Aanvallen bij kinderenNicolien BrandenbargANIOS Kindergeneeskunde

Freek van den HeuvelKindercardioloog

Inhoud

• Wegrakingen bij kinderen & oorzaken

• Benadering en anamnestische clues

• Differentiatie tussen verschillende vormen

• Casus

Wegrakingen bij kinderen

– Komt veel voor• 125 per 100.000 per jaar komt bij een dokter

– Kortdurend bewustzijnsverlies met spontaan herstel

– Hoe vast te stellen?• Anamnese: Amnesie• Meestal op grond van de hetero-anamnese

– In 25% van de gevallen kan geen diagnose worden gesteld

Oorzaken van wegrakingen

– Syncope versus niet-syncope

– Wat is syncope eigenlijk?

Vraag– Een syncope is een wegraking veroorzaakt door:

a. een ritmestoornisb. cerebrale hypoperfusiec. orthostatische hypotensie

Syncope

– Bewustzijnsverlies veroorzaakt door voorbijgaande globale cerebrale hypoperfusie

Vraag– Hoe vaak komt syncope voor?

a. Syncope komt zelden voor bij kinderenb. 10-20% van de mensen maakt ooit een syncope doorc. 30-35% van de mensen maakt ooit een syncope door

15-40% van de kinderen tot 18 jaar maakt een syncope mee

Oorzaken van syncope

Vraag– De meest voorkomende oorzaak van syncope bij kinderen is:

a. Reflexsyncopeb. Orthostatische hypotensiec. Cardiale syncope

TLOC (niet-traumatisch)

Syncope

Reflexsyncope(50-80%)

Cardiale syncope(2-6%)

Orthostatische hypotensie

Niet-syncope

Epilepsie(2-9%)

Psychogeen(<5%)

Wegrakingen – Oorzaken en voorkomen

Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie

Reflexsyncope

– Neuraal-gemedieerde syncope / vasovagale reactie

– Afwijkende reflex van een normaal functionerend autonoom zenuwstelsel

Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie

Cardiale syncope

– Mechanisme: onvoldoende pompfunctie van het hart• Structurele hartziekte• Ritmestoornissen

– Gevaarlijk! Risico op plotselinge hartdood

Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie

Orthostatische hypotensie / autonoom falen

– Mechanisme: insufficiënte vasculaire tonus orthostatische hypotensie

– Falen van normale mechanismen van autonome zenuwstelsel om bloeddruk te controleren

– Orthostatische hypotensie• Daling ≥ 20 mmHg systolische bloeddruk en/of • Daling ≥ 10 mmHg diastolische bloeddruk• Treedt op binnen 3 minuten bij staan

Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie

Epilepsie

– Mechanisme: abnormale overmatige neuronale activiteit in de hersenen

– Niet altijd samengaand met bewusteloosheid

Oorzaken van wegrakingen & pathofysiologie

Psychogene aanval

– Beeld van syncope / epilepsie

– Afwezigheid van pathologisch substraat

Benadering van een kind met een wegraking

– 1. Is er sprake van een syncope of niet-syncope?– 2. Indien syncope: reflexsyncope of cardiale syncope

– Hoe?

– Anamnese, heteroanamnese, familieanamnese– Anamnese– Anamnese– Lichamelijk onderzoek– Evt ECG of EEG

Vraag– De meest waarschijnlijke oorzaak van een wegraking met

trekkingen is:a. Een epileptische aanvalb. Een reflexsyncopec. Beide

– Trekkingen ook vaak bij syncope– De aanwezigheid van trekkingen sluit een syncope dus niet uit

• Echter wel verschillen in de beweging

Syncope versus epilepsie

Voorafgaand aan de aanval

– Syncope:• Lang staan, mictie, defecatie, eten, hoesten, inspanning,

emotie, pijn, stress

– Epilepsie• Geen uitlokkende factoren• Stress, slaapdeprivatie, koorts, visuele stimulatie,

intoxicatie of onttrekking middelen

Syncope versus epilepsie

Begin van de aanval

Syncope–Symptomen cerebrale hypoperfusie (afh van snelheid)

• Wazig zien grijs zien zwart zien• Freezing • Vallen• Kortdurende bewusteloosheid (meestal <20 sec)

Epilepsie–Aura; altijd zelfde fenomeen voor de aanval. Opstijgend gevoel vanuit de maag, onaangename smaak of geur, deja vu, macropsie

Syncope versus epilepsie

Kenmerken tijdens aanval

Syncope–In elkaar zakken (niet stijf), trekkingen, open ogen, tongbeet, incontinentie

Epilepsie–Voorover vallen (stijf), trekkingen, open ogen, laterale tongbeet, incontinentie, draaien van het hoofd, schuim in de mond, blauwe verkleuring gelaat, automatismen (smakken, knipperen), langere duur bewusteloosheid (>5 min)

Syncope versus epilepsie

TrekkingenBij syncope

-Niet-ritmisch

-Multifocaal

-+- 15 seconden

-Kleine amplitude

-Volgen na de val

Bij epilepsie

-Massief

-Duurt langer

-Synchroon

-Duidelijk unilateraal

-Trekkingen voor wegraking

Syncope versus epilepsie

Na de aanval

– Syncope:• Helder• Autonome verschijnselen; misselijk, zweten, bleek• Cardiale verschijnselen; hartkloppingen, pijn op de borst

– Epilepsie• Verwardheid

Verschillende vormen van syncope

– Syncope het meest waarschijnlijke?

– Onschuldige reflexsyncope of levensgevaarlijke cardiale syncope?

– Anamnestische clues zoals hiervoor besproken– Overzicht:

• Reflexsyncope• Cardiale syncope• Orthostatische hypotensie

Reflexsyncope

– Triggers: • Angst, pijn, emotionele stress, • Gastrointestinale stimulatie (bv viscerale pijn)• Situatiegebonden• Meest voorkomend: staan (lang / stilstaan)

– Vooral als circulatie al bedreigd wordt (dehydratie)

– Verschijnselen voorafgaand aan aanval door autonome activatie• bleek, misselijk, zweten, pupildilatatie

Cardiale syncope

– Gevaarlijk! Risico op plotselinge hartdood– Voorgeschiedenis + familie-anamnese

Verschijnselen– Spontane / abrupte wegraking– Syncope tijdens inspanning, bij zwemmen– Plotseling hard geluid / schrik, koud water– Hartkloppingen / angineuze pijn

Orthostatische hypotensie

– Staande positie

– Hypotensie na inspanning

– Postprandiale hypotensie

Video-fragment

– Is dit epilepsie of niet?

– Wat zien we?

• Gaat zelf naar de grond• Valt niet echt• Pelvic thrusting• Zoekende beweging met de handen• Schuim rond de mond

Geen syncope, geen epilepsie? Psychogene aanval

–Geen ware bewusteloosheid–Komt samen met epilepsie voor (1/3e!)

Anamnestische clues:–Gesloten ogen–Asynchrone convulsieve bewegingen, wisselend in mate / aanwezigheid–Pelvic thrusts; schokken van de romp–Tremor–Geen postictale verwardheid, wel emotioneel / huilen na aanval–Zeer frequente aanvallen (meerdere keren per dag)–Lange duur van bewusteloosheid–Ernstige psychosociale stressoren; trauma, misbruik, rouw etc

Psychogene aanval

Lichamelijk onderzoek–Niet reagerend–Actief sluiten van de ogen–Wegkijken van onderzoeker–Plots loslaten van opgetilde ledematen korte twijfeling in lucht voor vallen

Definitieve diagnose pas mogelijk na EEG monitoring tijdens aanval

Wegrakingen: soms tochcardiale syncopeFreek van den HeuvelKindercardioloog

Syncope, soms (toch) cardiaal

– Syncope in 2 – 5% cardiale oorzaak• Dan vaak levensbedreigende aandoening

Herkenning essentieel

– Alarmsymptomen in anamnese & familieanamnese

– Lichamelijk onderzoek

– Elektrocardiogram

Cardiale syncope - oorzaken

– Structurele afwijkingen• Cardiomyopathie• Coronair afwijkingen (aangeboren of verworven)• Ernstige aortaklepstenose of geopereerde hartafwijking

Cardiale syncope - oorzaken

– Functionele afwijkingen• Elektrische hartziekten

– Lang QT syndroom– Brugada syndroom– Catecholamine geïnduceerde polymorfe VT

• Wolff Parkinson White syndroom• Compleet hartblok

Cardiale syncope - alarmsymptomen

– Anamnese• Syncope treedt op tijdens inspanning• Syncope bij duiken of onder water zwemmen• Syncope onder ongewone omstandigheden• Syncope bij hard geluid, schrikken of heftige emotionele stress

– Familieanamnese• Acute dood < leeftijd van 40 jaar• Hartspierziekte

Hoge negatief voorspellende waarde

Cardiale syncope - aanvullend onderzoek

– Lichamelijk onderzoek

– Electrocardiografie• Afwijkend ECG heeft betekenis, een normaal ECG niet

- Pathologische QTc waarde- Afwijkende hartas of repolarisatie- Aanwijzingen voor hypertrofie

Een normaal ECG sluit niets uit !

Conclusie

– Voor de herkenning van cardiale oorzaken van wegrakingen zijn anamnese & familieanamnese essentieel

– Alarmsymptomen rechtvaardigen gespecialiseerde evaluatie

– Lichamelijk onderzoek en het ECG hebben voldoende waarde om uit te voeren, maar normale bevindingen sluiten niets uit

Palsma T, Van den Heuvel F, Brouwer O, Bink-Boelkens M. Wegrakingen bij kinderen:een systematische benadering. Tijdschr Kindergeneeskd. 2007;75:233-40.

Take home messages

– Onderscheid syncope of niet-syncope

– Reflexsyncope – het vaakst– Cardiale syncope – het gevaarlijkst!

– Epilepsie loopt niet weg

– Zoek naar clues in anamnese – belangrijkste diagnosticum

– Ook bij syncope trekkingen

Vragen ?

Bronnen

– Palsma T, Van den Heuvel F, Brouwer O, Bink-Boekens M. Wegrakingen bij kinderen: een systematische benadering. Tijdsch Kindergeneeskd. 2007;75:233-40.

– Thijs R, Bloem B, Van Dijk J. Falls, faints, fits and funny turns. J Neurol. 2009;236:155-167.