pdf - GGZ Congres 2014

Naar een nieuw rouwparadigma

24/09/2014johan maes congres VVGG 2014

1

1. Naar een nieuw rouwparadigma: een

integratieve benadering vanuit een

ontwikkelingsperspectief

2. De gecompliceerde rouwstoornis

3. Implicaties voor de rouwtherapie: tussen

presentie en interventie

johan maes congres VVGG 2014

2

24/09/2014

Bestaansrecht van rouw

Eren

dan corrigeren !

3

johan maes congres VVGG 2014 24/09/2014

Doel van rouw: integratie

Je bent wat je hebt verloren (Borgès)

Verlies is niet is wat we moeten oplossen, maar ons

eigen moeten maken (via processen van assimilatie en

accommodatie)

Het is niet zozeer “je bent wat je eet”, als wel

“Je bent waar je van hebt gehouden”

(Darian Leader)

4


5 johan maes congres VVGG 2014 24/09/2014

Rouw is uniek, pluriform traject

Het antwoord dat iemand

geeft (is) op het verlies van

een betekenisvolle relatie

met iemand


6

24/09/2014

Onze rouwcultuur: normatief

proces

Verwerken ………………….

Een plaats geven…………..

Loslaten……………………..

De draad weer opnemen….

Het gaat over………………..

Praat erover, je gevoelens uiten, er doorheen

gaan………………….

Normale of pathologische rouw (te lang of te kort)

Je komt er ‘sterker’ uit……..

Tijd heelt alle wonden…


7

24/09/2014

Enkele hardnekkige mythes

Rouw’werk’ of verwerking is noodzaak (afwezigheid daarvan is ontkenning, pathologie): via fasen of taken

Loslaten, afscheid nemen

Rouwen is een lineair proces (gericht op

eindpunt)

Tijd heelt alle wonden

Het uiten van (negatieve) emoties is gezond

8


De oude visie…normatief en

voorschrijvend, uniform

Nadruk op het erkennen van de realiteit, het loslaten en

weer doorgaan= gezondheid (homeostase)

Het individu centraal (innerlijke gevoelens/gedachten):

zonder context

1 recept: er door heen en erover heen (in fasen of

taken)

Eindpunt

Afscheid (verleden)

Vooruitgang: lineair (deficit)


9

24/09/2014

Naar een nieuwe visie

Verwerken …………………integreren

Een plaats geven … ontvouwen, ontwikkelen levensloop

Loslaten……………………..verbinden

De draad weer opnemen… nieuw weefsel(betekenis, verhaal)

Het gaat over……………….zich eigen maken

Praat er over……………… praat ermee, praat vanuit

Emoties oplossen…………. Emoties reguleren

Normale rouw…………….. complex (traumatisch)

Je komt er ‘sterker’ uit… .. kwetsbaarheid en kracht

Lineair……………………… oscillatie (spiraal?)


10

24/09/2014

Rouwproces vanuit 2

benaderingen

• Oplossingsgericht• Focus op fysieke en psychische

problemen,symptomen • pijnlijke emoties doorleven (ontkennen)• Focus op risicofactoren• Nood aan interventie• Rouw = rouwpijn, negatief• Intrapsychisch• Loslaten van (wat verloren is)• afscheid nemen van • Doel: verwerking en eindpunt van rouw,

zonder de dierbare

• Ontwikkelingsgericht• Focus op gezonde krachten,

aanpassingsvermogen• Emotionele flexibiliteit (draagbaar)• Focus op beschermende factoren• Vertrouwen in veerkracht• Rouw= antwoord op, positief • Interactie• Verbinden met (wat blijft)• zichtbaar maken van (stem)• Doel: betekenis en integratie: leven mét

gemis

Vanuit deficit Vanuit veerkracht


“Grief therapists have traditionally

been trained to pathologize both

underreactions and overreactions

of grief after loss.

Resilience has been overlooked”(Pauline Boss, 2006)


13

24/09/2014

Kwetsbaarheid

“Maar je komt er niet weer zo uit als een trein

uit een tunnel…maar als een meeuw uit een

olievlek; je bent voor je leven met pek en

veren besmeurd” (Julian Barnes, 2013)

De impact van rouw wordt onderkend, levenslange kwetsbaarheid

is niet hetzelfde als gecompliceerde of traumatische rouw

Het gaat om een continuüm tussen

ongecompliceerde…………………….gecompliceerde/traumatische

rouw


14

24/09/2014

Impact van verlies van een

kind:

Onderzoek in Schotland en Engeland:

overleden ouders tussen 1971 en 2006

.bij overlijden kind in eerste levensjaar heeft

ouder dubbel zoveel kans om binnen de 15

jaar zelf te sterven of weduwe/weduwnaar te

worden

.moeders zelfs tot 25 jaar na verlies van hun

kind nog anderhalve keer meer kans sneller te

sterven


15

24/09/2014

Tussen loslaten en verbinden

Van fysieke afwezigheid naar symbolische

aanwezigheid


16

24/09/2014

“Je bent niet meer daar waar je was

maar overal waar wij zijn”


17

24/09/2014

Hechtingstheorie

Hechtingsrelaties doorheen het leven

Veilige haven en basis (beschermend)

Interne werkmodellen van relaties

Bij verlies: scheidingspijn en rouw is het

antwoord (via hechtingsstrategieën)

Het antwoord wordt bepaald door dominante

hechtingsstijl

Op zoek naar blijvende (symbolische)

verbinding

24/09/2014

18


Rouw: de achterkant van de

hechting Veilige hechting als kind is beschermende factor: flexibel, integratie

Angstig: gepreoccupeerd, te afhankelijk, verliesgericht (missen),

maximaliseren, expressie, risico op complicaties (schreeuw)

Vermijdend: vlug herstel, te onafhankelijk, hoog zelfbeeld,

minimaliseren band, (masker, onzichtbaar), risico:niet geïntegreerd

Angstig vermijdend: gedesorganiseerd, incoherent (zelf)narratief,

weinig emotieregulering: risico op gecompliceerde rouw,

gedissocieerd, co-morbiditeit

19


Rouwen is roeien met twee riemen: het Duale Procesmodel


Wat is GR?

Gecompliceerde rouw is een stoornis, waarbij

de rouwreacties (die ook normaal voorkomen)

zeer intens zijn, aanblijven en niet overgaan

(chronisch worden), en een hoop problemen

veroorzaken in het dagelijks functioneren.

dus: de rouwende (en/of omgeving) heeft er

veel last van


21

Diagnosticeren van GR (2)

Door de juiste vragen te stellen…

-wat zijn de actuele problemen (gemis,

somberheid, angst?) (verlies-herstel)

-hoe is het verloop van rouw over de tijd

(progressie of stagnatie)?

-wat is het effect van het verlies op kijk eigen

persoon, leven, toekomst?

-hoe vindt iemand dat hij/zij zelf rouwt?


22

Diagnosticeren van GR (3)

Diagnostisch interview, PG-13 (Prigerson en

Maciejewski, 2008)

Door gebruik van de RouwVragenlijst (RVL)

-vragenlijst met 29 items (vertaling van Boelen e.a.)

-totaalscore geeft indicatie over ernst GR: een score

van 90 of meer sterk verhoogde kans (tot 75%) GR

. Door stap voor stap criteria te bevragen (anamnese)

. Je hoeft geen psychiater te zijn om goed te kunnen

onderzoeken waar “de pijn zit”


23

Opnemen van GR in DSM heeft

meer voordelen dan nadelen

Zo’n label zegt dat sommige mensen abnormaal rouwen

Leidt tot stigmatisering

GR lijkt enorm op gewone rouw (levenslang)

Leidt tot ‘pathologisering’ en ‘medicalisering’ van normale rouw

Label zorgvuldig gebruiken om mensen aan te wijzen die hulp nodig hebben (niet om ze voor ‘gek’ te verklaren)

Geldt voor veel aandoeningen

De duur en de intensiteit zijn anders

Leidt tot ‘normalisering’ van problematische rouw

Biedt duidelijker grenzen tssnormale en GR= hulp voor zorgverleners

NEE JA


24

Persistent Complex

Bereavement Disordeer

De Persisterende Complexe rouwstoornis

wordt wel opgenomen in DSMV , maar

geplaatst in sectie III, waar stoornissen staan

die nog nader onderzoek behoeven (in bijlage,

geen volwaardige stoornis)


25

DIAGNOSTISCHE CRITERIA

VOOR PERSISTERENDE

COMPLEXE ROUWSTOORNIS

24/09/2014

johan maes congres VVGG 2014 26

Diagnostische criteria GR voor

DSMV (1)

Criterium A

Het gaat om het overlijden van iemand

waarmee hechte relatie bestond (ten minste

12 maand geleden, 6 maanden bij kinderen)


27


DSMV (1)

Criterium A

Het gaat om het overlijden van iemand

waarmee hechte relatie bestond (ten minste

12 maand geleden, 6 maanden bij kinderen)


28

Diagnostische criteria voor DSMV

(2)

Criterium B (scheidingsangst): minstens 1

symptoom van separatie-wanhoop (wordt op

meer dagen ervaren dan niet)

-intrusieve gedachten ivm overledene, preoccupatie

-gepreocupeerd met de omstandigheden van het

overlijden

-intens, aanhoudend kwellend verlangen en ‘zoeken’ naar

overledene

-intens verdriet en emotionele pijn, ondraaglijk lijden t.g.v.

onvervulde wens tot hereniging met +


29

Diagnostische criteria voor DSMV

(3)

Criterium C: cognitieve, emotionele en gedragsmatige

symptomen: min 6 (wordt op meer dagen ervaren dan

niet )

Reactief verdriet om het verlies :

–Moeite met accepteren van het overlijden

–Ongeloof of emotioneel verdoofd, shocked

- moeilijk om positieve herinneringen te hebben over de overledene

–Bitterheid of boosheid in relatie tot het verlies

–Maladaptieve gedachten over zz in relatie tot het verlies of de overledene

(bijvoorbeeld zelfverwijt)

–Excessieve vermijding van reminders aan het verlies


30

Diagnostische criteria voor

DSMV

Vervolg C: Sociale / identiteitsverstoring :

–De wens om te sterven om bij de overledene te kunnen zijn

–Moeite om andere mensen te vertrouwen

–Zich alleen voelen of onthecht van andere mensen

–Gevoel dat het leven leeg, betekenisloos is sinds verlies, dat men niet kan

functioneren zonder

–Verwarring over de eigen rol in het leven, of verminderd gevoel van

identiteit (gedeelte mee gestorven)

–Tegenzin of verminderde interesse in activiteiten, toekomstplannen,

vriendschappen…


31


DSMV

Criterium D: disfunctioneren op dagelijks vlak:

sociale isolatie/slaapstoornissen/niet kunnen

opnemen van verantwoordelijkheden

E. Symptomen zijn buiten proportie, dwz niet in

overeenstemming met bv culturele/religieuze of

bij de leeftijd passende normen


32

Traumatische rouw

Na een overlijden onder traumatische

omstandigheden (moord, suicide, ramp,

ongeval): aanhoudende, frequente en pijnlijke

gedachten, beelden of gevoelens gerelateerd

aan traumatische kenmerken van het

overlijden (de mate van lijden, gruwelijke

wonden, verwijten aan anderen of zelfverwijt)


33

Rouwbegeleiding : zin of onzin?

• RB niet effectief op basis van traditionele ‘rouwwerk’ (38% was er

slechter aan toe) (Neimeyer, 2000)

• Murphy (1998) :onderzoek naar effect van behandeling op ouders

van (gewelddadig) overleden kind

Moeders:positief effect // Vaders: sommige PTSS

. Sijbrandij: emotionele debriefing veroorzaakt PTSS (2007). Gevaar

van secundaire traumatisering (juist bij zij die zich emotioneel

konden uiten)… leve de Tetris

. Deelname aan rouwgroep: geen verschil in effectiviteit

(Schut,.2007)

. Marieke de Groot: nabestaanden van zelfdoding…deelname aan

gespreksgroep leidt tot gecompliceerde rouw (2014)


35

24/09/2014

De zorgverlener tussen ‘doen’ en ‘

zijn’

DOEN

Interventie

Contract

Probleem oplossen

Efficiënt, effectief

Instrumenteel

Evidence-based

. Doe-tijd

. Afstand

Zijn

Presentie (hechting)

contact

Betekenis geven

Acceptatie, warmte, inleving

Relatie-based

Betekenis-tijd

Nabijheid


36

Rouwtherapie

Diagnostiek van gecompliceerde rouw

(traumatische)

Hulp bij rouw die vastzit qua intensiteit, duur,

betekenis en expressievorm waarbij de

rouwende zichzelf en/of omgeving schade

berokkent of tot last is

Professionele inzet van therapeutische

methodieken en instrumenten


37

24/09/2014

Rouwtherapie: drie modellen

De Gecompliceerde Rouwtherapie: Shear

Rouwtherapie als betekenisreconstructie:

Niemeyer

De Cognitieve Gedragstherapie: Boelen


38

Strategieën voor rouwtherapie

vanuit narratieve therapie

• 1. Help (nieuwe) betekenis vinden in het leven

van de nabestaande en in de dood (leven)

van de dierbare

-verlies dat de identiteit ondermijnt

• 2. Zoek naar draden van verbinding,

continuïteit van de relatie, transitiepunten

-niet ‘vaarwel’ of ‘afsluiten’ : verbinden

-techniek: afdruk van iemands leven, linking

objects, biografie

24/09/2014

39


3. Symboliseren

- het onuitgesprokene, preverbale, lijfelijke

- het expliciete en uitgesprokene

-technieken: de metafoor, het analogisch

luisteren

4. Gebruik narratieve methode om het zelfbeeld

te exploreren, te affirmeren, te herdefiniëren

- re-membering

24/09/2014

40


5. Faciliteer de constructie van betekenis als een

interpersoonlijk en persoonlijk proces

familie kan bevestigen of negeren, steunen of

afkeuren…

24/09/2014

41


Re-memberingsgesprekken

voor overlijden

Hoe wil je herinnerd worden?

Welke verhalen over jou en jouw leven wil je

dat dierbaren in ere houden, meedragen en

delen met anderen?

Welke rituelen of herdenkingen zou je graag

zien plaatsvinden als je er niet meer bent?

Wetend dat je belangrijk bent en zult blijven,

welk verschil zou dat nu voor jou maken in

confrontatie met je ziekte en naderende dood?


42


Beschrijving bijdrage van de overledene:

- Hoe zou je de + omschrijven? Wat voor iemand

was hij/zij? Kan je daar een voorbeeld van

geven?

- Wat waardeer je aan deze persoon en aan de

relatie tussen jullie? Kan je daar een verhaal

over vertellen, een voorbeeld van geven?

- Welke invloed heeft dit op jouw leven gehad?

- Heeft deze invloed bepaalde dingen voor jou

mogelijk gemaakt?24/09/2014

43



Wat zegt dit over wat voor jou belangrijk is,

welke waarden en doelen je koestert?

Vind je op sommige momenten steun aan het

denken aan deze persoon of moedigt het jou

aan?

Hoe wil je de herinnering aan deze persoon en

diens invloed op jou meenemen in je huidig

leven en naar de toekomst toe?

Wat zou het in de toekomst kunnen veranderen

of nog meer mogelijk maken?24/09/2014

44



Beschrijving van jouw bijdrage aan het leven

van deze persoon

- Wat zou het betekenen voor deze persoon om

te weten wat het voor jou mogelijk heeft

gemaakt?

- Wat betekende het voor deze persoon om jou te

kennen? Wat waardeerde die in jou?

- Op welke manier zou jij hebben bijgedragen tot

het leven van deze persoon?

24/09/2014

45



De antwoorden op deze vragen worden gecreëerd in

interactie met de therapeut

Het doel is om samen alternatieve verhalen te creëren

waardoor nieuwe betekenisverleningen mogelijk

worden, de eigen identiteit groeit en de relatie met de

overledene een bron is om steun uit te putten. Door

samen met belangrijke anderen deze herinneringen te

koesteren, ontstaat een sterke band en verbinding.

Ook kleine alledaagse onderwerpen kunnen aanleiding

geven tot ‘rememberingsgesprekken’ bv het zetten van

een kerstboom als verder zetten van traditie van de

overledene24/09/2014

46


Rouwtherapie: een integratieve

aanpak Kennis over rouwprocessen,DPM,diagnostiek..

Kunnen nabij blijven bij ondraaglijke pijn

Niet directieve aanpak: veiligheid en vertrouwen (presentie)

Directieve aanpak bij vermijding (exposure, interventies)

Help de relatie herdefiniëren

Mobiliseer innerlijke en uiterlijke hulplijnen

Detecteer zelfbeschadigend gedrag en help niet adequate strategieën te corrigeren

Detecteer denkfouten en misinterpretaties en help ze corrigeren


47

Rouwtherapie (vervolg)

Detecteer en bewerk ‘oud zeer’

Differentieer tussen gecompliceerde rouw,

depressie, PTSS

Help bij traumaverwerking

Help bij herstelgerichte activiteiten

Help bij de integratie van het verlies in het

eigen autobiografische Zelf


48

Naar een integratieve benadering

in rouwtherapie (Neimeyer)

Behandeling met experiëntiële, cognitief-

gedragstherapeutische, narratieve, systeem

(systemisch, context)-methodieken:

1. Gebaseerd op actuele wetenschappelijke inzichten

2. Kenmerken van Gecompliceerde rouw moeten aanwezig zijn

3. Mondeling of schriftelijk evoceren van de verlieservaring

4. Het heen en weer kunnen bewegen tussen verlies en herstel

5. Het aansporen van het proces van betekenisgeving: positieve

herinneringen behouden, cognitief herstructureren van negatieve

cognities, integratie van het verlies in het levensverhaal, het

ontdekken van iets positief (persoonlijke groei, nieuwe waarde…)


49

Johan Maes

Rouwtherapeut – psychotherapeut

Opleider in rouwtherapie in Gent en

Amersfoort

Redacteur van het handboek ‘Tussen

presentie en interventie: rouw,

rouwbegeleiding, rouwtherapie’ uitgegeven bij

Witsand, 2014


50

pdf - GGZ Congres 2014

Documents

Transcript of pdf - GGZ Congres 2014