GYNAECOLOGISCHE ONCOLOGIE SENOLOGIE zorgaanbod...discordantie volume mammae/tumor. OPMERKINGEN: Bij...

OH

_S

EN

O_

20

18

KANKERCENTRUM

ONCOLOGISCH HANDBOEK DEEL 3 – HOOFDSTUK 9A

GYNAECOLOGISCHE ONCOLOGIE SENOLOGIE

ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 2

INHOUDSOPGAVE

01 Samenstelling tumorwerkgroep 3

02 Diagnostiek 4

03 Staging 4

04 Chirurgie 5

05 Minimale rappotering door de anatomopatholoog van het operatiespecimen 9

06 Adjuvante systemische therapie voor mammacarcinoom 11

07 Radiotherapie bij de behandeling van borstkanker 18

08 Follow-up van primaire borstkanker 22

09 Borstreconstructie 23

10 Behandeling van het gemetastaseerd mammacarcinoom 30


De deelnemers aan de MOC Senologie noch het UZ-Gent kunnen op enige wijze verantwoordelijk worden gesteld bij

gebruik van dit protocol buiten het UZ-Gent.

Gynaecologie Senologie

● Prof. dr. R. Van den Broecke (Coördinator)

● Prof. dr. H. Depypere

● Dr. G. Braems

● Dr. M. Göker

Medisch Oncologen

● Prof. dr. V. Cocquyt

● Prof. dr. H. Denys

● Dr. V. Kruse

● Dr. E. Naert

Pathologie

● Dr. K. Van De Vijver

● Dr. S. Verbeke

● Prof. Dr. J. Van Dorpe

Radiotherapie

● Dr. S. Braems

● Dr. C. Monten

● Dr. L. Veldeman

Radiologie

● Dr. P. De Visschere

● Dr. C. Standaert

Nucleaire geneeskunde

● Dr. K. De Man

Verpleegkundig specialist

● Decoene E.

Verpleegkundig consulenten (borstverpleegkundigen)

● De Block M.

● Van den bergen B.

Psychologen

● Jacobs I.

● Cornelis S.

Onco-diëtiste

● Hebbelinck E.

Sociale dienst

● De Mesel L.

01 SAMENSTELLING TUMORWERKGROEP


■ Tripeldiagnostiek gebaseerd op:

o Klinische evaluatie + registratie

o Beeldvorming: mammo/echo + echo axilla

o (Cyto)histopathologie

■ FNAC bij elke palpabele, verdachte okselklier

■ Een multidisciplinair overleg is noodzakelijk bij positieve of discordante resultaten

■ Bij bepaalde indicaties zoals familiaal voorkomen van borst- of ovariumcarcinoom, bij vrouwen

minder dan 35 jaar, mannen met borstkanker, triple negatieve borstkanker < 60 jaar is

genetische testing aangewezen.

■ RX thorax

■ NMR mammae (uitgebreidheid/multifocaliteit/bilateraliteit) op indicatie

■ Botscan: indien positief, uitwerking met RX

■ Indien RX niet-conclusief: NMR

■ Bloedonderzoek: volledig biologie

■ Echo lever.

02 DIAGNOSTIEK

03 STAGING


De heelkunde van borstcarcinomen omvat een ablatieve oncologische fase en een al dan niet

reconstructieve fase. Correcte oriëntatie van het operatiestuk is noodzakelijk.

Borstsparende chirurgie

Borstsparende chirurgie is mogelijk, wanneer:

■ de tumor ˂ 5 cm

■ de tumor unicentrisch is en in 1 kwadrant

■ geen uitgebreide DCIS-component aanwezig is

■ de snijranden van de tumorectomie vrij zijn

■ correcte cosmesis mogelijk is

■ de patiënte hiermee akkoord gaat

■ er geen contra-indicatie voor nabestraling is.

Ook bij tumoren die kleiner zijn dan 5 cm kan borstsparende chirurgie een slecht esthetisch resultaat

opleveren, doordat de borst te klein is of door de ligging van de tumor. Die patiënten kunnen we met

een tumorectomie met okselklieroperatie en een gelijktijdige reconstructie behandelen.

Neo-adjuvante chemotherapie is aangewezen bij bepaalde indicaties (zie pg. 15, Indicaties voor neo-

adjuvante chemotherapie).

Oriëntatie van het operatiespecimen bij borstsparende chirurgie

- ofwel volgens 3 assen (3-dimensioneel)

- ofwel met 2 markeringsdraden: 1x tepelzijde en 2x posterieur, waarbij deze twee markeringsdraden

niet in elkaars verlengde liggen (zie schema: geel = tepelzijde en blauw = posterieur)

04 CHIRURGIE


Borstamputatie

Een borstamputatie is geïndiceerd bij:

■ tumor groter dan 5 cm en de patiënte geen neo-adjuvante chemotherapie kan krijgen

■ een onvoldoende reductie van de tumor onder neo-adjuvante chemotherapie

■ multicentriciteit

■ uitgebreide DCIS

■ inname snijranden, wanneer recoupe niet mogelijk is

■ uitdrukkelijke wens van de patiënte

■ een carcinoom bij de man

■ discordantie volume mammae/tumor.

OPMERKINGEN:

Bij een borstamputatie wordt indien mogelijk een directe reconstructie aangeboden. Indien een primaire

reconstructie niet mogelijk is, kan een secundaire reconstructie later volgen.

Ook na een borstamputatie komen geselecteerde patiënten in aanmerking voor nabestraling op de

thoraxwand (zie verder).

Sentinelklierprocedure

Indicaties

■ invasief carcinoom T1-T2 (tumor maximaal 5 cm) met:

o klinisch negatieve nodale status (klinisch, mammo-/echografisch en MRI)

o geen metastasen

■ DCIS graad 3

■ In casu neo-adjuvante chemotherapie:

o Tot T2 (klinisch en beeldvormend): sentinelklierprocedure gevolgd door neo-adjuvante

chemotherapie

o Sentinel negatief: geen axillaire uitruiming

o Sentinel positief: axillaire uitruiming na chemotherapie

o Vanaf T3: axillaire uitruiming na chemotherapie

Beleid

■ Geen okselklieruitruiming, geen radiotherapie op de lymfeklieren:

o negatieve sentinel

o sentinel met isolated tumor cells of micrometastase (≤ 2 mm)


■ Geen okselklieruitruiming, wel radiotherapie thv level I-II-III-IV:

o Metastase in maximum 2 sentinelklieren van meer dan 2 mm en patiënt ≥ 40 jaar, geen

kapseldoorbraak, hormoonreceptor positief (Allred score 3 of meer), niet multifocaal, graad I-

II

■ Okselklieruitruiming en adjuvante radiotherapie thv level (I)-II-III-IV:

o Metastase in de sentinel meer dan 2 mm en patiënt 5 cm

o Bij multicentriciteit

o bij voorgaande uitgebreide chirurgie of radiotherapie van de borst

o bij ingenomen sentinelklier op H&E (> 2 mm) en patiënte


Inoperabel borstcarcinoom

Mastitis carcinomatosa.

Tru-cut biopt voor histologie met bepalen van prognostische en predictieve factoren. Na de primaire

hormonale, chemotherapeutische en/of radiotherapeutische behandeling kan er bij een zeer goede

klinische respons en afwezigheid van metastasen een mastectomie met volledige okselklierdissectie

gebeuren.

Chirurgische behandeling van een lokaal recidief

Doel

Lokale controle verbeteren, steeds gevolgd door nabestraling, indien mogelijk.

Techniek

Indien check-up negatief:

■ lokaal recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie

■ lokaal recidief na mastectomie: uitgebreide resectie eventueel met plaatsen flap.

Carcinoma in situ

■ Tumorectomie (indien mogelijk) gevolgd door radiotherapie voor beperkte letsels (volgens de

Van Nuysclassificatie)

■ Mastectomie (met eventuele reconstructie) voor uitgebreide letsels

■ Geen okselklierdissectie

■ Bij een tumorectomie moeten de snijranden vrij zijn (minimaal 1 mm) gezien het risico van

later recidief.


In de conclusie

■ Aantal tumoren

■ Lokalisatie van de tumor(en): links / rechts (indien het een mastectomie betreft: vermelding

van het kwadrant)

■ Histologische type, differentiatiegraad en diameter van de tumor(en)

■ Aan- of afwezigheid van lymfangio-invasieve groei

■ Aan- of afwezigheid van beperkte/uitgebreide DCIS of LCIS

■ Betrokkenheid naar de snijranden met vermelding van de krapste marge naar welke snijrand

■ Receptorstatus ER / PgR / Her2neu en Ki-67

■ Lymfeklieren:

o Sentinel:

- Invasie + diameter grootste metastase - Kapseldoorbraak.

o Okselklieren:

- Aantal geïnvadeerde klieren + diameter van de grootste metastase - Aantal onderzochte klieren - Kapseldoorbraak

In het verslag bij macroscopie of microscopie

■ Macroscopie:

o Lokalisatie van de tumor (links/rechts/juiste kwadrant/retroareolair)

o Uitzicht van de tumor (consistentie/necrose/kleur/…)

o Afmetingen en gewicht

■ Microscopie:

o Type tumor

o differentiatiegraad (met vermelding: Bloom-Richardson, Elston-Ellis, Nottinghamscore)

o Invasieve component bepaalt de diameter van de tumor

o Identificatie van het in-situ deel van de tumor (DCIS/LCIS), eventueel met microcalcificaties

05 MINIMALE RAPPOTERING DOOR DE

ANATOMOPATHOLOOG VAN HET

OPERATIESPECIMEN


o Receptorenstatus

o Neu-status in het invasieve deel van de tumor.

o Ki-67

o (beperkte/extensieve) lymfangio-invasieve groei

o eventuele perineurale groei

■ Lymfeklieren

o Sentinel:

- Invasie met diameter grootste metastase - Kapseldoorbraak. - Controle door immuunhistochemie.

o Okselklieren:

- Aantal geïnvadeerde klieren - Aantal onderzochte klieren - Kapseldoorbraak - eventueel: controle door immuunhistochemie


Indicaties voor adjuvante systemische therapie

Borstkanker is de meest frequente tumor bij de vrouw. De laatste decennia is er een stijgende incidentie,

maar daalt de mortaliteit, dankzij betere screening en betere adjuvante behandeling.

Adjuvante systemische therapie bestaat uit hormonale behandeling, chemotherapie, trastuzumab,

zoledroninezuur of een combinatie van deze.

De indicaties voor adjuvante behandeling worden vastgelegd op basis van de recentste,

gerandomiseerde klinische studies of meta-analyses.

■ De volgende prognostische en predictieve factoren worden weerhouden:

o Tumorgrootte

o Nodale status

o Differentiatiegraad

o Hormoonreceptorstatus (HR): ER en PgR

o Ki-67

o Her2neu status

o Lymfovasculaire invasie

o Jonge leeftijd (≤35 jaar).

■ Groepen van hormoongevoeligheid

o Sterk hormoongevoelig: sterke expressie van hormoonreceptoren (ER en PgR) in de

meerderheid van de tumorcellen, vastgesteld dmv kwaliteitsvolle immunohistochemische

kleuringen: > 50% van de tumorcellen kleuren positief

o Onvolledig (matig) hormoongevoelig: matig tot lage expressie van hormoonreceptoren, of

afwezigheid van expressie van ER of PgR: < 50% van de tumorcellen kleuren positief

o Hormoonongevoelig: afwezigheid van expressie van zowel ER als PgR < 1%.

■ HER-2 positiviteit

o Positieve Her2neu IHC = score 3+ = sterke circumferentiële en complete aankleuring in >10%

van de tumorcellen.

o Her2neu genamplificatie, aangetoond door FISH of CISH is vereist om tot een positief

resultaat te besluiten.

■ Proliferatie index KI67

06 ADJUVANTE SYSTEMISCHE THERAPIE

VOOR MAMMACARCINOOM


Deze prognostische en predictieve factoren moeten toelaten bepaalde risicogroepen voor herval door

borstkanker te definiëren, en een keuze qua adjuvant beleid te maken.

Opsporen van tumorale cellen in lymfenodi moet nog steeds via standaard H&E kleuring gebeuren.

Immunohistochemisch onderzoek voor opsporen van tumorcellen in lymfeknopen, en het koppelen van

een positief resultaat aan een bepaalde prognose en/of therapie, is nog het onderwerp van

gerandomiseerde studies.

■ Mammaprint

o Strikte toepassing van ‘mammaprint’ op indicatie, vooral bij > 35 jaar, luminal B, klier

negatieve tumoren en patiënten die zelf twijfelen over nut/risico van adjuvante

chemotherapie. CAVE: niet terugbetaald, kostprijs 2675€.

Definitie risicogroepen

Tabel 1

Risicogroep

Laag risico

Klier negatief EN ALLE volgende kenmerken:

pT ≤ 2 cm, EN

graad 1, EN

afwezigheid van uitgebreide peritumorale vasculaire infiltratie, EN

ER en/of PgR positief, EN

HER-2 negatief, EN

≥ 35 jaar

Intermediair risico

Klier negatief EN TEN MINSTE EEN van vlg kenmerken:

pT > 2 cm, OF

graad 2-3, OF

uitgebreide peritumorale vasculaire infiltratie, OF

ER en PgR afwezig, OF

HER-2 positief, OF

< 35 jaar.

Klier positief ( 1-3 + klieren) EN

ER en /of PgR expressie, EN

HER-2 negatief

Hoog risico

Klier positief ( 1-3 + klieren) EN

ER en PgR afwezig, OF

HER-2 positief OF

< 35 jaar.

Klier positief ( 4 of meer positieve klieren)


Behandeling naargelang risicogroep, hormoongevoeligheid en aan- of

afwezigheid van HER-2

Tabel 2

HER status HER2 negatief HER2 positief

Hormoon-gevoeligheid Sterk > 50%? Weinig ≥ 1%

Afwezig Sterk > 50%? Weinig

≥ 1%

Afwezig

Laag risico E E nvt nvt nvt nvt

Intermediair risico E + CT (?) E + CT CT E + CT + Tr E + CT + Tr CT +Tr

Hoog risico E+ CT E + CT CT E + CT + Tr E + CT +Tr CT +Tr

E: endocriene behandeling

C: chemotherapie

Tr: trastuzumab

Aanbevelingen i.v.m. hormonale therapie

■ Voor alle vrouwen met positieve hormoonreceptorstatus (ER en/of PR ≥ 1%) bestaat een

duidelijk benefit voor anti-hormonale behandeling, onafhankelijk van leeftijd ( > of < 50j),

klierstatus of behandeling met chemotherapie

■ Het is duidelijk dat hormoonreceptor negatieve patiënten geen enkel voordeel halen uit

hormonale therapie

■ Anti-hormonale behandeling wordt gestart na het beëindigen van de chemotherapie.

Postmenopauzale vrouwen

Postmenopauzale vrouwen met een nieuwe diagnose van hormoongevoelige borstkanker komen in

aanmerking voor behandeling met een aromatase-inhibitor (letrozole of anastrozole).


PRAKTISCHE ASPECTEN:

■ AI’s zijn enkel werkzaam bij post-menopauzale vrouwen. Let op! Bepaling van FSH, LH en

estradiol kort na het beëindigen van de chemotherapie kan een vertekend beeld geven van de

menopauzale status. Enkel betrouwbaar bij ≥ 50 jaar.

■ Bij twijfel omtrent de menopauzale status, wordt er voor een adjuvante therapie met tamoxifen

gekozen. Indien de patiënte na 2-3 jaar tamoxifen postmenopauzaal wordt, kan de adjuvante

hormonale therapie voor hoog-risico patiënten aangepast worden.

■ Indien te hoge toxiciteit onder AI, kan na 2-3 jaar overgegaan worden naar tamoxifen.

■ Na 5 jaar tamoxifen, kan er bij postmenopauzale vrouwen met klieraantasting, nog gedurende

3 jaar letrozole voorgeschreven worden

■ Er is evidentie voor een adjuvante therapie met Tamoxifen voor 10 jaar (ATLAS studie). Dit

moet telkens besproken worden bij patiënten met een matig tot hoog risico op herval.

■ Behandeling met tamoxifen is geassocieerd met een verhoogd risico endometrium hyperplasie

(endometriumcarcinoom) en een verhoogd risico op trombo-embolische events.

■ Tijdens behandeling met AI dient een botdensitometrie uitgevoerd te worden bij start van de

therapie en opgevolgd te worden. Vitamine D en calciumsupplementen zijn aangewezen.

Premenopauzale vrouwen

■ Tamoxifen 20mg dagelijks voor 5 tot 10 jaar is de standaard. Bij patiënten, die

postmenopauzaal worden tijdens behandeling met tamoxifen, wordt de therapie na 2-3 jaar bij

voorkeur aangepast naar AI.

■ Bij hoog risico patiënten (tot 44 jaar en die chemo gehad hebben) dient ovariële suppressie

(OFS onder de vorm van gosereline 3.6 mg maandelijks) en exemestane voorgesteld te

worden gedurende 5 jaar. Indien veel bijwerkingen van deze therapie, kan men switchen naar

OFS en tamoxifen. Indien nog blijvende last dan OFS stoppen en enkel tamoxifen opstarten.

Therapie (AI+OFS) zal aangeboden worden voor minstens 5 jaar.

PRAKTISCHE ASPECTEN:

■ Bij contra-indicaties voor tamoxifen bij premenopauzale vrouwen wordt er standaard gekozen

voor GnRH-analoog in combinatie met AI.

■ Opvolging tijdens hormonale therapie (voor tamoxifen en AI) zoals bij de postmenopauzale

vrouw.

■ Bij Zoladex + AI is controle FSH, LH en estradiol bij start van de therapieën per 3 maand

gedurende het eerste jaar aangewezen

Aanbevelingen i.v.m. Trastuzumab

■ Trastuzumab kan gelijktijdig met of sequentieel na chemotherapie worden gegeven, maar

nooit gelijktijdig met anthracyclines, wegens risico op cardiotoxiciteit.


■ Normaal gezien wordt de behandeling met trastuzumab gestart tegelijk met de behandeling

met paclitaxel.

■ De behandeling duurt 1 jaar (18 toedieningen). Zorgvuldige cardiale monitoring dmv MUGA-

scan of echocardiografie, voor het starten en tijdens de behandeling is een absolute must.

Chemotherapie schema’s

De indicatie voor chemotherapie dient voor elke patiënte individueel geëvalueerd te worden, met

bijzondere aandacht voor risico op herval, cardiale risicofactoren, leeftijd en co-morbiditeit.

Voor patiënten met positieve okselklieren, of hoog-risico patiënten met negatieve okselklieren, of in

preoperatieve situatie, is een combinatie van anthracyclines en taxanen aangewezen, bij voorkeur

sequentieel toegediend. Taxotere/Cyclofosfamide kan overwogen worden bij oudere patiënten wegens

een beter bijwerkingsprofiel.

In het algemeen wordt er naar volgende groepen verwezen:

■ Luminal A borstkanker gekenmerkt door ER positiviteit, HER2 negativiteit, Ki 67 % < 20%:

o in het algemeen is adjuvante chemotherapie niet aangewezen en moet enkel overwogen

worden in uitzonderlijke gevallen met een bijzonder verhoogd risico (bijv. ≥ 4 positieve klieren,

T3)

■ Luminal B borstkanker gekenmerkt door ER positiviteit, HER2 negativiteit en een Ki 67% ≥

20%:

o in het algemeen is er een indicatie voor chemotherapie onder de vorm van 4 cycli

anthracyclines/cyclofosfamide, gevolgd door 12 cycli paclitaxel weekly. Voor dosissen zie

Tabel 3: Dosering per schema

o In specifieke gevallen met een bijzonder hoog risico op herval (bijv. zeer jonge patiënten,

grote tumoren, positieve okselklieren enz.) dient een dose dense schema met G-CSF in

primaire preventie besproken te worden. Voor dosissen zie Tabel 3: Dosering per schema

Tabel 3: Dosering per schema

EC q3w voor 4 cycli / paclitaxel

q1w voor 12 cycli

EC q2w (dose dense) voor 4 cycli/

paclitaxel q1w voor 12 cycli TC q3w voor 4 cycli

epirubicine 90 mg/m2 + cyclofosfamide

600 mg/m2 q3w

gevolgd door

paclitaxel 80 mg/m2 q1w

epirubicine 90 mg/m2 + cyclofosfamide

600 mg/m2 q2w

gevolgd door

paclitaxel 80 mg/m2 q1w

+ G-CSF tijdens EC

docetaxel 75 mg/m2 + cyclofosfamide

600mg/m2 q3w

■ Triple Negative Breast Cancer gekenmerkt door de afwezigheid van ER, PR en HER2:

o Altijd indicatie voor chemotherapie (tenzij ernstige contra-indicaties). Er wordt de voorkeur

gegeven aan een klassiek schema met anthracyclines/taxanes, eventueel toegediend


volgens ‘dose dense’-principe. Volgens internationale richtlijnen is er GEEN indicatie voor

standaard gebruik van platinum-derivaten in de adjuvante setting.

■ HER2-positieve borstkanker

o Positieve HER2 IHC = score 3+ = sterke circumferentiële aankleuring in >10% van de

tumorcellen.

o HER-2genamplificatie, aangetoond door FISH of CISH is vereist om tot een positief resultaat

te besluiten

o Altijd indicatie voor chemotherapie (tenzij ernstige contra-indicaties). Er wordt de voorkeur

gegeven aan een klassiek schema met anthracyclines/taxanes in combinatie met

trastuzumab.

■ Timing chemotherapie - anti-hormonale therapie

o Anti-hormonale therapie zal steeds starten na het beëindigen van de chemotherapie.

■ Timing radiotherapie – chemotherapie

o Er zijn onvoldoende gegevens die de veiligheid op lange termijn bewijzen van gelijktijdige

toediening van radiotherapie en anthracyclines of taxanen. Het is aanvaard dat de

chemotherapie eerst moet toegediend worden, zo snel mogelijk gevolgd door radiotherapie

(bij voorkeur binnen de 6maand).

Indicaties voor neo-adjuvante chemotherapie

■ Neo-adjuvante chemotherapie kan overwogen worden bij patiënten met luminal B borstkanker

met het oog op borstsparende heelkunde (indien er d’office chemotherapie adjuvant gegeven

zou worden).

■ Bij vermoeden van mastitis carcinomatosa wordt er steeds voor neo-adjuvante chemotherapie

gekozen.

■ Neo-adjuvante chemotherapie dient sterk overwogen te worden bij stadium II en III triple

negatieve en Her 2-positieve borstkanker

■ Het voordeel van preoperatieve chemotherapie t.o.v. postoperatieve chemotherapie is een

vroegtijdige responsevaluatie in vivo (wat een belangrijke prognostische factor is), de

mogelijkheid van meer borstsparende heelkunde en de mogelijkheid tot instappen in klinische

studies.

■ Invasief lobulair borstcarcinoom (klassiek type) is GEEN goede indicatie voor neo-adjuvante

chemotherapie, gezien borstsparende chirurgie bijna nooit wordt bekomen.

Zolendroninezuur

Adjuvante therapie met zoledroninezuur om de 6 maanden gedurende 3 jaar als bijkomende adjuvante

therapie is aangewezen bij postmenopauzale vrouwen gezien het gunstige effect op de ziektevrij

overleving. Voor de eerste toediening van zoledroninezuur is een tandheelkundig nazicht aangewezen


omwille van het risico op osteonecrose van de kaak. Bovendien moet de nierfunctie steeds

gecontroleerd worden voor toediening.

Referenties

1) Goldhirsch A et al. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. Annals of oncology 20:1319-1329, 2009.

2) Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, Zackrisson S et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v8-30. doi: 10.1093/annonc/mdv298. No abstract available.

3) Jackisch C, Harbeck N, Huober J, von Minckwitz G, Gerber B et al. 14th St. Gallen International Breast Cancer Conference 2015: Evidence, Controversies, Consensus - Primary Therapy of Early Breast Cancer: Opinions Expressed by German Experts. Breast Care (Basel). 2015 Jul;10(3):211-9. doi: 10.1159/000433590. Epub 2015 Jun 23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26557827http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26557827http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26557827


Adjuvante radiotherapie na borstsparende heelkunde

Bestralingshouding

Na borstsparende heelkunde worden patiënten ofwel in ruglig, ofwel in buiklig bestraald. Voor bestraling

van de borst alleen is buiklig in principe de standaardhouding in UZ Gent. Wanneer de lymfeklierregio’s

worden meebestraald, is ruglig de standaardhouding, maar buiklig wordt ook uitgetest in studieverband.

Invasieve tumoren

Alle patiënten behandeld met borstsparende heelkunde worden nabestraald op de volledige borst tot

een dosis van 40,05 Gy in 15 fracties [1] volgens het START-B hypofractionatie schema [2]. Bij alle

tumoren groter dan pT1b en alle klierpositieve patiënten wordt eveneens een boost ter hoogte van het

tumorbed toegediend. Indicaties voor een boost bij pT1b pN0 tumoren zijn: lymfovasculaire invasie,

differentiatiegraad 3 (weinig gedifferentieerd), jonge patiënte (≤ 35 jaar). Ook bij hormoonreceptor

negatieve patiënten en Her2/Neu positieve patiënten (amplificatie op FISH) wordt steeds een boost

toegediend. Er wordt gebruik gemaakt van een simultaan geïntegreerde boost techniek zodat het aantal

fracties niet toeneemt. Bij vrije snijranden wordt een boost tot 46,8 Gy toegediend, bij geïnvadeerde

snijranden (transsectie) is dit 49,95 Gy.

In-situ carcinoma

Een review van de 4 gerandomiseerde studies die chirurgie gevolgd door radiotherapie vergelijken met

chirurgie alleen, toont een duidelijke benefit van radiotherapie in het voorkomen van ipsilaterale nieuwe

tumoren (zowel in-situ als invasief) in alle subgroepen [3]. Er werd geen overlevingsvoordeel

aangetoond.

In 1996 werd de Van Nuys Prognostic Index geïntroduceerd voor de classificatie van DCIS [4]. In 2003

werd de index aangepast met toevoegen van de leeftijd als criterium [5, 6]. De index wordt als volgt

berekend: patiënten krijgen een score van 1, 2 of 3 op elk van de volgende criteria: grootte van de tumor,

afstand van de sneeranden, differentiatiegraad en leeftijd (zie onderstaande tabel). Wanneer men de

score op de 4 criteria samentelt, krijgt men een score van 4 tot 12. Bij patiënten met een Modified Van

Nuys Prognostic Index score van 4, 5 of 6 gaf radiotherapie geen winst in locale controle na 12 jaar [5].

07 RADIOTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING

VAN BORSTKANKER


Tabel 4

Score 1 2 3

Grootte “1.5cm 1.6 – 4cm > 4cm

Sneeranden ≥ 1.0cm 1 – 9mm < 1mm

Differentiatiegraad G1-2 zonder comedonecrose

G1-2 met comedonecrose G3 met of zonder

comedonecrose

Leeftijd > 60 jaar 40 -60 jaar < 40 jaar

Modified van Nuys prognostic Indiex [5,6]

Een dosis van 40,05 Gy in 15 fracties wordt voorgeschreven [2]. De rol van een boost bij DCIS is nog

niet bewezen.

Patiënten waarbij radiotherapie kan weggelaten worden

■ Er zijn subgroepen waarbij radiotherapie slechts een zeer beperkte winst in lokale of

locoregionale controle geeft. In deze gevallen kan men ervoor opteren om de radiotherapie

weg te laten. Dit dient per patiënt op de MOC vergadering besproken te worden.

■ Patiënten van ≥ 70 jaar met hormoonreceptor positieve pT1 N0 M0 tumoren en negatieve

snijranden (geen transsectie) hebben slechts een beperkte winst in locoregionale controle met

radiotherapie van 8% zonder overlevingsvoordeel op 10 jaar. [7]

■ Patiënten met DCIS met een modified Van Nuys score van 4, 5 of 6 hebben een zeer laag

risico op lokaal recidief.

■ Bij een beperkte levensverwachting kan geargumenteerd worden om de bestraling achterwege

te laten.

Contra-indicaties voor radiotherapie

■ Patiënten die in het verleden al radiotherapie op dezelfde lokalisatie kregen. In dit geval dient

de mogelijkheid van radiotherapie per geval bekeken te worden.

■ Patiënten met actieve collageenaandoeningen (auto-immuunziekten) lopen een hoger risico

op complicaties tijdens en na de bestraling [8]. Dit is echter geen absolute contra-indicatie.

■ Patiënten die door hun mentale of fysieke toestand niet in staat zijn om stil te liggen tijdens de

radiotherapie behandeling.

■ Patiënten met een pacemaker of ander elektronisch implantaat lopen het risico op verstoring

of volledig wegvallen van de functie van dit implantaat. Dit vereist extra aandacht, maar is

opnieuw geen absolute contra-indicatie. Deze casussen worden bij voorkeur overlegd met de

behandelende cardioloog.

Adjuvante radiotherapie op de thoraxwand of gereconstrueerde borst

na mastectomie

Radiotherapie op de volledige thoraxwand of gereconstrueerde borst tot een einddosis van 40,05 Gy in

15 fracties [2].


Indicaties

■ alle klierpositieve patiënten (inclusief patiënten met een positieve FNAC of sentinel voor neo-

adjuvante chemotherapie) [9, 10]

■ leeftijd ≤ 35 jaar

■ tumoren ≥ pT3

■ geïnvadeerde snijranden (transsectie, bij deze indicatie zal een boost tot 49,95 Gy toegediend

worden)

Bestraling van de klierstreken

Indicaties voor bestraling van level II-IV axillaire klierstreken

Alle klierpositieve patiënten (inclusief patiënten met een positieve FNAC of sentinel voor neo-adjuvante

chemotherapie). Patiënten met een micrometastase (of isolated tumor cells) in de sentinelklier die geen

okselklieruitruiming kregen, worden niet bestraald ter hoogte van de klierstreken.

Indicaties voor bestraling van de level I axillaire klierstreken

■ Bij de sentinelklierprocedure werd een positieve sentinelklier (macrometastase)

geïdentificeerd, maar er werd geen okselklieruitruiming verricht.

■ Indien wel een okselklieruitruiming werd verricht: klierratio (= het aantal aangetaste klieren/het

aantal verwijderde klieren) ≥ 40% [11].

■ Altijd gecombineerd met bestraling van level II-IV.

Indicaties voor bestraling van de mammaria interna keten

Met de huidig beschikbare radiotherapietechnieken verhoogt bestraling van de mammaria interna keten

de dosis op hart en longen. Actueel is er 1 gerandomiseerde studie die bij patiënten die bestraald werden

op de level III-IV axillaire klierstreken ook randomiseerde tussen mammaria interna bestraling of niet.

Deze studie kon geen survival benefit aantonen (12). Een vergelijkende Deense studie waarbij bij

rechtszijdige klierpositieve borstkanker de mammaria interna keten werd meebestraald en bij

linkszijdige niet, toonde wel een absoluut en borstkankerspecifiek overlevingsvoordeel na 8 jaar (13).

Aangezien minder dan de helft van de major coronary events zich voordoen binnen de eerste 10 jaar

na de radiotherapie (14), wordt de mammaria interna keten niet routinematig electief bestraald in ons

centrum, tot meer geweten is over de cardiale risico’s op langere termijn bij gebruik van actuele

bestralingstechnieken.

Bij bewezen aantasting van de mammaria interna keten gaat de voorkeur uit naar chirurgie. Indien geen

chirurgie wordt toegepast, zullen de indicaties voor radiotherapie per casus bekeken worden.


Referenties

1) Clarke, M, Collins, R, Darby, S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-2106.

2) The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.Lancet 2008;371:1098.

3) Goodwin, A, Parker, S, Ghersi, D, Wilcken, N. Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD000563.

4) Silverstein, MJ, Lagios, MD, Craig, PH, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 1996;77:2267-2274.

5) Silverstein, MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am. J. Surg. 2003;186:337-343.

6) Silverstein MJ, Buchanan C. Ductal carcinoma in situ: USC/Van Nuys Prognostic Index and the impact of margin status. Breast 2003;12:457-471.

7) Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, Cirrincione CT, Berry DA, McCormick B, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31(19):2382-7.

8) De Naeyer, B, De Meerleer, G, Braems, S, Vakaet, L, Huys, J. Collagen vascular diseases and radiation therapy: a critical review. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.1999;44:975-980.

9) Nielsen, HM, Overgaard, M, Grau, C, Jensen,AR, Overgaard, J. Study of failure pattern among high-risk breast cancer patients with or without postmastectomy radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy: long-term results from the Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82 b and c randomized studies. J. Clin. Oncol. 2006;24:2268-2275.

10) Ragaz, J, Olivotto, IA, Spinelli, JJ, et al. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. J. Natl. Cancer Inst. 2005;97:116-126.

11) Fortin, A, Dagnault, A, Blondeau, L, Vu, TT, Larochelle, M. The impact of the number of excised axillary nodes and of the percentage of involved nodes on regional nodal failure in patients treated by breast-conserving surgery with or without regional irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006;65:33-39.

12) Hennequin, C, Bossard, N, Servagi-Vernat, S, et al. Ten-year survival results of a randomized trial of irradiation of internal mammary nodes after mastectomy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012;86:860-866.

13) Thorsen LB, Offersen BV, Dano H, Berg M, Jensen I, Pedersen AN, et al. DBCG-IMN: A Population-Based Cohort Study on the Effect of Internal Mammary Node Irradiation in Early Node-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol. 2016;34(4):314-20.

14) Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet AM, Blom-Goldman U, Bronnum D, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013;368(11):987-98.


Tabel 5

Jaar Klinisch onderzoek Mammografie Echografie borst

0 - 2 3 maanden 12 maanden 12 maanden

2 - 5 6 maanden 12 maanden 12 maanden

> 5 12 maanden 12 maanden 12 maanden

Opm. eerste mammografie ongeveer 1 jaar na chirurgie

Tabel 6: Follow-up na heelkunde met en zonder chemotherapie

3 6 9 12 15 18 21 24

gyn RT gyn RT gyn RT gyn RT

GEEN CHEMOTHERAPIE:

Aantal maanden na laatste radiotherapie

30 36 42 48 54 60

gyn RT gyn RT gyn RT

3 6 9 12 15 18 21 24

gyn onc gyn RT gyn onc gyn RT

CHEMOTHERAPIE:

Aantal maanden na laatste radiotherapie

30 36 42 48 54 60

gyn onc RT gyn onc RT

Patiënten onder Zometa, maar geen chemo: geen FU op onco

08 FOLLOW-UP VAN PRIMAIRE

BORSTKANKER


Borstreconstructie is de chirurgische techniek waarbij een aanvaardbare vorm en volume van een

normale borst tracht hersteld te worden. Komen in aanmerking voor borstreconstructie:

■ patiënten na mastectomie.

■ patiënten met uitgesproken vormverandering na borstsparende chirurgie.

■ patiënten met aangeboren of developmentale misvormingen.

■ patiënten met genetische mutaties van het type BRCA-1 of -2.

De beslissing tot het laten uitvoeren van een borstreconstructie wordt bijna steeds genomen door de

patiënt zelf en niet door de geneesheer. Elk lid van de borstkliniek heeft echter de verplichting de patiënt

in te lichten over de mogelijkheden van borstreconstructie of desnoods door te verwijzen naar een

plastisch chirurg met ervaring in borstreconstructie. Alle mogelijke opties moeten inderdaad duidelijk

aan de patiënt worden uitgelegd voor het uitvoeren van de ablatieve chirurgie om de patiënt in staat te

stellen rustig een beslissing te nemen. Het inwinnen van informatie over borstreconstructie voordat de

oncologische behandeling gestart wordt en eventueel het simultaan aanpakken van de oncologische

behandeling en de reconstructie, kan leiden tot een superieur esthetisch resultaat zonder dat de

oncologische behandeling hier onder lijdt. Patiënten met een borstreconstructie hebben geen

verhoogde kans op het ontwikkelen van recidieven of metastasen en zullen zij even lang leven als

patiënten die geen reconstructie hebben ondergaan. Borstreconstructie is niet een verplichting maar

wel een keuze. De uitwendige borstprothese kan soms een (tijdelijke) oplossing bieden.

Tijdstip van de reconstructie

■ Onmiddellijke borstreconstructie wordt vandaag meestal aangeraden, indien oncologisch

verantwoord. Bij een onmiddellijke reconstructie wordt in één operatie een gedeelte of de

volledige borstklier verwijderd en de borst opnieuw opgebouwd. Dit maakt de volledige

procedure psychologisch minder belastend, er is minder angst om te moeten leven zonder

borst en er is geen verstoord lichaamsbeeld noch verlies van zelfvertrouwen. Het totaal aantal

ingrepen wordt gereduceerd en de totale hospitalisatieduur zal verkorten. Om die redenen is

ook een onmiddellijke reconstructie goedkoper. In tegenstelling tot wat dikwijls wordt

verondersteld, worden bij onmiddellijke reconstructies de bijkomende behandelingen niet

uitgesteld.

■ Bij een laattijdige reconstructie wordt de opbouw van de borst pas uitgevoerd enkele maanden

tot jaren na de ablatieve ingreep. Meestal worden patiënten aangeraden om minstens 6

maand te wachten na de laatste chemo- of radiotherapie.

09 BORSTRECONSTRUCTIE


Het ultieme doel van een reconstructie is het bereiken van een symmetrie of gelijkheid tussen beide

borsten. De keuze van een techniek zal beïnvloed worden door de toestand van de aangetaste borst,

de toestand, vorm en volume van de andere borst, de chirurgisch technische mogelijkheden van het

chirurgisch team en de hoop, wensen en verwachtingen van de patiënte zelf.

Reconstructie na borstsparende chirurgie

In vele gevallen kan zonder reconstructie een goed resultaat bereikt worden na borstsparende chirurgie

en kan een patiënte tevreden zijn met het bereikte resultaat. Indien geen reconstructie wordt uitgevoerd

kan echter de combinatie van de partiële klierresectie en de schade veroorzaakt door radiotherapie op

lange termijn leiden tot minder goede en zelfs slechte cosmetische resultaten. In die gevallen zijn er een

aantal chirurgische mogelijkheden voorhanden om het probleem op te lossen. Om slechte cosmetische

resultaten te vermijden wordt er dikwijls tijdens de ablatieve ingreep zelf reeds een reconstructie

uitgevoerd:

■ indien minder dan 1/8 van het totale borstvolume verwijderd werd: de glandulaire

weefselflap (verplaatsen en herschikken van het overgebleven klierweefsel): indien voldoende

soepel en goed doorbloed klierweefsel nagelaten werd, kan dit gebruikt worden om door een

simpele verschuiving kleinere defecten in de borst op te vullen. Dikwijls is het noodzakelijk om

de andere borst ook te liften of te verkleinen.

■ indien tussen 1/8 en 3/8 van het totale borstvolume verwijderd werd kunnen loco-

regionale flappen of kleine lokale weefseltransplantaties erg nuttig zijn. Kleine stukken weefsel

van vooral de onderzijde en de flank kunnen gebruikt worden om kleine defecten of

contouronregelmatigheden op te vullen. Dit is een korte en eenvoudige procedure die enkel

kleine onopvallende littekens nalaat. In secundaire reconstructies kan de nieuwe techniek van

lipofilling (inspuiten van autoloog vet) soms een spectaculaire oplossing bieden. Indien grotere

stukken weefsel zoals een deel van de buitenste kwadranten werden verwijderd kan deze best

worden opgevuld met weefsel van de rug of flank (zie verder).

■ indien meer dan 3/8 van het totale borstvolume moeten verwijderd worden of een deel

van de binnenste kwadranten van de borst werd verwijderd, dient men te overwegen of een

huidsparende mastectomie met volledige reconstructie geen betere optie is. Vrije flappen van

op afstand zoals de buik of bil bieden hier dikwijls een betere oplossing.

■ Indien de vorm van de bestraalde borst aanvaardbaar is maar toch te veel ongelijkheid bestaat

met de andere zijde kan men kiezen om niet de bestraalde borst verder te opereren maar om

een aanpassing uit te voeren van de borst aan de andere zijde. Dit kan gaan van een

eenvoudige borstlift tot een uitgebreide borstverkleining.

Transplantatie van weefsel van de rug

De latissimus dorsiflap bestaat uit een gedeelte van of een volledige latissimus dorsispier en een

overliggend huid en veteiland dat in verschillende vorm en richting kan ontnomen worden (fig.1).


Doorheen een tunnel onder de oksel kan het geheel naar voor gebracht worden. Aangezien de

bloedvaten van de flap ten allen tijde verbonden blijven met het lichaam en geen microchirurgie

noodzakelijk is, is deze procedure veilig en eenvoudig, met aanvaardbae esthetische resultaten.

Figuur 1: De gesteelde Latissimus Dorsi flap

Wanneer geen spierweefsel wordt meegenomen en enkel vet en huid wordt getransfereerd, spreken

we van een TDAP flap (Thoraco dorsal Artery Perforator flap). De functie van deze grote spier blijft

volledig behouden (fig.2).

Figuur 2: De gesteelde TDAP flap

Beide technieken laten toe een substantiële hoeveelheid weefsel naar de borst te brengen. Aangezien

het gedeeltelijk of volledig wegnemen van de grote latissimus dorsi spier tot functieverlies zal leiden na

de ingreep, wordt voorkeur gegeven aan de TDAP flap. Deze flap is niet in staat een volledige borst

weer op te bouwen maar verschaft ruim voldoende volume om kleine tot matig grote defecten in de

borst op te vullen.


De belangrijkste indicaties voor de latissimus dorsiflap of TDAP flap is het herstellen van de voorste

okselplooi, het opvullen van defecten van de beide buitenste kwadranten van de borst en het bedekken

van blootliggende inwendige prothesen.

Alternatieven voor partiële reconstructie van de borst zijn het gebruik van de Lateral Intercostal Artery

Perforator (LICAP) flap, de Anterior Intercostal Artery Perforator (AICAP) flap en de Superior Epigastric

Artery Perforator (SEAP) flap, waar huid en subcutaan vet van respectievelijk de flank (LICAP) en de

voorzijde (AICAP en SEAP) van de torso als donorweefsel dient voor opvullen van het deffect. Al deze

flappen zijn gesteeld (geen microchirurgie nodig).

Borstreconstructie na volledige amputatie

Reconstructie met implantaten

Onmiddellijke reconstructie na huidsparende mastectomie met een prothese wordt uitgevoerd door het

gereseceerde klierweefsel simpelweg te vervangen door een silicone implantaat van hetzelfde gewicht.

Silicone implantaten zijn vandaag gevuld met een gelatine-achtige silicone gel en hebben een

natuurlijke druppel vorm. Groot voordeel is dat het litteken kan beperkt worden tot de insnede rondom

de tepelhof. Via deze toegang kan het implantaat geplaatst worden en wordt de huid gesloten door de

opening van de tepelhof bij elkaar samen te trekken.

Een laattijdige reconstructie kan in één tijd worden uitgevoerd indien voldoende overliggende huid

aanwezig is of wanneer de borst relatief klein is. In die gevallen wordt het implantaat onmiddellijk

geplaatst in de holte achter de grote borstspier. Meestal echter wordt een reconstructie uitgevoerd in

twee tijden omdat er te weinig huid overgebleven is. Tijdens de eerste operatie wordt een expander

geplaatst om de spier en huid uit te rekken en al zo klaar te maken voor definitieve prothese. Via een

klepje kan de expander langzaamaan worden opgeblazen.

Tijdens een tweede procedure zal de expander uitgewisseld worden voor een definitieve prothese. Men

kan ook een “permanent expandable implant” plaatsen om zo de tweede ingreep te vermijden.

Niettegenstaande de eenvoud van deze procedure, is het belangrijkste nadeel van deze techniek een

hoog risico op laattijdige verwikkelingen. Hoe langer een prothese ter plaatse blijft, hoe hoger het risico

wordt dat er zich complicaties voordoen. Een hoger aantal complicaties (vooral kapselvorming) zal

leiden tot een aantal gestegen heringrepen wat uiteindelijk leidt tot een hogere kostprijs in vergelijking

tot een reconstructie met eigen weefsel. Het plaatsen van een prothese in een bestraald gebied of een

gebied dat nog zal bestraald worden, is uitgesloten aangezien het een zeer hoog risico op latere

complicaties bevat.

Bij een reconstructie met een prothese zal tenslotte een minder goed esthetisch resultaat verkregen

worden in vergelijking met eigen weefsel.


Reconstructie met lichaamseigen weefsel

Indien gebruik gemaakt wordt van eigen weefsel speelt tijd in het voordeel van de patiënt. Hoe langer

een autologe reconstructie ter plaatse is, hoe mooier en natuurlijker het resultaat zal worden. Littekens

vervagen langzaamaan, de borst wordt steeds soepeler en voelt natuurlijk aan. Vanuit een esthetisch

standpunt kan hier ook tevens het beste resultaat bereikt worden. Er is daarenboven geen noodzaak

aan heringrepen op lange termijn. Tevens zullen de normale ouderdomsverschijnselen en

gewichtsveranderingen het volume van de borst doen toe- of afnemen. Een autologe reconstructie kan

in een bestraald milieu zonder problemen uitgevoerd worden. Reconstructie met eigen weefsel gebeurt

vooral met huid- en vetweefsel van de buik, de bil of de rug.

De meeste borstreconstructies met eigen weefsel zijn microchirurgische ingrepen. Dit wil zeggen dat

zeer kleine bloedvaten met een doorsnede van 1 tot 1.5 mm met behulp van een microscoop aan elkaar

moeten gezet worden. Dit is een delicate opdracht die tijd vergt (4à5 uren voor een unilaterale en 7à9

uren voor een bilaterale reconstructie). In ongeveer 4% van de patiënten kan zich gedurende de eerste

48uur na de ingreep een trombose voordoen ter hoogte van de anastomose.

Een re-exploratie kan meestal het probleem oplossen. In echter 1% van de gevallen kan de

doorstroming niet hersteld worden. In dat geval gaat het getransplanteerde weefsel volledig verloren.

Weefsel van de buik: Deep Interior Epigastric Artery Perforator (DIEP) Flap

Meestal wordt gebruik gemaakt van weefsel van de buik aangezien hier meestal voldoende huid en vet

voorhanden is. Tevens is de huid en het vet erg soepel in die regio en zal een reconstructie met dit

weefsel het beste de consistentie van de borst kunnen nabootsen.

De DIEP flap heeft de oudere techniek van de Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM)

flap bijna volledig vervangen in België. Bij de DIEP flap wordt geen enkele spiervezel van de rechte

buikspier meer weggenomen. Door de rectus abdominis spier enkel te splitsen in zijn lengterichting, kan

dezelfde hoeveelheid huid- en vetweefsel van de buik, enkel gevoed door een of twee perforanten van

de diepe epigastrische vaten geoogst worden van de lage buikwand. Door een fijnere microchirurgische

techniek toe te passen, kunnen niet alleen de spiervezels gespaard blijven maar ook de motorische

zenuwen die deze spieren aansturen: de rectus abdominis spier blijft intact én functioneel. Wel dient

nog steeds een microchirurgische verbinding gemaakt te worden tussen de vaten van de flap en het

weefsel en de bloedvaten ter hoogte van de borstkaswand, meestal de a. en v. mammaria interna (fig.

3). Door specifieke shaping technieken wordt er onmiddellijk getracht een zo goed mogelijke symmetrie

te bereiken met de contralaterale borst.


Figuur 3: De vrije DIEAP flap

Weefsel van de Bil: Superior Gluteal Artery Perforator (SGAP) Flap

Indien onvoldoende buikweefsel beschikbaar is, dient gebruik gemaakt te worden van vetweefsel van

de bil. Voor het weefsel van de bil worden dezelfde chirurgische technieken toegepast als bij weefsels

van de buik. Met de SGAP flap kan de onderliggende bilspier gesplitst worden, de bloedvaten tussen

de spieren vrij gelegd worden en voldoende functie van de spier bewaard blijven (fig.4). Uiteindelijk blijft

een litteken achter dat schuin over de bil loopt over de volledige breedte. Volgens dezelfde principes

wordt het weefsel getransfereerd naar de thoraxwand en aangesloten op de plaatselijke bloedvaten.

Het huid- en vetweefsel wordt dan opnieuw tot een 3-dimensionele structuur gevormd die de borst

simuleert.

Figuur 4: De vrije SGAP flap

Ten gevolge van de stevigheid van het bilweefsel en de hogere hoeveelheid bind- en vetweefsel van de

bil zal de vormgeving sowieso moeilijker verlopen in vergelijking met de vrije DIEAP flap. Dit kan soms

leiden tot een correctie in een tweede tijd en een hoekige vorm na de eerste ingreep.


Voorkeurlijst voor autologe reconstructive

DIEAPflap

De DIEAP flap is de eerste keuze voor patiënten die een volledige borstreconstructie moeten ondergaan of

een reconstructie moet ondergaan van de binnenste kwadranten van de borst.

SGAPflap

De SGAP flap wordt gebruikt indien buikweefsel niet beschikbaar is of bij zeer magere patiënten.

TDAPflap

De TDAP flap is vooral nuttig voor reconstructie van de buitenste kwadranten en van de voorste okselplooi.

Om een reconstructie van de volledige borst uit te voeren met weefsel van de rug is het echter bijna steeds

noodzakelijk om een implantaat toe te voegen om voldoende volume en projectie van de borst te

garanderen.

Bijkomende procedures voor het bereiken van symmetrie

Een borstreconstructie verloopt in 3 stappen. De eerste stap dient enkel voor het herstellen van het

volume. De tweede ingreep, zes maanden later, zal dienen om symmetrie te bereiken. Tevens zal er

een tepelreconstructie worden uitgevoerd met huid van de flap zelf. Door een soort van

klaverbladpatroon toe te passen en de huid op zichzelf te kantelen en te draaien, kan een klein tepeltje

gereconstrueerd worden. Indien de gereconstrueerde borst te groot is kan deze eenvoudig verkleind

worden met behulp van liposuctie of eenvoudige chirurgische resectie. Indien het volume van de

gereconstrueerde borst te klein wordt geacht, kan deze worden vergroot met een implantaat of lipofilling.

Tenslotte wordt in een derde stap onder lokale verdoving een tatoeage uitgevoerd van tepel en tepelhof.

Ook is het mogelijk dat bij een tweede stap aanpassingen noodzakelijk zijn aan de andere zijde. Het

doel hiervan is symmetrie te bereiken op gebied van vorm en volume. De mogelijke correcties voor de

niet aangetaste borst omvatten een borstvergroting, een borstverkleining of lifting van de borst. Indien

er een verhoogd risico op borstkanker is, kan eventueel een profylactische mastectomie aan de niet

aangetaste zijde worden overwogen.

http://users.ugent.be/%257Epblondee/NewFiles/ifrisk.html


Bij diagnose van gemetastaseerd mammacarcinoma of bij herval onder of na adjuvante behandeling

dient een andere anti-hormonale behandeling al dan niet in combinatie met een CDK 4/6 inhibitor gestart

te worden in volgende situaties:

■ Hormoongevoelige tumor.

■ Lang ziektevrij interval tussen adjuvante behandeling en herval.

■ Afwezigheid van uitgebreide ziekte in vitale organen zoals lever, longen, beenmerg =

"viscerale crisis"

■ Respons op een vroegere anti-hormonale behandeling.

Mogelijke producten:

■ Tamoxifen 20 mg, indien nog geen adjuvante behandeling met tamoxifen gehad of indien lang

ziektevrij interval na stoppen van tamoxifen.

■ Aromatase-inhibitoren: anastrozole, letrozole of exemestane bij postmenopausale patiënten.

■ Fulvestrant.

Aangezien de meeste patiënten reeds tamoxifen hebben gekregen in adjuvante setting, wordt in eerste

lijn gemetastaseerd de voorkeur gegeven aan aromatase-inhibitoren in combinatie met een CDK 4/6

inhibitor. Bovendien zijn deze producten superieur, of minstens gelijkwaardig aan tamoxifen, met een

gunstiger toxiciteitsprofiel.

Chemotherapie en/of doelgerichte therapie voor gemetastaseerd

mammacarcinoom

Indicaties

Stadium IV:

■ De facto hormonaal ongevoelig (dus ER en PgR negatief)

■ of hormonaal resistent (na vroegere hormonale behandeling)

■ of levensbedreigende, uitgebreide ziekte localisaties = "viscerale crisis"

Schema’s

Het toegediende schema is afhankelijk van de voorafgaande adjuvante chemotherapie, ziekte-vrij

interval, leeftijd, comorbiditeit:

10 BEHANDELING VAN HET

GEMETASTASEERD MAMMACARCINOOM


■ FEC

■ EC

■ Doxorubicine wekelijks

■ Docetaxel

■ Capecitabine

■ Caelyx

■ Docetaxel-Herceptine

■ Paclitaxel-Herceptine

■ Paclitaxel-Gemcitabine

■ Vinorelbine

■ Carboplatinum

■ Eribulin

In gemetastaseerde setting is het uiterst belangrijk regelmatig (vb na 3-4 cycli) een responsevaluatie uit

te voeren, en rekening houdend met de tolerantie, zo nodig de behandeling aan te passen!

Bisfosfonaten of denosumab ter behandeling van botmetastasen

Bij aanwezigheid van botmetastasen zullen steeds bisfosfonaten aan de etiologische behandeling

worden toegevoegd, voornamelijk met de bedoeling botcomplicaties, zoals pijn, fracturen,

hypercalciëmie te voorkomen.

Chirurgische resectie van beperkte metastasen

Bij patiënten met solitaire of beperkte metastasen in 1 orgaan ( vb lever) kan chirurgische resectie

worden overwogen indien er een minstens een tumorrespons bestaat na 6 maanden chemo- of anti-

hormonale therapie. In dat geval zal, indien nog aanwezig, ook de primaire tumor worden weggenomen.

Deze patiënten worden preoperatief STEEDS besproken op de MOC Senologie.

Herhaalde biopsiename

Er wordt aangeraden een biopsie uit te voeren bij het vaststellen van gemetastaseerde ziekte op

beeldvorming. Deze biopsie dient enerzijds voor bewijs van metastasering en anderzijds voor bewijs

van origine van metastasering.

Deze brochure werd enkel ontwikkeld voor gebruik binnen het UZ Gent. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in

een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Kankercentrum

UZ Gent. Het UZ Gent kan op geen enkele wijze verantwoordelijk worden gesteld bij gebruik van deze brochure/dit protocol buit het UZ Gent.

GYNAECOLOGISCHE ONCOLOGIE SENOLOGIE zorgaanbod...discordantie volume mammae/tumor. OPMERKINGEN: Bij...

Documents

Transcript of GYNAECOLOGISCHE ONCOLOGIE SENOLOGIE zorgaanbod...discordantie volume mammae/tumor. OPMERKINGEN: Bij...