Neuro-endocriene tumoren (NET) zijn tumoren die ontstaan uit cellen die hormonen produceren, de zogenaamde neuro-endocriene cellen. Hormonen worden aan de bloedbaan afgegeven en door het bloed getransporteerd naar de zogenaamde doelwitorganen. Daarom worden hormonen ook wel de boodschappers van het lichaam genoemd. Neuro-endocriene cellen kunnen te snel delen en daardoor gezwellen (tumoren) vormen. Neuro-endocriene tumoren kunnen verschillende stoffen en hormonen produceren, deze stoffen en hormonen kunnen vervolgens allerlei klachten veroorzaken. Neuro-endocriene cellen komen onder andere voor in het maag-, darm- en longstelsel alsmede in de alvleesklier (pancreas). Hier kunnen zich verschillende soorten neuro-endocriene tumoren vormen, afhankelijk van de locatie en de belangrijkste stof die door een tumor wordt aangemaakt, spreken we van carcinoïd tumoren, gastrinomen, glucagonomen, insulinomen of VIPomen. Deze tumoren komen slechts zeer zelden voor. Vaak zijn het langzaam groeiende tumoren, die pas na jaren ontdekt worden. Men onderscheidt goedaardige tumoren die alleen maar op één bepaalde plaats voorkomen en nergens anders, en kwaadaardige tumoren, die kunnen uitzaaien naar andere organen of op het moment dat de diagnose wordt gesteld, al zijn uitgezaaid. Binnen de groep van neuro-endocriene tumoren die in het maag-, darm- en longstelsel en in de alvleesklier kunnen voorkomen, wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten tumoren. Afhankelijk van de locatie en de belangrijkste stof die door een tumor wordt aangemaakt spreekt men van carcinoïd tumoren, gastrinomen, glucagonomen, insulinomen en VIPomen. Ook bestaan er zogenaamde niet functionerende tumoren die geen actieve stoffen en hormonen maken. De verschillende soorten neuro-endocriene tumoren zullen hierna kort worden toegelicht. Carcinoïd tumor: Een carcinoïd tumor is een gezwel, dat in het maagdarmkanaal en de longen voor kan komen. Het meest frequent wordt deze tumor in de blinde darm of dunne darm gevonden. De symptomen zijn dan vaak vage buikklachten of klachten die kunnen passen bij een blinde darm ontsteking. Vaak komen patiënten pas bij een specialist terecht wanneer er klachten zijn die passen bij het carcinoïd syndroom. Dat betekent dat er dan al uitzaaiingen zijn naar de lever toe. In een latere fase volgt in sommige gevallen een aantasting van de hartkleppen van de rechter harthelft, met als gevolg lekkende hartkleppen. De typische klachten van een carcinoïd syndroom zijn aanvalsgewijs optredende opvliegers met heftig blozen in het gezicht, de hals en zelfs rood worden van de armen. Daarnaast treedt diarree op. Deze klachten kunnen dagelijks of wekelijks voorkomen en in heftige

en minder heftige mate. Bij sommige patiënten treden de klachten juist op na enige inspanning en bij anderen juist na het eten van Franse kaas of het drinken van alcohol. Een carcinoïd tumor produceert verschillende hormonen en hormoonachtige stoffen die verantwoordelijk zijn voor het klachtenpatroon bij het carcinoïd syndroom. Insulinoom: Insulinomen ontstaan in de alvleesklier. Insulinomen produceren voornamelijk het hormoon insuline. Door het teveel aan insuline ontstaan er verlaagde bloedsuikerspiegels. Dit leidt tot klachten van verwardheid, zwakte, dufheid, epileptische aanvallen en flauwvallen. Deze klachten kunnen uitgelokt worden door inspanning of te weinig eten en verdwijnen meestal na het innemen van voedsel of suiker. Patiënten met een insulinoom hebben dan ook meer trek in eten en daardoor de neiging meer en vaker te gaan eten. Hierdoor kan overgewicht ontstaan. Gastrinoom: Gastrinomen worden in de alvleesklier en de dunne darm gevonden. Ze produceren het hormoon gastrine. Gastrine is een belangrijke stimulerende stof van de maagzuur productie. De ziekte veroorzaakt door de overproductie voor het hormoon gastrine wordt ook wel het Zollinger-Ellison syndroom genoemd, naar de ontdekkers van deze ziekte. De belangrijkste klachten houden dan ook verband met een overproductie van maagzuur zoals: zuurbranden, buikpijn en diarree. Er kunnen in de maag en dunne darm zweren ontstaan. VIPoom: VIPomen maken maar ongeveer 10% van de NET uit. VIPomen worden gevonden in de alvleesklier en soms daarbuiten. Ze produceren het hormoon Vasoactief Intestinaal Polipeptide (VIP). De belangrijkste klacht is ernstige waterige diarree. Er kunnen ook opvliegers optreden met heftig blozen in het gezicht en de hals. Glucagonoom: Glucagonomen komen voor in de alvleesklier en produceren het ormoon glucagon. Klachten die hierbij op kunnen treden zijn rode huiduitslag, extreem gewichtsverlies, verlies van spierweefsel en suikerziekte. Net als VIPomen zijn glucagonomen erg zeldzaam. Soort tumor: Aantal nieuwe gevallen per miljoen personen per jaar in Nederland: Gastrinoom 0,5 - 1,5

Insulinoom 1 - 2 VIPoom 0,05 - 0,2 Glucagonoom 0,01 - 0,1 Carcinoïd tumor 20 - 23 Laboratorium onderzoek De diagnose van een NET kan door de specialist worden gesteld aan de hand van de bepaling van bepaalde specifieke stoffen of hormonen in het bloed of de urine. Ook kan een stukje tumorweefsel door de patholoog anatoom getest worden met specifieke hormoon kleuringen. Bij de verdenking op een insulinoom kan de diagnose bevestigd worden door gedurende een periode van 72 uur tijdens een verblijf in het ziekenhuis te vasten. In deze periode zal de specialist regelmatig en vooral op momenten dat klachten optreden, de suiker- en insulinespiegel in het bloed laten bepalen. Aan de hand hiervan kan worden vastgesteld of een insulinoom verantwoordelijk is voor de klachten. Een carcinoïd tumor die aanleiding heeft gegeven tot het carcinoïd syndroom kan vaak worden aangetoond met behulp van urine- onderzoek. De tumor produceert meestal het hormoonachtige eiwit serotonine. Een afbraakproduct van serotonine, het 5-hydroxy-indol- azijnzuur (5-HIAA) kan in de urine worden aangetoond. Hiertoe zal de arts vragen om gedurende 24 uur de urine te verzamelen of ochtendurine mee te nemen naar het ziekenhuis. Helaas is deze test niet altijd voldoende omdat er ook carcinoïd tumoren zijn die andere hormonen dan serotonine aanmaken. Die kunnen dan op deze wijze niet worden aangetoond. Een methode om een NET te monitoren is een chromogranine A (CgA) bepaling. CgA is een eiwit dat vrijkomt uit een neuro-endocriene cel. Bij de meeste patiënten met een NET is de hoeveelheid CgA in het bloed verhoogd. De hoeveelheid CgA in het bloed neemt over het algemeen toe naarmate de tumor groter is. De relatief eenvoudige CgA bepaling kan worden gedaan met behulp van een bloedmonster. Beeldvormend onderzoek Beeldvormend onderzoek volgt nadat bij laboratorium onderzoek is gebleken dat er waarschijnlijk een hormoon-producerende tumor vanuit de alvleesklier is ontstaan. Met behulp van een echografie (weefselonderzoek op basis van teruggekaatste geluidsgolven) kan naar de alvleesklier worden gekeken of het gezwelletje zichtbaar gemaakt kan worden. Ook kan verder worden gekeken of er eventuele uitzaaiingen naar de lever zijn. De plaats van een tumor en/of uitzaaiingen kan ook worden bepaald met behulp van een MRI scan (beeldvormend onderzoek waarbij gebruik

wordt gemaakt van een sterk magnetisch veld), of een CT scan (speciale met computers ondersteunde röntgentechniek). Ook kan gebruik worden gemaakt van de Octreoscan

® waarbij een klein beetje radioactief gemerkte stof (111In-pentetreotide) ingespoten wordt die specifiek aan tumorweefsel hecht. Met een speciale camera kan men dankzij de radioactieve markering zien waar de stof zich heeft verzameld en waar zich dus de eventuele tumor bevindt. De Octreoscan® wordt meestal niet gebruikt om een insulinoom op te sporen. Naast deze onderzoeken kan de specialist gebruik maken van endoscopie waarbij in de darm wordt gekeken met een flexibele kijkslang die verbonden is met een camera. Men kan zelfs een echografie via deze techniek maken. Bovenstaande onderzoeken kunnen ook worden gebruikt om een carcinoïd tumor en de eventuele uitzaaiingen op te sporen. Acute behandeling Bij sommige NET kan er sprake zijn van uitdrogingsverschijnselen door de ernstige diarree die daarbij optreedt. De eerste stap van de behandeling zal dan bestaan uit het toedienen van vocht en voedingsstoffen, zodat de patiënt weer voldoende kan aansterken voor de vervolgbehandeling. Bij een insulinoom zal met regelmatige maaltijden of eventueel met infusen met een hoge suikerconcentratie gepoogd worden verder aanvallen van te lage bloedsuikerspiegels te voorkomen. Als er klachten zijn die worden veroorzaakt door een overmatige zuurproductie en eventuele maag- en darmzweren als gevolg van gastrinomen kunnen deze behandeld worden met behulp van maagzuurremmers. Operatie In eerste instantie zal geprobeerd worden om de tumor of een ingekapselde uitzaaiing in de lever door middel van een operatie te verwijderen. Kleine carcinoïd tumoren en goedaardige insulinomen en gastrinomen kunnen namelijk soms volledig verwijderd worden. Wanneer er in de lever verspreidde uitzaaiingen gevonden zijn, of wanneer de tumor op een voor de chirurg onbereikbare plaats zit, kan er met een operatie geen genezing meer bereikt worden. Toch kan in dit geval een operatie worden uitgevoerd om de klachten te verlichten. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als een carcinoïd of een

uitzaaiing hiervan zich in de darm bevindt en daar veel lokale problemen geeft. Het kan ook nodig zijn, als er bij het carcinoïd syndroom lekkende hartkleppen van de rechter harthelft zijn, deze zo snel mogelijk alle twee tegelijk te vervangen door mechanische hartkleppen. De laatste tijd is steeds meer de nadruk komen te liggen op het belang van operatief ingrijpen bij het carcinoïd syndroom. Medicijnen De productie van hormonen en stoffen door een NET kan geremd worden door zogenaamde somatostatine-analogen. Dit zijn medicijnen, die lijken op het natuurlijk hormoon somatostatine dat normaal gesproken de productie van allerlei hormonen en andere stoffen in het lichaam remt. Een voorbeeld van zo'n stof is octreotide. Somatostatine-analogen binden aan de tumorcellen en zorgen ervoor dat deze minder hormonen gaan produceren. Zo verminderen ze onder andere diarree en opvliegers bij het carcinoïd syndroom en VIPoom. Octreotide, ook wel bekend onder de naam Sandostatine

®, kan

bijvoorbeeld gebruikt worden om de klachten van NET zoals carcinoïd tumoren, gastrinomen, glucagonomen en VIPomen te verlichten. Sandostatine

® kan zowel als dagelijkse onderhuidse injecties en als een

maandelijkse injectie Sandostatine® LAR

® in de bilspier worden

toegediend. Radioactief octreotide (“heet” octreotide) Bij veel NET kan de stof octreotide zich aan de tumorcellen binden. Door een hogere dosis radioactiviteit dan bij een Octreoscan

®

(zie onderdeel Diagnose) te koppelen aan de stof octreotide kan van deze binding gebruik worden gemaakt om een hoge dosis radioactiviteit precies bij de tumorcellen te krijgen. Als voldoende radioactiviteit in de tumorcellen wordt opgenomen, kan er als het ware een inwendige bestraling plaatsvinden. Tot nu toe is dit een behandeling die nog maar in een paar klinieken in de wereld plaats vindt. Behorend bij het plaatje rechts:Octreoscan

® opname van de bovenbuik bij

eenpatiënt met een gastrinoom in de kop van de alvleesklier. Er is een normale ophoping van de radioactieve stof in de lever, de nieren en de milt en ook is er een ophoping te zien in de tumor, die op deze manier opgespoord kan worden. Overige behandelingen Wanneer het niet mogelijk is om alle tumorhaarden operatief te verwijderen, of met bovengenoemde behandelingen onder controle te krijgen wordt soms ook chemotherapie toegepast. Chemotherapie doodt

snelgroeiende cellen en pakt daarmee de zeer kwaadaardige tumorcellen aan. Helaas kan er niet voldoende onderscheid gemaakt worden tussen tumorcellen en snelgroeiende, gezonde cellen. Daarom treden er vaak bijwerkingen op door schade aan gezonde cellen en weefsels. Op dit moment wordt gedacht aan mogelijk positieve effecten van het zogenaamde “Middellandse Zee” dieet. Wanneer de NET volledig verwijderd kan worden, zullen ook de klachten verdwijnen. Indien het weghalen van de tumor, of het uitschakelen van de tumor, niet volledig is, kunnen medicijnen de klachten vaak sterk verminderen en de aandoening onder controle houden. Verdere regelmatige controle van een specialist wordt dan aanbevolen. Zelfs wanneer bij een carcinoïd tumor uitzaaiingen naar de lever zijn opgetreden, zijn de vooruitzichten in het algemeen redelijk gunstig omdat de tumor meestal bijzonder langzaam groeit. Door de grotere nadruk op operatief ingrijpen en de andere behandelings-methoden, is de levensverwachting van carcinoïd patiënten de laatste jaren sterk toegenomen. Neuro-endocriene tumoren komen zelden voor en juist daarom kunnen de ervaringen van lotgenoten belangrijk zijn om de eigen ziekte te helpen accepteren en hiermee te leren omgaan.