5-4-2012

1

Ondervoeding bij de oudere patiënt:

haalbaarheid van een

zorgprogramma en nutritionele

richtlijnen

Etienne Joosten

Afdeling geriatrie

UZ GHB Leuven

acuutCVinfectietumoren

ziekenhuis

chronischdepressieCVAdementie

RVT

sociaalfunctioneel

RO

gezond ???

thuis

voeding en ouderen

Prevalentie ondervoeding bejaarden

• Thuiswonend en “gezond”: 5-12%• RVT: 40-85%• Hospitaal: 20 - 80%

– COPD: 20%-70%– Chronisch hartfalen: 10%-25%– CVA: 16%-26%– dementie: 12-50%– chronisch nierfalen: 30%-76%– post-heupfractuur: 25%-50%

afhankelijk van samenstelling populatie, criteria, methodologie, ...

5-4-2012

2

Ondervoeding en ouderen - de praktijk• Zorgpad is nodig

• Hypothese

– detectie en behandeling ondervoeding => outcomeen QOL verbeteren

• Wat is er tot nu toe gebeurd op systematische wijze en bij wie ?

– wegen ? meten ? andere screeningsmethode ?

– multidisciplinair ?

– wie is verantwoordelijk voor wat ?

– behandelingsplan ?

– haalbaarheid ?

– monitoring ?

Ondervoeding en ouderen- de praktijk

• Wat willen we eigenlijk ? moet concreet en meetbaar

zijn

– calorische intake verhogen ?

– aangepaste menukeuze vs diëten ?

– beleid sondevoeding ?

– maaltijd ‘ambiance’ verbeteren ?

– beleid ethische problemen ?

– hoe informatie ZH → WZC , WZC → ZH, thuiszorg

verspreiden ?

SCREENEN

5-4-2012

3

Screenen malnutritie ?• Staat in alle guidelines

– “Het doet er niet toe hoe, als er maar gescreend wordt”

• Weinigen doen het systematisch– wie wordt verondersteld te screenen ?– nut van screenen zonder opvolging ?

• Hoe ?– BMI, ↓ gewicht/tijd, labo, antropometrie, SGA,

MUST, SNAQ, NRS, MNA en vele anderen• Wat is de betrouwbaarheid in een dossier van

gewicht en lengte ?– Meten=weten ?

Perception of hospital undernutrition. A positive change among Danish doctors and nurses

0 20 40 60 80 100

regular assessment of nutritional status duringhospitalisation is a routine procedure

nutritional assessment on admission is a routineprocedure

all patients should have a nutritional statusscreened at admission

lack of knowledge

lack of interest

lack of defined responsibility

1997 2004

Clin nutrition 2007; 26:371-378

%

Prevalence of malnutrition using variousclassification systems

Aging Clin Exp Res 1999; 11:390-394

Author Criteria Study population % original 151 eld erly patients

• Constans s-alb, MAC Hospital, > 70y 37 % 30 %

• Mowé BMI, TSF, MAMC, s-alb

Hospital, home, > 70y 57 % (hospital) 14 % (home)

62 %

• Potter CAMA BMI<P5

Hospital (69-96y)

26 % 22 %

10 % 18 %

• Davalos s-alb, TSF, MAMC

Stroke unit , > 80y, mean 66 y

16 % 85 %

• McWhither BMI, TSF, MAMC Hospital, including 100 elderly

39 % 6,5 %

• Dormenval MAC, TSF, BMI Hospital, > 75 y 50 % 62 %

• MNA < 17: 17-23,5 > 24

Healthy elderly (> 60y) 0,6 % 18 % 81,4 %

26 % 52 % 22 %

22

5-4-2012

4

MNA versus BMI bij 475 gehospitaliseerde geriatrische patiënten

BMI Totaal

<20 20-25 > 25

< 17 38 52 8 98

MNA 17-23.5 22 128 91 241

> 24 4 56 76 136

totaal 64 236 175

UZ GHB Afdeling geriatrie 1997

Waarde van een screeningstest ?N=74 geriatrische patiënten

MNA <17(ondervoed)

7% MUST ≥≥≥≥2(interventie)

36%

17-23.5(risico)

53% 1(medium)

8%

>24(nl)

40% 0(laag risico)

56%

NRS <3(screenen 1x/w)

60% SGA A(goed)

74%

≥≥≥≥ 3(at risk)

40% B(matig ondervoed)

24%

C(ernstig ondervoed)

2%

UZ GHB Afdeling geriatrie 2004UZ GHB Ger/2004

MNA en kanker in 186 geriatrische patienten

mna<17 ≥≥≥≥17

ja 8 12tumor

neen 42 124

p=0.16

EJ/1997

5-4-2012

5

BMI en kanker in 186 geriatrische patienten

BMI<20 ≥≥≥≥20

ja 7 13tumor

neen 27 139

p=0.04

EJ/1997

Nutritional risk screening

screenen

screening nutritoneel plan monitoring

nutritional care practice

assessment

•Kcal+Prot rich meals•Oral supplement•In between meals•Food serving systems•counseling

5-4-2012

6

Problemen in de praktijk

Many players are involved

patient

screening

Monitoring

Menu+IT

preparation

distribution

serving

ambiance

Wat gaar er verkeerd ?

• Voedselinname in ZH/WZC is amper 30-60%

van de aanbevolen hoeveelheid

• Voldoende voedselaanbod (kwal+kwan) maar

onvoldoende inname

5-4-2012

7

Waarom eten ouderen niet of onvoldoende in

het ziekenhuis ?

• Menukeuze

– standaard en geen keuze menu

• Alleen of met 2 op de kamer

– niet gezellig

– geen ‘ambiance’

• Onvoldoende begeleiding door personeelsgebrek

• “NPO” en minder goede coördinatie van onderzoeken

• Zinloze diëten

– algemene regel: geen diëten tenzij !

• Te ziek

Als gij mocht kiezen ?

Of

Problemen en oplossingen

5-4-2012

8

Wat kan men doen ?

• “Hospitals should be restaurants”

• gezellige sfeer

– dagzaal, eethoek, vaste plaats, muziek, tafellaken,…

• eten in groep

• bredere en aangepaste menukeuze

– spaghetti, biefstuk,… geen 1ste keuze

– aangepaste ‘restaurant’ uren

• bediening aan tafel

– eetambiance laat (meestal) te wensen over

• begeleiden waar nodig => personeel ?

NH staff delivery of oral liquid nutritional supplements

• 179/352 NH patiënten (51%) ‘voorschrift’ oraal voedings-supplement

• 132 personen geobserveerd gedurende 2 dagen

– 88% 1-3 en 12% 4-6 voorschriften voedingssupplementen/d

• Resultaten

– <10% kreeg wat voorgeschreven werd

– gemiddelde inname/d (indien supplement toegediend werd)

• 137 ml ± 62ml (gem 230 kcal) tijdens maaltijden

– kost 6.16 min ± 7.46 per patiënt

• 114 ml ± 75 ml (gem 144 kcal) tussen de maaltijden (medicatieronde)

– minder dan 1 min

JAGS 2006; 54:1372-1376

Voeding en ouderen in het ziekenhuis

• Normale hospitaalvoeding– aanbod calorieën + eiwitten OK ?– 25% totale calorieënaanbod voeding weggegooid

• Orale voedingssupplementen (nutridrink) bij gemotiveerde patiënten– 45% weggegooid– weinig variatie– weinig enthousiasme (niet lekker !) dat ↓ tijd– kostprijs

Age ageing exp research 1999EJ/2008

5-4-2012

9

De gustibus et coloribus non est disputandum

• Vanilla, coffee and strawberry/raspberry milky sip-

feeds (ONS) are reliable products whereas chocolate

flavour appears to be slightly less liked– Darmon et al, clin nutr 2008; 27: 660-665

• Chocolate flavour ONS was the most preferred

product– Age and Ageing 2010; 39: 733-738

Individual nutritional intervention during and after hospitalization

Group 1

N=66

Group 2 and 3

N=102

P-value

3 months

energy (kcal/d) 1.295 (542) 1.144 (467) 0.06

carb (g/d) 156.2 (61.7) 144.3 (62.7) 0.23

fat (g/d) 50.7 (28.9) 41.9 (22.5) 0.03

protein (g/d) 58.3 (30) 51.2 (23.4) 0.09

6 months

energy (kcal/d) 1.253 (473) 1.243 (517) 0.91

carb (g/d) 157.8 (57.1) 147.3 (66.7) 0.3

fat (g/d) 46.7 (31.9) 48.2 (34.2) 0.78

protein (g/d) 55.2 (20.8) 58.2 (22) 0.38

JAGS 2011; 59: 10-17

Intervention 1: dietician in hospital and 3 home visits after dischargeIntervention 2: dietician in hospitalIntervention 3: standard care in hospital

Changes from baseline in functional, cognitive, depression score and

mortality during 6 months of follow-up

Group 1

N=66

Group 2 and 3

N=102

P-value

Barthel index (mean) -2.6 ± 18.3 -3.6 ± 18.9 0.76

GDS (mean) -2.2± 3.2 -1.8 ± 3.6 0.43

MMSE (mean) -0.1 ± 2.5 -0.7 ± 4.9 0.33

Mortality, n (%) 3 (3.8) 21 (11.6) 0.046

JAGS 2011; 59: 10-17

Intervention 1: dietician in hospital and 3 home visits after dischargeIntervention 2: dietician in hospitalIntervention 3: standard care in hospital

5-4-2012

10

Effects of food fortification on nutritional and functional status in frail

elderly nursing home residents at risk of malnutrition (12 wk study)

Nutrition 2008; 24:1139-1144

Improving food intake in nursing home

residents with feeding assistance: a staffing analysis

Usual NH care (3d/9 meals)

Intervention (2d/6 meals)

p-value

Responsive group (n = 37)

Intake: total % (food and fluid) 47% (± 12%) 70% (± 16%) < 0.001 Time providing assistance (min/meal)

9.4 (± 10.4) 38 (± 12.2) < 0.001

Unresponsive group (n = 37) Intake: total % (food and fluid) 46% (± 13%) 47% (± 14%) Ns Time providing assistance (min/meal)

2.7 (± 6.8) 39.1 (± 11.3) < 0.001

J Gerontol Med Sci 2001; 56A:M790-M794EJ/2008

Prevention of unintentional weight loss in nursing

home residents: a controlled trial of feeding assistance

• Intervention: research staff provided feeding assistance twice per day during or between meals, 5 days

per week for 24 weeks

• Intervention group: average amount of staff time 42 min per person per meal and 13 min per person

per between-meal snack

• Usual care: 5 min of assistance per person per meal and less than 1 min per person per snack

Initial 24-week

intervention

Initial 24-week

control

Crossover

intervention

Crossover

control

n=33 n=31 n=28 n=32

Mean ± standard deviation

Baseline 1.237 ± 302 1.189 ± 398 1.204 ± 377 1.504 ± 356

Post 3 months 1.615 ± 420 1.243 ± 401 1.451 ± 481 1.281 ± 259

Post 6 months 1.539 ± 322 1.316 ± 476 1.583 ± 331 1.323 ± 339

JAGS 2008; 56: 1466-1473

5-4-2012

11

Effect family style mealtimes vs control group in 178 residents

(mean 77y) without dementia in NH during 6 months

variable Intervention (n=98) Control (n=83) Diff Inter-cont*

Quality of life (0-100) +0.4 (-1.8 to2.5) -5 (-9.4 to 0.6) 6.1 (2.1 to 10.3)

Physical performance (0-48) +0.2 (-2.3 to 2.7) -2.2 (-4.1 to -0.4) 3.2 (0.9 to 5.5)

Body weight (kg) + 0.5 (-00.3 to 1.2) -1.1 (-1.9 to -0.2) 1.5 (0.6 to 2.4)

Energy intake (kcal) +117 (20 to 215) -102 (-174 to -31) 241 (113 to 360)

* Adjusted for age, LOS, sex, nursing home and cluster effects of wards

BMJ 5 may 2006

Energieinname bij 49 ouderen (gem 88 j) met lichte

dementie in een academisch centrum gedurende 21d

BMI 15 18 21 24 27 30 33 15 18 21 24 27 30 33

Tray= opgediend op bord Bulk=buffet

J Am Dietic Assoc 2007; 107:808-814EJ/2008

A recipe for improving food intakes in elderlyhospitalized patients

Mean daily intake

Menu group Energy (kcal) Protein (g)

Normal 1425 (136) 47.4 (6.5)

Fortified 1711 (195) 48.7 (6.3)

Normal+cooked breakfast 1744 (176) 57.4 (6)

Fortified: reduced portion size (-20%), butter, cre am, cheese, glucose polymers

Cooke d: normal+ranging from tomatoes on toast to bacon, eggs and beans according to the patient’s wishes,

Clin Nutr 2000; 19:451-454

5-4-2012

12

Zorgprogramma Geriatrie UZ GHB

• Bij opname (1e of 2e dag)

– familie ± patiënt vult een algemene assessment lijst

in met inbegrip nutritionele vragen (NRS 2002)

• Is de eetlust verminderd laatste 3 mnd ?

• Is er ongewenst gewichtsverlies laatste 3 mnd ?

–zo ja, hoeveel kg ?

• Wat eet hij/zij niet graag ?

– Zaalsecretaresse scant gegevens in PC

Hoe proberen we dat te doen ?

• Tijdens opname

– lengte, gewicht en BMI (VP)

– kwadrantmethode 3x/d bij iedereen (logistiek)

– middagmaalobservatie (logistiek, VP, ergo, VD)

– opvolging gewicht (VP)

Hoe proberen we dat te doen ?

• verkorte voedingsanamnese (VD)

– Indien 1 vd 2 vragen positief uit familielijst

– Indien lijst niet ingevuld

• reden ev. gewichtsverlies => arts

• aanpassen voeding naar wensen van de patiënt (VD)

– aandacht voor kcal- en eiwitinname

– menu aanpassen volgens voorkeuren patiënt (cfr

familievragenlijst)

• stimuleren (hoe ?)

• indien nodig bijvoeding (efficiënt ?)

5-4-2012

13

Dagelijkse metingen gedurende 2 weken bij 28 oudere

patiënten (%)

0102030405060708090

100

V Z Z M D W D V Z Z M D W D V Z

dagen

% m

etin

gen

% metingen

EJ/2007

Vrouw 84j, matig dement (MMS=21)

0

1

2

3

4

scor

e (m

ax=4

)

d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10 d11

dagen hospitalisatie

OMA

C

N

Gemiddelde score=2.1 op 4, n=nuchter en c=cornflakes

C

EJ/2007

Hoe proberen we dat te doen

• Ambiance !!!

– ZH verschillend van WZC

– Is (meestal) geen prioriteit in ZH en moeilijk

haalbaar

• Voedingsassistentie meestal problematisch

• vermijden zinloze diëten

– energiedens, smaak, energierijk

5-4-2012

14

Wat hopen we nog te krijgen in deze tijd

van financiële schaarste ?

• Op korte termijn

– IT programma dat Energ-E-V-S berekent per maaltijd =>

effectieve cal intake/d

– betere samenwerking IT-facilitaire dienst-VD

• rond menukeuze

• vereenvoudiging administratieve rompslomp

• Op lange termijn

– aparte keuken geriatrie met gemotiveerd personeel

(medisch-paramedisch-directie) en maaltijden à la carte

diëten

• aangepaste menukeuze

• elke patiënt krijgt (indien mogelijk)

energierijke voeding in het ZH vanaf opname

• patiënten die thuis geen dieet volgen, moeten

dit in het ZH ook niet volgen

• patiënten die thuis wel een dieet volgen,

mogen dit als ze willen, verder zetten in het

ZH

• samenstelling “op het bord” quantificeren

Energie en diëten geriatrie

kcal Eiwitten Vetten Koolhydraten Enk. suikers

g E% g E% g E% g E%

Energierijk 2526 82.5 13.1 101.9 36.3 319.7 50.6 152.3 24.1

Gewoon 1785 69.1 15.5 69.5 35.0 220.1 49.3 76.1 17.1

Energierijk-

diabetes

2069 81.1 15.7 97.4 42.4 225.9 43.7 41.7 8.0

Diabetes 1431 69.0 19.3 47.5 30.0 180.0 50.3 41.1 11.5

5-4-2012

15

Hoe proberen we dat te doen ?De “hete hangijzers”

• Iemand vinden die echt geïnteresseerd en creatief is met weinig

middelen en initiatief neemt

– bereid om in ZH/WZC richtlijnen op te stellen en op te volgen

• Screenen eenvoudig houden

– problemen beginnen pas na screenen

• Afspraken tussen IT – keuken - ”de vloer”

– blijft een obstakel

– maaltijden aanpassen aan patiënt en niet omgekeerd

• Opvolging

– tijdens opname (bv quadrantmethode of andere)

– na ontslag ZH ???

besluit

• voeding bij ouderen is complex en een “vak apart”• nutritioneel wetenschappelijk onderzoek blijft moeilijk

– onderzoeksresultaten vaak tegenstrijdig• “eetambiance” belangrijk• ‘verworvenheden’ in vraag durven stellen

– bv diëten, screenen zonder monitoring, verantwoor-delijkheid

• samenwerking IT-VP-logsitiek-VD-arts-keuken-directie• Beperkte prioriteit

– medisch-paramedisch-directie-beleid

Protected meal times• Storende factoren

– onderhoud

– onderzoeken

– doktersbezoek

– verzorgingsaktiviteiten

– bezoek

• Wat er zou moeten zijn en meestal niet is

– voedingsassistentie

– goede ambiance

5-4-2012

16

Hungry_to_be_Heard_viral_video_Part_2.avi