Sessie 37 - ppt negatieve beeldvorming van jongeren beinvloeden
Negatieve Druktherapie: Positief Effect op Wondheling? · chirurgie en negatieve druktherapie deed...
69
Academiejaar 2009 - 2010 Negatieve Druktherapie: Positief Effect op Wondheling? Leticia NOLST Promotor: Prof. Dr. S. Monstrey Co-promotor: Mr. J. Verbelen Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE
Transcript of Negatieve Druktherapie: Positief Effect op Wondheling? · chirurgie en negatieve druktherapie deed...
Academiejaar 2009 - 2010
Negatieve Druktherapie:
Positief Effect op Wondheling?
Leticia NOLST
Promotor: Prof. Dr. S. Monstrey Co-promotor: Mr. J. Verbelen
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
INHOUDSTAFEL
ABSTRACT........................................................................................................................................................... 1
INLEIDING........................................................................................................................................................... 3
PRINCIPE VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE .......................................................................................... 3
HISTORIEK VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE....................................................................................... 4
TOEPASSINGEN .............................................................................................................................................. 5
CONTRA-INDICATIES EN COMPLICATIES ................................................................................................ 6
MATERIAAL .................................................................................................................................................... 7
METHODES ......................................................................................................................................................... 9
RESULTATEN.................................................................................................................................................... 10
GEBRUIKTE NEGATIEVE DRUK................................................................................................................ 10
EFFECTEN VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE OP HET WONDBED................................................... 11
Effecten op bloedvoorziening en perfusie.................................................................................................... 12
Effecten op oedeem...................................................................................................................................... 14
Effecten op wondvocht en inflammatie ........................................................................................................ 15
Vorming van granulatieweefsel en reductie van de wondoppervlakte......................................................... 16
Effect op bacteriële load en infectie ............................................................................................................ 17
Mechanische en fysische effecten ................................................................................................................ 19
ROL VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE IN WONDBEDPREPARATIE................................................ 20
RESULTATEN BIJ SKIN GRAFTING........................................................................................................... 23
VERGELIJKING TUSSEN SPONS EN GAAS............................................................................................... 24
NEGATIEVE DRUKTHERAPIE VERGELEKEN MET CONVENTIONELE THERAPIE.......................... 25
Standaard vochtige wondbehandeling......................................................................................................... 25
Topische agentia.......................................................................................................................................... 26
Drukverbanden ............................................................................................................................................ 27
DISCUSSIE ......................................................................................................................................................... 28
GEBRUIKTE NEGATIEVE DRUK................................................................................................................ 28
EFFECTEN VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE OP HET WONDBED................................................... 30
Effecten op bloedvoorziening en perfusie.................................................................................................... 32
Effecten op oedeem...................................................................................................................................... 34
Effecten op wondvocht en inflammatie ........................................................................................................ 34
Vorming van granulatieweefsel en reductie van de wondoppervlakte......................................................... 35
Effect op bacteriële load en infectie ............................................................................................................ 36
Mechanische en fysische effecten ................................................................................................................ 37
ROL VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE IN WONDBEDPREPARATIE................................................ 38
RESULTATEN BIJ SKIN GRAFTING........................................................................................................... 40
VERGELIJKING TUSSEN SPONS EN GAAS............................................................................................... 40
NEGATIEVE DRUKTHERAPIE VERGELEKEN MET CONVENTIONELE THERAPIE.......................... 41
DESIGN VAN DE STUDIES........................................................................................................................... 42
CONCLUSIE....................................................................................................................................................... 44
REFERENTIELIJST.......................................................................................................................................... 46
BIJLAGEN ............................................................................................................................................................ 1
Bijlage 1 Tabel: Studies naar effect op bloedvoorziening en perfusie .................................................. 1
Bijlage 2 Tabel: Studies naar effect op oedeem .................................................................................... 2
Bijlage 3 Tabel: Studies naar effect op wondvocht ............................................................................... 2
Bijlage 4 Tabel: Studies naar granulatieweefsel en wondoppervlakte ................................................. 3
Bijlage 5 Tabel: Studies naar effect op bacteriële load en infectie ....................................................... 5
Bijlage 6 Tabel: Vergelijking met conventionele therapie .................................................................... 6
Bijlage 7 Gerandomiseerde, gecontroleerde studies............................................................................. 8
Dankwoord
Dank aan Prof. Dr. Monstrey (Plastische Heelkunde, UZ Gent), Mr. Verbelen en Mr.
Hoeksema (Brandwondencentrum, UZ Gent) voor het richtinggevend advies en de feedback.
Tevens dank aan G. Pauwels en S. Detruyer voor het nalezen van deze scriptie.
1
ABSTRACT
Negative pressure wound therapy (NPWT) is a relatively new and advanced type of wound bed
preparation. When applying topical negative pressure, wound defects are filled with a foam or gauze
designed to transmit the generated subatmospheric pressure to the wound bed. An airtight seal is
created using an adhesive polyurethane film. Through an opening in this dressing, the wound is
connected to a pump system which generates negative pressure. Since the technique has only become
commercially available in 1997, there is a lack of well-designed studies investigating the mechanisms
of action by which negative pressure wound therapy influences wound healing. Producers of NPWT-
systems and physicians attribute several effects to vacuum-therapy, e.g. stimulation of angiogenesis,
perfusion and granulation tissue formation in wounds, and inhibition of infection and bacterial load. In
this paper, a literature search was performed in order to collect as much relevant information as
possible about the evidence of these assumptions, about the role of NPWT in wound bed preparation
and about the comparison between NPWT and other techniques that promote wound healing.
Methods: A literature search was performed and results from studies were collected op to the end of
March 2010. The publications that were used to write this paper, were mainly obtained through a
search in Pubmed. The most relevant studies for this assignment were selected, considering the level
of evidence in each individual article. The websites of the manufacturers were also visited, in order to
obtain additional background information. Results: A total of 78 scientific publications were selected.
There appear to be contradictions concerning the ideal level of negative pressure that is to be applied
to different wounds, or concerning whether one should use foam of gauze. Also when it comes to
reduction of bacterial load, infection control and decrease in oedema, the results are not conclusive.
However, based on the literature found, negative pressure wound therapy seems to be positively
influencing perfusion and the stimulation of granulation tissue formation. Researchers also seem to
agree on the fact that the application of negative pressure creates deformation of cells, which is known
to stimulate cell division. Conclusion: All in all, most share the opinion that vacuum-assisted wound
therapy is a valuable wound healing technique and can play a vital role in the preparation of wounds to
further wound closing modalities, especially in wounds where other techniques have failed.
Nevertheless, there is an additional need to well-designed research articles with the level of evidence
required to make less arguable conclusions and to determine the optimal place of negative pressure
wound therapy in the complex process of wound healing.
2
Negatieve druktherapie is een relatief nieuwe en geavanceerde manier van wondbedpreparatie.
Wanneer deze techniek wordt aangewend, worden wonddefecten eerst en vooral opgevuld met spons
of met gaas dat specifiek ontworpen is om de gegenereerde subatmosferische druk evenredig over het
wondbed te verdelen. Vervolgens wordt de wonde luchtdicht afgesloten door middel van een
polyurethaanfilm. Via een kleine opening in deze film, wordt de wonde geconnecteerd aan een pomp
die suctiekracht genereert. Aangezien deze techniek pas gecommercialiseerd werd in 1997, is er een
tekort aan goed opgezette studies naar de mechanismen via dewelke negatieve druktherapie het proces
van wondheling beïnvloedt. Fabrikanten en clinici schrijven verscheidene effecten toe aan
vacuümtherapie, e.g. de stimulatie van angiogenese, perfusie en vorming van granulatieweefsel, en de
inhibitie van infectie en bacteriële load. Voor deze scriptie werd een literatuuronderzoek uitgevoerd
met het oog op het verzamelen van zoveel mogelijk relevante informatie omtrent de evidentie over
deze veronderstellingen , over de rol van NPWT in wondbedpreparatie en over de vergelijking tussen
NPWT en andere wondverbanden. Methoden: De gebruikte studieresultaten werden verzameld door
middel van literatuuronderzoek, waarbij de meeste onderzoeksartikels werden gevonden via Pubmed.
De zoektocht werd beëindigd eind maart 2010. Rekening houdend met de graad van evidentie van elk
artikel, werden de meest relevante publicaties geselecteerd voor deze opdracht. De websites van de
fabrikanten werden bezocht voor het bekomen van de nodige achtergrondinformatie. Resultaten: In
totaal werden 78 onderzoekspublicaties geselecteerd. Voor wat betreft de ideale instellingen van de
gebruikte negatieve druk voor verschillende types wonden en de keuze tussen spons of gaas, spreken
de studies elkaar tegen. Ook de resultaten over de reductie van het aantal bacteriën, het onder controle
krijgen van infectie en de afname van oedeem zijn niet eenduidig. Niettegenstaande suggereert de
literatuur dat negatieve druktherapie de doorbloeding in wonden en de vorming van granulatieweefsel
gunstig beïnvloedt. Onderzoekers blijken het ook eens te zijn over het feit dat de negatieve druk zorgt
voor vervorming van cellen, wat op zijn beurt cellen stimuleert tot deling. Conclusie: Al bij al lijkt de
opvatting dat NPWT een waardevolle wondhelingstechniek is en een cruciale rol kan spelen in
wondbedpreparatie, in het bijzonder waar andere technieken falen, algemeen aanvaard.
Niettegenstaande is er nood aan goed opgezette studies met de nodige graad van evidentie opdat meer
solide conclusies kunnen getrokken worden en opdat de optimale plaats van negatieve druktherapie
binnen wondheling kan bepaald worden.
3
INLEIDING
Negatieve druktherapie is een behandelingstechniek die kan aangewend worden bij tal van wonden.
Het algemene principe is dat wonden, na grondig debridement, worden opgevuld met materiaal dat de
eigenschap bezit de gegenereerde negatieve druk op een gelijkmatige manier over te brengen naar het
wondbed. Vervolgens wordt een luchtdichte afsluiting verzekerd en wordt het systeem aangesloten op
een pompsysteem dat zuigkracht creëert.
Vacuümtherapie werd in de jaren ’90 gecommercialiseerd en kent verscheidene toepassingen in de
wondzorg. Onderzoek naar de precieze effecten ervan is volop aan de gang.
Deze scriptie werd geschreven in het kader van de Z-lijn: Masterproef I en II, en is gebaseerd op
literatuuronderzoek. Hierin wordt een overzicht gegeven van de beschikbare – en voor deze scriptie
relevante – wetenschappelijke artikels.
Vooreerst wordt een algemeen beeld gegeven over negatieve druktherapie, in het bijzonder het
ontstaan, de toepassingen binnen de wondzorg, de gebruikte materialen,… Verder wordt een meer
specifiek overzicht voorgesteld van de gegevens die in de wetenschappelijke literatuur te vinden zijn
omtrent de effecten ervan op het wondbed en de rol bij wondbedpreparatie. Er wordt eveneens een
vergelijking gemaakt tussen subatmosferische druktherapie die gebruik maakt van gaas en van
sponzen. Tot slot wordt negatieve druktherapie vergeleken met gangbare alternatieven voor wat betreft
wondverzorging.
PRINCIPE VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE
Bij de applicatie van negatieve druktherapie wordt het wonddefect opgevuld met op maat geknipte
spons of met gaas. In dit materiaal wordt een drain ingebracht. Het geheel wordt luchtdicht afgesloten
met een transparante polyurethaanfilm en het uiteinde van de drain wordt vervolgens aangesloten op
een suctiesysteem. Wanneer dit wordt aangeschakeld, wordt een vacuüm gecreëerd in de wonde. Het
gedraineerde wondvocht wordt opgevangen in een reservoir dat in verbinding staat met het
suctiesysteem. (Miller and McDaniel, 2006; Jones et al., 2005; Willy, 2006)
Het doel van de spons of het gaas is om de negatieve druk evenredig over het volledige
wondoppervlak te verdelen. Het is belangrijk dat dit materiaal de wonde zo goed mogelijk opvult,
4
aangezien de negatieve druk uitsluitend wordt overgedragen naar die delen van het oppervlak die in
contact staan met de spons of het gaas. (Miller and McDaniel, 2006; Morris et al., 2007)
Het niveau van negatieve druk kan worden ingesteld. Bovendien kan men opteren voor ofwel
continue, ofwel intermittente suctie. (Morris et al., 2007)
Het gaat om een gesloten systeem, waarbij noch de wonde, noch de verschillende componenten van
het negatieve druk-systeem in contact komen met lucht. (Miller and McDaniel, 2006)
HISTORIEK VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE
Gedurende de voorbije 50 jaar werd het effect van negatieve druk op het wondbed bestudeerd. Het
gebruik van drainage is reeds sinds lang gekend, maar toch is het pas sinds de helft van de negentiende
eeuw dat het effect ervan werd onderzocht. Gesloten wondsuctie drainage werd geïntroduceerd in
1952. Het gebruik van drains die negatieve druk genereren door continue suctie werd beschreven door
Fox en Golden in 1978, en door Montgomery, Everett en Betancourt in de jaren ’80. (Fleck and
Frizzell, 2004)
Tussen 1970 en 1997 verschenen verschillende artikels in de Russische literatuur die handelen over
het effect van negatieve druk bij suppuratieve wonden. (Miller, 2005) Vijf van deze artikels worden
gezamenlijk benoemd als de “Kremlin papers”. Het gaat om twee artikels uit 1986, en artikels uit
1987, 1991 en 1998. (Miller and Lowery, 2005)
In een studie uit 1986 kwamen Kostuichenok et al. tot de conclusie dat chirurgisch debridement op
zich geen reductie in de bacteriële load bij purulente wonden teweegbracht. Een combinatie van
chirurgie en negatieve druktherapie deed dit echter wel en bevorderde bovendien de wondheling.
(Miller and Brown, 2005; Fleck and Frizzell, 2004)
Davydov et al. publiceerden in datzelfde jaar een studie over het simultaan toepassen van negatieve
druktherapie en chirurgisch debridement bij patiënten met purulente lactatie-mastitis. (Miller, 2005)
De combinatie van beide modaliteiten bleek de bacteriële load, de tijd nodig voor wondheling en de
littekenvorming te reduceren. (Miller and Lowery, 2005)
In 1987 verschenen de resultaten van Usupov en Yepifanov naar de effecten van wonddrainage na
chirurgische interventie. Hiervoor werd een konijnenmodel gebruikt waarbij men de negatieve druk
liet variëren. Een druk van -80 mmHg werd voorgesteld om de kans op weefselschade te
minimaliseren. (Miller, 2005)
Een ander onderzoek dat deel uitmaakt van de Kremin Papers is dat van Davydov et al. uit 1991. Dit is
een retrospectief review-artikel waarin verschillende mogelijkheden voor de behandeling van
purulente wonden na agressief debridement worden beschouwd. (Miller, 2005)
5
In 1980 deed Katherine Jeter onderzoek naar combinaties van verschillende producten voor negatieve
druk en hun effect op het wondbed.
In 1989 werd een studie gepubliceerd van K. Jeter en M. Chariker omtrent gesloten suctiesystemen in
de behandeling van enterocutane fistels als complicatie van abdominale wonden. (Miller, 2005; Miller
and McDaniel, 2006; Campbell and Bonham, 2006)
Fleischmann et al. beschreven in 1993 het gebruik van negatieve druk gedurende een langere periode
bij patiënten met open fracturen, met als doel het bevorderen van debridement en wondheling.
(Thomas, 2001; Venturi et al., 2005)
Oorspronkelijk werd de subatmosferische druk gegenereerd door het zogenaamde “wall suction” of
door chirurgische vacuümflessen. Deze systemen stellen praktische problemen, onder andere op het
gebied van de controle en het behoud van bepaalde niveaus van negatieve druk.
In 1995 werd het VAC®-systeem op de markt gebracht in de Verenigde Staten. (Thomas, 2001)
Twee jaar later, in 1997, werden 3 artikels uitgegeven van Morykwas en Argenta. Ze beschreven het
gebruik van negatieve druk via een gesloten systeem op open wonden, en dit gedurende 48 uur.
Hiervoor werd een polyurethaanspons gebruikt, en de effecten van zowel continue als intermittende
negatieve druk werden vergeleken. Het VAC®-systeem van Kinetic Concepts, Inc. (KCI) werd
grotendeels gebaseerd op de bevindingen van Morykwas en Argenta. (Miller, 2005; Venturi et al.,
2005; Campbell and Bonham, 2006)
TOEPASSINGEN
VAC® -therapie van KCI werd goedgekeurd voor de volgende indicaties:
“De promotie van wondheling door secundaire of vertraagde primaire intentie door de reductie
van oedeem, het bevorderen van de vorming van granulatieweefsel en van perfusie, en het verwijderen
van exsudaat en infectieus materiaal”; en dit bij chronische, acute, traumatische en subacute wonden,
dehiscentiewonden, brandwonden, ulcera, flaps en huidenten. (Gupta, 2007)
Het Versatile 1® - apparaat van BlueSky Medical werd goedgekeurd als wondsuctiesysteem, maar
zonder indicaties voor specifieke wondtypes. (Gupta, 2007)
In de praktijk kent negatieve druktherapie tal van applicaties en wordt het toegepast bij zowel acute,
subacute als chronische wonden.
6
Indicaties zijn: wonden ten gevolge van traumata, brandwonden, fixatie van huidenten, donorsites bij
huidenten, sternale wondinfecties, fistels, decubituswonden, veneuze en arteriële ulcera, diabetische
ulcera, radiatie-ulcera, wondinfecties, necrotiserende fasciïtis, fracturen met blootliggende
prothesen,… (Willy, 2006; Banwell and Teot, 2003; Thomas, 2001, Jones et al., 2005)
Het is belangrijk dat wonden vooraf worden gedebrideerd en dat ze voldoende gevasculariseerd zijn.
(Venturi et al., 2006)
CONTRA-INDICATIES EN COMPLICATIES
De relatieve contra-indicaties voor het uitvoeren van negatieve druktherapie zijn:
- stollingsstoornissen, therapie met anticoagulantia en verhoogd risico op bloedingen
- acute milde tot matige bloedingen in de wonde
- blootliggende bloedvaten die potentieel kunnen beschadigd worden bij therapie
De absolute contra-indicaties omvatten:
- necrotisch weefsel in het wondbed
- onbehandelde osteomyelitis
- neoplastisch weefsel in de wonde
- fistels waarvan de oorsprong ongekend is
(Willy, 2006; Jones et al., 2005; Davis and Barker, 2006; Avery et al., 2000)
Ten gevolge van de behandeling met subatmosferische druk werden een aantal complicaties
gerapporteerd. Deze houden in:
- pijn (Defranzo et al., 2001; Jones et al., 2005; Timmers et al., 2005)
- maceratie van de omliggende huid (Armstrong et al., 2002; Song et al., 2003; Vuerstaek et al.,
2006; McCord et al., 2007)
- bloedingen (Defranzo et al., 2001)
- de vorming van dystrofisch littekenweefsel (Lang et al., 1999)
- partieel verlies van huidenten (Wu et al., 2000)
- fistelvorming (Mullner et al., 1997; Baharestani, 2007; Moues et al., 2008)
- necrose van het wondoppervlak (Morykwas et al., 2001)
- necrose van musculocutane flappen (Wu et al., 2000)
- diepe wondinfecties en cellulitis (Lang et al., 1999; Armstrong et al., 2002; Blume et al.,
2008)
- osteomyelitis (Defranzo et al. , 2001; Blume et al., 2008)
- sepsis (Wu et al., 2000; Ford et al., 2002) en
- algemeen falen van therapie (Wu et al., 2000).
7
MATERIAAL
Er zijn verschillende producten voor negatieve druktherapie op de markt. Elk systeem bestaat uit een
aantal standaard componenten: materiaal waarmee de wonde wordt opgevuld, een drain die de wonde
in verbinding stelt met een vochtreservoir, een toestel dat subatmosferische druk genereert en een
afdekkend verband. De mogelijkheden waarover men beschikt verschillen voor wat betreft het
ontwerp van de drain, de pomp die suctie creëert, de wondverbanden en de manier waarop het
wondvocht wordt gecollecteerd. (Fleck and Frizzell, 2004)
Grofweg kan men stellen dat men de optie heeft om deze therapie uit te voeren met behulp van
sponzen of van gazen. Het onderzoek van Dr. Chariker en Dr. Jeter ligt aan de basis van TNP met
gazen 1, terwijl vacuümtherapie met sponzen voornamelijk gebaseerd is op onderzoek van Morykwas
en Argenta. (Miller, 2005; Fleck and Frizzell, 2004; Campbell and Bonham, 2006)
Er bestaan verscheidene fabrikanten die hun materiaal ter beschikking stellen, waarvan Kinetic
Concepts Inc. waarschijnlijk de meest bekende is.
In de loop der jaren zijn de pompsystemen die op de markt gekomen zijn fors in aantal toegenomen.
De producenten ervan zijn onder meer: KCI (VAC therapy unit, ActiVACTM
, VAC ATSTM
, VAC
FreedomTM
, miniVACTM
, VAC InstillTM
), Smith&Nephew (Versatile 1TM
, V1STA Versatile 1TM
,
RenasysTM
EZ, EZCARETM
), Talley Medical (Venturi AvantiTM
, Venturi CompactTM
), Boehringer
Wound Systems (EngenexTM
), The Medical Company (ExsudexTM
), Medela (Invia LibertyTM
en Invia
VarioTM
), Innovative Therapies Inc. (Svedman treatment unitTM
), Premco Medical Systems Inc.
(ProdigyTM
NPWT System), Prospera (Pro-IITM
) en Superior Healthcare Concepts Inc. Voor de
websites van de respectievelijke producten wordt verwezen naar de referentielijst.
Er bestaan klassiek 2 types sponzen die kunnen gebruikt worden bij negatieve druktherapie, namelijk
polyvinyl alcohol spons (PVA) en polyurethaan spons (PU). Beide materialen verschillen onderling
voor wat betreft een aantal eigenschappen. 2
1 Opmerking:
De Kerlix®-verbanden van Kendall worden door de fabrikant zelf als “Kerlix foam®” gerefereerd. In principe betreft het gaas
dat wordt gebruikt volgens de Chariker-Jeter werkwijze.
2 Opmerking:
Klassiek worden de verschillende sponzen ingedeeld in zwarte polyurethaanspons en witte polyvinylalcoholspons,
oorspronkelijk op de markt gebracht als respectievelijk Granufoam® en Whitefoam® door KCI. Voor alle eenvoud wordt in
deze scriptie met “PU en PVA spons” de sponzen bedoeld met de eigenschappen die in deze paragraaf worden besproken.
8
De poriën van PU spons zijn typisch 400 tot 2000 micrometer groot. Het gaat om een hydrofobe,
relatief zachte en plooibare zwarte spons waarbij ingroei van granulatieweefsel kan vastgesteld
worden na een tweetal dagen. Hierdoor moet deze spons elke twee à drie dagen vervangen worden.
De poriën van PVA spons zijn kleiner (700-1500 micrometer), waardoor granulatieweefsel minder de
neiging heeft om in te groeien. PVA kan bijgevolg een zevental dagen ter plaatse blijven. Deze spons
is minder plooibaar, steviger, hydrofiel en wit van kleur. (Willy, 2006; Wu et al., 2000; Timmers et al.,
2005)
Intussen zijn verschillende andere sponzen op de markt gebracht. De firma Ligamed bracht
bijvoorbeeld een groene in plaats van zwarte polyurethaanspons uit; Ligasano® groen. Ook de firma
Smith&Nephew, die zich tot enige tijd geleden toespitste op negatieve druktherapie met behulp van
gazen, bracht een eigen PU spons op de markt.
Boehringer Wound Systems ontwikkelde Bio-DomeTM
Standard en Bio-DomeTM
EasyRelease. Het
gaat hier om een verband bestaande uit 3 lagen met een unieke 3D-structuur die gebruikt wordt bij
lage drukken van -75mmHg. Aangezien dit product te recent is en er bijgevolg nog geen degelijke
studies over beschikbaar zijn, wordt dit niet verder besproken in deze scriptie. Voor meer informatie
wordt verwezen naar de website van de fabrikant.
9
METHODES
De onderzoeksartikels die werden gebruikt voor het schrijven van deze scriptie werden hoofdzakelijk
verkregen via Pubmed. De zoektermen die gebruikt werden, waren: “negative pressure therapy”,
“negative pressure wound therapy” “NPWT”, “TNP”, “vacuum assisted closure”, “vacuum assisted
wound closure”, “subatmospheric wound therapy”, “suction therapy”, “negative pressure wound
closure”. Om de resultaten te verfijnen werden deze gecombineerd met de volgende termen: “effect on
wound healing”, “granulation tissue”, “infection”, “oedema”, “wound fluid”, “mechanical effects”,
“cel deformation”, “wound bed preparation”, “using gauze”, “using foam”, “skin grafting”,…
Aanvankelijk in het zoekproces was het de bedoeling een algemeen beeld te verkrijgen omtrent
negatieve druktherapie, de gebruikte werkwijzen, de indicaties, de voor- en nadelen, de mogelijke
complicaties en de verschillende opties voor wat betreft de gebruikte materialen en instellingen.
Hiervoor werd het boek “The theory and practice of vacuum therapy: scientific basis, indications for
use, case reports, practical advice” gebruikt en werd voornamelijk beroep gedaan op reviewartikels.
In deze scriptie werd zoveel mogelijk rekening gehouden met de graad van evidentie bij het
interpreteren en afwegen van de gevonden resultaten, waarbij gerandomiseerde gecontroleerde studies,
bij voorkeur met een zo groot mogelijke studiepopulatie, de hoogste evidentie hebben. Oorspronkelijk
werd voornamelijk gezocht in Pubmed met een beperking tot RCT’s, vergelijkende studies en later
klinische studies. Omwille van een te klein aantal studies met een hoge graad van evidentie, werd
uiteindelijk breder gezocht.
De onderzoeksartikels die werden gebruikt, waren deze die online of in de bibliotheek van de
Universiteit Gent ter beschikking waren. De zoektocht naar literatuur werd afgerond eind maart 2010.
Voor meer achtergrondinformatie over de verschillende materialen werden ten slotte de websites van
de fabrikanten geraadpleegd.
10
RESULTATEN
GEBRUIKTE NEGATIEVE DRUK
Voor de VAC®-therapie wordt standaard een druk van -125 mmHg voorgesteld, gedurende 22 à 24 uur
per dag. (Gupta, 2007)
Deze waarde slaat terug op onderzoek van Morykwas en Argenta. In een varkensmodel toonden zij
aan dat de bloedflow maximaal werd bij een negatieve druk van -125 mmHg en waarden aannam die
vier keer zo hoog waren als de initieel gemeten waarden. Eenmaal een negatieve druk groter dan -400
mmHg werd gecreëerd, zakte de bloedflow onder de initiële waarden. Een intermittente applicatie van
-125 mmHg met cycli van 5 minuten wel en 2 minuten geen negatieve druk werd optimaal bevonden.
(Morykwas et al., 1997)
In later onderzoek werd aangetoond dat er significant sneller granulatieweefsel werd gevormd bij
varkens waarbij de wonden behandeld werden met een negatieve druk van -125 mmHg, in vergelijking
met negatieve drukken van -25 en -500 mmHg. (Morykwas et al., 2001)
Usopov en Yepifanov stelden in 1987 in hun onderzoek vast dat -70 à -80 mmHg in een
konijnenmodel de optimale druk is om wondheling te bevorderen. Daarenboven toonden ze aan dat
negatieve drukken van -125 mmHg weefselschade en bloedingen veroorzaakten in de wonde. (Miller
et al., 2005; Campbell and Bonham, 2006) Het protocol van vacuümtherapie met het Versatile-1
apparaat van Smith&Nephew is hierop gebaseerd en stelt een druk van -60 tot -80 mmHg gedurende 6
à 8 uur per dag voor. (Miller et al., 2005; Gupta, 2007)
Borgquist onderzocht de effecten van negatieve druktherapie voor drukken gaande van -10 tot
-175mmHg. De belangrijkste bemerking is dat de perfusie geleidelijk veranderde in samenhang met de
gegenereerde negatieve druk. Nabij de wondrand stelde men een daling vast, verder weg een stijging
in perfusie recht evenredig met de toenemende druk, totdat een toestand van steady state werd bereikt.
De effecten op de bloedflow bij -125mmHg bleken weinig verschillend ten opzichte van deze bij
-80mmHg. Drukken hoger dan -125mmHg gaven geen meerwaarde. (Borgquist et al., 2010)
Naargelang de eigenschappen van het materiaal waarmee de wonde wordt opgevuld, wordt de
gegenereerde negatieve druk meer of minder overgedragen op het wondbed. Zo zal, bij eenzelfde
suctiekracht ter hoogte van de pomp, de negatieve druk op het wondbed kleiner zijn met PVA spons
dan met PU spons omwille van de kleinere poriën en de grotere stijfheid van het eerstgenoemde type
spons. (Timmers et al., 2005; Saxena et al., 2004)
11
Er werd trouwens aangetoond dat de negatieve druk niet dieper dan 1mm wordt overgedragen op het
onderliggend weefsel wanneer men gebruik maakt van polyurethaan spons. De overgedragen
negatieve druk is met andere woorden recht evenredig met de gebruikte negatieve druk en omgekeerd
evenredig met de diepte in het weefsel. (Murphey et al., 2009)
Er wordt tevens aangeraden de negatieve druk ter hoogte van het wondbed te kiezen naargelang het
type weefsel in de wonde. (Wackenfors et al., 2005; Malmsjö et al., 2009a; Borgquist et al., 2010)
In een experimentele studie werd het effect van VAC®-therapie op bloedflow en metabolisme in
peristernaal weefsel beoordeeld. De microvasculaire doorbloeding werd onderzocht in musculair en
subcutaan weefsel, en dit voor drukken gaande van -50 tot -200 mmHg. Men observeerde een zone
van relatieve hypoperfusie dicht bij de wondrand, die toenam met stijgende suctiekrachten en die
groter was bij subcutaan dan bij musculair weefsel. De auteurs stellen in hun conclusie lagere
negatieve drukken voor wanneer men te maken heeft met subcutaan weefsel, in vergelijking met
spierweefsel. (Wackenfors et al., 2005).
Recent onderzoek van Scherer et al. toonde ten slotte aan dat het tijdstip en de duur van applicatie
verschillende effecten teweegbrengt. Diabetische muizen die initieel eenmalig werden behandeld met
NPWT 3 gedurende 6 of 12 uur, toonden een snellere wondheling. Vacuümtherapie gedurende 4 uur
om de andere dag zorgde voor een significant snellere vorming van granulatieweefsel; continue
behandeling gedurende 7 dagen veroorzaakte het grootste effect met betrekking tot angiogenese.
(Scherer et al., 2009)
EFFECTEN VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE OP HET WONDBED
Er worden verschillende effecten toegeschreven aan negatieve druktherapie. Negatieve druk zou
volgens sommige studies een gunstige invloed hebben op de bloedvoorziening en de vorming van
granulatieweefsel ter hoogte van het wondbed. Het aantal bacteriën in de wonde zou na therapie
significant verminderen en de hoeveelheid oedeem zou afnemen. Ook zouden door het onttrekken van
wondvocht schadelijke stoffen worden verwijderd uit het wondmilieu. Verder werden in een aantal
studies gunstige effecten vastgesteld wanneer negatieve druktherapie werd gecombineerd met het
aanbrengen van huidenten. (Morykwas et al., 2006; Schintler and Prandl, 2008; Miller, 2005)
3 NPWT: negative pressure wound therapy
12
Effecten op bloedvoorziening en perfusie
Literatuuronderzoek leverde 10 wetenschappelijke artikels op die de invloed van vacuümtherapie op
doorbloeding en perfusie behandelen. Een schematisch overzicht van de studies is te vinden in
Bijlage 1: “Tabel: Studies naar effect op bloedvoorziening en perfusie”.
Voor wat betreft de veranderingen in doorbloeding onder invloed van NPWT wordt verwezen naar 6
studies.
Zowel Morykwas, Wackenfors als Borgquist onderzochten de perfusie met behulp van
dopplermetingen bij dieren. Kamolz opteerde voor angiografie; Timmers en Kairinos bestudeerden de
bloedflow bij gezonde vrijwilligers.
Morykwas et al. onderzochten in 1997 in een varkensmodel de effecten van VAC®-therapie op het
wondbed. Met behulp van Doppler-metingen werd de doorbloeding bestudeerd bij circulaire wonden
aangebracht bij 5 varkens; telkens voor verschillende waarden van subatmosferische druk gaande
van 0 tot -400mmHg. Men stelde vast dat zowel bij subcutaan als bij musculair weefsel een piek in
de bloedflow voorkwam bij -125 mmHg. Bij deze druk was de doorbloeding vier keer zo hoog in
vergelijking met de baseline-waarden. Negatieve drukken van minder dan – 400mmHg bleken een
afname in doorbloeding teweeg te brengen.
De auteurs concludeerden eveneens dat intermittente applicatie met cycli waarbij de
subatmosferische druk afwisselend 5 minuten wel en 2 minuten niet wordt toegepast, superieure
resultaten gaf. (Morykwas et al., 1997)
Wackenfors bestudeerde de doorbloeding van wonden in een dierenexperimenteel model met behulp
van Doppler. Bij zeven varkens werd VAC®-therapie vergeleken met controle-therapie. De
conclusies van deze studie zijn dat VAC®-therapie de doorbloeding stimuleert recht evenredig met
de gebruikte negatieve druk, en dat zowel bij musculair als subcutaan weefsel de bloedvoorziening
in de zone onmiddellijk rond de wonde vermindert. In musculair weefsel is deze zone van
hypoperfusie significant kleiner dan in subcutaan weefsel (p<0,05). Hoe groter de negatieve druk,
hoe groter deze zone van hypoperfusie wordt. (Wackenfors et al., 2004)
Een studie gepubliceerd in 2005 gaf gelijkaardige resultaten bij peristernale wonden bij varkens.
VAC®-therapie induceerde bovendien een toename van de microvasculaire doorbloeding een paar
centimeter verwijderd van de wondrand. Deze afstand was kleiner bij musculair dan bij subcutaan
weefsel. (Wackenfors et al., 2005)
Borgquist mat de perfusie in wonden bij varkens op verschillende afstanden tot de wondrand, voor
drukken gaande van -10 tot -175mmHg, en vond eveneens een zone van hypoperfusie op 0,5cm van
de wondrand, gecombineerd met een toename in bloedflow op een afstand van 2,5cm; zowel bij
13
musculair als bij subcutaan weefsel. De veranderingen in bloedflow waren in verhouding met de
stijging in negatieve druk, totdat een toestand van steady state werd bereikt. De toename in
doorbloeding op een afstand van 2,5cm van de wondrand bedroeg 90% bij drukken van -80mmHg.
(Borgquist et al., 2010)
In de studie van Kamolz et al. werd VAC® vergeleken met conservatieve behandeling met zilver
sulfadiazine-crème bij patiënten met bilaterale brandwonden ter hoogte van de handen. De perfusie,
gemeten met video-angiografie, was significant groter en sneller met VAC®-therapie. (Kamolz et al.,
2004)
Timmers onderzocht de effecten op de doorbloeding van intacte huid ter hoogte van de voorarm bij
gezonde vrijwilligers, en dit zowel gebruik makende van PVA spons als van PU spons. Bij een
negatieve druk van -500 mmHg werd een vijfvoudige stijging van de cutane bloedstroom vastgesteld
met PU spons en een drievoudige stijging met PVA spons. Het verschil tussen beide materialen is
significant (p=0,001). De depressie in doorbloeding die werd vastgesteld bij
-400mmHg in de studie van Morykwas et al. uit 1997, werd in deze studie niet geobserveerd.
(Timmers et al., 2005)
De recent gepubliceerde bevindingen van Kairinos et al. ondersteunt de stelling dat negatieve druk
de perfusie bevordert niet. De handen van 10 gezonde vrijwilligers werden door middel van injectie
met radioisotopen onderzocht op perfusie. Zowel bij -125 als bij -400mmHg werd een significante
reductie in perfusie vastgesteld ten opzichte van controle zonder negatieve drukkrachten. De benen
van 6 vrijwilligers toonden eenzelfde resultaat voor wat betreft zuurstofspanning; ook hier trad een
significante daling op ten opzichte van controle. (Kairinos et al., 2009)
Vier auteurs beschrijven de wijzingen op vlak van de capillairen in het wondbed. Twee hiervan
kwamen tot hun resultaten in een dierenmodel; het onderzoek van Chen werd uitgevoerd bij konijnen,
Scherer gebruikte muizen als studieobject.
Ford et al. publiceerden in 2002 een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Hierin werden 28
patiënten met 41 decubituswonden opgenomen. Behandeling gedurende 6 weken met VAC®-
therapie werd vergeleken met wondgels. Met behulp van biopsieën werd het aantal capillairen per
high power field bepaald. Het aantal capillairen was groter in de studiegroep die werd behandeld
met VAC®, maar het bekomen resultaat was niet significant (p=0,75). (Ford et al., 2002)
14
Chen gebruikte konijnen in een studie naar het effect van negatieve druktherapie op de
bloedvoorziening van het wondbed. Bilateraal werden circulaire wonden aangebracht ter hoogte van
de oren. De linker wonden werden behandeld met VAC®; de rechter dienden als controle.
De capillaire densiteit in de experimentele groep was significant groter dan in de controlegroep
(p<0,01). Ook de afmetingen van de capillairen namen significant toe in vergelijking met de
controlegroep (p<0,01). De doorstromingssnelheid was hoger en er werd eveneens vastgesteld dat
VAC®-therapie de angiogenese bevordert. (Chen et al., 2005)
Greene et al. stelden in hun onderzoek bij 3 patiënten vast dat het aantal capillairen in de wonde
significant toenam vergeleken met dezelfde wonde voorafgaand aan behandeling met VAC® van
KCI. Dit resultaat was statistisch significicant (p=0,02). Er werd eveneens vastgesteld dat dit
positieve effect op de vascularisatie niet voorkwam in gebieden van de wonde die niet in contact
kwamen met de gebruikte spons.
De concentraties van MMP-9 (matrix-metalloproteïnase-9) en MMP-2 daalden met 15-76% na
behandeling met VAC®. Het is bekend dat een te hoge concentratie van deze proteïnasen de
nieuwvorming van bloedvaten verhindert en dat een toename van MMP’s een rol speelt in de
evolutie naar chroniciteit van wonden. (Greene et al., 2006)
Schrerer gebruikte 50 diabetische muizen die werden verdeeld in 5 groepen: muizen waarvan de
wonden werden behandeld met een afdekkend verband, met continue suctie (-125mmHg), met PU
schuim zonder compressie, met PU schuim en compressie (-125mmHg), en met VAC®-therapie met
PU schuim (-125mmHg). In deze studie werd aangetoond dat de 3 laatstgenoemde groepen (dus de
groepen waarbij polyurethaanspons werd gebruikt) een significant grotere toename in capillairen
vertoonden (p<0,05). (Schrerer et al., 2008)
Effecten op oedeem
Omtrent de rol van subatmosferische druktherapie in de reductie van oedeem werden slechts 2 studies
gevonden. Details over deze studies zijn te vinden in Bijlage 2: “Tabel: Studies naar effect op
oedeem”.
DeFranzo et al. bestudeerden 75 patiënten met open wonden met blootliggende pezen, bot of
prothesemateriaal ter hoogte van de onderste ledematen na therapie met VAC® van KCI. Er werd
geobserveerd dat binnen een periode van 3 tot 5 dagen de hoeveelheid oedeem werd gereduceerd. Er
werden frequent volumes wondvocht van 500cc per 24 uur -en meer- onttrokken door applicatie van
negatieve druktherapie. (DeFranzo et al., 2001)
15
Vertrekkende vanuit de idee dat brandwonden de neiging hebben tot progressie door een gestoorde
bloedvoorziening naar de wonde, onderzochten Kamolz et al. of negatieve druktherapie door een
reductie van oedeem deze progressie al dan niet kan voorkomen. De gedaalde bloedtoevoer bij
brandwonden is immers sterk gecorreleerd aan de hoeveelheid oedeem, in die zin dat deze capillaire
stase en trombose in de hand zou werken. Ook in deze studie werd vastgesteld dat oedeem in
belangrijke mate kon worden gereduceerd en dat volumes wondvocht tot 500cc per 24 uur konden
worden onttrokken. De auteurs stellen dat de microcirculatie naar de wonde op deze manier
bevorderd wordt en dat VAC®-therapie een gunstig effect heeft in de preventie van progressie van
brandwonden. (Kamolz et al., 2004)
Effecten op wondvocht en inflammatie
Het opzoeken van literatuur leverde 2 artikels op waarin de inflammatoire stoffen in het wondvocht
werd beschreven. Ook hier wordt verwezen naar Bijlage 3: “Tabel: Studies naar effect op wondvocht”.
De infectieuze parameters in het wondvocht worden behandeld in de paragraaf “Effect op bacteriële
load en infectie”.
Greene et al. gingen uit van de hypothese dat vacuümtherapie een gunstig wondmilieu kan creëren.
Na behandeling werden wijzigingen vastgesteld in het wondvocht.
Matrix-metalloproteïnasen spelen zowel een rol in de stimulatie van de angiogenese als in de
inhibitie ervan. Een te hoge concentratie van voornamelijk MMP-9 en MMP-2 hebben een
belangrijk aandeel in de evolutie naar chroniciteit van een wonde.
Uit deze studie blijkt dat de concentratie en de activiteit van matrix-metalloproteïnasen - meer
bepaald MMP-9, MMP-2 en het complex MMP-9/NGAL – afnamen na behandeling met NPWT.
(Greene et al., 2006)
De gerandomiseerde, gecontroleerde studie van Moues ging eveneens uit van de veronderstelling dat
door het verwijderen van overtollig wondvocht met negatieve druktherapie, de concentratie aan
enzymen die een inhiberend effect hebben op de wondheling daalt.
Er konden geen significante verschillen worden vastgesteld tussen de concentraties proteïnase en
albumine bij de groep die behandeld werd met VAC® in vergelijking met de controlegroep.
De activiteit van pro-MMP-9 en de verhouding MMP-9/TIMP-1 toonden wel significante
verschillen. In de controlegroep nam men een stijging waar van pro-MMP9 en MMP-9/TIMP-1,
terwijl de concentraties in de groep die behandeld werd met VAC® stabiel bleven. Eerder werd een
sterke correlatie aangetoond tussen goede wondheling en een lage ratio MMP-9/TIMP-1. (Moues et
al., 2008)
16
Vorming van granulatieweefsel en reductie van de wondoppervlakte
18 auteurs bestudeerden de vorming van granulatieweefsel of de grootte van wonden tijdens
behandeling met negatieve druktherapie. Onder deze paragraaf worden enkel de acht gerandomiseerde
gecontroleerde studies in detail beschreven. Voor meer details wordt verwezen naar Bijlage 4: “Tabel:
Studies naar granulatieweefsel en wondoppervlakte”.
Ford et al. randomiseerden 28 patiënten met 41 decubituswonden in een groep die behandeld werd
met VAC® en een groep die behandeld werd met standaardtherapie – in dit geval met Iodosorb,
Iodoflex of Panafil wondgels. De gemiddelde reductie in wondoppervlakte bedroeg 51,8% met VAC
en 42,1% met standaardtherapie. Het verschil is niet statistisch significant. (Ford et al., 2002)
Wanner bestudeerde eveneens patiënten met decubituswonden in een RCT. Negatieve druktherapie
werd vergeleken met behandeling met vochtige gazen; het onderzochte eindpunt was de tijd die
nodig was vooraleer 50% afname van het wondvolume werd bereikt. De studie toonde geen verschil
voor beide groepen. De gepubliceerde veranderingen in wondvolume zijn echter relatieve waarden.
De wonden in de VAC®-groep bleken initieel tot tweemaal zo groot te zijn als in de controlegroep.
Verdere statistische gegevens omtrent absolute cijfers ontbreken. (Wanner et al., 2003)
Het doel van de studie van Eginton was de snelheid van wondheling met VAC® te vergelijken met
vochtige verbanden bij patiënten met grote diabetische voetwonden. Er werd gekozen voor een
cross-over design, waarbij patiënten telkens gedurende twee weken werden behandeld met vochtige
verbanden en vervolgens met VAC®, of omgekeerd. Men stelde een significante daling in
wondvolume (59% vs. 0%) en diepte van de wonde (49% vs. 8%) vast met VAC tegenover
controletherapie. (Eginton et al., 2003)
Ook in de studie van Mouës werden patiënten behandeld ofwel met VAC®-therapie, ofwel met
vochtige gazen. Metingen van het wondoppervlak toonde een significante daling ten opzichte van
baseline zowel met negatieve druktherapie als met vochtige verbanden. De reductie in oppervlakte
was significant groter met VAC® vergeleken met controle (3,8% per dag vs. 1,7% per dag). (Mouës
et al., 2004)
Armstrong kwam in 2005 tot het besluit dat volledige wondheling met vacuümtherapie significant
sneller gebeurde dan met behandeling met vochtige gazen (p<0,005). De periode waarop patiënten
76-100% granulatievorming bereikten, was respectievelijk 42 dagen met negatieve druktherapie en
84 dagen met standaardbehandeling. (Armstrong and Lavery, 2005)
17
Braakenburg stelde geen significant verschil vast in de tijd tot volledige wondheling en in de
hoeveelheid granulatieweefsel die werd gevormd. Gedurende de eerste week stelde men echter een
daling in wondoppervlakte vast met VAC, terwijl het oppervlak groter werd onder controletherapie
met alginaten, hydrocolloïden,… (Braakenburg et al., 2006)
Moues vond significant kleinere wondoppervlaktes na VAC®-therapie in vergelijking met
controletherapie met vochtige gazen, Eusol en Furacine. (Moues et al., 2007)
De RCT van Wild et al. bij graad III en IV decubituswonden toonde een toename in
granulatieweefsel van 54% na therapie met VAC®. Bij de controlegroep waarbij Redon-flessen
werden aangewend, werd de wonde groter dan oorspronkelijk. Het verschil in granulatieweefsel is
significant. (Wild et al., 2008)
De andere studies – die niet gebaseerd zijn op gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek - wijzen
eveneens in de richting van een gunstig effect op de vorming van granulatieweefsel en sluiting van
de wonde.
De studie van Miller et al. toonde echter geen significant verschil aan bij vergelijken van VAC® met
vochtige en met transparante ademende verbanden. (Miller et al., 2004)
Effect op bacteriële load en infectie
Voor meer informatie over de 10 onderzoeksartikels die deze topic behandelen, wordt gerefereerd naar
Bijlage 5: “Tabel: Studies naar effect op bacteriële load en infectie”.
De studie van Morykwas et al. uit 1997 toonde aan dat na incubatie van de wonden bij de
bestudeerde varkens met 108 micro-organismen per gram weefsel, het aantal organismen significant
daalde na 5 dagen behandeling met VAC®. Bij de wonden die niet behandeld werden met VAC
®,
duurde het gemiddeld 11 dagen vooraleer hetzelfde niveau van minder dan 105 micro-organismen
werd behaald. De bacteriële load op dag 5 was significant lager met negatieve druktherapie.
(Morykwas et al., 1997)
Voor het onderzoek van Lang werden 48 patiënten met een enkelfractuur en 34 patiënten met een
voetfractuur geïncludeerd. Bij dit type fracturen is schade aan de weke delen frequent, evenals het
aantal wondinfecties. Alle patiënten werden behandeld met subatmosferische druktherapie, en
slechts 4% van de wonden infecteerden. (Lang et al., 1999)
De bacteriële load bij de patiënten uit de studie van Wu werd bepaald via culturen uit het centrum
van de wonde. Gedurende de behandeling met VAC® zag men een geleidelijke daling van het
gemiddeld aantal micro-organismen. Of het om een significante daling gaat, wordt niet vermeld.
(Wu et al., 2000)
18
De geïnfecteerde sternale wonden in de retrospectieve studie van Fuchs werden in een significant
kortere tijd infectievrij met behandeling met VAC® in vergelijking met de conventioneel behandelde
groep. Men zag een snellere daling van het plasma CRP met negatieve druktherapie, hoewel het
verschil met de controlegroep niet significant was. Ook de evolutie in het aantal witte bloedcellen
was niet significant tussen beide groepen. (Fuchs et al., 2005)
In de gerandomiseerde gecontroleerde studie van Stannard bij ernstige open fracturen, waar VAC®
tegenover standaardbehandeling met debridement en gaas gesteld werd, werd geobserveerd dat het
aantal wondinfecties significant lager was met negatieve druktherapie (5,4%) dan met
standaardtherapie (28%). (Stannard et al., 2009)
Moues randomiseerde 54 patiënten in twee groepen. De ene werd behandeld met VAC®, de andere
met conventionele vochtige gazen. Door middel van biopsieën werd de bacteriële load in de wonden
bepaald. In geen van beide groepen werd een significante daling van het aantal micro-organismen
vastgesteld. Behandeling met VAC®-therapie zorgde voor een significante daling van het aantal
Gram-negatieve staven en een significante toename van Stafylococcus aureus. Het verschil met de
controlegroep was niet significant. De conclusie van de onderzoekers is dat het positieve effect op
wondheling en de vastgestelde reductie van het wondoppervlak met VAC® niet kan verklaard
worden door een gunstig effect op de bacteriële load. (Moues et al., 2004)
In een recentere gerandomiseerde gecontroleerde studie vond Moues wederom geen verschil tussen
VAC® en conventionele behandeling. Er werd eveneens geen significante daling in het aantal micro-
organismen ten opzichte van baseline vastgesteld. (Moues et al., 2007)
Braakenburg et al. kwamen tot de conclusie dat het aantal micro-organismen na behandeling met
negatieve druktherapie toenam met 84%. Na behandeling met conventionele therapie met onder
meer alginaten en hydrocolloïden bedroeg de toename in bacteriële groei 58%. In aansluiting met de
resultaten van Moues et al., was Stafylococcus aureus een van de meest frequent aangetroffen
species. (Braakenburg et al., 2006)
Buttenschoen onderzocht de invloed van negatieve druktherapie op de systemische inflammatoire
reactie bij patiënten met enkelfracturen. Alle patiënten ondergingen chirurgie binnen de 6 uur na het
trauma; bij de controlegroep werd onmiddellijke wondsluiting toegepast.
Er werd geen verschil vastgesteld in het bloed voor wat betreft het niveau van de bestudeerde acute
fase eiwitten (CRP, endotoxine, interleukine 6, complement C3 en C4…) tussen beide groepen.
(Buttenschoen et al., 2001)
19
De RCT van Ford et al, waarbij patiënten behandeld werden hetzij met VAC®, hetzij met wondgels,
toonde een niet-significante daling van het aantal polymorfonucleairen (PMN) en lymfocyten in de
wonden behandeld met negatieve druktherapie. Er werd eveneens vastgesteld dat terwijl het aantal
PMN en leukocyten met VAC® daalde, er een stijging optrad bij behandeling met wondgels. (Ford et
al., 2002)
Mechanische en fysische effecten
In vitro onderzoek toonde aan dat cellen die uitgerekt worden, gestimuleerd worden tot proliferatie.
Omgekeerd hebben cellen die geen mogelijkheid hebben tot uitrekken de neiging om te stoppen met
delen en over te gaan naar apoptose. Hierop baseerden Saxena et al. hun hypothese dat de
mechanische krachten op de cellen van het wondbed aan de basis liggen van de werking van VAC® -
therapie. Door middel van een computermodel werd het effect op de wonde bestudeerd, waarbij men
verschillende parameters liet variëren: de stijfheid van de wonde, de samendrukbaarheid van de
wonde, de diameter van de poriën van de gebruikte spons en de druk op de spons. Volgens dit model
zou met VAC® een spanning gecreëerd worden van 5 à 20% ter hoogte van de individuele cellen van
het wondbed. Deze waarden komen overeen met de uitrekkende krachten waarbij in vitro is
aangetoond dat ze de celproliferatie stimuleren. (Saxena et al., 2004)
Scherer deed onderzoek naar het werkingsmechanisme van negatieve druktherapie via wonden bij
diabetische muizen. De verschillende componenten van VAC®-therapie werden samen en afzonderlijk
bestudeerd: VAC® bij -125mmHg, afsluitend verband, suctie bij -125mmHg, PU schuim, PU schuim
onder compressie. Met behulp van immunohistochemie werden de capillaire densiteit en merkers voor
proliferatie onderzocht. Er werden eveneens simulaties gedaan naar de drukken en de uitrekkende
krachten ter hoogte van het wondbed. Bij gebruik van occlusieve verbanden of schuimverbanden
werden noch veranderde drukken, noch veranderingen in trekkracht waargenomen. De uitrekkende
krachten waren het grootst bij gebruik van VAC®. Zowel met VAC
® -therapie als met
schuimverbanden onder compressie werden significante vervormingen ter hoogte van het wondbed
vastgesteld. Eerder werd aangetoond dat mechanische krachten celproliferatie stimuleren. De
hypothese van de onderzoekers is dan ook dat dit het werkingsmechanisme zou zijn van negatieve
druktherapie.
Men stelde eveneens vast dat alle wonden die in contact stonden met het PU schuim, ongeacht of er
suctie werd uitgeoefend of niet, een toegenomen vascularisatie kenden. De auteurs schrijven dit effect
toe aan het schuim zelf, in plaats van aan de gegenereerde mechanische krachten. (Scherer et al., 2008)
20
Aangezien wondheling een proces is dat veel energie vereist, deden McNulty et al. onderzoek naar de
verandering in cellulaire energie bij fibroblasten die onderhevig waren aan negatieve krachten. Energie
wordt vrijgemaakt uit de omzetting van ATP naar ADP via oxidatieve fosforylatie.
Voor deze studie werden fibroblasten in vitro gekweekt en blootgesteld aan negatieve druk.
Fibroblasten spelen een belangrijke rol in de productie van extracellulaire matrix, chemotaxis en
celmigratie. Men stelde een significante toename vast in de niveaus van cytochroom c oxidase
(katalysator in de oxidatieve fosforylatie), ATP en groeifactoren TGF-ß (transforming growth factor)
en PDGF (platelet derived growth factor) vergeleken met controle. De applicatie van negatieve
drukkrachten zorgde daarenboven voor een toename in volume van de fibroblasten en een toename
van het aantal mitochondriën. (McNulty et al., 2009)
ROL VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE IN WONDBEDPREPARATIE
Complexe of chronische wonden voorbereiden op wondheling is geen sinecure. Hiervoor dienen de
juiste condities te worden gecreëerd in het wondbed. Aanwezige infecties dienen onder controle te
worden gekregen, necrotisch weefsel moet worden gedebrideerd en er moet voldoende
granulatieweefsel aanwezig zijn. Eenmaal aan deze voorwaarden is voldaan en een gezond wondbed is
verkregen, kan wondheling bereikt worden hetzij spontaan, hetzij via chirurgische sluiting waarbij
eventueel huidenten of flapreconstructies kunnen aangewend worden. (Wada et al., 2006) Negatieve
druktherapie schijnt via zijn effecten op het wondbed een plaats te kunnen innemen in de
wondbedpreparatie.
Het onderzoek van Morykwas et al. toonde een gunstig effect van VAC® op gebied van perfusie,
vorming van granulatieweefsel en verminderen van infectie. Er werd eveneens vastgesteld dat na
chirurgie er een betere overleving was van flappen wanneer suctie gebruikt werd. De auteurs
concluderen dat negatieve druktherapie een milieu creëert dat gunstig is voor wondheling.
(Morykwas et al., 1997)
Volgens Armstrong et al. kan negatieve druktherapie aangewend worden om voldoende granulatie te
bereiken en kan het gebruikt worden als voorbereiding op andere modaliteiten voor het bekomen
van complete epithelialisatie. (Armstrong et al., 2002)
Negatieve druktherapie is een succesvolle techniek om het wondbed voor te bereiden op skin
grafting of op flapreconstructies. Snelle secundaire wondheling, een snellere mogelijkheid tot skin
grafting en een verhoogde kans op slagen bij gebruik van huidenten zijn voordelen die worden
toegeschreven aan deze behandeling. (Avery et al., 2000)
21
Volgens Wu et al. is VAC® een geschikte tussenstap in het proces naar wondsluiting.
Gecontamineerde, geïnfecteerde of chronische wonden dienen niet onmiddellijk te worden gesloten,
maar eerst moet necrotisch weefsel worden gedebrideerd en moet de infectie onder controle
gekregen worden. Gedurende behandeling met VAC® daalt de bacteriële load geleidelijk en deze
therapie wordt door de auteurs tot een makkelijke en geschikte manier van wondbedpreparatie
bevonden. Na een gemiddelde duur van 17 dagen werden de wonden uit deze studie geschikt
verklaard voor wondsluiting. (Wu et al., 2000)
Ook Song beschouwt VAC® als een intermediaire stap tussen debridement en definitieve
wondsluiting. Retrospectief onderzoek toonde aan dat de duur tussen debridement en wondsluiting
korter is en dat er significant minder nood is aan flapreconstructies met negatieve druktherapie
vergeleken met klassieke behandelingen. (Song et al., 2003) Datiashvili gaat nog een stap verder en
stelt dat negatieve druktherapie een valabel alternatief is voor vrije flapreconstructies, wanneer deze
laatste gecontraindiceerd zijn of falen. (Datiashvili and Knox, 2005)
Vuerstaek toonde aan dat wondbedpreparatie significant sneller gebeurt met VAC® dan met
alginaten of hydrogel. Deze periode van preparatie werd gedefinieerd als de tijd tussen het initieel
chirurgisch debridement en het toepassen van skin grafting. De gemiddelde duur die nodig was voor
wondbedpreparatie bedroeg gemiddeld 7 dagen voor VAC®
tegenover 17 dagen in de controlegroep.
Daarenboven was ook de tijd vooraleer volledige epithelialisatie van de wonden werd bereikt
significant korter met VAC®. (Vuerstaek et al., 2006)
Specifiek voor open fracturen ter hoogte van de onderste ledematen geldt dat negatieve druktherapie
aanleiding geeft tot het minder frequent noodzakelijk zijn van complexe chirurgische technieken.
Door een snelle vorming van granulatieweefsel, zelfs over blootliggend bot of prothesemateriaal, is
er minder nood aan flapreconstructies. In plaats hiervan wordt meer gebruik gemaakt van secundaire
of tertiaire (“delayed primary closure”) wondsluiting of van wondheling op basis van huidenten.
(Parrett et al., 2006)
Hieronder worden enkele concrete voorbeelden besproken in verband met de rol van subatmosferische
druk in wondbedpreparatie, meer bepaald het gebruik ervan als tussenstap naar wondheling die ofwel
spontaan optreedt, ofwel bereikt wordt via het gebruik van andere technieken om tot wondsluiting te
komen.
Bij 35 van de 45 geïncludeerde patiënten werd wondsluiting bereikt na applicatie van
subatmosferische druk via polyvinylalcohol sponzen. De sluiting werd bereikt hetzij door spontane
granulatie, hetzij door secundaire sluiting of gebruik van skin grafts of flappen eenmaal voldoende
granulatie was opgetreden. (Mullner et al., 1997)
22
Bij traumata ter hoogte van de voet is een deficiënte wondheling frequent. Na behandeling van 82
patiënten met voet- of enkelwonden met negatieve druktherapie werd bij allen via secundaire
sluiting, huidtransplantatie of spontane sluiting wondheling bereikt. Het aantal flapreconstructies
kon tot een minimum worden beperkt. (Lang et al., 1999)
De 162 diabetespatiënten uit de studie van Armstrong met voetwonden die reeds partiële amputaties
hadden ondergaan, werden gerandomiseerd in een groep die behandeld werd met VAC® en een
groep die behandeld werd met standaardtherapie (alginaten, hydrocolloïden, hydrogels en
schuimverbanden). In de VAC®-groep werd complete wondsluiting bereikt zonder chirurgische
interventie bij 40% en met chirurgie bij 15%. In de controlegroep bedroeg dit respectievelijk 30% en
9%. Het aantal patiënten waarbij geen wondheling optrad bedroeg 20% voor VAC® en 40% voor de
controlebehandeling. (Armstrong and Lavery, 2005)
Negen patiënten met diepe, geïnfecteerde sternale wonden werden behandeld met VAC® nadat een
initiële behandeling met conventionele wondzorgtechnieken geen verbetering had opgeleverd. De
wonden werden gedebrideerd en vervolgens behandeld met negatieve druk. Na gemiddeld 20 dagen
was de infectie voldoende onder controle en waren de wonden gevuld met voldoende
gevasculariseerd granulatieweefsel. Secundaire wondheling of verdere reconstructies met behulp
van huidenten en verscheidene types flaps leidden tot wondheling bij alle patiënten die deze studie
beëindigden. (Lee et al., 2005)
Dat negatieve druktherapie voor een adequate wondbedpreparatie kan zorgen, blijkt eveneens uit het
feit dat succesvolle wondheling werd bekomen bij 85% van de patiënten die behandeld werden met
huidenten en bij 87,5% van de patiënten die een flapreconstructie kregen in het onderzoek van Wada
et al. De complexe wonden die werden bestudeerd, werden eerst behandeld met VAC® en nadien
chirurgisch gesloten. (Wada et al., 2006)
In de gerandomiseerde gecontroleerde studies van Moues wordt de tijd die nodig is opdat een wonde
geschikt bevonden wordt voor chirurgie geëvalueerd. Wonden zijn “klaar voor chirurgie” wanneer
een “schoon, rood, granulerend wondbed” bereikt wordt, met andere woorden wanneer het aantal
bacteriën in de wonde voldoende lage waarden aanneemt en wanneer er voldoende
granulatieweefsel is gevormd. Met VAC® duurt dit gemiddeld 6 dagen in beide studies. De auteurs
stelden echter geen significant verschil vast tussen de duur waarop deze condities bereikt werden
met VAC® in vergelijking met conventionele behandeling met vochtige gazen en antimicrobiële
stoffen. (Moues et al., 2004; Moues et al., 2007)
De RCT van Bee et al. toonde geen significant verschil in het percentage patiënten met open
buikwonden waarbij met succes tertiaire wondsluiting kon worden toegepast. Bij VAC-therapie
bedroeg dit percentage 31%; bij controlebehandeling met meshes 26%. (Bee et al., 2006)
23
RESULTATEN BIJ SKIN GRAFTING
Verscheidene auteurs komen tot een gelijkaardig besluit en concluderen dat negatieve druktherapie
een positief resultaat teweegbrengt bij het overleven van enten.
Uit de bespreking van 3 patiënten concludeert Blackburn dat negatieve druktherapie een gunstig effect
heeft op de succesratio bij het gebruik van huidenten. Bij elk van de patiënten overleefde minstens
95% van iedere ent. De reden van dit succes wordt toegeschreven aan een betere immobilisatie van de
huident, minder oedeem en een verminderde bacteriële load. Negatieve druktherapie zou niet enkel de
kans op succes verhogen, maar zou tevens de hospitalisatieduur verkorten. (Blackburn et al., 1998)
Vidrine vond een niet-significant verschil in overleving van huidenten tussen standaardbehandeling en
negatieve druktherapie, met evenwel een beter resultaat voor de laatstgenoemde. In de controlegroep
ging 28% van de enten verloren, tegenover 10% bij negatieve druktherapie. (Vidrine et al., 2005) Ook
Tauro concludeerde dat de succesratio hoger ligt met negatieve druktherapie. Gemiddeld overleefde
79% van de huidenten, tegenover 60% met conventionele behandeling. (Tauro et al., 2007) In de
studie van Rozen werden 9 patiënten geïncludeerd. De auteur kwam tot de bevinding dat de huidenten
bij elk van deze patiënten volledig overleefde na behandeling met subatmosferische druktherapie.
(Rozen et al., 2008)
Omtrent dit onderwerp werden drie gerandomiseerde, gecontroleerde studies gevonden.
Moisidis vergeleek VAC®-therapie met standaard bolsterverbanden bij wonden die huidenten
vereisten. De mate van epithelialisatie was beter bij de standaard behandelde groep in 25% van de
gevallen; voor de overige 75% was het resultaat met VAC® gelijk of beter. De overleving van de enten
was gelijkwaardig of beter met VAC® in 85% van de gevallen. (Moisidis et al., 2004)
Een tweede RCT toont aan dat het percentage van succesvol toegepaste huidenten significant hoger is
met VAC dan met standaard therapie. De percentages bedragen respectievelijk 83% en 70%.
(Vuerstaek et al., 2006)
De resultaten van de RCT van Llanos et al. pleit eveneens in het voordeel van negatieve druktherapie.
Het gemiddeld percentage van de huidenten dat verloren is gegaan tijdens de behandeling, bedroeg 0%
met negatieve druktherapie tegenover 12,8% met standaard verbanden. Het aantal patiënten dat een
tweede behandeling diende te ondergaan met enten bedroeg respectievelijk 5 en 12 voor negatieve
druktherapie en controletherapie. Beide resultaten waren statistisch significant. (Llanos et al., 2006)
24
De enige studie waarin wordt besloten dat negatieve druktherapie geen meerwaarde biedt, is deze van
Rosenthal. In deze studie werden huidenten gebruikt voor reconstructies in het hoofd- en halsgebied.
Gemiddeld overleefden 74% van de enten. Hoewel in deze studie geen controlegroep is opgenomen,
besluit de auteur dat dit percentage niet beter is dan na behandeling met standaard verbanden.
(Rosenthal et al., 2005)
VERGELIJKING TUSSEN SPONS EN GAAS
De manier en de mate waarop de gegenereerde negatieve druk wordt overgedragen op het wondbed, is
zowel afhankelijk van de ingestelde subatmosferische druk als van het gebruikte materiaal. (McNulty,
2009) Zoals eerder vermeld, heeft men voor het opvullen van de wonde de keuze tussen sponzen of
gaas. Voor wat betreft sponzen bestaan er klassiek twee types: polyurethaan of polyvinylalcohol
spons, elk met hun specifieke eigenschappen. (Willy, 2006; Wu et al., 2000; Timmers et al., 2005)
Timmers et al. gingen in een gerandomiseerde gecontroleerde studie met 10 gezonde vrijwilligers de
effecten van PVA en PU spons op de huidperfusie na. De ene voorarm werd toegewezen aan de
experimentele behandeling met hetzij PVA, hetzij PU spons onder verschillende drukken. De andere
arm onderging de controlebehandeling met een negatieve druk van -25mmHg en hetzelfde type
spons als de experimentele arm. Bij een druk van -500 mmHg werd een significant hogere toename
in bloedflow waargenomen met de PU spons in vergelijking met de PVA spons. In conclusie wordt
gesteld dat beide materialen de negatieve druk evenredig verdelen over het wondbed, maar dat ze de
druk op een verschillende manier overbrengen door hun specifieke fysische eigenschappen.
(Timmers, 2005) Gezien de kleinere poriën van PVA, en dus met andere woorden een grotere
stijfheid van dit materiaal, dient een grotere negatieve druk te worden gegenereerd door het
pompsysteem om eenzelfde effect ter hoogte van het wondbed te bereiken als met PU spons. (Willy,
2006)
In experimenteel onderzoek werden fibroblasten in vitro bestudeerd die blootgesteld waren aan
negatieve druk via hetzij polyurethaanspons, hetzij gaas onder suctie. Als controle werden
fibroblasten gebruikt waarop geen negatieve krachten werden uitgeoefend. Na 48 uur werd
vastgesteld dat het aantal cellen dat in apoptose ging significant groter was en dat migratie en
proliferatie significant minder voorkwamen bij gebruik van gaas in vergelijking met spons en met
controle. (McNulty et al., 2007) Een gelijkaardig opgezette studie uit 2009 toonde eveneens een
voordeel van PU spons boven gaas, dit maal op gebied van energievoorziening in fibroblasten.
Verscheidene parameters voor cellulaire energie (cytochroom c oxidase, ATP/ADP,
25
groeifactoren,…) bleken significant beter voor polyurethaanspons. In deze studie, in tegenstelling tot
de vorige, bleek gaas een beter effect te veroorzaken dan de controlegroep. (McNulty et al., 2009)
Malmsjö vergeleek polyurethaanspons en gaas in een varkensmodel naar hun effect op
wondcontractie en de mate waarin druk wordt overgezet naar het wondbed. Uit deze studie bleek dat
beide materialen een gelijkaardig effect hebben. Zowel spons als gaas zorgen voor een efficiënte
overdracht van druk en voor een significante reductie in wondoppervlakte. Bij een negatieve druk
van -125mmHg contraheerden de wonden voor 92% met PU spons en voor 95% met gaas. De mate
van wondcontractie was gelijkaardig tussen beide materialen zowel voor hoge als voor lage drukken.
(Malmsjö et al., 2009a)
Ook het effect op perfusie zou gelijkaardig zijn voor PU spons en medisch gaas. Malmsjö stelde een
hyperperfusie vast op afstand en een hypoperfusie in de nabijheid van de wondrand, ongeacht de
gebruikte negatieve druk of het gebruikte materiaal waarmee de wonde werd opgevuld. In conclusie
stelt de auteur dat, omwille van het vergelijkbaar effect, andere factoren een rol spelen in het kiezen
van het materiaal. Zo biedt medisch gaas het voordeel dat er geen ingroei van granulatieweefsel zou
optreden en dat het eenvoudiger aan te brengen is op anatomisch uitdagende lokalisaties. (Malmsjö
et a., 2009b)
NEGATIEVE DRUKTHERAPIE VERGELEKEN MET CONVENTIONELE THERAPIE
In tal van vergelijkende studies wordt negatieve druktherapie vergeleken met een wondbehandeling
met vochtige gazen. In de praktijk wordt dit echter bijzonder weinig toegepast. In het volgende
onderdeel worden enkel de artikels besproken waarin een vergelijking wordt gemaakt met de meest
gangbare wondbehandelingen. Een samenvatting is te vinden in Bijlage 6: “Tabel: Vergelijking met
conventionele therapie”.
Standaard vochtige wondbehandeling
Er werden 7 studies gevonden waarbij in de controlegroep gebruik gemaakt werd van wondgels,
alginaten, hydrocolloïden of schuimverbanden.
Eginton toonde aan dat negatieve druktherapie een significant beter resultaat opleverde in vergelijking
met wondgels voor wat betreft het verkleinen van de wonde. De studie van Ford leverde een
gelijkaardig resultaat op, hoewel geen statistische significantie werd aangetoond. (Eginton et al., 2003;
Ford et al., 2002)
26
Armstrong, Braakenburg en Denzinger besloten op hun beurt dat er geen verschil was tussen NPWT
en behandeling met alginaten, hydrocolloïden, hydrogels of schuimverbanden. De verschillende
therapieën hadden een gelijkaardig effect op de reductie van het wondvolume en de vulling van de
wonde met granulatieweefsel. (Armstrong and Lavery, 2005; Braakenburg et al., 2006; Denzinger et
al., 2007)
Het aantal wonden waarbij complete heling werd bereikt, bleek significant groter na toepassing van
negatieve druk dan na conventionele behandelingen. (Armstrong and Lavery, 2005; Blume et al.,
2008; Apelqvist et al., 2008) In de studie van Ford was het aantal patiënten waarbij volledige
wondheling werd bereikt echter even groot voor NPWT en wondgels. (Ford et al., 2002)
De resultaten suggereren eveneens dat wondheling sneller verloopt wanneer geopteerd wordt voor
subatmosferische druktherapie. (Armstrong and Lavery, 2005; Braakenburg et al., 2006; Denzinger et
al., 2007)
Het aantal complicaties – waarbij het meestal gaat om infecties - blijkt vergelijkbaar te zijn tussen
standaard behandeling en NPWT. Blume vond evenwel dat het aantal secundaire amputaties bij
diabetische voetwonden groter was in de conventioneel behandelde groep. (Amstrong and Averu,
2005; Blume et al., 2008) Ook het aantal bijkomende chirurgische procedures die nodig zijn, ligt hoger
bij alginaten, hydrocolloïden, hydrogels en schuimverbanden. (Apelqvist et al., 2008)
Behandeling met VAC zou op zijn beurt dan weer meer pijn veroorzaken. (Denzinger et al., 2007)
Over de duur van hospitalisatie en de financiële kost bestaan tegenstrijdige resultaten.
Volgens Denzinger is de hospitalisatieduur significant korter met VAC
, terwijl Apelqvist concludeert
dat de duur voor beide groepen vergelijkbaar is. (Denzinger et al., 2007; Apelqvist et al., 2008)
Braakenburg vindt geen verschil in kostprijs tussen NPWT en alginaten of hydrocolloïden. Apelqvist
besluit op zijn beurt dat behandeling met conventionele therapie duurder uitkomt. De reden waarom
dit zo zou zijn, is dat met standaardtherapie meer bijkomende chirurgische interventies en meer
verbandwissels nodig zijn. (Braakenburg et al., 2006; Apelqvist et al., 2008)
Topische agentia
De wonden uit de studie van Song werden behandeld met topische antimicrobiële agentia. Moues
gebruikte vochtige verbanden met Furacine
, Eusol
of azijnzuur 1%. Furacine
en Eusol
(natriumhypochloriet) hebben een antibacteriële werking; azijnzuur remt de groei van een aantal
micro-organismen, waaronder Pseudomonas.
27
VAC
-therapie zorgt voor een significant grotere reductie in wondoppervlakte en een snellere
wondsluiting dan deze producten. (Song et al., 2003; Moues et al., 2004; Moues et al., 2007) Moues
stelde echter wel een grotere incidentie aan ernstige complicaties vast met VAC
dan met
controlebehandeling. (Moues et al., 2007)
Kamolz bestudeerde brandwonden en vergeleek negatieve druktherapie met een topische behandeling
met Flammazine
-crème (zilver sulfadiazine). Het effect op de perfusie van de wonden was
voordeliger met VAC
. (Kamolz et al., 2004)
Drukverbanden
Vuerstaek gebruikte drukverbanden in combinatie met hydrogels of alginaten voor de behandeling van
veneuze, arteriële of gemengde ulcera ter hoogte van de onderste ledematen bij zijn patiënten.
Therapie met VAC
leidde tot een significant snellere wondheling en een significant snellere
wondbedpreparatie. Aangezien de verbanden voor VAC
een paar dagen ter plaatse blijven, was de
tijd die nodig was voor de verzorging significant korter. Het aantal complicaties viel echter hoger uit
met VAC
dan met de drukverbanden. (Vuerstaek et al., 2006)
In de studie van Stannard et al. werden patiënten geïncludeerd met wonden en hematomen na hoge-
energietraumata. Patiënten werden behandeld ofwel met VAC
, ofwel met drukverbanden. Hier bleek
het aantal complicaties –in dit geval infecties- groter na behandeling met drukverbanden. (Stannard et
al., 2006)
28
DISCUSSIE
GEBRUIKTE NEGATIEVE DRUK
Over het ideale niveau van de ingestelde negatieve druk bestaat tot op heden nog geen duidelijkheid.
Morykwas kwam tot het besluit dat -125mmHg ideaal is; Usopov en Yepifanov hielden het bij -70 à -
80mmHg. Sindsdien zijn er verscheidene auteurs geweest die onderzoek hebben gedaan naar de
effecten bij verschillende drukken, voor verscheidene materialen en ter hoogte van weefsels met
verschillende eigenschappen.
De modaliteit die in studies het vaakst wordt gebruikt is -125mmHg in combinatie met
polyurethaanspons van KCI. Dit slaat terug op het onderzoek van Morykwas et al. uit 1997 en 2001.
Het besluit van de auteurs was dat de meest optimale resultaten werden bekomen bij een negatieve
druk van -125mmHg in intermittente cycli. Drukken vanaf -400mmHg bleken de perfusie ter hoogte
van de wonde te inhiberen. Lage drukken van -25mmHg hadden onvoldoende effect.
Hoewel het werk van Morykwas veruit het meest frequent geciteerde artikel is voor wat betreft
negatieve druktherapie, zijn er een aantal opmerkingen over de opzet van de studie. Eerst en vooral
kwam de auteur tot zijn besluiten in een varkensmodel. Meer specifiek werden acute wonden
onderzocht die onmiddellijk na het aanbrengen ervan werden behandeld met vacuümtherapie, en dit
bij gezonde varkens. In de praktijk wordt negatieve druktherapie voornamelijk voorbehouden voor
patiënten met chronische of moeilijk te genezen wonden, dikwijls in aanwezigheid van
comorbiditeiten. (Fette, 2005) Of de resultaten van Morykwas zonder meer mogen geëxtrapoleerd
worden naar deze patiëntengroep, blijft onduidelijk.
Ten tweede onderzocht Morykwas verschillende drukken gaande van 0 tot -400mmHg, telkens met
een interval van 25mmHg. Enkel de resultaten voor -25, -125 en -400mmHg werden besproken; over
de rest wordt niets vermeld. Ten slotte werd geen rekening gehouden met de eigenschappen van
verschillende weefseltypes, aangezien alle wonden die werden bestudeerd zich bevonden ter hoogte
van de rug van de varkens.
De waarneming van Morykwas et al. dat drukken groter van -400mmHg de bloedvoorziening naar de
wonde zouden belemmeren, werd tegengesproken door Timmers. Bij negatieve drukken van
-500mmHg werden tot vijfmaal hogere waarden in bloedtoevoer waargenomen.
Usopov en Yepifanov stelden geen achteruitgang in resultaten vast bij drukken lager dan
-125mmHg, integendeel; -70 à -80mmHg werd optimaal bevonden. Volgens de auteurs werd bij
-125mmHg zelfs weefselschade veroorzaakt. Ook hier gaat het om een dierenmodel.
29
Borgquist vond geen verschil in effecten op het wondbed bij -125mmHg in vergelijking met
-80mmHg. De conclusie hier is dat beide instellingen gelijkwaardig zijn qua invloed op perfusie. Wel
stelt de auteur dat bij -125mmHg patiënten meer last hebben van pijn en er grotere risico’s bestaan bij
slecht doorbloed weefsel. In de praktijk zijn er volgens de auteur geen tegenargumenten om de
drukken te verminderen naar -80mmHg wanneer klinisch te veel nadelen worden ondervonden door de
patiënt bij -125mmHg. (Borgquist et al., 2010)
Wackenfors stelde een zone van hypoperfusie vast dicht bij de wonde die groter werd bij een toename
van de druk. In deze studie werd eveneens geconcludeerd dat verschillende weefsels meer of minder
gevoelig zijn aan de gegenereerde druk. Ook het verschil tussen acute en chronische wonden blijkt
belangrijk: chronische wonden zijn vaak oedemateus, en dit zou volgens de auteurs een rol kunnen
spelen in de manier waarop de druk wordt overgedragen op het weefsel. De auteurs raden aan om een
evenwicht te zoeken zodoende dat voldoende druk gebruikt wordt om drainage te verzekeren, maar
zonder dat de zone van hypoperfusie te groot wordt.
Niet alleen het niveau van de gegenereerde druk, maar ook het feit of de druk continu of intermittent
moet worden toegepast, staat ter discussie. Zoals eerder vermeld, vond Morykwas een superieur
resultaat met intermittente cycli. Wackenfors geeft een mogelijke verklaring voor dit fenomeen. In de
zone rond de wonde waar hypoperfusie optreedt, bestaat er tijdelijk een onderbreking van de
bloedtoevoer. Dit zorgt voor een opstapeling van afvalproducten en een tekort aan zuurstof. Wanneer
de druk tijdelijk wordt opgeheven, veroorzaakt dit een lokale vasodilatatie en een reactieve hyperemie,
waardoor de perfusie hogere waarden kan aannemen dan baseline. Een andere mogelijke oorzaak is
dat er desensitisatie optreedt in de capillaire autoregulatie bij het gebruik van continue druk, terwijl
deze desensitisatie vermeden wordt door intermittente cycli en op deze manier de bloedtoevoer
bevorderd wordt. (Wackenfors et al., 2005)
Ahearn stelt echter dat in de praktijk vaak geopteerd wordt voor een continue applicatie van negatieve
druktherapie. De voornaamste reden hiervoor is dat wanneer de druk tijdens intermittente cycli naar
nul valt, de spons ter hoogte van het wondbed uitzet en dit pijn veroorzaakt bij de patiënt. Het risico
dat het nieuwgevormde granulatieweefsel op deze manier beschadigd raakt, bestaat eveneens.
Een mogelijke oplossing is om de negatieve druk gedurende de eerste 48 uur continu te gebruiken en
nadien over te schakelen op intermittente instellingen. (Ahearn, 2009)
De drukwaarden waarnaar wordt gerefereerd, zijn de waarden die gegenereerd worden door het
suctiesysteem. Verder onderzoek is noodzakelijk om te bepalen hoeveel van deze druk effectief wordt
overgedragen op het wondbed, voor verschillende materialen en weefseltypes; en voor welke waarden
de wondheling het meest optimaal verloopt.
30
Er werden slechts twee gerandomiseerde gecontroleerde studies gevonden waarbij effecten werden
vergeleken voor verschillende drukken. (Timmers et al., 2005; Kairinos et al., 2009) Beiden
onderzochten de veranderingen in perfusie ter hoogte van intacte huid bij gezonde vrijwilligers. De
populatiegrootte bedroeg respectievelijk 10 en 16 patiënten. Timmers vergeleek eveneens PU met
PVA spons voor verschillende drukken.
Er is echter nood aan RCT’s van hoge kwaliteit waarbij verschillende niveaus van druk in
verschillende modaliteiten worden vergeleken bij patiënten met specifieke wondtypes en ter hoogte
van verschillende weefsels, opdat conclusies kunnen getrokken worden betreffende de optimale
instellingen van de negatieve druk.
EFFECTEN VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE OP HET WONDBED
Wondheling is een ingewikkeld proces waarvan de complexe interacties tussen cellen, biochemische
mediatoren en extracellulaire matrix nog steeds niet ten volle gekend zijn. Het doel van wondheling is
om de huid – die als barrière tegen micro-organismen uit de omgeving fungeert en onderbroken is bij
wonden – zo snel en effectief mogelijk te herstellen. (Moues et al., 2008; McNulty et al., 2009)
Het proces van wondheling wordt klassiek verdeeld in een aantal fasen: een inflammatoire fase, een
granulatiefase en een remodellerings- of reparatiefase.
De eerste fase in de cascade is de inflammatoire fase. Hierbij treedt vasoconstrictie op om actieve
bloedingen te beperken. Trombocyten produceren fibrinogeen en de bloedstolling wordt geïnitieerd.
Plaatjes produceren eveneens chemotactische factoren, waardoor immunologisch actieve cellen via de
bloedbaan worden aangetrokken naar de wonde om dood weefsel en vreemd materiaal te fagocyteren.
In de tweede fase, de granulatiefase, spelen fibroblasten een belangrijke rol. Fibroblasten produceren
collageen en elastine; stoffen waarmee een bindweefselmatrix wordt aangemaakt waarlangs
verscheidene cellen kunnen migreren binnen de wonde. In deze fase worden eveneens nieuwe
capillairen aangemaakt, die ingroeien in het gevormde bindweefselnetwerk. Deze capillairen zijn van
cruciaal belang voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen die nodig zijn voor het verdere
wondherstel.
Tijdens de remodelleringsfase zorgen fibroblasten voor wondcontractie; ze doen met andere woorden
de wondranden samentrekken waardoor het wondoppervlak verkleint. Tot slot wordt het wonddefect
afgesloten met nieuwgevormd epitheel. (De Vliegher K., 2004)
De besproken effecten van negatieve druktherapie op het wondbed – bloedvoorziening, wondvocht en
oedeem, infectie, vorming van granulatieweefsel en mechanische effecten – spelen allen een
belangrijke rol in de wondgenezing.
31
Een degelijke bloedtoevoer naar het wondbed is belangrijk voor de aanvoer van zuurstof en
voedingsstoffen. Het is een welgekend fenomeen dat gebrek aan zuurstof in weefsels leidt tot
gebrekkige wondheling. Hypoxie remt de proliferatie van fibroblasten, de nieuwvorming van
bloedvaten, de aanmaak van epitheel en de functie van witte bloedcellen die noodzakelijk zijn voor de
weerstand tegen kiemen. (Fabian et al., 2000; Wackenfors et al. 2005)
Bloedvoorziening beïnvloedt eveneens de bacteriële load ter hoogte van het wondbed. Door een betere
doorbloeding worden meer immunologisch actieve cellen naar de wonde gevoerd, zodat de lokale
immuniteit stijgt. Een toename in het zuurstofniveau ter hoogte van de aangetaste weefsels belemmert
tevens de groei van anaërobe kiemen. (Morykwas et al., 1997)
Oedeem comprimeert de capillairen en het lymfatisch systeem ter hoogte van de wonde doordat de
interstitiële druk groter is dan de capillaire druk. Op deze manier wordt geïnterfereerd met de normale
aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen, en met de afvoer van stoffen die een negatieve invloed
hebben op de wondheling. (Morykwas et al., 1997; DeFranzo et al., 2001; Vuerstaek et al., 2006)
Daarenboven vormt oedeem een voedingsbodem voor micro-organismen, en daalt door een
gebrekkige perfusie de lokale immuniteit. (Tauro et al., 2007)
Door het verwijderen van het oedeem – met andere woorden van het interstitieel vocht – wordt de
capillaire en lymfatische bevloeiing hersteld. Samen met het overtollige wondvocht worden eveneens
factoren verwijderd die de genezing inhiberen. (Fabian et al., 2000; Morykwas et al., 2006)
Micro-organismen kunnen de wondheling vertragen via een aantal mechanismen. Ze verbruiken
noodzakelijke voedingsstoffen en zuurstof, en produceren eveneens verscheidene stoffen en enzymen
die een remmende invloed hebben. (Tauro et al., 2007)
Een combinatie van een slechte circulatie, de opstapeling van interstitieel vocht en lokale bacteriële
kolonisatie vertraagt de vorming van granulatieweefsel. (Tauro et al., 2007)
Mechanische krachten vervormen weefsels en cellen. Er is geweten dat deformatie van cellen een
aantal cascades activeert die ervoor zorgen dat celdeling en de vorming van nieuw weefsel –
bloedvaten, fibroblasten, bindweefsel en epitheel - gestimuleerd wordt. (Morykwas et al., 2006; Tauro
et al., 2007)
32
Effecten op bloedvoorziening en perfusie
Er werden in totaal 11 studies gevonden die de invloed van vacuümtherapie op de perfusie in wonden
bestudeerden. Zeven hiervan onderzochten de veranderingen in bloedflow, met andere woorden in
stroomsnelheid en debiet; de overige vier studies bepaalden de veranderingen in het aantal capillairen.
De resultaten wijzen veruit allemaal in dezelfde richting. Tien onderzoekers besloten dat negatieve
druktherapie een gunstig effect heeft op de doorbloeding. Bij vijf hiervan waren de resultaten
statistisch significant; Ford vond een niet-significant resultaat. In de overige vier artikels wordt geen
vermelding gemaakt van de gevonden p-waarde, maar zou de perfusie wel degelijk beter zijn met
VAC® dan met de controlebehandeling.
De recente studie van Kairinos et al. toont als enige een daling in perfusie na behandeling met
subatmosferische druk. De auteurs onderzochten de bloedvoorziening ter hoogte van intacte huid bij
gezonde vrijwilligers. De vraag is of de effecten op intacte huid te vergelijken zijn met deze ter hoogte
van een wondbed, of anders gesteld; of deze resultaten mogen geëxtrapoleerd worden naar de
populatie waarvoor negatieve druktherapie in de praktijk wordt aangewend, namelijk patiënten met
acute of chronische wonden waarbij vaak sprake is van verscheidene comorbiditeiten.
Randomisatie is belangrijk om bias te vermijden. Bias – of vertekening van de studieresultaten - kan
onder andere ontstaan doordat de verdeling in de verschillende studiegroepen niet volledig objectief
gebeurt of doordat beide groepen niet vergelijkbaar zijn, waardoor één groep meer gunstige
karakteristieken kent ten opzichte van de andere. Randomisatie zorgt dat de variabelen – leeftijd,
comorbiditeit,... - die een invloed kunnen hebben op de resultaten in beide groepen zoveel mogelijk
overeenkomen. Een controlegroep is noodzakelijk om de onderzochte invertentie te vergelijken, hetzij
met patiënten waarbij geen behandeling wordt ingesteld, hetzij met een op dat moment als standaard
beschouwde therapie.
Slechts drie van de tien studies zijn gecontroleerde gerandomiseerde studies. Zeven van de overige
onderzoeken includeerden een controlegroep. De studie van Greene is een niet-gecontroleerde studie.
Vijf studies zijn gebaseerd op een dierenmodel, wat de externe validiteit compromitteert. Externe
validiteit houdt in dat de studieresultaten relevant zijn voor de populatie waarvoor negatieve
druktherapie in realiteit wordt gebruikt. Bij het extrapoleren van bevindingen uit dierenstudies naar
een populatie van mensen, heeft men namelijk steeds te maken met – vaak onvoorspelbare –
interspecies verschillen.
33
Slechts in de helft van de studies is een mogelijke verklaring te vinden voor de manier waarop
vacuümtherapie de doorbloeding stimuleert. Het exacte mechanisme waardoor subatmosferische
druktherapie de bloedvoorziening naar het wondbed bevordert, staat nog steeds ter discussie. Een
mogelijke oorzaak zou zijn dat doordat overtollig interstitieel vocht wordt verwijderd, de druk op het
capillaire bed vermindert waardoor decompressie van de bloedvaten optreedt. (Morykwas et al., 1997;
Kamolz et al., 2004)
Cellulaire effecten door mechanische krachten kunnen eveneens aan de basis liggen van dit fenomeen.
Chen zag dat de vorm van de endotheelcellen en de integriteit van de basale membraan die de
bestudeerde capillairen aflijnden, wijzigden. Na 30 minuten blootstelling aan subatmosferische druk
werd capillaire budding en proliferatie van het endotheel vastgesteld, hetgeen concreet wil zeggen dat
de nieuwvorming van bloedvaten bevorderd werd. (Chen et al., 2005)
Volgens Wackenfors en Borgquist ligt het gunstig effect in de combinatie van hypoperfusie nabij de
wondrand en een toename in perfusie verder van de rand. (Wackenfors et al., 2004; Borgquist et al.,
2010)
Greene vindt eveneens een mogelijke verklaring in de cellulaire deformatie door de krachten die
worden uitgeoefend op de wonde. Door deze vervorming zouden verschillende intracellulaire
pathways worden geactiveerd, die er op hun beurt voor zorgen dat celdeling en de productie van
groeifactoren worden gestimuleerd. (Greene et al., 2006)
Schrerer is ervan overtuigd dat de polyurethaanspons een belangrijkere rol speelt in de stimulatie van
de bloedvoorziening dan de negatieve druk zelf, in die zin dat het materiaal een vreemdlichaamreactie
uitlokt en op deze manier hyperemie veroorzaakt. (Schrerer et al., 2008)
De manier waarop de perfusie wordt gemeten, kan een belangrijke invloed hebben op de resultaten.
Vijf auteurs maten de doorbloeding met Doppler; vier kozen voor biopsieën. De overige twee auteurs
visualiseerden de bloedvoorziening na injectie van een fluorescente of radio-opake stof. Kairinos stelt
dat Doppler-metingen onvoldoende betrouwbaar zijn in vergelijking met injectie met radio-isotopen.
Met Doppler wordt immers enkel de snelheid van de rode bloedcellen weergegeven. Wanneer een
bloedvat deels wordt gecomprimeerd - en dus de doorbloeding wordt belemmerd – terwijl het volume
bloed dat erdoor heen wordt gestuurd ongewijzigd blijft, zal de snelheid van de rode bloedcellen
toenemen. Volgens de Doppler-meting wordt hier een valse toename in perfusie aangetoond. De
diameter van de capillairen is met andere woorden een factor die niet over het hoofd mag worden
gezien. Biopsieën kunnen aangewend worden om de grootte, het aantal en de kenmerken van
capillairen te bestuderen, maar geven op zich geen informatie over doorbloeding. (Kairinos et al.,
2009)
34
Het onderling vergelijken van de studieresultaten wordt bemoeilijkt doordat verschillende eindpunten
worden gehanteerd (bloedflow, aantal capillairen, diameter van de capillairen,…), doordat de studies
vrij uiteenlopend opgezet zijn en doordat verschillende meetmethodes werden gebruikt. Toch mag met
de nodige voorzichtigheid besloten worden dat negatieve druktherapie een gunstig effect heeft op de
doorbloeding in wonden. Verder onderzoek, bij voorkeur gebaseerd op een gerandomiseerde
gecontroleerde design waarbij doorbloeding volgens een gestandaardiseerde methode wordt gemeten,
is noodzakelijk.
Effecten op oedeem
Oedeem ter hoogte van een wonde compromitteert de microcirculatie en de lymfatische drainage. Op
deze manier wordt de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen, en de afvoer van afvalstoffen
verhinderd. Reductie van de hoeveelheid oedeem is met andere woorden gunstig voor de wondheling.
(DeFranzo et al., 2001)
In de twee studies betreffende het effect op de hoeveelheid oedeem in het wondbed, werd
waargenomen dat per 24 uur tot 500cc wondvocht kon worden onttrokken. Vermelding van metingen
van het eigenlijke oedeem ter hoogte van de wonde waren echter niet te vinden. Of het volume vocht
dat uit een wonde kan worden verwijderd een adequate maat is voor de achterblijvende hoeveelheid
oedeem, is niet duidelijk. Daardoor kan worden gesteld – op basis van de gepubliceerde resultaten -
dat de conclusies van beide auteurs onvoldoende onderbouwd zijn en dus niet zonder meer voor waar
mogen aangenomen worden.
Daarenboven is een van beide studies niet gecontroleerd, wat inhoudt dat hierin geen besluiten kunnen
worden getrokken over het feit of met negatieve druktherapie al dan niet betere resultaten worden
geboekt dan met een alternatieve behandeling.
Effecten op wondvocht en inflammatie
Greene deed onderzoek naar de concentraties matrixmetalloproteïnasen in het wondvocht. De auteur
stelde een significante daling vast in de concentratie van latent MMP-2 en in de ratio MMP-9/NGAL.
Voor wat betreft MMP-9 en geactiveerd MMP-2 was de reductie niet-significant. Een daling in de
desbetreffende matrixmetalloproteïnasen zou de wondheling ten goede komen. Aangezien deze studie
geen controlegroep bevat, kan geen uitspraak gedaan worden over het al dan niet superieur zijn van
negatieve druktherapie ten opzichte van andere behandelingen of ten opzichte van een spontane
evolutie in de concentratie van deze enzymen. Daarenboven omvat de studiepopulatie slechts 3
patiënten, hetgeen te weinig is om de besluiten hard te kunnen maken.
35
De gerandomiseerde gecontroleerde studie van Moues bestudeerde eveneens de concentraties van
enzymen die een inhiberende werking hebben op de wondheling. De daling van pro-MMP-9 en MMP-
9/TIMP-1 (tissue inhibitor of matrixmetalloproteïnase-1) bleek statistisch significant. Een lage
verhouding MMP-9/TIMP-1 blijkt hand in hand te gaan met een gunstige wondheling.
Deze resultaten suggereren dus dat negatieve druktherapie een gunstig effect veroorzaakt op de
inflammatoire stoffen die te vinden zijn in het wondvocht. Omwille van de designs van deze studies en
het feit dat er slechts twee publicaties over dit onderwerp te vinden waren, kunnen echter geen
onweerlegbare besluiten worden getrokken en is verder onderzoek nodig.
Vorming van granulatieweefsel en reductie van de wondoppervlakte
Er werden 18 artikels gevonden over de effecten van NPWT op de granulatie in wonden. Over het
algemeen blijken de effecten van negatieve druktherapie op de vorming van granulatieweefsel gunstig.
Van de 18 studies zijn er acht gerandomiseerd en gecontroleerd.
Voor wat betreft dit onderwerp werden verscheidene parameters onderzocht, namelijk het volume van
het nieuwgevormde granulatieweefsel, de reductie in wondoppervlakte, de reductie in wondvolume en
de kwaliteit van het gevormde weefsel.
Vijf auteurs bestudeerden de toename in volume van granulatieweefsel. (Morykwas et al., 1997;
Fabian et al., 2000; Page et al., 2004; Armstrong and Lavery, 2005; Wild et al., 2008)
De studies van Morykwas en Fabian waren echter gebaseerd op een dierenmodel; het onderzoek van
Page was retrospectief opgezet. Armstrong en Wild voerden een gerandomiseerde gecontroleerde
studie uit.
Allen kwamen tot een statistisch significante toename met vacuümtherapie.
In zeven onderzoeksartikels wordt vermelding gemaakt van de evolutie in wondoppervlakte.
(Morykwas e tal., 2001; Moues et al., 2004; Chen et al., 2005; Braakenburg et al., 2006; Moues et al.,
2007; Tauro et al., 2007; Scherer et al., 2008) Drie studies waren opgesteld volgens een
gerandomiseerde en gecontroleerde design; drie auteurs includeerden een controlegroep; Morykwas
vergeleek negatieve druktherapie onderling voor verschillende drukken.
Zes auteurs stelden een significante daling in oppervlakte vast. Bij drie hiervan bestond de
controletherapie echter uit een behandeling met vochtige gazen; een therapie die in de praktijk zelden
wordt toegepast.
Braakenburg vond een gunstig effect met vacuümtherapie, maar het resultaat bleek niet statistisch
significant bij vergelijking met standaardbehandeling met hydrocolloïden, alginaten,...
36
Aangezien de vorming van granulatieweefsel in drie dimensies gebeurt, is wondvolume mogelijk een
betere parameter dan wondoppervlak. De oppervlakte van een wonde kan immers verkleinen, terwijl
het volume ervan toeneemt. Vijf auteurs kozen reductie in wondvolume als eindpunt. (DeFranzo et al.,
2001; Morykwas et al., 2001; Ford et al., 2002; Wanner et al., 2003; Eginton et al., 2003) Drie
kwamen tot hun conclusies in een gerandomiseerde gecontroleerde studie. DeFranzo opteerde voor
een niet gecontroleerde design. Morykwas vergeleek vacuümtherapie onderling voor verschillende
negatieve drukken.
DeFranzo en Morykwas vonden een gunstig effect op het wondvolume. Een vergelijking maken met
spontane wondheling of alternatieve behandelingen was omwille van de opzet van de studies niet
mogelijk. Morykwas besloot eveneens dat de reductie in wondvolume het meest gunstig was bij een
druk van -125mmHg.
Eginton vond in een RCT een statistisch significant grotere daling in wondvolume met negatieve
druktherapie. Als controle werden vochtige gazen gekozen, die - zoals eerder vermeld - in de praktijk
zelden worden gebruikt. Ford vond een gunstig effect ten opzichte van wondgels, maar kon geen
statistische significantie aantonen. Wanner vond geen verschil in wondvolume tussen vacuümtherapie
en controletherapie.
Resultaten betreffende de toename in volume van granulatieweefsel en in daling van wondoppervlakte
zijn met andere woorden positief. De effecten op het wondvolume – hoewel op het eerste gezicht
gunstig - zijn echter niet onweerlegbaar aangetoond.
Voor wat betreft de retrospectieve studie van Rosenthal, waarbij een gunstig effect op de vorming van
granulatieweefsel wordt vastgesteld, is het niet geheel duidelijk welke van voorgenoemde parameters
exact wordt bestudeerd.
Miller gebruikte ten slotte microscopie om de kwaliteit van het nieuwgevormde granulatieweefsel te
beoordelen. Er werd geen significant verschil gevonden in vergelijking met vochtige wondverbanden.
De commentaar op deze studie is dat werd gekozen voor een varkensmodel.
Effect op bacteriële load en infectie
Literatuuronderzoek leverde tien onderzoeksartikels op waarin de invloed van negatieve druktherapie
op infectie en het aantal micro-organismen in wonden werd bestudeerd. De resultaten zijn
tegenstrijdig.
Slechts drie auteurs besloten tot een statistisch significant beter resultaat met vacuümtherapie.
Morykwas stelde vast dat het aantal micro-organismen per gram weefsel significant daalde met VAC®.
Fuchs vond in een retrospectief onderzoek dat de tijd tot wonden infectievrij werden, significant korter
37
was met VAC®. Beide studies includeerden een controlegroep. Scherer stelde significant minder
wondinfecties vast met VAC® dan met standaardtherapie.
Lang en Wu publiceerden niet-gecontroleerde studies. Negatieve druktherapie scheen een gunstig
effect te veroorzaken op het aantal geïnfecteerde wonden en het aantal micro-organismen. Aangezien
de onderzoeken niet gecontroleerd waren, kan echter geen besluit getrokken worden over het feit of
vacuümtherapie al dan niet beter is in vergelijking met een spontane evolutie in het aantal micro-
organismen of met alternatieve behandelingen.
Vijf van de zes gerandomiseerde gecontroleerde studies tonen geen superieur effect van negatieve
druktherapie aan; noch op de systemische of lokale inflammatoire reactie, noch op het aantal bacteriën
in de wonde. Daar waar Buttenschoen, Ford en Moues geen verschil vonden in vergelijking met hun
controlegroep, vond Braakenburg als enige een slechter resultaat met VAC
dan met controletherapie.
Moues en Braakenburg waren de enigen die specifiek aandacht besteedden aan het type micro-
organisme dat kon worden aangetroffen in de wonden. Moues vond een daling van het aantal Gram-
negatieve staven en een toename van Stafylococcus aureus. De resultaten van Braakenburg staven de
conclusie in verband met S. Aureus.
Voor dit onderwerp kan worden gesteld dat het niet eenvoudig is de verschillende resultaten te
vergelijken, omwille van de verscheidenheid in onderzochte eindpunten, de uiteenlopende
studiepopulaties en de verschillende designs. Voor wat betreft de eindpunten, werden zowel het aantal
micro-organismen in het weefsel, als het aantal polymorfonucleairen en witte bloedcellen in de wonde,
als de systemische acute fase eiwitten bestudeerd. Met toepassing op de studiepopulaties, werden
verschillende types van wonden geïncludeerd in de verschillende onderzoeken, die al dan niet at
baseline geïnfecteerd waren.
Desalniettemin zou uit deze resultaten de conclusie kunnen getrokken worden dat het positief effect
van negatieve druktherapie op infectie onvoldoende bewezen is en dat negatieve druktherapie geen
superieure effecten schijnt te veroorzaken ten opzichte van standaard wondbehandeling.
Mechanische en fysische effecten
Het is reeds sinds geruime tijd gekend dat uitrekking van cellen proliferatie en deling bevordert. Dit
principe wordt onder andere gebruikt in de orthopedische chirurgie voor het langer maken van bot.
Uitrekkende krachten op cellen zetten cascades in gang met als resultaat een toename van de mitose-
capaciteit. Wanneer cellen geen ruimte hebben om te expanderen, met andere woorden wanneer
samendrukkende in plaats van uitrekkende krachten aanwezig zijn, stoppen deze cellen met delen en
worden ze apoptotisch.
38
Het is aannemelijk dat door de applicatie van een vacuüm in een wonde, de weefsels onderhevig
worden aan uitrekkende krachten. Dit is wat Saxena en Scherer respectievelijk bewezen in een
computermodel en een dierenmodel. Ook McNulty stelde een volumetoename vast bij de bestudeerde
cellen. De negatieve druk zorgt voor deformatie op cellulair niveau, met als gevolg een toename in
granulatieweefsel en een stimulatie van de angiogenese. McNulty voegde hier een stijging in cellulaire
energievoorziening en in het aantal mitochondriën in de bestudeerde fibroblasten aan toe.
Kairinos oppert dat algemeen wordt aangenomen dat subatmosferische druktherapie een vermindering
van de druk in het wondbed veroorzaakt –“negatieve druk”-, terwijl blijkt dat de druk ter hoogte van
het wondbed de facto toeneemt. Het lijkt logisch dat wanneer wondranden naar elkaar worden
toegezogen; de druk ín de wonde stijgt. Het artikel werd gepubliceerd in een poging de bestaande
veronderstellingen over de werking van NPWT op de helling te zetten. De resultaten met betrekking
tot de mechanische effecten én de algemene effecten op het wondbed van NPWT gaan echter uit van
trekkrachten door de gegenereerde suctie – en niet van veranderingen in druk. De relevantie van de
stelling van Kairinos kan met andere woorden in vraag gesteld worden. (Kairinos et al., 2010)
ROL VAN NEGATIEVE DRUKTHERAPIE IN WONDBEDPREPARATIE
Het doel van wondbedpreparatie is een wondmilieu te creëren opdat heling of chirurgische sluiting
mogelijk wordt. Dit is belangrijk bij chronische wonden, waarbij verschillende factoren in de wonde
op dusdanige wijze verstoord zijn dat wondgenezing wordt belemmerd. Bij de voorbereiding van een
wonde dienen grofweg vier componenten aangepakt te worden, die kunnen weergegeven worden met
het acroniem ‘TIME’.
T staat voor tissue, en houdt in dat necrotisch weefsel dient verwijderd te worden.
I slaat op het feit dat infectie of inflammatie onder controle moet worden gekregen.
M, moisture, verwijst naar het gegeven dat een vochtige wondomgeving genezing bevordert.
Overmatig wondvocht en oedeem dienen op hun beurt te worden vermeden.
E ten slotte staat voor epithelialisatie, met andere woorden voor de vorming van intact epitheel
waardoor de functie van de huid wordt hersteld. (Vowden, 2007; Jones et al., 2005)
39
Traditioneel worden ernstige wonden eerst chirurgisch gedebrideerd, eventueel meermaals. Wanneer
de wonde voldoende gegranuleerd is, kan ze door middel van verschillende technieken worden
gesloten. Vacuümtherapie kan als intermediaire stap gebruikt worden in dit proces, aangezien het kan
bijdragen tot de vorming van voldoende gezond granulatieweefsel. (Wu et al., 2000; Wada et al.,
2006) Er dient echter benadrukt te worden dat negatieve druktherapie niet kan aangewend worden ter
vervanging van het debridement, maar dat de rol van NPWT eerder complementair is. (Braakenburg et
al., 2006)
De reconstructieve ladder is een schema waarin de verschillende technieken die kunnen aangewend
worden bij wondbedpreparatie volgens stijgende graad van complexiteit worden weergegeven.
Van minder naar meer complex: secundaire sluiting – primaire sluiting – huidenten – lokale
flapreconstructie – flaps op afstand – vrije flaps. (Jones et al., 2005)
Bij primaire sluiting wordt een wonde onmiddellijk gehecht. Secundaire wondsluiting betekent dat de
wonde de tijd krijgt om voldoende granulatieweefsel te vormen, waarna spontane sluiting optreedt
door epithelialisatie en wondcontractie.
Reconstructie met vrije flaps – het hoogste niveau op de reconstructieve ladder – is technisch moeilijk,
duur en gaat vaak gepaard met complicaties en met morbiditeit ter hoogte van de donorsite. (Parrett et
al., 2006)
Parrett stelde vast dat er de laatste jaren een trend bestaat naar het gebruik van minder complexe
technieken voor de reconstructie van fracturen ter hoogte van de onderste ledematen. Het gebruik van
flaps gebeurt minder frequent en de gebruikte flaps zijn minder complex. Daartegenover staat een
toename in het gebruik van huidenten en primaire of secundaire wondsluiting. Volgens de auteurs
speelt onder andere negatieve druktherapie een rol in dit fenomeen. Wanneer NPWT gebruikt wordt
voor de wondbedpreparatie, wordt er sneller voldoende granulatieweefsel geproduceerd en kan
gekozen worden voor technieken die lager staan op de reconstructieve ladder. (Parrett et al., 2006)
Hoewel de auteurs weinig harde cijfers aanhalen betreffende het gunstige effect op de duur of het
succes van wondbedpreparatie, zijn 13 van de 16 het erover eens dat subatmosferische druktherapie
een waardevolle rol speelt in dit proces. Aangezien reeds eerder is aangehaald dat de perfusie in het
wondbed en de vorming van granulatieweefsel gestimuleerd worden, dat wondvocht wordt onttrokken
en er mogelijk een modulerend effect bestaat op inflammatoire parameters en dat door de
suctiekrachten cellen tot deling worden aangezet, is deze conclusie niet verrassend. Niettegenstaande
vonden Moues en Bee geen significant beter resultaat in vergelijking met conventionele
behandelingen.
40
RESULTATEN BIJ SKIN GRAFTING
Negatieve druktherapie kan zowel gebruikt worden in de voorbereiding van wonden op behandeling
met huidenten, als voor het verhogen van de slaagkansen van de therapie. Het gunstige resultaat zou
toegeschreven worden aan de effecten ter hoogte van het wondbed –zoals hoger beschreven. Er zou
eveneens voor een optimaal contact tussen de ent en het wondbed gezorgd worden. (Avery et al.,
2000)
Zeven studies tonen een positieve invloed van negatieve druktherapie op de overleving van huidenten.
Bij twee hiervan werd geen controlegroep geïncludeerd; de auteurs besluiten tot een positief effect
omwille van het feit dat de enten voor respectievelijk 95 en 100% overleefden onder vacuümtherapie.
(Blackburn et al., 1998; Rozen et al., 2008) Twee bevatten wel een controlegroep en vonden een beter
resultaat dan met controlebehandeling (Vidrine et al., 2005; Tauro et al., 2007). De overige drie
studies zijn gerandomiseerd en gecontroleerd. Llanos en Vuerstaek vonden een statistisch significant
betere overleving van de grafts. Moisidis koos voor een ietwat eigenaardige weergave van de
resultaten en vermeldde geen statistische significantie.
Rosenthal besloot dat de overleving van huidenten na vacuümtherapie niet beter is dan na therapie met
standaard verbanden. De resultaten voor wat betreft deze laatstgenoemde therapie komen uit andere
studies – met vermoedelijk andere populaties en wonden - aangezien Rosenthal zelf geen
controlegroep opnam in de studie. De validiteit van deze conclusie kan met andere woorden in twijfel
getrokken worden.
Studies waarin negatieve druktherapie wordt vergeleken met skin grafting, werden niet gevonden.
Verder onderzoek naar dit onderwerp kan mogelijk interessante inzichten opleveren.
VERGELIJKING TUSSEN SPONS EN GAAS
In de literatuur wordt meestal negatieve druktherapie besproken waarbij men gebruik maakt van
sponzen, meer bepaald van Granufoam® polyurethaanspons van KCI. Er bestaan relatief weinig
onderzoeken waarbij wordt geopteerd voor polyvinylalcoholspons of voor medisch gaas. Het aantal
studies waarbij spons en gaas – of de verschillende sponzen onderling - worden vergeleken, zijn uiterst
schaars. De weinige artikels die werden gevonden, wijzen echter in de richting dat er een verschil
bestaat tussen de verschillende materialen.
41
De RCT van Timmers et al. was de enige waarin PU en PVA spons tegenover elkaar werden gesteld.
Verder werden drie onderzoeken gevonden waarin de effecten van spons en gaas aan elkaar werden
getoetst.
Voor wat betreft spons en gaas, concludeert McNulty in twee gelijkaardige onderzoeken dat
polyurethaanspons een gunstiger effect veroorzaakt dan gaas. Malmsjö spreekt deze conclusie tegen en
vond een vergelijkbaar resultaat tussen beide materialen. Een belangrijke opmerking is dat Malmsjö
voor zijn onderzoek Kerlix®-gaas gebruikte. Dit type gaas dat opgebouwd is uit zes lagen, is het soort
dat wordt aanbevolen wanneer voor vacuümtherapie volgens het Chariker-Jeter principe wordt
geopteerd. Het heeft andere fysieke eigenschappen dan het achtlagig USP-gaas uit de studies van
McNulty. Het is eveneens opvallend dat de studies die besluiten tot een beter resultaat met
Granufoam® polyurethaanspons, gesponsord werden door KCI – fabrikant van dit materiaal - terwijl
het onderzoek van Malmsjö, dat deze resultaten weerlegt, werd gesponsord door Smith&Nephew.
Bovendien is de studie van Malsmjö gebaseerd op experimenten bij varkens; en die van McNulty op in
vitro fibroblasten. Hierdoor rijzen vragen over de externe validiteit. Met andere woorden stelt zich de
moeilijkheid of deze resultaten zonder meer mogen geëxtrapoleerd worden op – in vivo – wonden bij
mensen.
Timmers stelt in conclusie niet dat één van beide types spons superieur is aan het andere. Hij besluit
dat beide materialen de gegenereerde negatieve druk overzetten, maar dat ze dit omwille van hun
andere fysieke eigenschappen op een verschillende manier doen. Het lijkt logisch dat deze
waarneming kan worden doorgetrokken, en dat kan worden gesteld dat ook verschillende types gaas
een andere invloed hebben op de manier waarop druk wordt overgezet; hetgeen belangrijk is in de
interpretatie van de resultaten van McNulty en Malmsjö. Aangezien McNulty niet het soort gaas koos
dat dient gebruikt te worden voor vacuümtherapie, kunnen de resultaten vertekend zijn en is
voorzichtigheid geboden bij het interpreteren van de resultaten. Verder onderzoek naar de verschillen
tussen de materialen en de optimale plaats van elk ervan binnen wondzorg met negatieve druktherapie
dringt zich op.
NEGATIEVE DRUKTHERAPIE VERGELEKEN MET CONVENTIONELE THERAPIE
In totaal werden 13 onderzoeksartikels gevonden waarin vacuümtherapie vergeleken werd met
verschillende “standaard” wondbehandelingen. Maar liefst 10 hiervan zijn gerandomiseerde
gecontroleerde studies.
42
Uitgaande van de gevonden resultaten, kan gesteld worden dat het aantal wonden waarbij volledige
heling optreedt groter blijkt met subatmosferische druktherapie dan met behandeling met wondgels,
alginaten, hydrocolloïden of schuimverbanden, terwijl het aantal complicaties lager ligt. Een meer
bevorderlijk effect op gebied van wondafmetingen of totale kost werd niet onbetwistbaar aangetoond
en vergt aanvullend onderzoek.
In vergelijking met topische agentia schijnt VAC
-therapie een superieure reductie in
wondoppervlakte, een snellere wondsluiting en een betere perfusie te veroorzaken.
Een snellere wondheling en wondbedpreparatie werd ook vastgesteld wanneer VAC
werd getoetst
aan drukverbanden. De cijfers rond het aantal complicaties zijn contradictoir.
DESIGN VAN DE STUDIES
In totaal werden voor het bespreken van de effecten van NPWT op het wondbed, de rol in
wondbedpreparatie, de effecten bij skin grafting en de vergelijking tussen verschillende materialen en
verschillende behandelingen 78 artikels, 2 boeken en de websites van de fabrikanten gebruikt. 16
artikels waren reviews, 9 artikels waren opgesteld volgens een retrospectief design, 53 studies werden
prospectief uitgevoerd. Van deze prospectieve studies waren 12 niet-gecontroleerd; 17 includeerden
wel een controlegroep; 20 studies waren gerandomiseerd en gecontroleerd. De overige 4 artikels
waren case reports.
Elke design kent zijn tekortkomingen. Bij retrospectief onderzoek is het zo dat men een groep
patiënten - waarvan de eigenschappen in het verleden werden gemeten - bestudeert nadat de follow-up
periode reeds werd afgerond. Hiervoor worden vaak patiëntendossiers gebruikt die voor een ander
doel werden opgesteld. Het nadeel van dit type onderzoek is dat de onderzoeker weinig controle heeft
over de kwaliteit van de gemeten data; zodat deze onvolledig of inaccuraat kunnen zijn.
De meest krachtige studies zijn prospectief. Zoals eerder vermeld, is een controlegroep noodzakelijk
om een vergelijking te maken met patiënten die geen of een andere dan de bestudeerde behandeling
ondergingen. Het 'at random' toewijzen van de studiepersonen in verschillende groepen is belangrijk
om gekende en niet-gekende verstorende variabelen evenredig te verdelen. Een gerandomiseerde
gecontroleerde studie is met andere woorden het paradigma van prospectief onderzoek. De 20 RCT's
uit deze scripties hebben echter – zoals elke studie – hun gebreken.
Het aantal studiepersonen in de RCT’s varieert van 10 tot 342. Over het algemeen is de
populatiegrootte relatief klein. Slechts acht studies maken vermelding van een power analyse. (Moues
et al., 2004; Armstrong and Lavery, 2005; Braakenburg et al., 2006; Llanos et al., 2006; Moues et al.,
43
2007; Blume et al., 2008; Wild et al., 2008; Stannard et al., 2009) Dit houdt in dat vooraf via
statistische modellen wordt berekend hoe groot de bestudeerde groepen dienen te zijn om significante
resultaten te kunnen aantonen.
De duur van de onderzoeken wordt in alle artikels vermeld, behalve in het geval van Wanner. Voor
wat betreft follow-up, vermelden slechts zes auteurs de periode waarover patiënten gevolgd worden.
(Buttenschoen et al., 2001; Ford et al., 2002; Vuerstaek et al., 2006; Moues et al., 2007; Blume et al.,
2008; Stannard et al., 2009)
De manier waarop patiënten worden gerandomiseerd, is eveneens van belang. Zeven auteurs maakten
gebruik van een computerprogramma om op een willekeurige manier de behandelingen toe te wijzen;
zes auteurs opteerden ervoor hun patiënten een gesloten enveloppe te laten kiezen waarin de
specificaties van de behandeling stonden. Ford maakte gebruik van een tabel, maar de manier waarop
deze werd gegenereerd, is onduidelijk. De overige zes auteurs geven geen beschrijving van de manier
waarop de randomisatie in hun onderzoek gebeurde. (Buttenschoen et al., 2001; Wanner et al., 2003;
Moisidis et al., 2004; Timmers et al., 2005; Kairinos et al., 2009; Stannard et al., 2009)
Hoewel randomisatie er in theorie voor zorgt dat potentieel verstorende variabelen evenredig over de
verschillende studiegroepen worden verdeeld, zijn de groepen in deze RCT’s vaak te klein opdat dit
helemaal het geval zou zijn. Daarom is het belangrijk voor het trekken van conclusies dat de
karakteristieken van de patiënten gekend zijn. 15 studies voorzien in deze gegevens; terwijl vijf
auteurs dit niet doen. (Buttenschoen et al., 2001; Ford et al., 2002; Eginton et al., 2003; Stannard et al.,
2006; Apelqvist et al., 2008)
Ook blindering is belangrijk om verstoring te vermijden. Dit houdt in dat het verzorgend personeel, de
onderzoekers en/of de patiënten niet weten welke behandeling iemand werd toegewezen. Blindering
van onderzoekers bij de kwalitatieve beoordeling van wonden is in het geval van vacuümtherapie zo
goed als onmogelijk, aangezien het gebruikte materiaal specifieke en eenvoudig te herkennen
afdrukken achterlaat ter hoogte van het weefsel. Voor de interpretatie van bloedanalyses, biopsieën en
dergelijke is blindering echter wel mogelijk. Van de 20 RCT’s waren er slechts zes geblindeerd. (Ford
et al., 2002; Eginton et al., 2003; Moisidis et al., 2004; Moues et al., 2004; Llanos et al., 2006;
Kairinos et al., 2009)
Tot slot dient opgemerkt te worden dat elf RCT’s werden gesponsord door KCI; bij zeven studies
wordt geen vermelding gemaakt van de bron van financiering.
Verdere details omtrent de opzet van de gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn te vinden Bijlage
7: “Gerandomiseerde, gecontroleerde studies”.
44
CONCLUSIE
Hoewel het overgrote deel van de geciteerde auteurs gunstige – en vaak spectaculaire – resultaten in
de praktijk aanhaalt met negatieve druktherapie, was het de uitdaging om in deze scriptie een overzicht
te bezorgen over de gegevens hieromtrent uit de gepubliceerde literatuur.
De resultaten uit 78 onderzoeksartikels werden geschetst. In totaal werden echter een 130-tal studies –
en een nog groter aantal abstracts - doorgenomen over de effecten van negatieve druktherapie. Toch
konden slechts 20 gerandomiseerde gecontroleerde (online beschikbare) studies worden gepresenteerd.
Dit wijst op een tekort aan degelijk onderbouwde onderzoeken die de effecten van NPWT uit de
praktijk naar cijfergegevens vertalen.
Voor wat betreft de invloed van negatieve druktherapie op het wondbed, lijkt de conclusie dat de
perfusie van wonden en de vorming van granulatieweefsel gestimuleerd worden, gepast. Het feit dat
cellen die onderworpen worden aan uitrekkende krachten aangezet worden tot proliferatie, blijkt reeds
eerder te zijn aangetoond in andere vakgebieden en staat eveneens buiten discussie.
Dat met het verwijderen van wondvocht afvalstoffen en wondproducten die een negatieve invloed
hebben op heling worden onttrokken, klinkt aannemelijk. Een eerste aanzet om dit te bevestigen werd
gegeven door de studie van Moues uit 2008, maar verder onderzoek naar de precieze veranderingen in
de concentratie van proteïnasen en de hieruitvolgende implicaties dringt zich op.
De gepresenteerde resultaten met betrekking tot de graad van infectie, de bacteriële load en de
hoeveelheid oedeem zijn allesbehalve eenduidig. Wanneer hierover harde conclusies dienen te worden
getrokken, zijn ook hier verdere onderzoeken op hun plaats.
Negatieve druktherapie wordt in de praktijk aangewend bij wondbedpreparatie. Ook al zouden de
gunstige effecten van NPWT op het wondbed uitsluitend beperkt zijn tot de stimulatie van
celproliferatie, doorbloeding en de vorming van granulatieweefsel; dan nog is het aanvaardbaar te
stellen dat hierdoor een downgrading op de reconstructieve ladder kan worden bekomen. Immers,
wanneer wonddefecten worden opgevuld met gezond granulatieweefsel onder vacuümtherapie, kan
geopteerd worden voor minder complexe technieken ter finale sluiting van de wonde. Dit blijkt onder
meer uit de gunstige resultaten wanneer NPWT wordt gebruikt als voorbereiding op behandeling met
huidenten. Volgens een aantal studies zouden de effecten van NPWT op de graad van wondheling
superieur zijn aan conventionele geavanceerde wondzorgtechnieken.
Voor wat betreft de discussie over de keuze tussen sponzen of gazen, lijkt het voornamelijk op een
concurrentiestrijd tussen de verschillende producenten. Er zijn slechts weinig studies beschikbaar
waarin polyurethaan- of polyvinylalcoholsponzen worden vergeleken met medisch gaas – en dus niet
45
met conventionele vochtige gazen die andere eigenschappen bezitten. Bovendien werden de
gepresenteerde studies gesponsord door respectievelijk KCI en Smith&Nephew. Weinig verrassend
hangen de resultaten af van de firma die de studie heeft gefinancierd. Logischerwijs – aangezien elk
type materiaal verschillende eigenschappen en individuele voor- en nadelen heeft – zou kunnen
verwacht worden dat voor elk ervan ideale indicaties tot gebruik bestaan. Onafhankelijk onderzoek
waarin wordt nagegaan waar elk materiaal het meest op zijn plaats is, is in die zin onontbeerlijk.
Al met al zijn de conclusies over de vermeende effecten van negatieve druktherapie niet steeds
eenduidig. Toch leren de voorgelegde resultaten – samen met de praktijkervaring van de geciteerde
auteurs – dat vacuümtherapie een waardevolle rol kan spelen in het bevorderen van wondheling, en dit
binnen een relatief uitgebreide indicatiestelling.
46
REFERENTIELIJST
Artikels
AHEARN C. Intermittent NPWT and Lower Negative Pressures — Exploring the Disparity between Science and Current Practice: A
Review. Ostomy Wound Management 2009; 55(6): 22-28.
APELQVIST J., ARMSTRONG D.G., LAVERY L.A., BOULTON A.J.M. Resource utilization and economic costs of care based on a
randomized trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds. The American Journal of Surgery 2008; 195:
782-788.
ARMSTRONG D.G., LAVERY L.A. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised
controlled trial. The Lancet 2005; 366: 1704-1709.
ARMSTRONG D.G., LAVERY L.A., ABU-RUMMAN P., ESPENSEN E.H., VAZQUEZ J.R., NIXON B.P., BOULTON A.J.M. Outcomes
of subatmospheric pressure dressing therapy on wounds of the diabetic foot. Ostomy/Wound Management 2002; 48(4): 64-68.
AVERY C., PEREIRA J., MOODY A., WHITWORTH I. Clinical experience with the negative pressure wound dressing. British Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery 2000; 38: 343-345.
BAHARESTANI M.M. Use of negative pressure wound therapy in the treatment of neonatal and pediatric wounds: a retrospective
examination of clinical outcomes. Ostomy/Wound Management 2007; 53: 75-85.
BANWELL P.E., TEOT L. Topical negative pressure (TNP): the evolution of a novel wound therapy. Journal of Wound Care 2003; 12: 22-
28.
BEE T.K., CROCE M.A., MAGNOTTI L.J., ZARZAUR B.L., MAISH G.O., MINARD G., SCHROEPPEL T.J., FABIAN T.C. Temporary
abdominal closure techniques: a prospective randomized trial comparing polyglactin 910 mesh and vacuum-assisted closure. J. Trauma 2008;
65: 337-344.
BLACKBURN J.H., BOEMI L., HALL W.W., JEFFORDS K., HAUCK R.M., BANDUCCI D.R., GRAHAM W.P. Negative-pressure
dressings as a bolster for skin grafts. Ann. Plast. Surg. 1998; 40: 453-457.
BLUME P.A., WALTER J., PAYNE W., AYALA J., LANTIS J. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted
closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2008; 31: 631-636.
BORGQUIST O., INGEMANSSON R., MALMSJO M. Wound edge microvascular blood flow during negative-pressure wound therapy:
Examining the effects of pressures from -10 to -175mmHg. Plast. Reconstr. Surg. 2010; 125: 502-509.
BRAAKENBURG A., OBDEIJN M.C., FEITZ R., VAN ROOIJ I.A.L.M., VAN GRIETHUYSEN A.J., KLINKENBIJL J.H.G. The clinical
efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized
controlled trial. Plast. Reconstr. Surg. 2006; 118: 390-397.
BUTTENSCHOEN K., FLEISCHMANN W., HAUPT U., KINZL L., BUTTENSCHOEN D.C. The influence of vacuum-assisted closure on
inflammatory tissue reactions in the postoperative course of ankle fractures. Foot and Ankle Surgery 2001; 7: 165-173.
CAMPBELL P.E., BONHAM P.A. Surgical wound case studies with the Versatile 1 wound vacuum system for negative pressure wound
therapy. J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2006; 33: 1-15.
47
CHEN S., LI J., LI X., XU L. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian J. Surg. 2005;
28(3): 211-217.
DATIASHVILI R.O., KNOX K.R. Negative pressure dressings: An alternative to free tissue transfers? Wounds 2005; 17(8): 206-212.
DAVIS L., BARKER A. Coordination and management of TNP from acute to primary care: overcoming the issues. Journal of wound care
2006; 15(4): 169-171.
DEFRANZO A.J., ARGENTA L.C., MARKS M.W., MOLNAR J.A., DAVID L.R., WEBB L.X., WARD W.G., TEASDALL R.G. The use
of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone. Plast. Reconstr. Surg. 2001; 108: 1184-
1191.
DENZINGER S., LUBKE L., ROESSLER W., WIELAND W.F., KESSLER S., BURGER M. Vacuum-assisted closure versus conventional
wound care in treatment of wound failures following inguinal lymphadenectomy for penile cancer: a retrospective study. European Urology
2007; 51: 1320-1325.
EGINTON M.T., BROWN K.R., SEABROOK G.R., TOWNE J.B., CAMBRIA R.A. A prospective randomized evaluation of negative-
pressure wound dressings for diabetic foot wounds. Annals of Vascular Surgery 2003; 17: 645-649.
FABIAN T.S., KAUFMAN H.J., LETT E.D., THOMAS J.B., RAWL D.K., LEWIS P.L., SUMMITT J.B., MERRYMAN J.I., SCHAEFFER
D., SARGENT L.A., BURNS R.P. The evaluation of subatmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness wound
healing. The American Surgeon 2000; 66: 1136-1143.
FETTE A. Treatment of pressure ulcers with topical negative pressure versus traditional wound management methods. Plastic Surgical
Nursing 2005; 25(4): 176-180.
FLECK C.A., FRIZZELL L.D. When negative is positive: a review of negative pressure wound therapy. Extended Care Product News 2004;
92: 20-25.
FORD C.N., REINHARD E.R., YEH D., SYREK D., DE LAS MORENAS A., BERGMAN S.B., WILLIAMS S., HAMORI C.A. Interim
analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the healthpoint system in the management of pressure ulcers.
Ann. Plast. Surg. 2002; 49: 55-61.
FUCHS U., ZITTERMANN A., STUETTGEN B., GROENING A., MINAMI K., KOERFER R. Clinical outcome of patients with deep
sternal wound infection managed by vacuum-assisted closure compared to conventional therapy with open packing: a retrospective analysis.
Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 526-531.
GREENE A.K., PUDER M., ROY R., ARSENAULT D., KWEI S., MOSES M.A., ORGILL D.P. Microdeformational wound therapy:
effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients. Ann. Plast. Surg. 2006; 56: 418-422.
GUPTA S. Differentiating negative pressure wound therapy devices: an illustrative case series. Wounds 2007; 19(1-Suppl): 1-9.
JONES S.M., BANWELL P.E., SHAKESPEARE P.G. Advances in wound healing: topical negative pressure therapy. Postgrad. Med. J.
2005; 81: 353-357.
KAIRINOS N., SOLOMONS M., HUDSON D.A. The paradox of negative pressure wound therapy – in vitro studies. Journal of Plastic,
Reconstructive and Aesthetic Surgery 2010; 63: 174-179.
KAIRINOS N., VOOGD A.M., BOTHA P.H., KOTZE T., KAHN D., HUDSON D.A., SOLOMONS M. Negative-pressure wound therapy
II: Negative-pressure wound therapy and increased perfusion, just an illusion? Plast. Reconstr. Surg. 2009; 123: 601-612.
48
KAMOLZ L.P., ANDEL H., HASLIK W., WINTER W., MEISSL G., FREY M. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn
wound progression in human: first experience. Burns 2004; 30: 253-258.
LANG E., BAUER G., BECKER U., LOSEL S. Vacuum sealing technique for severe soft tissue trauma of the ankle and foot. Foot and
Ankle Surgery 1999; 5: 9-14.
LEE S.S., LIN S.D., CHEN H.M., LIN T.M., YANG C.C., LAI C.S., CHEN Y.F., CHIU C.C. Management of intractable sternal wound
infections with topical negative pressure dressing. J. Card. Surg. 2005; 20: 218-222.
LLANOS S., DANILLA S., BARRAZA C., ARMIJO E., PINEROS J.L., QUINTAS M., SEARLE S., CALDERON W. Effectiveness of
negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts : a randomized, double-masked, controlled trial. Annals of Surgery
2006; 244: 700-705.
MALMSJO M., INGEMANSSON R., MARTIN R., HUDDLESTON E. Negative-pressure wound therapy using gauze or open-cell
polyurethane foam: Similar early effects on pressure transduction and tissue contraction in an experimental porcine wound model. Wound
Rep. Reg. 2009; 17: 200-205. (a)
MALMSJO M., INGEMANSSON R., MARTIN R., HUDDLESTON E. : Wound edge microvascular blood flow: Effects of negative
pressure wound therapy using gauze or polyurethane foam. Ann. Plast. Surg. 2009; 63: 676-681. (b)
McCORD S.S., NAIK-MATHURIA B.J., MURPHY K.M., McLANE K.M., GAY A.N., BASU C.B., DOWNEY C.R., HOLLIER L.H.,
OLUTOYE O.O. Negative pressure therapy is effective to manage a variety of wounds in infants and children. Wound Rep. Reg. 2007; 15:
296-301.
McNULTY A.K., SCHMIDT M., FEELEY T., KIESWETTER K. Effects of negative pressure wound therapy on fibroblast viability,
chemotactic signalling, and proliferation in a provisional wound (fibrin) matrix. Wound Rep. Reg. 2007; 15: 838-846.
McNULTY A.K., SCHMIDT M., FEELEY T., VILLANEUVA P., KIESWETTER K. Effects of negative pressure wound therapy on
cellular energetics in fibroblasts grown in a provisional wound (fibrin) matrix. Wound Rep. Reg. 2009; 17: 192-199.
MILLER M.S. New microvascular blood flow research challenges practice protocols in negative pressure wound therapy. Wounds 2005; 17:
290-294.
MILLER M.S., LOWERY C.A. Negative pressure wound therapy: “a rose by any other name”. Ostomy/Wound Management 2005; 51(3):
44-49.
MILLER M.S., McDANIEL C. Treating wound dehiscence with an alternative system of delivering topical negative pressure. Journal of
wound care 2006; 15(7): 321-324.
MILLER M.S., BROWN R. APWCA case #3: using negative pressure for wound therapy. Podiatry Management 2005.
MILLER Q., BIRD E., BIRD K., MESCHTER C., MOULTON M.J. Effect of subatmospheric pressure on the acute healing wound. Current
Surgery 2004; 61(2): 205-208.
MOISIDIS E., HEATH T., BOORER C., HO K., DEVA A.K. A prospective, blinded, randomized, controlled clinical trial of topical
negative pressure use in skin grafting. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 114(4): 917-922.
MORRIS G.S., BRUEILLY K.E., HANZELKA H. Negative pressure wound therapy achieved by vacuum-assisted closure: evaluating the
assumptions. Ostomy/Wound Management 2007; 53(1): 52-57.
49
MORYKWAS M.J., ARGENTA L.C., SHELTON-BROWN E.I., McGUIRT W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control
and treatment: animal studies and basic foundation. Ann. Plast. Surg. 1997; 38: 553-562.
MORYKWAS M.J., FALER B.J., PEARCE D.J., ARGENTA L.C. Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of
granulation tissue formation in experimental wounds in swine. Ann. Plast. Surg. 2001; 47: 547-551.
MORYKWAS M.J., SIMPSON J., PUNGER K., ARGENTA A., KREMERS L., ARGENTA J. Vacuum-assisted closure: State of basic
research and physiologic foundation. Plast. Reconstr. Surg. 2006; 117: 121S-126S.
MOUES C.M., VAN DEN BEMD G.J.C.M., HEULE F., HOVIUS S.E.R. Comparing conventional gauze therapy to vacuum-assisted
closure wound therapy: a prospective randomised trial. Plast. Reconstr. Surg. 2007; 60: 672-681.
MOUES C.M., VAN TOORENENBERGEN A.W., HEULE F., HOP W.C., HOVIUS S.E.R. The role of topical negative pressure in wound
repair: expression of biochemical markers in wound fluid during wound healing. Wound Rep. Reg. 2008; 16: 488-494.
MOUES C.M., VOS M.C., VAN DEN BEMD G.C.M., STIJNEN T., HOVIUS S.E.R. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure
wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Rep. Reg. 2004; 12: 11-17.
MULLNER T., MRKONJIC L., KWASNY O., VECSEI V. The use of topical negative pressure to promote the healing of tissue defects: a
clinical trial using the vacuum sealing technique. British Journal of Plastic Surgery 1997; 50: 194-199.
MURPHY G.C., MACIAS B.R., HARGENS A.R. Depth of penetration of negative pressure wound therapy into underlying tissues. Wound
Rep. Reg. 2009; 17: 113-117.
PAGE J.C., NEWSWANDER B., SCHWENKE D.C., HANSEN M., FERGUSON J. Retrospective analysis of negative pressure wound
therapy in open foot wounds with significant soft tissue defects. Advances in Skin and Wound Care 2004; 17: 354-364.
PARRETT B.M., MATROS E., PRIBAZ J.J., ORGILL D.P. Lower extremity trauma: trends in the management of soft-tissue reconstruction
of open tibia-fibula fractures. Plast. Reconstr. Surg. 2006; 1315-1322.
ROSENTHAL E.L., BLACKWELL K.E., McGREW B., CARROLL W.R., PETERS G.E. Use of negative pressure dressings in head and
neck reconstruction. Head and Neck 2005; 27: 970-975.
ROZEN W.M., SHAHBAZ S., MORSI A. An improved alternative to vacuum-assisted closure (VAC) as a negative pressure dressing in
lower limb split skin grafting: a clinical trial. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2008; 61: 334-337.
SAXENA V., HWANG C.W., HUANG S., EICHBAUM Q., INGBER D., ORGILL D.P. Vacuum-assisted closure: microdeformations of
wounds and cell proliferation. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 114: 1086-1096.
SCHERER S.S., PIETRAMAGGIORI G., MATHEWS J.C., ORGILL D.P. Short periodic applications of the vacuum-assisted closure device
cause an extended tissue response in the diabetic mouse model. Plast. Reconstr. Surg. 2009; 124: 1458-1465.
SCHERER S.S., PIETRAMAGGIORI G., MATHEWS J.C., PRSA M.J., HUANG S., ORGILL D.P. The mechanism of action of the
vacuum-assisted closure device. Plast. Reconstr. Surg. 2008; 122: 786-797.
SCHINTLER M.V., PRANDL E.C. Vacuum-assisted closure-what is evidence based?. Eur. Surg. 2008; 40(1): 11-18.
SONG D.H., WU L.C., LOHMAN R.F., GOTTLIEB L.J., FRANCZYK M. Vacuum assisted closure for the treatment of sternal wounds: the
bridge between debridement and definitive closure. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 111: 92-97.
50
STANNARD J.P., ROBINSON J.T., ANDERSON E.R., McGUIN G., VOLGAS D.A., ALONSO J.E. Negative pressure wound therapy to
treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. J. Trauma 2006; 60: 1301-1306.
STANNARD J.P., VOLGAS D.A., STEWART R., McGWIN G., ALONSO J.E. Negative pressure wound therapy after severe open
fractures: a prospective randomized study. J. Orthop. Trauma 2009; 23(8): 552-557.
TAURO L.F., RAVIKRISHNAN J., SATISH RAO B.S., SHENOY H.D., SHETTY S.R., MENEZES L.T. A comparative study of the
efficacy of topical negative pressure moist dressings and conventional moist dressings in chronic wounds. Indian J. Plast. Surg. 2007; 40(2):
133-140.
THOMAS S. An introduction to the use of vacuum assisted closure. World Wide Wounds 2001.
TIMMERS M.S., LE CESSIE S., BANWELL P., JUKEMA G.N. The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure
wound therapy on skin perfusion. Ann. Plast. Surg. 2005; 55(6): 665-671.
VENTURI M.L., ATTINGER C.E., MESBAHI A.N., HESS C.L., GRAW K.S. Mechanisms and clinical applications of the vacuum assisted
closure (VAC) device. Am. J. Clin. Dermatol. 2005; 6(3): 185-194.
VIDRINE D.M., KALER S., ROSENTHAL E.L. A comparison of negative-pressure dressings versus bolster and splinting of the radial
forearm donor site. Head and Neck Surgery 2005; 133: 403-406.
VUERSTAEK J.D.D., VAINAS T., WUITE J., NELEMANS P., NEUMANN M.H.A., VERAART J.C.J.M. State-of-the-art treatment of
chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. Journal of
Vascular Surgery 2006; 44: 1029-1038.
WACKENFORS A., GUSTAFSSON R., SJOGREN J., ALGOTSSON L., INGEMANSSON R., MALMSJO M. Blood flow responses in the
peristernal thoracic wall during vacuum-assisted closure therapy. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 1724-1731.
WACKENFORS A., SJOGREN J., GUSTAFSSON R., ALGOTSSON L., INGEMANSSON R., MALMSJO M. Effects of vacuum-assisted
closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Rep. Reg. 2004; 12: 600-606.
WADA A., FERREIRA M.C., TUMA P., ARRUNATEGUI G. Experience with local negative pressure (vacuum method) in the treatment of
complex wounds. Sao Paulo Med. J. 2006; 124: 150-153.
WANNER M.B., SCHWARZL F., STRUB B., ZAECH G.A., PIERER G. Vacuum-assisted wound closure for cheaper and more
comfortable healing of pressure sores: a prospective study. Scand. J. Plast. Surg. Hand Surg. 2003; 37: 28-33.
WILD T., STREMITZER S.S., BUDZANOWSKI A., HOELZENBEIN T., LUDWIG C., OHRENBERGER G. Definition of efficiency in
vacuum therapy – a randomised controlled trial comparing with V.A.C. Therapy. Int. Wound J. 2008; 5: 641-647.
WU S.H., ZECHA P.J., FEITZ R., HOVIUS S.E.R. Vacuum therapy as an intermediate phase in wound closure: a clinical experience. Eur. J.
Plast. Surg. 2000; 23: 174-177.
Boeken
DE VLIEGHER K. Handboek Wondzorg Wit-Gele Kruis Vlaanderen. Elsevier gezondheidszorg, Brussel, 2004.
WILLY C. The theory and practice of vacuum therapy: scientific basis, indications for use, case reports, practical advice. Lindqvist book-
publishing, Germany, 2006.
51
Websites
http://www.itinpwt.com
http://www.talleygroup.com
http://www.kci1.com/KCI1/vactherapy
http://global.smith-nephew.com/master/NPWT_27568.htm
http://www.boehringerwound.com
http://www.medela.com/USA/suction/vacuumsystems/index.php
http://www.prospera-npwt.com/
http://www.themedicalcompany.com/exsudex.html
http://www.ahrq.gov/clinic/ta/negpresswtd/npwtdappa.htm
http://www.ligamed.co.za/
VOWDEN K., TEOT L., VOWDEN P. Selecting topical negative pressure therapy in practice. European Wound Management Association
EWMA Position Document, MEP 2007. Opgehaald op 25 oktober 2008 van
http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2007/EWMA_Eng_07_final.pdf
BIJLAGEN
Bijlage 1 Tabel: Studies naar effect op bloedvoorziening en perfusie
Auteur Design Populatiegrootte Resultaat
Morykwas et
al., 1997
Interventionele,
gecontroleerde
prospectieve studie
N= 5 varkens Maximale bloedflow bij intermittente
negatieve druk aan -125 mmHg.
Ford et al.,
2002
RCT N= 28 (41 wonden) Toename van het aantal capillairen per high
power field met VAC® (niet significant;
p=0,75).
Wackenfors et
al., 2004
Interventionele,
gecontroleerde
prospectieve studie
N= 7 varkens Toename van de doorbloeding met VAC®,
met verschillende effecten ter hoogte van
subcutaan en musculair weefsel.
Kamolz et al.,
2004
Interventionele,
gecontroleerde
prospectieve studie
N= 7 (14 wonden) Toename van de perfusie bij patiënten met
VAC®.
Wackenfors et
al., 2005
Interventionele,
gecontroleerde
prospectieve studie
N= 19 varkens Toename van de doorbloeding met VAC®.
Chen et al.,
2005
Interventionele,
gecontroleerde
prospectieve studie
N= 32 konijnen (64
wonden)
Stimulatie van de capillaire bloedstroom,
afmeting van de capillairen en angiogenese.
Timmers et al.,
2005
RCT N= 10 Toename van de cutane bloedstroom met een
significant verschil tussen PU en PVA spons
(p=0,001).
Greene et al.,
2006
Interventionele, niet-
gecontroleerde
prospectieve studie
N=3 Significante toename van aantal bloedvaten na
behandeling met negatieve druktherapie
(p=0,02).
Schrerer et al.,
2008
Interventionele,
gecontroleerde
prospectieve studie
N=50 muizen Significante toename van capillairen met
polyurethaanspons (p<0,05).
Kairinos et al.,
2009
RCT N= 20 handen en 12 benen Significante daling van de perfusie zowel bij
-125mmHg als bij -400mmHg (p<0,0005) thv
de handen. Significante daling van de
zuurstofspanning zowel bij -125mmHg als bij
-400mmHg (p<0,0005) thv de benen.
Borgquist et al.,
2010
Interventionele,
gecontroleerde studie
N= 8 varkens Stijging in perfusie van 90% zowel bij
-125mmHg als bij -80mmHg.
Overzicht van de resultaten met betrekking tot doorbloeding en perfusie onder invloed van vacuümtherapie; volgens datum
van publicatie.
Bijlage 2 Tabel: Studies naar effect op oedeem
Auteur Design Populatiegrootte Resultaat
DeFranzo et al.,
2001
Interventionele, niet-
gecontroleerde
prospectieve studie
N= 75 Reductie van de hoeveelheid oedeem met
VAC®.
Kamolz et al.,
2004
Interventionele,
gecontroleerde
prospectieve studie
N= 7 (14 wonden) Reductie van het oedeem bij brandwonden
met VAC®.
Overzicht van de resultaten met betrekking tot het effect van VAC op de hoeveelheid oedeem ter hoogte van het wondbed.
Bijlage 3 Tabel: Studies naar effect op wondvocht
Auteur Design Populatiegrootte Resultaat
Greene et al.,
2006
Interventionele, niet-
gecontroleerde
prospectieve studie
N=3 Reductie na 2 weken van MMP-9/NGAL
(p=0,02), van MMP-9 (p=0,12), van latent
MMP-2 (p=0,06) en van actief MMP-2
(p=0,15).
Moues et al.,
2008
RCT N=33 Significant lagere concentraties van
pro-MMP-9 (p=0,01) en MMP-9/TIMP-1
(p=0,02) met VAC® in vergelijking met
controle-therapie.
Overzicht van de resultaten met betrekking tot de samenstelling van het wondvocht na behandeling met negatieve
druktherapie.
Bijlage 4 Tabel: Studies naar granulatieweefsel en wondoppervlakte
Auteur Design Populatiegrootte Resultaat
Morykwas et
al., 1997
Interventionele,
gecontroleerde prospectieve
studie
N= 25 varkens Significant meer granulatieweefsel bij wonden
behandeld met VAC® in vergelijking met
controle (p<0,01), zowel met continue als met
intermittente suctie. Betere resultaten met
intermittente dan met continue applicatie.
Fabian et al.,
2000
Interventionele,
gecontroleerde prospectieve
studie
N= 41 konijnen (328
wonden)
Significant meer vorming van
granulatieweefsel met VAC® dan met
occlusieve verbanden (p=0,004). Betere
epithelialisatie met VAC® (niet statistisch
significant).
DeFranzo et al.,
2001
Interventionele, niet-
gecontroleerde prospectieve
studie
N=75 Gunstig resultaat voor wat betreft vorming van
granulatieweefsel met VAC®. Dit resultaat
kon eveneens worden vastgesteld bij patiënten
met uitgebreide voorgeschiedenis van
nicotinegebruik.
Morykwas et
al., 2001
Interventionele,
vergelijkende prospectieve
studie
N= 4 (16 wonden) Percentage van het oorspronkelijk
wondvolume dat gevuld was met
granulatieweefsel na 8 dagen:
- 100% bij -125mmHg
- 21,2% bij -25mmHg
- 6% bij -500mmHg
Significant kleiner wondoppervlakte na 4
dagen met VAC® bij -125mmHg.
Ford et al.,
2002
RCT N= 28 (42 wonden) Reductie in wondvolume van 51,8% met
VAC® tegenover 42,1% met wondgels (geen
significant verschil, p=0,46).
Wanner et al.,
2003
RCT N= 22 Geen verschil in tijd tot 50% reductie in
wondvolume met VAC® of controletherapie
(resp. 27 en 28 dagen).
Eginton et al.,
2003
RCT, cross-over design N= 10 (11 wonden Daling in wondvolume met 59% en reductie in
diepte van de wonde met 49% met VAC®.
Significant verschil tegenover vochtige gazen.
Miller, 2004 Interventionele,
gecontroleerde prospectieve
studie
N= 9 (54 wonden;
varkensmodel)
Geen significant verschil in de vorming van
granulatieweefsel bij VAC® vergeleken met
vochtige wondverbanden en ademende
transparante verbanden.
Mouës et al.,
2004
RCT N= 54 Daling in wondoppervlakte van 3,8% per dag.
Significant verschil tegenover vochtige gazen
(p<0,05).
Page et al.,
2004
Retrospectieve studie N= 47 Snellere vulling van het wonddefect met
negatieve druktherapie (p<0,04).
Chen et al.,
2005
Interventionele,
gecontroleerde prospectieve
studie
N= 32 (64 wonden) Snellere granulatie met VAC® vergeleken met
gaasverbanden. Significant kleinere
wondoppervlakte met VAC®. Wondheling na
gemiddeld 9 dagen.
Armstrong and
Avery, 2005
RCT N= 162 Sneller vorming van granulatieweefsel met
negatieve druktherapie. Significant verschil in
snelheid voor vorming van 76-100%
granulatieweefsel vergeleken met vochtige
gazen (p=0,002).
Rosenthal et
al., 2005
Retrospectieve studie N= 23 Gunstig effect op de vorming van
granulatieweefsel met VAC®.
Braakenburg et
al., 2006
RCT N= 65 Toename van granulatieweefsel maar geen
significant verschil vergeleken met
standaardtherapie (colloïden, alginaten,…).
Moues et al.,
2007
RCT N=54 Significant meer reductie in wondoppervlakte
met VAC® dan met controletherapie (p<0,05).
Tauro et al.,
2007
Interventionele,
gecontroleerde prospectieve
studie
N= 112 Met VAC® werd 71% van de
wondoppervlakte gevuld met
granulatieweefsel, bij controletherapie met
vochtige verbanden slechts 52,8%.
Scherer et al.,
2008
Interventionele,
vergelijkende prospectieve
studie
N= 50 Significant meer granulatie met VAC® en
schuimverbanden dan met afdekkende
verbanden, suctie en gecomprimeerde
schuimverbanden (p<0,05).
Wild et al.,
2008
RCT N=10 Significant meer granulatieweefsel met VAC®
dan met Redon-flessen (p=0,001).
Resultaten met betrekking tot de nieuwvorming van granulatieweefsel en de veranderingen in wondafmetingen met
vacuümtherapie; gerangschikt volgens datum van publicatie.
Bijlage 5 Tabel: Studies naar effect op bacteriële load en infectie
Auteur Design Populatiegrootte Resultaat
Morykwas et
al., 1997
Interventionele,
gecontroleerde prospectieve
studie
N= 25 varkens Significant lagere bacteriële load met VAC®.
Lang et al.,
1999
Interventionele, niet-
gecontroleerde prospectieve
studie
N= 82 Slechts 4% ontwikkelde wondinfectie met
negatieve druktherapie.
Wu et al., 2000 Interventionele, niet-
gecontroleerde prospectieve
studie
N= 26 Daling van de bacteriële load met VAC®.
Buttenschoen et
al., 2001
RCT N= 35 Geen significant verschil in systemische
acute fase eiwitten tussen VAC®-therapie en
controle.
Ford et al.,
2002
RCT N= 28 (41 wonden) Niet significante daling van het aantal PMN
(p=0,13) en het aantal leukocyten (p=0,41).
Moues et al.,
2004
RCT N= 54 Geen significant verschil in het aantal micro-
organismen met VAC® (p=0,22).
Fuchs et al.,
2005
Retrospectieve studie N= 68 Significant sneller infectievrij met VAC® dan
met conventionele therapie (p<0,01).
Braakenburg et
al., 2006
RCT N= 65 Toename van het aantal bacteriën met VAC®.
Moues et al.,
2007
RCT N=54 Geen verschil in aantal micro-organismen
tussen VAC® en controletherapie . Geen
significant verschil ten opzichte van baseline.
Stannard et al.,
2009
RCT N=59 (63 wonden) Significant minder infecties met VAC®
vergeleken met conventionele therapie
(p=0,024).
Overzicht van de resultaten met betrekking tot infectieuze parameters en aantal micro-organismen na behandeling met
negatieve druktherapie; volgens datum van publicatie.
Bijlage 6 Tabel: Vergelijking met conventionele therapie
Auteur NPWT vergeleken met: Resultaat
Ford et al., 2002 Wondgel -Reductie in ulcusvolume: 51,8%(VAC®) vs. 42%
-Aantal capillairen: groter met VAC®
-Aantal geheelde wonden na 6 weken: 2 patiënten in elke groep
Eginton et al.,
2003
Hydrocolloïd- wondgel -Reductie in wondvolume: 59%(VAC®) vs. 0% **
-Reductie in wonddiepte: 49%(VAC®) vs. 8% **
Armstrong and
Avery, 2005
Alginaten, hydrocolloïden,
hydrogel, schuimverbanden
-Aantal geheelde wonden: 43%(NPWT) vs. 33% **
-Snelheid van wondheling: sneller met NPWT **
-Snelheid van vorming van granulatieweefsel: sneller met NPWT **
-Aantal complicaties: =
Braakenburg et al.,
2006
Alginaten, hydrocolloïden -Tijd tot wondheling: 16 dagen(NPWT) vs. 20 dagen
-Vorming van granulatieweefsel en verandering in wondoppervlakte: =
-Kosten voor materiaal: meer voor NPWT **
-Kosten voor personeel: meer voor standaardtherapie **
- Totale kosten: geen significant verschil
Denzinger et al.,
2007
Hydrocolloïden, hydrogel -Reductie in wondvolume: =
-Duur tot secundaire sluiting: sneller met VAC® **
-Duur van hospitalisatie: korter met VAC® **
-Pijn: meer met VAC®
Blume et al., 2008 Alginaten, hydrogel -Aantal complete wondsluitingen: 43%(NPWT) vs. 29% **
-Aantal secundaire amputaties: 7%(NPWT) vs. 17% **
-Aantal complicaties: =
Apelqvist et al.,
2008
Alginaten, hydrocolloïden,
hydrogels,
schuimverbanden
-Duur van hospitalisatie: =
-Aantal geheelde wonden: 56%(NPWT) vs. 39% **
-Aantal bijkomende chirurgische procedures: meer met conventionele
therapie **
-Aantal verbandwissels: meer met conventionele therapie **
-Totale kost: duurder met conventionele therapie
Song et al., 2003 Verbanden met topisch
antimicrobieel agens
-Tijd tot wondsluiting: 6,2 dagen(VAC®) vs. 8,5 dagen
-Aantal flaps nodig per patiënt: 0,9(VAC®) vs. 1,5 **
Moues et al., 2004 Verbanden met Furacine,
Eusol of 1% azijnzuur
-Reductie in wondoppervlakte: groter met VAC® **
Kamolz et al.,
2004
Flammazine-crème -Perfusie : beter met VAC®
Vuerstaek et al.,
2006
Drukverbanden in
combinatie met hydrogel of
alginaten
-Tijd tot wondheling: 29 dagen (VAC®) vs. 45 dagen **
-Duur van wondbedpreparatie: 7 dagen (VAC®) vs. 17 dagen **
-Duur van verzorging: 232 minuten (VAC®) vs. 386 minuten **
-Complicaties: meer met VAC®
Stannard et al.,
2006
Drukverbanden en
standaard postoperatieve
verbanden
-Tijd tot stoppen van drainage: 1,6 dagen (VAC®) vs. 3,1 dagen
-Aantal wondinfecties: 8%(VAC®) vs. 16% (drukverbanden)
Moues et al., 2007 Verbanden met Furacine,
Eusol of 0,9% azijnzuur
-Reductie in wondoppervlakte: groter met VAC® **
-Ernstige complicaties: meer met VAC®
Vergelijking van negatieve druktherapie (NPWT) met conventionele wondbehandelingen.
(**): statistisch significant resultaat
(=): vergelijkbaar resultaat tussen beide groepen
Bijlage 7 Gerandomiseerde, gecontroleerde studies
Auteur Studiepopulatie Exclusiecriteria Controlegroep Onderzochte outcomes Financiering
Buttenschoen et
al., 2001
N=35
Patiënten met gesloten
enkelfracturen waarbij
chirurgische interventie
binnen 6 uur mogelijk was,
≥18 jaar
Bijkomende verwondingen, ≥75 jaar,
immunosuppressie, maligniteiten, infectieuze
ziekten, zwangerschap
Onmiddellijke
sluiting
Immuunrespons: verloop van de
concentraties endotoxine, IL-6, CRP,
haptoglobine, transferrine, orosomucoid,
6KPG, α1-antitripsine, C3, C4
Onbekend
Ford et al.,
2002
N=28 (41 wonden)
Patiënten met graad III of IV
decubituswonden gedurende
minstens 4 weken, 20-80
jaar, albumine ≥ 2,0g/dl,
ulcervolume na debridement
10-150 ml
Fistels, maligniteit in de wonde, zwangerschap
of lactatie, ziekte van Hashimoto, Graves,
iodine-allergie, systemische sepsis, elektrische
brandwonden, blootstelling aan straling of
chemicaliën, kanker, bindweefselziekte,
chronische renale of pulmonaire problemen,
ongecontroleerde diabetes, gebruik van
corticosteroïden of immunosuppressiva,
pacemaker, ferromagnetische klemmen, recente
plaatsing van orthopedische hardware
Wondgels volgens
het Healthpoint
System: Iodosorb,
Iodoflex, Panafil
Percentage complete heling, gemiddelde
reductie in wondvolume, gemiddeld aantal
polymorfonucleairen en lymfocyten per
high-power field (HPF), gemiddeld aantal
capillairen per HPF
Alpha Omega Alpha
Student Research
Fellowship,
Plastic Surgery
Education
Foundation,
Kinetic Concepts
Inc.(KCI)
Wanner et al.,
2003
N= 22
Tetra- of paraplege patiënten
met graad III of IV
decubituswonden
Vochtige gazen Duur tot het bereiken van 50% reductie in
wondvolume.
Onbekend
Eginton et al.,
2003
N=10 (11 wonden)
Diabetici met significante
defecten van de weke delen
van de voet waarvan heling
binnen 1 maand niet werd
verwacht
Behandeling met groeifactoren of hyperbare
zuurstoftherapie, onbehandelde cellulitis,
maligniteit in de wonde, significante hoeveelheid
necrotisch weefsel, osteomyelitis
Vochtige gazen in
combinatie met
hydrocolloïdgels
Reductie in wonddimensies (lengte,
breedte, diepte) en wondvolume
Onbekend
Geen financiële steun
door Kinetic
Concepts Inc.
Moisidis et al.,
2004
N=22
Volwassen patiënten met
wonden van 25 cm² of meer,
klinisch klaar voor skin
grafting
Standaard bolster
verband (Mepitel,
Acriflavine wol en
spons)
Succes van huidtransplantatie , zowel
kwalitatief (slecht, voldoende, goed of
zeer goed) als kwantitatief (percentage
epithelialisatie)
Onbekend
Mouës et al.,
2004
N=54
Patiënten met wonden die
niet onmiddellijk kunnen
gesloten worden omwille
van infectie, contaminatie of
chroniciteit
Maligniteiten, diepe fistels, sepsis, actieve
bloedingen, ongecontroleerde diabetes,
psychiatrische patiënten, onstabiele huid rondom
de wonde
Vochtige gazen Tijd tot het bekomen van een proper, rood
granulerend wondbed (“klaar-voor-
chirurgie”), reductie in wondoppervlak,
effect op aantal bacteriën en bacteriële
species
Plastic&
Reconstructive
Surgery Esser
Foundation,
Vereniging
Trustfonds Erasmus
University
Rotterdam,
KCI International
Armstrong et
al., 2005
N=162
Patiënten met wonden na
partiële amputatie van een
diabetische voet, ≥18 jaar ,
met evidentie van adequate
perfusie, graad 2 en 3 diepte
(University of Texas)
Actieve Charcot arthropathie van de voet,
brandwonden, veneuze insufficiëntie,
onbehandelde cellulitis of osteomyelitis,
maligniteit in de wonde, ongecontroleerde
hyperglycemie, vasculaire aandoeningen,
behandeling met corticosteroïden,
immunosuppressiva of chemotherapie, therapie
met groeifactoren, hyperbare therapie,…
Standaard vochtige
wondbehandeling:
alginaten,
hydrocolloïden,
schuimverbanden,
hydrogels
Primaire outcome: proportie van wonden
met complete sluiting (100%
epithelialisatie)
Secundaire outcomes: graad van
wondheling, bevordering van chirurgische
wondsluiting, ‘foot salvage’, complicaties
Kinetic Concepts,
Inc.
Timmers et al.,
2005
N=10
Voorarmen van gezonde
vrijwilligers, ≥18 jaar
Zwangerschap, vasculaire aandoeningen,
stollingsstoornissen, verstoorde heling,
zonnebrand, nicotinegebruik, caffeïne- of
alcoholgebruik 12 uur voorafgaande aan de
studie, diabetes mellitus
PVA of PU spons
onder een vaste
druk van -25
mmHg
Effect op cutane bloedflow voor
verschillende negatieve drukken (-100, -
200, -300, -400, -500 mmHg) en voor
verschillende materialen (PU en PVA
spons)
Kinetic Concepts,
Inc.
Vuerstaek et
al., 2006
N=60
Gehospitaliseerde patiënten
met veneuze, arteriële of
gemengde ulcera ter hoogte
van de benen gedurende
minstens 6 maand, na falen
van chirurgische
behandeling en ambulante
behandeling volgens SIGN
(>6 maand)
Ulcera van minder dan 6 maanden, > 85 jaar,
gebruik van immunosuppressiva, allergie voor
wondproducten, maligniteiten, vasculitis, enkel-
arm index <0,60
Standaard
wondzorg volgens
SIGN (Scottish
Intercollegiate
Guideline
Network):
hydrogels,
alginaten,
eventueel
compressietherapie
Primaire outcomes: tijd tot volledige
wondheling
Secundaire outcomes: duur van
wondbedpreparatie, percentage recurrentie
binnen het jaar na ontslag, overleving van
huidenten, quality of life-scores (QOL),
pijn, kost per ulcus
Kinetic Concepts,
Inc.
Braakenburg et
al., 2006
N=65
Patiënten met acute of
chronische wonden, ≥18 jaar
Gebruik van steroïden, maligne cellen in de
wonde, radiotherapie, diepe fistels, sepsis,
osteomyelitis, actieve bloedingen, psychiatrische
patiënten
Conventionele
therapie:
hydrocolloïden,
alginaten,
azijnzuur, Eusol
Primaire outcomes: tijd nodig voor
wondheling, graad van granulatie,
veranderingen in wondoppervlakte, pijn,
bacteriële klaring, totale kost,
tijdconsumptie door verplegend personeel
Secundaire outcomes: comfort,
complicaties
Kinetic Concepts,
Inc.
Stannard et al.,
2006
N=88
Studie 1 (n=44): ≥18 jaar,
trauma gevolgd door
chirurgische incisie en
drainage gedurende minstens
5 dagen
Studie 2 (n=44): fracturen
met hoog risico op
problemen bij wondheling,
na een hoog-energietrauma,
≥18 jaar
Studie 1: geen drainage gedurende minstens 5
dagen, wondinfectie, neoplasmata in de wonde,
zwangerschap, fistels
Studie 2: lage-energiefracturen, , percutane
behandeling, externe fixatie als primaire vorm
van stabilisatie, nood aan herhaald debridement,
neoplasmata in de wonde, zwangerschap
Studie 1:
drukverband
Studie 2: standaard
post-operatieve
wondverbanden
Studie 1: duur van drainage, nood aan
extra operaties, infecties
Studie 2: duur van drainage,
wondinfecties, osteomyelitis,
wonddehiscentie
Kinetic Concepts,
Inc.
Llanos et al.,
2006
N=60
Acute traumata met
huidverlies dat primaire
sluiting verhindert
Brandwonden >20% lichaamsoppervlak,
polytrauma, contra-indicaties voor chirurgie,
deelname aan andere klinische studies
3 lagen
polyurethaan,
doorzichtig
afdekkend
verband, flexibele
gaas, zonder
connectie aan
centraal
aspiratiesysteem
Primaire outcome: verlies van huidenten
(cm²)
Secundaire outcomes: nood aan regrafting,
verhouding “grootte van de ent/verlies in
oppervlak”, aantal dagen hospitalisatie
Onbekend
Moues et al.,
2007
N= 54
Patiënten met diepe wonden,
ongeschikt voor
onmiddellijke sluiting of
ernstig verpletterd,
geïnfecteerd of chronisch
Maligniteit, blootliggende oppervlakkige
bloedvaten, actieve bloeding, necrose, diepe
fistels, sepsis, niet behandelde osteomyelitis,
ongecontroleerde diabetes mellitus,
psychiatrische aandoeningen
Conventionele
therapie met
vochtige gazen,
Eusol en Furacine
Tijd tot “klaar voor chirurgie”,
wondoppervlakte, bacteriële load en
complicaties.
Kinetic Concepts,
Inc.
Plastic and
Reconstructive
Surgery Esser
Foundation
Mouës et al.,
2008
N=33
Patiënten met wonden die
niet geschikt zijn voor
onmiddellijke sluiting
wegens infectie of
chroniciteit
Vochtige gazen Concentraties van albumine, MMP-9,
pro-MMP-9, TIMP-1, ratio
MMP-9/TIMP-1
Plastic &
Reconstructive
Surgery Esser
Foundation,
Kinetic Concepts,
Inc.
Blume et al.,
2008
N=342
Diabetici, ≥18 jaar, stadium
2 of 3 ulcus aan de voet
(volgens de schaal van
Wagner), oppervlakte ≥2cm²
na debridement
Actieve ziekte van Charcot, ulcera ten gevolge
van elektrische of chemische brandwonden of
brandwonden ten gevolge van radiatie,
vasculaire aandoeningen, maligniteit in de
wonde, onbehandelde osteomyelitis of cellulitis,
ongecontroleerde hyperglycemie, zwangerschap,
inadequate bloedvoorziening in de voet,
behandeling met hyperbare zuurstoftherapie,
corticosteroïden, immunosuppressiva,
chemotherapie, groeifactoren,…
Geavanceerde
vochtige
wondbehandeling:
hydrogels,
alginaten
Primaire outcome: incidentie van complete
wondheling (100% epithelialisatie)
Secundaire outcome: reductie in
wondoppervlakte, tijd tot wondsluiting
(chirurgisch of secundaire sluiting),
reductie van de complicaties
Kinetic Concepts,
Inc.
Apelqvist et al.,
2008
N=162
Patiënten met diabetische
ulcera, na partiële
voetamputatie, met evidentie
van adequate perfusie
Vochtige
wondbehandeling:
alginaten,
hydrocolloïden,
schuimverbanden,
hydrogels
Aantal patiënten met complete
wondheling, nood aan bijkomende
chirurgische interventies, antibiotica-
gebruik, ongewenste effecten,
hospitalisatieduur, gemiddeld aantal
verbandwissels, totale kostprijs van
behandeling
Kinetic Concepts,
Inc.
Wild et al.,
2008
N=10
Patiënten met graad III of IV
decubituswonden sacraal
Palliatief behandelde patiënten Redon-flessen bij
-900mmHg
Absolute en relatieve veranderingen in de
hoeveelheid granulatieweefsel
National Grant
Bee et al., 2008 N=51
Patiënten met open
abdominale wonden
Verwachte overleving van minder dan 7 dagen,
gevangenen, zwangere vrouwen
Polyglactin 910
mesh
Aantal patiënten met delayed primaire
wondsluiting, complicaties
Onbekend
Kairinos et al.,
2009
N= 16 (20 handen en 12
benen)
Intacte huid bij gezonde
vrijwilligers
Randomisatie:
-125mmHg of
-400mmHg
Controle: geen
negatieve druk
Effect op perfusie thv. de onderzochte
handen en effect op transcutane
zuurstofspanning thv. de benen
Department of Hand
Surgery and General
Surgery.
Medical Faculty,
University of Cape
Town.
Stannard et al.,
2009
N=59 (63 wonden)
Ernstige open fracturen
Geïnfecteerde open fracturen, onmogelijkheid tot
behandeling met NPWT, gevangenen, zwangere
vrouwen, weigering om deel te nemen of
onmogelijkheid om de studie te vervolledigen
Debridement
gevolgd door
vochtige gazen
Aanwezigheid van diepe wondinfecties of
osteomyelitis, wonddehiscentie, heling van
fracturen, aantal acute en laattijdige
infecties
Onbekend
Overzicht van de geciteerde gerandomiseerde gecontroleerde studies, volgens datum van publicatie.
![Negatieve getallen · 2020. 3. 19. · zoWISo ã îìíôh] P À ]i Á]i v oP]#Uv Á v 3-1 Negatieve getallen blok 3 • les 1 Duid de getallen aan op de getallenlijn. 10, 5, 1, -5,](https://static.fdocuments.nl/doc/165x107/60c15eb7cb5f457a59114925/negatieve-getallen-2020-3-19-zowiso-h-p-i-i-v-opuv-.jpg)
