidienne. En effet d’autres types d’infiltrations rachidiennes

peuvent avoir comme voies d’approche la facette articulaire Cf poster JFR 2013 Les infiltrations rachidiennes par voie transfacettaire :

Pourquoi choisir cette approche ?

Cette infiltration peut se dérouler sous guidage scopique ou mieux

encore sous guidage scanner

Une injection de dérivé cortisoné à résorption lente

va avoir deux actions :

- L’effet anti-inflammatoire du principe actif

- Un effet mécanique, c’est-à-dire la distension

de la capsule articulaire par le volume du principe actif

Infiltrations facettaires

Blocs de branche médiale

En deuxième intention il est souvent proposé un bloc de

branche médiale, la cible n’étant plus l’origine des douleurs

(la facette) mais le rameau nerveux , le rameau médial de la

branche dorsale, responsable de l’innervation de cette

facette

Un peu d’anatomie…

ce rameau médial ?

A la sortie du foramen, chaque racine nerveuse se

divise en deux branches de taille inégale :

La branche antérieure, volumineuse, qui prend le nom générique de nerf

rachidien

La branche postérieure de petit calibre (1 à 2 mm). Elle se dirige en

arrière et se divise très vite en un rameau médial et un rameau latéral

- Le rameau latéral va innerver le volumineux muscle erector spinae et

un petit territoire cutané

- Le rameau médial passe dans la gouttière transverso-articulaire, il

donne des rameaux pour la facette supérieure, pour la facette du même

niveau et se continue vers le sommet de l'apophyse épineuse puis innerve

le muscle multifidus plus petit, de situation parasagittale (entre le muscle

erector spinae et les lames)

Ce rameau assure donc l’innervation sensitive de deux facettes articulaires

Rq : Le rameau dorsal de L5 n’a pas de branche médiale,

donc il faut traiter la branche postérieure qui chemine sur la portion

parasagittale de la partie supérieure de l’aile iliaque

Bloc de branche médiale

Il est tout à fait envisageable et efficace de « bloquer » cette

branche médiale en se mettant directement à son contact au

niveau de son passage dans la gouttière transverso-articulaire

Une injection de dérivés cortisonés associé à une anesthésique

longue durée (0,5 cc Naropeine* 2mg/ml) assure ce blocage

Toujours vérifier de rester à distance du foramen (contraste)

Effet thérapeutique et intérêt diagnostique

Thermocoagulation facettaire

Quand les techniques d’infiltrations facettaires ou les blocs de

branche médiale sont efficaces mais d’une durée trop limitée dans le

temps, il est licite de proposer une solution plus radicale :

la thermocoagulation facettaire (ou rhizolyse)

Ce traitement consiste à dénerver les facettes c’est-à-dire à

« détruire » la branche médiale du rameau dorsal du nerf rachidien

innervant cette articulation

Comment se déroule une

thermocoagulation facettaire ?

Différents agents de destruction locale peuvent être utilisables :

- l’alcool absolu

- le laser Diodes

- la radiofréquence

Ces trois types d’interventions réalisées dans une structure

ambulatoire se déroulent sous anesthésie locale avec une

très légère sédation

Il est essentiel que le patient puisse répondre aux questions et

ressentir les éventuelles douleurs liées à la stimulation motrice

Le patient regagne son domicile 1 heure après avec

une simple prescription d’antalgiques pendant 24 heures

Thermocoagulation facettaire

Agent thérapeutique : l’Alcool absolu (Ethanol 96%)

Il s’agit en fait non d’une destruction thermique mais d’une destruction

chimique

La position des aiguilles est cette fois ci un tout petit peu plus inférieure, au contact de la partie postérieure de l’apophyse transverse afin d’être un peu plus à distance du foramen (sécurité oblige)

1 cc de contraste non ionique est injecté, les coupes scanner vérifie sa bonne diffusion puis 2 cc d’Alcool absolu mélangés à 1cc de contraste sont alors injectés

Extrême prudence en raison d’un risque de contact avec un nerf rachidien ou avec l’espace épidural ; donc contrôle en quasi temps réel (fluoro-scanner)

Très bonnes indications actuelles : en complément à une deuxième thermocoagulation par Radiofréquence (après régénérescence des nerfs). La raison est la diffusion plus large de l’alcool au contact des filets nerveux qui ont repoussé de façon souvent anarchique

Joo J Anesth 2013

Thermocoagulation facettaire

Agent thérapeutique : le Laser Diodes (805 nm)

Le principe est d’obtenir une destruction de contact aussi

une faible puissance est suffisante et nécessaire afin

d’éviter de « toucher » les structures molles de voisinage

(nerf rachidien, muscles érecteurs)

Le protocole utilisé est de 2 Watts en tirs continus

pendant 2 mn puis l’aiguille et la fibre laser sont

repositionnées 5 mm plus bas

par rapport à la gouttière

transverso- articulaire pour

une deuxième application

Thermocoagulation facettaire

Agent thérapeutique : la Radiofréquence

‘’La technique de référence‘’

La thermocoagulation par radiofréquence

apporte un contrôle optimal (stimulation motrice

préalable, zone de destruction contrôlée)

Les électrodes de radiofréquence sont successivement

positionnées (différents étages) au contact de l’origine

des branches postéro-médiales dans la gouttière

transverso-articulaire

Des tests de stimulation motrice sont pratiqués afin de

vérifier la bonne position des électrodes

L’extrémité active de l’électrode est de 5mm, elle

assure une destruction tissulaire volumique à 80°

pendant 90 sec

Trois applications sont réalisées, en bougeant

légèrement l’extrémité de l’aiguille à chaque fois

Etage cervical

Cette technique s’applique aussi à l’étage cervical

Prévalence de la cervicalgie chronique : 15%

Pathologies facettaires chez 36-67% de ces patients

Falco Pain Physician 2012

Bonnes indications d‘infiltrations facettaires, de blocs de

branches médiales et de thermocoagulation facettaire

Résultats similaires : efficacité 67-95 % (7,3-8,6 mois)

Renouvelable si nécessaire avec

une même efficacité renouvelée Schmuck PM R 2012

Etage dorsal

Cette technique s’applique également à l’étage dorsal

Prévalence des dorsalgies : 13 % chez l’homme, 27 % chez la

femme

Même schéma thérapeutique : infiltration, +/- bloc de branche

médiale puis thermocoagulation facettaire

Résultats comparables

Articulation sacro-iliaque

Les principes thérapeutiques sont les mêmes :

- 1ier temps : Infiltration sacro-iliaque

- 2ième temps : Dénervation sacro-iliaque : traitement des

branches postérieures L5, S1, S2, S3 par plusieurs applications

de radiofréquence

Indications : sacroiliites, arthrose

Images Baylis medical

Indication émergente

Des douleurs facettaires après tassement vertébral, sont souvent

observées avec des modifications de signal des facettes des

vertèbres fracturées

Lehman AJNR Am J Neuroradiol 2013

Elles constituent d’excellentes indications de thermocoagulation

facettaire réalisée dans un deuxième temps (à partir de J7)

Traiter les branches médiales des deux étages au-dessus :

ex : fracture L1, traiter les

rameaux dorsaux de T11 et T12

Indication émergente

De même les douleurs facettaires post-vertébroplastie

Ces douleurs sont souvent masquées par celles de la

fracture vertébrale avant son traitement

Elles apparaissent au premier plan après la

vertébroplastie

Intérêt bloc de branche +++ si douleurs pseudo-

radiculaires tronquées post-vertébroplastie

Traiter les branches médiales des deux étages au-

dessus de la fracture

Autres indications…

Douleurs de néoarticulation

transverso-sacrée : traiter les

rameaux médians de L4 et L5

Douleurs de lyse isthmique : - --

- lyse L5 : traiter les rameaux médians

de L3 et L4

- lyse S1 : traiter les rameaux médians

de L4 et L5

Douleurs facettaires après chirurgie discale :

thermocoagulation : efficacité 56,8 % Klessinger Pain Med 2013

Névralgies d’Arnold : les nerfs Grands Occipitaux majeurs et

mineurs sont traités

Résultats

Il est essentiel de bien sélectionner les patients ; l’origine de leurs douleurs devant être essentiellement facettaire ; en effet les causes des douleurs rachidiennes sont très souvent multifactorielles

L’efficacité des thermocoagulations facettaires est de 70 à 75% à un an

La « régénération » nerveuse est possible en 9 à 12 mois ; une nouvelle procédure est alors envisageable si nécessaire avec des résultats similaires pour une période identique

Les complications sont exceptionnelles (hématomes, infections…) ; quelques douleurs de désafférentation peuvent être observées

Il est néanmoins parfois retrouvé, dans les imageries en coupes de contrôle, des amyotrophies et/ou des involutions graisseuses des muscles para-spinaux, d’autant plus marquées si plusieurs étages ont été traités Ahmed Spine J 2012

Tips & Tricks

Quelques considérations techniques importantes :

Ne pas se tromper de niveau

une arthropathie L4-L5 : il faut uniquement

traiter les branches médiales de L3 et L4 (cas

de figure le plus fréquent)

une arthropathie L3-L4 : uniquement traiter les

branches médiales de L2 et L3 (2ième cas de

figure le plus fréquent)

une arthropathie L5-S1 : uniquement traiter les

branches médiales de L4 et L5 (3ième cas de

figure le plus fréquent)

Au niveau cervical ne traiter que l’étage où

siège l’arthropathie

Tips & Tricks

Toujours réaliser au-moins 2 voire 3 applications de

Radiofréquence par niveau et par coté (2 ou 3 fois 90 sec à 80°C),

en modifiant à chaque application la position de l’extrémité de

l’aiguille de 3 à 5 mm afin de couvrir une plus large zone où peut

cheminer la branche médiale (non visible au scanner)

Toujours infiltration (un quart ampoule Altim*) avant le retrait de

l’aiguille au niveau de chaque zone traitée

Le traitement des pathologies facettaires se fait en deux étapes

- l’infiltration articulaire postérieure et/ou bloc de la branche

médiale

- puis éventuellement la thermocoagulation facettaire

Ces techniques sont efficaces à court terme pour l’infiltration,

à court et moyen terme pour la thermocoagulation

Elles sont assez simples à mettre en œuvre ; elles peuvent être

utilisées aux différents étages cervicaux, dorsaux, lombaires et

sacrés avec une efficacité comparable

Leur sécurité et efficacité est optimale sous guidage scanner

avec dose d’irradiation comparable avec une minute de scopie