Nieuwe diabetesmedicatie in de eerste lijn DPP-4 en GLP-1.
-
Upload
jelle-verhoeven -
Category
Documents
-
view
222 -
download
5
Transcript of Nieuwe diabetesmedicatie in de eerste lijn DPP-4 en GLP-1.
Nieuwe diabetesmedicatie in de eerste lijn
DPP-4 en GLP-1
Casus 1• Man 01-10-1939• Nederlandse afkomst• RR 136/83• Lengte: 171, gewicht 126• BMI 43,1• Wil niet op de insuline. • eGFR: 61• chol: 4.4 LDL 2,2 HDL: 0,9 Totaal/HDL:5.1 Trig 3 HbA1c 70 mmol/mol (8,7%)• Medicatie: metformine 2 dd 1000mg• Glimepiride 1dd 6 mg• Losartan/ HCTZ 100/25 mg• Metoprolol ZOC 1dd100mg• Simvastine 1 dd 20 mg• Na overleg:• Start victoza 1dd 0,6 mg na, 2 weken 1dd 1,2 mg.• Wat kunnen we verwachten van Victoza?
Orale medicatie DM2
Glucose
Koolhydraat
Glucose
Insuline
SU-derivaten stimuleren insulineafgifte
Metforminevermindert hepatische glucoseafgifte
TZD’s en metformineverminderen IR
I
I
II
I
I
I
G
G
GG
G
G
G
GI
G
G
G
Bekende behandelingen: effect op termijn?
Conventioneel (n=441) Glibenclamide (n=277)Chloorpropamide (n=265)Metformine (n=342)Insuline (n=409)
2 3 6 9 120
9
8
7
6
0
Jaren na diagnose
Hb
A1c
(%
)
UKPDS=UK Prospective Diabetes Study.Conventionele therapie = alleen dieet.Bewerkt naar UKPDS Group (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854–865.
Verschillen tussen huidige therapieën belangrijkste beperkingen
KlassePrimair effect
Belangrijkste beperkingen
SU-derivaten HbA1c Hypoglykemie, gewichtstoename
Meglitinides PPG Hypoglykemie, gewichtstoename
Biguanides (metformine)
HbA1c GI-bijwerkingen
TZD’s HbA1c Gewichtstoename, oedeem, hartfalen, botfracturen
Insuline HbA1c Via injectie, hypoglykemie, gewichtstoename
PPG=postprandiale glucose; GI=gastro-intestinaal.DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, Ma: Blackwell Publishing, 2004; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Meneilly GS et al. Diabetes Care. 2003;26:2835–2841; Ahrén B et al. Diabetes Care. 2002;25:869–875; Moller DE. Nature. 2001;414:821–827.
Incretines – darmhormonen (GLP-1 en GIP) glucoseregulatie via effecten op bètacelfunctie
Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.
Actief GLP-1 en
GIP
Afgifte van incretines
Stabielereglucose- controle
Stabielereglucose- controle
Inname van voeding
Pancreas
BètacellenAlfacellen
Glucose- opname en opslag in spieren en vetweefsel
Glucose- opname en opslag in spieren en vetweefsel
Glucoseafhanelijke Insuline
door bètacellen(GLP-1 en GIP)
Glucagon door alfacellen
(GLP-1)Glucose-
afhankelijk
Glucose afgifte
in bloed door de lever
Glucose afgifte
in bloed door de lever
Werking van DPP-4-remmers en GLP-1-analogen
Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.
Actief GLP-1 en GIP
Afgifte van GLP-1 en
GIPStabielereglucose- controle
Stabielereglucose- controle
Inname van voeding
Pancreas
BètacellenAlfacellen
Glucose- opname en opslag in spieren en vetweefsel
Glucose- opname en opslag in spieren en vetweefsel
Glucoseafhanelijk Insuline
door bètacellen(GLP-1 en GIP)
Glucagon door alfacellen
(GLP-1)Glucose-
afhankelijk
Glucose afgifte
in bloed door de lever
Glucose afgifte
in bloed door de lever
DPP-4- enzym
InactiefGLP-1
Sitagliptine(DPP-4- remmer)
InactiefGIP
X
GLP-1-analogen
T2DM medicatie breed
Metformine SU TZDDPP-4
RemmerGLP-1 RA Insuline
Gewicht Neutraal ToenameNeutraal / toename
Neutraal Afname Toename
Hypo Neutraal Toename Neutraal Neutraal Neutraal toename
Overige bijwerkingen
Gastro-intestinaal
VochtretentieHartfalenFracturen (vr.)
Gastro-intestinaal
Contra indicatie
Gestoorde nier- of leverfunctie
Gestoorde nier- of leverfunctie
Gestoorde nier- of leverfunctie Hartfalen
Gestoorde nierfunctie
Maandprijs €1,60 - 4,15 €1,2 - 8,31 €36,98 - 44,90 €40,00 - 44,00€96 - 180,00**
€65,23 - 200,00*
Therapieën via het ‘incretine-systeem’
Kenmerken GLP - analogen DPP–4 remmers
Preparaten ExenatideLiraglutide
SitagliptinSaxagliptinVildagliptin
Toediening Injecties Tabletten
HbA1c – reductie 1,0 – 2,0 %Hb 1,0 – 1,5 %Hb
Hypoglykemie – –
Gewicht Afname (2-3 kg) Neutraal
Misselijkheid + / ++ –
Maagontlediging Afgenomen Niet afgenomen
Werking endogene incretines
Niet toegenomen
Wel toegenomen
Effects on HbA1c
Nathan NEJM 2007
Regelgeving in Nederland: DPP4-remmers
Farmacotherapeutisch kompas 2012
Sitagliptine:
Monotherapie
Duotherapie met metformine, SU of TZD
Tripeltherapie met metforine + SU/TZD
Vildagliptine:
Duotherapie met metformine, SU of TZD
Linagliptine:
Monotherapie
Duotherapie met metformine
Tripeltherapie met metformine en SU
Saxagliptine:
Duotherapie met metformine, SU of TZD
GLP-1 analogenExenatide Liraglutide
Frequentie 2-maal daags & once weekly Once-daily
Voordelen Daling HbA1c, gewichtsdaling, relatief weinig hypo’s
Nadelen GI-bijwerkingen, duur, beperkingen vergoedingen, injectie
Vergoeding beperking:- BMI > 35 kg/m2
- Combinatie van metformine & SU in max doseringen onvoldoende werkzaam- Niet in combinatie met insuline (tenzij patient dit al kreeg voor 1 mei 2011)- Eerst Rx moet door internist zijn uitgeschreven
Regelgeving in Nederland: Exanatide /liraglutide
Diabetes mellitus type 2 in combinatie met metformine en/of een sulfonylureumderivaat, indien met maximaal te verdragen doseringen van deze orale middelen geen adequate glykemische controle wordt bereikt.
Farmacotherapeutisch kompas 2012
Werkafspraken GLP-1
• Indicatiestelling door huisarts op grond van criteria en regelgeving• Verwijzing > internist via fax of (binnenkort) Zorgdomein OLVG:
Duidelijk vraagstelling vermelden, huidige medicatie en laatste lab– Denk aan: BMI criterium– Maximale orale medicatie criterium– Te verwachten HbA1c daling
• Patient krijgt afspraak voor internist en DVK, evt diëtist• In principe binnen 3 mnd retour huisarts voor verdere begeleiding
• Alternatief voor zorggroepen Caresharing:– Indicatiestelling door huisarts, eerste recept door internist (verplicht),
verdere begeleiding door huisarts en POH– Begeleiding zonodig via Caresharing
Casus 2• Turkse afkomst geb 01-01-1966 vrouw• Zwaar overgewicht maar wil geen insuline. Vindt dit te veel werk, en wil niet prikken. Heeft moeite
met zelfcontole. Meet thuis waarden tussen de 9 en 12 nuchter glucose moet er ’s nacht 2-3 maal uit.
• LO: RR 175/73 p: 92 gewicht 93kg lengte 157• Lab: na 140 K 4,8 kreat 46 GFR 126 Ureum 3,5 HDL 1,31 LDL 2,03 Tri 1,20 HbA1C 81• Bloeddruk stijgt: in 2010 RR 125/75, 2011 RR 147/67• HbA1c: 2010: 51 2011: 65• BMI 2010: 38.3, 2011: 37,7• Conclusie onvoldoende regulatie diabetes mellitus en RR verhoogd• Medicatie: • Nifedipine retard 1dd20mg• Enalapril 1d10mg• Metformine 2d1000mg• Glimepiride 1d 6mg• Sitagliptine 1dd100mg• Ondanks medicatie blijft HbA1c stijgen.• Mevrouw geeft aan GLP 1 te willen gebruiken• Victoza 1dd 0,6 mg na 1 week 1dd 1,2 mg
Casus 3
• 38 jarige dame. Heeft diabetes ontwikkeld tijdens haar zwangerschap.
• Gewicht 88 kg lengte 1.56• HbA1c 64 glucose 10,4 • Medicatie: metformine 3 d 1000mg, Glimepiride 1 d 6mg• POH vraagt aan internist of patiënte ingesteld kan
worden op GLP-1.• Patiente gaat naar internist maar komt vervolgens niet
meer terug. Na aantal malen vragen blijkt patiënte nu onder behandeling van internist te staan en is inmiddels ingesteld op insuline
Casus 4
• Man 43 jaar• DM2• BMI 36,3• HbA1c 52 (6,9%)• Medicatie:• Metformine 3x850• Novomix 38-32• Atorvastatine 40• Heeft gelezen over GLP-1 en wil dit graag gaan
gebruiken in de hoop wat af te vallen
Belangrijkste dilemma’s en onduidelijkheden GLP-1/DPP-4
• Zorgvuldige indicatiestelling• Te verwachten effecten op HbA1c en
gewicht• Combinatietherapieën: wat mag wel en
wat mag niet• GLP-1 als “vermageringsmiddel”• Combinatie met insuline