Marina Macagnan Martha Arnold Paula Golin Rafael Soares Roberta Rohde Saulo Mabilde.
Transcript of Marina Macagnan Martha Arnold Paula Golin Rafael Soares Roberta Rohde Saulo Mabilde.
Marina Macagnan
Martha Arnold
Paula Golin
Rafael Soares
Roberta Rohde
Saulo Mabilde
Era uma vez...
No seu consultório...
• Uma criança de 1 ano de idade é trazida devido a retardo no crescimento
• A mãe reclama que a pele de seu filho parece “amarelada”
• Ela e seu marido são primos oriundos da Sardenha no Mediterrâneo
• Ela refere que vários familiares em seu país de origem têm “sangue fino” e que as vezes precisam de “injeções especiais”
Você notou que a criança:
• estava abaixo do desenvolvimento esperado
• estava ictérica
• apresentava deformidade no crânio
• seu maxilar era bem pronunciado
• tinha esplenomegalia
Os exames mostraram que:A criança tem anemia hemolítica severa com níveis reduzidos de hemoglobina no sangue
ELETROfORESE DA HEMOGLOBINA
O sangue contém níveis aumentados de hemoglobina fetal- Hb F
Eritrócitos são deformados, pequenos, e mostram anormalidades estruturais.
• O Rx de crânio mostrou o padrão “cabelo-em-escovinha” associado com aumento do espaço medular
?
-talassemia
Etiologia
Histórico: - Von Jakhs
- Thomas Cooley
- Origem do Nome
Definição de talassemia
Definição de β-talassemia
Características Iniciais
Distribuição geográfica : - origem
- mutações talassêmicas
- movimentos migratórios
Mutações com efeitos semelhantes:
Países mediterrâneos
África tropical
Sudeste da Ásia
Índia
Sul da China
Epidemiologia
Grandes Correntes Migratórias:
- tráfico negreiro
- migração italiana
- migração de caribenhos e africanos
- indianos, cipriotas e paquistaneses
- asiáticos
Diagnóstico Intra-uterino
Dados da O.M.S.: α-talassemia
β-talassemia
Epidemiologia
Β-talassemia pelo mundo:
- Itália : 2 a 15 %
- Grécia : 8 %
- Chipre : 18 %
- Península Ibérica : 0,1 a 2 %
- Sul da Europa : mais de 4 milhões de heterozigotos.
- Am. Latina e Caribe : 1 a 2 % de heterozigotos.
Epidemiologia
Três tipos diferentes de apresentação fenotípica
TALASSEMIA MAIOR
- anemia de Cooley
- reduzida síntese de HbA
- dados clínicos: 1°. ano de vida (características peculiares)
anemia intensa (hemoglobina<6,5 g/dl)
esplenomegalia volumosa
redução da massa muscular
alterações craniofaciais
atraso no crescimento
Apresentação Clínica
obs.: transfusões crônicas de sangue
crianças tratadas inadequadamente ou tardiamente
não tratado
Apresentação Clínica
TALASSEMIA INTERMEDIÁRIA
β-talassemia heterozigótica
mutações e combinações complexas
manifestações clínicas:
- anemia leve á moderada(hemoglobina entre 7 e 11 g/dl)
- esplenomegalia
- redução da massa muscular
- alterações faciais
- úlceras crônicas na perna
- sintomas compressivos
Apresentação Clínica
TALASSEMIA MENOR
β-talassemia heterozigótica Uma única mutação β-talassêmica
Dados clínicos: - anemia moderada a mínima
- microcitose profunda
- normalmente assintomáticos
Obs.: diminuição dos níveis de hemoglobina
diagnóstico difícil de ser estabelecido
Apresentação Clínica
Fisiologia
Síntese da Hemoglobina
Duas cadeias de globina ( e “não ”)Com exceção das primeiras semanas de embriogênese, uma cadeia é sempre .Feto: cadeia não chamada Depois do nascimento: cadeia β se pareia com a globina.Hemoglobina completa: 2 cadeias α e+ 2 cadeias não .
Hemoglobina A
Síntese da Hemoglobina
Genes que codificam a cadeia da
α globina estão no cromossomo
16.
Genes que codificam a produção
de cadeias não estão no
cromossomo 11.
A Hemoglobina e seus genes
Ontogenia da Síntese da Hemoglobina
No cromossomo 11 os genes das globinas são ativados em seqüência durante o desenvolvimento, da extremidade 5´para 3´.ε embriogênese desenvolvimento fetal perto do nascimento
Ontogenia da Síntese da Hemoglobina
Hemoglobinas no Adulto
2 cadeias α + 2 cadeias β Hb A (97%)
2 cadeias α + 2 cadeias
Hb A2 (2%)2 cadeias α + 2 cadeias
Hb F (1%)
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Produção de β globina: anemia microcítica hipocrômica globina : importância só no período pós- natal beta talassemia evidente meses após nascimento
Fisiopatologia
Cadeias em excesso insolúveis precipitação lesão membrana perda potássio síntese de DNA prejudicada destruição de precursores eritrocitários na MO (eritropoiese ineficaz)70 a 85 % dos normoblastos podem ser destruídosGene intacto níveis elevados
Fisiopatologia
Nível de Hb F aumentado devido à sobrevida seletiva e por produção aumentada da população de hemácias adultas que contém Hb F.
Alterações Morfológicas
Expansão da MO adelgaçamento do osso cortical neoformação óssea na face externa do osso (maxilar, ossos frontais da face e crânio)Hepatoesplenomegalia devido à hiperplasia do SRE e à hematopoiese extramedular.Hemossiderose, Hemocromatose secundária (transfusões, absorção intestinal de ferro)
Alterações Morfológicas
Mecanismos da Anemia
Eritropoiese pode aumentar + de 10 vezes, 95% pode ser ineficaz.Efeitos deletérios do excesso relativo de cadeias de globina.O excesso interfere na maturação eritropoiética normal: morte intramedular de precursores das células vermelhas por parada na fase G1; apoptose intramedular acelerada dos eritroblastos tardios
Mecanismos da Anemia
Acúmulo de cadeias na membrana das células vermelhas: anormalidades bioquímicas danosas ao citoesqueleto Presença de ferro na membrana pode agravar efeitos deletérios.
Conseqüências clínicas da Anemia
Expansão da medula vermelha : 30X > que o normal volume plasmático (shunting através da medula expandida) e a progressiva esplenomegalia exacerbam a anemia. eritropoetina formação tecido extramedular massas extra-ósseas no abdome tórax e pelve
Conseqüências clínicas da Anemia
Expansão MO deformidades do crânio e face, osteopenia e defeitos na mineralização óssea podem agravar uma síndrome periarticular dolorosa microfraturas e osteomalácia.
Genética Molecular da -talassemia
SEQ.CAP
PROMOTOR
EXON1
EXON2
SEQ 5´UTR
INTRON1
INTRON2
EXON3
CODON TERM.
3´UTR
• Presente no cluster do gene
HBB, juntamente com os genes da
γ-globina, ε-globina e δ-globina.
Gene da β-Globina Humana
(HBB)• Locus 11p15.5
• Produto cadeia de β-globina
humana
PROMOTOR
5 Regiões de regulação tecido-específicas:
• CACCC proximal (motif)• CACCC distal
• CAAT• TATA
• GATA I
SEQ.CAP
PROMOTOR
ACATTTG• Início da transcrição
• Recebe um cap nucleotídeos
necessário para o RNAmligar-se ao ribossomo
para subseqüente tradução.
SEQ.CAP
PROMOTOR
SEQ 5´UTR
• Seqüência transcrita e posteriormente não
traduzida• Importante para a estabilidade do RNA
SEQ.CAP
PROMOTOR
EXON1
SEQ 5´UTR
• 90 pares de bases• aminoácidos 1-30
SEQ.CAP
PROMOTOR
EXON1
SEQ 5´UTR
INTRON1
• 130 pares de bases• importante no
processamento do RNAm nuclear e saída do núcleo
SEQ.CAP
PROMOTOR
EXON1
EXON2
SEQ 5´UTR
INTRON1
• 130 pares de bases• aminoácidos 31-104
SEQ.CAP
PROMOTOR
EXON1
EXON2
SEQ 5´UTR
INTRON1
INTRON2
• 850 pares de base
SEQ.CAP
PROMOTOR
EXON1
EXON2
SEQ 5´UTR
INTRON1
INTRON2
EXON3 • 126 pares de bases• aminoácidos 105-146
SEQ.CAP
PROMOTOR
EXON1
EXON2
SEQ 5´UTR
INTRON1
INTRON2
EXON3
CÓDON TERM.
• Códon de terminação
SEQ.CAP
PROMOTOR
EXON1
EXON2
SEQ 5´UTR
INTRON1
INTRON2
EXON3
CODON TERM.
3´UTR
• Transcrito e não traduzido
• Sítio de ligação da Poli(A) do
RNAm
CAP
EXON1 EXON2
INTRON1 INTRON2
EXON3
POLI(A)
RNAm nuclear• Adição de um CAP de guanosina-metilada na extremidade 5´• Adição da cauda POLI(A), na extremidade 3´
RNAm maduro• Processamento dos introns (splice)
CAP
EXON1EXON2EXON3
POLI(A)
Sumário dos passos envolvendo a produção da β-globina e da
hemoglobina
Base Molecular da ß-Talassemia
São classificadas em , , , , , e dependendo da cadeia ou cadeias cuja síntese é defeituosa
As -talassemias podem ser divididas de acordo com a ausência completa ou apenas deficiência na síntese de cadeia de -globina humana em:
- 0-talassemia
- +-talassemia
Bases moleculares das β-talassemias simplesA maior parte das mutações
causam diminuição na produção de mRNA ou formação de mRNA não funcionaisUm pequeno grupo de mutações, nonsense ou frameshift, ocorrem na região codificante do gene (exons)Grandes deleções no cluster do gene HBB podem resultar em talassemias complexas
Classificação das mutações beta-talassêmicasMutações que podem causar:
Defeito na síntese de mRNA:splice junctions;introns;exons;
Formação de mRNA não funcionais;Alteração na adição da cauda poli-A ou no caping; Mudança em áreas regulatórias.
Mutações nas splice junctions
Podem causar alteração nas regiões doadora 5’ou aceptora 3’ dos introns ou em seqüências consensuais que rodeiam as junções;
Ocorre a formação de locais de splice crípticos, que nada mais são do que áreas alternativas de splice, que competem com áreas normais;
Fenótipo é de β+-talassemia.
IntronExon
Mutações em Introns
Qualquer mutação que torne uma região críptica de splice mais parecida ou até mesmo idêntica à região de splice normal
Ocorre então competição entre a região críptica ativada e a região de splice normal
Fenótipo de β+-talassemia
IntronExon
Mutações em Exons afetando o Splicing
Causam alteração na região codificante do gene HBB
Podem resultar em mudança tanto na seqüência de aminoácidos da cadeia de β-globina quanto na quantidade de formação de RNAm específicos
Fenótipo de variante estrutural. Exemplo HB E
IntronExon
Splicing
Mutações que causam formação de RNAm não funcional
Exemplo são mutações que formam um código de parada prematuro
Podem ser causadas por substituição de um único aminoácido ou por frameshift
Exon
Mutações que causam alteração na cauda Poly(A) ou no capping do RNAm
Impedem as modificações pós-transcricionais do mRNA, ou pelo capping não correto na extremidade 5’ ou por não poliadenização da extremidade 3’
Afetam a estabilidade do mRNA formado
Fenótipo geralmente de β+-talassemia
Mutações que Afetam a Área do Promotor
Geralmente deleções ou mutagênese pontual
O fenótipo depende dos boxes (seqüências consensuais) onde ocorreu a mutação
No CACCC principal proximal fenótipo mais severo, enquanto no CACCC distal o fenótipo pode ser silencioso
– Mutação Fenótipo Origem Étnica
• Promoter Mutantes• -101 (C to T) B(+) Turquia• -88 (C to A) B(+)
Mediterrnea• -87 (C to G) B(+) Negro
Americana• Mutantes que causam códon de parada• Códon 1 (-1 bp) B(0) Chinesa• Códon 6 (-1 bp) B(0) Mediterrânea• Códon 114 (-2, +1 bp) B(+) Francesa• Mutações na Splice Junction• IVS-1, position 1 (G to A) B(0) Mediterrânea• IVS-1, position 2 (T to G) B(0) Indiana, Chinesa• Novo Local de Splice • IVS-1 110 (G to A) B(+) Mediterrânea• Defeito no Cleavage do RNA
• AATAAA to AACAAA B(+) Negro Americana
Fatores Genéticos que Afetam a Severidade Clínica:
Natureza das mutações no gene HBB;Co-herança de -talassemia;Quantidade de hemoglobina fetal produzida.
LCR – Locus Control Region
Super-enhancer
Estabelecem a abertura da cromatina, inibindo a repressão normal da transcrição
Localizado aproximadamente 20 Kb anteriormente ao cluster
Contém cinco locais que são hipersensíveis à DNase, apenas nas células eritróides precursoras
A presença do LCR inteiro é fundamental para a transcrição dos genes presentes no cluster do HBB
Pacientes com deleções nos LCR falham em expressar todos os genes do cluster do HBB
Essencial para terapia gênica
LCR – Locus Control Region
Padrão de Herança
Autossômico recessivo;
Recentemente foi relatado em algumas famílias padrão de herança autossômico dominante.
Fenótipos
TalassemiaMenor
TalassemiaMaior
Normal
Se ambos os pais não forem portadores então todos os seus filhos serão normais.
Padrão de herança recessivo
Padrão de herança recessivoSe apenas um dos pais é portador e o outro normal, os filhos terão 50% de chance de ter Talassemia menor, porém nenhum deles terá Talassemia maior.
Padrão de herança recessivoSe ambos os pais forem portadores, seus filhos terão 25% de chance de herdarem talassemia maior; 50% talassemia minor e 25% de chance de nascerem normais.
Padrão de herança autossômica dominante
Resultam de uma família de mutações, geralmente envolvendo o exon 3 do gene HBB
Ocorre produção de cadeias de globina hiper-instáveis, com tamanhos variados, que se precipitam junto com as cadeias em em excesso de -globina nas células precursoras hemáticas
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Clínico-laboratorial
Eletroforese
Cromatografia
Análise Molecular
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico ClínicoHistória médica individual- idade de início clínico
História médica familiarOrigem étnicaExame físico
- crescimento e desenvolvimento - palidez e icterícia - tamanho hepático e esplênico
- estrutura óssea
Diagnóstico Clínico-laboratorial
Hemograma completo -VCM -HCM / CHCM -RBC -RDW
Esfregaço de sangue periférico
-VCM-
Elemento
<72 fL diagnóstico
presuntivo
Diagnóstico Clínico-laboratorial
-HCM/CHCM-
Talassemia menor : 11-14
g/dL
Talassemia maior : <7 g/dL
Diagnóstico Clínico-laboratorial
-RBC-Na anemia microcítica
Talassemia RBCX
Ferropenia RBC
Diagnóstico Clínico-laboratorial
-RDW-
Talassemia : RDW
X
Ferropenia : RDW
Diagnóstico Clínico-laboratorial
Esfregaço de sangue periférico
- microcitose
- hipocromia
- anisocitose
- poiquilocitose
- eritroblastos
- inclusões de cadeias α
Diagnóstico Clínico-laboratorial
Esfregaço
Esfregaço
Objetivo: qualificar e quantificar a Hb
- Hb A
- Hb F
- Hb A2
Eletroforese
Normal + o
Hb A (%) 97.5 73 0Hb F (%) 0.8 24 97.5
Hb A2 (%) 1.6 3 2.5
Eletroforese
Cellulose Acetate Electrophoresis
Pouca distinção entre Hb A e
Hb F
Citrate AgarElectrophoresis
Teste confirmatório e pós-natal
Thin Layer Isoelectric Focusing
Gradiente de pH e boa resolução
Cromatografia
Objetivo: maior precisão
HPLC - High Performance Liquid
Cromatography
Screening
Custo elevado
HPLC-cromatografia
HPLC-cromatografia
Análise molecular
Objetivo: identificar mutações
específicas
Diferencia alelos
Embasar aconselhamento genético
Pós-diagnóstico
clínico-laboratorial/pré-natal
PCR
Seqüenciamento (eletroforese)
Análise molecular
Diagnóstico Diferencial
Talassemia
Anemia Ferropriva
HEMOGRAMAX
Mentzer index: VCM/RBC<13 talassemia>13 ferropenia
Eletroforese perde valor
Diagnóstico Diferencial
Tratamento
Primeiro passo é distinguir entre:
Talassemia Maior Talassemia Menor Talassemia Intermediária
Tratamento da-talassemia
Transfusão Sangüínea
Terapêutica Quelante
Transplante de Medula Óssea
Esplenectomia
Apoio Psicológico
Tratamento da-talassemia Maior
Transfusão Sangüínea
Objetivo: HB > 10gdL
Quando: precocemente
Efeitos Favoráveis: crescimento, atividade física, hiperplasia medula óssea, deformidades ósseas, esplenomegalia
Precauções: vacinação contra a Hepatite B, controle do sangue transfundido
Tratamento da-talassemia Maior
Terapêutica Quelante Objetivo: evitar hemossiderose
Quando: após 1 ano do início das transfusões / após 10-12 transfusões Como: infusão subcutânea lenta
Efeitos Favoráveis: evitar lesões orgânicas graves como insuficiência de glândulas endócrinas, fígado e miocárdio provocadas pelo acúmulo de ferro
Efeitos Colaterais: rarosUso da vitamina C associada
Tratamento da-talassemia Maior
Transplante de Medula Óssea
Objetivo: cura
Quando: antes que apareçam as complicações
Como: irmão(ã) HLA idêntico
Sucesso: 80%
Riscos
Tratamento da-talassemia Maior
Esplenectomia
Objetivo: medida auxiliar
Quando: benefícios maiores que a manutenção do baço
Precauções: vacina anti-pneumococo
Antibioticoterapia profilática
Febre
Tratamento da-talassemia Maior
Acompanhamento do Tratamento
exame físico mensal ALT bimensal ferritina sérica a cada 3 meses crescimento e desenvolvimento audiometria e ofltalmo anualmente avaliação cardíaca completa, US
fígado, tireóide, pâncreas, adrenal, paratireóide e hipófise
Tratamento da-talassemia Maior
Apoio Psicológico
Esclarecer a natureza da doença, sua evolução, tratamento e complicações
Reforçar a terapia quelante
AdolescênciaPrognóstico Transfusões regulares
Ferritina sérica abaixo de 2500 ng/mL
Tratamento da-talassemia Maior
Tratamento Sintomático
Esplenectomia
Suplementação ácido fólico
Radioterapia de massas extramedulares
Transfusões – quelantes
Úlceras maleolares
Tratamento da-talassemia Intermediária
Geralmente assintomático
Confusão
Gravidez
Tratamento da-talassemia Menor
Três estratégias:
Transferência de Genes
Correção da seqüência DNA/RNA mutante
Diminuição da expressão do gene da-globina
Tratamento Experimental da -talassemia
Diagnóstico Pré-natal
Objetivos
Sistematizar o tratamentoMelhorar prognóstico
Exames-padrão
PCR e seqüenciamento de DNA: amniocenteseEletroforese ou HPLC: cordocentese ou coleta de sangue fetal
Método
População de Risco
Exames
Aconselhamento Genético
Desvantagens
Impossibilidade de coletaAborto espontâneo em 1-2% dos casos
Balanço
Apesar de haver riscos, há grandes vantagens em fazer-se uso do diagnóstico pré-natal
Rastreamento
Definição
Método pelo qual se busca, numa população de risco, indivíduos portadores de uma doença
Eficácia
-talassemia: informação e métodos rápidos e acessíveis para realizar o rastreamento
Diagnóstico Neo-natal
Teste do pezinho
Método
Métodos hematológicos e análise de DNA
Resultados
Aparentemente o status de portador não causa ansiedadeRedução do nascimento de crianças beta-talassêmicas no Mediterrâneo
Aconselhamento Genético
Definição
O aconselhamento genético é o processo de providência individual e familiar de informações sobre a natureza, hereditariedade e implicações de doenças genéticas para ajudá-los a tomar decisões informadas de caráter médico e pessoal
Objetivo
Esclarecer:- Evolução da doença- Riscos para futuros filhos
Obs.: Não é objetivo do aconselhamento genético a erradicação da doença
Influências
InúmerasModulam o caráter do serviçoPodem, mas não devem, mudar o desfecho
Enfoques
Depende de:PopulaçãoFamíliaPessoa
Exemplos
Princípio
A decisão final sempre é do paciente e não deve ser influenciada pelo orientador do serviço
Benefício
Prevenção de novos casos de -talassemia, pela prevenção de gravidezes de risco
Obrigado