1

2 belangrijke klieren : pancreas en lever

Parenchymateus orgaan : bestaan uit opeengepakte cellen

In dat orgaan zit een lozingsgang, die door een eenlagig epitheel is afgelijnd,

waarlangs het zaken afvoert die het secreteert

Als we spreken van een galwegkanker (kanaal van de lever) of pancreasgang-

kanker dan is het een adenocarcinoom

PANCREAS (ALVLEESKLIER)

STRUCTUUR

MACRO- ANATOMIE

2

PANCREASKOP, -LICHAAM, -STAART & DUCTUS VAN WIRSUNG

Een pancreas heeft een pancreaskop, -lichaam en –staart

Kanaal van de pancreas: ductus van Wirsung

Galweg uit de lever die de gal afvoert, het onderste stuk van de galweg loopt

door de kop van de pancreas

Bij kanker in de pancreas gaat die de galweg afsluiten geelzucht

Bloedvaten

Rood: arteria mesenteria

Blauw: vena mesenteria

Diagnose pancreaskanker is niet goed want ligt dicht bij de bloedvaten die de

operabiliteit van de kanker beïnvloedt

3

PAPIL VAN VATER – SFINCTER VAN ODDI

LIGGING RETRO-PERITONEAAL

CT onderzoek

De pancreas ligt retroperitoneaal: juiist voor de wervels

Een pancreas is een heel broos orgaan

Bij een trauma op de buik dan kan de pancreas snel beschadigd geraken

MICRO ANATOMIE

Twee functies en twee soorten weefsels

EXOCRIEN WEEFSEL EN FUNCTIE

Acinaire cellen: in trosjes

4

Gerangschikt in acini/trosjes

Functie: Secretie van verteringsenzymen

Amylasen: koolhydraten afbreken

Lipasen: triglyceriden afbreken

Proteasen: proteïnen afbreken

Effect van cholecystokinine (Wiki: Als hormoon werkt CCK in op de alvleesklier, die daardoor

enzymen afscheidt die zorgen voor de vertering van proteïnen, vetten en koolhydraten. Ook werkt

het in op de galblaas, die daardoor gal afscheidt, dat zorgt voor het emulgeren van vetten, zodat

die gemakkelijker door het lichaam worden opgenomen. Ook zorgt het voor een

verzadigingssignaal, door inwerking op de nervus vagus, die op zijn beurt zal inwerken op de

nucleus tractus solitarii.)

Sappen naar de buitenwereld afscheiden. Naar darm, darm in verbinding met de

buitenwereld.

Pancreas geeft enzymen naar de dunne darm om voeding af te breken, die

worden gemaakt in deze cellen en gaan naar de dunne darm. Wat gebeurt er als

pancreas faalt maldigestie met vette diarree en vermagering.

Tekort: maldigestie (eerste probleem van pancreasfalen!!!!)

Als de enzymen in de pancreas zelf geactiveerd worden dan breken deze alles af

in de buurt pancreatitis (tijdbom in het lichaam)

Activatie van enzymen mag dus pas in de darm

Lozingsgangen (Ducti)

Eenlagig epitheel

Afvoeren van enzymen naar de darm

Secretie van bicarbonaat (HCO3) en water (door osmotisch fenomeen)

o Functie bicarbonaat: neutraliseren van maagzuur, dat van de maag met

het voedsel mee in de darm komt

o Functie van water: transporteren. Water stroomt in het kanaal, en

neemt enzymen mee. Als je geen water hebt: taaie secreties.

Vlot transport van pancreasenzymen naar darm

Mucoviscidose leidt tot pancreasfalen: slijmen verstoppen kanaal

ENDOCRIEN WEEFSEL EN FUNCTIE

Produceert een aantal hormonen die naar het bloed uitgescheiden worden en zo

andere organen beïnvloeden: reguleert functie van andere organen

5

Eilandjes van Langerhans

Bevat ß-cellen Productie van Insuline

Houdt glucose laag in bloed, regelt bloedsuiker

Tekort: Suikerziekte (tweede probleem van pancreasfalen!!!!)

ONDERZOEKSMETHODEN

STRUCTUREEL

Klier en kanaal kunnen nakijken

Pancreasklier zelf: niet-invasieve onderzoeken (geen contraststof)

Echografie

ACT scan (Axiale computer tomografie): met röntgenstralen

NMR scan (Nucleaire magnetische resonantie) : of MRI, verschillende namen

voor: door magneetvelden te creëren dus bij herhaaldelijks onderzoek

hiervan gebruik maken en niet van CT met röntgenbestraling

Ductus van wirsung: wirsungografie

NMR-CP (NMR-cholangiopancreaticografie): niet invasief

o Niet invasieve manier om gal – en pancreaskanaal te zien. Te zien

omdat er water in kanaal zit, want zo ingesteld dat alles wat water is,

wit wordt.

ERCP (Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie): invasief

o Contrast inspuiten

o Retrograat (tegenovergestelde richting) endoscopisch. Je ziet de galweg

en pancreaskanaal.

o Je moet een endoscopie doen, het kan fataal aflopen,er zijn risico’s.

De niet-invasieve manier gebruiken als je alleen een diagnose wil hebben. Met

ERCP kan je daarentegen in het pancreaskanaal gaan en kan je therapeutische

zaken gaan doen.

FUNCTIONEEL

Verteringsfunctie nagaan door stoelgang op te volgen: exocriene functie

Meten van vetexcretie in stoelgang: drie dagen stoelgangcollectie

6

Evalueren van glucose metabolisme (2e functie pancreas): endocriene functie

Suiker in bloed meten en kijken of dit niet te hoog is

NIET-INVASIEVE BEELDVORMING

INVASIEVE BEELDVORMING

ERCP

Endoscopisch

Retrograad

Cholangiografie

Pancreaticografie

ERCP

Bij NMR-CP: alles wat water is, wordt wit dus het pancreaskanaal licht mooi op

Enkel bij diagnose want therapeutisch geen effect

7

ERCP: gebeurt endoscopisch retrograat : met endoscoop in duodenum, naar

papil van vatum en dan contrastvloeistof inspuiten

Potentieel risico want kan fataal aflopen

Je kan in het pancreaskanaal en galweg in waardoor je therapeutisch kan

werken (verschil NMR-CP! Hier kan je deels al bij behandelen)

PATHOLOGIE

1. MUCOVISCIDOSE – CYSTIC FIBROSIS (CF)

BEGRIP

Genetisch bepaalde aandoening

Productie van taaie secreties/slijmen: ductulaire secretie

Obstructie van kanalen door taai slijm en hierdoor klierdisfunctie

Orgaandisfuncties

Pancreas: maldigestie- malabsorbtie (typisch: steatore vetten niet kunnen

verwerken?)

Luchtwegen en longen: infecties, respiratoir falen

Galwegen en lever: cirrose

Vas deferens en testis: steriliteit bij man

HOE ONTSTAAT DIT?

8

Voorstelling van één cel met eenlagig epitheel

HCO3 wordt geproduceerd en sleept H2O mee

Uitwisseling van bicarbonaat (HCO3) met chloor: bicarbonaat gaat vanuit de cel

in het kanaal en chloor gaat vanuit het kanaal in de cel

De cel scheidt chloride ionen uit als chloor beschikbaar moet zijn in het kanaal

Chloridepomp (transporteiwit) zorgt voor chloortransport

CFTR transporteiwit (Cystic Fibrosis Transporter, wordt gecodeerd door een

gen): door dit eiwit normale secreties

Genmutatie in CFTR pomp waardoor chloridepomp faalt (door gebrek aan

chloor) geen bicarbonaattransport en dus geen H2O transport dus daardoor taai

slijm

DIAGNOSE

Zweettest: hoge concentratie van NaCl in zweet

Lokaal op de huid gaat men de zweetproductie stimuleren en als de

concentratie zout verhoogd is dan kan dit een indicatie van muco zijn

Genetisch onderzoek op CFTR-mutaties (diverse mutaties) : via bloedstaal de

witte bloedcellen gaan uithalen en daarin het genetisch materiaal nagaan (op

zich kan dit ook via speeksel)

THERAPIE

Pancreasenzymen in hoge dosis (Creon)

9

Fysiotherapie, aerosol

Antibiotica bij luchtweginfecties

Longtransplantatie

2. ACUTE PANCREATITIS

We zitten allemaal met een tijdbom in ons lichaam, de pancreas

BEGRIP

Acute ontsteking van pancreas

Autodigestie: de pancreas verteert zichzelf

Enzymes geactiveerd in de pancreas zelf en breken de pancreas en datgene

daarrond af

Wisselende ernst

Licht: oedemateus: de pancreas is gezwollen en er zit vocht rond, kan zeer

pijnlijk zijn, loopt gewoonlijk wel goed af

Levensbedreigend: hemorragisch-necrotiserend: de pancreas bloedt en kan

bijna volledig afsterven en dat is levensbedreigend (zie foto: zwarte zijflank)

Reversiebel

OORZAKEN

van waarom de enzymen geactiveerd worden

Acute biliaire pancreatitis ! (bile: gal, biliaire pathologie : galwegenpathologie)

Tijdelijke inklemming galsteen in papil van Vater (want daar zit de sfincter

van Odi)

Galstenen komen heel frequent voor. Kan dat er een uit de galblaas schiet in

het galkanaal en het pancreaskanaal blokkeert

Blokkade van pancreaskanaal leidt tot activatie binnen de pancreas (=>

autodigestie)

40-60% alle oorzaken

Vooral vrouwen hebben galstenen dus meer risico op biliair als

oorzaak (bij pathologie diagnose rekening houden met geslacht en

leeftijd)

10

Alcoholische pancreatitis !

Acuut drinken bv. binge of comazuipen

Opstoot van chronische alcoholische pancreatitis bij chronisch drinken,

daarbij ook acute opstoten (lichter dan bij acuut drinken)

Andere oorzaken

Abdominaal trauma

Bof, ERCP,…

SYMPTOMEN EN VERWIKKELINGEN

(lopen in elkaar over)

Hevige abdominale pijn: soms niet te vatten hoeveel pijn dit doe

Paralytische ileus: stilvallen van darmen, hebben allemaal een

maagsonde

MOF: Multi organic failure, falen van andere lichaamsdelen is bij

pancreasfalen veel voorkomend (weken tot maanden kan opname

duren)

Respiratoir falen

Nierfalen

Shock

Infectie van pancreasnecrose: meest gevreesd, lijkt te verbeteren en na enkele

weken koorts en dergelijke (grootste doodsoorzaak)

Pseudocysten met verwikkelingen

DIAGNOSE (bij hevige pijn in de bovenbuik)

Dosage van amylasen en lipasen in bloed ! Bloedonderzoek doen. Er zal een

verhoging van deze enzymen in het bloed zijn.

CT scan

Fijne naald punctie van ontstekingsvocht: uitsluiten infectie

BEHANDELING

Therapie

11

Pijnstilling: narcotische analgetica (Dolantine, Dipidolor): zeer hoge dosissen

morfineachtige preparaten dagen aan een stuk

Voeding intraveneus of via jejunumsonde

Maagsonde

Behandeling verwikkelingen zo nodig

o Kunstmatige ventilatie

o Nierdialyse

Behandeling van pseudocysten

Intensieve zorgen!

Preventie van verdere opstoten (zien dat het niet nog eens gebeurt)

Stop alcoholgebruik

Behandeling galsteenlijden (galblaas wegnemen)

3. CHRONISCHE PANCREATITIS

BEGRIP

Chronische ontsteking

Leidend tot functieverlies van pancreas (maldigestie en suikerziekte) en pijn

Niet-reversiebel: niet omkeerbaar en geen oude patiënten hiermee, niet meer te

herstellen en vroegtijdig overlijden

OORZAKEN

Chronisch alcoholgebruik (> 4-5 consumpties per dag, 48-60 gram per dag) :

10% ontwikkelt chronische pancreatitis dus wellicht genetische kwetsbaarheid,

oorzaak bij 60% van de mensen met chronische pancreatitis

Hereditair: bij bv. een lichte mutatie van het CFTR gen (bij zware mutatie is dit

mucoviscidose) dan opstoten

Idiopatisch: geen oorzaak gekend na uitsluiting mogelijkheden, 10-15%

Tigaro: toxische oorzaken (alcohol en roken, zelfs onafhankelijk van alcohol),

idiopatische (geen oorzaak gekend), genetische (-aro niet kennen)

12

ALCOHOLABUSUS EN CHRONISCHE PANCREATITIS

Correlatie risico pancreatitis en dagelijks alcoholgebruik: 1/10 alcoholgebruikers

Geen absoluut drempelfenomeen

Spectrum individuele gevoeligheid

Genetische invloed: genetische kwetsbaarheid

Correlatie met duur alcoholgebruik

Vrouwen meer gevoelig dan mannen

SYMPTOMEN

Pijn

Chronische pijn (meest karakteristiek)

o Pijn toenemend met eten: vermagering ( pijn die betert met eten bij

een maagulcus/zweer)

o Epigastrium, linker hypochonder, rug

o Knie-elleboog houding, foetus-houding: om de pijn onder controle te

houden

Acute opstoten van pancreatitis (ook als gestopt met drinken)

Pijnloos verloop mogelijk

Functieverlies

Maldigestie met vermagering, tekort aan vitamines bv. A

Diabetes mellitus

VERWIKKELINGEN

Verhoogd risico op kanker door chronische ontsteking

Pancreas

Keelholte, tong, slokdarm, longen (alcohol en roken)

Druk op en aantasting omgevende organen

Galweg die dicht gaat geelzucht

Duodenum dicht groeit door druk van pancreas hierop gastric outlet

obstructie

Bloedvaten kunnen aangetast zijn

13

Vorming van pseudocysten

Socio-economische verwikkelingen: alcoholverbruik, ontslag, echtelijke

problemen, enz.

DIAGNOSE

Beeldvormende technieken

CT, NMR

ERCP

Functioneel onderzoek

Meten vetexcretie in stoelgang

Evaluatie glucosemetabolisme

BEHANDELING

Medicamenteuze behandeling

Alcoholverbod (en rookverbod)

Pijnstilling

o Niet-narcotische analgetica bv. aspirine, dafalgan, paracetamol (beter!)

o Narcotische analgetica (liefst niet): cave (pas op voor) verslaving,

oppassen dat ze niet verslaafd worden aan morfine

Pancreasenzymen bij maaltijden (Creon)

Behandeling van suikerziekte (Insuline)

Heelkundige behandeling

Vooral voor onbehandelbare pijn (pijn niet onder controle te krijgen)

Partiële pancreatectomie

o Als ductus van wirsung niet uitgezet/gedilateerd is

o Resectie van kop- of staartgedeelte (als het niet anders kan dan

helemaal wegnemen vette diarree en suikerziekte maar mogelijk om

te leven zonder)

14

Drainage-operatie naar dundarm: wirsung die uitgezet is, draineren naar

dunne darm

o Uitgezette/gedilateerde ductus van wirsung

o Pseudocyste

Ductus wel uitgezet

Endoscopische therapie van pseudocyste

Cystogastrostomie

Cystoduodenostomie

o Plaatsen stent tussen maag of duodenum en cyste

Iets onder de maag de dunne darm doorsnijden

en y deel afsluiten en tegen pancreas leggen en

dan de spierlaag ertussen weghalen en de ductus

van Wirsung verbinden met dunne darm. Dus

drainage naar dunne darm. Daarna X deel naar

de zijkant van de dunne darm Y. Principe

hetzelfde bij cyste.

maag

15

4. ADENOCARCINOOM VAN HET PANCREAS

Slechtste kanker die je kan hebben

BEGRIP

Maligne tumor van het pancreas

Neemt toe met leeftijd

Belang van roken

Frequent

Zeer slechte prognose: incidentie ~ mortaliteit: bijna nooit behandelbaar

SYMPTOMEN

Vage abdominale last bv. last in bovenbuik

Vermagering

Geelzucht

Obstructie galweg

Gal kan niet aflopen en bilirubine loopt in de bloedbanen en geeft gele kleur

Hevige pijn

Transfixerend rug: pijn in de maagstreek straalt dwars en dwars door naar

de rug (niet in band doorstralende pijn)

Algemene achteruitgang, vermagering

Knie-elleboog

DIAGNOSE

Beeldvorming

ACT

NMR (one stop shopping NMR, als er een metastase in de lever zit dan is het

te laat)

ERCP

CA 19-9 tumormerkstof

16

STAGERING

Uitgebreidheid, ernst

Metastasen? Vaak in de lever

Vasculaire invasie? Grote bloedvaten aangetast (dan is het te laat)

THERAPIE

Wegnemen is enige kans

Stel operatief (vaak niet): Whipple resectie zo respectabel

Bij kanker bij papil van vater of pancreaskanker

Zwaarste operatie

Endoscopisch biliaire stent voor obstructieve geelzucht (en niet mogelijk om te

opereren): buisje in de galweg steken zodat die terug kan aflopen, om lijden te

verlichten want bij gestoorde galafloop krijg je ook hevige jeuk

Pijnstilling met narcotische analgetica (vb Durogesic, MS Contin, MS Direct):

maakt niet uit voor hen voor verslaving want toch palliatief

Durogesic: Plakker op huid, drie dagen erop laten, transcutaan morfine

Chemotherapie (Gemzaar): uitstel van overlijden

De chirurg zet zijn mes (rode lijnen) : de maag, pancreas, galweg en boven

juojunum wordt doorgesneden.

17

Rode vlek is tumor.

Alles wordt daarna terug vast gezet op de dunne darm.

Heel vaak recidief

Hierdoor kan gal terug aflopen

Bij gestoorde galafloop: geel zien en onuitstaanbare jeuk

18