6 december/januari 2003 Monitor

Monitor december/januari 2003 7

placebo’s

Het kan niet worden ontkend: schijngeneesmiddelen en schijnbehandelingen blijken soms wel degelijk effect te sorteren. Zelfs bijwerkingen van placebo's zijn mogelijk.

Placebo's: omstreden effect schijngeneesmiddelen

Tekst: Kees Vermeer Beeld: Helen van Vliet

e feiten zijn er. Laten we ze niet ontkennen, maar er gebruik van maken." Anesthesioloog drs. Paul Lieverse van Erasmus MC-Daniel is stellig over een omstreden onder-

werp: het placebo-effect. Dat het bestaat, is inmiddels algemeen aanvaard. Dat je er in de gezondheidszorg gebruik van kunt maken, daarover zijn de meningen nogal verdeeld.

Een placebobehandeling is als het ware een symbolische behandeling. Bijvoorbeeld met een pil die lijkt op een echt medicijn, maar geen werkzame stof bevat. Of een operatie waarbij de patiënt wel in de operatiekamer komt, maar niet daadwerkelijk wordt geope-reerd. Als de patiënt denkt dat hij echt is behandeld, kan er een verandering optreden in het ziektebeeld. Die is dan niet toe te schrijven is aan de behandeling; het medicijn of de ingreep was immers niet echt. Maar effect is er wel.

Placebo-effect kan zich op vele terreinen voordoen. Een voorbeeld: goedgetrainde sporters vernamen dat zij een nieuw, vitami-nerijk en uitgebalanceerd dieet kregen. Zij kregen echter ongemerkt hun gewone maal-tijden, maar gingen vervolgens wel vijf pro-cent beter presteren. Een groep sporters die wél het nieuwe dieet kreeg, maar aan wie dat niet werd verteld, presteerde één procent slechter dan voorheen. Alleen de mededeling over het nieuwe dieet had dus een positief effect van zes procent.Ander voorbeeld: bij patiënten met hart-kramp (angina pectoris) was het ooit, in de jaren vijftig van de vorige eeuw, gebruikelijk om een bloedvat bij het hart operatief te ver-binden met een ander bloedvat. Dit is overi-gens iets anders dan de modernere bypas s-

▲

D

Het nut van nePHet nut van neP

operatie die nog steeds gebeurt. Later bleek dat alleen het operatief open- en dichtmaken van de huid evenveel effect had als het uit-voeren van de hele operatie. De placebo-behandeling had eenzelfde langdurende wer-king als een echte behandeling.

Van het bovenstaande onderzoek werd in 1958 melding gedaan in het medisch vak-blad The New England Journal of Medicine. Het zorgde ervoor dat men hartkramp maar weer op een ‘ouderwetse’ manier ging behandelen. Maar het bracht ook een discussie op gang over de ethische kant van dergelijk onder-zoek: de patiënten was immers verteld dat zij geopereerd zouden worden. Mag je als arts wel tegen een patiënt zeggen dat je iets gaat doen, wat je vervolgens niet doet? Ondanks het positieve resultaat van de placebo-behan-deling, is het ethisch niet verantwoord om de patiënt voor te liegen. Het onderzoek werd midden jaren negentig nog eens becommentarieerd in het vaktijdschrift The Lancet om zijn praktische en ethische keer-zijde.Kunnen de ethische bezwaren dan niet opzij worden gezet en placebo-behandelingen vaker worden uitgevoerd? De patiënt is er immers bij gebaat. Het antwoord luidt rond-uit: nee. Het placebo-effect is namelijk bij-zonder ingewikkeld, vertelt Paul Lieverse. "Het heeft alles te maken met de relatie tus-sen de arts en de patiënt, de manier waarop de arts de informatie brengt, de verwachtin-gen van de arts en van de patiënt, het ver-trouwen van de patiënt in de arts... Als je als arts tevoren weet dat je een placebo-behan-deling gaat verrichten, kun je niet meer overtuigend iets anders aan de patiënt vertel-len, denk ik. En dan is de kans klein dat een placebo-effect optreedt."

scHijngeneesmiddelen

Suggestie van dieet

Ethische kanten

Wie over het placebo-effect gaat naden-ken, belandt al snel op het terrein van de psychologie. Een ongrijpbaar gebied voor veel medici, die dan ook liever niet praten over schijnmedicatie en -behan-deling. Jammer, vindt Lieverse. "Want het effect is zeer de moeite waard. Let wel: ik stimuleer het gebruik van place-bo’s niet. Ik ben er niet voor om place-bo’s te gaan uitdelen. Dat kán niet eens, want placebo's die tevoren bekend zijn, ondermijnen hun eigen effect. Maar ik vind de werking wel interessant. Ik denk dat we het placebo-effect moeten gaan waarderen. De invloed kan groot zijn. Het is zonde om dat te negeren en daar geen aandacht aan te besteden."

Het placebo-effect heeft eigen farmacolo-gische regels. De kleur van een pilletje speelt een rol. Ook het áántal blijkt invloed uit te oefenen op de werking: twee tabletten doen meer dan één. Drie maal daags werkt beter dan eenmaal. Placebo-medicijnen kunnen zelfs dezelf-de bijwerkingen hebben als hun echte varianten. Vooral de bijwerkingen die in de bijsluiter worden genoemd, treden vaak op. In de medische wetenschap vindt men het placebo-effect bij klinische studies

maar storend. Onderzoekers hebben daarom wel geprobeerd zogenaamde pla-cebo-gevoelige patiënten vooraf uit de studie te halen. Maar die vlieger gaat niet op, weet drs. Lieverse. "Je kunt uit iemands persoonlijkheid niet z’n ‘vat-baarheid’ voor een placebo-respons voorspellen. Wat wel van invloed kan zijn, is de mate waarin een patiënt een effect wíl. Maar een placebo-effect treedt in een groep patiënten willekeurig en altijd op. Dat gegeven maakt het proces ingewikkeld, maar wel boeiend."

Hoewel de interactie tussen psyche en lichaam voor velen iets zweverigs heeft, is er veel onderzoek naar gedaan. Het is bijvoorbeeld bekend dat patiënten die somber zijn over hun ziekte vaak moei-lijk te helpen zijn. Maar er zijn ook gevallen bekend waarbij een patiënt drastisch het roer in zijn leven heeft omgegooid, met soms een onverklaarba-re, 'wonderbaarlijke' genezing als gevolg.Afgelopen oktober stelde dr. Jeanette Simon, die toen promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, dat het oordeel over de eigen gezondheid van meer dingen afhangt dan van het al dan niet hebben van bijvoorbeeld een chro-nische ziekte. Ook minder grijpbare zaken spelen een rol, zoals: hoe zit ik in m'n vel? De manier waarop iemand met gezondheidsproblemen omgaat, oefent ook invloed uit op z'n gezondheidsoor-deel. Kijkt iemand bijvoorbeeld vooral naar wat nog wel kan? Of vooral naar wat niet meer kan? Het oordeel over de eigen gezondheid valt positiever uit als een mens z'n (beperkte) zegeningen telt en zich vergelijkt met anderen die slech-ter af zijn, stelt dr. Simon.

Voor drs. Lieverse heeft het bovenstaan-de gevolgen voor de manier waarop art-sen met patiënten omgaan: "We moeten een patiënt niet maken tot een willoos slachtoffer, dat wacht op een receptje. Dan creëer je een zogeheten nocebo-effect. Ik probeer de patiënt altijd te sti-muleren om zelf de regie op zich te nemen. Dat begint met goede informatie geven, ook over de medicatie, zodat de patiënt begrijpt wat er gaande is en weet dat hij of zij serieus wordt genomen. Je kunt als patiënt bijvoorbeeld veel doen aan pijn, wat onder mijn vakgebied Anesthesiologie valt. Je kunt met pijn leren omgaan. Dat probeer ik ook uit te stralen naar de patiënt. Ik wil de patiënt tot sleutelfiguur maken in z'n behande-ling. Volgens mij zouden alle artsen hun patiënten zo moeten benaderen. Een behandeling is niet alleen een techniek, maar ook: hoe ga je met de patiënt om? Wat vindt de patiënt ervan? Hoe is zijn

of haar thuissituatie? Dat lijken open deuren, maar veel artsen stellen dat soort vragen niet."

De benadering van Lieverse wordt gesteund door wetenschappelijk onder-zoek naar pijn. Vroeger was het idee dat een pijnprikkel vanaf de pijnplek het brein bereikte via opgaande zenuw-banen. Vervolgens werd de pijn in de hersenen geregistreerd. Lieverse: "Nu is bekend dat er ook afdalende zenuwba-nen bij betrokken zijn, waarbij een prik-kel vanuit de hersenen naar een pijnplek gaat; de omgekeerde weg, dus. Het blijkt mogelijk om met psychologische tech-nieken juist die afdalende zenuwbanen te stimuleren. Zo kan de beleving van de pijn worden beïnvloed, zelfs pijn bij kanker."

Of kanker zelf ook is te beïnvloeden met zulke technieken of met placebo’s, is volgens Lieverse omstreden. "Maar het is wel bekend dat contact met lotgeno-ten een positief effect kan hebben. Soms blijven mensen daardoor langer leven, of hebben ze minder ziekteverschijnselen. In de Daniel den Hoed is daarom De Inloop, waar bij toerbeurt patiëntenver-enigingen aanwezig zijn. Lotgenoten kunnen kennelijk iets wat wij artsen niet kunnen."

Hoewel middelen die in theorie niet kunnen werken in de praktijk wel dege-lijk een effect kunnen sorteren bij patiënten, is het volgens Lieverse geen optie om op grote schaal placebo’s te gaan voorschrijven. Patiënten zouden teleurgesteld kunnen raken. Artsen zou-den bij het voorschrijven van schijnme-dicijnen niet meer uitstralen dat ze seri-eus bezig zijn met een goede behande-ling. Maar toch, met alle kennis en fei-ten die er liggen, is het goed als artsen zich realiseren dat behandelen méér is dan een medicijn voorschrijven of een operatie uitvoeren. "De medische wereld houdt te weinig rekening met wat op dat gebied bekend is," besluit Lieverse. "We mogen de psychologische kant van ziek-te en genezing niet miskennen. Als je dat doet, ben je geen hele maar een halve dokter." ■

placebo’s

8 december/januari 2003 Monitor

“lotgenoten kunnen kennelijk iets

waartoe artsen niet in staat zijn”

scHijngeneesmiddelen

Effect waarderen

Patiënt is sleutelfiguur

Contact met lotgenoten

ik zal beHagen

'Placebo' komt uit het Latijn en betekent: ik zal behagen.

Oorspronkelijk werd hier-mee een dodenmis aange-duid, een vesper die werd

gezongen na ontvangst van een forse donatie.

Tegenwoordig staat placebo voor imitatie-medi-catie, oftewel schijngenees-middelen die sterk lijken op

echte medicijnen en soms ook ongeveer hetzelfde

smaken. Een placebo bevat geen werkzame stoffen,

maar kan toch een bepaal-de werking veroorzaken

door de suggestieve invloed die het heeft op de patiënt.

Binnen Erasmus MC en de Erasmus Universiteit

Rotterdam bestaat overi-gens een cabaretgroep die

zichzelf 'De Placebo's' noemt.

placebo’sTekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Wilemse scHijngeneesmiddelen

Huisartsen kunnen leren om patiënten met behulp van een stappenplan te trainen 'de lege accu' op te laden.

net zoals een sportcoach atleten met een schema klaar-stoomt voor een marathon. artsen kunnen zelfgenezing

bevorderen door te benadrukken wat iemand wél kan.

geloof aan de man brengt. Over-tuigingskracht speelt dus een hoofd - rol in het ritueel. "De dokter zélf is het belangrijkste geneesmiddel," zo haalde de Friese arts de Engelse psychiater Balint aan. "Het helpt als de hulpverlener de patiënt aanraakt, positieve verwachtingen uitspreekt en consequent vraagt welke aanpak in het verleden het best heeft gehol-pen. Ook een hoog sociaal aanzien van de arts kan werken als een robuuste bekrachtiger van herstel," betoogde huisarts Veenema.

De Friese arts somde ook enkele treffende placebo-werkingen op: bij

Of een patiënt beter wordt, hangt vaak vooral af van de overtuigings-kracht van de arts, en niet van het voorgeschreven medicijn. Dat stelde de Friese huisarts Veenema afgelo-pen zomer op een studiedag over alternatieve behandelwijzen, in Nijmegen. De Friese arts ziet de behandeling als een ritueel tussen twee partijen, de patiënt en de dok-ter. De arts voert bepaalde handelin-gen uit en het effect ervan zal afhan-gen van z'n geloofwaardigheid. Als de dokter geloof in eigen kunnen en stelligheid uitstraalt, wordt de patiënt eerder beter dan bij een arts die z'n behandeling met minder

zelfgenezingpijn lijkt een wit pilletje het beste te werken. En een grote capsule sor-teert meer effect dan een kleine. Patiënten die een naam kunnen geven aan hun kwaal, herstellen eerder dan mensen die hun ziekte niet kunnen benoemen. Dit staat los van juistheid van de diagnose.

Placebobehandelingen zijn groten-deels onbegrepen, erkent Veenema. Veel factoren zijn met elkaar ver-bonden in een ingewikkeld verband en grijpen daarbij in op de iemands persoonlijke beleving van een kwaal. Niettemin noemt de huisarts schijnmedicijnen werkzaam bij pijn, misselijkheid, milde vormen van depressie en hoge bloeddruk.

Prof. Siep Thomas, hoofd van het Instituut Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC, voegt hieraan toe dat 'spontane genezing' de afgelopen jaren steeds meer erkenning krijgt. Huisartsen hebben al langer met dit fenomeen te maken. Zij buigen zich vaker dan specialisten over kwalen die vanzelf overgaan.Prof. Thomas, die voorheen een praktijk had in een Fries dorp en tegenwoordig colleges geeft en actief is als huisarts aan de Leuvehaven in Rotterdam: "Het vraagstuk is veel breder dan enkel placebo's, het gaat om de geneeskracht van de natuur, over spontane genezing en vooral om hoe artsen daarop kunnen inspelen. Het gaat om geneeskunst, en niet alleen geneeskunde. Hoe induceren artsen bij patiënten het positieve gevoel dat ze hun situatie de baas worden? Placebo-effecten komen uit de patiënt, niet uit een voorgeschreven pilletje. Hoe boor je die effecten aan? De Medische Psychologie heeft met onderzoeken aangetoond dat een positief gevoel een patiënt daadwerkelijk kan hel-pen. En ook dat voortdurende angs-ten en negatieve gevoelens averechts werken."

Prof. Thomas: "Zelfgenezing is niet vaag. Het gaat niet om semi-religieu-ze gevoelens, niet om loze kreten als 'positief denken' en 'vertrouw in jezelf en alles komt vanzelf goed'. Als iemand baat meent te hebben bij

Jomanda, dan zij dat zo, maar de patiënt kan ook leren z'n problemen te attaqueren. Bij bijvoorbeeld ME, de chronische vermoeidheidsziekte, en bij lage rugklachten kunnen mensen leren te focussen op wat ze wél kunnen. Stel die rugpijn beslaat 10% van je lichaam. Wat kun je dan met de 90% van jouw lijf die wél in orde is? Een van de belangrijkste problemen bij chronisch zieken is dat ze permanent energie stoppen in wat ze niet meer kunnen. De arts, of een andere hulpverlener, kan ze als coach op weg helpen naar een ver-sterkt zelfgevoel. Met andere woor-den: wat kan de patiënt zelf toevoe-gen aan z'n eigen welzijn? Daarvoor kunnen tegenwoordig trainingsche-ma's worden opgesteld, net als in de sport. Een atleet bouwt het vermo-gen om een marathon te lopen immers ook in stappen op. Oudere artsen passen de fijne kneepjes van deze techniek - want dat is het - al decennia lang toe. Het is geen toeval dat de anesthesiologen, zeg maar 'pijnbestrijders', zeer geïnteresseerd zijn in zelfgenezing en de kracht van de patiënt hiertoe."

"Patiënten met een chronische ver-moeidheidsziekte kunnen leren haalbare doelen na te streven. Bijvoorbeeld: 'Ik wil deze winter geregeld naar het park om op een bankje naar de vogeltjes te luiste-ren'; ' Ik wil een keer koken voor m'n partner'; 'Ik wil graag zo nu en dan iets leuks ondernemen met m'n kind.' Training hiervoor heeft kans van slagen als zij stoppen met focus-sen op wat niet lukt. Dat maakt hun accu nog leger. Slagen ze erin een bescheiden doel te realiseren, dan geeft dat nieuwe energie. De huis-arts kan hierbij als coach een grote rol spelen."

In het vernieuwde curriculum van de opleiding Geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, getiteld Erasmus Arts 2007, is expliciete aandacht gereserveerd voor de nieuwe rol van artsen als trainers. Studenten leren in het vier-de studiejaar veel concreter dan voorheen hoe ze patiënten met een chronische ziekte de regie over hun gezondheid kunnen teruggeven. ■

Spontane genezing

Verkeerde focus

Nieuwe energie

Monitor december/januari 2003 9