Inwendige geneeskunde

Verband tussen risicofactoren voor coronaire hartziekten enHelicobacter pylori-infectie?

Eén van de bevindingen van epidemiologisch onderzoek is eenzwak verband tussen coronaire hartziekten (CHZ) en chro-nische gastritis door Helicobacter pylori. Dit verband wordtoverigens niet steeds gevonden. Over causaliteit is dan nogniets te zeggen: misschien is er wel een verband tussen reedsbekende risicofactoren voor CHZ en infectie met H. pylori.Danesh en Peto trachtten licht te werpen op deze zaak dooreen meta-analyse te verrichten van onderzoek dat was gerichtop het vinden van een verband tussen H. pylori-antistoffen inserum en CHZ.1 Zij zochten in Medline, in cardiologische engastro-enterologische tijdschriften en in relevante literatuur-lijsten alle voor 1998 gepubliceerde klinische en epidemiologi-sche onderzoeken over dit onderwerp op. Daarnaast wisseldenzij met auteurs van in hun ogen relevante artikelen over dit on-derwerp van gedachten. Op die wijze kwamen zij tot 18 eva-lueerbare onderzoeksverslagen met in totaal 10.000 patiënten.Zij inventariseerden H. pylori-serumuitslag, bloeddruk, Que-telet-index, plasmaviscositeit, leukocytenaantal en concentra-ties van totaal en ‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-choleste-rol, triglyceriden, fibrinogeen, glucose en C-reactief eiwit.Wanneer een risicofactor in totaal bij meer dan 500 personenwas geanalyseerd, dan werd bezien of er verschil in vóórkomenervan was tussen de seronegatieve en de seropositieve groep.Er bleek geen statistisch significant verschil te zijn tussen debeide groepen, met uitzondering van een hogere Quetelet-in-dex en een lagere HDL-cholesterolconcentratie bij de seropo-sitieven (verschil respectievelijk 0,37 kg/m2 en 0,032 mmol/l).De relevantie van deze verschillen is waarschijnlijk klein geziende beperkte omvang ervan.

Hoewel de auteurs er bij hun manier van data-acquisitienaar hebben gestreefd publicatiebias te vermijden, noemen zijdit in hun discussie nog steeds een mogelijkheid. Zij conclude-ren dat er geen verband is tussen H. pylori-infectie en risico-factoren voor CHZ (zij gaan overigens voorbij aan het verschiltussen infectie en serologische bevindingen) en impliceren dater een andere verklaring moet zijn voor een verband tussenCHZ en H. pylori-infectie. Vreemd is dat niet alle bekenderisicofactoren (roken) in de analyse betrokken zijn.

literatuur1 Danesh J, Peto R. Risk factors for coronary heart disease and infec-

tion with Helicobacter pylori: meta-analysis of 18 studies. BMJ1998;316:1130-2.

a.thijs

Cardiologie

Pentoxifylline verbetert de systolische functie van de linkerventrikel bij patiënten met idiopathische gedilateerdecardiomyopathie

Inflammatoire cytokinen als tumornecrosisfactor-α (TNF-α)lijken een belangrijke rol te spelen in de pathogenese van hart-falen en het ontstaan van cardiale cachexie. Pentoxifylline iseen xanthinederivaat dat de TNF-α-productie onderdrukt. Ditbracht Sliwa et al. ertoe het effect van pentoxifylline op de lin-kerventrikelfunctie en de functionele klasse volgens de NewYork Heart Association te onderzoeken bij 28 niet-blanke pa-tiënten met idiopathische, gedilateerde cardiomyopathie, een

ejectiefractie < 40% en met functionele klasse II of III.1 Dit on-derzoek vond prospectief, dubbelblind en placebogecontro-leerd plaats. De patiënten, die allen reeds werden behandeldmet digoxine, furosemide en enalapril, kregen een gerandomi-seerde behandeling met pentoxifylline 3 dd 400 mg (n = 14) ofplacebo (n = 14). In de follow-upperiode van 6 maanden warener geen uitvallers behoudens 4 patiënten die overleden, allen inde placebogroep en allen ten gevolge van progressief hartfalen.

Na 6 maanden was de functionele klasse in de pentoxifylli-negroep statistisch significant meer verbeterd dan in de place-bogroep en geen van de patiënten was klinisch verslechterd.Ook de ejectiefractie was statistisch significant beter in de pen-toxifyllinegroep. Tussen beide groepen werden geen statistischsignificante verschillen gevonden voor linkerventrikeldimen-sies en afterload. Patiënten in de pentoxifyllinegroep haddengemiddeld een lagere TNF-α-spiegel, die gedurende de behan-deling daalde (van 6,5 naar 2,1 pg/ml, p = 0,001 versus 10,8 naar6,5 pg/ml, p = 0,32, bij de 10 overlevende placebopatiënten).

De auteurs besluiten dat remming van de TNF-α-productiedoor pentoxifylline de contractiliteit van het hart verbetert.Het waargenomen effect zou echter ook nog verklaard kunnenworden door het vermogen van pentoxifylline om fosfodiëste-rase te remmen en, bijvoorbeeld, door verbetering van de reo-logie, met als gevolg een betere doorbloeding. Opgemerktdient te worden dat het onderzoek in slechts één ziekenhuis enbij een kleine populatie plaatsvond. De verbetering in functio-nele klasse kan vertekend zijn, doordat men van alle overledenpatiënten, de enige patiënten zonder verbetering in de place-bogroep, aannam dat zij uiteindelijk functionele klasse IV had-den gehad. Grotere onderzoeken zijn nodig alvorens pentoxi-fylline kan worden geaccepteerd voor de behandeling van pa-tiënten met idiopathische gedilateerde cardiomyopathie.

literatuur1 Sliwa K, Skudicky D, Candy G, Wisenbaugh T, Sareli P.

Randomised investigation of effects of pentoxifylline on left-ventri-cular performance in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet1998;351:1091-3.

j.p.van akkeren

Gastro-enterologie

Omeprazol effectiever dan ranitidine tegen ulcera doorniet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s)

Gastro-intestinale bijwerkingen van NSAID’s komen frequentvoor; maagzuur en het direct toxische effect van NSAID’s wor-den als oorzaken gezien. Toch bleek een H2-receptorantagonistals sterke zuurremmer niet effectief bij het genezen en voorkó-men van met NSAID’s samenhangende ulcera. Yeomans et al.vergeleken in een internationaal dubbelblind gerandomiseerdonderzoek de effectiviteit van omeprazol en ranitidine bij pa-tiënten met gastro-intestinale ulcera en erosies die samenhin-gen met continue NSAID-therapie.1 In 73 centra uit 15 ver-schillende landen werden 535 patiënten geïncludeerd, die con-tinu NSAID’s gebruikten en bij endoscopie maag- of duode-numulcera of erosies hadden. Zij werden behandeld met 20 mgof 40 mg omeprazol of ranitidine 150 mg 2 dd gedurende 4 of 8weken. Bij verdwijnen van de ulcera of afname van de erosiesvan meer dan 10 tot minder dan 5 in de maag en het duodenum,of geringe of geen dyspeptische klachten werd de behandelingals geslaagd beschouwd. De met succes behandelde patiënten(432) werden wederom gerandomiseerd en gedurende 6 maan-

Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 november;142(47) 2591

Referaten

den dubbelblind behandeld met omeprazol 20 mg per dag of2 dd 150 mg ranitidine. De patiënten gebruikten gedurende degehele onderzoeksperiode NSAID’s. Na 1, 3 en 6 maandenwerden allen endoscopisch onderzocht.

Het percentage geslaagde behandelingen in de eerste 8 we-ken was het hoogst in de groep met 20 mg omeprazol (80%),daarna in die met 40 mg omeprazol (79%) en het laagst in deranitidinegroep (63%). Na uitsplitsen naar lokalisatie en typelaesie (maag, duodenum en erosies) was er geen significant ver-schil tussen de twee omeprazolgroepen, en een significant la-ger succespercentage voor de ranitidinegroep. Tijdens de on-derhoudsfase kwamen er in de ranitidinegroep meer recidievenvoor dan in de omeprazolgroep (resp. 41 en 28%; p = 0,004).

De auteurs concluderen dat omeprazol 20 mg effectiever isdan ranitidine in de behandeling en de profylaxe van NSAID-geïnduceerde gastroduodenale ulcera, erosies en dyspeptischeklachten. Tevens zijn duodenumulcera, aanwezigheid van Heli-cobacter pylori en het vrouwelijk geslacht prognostisch gunsti-ge factoren voor genezing. H. pylori en kleinere ulcera zijn bijde onderhoudsbehandeling prognostisch gunstige factoren.Dat H. pylori als een prognostisch gunstige factor uit dit on-derzoek komt, vergt nader onderzoek. Mogelijk hangt dit sa-men met lokale prostaglandineaanmaak als gevolg van de ont-stekingsreactie die wordt uitgelokt door H. pylori-infestatie.

literatuur1 Yeomans ND, Tulassay Z, Juhász L, Rácz I, Howard JM, Rensburg

CJ van, et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcersassociated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med1998;338:719-26.

a.van paassenr.w.m.van der hulst

Huisartsgeneeskunde

Hartfalen en voorschrijven vanangiotensine-converterend-enzymremmers in dehuisartspraktijk

Eccles et al. stelden met een breed samengestelde consensus-groep een richtlijn op voor huisartsen voor het gebruik van an-giotensine-converterend-enzym(ACE)-remmers bij volwasse-nen met hartfalen.1 De bij een systematische zoektocht in de li-teratuur gevonden kwantitatieve effecten werden volgens deregels van de ‘evidence-based medicine’ geordend en samen-gevat. Dit artikel is een verkorte weergave van de volledigerichtlijn.

Hartfalen is een aandoening met een slechte prognose.Slechts 20-30% van degenen die daar baat bij zouden hebbenkrijgt nu van de huisarts een ACE-remmer. Gesteld wordt datalle patiënten met klachten van hartfalen en met aanwijzingenvoor een systolische disfunctie van het linker ventrikel (LVSD)behandeld zouden moeten worden met een ACE-remmer. BijLVSD is een ejectiefractie van 35% of minder vastgesteld metechocardiografie. Hoe groter de systolische disfunctie, hoemeer effect er van behandeling met ACE-remmers te ver-wachten is. Patiënten met een recent myocardinfarct en LVSDzouden vooral ook met ACE-remmers moeten worden behan-deld. De waarde van behandeling met ACE-remmers voor pa-tiënten met hartfalen in termen van algemeen welbevinden enkwaliteit van leven is onduidelijk. De behandeling is wel kos-teneffectief, maar vooral indien de in onderzoeken gebruike-lijke hoge doseringen worden toegepast.

De diagnose ‘hartfalen’ wordt niet altijd gesteld in de huis-artspraktijk. Patiënten met hartfalen worden het best geïdenti-ficeerd met echocardiografie. De werkgroep presenteert eenstroomdiagram voor de diagnostische onzekerheid als echo-

cardiografie of radionuclidemetingen praktisch niet mogelijkzijn. De huisarts kan daarna bij iedere stap (zoals na een ECG)besluiten dat er voldoende diagnostische zekerheid is voor be-handeling met ACE-remmers. Omdat er geen belangrijke kli-nische verschillen zijn tussen de diverse ACE-remmers beveeltde werkgroep aan om de goedkoopste te nemen.

Dit is een belangrijke publicatie. De bevindingen kunneneen grote rol spelen bij de herziening van de standaard‘Hartfalen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Zesuggereren een prominentere plaats voor ACE-remmers enechocardiografie.

literatuur1 Eccles M, Freemantle N, Mason J, for the North of England ACE-

inhibitor Guideline Development Group. North of England evi-dence based development project: guideline for angiotensin convert-ing enzyme inhibitors in primary care management of adults withsymptomatic heart failure. BMJ 1998;316:1369-75.

h.w.j.van marwijk

Neurologie

Hematopoëtische stamceltransplantatie bijgloboïdecelleukodystrofie

Globoïdecelleukodystrofie (GCLD) is een autosomaal reces-sieve aandoening gekenmerkt door een sterk verminderde ofafwezige activiteit van het lysosomale enzym galactocerebrosi-dase. Hierdoor treedt ophoping van een voor myeline toxischsubstraat op, wat resulteert in progressieve demyelinisatie.Men onderscheidt een infantiele vorm (GCLD-i), waarbijneurogene stoornissen in de eerste levensmaanden optredenen patiënten binnen 2 jaar overlijden, en daarnaast een ‘lateonset’-vorm (GCLD-l), met een langzaam progressief beloop.

Krivit et al. beschrijven het effect van allogene beenmerg-transplantatie met hematopoëtische stamcellen afkomstig vaneen HLA-identieke, verwante donor op het beloop vanGCLD-l bij 3 patiënten en GCLD-i bij 1 patiënt.1 Een 4e pa-tiënt met GCLD-l ontving hematopoëtische stamcellen uit na-velstrengbloed van een niet-verwante donor met 1 HLA-DR-mismatch. De follow-upperiode varieerde van 2,5 tot 9 jaar bijGCLD-l en 14 maanden bij GCLD-i.

De galactocerebrosidaseactiviteit in de leukocyten van allepatiënten werd normaal. Van deze leukocyten bleek 85-100%van donororigine. Gestandaardiseerde neuropsychologischetests lieten normalisering zien van cognitieve en geheugen-functies en taalontwikkeling. MRI-scans van het cerebrumtoonden een afname van gebieden met verhoogde signaalin-tensiteit in de witte stof. De liquoreiwitconcentratie daalde enzenuwgeleidingstijden verbeterden. Er trad geen of beperktegraft-versus-hostziekte van de huid op (graad I-II).

De auteurs concluderen dat manifestaties van GCLD-l inhet centrale zenuwstelsel effectief kunnen worden bestredendoor hematopoëtische stamceltransplantatie. Gezien de indivi-duele variatie qua symptomen en beloop van GCLD-l, is nauw-keurige bepaling van het effect van hematopoëtische stamcel-transplantatie bij asymptomatische patiënten niet goed moge-lijk. Derhalve is voor de rechtvaardiging van hematopoëtischestamceltransplantatie als standaardbehandeling voor GCLD-londerzoek in een grotere patiëntenpopulatie gewenst.

literatuur1 Krivit W, Shapiro EG, Peters C, Wagner JE, Cornu G, Kurtzberg J,

et al. Hematopoietic stem-cell transplantation in globoid-cell leuko-dystrophy. N Engl J Med 1998;338:1119-26.

j.m.l.henselmans

2592 Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 november;142(47)