Stand van zaken 2010

DICOM voor Diagnostisch ECG

Frank Baijens9 april 2010

Welkom

Even voorstellen

Frank BaijensDirecteur

Mortara Instrument BVf.baijens@mortara.nl

LinkedIn: http://nl.linkedin.com/in/fbaijens

www.mortara.nl

Introductie

Wie is Mortara• Opgericht in 1982 door David W. Mortara, PhD

– design to a need

– keep it simple

– make it economically accessible

• Hoofdkantoor in Milwaukee, Wisconsin USA http://www.mortara.com– Private onderneming, ca 200 medewerkers

– Dochters in Italië, Duitsland, Australië, Nederland

– Wereldwijde verkoop via dochters en dealers

• Mortara Instrument BV in Nederland http://www.mortara.nl– Opgericht in 1992

– 100% dochter

– Verkoop en Service voor de Nederlandse HealthCare

– Gevestigd in Best

Marktsegmenten

• Healthcare– Ziekenhuizen

– Prive praktijken

– Zorginstellingen

– Huisartsen, ambulances, Arbodiensten, keuringsartsen

• Clinical Research – Wereldwijd marktleider voor Clinical Research

– Bouwer en leverancier van het ECG warehouse voor de FDA

• OEM– Halffabrikaten aan andere medische apparatuurbouwers

– Software modules

– Hardware modules

– Heart of Mortara

Mortara Highlights

• Top 3 fabrikanten van ECG apparatuur

• Nr. 1 leverancier van ECG apparatuur voor klinisch onderzoek

• Leidend in ontwikkeling ECG standaarden in HL7 en DICOM®.

• Ontwikkelaar en beheerder van het ECG Warehouse van de FDA voor alle ECG medicijn-veiligheids onderzoeken

• Mijlpalen: 1e 12 afleidingen ST segment monitor, 1e PC-based inspanningssysteem , 1e 12-afleidingen Holter, en 1e 12-afleidingen telemetriezender.

Mortara producten

Electrocardiografie• Momentopname en analyse

van de elektrische hartactiviteit.

Stress Exercise Systeem• Opname en analyse van

het hart tijdens inspanning met loopband of fietsergometer.

Holter Systeem• Langetermijn opname en latere analyse

van de elektrische hartactiviteit over24 uur of langer.

ECG Data Management• Digitale archivering, analyse en

workflow management van ECG’s

Telemetrie Monitoring• 12-afleidingen telemetrie

monitoring voor klinische onderzoeksunits en chest pain observatie.

ELI rust ECG productlijn

De meest complete lijn in rust ECG toestellen

• Van de portable ELI™ 10 to het werkpaard ELI 350.

• VERITAS™ analyse algoritmes.

• Geavanceerde bidirectionele datacommunicatie met DICOM ondersteuning.

X-Scribe inspanningssysteem

Draadloze inspanning

• Met de diagnostische 12-afleidingen telemetrie is geen traditionele kabel meer nodig.

• Koppeling met andere diagnostische systemen (Vo2max, stress-echo) is mogelijk.

• Bidirectionele communicatie met DICOM ondersteuning.

H-Scribe Holter systeem

Full range Holter

• Holter recorders van 3 kanalen tot 12-afleidingen.

• De unieke H3+™ is de kleinste volwaardige holterrecorder.

• H12+™ 12-afleidingen recorder, de 2e generatie 12-afleidingen recorder, voor het eerst geïntroduceerd door Mortara.

• Analysesystemen voor kleine praktijk tot grote instellingen met meerdere locaties en voor Holter scanning bedrijven

E-Scribe ECG management

ECG Management gebaseerd op standaarden

• Ondersteunt DICOM enabled ELI toestellen.

• Geavanceerde workflow instellingen voor gestroomlijnde verwerking en online viewing van ECG’s.

• HL7 interfaces voor ZIS orders, facturatie, en rapportage.

• Export van o.a. DICOM ECG’s

• Wordt gebruikt door de FDA voor medicijn trial validatie

World Leader in ECG Technology

Wereldleider met belangrijke primeurs in ECG technologie sinds 1982

• Eerste 12-afleidingen electrocardiograaf met grafisch display.

• Eerste 12-afleidingen ST segment monitor.

• Eerste 12-afleidingen Holter recorder.

• Eerste 12-afleidingen telemetrie zender.

• Eerste 12-afleidingen bedside monitor.

Mortara’s toekomst

Private company die investeert in langetermijn groei

• Focus op diagnostische cardiologie en het oplossen van ‘real-world’ uitdagingen.

• Bouwend aan langetermijn klantenrelaties, geen korte termijn transacties.

• Ambitie om nr 1 te worden in diagnostisch ECG.

Enkele recente ontwikkelingen

• WLAN op ELI cardiografen

• ELI 10 ™ met GPRS

• Nieuwe telemetrie zender T12 / T12S

• Wireless Acquisition module (WAM)

Management systemen

Waar komen we vandaan?

• Meeste ECG’s nog steeds op papier

• Grote verscheidenheid aan papierformaten, tegenwoordig meestal A4

• De grote merken hebben digitale ECG management systemen

• Veelal merkgebonden, eigen oplossingen

• Het werkt, zo lang alles van hetzelfde merk is

• Verschillende presentatieformaten: 6x2, 3x4+1, Einthoven, Cabrera enz.

• Gebrek aan standaardisatie

• Geen standaard digitale ECG opslagformaten

Wens tot digitaliseren

• Papierloze elektronische patiëntendossiers

• Mede ingegeven door de overheid

• Alles moet papierloos, ECG dus ook

Voordelen

• Nooit meer gegevens kwijt

• Beschikbaarheid: altijd en overal, in principe wereldwijd

• Goedkoper dan op papier (opslag, zoektijd)

• Geen kwaliteitsverlies in de tijd

Klassieke ECG management systemen

• Draaien op eigen, aparte servers

• Behoefte aan eigen systeem- en applicatiebeheerders

• Hebben eigen client software, die door gebruikers ‘geleerd’ moet worden

• Login moet vaak met eigen UserID en password (wéér een password onthouden)

• Export van rapporten en verslagen is moeilijk tot onmogelijk

• Moeizame integratie in EPD systemen

• Opties / modules soms zeer prijzig

• Gebruiken dure, maatwerk data koppelingen (HL7)

• Updates / upgrades laten soms lang op zich wachten

• Verouderde architectuur

• Gedwongen winkelnering, overstappen naar iets anders is moeilijk en kostbaar

• Het werkt, zo lang alles van hetzelfde merk is

Welke klassieke systemen zijn er

• MegaCare

• Tracemaster

• Muse

• ECG Viewer III QB-905E

• SEMA-200

• Estensa

• …….

…..en: E-Scribe

E-Scribe is Mortara’s ECG management systeem• Hoge volumes

• Hoge doorvoersnelheid bij het verslaan van ECG’s

• Grote opslagcapaciteit. > 2 miljoen ECG’s met zeer snelle toegangstijd.

• Autoriseren van ECG’s met slechts 2 muisklikken

• Automatische ECG analyse met VERITASTM analyse algoritme

• ECG’s meten en vergelijken

• Versies voor ziekenhuizen en voor Clinical Research

• Single Sign-ON via Windows Active Directory

• Sterke automatisering van ECG workflow processen door automatische triggerfuncties

• ECG Export in XML, PDF, DICOM

• Leest Mortara Unipro ECG’s

Waarom het niet (meer) werkt

• Systemen zijn niet open

• Geen standaarden !

• Te duur

• Te moeilijk

• Te exotisch

• Geen standaarden !!

• Te leveranciersafhankelijk

• Niet (goed) beheerbaar

• Niet beheersbaar

• Moeilijk te migreren

• Geen standaarden !!!!

• …….

Maar wat dan ????

Wat klanten willen

• Gestandaardiseerde data opslag

• Eén systeem voor alles

• Goed geïntegreerd / integreerbaar

• Moderne architectuur

• Standaard

• Onafhankelijk

• Eenvoudige standaard koppelingen

• Transparant

• Open (source)

• Betaalbaar

• Schaalbaar

• Standaard

Overdrachts mechanismen

Welke standaarden voor digitale ECG zijn er nu

• PDF– Elektronisch equivalent van een afdruk op papier

– Brede acceptatie

– Geen edit mogelijkheden

• XML– Is geen échte standaard

– Verschillende XML ‘dialecten’ in omloop

• SCP– Zware datacompressie

– Alleen voor Rust-ECG

– Alleen voor seriële communicatie gedefinieerd (oud)

• Unipro– Mortara’s interne communicatieprotocol

Maar waar gaan we naar toe ?

De DICOM visie

• Standaarden in medische apparatuur

• Gegevens uitwisseling tussen merkvreemde apparatuur

• Integratie van elektronische medische dossiers

• Vereenvoudiging van de ICT infrastructuur

De DICOM standaard

• Een succesverhaal in het definiëren van medische standaarden

• Gestart in 1985, nu een breed geaccepteerde standaard voor medische beeldvormende apparatuur

• Standaard voor ‘waveforms’ in 2000 toegevoegd

• Merkonafhankelijke en ‘full fidelity’ ECG ondersteuning

DICOM standaard

• Uitvoering van DICOM implementaties zijn vastgelegd in ‘DICOM Conformance Statements’

• Aangeleverd door alle vooraanstaande fabrikanten van medische apparatuur

• Staat ontwikkeling door derde partijen toe en interfacing tussen apparatuur, werkstations en digitale archieven

• Bedrijf A maakt het apparaat, Bedrijf B maakt het archief, en bedrijf C maakt het werkstation

DICOMConformance

Statement

Het voordeel van DICOM

• Vrij keuze voor ‘best in class’ apparatuur, zoals CT, MRI, echo en….ECG !!

• Interface naar een PACS of CIS systeem zonder aan één leverancier of merk vast te zitten

• Apparatuurkeuze is niet merkgebonden.

• Inpassing van ICT systemen, aangepast aan behoefte en schaalgrootte

• Alle beeldvormende modaliteiten, inclusief ECG, gebruiken één management systeem: Het PACS.

• De DICOM standaard is een echte, eenduidige wereldstandaard

• De DICOM standaard is openbaar

• En specifiek voor ECG:– Full fidelity, hoge kwaliteit ECG’s worden opgeslagen, geen statisch plaatje maar ruwe data

– Metingen, verschalen, achteraf filteren, beoordelen, vergelijken van ECG’s is mogelijk

Een voorbeeld

Standaardisatie in apparatuur communicatie

• Vandaag: Een ziekenhuis heeft budget voor 12 nieuwe electrocardiografen

• Morgen: Het ziekenhuis heeft een visie om alle klinische data in één elektronisch medisch dossier op te slaan, maar heeft niet voldoende budget om alle klinische data typen meteen te integreren

• De Keus: DICOM diagnostische ECG systemen of merkgebonden apparatuur?

• Waar gaat het om: De complete toekomst van data integratie. Kiezen voor DICOM diagnostische ECG systemen biedt volledige flexibiliteit om deze modaliteit te integreren in een keur van toekomstige elektronische patiëntensystemen. Merkgebonden systemen belemmeren ernstig de toekomstige keuzes

Acceptatie van DICOM voor Diagnostisch ECG

• DICOM is de de facto standaard voor Diagnostisch ECG

• Brede acceptatie in medische beeldvorming versnelt de acceptatie van ECG

• Mortara’s leiderschap wordt overgenomen door de industrie

Kies voor DICOM ondersteunde apparatuur

• Vraag naar Conformance Statements

• Kies PACS of CIS systemen die klaar zijn om Diagnostische ECG modaliteiten te ondersteunen

PACS / CIS leveranciers

• DICOM ECG kan eenvoudig worden toegevoegd aan de lijst met ondersteunde modaliteiten

• Een Mortara DICOM ECG viewer kan in licentie worden genomen, andere viewers van derden kunnen worden ingebouwd, of men kan een eigen viewer bouwen binnen het DICOM workstation

• Toevoeging van DICOM ECG als modaliteit is voor alle partijen interessant

Vraag DICOM aanbieders of ze of ze DICOM ECG modaliteiten ondersteunen

• Mortara biedt gratis consulting aan geïnteresseerde partijen

Merkgebonden paradigma

Standaard paradigma

DICOM berichten

• 12-afleidingen Waveform opslag in DICOM objects

• Modality Worklist (MWL) query– Brede query

– Patiënt query

• Structure Report (SR) en encapsulated PDF opslag• Storage Commitment• Modality Performed Procedure Step (MPPS)

– Started– Completed– Canceled

Speelt HL7 nog een rol?

• Health Level 7 (HL7) is een American National Standards Institute (ANSI) erkende Standards Development Organization (SDO).

• HL7 legt de focus op het ontwikkelen van informatie uitwisselings standaarden voor klinische en administratieve data, niet voor standaardisatie van medische beelden.

• HL7 is breed geaccepteerd voor uitwisseleing van gegevens tussen informatiesystemen.

• HL7 is niet breed geaccepteerd om te communiceren met acquisitie modaliteiten (medische apparaten)

Concreet:• HL7 verbindt PACS / CIS systemen met andere

informatiesystemen

Een voorbeeld

De interactie tussen verschillende systemen

PACS

PACSclient

PACSclient

PACSclient

ZIS

PatiëntenPlanning

Mortara Gateway

DICOM communicatie

DICOM

HL7

HL7 communicatie

EPD

HL7 broker

modaliteiten

Mortara’s gateway software

• Communicatie: TCP/IP of Serieel

• DICOM communicatie: message-based (AEtitle)

• PDF, XML, DICOM, Unipro bestanden uitvoer kan ook naar gesharede directories (file based)

• Bidirectionele communicatie voor DICOM en Megacare XML

• DICOM Storage-commit

• Modality Worklist routering naar modaliteiten

• Instellen Custom Format

• Custom Format download vanuit ELI cardiografen

ELI-LINK configuratiescherm

Integrating the Healthcare Enterprise

Wat is IHE

• IHE is een belangengroep die probeert uit bestaande standaarden inhoudelijke profielen samen te stellen

• In 2006 specificeert IHE het profiel voor Inspannings ECG apparatuur, gebaseerd op DICOM.

• In 2008 start IHE met een profiel voor Rust-ECG, maar door gebrek aan sponsoring ligt dit nu stil

Voldoet Mortara aan IHE?

• Daar waar mogelijk en zinvol volgt Mortara de IHE richtlijnen

Stand van zaken anno 2010

• We zijn de pioniersfase ondertussen voorbij

• Per maart 2010 zijn naast ELI Rust ECG apparaten nu ook Mortara’s Holter en Inspanningsapparaten DICOM enabled.

• DICOM voor Inspanning en Holter op dit moment op basis van encapsulated PDF, vanwege nog in ontwikkeling zijnde DICOM standaarden hiervoor

– Voordelen : Modality Worklist, wereldstandaard, vrijwel alle PACS systemen ondersteunen encapsulated PDF viewing

• De lijst met DICOM ECG ondersteunende PACS systemen groeit snel

Wie ondersteunt DICOM ECG

Programs andComplexes

..en wie zit er in de pijplijn

… en vele anderen

Spelers in Nederland

• VISUS– Duitse PACS company met het product JIVE-X

– JIVE-X is volledig JAVA based

– Was samen met Mortara al zeer vroeg bezig met DICOM-ECG

– Vertegenwoordigd door Alphatron te Rotterdam

– Alphatron is met een stand aanwezig op Zorg & ICT 2010, live demo met Mortara cardiograaf te bezichtigen

– JIVE-X client te bezichtigen op de Mortara stand

– Realisatie: Maxima Medisch Centrum te Eindhoven/Veldhoven

Spelers in Nederland

• RVC– Nederlands bedrijf, gevestigd in Baarn

– PACS product Clinical Assistant

– Hoge ontwikkelsnelheid

– Realisatie: Gelre ziekenhuizen te Apeldoorn

Spelers in Nederland

• ScImage– Amerikaans bedrijf

– Overgenomen door Kodak

– In Nederland vertegenwoordigd door Carestream te Eemnes

– Realisatie: In de USA, nog niet in Nederland voor DICOM ECG

Spelers in Nederland

• Dräger Medical– Duits bedrijf met het product Infinity MegaCare

– In Nederland vertegenwoordigd door Dräger te Zoetermeer

– Ca 10 MegaCare installaties in NL waarvan 7 met Mortara ECG apparatuur

– Koppeling op basis van XML

– Bidirectionele koppelingen mogelijk (werklijsten)

Spelers in Nederland

• Andere oplossingen– In een aantal gevallen is het mogelijk om

Mortara ECG apparatuur te koppelen met een – in principe – gesloten, merkgebonden systeem, via conversie software van een derde partij.

– Hierdoor ontstaat keuzevrijheid om apparatuur te kiezen die open (DICOM) systemen ondersteunt.

– Het kan (financiële) overbruggingsruimte creëren om gefaseerd over te stappen naar DICOM enabled ECG systemen, waarbij geen desinvestering hoeft plaats te vinden.

– In 2009 in Nederland gerealiseerd voor upload van Mortara ECG’s naar GE-MUSE in MCL Leeuwarden.

Wat gebeurt er met E-Scribe data management?

• E-Scribe blijft een belangrijke rol spelen voor ECG management– Bij zeer grote hoeveelheden te verwerken ECG’s

– Als hoge doorvoersnelheden worden gevraagd

– Als high-end diagnostisch workstation voor ECG

– Voor Clinical Research toepassingen

– Voor wetenschappelijk onderzoek

– Voor klanten die geen PACS of beeldvormende modaliteiten hebben

• MAAR– We geven klanten de keuze om te werken met ons ECG data management systeem, OF

– Om DICOM te gebruiken voor data management in een open omgeving

– Ook E-Scribe kan DICOM ECG bestanden exporteren naar een PACS

Conclusies

• DICOM is de standaard voor diagnostisch ECG

• DICOM ECG is beschikbaar voor alle diagnostische modaliteiten van Mortara

• Plan uw DICOM toekomst voor zowel beeldvormende als ECG modaliteiten