10-1

2-2

016

1 Obesitas op de IC

Hoeveel ruimte krijgt de patiënt?

8 december 2016, TOPICS Eline van Slobbe- Bijlsma, anesthesioloog-intensivist

Inhoud

- definities

- fysiologische veranderingen

- problemen

- doseringen

- monitoring

Vragen?

10-1

2-2

016

2

Stelling

10-1

2-2

016

3

Obese patiënten hebben een slechtere overlevingskans op de Intensive Care.

Waarom worden we steeds dikker?

10-1

2-2

016

4

Waarom worden we steeds dikker?

- TV kijken

- met de auto naar school (<1 km)

Wat werkt wel?

- antirook campagne?

- individueel programma of groepsprogramma afhankelijk van cultuur

Prevalentie obesitas van 5 naar 25%.

10-1

2-2

016

6

Definities

10-1

2-2

016

7

BMI, TBW, IBW, LBM

10-1

2-2

016

8

BMI

BMI= gewicht(kg)/lengte x lengte (m.m)

> 25- 29.9 overgewicht

>30 obesitas (WHO)

Obesitas

Matig: BMI 30-34.9

Ernstig : BMI 35- 39.9

Morbide: BMI > 40

10-1

2-2

016

9

TBW

Total body weight= actueel gewicht

10-1

2-2

016

10

IBW

Ideal Body Weight

IBW(kg)= hoogte(cm)- X

X= 100 voor mannen

X=105 voor vrouwen

10-1

2-2

016

11

Lean Body Mass

LBM (man)= 1.1 (gewicht) - 128 (gewicht/hoogte)2

LBM (vrouw)= 1.07 (gewicht)- 148(gewicht/hoogte) 2

Vetvrije Massa

10-1

2-2

016

12

Fysiologische veranderingen bij obesitas

10-1

2-2

016

13

Fysiologische veranderingen: cardiaal

Toename in bloedvolume, cardiac output en slagvolume: lineair met gewichtstoename.

Hartfrequentie verandert niet.

LV normaal of iets toegenomen: inotropie dus minder effectief.

AF meest voorkomende ritmestoornis.

10-1

2-2

016

14

Fysiologische veranderingen:respiratoir

Toegenomen luchtweerstand:

Exponentiele afname van FRC (functionele residuale capaciteit) en experitoire reservevolume.

Erger bij meer lichaamsgewicht op bovenlichaam.

Hoge PEEP?! Maar hoe hoog?

Laagdrempelig NIV postoperatief.

10-1

2-2

016

15

Problemen

10-1

2-2

016

16

Wat voor problemen zijn er te verwachten?

10-1

2-2

016

17

10-1

2-2

016

18

Wat voor problemen zijn er te verwachten?

1. intubatie

2. positionering

3. infecties

4. comorbiditeit

5. voeding

10-1

2-2

016

19

Is de kans op een failed intubation bij obese patiënt verhoogd?

10-1

2-2

016

2

0

Probleem 1: intubatie

Obesity niet meer failed intubations.

Niet bang zijn voor BMI als airway oke is (nekomvang < 50 cm).

Wel goed positioneren: HELP (head elevated laryngoscopy position): hoofd en schouders op kussen.

10-1

2-2

016

2

1

10-1

2-2

016

2

2

Waarop letten bij intubatie?

BMI correlatie met kans op reflux. Ulcusprofylaxe.

Wakker fiberoptisch intuberen indien te verwachten moeilijke intubatie.

Bel de anesthesioloog…!

10-1

2-2

016

2

3

Hoe lang kan een patiënt met normaal gewicht zonder zuurstof? Hoe lang kan een obese patiënt zonder zuurstof?

10-1

2-2

016

2

4

Hoe lang zonder O2?

- safe apneu time (secondes tot sat 90%)

- normaal gewicht: desaturatie in 8 min

- obesitas: desaturatie in 2 min

10-1

2-2

016

2

5

Hoeveel kilo kan er op een IC bed?

10-1

2-2

016

2

6

Probleem 2: positionering

Alternatieve bedden: Total Care <227kg, daarboven bestellen.

Mobiliseren: tillift, stoel (thuis).

Niet plat liggen bij spontaan ademen: afgenomen long volume en toegenomen V/Q mismatch.

10-1

2-2

016

2

7

Waarom hebben obese patiënten meer infecties op IC?

10-1

2-2

016

2

8

Probleem 3: infecties

Infectie operatiegebied door:

- Lagere bloedtoevoer adipeus weefsel

- Lokale weefselschade door tractie

- Langere OK tijd

- Dragen vaker een st aureus in neus bij zich

10-1

2-2

016

2

9

Infecties op IC

- Hoger percentage septische shock (8 vs 3 %)

- Meer kans op verkrijgen infectie (24 vs 15%): VAP, bloedbaan, diepe chirurgische wond

10-1

2-2

016

3

0

Infecties op IC

Factoren die kans op infectie doen toenemen:

-- Delay in diagnose (transfer)

-- Langere beademingsduur

-- Slechtere wondgenezing

-- Moeilijker om i.v. toegang te verkrijgen

- Vaker UWI door langer CAD

10-1

2-2

016

3

1

Probleem 4: comorbiditeit

Hypertensie

Hypercholesterolemie

Diabetes

Herseninfarct

Myocard infarct

Plotselinge hartdood

OSAS

10-1

2-2

016

3

2

Hebben alle obese patiënten een metabool syndroom?

10-1

2-2

016

3

3

Metabool syndroom

- Stofwisselingsaandoening: disbalans tussen voedselopname en lichamelijke activiteit

- Insulineresistentiesyndroom, syndroom X

- Combinatie van hypertensie, DM, hypercholesterolemie, verhoogd nuchter glucose, obesitas

10-1

2-2

016

3

4

Metabool syndroom

Niet allemaal !

Bepalen:

Taille omtrek

RR

Glucose

HDL-cholesterol

Triglycerides

- 16 x meer atherosclerose, 2 x meer m.i.

10-1

2-2

016

3

5

Hoe moeten we een obese patiënt voeden?

10-1

2-2

016

3

6

10-1

2-2

016

3

7

Probleem 5: voeding

Hypocalorisch voeden? Nee.

-Calorie doelen moeilijk.

Permissive underfeeding? Te weinig literatuur.

-25% minder voeden dan voorspelde calorieen: meer nosocomiale infecties en slechtere voedingsstatus.

Voorkom verlies van LBW: eiwitten > 1,5 g/kg.

10-1

2-2

016

3

8

10-1

2-2

016

3

9

Doseringen Inductiemiddelen, antibiotica, tromboseprofylaxe

10-1

2-2

016

4

0

Supersize Me, Mc Donalds

10-1

2-2

016

4

1

Farmacokinetiek

- wat doet het lichaam met de stof?

- verloop van de concentratie van een stof in het lichaam in de tijd

Distributie

Metabolisme

• lever

• nieren

• Longen

Absorptie

10-1

2-2

016

4

2

Metabolisme lever

Obese lever ontwikkelt zich tot een nonalcoholic steatohepatitis (foie gras).

Invloed op metabole activiteit lever onduidelijk.

Geen goede leverfunctietest.

10-1

2-2

016

4

3

Effecten obesitas op nierfunctie

Effecten op de klaring onduidelijk.

Obese patiënten hebben vaker acute en/of chronische nierinsufficiëntie.

10-1

2-2

016

4

4

Factoren van belang voor weefseldistributie van medicijnen

Lichaamssamenstelling

• Andere vetverdeling: percentage vet per kg van TBW is toegenomen

• Percentage water/spieren/bot afgenomen

Regionale bloedstroom.

Affiniteit voor plasma eiwitten en/ of weefsel componenten.

10-1

2-2

016

4

5

Doseringen voor inductie op IC

Inductie middelen

- Propofol

Spierverslappers

- Rocuronium

Opiaten

- Fentanyl

10-1

2-2

016

4

6

Vraag

Hoeveel fentanyl geef je een obese patiënt van >140 kg?

10-1

2-2

016

4

7

10-1

2-2

016

4

8

- “pharmacokinetic mass” = doseergewicht

- toename in metabolisme en distributie is klein > 140 kg

10-1

2-2

016

4

9

10-1

2-2

016

5

0

Antwoord

TBW overschat fentanyl dosis in obese patiënten.

Advies: TBW >140: doseer voor 100-110 kg.

Literatuur niet duidelijk over opiaten.

LBM

Cave continue opiaten toediening.

10-1

2-2

016

5

1

Hoeveel propofol en hoeveel rocuronium geef je een obese patiënt?

10-1

2-2

016

5

2

10-1

2-2

016

5

3

J. P. Adams and P. G. Murphy Obesity in anaesthesia

and intensive care Br. J. Anaesth. 2000 85: 91-

108

Begrippen

Vd (L)= distributievolume in liters

Cl= total body clearance= L/h (ml/min)

10-1

2-2

016

5

4

Spierverslapper: rocuronium

Cl/kg en Vd significant lager in obese pt.

Onset sneller bij obese pt, langere duur.

Gereduceerde infusiesnelheid in obese pt.

Dosis baseren op: IBW.

Infusie rate rocuronium: verlaagd.

10-1

2-2

016

5

5

Inductie: propofol

Zeer lipofiel, langdurige infusie.

Cl en Vd gecorreleerd met TBW in normale en obese patiënten.

Hoge hepatische extractie en conjugatie van propofol gerelateerd aan TBW.

Geen drug accumulation in obese ptn: onderhoudsdosering propofol: TBW.

10-1

2-2

016

5

6

Hoe doseren we antibiotica bij een obese patiënt?

10-1

2-2

016

5

7

10-1

2-2

016

5

8

Effects of Obesity on Pharmacokinetics

Implications for Drug Therapy Georges Cheymol

Department of Pharmacology, Faculty of Medicine Saint-Antoine, Paris, France

Clin Pharmacokinetics 2000 sep: 39 (3):

215-231

Review

Medicijn dosering bij de obese patiënt is vooral belangrijk bij medicijnen met een nauwe therapeutische index of minimale

effectieve concentraties

Dosering antibiotica

Obesitas: effect op distributie, eiwit-binding, metabolisme, klaring van antibiotica.

Dosering verhogen: b-lactam, vanco, fluoroquinolones, macroliden, linezolid, sulphonamides, fluconazol.

Dosering vancomycine: TBW.

Dosering aminoglycosiden: IBW +20%.

10-1

2-2

016

5

9

Tromboseprofylaxe

BMI > 40

Overweeg dubbele dosis: 2 dd 2850 EH.

10-1

2-2

016

6

0

Hoe monitor je een obese patiënt in een acute situatie?

10-1

2-2

016

6

1

10-1

2-2

016

6

2

Critical Care Management of the

obese patiënt

Feb 2012 Hemodynamic

monitoring of the critically ill obese patiënt (Wim K. Lagrand, Eline R. van Slobbe-

Bijlsma, Marcus J. Schultz).

Wiley- Blackwell

Waarom hemodynamische monitoring?

1. Ernst van ziekte en complicaties monitoren.

2. Etiologie ziekte in kaart brengen.

3. Effect van behandeling monitoren.

10-1

2-2

016

6

3

Hemodynamic monitoring

Problemen bij monitoring: technisch + praktisch.

Invasief en non-invasief.

Botnaald.

Moeilijker om data te verkrijgen, interpretatie is hetzelfde.

10-1

2-2

016

6

4

Aanbevelingen monitoring

Echogeleid prikken centrale lijnen.

NIBD cuff: 75-80m % van bovenarm omtrek. Liefst arterielijn.

TEE ipv TTE.

Geen verschil: capnografie, SpO2

10-1

2-2

016

6

5

Literatuur Europa

10-1

2-2

016

6

6

The Role of Obesity in Sepsis Outcome among Critically Ill Patients

A Retrospective Cohort Analysis. Papadimitriou et al

- obese patienten meeste opgenomen vanwege sepsis

- slechtere outcome indien sepsis bij binnenkomst op ICU

- onderlingende factoren: verder onderzoek

(comorbiditeit)

10-1

2-2

016

6

7

Influence of BMI on the prognosis of patients successfully resuscitated from OHCA treated by therapeutic hypothermia.

Geri et al.

- 30 dagen mortaliteit: hoger bij overgewicht

- 1-jaars mortaliteit: hoger bij ondergewicht

10-1

2-2

016

6

8

Hoeveel ruimte krijgt de patiënt?

10-1

2-2

016

6

9

Hoeveel ruimte krijgt de patiënt?

Meer dikke mensen, meer problemen.

Fysiologische veranderingen.

Verkrijgen data lastiger, interpretatie hetzelfde.

10-1

2-2

016

7

0

Tips en trucs

Mobiliseren

Zorgzwaarte

Voeding

Tromboseprofylaxe

OSAS

Speciaal bed & stoel

Voldoende verpleging

Dietiste icc, direct voeden

2dd bij BMI>40

Laagdrempelig NIV postOK

10-1

2-2

016

7

1

Stelling

Obese patiënten hebben een slechtere overlevingskans op de Intensive Care.

10-1

2-2

016

7

2

Stelling

Obese patiënten hebben een slechtere overlevingskans op de Intensive Care

- toegenomen mortaliteit niet eenduidig

- meer kans op orgaandysfunctie op IC

- geen drempel voor medische zorg!!!

- obesity survival paradox…..

10-1

2-2

016

7

3

Vragen?

10-1

2-2

016

7

4

eslobbevan-bijlsma@tergooi.nl