Kwetsbare Ouderen

Janneke Kruijmer Petra van der Pas

Centrum Huisartsen Schiedam

Centrum Huisartsen Schiedam

•foto

15.000 patienten•8 huisartsen

•12 doktersassistenten

•3 praktijkondersteuners

•2 wijkverpleegkundigen

•2 nursepractioners

Wij zijn:

•Janneke Kruijmer, praktijkondersteuner, casemanager ouderen

•Petra van der Pas, huisarts, kaderarts ouderengeneeskunde

Wie bent u?•Zorgverlener

•Bestuurder

•Zorgverzekeraar

•?

Programma•plan ouderenzorg CHSdam

•zorgpaden

•welke patientenpopulatie

•doel van casemanagement

•filmpje

•zorgpad bekijken met een casus en onderling bespreken

•plenaire bespreking, met discussie en vragen

Probleemstelling/doelstelling

• Het ontwikkelen van een zo’n breed mogelijk aanbod van zorg door samenwerkende beroepsgroepen op een (buurt)locatie in combinatie met optimalisering van bereikbaarheid ( door een directe fysieke toegankelijkheid-inloopcentrum-)

• Het realiseren van een praktijk waar binnen verschillende beroepsgroepen met een efficiente en gelijkwaardige manier samenwerken met als doel de toegankelijkheid, de kwaliteit van de eerstelijnszorg en de continuiteit te waarborgen en waar mogelijk te vergroten door substitutie met de tweede lijn.

Praktijkplan Ouderenzorg 2010 - 2012

•https://sites.google.com/a/chsdam.nl/ouderenzorg/

Doel van casemanagement

•Beheersbare zorg in zowel kosten als tijd voor patient (en diens omgeving) en hulpverlener

•Behoud van zelfstandigheid van de kwetsbare oudere

•project casemanagement geriatrie

•project zichtbare schakel

Zorgpaden•Dementie

•CVA

•Palliatieve zorg

•Kwetsbare oudere

case-load•dementie 130 patienten

•cva 25 patienten

•kwetsbare ouderen 110 patienten

•palliatieve zorg 25 patienten

•filmpje:http://www.youtube.com/watch?v=gGqMzEuKNhU

•Brigitte Kaandorp

Zorgpad Kwetsbare Oudere

• foto

Casus

• Mw. ten Hove, 86 jaar, ongehuwd geen kinderen, broer/zus wonen op afstand, woont in appartement begane grond.

• Medisch: chronische pijnklachten, hartfalen en lichte gradatie longemfyseem, toenemend gehoorverlies. Is onder behandeling van de pijnpoli, cardioloog en KNO-arts.

• Er is sprake van polyfarmacie. Mw. heeft bloeddrukverlagers, pijnstillers, antidepressivum, slaapmedicatie. Totaal … verschillende pillen.

• Mw. voelt zich vaak somber, de chronische pijn drijft haar soms tot wanhoop. Ze voelt  zich eenzaam.

. Haar conditie wordt steds minder, zodat ze nog maar weinig activiteiten buitenshuis kan ondernemen (musea, zondagse mis, boodschap doen).

Mw. heeft af en toe nog in contact met een gepensioneerde maatschappelijk werker, van wie ze destijds begeleiding heeft gekregen vanwege haar chronische pijn.

•Ze heeft wekelijks een huishoudelijke hulp, is ADL-zelfstandig en komt niet in aanmerking voor een indicatie voor een verzorgingshuis.•Na opname in het ziekenhuis ivm een episode van hartfalen, komt de praktijkondersteuner bij haar op bezoek

• Bespreek de casus aan de hand van het zorgpad

• Wat is belangrijk, wat niet?• Zelf wel of niet doen?• Taak voor huisartsenpraktijk?• Welke vragen roept het op?