Dirk Paardekooper en Henk Dolleman

30 op 1 Arbo

1 op 200 PV1 op 200 PVVeiligheidskundigen Slachtoffers

MEER HELMEN AAN HET BED!

irk Paardekooper en Henk Dolleman

30 op 1 Arbo

1 op 200 PV1 op 200 PVVeiligheidskundigen Slachtoffers

MEER HELMEN AAN HET BED!

MEER HELMEN AAN HET BED

Dirk Paardekooper consultant zorg

MEER HELMEN AAN HET BED

Dirk Paardekooper consultant zorg sinds 1992, ViZ

Henk Dolleman sinds 2000, WESP Henk Dolleman sinds 2000, WESP

machineveiligheid

Lastige onderwerpen begrijpelijk Lastige onderwerpen begrijpelijk

maken en haalbare adviezen geven

MEER HELMEN AAN HET BED

Dirk Paardekooper consultant zorg

MEER HELMEN AAN HET BED

Dirk Paardekooper consultant zorg

Henk Dolleman sinds 2000, WESP Henk Dolleman sinds 2000, WESP

machineveiligheid

Lastige onderwerpen begrijpelijk Lastige onderwerpen begrijpelijk

maken en haalbare adviezen geven

2

MEER HELMEN AAN HET BED

• Tien jaar patiëntveiligheid

MEER HELMEN AAN HET BED

• Tien jaar patiëntveiligheid• De brand in Twenteborg• Media en rapporten• Media en rapporten• Oorzaken, adviezen en maatregelen• Conclusies• Conclusies

MEER HELMEN AAN HET BED

Tien jaar patiëntveiligheid

MEER HELMEN AAN HET BED

Tien jaar patiëntveiligheidDe brand in TwenteborgMedia en rapportenMedia en rapportenOorzaken, adviezen en maatregelen

3

MEER HELMEN AAN HET BED

Verbaasd in 1999: Veiligheidskundigen

MEER HELMEN AAN HET BED

Verbaasd in 1999: Veiligheidskundigen doen noodzakelijk ongevalsonderzoek nietniet

Lezingen en werkgroepLezingen en werkgroep

Nu groot maatschappelijk probleem,

aanpak komt op gangaanpak komt op gang

MEER HELMEN AAN HET BED

Verbaasd in 1999: Veiligheidskundigen

MEER HELMEN AAN HET BED

Verbaasd in 1999: Veiligheidskundigen doen noodzakelijk ongevalsonderzoek

Lezingen en werkgroepLezingen en werkgroep

Nu groot maatschappelijk probleem,

aanpak komt op gangaanpak komt op gang

4

MEER HELMEN AAN HET BED

NVVK kennisplatform

MEER HELMEN AAN HET BED

NVVK kennisplatform

Samenwerking:Samenwerking:

grote verantwoordelijkheid

gevoelig onderwerp gevoelig onderwerp

allemaal betrokken allemaal betrokken

veel methoden ongevalsonderzoek.

MEER HELMEN AAN HET BED

NVVK kennisplatform

MEER HELMEN AAN HET BED

NVVK kennisplatform

grote verantwoordelijkheid

gevoelig onderwerp gevoelig onderwerp

allemaal betrokken allemaal betrokken

veel methoden ongevalsonderzoek.

5

MEER HELMEN AAN HET BED

Brand Twenteborg (sept '06):

MEER HELMEN AAN HET BED

Brand Twenteborg (sept '06):• Lawaai, steekvlam en felle brand met véél rookvéél rook• Blussen en redden, vluchten zonder patiëntepatiënte• Onderzoeksraad: niet te redden

MEER HELMEN AAN HET BED

Brand Twenteborg (sept '06):

MEER HELMEN AAN HET BED

Brand Twenteborg (sept '06):Lawaai, steekvlam en felle brand met

Blussen en redden, vluchten zonder

Onderzoeksraad: niet te redden

6

MEER HELMEN AAN HET BED

Kranten over schuldvraag en inhoud

MEER HELMEN AAN HET BED

Kranten over schuldvraag en inhoudBelangrijkste rapporten:Twenteborg, Commissie Sanders, feb Twenteborg, Commissie Sanders, feb 2007Inspectie Gezondheidszorg, mei 2008Inspectie Gezondheidszorg, mei 2008Onderzoeksraad voor Veiligheid, aug. 20082008Circulaire medische gassen, juli 2008

MEER HELMEN AAN HET BED

Kranten over schuldvraag en inhoud

MEER HELMEN AAN HET BED

Kranten over schuldvraag en inhoudBelangrijkste rapporten:Twenteborg, Commissie Sanders, feb Twenteborg, Commissie Sanders, feb

Inspectie Gezondheidszorg, mei 2008Inspectie Gezondheidszorg, mei 2008Onderzoeksraad voor Veiligheid, aug.

Circulaire medische gassen, juli 2008

7

MEER HELMEN AAN HET BED

Directe oorzaak lek in slang

MEER HELMEN AAN HET BED

Directe oorzaak lek in slangAchterliggende oorzaken (OvV):•Dräger verving slang niet in 1997•Dräger verving slang niet in 1997

•Raad v bestuur kende en beheerste

risico's niet; medische staf idemrisico's niet; medische staf idem

•Geen overheidstoezicht.•Geen overheidstoezicht.

MEER HELMEN AAN HET BED

Directe oorzaak lek in slang

MEER HELMEN AAN HET BED

Directe oorzaak lek in slangAchterliggende oorzaken (OvV):Dräger verving slang niet in 1997-2002Dräger verving slang niet in 1997-2002

Raad v bestuur kende en beheerste

risico's niet; medische staf idemrisico's niet; medische staf idem

Geen overheidstoezicht.Geen overheidstoezicht.

8

MEER HELMEN AAN HET BED

Twenteborg en Inspectie:

MEER HELMEN AAN HET BED

Twenteborg en Inspectie:•veiligheidskundig onderzoek •adviezen techniek, organisatie en •adviezen techniek, organisatie en gedrag

MEER HELMEN AAN HET BED

Twenteborg en Inspectie:

MEER HELMEN AAN HET BED

Twenteborg en Inspectie:veiligheidskundig onderzoek adviezen techniek, organisatie en adviezen techniek, organisatie en

9

MEER HELMEN AAN HET BED

Onderzoeksraad voor Veiligheid:

MEER HELMEN AAN HET BED

Onderzoeksraad voor Veiligheid:

•Grotendeels eens met anderen

•Vertrouwen op derden, mag dat?

•Overheidstoezicht?•Overheidstoezicht?

MEER HELMEN AAN HET BED

Onderzoeksraad voor Veiligheid:

MEER HELMEN AAN HET BED

Onderzoeksraad voor Veiligheid:

Grotendeels eens met anderen

Vertrouwen op derden, mag dat?

Overheidstoezicht?Overheidstoezicht?

10

MEER HELMEN AAN HET BED

Vier ziekenhuizen: niets.

Meppel: zes technische maatregelen.Meppel: zes technische maatregelen.

Branche: organisatorische Branche: organisatorische

maatregelen patiëntveiligheid inc.

VeiligheidsManagementSysteem.VeiligheidsManagementSysteem.

MEER HELMEN AAN HET BED

Vier ziekenhuizen: niets.

Meppel: zes technische maatregelen.Meppel: zes technische maatregelen.

Branche: organisatorische Branche: organisatorische

maatregelen patiëntveiligheid inc.

VeiligheidsManagementSysteem.VeiligheidsManagementSysteem.

11

MEER HELMEN AAN HET BED

Discussie.

+ Veiligheidskundige onderzoek+ Veiligheidskundige onderzoek

- Schuldvraag belemmert openheid- Schuldvraag belemmert openheid

+/- Ziekenhuizen en Inspectie werken in

stilte stilte

+ Meppel: 'Be good and tell it'+ Meppel: 'Be good and tell it'

MEER HELMEN AAN HET BED

+ Veiligheidskundige onderzoek+ Veiligheidskundige onderzoek

Schuldvraag belemmert openheidSchuldvraag belemmert openheid

Ziekenhuizen en Inspectie werken in

'Be good and tell it''Be good and tell it'

12

MEER HELMEN AAN HET BED

Discussie.

- NVVK: ziekenhuizen en overheid - NVVK: ziekenhuizen en overheid

kunnen patiëntveiligheid beter

beheersen beheersen

- Onderzoeksraad vindt dat hier ook- Onderzoeksraad vindt dat hier ook

+ NVVK is kennisplatform, dus ViZ + NVVK is kennisplatform, dus ViZ

nodigt uit.

MEER HELMEN AAN HET BED

NVVK: ziekenhuizen en overheid NVVK: ziekenhuizen en overheid

kunnen patiëntveiligheid beter

Onderzoeksraad vindt dat hier ookOnderzoeksraad vindt dat hier ook

+ NVVK is kennisplatform, dus ViZ + NVVK is kennisplatform, dus ViZ

13

MEER HELMEN AAN HET BEDMEER HELMEN AAN HET BED

Conclusies.

Brandveiligheid operatiekamers is Brandveiligheid operatiekamers is

verbeterd

Ziekenhuizen en overheid openheid en Ziekenhuizen en overheid openheid en

hulp nodig

NVVK biedt hulp, nl. kennisplatformNVVK biedt hulp, nl. kennisplatform

MEER HELMEN AAN HET BEDMEER HELMEN AAN HET BED

Brandveiligheid operatiekamers is Brandveiligheid operatiekamers is

Ziekenhuizen en overheid openheid en Ziekenhuizen en overheid openheid en

NVVK biedt hulp, nl. kennisplatformNVVK biedt hulp, nl. kennisplatform

14

Meer helmen aan het bed!

30 op 1 Arbo

1 op 200 PV1 op 200 PV

Veiligheidskundigen Slachtoffers Veiligheidskundigen Slachtoffers

Dirk Paardekooper, 06

Meer helmen aan het bed!

30 op 1 Arbo

1 op 200 PV1 op 200 PV

Veiligheidskundigen Slachtoffers Veiligheidskundigen Slachtoffers

Dirk Paardekooper, 06 - 33976135