Vragen, kritiek, bijdragen of andere reacties altijd welkom!

aangedacht@skynet.beIn- of uitschrijven op bovenstaande adres

Inhoud Dokter Werner Van den

Bergh schreef voor Sprankel een interessant artikel over Rilatine. We namen dit over en schreven een inleiding op dit artikel om de werking van Rilatine op het niveau van de hersenzenuwen te verduidelijken.

Tien jaar terug startte men een grootschalig onderzoek naar de effecten van verschillende therapieën bij ADHD. Dit jaar werden nieuwe bevindingen gepubliceerd die ons toch even doen nadenken over medicamenteuze therapie.

17 tips in omgang met ADHD hielden we over van de 18 die we op een website vonden. We pasten hier en daar wat aan.

Gedeelde zorg voor ADHD. Daarmee eindigen we deze nieuwsbrief. Hoe werd het geld van de Koning Boudewijn Stichting aan ADHD besteed?

Beste Lezer, Als deze nieuwsbrief jullie bereikt zullen velen geconfronteerd worden met de stress van de examens. Voor sommigen is deze periode één van motiveren, stimuleren en forceren om toch maar de nodige resultaten te kunnen behalen. Onze onzekerheden worden dikwijls overgebracht op onze kinderen. Verwachtingen moeten soms in de loop van de leerjaren worden bijgestuurd. Dit heeft op elk niveau plaats. Al in de kleuterklas willen we dat de versjes mooi gedeclameerd worden. De werkjes die ze meekrijgen naar huis willen we met trots aan de oma’s en opa’s tonen. Wij prijzen onze kleuter als hij/zij erin slaagt om de naam leesbaar te schrijven. Vol spanning kijken we uit naar het leesproces in de loop van het eerste leerjaar. En bij de overgang naar het secundaire onderwijs willen we de hoogst mogelijke richting. Maar houden we ook rekening met de interesses van de leerling? En aan 18 jaar ben je nog niet klaar. Iedereen moet toch verder studeren of niet soms? En weer is er de spanning tussen de eisen van de ouders en de motivatie en de kennis van de student. Je ziet maar op elk niveau in elke fase van de schoolse ontwikkeling kunnen er periodes van druk en onzekerheden optreden. Steeds opnieuw is het de kunst van te balanceren tussen eisen & motiveren; dwingen & stimuleren. Belangrijk daarbij is de communicatie open te houden. Reageer op het gedrag en niet op de persoon; want bij dit laatste geraak je vlug in een negatieve spiraal. Er zijn natuurlijk grenzen. En fatsoen is het minste dat je kan eisen van jouw kind. We wensen je alle creativiteit die er nodig is om moeilijke situaties het hoofd te bieden. Maar we wensen jullie vooral veel geduld en overredingskracht. Jan

Enkele berichten: → Een blik op aandacht!

Wie over iets nadenkt, wendt dikwijls zijn blik weg van de persoon met wie hij praat. Aan de universiteit van Stirling (Engeland) onderzocht men dit fenomeen bij kinderen met ADHD en bij syndroom-vrije kinderen. Men deed dit terwijl de kinderen uit het hoofd rekensommen met een verschillende moeilijkheidsgraad moesten oplossen. Alle kinderen keken weg van de persoon waartegen ze praatten terwijl ze nadachten. Maar kinderen met ADHD keken heel wat meer weg dan de gemiddelde leerling. Hoe moeilijker de opgaven hoe langer een syndroom vrij

aan dacht ge

Nieuwsbrief 23 juni 2008

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 1

Agenda kind wegkeek. Terwijl een kind met ADHD standvastig meer wegkeek, zelfs bij eenvoudige opgaven. Dus wanneer een kind met ADHD het moeilijk heeft om je blik vast te houden tijdens het gesprek, zou dit kunnen te maken hebben met zijn manier om aandachtig te zijn (blijven). Aandacht hebben voor het (vluchtig) oogcontact van het kind met ADHD is als een venster waardoor je het denkproces kan begrijpen en interpreteren. medical news today 2 september 2007 Children with ADHD – Looking For Attention, UK

Vrijdag 12 september 2008 Studiedag ‘Moeder, Waarom leren wij?’ Recente inzichten over de behandeling van leerstoornissen en opvoedingsproblemen o.m. Prof. dr.P. Ghesquière, Prof. A. Desoete, Prof. dr. P. Adriaenssens ... Stadshallen Markt Brugge Onthaal om 9u. €70 (broodmaaltijd incl.) → De onderzoeksgroep ontwikkelingstoornissen van de

Universiteit Gent is op zoek naar kinderen tussen de 8 en 12 jaar voor een

Inr. vzw De Tol mail naar onderzoek naar ADHD en dyslexie.info@tol.be met uw postadres

waarop u de folder wenst te ontvangen. zie

Beide stoornissen komen vrij geregeld voor en zijn een extra belasting voor het kind en zijn omgeving. Kinderen met ADHD of dyslexie alsook kinderen met beide stoornissen kunnen deelnemen. Er wordt aan de ouders gevraagd van vragenlijsten in te vullen en de kinderen worden tweemaal gedurende 2 uur onderzocht aan de Universiteit van Gent. Een onkostenvergoeding wordt voorzien. Uw deelname is van groot belang voor alle kinderen met ADHD en / of dyslexie. Door aan dit onderzoek mee te werken, kunnen deze kinderen in de toekomst hopelijk beter begeleid worden. Onderzoek naar de kenmerken van ADHD en dyslexie en naar de oorzaken van het samen voorkomen, kan namelijk helpen bij de vooruitgang van het onderzoek naar diagnostiek en behandeling. U krijgt een recent beeld van het lees- en rekenniveau en van het IQ van uw kind (via een schriftelijk verslag). Heeft u nog vragen of opmerkingen? contacteer Séverine Van De Voorde: Tel: 09 / 264 94 16 of email:

www.tol.be/indexcongres.htm Vrijdag 3 oktober 2008 Opleiding ‘Begeleider Zorgzame Klas’ CC De Spil te Roeselare van 13u15 (onthaal) tot 16u30. prijs € 75 alle materialen (DVD,CD handboek ... inbegrepen. Vooraf inschrijven via www.zorgzaamomgaan.be 16 en 17 oktober 2008 Workshop Leren leren met Reflecto van severine.vandevoorde@ugent.be

P.P.Gagné → vzw CeBCO verzorgt een tweedaagse workshop rond het

Reflecto-model van P.P.Gagné. In deze workshop bieden we inzicht hoe we de doelstellingen binnen het “leren leren” kunnen verwezenlijken. De basisprincipes van het cognitief management komen in een eerste module aan bod. Verder staan we stil bij executieve functies en geheugen. We verdiepen ons in de verschillende metaforen van het denken. In een laatste deel geven we suggesties en voorbeelden bij het toepassen in de praktijk.Naast een Nederlandstalige handleiding krijgen de cursisten een CD-rom met enkele Nederlandstalige bestanden en de originele Engelstalige software waarbij o.m. een interactief spel, een toolbar , mindmapping… De workshop gaat door op donderdag 16 oktober en vrijdag 17 oktober 2008 in C.C. De SPIL te Roeselare. voor meer info zie

CC De Spil te Roeselare info mail info@cebco.be Donderdag 20 november ‘08 Informatieavond SPRINT helpt lezen met dyslexie! door Leen Verstraete. van 19u30 tot 22u in CC De Spil te Roeselare. voor ouders en leerkrachten inschrijven vooraf, plaatsen beperkt. toegang gratis. org. vzw ZO.O.M. zie www.cebco.bewww.zorgzaamomgaan.be waar de

folder kan gedownload worden.

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 2

Inleiding op de tekst van Dr. Werner Van den Bergh over de werking van de hersenen Jan Vanthomme Steeds vaker lezen we berichten die ons wat meer vertellen over de werking en de beïnvloeding van de hersenen. Voedingsdeskundigen laten ons geloven dat bepaalde supplementen goed zijn voor dit of deze aandoening of het geheugen, de aandacht … stimuleren. Wetenschappers publiceren dagelijks over de rol van bepaalde hersenstoffen in het functioneren van dier of mens. Dergelijk nieuws bewijst dat hersenen zeer belangrijk zijn. Dit ongeveer anderhalf kilo zwaar orgaan is de controle kamer van ons gedrag. Voortdurend worden berichten verzameld en verstuurd naar alle delen van ons lichaam of uitgewisseld tussen andere delen van de hersenen. Twaalf miljard cellen staan in voor een vrij efficiënte verwerking van de informatie die we via de zintuigen verkrijgen. Maar ook signalen van binnenuit worden ontvangen. Daarenboven sturen diezelfde hersenen onze motoriek aan en zorgen ze voor een adequate huishouding van organen en hormonen. Het is een wonder dat zo’n complexe informatieverwerking zo feilloos verloopt. De hersenen kiezen vooralsnog niet voor een draadloos netwerk. Ongelooflijk veel zenuwvezels staan in voor een vlotte transmissie van de boodschappen die voortdurend verstuurd worden. Dit gebeurt aan een snelheid van een Formule 1 wagen op een rechte baan; zo’n 360 km per uur dus. De werking van de hersenen kan je vergelijken met een elektriciteitsnet. Vanuit de hersencellen vertrekken verschillende zenuwbanen op weg naar één of andere verbinding. Wanneer hersenbanen met elkaar willen verbinden raken ze elkaar niet. Dit betekent dat de elektriciteit moet omgezet worden in een scheikundig proces. Want tussen twee hersenbanen zit namelijk een spleet (synaps genoemd). Wat zich in die spleet afspeelt is een proces van hersenstoffen. Die verbinding is de schakelaar van het zenuwstelsel. Miljarden dergelijke schakelaartjes zorgen voor het doorgeven of juist afremmen van informatie.

In bovenstaand schema kan je zien hoe dit werkt. De oranje kegeltjes stellen de dopamine voor ; een hersenstof (neurotransmittor). Die dopamine komt vrij in de spleet (synaps) via de presynaptische zenuwcel en baant zich een weg naar de overkant naar de hersenspleet waar een postsynaptische cel de dopamine ontvangt. Om het teveel aan dopamine tegen te gaan zijn er in de synaps ook dopaminereceptoren die de dopamine terug opnemen. Indien er teveel receptoren zijn, is er te weinig dopamine om de boodschap door te geven. Met andere woorden het schakelaartje werkt niet goed. Bij het gebruik van methylphenidaat (Rilatine ® of Concerta ® ) worden enkele van die dopaminereceptoren stilgezet. Maar als het medicament is uitgewerkt starten die receptoren weer op en krijgen we terug een problematisch schakelaartje.

Hersencel of neuron

zenuwbaan

presynaptische zenuwcel

dopaminereceptor

postsynaptische zenuwcel

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 3

1Rilatine werkt normaliserend en is niet verslavend bij ADHDDr. w. Van den Bergh, Leuven Rilatine en dextro-amfetamine, die vaak gebruikt worden bij de behandeling van ADHD, vallen onder de wetgeving van verdovende middelen wegens het risico op verslaving bij verkeerd gebruik. Dat is een reden waarom veel mensen, ook artsen, vaak huiverig staan tegenover het gebruik van deze medicatie bij ADHD. Als er een correcte diagnose van ADHD gesteld werd, blijkt deze medicatie evenwel niét verslavend te werken. Integendeel, heel veel kinderen (en volwassenen) met ADHD blijken vaak hun medicatie regelmatig in te nemen. Hoe moeten we dit begrijpen ? Hoewel deze middelen al van in 1950 op de markt zijn heeft fundamenteel onderzoek pas de laatste jaren een antwoord hierop gegeven, dat evenwel nog niet goed doorgedrongen is bij vele hulpverleners, en dus ook niet bij het groot publiek. Verslavingen aan alcohol, nicotine, amfetamines (speed) en cocaïne komen bij mensen met ADHD dubbel zo vaak voor dan in de algemene bevolking. Dit kan gedeeltelijk genetisch verklaard worden. Zo is er een gen dat het eiwit produceert voor de dopamine-2 receptor op de "postsynaptische" zenuwcellen in het striatum in de hersenen (postsynaptisch betekent: de zenuwcel die na de spleet (dit is de "synaps") tussen twee neuronen de dopamine bindt die vrijgekomen is uit de "presynaptische" zenuwcellen). Er bestaat een Al en een A2 type. In de algemene bevolking komt het A- type slechts bij 20% voor, bij ADHD is dat 50 % en bij cocaïneverslaafden is dat 87%. Het is gekend dat niet iedereen die alcohol drinkt of sigaretten rookt, verslaafd wordt. Zo is ook bekend dat slechts 25% van de cocaïnegebruikers er aan verslaafd worden. Genetische factoren kunnen hierbij dus een rol spelen. Anderzijds is de impulsiviteit van jongeren met ADHD en het zich niet goed in hun vel voelen vaak een oorzaak om te experimenteren met drugs, wat ze als een vorm van zelfmedicatie ervaren. Mensen met ADHD worden trouwens vaak rustig en helder met amfetamines (speed), in tegenstelling tot mensen zonder ADHD die erdoor opgepept worden. Eén van de merkwaardige paradoxen is dat ADHD vaak met succes behandeld wordt met Rilatine of amfetamine, zonder er verslaafd aan te worden, hoewel ze dus eigenlijk meer risico lopen om verslaafd te worden. Er zijn zelfs studies die aangetoond hebben dat kinderen met ADHD, die een aantal jaren behandeld zijn met Rilatine veel minder risico lopen om later ooit aan iets verslaafd te worden dan kinderen met ADHD, die niet behandeld werden met Rilatine. Het merkwaardige is dat Rilatine (methylphenidaat: MP) in zijn werking op de zenuwcellen voor een stuk hetzelfde doet als wat cocaïne doet: het blokkeert de dopaminereceptor op de presynaptische zenuwcellen ("DAT") .Deze presynaptische dopaminereceptor ("DAT") staat normaal in voor een heropname van dopamine in de presynaptische zenuwcel, zodat er minder dopamine beschikbaar blijft voor de postsynaptische zenuwcel. Bij een grote groep mensen van ADHD werd aangetoond dat er teveel presynaptische dopaminereceptoren zijn, waardoor er te weinig dopamine beschikbaar is om de postsynaptische zenuwcellen te prikkelen. Met Rilatine wordt dit genormaliseerd zodat de ADHD-verschijnselen verbeteren. Niet alleen de aandacht wordt daardoor beter, maar ook het kunnen betekenis hechten aan saaie zaken (zoals lessen leren), en een vermindering van impulsiviteit.

1 Overgenomen uit het tijdschrift Sprankel 19de jaargang nr 2 (april-juni 2008) zie www.sprankel.be

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 4

Functioneel beeldvormend onderzoek toont aan dat de werking van het striatum in de diepte van de frontale hersenlob bij ADHD genormaliseerd wordt met Rilatine. In die zin zou men zelfs de vergelijking kunnen maken dat het normaliserend werkt zoals insuline normaliserend werkt bij diabetes. Wat is dan de verklaring dat iemand met ADHD -die in principe groter risico loopt om verslaafd te worden -goed geholpen is met Rilatine of amfetamine en er niet verslaafd aan geraakt ? En wat is de verklaring dat er met cocaïne dan wél problemen zijn ? De antwoorden zijn velerlei: 1. Bij ADHD wordt de hoeveelheid beschikbare dopamine in de synaptische spleet genormaliseerd (terwijl het bij mensen zonder ADHD die hoeveelheid te hoog maakt). 2. Cocaïne wordt doorgaans gesnoven of ingespoten een geeft dus zeer snel een dopamine-verhoging (piekeffect na 5 minuten) wat met een "high" gevoel gepaard gaat. Als men Rilatine snuift of inspuit krijgt men hetzelfde "high" gevoel. Bij allebei duurt het "high" gevoel zowat 20 minuten. Als men Rilatine als pil neemt ontstaat de piekconcentratie in de hersenen na 60 minuten, wat zonder "high" gevoel gepaard gaat. 3. De piekconcentratie van dopamine na het nemen van een pil Rilatine duurt 15 tot 20 minuten, bij cocaïne is dat 2-4 minuten. Bij Rilatine zakt de hoeveelheid beschikbare dopamine in de hersenen tot de helft na 90 minuten, bij cocaïne is dat het geval na 20 minuten. De snelle vermindering na cocaïne zet aan om een volgende dosis te nemen, terwijl dit bij Rilatine niet het geval is omdat de hoeveelheid dopamine langere tijd verzadigd blijft. Bovendien zorgt Rilatine ervoor dat de dopaminevrijzetting op een "tonische" manier, dit wil zeggen gelijkmatig gedurende de tijd, plaatsvindt, wat het natuurlijke proces van vrijzetting van dopamine nabootst en dus inderdaad tot een normalisering leidt. 4. In een therapeutische context wordt Rilatine volgens een strict schema genomen, en is het niet gebonden aan specifieke omstandigheden van plezier zoeken. Integendeel, het wordt daarbij vooral gebruikt om saaie taken als meer betekenisvol te ervaren, op een manier zoals dat bij mensen zonder ADHD het geval is. Cocaïne wordt gebruikt in omstandigheden van plezier zoeken, wat op zichzelf al met meer natuurlijke dopaminevrijzetting gepaard gaat. 5. Cocaïne werkt ook in op het serotoninesysteem, wat niet het geval is met Rilatine of amfetamine. 6. "Speed" als drug wordt in onbekende dosissen genomen, maar men neemt in het algemeen aan dat de gebruikelijke dosissen er 10 maal hoger liggen dan bij therapeutisch gebruik bij ADHD. Bovendien wordt speed als drug ook vaak niet als pil maar als injectie genomen. 7. Er zijn aanwijzingen dat Rilatine zelfs neuroprotectief (beschermend op de postsynaptische zenuwcellen) zou werken tijdens een ontwenningskuur van metamfetamine. Ook zijn er aanwijzingen dat het neuroprotectief zou werken bij de aftakeling van dopaminerge zenuwcellen bij de ziekte van Parkinson. In die context is het ook vermeldenswaard dat nicotine neuroprotectief werkt bij de ziekte van Parkinson en bij de ziekte van Alzheimer. Maar de nadelen van chronisch nicotinegebruik wegen natuurlijk niet op tegen deze mogelijke voordelen.

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 5

Drie jaar vervolg onderzoek door het Amerikaans nationaal instituut van de geestelijke gezondheidszorg Ook na drie jaar van verscheidene begeleidingen blijven de meeste kinderen met ADHD uit het MTA2 onderzoek het beter doen dan bij aanvang van de studie. Toch nam het risico op gedragsproblemen toe! In 1999 verscheen een eerste artikel die verslag uitbracht na 14 maand van deze vergelijkende studie van behandelingen bij kinderen met ADHD van het gemengde type (zowel overbeweeglijk, impulsief als aandachtsgestoord). Men volgde toen 579 kinderen tussen de 7 en 9,9 jaar. Vier therapie-vormen werden er vergeleken naar hun effect op verschillende facetten van ADHD zoals ondermeer de kernsymptomen(aandacht, impulsiviteit, hyperactiviteit) ,agressief en opstandig gedrag en de leerontwikkeling... De vier behandelingen waren:

• intensieve gedragstherapie (Beh) • intensieve medicatie therapie (MedMgt) • combinatie (Comb) • gewone behandeling zoals locaal aangeboden wordt. (CC)

Resultaten na 14 maanden Kinderen die de gecombineerde behandeling (Comb) of intensieve medicatiebegeleiding MedMgt) kregen, vertoonden een betekenisvolle verbetering in ADHD symptomen en oppositioneel-opstandig gedrag dan de kinderen die enkel gedragstherapie of gewone behandeling volgden. Tussen de gecombineerde therapie en de intensieve medicatietherapie was er geen verschil in effect op de algemene symptomen en oppostioneel-opstandig gedrag. Maar in sommige deelaspecten waren er verschillen in het voordeel van de gecombineerde aanpak. Dit was ondermeer het geval op vlak van internaliserende symptomen (bijv. angst), de sociale vaardigheden op school, de ouder-kind relatie en de leesvorderingen... Tien maanden later – dus na 24 maand van bij de start – analyseerde men opnieuw de symptomen van ADHD en oppositioneel-opstandig gedrag bij de vier onderscheiden interventies. De therapievormen waarbij de medicatie zorgvuldig werd uitgekiend vertoonden blijvend betekenisvolle verbetering van het gedrag tegenover de gewone therapievorm en gedragstherapie, alhoewel het verschil in winst met de helft was verminderd tegenover de eerste meeting na 14 maand. De reden daartoe was dat kinderen uit de groep die enkel gedragstherapie volgden na een tijdje toch medicatie namen en kinderen uit de groep van intensieve medicatie therapie en de gecombineerde aanpak stopten met medicatie te nemen. gedurende de periode (10 maand) tussen het stoppen van de interventie tijdens de studie na 14 maand en de meting na 24 maand. Eens de behandeling na 14 maand tijdens de MTA studie stopte bleef de studie beperkt tot het verder opvolgen van de kinderen en de gezinnen die aan de studie meededen en vrij waren in het kiezen van hun eigen behandeling binnen de context van hun eigen gemeenschap. Omdat het positieve effect na de behandeling (14 mnd) 10 maanden later gedeeltelijk verdween, wensten de onderzoekers over een langere periode de 4 groepen verder te volgen. Uit de eerste follow-up van het MTA onderzoek (aan 24 maand) en uit andere onderzoeken (o.a. Swanson 2003), bleek dat het slagen van de behandeling alles te maken had met het volhouden van de medicamenteuze therapie. In gezinnen waar men op jonge leeftijd met

2 MTA staat voor Multimodal Treatment Study of Children with ADHD het is een Amerikaans onderzoek onder auspiciën van het Nationaal Instituut van de Geestelijke Gezondheid. (NIMH)

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 6

medicatie startte en waarbij er geen sprake was van oppositioneel-opstandig gedrag en waarbij de leerkrachten op vragenlijsten het ADHD gedrag hoog scoorden, in die gezinnen werd de medicamenteuze behandeling beter volgehouden. Sinds lang-werkende medicamenten op de markt zijn, is het trouw volgen van de medicamenteuze behandeling verbeterd. Na drie jaar blijkt nu uit de onderzoeken dan geen van de gevolgde behandelingsmethoden nog verschillen van elkaar op alle vijf gemeten aspecten: vragenlijsten rond ADHD van de ouders en leerkrachten, oppositioneel opstandige gedrag, leesvorderingen, sociale vaardigheden en functionele beperktheden. Opvallend is dus dat na 14 maand van behandeling de resultaten van de gecombineerde en medische groep erg verschilden van de andere behandelingswijzen MAAR wanneer die goed uitgekiende medische begeleiding stopt, we 10 maanden later het verschil in winst ten opzichte van de andere behandelingswijzen gehalveerd is. Nog een jaar later vertonen alle vier de behandelingswijzen hetzelfde resultaat op alle vijf de onderzochte domeinen.Blijkbaar verdwijnt het gunstig effect van een goed uitgekiende medicamenteuze begeleiding wanneer het niet meer strikt wordt opgevolgd! Een andere mogelijke reden tot nivellering van de therapie-effecten is het medicatiegebruik. Bij aanvang van het onderzoek nam meer dan 90% van de kinderen uit de intensieve medicatiegroep en de gecombineerde groep meer dan de helft van de tijd medicatie. Binnen de groep van de gewone therapie bedroeg dit 60% en bij de gedragstherapeutische groep nam 14% medicatie. Na drie jaar zien we een daling van het aantal kinderen die medicatie nam bij de groepen met intensieve medicatie tot 71% terwijl bij de gewone behandeling dit op 62% bleef. Opmerkelijk was de stijging bij de groep van de gedragstherapie waar nu 45% van de kinderen medicatie nam. Misschien is dus de nivellering van het therapie-effect te maken met het feit dat het percentage medicatie binnen de verschillenden subgroepen ongeveer op het zelfde niveau kwam? Het effect (gemeten met de SNAP vragenlijst) is na drie jaar bij de medicatie groep verwaarloosbaar in vergelijking met het effect na 14 maand. Een diepergaand analyse laat zien dat dit voor een groot deel te maken heeft met volgden twee trends. • Enerzijds stopten kinderen die medicatie namen en waarbij het gedrag veel verbeterd was

met medicatie .Zo vielen zij uit de subgroep. • Anderzijds nemen de kinderen die ernstiger problemen vertoonden en geen medicatie

kregen, na een tijd wel medicatie en kwamen zo de ernstige gevallen bij de proefgroep terecht.

Een gelijkaardige vaststelling zien we op vlak van de opvoedingsondersteuning waar ook de gemiddelde scores van deze subgroep lager waren na 36 maand in vergelijking met 24 maand. Toch blijven alle resultaten van de subgroepen beter dan bij aanvang!

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 7

Besluit: In alle gevallen maakt medicatie toch wel het verschil uit tussen aanvangsniveau en het bereikte resultaat na 3 jaar onderzoek. Willen we met een medicamenteuze therapie het nodige effect behalen dan moet de medicus de vinger aan de pols houden en is een regelmatige round-up nodig. In de loop van het onderzoek zijn intussen de lang-werkende medicamenten in opgang gekomen en daarvan is uit onderzoek gebleken dat de trouwheid aan deze medicijnen groter is. Ondanks de tegenvallende resultaten na drie jaar mogen we toch niet vergeten dat er in vergelijking met het aanvangsniveau verbetering is vast te stellen en bovendien zijn er kinderen die het goed deden, uit de onderzoeksgroep gestapt. Een goede begeleiding blijft dus een hoopvol gegeven tenminste als het lang genoeg in tijd volgehouden wordt. 3-Year Follow-up of the NIMH MTA Study: PETER S. JENSEN, M.D., L. EUGENE ARNOLD, M.D., JAMES M. SWANSON, PH.D., BENEDETTO VITIELLO, M.D., HOWARD B. ABIKOFF, PH.D., LAURENCE L. GREENHILL, M.D., LILY HECHTMAN, M.D., STEPHEN P. HINSHAW, PH.D., WILLIAM E. PELHAM, PH.D., KAREN C. WELLS, PH.D., C. KEITH CONNERS, PH.D., GLEN R. ELLIOTT, PH.D., M.D., JEFFERY N. EPSTEIN, PH.D., BETSY HOZA, PH.D., JOHN S. MARCH, M.D., M.P.H., BROOKE S.G. MOLINA, PH.D., JEFFREY H. NEWCORN, M.D., JOANNE B. SEVERE, M.S., TIMOTHY WIGAL, PH.D., ROBERT D. GIBBONS, PH.D., AND KWAN HUR, PH.D. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 46:8, AUGUST 2007

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 8

Op de website www.adhdwatnu.punt.nl vonden we volgende principes die voor ouders met een kind met ADHD zinvol zijn. Sommige punten pasten we aan! 17 Principes voor het opvoeden van een kind met ADHD 1. Bied structuur De meeste kinderen hebben van zichzelf het vermogen te leren wat kan en wat niet kan. Ze weten al vrij snel wat mag en wat niet mag. Ze leren van hun ervaringen. Kinderen met ADHD hebben een aandachtsstoornis en die belemmert hen die inwendige structuur op te bouwen. Bij hen duurt het veel langer, vandaar die ongeremdheid. Zij hebben dus veel langer duidelijke uitwendige structuur nodig. Het aanbrengen van structuur is dus van groot belang. De structuren die de ouders aanbrengen, scheppen orde en duidelijkheid. Zij stellen grenzen aan de vrijheid en geven regels voor het gedrag van het kind, zonder dat daarbij de eigen identiteit van het kind wordt verloochend. Bij het aanbrengen van structuur moet aan de volgende zaken gedacht worden: - zorgen voor een rustige en stabiele leefomgeving - ordening aanbrengen in de dag - opdrachten in deeltaken geven - structuur in het taalgebruik van de opvoeder Dus structuur in de ruimste zin van het woord: in handelen, tijd, taal en ruimte. Structuur in handelen betekent: zorgen voor regelmaat, vaste routines. Vaste regels bij het opstaan, wassen, aankleden, eten, naar school gaan. Ook moet er gedacht worden aan vaste regels voor het opruimen van speelgoed. Al gauw ligt er overal wat. Hoe meer speelgoed over de vloer verspreid ligt, hoe onoverzichtelijker het wordt voor een kind met ADHD. Structuur in het aanbieden van speelgoed kan het kind helpen zelf overzicht te houden Vaste regels voor de tijden van opstaan, eten, televisie kijken en slapen gaan, zorgen voor structuur in tijd. Structuur in taal betekent: korte, duidelijke zinnen gebruiken. Vooral bij het geven van een opdracht of als het kind iets verboden wordt. Meerdere opdrachten tegelijk aanbieden werkt verwarrend. Je biedt het kind het beste één opdracht tegelijk aan. Structuur in taal betekent ook: duidelijke woorden. Voor kinderen met ADHD moet je in glasheldere zinnen spreken. Misschien’, ‘soms’, ‘vaak’, zijn woorden die zoveel mogelijk vermeden moeten worden. Ze zijn ‘rekbaar’ en dus discutabel. Bij sommige kinderen met ADHD kan je dergelijke discussies best vermijden. Structuur in ruimte houdt in dat alles zijn vaste plaats heeft in huis. Bijvoorbeeld ieder zijn vaste plaats aan tafel. 2. Geef het kind een aanmoedigingspremie in plaats van straf Belonen werkt beter dan straffen, zeker bij een kind met ADHD. Deze kinderen worden al vaak genoeg op hun vingers getikt vanwege hun ongeremde, impulsieve en/of onnadenkend gedrag. Belangrijk is om alert te zijn voor goed gedrag, hoe miniem ook, en deze ter plekke te belonen. Negatieve gedragingen moeten voor zover mogelijk is, genegeerd worden. Positieve aandacht zal op den duur doorwerken en het gevoel van eigenwaarde verhogen! Voor het bereiken van veranderingen is een positief stimulerende houding nodig waarbij men altijd op dezelfde wijze reageert. 3. Toon begrip Agressie, drift, angst en verdriet zijn vaak terugkomende emoties die veel begrip vragen. Agressie en drift vragen om een kalme, rustig doortastende houding. Een agressief of driftig kind kun je bij anderen weghalen en vragen wat er aan de hand is. Vaak kunnen kinderen zelf in hun kwaadheid helemaal niets meer zeggen. Als de emoties gezakt zijn, kan samen met de anderen gepraat worden. Bij angsten en verdriet zijn kinderen

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 9

geneigd zich terug te trekken, vooral als ze merken dat anderen hen niet begrijpen. Voor hen is het belangrijk dat ze thuis een veilige haven hebben waar ze hun emoties kwijt kunnen. Maar begrens ook de emo-momenten. Sommige kinderen maken gebruik van hun negatieve gevoelens om extra veel aandacht te vragen. Het is bekend dat bij een (sub)groep van kinderen met ADHD, angststoornissen voorkomen. Het cultiveren van hun angsten en hen daarover laten doordraven voedt soms hun irreële angsten. Weet hen ook daar te stoppen en breng je boodschap duidelijk over. Soms kan je hen vragen van hun gevoelens op te schrijven of een tekening te maken… 4. Heb Geduld

Door het bieden van structuur, het geven van positieve aandacht en geduldig te werken aan verandering zal je als ouders meer zekerheid ervaren. Verwacht geen grote veranderingen op korte termijn. Wees geduldig en geef niet op! Vaak is het opgroeien van kinderen een processie van Echternach: d.w.z twee stappen vooruit en één achteruit, maar tenslotte ga je wel vooruit! Wanneer ouders toch hun geduld verliezen, is het best om even weg te gaan of het kind weg te sturen. Dan gebeuren er geen dingen waarvan de ouders achteraf spijt hebben. 5. Geef blijk van je liefde Al het voorgaande moet verpakt zijn in onvoorwaardelijke liefde. Een schouderklopje of aaien over hun bolleke zijn kleine dingen die een ouder kan doen om het kind te laten weten dat het van hem of haar houdt. Maar besef ook dat je best wel ontgoocheld of zelfs radeloos kunt zijn. Voel je over deze gevoelens niet schuldig want dit is niet abnormaal. Probeer enkel dit niet over te zetten op je kind. Spreek het zeker niet aan op zijn persoon maar probeer je op zijn/haar gedrag te concentreren. Verlaat de situatie als het teveel wordt. Zorg ook voor jezelf en eigen je de nodige exclusieve tijd toe. Maak daarover afspraken met je partner of spreek iemand aan die even voor de kinderen kan zorgen zodat je wat tijd voor jezelf kan maken. 6. Geef het kind meer directe feedback en laat meteen merken wat de consequenties zijn van zijn gedrag Kinderen met ADHD lijken veel meer dan andere kinderen te worden beïnvloed door de gebeurtenissen van het moment. Het is daarom belangrijk dat de ouders deel gaan uitmaken van dat moment, want anders zullen ze weinig invloed kunnen uitoefenen op het kind met ADHD. Kinderen met ADHD gaan al snel op zoek naar andere bezigheden als de opdracht waar zij op dat moment mee bezig zijn, eentonig of saai is en weinig beloning oplevert. Om een kind aan de opdrachten te blijven laten werken, moet het kind bij positief gedrag positieve feedback krijgen. Hierdoor wordt het voor het kind de moeite waard om aan de opdracht te blijven werken. Zo moet ook vastgesteld worden wat de onaangename gevolgen zijn als het kind iets anders gaat doen dan het is opgedragen. Hetzelfde geldt als ouders negatief gedrag willen veranderen. Het kind moet snel beloond worden als het zich goed gedraagt en er moet positieve feedback gegeven worden. Positieve feedback kan gegeven worden door het te prijzen en complimentjes te geven, mits daarbij ook uitdrukkelijk en precies wordt gezegd wat het was. Dit kan ook gebeuren in de vorm van lichamelijke genegenheid. Soms is het nodig het kind een extra beloning te geven. Het kind mag dan bijvoorbeeld iets extra’s hebben of doen. Er kan een systeem bedacht worden waarbij het kind punten kan behalen om iets extra’s te krijgen. Alleen prijzen is niet voldoende om het kind te motiveren aan de opdracht te blijven werken. Hoe sneller de feedback wordt gegeven, hoe meer kans dat dit effect heeft. 7. Geef het kind geregeld feedback Kinderen met ADHD hebben er niet alleen baat bij als zij snel feedback over hun gedrag krijgen en weten wat de gevolgen zijn, maar ook als dit met een zekere regelmaat gebeurt. Snel feedback, een beloning of straf kunnen nuttig zijn, zelfs als dit maar zo af en toe wordt gedaan, maar het kind is er nog meer bij gebaat als dit vaak gebeurt.

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 10

8. Zorg voor gevolgen die een grotere invloed hebben Er zijn voor kinderen met ADHD duidelijkere en krachtigere gevolgen nodig dan voor andere kinderen om hen aan te sporen hun werk te doen, de regels op te volgen of zich goed te gedragen. Deze gevolgen kunnen de vorm hebben van lichamelijke genegenheid, privileges, iets lekkers, munten of punten, een kleinigheidje zoals speelgoed of iets voor een verzameling en soms zelfs geld. 9. Visualiseer tijd en overbrug tijd waar nodigKinderen met ADHD hebben een achterstand in hun ontwikkeling van een inwendig besef van tijd en toekomst. Omdat zij niet eenzelfde besef van tijd hebben als kinderen zonder ADHD, kunnen zij niet goed overweg met opdrachten waarvoor een tijdslimiet geldt en waarvoor zij zich moeten voorbereiden. Zij hebben een hulpmiddel nodig dat hen helpt herinneren hoeveel tijd zij hebben voor een bepaalde taak. Een kind krijgt bijvoorbeeld twintig minuten om zijn kamer op te ruimen, je kunt dan een kookwekker neerzetten op twintig minuten op een zichtbare plaats in de kamer van het kind. Het kind moet verteld worden dat de wekker er staat en waar het staat. Voor opdrachten die meer tijd in beslag nemen, zoals het maken van een verslag, is het belangrijk dat de tijd ‘overbrugt’ wordt. Dit houdt in dat de opdracht in kleinere dagelijkse taken onderverdeeld moet worden, zodat het kind elke dag een deel van de totale opdracht af kan krijgen. Zonder deze hulpmiddelen zal het kind met ADHD waarschijnlijk pas op het laatste moment aan de opdracht beginnen, waardoor het vaak onmogelijk wordt om het goed te doen. 10. Visualiseer belangrijke informatie op de prestatieplek Zoals al eerder genoemd is het werkgeheugen, of het vermogen om de informatie die nodig is om een opdracht uit te voeren te onthouden, bij kinderen met ADHD veel minder goed ontwikkeld. Om het kind daarbij te helpen is het handig om belangrijke informatie voor het kind te visualiseren op de plaats waar de opdracht moet worden uitgevoerd. Op die plaats kan bijvoorbeeld een kaart neergezet worden waarop belangrijke regels en geheugensteuntjes geschreven zijn. Bijvoorbeeld: ‘Blijf doorwerken’ of ‘vraag om hulp als je dat nodig hebt’. Met geheugensteuntjes kunnen problemen aangepakt worden die het kind op de prestatieplek heeft. 11. Visualiseer de motivatie op de prestatieplek Kinderen met ADHD hebben niet alleen moeite met het internaliseren* van tijd en regels maar ook van motivatie. Zij kunnen niet de inwendige motivatie verzamelen die nodig is om werk te blijven doen dat vervelend en saai is,veel inspanning vergt of lang duurt. Dit tekort aan intrinsieke motivatie kan grotendeels worden overwonnen door het kind van buitenaf te motiveren door middel van een aanmoedigingspremie, een beloning of een complimentje als het kind zich gedraagt, zich aan zijn opdracht houdt en de regels opvolgt, wat het kind dan ook moeilijk vindt. Zo creëer je een win-win-situatie. (* Het eigen maken van vaardigheden, menskwaliteiten, ervaringen, aanleg,kennis en gevoel.) 12. Visualiseer gedachten en het oplossen van problemen Kinderen met ADHD lijken niet zo goed te kunnen omgaan met opgeslagen informatie als andere kinderen op het moment dat zij moeten stoppen om na te denken over een situatie of een probleem. Ze reageren impulsief, zonder te overwegen welke mogelijkheden ze hebben. Deze kinderen kunnen geholpen worden door manieren te zoeken waarmee het probleem en de mogelijke oplossingen gevisualiseerd worden. Een kind moet bijvoorbeeld een opstel schrijven voor school. Je kunt het kind dan in een tekstverwerkingsprogramma alles laten opschrijven wat bij hem/haar opkomt. Op deze manier worden de gedachten van het kind gevangen en kan je telkens ernaar teruggrijpen.Het kind kan nu letterlijk met zijn/haar ideeën spelen.

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 11

13. Streef ernaar consequent te zijn Bij de aanpak van het gedrag van het kind moet steeds dezelfde strategie gevolgd worden. Consequent zijn betekent letten op de volgende vier belangrijke punten: - Wees altijd consequent, nee blijft nee, ja blijft ja! - Geef niet te gauw op als er net met een nieuw gedragsveranderend programma is begonnen. - Reageer op dezelfde manier, zelfs als de omgeving verandert. - Zorg dat beide ouders dezelfde methoden toepassen. 14. Geen woorden, maar daden Kinderen met ADHD hebben geen gebrek aan intelligentie, vaardigheden of verstand, dus alleen maar tegen het kind praten zal geen verandering brengen in de onderliggende neurologische problemen waardoor het kind zo ongeremd is. Het kind is veel gevoeliger voor de gevolgen en de feedback die ouders gebruiken en veel minder gevoelig voor argumentatie dan een kind zonder ADHD. 15. Bereid je voor op probleemsituaties Boodschappen doen in een winkel kan problemen opleveren. Het kind begint bijvoorbeeld alle verpakkingen open te maken, spullen van de planken te halen, ondanks dat de ouder hem /haar waarschuwt. Deze ellende kan de ouder bespaard blijven door zelf ruim van te voren te bedenken hoe deze problemen het beste aangepakt kunnen worden. Zo kan een actieplan ontwikkeld worden voordat de probleemsituatie zich voordoet. Het kind moet vooraf verteld worden wat de ouder van plan is als het fout gaat en moet daar ook naar handelen als er een probleem ontstaat. Vergeet vooral niet van snel te belonen (complimentje) als het kind zich goed gedraagt. Zo krijgt het positieve aandacht en weet het meteen dat wat het nu doet, verwacht wordt. 16. Denk eraan dat het kind een handicap heeftOuders van een moeilijk opvoedbaar kind met ADHD vergeten soms de problemen van hun kind in de juiste verhoudingen te zien. Zij worden boos, in verlegenheid gebracht of raken gefrustreerd als hun opvoedingsmethode in eerste instantie niet lijkt te lukken. Soms vallen ze zelfs terug tot kinderlijk gedrag en gaan op een kinderlijke wijze staan redetwisten. Een manier voor ouders, om in alle omstandigheden het hoofd koel te houden, is te proberen om een psychologische afstand tussen ouder en de problemen van het kind te bewaren. 17. Trek je de problemen of de stoornis van het kind niet persoonlijk aan Ouders moeten zichzelf niet toestaan om hun gevoel van eigenwaarde en persoonlijke waardigheid afhankelijk te maken van het feit dat zij een argument of conflict met het kind heeft ‘gewonnen’. Voor ouders is het belangrijk om kalm te blijven en de problemen te benaderen met een zekere humor.

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 12

Op 24 mei 2008 had in het Provinciehuis te Leuven een studiedag plaats: ‘Gedeelde zorg voor ADHD en verwante stoornissen’ in een organisatie van de Koning Boudewijn Stichting. Tijdens deze dag werden 8 projecten voorgesteld die eerder een subsidie kregen van de Stichting. Deze projecten werden uit een 50 inzendingen door een vakjury verkozen. Als deelnemer aan deze studiedag kon je drie projecten in een workshop beter leren kennen. Het was een moeilijke keuze; want kiezen is verliezen! Zo koos ik voor het Zorgboekje ADHD van vzw ZitStil. Dit was jammer want het zorgboekje was niet af zodat we alleen maar de uitleg en het tot stand komen van dit project konden meemaken. 1. Zorgboekje . Het is de bedoeling dat ouders van kleuters met een vermoeden van ADHD via een hulpverlener een info- en begeleidingsboekje ontvangen. Via dit zorgboekje wordt het volledig zorgtraject van kleuter tot 18-jarige gevolgd. Zo’n portfolio wordt pas opgestart indien er een diagnostisch vermoeden van ADHD bestaat dwz na een multidisciplinair onderzoek. In dit boekje wordt het diagnostisch proces verduidelijkt.. Men legt de stappen naar een wetenschappelijk gefundeerde behandeling uit. Daarnaast wordt dit zorgboekje gezien als een persoonlijk dossier van de ouders. Dit zorgboekje vormt een onderdeel van een zorgmap dat info rond ADHD en het zorgboekje samenbundelt. Ook persoonlijke documenten of verslagen rond ADHD kan men in die zorgmap kwijt. Ouders kunnen slechts via een hulpverlener in het bezit komen van zo’n zorgboekje. Bovendien zullen die hulpverleners voldoende opgeleid en gekwalificeerd moeten zijn. 2. ADHD monitor. Het tweede project dat we van dichterbij konden volgen heet:’ADHD-monitor’ ontwikkelt door het VCLB Meetjesland. Het betreft hier een digitaal volgsysteem waarmee het CLB een kind met een vermoeden van ADHD goed kan volgen. Door op geregelde tijdstippen 3een meetmoment te installeren groeit al of iet de nood om een kind door te sturen naar een gespecialiseerde dienst. Afhankelijk van het probleem kan de CLB-medewerker via de website interventies uitprinten om op school of met de ouders door te nemen. Let Wel! De ADHD monitor is een werkinstrument voor de CLB-medewerker. Naast een digitale versie bestaat ook een brochure met dezelfde inhoud. Dit project is af! Men is volop bezig om andere CLB-medewerkers vertrouwd te raken met deze ADHD-monitor zodat over heel Vlaanderen op die wijze aan een kwalitatief deskundig onderbouwde opvolging van een ADHD kind in de lagere school kan gebeuren. Vermelden we nog dat het VCLB Meetjesland zich gesteund wist door de Vrije CLB Koepel, ZitStil en Prof. Roeyers (Ugent). 3. Drietrapsmodel.

4Over dit project berichten we eerder (zie nieuwsbrief nr. 17). Het doel van dit project is; en we citeren:”een model voor een kwaliteitsvolle en transparante ADHD – zorg voor kinderen en jongeren in de Provincie West-Vlaanderen. Van dit project hebben wij nog niet veel gemerkt in de praktijk van alle dag. Maar dit betekent niet dat er geen werk werd geleverd. Achter de schermen werden tussen verschillende spelers overlegmomenten gepland. Men geraakte het eens over een gemeenschappelijke visie rond ADHD. Netwerken werden/worden gecreëerd. Een

3 derde kleuter - eerste leerjaar - derde leerjaar – vijfde leerjaar. 4 kan je gerust opvragen via aangedacht@skynet.be met vermelding ‘nieuwsbrief 17’

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 13

inventaris rond de hulpverlening van ADHD bij verschillende partners kwam op gang . Op die manier kent iedereeen de plaats van de ander binnen het netwerk van hulpverlening. Naast veel overleg ontwikkelde men nog twee praktische middelen: 1. een informatiemap voor de gebruikers (ouders, jongeren met ADHD) en een ADHD-box voor professionelen met basisinformatie rond ADHD. Dit model is in volle evolutie en moet -wil het jong blijven- dynamisch blijven, zich vernieuwen en aanpassen aan nieuwe inzichten of initiatieven. In het Noorden van de provincie bestaat er een samenwerking met de huisartsenkring en in de nabije toekomst is er overleg gepland om dit ook voor Midden-West-Vlaanderen te doen. Op die manier krijgen de artsen via een flyer een handleiding om op een goede wijze ADHD te screenen of aan deskundige medicatieopvolging te doen. Via het project krijgen de huisartsen zicht op de diensten waar zij terecht kunnen voor diagnose of begeleiding van ADHD. Het blijft voor mij onduidelijk waarom de CLB’s niet werden vernoemd temeer daar zij eerder op een werkvergadering uitgenodigd waren. Er bestaat toch al een samenwerking tussen een revalidatiecentrum (uit het overlegplatform) en een CLB centrum die moet uitmonden in een protocol. 4. Andere projecten: voor de volledigheid vermelden we nog de andere projecten: • Toolkit:”Een kind met ADHD in mijn klas”: een concreet werkinstrument om

leerkrachten en CLB-medewerkers te helpen een kind met ADHD optimaal te begeleiden. Werken met de toolkit biedt de mogelijkheid om probleemsituaties te kanaliseren naar een opbouwende werkrelatie. Naar verluidt zou deze toolkit slechts te bekomen zijn na een korte opleiding. door UZ Leuven Ilse Dewitte , Prof Danckaerts en Jurgen Lemiere. Dit project kreeg lovende kritiek!

• ADHD bij allochtone gezinnen: psycho-educatief pakket om te werken aan de perceptie van ADHD bij allochtone gezinnen. Bestaat uit een workshop in twee sessies. In de eerste bijeenkomst ligt het accent op het verschil tussen ‘gewoon’ druk gedrag en ADHD. In de tweede sessie komen de vragen aan bod ‘Waar vind je hulp?’ en ‘Wat kan je allemaal zelf doen? door OBC 5Espero: Romina Cuadros Perez en een zelforganisatie van Marokkaanse vrouwen uit Mechelen en Brussel.

• Beter Omgaan met Autismespectrumstoornissen en ADHD in de basisschool. Een navorming voor studenten uit de lerarenopleiding en voor leraren basisonderwijs rond het optimaliseren van de leeromgeving in het omgaan met kinderen met interactiebeperkingen. door ErasmusHogeschool Brussel Dirk Dieltjens.

• Vormingsmodule monitoren (speelplein, jeugdbeweging, kamp...) Om te leren omgaan met kinderen en jongeren met ADHD. door Clémence Suykens Maatschappelijke Jongeren Actie.

• ADHD-online: waarborgen voor goede interactie bij e-health toepassingen. door Zit Stil. Dit project is niet uitgewerkt maar is blijven steken op het formuleren van doelstellingen en het ontwikkelen van plannen maar door onvoldoende financiële middelen is dit (nog) niet gerealiseerd kunnen worden.

Voor meer informatie zie ook www.kbs-frb.be

5 Observatie en Behandelings Centrum.

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 14

aangedacht nummer 23 juni 2008 Jan Vanthomme 15