PAZW2402 Protocol c.s.indd 1 08-05-2006 16:05:20

4. Conversie van opiaten

In de regio Zaanstreek/Waterland wordt gebruik gemaakt van opioïd-conversietabellen, die een hulp-middel zijn om te bepalen hoe de diverse opioïden en de verschillende toedieningswegen kunnen worden omgezet naar equipotente doseringen s.c. morfine. In de praktijk zal de arts in overleg met het TT team aan de hand van de conversietabellen een eerste voorstel doen voor een startdosering, welke door de ziekenhuis-apothekers wordt nagerekend. De in de tabellen

genoemde conversiefactoren zijn gemiddelde waarden; afhankelijk van de mate van pijn, de leeftijd van de patiënt en het soort pijn kunnen deze individueel variëren. Verder kan de onderlinge gevoeligheid voor de verschil-lende opiaten, mede in verband met al opgetreden gewenning, van patiënt tot patiënt verschillen. De in de tabellen genoemde waarden zijn dan ook slechts een vertrekpunt. Individuele aanpassing is hierna veelal nog nodig.

4.1. Conversie naar morfine oraal

Bij het omzetten van het ene analgeticum naar het andere dient men er rekening mee te houden dat de verschillende analgetica qua potentie aanzienlijk verschillen. Daarnaast is de gekozen toedieningsweg van invloed op de grootte van het analgetisch effect.

Bij het gebruik van opioïden die niet in de bovenstaande tabel genoemd worden is het aan te bevelen hierover contact op te nemen met een ziekenhuisapotheker.

Opioïd /24 uur morfine oraal / 24 uur

codeïne 100 mg p.o. 15 mg

hydromorfon 4 mg p.o. 30 mg

methadon 10 mg p.o. (tot 30 mg) 30 mg

methadon 10 mg p.o. (> 30 mg) 60 mg

morfine 10 mg rectaal 10 mg

morfine 10 mg i.m., s.c., i.v. 30 mg

oxycodon 10 mg 15 mg

pethidine 100 mg i.m. 30 mg

tramadol 100 mg p.o. 30 mg

fentanyl (Durogesic®) pleister zie tabel 2

De onderstaande tabel geeft aan met hoeveel orale morfine de verschillende fentanyl (Durogesic®) pleisters overeenkomen. De conversie is gebaseerd op gegevens uit het Informatorium Medicamentorum; deze wijkt af van de IB tekst van Durogesic®.

Fentanyl per 3 dagen morfine oraal / 24 uur

12 (= 12 mcg/uur) 15 - 45 mg

25 (= 25 mcg/uur) 30 - 90 mg

50 (= 50 mcg/uur) 91 - 150 mg

75 (= 75 mcg/uur) 151 - 210 mg

100 (= 100 mcg/uur) 211 - 270 mg

125 (= 125 mcg/uur) 271 - 330 mg

150 (= 150 mcg/uur) 331 - 390 mg

175 (= 175 mcg/uur) 391 - 450 mg

200 (= 200 mcg/uur) 451 - 510 mg

4.2. Conversie fentanyl (Durogesic®) pleisters naar morfine oraal

Tabel 1: conversietabel diverse opioïden

naar morfine oraal

Tabel 2: conversietabel fentanyl transcutaan

naar morfine oraal

3. Toedienen via CSI

Bij subcutane infusie moet de snelheid bij voorkeur tussen de 0,5 en 3 ml per uur liggen en niet hoger dan maximaal 5 ml per uur. Hoe sneller het infuus inloopt,

des te groter de kans op infiltraatvorming. Is een snel-heid van meer dan 5 ml per uur nodig, overweeg dan om de medicatie via intraveneuze infusie toe te dienen.

Reken alle in gebruik zijnde opioïden terug naar morfine oraal volgens tabel 1. Gebruikt de patiënt meerdere opioïden, tel dan de equipotente doseringen morfine oraal per 24 uur van de verschillende preparaten bij elkaar op.

Neem voor de s.c. of i.v. dosering van morfine 1/3 deel van de per 24 uur berekende orale dosering, i.v.m. de beperkte biologische beschikbaarheid van oraal morfine (ca. 30%).

4.3. Conversie naar morfine continue infusie (s.c. of i.v.)

Na het verwijderen van de fentanylpleister(s) is nog een onderhuids depot van fentanyl aanwezig. Daardoor is er een geleidelijke daling van de plasmaspiegel. Het duurt gemiddeld 17 uur tot de fentanyl-plasmaspiegel gehalveerd is. De s.c. of i.v. dosering morfine moet derhalve geleidelijk worden opgehoogd tot de berekende hoeveelheid of totdat voldoende pijnstilling is verkregen. Ga als volgt te werk:

Bereken volgens tabel 2 de equipotente dosering morfine oraal.

Neem voor de dosering van de continue infusie van morfine s.c. of i.v. 1/3 van de berekende orale dosering.

Start de eerste 24 uur met ca. de helft van de berekende hoeveelheid. Let wel: met name bij hogere dosering zal op basis van de pijn individueel getitreerd moeten worden.

Verhoog de morfine de volgende 24 uur totdat voldoende pijnstilling is verkregen.

4.4. Conversie van fentanyl (Durogesic®) pleister naar morfine continue infusie s.c. of i.v.

In de praktijk komt gebruik van andere opioïden naast fentanyl pleisters voor. Wil men vanuit deze situatie over-schakelen op morfine s.c. of i.v., dan moeten de procedures onder 4.3 en 4.4 worden gecombineerd.

Bereken volgens tabel 1 en 2 de equipotente dosering morfine oraal.

Neem voor de dosering van de continue infusie van morfine s.c. of i.v. 1/3 van de berekende orale dosering.

De starthoeveelheid is afhankelijk van het percentage morfine oraal berekend uit fentanyl pleister t.o.v. de totale hoeveelheid morfine.

4.5. Conversie van fentanyl (Durogesic®) pleister en andere opioïden naar morfine continue infusie s.c. of i.v.

Als dit bijvoorbeeld 50% is, dan moet de eerste 24 uur met ca. 75% van de berekende hoeveelheid morfine s.c. of i.v. worden gestart.

Verhoog de morfine dosering de volgende 24 uur totdat voldoende pijnstilling is verkregen.

Het verdient de voorkeur om in geval van subcutane infusie van morfine alle opiaten om te zetten naar morfine s.c. In uitzonderingsgevallen (terminale patiënten) kan naast morfine s.c. een fentanylpleister worden gecontinueerd.

Samengesteld door:

F.A. Boom, ziekenhuisapotheker Zaans Medisch Centrum, Zaandam

W.J. Keijer, ziekenhuisapotheker Waterlandziekenhuis, Purmerend

E. Willems, verpleeghuisarts Zorgcirkel, Purmerend

T. de Graas, verpleeghuisarts Evean Behandelzaken, Zaandam

L. van den Heuvel, apotheker Apotheek de Ring, Purmerend

I. Zegers, verpleegkundig specialist oncologie Evean Zorg, Purmerend

S. Bos, verpleegkundige team thuiszorgtechnologie Evean Zorg, Purmerend

Bij het samenstellen van dit protocol is de uiterste zorg­vuldig­heid betracht. Mochten er onverhoopt toch onjuistheden voorkomen dan kunnen de auteurs hiervoor g­een verantwoordelijkheid drag­en.

PAZW2402 Protocol c.s.indd 2 08-05-2006 16:05:21