Omgaan met angst

Tips en tricks voor

verpleegkundigen

20 NOVEMBER 2015

STUDIEDAG ANGST – EN STEMMINGSTOORNISSEN UZ GENT

STEPHANIE VANDEBUERIE

Programma

Inleiding

DSM IV vs DSM V

OCD

PTSD

angststoornissen=

?

angststoornissen =

VEEL!

DSM IV vs DSM V

DSM IV: 12 angststoornissen

DSM V: 27angststoornissen (!) in 3 hdst:

- Angststoornissen

- de obsessieve compulsieve en gerelateerde stoornissen (ocgs)

- de trauma- en stressor gerelateerde stoornissen

DSM IV vs DSM V

DSM IV 1. Paniekstoornis zonder agorafobie

2. Paniekstoornis met agorafobie

3. Agorafobie zonder paniekaanvallen

4. Specifieke fobie

5. Sociale angststoornis

6. Gegeneraliseerde angststoornis

7. Angststoornis door een somatische aandoening

8. Angststoornis door een middel

9. Angststoornis niet anderszins omschreven

10. Obsessief- compulsieve stoornis

11. posttraumatische stressstoornis

12. Acute stressstoornis

DMS V Angststoornissen

1. Paniekstoornis

2. Agorafobie

3. Specifieke fobie

4. Sociale angststoornis

5. Gegeneraliseerde angststoornis

6. Separatieangststoornis

7. Selectief mutisme

8. Angststoornis door een middel of medicatie

9. Angststoornis door een andere medische aandoening

10. Other specified angststoornis

11. Unspecified angststoornis

DSM IV vs DSM V

DSM V Obsessieve-compulsieve en gerelateerde stoornissen (OCGS)

1. Obsessieve-compulsieve stoornis

2. Stoornis in de lichaamsbeleving

3. verzameldwang (hoarding)

4. Trichotillomanie

5. huidpulkstoornis

6. ocgs door een middel of medicatie

7. ocgs door een andere medische aandoening

8. Other specified ocgs

9. Unspecified ocgs

DSM V Trauma- en stressor gerelateerde stoornissen

1. Reactieve hechtingsstoornis

2. Ontremde sociale engagementstoornis

3. Posttraumatische stressstoornis

4. Acute stressstoornis

5. Aanpassingsstoornissen

6. Other specified trauma- en stressorgerelateerde stoornis

7. Unspecified trauma- en stressorgerelateerde stoornis

(A.J.L.M. van Balkom, L. Gabriëls, O.A. van den Heuvel)

DSM IV vs DSM V

de obsessieve-compulsieve stoornis = aparte categorie

de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) en de acute stressstoornis:

expliciet vermelden dat de traumatische gebeurtenis zelf of indirect heeft meegemaakt

specifieke fobie en sociale-angststoornis (sociale fobie) : angst

overmatig of onredelijk -> angst buitenproportioneel zijn ten opzichte van het daadwerkelijk gevaar / dreiging , nadat de

contextuele culturele factoren in overweging zijn genomen.

duur van zes maanden nu voor alle leeftijdsgroepen

Paniekaanvallen= nu een specificatie voor alle stoornissen in de DSM-5

DSM IV vs DSM V

De paniekstoornis en agorafobie: elk heeft nu afzonderlijke criteria.

De gegeneraliseerde sociale-angststoornis -> ‘podiumvrees’.

De classificaties separatieangststoornis en selectief mutisme =

angststoornissen

Aanpassingsstoornissen (restcategorie voor mensen die een

klinisch significante lijdensdruk ervaren maar zonder te voldoen

aan alle DSM criteria)

PTTS bij kinderen is nu een ontwikkelingssensitieve stoornis

afzonderlijke criteria v oor kinderen in de leeftijd van 6 jaar of jonger met deze stoornis.

What’s in the name

?! BEINVLOEDT DIT OOK DE MANIER

WAAROP WE ER HOREN MEE OM TE

GAAN?!

Omgaan met angst= ?

Omgaan met angst=

VEEL!

En heel weinig nieuwe verpleegkundige

evidentie…

DUS:

-linken van theorie en klinische praktijk (good practices)

- Samenwerken van verschillende disciplines (information sharing)

= essentiële bouwstenen van een positieve outcome!

2 focussen in deze workshop:

1) OCGS : een onbehandelbare

stoornis?

2) PTSD

OCGS: inleiding

De belangstelling stijgt

‘dwangers’

een onbehandelbare stoornis ?

Prevalentie:

-België: 2% van de Belgische populatie

- USA: 1% van de volwassen populatiegroep- 50 % wordt geclassificeerd als ‘ernstig’ (Kessler RC, e.a.)

-> op de 4de plaats van meest voorkomende psychiatrische aandoening

Ratio man/vrouw: 1/1

Gemiddelde leeftijd van ontstaan: +/- 20j

inleiding

DSM V criteria:

obsessies (dwanggedachten), compulsies (dwanghandelingen) of beide De obsessies of compulsies zijn tijdrovend of veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatig functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. De obsessieve-compulsieve symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug of medicatie) of aan een andere somatische oorzaak. D. De stoornis kan niet beter worden verklaard door de symtomen van een andere psychische oorzaak.

inleiding

Oorzaken: Combinatie van nature en nurture:

-Bepaalde erfelijkheidsfactor (nature) : zie tweelingenonderzoek

-sociale factoren (nurture): ingrijpende gebeurtenissen (overlijden, ontslag, zelfstandig wonen, enz) en/of psychische factoren ( niet of slecht omgaan met emoties en spanningen, een perfectionistische ingesteldheid, enz)

-hersenschade ( encephalitis, steptococcen infectie bij kinderen, hersenletsel)

- afwijkingen in de hersenen:

tekort aan serotonine (stemming, emotie, eetlust…regulator dopamine)

Verhoogde dopamine (genot, welzijn, blijdschap,…)

Meer grijze stof (verwerken van info) en minder witte stof (communicatie tussen de zenuwcellen)

fragmenten

http://www.ocdforum.nl/?page_id=19

https://www.youtube.com/watch?v=ua9zr16jC1M

OCD: hoe behandelen?

OCD= onbehandelbare stoornis?

Tot jaren ’70:

-ondersteunende gesprekken

-langdurige hospitalisatie

-psychotherapie

-> 1966: eerste beschrijving van gedragstherapeutische aanpak met nadruk op responspreventie (het voorkomen van dwanghandelingen

tijdens als tss de sessies)

OCGS: hoe behandelen

Residentiële intensieve behandeling (10 -12 weken vs realiteit)

Geneesmiddelen:

- SSRI’s: reguleren van angstige en obsessieve gedachten

Operatieve ingreep: Deep Brain Stimulation of DBS:

- vgl met pacemaker

- wordt in een nauwkeurig bepaald deel van de hersenen geplaatst

- geeft elektrische impulsen af

- Omkeerbaar

- Voor ‘onbehandelbare’ OCGS (min 2 SSRI’s, therapie, rtms, enz)

Therapeutische interventies:

- Exposure in vivo (zowel gradueel als flooding even effectief) met responspreventie (ERP): voorkeursbehandeling (positieve lange termijn effect)

- cognitieve therapie (CT)

Verpleegkundige interventies

Verpleegkundige interventies bij

OCGS (theorie en praktijk)

Algemeen:

Samenwerking met therapeut(en) van essentieel belang!

Verpleegkundigen:

Ondersteunen van de herkenning en behandeling

-> Één lijn! (Gellatly J, Molloy, C., 2014)

Verpleegkundige interventies bij

OCGS (theorie en praktijk) Gedragsanalyse:

obsessies en compulsies=?

Triggers=?

Cognities=?

Consequenties=?

vermijding of ontsnappingsrepertoires=?

rationale voor het in stand blijven van de klacht (=angstreductie)=?

Begeleiding van Exposure (blootstelling): ook een verpleegkundige opdracht/taak: (bij voorkeur geleidelijke) blootstelling en daaraan gekoppelde volledige responspreventie in een frequentie van één of twee maal per week + Laat de patiënt thuis zelf oefenen

Verpleegkundige interventies bij

OCGS (theorie en praktijk)

Help de patiënt om verwachtingen van zichzelf en

anderen te uiten: duidelijke afspraken

Bijhouden van dagelijks dagboek : de gedachten,

gevoelens en acties om zo een beter beeld te krijgen wat klachten veroorzaak en hoe ermee om

te gaan

nieuwe copïngsstrategieën ontwikkelen

Verpleegkundige interventies bij

OCGS (theorie en praktijk)

Duur:

Ideaal: kort en intensief (2-3/w gedurende 10-12w)

Realiteit: wisselend afhankelijk van de sterkte van de OCD

Sluit af met een terugvalpreventieprogramma

Nursing diagnoses (2011). Nursing Care Plan for Obsessive-Culpulsive Disorder.Geraadpleegd op 17-06-2014. vanhttp://medicachemistry.blogspot.nl/2013/03/nursing-care-plan-for-obsessive.html

De praktijk

tips en moeilijkheden

Bijsturen

Begrip tonen

Niet straffen

Niet meegaan in de dwang

Niet discussiëren

Coachen

Aanwezigheid

Woede

Omgaan met uitvluchten en veiligheidsgedrag

= therapeutische creativiteit!

Therapeutische creativiteit

Behandeling OCGS= niet eenvoudig! (elke OCGS is anders)

- Hardnekkig!

- vaak verschillende secundaire diagnoses

- Er wordt vaak appel gedaan op de inventiviteit, motivationele

vaardigheden en doorzettingsvermogen van ALLE hulpverleners

Dus:

- Één lijn -> duidelijkheid en structuur (therapeutische en

verpleegkundige interventies gaan hand in hand)

- Behandelprotocol = een middel en niet het doel op zich!

Valkuilen

Inventiviteit

- Elke dwangstoornis is anders;

- Het behandelen van OCGS zorgt vaak voor meer problemen dan de problematiek zelf.

- Als de cognitieve therapie te rationeel of intellectieel is ->

gedachten uitdagen -> positieve heretikettering van

dwanggedachte (wegnemen van de angstreducerende

gedachte) + vb.

- Als gedachten uitdagen niet evident is (gedachte aids te krijgen vs

lange incubatieperiode) ->inhoudsniveau -> metaniveau; wat levert deze gedachte mij op?

- Gedragsexperimenten +vb.

Valkuilen (theorie en praktijk)

Motivationele vaardigheden

- Geregeld stimuleren om behandeling vol te houden en nieuwe opdrachten uit

te voeren

- Rekening houden met pt

- Humor vs ernst

- Uitdagen

- Prikkelen

- Laten ‘schrikken’ van pt (horrortechniek) +vb.

- Belonen (bekrachtigen) van de inspanning (en niet het resultaat)

Valkuilen (theorie en praktijk)

Doorzettingsvermogen

- Tijd: proces gaat (vaak) heel langzaam en met ups en downs

- ‘Wel anders doen, maar niet anders voelen’

- Als de pt de moed verliest…

Als laatste:

oefening baart kunst!

Wees niet te streng voor

jezelf als hulpverlener,

durf aangeven dat ook jij

het niet eenvoudig vind!

Pauze?

PTSD

PTSD: inleiding

Prevalentie

2,3 % van de totale Belgische bevolking

Criteria DSM V:

Betrokkene is blootgesteld aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwondingen en/of seksueel geweld op één (of meerdere) van de volgende manieren

Herbeleven (dromen)

Vermijden van prikkels gerelateerd aan de gebeurtenis

Negatieve gedachten en stemming

Hyperactivatie: Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende ( concentratie en slaapstoornissen, woedeuitbarstingen, overdreven schrikreacties, enz)

Heel wat te doen rond het

definiëren van PTSD! Berntsen, D., K.B. Johanessen, Y.D. Thomsen, M. Bertelsen, R.H. Hoyle & D.C.

Rubin (2012), ‘Peace and war: Trajectories of posttraumatic stress disorder symtpoms before, during and after military de-ployment in Afghanistan', in: Psychological Science,^ pp. 1557- 1565.

Bonanno, G.A., A.D. Mancini, J.L. horton, T.M. Powell, c.A. leardMann, E.J. Boyko, T.S. Wells, T.I. Hooper, G.D. Gackstetter & T.c. Smith (2012), Trajectories of trauma symptoms and resilience in deployed US military service members: prospective cohort study', in: The BritishJournal of Psychiatry, 200, pp. 317-323.

miller, M.W., E.J. Wolf, D. kilpatrick, H. resnick, B.P. Marx, D.W. Holowka, T.M. Keane, R.c. rosen & M.J. Friedman, (2012, September 3), ‘The Prevalence and latent Structure of Proposed DSM-5 Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in U.S. National and Veteran Samples', in:Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, Advance online publi-cation. doi: 10.1037^0029730

Mcnally, R.J. (2003), ‘Progress and controversy in the study of Posttraumatic Stress Disorder', in:Annual Review of Psychology, 54, 229-252.

MIcHAELA Schok is psycholoog/onderzoeker bij het Veteraneninstituut en redactielid Cogiscope.

The Prevalence and latent Structure of Proposed

DSM-5 Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in U.S.

National and Veteran Samples

Belangrijke wijzigingen in DSM-5:

- Aparte categorie ‘trauma en stressgerelateerde stoornissen’

- de indeling van symptomen in 4 clusters (B, C, D, en E) in plaats van

3 clusters -> 3 nieuwe symptomen bij (=totaal 20 symptomen te

diagnosticeren)

Resultaten van prevalentie PTSD/ USA:

DSM VI: 9,8 % vs DSM V :5,4 % !

=Voor de helft minder gediagnosticeerd!

->Is er dan sprake van overdiagnosticeren volgens de

huidige criteria? Of hebben we al die tijd naar de

verkeerde symptomen gekeken? Of zijn de criteria

strenger gemaakt opdat minder mensen een stoornis

zullen hebben en dus minder zorg behoeven?

Het ziet er naar uit dat op basis van de herziene criteria

PTSS na een schokkende gebeurtenis minder vaak voor

gaat komen, maar komen we daarmee voldoende

tegemoet aan de zorgbehoefte van mensen die last

hebben van de gevolgen van schokkende

gebeurtenissen? Kunnen slachtoffers van oorlog, rampen

en seksueel geweld nog wel terecht met hun hulpvraag bij

de gespecialiseerde GGZ? Of moeten geüniformeerden

die last hebben van PTSS klachten meer worden

teruggeworpen op hun veerkracht? Waarschijnlijk moeten

mensen met PTSS-klachten meer gebruik gaan maken

van informele zorg of komen zij terecht in de basis GGZ in

plaats van de gespecialiseerde GGZ. Dit betekent een

verschuiving van cliëntstromen in de huidige ketenzorg

met als voordeel kostenbesparing.

PTSD DSM V: zin of onzin?!

overdiagnosticeren vs onderdiagnosticeren?

Of hebben we al die tijd naar de verkeerde symptomen gekeken?

Of zijn de criteria strenger gemaakt opdat minder mensen een

stoornis zullen hebben en dus minder zorg behoeven?

Kunnen slachtoffers van oorlog, rampen en seksueel geweld nog

wel terecht met hun hulpvraag bij de gespecialiseerde GGZ?

Terugvallen op veerkracht ipv gespecialiseerde zorg?

verschuiving van cliëntstromen in de huidige ketenzorg met als

voordeel kostenbesparing

???

PTSD: hoe behandelen (op basis van

evidentie)?

Hospitalisatie: niet perse

Medicamenteus: antidepressiva: Sertraline en paroxetine (SSRI’s- verminderen van angstklachten)

Langdurige imaginaire exposure (‘in vitro exposure’):

-Het idee dat de bedreigende situatie ingebeeld is, zorgt ervoor dat cliënten een groter angstgevoel aandurven. -uitbreiding met lijfelijke blootstelling (‘in vivo exposure’) : systematische desensitisatie en flooding

- Zowel oog hebben voor cognitieve, gevoelsmatige en gedragsmatige vermijding /vluchtgedrag

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

Verpleegkundige interventies

(Scott, Stralding & Dryden (1998) zoals besproken in Vandereycken & van Deth (2003))

EMDR (Eye Movement

Desensitization and Reprocessing):

-stap 1: kiezen van een traumatische gebeurtenis en de bijbehorende negatieve cognities (In een geval van verkrachting bijvoorbeeld “Ik heb het verdiend omdat ik hem niet tegenhield”) gedefinieerd.

Stap 2: formuleren van een positieve cognitie die men in de toekomst wil geloven

Stap 3: afleiden van traumatische gedachte door hand op 30 cm van het gezicht van de pt heen en weer te bewegen. De cliënt volgt de hand van de behandelaar en maakt hierdoor een serie van zo’n 25 oogbewegingen.

Stap 4: bespreken van de beelden die naar boven gekomen zijn zowel tijdens actie als rust en verder zetten tot er verandering optreedt in reacties: gedaalde angst en verhoogde geloofwaardigheid van de positieve cognities

-> de traumatische herinnering verliest aan kracht.

-> de traumatische gebeurtenis krijgt een plek in de levensgeschiedenis

Evidence based zeker voor PTSD type 1 (éénmalige trauma’s) maar werkmechanisme is nog onduidelijk.

(cognitief gedragtherapeutische)

Verpleegkundige interventies

Inventarisatie van klachten

Psycho-educatie : erg belangrijk dat sommige reacties

geduid worden als normale reacties op een abnormale

gebeurtenis

5G-schema’s (gebeurtenis, gedachten, gevoel, gedrag,

gevolgen)

Uitdagen van automatische gedachten (“is dat zo? Hoe

weet je dat? Zou het ook anders kunnen bekeken

worden? Zou iedereen dat zo bekijken?”)

(cognitief gedragtherapeutische)

Verpleegkundige interventies

angsthiërarchie opstellen

Ondersteunen van exposure in vivo en responspreventie

aan de hand van de angsthiërarchie (in samenspraak

met andere teamleden) met modeling; de

verpleegkundige= voorbeeldfunctie

Crisisplan opstellen (voor in geval van nood)

(cognitief gedragtherapeutische)

Verpleegkundige interventies

Taakconcentratie oefeningen

Sociale vaardigheidstraining

Ontspanningsoefeningen

Terugvalpreventieplan: betrekken van de omgeving!

Samengevat:

In de stabilisatiefase van PTSD: ondersteuning bieden door structuur en verbeteren coping-vaardigheden (leren grenzen aan te geven, leren hulp zoeken, leren delen)

Tijdens verwerkingsfase van PTSD: emotionele ondersteuning en ondersteuning bij aanpakken vermijdingsgedrag

Attitude is NIET die van een berispende, alleswetende of duidende hulpverlener, maar iemand die SAMEN met de patiënt op zoek gaat

één lijn, we doen allen hetzelfde!

(Trimbos instituut)

Valkuilen

Mensen die getraumatiseerd zijn raken ons op een of andere manier omwille van inleefbaarheid

Delicaat evenwicht tussen betrokkenheid en afstand. Soms vanuit compassie/medelijden/teveel willen doen: GRENZEN bewaken!

Te snel willen gaan in behandelfase: stabilisatie – evt verwerking/exposure – resocialisatie

Sommige patiënten lokken overbemoedering of afwijzing uit, zeker chronische of herhaalde PTSD

Valkuilen

Herhalen van schema’s die geleid hebben tot trauma – bvb ongeloof.

Bvb in twijfel trekken door dissociatief gedrag van de patiënt (Patiënt vertelt erge dingen op een bijna ongevoelige, banaliserende manier of vertoont bizar gedrag tijdens dissociatie, dat geïnterpreteerd wordt als aandacht zoeken.)

Te weinig respecteren van autonomie van patiënt: trauma is in essentie verlies van een basisveiligheid. Patiënt moet dus ook maximale controle krijgen.

Meest voorkomende valkuil is herhaling van het basisschema: splitting over het team!

Conclusie

- Trauma = schending van het basisvertrouwen, voor sommige mensen éénmalig, voor anderen “story of their life”.

- Bewaken van grenzen van hulpverlener en patiënt is in het belang van iedereen.

- traumatische reactie= een normale reactie op een abnormale situatie

- Verpleegkundige heeft essentiële rol bij het ondersteunen van stabilisatie: psycho-educatie, aanwezigheid, mededogen, structureren, bekrachtigen van wat al een beetje helpt. Ook in het opstellen en bewaken van een crisisplan

- Leren zien van de capaciteiten en veerkracht: wat heeft deze mens tot op heden geholpen om in moeilijke omstandigheden te overleven?

- Teamwerk en – samenhorigheid = essentieel om voorspelbaarheid en duidelijkheid te scheppen in de aanpak.

- Waardering voor elkaars werk splitting.

psychoeducatie geven over stoornis en behandeling

Uitleg geven over automatische gedachten en

Discussie/vragen?