1
2 belangrijke klieren : pancreas en lever
Parenchymateus orgaan : bestaan uit opeengepakte cellen
In dat orgaan zit een lozingsgang, die door een eenlagig epitheel is afgelijnd,
waarlangs het zaken afvoert die het secreteert
Als we spreken van een galwegkanker (kanaal van de lever) of pancreasgang-
kanker dan is het een adenocarcinoom
PANCREAS (ALVLEESKLIER)
STRUCTUUR
MACRO- ANATOMIE
2
PANCREASKOP, -LICHAAM, -STAART & DUCTUS VAN WIRSUNG
Een pancreas heeft een pancreaskop, -lichaam en –staart
Kanaal van de pancreas: ductus van Wirsung
Galweg uit de lever die de gal afvoert, het onderste stuk van de galweg loopt
door de kop van de pancreas
Bij kanker in de pancreas gaat die de galweg afsluiten geelzucht
Bloedvaten
Rood: arteria mesenteria
Blauw: vena mesenteria
Diagnose pancreaskanker is niet goed want ligt dicht bij de bloedvaten die de
operabiliteit van de kanker beïnvloedt
3
PAPIL VAN VATER – SFINCTER VAN ODDI
LIGGING RETRO-PERITONEAAL
CT onderzoek
De pancreas ligt retroperitoneaal: juiist voor de wervels
Een pancreas is een heel broos orgaan
Bij een trauma op de buik dan kan de pancreas snel beschadigd geraken
MICRO ANATOMIE
Twee functies en twee soorten weefsels
EXOCRIEN WEEFSEL EN FUNCTIE
Acinaire cellen: in trosjes
4
Gerangschikt in acini/trosjes
Functie: Secretie van verteringsenzymen
Amylasen: koolhydraten afbreken
Lipasen: triglyceriden afbreken
Proteasen: proteïnen afbreken
Effect van cholecystokinine (Wiki: Als hormoon werkt CCK in op de alvleesklier, die daardoor
enzymen afscheidt die zorgen voor de vertering van proteïnen, vetten en koolhydraten. Ook werkt
het in op de galblaas, die daardoor gal afscheidt, dat zorgt voor het emulgeren van vetten, zodat
die gemakkelijker door het lichaam worden opgenomen. Ook zorgt het voor een
verzadigingssignaal, door inwerking op de nervus vagus, die op zijn beurt zal inwerken op de
nucleus tractus solitarii.)
Sappen naar de buitenwereld afscheiden. Naar darm, darm in verbinding met de
buitenwereld.
Pancreas geeft enzymen naar de dunne darm om voeding af te breken, die
worden gemaakt in deze cellen en gaan naar de dunne darm. Wat gebeurt er als
pancreas faalt maldigestie met vette diarree en vermagering.
Tekort: maldigestie (eerste probleem van pancreasfalen!!!!)
Als de enzymen in de pancreas zelf geactiveerd worden dan breken deze alles af
in de buurt pancreatitis (tijdbom in het lichaam)
Activatie van enzymen mag dus pas in de darm
Lozingsgangen (Ducti)
Eenlagig epitheel
Afvoeren van enzymen naar de darm
Secretie van bicarbonaat (HCO3) en water (door osmotisch fenomeen)
o Functie bicarbonaat: neutraliseren van maagzuur, dat van de maag met
het voedsel mee in de darm komt
o Functie van water: transporteren. Water stroomt in het kanaal, en
neemt enzymen mee. Als je geen water hebt: taaie secreties.
Vlot transport van pancreasenzymen naar darm
Mucoviscidose leidt tot pancreasfalen: slijmen verstoppen kanaal
ENDOCRIEN WEEFSEL EN FUNCTIE
Produceert een aantal hormonen die naar het bloed uitgescheiden worden en zo
andere organen beïnvloeden: reguleert functie van andere organen
5
Eilandjes van Langerhans
Bevat ß-cellen Productie van Insuline
Houdt glucose laag in bloed, regelt bloedsuiker
Tekort: Suikerziekte (tweede probleem van pancreasfalen!!!!)
ONDERZOEKSMETHODEN
STRUCTUREEL
Klier en kanaal kunnen nakijken
Pancreasklier zelf: niet-invasieve onderzoeken (geen contraststof)
Echografie
ACT scan (Axiale computer tomografie): met röntgenstralen
NMR scan (Nucleaire magnetische resonantie) : of MRI, verschillende namen
voor: door magneetvelden te creëren dus bij herhaaldelijks onderzoek
hiervan gebruik maken en niet van CT met röntgenbestraling
Ductus van wirsung: wirsungografie
NMR-CP (NMR-cholangiopancreaticografie): niet invasief
o Niet invasieve manier om gal – en pancreaskanaal te zien. Te zien
omdat er water in kanaal zit, want zo ingesteld dat alles wat water is,
wit wordt.
ERCP (Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie): invasief
o Contrast inspuiten
o Retrograat (tegenovergestelde richting) endoscopisch. Je ziet de galweg
en pancreaskanaal.
o Je moet een endoscopie doen, het kan fataal aflopen,er zijn risico’s.
De niet-invasieve manier gebruiken als je alleen een diagnose wil hebben. Met
ERCP kan je daarentegen in het pancreaskanaal gaan en kan je therapeutische
zaken gaan doen.
FUNCTIONEEL
Verteringsfunctie nagaan door stoelgang op te volgen: exocriene functie
Meten van vetexcretie in stoelgang: drie dagen stoelgangcollectie
6
Evalueren van glucose metabolisme (2e functie pancreas): endocriene functie
Suiker in bloed meten en kijken of dit niet te hoog is
NIET-INVASIEVE BEELDVORMING
INVASIEVE BEELDVORMING
ERCP
Endoscopisch
Retrograad
Cholangiografie
Pancreaticografie
ERCP
Bij NMR-CP: alles wat water is, wordt wit dus het pancreaskanaal licht mooi op
Enkel bij diagnose want therapeutisch geen effect
7
ERCP: gebeurt endoscopisch retrograat : met endoscoop in duodenum, naar
papil van vatum en dan contrastvloeistof inspuiten
Potentieel risico want kan fataal aflopen
Je kan in het pancreaskanaal en galweg in waardoor je therapeutisch kan
werken (verschil NMR-CP! Hier kan je deels al bij behandelen)
PATHOLOGIE
1. MUCOVISCIDOSE – CYSTIC FIBROSIS (CF)
BEGRIP
Genetisch bepaalde aandoening
Productie van taaie secreties/slijmen: ductulaire secretie
Obstructie van kanalen door taai slijm en hierdoor klierdisfunctie
Orgaandisfuncties
Pancreas: maldigestie- malabsorbtie (typisch: steatore vetten niet kunnen
verwerken?)
Luchtwegen en longen: infecties, respiratoir falen
Galwegen en lever: cirrose
Vas deferens en testis: steriliteit bij man
HOE ONTSTAAT DIT?
8
Voorstelling van één cel met eenlagig epitheel
HCO3 wordt geproduceerd en sleept H2O mee
Uitwisseling van bicarbonaat (HCO3) met chloor: bicarbonaat gaat vanuit de cel
in het kanaal en chloor gaat vanuit het kanaal in de cel
De cel scheidt chloride ionen uit als chloor beschikbaar moet zijn in het kanaal
Chloridepomp (transporteiwit) zorgt voor chloortransport
CFTR transporteiwit (Cystic Fibrosis Transporter, wordt gecodeerd door een
gen): door dit eiwit normale secreties
Genmutatie in CFTR pomp waardoor chloridepomp faalt (door gebrek aan
chloor) geen bicarbonaattransport en dus geen H2O transport dus daardoor taai
slijm
DIAGNOSE
Zweettest: hoge concentratie van NaCl in zweet
Lokaal op de huid gaat men de zweetproductie stimuleren en als de
concentratie zout verhoogd is dan kan dit een indicatie van muco zijn
Genetisch onderzoek op CFTR-mutaties (diverse mutaties) : via bloedstaal de
witte bloedcellen gaan uithalen en daarin het genetisch materiaal nagaan (op
zich kan dit ook via speeksel)
THERAPIE
Pancreasenzymen in hoge dosis (Creon)
9
Fysiotherapie, aerosol
Antibiotica bij luchtweginfecties
Longtransplantatie
2. ACUTE PANCREATITIS
We zitten allemaal met een tijdbom in ons lichaam, de pancreas
BEGRIP
Acute ontsteking van pancreas
Autodigestie: de pancreas verteert zichzelf
Enzymes geactiveerd in de pancreas zelf en breken de pancreas en datgene
daarrond af
Wisselende ernst
Licht: oedemateus: de pancreas is gezwollen en er zit vocht rond, kan zeer
pijnlijk zijn, loopt gewoonlijk wel goed af
Levensbedreigend: hemorragisch-necrotiserend: de pancreas bloedt en kan
bijna volledig afsterven en dat is levensbedreigend (zie foto: zwarte zijflank)
Reversiebel
OORZAKEN
van waarom de enzymen geactiveerd worden
Acute biliaire pancreatitis ! (bile: gal, biliaire pathologie : galwegenpathologie)
Tijdelijke inklemming galsteen in papil van Vater (want daar zit de sfincter
van Odi)
Galstenen komen heel frequent voor. Kan dat er een uit de galblaas schiet in
het galkanaal en het pancreaskanaal blokkeert
Blokkade van pancreaskanaal leidt tot activatie binnen de pancreas (=>
autodigestie)
40-60% alle oorzaken
Vooral vrouwen hebben galstenen dus meer risico op biliair als
oorzaak (bij pathologie diagnose rekening houden met geslacht en
leeftijd)
10
Alcoholische pancreatitis !
Acuut drinken bv. binge of comazuipen
Opstoot van chronische alcoholische pancreatitis bij chronisch drinken,
daarbij ook acute opstoten (lichter dan bij acuut drinken)
Andere oorzaken
Abdominaal trauma
Bof, ERCP,…
SYMPTOMEN EN VERWIKKELINGEN
(lopen in elkaar over)
Hevige abdominale pijn: soms niet te vatten hoeveel pijn dit doe
Paralytische ileus: stilvallen van darmen, hebben allemaal een
maagsonde
MOF: Multi organic failure, falen van andere lichaamsdelen is bij
pancreasfalen veel voorkomend (weken tot maanden kan opname
duren)
Respiratoir falen
Nierfalen
Shock
Infectie van pancreasnecrose: meest gevreesd, lijkt te verbeteren en na enkele
weken koorts en dergelijke (grootste doodsoorzaak)
Pseudocysten met verwikkelingen
DIAGNOSE (bij hevige pijn in de bovenbuik)
Dosage van amylasen en lipasen in bloed ! Bloedonderzoek doen. Er zal een
verhoging van deze enzymen in het bloed zijn.
CT scan
Fijne naald punctie van ontstekingsvocht: uitsluiten infectie
BEHANDELING
Therapie
11
Pijnstilling: narcotische analgetica (Dolantine, Dipidolor): zeer hoge dosissen
morfineachtige preparaten dagen aan een stuk
Voeding intraveneus of via jejunumsonde
Maagsonde
Behandeling verwikkelingen zo nodig
o Kunstmatige ventilatie
o Nierdialyse
Behandeling van pseudocysten
Intensieve zorgen!
Preventie van verdere opstoten (zien dat het niet nog eens gebeurt)
Stop alcoholgebruik
Behandeling galsteenlijden (galblaas wegnemen)
3. CHRONISCHE PANCREATITIS
BEGRIP
Chronische ontsteking
Leidend tot functieverlies van pancreas (maldigestie en suikerziekte) en pijn
Niet-reversiebel: niet omkeerbaar en geen oude patiënten hiermee, niet meer te
herstellen en vroegtijdig overlijden
OORZAKEN
Chronisch alcoholgebruik (> 4-5 consumpties per dag, 48-60 gram per dag) :
10% ontwikkelt chronische pancreatitis dus wellicht genetische kwetsbaarheid,
oorzaak bij 60% van de mensen met chronische pancreatitis
Hereditair: bij bv. een lichte mutatie van het CFTR gen (bij zware mutatie is dit
mucoviscidose) dan opstoten
Idiopatisch: geen oorzaak gekend na uitsluiting mogelijkheden, 10-15%
Tigaro: toxische oorzaken (alcohol en roken, zelfs onafhankelijk van alcohol),
idiopatische (geen oorzaak gekend), genetische (-aro niet kennen)
12
ALCOHOLABUSUS EN CHRONISCHE PANCREATITIS
Correlatie risico pancreatitis en dagelijks alcoholgebruik: 1/10 alcoholgebruikers
Geen absoluut drempelfenomeen
Spectrum individuele gevoeligheid
Genetische invloed: genetische kwetsbaarheid
Correlatie met duur alcoholgebruik
Vrouwen meer gevoelig dan mannen
SYMPTOMEN
Pijn
Chronische pijn (meest karakteristiek)
o Pijn toenemend met eten: vermagering ( pijn die betert met eten bij
een maagulcus/zweer)
o Epigastrium, linker hypochonder, rug
o Knie-elleboog houding, foetus-houding: om de pijn onder controle te
houden
Acute opstoten van pancreatitis (ook als gestopt met drinken)
Pijnloos verloop mogelijk
Functieverlies
Maldigestie met vermagering, tekort aan vitamines bv. A
Diabetes mellitus
VERWIKKELINGEN
Verhoogd risico op kanker door chronische ontsteking
Pancreas
Keelholte, tong, slokdarm, longen (alcohol en roken)
Druk op en aantasting omgevende organen
Galweg die dicht gaat geelzucht
Duodenum dicht groeit door druk van pancreas hierop gastric outlet
obstructie
Bloedvaten kunnen aangetast zijn
13
Vorming van pseudocysten
Socio-economische verwikkelingen: alcoholverbruik, ontslag, echtelijke
problemen, enz.
DIAGNOSE
Beeldvormende technieken
CT, NMR
ERCP
Functioneel onderzoek
Meten vetexcretie in stoelgang
Evaluatie glucosemetabolisme
BEHANDELING
Medicamenteuze behandeling
Alcoholverbod (en rookverbod)
Pijnstilling
o Niet-narcotische analgetica bv. aspirine, dafalgan, paracetamol (beter!)
o Narcotische analgetica (liefst niet): cave (pas op voor) verslaving,
oppassen dat ze niet verslaafd worden aan morfine
Pancreasenzymen bij maaltijden (Creon)
Behandeling van suikerziekte (Insuline)
Heelkundige behandeling
Vooral voor onbehandelbare pijn (pijn niet onder controle te krijgen)
Partiële pancreatectomie
o Als ductus van wirsung niet uitgezet/gedilateerd is
o Resectie van kop- of staartgedeelte (als het niet anders kan dan
helemaal wegnemen vette diarree en suikerziekte maar mogelijk om
te leven zonder)
14
Drainage-operatie naar dundarm: wirsung die uitgezet is, draineren naar
dunne darm
o Uitgezette/gedilateerde ductus van wirsung
o Pseudocyste
Ductus wel uitgezet
Endoscopische therapie van pseudocyste
Cystogastrostomie
Cystoduodenostomie
o Plaatsen stent tussen maag of duodenum en cyste
Iets onder de maag de dunne darm doorsnijden
en y deel afsluiten en tegen pancreas leggen en
dan de spierlaag ertussen weghalen en de ductus
van Wirsung verbinden met dunne darm. Dus
drainage naar dunne darm. Daarna X deel naar
de zijkant van de dunne darm Y. Principe
hetzelfde bij cyste.
maag
15
4. ADENOCARCINOOM VAN HET PANCREAS
Slechtste kanker die je kan hebben
BEGRIP
Maligne tumor van het pancreas
Neemt toe met leeftijd
Belang van roken
Frequent
Zeer slechte prognose: incidentie ~ mortaliteit: bijna nooit behandelbaar
SYMPTOMEN
Vage abdominale last bv. last in bovenbuik
Vermagering
Geelzucht
Obstructie galweg
Gal kan niet aflopen en bilirubine loopt in de bloedbanen en geeft gele kleur
Hevige pijn
Transfixerend rug: pijn in de maagstreek straalt dwars en dwars door naar
de rug (niet in band doorstralende pijn)
Algemene achteruitgang, vermagering
Knie-elleboog
DIAGNOSE
Beeldvorming
ACT
NMR (one stop shopping NMR, als er een metastase in de lever zit dan is het
te laat)
ERCP
CA 19-9 tumormerkstof
16
STAGERING
Uitgebreidheid, ernst
Metastasen? Vaak in de lever
Vasculaire invasie? Grote bloedvaten aangetast (dan is het te laat)
THERAPIE
Wegnemen is enige kans
Stel operatief (vaak niet): Whipple resectie zo respectabel
Bij kanker bij papil van vater of pancreaskanker
Zwaarste operatie
Endoscopisch biliaire stent voor obstructieve geelzucht (en niet mogelijk om te
opereren): buisje in de galweg steken zodat die terug kan aflopen, om lijden te
verlichten want bij gestoorde galafloop krijg je ook hevige jeuk
Pijnstilling met narcotische analgetica (vb Durogesic, MS Contin, MS Direct):
maakt niet uit voor hen voor verslaving want toch palliatief
Durogesic: Plakker op huid, drie dagen erop laten, transcutaan morfine
Chemotherapie (Gemzaar): uitstel van overlijden
De chirurg zet zijn mes (rode lijnen) : de maag, pancreas, galweg en boven
juojunum wordt doorgesneden.
17
Rode vlek is tumor.
Alles wordt daarna terug vast gezet op de dunne darm.
Heel vaak recidief
Hierdoor kan gal terug aflopen
Bij gestoorde galafloop: geel zien en onuitstaanbare jeuk
18
Top Related