Ontwikkelingsverloop en validiteitsonderzoek van de DSM-IV...

Academiejaar 2007-2008

Eerste examenperiode

Ontwikkelingsverloop en validiteitsonderzoek van de

DSM-IV factorstructuur bij de gedragsstoornissen.

Hanne Colpaert

Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers

Begeleider: Dr. Dieter Baeyens

Scriptie ingediend tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Pedagogische

Wetenschappen Optie Orthopedagogiek

1

Ondergetekende, Hanne Colpaert, geeft toelating tot

het raadplegen van de scriptie door derden.

2

Een woord van dank…

aan alle ouders en leerkrachten die deelnamen aan dit scriptieonderzoek,

aan Prof. Dr. Herbert Roeyers voor het promotorschap op zich te nemen,

aan Dr. Dieter Baeyens voor de intensieve begeleiding, de snelle feedback en alle hulp en

ondersteuning bij het schrijven van deze scriptie,

aan mijn ouders die altijd voor mij klaar staan en mij de kans gaven universitaire studies te

volgen,

aan Thomas om mij steeds te steunen op momenten dat de scriptie minder vlotte,

aan alle mensen die bijgedragen hebben aan dit eindresultaat.

3

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING 1

Attention Deficit Hyperactivity Disorder 1

Definiëring 1

Prevalentie 2

De invloed van geslacht 7

Ontwikkelingsdimensies 9

Etiologie 12

Negatieve consequenties en co-morbiditeit 13

Conclusie 14

Oppositioneel opstandig gedrag en de anti-sociale gedragsstoornis 15

Definiëring 15

Prevalentie 16

De invloed van geslacht 20

Ontwikkelingsdimensies 21

Etiologie 24

Negatieve consequenties en co-morbiditeit 24

Conclusie 25

Factorstructuur van de gedragsstoornissen binnen de DSM-IV 26

Onderzoeksvragen 31

METHODE 33

Participanten 33

Niet-klinische groep 33

Klinische groep 33

Procedure 34

Materiaal 35

4

Vragenlijst rond algemene informatie 35

Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) 36

Verwerking van de gegevens 36

Confirmatorische factoranalyse 36

Variantie-analyse 37

RESULTATEN 38

Factorstructuur 38

Correlaties tussen leeftijd, factoren en verschillende informanten 39

Invloed van geslacht en leeftijd op de factoren 40

DISCUSSIE 43

Bespreking onderzoeksvragen 43

Ontwikkelingsverloop van de gedragsstoornissen 43

Onderzoek naar de factorstructuur 46

Theoretische implicaties 47

Klinische implicaties 49

Sterktes van het onderzoek 49

Zwaktes van het onderzoek 51

Aanbevelingen voor verder onderzoek 52

Conclusie 53

REFERENTIES 54

5

INLEIDING

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is één van de meest voorkomende

kinderpsychiatrische stoornissen (Willoughby, 2003). Naast ADHD, zijn tevens

oppositioneel-opstandig gedrag (ODD) en de antisociale gedragsstoornis (CD) stoornissen die

veel voorkomen bij kinderen en jongeren (Maughan, Rowe, Messer, Goodman, & Meltzer,

2004). In de Diagnostic Statistical Manual fourth edition (DSM-IV) wordt ADHD uitgesplitst

in inattentiviteit en hyperactiviteit. Samen met ODD en CD behoren deze twee stoornissen tot

de groep van de “disruptive behavior disorders” of de gedragsstoornissen. Deze indeling is

echter arbitrair en de regelmatige veranderingen in de geschiedenis van de DSM hieromtrent,

tonen aan dat de zoektocht naar het meest geschikte model niet eenvoudig is. Binnen de

DSM-IV-TR wordt per stoornis een lijst van criteria opgesteld, zonder differentiatie naar

geslacht of de ontwikkelingsfase van het kind. Hierbij gaat de DSM-IV-TR echter voorbij aan

de heterogeniteit van de groep personen met een gedragsstoornis.

In de eerste plaats bestudeert dit onderzoek de validiteit van het 4-factoren-model uit

de DSM-IV-TR en vergelijkt dit met alternatieve modellen om te kijken welk model de

werkelijkheid het beste representeert. Vervolgens wordt het voorkomen van de symptomen

van de gedragsstoornissen bestudeerd bij drie leeftijdsgroepen en wordt er een onderscheid

gemaakt tussen jongens en meisjes. Op die manier wordt het effect van leeftijd en geslacht op

de gedragsstoornissen duidelijk en wordt het belang van een differentiatie van de criteria

aangegeven.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Definiëring

De term Attention Deficit Hyperactivity Disorder wordt gebruikt in de DSM-IV-

(American Psychiatric Association, 2000), waar het wordt ondergebracht bij de

aandachtstekort- en gedragsstoornissen. Tot deze groep behoren ook oppositioneel-opstandig

gedrag (Oppositional Defiant Disorder) en de antisociale gedragsstoornis (Conduct Disorder).

In de DSM-IV wordt ADHD ingedeeld in verschillende subtypes: bij kinderen die de

6

7

diagnose ADHD krijgen kan er een onderscheid gemaakt worden tussen kinderen met

hoofdzakelijk een aandachtsstoornis (ADHD-IA), kinderen met hoofdzakelijk problemen

rond hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD-HI) en kinderen met zowel een

aandachtsstoornis als problemen rond hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD-C). Voor het

stellen van een diagnose moeten enkele symptomen reeds voor de leeftijd van zeven jaar

optreden en dit in meerdere settings. Verder moet het gedrag ook duidelijk onaangepast zijn

aan de leeftijd en moeten er aanwijzingen zijn van duidelijke beperkingen in het sociale,

schoolse of beroepsmatig functioneren.

De International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

(ICD – 10) (World Health Organisation, 1992) spreekt niet van ADHD maar wel van een

“hyperkinetische stoornis”. Onder deze stoornis worden vergelijkbare symptomen geplaatst

maar zijn de criteria strenger. Volgens dit classificatiesysteem is er sprake van een

hyperkinetische stoornis wanneer er zowel symptomen van aandachtsproblemen,

hyperactiviteit én impulsiviteit terug te vinden zijn. Hier vinden we de indeling zoals gebruikt

in de DSM-IV dus niet terug.

Prevalentie

Er zijn reeds verscheidene studies geweest naar de prevalentiecijfers van ADHD,

waarbij er vaak heel verschillende resultaten naar voor kwamen. Tabel 1 geeft een overzicht

van prevalentiestudies waar gewerkt werd met kinderen en jongeren die niet gediagnosticeerd

werden met ADHD. Deze niet-klinische studies werden teruggevonden via de digitale

bibliotheek Web of Science. Als zoektermen werd ‘ADHD’ gecombineerd met ‘prevalence’.

Enkel bronnen vanaf het jaar 2000 en studies die werken met een representatieve niet-

klinische steekproef, werden weerhouden. Een aantal referenties die terug te vinden waren in

de geselecteerde artikels en die verwezen naar onderzoek rond prevalentie bij ADHD, werden

ongeacht het jaar van publicatie, ook opgezocht.

In de geselecteerde artikels is er een grote variatie in de prevalentie terug te vinden

met cijfers tussen 3.7 % en 16.1% (zie Tabel 1). Een studie van Skounti (Skounti, Philalithis,

& Galanakis, 2007) die verschillende prevalentieonderzoeken naast elkaar geplaatst heeft,

kwam tot de conclusie dat ongeveer 4 tot 10 % van de schoolgaande jeugd voldoet aan de

diagnostische criteria van ADHD. Ook de prevalentiecijfers per type van ADHD, zoals

beschreven in de DSM-IV, werden onderzocht. De meeste studies sinds 1995 tonen aan dat de

aandachtsstoornis de hoogste prevalentie heeft, gevolgd door het gecombineerde type. Een

Tabel 1 Overzicht van niet-klinische prevalentie-studies van ADHD vanaf het jaar 2000 (Skounti, Philalithis, Galanakis, 2007) Auteur, land, jaar Steekproef Leeftijd Covariaat

SES Informanten / verschillende settings

Criteria aanvangs- Leeftijd

Instrumenten Diagnostische criteria

Prevalentie (%)

Gimpel et al, USA, 2000 N = 253, kinderopvang

2 – 6 Nee Ouder Ja Rating scale DSM-IV 9.5

Nolan et al, USA, 2001 N = 3006, scholen 3 – 18 Nee Leerkracht Nee ECI-4, CSI-4, ASI-4

DSM-IV 15.8 J: 21.5

M: 10.1

Graetz et al, Australia, 2001

N = 3597 6 – 17 Ja Ouder Ja DISC-IV DSM-IV 6.8 -7.5

Kadesjo et al, Sweden, 2001

N = 429, scholen 7 Ja Ouder, leerkracht, kind

DSM-III-R scale, interview

DSM-III-R 3.7

Rowland et al, USA, 2001

N = 362, scholen 7 – 11 Nee Ouder, leerkracht Nee DSM-IV scale DSM-IV 16.1

Montiel-Nava et al, Venezuela, 2002

N = 1141 4 – 12 / Leerkracht Nee Conner’s scale DSM-IV 7.19

Benjasuwantep et al, Thailand, 2002

N = 433, scholen 7 – 12 / Ouders / Conner’s scale, interview

DSM-IV 6.5

Pineda et al, Colombia, 2003

N = 330 4 – 17 ja 63% lage SES

Ouder, leerkracht / DSM-IV scale, interview

DSM-IV 11.5 J: 14.8 M: 7.7

8

9

Auteur, land, jaar Steekproef Leeftijd Covariaat SES

Informanten / verschillende settings

Criteria aanvangs- Leeftijd

Instrumenten Diagnostische criteria

Prevalentie (%)

Cuffe et al, USA, 2005 N = 10367, scholen

4 – 17 Nee Ouder Nee SDQ DSM-IV 6

Skounti et al, Greece, 2005 N = 1708, scholen 7 Nee Ouder, leerkracht / ADHDT-Gilliam, DSM-IV scale

DSM-IV 6.5

Bener et al, Qatar, 2006

N = 2000, scholen 6 – 12 Nee Leerkracht / Conner’s scale DSM-IV 9.4

Noot: DSM-IV = Diagnostic Statistical Manual ; ECI-4 = Early Childhood Inventory – 4 ; CSI-4 = Childhood Symptom Inventory – 4 ; ASI-4 = Adolescent Symptom Inventory – 4 ; DISC = Diagnostic Interview Schedule for Children ; SDQ = Strenghts and Difficulties Questionnaire ; ADHDT – Gilliam = Attention Deficit Hyperactivity Disorder Test - Gilliam

minder aantal kinderen en jongeren voldoet aan de symptomen van hoofdzakelijk

hyperactiviteit (Faraone, Biederman, Weber, & Russel, 1998; Skounti et al, 2007).

Geslacht. Een aantal studies geven de prevalentie aan van jongens en meisjes afzonderlijk. Bij

jongens schommelt deze prevalentie tussen 10.5% en 21.5%, bij meisjes ligt de prevalentie

tussen 5.7% en 10.1%. Dergelijke bevindingen worden ook teruggevonden in de literatuur

van klinische studies (Biederman, Kwon, Aleardi, Chouinard, Marino, Cole et al, 2005;

Biederman, Mick, Faraone, Braaten, Doyle, Spencer, et al., 2002; Costello, Mustillo, Erkanli,

Keeler, & Angold, 2003; Novik, Hervas, Ralston, Dalsgaard, Pereira, & Lorenzo, 2006). In

alle onderzoeken is er een gelijke verdeling van meisjes en jongens in de steekproef.

Culturele verschillen. Culturele en etnische verschillen spelen een belangrijke rol in deze

uiteenlopende cijfers. Wereldwijd wordt ADHD met dezelfde diagnostische criteria

vastgesteld hoewel er tussen de landen grote normverschillen zijn die hun invloed hebben op

het kijken naar afwijkend gedrag. De cultuurgebondenheid van een gedragsprobleem draagt er

toe bij dat mensen uit verschillende culturen ADHD op een andere manier zullen beoordelen.

Dit heeft een duidelijke invloed op de prevalentiecijfers (Skounti, Philalithis, Mpitzaraki,

Vamvoukas, & Galanakis, 2006).

Leeftijd. Aangezien de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen wanneer de

leeftijd toeneemt, zal er een lager prevalentiecijfer zijn wanneer adolescenten toegevoegd

worden aan in de niet-klinische studies dan wanneer er enkel gewerkt wordt met een

steekproef van kinderen tussen 6 en 12 jaar (Breton et al, 1999; Nolan, Gadow, Sprafkin,

2001; Skounti et al, 2007).

Taxonomie en instrumenten. De gebruikte taxonomie voor het vaststellen van de prevalentie

is een bepalende factor voor het uiteindelijke resultaat. In het onderzoek uitgevoerd door

Kadesjo werd gebruikt gemaakt van de criteria van de DSM-III-R. De resultaten van deze

studie geven een laag prevalentiecijfer van 3.7% aan. De criteria van de DSM-IV, die

momenteel gebruikt worden, zijn meer inclusief dan deze van de vorige versie (Rowland et al,

2001). Verscheidene auteurs stellen dat de DSM-IV criteria de prevalentie van ADHD

overschatten (Guardiola, Fuchs, & Rotta, 2000). Twee studies die een prevalentieonderzoek

uitvoerden op dezelfde kinderen maar gebruik maakten van de DSM-III-R criteria de ene keer

10

en de andere keer van de DSM-IV criteria, kwamen tot de conclusie dat de nieuwe criteria de

prevalentie deden stijgen met 60% (Baumgaertel et al, 1995).

Verschillen in prevalentie zijn ook te wijten aan de generalisatie van de DSM-IV-

criteria. Sommige studies beperken zich tot de screening van symptomen van ADHD bij

kinderen en houden geen rekening met de andere criteria vermeld in de DSM-IV. Er wordt

dus niet gekeken of de symptomen reeds aanwezig waren voor de leeftijd van zeven jaar en of

de symptomen in meerdere settings voorkomen. Studies die enkel kijken naar de symptomen

van ADHD zullen dus een hogere prevalentie vinden dan studies waarbij alle criteria bekeken

worden (Graetz et al, 2001). In het onderzoek van Graetz stijgen de resultaten van de

prevalentie naar 14.7% wanneer de criteria van voorkomen in meerdere settings en aanvangen

voor de leeftijd van 7 jaar weggelaten worden.

Ten slotte maken een aantal studies gebruik van de ouderversie van de Diagnostic

Interview Schedule for Children Version IV (DISC-IV), de Conner’s scale of de Early

Childhood Inventory (ECI-4). Deze instrumenten bestaan uit verscheidene items, die

correleren met de DSM-IV symptomen. Zij worden beschouwd als betrouwbare equivalenten

voor de DSM-IV scale (Bener et al, 2006; Gadow & Nolan, 2002; Graetz et al, 2001;

Montiel-Nave et al, 2002).

Socio-economische status. Hogere prevalentiecijfers van ADHD zijn eerder gelinkt aan een

lage SES (Gimpel & Kuhn, 2000; Graetz, Sawyer, Hazellm, Arney, & Baghurst, 2001;

Kadesjo & Gillberg, 2001; Pineda, Lopera, Palaciom, Ramirezm, & Henao, 2003). De studies

die rekening houden met de socio-economische status van de gezinnen waar de kinderen in

opgroeien, betrekken een gelijk aantal kinderen en jongeren uit de verschillende sociale

klassen bij het onderzoek. Op die manier is er een evenwichtige verdeling van de SES en is de

steekproef representatief. In twee studies werd aangegeven dat er in de steekproef geen

representatieve verdeling was van een socio-economische status van gezinnen, namelijk in de

studies uitgevoerd door Pineda (Pineda et al, 2003) en Ersan (Ersan et al, 2004). Het relatief

hoge prevalentiecijfer van 11.5%, terug te vinden bij de studie van Pineda, kan hiermee

gedeeltelijk verklaard worden.

Informanten. Onderzoeken naar de prevalentie van ADHD maken gebruik van verschillende

informanten waardoor het gedrag van kinderen in verschillende settings onderzocht kan

worden. Er is een verschil in aangeven van ouders en leerkrachten: ouders scoren de kinderen

op vlak van symptomen van ADHD in het algemeen lager dan leerkrachten doen (Pineda et

11

al, 2003; Skounti et al, 2007). Studies die enkel werken met leerkrachten als informanten

geven een prevalentie tussen 8% en 16% (Gaub & Carlson, 1997; Wolraich, Hannah,

Baumgaertel, & Feurer, 1998). Bij studies waar enkel ouders als informanten gebruikt, zijn er

prevalentiecijfers tussen 6% en 9.5 %.

Het werken met leerkrachten als informanten heeft als voordeel dat zij een

referentiekader hebben waaraan ze het gedrag van een kind kunnen toetsen . Op die manier

hebben zij meer zicht op gedragingen die niet leeftijdsadequaat zijn. Toch is het belangrijk dat

er meerdere informanten zijn binnen een onderzoek om het gedrag van een kind in

verschillende settings te kunnen bekijken. Onderzoeken waarbij enkel leerkrachten of enkel

ouders als informanten gebruikt worden, kennen dus een grote beperking (Barkley, 1998;

Gadow & Nolan, 2002; Pineda et al, 2003).

De verschillen in de prevalentie in de verschillende onderzoeken tonen aan dat er nog

grote methodologische verschillen bestaan bij het stellen van een diagnose waardoor de

mensen met ADHD een zeer heterogene groep vormen (Connor, 2002; Willoughby, 2003).

Om duidelijke conclusies te trekken rond de prevalentie van kinderen met ADHD is het

belangrijk dat er in de toekomst goed onderbouwde studies met een gestandaardiseerd design

gebruikt worden.

De invloed van geslacht

Doorheen de jaren heeft de invulling van het begrip ADHD verscheidene

veranderingen doorgemaakt. In de laatste decennia zijn er veel nieuwe elementen aan het licht

gekomen die ons meer inzicht geven over de stoornis. Vroeger werd ADHD gezien als een

stoornis die vooral bij jongens in de kindertijd voorkwam. Men ging ervan uit dat hyperactief,

impulsief en onaandachtig gedrag in de overgang naar de adolescentie verdween en dat er

zelden meisjes met deze stoornis voorkwamen (Willoughby, 2003). Het is pas de laatste 10

jaar dat er systematisch meer onderzoek naar meisjes en ADHD kwam.

Vergelijkingen tussen meisjes en jongens tonen aan dat het zowel in klinische als niet-

klinische onderzoeken vooral jongens zijn die de diagnose van ADHD krijgen (Biederman,

Mick, Faraone, Braaten, Doyle, Spencer, et al., 2002; Biederman et al, 2005; Costello,

Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Novik et al, 2006). De gemiddelde ratio is 5:1

(Novik et al, 2006). In non-klinische onderzoeken, zoals voorgesteld in Tabel 1, is er een ratio

van 3:1 terug te vinden (Green, Wong, Atkins, Taylor, & Feinleib, 1999), in klinische groepen

12

is er een gemiddelde ratio van 9:1 (Barkley, 1998; Elia, Ambrosini, & Rapoport, 1999; Sharp,

Walter, Marsh, Ritchie, Hamburger, & Castellanos, 1999).

Er is een grote verscheidenheid rond deze ratio die varieert van 3:1 tot 16:1, over

verschillende Europese landen heen (Novik et al, 2006). Het is niet altijd duidelijk of deze

verschillen tussen meisjes en jongens te wijten zijn aan de etiologie, de gevoerde

onderzoeken, vooroordelen met betrekking tot gedrag van meisjes en jongens (Derks, Dolan,

Hudziak, Neale, & Boomsma, 2007), de afwezigheid van een eenduidig instrument of van

etnische en culturele verschillen tussen de landen (Skounti et al., 2006). Ook zijn er grote

verschillen tussen de administratieve optekening van de algemene preventie (Skounti et al.,

2006) en is het niet altijd eenvoudig om onderzoeken te doen naar meisjes met ADHD door

het grote overwicht van jongens in klinische settings. Hierdoor is er niet veel informatie

beschikbaar over verschillen in prevalentie tussen jongens en meisjes met ADHD (Novik et

al., 2006).

Er zijn verscheidene onderzoeken naar de verschijningsvorm van ADHD bij jongens

en meisjes uitgevoerd. Een aantal klinische studies tonen aan dat de sekseratio verschilt over

de verschillende subtypes. Vooral de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit komt

vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Graetz, Sawyer, & Baghurst, 2005; Newcorn et al.,

2001; Taylor et al., 2004). Ford geeft aan dat er een ratio van 5:1 zou zijn voor het

gecombineerde type, 3:1 voor aandachtsproblemen en 7:1 voor hyperactiviteit en impulsiviteit

in een niet-klinische steekproef (Ford, Goodman, & Meltzer, 2003).

De resultaten van onderzoeken over de verschillen tussen jongens en meisjes binnen

de verschillende types van ADHD zijn echter niet eenduidig. Bepaalde onderzoeken stellen

dat de verschillen tussen deze subtypes eerder te wijten zijn aan vooroordelen, het gebruik

van niet-representatieve steekproeven in klinische settings en verschillende criteria

(Biederman, Kwon, Aleardi, Chouinard, Marino, Cole, et al., 2005; Novik et al., 2006). Zij

komen op basis van non-klinische onderzoeken tot de conclusie dat er geen verschil is tussen

de seksen voor de hoofdsymptomen van aandacht, impulsiviteit en/of hyperactiviteit (Novik

et al., 2006) en dat jongens en meisjes dus niet verschillen (Biederman et al., 2005).

Losstaand van deze factoren die de ratio beïnvloeden, kan het niet ontkend worden dat

er meer jongens dan meisjes met ADHD zijn. Dit is vooral het gevolg van genetische

verschillen tussen jongens en meisjes (Derks et al., 2007).

13

Het verband tussen sekse en ADHD blijft een belangrijk onderwerp maar levert niet

altijd even duidelijke onderzoeksresultaten op door de vele variabelen die een rol spelen bij

het verzamelen van gegevens rond meisjes met ADHD. Verder onderzoek is belangrijk

aangezien een gebrek aan informatie over deze groep implicaties heeft voor de behandeling

van ADHD (Skounti et al., 2006) en grote gevolgen kan hebben door de sociale, academische

en emotionele problemen die op latere leeftijd terug te vinden zijn bij meisjes met ADHD

(Sayal & Taylor, 2003).

Ontwikkelingsdimensies

Er is een duidelijke invloed van de leeftijd op de verschijningsvorm van ADHD

(Skounti et al., 2007). Veel studies tonen aan dat er een duidelijke daling in de symptomen

van ADHD is wanneer de leeftijd toeneemt (Breton et al., 1999; Nolan, Gadow, & Sprafkin,

2001; Skounti et al., 2007). De stoornis komt tot uiting op een leeftijd van 3 of 4 jaar (Connor,

2002). Kinderen op kleuterleeftijd vertonen symptomen van zowel hyperactiviteit,

impulsiviteit als aandachtsproblemen. Op basisschoolleeftijd blijven deze symptomen

aanwezig. Wanneer de kinderen in de adolescentie komen, zien we een daling van de

symptomen van impulsiviteit en hyperactiviteit. De symptomen van inattentiviteit blijven bij

deze groep duidelijk aanwezig (Biederman et al, 2000; Hart et al, 1995). De symptomen

verdwijnen echter niet waardoor kan gesteld worden dat ADHD een chronische aandoening is

(Leibson et al., 2001; Skounti, Philalithis, & Galanakis, 2007). Hieronder zullen

onderzoeksresultaten uit onderzoeken bij kinderen van verschillende leeftijden beschreven

worden.

ADHD op kleuterleeftijd. De DSM-IV stelt een diagnose van ADHD wanneer de symptomen

aanwezig zijn voor een leeftijd van zeven jaar (American Psychiatric Association, 2000).

Hierdoor is er reeds veel aandacht voor ADHD bij jonge kinderen (Connor, 2002),

niettegenstaande er veel minder geweten is over ADHD bij kleuters dan bij kinderen op

basisschoolleeftijd (Barkley, 1998; Blackman, 2000). Het is belangrijk om te weten welke

problemen er optreden bij deze jonge kinderen, vooral nu er de laatste jaren een grote

toename is van medicatie bij de behandeling van symptomen van ADHD bij kinderen tussen 4

en 6 jaar (Connor, 2002; Diller, 2002; Lahey et al., 2004) en een medicamenteuze

behandeling steeds risico’s inhoudt (Lahey et al., 2004).

14

Het uitvoeren van studies rond prevalentie van ADHD bij kleuters, is een recent

gegeven. Uit een aantal studies uitgevoerd in de hele wereld blijkt dat 2 tot 5-jarige kinderen

in klinische en niet-klinische groepen vaak voldoen aan de diagnose van ADHD (Connor,

2002). Het gaat over uiteenlopende cijfers van 2% (Lavigne, Gibbons, & Christoffel, 1996)

tot 9.6% (Baumgaertel, Wolraich, & Dietrich, 1995) in niet-klinische groepen tot 59% in

klinische onderzoeken (Keenan & Wakschlag, 2000). Zij vertonen vooral symptomen van

hyperactiviteit en impulsiviteit (Harvey, Friedman-Weieneth, Goldstein, & Sherman, 2006).

De gemiddelde aanvangsleeftijd is 4 jaar (Connor, 2002).

Het is echter niet eenvoudig om kleuters te diagnosticeren met ADHD. De

hoofdsymptomen van aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn symptomen

die bij veel kinderen van die leeftijd voorkomen en eigen zijn aan de leeftijdsfase waar zij in

zitten (Connor, 2002). Het is belangrijk om uit te zoeken of deze symptomen van korte duur

zijn of zich zullen doorzetten op een latere leeftijd en dus problematisch zijn. Onderzoek toont

aan dat kinderen die op vierjarige leeftijd voldoen aan de diagnostische criteria van ADHD dit

op latere leeftijd nog steeds doen en meer functionele en gedragsproblemen vertonen in

vergelijking met een controlegroep (Keenan et al., 2000; Lahey et al., 2004).

Om te onderscheiden of het gaat over symptomen van ADHD of over symptomen

eigen aan de leeftijd van kleuters kan gekeken worden naar een aantal criteria uit de DSM-IV.

Het moet gaan over symptomen die in meerdere settings voorkomen, bijvoorbeeld thuis én op

school. De symptomen mogen niet het gevolg zijn van stresserende factoren uit de omgeving

van het kind. Het moet bovendien een beperking in het sociale, academische en familiale

leven opleveren (APA, 2000; Connor, 2002). Het aantal symptomen, de duur en de

doorzetting op meerdere plaatsen onderscheiden kinderen met ADHD van hun

leeftijdsgenoten (Barkley, 1998).

Een extra moeilijkheid in het onderzoek naar kleuters met ADHD zijn de

overeenkomstige symptomen van ADHD met andere psychiatrische stoornissen.

Verscheidene verwante stoornissen vertonen ook problemen rond bijvoorbeeld aandacht en

komen ook regelmatig voor bij kleuters (Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991; Biederman,

Faraone, & Wozniak, 2004). Door deze comorbiditeit is er enerzijds kans op overschatting

van kinderen met ADHD en anderzijds op onderschatting van deze stoornis (Connor, 2002).

Ook het gebrek aan goede instrumenten voor onderzoek naar ADHD bij kinderen op

kleuterleeftijd, maakt de diagnosestelling er niet gemakkelijker op (Barkley, 1998).

15

ADHD op basisschoolleeftijd. Vroeger ging men er steeds van uit dat ADHD een stoornis was

bij jongens tussen 6 en 12 jaar oud (Willoughby, 2003). Pas later werd onderzoek uitgevoerd

naar het voorkomen van ADHD op latere leeftijd omdat men merkte dat de symptomen niet

verdwenen na de lagere school zoals vaak gedacht (Skounti et al., 2007). Bij kinderen op

basisschoolleeftijd zijn de symptomen vaak duidelijk aanwezig omdat de kinderen terecht

komen in een schoolcontext, waarbinnen aandachtsproblemen vlugger gesignaleerd worden

en symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit minder vlug toegeschreven worden aan de

leeftijdsfase zoals bij kleuters (Connor, 2002). De meeste gegevens die verzameld zijn over

ADHD hebben betrekking op kinderen uit deze leeftijdsgroep (Barkley, 1998; Blackman,

2000). In de dagelijkse praktijk wordt voor onderzoek naar ADHD en het stellen van een

diagnose gewerkt met de DSM-IV. Deze is gebaseerd op onderzoek uitgevoerd bij kinderen

tussen 6 en 12 jaar maar wordt gebruikt bij alle leeftijdsgroepen, ongeacht de veranderingen

in symptomen die op verschillende leeftijden terug te vinden zijn bij deze stoornis.

ADHD na basisschoolleeftijd. In de laatste twintig jaar is er veel onderzoek gebeurd rond

ontwikkeling van de stoornis in de adolescentie en volwassenheid. De invloed van de leeftijd

op cijfers rond prevalentie van ADHD tonen aan dat er een duidelijke daling is in het

voorkomen van ADHD naarmate de kinderen ouder worden (Skounti et al., 2007). Deze

daling houdt echter niet in dat de symptomen die optreden in de kindertijd allemaal

verdwijnen op latere leeftijd. Onderzoeken naar ontwikkelingseffecten tonen een aantal

negatieve gevolgen van ADHD zoals moeilijkheden in de werksituatie en met sociale relaties

aan. Dit is een ondersteuning van de veronderstelling dat ADHD een chronische aandoening

is (Leibson et al., 2001; Willoughby, 2003). Er moet echter verder gegaan: het is noodzakelijk

dat aangetoond wordt dat de symptomatologie persistent is in de adolescentie en de

volwassenheid. Op die manier kunnen alternatieve verklaringen voor het verhoogd risico op

negatieve uitkomsten in de volwassenheid, zoals een verstoorde moeder-kind relatie,

uitgesloten worden (Willoughby, 2003).

Follow-up onderzoeken leren ons dat de symptomen van hyperactiviteit en

impulsiviteit significant dalen wanneer kinderen in de adolescentie komen (Biederman et al.,

2000; Hart et al., 1995). Het afnemen van deze symptomen betekent echter niet dat ze

volledig verdwijnen (Biederman et al., 2000; Leibson et al., 2001; Wadsworth et al., 2007).

‘Hyperactieve’ kinderen blijken op latere leeftijd minder hyperactief gedrag te vertonen maar

op vlak van gedrags- en cognitief functioneren verschillen zij nog steeds van kinderen zonder

de diagnose ADHD (Biederman et al., 1998). De symptomen van aandachtsproblemen blijven

16

grotendeels bestaan wanneer kinderen ouder worden. (Biederman et al., 2000; Hart et al.,

1995). Verder blijkt de co-morbiditeit met CD een grotere persistentie van de symptomen van

ADHD te voorspellen (Hart et al., 1995).

Volledigheidshalve moet gezegd worden dat, hoewel veel studies stellen dat de

symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen bij een stijgende leeftijd, er ook

bepaalde studies zijn die besluiten dat deze symptomen bij een klein percentage van kinderen

met ADHD toenemen bij het ouder worden (Willoughby, Curran, Costello, & Angold, 2000).

Volgens de DSM-IV zouden deze jongeren echter niet de diagnose van ADHD mogen krijgen

omdat zij vaak de eerste symptomen pas vertonen na de leeftijd van zeven jaar. Toch blijken

zij een hoog aantal symptomen van ADHD te vertonen op adolescentenleeftijd.

Deze verschillen tonen nogmaals het belang aan van longitudinale studies die onderzoek

doen naar een individueel traject van symptomen gedurende de overgang van kind naar

adolescentie (Willoughby, 2003). Er zijn twee belangrijke redenen waarom we een duidelijk

beeld moeten krijgen op deze ontwikkeling van ADHD doorheen de kindertijd en de

adolescentie. Allereerst zou het meer duidelijkheid verschaffen over de achterliggende

mechanismen en de oorzaken van de negatieve gevolgen die terug te vinden zijn bij mensen

met ADHD op latere leeftijd (Taylor, Chadwick, Heptinstall, & Danckaerts, 1996). Ten

tweede zal het informatie geven die nodig is voor het opstellen van objectieve criteria voor

ADHD na de kindertijd die gebruikt kunnen worden in de volgende diagnostische

handleidingen (Widiger & Clark, 2000).

Er zijn reeds verscheidene onderzoeken gebeurd naar de verschijningsvorm van ADHD

op latere leeftijd maar toch blijven verschillende vragen onbeantwoord. Zo is er nog weinig

zicht op welke factoren deze evolutie in de symptomatologie (sekse, comorbiditeit,

interventies, …) bepalen. Verder is ook nog niet geweten of er een verschil is in de manier

waarop de symptomen veranderen wanneer de kinderen ouder worden (Willoughby, 2003).

Om een zicht te krijgen op deze evolutie moet er dus zeker nog verder onderzoek gebeuren.

Etiologie

Er zijn verschillende factoren die aan de basis liggen van ADHD. Zowel erfelijke

factoren, aangeboren factoren als variabelen in de omgeving spelen een rol bij ADHD (Taylor

et al., 1998). Dit betekent dat de behandeling van ADHD op meerdere aspecten moet

inwerken en zich niet mag beperken tot één enkele factor. Er is voldoende evidentie voor de

hypothese dat ADHD een sterke erfelijke basis heeft (Faraone, 2004; Swanson, 2001). Studies

17

tonen aan dat ongeveer 70% van de kinderen van ouders met ADHD de stoornis erven

(Barkley, 1998; Hudziak et al., 1995). Bovendien blijkt uit tweelingstudies dat er een grotere

overeenstemming is van ADHD bij identieke tweelingbroers dan bij gewone broers (Faraone

& Doyle, 2001).

Verder werd in de jaren ’20 een relatie ontdekt tussen een neurologische beperking en

de gedragsstoornis (Strother, 1973). Sindsdien is het duidelijk dat ADHD een gevolg is van

een genetische stoornis dat de neurobiologie van het centrale zenuwstelsel beïnvloedt

(Connor, 2002; Doyle, 2004; Faraone, 2004). De symptomen zijn het resultaat van een

gebrekkige regulatie van neurotransmitters in de frontale en prefrontale kwabben (Erk, 2000;

Rubia, Overmeyer, & Taylor, 1999), meerbepaald van serotonine (Manor, Eisenberg, Tyano,

Sever, Cohen, Ebstein, et al., 2001) en dopamine (Faraone et al., 2001; Jensen, 2000). De

verstoorde transmissie van dopamine leidt tot een disfuncties van de executieve functies

(Faraone, 2004) en van problemen rond hyperactiviteit en controle van impulsen (Erk, 2000;

Solanto, 2002).

Naast deze genetische aspecten, spelen er ook verscheidene omgevingsfactoren een rol

bij het voorkomen van ADHD. Roken tijdens de zwangerschap (Milberger, Biederman,

Faraone, Chen, & Jones, 1996) en blootstelling aan lood (Goldstein, 1998; Needleman, 1982)

zijn positief gecorreleerd met ADHD. Ook familiale problemen en een laag inkomen

(Biederman, 1995; Offord, 1992) vormen risicofactoren, net als psychopathologie bij de

ouders (Biederman, 1995), opvoedingsstijlen en psychosociale ondersteuning (Biederman,

Faraone & Monuteaux, 2002).

Uiteraard speelt ook de persoonlijkheid en het temperament van het kind een rol. Het

is duidelijk dat ADHD een multifactoriële stoornis is waarbij veel factoren een rol spelen en

er een interactie is tussen genetische en omgevingsvariabelen.

Negatieve consequenties en co-morbiditeit

Niettegenstaande er veel controverses zijn, kunnen de verschillende negatieve

gevolgen in het dagelijkse leven van een persoon met ADHD niet ontkend worden.

Verscheidene studies hebben aangetoond dat kinderen die gediagnosticeerd worden met

ADHD een hoger risico hebben op medische problemen, moeilijke familie– en sociale

relaties, moeilijkheden in de schoolloopbaan en in werksituaties en op problemen rond

misbruik van verslavende middelen (Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991; Biederman,

Wilens, & Mick, 1999; Leibson, Katusic, Barbaresi, Ransom, & O’Brien, 2001). Deze risico’s

18

houden een hoge kost voor de gemeenschap, veel stress in de directe omgeving van het

individu en een negatief zelfbeeld in (Barkley, 1998).

ADHD is een stoornis die vaak samengaat met een andere stoornis (Biedeman et al.,

1991; Biederman, Faraone, Mick, et al., 1996; Leibson et al., 2001). Er is een duidelijk

comorbiditeit tussen ADHD en ODD: in zowel niet-klinische als klinische studies zien we dat

ADHD en ODD in 30 tot 50% van de gevallen samen voorkomt (Angold, Costello, & Erkanli,

1999; Biederman et al., 1991). In deze context wordt echter soms het halo-effect naar voor

geschoven: er zou een halo-effect van ODD op hyperactiviteit zijn. Dit houdt in dat een kind

met ODD gemakkelijker als hyperactief beschouwd wordt, ongeacht de mate van

hyperactiviteit bij dit kind (Antrop & Roeyers, 2002). Ook ADHD en angststoornissen komen

op regelmatige basis samen voor (Biederman et al., 1996; Boylan, Vaillancourt, Boyle, &

Szatmari, 2007; Marmorstein, 2007), net als ADHD en ticstoornissen als Gilles de la Tourette

(Spencer, Biederman, & Coffey, 1999). Door dit samengaan blijken kinderen met het Tourette

Syndroom ook baat te hebben bij een medicamenteuze behandeling voor ADHD.

Naast gedrags- en angststoornissen is er ook een comorbiditeit met leerstoornissen

(Halperin, Gittelman, Klein, & Rudel, 1984). Kinderen met ADHD vertonen meer problemen

op school en scoren lager op intelligentietesten. Er is een overlap van 10% (Halperin et al.,

1984) tot 92% (Silver, 1981), afhankelijk van de gebruikte definities van ADHD en

leerstoornissen. Wanneer gewerkt wordt met de definities en criteria uit de DSM-IV, is er een

comorbiditeit van 20-25% (Spencer, Biederman, & Mick, 2007).

Conclusie

De literatuur toont aan dat de symptomen van ADHD sterk afhankelijk zijn van de leeftijd

van de persoon. Ook het geslacht heeft een invloed op de verschijningsvorm van de stoornis.

Nochtans komt deze differentiatie niet tot uiting in de criteria van de DSM-IV en wordt hier

voorbij gegaan aan de belangrijke invloed van leeftijd en geslacht. Veel kinderen en jongeren

worden echter op basis van deze criteria gediagnosticeerd, wat op zijn beurt een grote invloed

heeft op de behandeling van het probleemgedrag. Een differentiatie naar de verschillende

ontwikkelingsdimensies en per geslacht, betekent dat de diagnose meer afgestemd kan

worden op het profiel van de persoon. Gezien de gevolgen van de stoornis in het dagelijkse

leven van de persoon, kan hier niet lichtzinnig over gegaan worden.

19

Oppositioneel opstandig gedrag en de anti-sociale gedragsstoornis

Definiëring

Oppositioneel-opstandig gedrag (ODD) is één van de meest voorkomende

psychiatrische stoornissen in niet-klinische steekproeven, in prevalentie vergelijkbaar met

ADHD (Angold et al., 1999). De stoornis wordt zowel in de DSM-IV (APA, 1994) als in de

ICD-10 (WHO, 1993) beschreven. Beiden spreken over een patroon van negatief, agressief en

opstandig gedrag dat voor minimaal 6 maanden aanwezig moet zijn en niet leeftijdsadequaat

is. Verder moet dit gedrag ook leiden tot duidelijke beperkingen in de sociale omgang en op

school.

Nauw verwant met ODD is de anti-sociale gedragsstoornis (CD). De DSM-IV (APA,

1994) beschrijft het als een herhaald en aanhoudend patroon van gedrag waarbij de rechten

van anderen of sociale normen en waarden worden geschonden. De lijst van criteria wordt

onderverdeeld in vier categorieën: agressie tegen mensen of dieren, vernieling of

beschadiging van eigendommen, bedriegen of diefstal, ernstige overtreding van de regels.

Ook hier moet er sprake zijn van een duidelijk lijden in de sociale omgang, op school en/of

het werk. Zowel bij ODD als bij CD wordt geen aanvangsleeftijd als criterium geformuleerd,

wat wel bij ADHD gebruikt wordt.

Hoewel in de DSM-IV CD en ODD als twee verschillende stoornissen met elk hun

symptomen benoemd worden, wordt ODD algemeen gezien als een voorloper van de anti-

sociale gedragsstoornis (CD) (Greene et al., 2002; Loeber, Burke, Lahey, Winters, & Zera,

2000; Rowe, Maughan, Pickles, Costello, & Angold, 2002). Deze veronderstelling komt

binnen de DSM-IV tot uiting door de onmogelijkheid van het stellen van de diagnose ODD

wanneer er reeds sprake is van CD. Binnen de ICD-10 gaat men hier ook vanuit maar wordt

dit op een andere manier aangebracht. De ICD-10 hanteert een lijst van symptomen,

vergelijkbaar met de lijst symptomen van ODD en CD samen binnen de DSM-IV. Deze lijst

wordt opgesplitst in “ernstige symptomen”, die overeenkomst met de lijst symptomen van CD

in de DSM-IV, en “minder ernstige symptomen”, zoals de symptomen beschreven in de

DSM-IV bij ODD. ODD wordt beschouwd als een subtype van CD en de diagnose wordt

gesteld op basis van de aanwezigheid van minimum vier symptomen uit de volledige lijst,

waarbij er niet meer dan twee mogen komen uit de opsomming van de “ernstige symptomen”.

Niet alle auteurs gaan akkoord met de norm van de DSM-IV die stelt dat er vier symptomen

aanwezig moeten zijn voor er sprake is van ODD. Er wordt aangetoond dat er geen

20

significante verschillen zijn tussen kinderen en jongeren die slechts drie symptomen vertonen

en dus geen diagnose van ODD krijgen en deze die vier of meer symptomen vertonen en dus

de diagnose ODD krijgen. Bovendien zouden een aantal van deze kinderen volgens de

classificatie van de ICD-10 wél met ODD gediagnosticeerd worden. Deze auteurs stellen een

uitbreiding van de criteria van de DSM-IV voor om ook deze kinderen toe te laten (Rowe,

Maughan, Costello, & Angold, 2005).

Ondanks de stelling dat ODD gezien wordt als de voorloper van CD, zal het grootste

deel van de kinderen met ODD geen CD ontwikkelen (Loeber et al., 2000; Rowe et al., 2002).

Rowe en collega’s concluderen dat er voldoende aanwijzingen zijn dat CD en ODD grondig

van elkaar verschillen en dat zij als twee onafhankelijke stoornissen moeten gezien worden

(Rowe et al., 2005).

Prevalentie

In de literatuur zijn verscheidene studies terug te vinden over de prevalentie van ODD

en CD. Op basis van de zoektermen “ODD” of “CD” en “prevalence” werden in de digitale

bibliotheek Web of Science een aantal artikels vanaf het jaar 2000 geselecteerd. In deze

artikels wordt telkens een niet-klinische studie voorgesteld waarbij de steekproef van

kinderen en jongeren via scholen werd samengesteld. Op basis van de referenties werden

andere artikels die melden over de prevalentie van ODD, ook opgezocht. In Tabel 2 worden

deze onderzoeken beschreven.

Deze studies geven voor ODD prevalentiecijfers weer tussen 1.8 % en 15.6% (Boylan

et al., 2007; Lahey, Miller, Gordon, & Riley, 1999; Loeber et al., 2000; Maughan, Rowe,

Messer, Goodman, & Meltzer, 2004) waarvan het merendeel gelegen is tussen 2 en 5%. Voor

CD zou de prevalentie tussen 1.4% en 8.9% liggen (Costello et al., 2003; Fleitlich-Bilyk &

Goodman, 2004, Ford et al., 2003; Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004; Moffitt, Caspi,

Rutter, & Silva, 2001; Romano, Tremblay, & Vitaro, 2001).

Er zijn duidelijke verschillen terug te vinden in deze cijfers, afhankelijk van de

gebruikte criteria, de meetinstrumenten, de informanten en de sociale achtergrond van de

betrokkenen (Boylan et al., 2007; Loeber et al., 2000). Sommige studies zijn ook heel

kleinschalig, waardoor de steekproef vaak niet representatief is (Loeber et al., 2000; Rowe et

al., 2005). Bij de studies rond ODD, blijken de leeftijd en het geslacht een minder bepalende

rol te spelen (Maughan et al., 2004). De prevalentiecijfers van CD worden wel beïnvloed door

de kenmerken van de gebruikte steekproef (Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004).

21

Gebruikte criteria. Een mogelijke verklaring voor de verschillen in deze prevalentiecijfers

kan gevonden worden in de gebruikte criteria voor het stellen van de diagnose ODD

(Maughan et al., 2004). Prevalentie-onderzoeken rond ODD en CD worden vaak samen

uitgevoerd, soms in een studie waarin ook het voorkomen van ADHD onderzocht wordt. In

recente studies wordt gebruik gemaakt van de DSM-IV criteria. Op basis hiervan kan een

jongere de diagnose ODD niet krijgen wanneer er reeds CD is vastgesteld. Deze jongeren

voldoen ook aan de criteria van ODD, maar zullen door de ernst en een aantal extra criteria de

diagnose CD krijgen. CD komt hoofdzakelijk voor bij jongens op adolescentenleeftijd (Lahey

et al., 1999; Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001). De uitval van

deze jongeren in het onderzoek naar het voorkomen van ODD, leidt tot een terugval in de

prevalentiecijfers bij adolescenten (Maughan et al., 2004). Het al dan niet gebruiken van dit

criterium zorgt voor andere resultaten in de prevalentiestudies.

Geslacht. Veel onderzoeken naar de prevalentie van ODD maken een onderscheid tussen

meisjes en jongens. De resultaten hiervan tonen verschillen aan tussen de geslachten: de

prevalentie van ODD bij jongens blijkt in elke studie hoger te zijn dan bij meisjes. Bij jongens

varieert dit van 3.1% tot 15.0%, terwijl de prevalentie van meisjes tussen 1.4% en 10.2% ligt.

Acht van de tien studies geven cijfers aan tussen 3.1% en 5.3% voor jongens en 1.4% tot

3.3% voor meisjes (zie Tabel 2). Ondanks deze verschillende cijfers, is de stelling dat meer

jongens dan meisjes ODD vertonen, niet algemeen aanvaard (Lahey et al., 2000; Neuman et

al., 2005; Romano et al., 2001).

Ook bij de anti-sociale gedragsstoornis blijken er verschillen te zijn tussen meisjes en

jongens. Er is een verhoogde prevalentie bij jongens, gaande van 2.1% tot 13%. Bij meisjes

liggen de cijfers beduidend lager: tussen 0.8% en 4.5% (Lahey et al., 2001; Maughan et al.,

2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001). Sommige onderzoeken stellen dat de

sekseratio het sterkst is tijdens de kindertijd en dat de verschillen bij jongeren in de

adolescentie minder uitgesproken zijn (Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001).

Leeftijd. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat er grote verschillen zijn in prevalentie van

ODD in verschillende leeftijdsfasen (Maughan et al., 2004). Een aantal onderzoeken tonen

aan dat er een daling is van het voorkomen van ODD naarmate de jongeren ouder worden

(Lahey et al., 2000). Andere onderzoeken tonen aan dat bij meisjes de cijfers eerder

gelijklopend zijn over de verschillende leeftijdsgroepen heen (Breton et al., 1999). De

gebruikte leeftijdsgroep bij prevalentiestudies rond ODD blijkt niet tot significante verschillen

22

23

in resultaten te leiden (Maughan et al., 2004). Bij CD is dit wel het geval: er wordt gewezen

op een hogere prevalentie in de adolescentie dan in de kindertijd, zowel bij jongens als bij

meisjes (Lahey et al., 2000; Moffitt et al., 2001). Studies rond de prevalentie van CD waarbij

de steekproef bestaat uit voornamelijk adolescenten, zullen beduidend hogere

prevalentiecijfers bekomen dan studies waarin jonge kinderen onderzocht worden (Moffit et

al., 2001). Dit kan de hoge cijfers in het onderzoek van Moffitt (Moffitt et al., 2001)

verklaren. Socio-economische status. Er is een verband tussen de socio-economische status en de

prevalentiecijfers van ODD en CD (Burke, Loeber, & Birmaher, 2002; Carlson, Tamm, &

Gaud, 1997; Connor, 2002; Ersan et al., 2004). Het merendeel van de studies houdt rekening

met deze factor en zorgt voor een representatieve verdeling van SES binnen de steekproef. In

het onderzoek van Ersan wordt gewerkt met kinderen uit een sociaal achtergestelde buurt, wat

een invloed heeft op de prevalentiecijfers van ODD uit dit onderzoek (Ersan et al., 2004).

Informanten. In verscheidene studies wordt gebruik gemaakt van verschillende informanten,

namelijk ouders, leerkrachten en soms de jongeren zelf. In bepaalde onderzoeken is het

voldoende wanneer op basis van één informant, bijvoorbeeld de ouder, besloten kan worden

dat het kind of de jongere een gedragsstoornis heeft. In andere onderzoeken moeten alle

informanten genoeg symptomen aangeven voor er gesteld wordt dat deze persoon ODD of

CD heeft. De resultaten tonen duidelijke verschillen aan, afhankelijk van de informant:

rapportage door ouders geeft weinig verschil weer in prevalentiecijfers van ODD bij meisjes

en jongens terwijl leerkrachten een overheersing van jongens met ODD signaleren (Maughan

et al., 2004). Prevalentiecijfers zijn dus mede afhankelijk van de gebruikte informant en op

welke basis de diagnose gesteld wordt. Aangezien er weinig diagnostische overlapping

bestaat tussen informatie van ouders en leerkrachten (Boylan et al., 2007; Garland et al.,

2001; Gadow et al., 2002), kunnen studies die slechts van één informant gebruik maken een

verkeerd beeld geven (Gadow et al., 2002; Maughan et al., 2004).

Instrumenten. In de onderzoeken worden vaak verschillende instrumenten gebruikt. Deze

instrumenten hebben allemaal een hoge validiteit met de DSM-IV en de ICD-10 criteria (Ford

et al., 2003; Gadow, Sprafkin, & Nolan, 2001). Zij kunnen in een vergelijkende studie gezien

worden als equivalenten en leiden niet tot grote verschillen in de cijfers.

Tabel 2

Overzicht van niet-klinische prevalentiestudies van ODD en CD vanaf het jaar 2000

Noot: SES = socio-economische status ; ODD = o defiant disorder ; CAPA = Child and Adolescent Psychiatric Assesment ; DAWBA = Development And Well-Being Assesment ; DISC = Diagnostic Interview

ppositional

Auteur, jaar

Steek-proef (N =…)

Leeftijd Covariaat SES

Informanten / verschillende settings

Instru-menten

Criteria Prevalentie ODD jongens (%)

Prevalentie ODD meisjes (%)

Prevalentie ODD totaal (%)

Prevalentie CD jongens (%)

Prevalentie CD meisjes (%)

Prevalentie CD totaal (%)

Costello, 2003

1420 9-16 / Ouder, kind CAPA DSM-IV 3.1 2.1 2.7 4.2 1.2 2.7

Ersan, 2004

1425 6-15 ja, lage SES

Ouder DSM-IV interview

DSM-IV 12.7 10.2 11.5 / / /

Fleitlich-Bilyk, 2003

1251 7-14 ja Ouder, leerkracht, kind

DAWBAinterview

DSM-IV 5.0 2.1 3.2 / / 2.2

Ford, 2003 10438 5 – 15 ja Ouder, leerkracht, kind

DAWBAinterview

DSM-IV 3.2 1.4 2.3 2.1 0.8 1.5

Gadow, 2002

551 3-5 ja Leerkrachten Ouders

ECI-4 DSM-IV Leerkracht: 12.0

Ouder: 7.0

Leerkracht: 10.2

Ouder: 6.0

Leerkracht: 11.2

Ouder: 6.5

/ / /

Lahey, 2000

1275 9 – 17 Ja, hogere SES

Ouder, kind DISC DSM-III 5.3 3.3 4.3 8.2 3.3 5.8

Maughan, 2004

10438 5 – 15 nee Ouder, leerkracht, kind

DAWBA interview

DSM-IV 3.2 1.4 2.3 2.1 0.8 1.4

Rowe, 2005

1420 9 – 13 / Ouder, kind CAPA DSM-IV / / 1.8

Romano, 2001

1201 14 – 17 Ja Ouder, kind DISC DSM-III 3.6 2.8 3.2 6.3 2.9 4.9

Moffitt, 2001

843 11-18 Ja Ouder, kind, leerkracht

Mixed DSM-IV / / / 13 4.5 8.9

24

De invloed van geslacht

Er is zowel onderzoek gebeurd naar de invloed van het geslacht op de

verschijningsvorm van ODD en CD als naar verschillen in de prevalentie bij jongens en

meisjes. Er blijken geen verschillen te zijn tussen jongens en meisjes in de verschijningsvorm

van ODD. De symptomen eigen aan de stoornis komen in gelijke mate voor bij beide seksen

(Lahey et al., 2000). In onderzoeken naar de prevalentie van ODD, worden wel verschillen

teruggevonden tussen jongens en meisjes (zie Tabel 2).

Er is echter weinig eenduidigheid over de invloed van het geslacht op de prevalentie

van ODD. De onderzoekers stellen allen dat de sekseverschillen in het voorkomen van ODD

niet zo groot als bij ADHD of CD zijn (Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004), maar er is

discussie of er bij ODD wel degelijk gesteld kan worden dat er sekseverschillen zijn.

Sommige auteurs stellen dat deze verschillen wel aanwezig zijn in onderzoeken maar vaak

niet significant zijn (Lahey et al., 2000; Romano et al., 2001; Simonoff et al., 1997). De

sekseverschillen die in onderzoeken dan toch gevonden worden, zouden beïnvloed zijn door

verschillende factoren, zoals andere informanten, situationele verschillen in het onderzoek, de

statistische analyes (Lahey et al., 2000) en de gekozen leeftijdsgroep (Maughan et al., 2004).

Anderen nemen de stelling in dat ODD wél meer voorkomt bij jongens dan bij meisjes

(Biederman et al., 2002; Jackson & King, 2004; Loeber et al., 2000), met een sekseratio

tussen 1.5:1 en 10:1 (Derks et al., 2007). De verschillen tussen meisjes en jongens die

gevonden worden in onderzoeken, zouden te wijten zijn aan verschillen in het voorkomen van

ODD en niet in verschillen bij de onderzoeken (Derks et al., 2007). Veel auteurs geven aan

dat verder onderzoek nodig is (Lahey et al., 1999).

Er blijkt een invloed te zijn van de leeftijd op deze sekseverschillen (Lahey et al.,

2000; Neuman, 2005). Het verschil in voorkomen van ODD tussen meisjes en jongens is het

grootst op de leeftijd rond 10 jaar. In de adolescentie is dit verschil niet meer terug te vinden

en zijn er ongeveer evenveel meisjes als jongens met ODD (Boylan et al., 2007; Neuman,

2005). Deze bevinding van Neuman en Lahey kan verklaard worden door het aantal jongens

dat op adolescentenleeftijd de diagnose van CD krijgen, waardoor zij niet meer voorkomen in

de cijfers rond ODD (Maughan et al., 2004). De bekomen resultaten zijn ook afhankelijk van

de gebruikte informanten binnen het onderzoek. In een onderzoek van Maughan ((Maughan,

2004) werden er geen significante verschillen gevonden tussen de seksen bij de informatie

25

van de ouders. Leerkrachten daarentegen gaven aan dat er meer jongens dan meisjes de

stoornis hebben.

Wanneer aangenomen wordt dat er een significant verschil is tussen meisjes en

jongens op vlak van ODD, stellen de auteurs dat 50% van deze verschillen verklaard kunnen

worden door genetische verschillen tussen beide seksen. De overige verschillen zijn te wijten

aan verschillen in de omgeving en binnen de opvoeding van jongens en meisjes. Dit houdt in

dat bepaalde gebeurtenissen in de omgeving of de opvoedingsstijl van de ouders een

triggerfunctie hebben bij kinderen met een aanleg voor ODD (Derks et al., 2007).

Er is minder onduidelijkheid rond de invloed van het geslacht op het voorkomen van

CD: in vrijwel elk onderzoek wordt een verhoogde prevalentie van CD in jongens gevonden,

zowel bij de symptomen rond agressiviteit als deze rond delinquent gedrag (Lahey et al.,

2000; Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001; Simonoff et al., 1997).

De prevalentieverschillen zouden in de kindertijd duidelijk aanwezig zijn maar kleiner

worden vanaf het begin van de pubertijd. Dit wijst erop dat in deze prepuberale periode het

risico op het voorkomen van probleemgedrag bij meisjes, groter is (Maughan et al., 2004;

Moffitt et al., 2001). De stoornis komt het meest voor bij jongens in de adolescentie (Lahey et

al., 2000; Moffitt et al., 2001).

Ontwikkelingsdimensies

Hoewel de kleuterleeftijd regelmatig gekenmerkt wordt door hyperactiviteit, agressie

en afwijkend gedrag, is er duidelijke evidentie dat de stoornissen ODD en CD zich vaak reeds

ontwikkelen in deze fase (Busch, Biederman, & Cohen, 2002; Egger & Angold, 2006;

Keenan & Wakschlag, 2004). Problemen bij kleuters zijn vaak van voorbijgaande aard maar

bij sommige kleuters verdwijnen zij niet na kleuterleeftijd en zijn zij het begin van

gedragsproblemen in het verdere leven (Mesman, Bongers, & Koot, 2001). Deze bevinding in

onderzoeken wijst op een vroege aanvangsleeftijd van de stoornis. Retrospectieve informatie

van ouders en leerkrachten van kinderen met ODD of CD, toont aan dat de aanvangsleeftijd

van de symptomen zich rond 5 jaar situeert (Busch et al., 2002; Keenan, Shaw, Walsh,

Delliquadri, & Giovanelli, 1997). Andere studies geven 6-7 jaar als aanvangsleeftijd aan

(Biederman et al., 1995).

26

Een aantal onderzoeken richtten zich op de prevalentie binnen verschillende

leeftijdsgroepen. Onderzoeken naar het voorkomen van ODD bij kleuters, bekomen resultaten

die variëren tussen 6.5% (Gadow et al., 2001) en 16.8% (Lavigne et al., 1996). Lavigne

werkte echter met de criteria van de DSM-III waardoor de cijfers overschat kunnen zijn. In de

leeftijdsperiode tussen vijf en elf jaar, blijven de prevalentiecijfers ongeveer constant met het

merendeel van de resultaten tussen 2.3% en 4.3% (Ford et al., 2003; Lahey et al., 2000).

Deze daling in vergelijking met de cijfers uit de kleuterleeftijd kan verklaard worden

door het diagnosticeren van een aantal kleuters die de symptomen van ODD vertonen maar bij

wie deze van voorbijgaande aard zijn (Harvey et al., 2006). Er is een daling te bemerken in

het voorkomen van ODD op adolescentenleeftijd (Lahey et al., 2000). Dit kan gelinkt worden

aan de gebruikte criteria voor het stellen van ODD en CD. De daling van prevalentiecijfers in

ODD is misschien niet te wijten aan een daling van het voorkomen van ODD maar aan een

stijging van de diagnoses van CD vanaf adolescentenleeftijd. Wanneer de twee stoornissen

onafhankelijk van elkaar onderzocht worden, wordt er gezien dat er een stabiliteit is in de

prevalentie van kleuter tot adolescent (Breton et al., 1999; Lahey et al., 2000).

Algemeen wordt aangenomen dat er geen significante verschillen zijn in het

voorkomen van symptomen van ODD op verschillende leeftijden (Lahey et al., 1999;

Maughan et al., 2004). De verschillen die in onderzoeken terug te vinden zijn, zouden te

wijten zijn aan de gebruikte criteria, de leeftijdsfase van kleuters die bij de meeste kinderen

gekenmerkt wordt door agressie en afwijkend gedrag, en met verschillende

onderzoeksopzetten (Breton et al., 1999; Ford et al., 2003; Lahey et al., 2000). Op basis van

de huidige onderzoeken is het echter moeilijk om duidelijke conclusies rond dit onderwerp te

trekken aangezien er nog te weinig eenduidigheid is tussen de verschillende onderzoekers

(Maughan et al., 2004).

Prevalentiestudies rond CD suggereren dat het voorkomen verhoogt met de leeftijd,

met een duidelijke sprong rond 12 jaar (Lahey et al., 2000; Simonoff et al., 1997). In de

leeftijdsgroep van kinderen jonger 12 jaar, variëren de cijfers bij jongens van 1.5% (Maughan

et al., 2004) tot 10% (Moffitt et al., 2001), met het merendeel lager dan 5%. Bij de meisjes in

deze leeftijdsgroep schommelt de prevalentie tussen 0.4% (Maughan et al., 2004) en 3%

(Moffit et al., 2001). Bij jongeren vanaf 12 jaar liggen de prevalentiecijfers voor jongens

tussen 4.5% (Maughan et al.., 2004) en 13.8% (Moffitt et al., 2001) en voor meisjes tussen

2% (Maughan et al., 2004) en 6.5% (Moffitt et al., 2001). Er is een duidelijk ander

ontwikkelingsverloop voor jongens dan voor meisjes: de prevalentiecijfers voor jongens

27

stijgen vanaf 5 jaar naarmate de jongens ouder worden. In meisjes blijft het voorkomen van

CD relatief stabiel tot ongeveer 12 jaar waarna we een duidelijke stijging zien (Maughan et

al., 2004).

De symptomen van CD worden bij onderzoeken vaak in twee groepen onderverdeeld:

symptomen rond agressie (bijvoorbeeld vechten, mishandeling) en delinquent gedrag

(bijvoorbeeld brandstichting, stelen, vernielzucht). De symptomen volgen een verschillend

ontwikkelingsverloop: er is bij jongens een positieve correlatie tussen leeftijd en delinquent

gedrag. Daar tegenover is leeftijd bij jongens negatief gecorreleerd met agressief gedrag

(Lahey et al., 2000; Loeber et al., 2000; Maughan et al., 2004). Dit betekent dat in de

kindertijd vooral agressief gedrag voorkomt en dat dit in de adolescentie gedeeltelijk overgaat

in delinquent gedrag. Bij meisjes is het ontwikkelingsverloop moeilijker te bestuderen door

het eerder geringe aantal meisjes met CD voor de leeftijd van 12 jaar. Vanaf 12 jaar zijn er

vaak meer symptomen van delinquent gedrag aanwezig dan agressief gedrag (Maughan et al.,

2004).

Om deze onderzoeksresultaten te bekomen, wordt gebruik vaak gebruik gemaakt van

de DSM-IV criteria. Deze zijn opgesteld op basis van informatie van kinderen tussen 6 en 12

jaar, maar worden dus ook toegepast op de leeftijdsgroepen van kleuters en adolescenten. In

de literatuur is er momenteel een discussie gaande of de DSM-IV criteria voor ODD en CD

reeds van toepassing zijn voor kinderen op kleuterleeftijd (Keenan et al., 2007; Keenan &

Wakschlag, 2002; McClennan & Speltz, 2003; Thomas & Guskin, 2001). Ten eerste is er een

kans op overidentificatie van ODD en CD: verscheidene symptomen van deze stoornissen zijn

vaak eigen aan de leeftijdsfase van een kleuter, zijn tijdelijk van aard en zouden nog niet als

problematisch beschouwd mogen worden (Keenan et al., 2007; Wakschlag, Leventhal, &

Thomas, 2007). Verder is het moreel besef van kleuters nog niet volledig ontwikkelt en

kunnen jonge kinderen dus vaak moeilijk het onderscheid tussen goed en kwaad maken.

Symptomen van CD worden omschreven als gedragingen met als doel schade te berokkenen

in de omgeving en zouden dus intentioneel zijn. Bij kleuters kan men zich afvragen of het

negatieve gedrag reeds als intentioneel beschouwd kan worden (Keenan et al., 2007).

Bepaalde criteria lijken dus niet van toepassing voor kinderen op kleuterleeftijd (Keenan et

al., 2007). Deze onduidelijkheden uitklaren is essentieel voor de kleuters die aangemeld

worden bij centra voor geestelijke gezondheidszorg. ADHD en gedragsmoeilijkheden zijn bij

de aanmeldingen van kinderen uit deze leeftijdsgroep vaak gehoorde klachten en op basis van

een diagnose kunnen kinderen behandeld worden. Verder wordt er ook geconstateerd dat de

28

medicamenteuze behandelingen bij deze jonge groep stijgen, wat niet zonder risico’s is. (Zito

et al., 2000). Een diagnose van ODD of CD mag dus niet zomaar gegeven worden aan een

kind.

Etiologie

ODD en CD ontstaan door een samengaan van biologische- en omgevingsfactoren

(Steiner & Remsing, 2007). De studies die zoeken naar een erfelijke basis, leveren

uiteenlopende resultaten op (Steiner et al., 2007). Biologische factoren als de blootstelling aan

toxische stoffen, nicotine in de baarmoeder en bepaalde voedingsstoffen blijken effecten te

hebben, hoewel bepaalde bevindingen elkaar hierin tegenspreken (Burke et al., 2002; Raine,

2002).

Naast deze biologische factoren spelen bij ODD en CD ook omgevingsfactoren een

rol. Een gebrek aan structuur in de opvoeding, armoede, een woonbuurt met veel negatieve

contacten, een lage SES, gebrek aan positieve contacten met de ouders en een niet-

consequente regelgeving zijn factoren die een negatieve invloed hebben op het ontstaan van

deze gedragsstoornissen (Burke et al., 2002; Connor, 2002).

Er zijn wel duidelijk aanwijzingen dat ODD, net als ADHD, een neurologische

beperking is (Barkley, 1997; Thorell & Wahlstedt, 2006). Testen met kinderen met ODD of

CD rond de executieve functies zoals werkgeheugen, inhibitie en plannen tonen aan dat deze

kinderen op dit vlak duidelijke problemen vertonen (Oosterlaan, Logan, & Sergeant, 1998;

Sergeant, Geurts, & Oosterlaan, 2002). Verscheidene studies wijzen ook op abnormaliteiten

in de prefrontale cortex en bij de regulatie van neurotransmitters als serotonine, noradrenaline

en dopamine (Connor, 2002; Erk, 2000; Raine, 2002; Rubia et al, 1999). Ondanks deze

bevindingen zijn er nog twijfels over het verband tussen een executief disfunctioneren en CD.

Door het samengaan van de stoornis CD met verscheidene symptomen van ADHD, zou het

executieve disfunctioneren verbonden kunnen zijn met ADHD en niet met CD (Oosterlaan,

Scheres, & Sergeant, 2005; Thorell et al., 2006; Waschbusch, 2002).

Negatieve consequenties en co-morbiditeit

De stoornissen ODD en CD gaan vaak gepaard met andere stoornissen. Er is een grote

comorbiditeit aangetoond tussen ODD en CD enerzijds en de depressieve stoornis anderzijds

(Angold & Costello, 1993; Arredondo & Butler, 1994; Boylan et al., 2007). In een studie

29

uitgevoerd door Angold en Costello waarbij onderzoek gedaan werd bij een niet-klinische

steekproef van kinderen en jongeren werden duidelijke aanwijzingen gevonden dat ODD en

depressie samen voorkomen: 5.8% – 14.7% vertoonde de symptomen van ODD of CD en

1.8% - 8.0% de symptomen van een depressie. Bij de personen die voldeden aan de

symptomen van depressie, voldeed 22.7% aan de symptomen van ODD (Angold, 1993). Een

persoon met ODD heeft dus een verhoogde kans op een depressie. In een studie uitgevoerd bij

een klinische groep, is het verband nog duidelijker: 27% van de adolescenten die voldoet aan

de criteria van ODD, voldoet ook aan de criteria van een depressie (Arredondo et al., 1994).

Er is ook een comorbiditeit gevonden tussen de gedragsstoornissen ODD en CD en

angststoornissen (Angold et al., 1999; Boylan et al., 2007; Marmorstein, 2007). De

samenhang is sterker bij jongens dan bij meisjes en bij jongere leeftijdsgroepen dan bij de

adolescenten (Marmorstein, 2007). Verschillende verklaringen zijn hiervoor voorhanden: de

risicofactoren voor gedragsstoornissen zijn gelijkaardig aan deze voor de angststoornissen,

bijvoorbeeld het leven in armoede (Marmorstein, 2007).

Naast de comorbiditeit met angststoornissen is er ook een duidelijke samenhang tussen

ODD en ADHD: 30% tot 50% van de kinderen met ADHD krijgen ook de diagnose van ODD

(Angold et al., 1999; Biederman et al, 1991).

De gevolgen van ODD en CD in het verdere leven mogen niet onderschat worden. Het

kan leiden tot grote problemen in het sociale functioneren: kinderen met ODD hebben een

hoger risico op slechte familie- en sociale relaties en op problemen op school of later in de

werksituatie (Keenan & Wakschlag, 2000; Lambert, Wahler, Andrade, & Bickman, 2001;

Leibson et al., 2001). Verder zou er bij CD ook een verhoogde kans zijn op het voorkomen

van andere mentale stoornissen, op het plegen van criminele feiten en op sterfte op jonge

leeftijd (Kim-Cohen et al., 2003; Laub & Vaillant, 2000; Simonoff et al., 2004).

Conclusie

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat vooral de symptomen van CD sterk

afhankelijk zijn van de leeftijd en het geslacht van het individu, maar ook bij ODD zijn er

verschillen op te merken. De criterialijst van de DSM-IV moet hier aan aangepast worden

opdat een kind een diagnose zou krijgen dat afgestemd is op het profiel van het individu.

Duidelijkheid over deze stoornissen en het stellen van een juiste diagnose, zijn noodzakelijk

aangezien de gevolgen in het verdere leven van deze kinderen en jongeren niet te

30

onderschatten zijn en een juiste behandeling noodzakelijk is (Connor, 2002; Lahey et al.,

2004; Wadsworth et al., 2007; Willoughby, 2003).

Factorstructuur van de gedragsstoornissen binnen de DSM-IV

De stoornis ADHD wordt in de DSM-IV ondergebracht bij de ‘disruptive behavior

disorders’. De stoornis wordt ingedeeld in de verschillende subtypes van ADHD: het type met

voornamelijk problemen rond hyperactiviteit en impulsiviteit, het type met de nadruk op

aandachtsproblemen en het gecombineerde type. Deze indeling van de symptomen van

ADHD is echter nog recent.

In de DSM-III (APA, 1980) is er een onderscheid tussen de aandachtsstoornis met

hyperactiviteit (ADHD) en deze zonder hyperactiviteit (ADD) (Quay, 1999). Een disfunctie in

de aandacht werd dus gezien als het hoofddefect en hyperactiviteit eerder als een aanvulling.

In de hernieuwde versie van de DSM-III, de DSM-III-R (APA, 1987), werd er een stap

teruggegaan naar een eendimensionale conceptualisatie aangezien de aandachtsstoornis

zonder hyperactiviteit (ADD) verdween (Baeyens, Roeyers, & Vande Walle, 2006). Wel werd

er een nieuw subtype toegevoegd, het “ongedifferentieerde type”, waardoor de achterdeur

voor ADD open gehouden werd (Quay, 1999). In de DSM-IV wordt de oorspronkelijk

indeling uit de DSM-III opnieuw gebruikt, weliswaar in een andere vorm. Er worden twee

types van symptomen beschreven: aandachtsstoornis en hyperactiviteit. Dit leidt tot de drie

eerder vermelde subtypes van aandachtsstoornis, hyperactiviteit/impulsiviteit en het

gecombineerde type.

In de DSM-IV-TR (APA, 2000) blijft deze onderverdeling gehandhaafd. Deze

structuur wordt echter niet zomaar door iedereen geaccepteerd. Momenteel wordt de vraag of

het subtype aandachtsstoornis en het subtype van het gecombineerde type als twee

onderscheiden, onafhankelijke stoornissen gezien moeten worden, naar voor geschoven

(Baeyens et al., 2006).

De veranderingen in deze indeling doorheen de geschiedenis, tonen aan dat dit reeds

regelmatig onderwerp van onderzoek was. In de huidige tweedimensionale benadering van

ADHD is er een opsplitsing tussen de symptomen rond hyperactiviteit en de symptomen rond

aandachtsproblemen. Hyperactiviteit en inattentiviteit worden dus gezien als de

hoofdkenmerken van ADHD.

31

Dit tweedimensionaal model is herhaaldelijk vergeleken met andere modellen om te

controleren of het de beste fit heeft. Er kan een vergelijking zijn met een 1-factor model dat

uitgaat van de veronderstelling dat alle symptomen op één factor laden, namelijk op ADHD.

Hier wordt geen onderscheid gemaakt tussen inattentiviteit en hyperactiviteit. Er kan ook een

vergelijking gemaakt worden met een 3-factoren model, waarbij er verschillende factoren

gekozen worden. Wanneer er gewerkt wordt met drie factoren, wordt in de meeste

onderzoeken gekozen voor inattentiviteit, hyperactiviteit en impulsiviteit.

Een vergelijking tussen het 2-factoren model en het 1-factor model geeft duidelijk aan

dat het 2-factoren model de beste fit heeft. Er werd weinig evidentie gevonden voor het 1-

factor model (Glutting, Watkins, & Youngstrom, 2005; Gomez, Burns, Walsh, & Hafetz,

2005). Ook het 3-factoren model werd reeds regelmatig met dit 2-factoren model vergeleken

in onderzoeken. Een overzicht van deze onderzoeken en de resultaten is terug te vinden in

Tabel 3. Deze studies werden gevonden via door termen “CFA” en “ADHD” in te geven bij

Web of Science. Enkel niet-klinische studies vanaf 1998 werden geselecteerd.

Een aantal onderzoeken concludeert dat het 3-factoren model de beste fit heeft

(Amador-Campos, Forns-Santacana, Guardia-Olmos, & Pero-Cebollero, 2006; Gomez,

Harvey, Quick, Scharer, & Harris, 1999; Pillow, Pelham, Hoza, Molina, & Stulz, 1998),

terwijl andere de beste fit geven voor het 2-factoren model (Glutting et al., 2005; Gomez et

al., 2004). De comparatieve fit index van deze twee modellen ligt telkens heel dicht bij elkaar.

Onderzoek hieromtrent toont aan dat er een grote correlatie is tussen de factoren

hyperactiviteit en impulsiviteit (Amador-Campos et al., 2006; Gomez et al., 2004) waardoor

het voordeel van een 3-factorenmodel te verwaarlozen is. Op basis van deze gegevens wordt

het 2-factorenmodel algemeen aangenomen.

De fit voor een bepaald model wordt mede bepaald door de gebruikte informant. In de

studie van Glutting, Youngstrom en Watkins worden universiteitsstudenten en hun ouders

bevraagd rond symptomen van hyperactiviteit, impulsiviteit en inattentiviteit. Ouders kregen

de opdracht hun kinderen te scoren, terugdenkend aan hun gedragingen op basisschoolleeftijd.

De studenten scoren zichzelf. Op basis van de zelfrapportage van de studenten bleek er meer

evidentie te zijn voor het 3-factoren model. In dit onderzoek werd er bij de zelfrapportage

weinig correlatie gevonden tussen hyperactiviteit en impulsiviteit, waardoor deze drie

factoren als onafhankelijke symptomen kunnen bekeken worden. Het 3-factoren model wordt

hier duidelijk onderkend (Glutting et al., 2005). Op basis van de rapportage van de ouders

blijkt het 2-factoren model de beste fit te hebben. Dit 2-factoren model komt overeen met de

32

33

structuur zoals momenteel gebruikt in de DSM-IV. De structuur binnen de DSM-IV werd ook

bekomen na factor analyses op gegevens van ouders en leerkrachten van jonge kinderen. In

deze onderzoeken werd zelden of nooit zelfrapportage van de kinderen opgenomen. Het

bekomen model na analyse van de gegevens van de ouders, is dus niet verrassend.

Afhankelijk van de informant in onderzoeken, wordt er dus soms een verschillend

model voor ADHD bekomen. Het verschil ligt vaak in de symptomen rond impulsiviteit:

worden deze als een onafhankelijke factor beschouwd of worden deze ondergebracht bij de

factor hyperactiviteit? Symptomen rond impulsiviteit zijn vaak eerder door de persoon met

ADHD zelf te onderkennen dan door de omgeving. Leerkrachten en ouders observeren de

kinderen en zullen symptomen rond impulsiviteit en hyperactiviteit minder eenvoudig

onderscheiden van elkaar, wat de vaak hoge correlatie tussen deze symptomen verklaart.

Hierdoor ligt de fit van een 2-factoren model en een 3-factoren model meestal dicht bij elkaar.

In dit onderzoek wordt verder gewerkt met het 2-factoren model voor ADHD en wordt een

onderscheid gemaakt tussen symptomen rond hyperactiviteit/impulsiviteit en inattentiviteit,

aangezien blijkt dat dit model de beste fit heeft.

Dit 2-factorenmodel van ADHD past binnen een groter kader van de

gedragsstoornissen, waar ook ODD en CD onder vallen. Ook de structuur van deze

stoornissen werd reeds onderzocht. In Tabel 4 worden een aantal niet-klinische onderzoeken

rond dit onderwerp beschreven, gevonden via de zoektermen “CFA” en “disruptive

behaviors” bij Web of Science. Het 4-factorenmodel dat momenteel gebruikt wordt in de

DSM-IV, wordt in deze onderzoeken meestal vergeleken met een 1-factormodel of een 2-

factorenmodel. Bij het 1-factor model wordt geen indeling gemaakt en wordt er van uit

gegaan dat alle items op slechts één factor laden, namelijk de gedragsstoornissen. Het 2-

factorenmodel splitst de gedragsstoornissen op in twee categorieën: ADHD enerzijds en ODD

en CD anderzijds. Het 4-factorenmodel gaat nog een stap verder en splitst ADHD op in

inattentiviteit en hyperactiviteit/impulsiviteit en maakt ook een onderscheid tussen ODD en

CD.

Alle onderzoeken tonen aan dat er geen evidentie is voor het 1-factor model. Het 2-

factorenmodel kent een betere fit dan het 1-factor model maar voldoet nog niet aan de criteria

van een goede fit (Burns et al., 1998; Pillow et al., 1998; Zuddas & Marzocchi, 2006). Dit is

niet verwonderlijk: het was reeds eerder aangetoond dat de factor ADHD het best ingedeeld

wordt in de factoren inattentiviteit en hyperactiviteit/impulsiviteit. Er werd dan ook het meest

evidentie gevonden voor het 4-factorenmodel, zowel in niet-klinische als in klinische

Tabel 3 Overzicht van onderzoeken rond de structuur van ADHD Auteur, jaar Steekproef Informanten Vergelijkend onderzoek

tussen modellen Geprefereerd model na analyse data van leerkrachten

Geprefereerd model na analyse data van ouders

Geprefereerd model na analyse van data zelfrapportage

Glutting et al, 2005

17 – 22 jaar, n = 1080

Ouders, jongeren (zelfrapportage)

1 – factor model 2 – factoren model 3 – factoren model

/ 2 – factoren model (CFI = 0.993) 3 – factoren model (CFI = 0.992)

3 – factoren model

Gomez et al, 2003

6 – 12 jaar, n = 2033

Ouders, leerkrachten

1 – factor model 2 – factoren model



/

Gomez et al, 2004

6 – 12 jaar, n = 917


1 – factor model 2 – factoren model 3 – factoren model

2 – factoren model (CFI = 0.92) 3 – factoren model (CFI = 0.93)

2 – factoren model (CFI = 0.92) 3 – factoren model (CFI = 0.93)

/

Amador-Campos et al, 2006

3 – 12 jaar, n = 653


2 – factoren model 3 – factoren model

3 – factoren model 3 – factoren model /

Pillow et al, 1998

5 – 15 jaar, n = 282 (jongens)

Ouders 1 – factor model 2 – factoren model 4 – factoren model

/ 2 – factoren model (CFI = 0.94) 3 – factoren model (CFI = 0.95)

/

Noot: CFI = comparative fit index ; 1 – factor model: alle factoren laden op ADHD; 2 – factoren model: onderscheid tussen symptomen van inattentiviteit en hyperactiviteit ; 3 – factoren model: onderscheid tussen symptomen van inattentiviteit, hyperactiviteit en impulsiviteit.

34

35

Tabel 4

Overzicht van onderzoeken rond de structuur van de gedragsstoornissen in de DSM-IV

Auteur, jaar Steekproef Informanten Vergelijkend onderzoek

tussen modellen Geprefereerd model na analyse data van leerkrachten

Geprefereerd model na analyse data van ouders

Geprefereerd model na analyse van data zelfrapportage

Zuddas et al, 2006

6-12 jaar n = 1575


1-factor model 2-factoren model 4-factoren model

4-factoren model

4-factoren model

/

Burns et al, 1998

2-19 jaar n = 4019

Ouders 1-factor model 2-factoren model 4-factoren model

/ 4-factoren model

/

Lahey et al, 2007

6 – 17 jaar n = 1571

leerkrachten, jongere

1-factor model 2-factorenmodel 4-factorenmodel

4-factorenmodel /

Pillow et al, 1998

5 – 15 jaar n = 282 (jongens)

Ouders 4-factorenmodel 4-factorenmodel*

/ 4-factoren model (CFI = 0.96) 4-factoren model* (CFI = 0.97)

/

Noot: CFI = comparative fit index ; 1 – factor model: alle factoren laden op ADHD, ODD en CD samen; 2 – factoren model: onderscheid tussen symptomen van ADHD (inattentiviteit en hyperactiviteit/impulsiviteit) en symptomen anti-sociale stoornissen (ODD en CD); 4 – factoren model: onderscheid tussen symptomen van inattentiviteit, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD. 4 – factoren model*: onderscheid tussen symptomen van inattentiviteit, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD waarbij kenmerken van impulsiviteit zowel op de factor hyperactiviteit/impulsiviteit als op de factor ODD laden.

steekproeven (Burns et al., 1998; Gomez et al., 2005; Pillow et al., 1998; Zuddas et al., 2006).

Ondanks dat dit model beter is dan de alternatieve modellen, voldoet dit echter nog niet aan

de criteria van een goede fit (Hartman et al., 2001; Lahey et al., 2007). Onderzoek in het

kader van de VvGK bij kinderen op basisschoolleeftijd toont aan dat op basis van de

vragenlijsten van de ouders de RMSEA 0.06 is, wat de grens voor het aanvaarden van een

model is. De gegevens uit de vragenlijsten van de leerkrachten geven een RMSEA van 0.10

aan, waardoor het 4-factorenmodel niet voldoet aan de criteria van een goede fit.

Deze onderzoeken vonden telkens plaats bij kinderen en jongeren van verschillende leeftijden

in een niet-klinische steekproef. Op basis van onderzoek bij 6 tot 12-jarigen, werd deze

indeling in de DSM-IV gebruikt. Ook de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij kinderen

(VvGK) werd hierop gebaseerd. Met de ontwikkeling van de VvGK voor de leeftijdsgroepen

van kleuters en adolescenten, is het belangrijk dat er ook voldoende onderzoek naar de

structuur van de gedragsstoornissen bij deze leeftijdsgroepen gedaan wordt. Hoewel deze

leeftijdsgroepen reeds een aantal keer werden opgenomen in de steekproef, werden zij nog

maar zelden afzonderlijk bestudeerd. Dit onderzoek zal aan deze nood tegemoet komen.

Onderzoeksvragen

In deze scriptie zal onderzocht worden of de indeling van de gedragsstoornissen in de

vier categorieën van hyperactiviteit/impulsiviteit, aandachtsproblemen, ODD en CD een

goede indeling is. Momenteel wordt dit model gehanteerd in de DSM-IV-TR maar de

geschiedenis van de DSM toont aan dat er in het verleden reeds veel wijzigingen aan deze

taxonomie gebeurd zijn. Deze wijzigingen zijn het gevolg van verscheidene vergelijkende

onderzoeken waarin een aantal modellen van gedragsstoornissen met behulp van

confirmatorische factoranalyses (CFA) onderzocht werden. In dit onderzoek zal via een CFA

onderzocht worden of dit 4-factoren-model beter is dan het 2-factoren model waar een

onderscheid gemaakt wordt tussen ADHD (aandachtsstoornis en hyperactiviteit) en

agressiestoornissen (CD en ODD). Dit wordt op zijn beurt vergeleken met het één-factor-

model waarbij er geen onderscheid gemaakt wordt tussen de verschillende

gedragsstoornissen. Er zal dus op zoek gegaan worden naar ondersteuning voor het 4-factoren

model zoals momenteel in de DSM-IV-TR gebruikt.

36

Het is ook duidelijk dat er nog steeds onderzoek moet gedaan worden naar ADHD op

kleuterleeftijd en in de adolescentie. In deze scriptie zullen we een aantal onderzoeksvragen

hieromtrent onderzoeken.

Het voorgestelde onderzoek heeft als doel ADHD verder te onderzoeken via de

symptomen uit een niet-klinische groep te vergelijken op verschillende items als leeftijd en

geslacht. Er wordt onderzocht of er een verschil is tussen meisjes en jongens op vlak van

aandachtsproblemen, hyperactiviteit, ODD en CD. Verder zal er ook een onderscheid

gemaakt worden per leeftijdscategorie om te kijken of er verschil is tussen kinderen op

verschillende leeftijden bij de symptomen van ADHD (hyperactiviteit, aandachtsproblemen),

ODD en CD. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen kinderen op kleuterleeftijd, op

basisschoolleeftijd en adolescenten. Tenslotte zal ook gekeken worden of de verandering in

symptomen van ADHD in de verschillende leeftijdscategorieën gelijk verloopt bij meisjes en

jongens.

In dit onderzoek wordt gewerkt met een niet-klinische steekproef en werden de

participanten gevonden via verschillende Vlaamse scholen. Er wordt ook gebruik gemaakt

van materiaal verkregen uit een gelijkaardig onderzoek, uitgevoerd bij kinderen op

basisschoolleeftijd. Na het opstellen van een aantal hypotheses met betrekking tot geslacht en

leeftijd van kinderen, wordt een MANOVA uitgevoerd die aantoont of er significante effecten

tussen de verschillende groepen terug te vinden zijn.

Dit onderzoek vindt plaats bij zowel ouders als leerkrachten. Het gebruik van de

informanten in onderzoeken blijkt een grote invloed te hebben op de bekomen resultaten. Zij

rapporteren vaak verschillende symptomen en zien de kinderen in andere settings, wat

bijvoorbeeld leidt tot uiteenlopende prevalentiecijfers. Beide informanten zijn waardevol voor

het onderzoek rond ADHD maar het is belangrijk dat zij als afzonderlijke groep beschouwd

worden om op die manier een eenduidig beeld te krijgen van de stoornis. In dit onderzoek

zullen de data van ouders en leerkrachten steeds apart onderzocht worden. Op die manier kan

nagegaan worden of ouders en leerkrachten dezelfde symptomen rapporteren bij een kind in

verschillende contexten.

37

METHODE

Participanten

Niet-klinische groep

Het onderzoek vond plaats bij 818 kinderen tussen 4 en 16 jaar oud uit de algemene populatie,

die onderverdeeld werden op basis van leeftijd en geslacht. Vragenlijsten met betrekking tot

hetzelfde individu werden afgenomen bij zowel leerkrachten als ouders (zie Tabel 5). Bij 144

kinderen is er enkel data van de ouders voorhanden aangezien een aantal leerkrachten wegens

werkdruk weigerden deel te nemen aan het onderzoek. Niettegenstaande werd de informatie

over deze kinderen die bekomen werd uit de VvGK (Oosterlaan, Antrop, Roeyers, &

Sergeant, 2000) ingevuld door de ouders, opgenomen in de studie.

Uit deze steekproef werd een niet-klinische groep en een klinische groep geselecteerd,

op basis van de percentielscores. De niet-klinische groep bestaat uit de volledige steekproef,

met uitzondering van de kinderen en jongeren uit percentiel 90.

De kleutergroep omvat kinderen uit de tweede en derde kleuterklas terwijl kinderen

tussen zes en twaalf jaar oud behoren tot de groep op basisschoolleeftijd. Leerlingen uit het

eerste tot en met het vierde middelbaar behoren tot de groep van adolescenten. De groepen

‘kleuters’ en ‘adolescenten’ werden samengesteld op basis van de klasgroep en niet op basis

van de leeftijd waardoor er in dit onderzoek geen rekening gehouden werd met zittenblijvers.

De groep kinderen op basisschoolleeftijd zijn allen tussen 6 en 12 jaar oud en namen deel aan

een onderzoek rond enuresis en ADHD. Aan de ouders en leerkrachten van deze kinderen

werd ook gevraagd om de VvGK in te vullen.

Klinische groep

Op basis van de ingevulde vragenlijsten werd uit de eerder vermelde steekproef, een

klinische groep geselecteerd voor de verdere analyses. Via omzetting van de gegevens naar

percentielscores, werden kinderen die zich in percentiel 90 bevonden weerhouden. Tabel 6

toont het aantal personen die uiteindelijk in de onderzoeksgroep opgenomen werden: 91

jongens en 65 meisjes, verdeeld over de verschillende leeftijdsgroepen en per geslacht.

38

Tabel 5

Overzicht van het aantal afgenomen Vragenlijsten

Kleuter Basisschool Adolescenten Totaal

Ouders Jongens 102 142 216 460

Meisjes 104 58 196 358

Totaal 206 200 412 818

Leerkrachten Jongens 94 142 204 340

Meisjes 91 58 185 334

Totaal 185 200 389 674

Tabel 6

Overzicht aantal afgenomen vragenlijsten die opgenomen werden in de klinische onderzoeksgroep Kleuters Basisschool Adolescenten Totaal

Ouders Jongens 15 43 33 91

Meisjes 12 15 38 65

Totaal 27 58 71 156

Leerkrachten Jongens 14 38 32 84

Meisjes 10 13 35 58

Totaal 24 51 67 142

Procedure

Deze steekproef werd op twee verschillende manieren bereikt. Voor het bereiken van

kinderen voor de kleutergroep en de groep van adolescenten werden verscheidene Vlaamse

kleuter- en middelbare scholen gecontacteerd om op die manier ouders te kunnen bereiken.

Om een representatieve steekproef samen te stellen, werden de scholen over de vijf Vlaamse

provincies, in zowel steden als gemeentes gezocht. De leerlingen uit het middelbaar zijn

afkomstig uit de verschillende studierichtingen (ASO, BSO, TSO, KSO, BuSO). Het aantal

leerlingen per studierichting noodzakelijk voor het onderzoek, werd gebaseerd op de

verdeling van het totaal aantal Vlaamse leerlingen per studierichting.

39

Via een brief werd uitleg gegeven over de werkwijze en de doelstellingen van het

onderzoek. Na goedkeuring van de directie, werden via de leerlingen brieven verspreid naar

de ouders. Aan hen werd gevraagd om op vrijwillige basis deel te nemen en een schriftelijke

toestemming in te vullen. Kinderen ouder dan 12 jaar werden ook verzocht de informed

consent te ondertekenen. In de deelnemende klassen werden 15 vragenlijsten verspreid aan de

eerste 15 leerlingen, gesorteerd op alfabetische volgorde volgens familienaam. Aan de

leerkrachten werd gevraagd om vragenlijsten van drie leerlingen die deelnamen aan de studie

in te vullen. Deze drie leerlingen waren opnieuw de eerste drie leerlingen, volgens

alfabetische volgorde waarvan de vragenlijst ook door de ouders werd ingevuld. De gebruikte

vragenlijst was de VvGK, uitgebreid naar de leeftijdsgroep van 4 tot 18 jaar.

Voor kinderen op basisschoolleeftijd werd het onderzoek reeds eerder uitgevoerd, in

het kader van een onderzoek naar enuresis en ADHD (Baeyens, Roeyers, Demeyere, Verté,

Hoebeke, & Vande Walle, 2005). Deze kinderen werden gerekruteerd via de media op basis

van niet gediagnosticeerde bedplasproblemen en een score lager dan 15 op de Social

Communication Questionnaire (SCQ). Ouders die deelnamen aan de studie kregen een pakket

met een aantal vragenlijsten opgestuurd, waarvan sommige ook door de leerkracht ingevuld

werden. Het betrof hier de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) en een

algemene vragenlijst. Om de diagnose te stellen werd ook een Diagnostic Interview Schedule

for Children afgenomen (DISC) (Ferdinand, Van Der Ende, 1998). Zij vulden nog een extra

vragenlijst in: de Child Behaviour Checklist/Teacher Report Forms (CBCL/TRF) (Verhulst,

Koot, Akkerhuis, & Veerman, 1990).

Materiaal

Vragenlijst rond algemene informatie

Er werd aan elke ouder gevraagd om een vragenlijst in te vullen met algemene

informatie die peilde naar een aantal socio-demografische en familiale gegevens. Allereerst

werd er gevraagd naar algemene informatie van het gezin in verband met de

gezinssamenstelling en het functioneren van het kind. Vervolgens werd ingegaan op de

situatie bij andere kinderen, zoals de aanwezigheid van bepaalde stoornissen. Ook de

burgerlijke staat en de werksituatie bij de ouders werd nagevraagd. Bij het berekenen van de

40

socio-economische status werd de Hollingshead Index (Hollingshead & Redlich, 1958)

gehanteerd om opleiding en beroep te kunnen plaatsen op een bepaald niveau.

Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK)

Om het gedrag van de kinderen in beeld te brengen, werd gewerkt met de Vragenlijst

voor Gedragsproblemen bij Kinderen (Oosterlaan et al., 2000), een vertaling naar het

Nederlands van de Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (Pelham, 1998). Deze

vragenlijst werd ontwikkeld om de symptomen van ADHD (aandachtsproblemen en

hyperactiviteit/impulsiviteit), ODD en CD te meten bij kinderen tussen 6 en 12 jaar oud maar

werd recent door Harcourt Test Publisher uitgebreid naar 4 tot 18 jaar. De VvGK wordt door

zowel ouders als de leerkracht ingevuld en bestaat uit 42 meerkeuzevragen die te herleiden

zijn tot kenmerkende symptomen van ADHD. Men moet aan geven of deze formulering van

toepassing is op het kind aan de hand van een vierpuntenschaal met mogelijke antwoorden:

‘helemaal niet’, ‘een beetje’, ‘tamelijk veel’, ‘heel veel’. De beschrijvingen met betrekking tot

ADHD, ODD en CD worden in willekeurige volgorde in de vragenlijst verwerkt. De scores

worden omgezet tot percentielscores, op basis van een representatieve Vlaamse normgroep

voor jongens en meisjes afzonderlijk. Voor leerkrachten en ouders worden verschillende

schalen gebruikt. De Cronbach α is voor de schalen van aandachtsproblemen, hyperactiviteit

en ODD rond de .9, maar ligt veel lager voor de schalen van CD. Er is een goede interne

consistentie voor ADHD en ODD, maar niet voor CD (Antrop & Roeyers, 2000). De COTAN

beoordeelt de VvGK als betrouwbaar en er is een goede validiteit (NIP, 2001).

Verwerking van de gegevens

Confirmatorische factoranalyse

Voor de verwerking van de ruwe gegevens werd gebruik gemaakt van het statistisch

verwerkingsprogramma ‘SPSS 12.0 for Windows’. Allereerst werd onderzocht of de

vooropgestelde 4-factorenstructuur uit de DSM-IV evident is bij de leeftijdsgroepen van

kleuters en adolescenten, aan de hand van een confirmatorische factor analyse (CFA). Bij

kinderen op basisschoolleeftijd werd dit reeds eerder onderzocht bij de opmaak van de VvGK.

Voor deze berekeningen werden een aantal items verwijderd wegens een gebrek aan variantie.

Voor de vragenlijsten over de adolescenten gaat het over items 37, 38 en 42 uit de

41

vragenlijsten van de ouders en items 37, 38, 40 en 42 uit de vragenlijsten van de leerkrachten.

Bij de kleuters zijn items 2, 10, 28, 35, 37, 38, 40, 42 uit de vragenlijst van de ouders en items

2, 10, 28, 33, 35, 37, 38, 40, 42 uit de vragenlijsten van de leerkrachten verwijderd.

De mate van overeenkomst tussen de gespecificeerde factorstructuur en de data, de

passing, wordt uitgedrukt in diverse passingsmaten. De RMSEA (root mean square error

approximation) zou kleiner moeten zijn dan 0.06 om het model te aanvaarden. De GFI

(goodness of fit index) en AGFI (adjusted goodness of fit index) meten het percentage van de

variantie dat door het model verklaard wordt en zouden groter moeten zijn dan 0.95. De p-

waarde test de nulhypothese dat de geobserveerde variantie-matrix niet significant verschilt

van de geïmpliceerde variantie-matrix. Om de nulhypothese te aanvaarden moet de p-waarde

hoger liggen dan 0.05. De beschrijvende maat χ2 mag niet hoger zijn dan twee maal het aantal

vrijheidsgraden willen we de nulhypothese aanvaarden.

Variantie-analyses

Verschillende hypotheses met betrekking tot het geslacht, de leeftijdsgroep en een

interactie tussen geslacht en leeftijd werden opgesteld. Aan de hand van een univariate

variantie-analyse (ANOVA) werd getest of enerzijds het geslacht en anderzijds de leeftijd een

invloed heeft op de symptomen van ADHD. Vervolgens wordt het gecombineerde effect van

leeftijd en geslacht nagegaan via een multivariate variantie-analyse (MANOVA). Nadien

wordt een Tuckey Post Hoc-test uitgevoerd om de eventuele verschillen in groepen te kunnen

onderscheiden.

42

RESULTATEN

Factorstructuur

Er werd een confirmatorische factoranalyse uitgevoerd op zowel de ouder- als de

leerkrachtsteekproef bij kleuters en adolescenten (zie Tabel 7 en 8). Er wordt hier gebruik

gemaakt van de niet-klinische steekproef. Binnen de twee leeftijdsgroepen geeft een

onderverdeling in de factoren aandachtsproblemen, hyperactiviteit, ODD en CD de beste fit,

bij zowel de ondervraging van leerkrachten als ouders. De fit indices voor het vier-factoren

model zijn beter dan deze van het twee-factoren model, die op hun beurt beter zijn dan deze

van het één-factor model. Deze bevindingen worden zowel bij de resultaten op basis van de

vragenlijsten van de ouders als van de leerkrachten teruggevonden. Het vier-factoren model

zal verder gebruikt worden aangezien dit het meest informatief is. Niettegenstaande dit model

aanvaard wordt, is de vooropgestelde grens van 0.06 voor de RMSEA voor het aanvaarden

van een oplossing, in geen enkel model bereikt.

Tabel 7

Model fit indices voor alternatieve modellen van de DSM-IV TR symptomen voor gedragsproblemen bij kleuters

Informant χ2 (df) p-waarde RMSEA GFI AGFI CFI

Ouders

1 factor oplossing χ2 (527) = 1854.70 .00 .11 .58 .52 .52

2 factoren oplossing χ2 (526) = 1490.60 .00 .10 .68 .64 .69


Leerkrachten




noot: df = degrees of freedom, RMSEA= Root Mean Square Error of Approximation, GFI= Goodness of Fit Indices; AGFI= Adjusted Goodness of Fit Indices; CFI= Comparative Fit Index

43

Tabel 8 Model fit indices voor alternatieve modellen van de DSM-IV TR symptomen voor gedragsproblemen bij adolescenten

Informant χ2 (df) p-waarde RMSEA GFI AGFI CFI

Ouders




Leerkrachten

1 factor oplossing χ2 (594) = 3466 .00 .12 .49 .44 .52



noot: df = degrees of freedom, RMSEA= Root Mean Square Error of Approximation, GFI= Goodness of Fit Indices; AGFI= Adjusted Goodness of Fit Indices; CFI= Comparative Fit Index

Correlaties tussen leeftijd, factoren en verschillende informanten

Tabel 9 toont de correlaties van de leeftijd met verschillende factoren, afkomstig uit de

gegevens van de klinische groep. Cohen beschouwt een coëfficiënt van r = .30 als matig en r

= .50 als goed. De vragenlijsten van de ouders en de leerkrachten geven aan dat leeftijd

negatief gecorreleerd is met hyperactiviteit (correlatie = respectievelijk -.31 en -.18). In de

vragenlijsten van de leerkrachten is er een positieve correlatie terug te vinden tussen leeftijd

en ODD (correlatie = .18). Geen enkele informant geeft correlaties tussen leeftijd en

aandachtsproblemen of leeftijd en CD.

Een vergelijking tussen ouders en leerkrachten als informanten, toont aan dat het

aangeven door ouders van symptomen van inattentiviteit, hyperactiviteit, ODD of CD steeds

positief gecorreleerd is met het aangeven van dezelfde factoren door leerkrachten (range

tussen .37 en .55). Ook tussen de verschillende schalen zijn er per informant positieve

correlaties terug te vinden, voornamelijk tussen CD en ODD bij de ouders als informant

(correlatie = .68) en tussen aandacht en hyperactiviteit bij de leerkracht als informant

(correlatie = .50).

44

45

Invloed van geslacht en leeftijd op de factoren

De beschrijvende maten per sekse op de vier factoren, op basis van de gegevens

afkomstig uit de vragenlijsten van de ouders en leerkrachten afzonderlijk, en verder ingedeeld

op basis van leeftijdscategorie, zijn terug te vinden in Tabel 10. De resultaten zijn telkens

bekomen op basis van de gegevens uit de klinische steekproef. De onderzoeksresultaten uit de

vragenlijsten ingevuld door de ouders, tonen aan dat er binnen geen enkele leeftijdsgroep een

significant effect is van het geslacht op de factoren inattentiviteit, hyperactiviteit, ODD of

CD. De analyse van de gegevens uit de leerkrachtenvragenlijsten, toont enkel een significant

effect (F(1,150) = 8.06, p<0.01) van het geslacht op de factor aandacht: jongens (M = 11.52, sd

= 6.57) vertonen meer aandachtsproblemen dan meisjes (M = 7.23, sd = 5.83). Uit de

MANOVA blijkt dat er, op basis van de resultaten bekomen uit de informatie van de

leerkrachten, op geen enkele schaal een significant effect waarneembaar is tussen de

verschillende leeftijdsgroepen.. De gegevens uit de vragenlijsten ingevuld door de ouders,

geven weer dat er een significant effect is voor de verschillende leeftijdsgroepen op de

schalen inattentiviteit (F(2,150) = 23.87, p<0.001), hyperactiviteit (F(2,150) = 10.84, p<0.001) en

ODD (F(2,150) = 6.61, p<0.01). Volgens ouders zijn er geen verschillen terug te vinden tussen

de leeftijdscategorieën op de schaal van CD.

De Tukey Post Hoc test geeft weer welke groepen precies van elkaar verschillen. Op

vlak van aandacht is er een significant verschil (F(2,150) = 23.87, p<0.001) tussen de

leeftijdsgroepen: kinderen op basisschoolleeftijd (M=18.65, sd = 4.83) vertonen meer

aandachtsproblemen dan kleuters (M = 10.89, sd = 3.60) of adolescenten (M = 13.32, sd =

5.50). De schaal van hyperactiviteit toont een significant verschil (F(2,150)=10.84, p<0.001)

tussen de adolescenten (M = 9.94, sd = 4.73) enerzijds en kleuters (M = 13.07, sd = 5.22) en

kinderen uit de basisschool (M = 14.79, sd = 6.20) anderzijds. Er is geen significant verschil

terug te vinden tussen kleuters en kinderen uit de basisschool op vlak van hyperactiviteit. Er

blijkt verder nog een significant verschil (F(2,150) = 6.61, p<0.01) op vlak van ODD: kleuters

(M = 5.22, sd = 4.76) vertonen minder symptomen van ODD dan kinderen op

basisschoolleeftijd (M = 9.24, sd = 4.61) en adolescenten (M = 8.15, sd = 5.07). Tussen

adolescenten en kinderen op basisschoolleeftijd is er geen significant effect terug te vinden op

de schaal ODD. Op geen enkele schaal is er een significant interactie-effect van leeftijd en

geslacht terug te vinden.

Tabel 9 Pearson correlaties (significantie: 2-tailed) tussen leeftijd,verschillende factoren en informanten

leeftijd Aandacht Ouders

Hyperactiviteit Ouders

ODD Ouders

CD Ouders

Aandacht Leerkracht

Hyperactiviteit Leerkracht

ODD leerkracht

CD leerkracht

Leeftijd 1

Aandacht Ouders

.003

.971

1

Hyperactiviteit Ouders

-.313** .000

.267** .001

1

ODD Ouders

.148

.064

.365** .000

.416** .000

1

CD Ouders

.089

.268

.300** .000

.255** .001

.684** .000

1

Aandacht Leerkracht

-.044 .603

.410** .000

.127

.132 .106 .211

.226** .007

1

Hyperactiviteit Leerkracht

-.180* .032

.195* .020

.394** .000

.129

.127 .078 .359

.504** .000

1

ODD Leerkracht

.182* .030

.072

.394 .201* .016

.369** .000

.283** .001

.421** .000

.479** .000

1

CD Leerkracht

.085

.314

.224** .007

.083

.326 .310**

.000 .547**

.000 .386**

.000 .199**

.017 .450**

.000 1

Noot: ** significantie < 0.01, * significantie < 0.05, sig = significantie, Pearson Cor = Pearson Correlation, ODD = Oppositional Defiant Disorder, CD = Conduct Disorder

46

Tabel 10 Beschrijvende maten en test of between subjects effects van de klinische groep, onderverdeeld op basis van leeftijdsgroep en geslacht op de vier verschillende schalen. Afzonderlijke beoordeling door ouders en leerkrachten.

Noot: ODD = Oppo er ; CD = Consitional Defiant Disord duct Disorder

Kleuter Basis Adolescenten F leeftijd F geslacht F l . g jongen – meisje jongen – meisje Jongen – meisje Df = (2,150) Df = (1,150) Df = (2, 150) M (Sd) M (sd) M (sd) M (sd) M (sd) M (sd) Ouders Inattentiviteit Hyperactiviteit ODD CD

10.40 (3.31) 11.50 (3.99) 13.67 (5.52) 12.33 (4.94) 5.60 (5.59) 4.75 (3.65) 1.80 (2.62) 1.17 (0.72)

18.79 (4.99) 18.23 (4.48) 14.88 (6.21) 14.53 (6.39) 8.95 (4.29) 10.07 (5.51) 2.44 (2.59) 2.63 (2.90)

15.21 (5.41) 11.67 (5.09) 10.45 (5.57) 9.50 (3.88) 7.74 (5.18) 8.50 (5.03) 2.87 (4.27) 1.50 (1.84)

23.87* * *

10.84* * *

6.61* *

1.15

1.28

0.79

0.15

1.37

2.67

0.08

0.15

1.03 Leerkrachten Inattentiviteit Hyperactiviteit ODD CD

8.71 (8.10) 7.20 (6.34) 7.07 (7.80) 8.80 (5.55) 2.86 (3.76) 3.00 (3.83) 0.57 (0.85) 0.80 (1.23)

13.04 (6.21) 8.49 (8.30) 10.61 (7.21) 6.31 (5.74) 4.19 (4.50) 2.92 (3.57) 1.21 (1.92) 0.65 (1.16)

10.94 (5.92) 6.77 (4.60) 6.09 (4.27) 6.17 (5.38) 5.16 (4.27) 4.86 (5.21) 1.56 (4.25) 0.67 (1.57)

1.78

2.07

2.44

0.28

8.06* *

0.52

0.31

0.75

0.49

2.32

0.22

0.45

* * * p ‹ 0,001 * * p ‹ 0,01 * p ‹ 0,05

DISCUSSIE

Heel wat eerdere studies gingen in op de invloed van de leeftijd op de symptomen van

ADHD, ODD en CD. De laatste jaren is er extra aandacht gekomen voor de leeftijdsgroepen

kleuters en adolescenten. Ook de verschillen tussen meisjes en jongens in de

verschijningsvorm van de gedragsstoornissen, zijn regelmatig onderwerp van onderzoek. Uit

al deze onderzoeken kan reeds een duidelijke conclusie getrokken worden: het

ontwikkelingstraject van de stoornissen is afhankelijk van de leeftijd en het geslacht van het

kind.

Deze onderzoeksresultaten werden echter weinig in verband gebracht met de huidige

criterialijst voor de verschillende gedragsstoornissen binnen de DSM-IV-TR (APA, 2000). De

DSM-IV-TR veronderstelt dat de symptomen voor gedragsstoornissen gelijk blijven bij de

verschillende leeftijdsgroepen. In de praktijk wordt opgemerkt dat eenzelfde lijst van criteria

gebruikt wordt voor het diagnosticeren van 3-jarigen en jongeren van 16 jaar, hoewel het

duidelijk is dat een kleuter met een gedragsstoornis andere symptomen vertoont dan een

adolescent met een gedragsstoornis. Deze studie wil deze hiaten binnen de DSM-IV-TR in de

verf zetten en aanbevelingen geven tot een verdere aanpassing van dit classificatiesysteem.

Bespreking onderzoeksvragen

Ontwikkelingsverloop van de gedragsstoornissen

Voor het uitvoeren van deze studie, werden verschillende onderzoeksvragen

vooropgesteld. De analyses met betrekking tot de invloed van geslacht en leeftijd op de

factoren, werden uitgevoerd op een klinische steekproef. Deze klinische groep werd op basis

van de percentielscores geselecteerd uit de niet-klinische steekproef.

Een eerste hypothese ging na welke leeftijdsgroepen van elkaar verschillen op vlak

van de verschijningsvorm van de stoornissen. De resultaten van de leerkrachtenvragenlijsten

uit de klinische groep wezen geen significante verschillen tussen de leeftijdsgroepen aan. De

ouders daarentegen rapporteren wel een aantal verschillen. Aandachtsproblemen zouden het

meest voorkomen bij kinderen uit de basisschool en hyperactiviteit komt minder voor bij

adolescenten dan bij kleuters of kinderen op basisschoolleeftijd. Als we op deze manier het

ontwikkelingstraject van de ADHD construeren, kan geconcludeerd worden dat de stoornis

het meeste voorkomt bij kinderen op basisschoolleeftijd en dat op latere leeftijd de

symptomen hiervan verminderen, doch niet verdwijnen.

Een vergelijking met de reeds voorhanden literatuur bevestigt dat de symptomen van

hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen wanneer de kinderen in de adolescentie komen

(Breton, Bergeron, Valla, Berthiaume, Gaudet, Lambert, et al., 1999; Nolan, Gadow, &

Sprafkin, 2001; Skounti et al., 2007). De symptomen van aandachtsproblemen zouden vooral

in de adolescentie duidelijk aanwezig zijn (Biederman et al., 2000; Hart et al., 1995). Dit

komt echter niet tot uiting in ons onderzoek.

Het onderzoek bij de klinische groep naar de relatie tussen leeftijd en ODD toont aan

dat kleuters minder symptomen van ODD vertonen dan kinderen op basisschoolleeftijd en

adolescenten. De aanvangsleeftijd van ODD zou zich volgens verscheidene auteurs situeren

tussen 5 en 7 jaar (Biederman et al., 1995; Busch et al., 2002; Keenan, Shaw, Walsh,

Delliquadri, & Giovanelli, 1997). Dit kan verklaren waarom de kleutergroep (4-6 jaar) weinig

symptomen van ODD vertoont en dat dit bij kinderen op basisschoolleeftijd wel het geval is.

In dit onderzoek is er bij ODD geen significant verschil tussen kinderen op

basisschoolleeftijd en adolescenten, hoewel in verscheidene onderzoeken aangetoond wordt

dat deze symptomen verminderen wanneer kinderen in de adolescentie komen. Rond dit

afnemen van symptomen van ODD bij het ouder worden van de kinderen bestaat discussie:

nemen de symptomen af of worden verscheidene jongeren met ODD in de adolescentie

gediagnosticeerd met CD waardoor zij buiten het prevalentieonderzoek van ODD vallen

(Angold et al., 1996; Maughan et al., 2004)?

Een opvallende bemerking is het feit dat er geen verschillen terug te vinden zijn in de

leeftijdsgroep op vlak van CD. Nochtans is het algemeen aangenomen dat CD vooral rond de

adolescentie tot uiting komt en op kleuterleeftijd zelden voorkomt (Lahey et al., 1999;

Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001).

Dit onderzoek toont duidelijk verschillende resultaten tussen de ouders en de

leerkrachten als informanten voor de ontwikkelingsdimensies van gedragsstoornissen. In de

DSM-IV-TR (APA, 2000) is een belangrijk criteria voor ADHD het vertonen van symptomen

in verschillende settings. Bij kinderen en jongeren zijn deze settings vaak de thuissituatie en

de school dus is het belangrijk dat er zowel rapportage van de ouders als de leerkrachten is.

Verscheidene onderzoeken hebben echter reeds aangetoond dat er heel weinig diagnostische

49

overlap bestaat tussen ouders en leerkrachten (Barkley, 1998; Boylan et al., 2007; Gadow et

al., 2002; Gadow & Nolan, 2002; Garland et al., 2001; Pineda et al., 2003), wat in dit

onderzoek nogmaals bevestigd werd. Terwijl de ouders een duidelijk invloed signaleren van

de leeftijd op inattentiviteit, hyperactiviteit en ODD, geven de vragenlijsten van de

leerkrachten geen enkel effect van de leeftijd op de symptomen aan. Een verklaring voor dit

gebrek aan overstemming tussen de informanten is mogelijk dat het kind of de jongeren op

school medicatie inneemt. Dit zorgt ervoor dat de symptomen van de gedragsproblemen

onderdrukt worden en de leerkracht het probleem onderschat. Het is erg belangrijk dat het

criteria “meerdere settings” behouden blijft in de DSM-IV en dat een diagnose pas gesteld

wordt wanneer de verschillende personen symptomen van de gedragsstoornis melden.

Tegenwoordig worden echter nog te veel diagnoses gesteld op basis van een enkele

informant.

Een derde hypothese gaat in op het verband tussen geslacht en de stoornis. Er worden

door zowel ouders als leerkrachten geen verschillen gesignaleerd tussen jongens en meisjes.

Uitzondering hierop is de schaal van inattentiviteit, beoordeeld door de leerkrachten. Hierop

blijkt dat er een significant effect is van geslacht op aandachtsproblemen: jongens vertonen

meer aandachtsproblemen dan meisjes. Eerder gevoerde onderzoeken wijzen op een groot

overwicht van jongens met de diagnose ADHD, met een sekseratio van gemiddeld 3:1 in niet-

klinische groepen (Green et al., 1999). Een aantal onderzoeken in klinische steekproeven

tonen aan dat vooral de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit vaker voorkomen bij

jongens dan bij meisjes (Graetz, et al., 2005; Newcorn et al., 2001; Taylor et al., 2004).

Daartegenover staan de resultaten van andere onderzoeken die tot de conclusie komen dat er

bij niet-klinische steekproeven geen verschil is tussen de seksen voor de hoofdsymptomen

van aandacht, impulsiviteit en/of hyperactiviteit (Biederman et al., 2005; Novik et al., 2006).

Onderzoeken naar het verband tussen de verschijningsvorm van ADHD en het geslacht

leveren dus geen eenduidige resultaten op. Deze verschillen zouden afhankelijk zijn van de

gebruikte criteria en vooroordelen omtrent het gedrag van meisjes en jongens (Biederman et

al., 2005; Novik et al., 2006).

De resultaten van dit onderzoek liggen niet steeds in de lijn met de resultaten die eerder

in andere onderzoeken werden bekomen. Het gebruik van de VvGK bij de leeftijdsgroepen

kleuters en adolescenten is nieuw. Voorheen werd deze vragenlijst enkel gebruikt bij kinderen

tussen 6 en 12 jaar maar door recent onderzoek werd de normering uitgebreid naar kleuters

50

van 4 en/of 5 jaar en voor jongeren van 13 tot en met 18 jaar (Oosterlaan, Baeyens, Antrop,

Roeyers, & Sergeant, nog niet gepubliceerd). Dit instrument werd dus niet gebruikt in andere

onderzoeken waarmee de resultaten uit dit onderzoek worden vergeleken. Vooral de

bevindingen rond CD vertonen verschillen met resultaten uit andere onderzoeken. Deze versie

van de VvGK werd nog niet geëvalueerd maar onderzoek naar de interne consistentie van de

vorige versie, waarop de recente versie gebaseerd is, toont een goede consistentie voor ADHD

en ODD, hoewel niet voor CD (Antrop & Roeyers, 2000). Het gebruikte instrument voor het

meten van symptomen van de gedragsstoornissen kan dus een invloed hebben op de

resultaten.

Een andere mogelijke verklaring voor de verschillen van dit onderzoek met de

resultaten uit de literatuur, is het feit dat hier gewerkt wordt met een klinische groep

geselecteerd uit een niet-klinische steekproef terwijl in de meeste onderzoeken rond de

ontwikkelingsdimensies van gedragsstoornissen gewerkt wordt met kinderen en jongeren

gediagnosticeerd met een stoornis. Verder is onderzoek naar deze stoornissen op

kleuterleeftijd en vooral adolescentenleeftijd relatief beperkt.

Onderzoek naar de factorstructuur

Naast het ontwikkelingsverloop van de symptomen, werd onderzocht of de indeling

van de gedragsstoornissen binnen de DSM-IV-TR een goede keuze is. De gedragsstoornissen

worden hier opgesplitst in vier categorieën: inattentiviteit, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD

en CD. Dit vier-factoren-model was reeds eerder onderwerp van onderzoek en werd al

herhaaldelijk getest bij kinderen op basisschoolleeftijd. Bij deze groep werd evidentie

gevonden voor dit model (Burns et al., 1998; Gomez et al., 2005; Pillow et al., 1998; Zuddas

et al., 2006). Het werd echter weinig getoetst bij kleuters of adolescenten. Het veranderen van

de symptomen over de verschillende leeftijdsfasen heen, maakt het noodzakelijk dat gekeken

wordt of dit model ook van toepassing is bij deze twee andere leeftijdsgroepen afzonderlijk.

In dit onderzoek werd dit vier-factoren-model vergeleken met twee alternatieve

modellen: het één-factor-model, dat de gedragsstoornissen op één factor bundelt, en het twee-

factoren-model, dat een onderscheid maakt tussen ADHD enerzijds en ODD en CD

anderzijds. Aan de hand van een CFA voor de scores van ouders en leerkrachten op de

VvGK, toegepast op de totale niet-klinische steekproef, werd gekeken welk model de beste fit

gaf. De resultaten op basis van de ouder- en leerkrachtenvragenlijsten, tonen bij de

51

leeftijdsgroep van de kleuters het minst evidentie voor het 1-factormodel en het meest voor

het 4-factorenmodel. Ook voor adolescenten is dit het geval. Eerder onderzoek heeft reeds

aangetoond dat voor kinderen op basisschoolleeftijd, dit model het beste is.

Hoewel dit 4-factorenmodel model dus overal de beste fit geeft in vergelijking met de

twee alternatieve modellen, wordt nergens voldaan aan de criteria van een goede fit. De

vooropgestelde bovengrens van 0.06 voor de RMSEA wordt enkel bij kinderen op

basisschoolleeftijd en op basis van de onderzoeksresultaten van de ouders, bereikt. Binnen de

DSM-IV-TR wordt dus momenteel een model gebruikt dat, in vergelijking met de modellen

uit de geschiedenis, de werkelijkheid het dichtst benaderd maar niet accuraat is. Een

alternatieve structuur kan gevonden worden door het uitvoeren van een exploratieve

factoranalyse.

Deze resultaten worden ook teruggevonden in de literatuur rond deze factorstructuur.

Bij vergelijkbare studies leverde het 1-factormodel de slechtste fit op en werd het 4-

factorenmodel als evident naar voor geschoven, hoewel de fit voor dit 4-factoren-model ook

eerder laag is. Tot op heden is er in de literatuur nog geen alternatieve structuur terug te

vinden die bij alle leeftijdsgroepen voldoet aan de criteria van een goede fit.

Theoretische implicaties

Een eerste belangrijke theoretische implicatie handelt over de structuur van de

gedragsstoornissen, zoals gebruikt in de DSM-IV-TR. De resultaten van dit en eerdere

onderzoeken tonen aan dat de fit van de 4-factoren-structuur de beste is in vergelijking met de

andere modellen, maar niet voldoende is. Bij kinderen op basisschoolleeftijd is deze structuur

wel valide, maar bij kleuters en adolescenten voldoet ze niet aan de criteria voor een goede fit.

Dit kan betekenen dat er bij deze twee leeftijdsgroepen een andere structuur in de

gedragsstoornissen aanwezig is, als gevolg van de veranderingen in het ontwikkelingsverloop

van voornamelijk ADHD en ODD. De criteria van de DSM-IV-TR houden geen rekening met

deze verschillende ontwikkelingsdimensies hoewel deze veranderingen in verschijningsvorm

van de stoornis ook opgenomen zouden moeten worden binnen de DSM. Nu de DSM-V in het

verschiet ligt, is het belangrijk om hier verder over na te denken en eventueel in te gaan op

alternatieve structuren. Het zou nuttig zijn om een onderscheid te maken tussen de

verschillende leeftijdsgroepen en hierbij aan te geven welke criteria indicaties zijn voor de

stoornis bij een bepaalde leeftijdsgroep.

52

Hieruit kan geconcludeerd worden dat de waarde van de DSM eerder relatief is. De

opbouw van de DSM-IV-TR is voornamelijk categoriaal: de stoornissen zijn ingedeeld in

categorieën waarbij de ene categorie vaak de andere uitsluit. Het voordeel van het categoriaal

model is dat er gemakkelijk gecommuniceerd kan worden over de verschillende stoornissen

en dat er minder ruimte is voor subjectieve beschrijvingen. Een nadeel aan deze benadering is

dat de afbakening tussen de verschillende stoornissen vaak artificieel zijn, gezien de

comorbiditeit en dat de problemen minder genuanceerd beschreven kunnen worden. Bij de

voorbereidingen van de DSM-V wordt er steeds meer nagedacht over een dimensionaal model

van de stoornissen. Een dimensionaal model zou de klinische betrouwbaarheid en de

stabiliteit verhogen. Bovendien is de afbakening tussen de stoornissen minder strikt waardoor

er meer rekening gehouden wordt met het samengaan van verschillende stoornissen (Smit,

2006).

Naast de DSM bestaan er nog een aantal andere classificatiesystemen die uitgaan van

dit dimensionaal model. Binnen de psychoanalyse wordt bijvoorbeeld een indeling gemaakt in

drie Lacaniaanse structuren: een perverse, neurotische en psychotische structuur (Verhaeghe,

2002). Deze benadering van de stoornissen heeft, net als de categoriale benadering, een aantal

voor- en nadelen. De classificatiesystemen bestaan dus naast elkaar en hebben elk op hun

eigen manier een meerwaarde in de klinische praktijk.

Een tweede implicatie betreft het belang van het werken met verschillende

informanten. Dit onderzoek heeft nogmaals aangetoond dat de informatie verkregen uit

leerkrachten totaal verschillend kan zijn van de informatie van ouders. Wanneer het

pervasiviteitcriteria binnen de DSM-IV bewaard blijft, is het belangrijk dat hiervoor

verschillende personen aangesproken worden. De informatie van deze informanten dient niet

gezien te worden als een tegenstelling maar als een nuttige aanvulling. Het is duidelijk dat een

diagnose, gebaseerd op één enkele informant, misleidend kan zijn.

Ten slotte wordt opgemerkt dat er in de literatuur weinig eenduidigheid is over het

onderscheid tussen ODD en CD. ODD wordt vaak als de voorloper van CD gezien (Greene et

al., 2002; Loeber et al., 2000) en wordt daarom niet door elke onderzoeker als een

afzonderlijke stoornis gezien. Ook binnen de ICD-10 worden ODD en CD niet als twee

duidelijk onderscheiden stoornissen gezien. Bij het testen van de factorstructuur werd het 2-

factorenmodel, waar ODD en CD als één factor beschouwd worden net als inattentiviteit en

hyperactiviteit, onderzocht. De onderzoeksresultaten tonen aan dat een opsplitsing van deze

53

twee factoren in vier factoren betere resultaten oplevert. Dit ondersteunt de stelling dat ODD

en CD als twee afzonderlijke factoren beschouwd moeten worden (Burns et al., 1998; Loeber

et al., 2000; Rowe et al., 2002), wat ook binnen de structuur van de gedragsstoornissen tot

uiting moet komen.

Klinische implicaties

Naast de theoretisch implicaties, kunnen ook een aantal klinische implicaties afgeleid

worden uit deze resultaten. In de eerste plaats is het belangrijk bij het diagnosticeren om een

onderscheid te maken op basis van leeftijd. Het gebruik van dezelfde cut-offscores voor alle

kinderen en jongeren, resulteert in een onderschatting van de problemen bij oudere kinderen

en een overschatting van de problemen bij jongere kinderen (Antrop & Roeyers, 2002;

Keenan et al., 2007; Wakschlag et al., 2007). Het stellen van een diagnose bij kleuters zou

gebaseerd moeten worden op andere criteria dan deze bij het stellen van een diagnose bij

adolescenten. De diagnosestelling is uitermate belangrijk aangezien dit vaak het startpunt is

van behandeling, wat op zijn beurt erg belangrijk is voor de betrokkenen om op die manier de

schadelijke gevolgen van de stoornissen in het verdere leven van het individu tot een

minimum te beperken.

Op de tweede plaats is het belangrijk dat kinderen, ouders, leerkrachten en andere

betrokken individuen op de hoogte zijn van het zich wijzigende patroon van symptomen

naarmate de kinderen ouder worden. Indien zij hierop voorbereid zijn, zal de behandeling

beter afgestemd worden op de noden van het individu.

Sterktes van het onderzoek

Een eerste sterkte van dit onderzoek is het gebruik van de nieuwe versie van de

VvGK, die uitgebreid werd naar kleuters en adolescenten. De versie van de VvGK voor

kinderen tussen zes en twaalf jaar, waar de nieuwe versie op gebaseerd is, wordt als

betrouwbaar en valide beschouwd. Bovendien vinden de items aansluiting bij de criteria van

de DSM-IV-TR. Dit instrument wordt regelmatig gebruikt bij onderzoek naar

gedragsstoornissen. De recente versie van de VvGK is momenteel nog niet geëvalueerd maar

de verwachtingen hieromtrent zijn positief. Er werd ook onderzoek gedaan naar de

convergente validiteit van de VvGK voor kinderen tussen 6 en 12 jaar. Dit werd onderzocht

54

door het berekenen van de samenhang tussen de VvGK-schaalscores en de scores op de

schaal externaliserend probleemgedrag van zowel de Child Behavior Checklist (CBCL;

Achenbach, 1983) als de Teacher Report Form (TRF; Achenbach & Edelbrock, 1993;

Verhulst et al., 1996). Verder werd de VvGK vergeleken met de Conners Teacher Ratings

Scale (CTRS; Conner, 1969). Op basis hiervan wordt een positieve samenhang tussen de

scores op de schaal externaliserend probleemgedrag van zowel de CBCL als de TRF en de

scores op de VvGK van respectievelijk de ouder en de leerkracht, verwacht. Voorts wordt een

positieve samenhang tussen de ADHD-schaal van de CTRS en de leerkrachtscores op deze

schaal bij de VvGK voorspeld. Tenslotte wordt ook uitgegaan van een positieve samenhang

tussen de ODD en CD-schaal van de CTRS en de leerkracht-scores op deze schalen van de

VvGK. Conform de verwachting blijken alle VvGK-schaalscores een significante en positieve

samenhang te vertonen met de scores op de schalen van een gelijksoortige meetpretentie.

Zoals eerder vermeld, beschouwt Cohen een coëfficiënt van r = .30 als matig en r = .50 als

goed. De gemiddelde convergente validiteitscoëfficiënt bedraagt r = 0.47, wat dus eenduidige

steun voor de convergente validiteit van de VvGK biedt.

Een volgende sterkte is dat dit onderzoek tegemoet komt aan de aanbeveling van het

gebruik van meerdere informanten. Zowel ouders als leerkrachten werden ondervraagd

waardoor een globaler beeld van het probleemgedrag bekomen wordt. Bovendien is het

belangrijk dat niet enkel leerkrachten ondervraagd worden: deze informatie kan vertekend zijn

aangezien sommige leerlingen op school medicatie nemen waardoor het probleemgedrag

onderdrukt wordt.

Ten slotte is dit onderzoek gebaseerd op een niet-klinische steekproef, wat

verschillende voordelen heeft. Bij het werken met een klinische groep zou het moeilijker zijn

om kleuters te onderzoeken aangezien verscheidene kleuters met een gedragsprobleem nog

niet gediagnosticeerd en in behandeling zijn. Door het werken via een niet-klinische groep

kunnen deze kleuters ook bereikt worden. Wanneer bovendien enkel gewerkt zou worden met

kinderen en jongeren die reeds een diagnose van een gedragsstoornis gekregen hebben, zou

het voorkomen van bepaalde symptomen overschat worden.

55

Zwaktes van het onderzoek

Een eerste zwakte van dit onderzoek is het dat er niet telkens informatie van

verschillende informanten bekomen werd. Bij een aantal kinderen en jongeren ontbrak de

vragenlijst van de leerkracht. Ook weigerden een aantal ouders mee te werken aan het

onderzoek. De reden hiervan is niet duidelijk. De ouders en leerkrachten werden niet

persoonlijk aangesproken maar aan de hand van een brief gecontacteerd. Aangezien de

informatie uit dit onderzoek steunt op de vrijwilligheid van ouders en leerkrachten, kan dit

een invloed hebben op de resultaten. Zo zijn er bijvoorbeeld geen allochtone kinderen

aanwezig in de steekproef, hoogstwaarschijnlijk omdat de taalbarrière van de begeleidende

brief te hoog was.

Een tweede zwakte is dat de VvGK geen screeningsinstrument is en op basis hiervan

dus geen diagnose gesteld kan worden. In het vervolg van de studie wordt het gedrag van de

kinderen en jongeren uit het percentiel 90, de klinische groep genoemd, aangeduid als

symptomen van een gedragsstoornis. Het is dus niet duidelijk of er hier sprake is van

gedragsstoornissen, hoewel dit hier in het onderzoek wel op deze manier geïnterpreteerd

wordt. Bovendien is de keuze voor het percentiel 90 arbitrair: wanneer enkel de kinderen en

jongeren uit percentiel 95 weerhouden werden, zouden de onderzoeksresultaten anders

kunnen zijn.

Ook is er geen test-hertest in dit onderzoek, wat een negatieve invloed kan hebben op

de betrouwbaarheid. Het invullen van de vragenlijst gebeurt slechts éénmalig waardoor de

antwoorden vertekend kunnen zijn door de omstandigheden op dat moment. Wanneer er net

voor het invullen van de vragenlijst een probleem geweest is het met kind of de jongere,

zullen de criteria negatiever beoordeeld worden dan wanneer er een goede sfeer is. Door de

eerder korte tijdspanne was het echter onmogelijk om de vragenlijsten meerdere keren te laten

invullen door de informanten. Bovendien zouden een aantal leerkrachten en ouders afhaken

wanneer de investering voor hen in het onderzoek groter zou worden. Door te kiezen voor een

eenmalig invullen van de vragenlijsten, kon de steekproef vergroot worden.

Ten slotte zijn er ook een aantal nadelen aan het gebruikte instrument. De gebruikte

versie van de VvGK is recent en werd tot hiertoe weinig getoetst. De versie die gebruikt

wordt voor kinderen tussen zes en twaalf jaar krijgt een goede COTAN-beoordeling (NIP,

2001) en wordt beschouwd als een goed instrument voor het meten van gedragsstoornissen bij

die leeftijdsgroep. Het is echter niet duidelijk of dit ook het geval is bij de leeftijdsgroepen

kleuters of adolescenten. Dit instrument dient dus verder geëvalueerd te worden voor het

56

gebruikt wordt in toekomstige onderzoeken. Verder wordt er in de VvGK wordt vaak gebruik

gemaakt van termen als “vaak”, “ernstig”, “boos”. Dit zijn termen die voor interpretatie

vatbaar zijn: het woord “vaak” kan voor bepaalde personen “dagelijks” en voor anderen

“meerdere malen per dag” zijn. Hierdoor is het mogelijk dat een gegeven antwoord niet

representeert wat gemeten dient te worden. Ook maakt deze vragenlijst gebruik van een

Likertschaal waardoor het voor de informanten niet mogelijk is om een antwoord te

specifiëren. Wanneer het gaat over het meten van gedrag zijn observaties van de onderzoeker

zelf meer aangewezen. Deze manier van werken zorgt er echter voor dat maar een beperkte

steekproef gebruikt kan worden, wat een groot nadeel heeft. In dit onderzoek werd gekozen

voor het werken met vragenlijsten omdat op die manier veel personen aangeschreven konden

worden. Een grotere steekproef verhoogt de representativiteit en dus de kans dat de resultaten

van de steekproef veralgemeend kunnen worden naar de populatie.

Aanbevelingen voor verder onderzoek

In de praktijk zijn reeds verscheidene onderzoeken uitgevoerd rond dit onderwerp,

maar toch is er nog steeds veel onduidelijkheid over hoe de stoornissen zich nu ontwikkelen

over de leeftijdsgroepen heen en per geslacht. Deze verscheidenheid in resultaten is vaak een

gevolg van het gebruik van verschillende leeftijdsgroepen, uiteenlopende instrumenten,

andere informanten of verschillende criteria. In de toekomst zal een gestandaardiseerd design

voor deze onderzoeken noodzakelijk zijn zodat onderzoeksresultaten eenduidiger en

vergelijkingen mogelijk zijn. Om een duidelijke ontwikkelingslijn van de stoornis na te gaan,

is het belangrijk dat er longitudinaal onderzoek uitgevoerd wordt. Wanneer een groep kleuters

met gedragsproblemen opgevolgd wordt tot in de adolescentie, kan het ontwikkelingsverloop

van de symptomen in kaart gebracht worden. Dit longitudinaal onderzoek vindt best plaats bij

een klinische steekproef omdat het bij een klinische groep duidelijk is dat de

gedragsproblemen te wijten zijn aan een stoornis en niet van voorbijgaande aard zijn.

Ook de structuur van de gedragsstoornissen is al herhaaldelijk onderzocht. De

resultaten tonen aan dat het 4-factorenmodel te prefereren is boven een 2-factorenmodel of

een 1-factormodel. Dit model is echter nog niet accuraat. Ook in dit onderzoek werd dit

aangetoond met behulp van een CFA. Nu de DSM-V in opbouw is, is het belangrijk om niet

enkel te weten dat het huidige model niet voldoet aan de criteria van een goede fit maar om op

57

zoek te gaan naar een alternatief dat een betere fit heeft. Het nadeel aan de CFA is dat hier op

voorhand reeds een aantal modellen naar voor werden geschoven die vervolgens getoetst

werden. Om op zoek te gaan naar een nieuwe structuur, kan gebruik gemaakt worden van een

exploratieve factor analyse (EFA) bij de twee leeftijdsgroepen. Deze nieuwe structuur kan

vervolgens getoetst worden via een CFA.

Conclusie

Vele onderzoeken hebben aangetoond dat de symptomen van de stoornissen ADHD,

ODD en CD afhankelijk zijn van de leeftijd en het geslacht van het kind. Voor het stellen van

een diagnose is het belangrijk dat er gebruik gemaakt wordt van criteria die hierop afgestemd

zijn. Momenteel wordt in de DSM-IV-TR echter geen onderscheid gemaakt op basis van

geslacht of leeftijd. Ook het gebruikte 4-factorenmodel van de gedragsstoornissen blijkt

ontoereikend te zijn. Met uitzicht op de DSM-V is het aangewezen dat alternatieve structuren

onderzocht worden en dat het verschil in symptomen over de verschillende leeftijdsgroepen

heen opgenomen wordt in de lijst van criteria.

58

REFERENTIES ACHENBACH (1991), Manual for the Child Behavior Checklist 4-18, Burlington, University

of Vermond, Department of Psychiatry ACHENBACH (1991), Manual for the Teacher Report Form 4-18, Burlington, University of Vermond, Department of Psychiatry AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000), Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders fourth edition, text-revision (DSM-IV-TR), Washington, DC: American Psychiatric Association

AMADOR-CAMPOS, J.A., FORNS-SANTACANA, M., GUARDIA-OLMOS, J., & PERO-

CEBOLLERO, M. (2006), DSM-IV Attention Deficit Hyperactivity Disorder symptoms: Agreement between informants in prevalence and factor structure at different ages, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 28 (1), 23-32

ANTROP, I. & ROEYERS, H. (2002), Moeilijke kinderen of kinderen die het moeilijk

hebben? Valkuilen in de diagnostiek bij kinderen met ADHD, Garant, Antwerpen, pp. 73 – 82

ANGOLD, A. & COSTELLO, E. (1993), Depressive comorbidity in children and

adolescents: Empirical, theoretical and methodological issues. American Journal of Psychiatry, 150 (12), 1779-1791

ANGOLD, A., COSTELLO, E., & ERKANLI, A. (1999), Comorbidity, Journal of Child

Psychology and Psychiatry, 40, 57-87 ARREDONDO, D.E., & BUTLER, S.F. (1994), Affective comorbidity in psychiatrically

hospitalized adolescents with Conduct Disorder or Oppositional Defiant Disorder: Should Conduct Disorder be treated with mood stabilizers?, Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 4 (3), 151-158

BAEYENS, D., ROEYERS, H., DEMEYERE, I., VERTE, S., HOEBEKE, H., & VANDE

WALLE, J. (2005), Attention deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) as a risk factor for difficult to cure nocturnal enuresis in children: A two-year follow-up study, Acta Paediatrica, 94, 1619-1625

BAEYENS, D., ROEYERS, H., & VANDE WALLE, J. (2006), The subtypes of Attention-

Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): Distinct or related disorders across diagnostic levels?, Child psychiatry and human development, 36, 403 – 417

BARKLEY, R.A. (1997), ADHD and the nature of self-control, New York: Guilford Press BARKLEY, R.A. (1998), Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis

and treatment, New York: Guilford

59

BAUMGAERTEL, A., WOLRAICH, M., & DIETRICH, M. (1995), Comparison of diagnostic criteria for Attention Deficit Hyperactivity Disorders in a German elementary school sample, Journal of American Academic Child and Adolescence Psychiatry, 34, 629-638

BENER, A., QAHTANI, R.A., & ABDELAAL, I. (2006), The prevalence of ADHD among

primary school children in an Arabian society, Journal of Attention Disorder, 10, 77-82

BENJASUWANTEP, B., RUANGDARAGANON, N., & VISUDHIPHAN, P. (2002),

Prevalence and clinical characteristics of Attention Deficit Hyperactivity Disorder among primary school students in Bangkok, Journal of Medical Association Thailand, 85, 1232-1240

BIEDERMAN J., NEWCORN, J., & SPRICH, S. (1991), Comorbidity of Attention Deficit

Hyperactivity Disorder with conduct, depressive, anxiety and other disorders, American Journal of Psychiatry, 148, 564 – 577

BIEDERMAN, J., MILBERGER, S., FARAONE, S., KIELY, K., GUITE, J., MICK, E., et al

(1995), Family-environment risk factors for Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A test of Rutter’s indicators of adversity, Archives of General Psychiatry, 52, 464-470

BIEDERMAN, J., FARAONE, S.V., & MICK, E. (1996), Attention Deficit Hyperacitvity

Disorder and juvenile mania: An overlooked comorbidity?, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 35, 997-1008

BIEDERMAN, J., FARAONE, S.V., TAYLOR, A., SIENNA, M., WILLIAMSON, S., &

FINE, C. (1998), Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD: Findings from a longitudinal clinical sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 305-313

BIEDERMAN, J., WILENS, T., & MICK, E. (1999), Does attention-deficit/hyperactivity

disorder impact the developmental course of drug and alcohol abuse and dependence?, Biological Psychiatry, 44, 269-273

BIEDERMAN, J., MICK, E. & FARAONE, S.V. (2000). Age-dependent decline of

symptoms of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry, 157, 816 – 818

BIEDERMAN, J., FARAONE, S.V., & MONUTEAUX, M.C. (2002), Differential effect of

environmental adversity by gender: Rutter’s index of adversity in a group of boys and girls with and without ADHD, American Journal of Psychiatry, 159, 1556-1562

BIEDERMAN, J., MICK, E., FARAONE, S.V., BRAATEN, E., DOYLE, A., SPENCER, T.

et al (2002), Influence of gender on Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children referred to a psychiatric clinic, American Journal of Psychiatry, 159, 36 – 42

BIEDERMAN, J., FARAONE, S.V., & WOZNIAK, J. (2004), Further evidence of unique

60

developmental phenotypic correlates of pediatric bipolar disorder: Findings from a large sample of clinically referred preadolescent children assessed over the last 7 years, Journal of Affective Disorder, 82, 45-58

BIEDERMAN, J., KWON, A., ALEARDI, M., CHOUINARD, V.A., MARINO, T., COLE,

H., et al (2005), Absence of gender effects on Attention Deficit Hyperactivity Disorder: findings in non-reffered subjects, American Journal of Psychiatry, 162, 1083 – 1089

BLACKMAN, J.A. (2000), Attention Deficit Hyperactivity Disorder in preschoolers,

Pediatric Clinics of North America, 46, 1011 – 1025 BOYLAN, K., VAILLANCOURT, T., BOYLE, M., & SZATMARI, P. (2007), Comorbidity

of internalizing disorders in children with oppositional defiant disorder, European Child and Adolescent Psychiatry, 16 (8), 484-494

BRETON, J.J., BERGERSON, L., VALLA, J.P., BERTHIAUME, C., GAUDET, N.,

LAMBERT, J., et al (1999), Quebec child mental health survey: Prevalence of DSM-III-R mental health disorders, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 375-384

BURKE, J.D., LOEBER, R., & BIRMAHER, B. (2002), Oppositional defiant and conduct

disorder: a review of the past 10 years, part II, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1275-1293

BURNS, G., WALSH, J., PATTERSON, D., HOLTE, C., SOMMERS-FLANAGAN, R., &

PARKER, C. (1998), Internal validity of the disruptive behavior disorder symptoms: Implications from parent ratings for a dimensional approach to symptom validity, Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 307-319

BUSCH, B., BIEDERMAN, J., & COHEN, L. (2002), Correlates of ADHD among children

in pediatric and psychiatric clinics, Psychiatric Services, 53, 1103-1111 CARLSON, C., TAMM, L., & GAUB, B. (1997), Gender differences in children with

ADHD, ODD and co-occuring ADHD/ODD identified in a school population, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 36 (12), 1706-1714

COMMISSIE TESTAANGELEGENHEDEN NEDERLAND (2001), Beoordeling van de

VvGK, Nederlands Instituut van Psychologen CONNERS, C. (1969), A teacher rating scale for use in drug studies in children, American

Journal of Psychiatry, 26, 884-888 CONNOR, D.F. (2002), Aggression and antisocial behavior in children and adolescents:

research and treatment, New York: The Guilford Press CONNOR, D.F. (2002), Preschool Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A review of

prevalence, diagnosis, neurobiology and stimulant treatment, Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 23, S1-S9

61

COSTELLO, E., MUSTILLO, S., ERKANLI, A., KEELER, G., & ANGOLD, A. (2003), Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence, Genetic Psychiatry, 60, 837 – 844

CUFFE, S.P., MOORE, C.G., & MCKEOWN, R.E. (2005), Prevalence and correlates of

ADHD symptoms in the national health interview survey, Journal of Attention Disorder, 9, 392 – 401

DERKS, E., DOLAN, C., HUDZIAK, J., NEALE, M., & BOOMSMA, D. (2007),

Assessment en etiology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Oppositional Defiant Disorder in boys and girls, Behavior Genetics, 37 (4), 559-566

DILLER, L (2002), Lessons from three year olds, Journal of Developmental & Behavioral

Pediatrics, 23, Supplement 10-12 DOYLE, R. (2004), The history of adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Psychiatric

Clinics of North America, 17, 203 – 214 EGGER, H. & ANGOLD, A. (2006), Common emotional and behavioral disorders in

preschool children: Presentation, nosology and epidemiology, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 313-337

ELIA, J., AMBROSINI, P.J. & RAPOPORT, J.L. (1999), Treatment of Attention-Deficit-

Hyperactivity Disorder, English Journal of Medicine, 340, 780 – 788 ERK, R.R. (2000), Five frameworks for increasing understanding and effective treatment of

Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Predominately inattentive type, Journal of Counseling & Development, 78, 389-399

ERSAN, E.E., DOGAN, O., DOGAN, S., & SOMER, H. (2004), The distribution of

symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Oppositional Defiant Disorder in school age children in Turkey, European Child and Adolescent Psychiatry, 13, 354-361

FARAONE, S.V., BIEDERMAN, J., WEBER, W., & RUSSELL, R. (1998), Psychiatric,

neuropsychological and psychosocial features of DSM-IV subtypes of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: Results from a clinically referred sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 185 – 193

FARAONE, S.V. & DOYLE, A.E. (2001), The nature and heritability of Attention Deficit

Hyperactivity Disorder, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 10, 299-316

FARAONE, S.V. (2004), Genetics of adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder,

Psychiatric Clinics of North America, 27, 303 – 321 FERDINAND, R. & VAN DER ENDE, J. (1998), Diagnostic Interview Schedule for

Children (DISC-IV), Nederlandse vertaling, Sophie Kinderziekenhuis, Rotterdam

62

FLEITLICH-BILYK, B. & GOODMAN, R. (2004), Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in southeast Brazil, Journal of American Child and Adolescent Psychiatry, 43, 727-734

FORD, T., GOODMAN, R., & MELTZER (2003), The British Child and Adolescent Mental

Health Survey 1999: The prevalence of DSM-IV disorders, Journal of American Academic Child and Adolescence Psychiatry, 42, 1203 – 1211

GADOW, K., SPRAFKIN, J., & NOLAN, E. (2001), DSM-IV-symptoms in community and

clinic preschool children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1383-1392

GADOW, K. & NOLAN, E. (2002), Differences between preschool children with ODD,

ADHD and ODD+ADHD symptoms, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43 (2), 191-201

GARLAND, A.F., HOUGH, R.L., McCABE, K.M., YEH, M., WOOD, P.A., & AARONS, G.A. (2001), Prevalence of psychiatric disorders of youths across five sectors of care, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40 (4), 409-418

GAUB, M. & CARLSON, C.L. (1997), Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD

subtypes in a school-based population, Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 103-111

GIMPEL, G.A. & KUHN, B.R. (2000), Maternal report of Attention Deficit Hyperactivity

Disorder symptoms in preschool children, Child: Care, Health and Development, 26, 163 - 176

GLUTTING, J., YOUNGSTROM, E.A., & WATKINS, M.W. (2005), ADHD and college

students: Exploratory and confirmatory factor structures with students and parent data, Psychological Assessment, 17 (1), 44-55

GOLDSTEIN, S. & GOLDSTEIN, M. (1998), Managing Attention Deficit Hyperactivity

Disorder in children: A guide for practioners, New York, Wiley GOMEZ, R., HARVEY, J., QUICK, C., SCHARER, I., & HARRIS, G. (1999), DSM-IV

AD/HD: Confirmatory factor models, prevalence and gender and age differences based on parent and teacher ratings of Australian primary school children, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 265-274

GOMEZ, R., BURNS, G.L., WALSH, J.A., & HAFETZ, N. (2005), A multitrait-multisource

confirmatory factor analytic approach to the construct validity of ADHD and ODD rating scales with Malaysian Children, Journal of Abnormal Child Psychology, 33 (2), 241-254

GRAETZ, B.W., SAWYER, M.G., HAZELL, P.L., ARNEY, F., & BAGHURST, P. (2001),

Validity of DSM-IV ADHD subtypes in a nationally representative sample of Australian children and adolescents, Journal of American Academic Child and Adolescence Psychiatry, 40, 1410 – 1417

63

GRAETZ, B.W., SAWYER, M.G., & BAGHURST, P. (2005), Gender differences among children with DSM-IV ADHD in Australia, Journal of American Academy for Child and Adolescence Psychiatry, 44, 159 – 168

GREEN, M., WONG, M., ATKINS, D., TAYLOR, J., & FEINLEIB, M. (1999), Diagnosis of

Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD. Technical Review, 3, 99

GREENE, R., BIEDERMAN, J., ZERWAS, S., MONUTEAUX, M., GORING, J., & FARAONE, S. (2002), Psychiatric, comorbidity, family dysfunction, and social impairment in referred youth with Oppositional Defiant Disorder, American Journal of Psychiatry, 159, 1214-1224

GUARDIOLA, A., FUCHS, F.D., & ROTTA, N.T. (2000). Prevalence of Attention-Deficit

Hyperactivity Disorders in students. Comparison between DSM-IV and neuropsychological criteria, Arquivos De Neuro-Psiquiatria, 58, 401-407

HALPERIN, J.M., GITTELMAN, R., KLEIN, D.F., & RUDEL, R.G. (1984), Reading-

disabled hyperactive children: a distinct subgroup of Attention Deficit Disorder with hyperactivity, Journal of Abnormal Child Psychology, 12, 1-14

HART, E.L., LAHEY, B.B., LOEBER, R., APPLEGATE, B., & FRICK P.J. (1995),

Developmental change in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in boys: A four-year longitudinal study, Journal of Abnormal Child Psychology, 23, 729 – 49.

HARTMAN, C., HOX, J., MELLENBERGH, G., BOYLE, M., OFFORD, D., RACINE, Y.,

et al (2001), DSM-IV internal construct validity: When a taxonomy meets data, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 817-836

HARVEY, E.A., FRIEDMAN-WEIENETH, J.L., GOLDSTEIN, L.H., & SHERMAN, A.H.

(2006), Examining subtypes of behavior problems among 3-year-old children, Part I: Investigating validity of subtypes and biological risk factors, Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 97-110

HOLLINGSHEAD, A. & REDLICH, B. (1958), Hollingshead Index of Social Position,

SCAM HUDZIAK, J., HEATH, A., MADDEN, P., REICH, W., BUCHOLZ, K.K., & SLUTSKE, W.

(1995), Latent class and factor analysis of DSM-IV ADHD: A twin study of female adolescent, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 848-857

HUDZIAK, J., DERKS, E., ALTHOFF, R., COPELAND, W., & BOOMSMA, D. (2005),

The genetic and environmental contributions to oppositional defiant behavior: A multi-informant twin study, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 44, 907 – 914

JACKSON, D., & KING, A. (2004), Gender differences in the effects of oppositional

behavior on teacher ratings of ADHD Symptoms, Journal of Abnormal Child Psychology, 32, 215-224

64

JENSEN, P.S. (2000), ADHD: current concepts on etiology, pathophysiology and neurobiology, Child Adolescence Psychiatric Clinic of North America, 9, 557 – 572

KADESJO, B. & GILLBERG, C. (2001), The comorbidity of ADHD in the general

population of Swedish school-age children, Journal of Child Psychology and psychiatry, 42, 487-492

KEENAN, K., SHAW, D., WALSH, B., DELLIQUADRI, E., & GIOVANNELLI, J. (1997),

DSM-III-R disorders in preschool children from low-income families, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 620-627

KEENAN, K., & WAKSCHLAG, L.S. (2000), More than the terrible twos: The nature and

severity of behavior problems in clinic-referred preschool children, Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 33 – 46

KEENAN, K., & WAKSCHLAG, L.S. (2002), Can a valid diagnosis of disruptive behavior

disorder be made in preschool children?, American Journal of Psychiatry, 159, 351-358

KEENAN, K., & WAKSCHLAG, L.S. (2004), Are oppositional defiant and conduct disorder

symptoms normative behaviors in preschoolers? A comparison of referred and nonreferred children, American Journal of Psychiatry, 161, 356-358

KEENAN, K., WAKSCHLAG, L.S., DANIS, B., HILL, C., HUMPHRIES, M., DUAX, J., et

al (2007), Further evidence of the reliability and validity of DSM-IV ODD and CD in preschool children, Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46 (4), 457-467

KIM-COHEN, J. CASPI, A., MOFFITT, T.E., HARRINGTON, H., MILNE, B.J., &

POULTON, R. (2003), Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: Developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Archives of General Psychiatry, 60, 709-717

LAHEY, B., MILLER, T.L., GORDON, R.A., & RILEY, A.W. (1999), Developmental

epidemiology of the disruptive behavior disorders. In H.C. Quay & A. Hogan, Handbook of the disruptive behavior disorders, pp. 23-48, New York: Plenum

LAHEY, B., SCHWAB-STONE, M., GOODMAN, S., WALDMAN, I., CANINO, G.

RATHOUZ, P., et al (2000), Age and gender differences in oppositional behaviour and conduct problems: A cross-sectional household study of middle childhood and adolescence. Journal of Abnormal Psychology, 109, 488-503

LAHEY, B., PELHAM, W., LONEY, J., KIPP, H., et al (2004), Three-year predictive

validity of DSM-IV Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children diagnosed at 4 – 6 years of age, American Journal of Psychiatry, 161, 2014 – 2020)

LAHEY, B., RAOUTZ, P., VAN HULLE, C., URBANO, R., KRUEGER, R., APPLEGATE,

B., et al (2007), Testing structural models of DSM-IV symptoms of common forms of child and adolescent psychopathology, Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 187-206

65

LAMBERT, E.W., WAHLER, R.G., ANDRADE, A.R., & BICKMAN, L. (2001), Looking for the disorder in the conduct disorder, Journal of Abnormal Psychology, 110, 110-123

LAUB, J.H. & VAILLANT, G.E. (2000), Delinquency and mortality : A 50-year follow-up

study of 1000 delinquent and nondelinquent boys, American Journal of Psychiatry, 157, 96-102

LAVIGNE J.V., GIBBONS, R.D., & CHRISTOFFEL, K.K. (1996), Prevalence rates and

correlates of psychiatric disorders among preschool children, Journal of American Academic Child and Adolescence Psychiatry, 35, 204 – 214

LEIBSON, C.L., KATUSIC, S.K., BARBARESI, W.J., RANSOM, J., & O’BRIEN, P.C.

(2001), Use and costs of medical care for children and adolescents with and without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Journal of the American Medical Association, 285, pp 60 – 66

LOEBER, R., BURKE, J.D., LAHEY, B.B., WINTERS, A., & ZERA, M. (2000),

Oppositional Defiant and Conduct Disorder: A review of the past 10 years, Part I, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1468-1484

MANOR, I., EISENBERG, J., TYANO, S., SEVER, Y., COHEN, H., EBSTEIN, R.P., et al

(2001), Family-based association study of the serotonin transporter promoter region polymorphism in Attention Deficit Hyperactivity Disorder, American Journal of Medical Genetics, 105, 91-95

MARMORSTEIN, N. (2007), Relationships between anxiety and externalizing disorders in

youth: The influences of age and gender, Journal of Anxiety Disorders, 21, 420-432 MAUGHAN, B., ROWE, R., MESSER, J., GOODMAN, R., & MELTZER, H. (2004),

Conduct Disorder and Oppositional Defiant Disorder in a national sample: Developmental epidemiology, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 609-621

MESMAN, J., BONGERS, I., & KOOT, H. (2001), Preschool developmental pathways to

preadolescent internalizing and externalizing problems, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 679-689

MILBERGER, S., BIEDERMAN, J., FARAONE, S., CHEN, L., & JONES, J. (1996), Is

maternal smoking during pregnancy a risk factor for Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children?, American Journal of Psychiatry, 153, 1138-1142

MOFFITT, T., CASPI, A., RUTTER, M., & SILVA, P. (2001), Sex differences in antisocial

behaviour. Cambridge: Cambridge University Press MONTIEL-NAVA, C., PENA, J.A., LOPEZ, M., SALAS, M., ZURGA, J.R., & MONTIEL-

BARBERO, I., et al (2002), Estimations of the prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Marabino children, Review of Neurology, 35, 1019-1024

66

NEEDLEMAN, H.L. (1982), The neuropsychiatric implications of low level exposure to lead, Psychological Medicine, 12, 461-463

NEWCORN, J.H., HALPERIN, J.M., JENSEN, P.S., ABIKOFF, H.B., ARNOLD, L.E.,

CANTWELL, D.P., et al (2001), Symptom profiles in children with ADHD: effects of comorbidity and gender, Journal of American Academy Child and Adolescence Psychiatry, 40, 137 – 146

NEUMAN, R.J., SITDHIRAKSA, N., REICH, W., JI, T.H., JOYNER, C.A., SUN, L.W., et

al (2005), Estimation of prevalence of DSM-IV and latent class-defined ADHD subtypes in a population-based sample of child and adolescent twins, Twin Res Human Genetics, 8, 392-401

NOLAN, E.E., GADOW, K.D., & SPRAFKIN, J. (2001), Teachers reports of DSM-IV

ADHD, ODD en CD symptoms in schoolchildren, Journal of American Academy Child and Adolescence Psychiatry, 40, 241-249

NOVIK, T.S., HERVAS, A., RALSTON S.J., DALSGAARD, S., PEREIRA, R.R., &

LORENZO, M.J., (2006) Influence of gender on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Europe – ADORE, European Child and Adolescence Psychiatric Journal, 15, 15-24

OFFORD, D.R., BOYLE, M.H., RACINE, Y.A., FLEMING, J.E., CADMAN, D.T., BLUM,

H.M., et al (1992), Outcome, prognosis and risk in a longitudinal follow-up study, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 916-923

OOSTERLAAN, J., LOGAN, G.D., & SERGEANT, J.A. (1998), Response inhibition in

ADHD, CD, comorbid ADHD+CD, anxious and control children: A meta-analysis of studies with the stop task, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57, 1224-1230

OOSTERLAAN J., ANTROP I., ROEYERS H. & SERGEANT J. (2000) Vragenlijst voor

Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK)., Swets & Zeitlinger, Lisse OOSTERLAAN, J., SCHERES, A., & SERGEANT, J.A. (2005), Which executive

functioning deficits are associated with ADHD, ODD/CD and comorbid ADHD+ODD/CD?, Journal of Abnormal Child Psychology, 33, 69-85

OOSTERLAAN, J. BAEYENS, D., ANTROP, I., ROEYERS, H. & SERGEANT, J. (nog niet

gepubliceerd), Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (4 – 16 jaar), Swets & Zeitlinger, Lisse

PELHAM W.E. (1998), Teacher rating of DSM-III-R symptoms for the disruptive behavior

disorders, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 31, 210 – 218

PILLOW, D., PELHAM, W., HOZA, B., MOLINA, B., & STULTZ, C. (1998), Confirmatory

factor analyses examining Attention Deficit Hyperactivity Disorder symptoms and other childhood disruptive behaviors, Journal of Abnormal Child Psychology, 26, 293-309

67

PINEDA, D.A., LOPERA, F., PALACIO, J.D., RAMIREZ, D., & HENAO, G.C. (2003), Prevalence estimations of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Differential diagnoses and comorbidities in a Colombian sample, Internation Journal of Neuroscience, 113, 49 – 71

QUAY, H., (1999), Classification of the Disruptive Behavior Disorders, Handbook of

Disruptive Behavior Disorders, 3-21 RAINE, A. (2002), Annotation: The role of prefrontal deficits, low autonomic arousal and

early health factors in the development of antisocial and aggressive behavior in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 417-434

ROMANO, E., TREMBLAY, E., & VITARO, F. (2001), Prevalence of psychiatric diagnoses

and the role of perceived impairment: Findings from an adolescent community sample, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 451-461

ROWE, R., MAUGHAN, B., PICKLES, A., COSTELLO, E., & ANGOLD, A. (2002), The

relationship between DSM-IV oppositional defiant disorder and conduct disorder: Findings from the Great Smoky Mountains Study, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 365-373

ROWE, R. MAUGHAN, B., COSTELLO, E.J., & ANGOLD, A. (2005), Defining

Oppostional Defiant Disorder, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 1309-1316

ROWLAND, A.S., UMBACH, D.M., CATOE, K.E., STALLONE, L., LONG, S.,

RABINER, D., et al (2001), studying the epidemiology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Screening method and pilot results, Canadian Journal of Psychiatry, 46, 931-940

RUBIA, K., OVERMEYER, S., & TAYLOR, E. (1999), Hypofrontality in Attention Deficit

Hyperactivity Disorder during higher-order motor control: A study with functional MRI, American Journal of Psychiatry, 156, 891-896

SAYAL, K.S., & TAYLOR, E.A. (2003), Heterogenity and comorbidity in hyperactivity

disorders, Medscape General Medicine. SERGEANT, J.A., GEURTS, H., & OOSTERLAAN, J. (2002), How specific is a deficit of

executive functioning for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder?, Behavioral Brain Research, 130, 3-28

SHARP, W.S., WALTER, J.M., MARSH, W.L., RITCHIE, G.F., HAMBURGER, S.D., &

CASTELLANOS, F.X. (1999), ADHD in girls: Clinical comparability of a research sample, Journal of American Academy Child and Adolescence Psychiatry, 38, 40 – 47

SILVER, L.B. (1981), The relationship between learning disabilities, hyperactivity,

distractibility and behavioral problems, Journal of American Academic Child Psychiatry, 20, 385-397

SIMONOFF, E., PICKLES, A., MEYER, J., SILBERG, J., MAES, H., LOEBER, R., et al

68

(1997), The Virginia Twin Study of adolescent behavioral development: influences of age, sex and impairment on rates of disorder, Archives of General Psychiatry, 54, 801-808

SIMONOFF, E., ELANDER, J., HOLMSHAW, J., PICKLES, A., MURRAY, R., &

RUTTER, M. (2004), Predictors of antisocial personality. Continuity from childhood to adult life, British Journal of Psychiatry, 184, 118-127

SKOUNTI, M., PHILALITHIS, A., MPITZARAKI, K., VAMVOUKAS, M., &

GALANAKIS, E. (2006), Attention Deficit Hyperactivity Disorder in schoolchildren in Creta, Acta Paed, 95, 658 – 663

SKOUNTI, M., PHILALITHIS, A., & GALANAKIS, E. (2007), Variations in prevalence of

Attention Deficit Hyperactivity Disorder worldwide, European Journal of Pediatry, 166, 117 – 123

SMIT, V. (2006), Klinische bruikbaarheid van persoonlijkheidsdimensies in de DSM-V,

Universiteit van Amsterdam, Faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen SOLANTO, M.V. (2002), Dopamine dysfunction in ADHD: Integrating clinical and basic

neuroscience research, Behavioural Brain Research, 130, 65 – 71 SPENCER, T.J., BIEDERMAN, J., & COFFEY, B. (1999), The 4-year course of tic disorders

in boys with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 842-847

SPENCER, T.J., BIEDERMAN, J., & MICK, E. (2007), Attention Deficit/Hyperactivity

Disorder: Diagnosis, lifespan, comorbidities and neurobiology, Journal of Pediatric Psychology, 32 (6), 631-642

STEINER, H., & REMSING, L. (2007), Practice parameter for the assessment and treatment

of children and adolescents with Oppositional Defiant Disorder, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 46, 126-141

STROTHER, C.R. (1973), Minimal cerebral dysfunction: A historical overview, Annals of the

New York Academy of Sciences, 205, 6 – 17 SWANSON, J., DEUTSCH, C., CANTWELL, D., POSNER, M., KENNEDY, J.L., BARR,

C.L., et al (2001), Genes and Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Clinical Neuroscience Research, 1, 207-216

TAYLOR, E., CHADWICK, O., HEPTINSTALL, E., & DANCKAERTS, M. (1996),

Hyperactivity and conduct problems as risk factors for adolescent development, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1213 – 1226

TAYLOR, E., SERGEANT, J., DOEPHNER, M., GUNNING, B., OVERMEYER, S.,

MOBIUS, et al (1998), Clinical guidelines for hyperkinetic disorder, European Child and Adolescent Psychiatry, 7, 184-200

69

TAYLOR, E., DOPFNER, M., SERGEANT, J., ASHERSON, P. BANASCHEWSKI, T., BUITELAAR, J., et al (2004), European clinical guidelines for hyperkinetic disorder, European Child and Adolescent Psychiatry, 13, 17 – 131

THORELL, L., & WAHLSTEDT, C. (2006), Executive functioning deficits in relation to

symptoms of ADHD and/or ODD in preschool children, Infant and Child Development, 15, 503-518

VERHAEGHE, P. (2002), Over normaliteit en andere afwijkingen; Handboek klinische

psychodiagnostiek, Leuven / Voorburg: Acco VERHULST, F., KOOT, J.M., AKKERHUIS, G., & VEERMAN, J.W. (1990), Praktische

handleiding voor de CBCL, Maastricht: Van Gorcum WADSWORTH, J. & HARPER, D. (2007), Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity

Disorder: Assessment and treatment strategies, Journal of Counseling & Development, 85, 101 – 109

WAKSCHLAG, L.S., LEVENTHAL, B.L., & THOMAS, J. (2007), Disruptive behavior

disorders and ADHD in preschool children: Characterizing heterotypic continuities for a developmentally-informed nosology for DSM-IV, Age and Gender Considerations in Psychiatric Diagnosis: A research agenda for DSM-V, Washington DC: American Psychiatric Publishing

WASCHBUSCH, D.A. (2002), A meta-analytic examination of comorbid hyperactive-

impulsive-attention problems and conduct problems, Psychological Bulletin, 128, 118-150

WIDIGER, T.A., & CLARK, L.A. (2000), Toward DSM-V and the classification of

psychopathology, Psychological Bulletin, 126, 946-963 WILLOUGHBY, M., CURRAN, P.J., COSTELLO, E.J., & ANGOLD, A. (2000),

Implicantions of early versus late onset of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1512-1519

WILLOUGHBY, M. (2003), Developmental course of ADHD symptomatology during the

transition from childhood to adolescence: a review with recommendations, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 (1), 88 – 106

WOLRAICH, M.L., HANNAH, J.N., BAUMGAERTEL, A., & FUERER, I.D. (1998), Examination of DSM-IV criteria for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in a country-wide sample, Journal of Developmental and Behavioral Pediatry, 19, 162-168

WORLD HEALTH ORGANISATION (1992), The ICD-10 classification of mental and

behavioral disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, Zwitserland

ZITO, J., SAFER, D. DOS REIS, S., GARDNER, J., BOLES, N., & LYNCH, F. (2000),

70

71

Trends in the prescribing of psychotropic medications to preschoolers, Journal of the Americam Medical Association, 283, 1025-1030

ZUDDAS, A. & MARZOCCHI, G. (2006), Factor structure and cultural factors of disruptive

behavior disorders symptoms in Italian Children, European Psychiatry, 21, 410 – 418

Ontwikkelingsverloop en validiteitsonderzoek van de DSM-IV...

Documents

Transcript of Ontwikkelingsverloop en validiteitsonderzoek van de DSM-IV...