NUTRITIONELE ONDERSTEUNING VAN KINDEREN NA...
85
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2008-2009 NUTRITIONELE ONDERSTEUNING VAN KINDEREN NA STAMCELTRANSPLANTATIE Loes DE FAUW Promotor: Prof. Dr. Van Winckel Co-promotor: Dr. Bordon Scriptie voorgedragen in de 2 de master in het kader van de opleiding tot ARTS
Transcript of NUTRITIONELE ONDERSTEUNING VAN KINDEREN NA...
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008-2009
NUTRITIONELE ONDERSTEUNING VAN KINDEREN
NA STAMCELTRANSPLANTATIE
Loes DE FAUW
Promotor: Prof. Dr. Van Winckel Co-promotor: Dr. Bordon
Scriptie voorgedragen in de 2de master in het kader van de opleiding tot
ARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008-2009
NUTRITIONELE ONDERSTEUNING VAN KINDEREN
NA STAMCELTRANSPLANTATIE
Loes DE FAUW
Promotor: Prof. Dr. Van Winckel Co-promotor: Dr. Bordon
Scriptie voorgedragen in de 2de master in het kader van de opleiding tot
ARTS
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van
resultaten uit deze scriptie.”
Datum
(handtekening student) (handtekening promotor)
(Naam student) (Naam promotor)
VOORWOORD
Deze scriptie kadert in de Z-lijn, “Masterproef I en II”, van de 3e bachelor en de 1e master
Geneeskunde van de Universiteit Gent (academiejaar 2007-2008 en 2008-2009).
Dankzij deze ervaring heb ik van dichtbij kennis kunnen maken met het reilen en zeilen van
het wetenschappelijk onderzoek. Deze ervaring zal mij zeker helpen om in de toekomst
publicaties beter te begrijpen en kritischer te bekijken, wat een onmisbaar gegeven zal zijn
voor een toekomstig arts. Het was ook een leerrijke ervaring, in die zin dat wanneer ik nog
eens voor eenzelfde opdracht zou staan, ik het al helemaal anders zou aanpakken om
efficiënter tot dezelfde conclusies te komen. Daarnaast heb ik ook veel respect bij gekregen
voor alle mensen die zich toeleggen op wetenschappelijk onderzoek, waardoor onze
geneeskunde blijft evolueren.
Op de eerste plaats, zou ik graag mijn promotor, Prof. Dr. Myriam Van Winckel, bedanken
voor de gegeven hulp, de opmerkingen en voor de verbeteringen die zij heeft aangebracht.
Ik apprecieer het enorm dat ze genoeg tijd voor mij maakte om mij te zien en mijn tekst
aandachtig te lezen.
Ik zou graag alle leden van de afdeling Pediatrische Hemato-Oncologie van het Universitair
Ziekenhuis Gent willen bedanken, maar ook aanmoedigen en bewonderen voor hun
toegewijdheid, enthousiasme en gespecialiseerde deskundige zorg. In het bijzonder dank ik
Prof. Dr. Dhooge, Dr. Bordon en Sophie Van Lancker die mij geholpen hebben bij de
kennismaking met stamceltransplantatie en voeding bij kinderen na stamceltransplantatie.
Ik ben Sophie Van Lancker erg dankbaar voor de hulp bij het verzamelen van de gegevens
voor het retrospectief beschrijvend onderzoek.
Tenslotte wil ik graag mijn ouders, Joachim en Bert bedanken voor alle geduld en
aanmoedigingen in de goede en slechte momenten.
INHOUDSOPGAVE
1. Abstract ............................................................................................................................... 1
2. Inleiding ............................................................................................................................... 3
2.1 Stamceltransplantatie .................................................................................................. 3
2.2 complicaties na stamceltransplantatie, van belang voor de voedingstoestand ......... 5
2.3 Nutritionele ondersteuning ......................................................................................... 6
3. Methodologie ...................................................................................................................... 9
4. Resultaten ......................................................................................................................... 11
4.1 Beoordelen van de voedingstoestand ....................................................................... 11
4.1.1 Geschikte parameters......................................................................................... 11
4.1.2 Definieren van Malnutritie aan de hand van geschikte parameters.................. 16
4.1.3 Beoordeling voedingstoestand: Conclusie ......................................................... 17
4.2 welke nutritionele ondersteuning is aangewezen? ................................................... 18
4.2.1 enterale versus parenterale nutritie .................................................................. 18
4.2.1 Parenterale en/of enterale nutritie: conclusie ................................................... 29
4.3 Formule TPN: lipiden/glucose .................................................................................... 30
4.4 Supplementen ............................................................................................................ 32
4.4.1 Glutamine ........................................................................................................... 32
4.4.2 Groeihormoon .................................................................................................... 36
4.5 Preventie .................................................................................................................... 37
5 Samenvatting .................................................................................................................... 38
6 Discussie ............................................................................................................................ 39
7 Addendum: Retrospectief beschrijvend onderzoek ......................................................... 45
7.2 inleiding ...................................................................................................................... 45
7.3 Methodologie ............................................................................................................ 45
7.4 Resultaten .................................................................................................................. 46
7.4.1 Voedingsstatus ................................................................................................... 46
4.2.1 Verloop voeding ................................................................................................. 48
4.2.2 Vergelijking praktijk met het literatuuronderzoek ............................................. 50
5 Referentielijst .................................................................................................................... 52
LIJST MET AFKORTINGEN
BMI= Body Mass Index
EN= Enterale Nutritie
GLN= Glutamine
MAC= Mid-arm circumference
MAMC= Mid-arm Muscle Circumference
RCT= Randomized Clinical Trail
SCT= Stamceltransplantatie
TPN= Totale parenterale nutritie
TSF= Triceps Skin Fold
IBW= Ideal Body Weight
PPN= Partiële parenterale nutritie
1
1. ABSTRACT
Inleiding: Malnutritie komt vaak voor bij kinderen na stamceltransplantatie. De oorzaak van
het onevenwicht in de energiebalans van deze kinderen is multifactorieel. De bedoeling van
nutritionele ondersteuning van kinderen in voorbereiding voor en na stamceltransplantatie
is de preventie of het herstel van ondervoeding en het behouden van een goede
voedingsstatus. Het beoordelen van en indien aangewezen, remediëren van de
voedingsstatus van de patiënt is een belangrijk deel van de ondersteunende therapie voor
kinderen bij stamceltransplantatie. Een goede voedingsstatus is immers niet enkel van
belang voor het behoud van de voedingsstatus, maar heeft ook een goede invloed heeft op
het verdragen van de therapie en de respons op de therapie, de immuniteit, het
infectierisico, de morbiditeit en de mortaliteit. Het doel van deze masterproef is na te gaan
op welke wijze de voedingstoestand kan bepaald worden bij kinderen die een
stamceltransplantatie ondergaan. Indien het nodig is om de voedingsstatus te remediëren,
zal nagegaan worden op welke manier dit het best gebeurt (speciaal dieet, enterale en/of
parenterale voeding, al dan niet met supplementen). Daarnaast wordt er nagegaan of en
wanneer het nuttig is preventief in te grijpen om secundaire malnutritie te voorkomen.
Methode: Via PubMed werd gezocht naar studies, richtlijnen en reviews omtrent voeding
voor kinderen na stamceltransplantatie. Artikels werden weerhouden aan de hand van de
taal, de studiepopulatie, de beschikbaarheid en de klinische relevantie. De gevonden
gegevens uit de literatuurstudie werden samengelegd en kritisch bekeken. Daaruit volgden
aanbevelingen voor de nutritionele ondersteuning van kinderen na stamceltransplantatie.
Deze werden samengevat in een flow-chart. Een bijkomend en zeer beperkt beschrijvend
onderzoek, werd gedaan om een beeld te geven van de gangbare praktijk, voor het invoeren
van het strikter voedingsprotocol dat het resultaat is van deze literatuurstudie.
Resultaten: De globale voedingstoestand wordt in praktijk op basis van antropometrische
gegevens bepaald. Lengte, gewicht, BMI, gewicht/lengte, IBW, TSF, MAC en MAMC worden
de percentielen of de adjusted waarden berekend. Belangrijker dan eenmalige bepalingen, is
de ook evolutie in de tijd van verschillende antropometrische parameters. Bij het vaststellen
van malnutritie, moet de haalbaarheid voor het starten van enterale nutritie nagegaan
worden. Enterale voeding heeft de voorkeur op parenterale nutritie en wordt langzaam
2
opgestart. Bij gastro-intestinale toxiciteit gaat de voorkeur echter naar parenterale nutritie
met een formule die 30% lipiden bevat. Bij beide wordt een dagelijkse monitoring gedaan
van de voedingsstatus, mineralen, spoorelementen en vitaminen. Noch glutamine, noch
groeihormonen of andere supplementen worden aangeraden. Bij elke stap is er echter nood
aan verder onderzoek. Opties voor verder onderzoek worden besproken.
Discussie: Nutritionele ondersteuning van kinderen na SCT bevat veel controverses.
Redenen hiervoor zijn het design van de studies en het ontbreken van goed opgezette RCT’s.
Daarnaast zijn er veel domeinen in de nutritionele ondersteuning van kinderen na SCT waar
kansen liggen voor verder onderzoek.
2. INLEIDING
2.1 STAMCELTRANSPLANTATIE
Stamceltransplantatie is een IV infusie van hematopoietische stamcellen die voorafgegaan
wordt door de conditionering of het vernietigen van het eigen beenmerg. De conditionering
bestaat uit een hoge dosis radiotherapie en/of chemotherapie.
De indicaties voor stamceltransplantatie
leukemie (AML), acute lymfatische leukemie (ALL), chronische leukemie, lymfoom (CML en
CLL), hemoglobulinopathie, solide tumoren, myelodysplastisch syndroom, auto
immuunziekten, immunodeficienties en
stapelingsziekten.
Figuur 1: Stamceltransplantatie volgens Diagnose (n=153)
Er bestaan verschillende types stamceltransplantaties
dan niet met myeloablatieve conditionering), autologe stamceltransplantatie, transplantatie
van stamcellen uit het perifeer bloed of transplantatie van stamcellen uit de placenta of de
navelstreng.
Bij een allogene stamceltrans
beenmerg van een andere persoon, de donor, getransplanteerd naar de patiënt. Het
voordeel bij allogene stamceltransplantatie is de mogelijkheid van een immunologisch graft
versus-tumor-effect, waarbij im
gastheer aanvallen. Daarnaast bevatten de cellen afkomstig van de donor geen maligne
cellen.
Het nadeel van allogene stamceltransplantatie is het risico op graft
(GVHD), waarbij immunologische cellen van de donor de cellen van de gastheer aanvallen
Een tweede nadeel is de moeilijkheid om een HLA
leukocyt antigen) zijn erfelijk bepaalde antigenen die aanwezig zijn
PLANTATIE
is een IV infusie van hematopoietische stamcellen die voorafgegaan
wordt door de conditionering of het vernietigen van het eigen beenmerg. De conditionering
bestaat uit een hoge dosis radiotherapie en/of chemotherapie.
stamceltransplantatie bij kinderen zijn aplastische anemie, acute myeloïde
leukemie (AML), acute lymfatische leukemie (ALL), chronische leukemie, lymfoom (CML en
CLL), hemoglobulinopathie, solide tumoren, myelodysplastisch syndroom, auto
immuunziekten, immunodeficienties en metabole aandoeningen waaronder
: Stamceltransplantatie volgens Diagnose (n=153) - UZ Gent 1989-2006.
Er bestaan verschillende types stamceltransplantaties: allogene stamceltransp
ablatieve conditionering), autologe stamceltransplantatie, transplantatie
van stamcellen uit het perifeer bloed of transplantatie van stamcellen uit de placenta of de
allogene stamceltransplantatie worden hematopoïetische stamcellen uit het
beenmerg van een andere persoon, de donor, getransplanteerd naar de patiënt. Het
voordeel bij allogene stamceltransplantatie is de mogelijkheid van een immunologisch graft
effect, waarbij immunologische cellen van de donor, de tumorcellen van de
gastheer aanvallen. Daarnaast bevatten de cellen afkomstig van de donor geen maligne
Het nadeel van allogene stamceltransplantatie is het risico op graft
mmunologische cellen van de donor de cellen van de gastheer aanvallen
Een tweede nadeel is de moeilijkheid om een HLA-identieke donor te vinden. HLA (humaan
leukocyt antigen) zijn erfelijk bepaalde antigenen die aanwezig zijn op alle lichaamscellen,
3
is een IV infusie van hematopoietische stamcellen die voorafgegaan
wordt door de conditionering of het vernietigen van het eigen beenmerg. De conditionering
bij kinderen zijn aplastische anemie, acute myeloïde
leukemie (AML), acute lymfatische leukemie (ALL), chronische leukemie, lymfoom (CML en
CLL), hemoglobulinopathie, solide tumoren, myelodysplastisch syndroom, auto-
metabole aandoeningen waaronder
e stamceltransplantatie (al
ablatieve conditionering), autologe stamceltransplantatie, transplantatie
van stamcellen uit het perifeer bloed of transplantatie van stamcellen uit de placenta of de
worden hematopoïetische stamcellen uit het
beenmerg van een andere persoon, de donor, getransplanteerd naar de patiënt. Het
voordeel bij allogene stamceltransplantatie is de mogelijkheid van een immunologisch graft-
munologische cellen van de donor, de tumorcellen van de
gastheer aanvallen. Daarnaast bevatten de cellen afkomstig van de donor geen maligne
Het nadeel van allogene stamceltransplantatie is het risico op graft-versus-host disease
mmunologische cellen van de donor de cellen van de gastheer aanvallen.
identieke donor te vinden. HLA (humaan
op alle lichaamscellen,
4
uitgezonderd op rode bloedcellen. HLA-typering gebeurt op de witte bloedcellen. T-cellen
van de gastheer zullen een afstotingsreactie in gang zetten tegen de lichaamsvreemde cellen
van de donor, voor zover deze niet HLA-identisch zijn. Daarom wordt bij voorkeur een HLA-
identieke donor (= broer of zus) gevonden. Deze is slechts in 30% van de gevallen
beschikbaar. In andere gevallen kunnen ook stamcellen van een geschikte niet-verwante
donor gebruikt worden.
Allogene stamceltransplantatie kan al dan niet gepaard gaan met myelo-ablatieve
conditionering. Bij een myeloablatieve allogene stamceltransplantatie wordt het beenmerg
volledig vernietigd. De voorbehandeling met hoge dosis chemotherapie en/of radiotherapie
heeft tot doel de ziekte uit te roeien.
Niet-myeloablatieve allogene stamceltransplantatie bestaat uit een minder intensieve
conditionering waarbij het beenmerg niet volledig vernietigd wordt, maar er is wel
immuunsuppressie. Het doel hierbij is dat het graft-versus-tumor-effect aanwezig blijft
zonder de complicaties van conventionele allogene stamceltransplantatie.
Ten tweede is er autologe stamceltransplantatie, waarbij eigen hematopoietische
stamcellen uit het eigen beenmerg getransplanteerd worden. Het voordeel hiervan is dat de
stamcellen snel voorradig zijn en dat er geen GVHD kan voorkomen. Het gevaar bestaat
echter dat maligne cellen mee getransplanteerd worden.
Naast de mogelijkheid om stamcellen uit het eigen beenmerg of het beenmerg van de donor
te verzamelen, zijn er ook andere bronnen van stamcellen.
Perifeer bloed progenitor cel transplantatie (=PBCT) bestaat uit autologe of allogene infusie
van hematopoietische stamcellen verzameld uit het perifere bloed, nadat zij gemobiliseerd
zijn uit het beenmerg. De cellen zijn verzameld na inspuiting van hematopoietische
groeifactoren, al dan niet geassocieerd met chemotherapie. Een potentieel voordeel hiervan
is dat de collectie van stamcellen zonder algemene anesthesie of herhaalde pijnlijke
beenmergaspiraties moet gebeuren.
Tenslotte bestaat er een transplantatie van hematopoietische cellen uit de navelstreng of
placenta. In vergelijking met beenmerg, zijn deze bloedcellen fenotypisch verschillend, meer
onrijp en hebben ze een hoger proliferatief potentieel.
5
2.2 COMPLICATIES NA STAMCELTRANSPLANTATIE, VAN BELANG VOOR DE
VOEDINGSTOESTAND
Belangrijk voor dit werk zijn evenwel de complicaties na stamceltransplantatie.
Onafhankelijk van het type transplantatie, hebben zowel de conditionerende regimes als de
immuunsuppressie waarmee SCT gepaard gaat, enorme schadelijke gevolgen voor de
histologische en de functionele integriteit van de gastro-intestinale tractus. De complicaties
die relevant zijn voor de nutritionele ondersteuning worden hieronder besproken.
Graft-versus-host disease (GVHD) is een complicatie van allogene SCT. Immunologische
cellen van de donor vallen de cellen van de gastheer aan. Er is dus sprake van een soort
‘omgekeerde afstoting’. Acute GVHD (7-10 dagen tot <3 maanden na SCT) of chronische
GVHD (>3 maanden) kan ernstige gevolgen hebben. De eerste symptomen van GVHD vindt
men meestal ter hoogte van de huid, de lever en het gastro-intestinaal stelsel. Intestinale
GVHD kan ernstige diarree, al dan niet met nausea, braken of abdominale pijn veroorzaken.
Door de beschadiging van de mucosa ontstaat er een profuse secretoire diarree met
malabsorptie. Er kunnen mucosale ulcera ontstaan, mogelijk leidend tot perforaties en nood
aan spoedoperatie.
Een tweede belangrijke complicatie is mucositis. Mucositis is een ontsteking van het
slijmvlies in de mond, de oesofagus, en de verdere gastro-intestinale tractus. Dit kan
resulteren in een gedaalde orale inname van voedingsstoffen, braken, nausea, diarree,
gedaalde nutriënten absorptie en verlies van nutriënten in de darm.
Een derde complicatie zijn de metabole veranderingen die optreden bij SCTs. Zowel het
eiwit- , het micronutriënten- als het energiemetabolisme worden erdoor beïnvloed. Deze
metabole veranderingen worden veroorzaakt door de ziekte zelf, de therapie en de
eventuele complicaties (sepsis, GVHD). Patiënten hebben een verhoogde nood aan energie
en de vitaminestatus kan veranderd zijn door verminderde inname en/of malabsorptie en
door verhoogd tubulair verlies als gevolg van de behandeling.
Veno Occlusive Disease (VOD) is een complicatie waarbij door de toxische effecten van de
chemotherapie, de hepatische venules versmallen of sluiten. VOD is gekenmerkt door
gewichtstoename door retentie van vocht, hepatomegalie en een gestegen bilirubine.
6
De patiënten vertonen over het algemeen asthenie, dit is een algemene lichaamszwakte, en
anorexie, dit is een gebrek aan eetlust. Daarnaast ontwikkelen de kinderen vaak een
problematisch eetgedrag door verandering in smaaksensatie. Voeding die men lekker vond,
vind men bvb. nu niet meer lekker en omgekeerd. Niet alle voeding mag gegeten worden
omdat het niet voldoet aan de regels van steriel of hygiënische voeding.
Immuunsuppressie (door de immunosuppressieve medicatie en de conditionerende
therapie) zorgt voor een sterk verhoogd risico op infecties bij deze patiënten, waaronder ook
infecties van het gastro-intestinaal stelsel.
2.3 NUTRITIONELE ONDERSTEUNING
De WHO definieert malnutritie als volgt: “The cellular imbalance between supply of nutrients
and energy and the body’s demand for them to ensure growth, maintenance, and specific
functions.”
Malnutritie is vaak al aanwezig bij kinderen die een stamceltransplantatie ondergaan. Sala et
al. (2004) stellen dat de prevalentie van ondervoeding bij kinderen met maligne
aandoeningen afhankelijk is van het type tumor en de omvang van de ziekte. De prevalentie
varieert van minder dan 10% bij patiënten met een acute lymfoblastische leukemie tot 50%
bij kinderen met een geavanceerd neuroblastoom. Ondervoeding blijft bestaan, ontstaat of
neemt nog toe na stamceltransplantatie.
De pathogenese van deze malnutritie is multifactorieel. Sala et al.(2004) hebben het over
een onevenwicht in de energiebalans als resultaat van een combinatie van een verminderde
inname, meer verliezen (inclusief malabsorptie) en gestegen noden. De verhoogde
energienood kan verklaard worden door de katabole effecten van chemotherapie en
radiotherapie, bovenop de verhoogde energienood veroorzaakt door de onderliggende
aandoening. Daarnaast zijn er gastro-intestinale complicaties (nausea, braken, diarree,
mucositis met pijnlijke mond en eventuele adynofagie of dysfagie) die zorgen voor een
verminderde orale inname en een verminderde opname van voedingstoffen. Andere
factoren zoals anorexie, smaakveranderingen en het ontwikkelen van problematisch
eetgedrag zijn medebepalend voor de ontwikkeling van malnutritie.
7
De bedoeling van nutritionele ondersteuning van kinderen in voorbereiding voor en na
stamceltransplantatie is de preventie of het herstel van ondervoeding en het behouden van
een goede voedingsstatus. Hiervoor is het in de eerste plaats noodzakelijk om een goede
beoordeling te maken van de voedingsstatus. Het beoordelen van en indien aangewezen,
remediëren van de voedingsstatus van de patiënt is een belangrijk deel van de
ondersteunende therapie voor kinderen bij SCT.
Een goede voedingsstatus is dus absoluut noodzakelijk voor het optimaal functioneren van
het menselijk lichaam. Daarbij komt dat kinderen, in tegenstelling tot volwassenen,
gevoeliger zijn voor ondervoeding gezien de relatief hogere noden ten opzichte van
volwassenen. Kinderen moeten namelijk blijven groeien en ontwikkelen gedurende de
langdurige behandeling.
Malnutritie gaat samen met een vermindering van de immuniteit waardoor ondervoede
kinderen een verhoogde vatbaarheid hebben voor infecties. (Lukens, 1984; Rickard, 1985;
Sala et al., 2004) Daarnaast is de tolerantie voor de agressieve behandeling (chemotherapie
en/of radiotherapie) verminderd bij patiënten die ondervoed zijn. (Lukens, 1984; Rickard,
1985; Sala et al., 2004; Rickard et al., 1986)
Rickard (1985) spreekt van een gestegen morbiditeit en mortaliteit bij kinderen met
malnutritie. Rickard et al.(1986) bevestigen de waarde van nutritionele ondersteuning bij
kinderen met kanker in het verbeteren van de overleving.
Sala et al.(2004) zeggen dat bij solide tumoren en lymfomen deze sterke relatie tussen
slechte overleving en slechte voedingsstatus inderdaad bekend is. Bij gemetastaseerde
ziekten wordt dit echter niet altijd bevestigd: 4 publicaties vinden een significant positieve
relatie tussen een slechte voedingsstatus en slechtere overlevingskansen en 4 andere
publicaties bevestigen deze relatie niet. (Sala et al.,2004) Deze variatie kan, volgens Sala et
al.(2004), verklaard worden door verschillen in de definitie van ondervoeding, verschillen in
de aard van de maligne ziekte als indicatie voor stamceltransplantatie en de verschillen in de
aard van de therapie.
8
Uit bovenstaande gegevens kan geconcludeerd worden dat een goede voedingsstatus dus
niet enkel van belang is voor het behoud van de voedingsstatus van het kind, maar ook een
goede invloed heeft op het verdragen van de therapie en de respons op de therapie, de
immuniteit, het infectierisico, en mogelijk op de morbiditeit en de mortaliteit.
Bij gemetastaseerde ziekten is dit laatste niet duidelijk bewezen. Dit is ook te begrijpen want
in die gevallen zullen andere factoren een belangrijkere invloed hebben op de mortaliteit
dan de voedingsstatus van het kind. Het stadium en de ernst van de ziekte, de aard en de
respons op de therapie bepalen in de eerste plaats de prognose van de patiënt.
Volgens Muscaritoli et al.(1998) is dit alles gebaseerd op het feit dat nutritionele substraten
kunnen interfereren met verschillende fysiologische en pathologische mechanismen,
inclusief de immuunrespons, de inflammatoire cascade, het gastheer metabolisme en de
celgroei.
Het uiteindelijke doel van de nutritionele ondersteuning van kinderen bij SCT is dus om een
normale groei en ontwikkeling van het kind te garanderen met een minimum aan
morbiditeit en mortaliteit en een maximum aan levenskwaliteit.
Het doel van deze masterproef is een overzicht te bieden van de beschikbare gegevens over
de wijze waarop de voedingstoestand kan bepaald worden bij kinderen die een SCT
ondergaan en over de wijze waarop ondervoeding kan voorkomen worden en kan
behandeld worden.
Indien het nodig is om de voedingsstatus te remediëren, zal nagegaan worden op welke
manier dit het best gebeurt (speciaal dieet, enterale en/of parenterale voeding, al dan niet
met supplementen). Daarnaast wordt er nagegaan of en wanneer het nuttig is preventief in
te grijpen om secundaire malnutritie te voorkomen. Gebaseerd op deze gegevens zal een
praktijkrichtlijn voorgesteld worden.
9
3. METHODOLOGIE
Om de onderzoeksvragen van de literatuurstudie te kunnen beantwoorden werd gezocht via
PubMed naar studies, richtlijnen en reviews omtrent voeding voor kinderen na
stamceltransplantatie. De search werd opgesplitst in verschillende delen: algemene
inleidende informatie over stamceltransplantatie en kinderen met kanker, het bepalen en
beoordelen van de voedingsstatus, parenterale versus enterale voeding,
voedingssupplementen (glutamine), soorten enterale en parenterale voeding en
maatregelen ter preventie van ondervoeding.
Via Pubmed werden zowel reviews, richtlijnen, gerandomiseerde klinische studies als
prospectieve en retrospectieve beschrijvende studies weerhouden
Bij het zoeken naar publicaties over de bepaling en de beoordeling van de voedingsstatus
werden volgende combinaties van zoektermen gebruikt: “Bone marrow transplantation”,
“nutitional status” en “nutritional assessment”. Een combinatie van de eerste 2 termen
leverde 20 publicaties op. Een combinatie van de eerste en de derde term leverde 38
publicaties op. Een combinatie van de 3 zoektermen leverden 4 publicaties op.
Bij het zoeken naar publicaties over enterale versus parenterale voeding werden volgende
zoektermen gebruikt: “bone marrow transplantation” AND “enteral feeding” leverde 24
publicaties, “bone marrow transplantation” AND “enteral” AND “parenteral” leverde 20
publicaties, “bone marrow transplantation” AND “tube feeding” AND “parenteral feeding”
leverde eveneens 20 publicaties.
De zoektocht naar publicaties over supplementen werden volgende zoektermen gebruikt:
“bone marrow transplantation” AND “glutamine”, en “Bone marrow transplantation” AND
“nutrition” AND “supplementation”. Deze leverde respectievelijk 13 en 5 publicaties op. Er
werden 8 publicaties weerhouden over glutamine. Combinaties met “growth hormone”
leverden 2 bruikbare publicaties op.
Tenslotte werd via de zoektermen “Bone marrow transplantation” AND “prophylactic
nutrition” 6 publicaties gevonden bij het zoeken naar studies over profylaxe. Van de 6
publicaties, werd 1 artikel weerhouden, omdat enkel dit artikel ging over profylactische
voeding voor stamceltransplantatie.
Vanuit deze gevonden publicaties werd telkens een selectie gemaakt op basis van de titel,
het lezen van het abstract en de beschikbaarheid van het artikel. Er werd ook gebruik
10
gemaakt van de functie ‘related articles’ in Pubmed. Zo werden bij de interessante
publicaties de ‘related articles’ bekeken, en op basis van titel en abstract werd het artikel al
dan niet weerhouden. Daarnaast werd vanuit de gevonden reviews en studies teruggegaan
naar de oorspronkelijke publicaties die in de referentielijsten van de publicaties stonden. Op
basis van auteur en titel, werd via Pubmed naar deze publicaties gezocht. Ze werden
eveneens weerhouden na het lezen van het abstract.
De criteria die gebruikt werden om de publicaties te weerhouden waren:
Taal: Nederlands, Frans en Engels, gezien mijn kennis van andere talen onvoldoende is om
een wetenschappelijk artikel kritisch te kunnen beoordelen.
Studiepopulatie: De search werd telkens beperkt tot pediatrische patiënten (0-18j).
Beschikbaarheid: Via de VPN-Ugent verbinding konden enkele publicaties online
geraadpleegd worden. De andere publicaties waren beschikbaar in de wetenschappelijke
bibliotheek van de Universiteit Gent.
Klinische relevantie: Dit was het meest doorslaggevende criterium. Beantwoordt het artikel
inhoudelijk aan de klinische vraag die vooraf gesteld werd? Komt de inhoud overeen met het
onderwerp waar ik mee bezig ben en waarover ik meer wil weten?
Uiteindelijk werden 5 publicaties weerhouden over het bepalen en beoordelen van de
voedingsstatus. Er werden 16 publicaties weerhouden over parenterale versus enterale
voeding. En respectievelijk 8, 2 en 1 publicaties werden weerhouden over
voedingssupplementen (glutamine), het soort TPN en over profylaxe.
De resultaten van de verschillende studies over de verschillende deelvragen, werden
samengelegd en zijn besproken in de volgende paragrafen. Op basis van de gegevens uit de
publicaties is een richtlijn opgesteld voor de beoordeling en ondersteuning van de
voedingstoestand bij kinderen na stamceltransplantatie.
Naast een bespreking van de studies zijn de publicaties gestructureerd in een
overzichtstabel van de studies. Daarin werden volgende gegevens opgenomen werden:
auteur, studietype, populatie karakteristieken, steekproefgrootte, resultaten en conclusies.
11
4. RESULTATEN
4.1 BEOORDELEN VAN DE VOEDINGSTOESTAND
4.1.1 GESCHIKTE PARAMETERS
Het beoordelen van de voedingstoestand van kinderen die een stamceltransplantatie
ondergaan, kan gebeuren aan de hand van verschillende soorten parameters. Ekvall et
al.(2005) beschrijft de sleutelelementen in elke beoordeling van de voedingsstatus. Deze
zijn dieet, fysieke activiteit, klinische tekenen, antropometrische en biochemische
bepalingen.
Als eerste kan dus de dagelijkse voedings- en vochtinname van de patiënt bijgehouden
worden. Door een grondige voedingsanamnese kan een eerste risico-inschatting op tekorten
gebeuren. Dit gebeurt meestal door een diëtiste, die de voedings- en vochtinname van de
patiënt zal vergelijken met de aanbevolen inname.
Een algemene indruk van de patiënt is ook van belang in de klinische praktijk. Deze
parameter is echter erg subjectief en moeilijk te “meten”, zodat deze niet bruikbaar is voor
wetenschappelijk onderzoek.
Antropometrische en biochemische bepalingen zijn wel objectieve metingen. Het belang van
deze parameters in de beoordeling van de voedingstoestand wordt in onderstaande
paragrafen besproken.
A) ANTROPOMETRIE
Antropometrische beoordeling van de voedingstoestand bij kinderen kan gebeuren aan de
hand van de volgende parameters: lengte, gewicht, BMI, triceps huidplooi en de
bovenarmspieromtrek.
Het meten van het gewicht en de lengte van het kind is een goedkope en eenvoudig uit te
voeren meting, die weinig belastend is voor de patiënt. Uit gewicht en lengte kan de BMI
berekend worden (BMI= gewicht (kg)/lengte²(m)).
De huidplooi van de triceps (TSF= triceps skinfold) wordt gemeten met een
huidplooidiktemeter. Deze meet het subcutaan vet en zegt dus iets over de energiereserves
van de patiënt.
12
De bovenarmspieromtrek (MAMC= mid-arm muscle circumference) wordt berekend uit de
gemeten huidplooi van de triceps en de armomtrek. De armomtrek (MAC= mid-arm
circumference) wordt op dezelfde plaats gemeten als de huidplooi. De
bovenarmspieromtrek is een bruikbare maat voor de spiermassa en zegt dus iets over de
eiwitreserves van de patiënt.
In bijlage 1 is te vinden hoe deze antropometrische parameters precies gemeten en bepaald
kunnen worden. Voor een verdere interpretatie van de parameters: zie infra 4.1.2.
B) BIOCHEMIE
Een biochemische beoordeling van de voedingstoestand is een duurdere methode en de
interpretatie van de gegevens blijkt vaak moeilijk. Er zijn verschillende parameters die
mogelijks nuttig kunnen zijn in de beoordeling van de voedingstoestand.
Urinaire excreties van creatinine en stikstof kunnen gebruikt worden als reflectie van
respectievelijk de spiermassa en de eiwitbalans. Dit heeft echter een te lage sensitiviteit en
is in de praktijk vaak niet bruikbaar omdat een urineverzameling van 24 uur nodig is.
Er bestaan verschillende serumeiwitten die als parameter gebruikt zouden kunnen worden
voor de bepaling van de voedingsstatus. Albumine is een maat voor de eiwitten in het
serum. Een verandering van albumine in het serum is een maat voor de verandering van de
hoeveelheid totaal lichaamseiwit. Albumine heeft een halfwaardetijd van 21 dagen. Pre-
albumine (PAB), Transferrine (TRF), Retinol-binding protein (RBP) en Somatomedin C zijn
andere serumeiwitten. Deze hebben een kortere halfwaardetijd van respectievelijk 2 dagen,
8 dagen, 12 uur en 2 uur.
Het beoordelen van de voedingstoestand door middel van bovenstaande biochemische
parameters bij kinderen na SCT is niet zo eenvoudig. Zo worden deze parameters door heel
wat andere factoren (de ziekte zelf, de behandeling, de medicatie,…) beïnvloed waardoor
deze niet betrouwbaar zouden zijn bij het bepalen van de voedingstoestand van de patiënt.
Onderstaande Tabel 1 geeft een overzicht weer van enkele studies die de betrouwbaarheid
van biochemische parameters in de beoordeling van de voedingstatus van kinderen bij
stamceltransplantatie zijn nagegaan.
13
Re
fer
en
tie
st
ud
iety
pe
p
op
ula
tie
ka
ra
kte
ris
tie
ke
n
n
on
de
rz
oc
hte
pa
ra
me
ter
s r
esu
lta
ten
C
on
clu
sie
Rz
ep
ec
ki
Et
al.
(Po
len
, 20
07
)
pro
spe
ctie
ve
be
sch
rijv
en
de
stu
die
54
pat
iën
ten
ve
rde
eld
in
6gr
oe
pe
n:
1A
=au
to-S
CT
; 1
B=
allo
-SC
T;
2A
= >
5 k
ee
r h
osp
ital
isat
ie d
oo
r
mu
cosi
tis
of
infe
ctie
; 2
B=
<5
kee
r; 3
A=
TP
N n
od
ig g
eh
ad
;
3B
= g
ee
n T
PN
no
dig
ge
had
.
n=
54
b
ioch
em
isch
e p
aram
ete
rs
(ALB
,PA
B,T
RF,
RB
P)
en
acu
te
fase
pro
teïn
en
(C
RP
, AA
T, A
AG
,
SAA
)
sign
ific
ante
da
ling
ALB
,RB
P, P
AB
en
TR
F +
sig
nif
ican
te s
tijg
ing
AA
G,A
AT
,
CR
P o
p d
ag 8
, en
14
.
(RB
P e
n T
RF
resp
. kan
nu
ttig
zijn
bij
auto
- e
n a
llo-S
CT
om
dat
er
in d
ie
gro
ep
en
ee
n c
orr
ela
tie
is t
uss
en
RB
P
en
TR
F e
n e
en
sle
chte
voe
din
gsst
atu
s, z
on
de
r co
rre
lati
e
me
t ac
ute
fas
e e
iwit
ten
) (P
AB
op
dag
8 k
an n
utt
ig z
ijn b
ij b
esl
issi
ng
star
t
TP
N o
md
at P
AB
op
dag
8 d
e b
est
e
corr
ela
tie
he
eft
me
t h
et
al d
an
nie
t
op
star
ten
va
n T
PN
)
Bio
che
mis
che
par
ame
ters
co
rre
lere
n
me
t in
flam
mat
ie e
n z
ijn d
us
on
be
tro
uw
baa
r.
Ech
ter,
ge
en
co
rre
lati
e R
BP
en
TR
F
me
t d
e a
cute
fa
se p
aram
ete
rs m
aar
we
l co
rre
lati
e m
et
voe
din
gsst
atu
s.
Waa
ruit
co
ncl
usi
e d
at d
it m
oge
lijks
nu
ttig
e p
aram
ete
rs z
ijn v
oo
r
be
pal
ing
voe
din
gsst
atu
s.
PA
B o
p d
ag 8
co
rre
lee
rt h
et
be
st
me
t o
pst
arte
n v
an T
PN
, waa
ruit
de
stu
die
co
ncl
ud
ee
rt d
at
de
ze w
aard
e
nu
ttig
kan
zijn
bij
de
be
slis
sin
g to
t
op
star
ten
va
n T
PN
.
Ud
er
zo
Et
al.
(Ita
lië
, 19
91
)
pro
spe
ctie
ve
be
sch
rijv
en
d
stu
die
15
pat
iën
ten
me
t le
uke
mie
die
BM
T k
rege
n in
he
t ce
ntr
um
van
se
pte
mb
er
19
86
to
t
sep
tem
be
r 1
98
9. a
lle k
ind
ere
n
kre
gen
TP
N v
an h
et
be
gin
van
de
co
nd
itio
ne
rin
g
n=
25
an
tro
po
me
tris
che
(ge
wic
ht,
MA
C, t
rice
ps
skin
fold
)
bio
che
mis
che
par
ame
ters
(ALB
, PA
B, R
BP
)
antr
op
om
etr
ie, A
LB,
vari
ee
rde
nie
t
sign
ific
ant.
PA
B e
n R
BP
war
en
sign
ific
ant
gest
ege
n a
an h
et
ein
de
van
TP
N, g
ee
n s
ign
ific
ante
sti
jgin
g o
p
dag
15
.
PA
B e
n R
BP
he
bb
en
ee
n k
ort
ere
T1
/2
tijd
waa
rdo
or
inte
ress
ante
r d
an
ALB
.
Nu
ttig
in d
e k
linis
che
eva
luat
ie m
aar
we
mo
ete
n r
eke
nin
g h
ou
de
n m
et
be
ïnvl
oe
din
g d
oo
r st
ress
,
infl
amm
atie
, le
ver-
en
nie
rzie
kte
n.
Mu
sca
rit
oli
Et
al.
(It
ali
ë,
19
95
)
pro
spe
ctie
ve
be
sch
rijv
en
d
stu
die
16
pat
iën
ten
die
allo
gen
e B
MT
on
de
rgin
gen
vo
or
he
mat
olo
gisc
he
zie
kte
n
we
rde
n b
ioch
em
isch
e,
antr
op
om
etr
isch
e e
n a
cute
fase
par
ame
ters
be
keke
n .
n=
16
an
tro
po
me
tris
che
(ge
wic
ht,
tric
ep
s sk
info
ld t
hic
kne
ss,
MA
C)
en
bio
che
mis
che
par
ame
ters
( T
RF,
PA
B,
ceru
lop
lasm
ine
en
C3
c) e
n
acu
te f
ase
eiw
itte
n (
CR
P, A
AT
,
alfa
1ac
id f
lyco
pro
tein
e).
antr
op
om
etr
ie n
orm
aal o
p d
ag 1
5.
TR
F e
n P
AB
sig
nif
ican
t ge
daa
ld,
ceru
lop
lasm
ine
en
C3
c si
gnif
ican
t
gest
ege
n.
Acu
te f
ase
pro
teïn
en
sign
ific
ant
gest
ege
n.
bio
che
mis
che
par
ame
ters
zijn
nie
t
be
tro
uw
baa
r in
de
nu
trit
ion
ele
be
oo
rde
ling
om
dat
de
ho
eve
elh
ed
en
van
de
ze s
ub
sta
nti
es
du
ide
lijk
be
ïnvl
oe
d w
ord
en
do
or
de
acu
te
fase
re
spo
ns.
Ta
be
l 1
: Li
jst
afk
ort
inge
n:
n=
ste
ekp
roe
fgro
ott
e,
PA
B=
pre
alb
um
ine
, T
RF
= t
ran
sfe
rrin
e,
RB
P=
re
tin
ol
bin
din
g p
rote
in,
ALB
=a
lbu
min
e,
CR
P=
C-r
ea
ctiv
e p
rote
in,
AA
T=
α1
an
titr
ypsi
ne
, A
AG
=
α2
ma
cro
glo
bu
lin
e, S
AA
=se
rum
pre
curs
or
am
ylo
id A
.
14
Alle auteurs zijn het er over eens dat verschillende factoren, naast de voedingstoestand,
invloed hebben op de biochemische parameters. Zowel de ziekte zelf, de behandeling als de
bijhorende complicaties kunnen de biochemische parameters beïnvloeden. Bij ernstige
metabole stress neemt de productie van positieve acute fase proteïnen, zoals C-reactive
proteine (CRP), toe. De productie van zogenaamde ‘negatieve acute fase eiwitten’ zoals ALB,
PAB, RBP en TRF neemt af. Deze acute fase respons, als reactie op inflammatie, heeft dus
een duidelijke invloed op de parameters. Ook lever- en nierziekten hebben een belangrijke
invloed omdat daar respectievelijk eiwitsynthese en -excretie gebeurt.
Muscaritoli et al.(1995) vinden de biochemische parameters daarom onbetrouwbaar en
onbruikbaar in deze context. Terwijl Uderzo et al.(1991) vinden dat de parameters wel
bruikbaar zijn, maar dat er gewoon rekening moet gehouden worden met het feit dat ze
door verschillende factoren beïnvloed kunnen worden. Door tegelijkertijd rekening te
houden met een slechte lever- of nierfunctie of met de acute fase respons, kan een
onderscheid gemaakt worden tussen malnutritie en andere oorzaken van gedaalde
serumeiwitten. Uderzo et al.(1991) geven de voorkeur aan parameters met een kortere
halfwaardetijd omdat deze sneller aangeven wanneer er een tekort is.
Rzepecki et al.(2007) daarentegen concludeerde dat bepaalde biochemische parameters niet
in alle omstandigheden beïnvloed worden door de acute fase respons en dus wel nuttig
zouden kunnen zijn. Zo kunnen RBP en TRF respectievelijk nuttig zijn bij autologe en allogene
SCT omdat deze parameters niet correleren met de acute fase eiwitten maar wel met de
voedingsstatus. PAB op dag 8 is het beste gecorreleerd met de latere nood aan TPN en kan
dus nuttig zijn bij de beslissing om al dan niet te starten met parenterale nutritie. Het is
volgens deze studie dus wel mogelijk om op de juiste plaats en de juiste tijd biochemische
parameters te gebruiken.
Deze studie brengt echter niets bij. Het feit dat enkele biochemische parameters correleren
met de voedingsstatus is geen meerwaarde juist omdat deze worden vergeleken met de
voedingsstatus. Dit wil dus zeggen dat de voedingsstatus op zich voldoende is als criteria en
dat het meten van PAB op dag 8 geen enkele meerwaarde biedt in het bepalen van de
voedingsstatus. TPN werd, in deze studie, gestart op dag 8 tot 15 omwille van ernstige
mucositis of minimale orale inname of gewichtsverlies van meer dan 10% gedurende
behandeling.
15
In de zoektocht naar eenvoudige en betrouwbare parameters voor malnutritie, wordt door
de verschillende studies een poging gedaan om alsnog een biochemische marker te vinden
die betrouwbaar is. Met betrouwbaarheid wordt bedoeld dat de markers een hoge
sensitiviteit en specificiteit moeten hebben. Geen enkele van de parameters heeft een
voldoende hoge specificiteit omdat er vaak valse waarden kunnen gevonden worden wegens
invloed van allerhande andere factoren op de parameters.
De ideale biochemische parameter, volgens Oosting (1995) heeft een korte halfwaardetijd,
zodat veranderingen snel gedetecteerd kunnen worden. De marker moet voornamelijk
voorkomen in een gemakkelijk bereikbare lichaamsvloeistof. Bovendien is een beperkte
homeostatische controle, een constante katabole snelheid en het niet beïnvloedbaar zijn
door vitamine- of mineraalstatus of door pathofysiologische processen een vereiste. Het is
volgens hem duidelijk dat de ideale biochemische marker, tot nu toe, nog niet ontdekt is.
Deze klinisch-chemicus beschouwt prealbumine als de beste voedingsmarker van het
moment, door de ideale halfwaardetijd en mede door het gemak waarmee het bepaald kan
worden.
Daarnaast speelt de kostprijs van de bepalingen ook een rol. Wetende dat de interpretatie
van de biochemische parameters moeilijk is doordat deze duidelijk beïnvloed worden door
verschillende factoren, kan besloten worden dat de afname van deze parameters niet nuttig
is in deze context. Het zou bovendien een onnodige kost zijn zonder meerwaarde.
A) OVERIGE
De distributie van vet en spier kunnen ook bepaald worden met beeldvormende technieken.
De twee meest beschikbare technieken zijn DEXA (dual energy C-ray absoptiometrie) en een
Bio-electrische impedantie analyse. Voor deze technieken zijn echter nog weinig
referentiewaarden gekend voor kinderen. Ze zijn momenteel niet beschikbaar op de afdeling
hemato-oncologie in het UZ Gent en worden dan ook buiten beschouwing gelaten in dit
werk.
16
4.1.2 DEFINIEREN VAN MALNUTRITIE AAN DE HAND VAN GESCHIKTE PARAMETERS
In de literatuur worden de antropometrische parameters overal gebruikt als maat voor de
voedingstoestand. Bij de beoordeling van de voedingstoestand van kinderen die een SCT
ondergaan zal bij voorkeur gebruik gemaakt worden van een combinatie van lengte,
gewicht, body mass index (BMI), triceps huidplooi (TSF) en de bovenarm(spier)omtrek (MAC
en MAMC).
Bij het beoordelen van de voedingsstatus aan de hand van lengte, gewicht en BMI worden
de metingen vergeleken met normaalwaarden voor kinderen met dezelfde leeftijd en
geslacht. Er bestaan percentielcurven voor lengte, gewicht en BMI. Dit zijn standaard
groeicurven, die te vinden zijn op de volgende website: http://www.vub.ac.be/groeicurven.
Van de BMI kan de ‘adjusted BMI’ berekend worden (= BMIa = BMI/ P50 ideale BMI voor
leeftijd en geslacht kind X 100). Bij het gebruik van de BMI is het interessanter om te werken
met BMIa dan met percentielen, omdat kinderen zo beter vergeleken kunnen worden,
zonder nog rekening te moeten houden met het geslacht en de leeftijd. De waarden worden
uitgedrukt in %, waarbij 100% gelijk is aan de "ideale" BMI. Lengte, gewicht, MAC, MAMC en
TSF kunnen eveneens vergeleken worden met de P 50, waardoor we ook een percentage
bekomen van de mediaan. Van deze laatste drie zijn referentiewaarden te vinden in de
publicatie van Frisancho (1981). De andere referentiewaarden zijn af te lezen op de
groeicurven. De WHO heeft eveneens referentiewaarden en groeicurven. Deze zijn te vinden
op de volgende website: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html.
Meest informatief zijn evenwel de seriële beoordelingen. Het opvolgen in de tijd van de
verschillende parameters bij patiënten, en dus een waarde vergelijken met voorgaande
waarden, is erg belangrijk om de situatie correct te kunnen inschatten. Een daling van de
waarden kan een belangrijke indicator zijn voor malnutritie.
Het is belangrijk om te weten wanneer er nu precies sprake is van malnutritie. De
interpretatie van lengte, gewicht, BMI, TSF, MAC en MAMC en de hieruit volgende criteria
om malnutritie te definiëren verschillen van publicatie tot publicatie, aldus Rogers et
17
al.(2008). Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gebruikte criteria van malnutritie
uit twee handboeken en uit de literatuur over nutritionele ondersteuning na SCT.
Metingen
risico criteria en
interpretatie: Ricard et al.
(1986)
Criteria
ondergewicht: Rogers
et al.(2008) *
Ekvall et al.(2005)
handboek
Maqbool et al.
(2008) handboek
Nutriënt inname
(energie, kcal/kg)
<80% van de mediane inname: lage inname
lengte voor leeftijd <P5: groei belemmering, kan
wijzen op chronische PEM < 80%= zeer klein
< P5= matig 85-89% = matig
<85% = ernstig
gewicht: % verandering >5% verlies: acute PEM(met
adequate hydratatie)
≥5% verlies in 1
maand
gewicht voor leeftijd <P5: acute of chronische PEM 70-79%= matig
<70% = ernstig
gewicht voor lengte <P5: acute PEM wanneer
lengte voor leeftijd= >P10 < P10
75-85% =matig-mild
<75% ernstig
80-90%= mild 70-80%= matig <70% = ernstig
BMI < P5 <80-90%= mild 70-80%= matig
<70% = ernstig
%IBW 80-90% = mild 70-80%= matig <70% ernstig
80-90%= mild
70-80%= matig <70% = ernstig
Triceps
huidplooimeting
<P10: voorraad lichaamsvet uitgeput
60-80% = matig
<60% ernstig
MAC 75-85% = matig-mild
<75% = ernstig
MAMC 75-85% = matig-mild
<75% = ernstig
Tabel 2: Overzicht definiëring malnutritie (uitgedrukt in % =% van de P50; P=percentiel; PEM= protein energy
malnutrition)
(*) Rogers et al.(2008) ontwikkelde categorieën voor de voedingsstatus. Voor kinderen > 2
jaar wordt BMI of % IBW gebruikt (=% ideaal lichaamsgewicht= lichaamsgewicht/P50 ideale
lichaamsgewicht voor de lengte van het kind). Voor kinderen < 2 jaar wordt gewicht/lengte
of IBW gebruikt. BMI wordt niet gebruikt bij kinderen onder de 2 jaar omdat hiervoor geen
referentiewaarden gekend zijn.
4.1.3 BEOORDELING VOEDINGSTOESTAND: CONCLUSIE
De globale voedingstoestand wordt in de praktijk op basis van antropometrische gegevens
bepaald. Biochemische parameters brengen weinig bij, maar kunnen nuttig zijn om
specifieke tekorten op te sporen (vb. zink, vitamines). Gewicht, lengte, TSF, MAC kunnen op
een gestandaardiseerde manier bepaald worden. De BMI en de MAMC kunnen hieruit
berekend worden. Deze waarden worden op een groeicurve vergeleken met de norm. Een
waarde < P5 of een % waarde < 85% wordt als ondervoeding beschouwd. Een TSF meting <
P10 of een % TSF < 85% is een teken van uitgeput lichaamsvet en dus malnutritie. De % of de
‘adjusted’ waarde vergelijkt de gemeten waarde met de mediane waarde voor hetzelfde
geslacht en leeftijd. Belangrijker dan eenmalige bepalingen, is de evolutie in de tijd. Een %
18
gewichtsverlies van ≥5% in 1 maand is een belangrijke parameter voor malnutritie. Deze lijn
wordt doorgetrokken naar de andere parameters.
4.2 WELKE NUTRITIONELE ONDERSTEUNING IS AANGEWEZEN?
Elke patiënt die een SCT ondergaat en die te maken heeft met malnutritie heeft nood aan
nutritionele ondersteuning. Hierbij moeten er keuzes gemaakt worden. Er bestaan namelijk
verschillende manieren om de patiënt nutritioneel te ondersteunen: een conventioneel
dieet, enterale nutritie of parenterale nutritie.
Papadopoulou (1998) stelt dat een aantal studies aangetoond hebben dat een conventioneel
dieet met supplementen niet genoeg is om gewichtsverlies bij deze kinderen te voorkomen
of te herstellen. Er wordt dus verder vanuit gegaan dat er moet gekozen worden tussen
enterale nutritie of sondevoeding (=SV) en/of parenterale nutrite of ‘total parenteral
nutrition’ (=TPN).
4.2.1 ENTERALE VERSUS PARENTERALE NUTRITIE
Muscaritoli et al.(1998) verwijst naar 2 belangrijke, hieronder beschreven, studies van
Weisdorf et al.(1987) en Szeluga et al.(1987) om het belang van enterale of parenterale
nutritionele ondersteuning aan te tonen. Sinds deze publicaties beschouwde men de
nutritionele ondersteuning van kinderen na SCT niet louter meer als een ondersteunende
zorg, met als voornaamste doel het behouden van de voedingsstatus, maar als een
belangrijke adjunctieve therapie.
Weisdorf et al. (1987) was de eerste die bewijs leverde dat profylactische standaard TPN een
significant betere outcome had. De studie vergeleek 22 cases die profylactische TPN kregen
met 22 controlepatiënten die geen voedingsondersteuning kregen. Zowel auto-SCT als allo-
SCT patiënten werden opgenomen in deze studie. De overleving, tijd tot herval, de
ziektevrije overleving bij patiënten die TPN kregen was significant beter dan bij patiënten die
geen enkele voedingssteun kregen. Tijd tot engraftment, hospitalisatieduur, incidentie van
bacteriemie en GVHD waren niet significant verschillend. Men ging er sindsdien vanuit dat
parenterale nutritie de beste keuze was voor de nutritionele ondersteuning van kinderen na
SCT.
19
Szeluga et al. (1987) stelde het gebruik van TPN als standaard therapie echter in vraag. De
studie zette een RCT op om TPN te vergelijken met SV en toonde aan dat men met een
individueel enteraal voedingsprogramma dezelfde resultaten kon bereiken als TPN in termen
van herstel van myelosuppressie, hospitalisatieduur en overleving. TPN was zelfs
geassocieerd met frequenter diureticagebruik, hyperglycemie en kathetercomplicaties, maar
er werd minder hypomagnesemie gezien. (zie ook onderstaande tabel 3)
Een duidelijke consensus over het gebruik van enterale en/of parenterale nutritie bestaat
echter nog steeds niet. Aan de hand van een literatuuronderzoek is het de bedoeling een
overzicht te bieden welke soort nutritionele ondersteuning aangewezen is in welke
omstandigheden.
Bij de beoordeling van de gevonden publicaties zal een keuze gemaakt worden op basis van
volgende criteria, die ook in de literatuur gebruikt worden, om enterale voeding te
vergelijken met parenterale voeding.
Harde eindpunten: overleving.
Zachte eindpunten: hospitalisatieduur, aantal infecties, incidentie van koorts, aantal
positieve hemoculturen, tijd tot engraftment, voedingsstatus: antropometrie en biochemie,
gastro-intestinale symptomen, medicatiegebruik.
Complicaties: sinusitis, diarree, verplaatsing van de sonde door braken, hyperlipemie,
hyperglycemie, andere metabole veranderingen, overvulling, kathetergerelateerde
complicaties zoals: infecties, een mechanische obstructie, een lekkage of een loslating van
de katheter.
Levenskwaliteit: levenskwaliteit en comfort van het kind, maar ook de intensiteit van de
ondersteuning die nodig is, gegeven door de ouders en door het verzorgende team.
Kostprijs: kostprijs van de voeding zelf, maar ook de hogere kostprijs die gepaard gaat met
meer complicaties, een verlengde hospitalisatieduur, meer medicatiegebruik, ...
Naast de effectiviteit van de voeding, zijn dus ook de kosten en de veiligheid van groot
belang. Het is de bedoeling de eindpunten, de complicaties, de levenskwaliteit, de kostprijs,
de contra-indicaties te vergelijken. Dit wordt samengevat in de voor- en nadelen van
enterale en parenterale nutritie. Onderstaande tabel 3 geeft een overzicht weer van de
opinies en de resultaten van de verschillende publicaties die enterale voeding afwegen ten
opzichte van parenterale voeding bij kinderen na SCT.
20
A
ute
ur
Stu
die
typ
e +
po
pu
lati
e
ind
ica
tie
en
ter
ale
nu
trit
ie
ind
ica
tie
pa
re
nte
ra
le
nu
trit
ie
vo
or
de
len
en
ter
ale
nu
trit
ie
vo
or
de
len
pa
re
nte
ra
le
nu
trit
ie
bij
ko
me
nd
e
re
sult
ate
n e
n
op
me
rk
ing
en
Co
nc
lusi
e
1
lan
gdan
a A
. et
al.
(USA
,20
01)
Re
tro
spe
ctie
f b
esc
hri
jve
nd
o
nd
erz
oe
k (n
=5
3
getr
ansp
lan
tee
rde
pat
iën
ten
(4
2al
lo-S
CT
, 11
au
to-S
CT
) 8
6 %
kre
eg
en
kel
EN
(in
ten
sie
f b
ele
id)
nas
oga
stri
sch
e
tub
es
wan
ne
er
on
vold
oe
nd
e o
rale
in
nam
e o
f g
ew
ich
t
>1
0%
ge
daa
ld
Ern
stig
e G
VH
D
dar
me
n,
on
aan
vaar
db
aar
ern
stig
e e
n (
in 3
-
4d
) ge
en
ve
rbe
teri
ng
ton
en
de
bra
ken
e
n/o
f d
iarr
ee
tro
fisc
he
eff
ect
en
op
de
d
arm
, lag
ere
ko
stp
rijs
,
min
de
r ka
ns
op
co
mp
licat
ies
(in
fect
ies,
vo
lum
e o
verl
oad
,
hyp
erg
lyce
mie
, tr
om
bo
sen
),
min
de
r
hyp
om
agn
esi
em
ie,
min
de
r ag
ress
ief
pro
gram
ma
en
on
de
rste
un
ing
no
dig
,
Me
t o
nd
ers
teu
nin
g e
n e
en
ste
rk
mu
ltid
isci
plin
air
team
is h
et
mo
gelij
k o
m p
ed
iatr
isch
e B
MT
pat
iën
ten
ee
n
agre
ssie
f p
rogr
amm
a va
n e
nte
rale
voe
din
g te
ge
ven
.
2
Pie
tsch
et
al.
(USA
,19
98)
haa
lbaa
rhe
id v
an S
V
nag
ega
an v
ia e
en
p
iloo
tstu
die
: p
rosp
ect
ieve
be
sch
rijv
en
de
stu
die
(n=
17
w
aarv
an 1
4 c
he
mo
en
3 S
CT
kre
gen
)
alle
kin
de
ren
die
SCT
on
de
rgaa
n
bij
inad
eq
uat
e
calo
risc
he
inn
ame
o
f ge
wic
hts
verl
ies:
toe
voe
gen
van
p
are
nte
rale
voe
din
g.
goe
dko
pe
r, m
ind
er
com
plic
atie
s (z
oal
s ka
the
terg
ere
late
erd
e
infe
ctie
, ove
rvu
llin
g,
hyp
erg
lyce
mie
en
h
ep
atis
che
dys
fun
ctie
),
gee
n a
tro
fie
d
arm
mu
cosa
,
gee
n s
inu
siti
s e
n g
ee
n
ep
ista
xis
on
dan
ks
ne
utr
op
en
ie e
n
tro
mb
ocy
top
en
ie(p
laat
jes
gege
ven
vo
or
teru
gpla
atsi
ng
SV),
ge
en
en
kel k
ind
klo
eg
ove
r d
e
son
de
nas
oga
stri
sch
e s
on
de
s ku
nn
en
ge
bru
ikt
wo
rde
n b
ij ki
nd
ere
n m
et
min
imal
e c
om
plic
atie
s (g
ee
n
mal
abso
rpti
e g
ezi
en
of
ern
stig
e
gast
ro-i
nte
stin
ale
co
mp
licat
ies)
en
sign
ific
ante
ko
ste
nb
esp
arin
g to
v T
PN
.
3
Pap
ado
po
ulo
u A
. Et
al.
(U
K, 1
99
8)
pro
spe
ctie
ve b
esc
hri
jve
nd
e
stu
die
, ( n
=3
9 :
20
EN
en
19
P
N)
alle
PN
had
de
n
mu
cosi
tis
gew
ich
tsve
rlie
s >
5
% e
n/o
f M
AC
>1
0%
dal
ing
ide
m E
N +
aa
nw
ezi
ghe
id v
an
mu
cosi
tis
(5p
atië
nte
n
sch
ake
lde
n o
ver
van
EN
naa
r P
N
we
gen
s e
rnst
ig
bra
ken
of
dia
rre
e)
min
de
r
sele
niu
md
efi
cië
nti
e e
n
hyp
oal
bu
min
em
ie.
Min
de
r e
xocr
ien
e
pan
cre
asst
rn. M
ind
er
en
ko
rte
re k
oo
rts-
en
dia
rre
e e
pis
od
es.
Ho
e
lan
ger
de
du
ur
van
EN
, h
oe
be
ter
de
nu
trit
ion
ele
resp
on
s
(ee
n a
anta
l
on
de
rzo
eke
rs
be
we
ren
dat
he
t vr
oe
ger
he
rste
l van
he
t b
ee
nm
erg
ge
eft
e
n d
e a
lbu
min
e le
vels
om
ho
og
krijg
t.
An
de
ren
be
we
ren
ge
en
vo
ord
ee
l te
vin
de
n)
antr
op
om
etr
ie,
be
en
me
rgh
ers
tel,
ho
spit
alis
atie
du
ur,
p
osi
tie
ve h
em
ocu
ltu
ren
,
bio
che
mie
, ove
rle
vin
g,
we
lzijn
= g
elij
k b
ij P
N e
n
SV, b
eid
e a
lbu
min
ed
alin
g
Be
ide
n e
ffe
ctie
f in
he
t b
eh
ou
d v
an
de
vo
ed
ings
stat
us.
Wan
ne
er
en
tera
le
voe
din
g ge
tole
ree
rd w
ord
t, g
en
iet
dit
de
vo
ork
eu
r.
4
Pap
ado
po
ulo
u A
. (U
K, 1
998
) R
evi
ew
vers
lech
teri
ng
nu
trit
ion
ele
sta
tus
on
dan
ks d
iee
t ad
vie
s
ora
le m
uco
siti
s o
f n
iet
verd
rage
n v
an
EN
do
or
bra
ken
e
n/o
f d
iarr
ee
fysi
olo
gisc
he
r, g
oe
dko
pe
r e
n e
en
vou
dig
er
tot
te
die
ne
n. G
oe
de
eff
ect
en
o
p d
e d
arm
mu
cosa
en
bar
riè
re f
un
ctie
Nas
oga
stri
sch
e v
oe
din
g h
ee
ft d
e
voo
rke
ur
op
par
en
tera
le n
utr
itie
in
afw
ezi
ghe
id v
an o
rale
mu
cosi
tis.
5
Ford
C. E
t al
. (U
SA, 1
99
7)
case
re
po
rts,
2 v
erg
elij
kbar
e
casu
sse
n w
ord
en
gera
pp
ort
ee
rd (
n=
2 ;
1 T
PN
ve
rsu
s 1
EN
)
On
dan
ks
stan
daa
rd T
PN
:
do
or
gelim
ite
erd
e
cen
traa
l ve
ne
uze
to
ega
ng
we
rd
son
de
voe
din
g ge
star
t
TP
N w
as s
tan
daa
rd
voe
din
g: h
ier
gest
art
bij
ged
aald
e
ora
le in
nam
e +
mu
cosi
tis
goe
dko
pe
r, m
ind
er
infe
ctie
s e
n m
ind
er
gast
ro-i
nte
stin
ale
sy
mp
tom
en
, be
ho
ud
in
tegr
ite
it d
arm
, ko
rte
re
ho
spit
alis
atie
du
ur,
be
tere
le
ven
skw
alit
eit
.
Ve
rsch
ille
n in
h
osp
ital
isat
ied
uu
r,
inci
de
nti
e a
an k
oo
rts,
po
siti
eve
he
mo
cult
ure
n,
no
od
aan
AB
en
fin
anci
ële
imp
act
EN
is m
oge
lijk
na
SCT
. Ge
en
ve
rde
re
con
clu
sie
s te
tre
kke
n u
it 2
cas
e
rep
ort
s.
Ta
be
l 3
: En
tera
le v
ers
us
pa
ren
tera
le n
utr
itie
: e
en
lit
era
tuu
rove
rzic
ht
(TP
N=
To
tal
pa
ren
tera
l n
utr
itio
n,
EN
= e
nte
ral
nu
trit
ion
, P
N=
pa
ren
tera
l n
utr
itio
n,
MA
C=
mid
arm
cir
cum
fere
nce
, SV
=
son
de
voe
din
g, B
EE
: b
asa
l en
erg
y e
xpo
sure
, SC
T=
sta
mce
ltra
nsp
lan
tati
e).
21
A
ute
ur
Stu
die
typ
e +
po
pu
lati
e
ind
ica
tie
en
ter
ale
nu
trit
ie
ind
ica
tie
pa
re
nte
ra
le
nu
trit
ie
vo
or
de
len
en
ter
ale
nu
trit
ie
vo
or
de
len
pa
re
nte
ra
le
nu
trit
ie
bij
ko
me
nd
e
re
sult
ate
n e
n
op
me
rk
ing
en
Co
nc
lusi
e
6
We
isd
orf
S.
Et a
l. (
USA
, 1
98
4)
retr
osp
ect
ieve
be
sch
rijv
en
de
stu
die
; n
= 4
4
(22
cas
es
die
pro
fyla
ctis
che
T
PN
kre
gen
vs
22
co
ntr
ole
s:
voe
din
gsst
eu
n a
d li
bit
um
)
TP
N g
roe
p h
ad 1
,5ke
er
BE
E b
inn
en
pe
r d
ag e
n
wo
n 2
,5%
van
lic
haa
msg
ew
ich
t to
v 0
,9
kee
r B
EE
en
ve
rlie
s va
n
3,7
%. G
ee
n v
ers
chil
in
alb
um
ine
, En
graf
tme
nt
nie
t si
gnif
ican
t e
n g
ee
n
vers
chil
in k
linis
che
ou
tco
me
Ge
en
ve
rsch
il in
klin
isch
e o
utc
om
e,
be
hal
ve in
tijd
to
t e
ngr
aftm
en
t. V
oo
rke
ur
TP
N, v
erd
ere
RC
T n
od
ig
7
Ray
nar
d B
. Et
al. (
Fran
krijk
, 2
00
2)
Re
vie
w (
3 g
era
nd
om
ise
erd
e
klin
isch
e s
tud
ies
verg
elij
ken
) +
me
nin
gen
van
exp
ert
en
kun
stm
atig
e
voe
din
g st
arte
n b
ij o
nd
erv
oe
de
p
atië
nt
(ve
rlie
s
gew
ich
t >
10
%)
en
st
and
aard
bij
myé
loab
lati
eve
co
nd
itio
ne
rin
g
wan
ne
er
EN
min
de
r
dan
60
% v
an d
e
no
dig
e c
alo
rie
ën
aa
nb
ren
gt:
PN
toe
voe
gen
waa
rsch
ijnlij
ke v
oo
rde
len
zijn
: b
eh
ou
d in
test
inal
e
we
efs
els
tru
ctu
ur
en
fu
nct
ion
alit
eit
, be
ter
geb
ruik
vo
ed
ings
sto
ffe
n,
min
de
r in
fect
ies
en
blo
ed
inge
n,
kost
en
verl
agin
g
be
ter
aan
vaar
db
aar
bij
pat
iën
ten
me
t e
rnst
ige
mu
cosi
tis,
o
bst
ruct
ie o
f
into
lera
nti
e v
oo
r E
N
D
e k
linis
che
en
me
tab
ole
re
sult
ate
n v
an
EN
en
PN
zijn
nie
t ve
rsch
ille
nd
. En
tera
le
voe
din
g is
in p
rin
cip
e u
itvo
erb
aar,
maa
r d
e t
ole
ran
tie
is v
ers
chill
en
d.
8
Mu
scar
ito
li M
. Et
al.
(Ita
lië, 2
00
1)
Re
vie
w
R
ou
tin
e o
p d
ag 1
bij
allo
-BM
T +
nie
t
rou
tin
em
atig
bij
auto
-BM
T, w
el i
n
geva
l van
co
mp
licat
ies:
e
rnst
ige
mu
cosi
tis,
ste
rk v
erm
ind
erd
e
ora
le in
nam
e
b
ete
r te
ve
rdra
gen
bij
GI t
oxi
cite
it, e
r is
to
ch
al e
en
ce
ntr
aal
ven
eu
ze k
ath
ete
r
aan
we
zig,
laat
be
tere
m
od
ula
tie
van
vl
oe
isto
ffe
n e
n
ele
ktro
lyte
n t
oe
.
T
PN
is h
et
be
lan
grijk
ste
hu
lpm
idd
el o
m
voe
din
gsst
eu
n t
e g
eve
n, o
nd
anks
vers
che
ide
ne
po
gin
gen
die
ge
maa
kt z
ijn
om
SV
te
ge
ven
.
9
Sze
luga
DJ
et
al. (
USA
, 1
98
7)
RC
T (
n=
61
: 3
1 p
atië
nte
n
kre
gen
TP
N, 3
0 E
FP)
ee
rste
ke
uze
bij
on
de
rvo
ed
ing
p
atië
nte
n d
ie
into
lera
nti
e
vert
on
en
to
v e
nte
rale
nu
trit
ie
min
de
r d
iure
tica
geb
ruik
, h
ype
rgly
cem
ie, k
ath
ete
r
verw
ijde
rin
gen
do
or
kath
ete
r ge
rela
tee
rde
co
mp
licat
ies,
2,3
ke
er
zo
goe
dko
op
min
de
r h
ypo
mag
ne
sem
ie
gee
n s
ign
ific
ante
ve
rsch
ille
n v
oo
r
he
mat
op
oie
tisc
he
re
cove
ry,
ho
spit
alis
atie
du
ur,
ove
rle
vin
g.
TP
N i
s n
iet
du
ide
lijk
sup
eri
eu
r aa
n e
en
E
nte
raal
vo
ed
ings
pro
gram
ma.
TP
N w
ord
t
aan
gera
de
n w
ann
ee
r e
r in
tole
ran
tie
is t
ov
en
tera
le v
oe
din
g. V
erd
ere
RC
T's
aan
te
ra
de
n
Ta
be
l 3 (
verv
olg
): E
nte
rale
ve
rsu
s p
are
nte
rale
nu
trit
ie:
ee
n li
tera
tuu
rove
rzic
ht
(TP
N=
To
tal p
are
nte
ral n
utr
itio
n,
EN
= e
nte
ral n
utr
itio
n,
PN
= p
are
nte
ral n
utr
itio
n,
MA
C=
mid
arm
cir
cum
fere
nce
,
SV=
so
nd
evo
ed
ing,
BE
E:
ba
sal e
ne
rgy
exp
osu
re, S
CT
= s
tam
celt
ran
spla
nta
tie
, EFP
= e
nte
ral f
ee
din
g p
rogr
am
, G-I
= g
ast
ro-i
nte
stin
aa
l, )
.
22
A
ute
ur
Stu
die
typ
e +
po
pu
lati
e
ind
ica
tie
en
ter
ale
nu
trit
ie
ind
ica
tie
pa
re
nte
ra
le
nu
trit
ie
vo
or
de
len
en
ter
ale
nu
trit
ie
vo
or
de
len
pa
re
nte
ra
le
nu
trit
ie
bij
ko
me
nd
e
re
sult
ate
n e
n
op
me
rk
ing
en
Co
nc
lusi
e
10
M
erc
adan
te
S. (
Ital
ië,
19
98
)
Re
vie
w
verm
ind
erd
e G
-I
fun
ctie
s (s
likke
n,k
auw
en
of
o
bst
ruct
ie)
waa
rdo
or
gee
n o
f te
we
inig
inn
ame
PO
.
pat
iën
ten
me
t e
en
dys
fun
ctie
van
de
ga
stro
-in
test
inal
e
trac
tus
(ob
stru
ctie
,
chir
urg
ie, f
iste
ls,
fib
rose
, gro
te
rese
ctie
s)
lage
re k
ost
pri
js,
fysi
olo
gisc
he
re
spo
ns,
im
mu
no
com
pe
ten
tie
, le
ven
skw
alit
eit
;
e
r zi
jn s
tud
ies
die
min
de
r co
ncl
usi
eve
b
evi
nd
inge
n h
eb
be
n
ged
aan
om
tre
nt
TP
N
vers
us
SV??
?
"If
the
gu
t w
ork
s, u
se it
": e
nte
rale
ro
ute
he
eft
de
ee
rste
ke
uze
. En
kel w
ann
ee
r E
N
on
mo
gelij
k is
sta
rt T
PN
11
C
op
em
an
M.C
. (A
ust
ralië
, 1
99
4)
revi
ew
ove
r d
e p
ote
nti
ele
vo
ord
ele
n, r
isic
o's
en
ko
ste
n
van
TP
N g
eb
ruik
.
ro
uti
ne
mat
ig T
PN
b
ij ki
nd
ere
n n
a SC
T
aan
te
rad
en
min
de
r in
fect
ies
(kat
eth
er
gere
late
erd
e e
n g
astr
o-
inte
stin
ale
) p
osi
tie
ve
eff
ect
en
op
de
im
mu
nit
eit
(ve
rbe
tere
n
com
ple
me
nt
en
ly
mfo
cyte
nfu
nct
ies)
gee
n o
f m
ind
er
mu
cosa
le p
ijn, b
eh
ou
d
imm
un
ite
it, s
ne
ller
he
rste
l van
de
vo
ed
ings
toe
stan
d e
n
de
cat
abo
le s
tatu
s,
min
de
r in
du
ctie
van
d
iarr
ee
gro
te v
rage
n b
ij h
et
geb
ruik
van
EN
bij
kin
de
ren
me
t m
uco
siti
s (v
erd
ere
stu
die
s n
od
ig)
Ro
uti
ne
mat
ig o
pst
arte
n v
an T
PN
bij
kin
de
ren
na
SCT
+ d
age
lijks
e m
on
ito
rin
g
van
de
ele
ktro
lyte
n +
nau
wge
zet
pro
be
ren
vo
ork
om
en
van
infe
ctie
s
12
Lu
ken
s J.
N.
(USA
, 19
84)
R
evi
ew
vo
ork
eu
r, b
ij m
aln
utr
itie
T
PN
wan
ne
er
er
ern
stig
e G
-I
sto
orn
isse
n z
oal
s
ob
stru
ctie
, fis
tels
, ile
us,
mal
abso
rpti
e,
of
lan
gdu
rig
bra
ken
fysi
olo
gisc
he
r, v
eili
ger,
ge
mak
kelij
ker
en
go
ed
kop
er
min
de
r d
iarr
ee
(in
he
t b
egi
n)
W
ann
ee
r d
e G
-I t
ract
us
fun
ctio
ne
el i
s, b
ij vo
ork
eu
r E
N.
13
Se
guy
D.
(Fra
nkr
ijk,
20
06
)
pro
spe
ctie
ve b
esc
hri
jve
nd
e
stu
die
(d
oe
l: v
eili
ghe
id e
n
eff
ect
ivit
eit
van
SV
eva
lue
ren
), (
n=
45
: 2
2 S
V, 2
2
TP
N, 1
pe
r o
s) 1
1 p
atië
nte
n
uit
de
SV
gro
ep
had
de
n
no
od
aan
bijk
om
en
de
TP
N
min
de
r e
rnst
ige
GV
HD
(1
8 v
ers
us
35
%),
lage
re
mo
rtal
ite
it v
an in
fect
ies,
goe
dko
pe
r
ge
en
ve
rsch
il in
aan
tal
infe
ctie
s, w
el s
ign
ific
ant
me
er
do
de
lijke
infe
ctie
s
bij
TP
N v
ers
us
SV
En
tera
le n
utr
itie
is e
en
ve
ilige
en
e
ffe
ctie
ve m
eth
od
e o
m a
llo-S
CT
p
atië
nte
n t
e v
oe
de
n. E
en
RC
T is
ech
ter
no
dig
om
dit
te
be
vest
ige
n.
Ta
be
l 3 (
verv
olg
): E
nte
rale
ve
rsu
s p
are
nte
rale
nu
trit
ie:
ee
n li
tera
tuu
rove
rzic
ht
(TP
N=
To
tal p
are
nte
ral n
utr
itio
n,
EN
= e
nte
ral n
utr
itio
n,
PN
= p
are
nte
ral n
utr
itio
n,
MA
C=
mid
arm
cir
cum
fere
nce
,
SV=
so
nd
evo
ed
ing,
BE
E:
ba
sal e
ne
rgy
exp
osu
re, S
CT
= s
tam
celt
ran
spla
nta
tie
, EFP
= e
nte
ral f
ee
din
g p
rogr
am
, G-I
= g
ast
ro-i
nte
stin
aa
l, )
.
23
4.2.1.1 VOOR- EN NADELEN ENTERALE NUTRITIE
Enterale nutritie of sondevoeding is het toedienen van vloeibare voeding via een sonde,
gastrostomie of jejunostomie. Bij enterale nutritie gebeurt een normale vertering van de
voedingsstoffen in het gastro-intestinaal stelsel. De voedingsstoffen komen na absorptie in
de darm in het bloed terecht.
Mercadante (1998) bespreekt de gekende fysiologische voordelen van enterale voeding. In
afwezigheid van enterale voeding gebeuren er namelijk pathologische veranderingen in de
intestinale mucosa. Men ziet een reductie in hoogte van de villi, een daling in de activiteiten
van de brushborder enzymen en mucosale atrofie. Daarenboven is de darm een centraal
orgaan in het behoud van de immuniteit. Een passage van bacteriën of macromolecules door
de mucosale barrière kan uitgelokt worden door immuundeficiënties, door een verstoring
van de gastro-intestinale microflora resulterend in bacteriële overgroei en door een
verandering van de mucosale integriteit.
Langada et al. (2001), Papadopoulou et al. (1998), Ford et al. (1997) verwijzen naar studies
die het positieve effect van enterale voeding op de darmmucosa hebben aangetoond. Het
trofische effect op de darm bij het voortzetten van enterale voeding versnelt de genezing.
Het is ook bewezen dat enterale nutritie de barrièrefunctie van de darm ondersteunt en
daardoor het risico op bacteriële translocatie in de darm vermindert.
Er wordt ook een verbetering van de immuuncompetentie gezien bij gebruik van enterale
nutritie. Copeman (1994) ziet een verbetering van complement en lymfocytenfuncties.
Mercadante (1998) stelt dat nasogastrische tubes gemakkelijk te plaatsen zijn, wat een
voordeel is. Maar ze veranderen vaak het beeld van de patiënt. Het vraagt ook frequente
flushing (=spoeling) en bij een vertraagde maaglediging is er risico op aspiratie pneumonie.
Langdurige EN wordt, volgens Mercandante (1998) best via een gastrostomie of
jejunostomie gegeven omdat dit als voordeel heeft dat ze verstopt zit onder de kledij en dat
ze langdurig kan gebruikt worden.
De kostprijs is eveneens een evident voordeel van enterale nutritie. Alle publicaties zijn het
er over eens dat enterale nutritie goedkoper is dan parenterale nutritie. Seguy (2006) schat
dit verschil op 5€/d voor EN tegenover 35€/d voor PN.
24
Naast de fysiologische voordelen, de lage kostprijs en het gebruiksgemak van SV worden er,
volgens sommige publicaties minder complicaties gezien bij EN versus TPN.
Significant minder infecties worden gezien. (langdana et al., 2001; Pietsch et al., 1998; Ford
et al., 1997; Copeman, 1994; Raynard et al., 2002). Seguy (2006) ziet een gelijk aantal
infecties, maar een lagere mortaliteit door infecties bij de groep die EN krijgt. Papadopoulou
et al.(1998) ziet minder en kortere koortsepisodes. Het gegeven dat er minder infecties en
koortsepisodes gezien worden kan een gevolg zijn van de fysiologische voordelen van
enterale voeding, zoals hierboven besproken. Daarnaast kan het ook verklaard worden door
het gebruik van TPN waarbij een grotere kans is op kathetergerelateerde infecties.
Andere kathetergerelateerde complicaties, zoals volume overload, hepatische dysfunctie en
hyperglycemie (Langdana et al., 2001; Pietsch et al., 1998; Copeman, 1994). Szegula et
al.(1987) zag ook minder katheter verwijderingen door kathetergerelateerde infecties.
De gevolgen van de complicaties van parenterale nutritie worden zo een voordeel van
enterale nutritie.
Langada et al. (2001) vinden het gemak om orale medicatie via de sonde te kunnen geven
een bijkomend voordeel van enterale nutritie.
Over de levenskwaliteit van de patiënten bestaat weinig evidentie. Seguy (2006) deed geen
evaluatie naar de tevredenheid van de patiënt en de ervaringen. Hij merkte echter wel op
dat de tolerantie van de sonde aanvaardbaar was en verbeterde naarmate de studie
vorderde. Dit werd verklaard door het feit dat er bij de verpleegkundigen gewenning optrad.
Sondevoeding bleek, voor het verzorgend personeel, te agressief omdat er risico is op
braken, bloedingen, perforatie, aspiratie of pijn door mucositis. Na een initiële periode van
twijfel en terughoudendheid waren alle stafleden echter akkoord en werd het
multidisciplinair programma wel een succes. De conclusie van Seguy(2006) is dat stafleden
ook moeten overtuigd worden en dat de tevredenheid van de patiënten hiermee gepaard
gaat.
Weisdorf et al.(2005) beschrijft kort de mogelijke complicaties van enterale nutritie. Deze
zijn aspiratie, verplaatsing van de sonde door braken, sinusitis, en verlies van elektrolyten
door diarree.
25
Diarree is vaak geassocieerd met het gebruik van enterale voeding. Dit is een complicatie die
over het algemeen te wijten is aan de osmolariteit van de mix, maar ook frequent
veroorzaakt wordt door andere factoren (vb. gebruik van antibiotica). (Mercadante, 1998)
Omdat malnutritie geassocieerd is met atrofie van de intestinale mucosa, is diarree een
veelvoorkomende complicatie bij een eerste poging om de voeding op te starten. Diarree
kan geminimaliseerd worden door een verdunde formule traag op te starten. Daarna kan
men de concentratie en de flow verhogen. Bij ernstige cachectische patiënten kan het echter
zijn dat de diarree zo ernstig is dat het nodig is om eerst TPN te geven. (Lukens, 1984)
Seguy (2006) raadt aan om de tolerantie voor EN te verbeteren door de plaatsing van de
sonde uit te stellen tot het einde van de conditionering in de eerste week na SCT. Er wordt
eveneens aangeraden om de EN gradueel op te drijven om zo rekening te houden met een
mogelijke vertraagde maaglediging. Het plaatsen van een sonde gebeurt het beste voordat
mucositis optreedt, zelfs in gevallen van ernstige GVHD.
4.2.1.2 CONTRA-INDICATIES VOOR SONDEVOEDING
Mucositis, ernstig braken of diarree, ernstige gastro-intestinale complicaties (obstructies,
fistels, malabsorptie) en ernstige GVHD zijn voorbeelden van contra-indicaties voor het
starten met enterale nutritie. Deze contra-indicaties sluiten elkaar niet uit en komen vaak
neer op: ‘het niet verdragen van enterale nutritie’.
Copeman(1994) zegt dat het gebruik van enterale nutritie bij kinderen met mucositis niet
bestudeerd is. Het lijkt, volgens deze auteurs, onwaarschijnlijk dat patiënten met mucositis,
die vaak narcotische analgetica moeten krijgen voor de mucosale pijn, in staat zouden zijn
om de aanwezigheid van een nasogastrische tube voor het toedienen van de EN te
tolereren.
Een opmerkelijke studie is dan ook de studie van Langdana et al. (2001) die een intensief
enteraal voedingsprogramma opstartte. Het verschil met andere studies is dat orale
mucositis, braken, trombocytopenie, … geen contra-indicaties vormden voor enterale
voeding. In geval van mucositis werden langdurige morfine infusies gegeven, tot de
mucositis verdwenen was. Uitgebraakte sondes werden onmiddellijk teruggeplaatst en er
werden plaatjes gegeven bij het herplaatsen van de sonde ter preventie van epistaxis. Bij
braken werden langdurig anti-emetica gegeven. De EN werd gestart voor of in de eerste
26
week na transplantatie en werd eerst enkel ’s nachts en bij verminderde orale inname ook
overdag gegeven. TPN werd enkel gestart bij zeer ernstige GVHD thv het gastro-intestinaal
stelsel of onaanvaardbaar ernstig en (in 3-4dagen) geen verbetering tonend braken en/of
diarree. Het programma werd goed onthaald door kinderen en ouders, maar hiervoor was
intensieve multidisciplinaire ondersteuning nodig.
De publicatie van Langdana et al.(2001) toont aan dat het geven van enterale voeding wel
degelijk mogelijk is, ook in geval van mucositis. Voorwaarden hiervoor zijn de intensieve en
soms agressieve aanpak van een sterk en eensgezind multidisciplinair team. Dit kan ook
gezien worden als een nadeel. De ziekte en de behandeling is immers al erg belastend op
zich. Het is dan ook de vraag of de energie die gestoken zou worden om enterale nutritie te
kunnen geven, de baten van enterale nutritie wel waard is.
In de meeste gevallen worden ernstige mucositis, ernstig braken, ernstige GVHD als contra-
indicaties beschouwd voor SV. De vraag is wanneer over ‘ernstig’ gesproken kan worden.
Volgens mij moeten behandelende artsen dit, situatie per situatie en dus patiënt per patiënt
kunnen inschatten. Er zijn namelijk nog geen gerandomiseerde gecontroleerde studies die
dit goed bestudeerd hebben. Het zou interessant zijn om in een gelijksoortige setting als
deze van Langdana et al. (2001) en Seguy (2006) een multi-center RCT te starten waarbij
TPN vergeleken wordt met een intensief enteraal voedingsprogramma en waarbij niet enkel
rekening gehouden wordt met de klinische harde en zachte eindpunten en de kosten, maar
ook met de levenskwaliteit en de belasting van het kind, de ouders en het multidisciplinair
team.
4.2.1.3 VOOR- EN NADELEN PARENTERALE NUTRITIE
Bij parenterale nutritie worden speciale gebalanceerde vloeibare mengsels van
voedingsstoffen (koolhydraten, lipiden, aminozuren, electrolieten, mineralen, vitaminen en
oligo-elementen) via intraveneuze (IV) katheters in het bloed gebracht. Een speciale IV
katheter wordt in een centrale vene ingebracht. Op deze manier wordt de normale
spijsvertering in de maag en de darm overgeslagen en worden voedingsstoffen rechtstreeks
in het bloed van de patiënt afgegeven.
27
Weisdorf et al.(2005) beschrijft kort de mogelijke complicaties van parenterale nutritie. Deze
zijn katheter-gerelateerde complicaties, zoals infecties, een mechanische obstructie, een
lekkage of een loslating van de katheter. Daarnaast kunnen ook levertoxiciteit, hyperlipemie,
hyperglycemie, andere metabole veranderingen en overvulling complicaties zijn van TPN.
Pietsch J.B. et al. (1999) verwijst naar de publicatie van Alverdy J.C. et al.(1988) waarin de
omgekeerde effecten van TPN op de intestinale mucosa aangetoond zijn. De mucosale
veranderingen zijn geassocieerd met een grotere incidentie van enterische bacteriën die
door de mucosale wand gaan en in het bloed terecht komen (bacteriële translocatie).
Verschillende publicaties verwijzen naar de studie van Cameron IL. (1981) waarbij onderzoek
gedaan werd naar de invloed van TPN op ratten. Men vond een positieve invloed van de
exogene nutriënten van TPN op de tumorgroei en een verminderde overleving. De
mogelijkheid dat TPN de tumorgroei zou kunnen beïnvloeden wordt niet bevestigd door
Cozzaglio L. et al. (1994). Objectieve metingen van de tumorgroei en de tumor proteïne
synthese worden, aldus deze review, niet beïnvloed door TPN. Het significante verschil
tussen dierlijke en menselijke tumoren ligt hier mogelijk aan de basis.
Copeman (1994) publiceerde een review over de potentiële voordelen, risico's en kosten van
TPN gebruik. De voordelen van TPN-gebruik zijn het behoud van een goede voedingsstatus
(die geassocieerd is met betere prognose), het mogelijk herstel van katabole status (vooral
stikstofverlies) en het behoud van immuniteit voor infecties en promotie van mucosaal
herstel. Mogelijke risico’s zijn een toename van kathetergerelateerde infecties omdat TPN
via een centraal veneuze katheter gegeven wordt. Er blijkt een verschil te zijn tussen
patiënten die een centraal veneuze lijn hebben (alle patiënten) en patiënten die ook TPN
krijgen via deze centraal veneuze lijn. De mogelijke verklaring daarvoor is dat TPN de groei
van micro-organismen beter ondersteunt en dat sommige TPN componenten (lipiden) de
immuniteit kunnen beïnvloeden. Men blijft sceptisch over het profylactisch gebruik van
antibiotica vanwege de mogelijkheid tot het uitselecteren van resistente kiemen en omdat
de mortaliteit niet duidelijk daalt met dit beleid. Tot slot is er bezorgdheid om metabole
veranderingen te veroorzaken: hyperkaliemie (kan snel fataal zijn), hyperglycemie, hypo- of
hypercalciemie en ureum retentie. Dit kan vermeden worden door frequent electrolieten
28
metingen te doen op het bloed en de samenstelling van de TPN oplossingen of indien nodig
de flowrate aan te passen. (Copeman, 1994)
Lukens(1984) en Copeman(1994) zien minder diarree. Het grootste voordeel van het
gebruik van TPN is echter dat er geen problemen zijn bij gastro-intestinale toxiciteit zoals
ernstige mucositis, GVHD, braken, obstructie of intolerantie voor TPN. TPN is effectief in het
behouden en het herstellen van een goede voedingstoestand.
4.2.1.4 INDELING IN HOMOGENE GROEPEN?
Raynard B. et al. (2002) publiceerden een review die 3 RCT vergeleek en samenbracht met
de mening van experten om tot standaarden, opties en aanbevelingen te komen. De
publicatie maakt, als enige, een onderscheid tussen patiënten die een myeloablatieve en
patiënten die een niet myeloablatieve behandeling gekregen hebben.
Volgens Muscaritoli et al.(2001) zouden de verdere studies die de invloed van nutritionele
ondersteuning op de outcome van SCT-patiënten bestuderen, de patiënten die auto-SCT of
allo-SCT ondergaan en de patiënten met solide tumoren of hematologische maligniteiten als
aparte groepen moeten beschouwen. Dit is, volgens Muscaritoli et al.(2001) gebaseerd op
het concept dat het immunologisch milieu van auto-SCT en allo-SCT en het effect van solide
tumoren en hematologische maligniteiten op het metabolisme van de patiënt substantieel
kan verschillen.
Er zijn echter te weinig publicaties die een opdeling gemaakt hebben van de patiënten in
verschillende groepen. Daarom wordt dit in deze literatuurstudie ook niet gedaan en worden
alle patiënten na SCT als 1 populatie beschouwd. Er wordt echter meegenomen dat, volgens
sommige publicaties, het nuttig zou zijn dat studies in de toekomst wel een onderscheid
maken tussen auto-SCT en allo-SCT patiënten, in de eerste plaats, en patiënten met of
zonder myéloablatieve behandeling in de tweede plaats. Verder onderzoek is hier nodig.
29
4.2.1 PARENTERALE EN/OF ENTERALE NUTRITIE: CONCLUSIE
Na het bestuderen van de verschillende publicaties over enterale en parenterale nutritie en
het kritisch bekijken van deze publicaties, is het moeilijk om een duidelijke richtlijn voor het
gebruik van nutritionele ondersteuning bij kinderen na SCT op te stellen.
Van de 14 studies die opgenomen zijn in dit literatuuroverzicht zijn er 7 reviews, 2
retrospectief beschrijvende onderzoeken, 3 prospectief beschrijvende onderzoeken, 1 case
report en slechts 1 RCT. De reviews zijn gebaseerd op andere bestaande publicaties over dit
onderwerp, al dan niet gecombineerd met eigen ervaringen en meningen van experten. De
RCT van Szeluga et al.(1987) is een belangrijke studie omdat dit de enige RCT is die enterale
met parenterale voeding vergeleken heeft. Zoals eerder besproken concludeerde deze
studie dat TPN niet duidelijk superieur is aan een enteraal voedingsprogramma. De meeste
studies bevatten te weinig patiënten en bestuderen een heterogene groep patiënten. Een
indeling in verschillende groepen (auto-SCT, allo-SCT, solide tumoren, hematologische
maligniteiten, al dan niet met myeloablatie) zou een duidelijker beeld geven. De
verschillende ziekten en stadia hebben namelijk verschillende conditionerende regimes en
een verschillende prognose. Om dit te kunnen doen zijn er grote multi-center
gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies nodig.
Er zijn weinig publicaties over het gecombineerd gebruik van EN+PPN.
Mulder POM et al. (1989) is een gerandomiseerde prospectieve klinische studie: n= 22
patiënten die auto-SCT ondergaan voor solide tumoren: 11 cases (TPN) en 11 controles
(PPN/EN). De studie bestudeert de twee samen zodat de voordelen van beide bekomen
worden: het mucosa-behoudend effect van de enterale voeding en de voedingssteun van
TPN. Beide waren effectief in het behoud van het lichaamsgewicht en de stikstofbalans. In
vergelijking met TPN toonde de controlegroep meer positieve hemoculturen (niet
significant) en significant minder dagen diarree. PPN/SV is volgens deze studie een
aanvaardbaar alternatief in de nutritionele ondersteuning voor kinderen na auto-SCT. Ook
hier zijn verdere RCT’s nodig.
Enterale nutritie is even adequaat in het behouden van de voedingsstatus als PN. Het is ook
veilig, fysiologischer, goedkoper en er zijn aanwijzingen dat er minder complicaties zijn.
Ondanks deze evidentie besluit Pietsch et al.(1998) dat het gevoel blijft dat de ernstige
30
gastro-intestinale bijwerkingen bij deze patiënten het gebruik van orale of enterale voeding
uitsluiten. Wanneer patiënten neutropenisch of trombocytopenisch worden en mucositis
ontwikkelen, dan zal nog meer geaarzeld worden om sondes te plaatsen vanwege de zorgen
omtrent bloedingen, infecties en een verminderde levenskwaliteit.
Er kan besloten worden dat er in geval van malnutritie of ondervoeding voorkeur gegeven
wordt aan enterale voeding. Dit is de eerste keuze nutritionele ondersteuning voor kinderen
na SCT vanwege de voordelen op vlak van fysiologische respons, immuuncompetentie,
haalbaarheid, kosten en de aanwijzingen dat er minder complicaties zouden zijn in
vergelijking met TPN. Daarnaast blijken de klinische en metabole resultaten en enterale en
parenterale nutritie dezelfde. In geval van gastro-intestinale intolerantie door complicaties
of andere stoornissen, met andere woorden wanneer enterale nutritie onmogelijk is, dan
wordt er overgeschakeld op TPN om de patiënten na SCT nutritioneel te ondersteunen.
Het is belangrijk om altijd rekening te houden met de wensen en de noden van de patiënt
zelf. De dagelijkse monitoring van mineralen, vitaminen en spoorelementen is onontbeerlijk
bij de nutritionele ondersteuning van kinderen na SCT. Daarnaast moet ook de
voedingsstatus nauwkeurig opgevolgd worden, om zeker te zijn dat de doelen bereikt
worden.
4.3 FORMULE TPN: LIPIDEN/GLUCOSE
De rol van specifieke substraten bij enterale en/of parenterale voeding is onduidelijk. Vanuit
het idee dat specifieke nutriënten kunnen interfereren met de fysiologische en de
pathologische mechanismen, worden studies gestart.
Muscaritoli et al.(1998) startte een RCT om (n=60: 31 patiënten kregen een op glucose
gebaseerd TPN, 29 patiënten kregen een op lipiden gebaseerd TPN). De patiënten waren
geen kinderen en hadden allemaal een all-SCT ondergaan. Alle variabelen met betrekking op
beenmerg engraftment en infectieuze complicaties waren niet significant verschillend tussen
de glucose en de lipiden groep. De incidentie van hyperglycemie was wel significant lager in
de lipiden groep dan in de glucose groep. Vijf patiënten in de glucose groep en geen enkele
in de lipiden groep stierven aan acute-GVHD (= significant). De overleving op 18 maanden
was ook beter in de lipiden groep, maar dit was niet significant. De studie suggereert dat het
gebruik van op lipiden gebaseerde TPN na allo-SCT geassocieerd is met lagere incidenties
31
aan acute GVHD en hyperglycemie, zonder andere parameters, zoals time to engraftment,
negatief te beïnvloeden.
Demirer S. et al.(2000) startte een RCT om de effectiviteit van medium chain triglycerides
(MCT) te vergelijken met long chain triglycerides (LCT). Van de 36 patiënten die aan de
studie deelnamen, kregen 18 patiënten MCT+LCT en 18 patiënten LCT in TPN oplossingen. Er
werd geen significant verschil gezien tussen de twee groepen betreffende de tijd tot
engraftment, de coagulatie parameters ( PT, aPTT, fibrinogeen), en post-transplant outcome.
Albumine, triglyceriden, cholesterol en glucose waarden waren, in beide groepen, voor een
na TPN niet significant verschillend. Het mediaan aantal dagen febriele neutropenie en de
dagen antibioticagebruik waren significant korter bij de LCT groep.
Raynard et al.(2002) bevelen aan dat 30% van de energie in de TPN formules moet geleverd
worden uit lipiden, onafhankelijk van de vorm van LCT of MCT. Verdere studies zijn nodig om
vb. de vermindering van GVHD door gebruik van meer lipiden te kunnen bevestigen.
32
4.4 SUPPLEMENTEN
Gegevens over de rol van speciale nutriënten, zoals lipiden of glutamine, in de behandeling
van SCT, zijn tot op de dag van vandaag controversieel. De reden van deze controverse kan
zijn: de heterogeniteit van de patiënten en het design van de studies. (muscaritoli et al.)
4.4.1 GLUTAMINE
Glutamine is het meest voorkomende aminozuur van het lichaam en is onder andere de
voornaamste energiebron voor de mucosacellen van de gastro-intestinale tractus, de
pancreas, het immuunsysteem, en andere snelgroeiende cellen. Het is aangetoond dat
glutamine een essentiëel nutriënt is voor de ondersteuning en het behoud van de intestinale
groei en functie, maar ook voor de lymfocyten en de macrofagen. (Anderson et al., 1998)
Hoewel glutamine beschouwd wordt als een niet-essentieel aminozuur, zijn er veel studies
die aangetoond hebben dat glutamine een essentieel aminozuur is voor enterocyten bij
schade aan de darmmucosa, sepsis en andere katabole stress. Onder bepaalde
omstandigheden is de endogene synthese van glutamine onvoldoende om te voldoen aan de
noden en is exogene inname van het aminozuur nodig. (Aquino et al., 2005; Jebb et al.,
1995)
Omdat alle patiënten die een SCT ondergaan gastro-intestinale toxiciteit ondervinden van de
conditionerende regimes, werden studies opgezet waarbij orale glutamine gegeven werd
gedurende de conditionering en na transplantatie om de gastro-intestinale structuur en
functie te behouden. De morbiditeit (nausea, braken, abdominale pijn, ernstige diarree,
ileus) en de mortaliteit, secundair aan de gastro-intestinale toxiciteit zijn dan ook relatief
hoog. (Muscaritoli et al., 1997)
Mucositis zorgt voor meer infecties, bacteriële translocatie door de darmmucosa en sepsis.
Daarnaast is het ook een oorzaak van verminderde orale inname van nutriënten, een
verminderde absorptie en metabolisme en resulteert het in het opstarten van TPN. (Coghlin
Dickson et al., 2000) Een verbetering van de incidentie en van de ernst van mucositis zou een
belangrijke verbetering geven in de levenskwaliteit van de kinderen. Volgens Anderson et
al.(1998) is mucositis misschien een van de belangrijkste oorzaken voor een ernstige
vermindering van de levenskwaliteit van het kind. Niet enkel de pijn maar ook de
verminderde orale inname en bijgevolg malnutritie, zijn hierbij belangrijk.
33
Door mucositis te verminderen zal ook de nood aan TPN verminderen omdat mucositis een
oorzaak is van verminderde orale inname en als contra-indicatie beschouwd wordt voor het
starten van enterale nutritie.
Gegevens uit dierenstudies suggereren dat glutamine supplementen de incidentie van
ernstige of cytotoxisch geïnduceerde mucositis kunnen verminderen, de groei van de
darmmucosa ondersteunt en de mortaliteit na chemotherapie verbetert. (Jebb et al., 1995;
Aquino et al., 2005; Lowe et al., 1990)
Glutamine is niet enkel een energiebron voor sneldelende intestinale cellen maar ook voor
tumorcellen. Daarom moet opgelet worden en moet de dosis en de veiligheid in het
achterhoofd worden houden. Geen enkele studie uit onderstaande tabel 7 stelden echter
negatieve effecten of toxiciteit vast.
Lowe et al.(1990) bestudeerden de veiligheid van het gebruik van TPN met glutamine
(geteste dosis: 20g/d en 40g/d) bij mensen en concludeerde dat deze oplossingen goed
getolereerd werden en veilig zijn om verder te gebruiken en te bestuderen.
Van der Hulst en Van Kreel (1993) startten een RCT bij 20 patiënten die parenterale nutritie
nodig hadden en gaven de cases TPN+glutamine en de controles enkel TPN. De groep met
glutamine had een gelijke permeabiliteit en villushoogte na twee weken TPN, terwijl bij de
controlegroep een gestegen permeabiliteit en een gedaalde villushoogte waar te nemen
was. Het toevoegen van glutamine bij parenterale voeding voorkomt dus een verslechtering
van de permeabiliteit en beschermt de darmmucosa.
Onderstaande tabel 7 geeft een overzicht weer van de resultaten van de verschillende
publicaties die de haalbaarheid en de klinische effecten van het gebruik van orale en
parenterale glutamine supplementen bij SCT patiënten bestudeerden.
34
Stu
die
typ
e +
po
pu
lati
e gl
uta
min
e (
=GLN
) R
esu
late
n: s
ign
ific
ant
Re
sula
ten
: nie
t-si
gnif
ican
t C
on
clu
sie
1
Mu
scar
ito
li e
t
al.(
Ital
ië,1
99
6)
RC
T (
n=
33
: 1
1 k
rege
n
GLN
su
pp
lem
en
t e
n 2
2
nie
t)
ora
le G
LN:
3X
6g
dd
, va
n d
ag -
3 v
oo
r st
art
che
mo
the
rap
ie t
ot
he
rste
l ne
utr
ofi
ele
n
of
star
t T
PN
sign
ific
ant
kort
ere
du
ur
en
min
de
r e
rnst
ige
dia
rre
e, m
ind
er
syst
em
isch
e a
nti
fun
gal
be
han
de
ling.
Ge
en
sig
nif
ican
t ve
rsch
il in
inci
de
nti
e v
an
abd
om
inal
e p
ijn e
n o
pze
ttin
g, d
iarr
ee
, mild
e
dia
rre
e, i
leu
s, k
oo
rts
ged
ure
nd
e n
eu
tro
pe
nie
, an
tib
ioti
ca g
eb
ruik
, ho
spit
alis
atie
du
ur.
GLN
bij
acu
te le
uke
mie
pat
iën
ten
vo
or,
ge
du
ren
de
en
na
che
mo
the
rap
ie is
haa
lbaa
r e
n m
oge
lijks
ge
asso
cie
erd
me
t e
en
be
tere
to
lera
nti
e v
oo
r d
e b
eh
and
elin
g. D
e k
linis
che
eff
ect
ivit
eit
va
n d
it r
ela
tie
f go
ed
koo
p s
ub
stra
at m
oe
t b
eve
stig
d w
ord
en
me
t e
en
gro
te d
ub
be
l-b
lind
e p
lace
bo
-ge
con
tro
lee
rde
RC
T.
2
An
de
rso
n
et
al.(
USA
,
19
98
)
RC
T c
ase
s kr
ege
n G
LN e
n
con
tro
les
pla
ceb
o.
(op
de
ling
in 3
gro
ep
en
vo
lge
ns
soo
rt S
CT
: au
to-
SCT,
allo
-SC
T(m
atch
ed
si
blin
g), a
llo-
SCT
(un
rela
ted
do
no
r))
ora
le G
LN:4
X
1g/
m²d
d in
2cc
/m²
pe
r d
osi
s. S
tart
bij
con
dit
ion
eri
ng
en
sto
p o
p d
ag 2
8.
min
de
r m
on
dp
ijn e
n m
ind
er
last
bij
he
t e
ten
bij
auto
-SC
T. (
allo
-SC
T
he
bb
en
lan
ger
sto
mat
itis
en
e
rnst
ige
re m
uco
siti
s). S
ign
ific
ant
vers
chil
in o
pia
at
geb
ruik
(vo
or
pijn
lijke
sto
mat
itis
) b
ij au
to-S
CT
. B
eid
e n
iet
sign
ific
ant
bij
allo
-SC
T.
allo
-SC
T e
n a
uto
-SC
T:
Ge
en
sig
nif
ican
te
vers
chill
en
in T
PN
ge
bru
ik, h
oe
vee
lhe
id h
erv
al,
pro
gre
ssie
van
de
mal
ign
ite
it, p
are
nte
rale
an
tib
ioti
ca g
eb
ruik
, acu
te o
f ch
ron
isch
e G
VH
D,
dag
en
van
ho
spit
alis
ati
e.
Ora
le g
luta
min
e is
ee
n e
en
vou
dig
e, v
eili
ge e
n e
ffe
ctie
ve m
anie
r o
m d
e e
rnst
van
oro
ph
ary
nge
ale
mu
cosi
tits
bij
auto
-SC
T
pat
iën
ten
te
do
en
da
len
.
3
Jeb
b e
t al
. (U
K, 1
99
5)
Pilo
ots
tud
ie, p
er
gelij
ke
par
en
ge
ran
do
mis
ee
rd:
1 p
lace
bo
, 1 c
on
tro
le.
(n=
24
,alle
maa
l au
to-S
CT
,
12
cas
es
kre
gen
GLN
, 12
co
ntr
ole
s p
lace
bo
)
ora
le G
LN 1
6g
dd
va
n d
e d
ag v
an
tran
spla
nta
tie
to
t o
nts
lag
uit
zie
ken
hu
is
gee
n
Ge
en
sig
nif
ican
t ve
rsch
il in
inci
de
nti
e v
an o
rale
m
uco
siti
s (z
ow
el b
eo
ord
elin
g d
oo
r d
e p
atie
nt
zelf
als
do
or
ee
n o
naf
han
kelij
ke o
nd
erz
oe
ker)
, ge
en
ve
rsch
il in
aan
tal d
age
n d
iarr
ee
,
he
mat
olo
gisc
he
waa
rde
n (
Hb
, WB
C, p
laat
jes)
, n
oo
d v
oo
r T
PN
, of
ho
spit
alis
atie
du
ur.
De
ze s
tud
ie s
ugg
ere
ert
dat
in e
en
kle
ine
gro
ep
pat
iën
ten
de
ze
do
sis
van
ora
le s
up
ple
me
nte
n v
an G
LN d
e k
linie
k va
n a
uto
-SC
T
nie
t ve
rbe
terd
op
vla
k va
n e
rnst
van
mu
cosi
tis,
dia
rre
e,
he
mat
olo
gisc
he
waa
rde
n, h
osp
ital
isa
tie
du
ur,
TP
N n
oo
d.
4
Aq
uin
o e
t al
.(U
SA,
20
05
)
RC
T:
(n=
12
0;
case
s kr
ege
n g
luta
min
e,
con
tro
les
glyc
ine
)
IV G
LN:
2X
2
g/m
²/d
osi
s (m
ax
do
sis
4g)
dd
Ee
n t
ren
d in
re
du
ctie
van
ge
mid
de
lde
mu
cosi
tis
sco
re(P
=0
,07
). S
ign
ific
ant
vers
chil
in
dag
en
nar
coti
ca g
eb
ruik
en
in
dag
en
TP
N g
eb
ruik
Ge
en
sig
nif
ican
t ve
rsch
il in
ern
stig
e m
uco
siti
s sc
ore
, in
bac
teri
em
ie-e
pis
od
es
en
in t
oxi
cite
it
van
de
glu
tam
ine
tu
sse
n d
e 2
gro
ep
en
.
De
stu
die
co
ncl
ud
ee
rt d
at
glu
tam
ine
ve
ilig
is e
n v
oo
rde
lig is
in
he
t ve
rmin
de
ren
van
de
ern
st v
an d
e m
uco
siti
s. D
it w
ord
t aa
nge
du
id d
oo
r e
en
sig
nif
ican
te r
ed
uct
ie in
he
t ge
bru
ik v
an
mo
rfin
e e
n in
TP
N, a
ls o
bje
ctie
ve in
dic
ato
ren
hie
rvan
.
5
Co
ghlin
D
icks
on
et
al. (
USA
, 2
00
0)
RC
T:
(n=
58
; ca
ses
kre
gen
o
rale
glu
tam
ine
,
con
tro
les
pla
ceb
o)
ora
le G
LN 3
0g
dd
. St
art
bij
con
dit
ion
ing
en
sto
p
bij
on
tsla
g o
f te
n
laat
ste
op
dag
28
.
gee
n
Ge
en
sig
nif
ican
t ve
rsch
il tu
sse
n v
oe
din
gsst
atu
s,
en
alg
em
en
e o
utc
om
e (
dag
en
TP
N, a
anta
l dag
en
ee
r in
nam
e P
O v
erb
ete
rde
, ho
spit
alis
atie
du
ur,
aa
nta
l dag
en
en
ho
ogs
te g
raad
van
mu
cosi
tis,
h
oe
vee
lhe
id e
n a
anta
l dag
en
dia
rre
e)
De
ze s
tud
ie o
nd
ers
teu
nt
de
hyp
oth
ese
dat
ora
le g
luta
min
e
sup
ple
me
nte
n e
en
vo
ord
ee
l ku
nn
en
bie
de
n n
iet.
Er
is g
ee
n
evi
de
nti
e v
oo
r ge
von
de
n.
6
Sch
loe
rb
and
Am
are
(U
SA, 1
99
3)
RC
T;
(n=
29
; ca
ses
kre
gen
TP
N/G
LN, c
on
tro
les
TP
N)
TP
N/G
LN
Sign
ific
ant
kort
ere
ho
spit
alis
atie
du
ur,
Ge
en
sig
nif
ican
t ve
rsch
il in
po
siti
eve
bac
teri
ele
cult
ure
n, k
linis
che
infe
ctie
s e
n m
ort
alit
eit
. Ge
en
ve
rsch
ille
n w
ann
ee
r o
pd
elin
g in
so
lide
tu
mo
ren
ve
rsu
s h
em
ato
logi
sch
e m
alig
nit
eit
en
.
De
op
nam
e v
an p
atië
nte
n m
et
solid
e t
um
ore
n in
de
stu
die
en
de
ho
gere
mo
rtal
ite
it o
nd
er
de
pat
iën
ten
he
bb
en
waa
rsch
ijnlij
k d
e
goe
de
re
sult
ate
n v
an T
PN
/GLN
, die
an
de
re s
tud
ies
gevo
nd
en
h
eb
be
n, g
em
aske
erd
.
7
Sch
loe
rb e
n
Skin
kne
(USA
, 19
99
)
RC
T;
(n=
66
; 3
5 c
ase
s kr
ege
n o
rale
GLN
, 31
con
tro
les
kre
gen
gl
ycin
e)
(bij
no
od
aan
TP
N:
resp
ect
ieve
lijk
TP
N/G
LN e
n s
tan
daa
rd
TP
N.
ora
le G
LN 3
X1
0g
dd
in
10
0m
l. In
die
n
no
dig
o
vers
chak
elin
g n
aar
IV T
PN
/GLN
gee
n. (
mo
gelij
ke r
ed
uct
ie v
an
aan
tal d
age
n T
PN
en
ee
n s
ugg
est
ie
voo
r e
en
ve
rbe
terd
e la
nge
te
rmijn
o
verl
evi
ng
bij
pat
iën
ten
me
t
he
mat
olo
gisc
he
mal
ign
ite
ite
n.)
Ge
en
sig
nif
ican
t ve
rsch
il in
ho
spit
alis
atie
du
ur,
in
aan
tal d
age
n T
PN
, ne
utr
ofi
ele
n h
ers
tel,
inci
dn
tie
van
po
siti
eve
he
mo
cult
ure
n, s
ep
sis,
mu
cosi
tis
en
d
iarr
ee
.
Ora
le o
f p
are
nte
rale
glu
tam
ine
su
pp
lem
en
ten
he
bb
en
be
pe
rkte
vo
ord
ele
n b
ij p
atië
nte
n d
ie a
uto
-SC
T o
f al
lo-S
CT
on
de
rgaa
n v
oo
r
he
mat
olo
gisc
he
mal
ign
ite
ite
n o
f vo
or
solid
e t
um
ore
n. V
erd
ere
st
ud
ies
no
dig
vo
or
de
lan
ge t
erm
ijn e
ffe
cte
n v
an G
LN.
8
Zie
gle
r e
t al
. (U
SA,
19
92
)
RC
T (
n=
45
; 2
4 c
ase
s kr
ege
n T
PN
/GLN
, 21
con
tro
les
kre
gen
TP
N)
TP
N/G
LN
Sign
ific
ant
verb
ete
rde
st
ikst
ofb
alan
s, m
ind
er
infe
ctie
s e
n
min
de
r m
icro
bie
le c
olo
nis
atie
en
ve
rko
rte
ho
spit
alis
ati
ed
uu
r.
Ge
en
ve
rsch
il in
in
cid
en
tie
van
ko
ort
s,
anti
bio
tica
geb
ruik
, tijd
to
t n
eu
tro
fie
len
he
rste
l.
Pat
iën
ten
die
TP
N/G
LN k
rege
n h
eb
be
n v
oo
rde
len
te
n o
pzi
chte
va
n p
atië
nte
n d
ie e
nke
l TP
N k
rege
n. H
et
sup
ple
me
nta
ir g
eve
n
van
GLN
is v
eili
g e
n h
ee
ft v
oo
rde
len
.
Tab
el 4
: Lit
era
tuu
rove
rzic
ht
Glu
tam
ine
su
pp
lem
en
t
35
Zeven van de 8 publicaties zijn gerandomiseerde placebo-gecontroleerde dubbel blind
studies. Drie studies bestudeerden orale supplementen, 3 bestudeerden parenterale
toevoeging van glutamine bij TPN en 1 studie bestudeerde orale supplementen, maar bij
nood aan TPN werd dit omgezet in parenterale glutamine. Eén andere studie is een
pilootstudie van Jebb et al.(1995) die de haalbaarheid nagaat van orale
glutaminesupplementen.
Twee publicaties (3 en 5 in tabel 7) over orale glutaminesupplementen hebben geen
significante voordelen gevonden voor het gebruik hiervan. De publicatie van Muscatitoli et
al.(1996) vindt een niet-significante positieve trend in het voordeel van gebruik van
glutamine. De studie van Anderson et al.(1998) is de enige studie die minder mondpijn ziet
door mucositis en minder opiaatgebruik, maar dit enkel bij auto-SCT patiënten. Allo-SCT
hebben, volgens Anderson et al.(1998), meer ernstige en langer oropharyngeale mucositis
dan auto-SCT. In deze studie was men niet in staat om allo-SCT mucositis te herstellen. Het
gebruik van methotrexaat was het grootste verschil tussen de twee groepen.
Schloerb en Skinkne(1999) die orale en parenterale glutaminesupplementen in 1 studie
onderzochten vonden geen duidelijk voordeel voor het gebruik van glutamine.
Schloerb en Amare(1993) hebben geen significant voordeel gevonden voor het gebruik van
parenterale glutaminesupplementen. De twee andere publicaties over parenterale
glutaminesupplementen vonden echter wel voordelen (4 en 8 in tabel 7). De grootste studie
van Aquino et al.(2005) vond een reductie in narcotica en TPN gebruik gerelateerd aan
minder ernstige mucositis. Dit gunstige resultaat wordt niet bevestigd door andere
publicaties. Ook niet door Ziegler et al.(1992) die minder infecties, minder microbiële
kolonisatie en een verkorte hospitalisatieduur ziet, maar mucositis, TPN gebruik en narcotica
gebruik niet bestudeerde. Verdere studies zijn hier nodig om het resultaat van Aquino et
al.(2005) te bevestigen.
Naast het harde eindpunt (mortaliteit), zijn volgende zachte eindpunten interessant om te
bestuderen: duur en ernst van diarree en mucositis, narcotica gebruik, antibioticagebruik,
TPN gebruik, acute en chronische GVHD, aantal infecties en positieve hemoculturen, koorts,
hospitalisatieduur en een subjectieve beoordeling door patiënt van mucositis, mondpijn en
last bij het eten.
36
Het gebruik van orale en parenterale glutaminesupplementen wordt vanuit dit
literatuuronderzoek niet ondersteund. Hoewel er geen toxische effecten werden
waargenomen en in sommige gevallen mogelijks een voordeel wordt gesuggereerd, kan uit
deze resultaten niet geconcludeerd worden dat orale of parenterale glutamine
supplementen klinisch effectief zijn.
4.4.2 GROEIHORMOON
Copeman(1994) suggereert dat er veelbelovende resultaten zijn over de toevoeging van
groeihormoon aan TPN. Volgens deze review heeft een studie aangetoond dat de toevoeging
van het dure groeihormoon ervoor zorgt dat er op lange termijn kosten gespaard worden
omdat dezelfde klinische effecten kunnen bekomen worden bij een kortere duur van TPN.
Copeman(1994) blijft onzeker over het gebruik van groeihormoon omdat de toevoeging van
groeihormonen de groei van de tumor zou kunnen beïnvloeden.
Er zijn geen publicaties gevonden die het supplement groeihormoon aan TPN of EN
bestudeerden. Wel zijn er, volgens Arfons and Lazarus (2005) veelbelovende pulicaties over
het gebruik van Palifermin en van een glucagon-like peptide 2 analoog (=GLP-2=ALX-0600).
Palifermin is een recombinante humane keratinocyte groeifactor, die de incidentie, de duur
en de ernst van orale mucositis in auto-SCT patiënten zou doen dalen. GLP-2 heeft voorlopig
enkel de waarde aangetoond in verschillende dierenmodellen, betreffende de gestegen
groei en de daling van de afbraak van de darmmucosa en de daling van de musocale
permeabiliteit bij verschillende pathologische intestinale processen. Verdere multi-center,
RCT’s zijn nodig, aldus Arfons and Lazarus(2005).
37
4.5 PREVENTIE
In dit werk werd er telkens vanuit gegaan dat nutritionele ondersteuning pas nodig is bij
kinderen waarbij malnutritie vastgesteld is. Is het niet nuttig om de patiënten reeds te
ondersteunen alvorens er sprake is van malnutritie? Kan hiermee malnutritie en de hieruit
volgende complicaties en slechtere outcome voorkomen worden?
Weisdorf et al. (1987) was de eerste die bewijs leverde dat profylactische standaard TPN een
significant betere outcome had. De studie vergeleek 71 cases die profylactische TPN kregen
met 66 controlepatiënten die geen voedingsondersteuning kregen (40 daarvan hadden later
nood aan TPN (=61%) wegens slechte voedingsstatus). Zowel auto-BMT als allo-BMT
patiënten werden opgenomen in deze studie. Patiënten mochten ook orale voeding
innemen tijdens TPN. De overleving, tijd tot herval, de ziektevrije overleving bij patiënten die
TPN kregen was significant beter dan bij patiënten die geen enkele voedingssteun kregen.
Tijd tot engraftment, hospitalisatieduur, incidentie van bacteriemie en GVHD waren niet
significant.
Muscaritoli et al.(2002) beschrijft de timing van voedingsinterventie als een van de minst
goed gedefinieerde aspecten bij patiënten na SCT. Omdat TPN vaak beschouwd wordt als
een dure procedure, die een significante invloed heeft op orale voedingsinname, wordt
enkel gestart wanneer dit noodzakelijk is.
38
5 SAMENVATTING
Figuur 2: Overzicht literatuuronderzoek. (SCT= stamceltransplantatie; PBCT= perifeer bloed progenitor cel transplantatie; BMI= Body
Mass Index; aBMI= adjusted BMI; %IBW= % ideal body weight; TSF= Triceps skinfold; MAC= mid arm circumference; MAMC= Mid arm
muscle circumference; EN= enterale nutritie; TPN= totale parenterale nutritie; PPN= partiële parenterale nutritie; GVHD= Graft versus
host disease)
39
6 DISCUSSIE
Nutritionele ondersteuning voor kinderen na SCT is een domein waar, tot op heden, geen
duidelijke richtlijnen over bestaan. Het doel van dit literatuuronderzoek is een overzicht te
bieden van de verschillende publicaties over dit onderwerp om zo tot een praktijkrichtlijn te
komen. De gevonden resultaten zijn niet eenduidig en soms zelfs tegenstrijdig, wat
resulteert in nog meer vraagtekens.
Er kan uit dit literatuuronderzoek geconcludeerd worden dat nutritionele ondersteuning niet
enkel van belang is voor het behoud van de voedingsstatus van het kind maar ook een goede
invloed heeft op het verdragen van de therapie en de respons op de therapie, de
immuniteit, het infectierisico, en mogelijk op de morbiditeit en de mortaliteit.
Malnutritie van kinderen na SCT komt vaak voor, maar een exacte prevalentie is niet gekend.
Sala et al.(2004) stelt dat de prevalentie van malnutritie varieert van minder dan 10% bij
patiënten met een acute lymfoblastische leukemie tot 50% bij kinderen met een
geavanceerd neuroblastoom. Exacte cijfers van de prevalentie van ondervoeding werden
echter niet gevonden. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het begrip “malnutritie”
niet eenduidig geformuleerd wordt en dat er in de meeste gevallen geen homogene groepen
patiënten worden bestudeerd.
Een eerste optie voor verder onderzoek is het opdelen van de patiëntenpopulatie in meer
homogene groepen. De oorzaak van malnutritie is multifactorieel. Niet enkel de
verschillende ziekten (solide tumoren, hematologische maligniteiten, stadium van de
ziekte,…) maar ook de verschillende conditionerende regimes en de soorten
stamceltransplantaties kunnen een andere invloed hebben op de prevalentie, de ernst en
dus in de toekomst misschien ook op de aanpak van malnutritie. Elke indicatie en
behandeling gaat immers samen met andere prognoses, complicaties en bijwerkingen.
Volgens Muscaritoli et al. (2001) is dit gebaseerd op het concept dat het immunologisch
milieu van auto-SCT en allo-SCT en het effect van solide tumoren en hematologische
maligniteiten op het metabolisme van de patiënt substantieel kunnen verschillen. Er zijn dus
aanwijzingen dat de prevalentie van malnutritie verschilt tussen de verschillende indicaties
voor SCT. Het lijkt inderdaad logisch dat patiënten met een acuut ziektebeeld en een snelle
diagnose en behandeling, minder vaak ondervoed zullen zijn op het moment van diagnose
40
dan patiënten met een sluimerend verloop van de ziekte waarbij de tijd tot diagnose en tot
het starten van de therapie veel langer duurt. De vraag blijft of een verschil in prevalentie
van malnutritie ook een verschil in aanpak rechtvaardigt. Hiervoor is verder onderzoek
nodig.
In de praktijk is hét criterium om nutritionele ondersteuning te starten nog steeds: de
aanwezigheid van malnutritie ongeacht de soort transplantatie, de ziekte of de soort
conditionering. In dit literatuuronderzoek werden alle kinderen na SCT als 1 populatie
beschouwd omdat er te weinig publicaties zijn die de onderverdeling in meer homogene
groepen gemaakt hebben.
Als optie voor verder onderzoek wordt dus voorgesteld om de prevalentie van malnutritie en
de outcome van de verschillende opties voor nutritionele ondersteuning na SCT in meer
homogene groepen te bestuderen. Het vinden van verschillen tussen de groepen zou
kunnen leiden tot verschillende aanbevelingen voor de nutritionele ondersteuning van
kinderen na SCT naargelang de ziekte, de conditionering en de transplantatie. Om dit verder
te onderzoeken zijn grote multi-center RCT’s nodig.
Malnutritie is de indicatie voor het opstarten van nutritionele ondersteuning bij kinderen na
SCT. Vanuit de beoordeling van de voedingstoestand moet tot een definitie van ‘malnutritie’
gekomen worden. Daar zit echter al een groot probleem omdat het begrip “malnutritie” niet
eenduidig geformuleerd wordt in de publicaties.
Meerdere publicaties gebruiken biochemische parameters om malnutritie te definiëren,
hoewel aangetoond is dat deze parameters hiervoor niet geschikt zijn, omdat deze door heel
wat andere factoren dan de voedingstoestand worden beïnvloed. Van bij het begin wordt
daar dus op een verkeerde manier onderscheid gemaakt tussen kinderen met en zonder
malnutritie en dus kinderen die wel of geen nood hebben aan nutritionele ondersteuning.
Het is aan te raden om, in de praktijk de voedingsstatus te bepalen aan de hand van
antropometrische parameters zoals gewicht, lengte, BMI, huidplooimeting en armomtrek.
Belangrijker dan eenmalige bepalingen, is de evolutie in de tijd van deze parameters. De
cutt-of waarden zijn samengevat in bovenstaande figuur 2.
Om een globaal beeld van de voedingstoestand te krijgen, wordt aangeraden om naast de
parameters die een idee geven over de spiermassa en het vetreserve van de patiënt, ook
parameters te gebruiken die een globale maat zijn, zoals lengte, gewicht en BMI. Er wordt
dus gebruik gemaakt van een combinatie van gegevens over de nutriënt inname, lengte,
41
gewicht, gewicht/lengte, BMI, IBW, TSF, MAC en MAMC om de voedingsstatus van de
patiënt te beoordelen. Wanneer bvb. enkel de lengte van de patiënt kleiner is dan de 5de
percentiel en alle andere parameters normaal zijn, dan zal minder snel besloten worden dat
een patiënt ondervoed is. Een combinatie van de verschillende parameters en de individuele
noden van de patiënt samen met een goede opvolging van de evolutie hiervan zorgen voor
een goede inschatting van de voedingsstatus van de patiënt.
In geval van malnutritie moet een keuze gemaakt worden over de manier waarop de patiënt
nutritioneel ondersteund dient te worden. Papadopoulou (1998) stelt dat een aantal studies
aangetoond hebben dat een conventioneel dieet met supplementen niet volstaat om
gewichtsverlies bij deze kinderen te voorkomen of te herstellen. Het geven van gepast
voedingsadvies is wel iets wat standaard moet gebeuren, maar indien dit echter niet
voldoende is en er dus malnutritie ontstaat, dan moet er verder vanuit gegaan worden dat
er moet gekozen worden tussen SV en TPN om de patiënt nutritioneel te ondersteunen. De
vraag is welke methode het meest effectief is en welke methode de beste outcome heeft.
Van de 14 publicaties die enterale en parenterale voeding hebben vergeleken en die
opgenomen zijn in dit literatuuroverzicht zijn er 7 reviews, 2 retrospectief beschrijvende
onderzoeken, 3 prospectief beschrijvende onderzoeken, 1 case report en slechts 1 RCT. De
reviews zijn gebaseerd op andere bestaande publicaties over dit onderwerp, al dan niet
gecombineerd met eigen ervaringen en meningen van experten. De RCT van Szeluga et
al.(1987) is een belangrijke studie omdat dit de enige RCT is die enterale met parenterale
voeding vergeleken heeft. Zoals eerder besproken concludeerde deze studie dat TPN niet
duidelijk superieur is aan een enteraal voedingsprogramma. Eén retrospectieve en 3
prospectieve studies startten standaard EN, en schakelden over op TPN in geval van gastro-
intestinale intolerantie.
Gezien er slechts 1 RCT opgenomen is in dit literatuuronderzoek werden de aanbevelingen
van de pro- en retrospectieve studies samengebracht met de reviews. Geen enkele
publicatie vermeldt ernstige complicaties en onveilig gebruik van EN bij kinderen na SCT. EN
wordt dan ook beschouwd als een veilig alternatief voor TPN, dat bovendien even effectief is
gebleken in het behouden van de voedingsstatus. Er kan, op basis van deze literatuurstudie
besloten worden dat er in geval van malnutritie de voorkeur gegeven wordt aan enterale
voeding. Dit is de eerste keuze nutritionele ondersteuning voor kinderen na SCT vanwege de
voordelen op vlak van fysiologische respons, immuuncompetentie, haalbaarheid, kosten en
42
de aanwijzingen dat er minder complicaties zouden zijn in vergelijking met TPN. Daarnaast
blijken de klinische en metabole resultaten van enterale en parenterale nutritie dezelfde. In
geval van gastro-intestinale intolerantie door complicaties of andere stoornissen, met
andere woorden wanneer enterale nutritie onmogelijk is, dan wordt er overgeschakeld op
TPN om de patiënten na SCT nutritioneel te ondersteunen.
Wanneer gastro-intestinale intolerantie als contra-indicatie gebruikt wordt voor het starten
van SV, dan gebeurt de opsplitsing in groepen echter op klinische basis en niet blind.
Patiënten met mucositis zullen een hoger risico hebben op complicaties dan patiënten
zonder mucositis waardoor er van bij het begin al een groot verschil is tussen de twee te
vergelijken groepen. Er moet dus opgelet worden met de conclusies die gemaakt worden bij
het vinden van significante verschillen tussen de TPN groep en de SV groep, in dergelijke
studies. Om dit probleem te voorkomen zouden er studies moeten gedaan worden die op
voorhand de patiënten blind, en niet op klinische basis, onderverdelen in twee groepen.
Moeten we eigenlijk overschakelen op TPN in geval van gastro-intestinale intolerantie? Het
is voer voor verder onderzoek. Langdana et al. (2001) en Seguy (2006) startten een
doorgedreven enteraal voedingsprogramma bestaande uit EN, ook in geval van mucositis,
braken en diarree. Deze retrospectieve beschrijvende onderzoeken leren ons dat dit
haalbaar is. Vooraleer deze aanpak aan te bevelen zijn echter grote multi-center RCT’s aan te
raden die TPN vergelijken met een intensief enteraal voedingsprogramma waarbij niet enkel
rekening gehouden wordt met de hierboven beschreven klinische harde en zachte
eindpunten en de kosten, maar ook met de levenskwaliteit en de belasting van het kind, de
ouders en het multidisciplinair team. Er is slechts 1 publicatie over het gecombineerd
gebruik van EN+PPN versus TPN. Een goede RCT die TPN vergelijkt met PPN/EN is aan te
raden vooraleer uitspraken kunnen gedaan worden hieromtrent.
Supplementen blijken niet aan te raden in deze literatuurstudie omdat ze geen duidelijke
invloed hebben op de outcome of onvoldoende bestudeerd zijn. Glutamine is het enige
supplement waar voldoende publicaties over bestaan om een duidelijke aanbeveling te
kunnen doen omtrent het gebruik van glutamine. Het gebruik van glutamine is haalbaar en
veilig gebleken. Het probleem is hier echter dat er controverse bestaat over het nut van
glutamine. Parameters die significant zijn in de ene studie zijn dat niet in de andere studie en
omgekeerd. Drie van de 8 studies tonen zelfs geen enkel voordeel. De grootste studie van
43
Aquino et al.(2005) vond bvb. een reductie in narcotica en TPN gebruik gerelateerd aan
minder ernstige mucositis. Dit gunstige resultaat wordt niet bevestigd door andere
publicaties. Om het resultaat van Aquino et al.(2005) te kunnen bevestigen is een grote
dubbel-blind placebo-gecontroleerde RCT nodig. Deze studies zouden kinderen na SCT,
eventueel opgedeeld in meer homogene groepen, blind moeten onderverdelen in cases (=
met GLN) en controles (= zonder GLN). Een evaluatie kan gebeuren aan de hand van
bovenstaande voorgestelde harde en zachte eindpunten.
Het gebruik van groeihormonen, palifermine en keratinocyte groeifactor is nog onvoldoende
bestudeerd, waardoor gebruik niet aangeraden wordt omdat het niet evidence based is.
Nutritionele ondersteuning als profylaxe is nog te weinig bestudeerd. Alle publicaties,
uitgezonderd de studie van Weisdorf et al.(1987) starten nutritionele ondersteuning in geval
van malnutritie. De studie van Weisdorf et al.(1987) is echter een zeer belangrijke studie
omdat dit een goed opgezette RCT is die 71 patiënten die profylactische TPN kregen,
vergelijkt met 66 controlepatiënten die geen voedingsondersteuning kregen. Van de
controlegroep hadden 40 van de 66 (61%) patiënten later nood aan TPN wegens een slechte
voedingsstatus. De outcome van de eerste groep was duidelijk beter. Toch werd verder geen
onderzoek verricht over het tijdstip voor het opstarten van nutritionele ondersteuning.
Muscaritoli et al.(2002) bevestigen dit en zeggen dat TPN enkel gestart wordt in geval van
malnutritie omdat TPN een dure procedure is, die een significante negatieve invloed heeft
op de orale voedingsinname. Nieuwe RCT’s die de outcome vergelijken tussen 2 groepen
patiënten (patiënten die profylactisch standaard nutritionele ondersteuning krijgen versus
patiënten die nutritionele ondersteuning krijgen in geval van malnutritie) worden
aangeraden. Belangrijke vragen waarop de literatuur nog geen antwoord heeft zijn de
volgende: Is profylactische standaard nutritionele ondersteuning van kinderen na SCT
haalbaar? Is het kosteneffectief? Gaat het gepaard met een betere outcome dan de
patiënten die enkel nutritioneel ondersteund worden in geval er malnutritie vastgesteld
wordt? Indien dit gecombineerd wordt met de optie om homogene groepen patiënten te
bestuderen in plaats van 1 populatie heterogene patiënten na SCT, dan zou de conclusie van
een goed opgezette grote multi-center RCT bvb. kunnen zijn dat bij bepaalde ziekten,
soorten SCT of conditionering profylactische nutritionele ondersteuning nuttig is en bij
andere niet.
44
Algemeen zou kunnen opgemerkt worden dat enkele reviews die gebruikt zijn in deze
literatuurstudie publicaties opgenomen hebben die nutritionele ondersteuning bij volwassen
bestudeerden en dus niet enkel bij kinderen. Resultaten bekomen bij volwassenen mogen
echter niet zonder meer geëxtrapoleerd worden naar kinderen. Arfons and Lazarus (2005)
maken de algemene opmerking dat SCT een zeer snelevoluerend domein is in de
geneeskunde waardoor de gegevens over het gebruik van TPN in de verschillende studies
verouderd zijn.
De bovenstaande flowchart (figuur 2) geeft een overzicht van de aanbevelingen die gedaan
kunnen worden, naar aanleiding van dit literatuuronderzoek. Het is zeker belangrijk om
malnutritie te voorkomen en, indien nodig, te remediëren. Er kan echter besloten worden
dat er veel controverses bestaan over manier waarop deze nutritionele ondersteuning van
kinderen na SCT moet gebeuren. Hoofdreden is het feit dat goed opgezette RCT's
grotendeels ontbreken. Er zijn dus nog veel vragen over nutritionele ondersteuning van
kinderen na SCT die opportuniteiten bieden voor verder onderzoek .
45
7 ADDENDUM: RETROSPECTIEF BESCHRIJVEND ONDERZOEK
7.2 INLEIDING
Naast het bovenstaande literatuuronderzoek, leek het nuttig om een beperkt beschrijvend
retrospectief onderzoek te doen naar de nutritionele ondersteuning van kinderen na SCT.
Het gaat om een dossierstudie van alle patiënten die tussen 15 maart 2008 en 15 maart
2009 een stamceltransplantatie ondergingen op de dienst kinderhemato-oncologie van het
UZ Gent. Aan de hand van dit beperkt beschrijvend onderzoek, wordt een beeld gegeven van
de gangbare praktijk, voor het invoeren van het strikter voedingsprotocol dat het resultaat is
van de bovenstaande literatuurstudie.
7.3 METHODOLOGIE
Het retrospectief onderzoek bestaat erin een beperkt beschrijvend onderzoek te doen naar
de evolutie van de voedingsstatus voor, tijdens en na stamceltransplantatie en deze te
vergelijken met de referentiepopulatie. Daarnaast was het de bedoeling te beschrijven welk
type voeding de patiënt precies krijgt, hoelang de patiënt deze voeding krijgt, en waarom er
veranderingen werden aangebracht in het voedingsschema.
Bij het onderzoek werd er vertrokken vanuit volgende vragen:
- Wat is het gewicht en de lengte van kinderen op het moment dat zij een
stamceltransplantatie ondergaan?
- Is deze verschillend van de referentiepopulatie?
- Wat is het verloop van het gewicht en de lengte bij deze patiënten gedurende en na de
SCT?
- Welke voeding (parenterale, enterale, dieet) wordt gegeven aan de patiënten na SCT?
- Waarom wordt voeding gestart, gestopt of veranderd?
- Was er rehospitalisatie? Zoja, hoe vaak gaat het om rehospitalisatie wegens
voedingsproblemen?
Vanuit bovenstaande vragen werd een invulblad gemaakt waarop gedetailleerd staat wat
precies opgezocht moest worden in de patiëntendossiers (bijlage 2). Vervolgens werd een
protocol werd opgemaakt en voorgelegd aan het ethisch comité van het UZ Gent. Een
‘informatie- en waarschuwingsnota over de verwerking van informatie voor medisch-
wetenschappelijk onderzoek’ werd ondertekend (zie bijlage 3). Het ethisch comité keurde de
aanvraag goed (projectnummer 2008/190).
Met de goedkeuring van het ethische comité en een gedetailleerde vra
dossiers naar de antwoorden op de vooraf gestelde vragen en de gegevens van de patiënten
gezocht worden. Deze werden in Excel samengebracht. Van daaruit werd een beschrijving
gedaan van hoe het er in de praktijk, in het UZ Gent, aan to
7.4 RESULTATEN
Om de gegevens goed te kunnen interpreteren moeten de eigenschappen gekend zijn van
de patiënten in onze populatie. Vijftien kinderen ondergingen een stamceltransplantatie in
het UZ Gent tussen 15 maart 2008 en 15 maart 2009. De eigen
voor transplantatie, soort transplantatie, graft) van de patiënten zijn terug te vinden in
bijlage 4.
7.4.1 VOEDINGSSTATUS
De voedingsstatus van de patiënten wordt beschreven aan de hand van BMIa (=adjusted
BMI). De BMIa = BMI patië
groeicurve). Figuur 3 geeft een visuele weergave van het verloop in de tijd van de BMIa van
de verschillende patiënten.
Figuur 3: verloop van de adjusted BMI van al
2
3
5
6
7
8
9
10
1112
13
14
15
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
Pre-SCT na 1 maand
BM
Ia (
%)
BMIa - patiënten 2008
Met de goedkeuring van het ethische comité en een gedetailleerde vragenlijst , kon in de
dossiers naar de antwoorden op de vooraf gestelde vragen en de gegevens van de patiënten
gezocht worden. Deze werden in Excel samengebracht. Van daaruit werd een beschrijving
gedaan van hoe het er in de praktijk, in het UZ Gent, aan toe gaat.
Om de gegevens goed te kunnen interpreteren moeten de eigenschappen gekend zijn van
de patiënten in onze populatie. Vijftien kinderen ondergingen een stamceltransplantatie in
het UZ Gent tussen 15 maart 2008 en 15 maart 2009. De eigenschappen (geslacht, indicatie
voor transplantatie, soort transplantatie, graft) van de patiënten zijn terug te vinden in
VOEDINGSSTATUS
De voedingsstatus van de patiënten wordt beschreven aan de hand van BMIa (=adjusted
BMI). De BMIa = BMI patiënt/BMI voor die leeftijd en geslacht (= Percentiel 50 op de BMI
geeft een visuele weergave van het verloop in de tijd van de BMIa van
de verschillende patiënten.
: verloop van de adjusted BMI van alle patiënten
na 1 maand na 2 maand na 4 maand na 6 maand
patiënten 2008-2009
46
genlijst , kon in de
dossiers naar de antwoorden op de vooraf gestelde vragen en de gegevens van de patiënten
gezocht worden. Deze werden in Excel samengebracht. Van daaruit werd een beschrijving
Om de gegevens goed te kunnen interpreteren moeten de eigenschappen gekend zijn van
de patiënten in onze populatie. Vijftien kinderen ondergingen een stamceltransplantatie in
schappen (geslacht, indicatie
voor transplantatie, soort transplantatie, graft) van de patiënten zijn terug te vinden in
De voedingsstatus van de patiënten wordt beschreven aan de hand van BMIa (=adjusted
en geslacht (= Percentiel 50 op de BMI
geeft een visuele weergave van het verloop in de tijd van de BMIa van
47
Bij 2 van de 15 patiënten kon de BMIa niet berekend worden. BMI wordt namelijk niet
gebruikt bij kinderen jonger dan 2 jaar (zie supra). Van de overige 13 patiënten is er na 1, 2, 4
en 6 maand niet telkens een waarde gevonden. Het aantal gevonden waarden, de mediaan
en de range zijn weergegeven in onderstaande tabel 5.
Pre-SCT Na 1 maand 2 maand Na 4 maand Na 6 maand
Aantal patiënten 13 6 5 2 1
Mediaan 96,8 98,95 101 99,5 98
Range (79;113,6) (81,7;113,6) (96,7;120) (99;100) (98;98) Tabel 5: Mediane BMIa en Range
Een BMIa waarde onder de 85% wordt beschouwd als ondervoeding. Bij 2 van de 13
patiënten werd ondervoeding gezien. De BMIa van patiënt 2 is 2.7% gestegen 1 maand na
SCT, maar blijft nog steeds onder de grens van 85%. De verdere evolutie van deze patiënten
is niet gekend.
Een mediane BMIa van 96.8% voor SCT, is een goede waarde. Dit wil zeggen dat de
middelste patiënt niet ondervoed is. In de maanden na SCT blijft de mediaan rond de 100%
hangen, wat een ideale waarde is voor BMIa. Hoe meer waarden er beschikbaar zijn, hoe
groter de range. Dit kan erop wijzen dat de BMIa zeer sterk individueel verschillend is, net
zoals in de normale populatie. Er zijn zowel patiënten die een hoge, een lage en een normale
BMI hebben voor die leeftijd en geslacht, maar weinig patiënten met een erg afwijkende
waarde.
Naast de absolute waarden, is het ook belangrijk te kijken naar het verloop van de BMIa in
de tijd. Twee patiënten (14;10) dalen van 110% en 104% naar respectievelijk 97% en 95%
wanneer de BMIa vóór SCT en 2 maand na SCT vergeleken wordt. Patiënt 14 wint daarna
terug in gewicht want na 4 maanden is de BMIa 100%. Hier is sprake van een belangrijk
gewichtsverlies. Samen met de 2 voorgaande patiënten, kan besloten worden dat er bij 4
van de 13 (=30%) patiënten sprake is van gewichtsverlies, een te laag gewicht of
ondervoeding.
Onderstaande tabel 6 geeft de TSF, MAMC, MAC waarden weer die gemeten geweest zijn.
Wegens technische redenen (kapotte meter), werden er slechts enkele waarden gemeten.
De waarden in het rood zijn waarden die, volgens de definitie van malnutritie in 4.1.2,
malnutritie kunnen aanduiden.
48
patiëntnr +
datum TSF percentiel TSF % TSF (%) MAC adjusted MAC MAMC % MAMC
2: pre-SCT 8 P14 57 200 84 175 92
2: na 1 maand 8 P14 57 180 76 155 81
3: pre-SCT 7 P14 70 170 97 148 102
6: pre-SCT 11 P77 138 190 103 155 103
8: pre-SCT 205 98 205 114
10: pre-SCT 5,4 < P3 54 180 102 163 112
10: na 1 maand 5 < P3 45 165 94 149 103
13: pre-SCT 7,9 P40 79 171 77 146 80
13: na 1 maand 5,1 P5 46 175 78 159 87
Mediaan P14 57 94 102
Range (< 3, 77) (45;138) (76; 103) (80; 114) Tabel 6: TSF (triceps skinfold), MAC (midarm circumference) en MAMC (midarm muscle circumference) warden
4.2.1 VERLOOP VOEDING
Het verloop van de voeding van alle patiënten is voor elke patiënt grafische weergegeven in
verschillende grafieken in bijlage 5. Er is te zien welke voeding gegeven wordt, hoelang deze
gegeven wordt en waarom er veranderingen zijn aangebracht in het voedingsschema.
Onderstaande tabel 7 geeft dezelfde gegevens in cijfers weer (aantal gevonden waarden,
mediaan en range). De gedetailleerde versie is te vinden in bijlage 6.
Start
hygiënische
voeding
(start B-
isolatie)
Herstarten
hygiënische
voeding
(stop A-
isolatie)
start
steriele
voeding
duur
steriele
voeding
start
TPN
(dag)
duur
TPN
start
SV
duur
SV
start
SV 2
duur
SV 2
Hyperhy-
dratie
infuus
Ped
aantal pt 13 10 13 10 12 9 7 5 2 2 6
mediaan -8 27 -4 27,5 1,5 26 11 2 17,5 28 -4
range (-15;-6) (3;68) (-13;-1) (6;78) (0;6) (9;34) (1;58) (1;31) (4;31) (13;43) (-10;27)
Tabel 7: aantal gevonden waarden van de 15 patiënten, mediaan en range van de verschillende parameters die het verloop van de
voeding
Bij de start van de conditionering gaat de patiënt in B-isolatie. Er wordt een selectieve
decontaminatie van het spijsverteringskanaal beoogt aan de hand van medicatie en inname
van hygiënische voeding (= kiemarme voeding). Het doel hiervan is om de commensale flora
in de darm uit te roeien. Deze commensale flora veroorzaakt bij gezonde mensen geen
problemen, maar wanneer de weerstand van de patiënten verminderd is door de ziekte
en/of de behandeling dan kunnen deze een infectie veroorzaken. De mediane dag waarop er
met hygiënische voeding gestart wordt is dag -8 (-15;-6). Wanneer de patiënt in A-isolatie
gaat, dan beoogt men totale decontaminatie en mag er enkel nog steriele voeding gegeten
worden. De mediane dag waarop steriele voeding gestart wordt is dag -4 (-13;-1) en de
mediane duur hiervan is 27, 5dagen (6;78). Dan gaat men, onder verschillende klinische
voorwaarden, terug in B-isolatie en wordt hygiënische voeding herstart, op de mediane dag
49
27 (6;68). Zeker tot 2 maanden na de SCT moet nog hygiënische voeding gegeten worden.
Daarna mag, mits toelating van de behandelende arts, overgeschakeld worden op normale
voeding. Dit hangt opnieuw af van verschillende klinische voorwaarden, waaronder
voldoende hoge witte bloedcellen in het bloed. Hierover wordt niet verder uitgeweid.
Er zijn, in dit beschrijvend onderzoek, 2 patiënten die enkel hygiënische voeding gekregen
heeft. Patiënt 3, die voordien al TPN kreeg, kon namelijk niets meer eten. Patiënt 8 mocht
hygiënische voeding blijven eten, van bij het begin van de conditionering tot 3 maanden na
de SCT. Er zijn ook 2 patiënten die enkel steriele voeding kregen. Patiënt 4 is een baby van 6
maand die flesvoeding (=steriel) kreeg. Over patiënt 11 zijn enkel de data van de A-isolatie
en niet de overgang van en naar de B-isolatie bekend.
Bij 12 van de 15 patiënten (=80%) werd TPN opgestart. Gemiddeld werd TPN opgestart op
dag 1,5 (0;6). Er werd dus nooit TPN opgestart voor de SCT. Patiënt 9 was een uitzondering
en kreeg reeds TPN voor de conditionering omdat deze patiënt niet in staat was
voedingsinname per os te doen. Deze werd stopgezet voor en tijdens de SCT en daarna terug
opgestart. De 3 patiënten die geen TPN kregen waren patiënt 4, een kindje van 6maand die
enkel steriele voeding kreeg, patiënt 8 die enkel hygiënische voeding kreeg, en patiënt 10.
Opmerkelijk is misschien dat patiënt 10 de patiënt is die dermate veel gewicht verloor in de
eerste maand na SCT (zie supra 6.3.1).
De mediane duur van het gebruik van TPN is 26dagen (9;34). Deze duur is gekend bij 9 van
de 12 patiënten. De overige 3 patiënten kregen nog TPN bij het beëindigen van het
onderzoek. De patiënten die een BMIa van minder dan 85% hadden, patiënt 2 en 13, hebben
respectievelijk 30 en 34 dagen TPN gekregen. De patiënten die het meeste gedaald waren in
BMIa hebben geen TPN gekregen (patiënt 10) en 26 dagen (patiënt 14). Deze 3 patiënten
liggen op en boven de mediaan.
TPN werd gestart omwille van onvoldoende inname per os. Dit stond bij 9 van de 12
patiënten expliciet in het dossier. Het is echter zeer waarschijnlijk dat dit in alle gevallen de
indicatie is geweest. Bij 1 patiënt werd mucositis graad 3 vermeld.
Bij 2 van de 12 patiënten werd Intralipid gegeven (op dag 3 en op dag 0). Patiënt 9 was een
patiënt met vetmalabsorptie problemen. Intralipid werd bij deze patiënt omwille van diarree
vaak afgebouwd en dan weer opgestart.
50
Sondevoeding werd gestart bij 7 van de 15 patiënten (=47%). Geen enkele patiënt kreeg
enkel sondevoeding zonder TPN gekregen te hebben. De mediane dag waarop SV gestart
werd was dag 11 (1;58). Er werd slechts in 1 geval eerst SV geprobeerd en dan TPN. Deze
patiënt had geen hospitalisatieverzekering, dus het sneller proberen van SV had financiële
redenen.
De mediane duur van de SV was 2 dagen (1;31). Twee van de 7 waarden zijn niet gekend
omdat deze patiënten nog SV kregen bij het beëindigen van het onderzoek. Twee andere
kregen succesvol SV gedurende 19 en 31 dagen. Bij de overige 3 patiënten werd de SV
vroegtijdig onderbroken. Dit gebeurde na 1 of 2 dagen wegens complicaties, vandaar de lage
mediaan. Patiënt 11 deed een maagbloeding en stopte definitief met SV. Patiënt 1 kreeg
diarree en herstartte de SV 20 dagen later opnieuw gedurende 43 dagen. Patiënt 7, de
patiënt waarbij intensief geprobeerd werd om SV te geven in plaats van TPN, braakte de
sonde, tot 3 keer toe, uit. Telkens werd de SV opnieuw gestart en gedurende 13 bijkomende
dagen kreeg deze patiënt nog SV.
4.2.2 VERGELIJKING PRAKTIJK MET HET LITERATUURONDERZOEK
Bij de beoordeling van de voedingsstatus werd veel te weinig gebruik gemaakt van MAC,
MAMC en TSF. Gewicht en lengte werden wel goed opgevolgd. Er werden geen
biochemische parameters nagekeken. Terecht, zo blijkt uit de literatuur.
Bij 12 van de 15 patiënten (=80%) werd TPN opgestart met een gemiddelde duur van
26dagen. TPN werd gestart omwille van onvoldoende inname per os. Slechts bij 1 patiënt
werd mucositis graad 3 vermeld. Bij 7 van de 15 patiënten werd SV opgestart. Maar geen
enkele patiënt kreeg SV zonder TPN gekregen te hebben. In het UZ-Gent wordt dus
standaard TPN gegeven.
Er wordt echter aangeraden om eerst enterale voeding te starten bij malnutritie en slechts
bij gastro-intestinale intolerantie over te schakelen op TPN. De praktijk komt hier dus niet
overeen met de conclusies uit de literatuur. Er wordt veel te veel TPN gegeven en
onvoldoende vertrouwd op EN.
Het is echter begrijpelijk dat het standaard opstarten van EN in plaats van TPN in de praktijk
niet gemakkelijk is bij deze patiënten. Het gaat hier ten slotte om ernstig zieke kinderen. De
studie van Seguy(2006) verwijst naar de terughoudendheid en de angst van de stafleden
voor EN omdat dit zo agressief lijkt bij ernstig zieke kinderen met risico op braken,
51
bloedingen, diarree en ernstige mucositis. Maar ook uit deze publicatie bleek dat een initiële
periode van twijfel en terughoudendheid overging in succes van het gebruik en blijvend
gebruik van enterale nutritie als eerste keuze voor nutritionele ondersteuning van kinderen
na SCT.
Financiële redenen worden altijd aangehaald als argument voor het gebruik van enterale
nutritie. In de praktijk heeft dit echter geen belang. Geld maakt niet veel uit bij een erg ziek
kind, zolang het allerbeste en het minst belastende voor het kind gegeven wordt. In België
heeft ook bijna iedereen een hospitalisatieverzekering. De enige reden in de praktijk om SV
te verkiezen boven TPN, waren dan ook financiële redenen bij een patiënt zonder
hospitalisatieverzekering.
Dit kan echter ook vanuit maatschappelijk standpunt bekeken worden. Het geld dat
bespaard wordt door SV te geven in plaats van TPN, kan gebruikt worden om andere dingen
te voorzien, die misschien meer ‘gezondheid’ of ‘levenskwaliteit’ zullen opbrengen. De
middelen zijn eindig en indien SV minimum hetzelfde kan bieden als TPN, is het onnodig om
meer uit te geven.
Er kan besloten worden dat de praktijk niet overeenkomt met de conclusies uit de literatuur.
Verder onderzoek en concrete richtlijnen zijn nodig om de stafleden te overtuigen.
52
5 REFERENTIELIJST
1. Anderson P.M., Ramsay N.K.C., Shu X.O., Rydholm N., Rogosheske J., Nicklow R., Weisdorf D.J.,
Skubitz K.M.: Effect of low-dose oral glutamine on a painful stomatitis during bone marrow
transplantation. Bone marrow Transplantation, 1998, 22, 339-344.
2. Arfons L.M., Lazarus H.M.: Total parenteral nutrition and hematopoietic stem cell transplantation:
an expensive placebo? Bone marrow transplantation, 2005, 36, 281-288.
3. Aquino V.M., Harvey A.R., Garvin J.H., Godder K.T., Nieder M.L., Adams R.H., Jackson G.B., Sandler
E.S.: A double-blind randomized placebo-controlled study of oral glutamine in the prevention of
mucositis in children undergoing hematopoietic stem cell transplantation: a pediatric blood and
marrow transplant consortium study. Bone marrow transplantation, 2005, 36, 611-616.
4. Cameron IL.: Effect of Total parenteral nutrition on tumor-host responses in rats. Cancer
Treatment reports, 1981, 65-5, 93-99.
5. Coghlin Dickson T.M., Wong R.B., Negrin R.S., Shizuru J.A., Johnston L.J., Hu W.W., Blume K.G.,
Stockerl-Goldstein K.E.: Effect of oral glutamine supplementation during bone marrow
transplantation. Journal of parenteral and enterale nutrition, 2000, 24-2,61-65.
6. Copeman M.C.: Use of total parenteral nutrition in children with cancer: a review and some
recommendations. Pediatric Hematology and Oncology, 1994, 11, 463-470.
7. Cozzaglio L., Bozzetti F.: Does parenteral nutrition increase tumour growth? A review. Tumori,
1994, 80, 169-174.
8. Demirer S., Aydintug S., Üstün C., Türkmen C., Tüzün A., Simsek S., Basaran Ö., Celebi H., Demirer
T.: Comparison of the efficacy of medium chain triglycerides with long chain triglycerides in total
parenteral nutrition in patients with hematologic malignancies undergoing peripheral blood stem
cell transplantation. Clinical nutrition, 2000, 19-4, 253-258.
9. Ekvall W.S., Ekvall V.K., Walberg-Wolfe J., Nehring W.: Nutritional Assessment – All levels and
ages. In : Pediatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders: prevention,
assessment, and treatment, Eds. Ekvall W.S, Ph.D., FAAMD, FACN, R.D.,Ekvall V.K., Ph.D., A.D.D.,
R.D., L.D., Oxford university press, Oxford, 2005, 35-62.
10. Ford C., Whitlock J.A., Pietsch J.B.: Glutamine-supplemented tube feedings versus total parenteral
nutrition in children receiving intensive chemotherapy. Journal of Pediatric Oncology Nursing,
1997, 14-2, 68-72.
11. Frisancho A.R.: New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional
status. The American journal of clinical nutrition, 1981, 34, 2540-2545.
12. Jebb S.A., Marcus R., Elia M.: A pilot study of oral glutamine supplementation in patients receiving
bone marrow transplantation. Clinical nutrition, 1995, 14, 162-165.
13. Langdana A., Tully N., Molloy E., Bourke B., O’Meara A.: Intensive enteral nutrition support in
paediatric bone marrow transplantation. Bone marrow transplantation, 2001, 27, 741-746.
53
14. Lipman T.O.: Clinical Trials of nutritional support in Cancer. Hematology/Oncology Clinics of North
America, 1991, 5-1, 91-102.
15. Lowe D.K., Benfell K, Smith R.J., Jacobs D.O., Murawski B., Ziegler T.R., Wilmore D.W.: Safety of
glutamine-enriched parenteral nutrient solutions in humans. American journal of clinical nutrition,
1990, 52, 1101-1106.
16. Lukens J.N.: The use of nutritional therapy. The American Journal of Pediatric
Hematology/Oncology, 1984, 6-3, 261-265.
17. Maqbool A., Olsen I.E., Stallings V.A.: Clinical assessement of nutritional status. In: Nutrition in
Pediatrics: basic science, clinical applications. Duggan C., Watkins J., Walker W.A., PMPH-USA,
2008, 5-13.
18. Mercadante S.: Parenteral versus enteal nutrition in cancer patients: indications and practice.
Support Care Cancer, 1998, 6, 85-93.
19. Mulder P.O., Bouman J.G., Gietema J.A., Van Rijsbergen H., Mulder N.H., Van Der Geest S., De
Vries E.G.: Hyperalimentation in autologous bone marrow transplantation for solid tumors.
Comparison of Total parenteral versus partial parenteral plus enteral nutrition. Cancer, 1989,
64,10, 2045-2052.
20. Muscaritoli M., Conversano L., Cangiano C., Capria S., Laviano A., Arcese W., Rossi Fanelli F.:
Biochemical indices may not accurately reflect changes in nutritional status after allogeneic bone
marrow transplantation. Nutrition, 1995, 11, 433-436.
21. Muscaritoli M., Conversano L., Torelli G.F.,Arcese W., Capria S., Cangiano C., Falcone C., Fanelli
F.R.: Clinical and metabolic effects of different parenterale nutritione regimens in patients
undergoing allogeneic bone marrow transplantation. Transplantation, 1998, 66-5, 610-616.
22. Muscaritoli M., Grieco G., Capria S., Iori A.P., Fanelli F.R.: Nutritional and metabolic support in
patients undergoing bone marrow transplantation. American Journal of Clinical Nutrition, 2002,
75, 183-190.
23. Muscaritoli M., Micozzi A., Conversano L., Martino P., Petti M.C., Cartoni C., Cascino A., Rossi-
Fanelli R.: Oral glutamine in the prevention of chemotherapy-induced gastrointestinal toxicity.
European journal of cancer, 1997, 33-2, 319-320.
24. Oosting J.D.: klinische aspecten van parenterale voeding. Nederlands tijdschrift voor klinische
chemie, 1995, 20, 198-202.
25. Papadopoulou A.: Nutritional considerations in children undergoing bone marrow transplantation.
European Journal of Clinical Nutrition, 1998, 52, 863-871.
26. Papadopoulou A., MacDonald A., Williams M.D., Darbyshire P.J., Booth I.W.: Enteral nutrition
after bone marrow transplantation. Archives of disease in childhood, 1997,77, 131-136.
27. Papadopoulou A., Williams M.D., Darbyshire P.J., Booth I.W.: Nutritional support in children
undergoing bone marrow transplantation. Clinical nutrition, 1998, 17, 57-63.
54
28. Pencharz P.B.: Aggressive oral, enteral or parenteral nutrition: prescriptive decisions in children
with cancer. International Journal of Cancer, 1998, 11, 73-75.
29. Pencharz P.B.: Assessment op protein nutritional status in children. Pediatric Blood Cancer, 2008,
50, 445-446.
30. Pietsch J.B., Ford C., Whitlock J.A.: nasogastric tube feedings in children with high-risk cancer: a
pilot study. Journal of Pediadric Hematology/Oncology, 1999, 21-2, 111-114.
31. Raynard B., Nitenberg G., Gory-Delabaere G., Bourhis J.H., Bachmann P., Bensadoun R.J., Desport
J.C., Kere D., Schneider S., Senesse P., Bordigoni P., Dieu L.: Standards, Options et
Recommandations pour la nutrition artificielle au cours et au décours de la greffe de cellules
souches hématopoïétiques (CSH). Bulletin du Cancer, 2002, 89-4, 381-398.
32. Rickard K.A., Coates T.D., Grosfeld J.L., Weetman R.M., Baehner R.L.: The value of nutrition
support in Children with Cancer. Cancer, 1986, 58, 1904-1910.
33. Rickard K.A., Loghmani E.S., Grosfeld J.L., Lingard C.D., White N.M., Foland B.B., Jaeger B., Coates
T.D., Yu P-L., Weetman R.M., Provisor A.J., Oei T.O., Baehner R.L.: Short- and long-term
effectiveness of enterale and parenteral nutrition in reversing or preventing protein-energy
malnutrition in advanced neuroblastoma. Cancer, 1985, 56, 2881-2897.
34. Rogers P.C., Melnick S.J., Ladas E.J., Halton J., Baillargeon J., Sacks N.: Children’s Oncology Group
(COG) Nutrition Committee. Pediatric Blood Cancer, 2008, 50, 447-450.
35. Rzepecki P., Barzal J., Sarosiek T., Szczylik C.: Biochemical indices for the assessment of nutritional
status during hematopoietic stem cell transplantation: are they worth using? A single center
experience. Bone Marrow Transplantation, 2007, 40, 467-572.
36. Sala A., Pencharz P, Barr R.D.: Children, cancer, and nutrition – A Dynamic Triangle in Review.
Cancer, 2004, 100, 677-687.
37. Schloerb P.R., Amare M.: Total parenteral nutrition with glutamine in bone marrow
transplantation and other clinical applications (a randomized, double-blind Study). Journal of
parenteral and enterale nutrition, 1993, 17-5, 407-413.
38. Schloerb P.R., Skikne B.S.: Oral and parenteral glutamine in bone marrow transplantation: a
randomized, double-blind study. Journal of parenteral and enterale nutrition, 1999,23-3, 117-122.
39. Seguy D.S., Berthon C., Micol J-B., Darré S., Dalle J-H., Neuville S., Bauters F., Jouet J-P., Yakou-
Agha I.: Enteral feeding and early outcomes of patients undergoing allogeneic stem cell
transplantation following myeloablative conditioning. Transplantation, 2006, 82, 835-839.
40. Szeluga D.J., Stuart R.K., Brookmeyer R., Utermohlen V., Santos G.W.: Nutrional support of bone
marrow transplant recipients: a prospective, randomized clinical trial comparing total parenteral
nutrition to an enteral feeding program. Cancer Research, 1987, 47, 3309-3316.
55
41. Uderzo C., Rovelli A., Bonomi M., Fomia L., Pirovano L., Masera G.: Total parenteral nutrition and
nutritional assessement in leukaemic children undergoing bone marrow transplantation.
European Journal Cancer, 1991, 27-6, 758-762.
42. Van der Hulst R.M.W.J., Van Kreel B.K.: Glutamine and the preservation of gut integrity. Lancet,
1993, 334, 1363-1365.
43. Weisdorf S., Hofland C., Sharp H.L., Teasley K., Schissel K., McGlave P.B., Ramsay N., Kersey J.:
Total parenteral nutrition in bone marrow transplantation: A Clinical Evaluation. Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1984, 3, 95-100.
44. Weisdorf S.A., Lysne L., Wind D., Haake R.J., Sharp H.L., Goldman A., Schissel K., McGlave P.B.,
Ramsay N.K., Kersey J.H.: Positive effect of prophylactic Total parenteral nutrition on long-term
outcome of bone marrow transplantation. Transplantation, 1987, 43-6, 833-838.
45. Weisdorf S.A., Schwarzenberg S.J.: Nutritional support of hematopoietic stem cell recipients. In :
Pediatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders: prevention, assessment, and
treatment, Eds. Ekvall W.S, Ph.D., FAAMD, FACN, R.D.,Ekvall V.K., Ph.D., A.D.D., R.D., L.D., Oxford
university press, Oxford, 2005, 35-62.
46. White M., Davies P., Murphy A.: Validation of percent body fat indicators in pediatric oncology
nutrition assessment. Journal of Pediatric Hematology/Oncology, 2008, 30-2, 124-129.
47. Ziegler T.R.: Glutamine supplementation in bone marrow transplantation. British journal of
nutrition, 2002, 87-1, S9-S15.
48. Ziegler T.R., Young L.S., Benfell K., Scheltinga M., Hortos K., Bye R., Morrow F.D., Jacobs D.O.,
Smith R.J., Antin J.H.: Clinical and metabolic efficacy of glutamine-supplemented parenteral
nutrition after bone marrow transplantation. A randomized, double-blind, controlled study.
Annals of internal medicine, 1992, 116-10, 821-828.
6 FIGUREN:
1. http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/nl/web/zorg/patienten/diensten/kinderziekten/p
ediatrische+hemato-oncologie+en+stamceltransplantatie
56
BIJLAGE 1: ANTROPOMETRIE
LENGTE, GEWICHT, BMI, GESTANDAARDISEERDE BMI,
Meten van lengte en gewicht. Hieruit kan het BMI worden berekend (gewicht
(kg)/lengte²(m)).
Uit het BMI kan het gestandaardiseerde BMI worden berekend = BMI/BMI voor die leeftijd
en geslacht (= Percentiel 50 op BMI groeicurve).
METING VAN DE TRICEPS HUIDPLOOI (TSF), DE ARMOMTREK (MAC)EN DE
ARMSPIEROMTREK (=MAMC).
1. Bepaal het midden tussen de schoudertop en de elleboogpunt en markeer dit punt,
ter hoogte van de rechterbovenarm.
2. Meet op deze hoogte de omtrek van de bovenarm met een lintmeter, terwijl de arm
ontspannen naast de patiënt hangt (in zit of staand).
3. Herhaal deze meting drie keer en neem het gemiddelde van de drie metingen (op 1
mm nauwkeurig)
4. Op dezelfde hoogte de tricepshuidplooi meten met behulp van een
huidplooidiktemeter.
5. Pak de huidplooi verticaal vast.
6. Laat de patiënt zijn arm strekken en de spieren aanspannen, zodat deze niet bij de
huidplooi zitten.
7. De patiënt laat opnieuw zijn arm ontspannen langs zijn lichaam hangen om de
huidplooidikte te meten.
8. Zet de huidplooimeter op de plooi, naast de vingers waarmee de plooi wordt
vastgehouden tijdens het meten.
9. Laat de handgrip van de huidplooimeter los en lees vervolgens de waarde af binnen
de 1-2 seconden.
10. Laat de huidplooi los, wacht even, en herhaal deze procedure drie maal. Neem het
gemiddelde van de drie metingen.
Uit de TSF en de MAC kan de MAMC berekend worden: MAMC = MAC – 3.14 *TSF.
57
BIJLAGE 2: BESCHRIJVENDE RETROSPECTIEVE STUDIE: INVULBLAD GEGEVENS PATIËNT
Onderstaande gegevens werden opgezocht in het dossier van de patiënt:
ALGEMENE GEGEVENS
» Adremanummer: …………………………………………………………….
» Geboortedatum: …………/…………/……………
» Geslacht: Meisje - Jongen
» Transplantatiedatum : …………/…………/……………
» Indicatie voor transplantatie
o Stapelingsziekte
o Maligniteit (welke? : ………………………………………..)
o Immuunstoornis
» Soort transplantatie
» Autologe SCT
» Allogene SCT
o HLA- identische broer/zus
o Matched unrelated donor
o Mismatched unrelated donor
o Haploidentische donor
» Graft
o Beenmerg
o Perifeer bloed
o Navelstrengbloed
» Conditionering: ……………………………………………………….
» Profylaxis GVHD: …………………………………………………….
PARAMETERS VOEDINGSSTATUSATUS: PARAMETERS
Lengte (cm) Gewicht (kg) Huidplooi Triceps (mm)* Armomtrek (mm) *
Vóór SCT
Na 1 maand
Na 2 maanden
Na 4 maanden
Na 6 maanden
Na 8 maanden
Na 10 maanden
Na 12 maanden
58
VOEDING
Er wordt op zoek gegaan welke voeding gegeven werd aan de patiënten, waarom deze
voeding gekozen werd en waarom er veranderingen zijn in het verloop van de voeding.
Datum Type voeding* Dosis Indicatie**
1
2
3
4
*Type voeding: Parenterale nutritie, enterale nutritie, dieet, of een combinatie. Bij TPN: aangeven welke soort voeding: standaard
(nutrinie), hypercalorische voeding, lactose vrije, doorgedreven hydrolisaat.
**Indicatie: Wat is/zijn de reden(en) voor het kiezen van dit type voeding of voor de aangebrachte veranderingen in type voeding, dosis?
Vb. bepaalde complicaties, …
VERDER VERLOOP
o Hospitalisatieduur : Van …………/…………/…………… tot …………/…………/……………
o Sterfte : …………/…………/……………
o Rehospitalisatie (opname van langer dan 24uur): Datum heropname Datum ontslag Reden rehospitalisatie1 ?
1
………/………/20……
………/………/20……
2
………/………/20……
………/………/20……
Speciale aandacht gaat naar rehospitalisatie omwille van voedingsproblemen (braken of het niet adequaat kunnen drinken of eten).
59
BIJLAGE 3: INFORMATIE- EN WAARSCHUWINGSNOTA ETHISCH COMITE
60
61
62
BIJLAGE 4: RETROSPECTIEF ONDERZOEK: PATIËNTENPOPULATIE EN VERLOOP BMI
Geslacht Indicatie SCT SCT donor graft
1 M osteopetrosis Allo-SCT mismatched unrelated donor navelstrengbloed 2X 2 V ALL Allo-SCT HLA-identieke broer/zus beenmerg 3 V Aplastische Anemie Allo-SCT mismatched unrelated donor beenmerg 4 V Immuunstoornis Allo-SCT HLA-identieke broer/zus beenmerg 5 M JMML Allo-SCT mismatched unrelated donor beenmerg 6 M Immuunstoornis Allo-SCT HLA-identieke broer/zus beenmerg + navelstrengbloed 7 M ALL VHR Allo-SCT unmatched unrelated donor navelstrengbloed 8 M Refractaire pancytopenie Allo-SCT mismatched unrelated donor beenmerg 9 V Immuunstoornis Allo-SCT mismatched unrelated donor beenmerg + perifeer bloed
10 V ALL (Phi Pos) Allo-SCT HLA-identieke broer/zus beenmerg 11 M AML Allo-SCT mismatched unrelated donor navelstrengbloed 12 M Stapelingsziekte Allo-SCT matched unrelated donor beenmerg 13 M ALL (3de CR) Allo-SCT HLA-identieke broer/zus beenmerg 14 V JMML Allo-SCT matched unrelated donor perifeer bloed 15 M NBL stadium IV Auto-SCT nvt perifeer bloed
Tabel 1 bijlage 3: Eigenschappen patiëntenpopulatie. (Afkortingen: ALL=acute lymfoblastische leukemie, VHR= very high risk, JMML= juveniele
myelomonocytaire leukemie, SCT= stamceltransplantatie, HLA= humaan leukocyt antigen, Phi Pos= Philadelphia Chromosoom positief, CR= complete respons.)
63
BIJ
LAG
E 5
: R
ET
RO
SP
EC
TIE
F O
ND
ER
ZO
EK
: G
RA
FIS
CH
E W
EE
RG
AV
E V
ER
LOO
P V
OE
DIN
G
Figu
ur
1: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 1
64
Figu
ur
2: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 2
65
Figuur 3: Verloop voeding patiënt 3
Figuur 4: Verloop voeding patiënt 4
66
Figu
ur
5: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 5
67
Figu
ur
6: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 6
68
Figu
ur
7: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 7
69
Figuur 8: Verloop voeding patiënt 8
Figuur 9: Verloop voeding patiënt 10
70
Figu
ur
10: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 9
71
Figu
ur
11: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 11
72
Figu
ur
12: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 12
73
Figu
ur
13: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 13
74
Figu
ur
14: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 14
75
Figu
ur
15: V
erl
oo
p v
oed
ing
pat
iën
t 15
76
BIJ
LAG
E 6
: R
ET
RO
SP
EC
TIE
F O
ND
ER
ZO
EK
: W
EE
RG
AV
E
IN T
AB
EL
VE
RLO
OP
VO
ED
ING
Sta
rt
hyg
iën
isch
e
voe
din
g (s
tart
B-
iso
lati
e)
He
rsta
rte
n
hyg
iën
isch
e
voe
din
g (s
top
A
-iso
lati
e)
sta
rt
ste
rie
le
voe
din
g
du
ur
ste
rie
le
voe
din
g
Hyp
erh
y-d
rati
e
infu
us
Pe
d
sta
rt
TP
N
(da
g)
du
ur
TP
N
Intr
a-
lipid
in
dic
ati
e
sta
rt
SV
du
ur
SV
ind
ica
tie
SV
R
ed
en
vo
ort
ijd
ige
st
op
zett
ing
SV
sta
rt
SV 2
d
uu
r SV
2
1
-15
-13
1
3
1
o
nvo
ldo
en
de
inn
ame
PO
1
1
1
d
iarr
ee
3
1
43
2
-7
27
-1
2
7
-6
1
30
2
6
31
O
bst
ipat
ie:w
ate
r
toe
gevo
egd
3
-11
-10
3
1
5
4
6
8
-10
7
8
5
-10
2
8
-3
31
1
26
On
vold
oe
nd
e
inn
ame
PO
2
7
6
-11
2
3
-4
27
3
9
(afb
ou
w
we
gen
s
gesl
aagd
e S
V)
9
19
7
-7
19
-4
2
3
20
3
1
7
O
nvo
ldo
en
de
inn
ame
PO
1
2
uit
bra
ken
so
nd
e
(3ke
er)
4
1
3
8
-9
9
-8
28
-8
3
0
-2
4
ja
dag
3
(re
ed
s h
om
e
TP
N)
10
-7
3
-3
6
11
-2
0
O
nvo
ldo
en
de
inn
ame
PO
2
1
O
nd
ers
teu
nin
g G
I
trac
tus
maa
gblo
ed
ing
12
-1
1
-6
0
ja d
ag 0
O
nvo
ldo
en
de
inn
ame
PO
13
-6
32
-4
3
6
-6
1
34
5
8
On
vold
oe
nd
e
voch
top
nam
e +
op
lop
en
d c
reat
ine
14
-8
2
7
-1
28
2
7
2
26
on
vold
oe
nd
e
inn
ame
PO
15
-8
18
-1
1
9
6
1
7
on
vold
oe
nd
e
inn
ame
PO
(mu
cosi
tis
graa
d 3
)
aa
nta
l 1
3
10
1
3
10
6
1
2
9
2
7
5
3
2
2
me
dia
an
-8
2
7
-4
27
,5
-4
1,5
2
6
11
2
1
7,5
2
8
ran
ge
(-1
5;-
6)
(3;6
8)
(-1
3;-
1)
(6;7
8)
(-1
0;2
7)
(0;6
) (9
;34
)
(1
;58
) (1
;31
)
(4
;31
) (1
3;4
3)
