NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CASUÏSTIEK

Een ruimte-innemend proces in het pancreas: soms een lymfoomRemco J.A. van Wensen, Koop Bosscha, Gerrit J. Jager, J.C. (Hans) van der Linden en Rob Fijnheer

Bij patiënten met een ruimte-innemend proces van het

pancreas gaat het in van de gevallen om een adeno-

carcinoom.1 Zelden betreft het een lymfoom. Non-hodg-

kinlymfomen komen vaak buiten het lymfatisch stelsel

voor, waarbij de gastro-intestinale tractus een veelvoor-

komende plaats is.2

Een pancreaslymfoom of een lokalisatie van een lymfoom

in het pancreas heeft geen eenduidige klinische manifes-

tatie.3 Met het oog op het instellen van een in opzet cura-

tieve behandeling is daarom een histopathologische

zekerheidsdiagnose nodig. Dit wordt onderstreept door

de onderstaande casussen.

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiënt A, een -jarige vrouw met sarcoïdose in de voor-

geschiedenis, had sinds weken een continu zeurende

pijn in epigastrio en rechts in de bovenbuik. Zij had een

vol en opgeblazen gevoel. Er was geen gewichtsverlies,

geen nachtzweten, en ook de verdere tractusanamnese

leverde geen bijzonderheden op. Bij lichamelijk onder-

zoek had patiënte, behalve drukpijn in epigastrio, geen

afwijkingen.

Het laboratoriumonderzoek toonde cholestatische en

parenchymateuze leverfunctiestoornissen (referentie-

waarden tussen haakjes): Hb: , mmol/l (,-,); leuko-

cytengetal: , x /l (,-,); totale concentratie bili-

rubine: μmol/l (< ); aspartaataminotransferase

(ASAT): U/l (< ); alanineaminotransferase (ALAT):

U/l (< ); alkalische fosfatase (AF): U/l (-);

γ-glutamyltransferase (γGT): U/l (< ) en lactaatde-

hydrogenase (LDH): U/l (< ). De serumconcentra-

tie van het carbohydraatantigeen - (CA-) was niet

verhoogd: , U/l (< ).

Het beeld op de thoraxröntgenfoto paste bij sarcoïdose.

Bij een vrouw van 60 en een man van 50 jaar met abdominale klachten werd bij beeldvormend onderzoek een ruimte-innemend proces in het pancreas aangetrof fen. Doorgaans gaat het bij dergelijke bevindingen om een adenocarcinoom. Bij deze patiënten was er echter een lymfoom. Primaire pancreaslymfomen of lokalisaties van een lymfoom in het pancreas zijn zeldzaam en zijn in potentie te genezen met chemotherapie. Daarom is het ver-krijgen van weefsel voor een histopathologische zekerheidsdiagnose van groot belang. Beide patiënten ondergin-gen de chemotherapie. De eerste patiënt was een maand na de laatste chemokuur in een complete remissie. Bij de tweede gingen de af wijkingen in regressie, maar patiënt overleed plotseling na de vierde chemokuur aan een sepsis.

Jeroen Bosch Ziekenhuis,

locatie Grootziekengasthuis, afd. Chirurgie,

's-Hertogenbosch.

Drs. R.J.A. van Wensen, arts-geneeskundige;

dr. K. Bosscha, oncologisch chirurg.

Afd. Radiologie: dr. G.J. Jager, radioloog.

Afd. Pathologie: dr. J.C. van der Linden,

patholoog.

Afd. Oncologie: dr. R. Fijnheer,

internist-hematoloog (thans: Meander Medisch

Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amersfoort).

Contactpersoon: dr. K. Bosscha

(k.bosscha@jbz.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B1642

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Echografi e van het abdomen liet een polycyclische, echo-

arme afwijking in de pancreaskop zien met enkele loco-

regionale lymfklieren en multipele hypo-echogene afwij-

kingen in de lever en de milt, mogelijk metastasen. CT

van het abdomen toonde een afwijking met een diameter

van , cm in het caput en het corpus van het pancreas,

met daarin opgenomen (‘encasement’) de A. hepatica en

V. portae. De ductus pancreaticus en de ductus choledo-

chus waren niet verwijd. Verder waren er meerdere ver-

grote lymfklieren, leverafwijkingen en een afwijking in

de milt (fi guur ).

Besloten werd om een echogeleide naaldbiopsie van een

van de leverafwijkingen te verrichten. Pathologisch

onderzoek toonde een maligne diff uus grootcellig non-

hodgkin-B-cellymfoom. In de diagnostische fase kreeg

patiënte ook een vergrote supraclaviculaire lymfklier van

cm diameter. Deze werd verwijderd en toonde eveneens

een diff uus grootcellig non-hodgkin-B-cellymfoom. Het

stadium van de ziekte was dus IVE. Een cristabiopt liet

geen afwijkingen zien. Na multidisciplinair oncologisch

overleg werd besloten tot chemotherapie: kuren met

cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisolon

(CHOP) in combinatie met rituximab, met telkens een

tussenpoos van weken. Op controle-CT-scans zagen

wij een goede respons op de chemotherapie, en een

maand na de laatste chemokuur was patiënte in een com-

plete remissie.

Patiënt B, een -jarige man met in de voorgeschiedenis

een ischemische beroerte, otosclerose en een meniscus-

a b

lever

galblaas

pancreaskop dunne darm

miltlymfoom

pancreaskop

galblaas

ductus pancreaticus

ruimte-innemend proces

wervellever

aorta

linker nier

FIGUUR 1 Transversale CT-beelden van het abdomen van patiënt A: (a) groot ruimte-innemend proces in de pancreaskop, zonder gedilateerde ductus pancreaticus; (b) tevens lokalisaties in milt en lever van wat achteraf een lymfoom bleek te zijn.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

operatie, had sinds weken buikpijn, anorexie en

gewichtsverlies van ongeveer kg. Bij lichamelijk onder-

zoek had hij voornamelijk pijn rondom de navel met

actief spierverzet. De verdere anamnese en het klinisch

onderzoek lieten geen bijzonderheden zien.

Het laboratoriumonderzoek gaf nauwelijks afwijkende

uitslagen: Hb: , mmol/l (,-,); leukocytengetal: , x

/l; totale concentratie bilirubine: μmol/l; ASAT:

U/l; ALAT: U/l; AF: U/l; γGT: U/l en LDH:

U/l. De serum-CA--concentratie was niet verhoogd:

, U/l. De thoraxfoto liet geen afwijkingen zien.

Bij echografi e van het abdomen zagen wij vergrote para-

aortale en mesenteriale lymfklieren met een diameter tot

maximaal , cm en een iets vergrote milt: , x , cm.

Een CT-scan toonde een cm groot, onscherp begrensd,

hypodens proces in de pancreaskopregio, met locoregio-

naal tot cm vergrote lymfklieren. Opvallend was dat

zowel de ductus pancreaticus als de ductus choledochus

niet gedilateerd waren. In het multidisciplinair oncolo-

gisch overleg kwam men tot de conclusie dat een echo- of

CT-geleide punctie niet mogelijk was. Besloten werd om

laparoscopisch biopten te nemen uit het proces, maar in

verband met adhesies lukte het niet het pancreas te

bereiken; er werd geconverteerd naar een mediane lapa-

rotomie. Zowel uit het pancreasproces als uit een para-

aortaal klierpakket werd een biopt genomen.

Pathologisch onderzoek van het pancreas toonde vetne-

crose en gebieden van fi breus weefsel met dicht, atypisch

lymfoïd infi ltraat met voornamelijk B-cellen, waarbij

gedacht werd aan een non-hodgkinlymfoom (fi guur ).

Het pathologisch onderzoek van het para-aortale weefsel

toonde geen B-cellen. Een cristabiopt toonde eveneens

geen afwijkingen.

In overleg met patiënt werd besloten tot een expectatief

beleid. Tijdens follow-up werden bij lichamelijk onder-

zoek vergrote supraclaviculaire klieren vastgesteld. Na

extirpatie van lymfklieren werd defi nitief een diff uus

grootcellig B-cellymfoom vastgesteld in stadium IVB

met een lokalisatie in het pancreas. Een nieuwe stage-

rings-CT-scan liet progressie van de peripancreatische

en retroperitoneale lymfoompakketten zien met forse

ascites en accumulatie van pleuravocht. Patiënt gaf toe-

b

a

vetnecrose

atypischlymfocytairinfiltraat

fibreus weefsel bloedvat

FIGUUR 2 Histologische beelden van pancreasweefsel van patiënt B: (a) vetnecrose, gebieden van fibreus weefsel met dicht atypisch lymfoïd infiltraat en voornamelijk B-cellen (HE-kleuring, circa 200 maal vergroot); (b) detail van het infiltraat (HE-kleuring, circa 400 maal vergroot).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B1644

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

stemming voor deelname aan een klinisch onderzoek

(Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Neder-

land (HOVON), studie ), waarbij hij werd gerandomi-

seerd voor de arm met intensieve CHOP-chemotherapie.

Patiënt verdroeg de chemokuur aanvankelijk matig; hij

had gastro-intestinale klachten en een orale mucositis.

Twee maanden na het starten van de chemotherapie werd

opnieuw CT van het abdomen verricht, waarbij wij een

duidelijke afname van de peripancreatisch en para-aor-

taal gelegen lymfoompakketten zagen.

Na de vierde chemokuur werd patiënt plotseling opgeno-

men met ernstige algehele malaise, braken en diarree.

Het leukocytengetal was , x /l en de concentratie

C-reactieve proteïne (CRP) mg/l (referentiewaarde: <

). Ondanks antibiotische therapie overleed hij binnen

enkele uren onder het beeld van een ernstige sepsis met

ernstige leukopenie. Obductie werd niet toegestaan.

BESCHOUWING

Bij ruimte-innemende processen in het pancreas gaat

men er vaak vanuit dat het gaat om een adenocarcinoom

met veelal een infauste prognose. Met name bij irresecta-

bele tumoren in het pancreas is echter een histologische

zekerheidsdiagnose gewenst. Processen in het pancreas

kunnen namelijk niet alleen een adenocarcinoom zijn,

maar ook goedaardigere of beter behandelbare afwijkin-

gen betreff en, zoals grotere neuro-endocriene tumoren

of eilandceltumoren, pancreatitis of lymfomen.1

Lymfomen worden onderverdeeld in hodgkin- en non-

hodgkinlymfomen; in tegenstelling tot de tweede breiden

de eerste zich zelden extranodaal uit.4 Pancreaslymfo-

men zijn extreem zeldzaam: ze vertegenwoordigen

,-, van alle maligniteiten van het pancreas en min-

der dan van alle non-hodgkinlymfomen.5,6

De klinische verschijnselen van een pancreaslymfoom of

van een lokalisatie van een lymfoom in het pancreas zijn

zowel in de anamnese als bij het klinisch onderzoek niet

specifi ek. Patiënten kunnen zich presenteren met onder

andere abdominale pijn, nausea, vomitus of een palpabele

massa. Slechts - van de patiënten wordt icterisch.5

Er zijn geen specifi eke laboratoriumwaarden aan de hand

waarvan de diagnose kan worden gesteld. De serum-

CA--concentratie kan inzicht bieden, maar een carci-

noom kan op grond van deze concentratie niet worden

uitgesloten. Deze bepaling heeft in de diagnose van het

pancreascarcinoom een sensitiviteit en een specifi citeit

van respectievelijk en .7

Als de patiënt zich presenteert met pijn en een palpabele

massa zonder icterus, zou men echter moeten overwegen

dat de tumor een andere dan een adenocarcinoom kan

zijn.8 De CT-scan is het meest gebruikte onderzoek om

een lymfoom te detecteren en te karakteriseren. De

meeste lymfomen zijn minder dens dan spierweefsel en

zijn homogeen qua aspect. Soms worden heterogene

gebieden in de tumormassa beschreven.

CT-BEELDEN VAN LYMFOOM Bij CT worden twee verschillende morfologische patro-

nen gevonden: een gelokaliseerd, goed afgelijnd proces

en een diff uus infi ltratief groeiende vorm. Deze twee

vormen kunnen lijken op een acute pancreatitis en een

ductaal adenocarcinoom. Echter, dilatatie van de ductus

pancreaticus is óf afwezig óf gering. Deze waarneming in

combinatie met die van een grote bulkachtige tumor

versterkt het vermoeden dat het om een lymfoom gaat in

plaats van om een adenocarcinoom.9

Macroscopisch hebben pancreaslymfomen een gemid-

delde diameter van cm of meer.5 Adenocarcinomen

hebben meestal een gemiddelde diameter van maximaal

- cm.10 CT-onderzoek toonde bij deze patiënten geen

▼ UITLEG ▼• Carbohydraatantigeen 19-9: een tumormarkerantigeen waarvan

de serumconcentratie is verhoogd bij biliopancreatische maligniteiten.

• Stadiumindeling van non-hodgkinlymfoom volgens Ann Arbor:

Ann-arborstadiëring van non-hodgkinlymfoom

stadium* omschrijving

I 1 lymfeklier of begrensde extralymfatische lokalisatie (IE)II 2 of meer lymfeklieren aan één zijde van het diafragma of met een begrensde extralymfatische lokalisatie (IIE)III lymfeklieren aan beide zijden van het diafragma of met een extralymfatische lokalisatie (IIIE) of in de milt (IIIS)IV diffuse aandoening van een of meer extralymfatische organen of gebieden met of zonder aandoening van lymfeklieren

*Aan het stadium kan ‘E’ worden toegevoegd bij extralymfatische lokalisatie, ‘A’ als er geen B-symptomen zijn en ‘B’ als die er wel zijn; B-symptomen zijn systemische verschijnselen zoals koorts, gewichtsverlies en nachtzweten.

▼ LEERPUNTEN ▼• Een ruimte-innemend proces van het pancreas is in 90% van de

gevallen een adenocarcinoom.• De combinatie van een grote tumor zonder dilatatie van de ductus

pancreaticus of galwegen bij echografie, CT of MRI versterkt de aanwijzingen voor een pancreaslymfoom of een lokalisatie van een lymfoom in het pancreas.

• Bij een lymfoom is in principe curatieve chemotherapie mogelijk.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

gedilateerde ducti. De combinatie van een grote tumor

zonder dilatatie van de ductus pancreaticus of galwegen

bij echografi e, CT of MRI versterkt de aanwijzingen voor

een pancreaslymfoom of een lokalisatie van een lymfoom

in het pancreas.

De behandeling en de prognostische vooruitzichten van

een non-hodgkinlymfoom zijn veel beter dan die van een

adenocarcinoom. Volgens de landelijke richtlijn (www.

oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.

php&id=&richtlijn_id=) is daarom het verkrij-

gen van weefsel uit het pancreas of van andere, beter

toegankelijke afwijkingen, onder echo- of CT-geleide,

voor een histopathologische diagnose een volgende,

belangrijke stap in de beslisboom bij een patiënt met een

irresectabel proces in het pancreas. Ondanks de risico’s

(bloeding, entmetastase) en de grote kans op een foutne-

gatieve uitkomst is het van groot belang dat de radioloog

de diagnose suggereert en een biopsie adviseert.

Sinds de introductie van het chemotherapieregime vol-

gens CHOP is er geen plaats meer voor operaties in de

behandeling van het non-hodgkinlymfoom van het pan-

creas.11 De rol van de chirurg ligt voornamelijk in het

verkrijgen van weefsel voor het stellen van een pathologi-

sche zekerheidsdiagnose als andere mogelijke diagnosti-

sche maatregelen niet voldoen.12 Chemotherapie is dus de

primaire en in opzet curatieve behandeling van non-

hodgkinlymfomen.13,14

CONCLUSIE

Bij een non-hodgkinlymfoom is in principe curatieve

behandeling mogelijk. Daarom moet men bij het vermoe-

den van een pancreaslymfoom of van een lokalisatie van

een lymfoom in het pancreas, zoals in beide beschreven

casussen, een histopathologische diagnose verkrijgen

voordat men afziet van deze curatieve behandeling van-

uit de gedachte dat het waarschijnlijk gaat om een adeno-

carcinoom. Het verkrijgen van materiaal voor histopa-

thologisch onderzoek is daarom essentieel.

Belangenconfl ict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 6 mei 2008

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B164

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Howard TJ. Pancreatic adenocarcinoma. Curr Probl Cancer.

1996;20:284-328.

2 Webb TH, Lillemoe KD, Pitt HA, Jones RJ, Cameron JL. Pancreatic

lymphoma. Is surgery mandatory for diagnosis or treatment? Ann Surg.

1989;209:25-30.

3 Ueda K, Nagayama Y, Narita K, Kusano M, Mernyei M, Kamiya M.

Pancreatic involvement by non-Hodgkin’s lymphoma. J Hepatobiliary

Pancreat Surg. 2000;7:610-3.

4 Harris NL, Jaff e ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML, et al. A

revised European-American classifi cation of lymphoid neoplasms: a

proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood.

1994;84:1361-92.

5 Nishimura R, Takakuwa T, Hoshida Y, Tsujimoto M, Aozasa K. Primary

pancreatic lymphoma: clinicopathological analysis of 19 cases from Japan

and review of the literature. Oncology. 2001;60:322-9.

6 Tuchek JM, de Jong SA, Pickleman J. Diagnosis, surgical intervention, and

prognosis of primary pancreatic lymphoma. Am Surg. 1993;59:513-8.

7 Jiang JT, Wu CP, Deng HF, Lu MY, Wu J, Zhang HY, et al. Serum level of

TSGF, CA242 and CA19-9 in pancreatic cancer. World J Gastroenterol.

2004;10:1675-7.

8 Behrns KE, Sarr MG, Strickler JG. Pancreatic lymphoma: is it a surgical

disease? Pancreas. 1994;9:662-7.

9 Merkle EM, Bender GN, Brambs HJ. Imaging fi ndings in pancreatic

lymphoma: diff erential aspects. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:671-5.

10 Ward EM, Stephens DH, Sheedy PF. Computer tomographic

characteristics of pancreatic carcinoma: an analysis of 100 cases.

Radiographics. 1983;3:547-63.

11 DeVita jr VT, Canellos GP, Chabner B, Schein P, Hubbard SP, Young RC.

Advanced diff use histiocytic lymphoma, a potentially curable disease.

Results with combination chemotherapy. Lancet. 1975;1(7901):248-50.

12 Koniaris LG, Lillemoe KD, Yeo CJ, Abrams RA, Colemann J, Nakeeb A,

et al. Is there a role for surgical resection in the treatment of early-stage

pancreatic lymphoma? J Am Coll Surg. 2000;190:319-30.

13 Younes A. New treatment strategies for aggressive lymphoma. Semin

Oncol. 2004;31(6 Suppl 15):10-3.

14 Armitage JO. Treatment of non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med.

1993;328:1023-30.

LITERATUUR