nursing | mei 2018

ACHTER HET NIEUWS10

Een wijkverpleegkundige krijgt het verzoek van een zoon om de voordeur bij zijn vader met dementie op slot te draaien. Mag

dat? Wat doe je met een cliënt met dementie die elke medicatie weigert? Verstop je dat vermalen in de appelmoes? En wat als de cliënt het zorgplan waar die maatregel in genoteerd staat, niet wil ondertekenen? Het zijn vragen als deze waarop wijkverpleegkundigen vaak het antwoord schuldig moeten blijven.

De Wet zorg en dwang, die dit jaar is aangenomen, regelt ook voor de thuis-zorg wanneer zorgverleners onvrijwillige zorg mogen inzetten. Anke Bruns, wijk-verpleegkundige bij de Drentse thuis-zorgorganisatie Tangenborgh, begon zich twee jaar geleden te verdiepen in de wet. ‘In de teams kwamen we het vaak tegen. Bedhekken omhoog, een voordeur op slot, een enkele keer een rolstoel op de rem. Dat soort dingen gebeuren vaak op verzoek van cliënten of mantelzorgers.

Vrijheidsbeperking met bijvoorbeeld onrustbanden en bedhekken is in de verpleeghuizen sterk afgenomen. Nu is de thuiszorg aan de beurt. Wat betekent de nieuwe Wet zorg en dwang voor de praktijk?

tekst Annet Maseland fotografi e IStock

banden en bedhekken het er helemaal niet veiliger op maakten. Integendeel. Het valgevaar nam alleen maar toe. En niet alleen dat. ‘Fixatie en andere vrij-heidsbeperkende maatregelen leiden ook tot incontinentie, doorligwonden en ge-voelens van angst en schaamte’, vertelde professor Milisen eerder aan Nursing.

ThuiszorgIn de thuiszorg gelden die bezwaren net zo goed. Toch ligt het dossier ‘onvrijwil-lige zorg’ er net wat ingewikkelder. Om te beginnen omdat het fenomeen zich achter de voordeur afspeelt. Iedereen weet dát het gebeurt, maar – in tegen-stelling tot de verpleeghuizen, waar veel onderzoek is gedaan – niet precies hoe

Nieuwe wet regelt onvrijwillige zorg thuis

Het voelde niet als onvrijwillige zorg. Tot je erover gaat nadenken.’

OnrustbandenHet doel van de nieuwe wet: onvrijwil-lige zorg ook uit de thuiszorg verbannen, zoals dat eerder gebeurde in de verpleeg-huizen. Daar heeft zich de afgelopen tien jaar een ware revolutie voltrokken dankzij de verbetertrajecten van Vilans en de inspanningen van hoogleraren ouderenzorg Jan Hamers (Maastricht) en Koen Milisen (Leuven). Daardoor zijn in 2015 vrijheidsbeperkende maatregelen zo goed als uit de verpleeghuizen ver-dwenen, constateerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg.1 De onderzoeken van Hamers en Milisen toonden aan dat

‘Geen enkel alternatief garandeert de veiligheid van je patiënt, maar dat

doet fi xatie ook niet’

18NUR005_pag 10-12_achterhetnws_IMB.indd 1018NUR005_pag 10-12_achterhetnws_IMB.indd 10 23/04/2018 07:52:11 PM23/04/2018 07:52:11 PM

mei 2018 | nursing

ACHTER HET NIEUWS 11

vaak en bij wie. Pas de laatste jaren ko-men daarover gegevens naar buiten. Het onderzoek Behind Closed Doors toonde aan dat 39% van cliënten met demen-tie in de thuiszorg te maken heeft met vrijheidsbeperkingen.2 In 7% van die gevallen ging het om fysieke beperkingen zoals bedhekken en onrustbanden. 79% kreeg te maken met ‘gedwongen zorg’, zoals verstoppen van medicijnen in voedingsmiddelen.

Wet BopzOok ontbrak het aan wettelijke kaders voor de thuiszorg. Nederland heeft weliswaar de Wet Bopz, maar die regelt alleen vrijheidsbeperking bij opname. De nieuwe Wet zorg en dwang, die daarvoor in de plaats komt, maakt geen onderscheid of de patiënt thuis woont of in een instelling. De afspraken in het zorgplan reizen met hem mee.

Nieuw is de term ‘onvrijwillige zorg’. Daarvoor is bewust gekozen. De nieuwe

wet vat vrijheidsbeperking ruimer op dan fysieke maatregelen zoals het gebruik van onrustbanden of bedhekken. Het gaat ook over psychofarmaca en gedwon-gen zorg. Denk aan het onder dwang toedienen van vocht en voeding, de voordeur op slot draaien en beperkende huisregels als een bed in de slaapkamer of de gastoevoer afsluiten.

Uitgangspunt van de wet is niet langer dreiging van gevaar, maar ‘nee, tenzij’. Als de patiënt zich verzet of de vertegenwoordiger niet toestemt, is een stappenplan4 vereist en goed rap-porteren. Daaruit moet een zorgvuldige afweging blijken: dat er naar alternatie-ven is gezocht en dat andere disciplines om raad is gevraagd. De wet maakt nog onderscheid naar ernst van de maatregel: fysieke vrijheidsbeperking en toediening van psychofarmaca zijn per defi nitie onvrijwillige zorg, ook bij toestemming van cliënt of vertegenwoordiger.

Goede bedoelingen Wat het probleem extra ingewikkeld maakt: onvrijwillige zorg gebeurt in de thuiszorg met de beste bedoelingen. Zo blijkt maar weer eens uit het promo-tieonderzoek van de Vlaamse Kristien Scheepmans.3 Veiligheid wordt daarin het vaakst genoemd, naast ontlasten van de mantelzorger en de wens van de patiënt om de gang naar het verpleeghuis zo lang mogelijk uit te stellen.

Maar veiligheid is een relatief begrip. Koen Milisen omschreef dat ooit tref-fend: ‘Geen enkel alternatief garandeert de veiligheid van je patiënt, maar dat doet fi xatie ook niet.’ Vilans-medewerker Mar-jolein van Vliet, expert vrijheidsbeper-king: ‘Vroeger dachten we: veilige zorg is bedhekken omhoog. Nu weten we: dat is het juist helemaal niet. Tegelijkertijd ver-schuift de focus in de zorg van veiligheid naar kwaliteit van leven. Minder vrij-heidsbeperking brengt soms risico’s mee. Dat is een groot grijs gebied en daarover spreek je met elkaar, met als hoofdvraag: wat is nog een aanvaardbaar risico?’

Erover praten, is precies wat de wijk-verpleegkundigen meer in de teams zijn

Dit artikel vind je ook op Nursing.nl, onder het thema Ouderenzorg

gaan doen, zegt wijkverpleegkundige Anke Bruns. ‘Vrijheidsbeperkende maat-regelen zijn nooit meer vanzelfsprekend en gebeuren altijd in overleg met de specialist ouderengeneeskunde. We kij-ken eerst naar alternatieven of maken er een geaccepteerd risico van.’

Losse eindjesDe wet gaat pas in 2020 offi cieel in. Eerst moeten er nog een paar losse eind-jes aan de wet in een maatregel van be-stuur uitgewerkt worden voor de thuis-zorgpraktijk, legt Marjolein van Vliet uit. Zo verlangt de wet bij onvrijwillige zorg ‘verantwoord toezicht’: een cliënt kan niet in zijn vrijheid worden beperkt en vervolgens alleen worden gelaten. ‘Maar dan kom je algauw uit bij 24-uurs toezicht en opname in een verpleeghuis. Een ander punt is hoe je het toezicht re-gelt. De Inspectie voor de Gezondheids-zorg mág niet eens achter de voordeur kijken. Onderwerp van discussie zijn ook nog de ernstigere maatregelen zoals fysieke vrijheidsbeperking en toediening van psychofarmaca’, zegt Marjolein van Vliet. ‘Misschien worden die wel hele-maal verboden in de ambulante zorg.’

Terug naar de zoon die, omdat zijn vader dwaalt, vraagt om de deur op slot te doen. ‘Niet te lichtvaardig doen’, zegt Marjolein van Vliet. ‘Dat is nou zo’n lastige situatie die je moet doorspreken, als wijkverpleegkundige ben jij hier verantwoordelijk voor. Bedenk dat er een grens zit aan wat thuis mogelijk is. Dwalen betekent vaak dat die grens in zicht komt.’

Noten 1 IGZ. Toezicht vrijheidsbeperking onder

dwang in de ouderenzorg en gehandicap-tenzorg. 2015

2 Hamers JP et al. Behind Closed Doors: Involuntary Treatment in Care of Persons with Cognitive Impairment at Home in the Netherlands. J Am Geriatr Soc. 2016 Feb;64(2).

3 Scheepmans K. Het gebruik van vrijheids-beperkende maatregelen in de thuiszorg: een multimethod analyse. Promotie KU Leuven, mrt 2018.

4 Vilans. Wet zorg en dwang. Stappenplan. www.vilans.nl

18NUR005_pag 10-12_achterhetnws_IMB.indd 1118NUR005_pag 10-12_achterhetnws_IMB.indd 11 23/04/2018 07:52:13 PM23/04/2018 07:52:13 PM