NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD … · daarbij voor diëtisten van belang dat...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

Hulp diëtist niet gewenst● pagina 6

Voeding bij brandwonden● pagina 18

Ethische regels bij onderzoek● pagina 37

NUMMER 1FEBRUARI 2016

JAARGANG 71 NTVDVoeding bij dementie:elf diëtisten vertellen● pagina 24

€ 12,50

Medio februari Nieuwe website: www.sorgente.nl

Sorgente zorgt samen met u en uw patiënt voor

de beste voedingszorg

thuis

Hoe kunnen wij u helpen?

‘Mensen, die door eenmedische noodzaakzijn aangewezen opmedische voeding,willen we graag helpen!’

- Oprichters Sorgente

Ondersteuning Voeding & Ziekte Webwinkel Mijn Sorgente

Om onze 60.000 klanten per jaar zo goed mogelijk van dienst te zijn, wordt onze website www.sorgente.nl geheel vernieuwd. Gebruiksvriendelijk, ondersteunend en modern zijn dé vertrekpunten geweest om dit te realiseren. Hierbij de voordelen genummerd op rij!

Mijn SorgenteVoeding & Ziekte

willen we graag helpen!’willen we graag helpen!’


143

5

2

26

1. Gemakkelijk online bestellen op basis van de juiste vergoeding (machtiging) via een persoonlijk ‘Mijn Sorgente’ account. Ook kan hier de status en geschiedenis van de (online) bestellingen worden ingezien en is het mogelijk om favoriete producten en persoonlijke gegevens te beheren.

2. Een snelle en slimme zoekfunctie die op basis van de zoekopdracht de resultaten toont in verschillende categorieën: producten, achtergrondinformatie, veelgestelde vragen en nieuws.

3. Informatie over het juiste gebruik van soorten medische voeding of voeding bij een specifi eke ziekte. Uiteraard ter aanvulling op uw advies als diëtist/ arts.

4. Overzichtelijke en moderne webwinkel die binnenkort ook gebruiksvriendelijk wordt aangeboden voor een bezoek met een tablet en/of een mobiele telefoon.

5. Lees het verhaal achter de oprichting van Sorgente of de diverse persoonlijke ervaringsverhalen van gebruikers van medische voeding elders op de website.

6. Voor u: een link naar de website voor verwijzers: professionals.sorgente.nl of direct toegang tot het Digitaal Aanvraagsysteem Sorgente (D@S).

1

4

5

6

2

3

WWW.SORGENTE.NL www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/Sorgentebv

INTERVIEWDr. Jacqueline Tol, gepromoveerd op gewichtsmanagement in de eerste lijn P6Met praktische aanvullingen van eerstelijnsdiëtist Afra Ouwerkerk

Om de gezondheidszorg te kunnen blijven betalen, moeten er keuzes gemaakt worden. Het is daarbij van groot belang om de economische meerwaarde van interventies en disciplines aan te tonen. Dit kan met kosteneff ectiviteitsgegevens.

Het goede nieuws is: er is op veel punten winst te behalen“

”Winst door meer aandacht voor kosten P12

NT VD 2016–1

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, 20, 30Toegelicht Inzicht in lichaamssamenstelling met

CT-scans P11Geselecteerd P17Onderzoek in de praktijk Spiermassa meten:

CT-scan of antropometrie P28Praktijk Samenwerken in plaats van concurreren P32Maatwerk Ondervoeding door acute appendicitis P34Visie Hoe overleef ik het ziekenhuis? P38Colofon P38

OVERZICHTSARTIKEL

Onderzoek in de praktijk Voedingstherapie bij brandwondpatiënten P18

De praktijk Voeding bij dementie: hoe doen we het eigenlijk? P24Toegelicht Medisch-ethische toetsing van onderzoek P37

Medio februari Nieuwe website: www.sorgente.nl

Sorgente zorgt samen met u en uw patiënt voor

de beste voedingszorg

thuis

Hoe kunnen wij u helpen?

‘Mensen, die door eenmedische noodzaakzijn aangewezen opmedische voeding,willen we graag helpen!’


Ondersteuning Voeding & Ziekte Webwinkel Mijn Sorgente

Om onze 60.000 klanten per jaar zo goed mogelijk van dienst te zijn, wordt onze website www.sorgente.nl geheel vernieuwd. Gebruiksvriendelijk, ondersteunend en modern zijn dé vertrekpunten geweest om dit te realiseren. Hierbij de voordelen genummerd op rij!

Mijn SorgenteVoeding & Ziekte

willen we graag helpen!’willen we graag helpen!’


143

5

2

26

1. Gemakkelijk online bestellen op basis van de juiste vergoeding (machtiging) via een persoonlijk ‘Mijn Sorgente’ account. Ook kan hier de status en geschiedenis van de (online) bestellingen worden ingezien en is het mogelijk om favoriete producten en persoonlijke gegevens te beheren.

2. Een snelle en slimme zoekfunctie die op basis van de zoekopdracht de resultaten toont in verschillende categorieën: producten, achtergrondinformatie, veelgestelde vragen en nieuws.

3. Informatie over het juiste gebruik van soorten medische voeding of voeding bij een specifi eke ziekte. Uiteraard ter aanvulling op uw advies als diëtist/ arts.

4. Overzichtelijke en moderne webwinkel die binnenkort ook gebruiksvriendelijk wordt aangeboden voor een bezoek met een tablet en/of een mobiele telefoon.

5. Lees het verhaal achter de oprichting van Sorgente of de diverse persoonlijke ervaringsverhalen van gebruikers van medische voeding elders op de website.

6. Voor u: een link naar de website voor verwijzers: professionals.sorgente.nl of direct toegang tot het Digitaal Aanvraagsysteem Sorgente (D@S).

1

4

5

6

2

3

WWW.SORGENTE.NL www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/Sorgentebv3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2016;71(1)

Martine Wittop Koning richtte op 5 januari 1941 de NVD op. De NVD had toen zes leden en het vak moest nog ontwikkeld worden.

Door een vereniging te vormen, konden de leden elkaar ondersteunen en ideeën uitwisselen. De eerste opleiding (nijverheidsacte N VIII) ging in 1935 van start in Amsterdam. In 1941 volgde de opleiding in Den Haag en in 1952 startte zuster Benedicto de katholieke op-leiding in Nijmegen.

75 jaarDit jaar viert de diëtetiek haar 75ste verjaardag: op leeft ijd en nog altijd bruisend en vol ambitie. We staan dus aan het begin van een jubileumjaar én van een nieuwe beleids-periode. Het thema van het meerjarenbeleidsplan voor 2016-2020 is dan ook: ‘De Praktijk van de Toekomst’. Deze praktijk zal langzaam maar zeker vorm krijgen. Er worden mooie stappen gemaakt op gebied van kwaliteit, beroeps- en vakontwikkeling, positionering en profi lering.

KapitaalHet NTVD heeft in dit geheel een duidelijke rol. Ook in dit nieuwe jaar houden we je op de hoogte van de laatste ontwikkelingen, inzichten en onderzoeksresultaten.

Bovendien willen we ook inhou-delijk discussiëren en casuïstieken bespreken. We beschikken immers over een kapitaal van een paar duizend diëtisten, die in verschillende sectoren hun werk doen, vragen stellen en deze beantwoorden. Ook nu ligt onze kracht in de uitwisse-ling van kennis, ideeën en inzichten, en in wederzijdse ondersteuning.

Als zuster Benedicto nu mee zou kunnen lezen, hopen we dat ze zou denken: goed gezegd!

Dr. ir. Hinke KruizengahoofdredacteurNTVD

column 75 jaar jong

KORT

Voedingssupplementen: geen rol bij ontwikkeling darmkankerRenate Heine-Bröring promoveerde op 18 november aan Wageningen University. Ze onderzocht welke rol voedingssupplementen spelen bij het ontstaan van darmkanker.

Het gebruik van voedingssupplementen is de afgelopen decennia toegenomen. Ook veel darmkankerpatiënten gebruiken voedingssupplementen in de hoop dat dit hun gezondheid of prognose verbetert. Heine-Bröring concludeert in haar proefschrift dat voedingssupplement-gebruik geen gunstige, maar ook geen ongunstige rol speelt bij het ontwikkelen van tumoren in

de dikke darm in de algemene bevolking en in groepen met een verhoogd risico voor darmkanker. Het gebruik van voedingssupplementen bij mensen met darmkanker komt vaak voor, maar het gebruik wisselt na de diagnose, en tijdens en na de kankertherapie. Het gebruik van voedingssupplementen wordt niet aanbevolen ter preventie van darmkanker. Heine-Bröring is diëtist en docent aan de Hanzehogeschool Groningen.

Bovendien willen we ook inhou-delijk discussiëren en casuïstieken bespreken. We beschikken immers over een kapitaal van een paar duizend diëtisten, die in verschillende sectoren hun werk doen, vragen stellen en deze beantwoorden. Ook nu ligt onze kracht in de uitwisse-ling van kennis, ideeën en inzichten, en in wederzijdse ondersteuning.

Als zuster Benedicto nu mee zou kunnen lezen, hopen we dat ze zou denken: goed gezegd!

Dr. ir. Hinke Kruizengahoofdredacteur

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2016;71(1) 4

Voeding aan huis voor preventie van ondervoeding bij ouderen

Wageningen UR, voedingsmiddelenbedrijven, ICT-bedrijven, zorgverleners en apothekers ontwikkelen gezamenlijk een zorgconcept ter preventie van ondervoeding bij ouderen: ‘Voeding Slim Thuis’. Doel van het concept is het aan huis leveren van voeding. Het consortium onderzoekt nieuwe manieren om het kiezen en bestellen van de maaltijdconcepten te onder-steunen met geautomatiseerd, persoonlijk voedingsadvies en medische informatie. Daarnaast kijken ze naar nieuwe methoden om voedingsinname digitaal te monitoren.

Open ruggetjes, open schedels en andere neurale- buisdefecten komen in Europa nog net zo vaak voor als twintig jaar geleden. Dit blijkt uit een artikel in het British Medical Journal.

Veel vrouwen nemen wel foliumzuur, maar pas als ze zwanger zijn. Het eff ect van foliumzuur op het voorkomen van derge lijke aandoeningen is echter het grootst als het foliumzuur wordt ingenomen vóór de vrouw zwanger wordt. In de Verenigde Staten wordt nu foliumzuur toegevoegd aan diverse graan-producten, zoals brood, rijst en pasta. Voordat dit ook in Europa wordt gedaan, is eerst langetermijnonderzoek nodig naar de eff ecten, zo adviseren ook de auteurs van het artikel.

www.bmj.com/content/351/bmj.h5949 en www.bmj.com/content/351/bmj.h6198

Coeliakie: wees alert bij buikklachtenMensen met buikklachten kunnen zonder verwijzing van een arts of specialist rechtstreeks bij de diëtist terecht. Het is daarbij voor diëtisten van belang dat ze beoordelen of er risico op een aandoening van het maag-darmstelsel is vóórdat ze deze cliënten in behandeling nemen. Is dat risico er, dan is een verwijzing naar de huisarts noodzakelijk voor het stellen of uitsluiten van een diagnose. Dit risico is na te gaan door middel van screeningsvragen. Hiervoor heeft Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (DINC) een document ontwikkeld dat diëtisten alert maakt op mogelijke signalen, de zogenoemde rode vlaggen.

Het ‘rode vlaggen’-document is te vinden op: www.dinc-online.nl.

Gember en mint: ouderen zijn er dol opOuderen vinden nogal eens dingen lekker waar jongere mensen van griezelen. Onderzoekers van Wageningen UR deden hier onderzoek naar.

Ze lieten 65-plussers en 30-ers drie soorten ontbijtkoek (normaal, volkoren en gember) en chocolade (melk, puur en mint) proeven. De deelnemers konden hun waardering aangeven met 25 verschillende emoties. De ouderen werden blij en enthousiast van gemberkoek en mintchocolade. De jongeren voelden bij deze producten signifi cant vaker negatieve emoties opkomen, waaronder zelfs een gevoel van walging. De studie onderstreept het belang van doelgroepsegmentatie bij productontwikkeling. Het onderzoek werd uitgevoerd met het SenTo-consumentenpanel (Senioren van de Toekomst), dat inzicht geeft in de wensen en behoeft es van senioren ten aanzien van voedingsmiddelen.

Foliumzuur vaak te laat ingenomen

5 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2016;71(1)

INTERVIEW

Op de cover van je proefschrift staat de klok op vijf voor twaalf. Is het zo erg?Tol: “Overgewicht is inderdaad een groot probleem. Uit recente cijfers van het CBS blijkt dat de prevalentie na jaren van stabiliteit weer iets toeneemt. Het is dus belangrijk dat er structureel dingen veranderen. Aan gewichtsmanagement wordt al veel gedaan, maar het is blijkbaar niet genoeg. De eerstelijnsgezondheidszorg kan hierbij in mijn ogen een belangrijke rol spelen.”

Welke pijnpunten legt je onderzoek bloot?Tol: “Ongeveer de helft van de volwassenen in Nederland heeft overgewicht. Slechts de helft van hen wil afvallen, van wie maar een klein deel met hulp van een zorgverlener. Van de mensen met obesitas wordt ongeveer één op de twee door de huisarts doorverwezen naar de diëtist. Eenmaal bij

Mensen met overgewicht en obesitas maken weinig gebruik van de diëtist.

Daarbij spelen verschillende factoren een rol, zoals de vergoeding, de motivatie

van de patiënt, de verwijzing van de huisarts en de aanpak van de diëtist. Dat blijkt uit het proefschrift van Jacqueline Tol. De redactie

sprak met haar en met Afra Ouwerkerk, zelfstandig diëtist uit de eerste lijn, over de

praktische consequenties.

de diëtist stopt de meerderheid voortijdig met de behande-ling: 62% stopt binnen zes maanden. Bijna de helft van de patiënten had niet het idee dat de behandeling door de diëtist hun leefstijl of eetgewoontes had verbeterd. En 31% zegt te weinig te zijn gemotiveerd door de diëtist. Dat zijn geen mooie cijfers.”

Wat zijn concrete problemen?Tol: “Naar schatting gaat slechts 2% van de mensen die te zwaar zijn naar de diëtist. Daarbij kunnen verschillende factoren een rol spelen, zoals de vergoeding, het gebrek aan het besef van de ernst van overgewicht, het contact tussen huisarts en diëtist, en de behandeling door de diëtist zelf. Het goede nieuws is dat op al deze punten winst te behalen is. Ik denk dat de eerste lijn daarvoor de goede weg is.”

Dr. Jacqueline Tol: ‘Het is vijf voor twaalf’

Te weinig mensen gaan naar de diëtist


Welke rol speelt de vergoeding?Tol: “Toen diëtetiek eind 2011 uit de basisverzekering ging, resulteerde dat in een daling van 32% in het aantal patiënten dat de diëtist in de eerstelijnsgezondheidszorg bezocht. Toen de vergoeding in 2013 weer voor drie uur terugkwam, resulteerde dat in een toename van patiënten dat naar de diëtist ging. Toch ging het herstel traag en was het aantal patiënten bij de meeste praktijken (81%) in 2013 niet volledig teruggekomen op het oude niveau van 2011.”Ouwerkerk: “Bij ons gelukkig wel. Eenmaal terug in de vergoeding, stond de telefoon bij ons weer roodgloeiend. Maar die ontwikkeling in het verleden maakt maar al te goed duidelijk dat geld voor veel mensen doorslaggevend is. Het is daarom belangrijk de vergoeding te bespreken. En we moeten creatief met die drie uur omgaan. Dat betekent

vaak concessies doen, altijd in overleg met de cliënt. Bij-voorbeeld door afspraken te maken van een kwartier in plaats van een halfuur.”Tol: “Je ziet de rol van de vergoeding ook terug in de NI-VEL-zorgregistratie: het aantal uren zorg dat patiënten per jaar bij de diëtist besteden, loopt gelijk met het aantal uren dat vanuit de basisverzekering vergoed wordt. Dat geeft wel aan hoe groot de rol van zorgverzekeraars is bij de aanpak en behandeling van overgewicht.”

Hoe belangrijk is de huisarts? Tol: “Heel belangrijk. Nog altijd wordt 90% van de mensen die bij de diëtist in de eerste lijn komt, doorverwezen door de huisarts. Met de directe toegankelijkheid loopt het dus nog niet zo hard. Toen de vergoeding in 2013 weer in het pakket ging, was de stijging in patiëntenstroom groter bij >>

NAAM Jacqueline TolGEBOORTEJAAR 1985OPLEIDING Voeding en Diëtetiek (HAN), Nutrition and Health (Wageningen University), onderzoeker/promovendus (tot 2015) PROEFSCHRIFT Dietetics and weight management in primary health care (pure.uvt.nl/portal/fi les/8727409/Tol_Dietetics_06_11_2015.pdf) FUNCTIE Zelfstandig ondernemer (Tol Public health research and consultancy)


de diëtistenpraktijken waar een goede samenwerking was met de huisarts. Huisartsen die veel contact hebben met diëtisten verwijzen vaker door.”Ouwerkerk: "Wij investeren ook veel in het contact met de huisarts. Ook bij patiënten die zonder ver wijzing zijn binnengekomen, rapporteren we – met toestemming van de patiënt – terug naar de huisarts. Dat wordt erg gewaardeerd. Verder geven we een nieuwsbrief uit voor huisartsen en praktijkondersteuners, en organiseren we regelmatig een lunch overleg met hen. Als de huisarts je kent en weet wat je kunt, wordt de relatie beter. Daar profiteert de patiënt ook van.”

Waarom verwijzen huisartsen zo weinig?Tol: “De praktijk van de huisarts is de plek waar mensen aangesproken zouden moeten worden op een ongezonde leefstijl. Uit ons onderzoek blijkt echter dat dat lang niet altijd gebeurt. Als belangrijkste reden wordt tijdgebrek genoemd. Minder vaak genoemd, maar toch door bijna één op de vier huisartsen, was dat ze bang waren dat het aankaarten van het gewicht de relatie met de patiënt negatief zou beïnvloeden. Wanneer huisartsen dan toch het gewicht ter sprake brachten, verwezen ze ongeveer de helft van de extreem zware patiënten niet door voor voedings- of dieetadvies. De belangrijkste redenen waarom dit niet gebeurde, was een gebrek aan motivatie om af te vallen bij de patiënt (64%), en dat patiënten niet naar een diëtist toe willen (55%). Daarnaast bleek dat huisartsen die zelf te zwaar waren ook minder vaak doorverwezen.”

Hoeveel consulten geeft de diëtist? Tol: “Een behandeling bestaat uit gemiddeld vijf consulten, maar dit verschilt sterk tussen praktijken: het liep uiteen van twee tot tien consulten. Deze verschillen hebben we voor een deel kunnen verklaren. Je zou verwachten dat het gezondheidsprobleem van de patiënt voor een groot deel bepaalt hoeveel consulten hij krijgt, maar dit was niet het geval. Vanuit onderzoek is nog niet duidelijk hoeveel consul-ten nodig zijn voor een goed resultaat. Wanneer toekomstig onderzoek dit kan aantonen, is het mogelijk om de behandel-richtlijnen hierop aan te passen. Dit kan ongewenste ver-schillen tussen praktijken wegnemen en de kwaliteit van de behandeling verbeteren.Als we specifiek kijken naar de behandeling bij mensen met overgewicht door diëtisten in de eerste lijn, zien we over het algemeen dat de beste resultaten worden behaald bij een behandeling van minimaal zes maanden. Bij een kortere behandeling zie je minder gewichtsverlies; een veel langere behandeling heeft geen extra effect. Terugvalpreventie lijkt bij die groep te werken. Helaas stopt de grootste groep voortijdig.”

Waarom stoppen mensen? Tol: “Vanuit de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn weten we dat de grootste groep de behandeling beëindigt omdat de doelen behaald zijn, gevolgd door een groep die de behan-deling op eigen initiatief stopt. De redenen voor het stoppen ‘op eigen initiatief’ weten we niet precies, maar ik kan me voorstellen dat de motivatie hierbij een belangrijke rol speelt. Zo vindt 31% dat de diëtist hen meer had kunnen helpen om gemotiveerd te blijven. Dat vinden diëtisten waarschijnlijk toch lastig. Daar ligt denk ik ook nog een taak voor de oplei-dingen. Gelukkig komen motiverende gesprekstechnieken de laatste jaren tijdens de opleiding intensiever aan bod. Maar het blijft absoluut een punt van aandacht.”Ouwerkerk: “Je ziet inderdaad dat het bij de nieuwe generatie diëtisten beter wordt. Het begint met een goede opleiding, en daarna is het ervaring: meters maken. Het contact met een cliënt is heel persoonlijk; daarbij klikt het met de een beter dan met de ander. Het is ook geen schande om een cliënt bij een andere diëtist verder te laten gaan, want die klik is juist bij de aanpak van dit probleem zo belangrijk.”

En de meetbaarheid?Ouwerkerk: “De nadruk ligt binnen de diëtetiek erg op meetbaarheid. En dat is absoluut nuttig en noodzakelijk, maar in ons werk ook lastig. Wij stellen de patiënt centraal. Als iemand dagelijks eetbuien heeft en we brengen dat terug naar één per week, is dat enorme winst, maar in het aantal kilo's niet gelijk zichtbaar. Hoe maak je dat meetbaar?”Tol: “We moeten daarom ook meer naar patiëntgerichte uitkomstmaten, denk ik. Wat vindt de patiënt belangrijk? Daar moet je de behandeling ook op evalueren. Maar vanuit onder-zoek is nog niet duidelijk wat goede patiëntgerichte uitkomst-maten zijn. Daardoor zie je ze ook niet in de registratie.”

Wat is verder nog belangrijk? Tol: “Bij overgewicht werkt een gecombineerde leefstijl-interventie het beste. Daar hoort ook bewegen bij, dus is de fysiotherapeut belangrijk. En de psycholoog, want gedrags-


verandering is een moeilijk proces; soms biedt hulp van een psycholoog uitkomst. Helaas is voor beide samenwerkingen geen fi nanciering vanuit de basisverzekering beschikbaar.”Ouwerkerk: “Daar lopen wij ook tegenaan als we een multi-disciplinair programma willen opzetten. Voor fysiotherapeuten is overgewicht geen verwijsdiagnose; er moet een medische klacht bij zitten. Als die er niet is, houdt het op.”Tol: “Er zou eigenlijk een zorggroep voor leefstijl moeten zijn. De minister vindt dat de verantwoordelijkheid van de persoon zelf. Maar daar loopt het op stuk, want veel mensen kunnen of willen het niet zelf betalen.”

Tol voor minister... wat wordt haar beleid? Tol: “Ik zou onmiddellijk Ketenzorg leefstijl opstellen. Zorgen voor de fi nanciering van een leefstijlzorggroep waarin diëtis-ten, huisartsen, fysiotherapeuten en psychologen op een goede manier kunnen samenwerken. Daarnaast zou ik veel aandacht besteden aan werken in de wijk. Daar is veel te behalen, met preventie en een laagdrempelige aanpak. Want de stap naar een diëtist is misschien toch een lastige. Niet iedereen heeft een dieetbehandeling nodig. Iets eenvoudigers zou voor veel mensen al een oplossing zijn, bijvoorbeeld samen gaan bewegen. Of gewoon praten over gezonder eten: iets minder medisch, maar het kan wel helpen.”

Hoe kunnen we mensen bereiken?Ouwerkerk: “De huisarts is een belangrijke schakel. Die doet bij ouderen bijvoorbeeld regelmatig een gezond-

heidscheck. Weeg die mensen dan ook even. Want mensen realiseren zich vaak niet dat ze te zwaar zijn. Daar begint het mee. Ook veel ouders schatten het gewicht van hun kinderen totaal verkeerd in. En wat ook meespeelt, is dat ‘wat dikker zijn’ sociaal steeds meer geaccepteerd is.”Tol: “Een kwart van de mensen die te zwaar zijn, vindt inder-daad dat ze een gezond gewicht hebben. Bewustwording is een belangrijke eerste stap als het gaat om gedragsveran-dering. Frequent wegen is al een simpel en goed advies. Daarnaast moet de huisarts volgens mij het gewicht vaker ter sprake brengen. Verder is er op veel gebieden iets te doen, bijvoorbeeld op scholen via de JGZ, in de wijk met Jongeren op Gezond Gewicht, in sportkantines... We moeten het gezonde bewustzijn er proberen in te krijgen. Daar liggen onze kansen.”

Welke tips kunnen jullie diëtisten geven? Tol: “Creëer een goede samenwerking met de huisarts: houd regelmatig contact en zorg voor terugkoppeling. Besteed aandacht aan je gesprekstechnieken voor het motiveren van de patiënt; verwijs eventueel door naar een psycholoog als het niet lukt." Ouwerkerk: "En zoek samenwerking met andere zorgverleners in de buurt: ga eens om de tafel zitten en kijk welke initiatieven je kunt ontplooien.”

auteur wendy van koningsbruggen

NAAM Afra OuwerkerkGEBOORTEJAAR 1971OPLEIDING Voeding en Diëtetiek (HvA) FUNCTIE Diëtist, coach/counselor NLP, praktijkhouder



Alpro sojadrink Mild: de eerste sojadrink met oneindig veel mogelijkheden

Heerlijk om te drinken uit een glas bij de boterham, lekker door ontbijtgranen, smoothies

en shakes. Deze drink is uitermate geschikt om op te schuimen in de ko� e en om te

gebruiken in warme gerechten, zoals aardappelpuree en sauzen. Een verrijking binnen

de voedingsadvisering.

Alpro Sojadrink Mild is 100% plantaardig, bevat hoge kwaliteit soja-eiwitten en is van

nature laag in verzadigd vet. De drink is licht verteerbaar, want van nature vrij van lactose.

Zo natuurlijk en zacht van smaak, dat het perfect is voor elk moment van de dag!

In een glas (200ml) zit

Energie...........272 kJ/66kcalVet.....................................3.6gwaarvan verzadigd.....0.6gKoolhydraten................1.6gwaarvan suikers........1.4gEiwitten.....................6.0g+ Bron van Calcium en vitamine B2, B12 en D

* Een gevarieerde en evenwichtige voeding en een gezonde levensstijl zijn belangrijk voor een goede gezondheid.

asn15020_adv_ntvd_210x297.indd 1 01-04-15 09:29

De meerwaarde van CT-scan-analyse ten opzichte van bijvoorbeeld het gebruik van de BIA of DXA is dat je informatie hebt over ver-schillende soorten vetweefsel en daarnaast over de kwaliteit van spieren. Zo kun je de analyse van CT-scans gebruiken om inzicht te krijgen in de hoeveelheden spieren vetmassa. Uit onder-zoek is gebleken dat de hoeveelheid spierop-pervlakte in cm2 op het niveau van lumbale wervel 3 gerelateerd is aan spiermassa in het hele lichaam.1,2

Naast de spieroppervlakte kan de oppervlakte van vetweefsel worden bepaald en kan er onder-scheid worden gemaakt tussen subcutaan vet (onder de huid), visceraal vet (tussen de organen) en intermusculair vet (in en tussen de spieren). Daarnaast kan de gemiddelde dichtheid van het spierweefsel worden bepaald. Hoe meer vetinfil-tratie er in de spier is, hoe lager de gemiddelde dichtheid. Meer vetinfiltratie is geassocieerd met een verlaagde kwaliteit van de spier.3

Training noodzakelijkHet ‘kleuren’ van de CT-scans is relatief een-voudig. Wel is uitgebreide training noodzakelijk om de betrouwbaarheid van de resultaten te waarborgen. Neem de dichtheid van weefsels, weergegeven in Hounsfield Units (HU). Binnen het programma waarmee de CT-scans worden geanalyseerd, wordt een HU-range ingesteld voor de verschillende weefsels. Het programma neemt daarbij alles mee wat binnen de ingestelde HU-range valt, dus óók alles wat geen spier of vet is, zoals huid, nieren en lever. Het is dus belangrijk om de anatomie op een CT-scan te kennen. Vocht valt bijvoorbeeld binnen de HU-range van een spier. Een patiënt kan (niet-zichtbaar) vocht bij zich dragen, wat de analyse van CT-scans

TOEGELICHT

Inzicht in lichaamssamenstelling met CTscans

De lichaams

samenstelling

kan met

verschillende

methoden

worden geme

ten. Een relatie

ve nieuwkomer

is analyse met

CTscan. Hoe

gaat dat in

zijn werk?

bemoeilijkt. Na voldoende training is zichtbaar vocht vaak wel te onderscheiden van spierweef-sel. Niet-zichtbaar vocht beïnvloedt, net als vetinfiltratie, echter de gemiddelde HU, waardoor het lijkt alsof de kwaliteit van de spier lager is.

Waarde voor de praktijkHet meten van de lichaamssamenstelling (op welke manier dan ook) is essentieel in de diag-nostiek van de voedingstoestand en de evaluatie van de behandeling.4 De gegevens uit CT-scans leveren extra informatie op ten opzichte van andere methoden. Dit wordt nu met name toege-past in onderzoeksverband. Door de hoge kosten en de stralingsbelasting die het maken van een scan met zich meebrengen en de tijdsinvestering voor de analyse, is deze methode niet te gebrui-ken voor het meten van de lichaamssamenstel-ling alleen. Bij patiënten die voor medische diagnostiek een CT-scan hebben ondergaan, kan deze echter gebruikt worden in de diagnos-tiek en evaluatie van de voedingstoestand en voedingsbehandeling: in onderzoeksverband, maar zeker ook binnen de zorg.

auteuringe dekker, msc diëtist en onderzoeker (promus-studie) vu medisch centrum amsterdam, diëtist noordwest zieken-huisgroep den helder

contact [email protected]

de literatuur is te vinden op www.ntvd-site.nl.


Alpro sojadrink Mild: de eerste sojadrink met oneindig veel mogelijkheden

Heerlijk om te drinken uit een glas bij de boterham, lekker door ontbijtgranen, smoothies

en shakes. Deze drink is uitermate geschikt om op te schuimen in de ko� e en om te

gebruiken in warme gerechten, zoals aardappelpuree en sauzen. Een verrijking binnen

de voedingsadvisering.

Alpro Sojadrink Mild is 100% plantaardig, bevat hoge kwaliteit soja-eiwitten en is van

nature laag in verzadigd vet. De drink is licht verteerbaar, want van nature vrij van lactose.

Zo natuurlijk en zacht van smaak, dat het perfect is voor elk moment van de dag!

In een glas (200ml) zit

Energie...........272 kJ/66kcalVet.....................................3.6gwaarvan verzadigd.....0.6gKoolhydraten................1.6gwaarvan suikers........1.4gEiwitten.....................6.0g+ Bron van Calcium en vitamine B2, B12 en D

* Een gevarieerde en evenwichtige voeding en een gezonde levensstijl zijn belangrijk voor een goede gezondheid.

asn15020_adv_ntvd_210x297.indd 1 01-04-15 09:29

OVERZICHTSARTIKEL

Winst door meer aandacht voor kosten

Om een serieuze speler te zijn in dit tijdperk van concurre-rende financiering binnen de gezondheidszorg, zal ook de diëtist haar economische meerwaarde moeten aantonen: niet alleen op macroniveau (overheid), maar ook op meso-niveau (instellingen) en microniveau (spreekkamer). Gezien de toenemende druk op beleidsmakers en zorgverleners om met weinig geld zoveel mogelijk gezondheidswinst te verkrijgen, worden analyses steeds belangrijker. Tot nu toe gebruikte het Zorginstituut Nederland (ZiN) het criterium kosteneffectiviteit vooral bij de advisering over geneesmid-delen. Nu zal informatie over de kosteneffectiviteit ook voor niet-geneesmiddelen ingezet worden. Dit staat vermeld in het rapport Kosteneffectiviteit in de praktijk.1 Het ZiN hoopt dat een toenemend kostenbewustzijn bij alle partijen in de gezondheidszorg de kosteneffectiviteit vergroot, waardoor de zorg betaalbaar blijft.

GezondheidseconomieGeld is een schaars goed; een euro kan immers maar één keer uitgegeven worden. Daarom moet zorgvuldig worden overwogen waaraan deze euro het beste besteed kan wor-den, zodat de grootste gezondheidswinst behaald kan worden (value for money). Gezondheidseconomie (health economics) is een discipline van de economie die bestu-deert hoe de beperkte middelen in de gezondheidszorg zo optimaal mogelijk ingezet kunnen worden om maximale gezondheid te kunnen bereiken.2 Om dit te bepalen, worden economische evaluaties gehanteerd. Daarin worden twee of meer gezondheidszorginterventies met elkaar vergeleken in kosten en opbrengsten.

Om de gezondheidszorg te kunnen blijven betalen, moeten er keuzes gemaakt worden. Het is daarbij van groot belang om de economische meerwaarde van interventies en disciplines aan te tonen. Dit kan met kosteneffectiviteitsgegevens.

Binnen de gezondheidszorg worden drie typen van econo-mische evaluaties gebruikt: kosten-batenanalyse, kosten-effectiviteit en kostenutiliteitsanalyse. De effecten worden uitgedrukt in respectievelijk geld, klinisch effect (zoals com-plicaties die voorkomen zijn) en voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (Quality Adjusted Life Years: QALY’s).3 Deze analyses kunnen inzicht geven in hoeveel extra kosten nodig zijn om een extra effect te bereiken: de zogenoemde incrementele-kosteneffectiviteitsratio (IKER). Deze wordt vervolgens gehanteerd om te bepalen of er sprake is van een kosteneffectieve behandeling. Er zijn vier mogelijke uitkomsten mogelijkheden (zie Tabel 1).

Drempelwaarden kunnen verschillenWanneer een (nieuwe) onderzochte behandeling, interventie of zorgprogramma een beter effect geeft dan de alternatieve behandeling, maar ook extra kosten met zich meebrengt, hangt het af van de drempelwaarde die gehanteerd wordt of deze onderzochte behandeling als kosteneffectief gezien wordt. Deze drempelwaarde kan voor elke beslisser anders zijn. Binnen de Nederlandse gezondheidszorg wordt een drempelwaarde aangehouden van 20.000 – 80.000 euro per QALY.1 Deze bandbreedte is ruim. Dit heeft te maken met de ernst van een ziekte (ziektelast). Gezien de complexiteit en de nog voortdurende discussie hierover, gaan we daar in dit artikel niet verder op in. Dit betekent dat als een (nieuwe) onderzochte behandeling meer dan 80.000 euro extra per QALY kost dan de alterna-tieve behandeling om een beter effect te verkrijgen, deze (nieuwe) onderzochte behandeling in alle gevallen als niet


kosteneffectief wordt beschouwd. Als deze meerkosten lager zijn dan 20.000 euro per QALY, is deze (nieuwe) onder-zochte behandeling in alle gevallen wel kosteneffectief. Bij de andere drie mogelijke IKER-uitkomsten is het eenvoudiger om vast te stellen of iets wel of niet als kosteneffectief gezien kan worden (zie Tabel 1).

Advies aan de ministerOp basis van onder andere deze kosteneffectiviteitsgege-vens brengt het ZiN elk jaar advies uit aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over welke zorg in de basisverzekering thuishoort en welke niet (meer). In 2012 leidde dit tot het uitsluiten van de vergoeding van diëtetiek. Mede dankzij de kosten-batenanalyse diëtetiek die het Sociaal Economisch Onderzoeksbureau (SEO) uitvoerde, werd deze beslissing in 2013 weer terug-gedraaid en worden tot op heden maximaal drie behandeluren diëtetiek per kalenderjaar weer vanuit de basisverzekering vergoed.4

Het SEO-rapport Kosten-batenanalyse diëtetiek con-cludeerde dat voor elke euro die wordt besteed aan een optimale dieetbehandeling bij overgewicht er 3 euro netto terugverdiend wordt door besparingen op de totale gezond-heidszorgkosten als gevolg van een toenemende gezond-heid, waardoor kosten voor ziekenhuisopnames en medicijn gebruik worden vermeden of uitgesteld. Het betreft dus geen bezuiniging op de directe uitgaven, maar een investering in de juiste kosten (kosteneffectiviteit). Diëtetiek verdient zichzelf zelfs meer dan terug.

Voedingseconomie: een nieuw terreinTijdens drie expert meetings hebben internationale specia-listen op het gebied van voeding en gezondheidseconomie

een nieuw terrein gecreëerd binnen het bestaande veld van health economics: nutrition economics ofwel voedingseco-nomie: ‘Een vakgebied dat zich toelegt op wetenschappelijk onderzoek naar en het karakteriseren van gezondheids- en economische effecten die bereikt kunnen worden door (medische) voeding in het belang van de samenleving’.5-7

Hoewel de algemene methoden voor het uitvoeren van ge-zondheidseconomische evaluaties ook toegepast kunnen worden op (medische) voeding, concludeerden de specialis-ten dat specifieke eigenschappen van voeding ervoor zorgen dat de onderzoeksopzet, de (grootte van de) onderzoekspo-pulatie, het vergelijkingsproduct en de klinische onderzoeks-uitkomsten speciale aandacht nodig hebben. Daarom zijn er twee internationale Special Interest Groups (SIG’s) opgericht, die sinds eind 2014 officieel erkend zijn en al vele leden hebben. Deze groepen zijn met elkaar verbonden en houden zich bezig met het uitwerken van een systematische aanpak voor het uitvoeren en beoordelen van voedingsonderzoek met klinische, economische en kwaliteit-van-leven-uitkomsten. Dit jaar zal een SIG een richtlijn publiceren voor terminologie, definities, regelgeving en juiste toepassing van medische voeding binnen de voedingseconomie. Beschikbare data in NederlandNaast het SEO-onderzoek uit 2013 zijn er voornamelijk op het gebied van (ziektegerelateerde) ondervoeding enkele voedingseconomische analyses gepubliceerd. Zo zijn de totale extra kosten berekend die ondervoeding bij volwassen patiënten binnen de Nederlandse gezondheidszorg met zich meebrengt: bijna 2 miljard euro per jaar.8,9 Deze kosten zijn additioneel aan de kosten van verschillende ziekten. Ondervoeding is geen ziekte op zich, maar een bijkomende conditie, die vooral voorkomt bij patiënten met

IKER Extra kosten Extra effect Conclusie

Duurder Beter Kosteneffectiviteit hangt af van gehanteerde drempelwaarde Duurder Slechter NIET kosteneffectief Goedkoper Beter WEL kosteneffectief, zelfs kostenbesparend Goedkoper Slechter NIET kosteneffectief

Tabel 1. Bepaling van de kosteneffectiviteit van een (onderzochte) behandeling op basis van de IKER.

Onderzochte (nieuwe) behandeling versus alternatieve behandeling

>>


chronische aandoeningen, rond een operatie en bij ouderen.Verschillende economische evaluaties concludeerden dat deze extra kosten beperkt kunnen worden door vroegtijdig te screenen en optimaal voedingskundig te handelen vol-gens specifieke richtlijnen. Zo blijkt 252 euro per patiënt en 40,4 miljoen euro op jaarbasis te kunnen worden bespaard als buikchirurgische patiënten zowel vóór als direct na de operatie enterale medische voeding krijgen als onderdeel van de totale voedingsbehandeling, zoals beschreven in de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid.10

OuderenDe studie van Neelemaat en collega’s toont aan dat de juiste voedingsinterventie bij ondervoede oudere patiënten (>60 jaar) vanaf opname in het ziekenhuis tot drie maanden na ontslag resulteert in een significante verbetering van de functionele beperkingen zonder significante extra kosten (per protocolgroep).11 De interventie kan als kosteneffectief beschouwd worden op het gebied van functionele beper-kingen: het kost slechts 168 euro extra om ervoor te zorgen dat de patiënt zich bijvoorbeeld makkelijker kan aan- en uit kleden, traplopen en/of buiten lopen met minder hulp. Op andere onderzochte uitkomsten bleek geen sprake te zijn van kosteneffectiviteit met reële verklaringen die nader onder-zocht dienen te worden. Deze voedingsinterventie bestond uit eiwit- en energieverrijking van de dagelijkse maaltijden, inzet van orale medische voeding, calcium- en vitamine D-supple-tie en telefonische begeleiding door een diëtist.11

COPDEen vooraf gedefinieerde subgroepanalyse bij ondervoede milde COPD-patiënten van de INTERCOM-studie (Interdis-ciplinary Community-based COPD management program) onderzocht een multidisciplinaire behandeling, waarvan een optimale voedingsaanpak deel uitmaakte.12 In deze studie werd helaas geen IKER berekend, maar werden de totale kosten vergeleken met de totale effecten van deze inter-ventie. Na vier maanden leverde een extra investering van € 1501 (p<0,05) extra effecten op, zoals meer spiermassa en -kracht, een licht verbeterd inspanningsvermogen en een licht verbeterde kwaliteit van leven. Na twee jaar waren deze extra effecten nog aanwezig, met een kostenneutrale inves-tering. Een kostenbesparing werd geconstateerd aangaan-de een reductie van ziekenhuisopnames: -4724 euro (95% CI: -7704; -1734). Dit zijn voorbeelden van zeer waarde volle studies, waarin de voedingseconomische evaluaties ge-optimaliseerd kunnen worden. De SIG Nutrition Econo mics maakt zich hier hard voor en kan hieraan bijdragen.

SEOAndere beschikbare data in Nederland zijn de recent gepu-bliceerde rapporten Ondervoeding onderschat en De waarde

van diëtetiek bij ondervoede patiënten in het ziekenhuis van SEO economisch onderzoek.9,13 Deze rapporten melden dat de maatschappij zelfs geld terugkrijgt voor iedere euro die wordt gespendeerd aan diëtetiek waarin een optimale voedingsbehandeling wordt gegeven aan verschillende groepen ondervoede patiënten in het ziekenhuis; zowel inzet van verrijkte voeding als de inzet van medische voeding was onderdeel van deze analyse. Ook is berekend dat als alle ondervoede patiënten op deze wijze behandeld worden, de netto baten per per jaar zijn: 4-42 miljoen euro (kanker in maag-darmstelsel of long-kanker), 1,5-3,8 miljoen euro (hoofd-halskanker) en 15-78 miljoen euro (oudere ziekenhuispatiënten). Betaling van de diëtist (optimale inzet juiste voeding) verdient zichzelf dus meer dan terug en is daarom kostenbesparend.

Meerwaarde aantonenDe diëtist wordt regelmatig uitgedaagd om zich te verant-woorden voor de gemaakte kosten. Deze worden vaak als 'niet nodig' bestempeld, waardoor erop wordt bezuinigd. Door gebruik te maken van de genoemde publicaties kan de meerwaarde van een optimaal voedingsbeleid worden aangetoond. Als specialist op het gebied van voeding weet alleen de diëtist volgens de geldende wetenschappelijke bewijslast te handelen, zodat de juiste voedingsinterventie bij de juiste patiënt op het juiste moment ingezet wordt en deze economische voordelen gerealiseerd kunnen worden. Door evidence based te handelen kan de diëtist dus miljoe-nen euro’s besparen voor de gezondheidszorg. Ook kunnen de recent gepubliceerde systematische reviews hierbij hulp bieden, aangezien die allemaal tot eenzelfde conclusie komen: ‘De inzet van specifieke voeding door de diëtist als onderdeel van een optimale behandeling van ondervoeding bij patiënten is een kosteneffectieve of in de meeste gevallen zelfs een kostenbesparende interventie’.14-18

Meer werk voor de toekomstOm de economische meerwaarde van diëtetiek inzichtelijk te maken, is meer goed opgezet onderzoek nodig: werk voor de twee internationale ‘Special Interest Groups’ op het gebied van de voedingseconomie.

auteurdr. karen freijer voedingskundige/voedings-econoom caphri school for public health and primary care (maastricht university), gezondheidseconomisch manager nutricia advanced medical nutrition

de literatuur en websites zijn te vinden op www.ntvd-site.nl.


HMBZORG VOOR JE SPIEREN

ENSURE®

PLUS ADVANCEComplete drinkvoeding met 1,5 gram HMB, 20 gram eiwit en 12,5 mcg vitamine D per fl esje.Verkrijgbaar in de smaken: banaan, vanille en chocolade.

ABOUND®

Aanvullende drinkvoeding met 1,55 gram HMB, 7,4 gram arginine en 7,4 gram glutamine per sachet. Verkrijgbaar in de smaken: neutraal en sinaasappel.

DE ENIGE MEDISCHE VOEDINGEN DIE HMB BEVATTEN EN DAARDOOR BEIDE KANTEN VAN DE BALANS AANPAKKEN Met Ensure® Plus Advance en Abound® met HMB werk je zowel aan het stimuleren van de eiwitsynthese als aan het remmen van de eiwitafbraak.

31825_Abbott_HMB_Advertentie_Dietisten_A4.indd 1 24-11-15 09:42

INZICHT in ZORG en UITKOMSTEN

www.eurocept-homecare.nl

• Dienstverlening op maat

• Eenvoudig transmuraal samenwerken

• Behandeluitkomsten via Eurocept Plaza monitoren

• Contracten met alle zorgverzekeraars

• Leverancier van drinkvoeding, sondevoeding en TPV

GESELECTEERD

Samenvattingen van artikelen uit wetenschappelijke tijdschrift en

Extra calcium en fracturen bij ouderenHet British Medical Journal publiceerde eind vorig jaar twee artikelen en een editorial over calciumsupplementen voor ouderen. Cohortonderzoeken vonden meestal (>75%) geen relatie tussen extra calciuminname uit voeding, melk, zuivel of supplementen en het risico op facturen bij mensen ouder dan 50 jaar of een zwakke relatie (RR 0,5-2). Ook de aanbevolen inname (1200 mg/d) gaf meestal geen verlaagd risico op botbreuken vergeleken met een lagere inname. 26 rct’s vonden een 11% verlaagd risico van calciumsupplementen op fracturen en 14% op vertebrale fracturen, maar geen eff ect op heup- en polsfracturen.

De auteurs vermoeden daarnaast publicatiebias voor rct’s over supplementen: de grootste trial met het minste risico op bias vond helemaal geen eff ect. Slechts 1 trial bij kwetsbare ouderen met een lage calcium- en vitamine D-status beschreef een eff ect op fractuurrisico.1 Een syste-matische review vond een minimale toename van botdicht-heid na een jaar door calcium uit voeding (0,6-1%) en 0,7-1,8% na twee jaar (15 rct’s), voor supplementen 0,7-1,8% na 2,5 jaar (51 rct’s). Deze toename was onafh ankelijk van de vitamine D-inname en volgens de auteurs klinisch niet relevant.2

Michaëlsson concludeert dat er weinig onderbouwing is voor een positief eff ect van een verhoogde calciuminname (met of zonder vitamine D) op botgezondheid en suggereert mogelijke fi nanciële belangen van de industrie bij het bevor-deren van het huidige supplementengebruik.3

1 Bolland MJ, Leung W, Tai V, e.a. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ 2015;351:h4580.

2 Tai V, Leung W, Grey A, e.a. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;351:h4183.

3 Michaëlsson K. Calcium supplements do not prevent fractures. BMJ 2015;351:h4825.

caroelien schuurman

Nederland: terughoudend met calciumsuppletieDe huidige aanbeveling voor calcium in Nederland voor ouderen van 51-70 jaar is 1100 mg, voor ouderen boven de 70 jaar is dat 1200 mg. In het Verenigd Koninkrijk en de Scandinavische landen wordt 700-800 mg calcium per dag aanbevolen. Het Nederlands Huisartsen Genoot-schap (NHG) geeft in een reactie aan dat op basis van de resultaten van deze studies het beleid niet wezenlijk zal veranderen.

De NHG-Standaard Fractuurpreventie adviseert bij ver-hoogd risico op vallen ‘zo nodig vitamine D, en voor alle patiënten >1000 - 1200 mg calcium/dg (ca. vier glazen melk(producten) of plakken kaas van 20 g), en regelmatig naar buiten gaan en vitamine D-suppletie bij bepaalde bevolkingsgroepen. Calcium uit de voeding heeft de voorkeur. Een hoge calciuminname (>2500 mg) kan leiden tot verstopping, nierstenen, cardiovasculaire events en acute gastro-intestinale problemen.1 De NHG raadt zelfmedicatie van vrij verkrijgbaar calcium zonder vitamine D af.

Bij hoog fractuurrisico gebruiken patiënten soms bisfosfo-naat. Bisfosfonaat wordt voorgeschreven bij osteoporose om botbreuken te voorkomen. Bisfosfonaten hechten aan botweefsel, waardoor de botafb raak afneemt en het bot sterker wordt. Het stoppen van calcium- en vitamine D-supplementen bij patiënten die geneesmiddelen tegen osteoporose gebruiken zonder dat men zich vergewist dat de natuurlijke bronnen afdoende zijn, wordt afgeraden.

Wat adviseert de diëtist over calcium aan ouderen? Check de inname van calcium uit de voeding. Probeer deze zo nodig te verhogen door het gebruik van calciumbevattende voedingsmiddelen. Houd daarbij de Nederlandse aanbeve-ling aan. Beslissingen over het gebruik van calciumsupple-menten of het stoppen in samenspraak met de huisarts.

1 NHG-Standaard Fractuurpreventie, www.NHG.nl.

caroelien schuurman


INZICHT in ZORG en UITKOMSTEN

www.eurocept-homecare.nl

• Dienstverlening op maat

• Eenvoudig transmuraal samenwerken

• Behandeluitkomsten via Eurocept Plaza monitoren

• Contracten met alle zorgverzekeraars

• Leverancier van drinkvoeding, sondevoeding en TPV

Het herstel bij brandwonden

kan lang in beslag nemen.

Daarom zijn voedingsbeleid

en begeleiding tijdens

de behandeling van

wezenlijk belang.

WAAROM DIT ONDERZOEK?Voeding speelt vanaf de opname tot het ontslag een belangrijke rol in de behan-deling van brandwondpatiënten. Door hun brandwonden verliezen patiënten veel vocht en hebben ze een hoge eiwit- en energiebehoefte, ten gevolge van hyper-metabolisme. Hoe ziet de huidige voedingsbegeleiding eruit en wat zijn de knelpunten bij patiënten met brandwonden? Deelonderwerpen waren het gewichtsverloop tijdens de opname, de te behalen intake versus de behoefte en de juistheid van de inzet van diëtist.

METHODEN Er werd een retrospectief dossieronderzoek (n=294) uitgevoerd bij alle patiënten die in 2013 zijn opgenomen in het Brandwondencentrum Rotterdam. Onderzocht werd het al dan niet terecht inschakelen van de diëtist. Daarnaast werd bij een kleine groep patiënten (n=25) dossieronderzoek uitgevoerd naar het gewichtsverloop, de eiwit- en energie-inname en de behoefte. Omdat verpleegkundigen een taak hebben bij de voedingszorg bij brandwondpatiënten, werden zij geïnterviewd.

RESULTATENOndanks de huidige procedures voor het voedingsbeleid blijken er verbeterpunten voor de behandeling te zijn. Verpleegkundigen geven in de interviews de volgende knelpunten aan:

• Men is niet altijd bekend met het voedingsbeleid• Het beleid wordt niet aangehouden• Gebrek aan tijd en organisatorische factoren.

Bij 75% van de patiënten was er geen indicatie voor een diëtist, bij 25% wel. Daarvan werd bij 22% de diëtist daadwerkelijk ingeschakeld. Bij 3% was er wel een indicatie voor behandeling door de diëtist, maar vond deze niet plaats (zie figuur 1).

Voedingstherapie bij brandwondpatiënten

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK

Wekelijks wegen

Intake berekend binnen 24 uur

Intake volgens behoefte

JaNee

0 5 10 15 20 25

Figuur 1. Opvolgen van voedingsprotocol (n=25).


JaNee

literatuur

• Rousseau A, Losser M, Ichai C, e.a. Espen endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clinical Nutrition 2013;32:497-502.

• Berger M. Basics in clinical nutrition: nutritional support in burn patients. e-SPEN 4 (2009) e308-e12.

Alle patiënten die worden opgenomen in het Brandwonden Centrum Rotterdam horen wekelijks gewogen te worden. Bij 60% gebeurde dit daadwerkelijk. Alle patiënten met een lange opnameduur (>80 dagen) hadden gewichtsverlies, variërend van 4 tot 12 kg (5%-12% van het lichaamsgewicht). Binnen 24 uur werd bij 16 patiënten (64%) de eiwit- en energiebehoefte berekend. Bij 21 patiënten (84%) werd de intake bijge-houden. Slechts 8 patiënten (39%) behaalde de behoefte.

IN DE PRAKTIJK Naast diëtisten hebben ook verpleegkundigen een taak bij de voedingszorg bij brand-wondenpatiënten. Zij berekenen de behoefte volgens protocol in een berekenings-programma en houden voedingslijsten bij. De diëtist komt in consult bij patiënten met een hoog percentage brandwonden (TVLO = Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak), co-morbiditeit en/of complexiteit. Doel van de studie was het optima liseren en in een zorgpad vastleggen van het voedingsbeleid voor brandwonden patiënten. Door het ontwikkelen van een zorgpad is er duidelijkheid over op welk moment de diëtist ingeschakeld moet worden, bij welke patiënten dat het geval is en welke acties de verpleegkundigen zelf al kunnen inzetten. Dit zorgpad kan geïntegreerd worden in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Naast een beslisboom die in het ver-pleegkundig dossier geïntegreerd wordt (figuur 2), is het de wens om een Voedings-groep brandwonden te formeren, bestaande uit verpleegkundigen, een diëtist en een arts. Zij geven klinische lessen en optimaliseren het voedings beleid in het brandwondencentrum.

auteuryvonne verweij-tilleman diëtist maasstad ziekenhuis

[email protected]

Opname in het brand-wonden centrum: Opname lengte en gewicht worden in het epd genoteerd

Figuur 1. Opvolgen van voedingsprotocol (n=25).

Figuur 2. Beslisboom voedingsbegeleiding voor verpleegkundigen.

Heeft de patient één van de volgende indicaties*)

Voldoet de intake aan de behoefte gedurende 3 dagen

*)• Volwassenen TVLO ≥15%• Kinderen TVLO ≥10%• Patiënten in een slechte

conditie en ≥10% TVLO Risico patienten: ouderen > 60 jaar, alcohol en/of drugsverslaving, psychia-trische patiënten

• Sondevoeding of TPV indicatie

• Gestoorde intake en/of absorptie door locatie wond

• Inadequate intake >2 dagen zonder verbetering

• Diabetes mellitus• Nierfalen• Zwangerschap• Kinderen met afwijkende

groeicurve• SNAQ ≥3 (Nutritional

Assessment Questionnaire)

Schrijf een order diëtist Stop voedingslijsten

Schrijf een order dietist en start voedingsbegeleiding:

1. Bereken eiwit en energiebehoefte (volgens protocol)2. Bij sondevoeding: start volgens protocol3. Bereken 3 dagen de intake, OK-dag niet meegerekend4. Wekelijks wegen en evalueren5. Geef voorlichting over voeding en brandwonden

Ja

Nee

Start voedingsbegeleiding:

1. Bereken eiwit en energie-behoefte (volgens protocol)

2. Bereken 3 dagen de intake, OK-dag niet meegerekend

3. Wekelijks wegen en evalueren4. Geef voorlichting over voeding

en brandwonden

Dit artikel is geschreven naar aanlei-ding van een posterpresentatie tijdens het congres van de European Burns Association. De poster was de winnaar in de categorie Professionals Allied to Medicine.

Verweij-Tilleman YEM, Priester R, de Paus S, e.a. Nutritional therapy in burn patients in Burn Centre Rotterdam: evaluation of adherence to the clinical practice guideline and the development of a clinical pathway.


Het NVD-netwerk Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (DINC) reageerde op de rubriek Feit of Fabel in het themanummer van het NTVD in 2015. Hierin werd ten onrechte gesteld dat teff gluten bevat.

Teff past binnen het glutenvrije dieet bij coeliakie en dermatitis herpetiformis. Het biedt net als bijvoorbeeld (zilvervlies)rijst, boekweit, gierst, maïs en quinoa de moge-lijkheid tot variatie in een glutenvrije voeding. Voedingskundig heeft teff veel goeds te bieden, zoals eiwit, voedingsvezels, vitamines en mineralen.Bij bewerkte teff producten (zoals teff meel), maar ook bij andere bewerkte glutenvrije granen (zoals haver, boekweit, amaranth, gierst, maïs, rijstmeel en rijstvlokken) is het belangrijk dat het etiket de tekst ‘glutenvrij’ draagt, eventueel vergezeld door een glutenvrij-logo; dan is het zeker dat de hoeveelheid gluten <20 mg per kilo (ppm) is en dat de kans op contaminatie met gluten uitgesloten is.

Meer informatie: www.dinc-online.nl (inclusief een overzicht van granen)

KORT

Go4it: goede resultaten bij obese adolescentenAgeeth Hofsteenge, diëtist op de afdeling kinder-geneeskunde in het VUmc, onderzocht de eff ectiviteit van het multidisciplinaire groepsprogramma Go4it voor obese adolescenten van 11 tot 18 jaar. Haar conclusie: de BMIsds en kwaliteit van leven van de adolescenten die het programma volgden, was na achttien maanden follow-up verbeterd.

Go4it is een laagintensieve multidisciplinaire groepsbehandeling, waarbij de adolescenten

in zeven sessies (met een interval van twee tot drie weken) worden geïnformeerd over de gevaren van overgewicht, ongezonde voeding en lichame lijke inactiviteit. Ook leren ze omgaan met pesten. Het gunstige

eff ect op de BMIsds en kwaliteit van leven was bij deelnemers met een westerse ach-

tergrond groter dan bij adolescenten met een niet-westerse achtergrond. Bij de eerste subgroep was

namelijk ook nog een signifi cante verbetering te zien in systo-lische en diastolische bloeddruk en het HDL-cholesterol-niveau. Het is daarom belangrijk om het programma beter af te stemmen op de niet-westerse doelgroep. Andere aanbeve-lingen om het eff ect van Go4it te vergroten, zijn het toevoegen van een beweegprogramma, en het aanbieden van Go4it op een locatie bij de adolescent in de buurt.

We betalen niet graag voor gezonde voedingRuim veertig procent van de Nederlanders is bereid om iets meer te betalen voor gezonde voeding. Zes op de tien dus niet. Dat blijkt uit onderzoek van het ING Economisch Bureau.

Ruim veertien procent vindt gezond eten te duur. De prijs speelt meer dan voorgaande jaren een rol bij de aankoop van producten. Of iets lekker is, is iets minder belangrijk geworden. En of iets gezond is, krijgt juist meer aandacht. Redenen waarom niet gezond gegeten wordt, zijn verder: te weinig tijd, de omgeving en onwetendheid. Driekwart van de deelnemers let wel op gezonde voeding als ze thuis eten. Buiten de deur eten is dat slechts acht procent. Vooral bij het avondeten wordt opgelet hoe gezond de voe-ding is. Bij de lunch wordt het minst opgelet. Ouderen en hoger opgeleiden eten het gezondst.

Het rapport is te vinden op: http://bit.ly/1OT1I0l

Teff is glutenvrij!


Aldus het intro van Bartolomeo Scappi over de kookkunst in 1570, beschreven in het Het kookboek voor de Renaissance

Een vakkundige en

competente meester-kok streeft naar

een goed begin, een beter middendeel en

een best einde.

Wat is waaren wat niet? Er bestaan veel fabels over afvallen. In het boek 77 feiten en fabels over afvallen geeft Hans Kraak voor 77 onder-werpen aan of het een fabel, een feit of beide is.

Vaak wordt ‘beide’ ingevuld; dan staat er een duidelijke uitleg bij. Het boek heeft een hoge informatiedichtheid en is daarmee geschikt voor hoogopgeleide, geïnteresseerde patiënten. Maar ook voor een diëtist is het fi jn om bij de hand te hebben.

ISBN 9789088030567, 224 p, € 18,95

Groente en fruit als ingrediënt

Voedingsmiddelen als brood, vleesproducten en pasta zijn te verrijken met groentevezels. Dit blijkt lekker en gezond, en ook waterbindend te werken. Bovendien worden groentestromen zo beter benut. In het themanummer VMT 15 worden nog meer concepten beschreven over groenten en fruit als ingrediënt, om daarmee de inname van groente en fruit te verhogen.

‘Clean label’ overkoepelende trend in 2016De grotere behoeft e van consumenten aan producten met minder kunstmatige toevoegingen is een over-koepelend thema binnen de voedingen drankentrends in 2016. Dat meldt onderzoeksbureau Innova Market Insights. Deze trend uit zich in ‘clean labels’, waarop geen chemisch klinkende of kunstmatige ingrediënten worden genoemd, of grondstoff en die veel bewerkingen hebben ondergaan.

Hoge som der delen: obesitas en depressieObesitas en depressie hebben allebei een grote invloed op de gezondheid en de productiviteit van mensen. UMCG-onderzoeker Yeshambel Nigatu stelt dat de aandoeningen elkaars eff ect versterken wanneer ze gelijktijdig voorkomen.

Mensen met zowel obesitas als depressie functioneren slechter in hun werk en maken meer gebruik van gezondheidszorg dan mensen met alleen obesitas of alleen depressie. Het gecombineerde eff ect is dus groter dan de som van de eff ecten afzonderlijk. Naast het eff ect op het welzijn van de patiënt heeft dit ook gevolgen voor de kosten van de zorg.

Het proefschrift is te vinden op: http://bit.ly/1P48pyE.


Verzadigd vet uit zuivel: wel of niet beperken bij diabetes?

DE KWESTIE

In de evidence based NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015 staat de aanbeveling: ‘Adviseer om de inname van producten die transvet en verzadigd vet bevatten te beperken (met uitzondering van zuivelproducten), en te vervangen door producten met enkelvoudig of meervoudig onverzadigd vet’. Hoe zit het nu precies met dat verzadigd vet uit zuivel?

STELLING 1 – Er is geen reden om in het voedingsadvies voor mensen met diabetes de hoeveelheid verzadigd vet uit zuivel te beperken.

> Kirsten BerkDe uitzonderingspositie van zuivelproducten zoals gesteld in de NDF Voedingsrichtlijn heeft al veel vragen opgeroepen in het werkveld.1 Wat is de wetenschappelijke achtergrond hiervan? En geldt dit ook voor kaas en boter? Er is bewijs vanuit epidemiologisch onderzoek dat een hoge inname van alle zuivel (dus ook volvette varianten en kaas) beschermend werkt op het verkrijgen van diabetes type 2, maar ook op hart- en vaatziekten en beroertes2,3. In een recente publicatie

van de EPIC-Norfolk Study bleek dat met name gefermen-teerde zuivel (yoghurt) geassocieerd was met een reductie in het risico van diabetes type 2.4 Daarnaast is er steeds meer bewijs dat niet alle verzadigde vetzuren op één hoop geveegd kunnen worden als het gaat om het risico van diabetes en hart- en vaatziekten. On-even-keten verzadigde vetzuren (15:0 en 17:0) lijken juist gunstige effecten te hebben en zijn gecorreleerd aan het gebruik van zuivelproducten.4 Daarnaast blijkt uit recent onderzoek dat de manier waarop de verzadigde vetzuren ‘verpakt’ zijn in de verschillende zuivelproducten belangrijk is voor het effect ervan op het LDL-cholesterol. Verzadigd vet uit boter verhoogde het LDL-cholesterol, terwijl verzadigd vet uit andere zuivel (slagroom in dit geval) dit niet deed.5

kirsten berkonderzoeker en diëtist diabetesteam, erasmus

mc rotterdam

ronald mensinkprofessor moleculaire voedingskunde met speciale aandacht voor het vetzuur-metabolisme, maastricht university


Je zou dus kunnen stellen dat het gebruik van volle melk-producten (met uitzondering van boter) niet afgeraden (maar ook niet aangeraden) hoeft te worden in het advies aan mensen met diabetes type 2. Het gebruik van yoghurt lijkt de meeste metabole voordelen te hebben. Uiteraard moet bij dit advies wel rekening gehouden worden met de totale energie-inname, aangezien meer dan 80 procent van de mensen met diabetes type 2 overgewicht heeft, wat een ongunstige prognose met zich meebrengt.

> Ronald MensinkHet advies om de hoeveelheid verzadigd vet uit zuivel voor mensen met diabetes type 2 niet te beperken, suggereert dat zuivelvet een zodanige samenstelling heeft dat het een toegevoegde waarde heeft binnen de voedingstherapie voor mensen met diabetes type 2. Of op zijn minst: dat het geen nadelige effecten heeft. Zuivelvet heeft inderdaad een karakteristieke vetzuursamen-stelling. Zo bevat het een heel klein beetje geconjugeerd linolzuur minder dan 0,5% van alle vetzuren, dus het gaat om milligrammen. Aan geconjugeerd linolzuur zijn in het verle-den vele gezondheidskundige effecten toegeschreven, maar die claims zijn niet hard te maken. Ook bevat zuivelvet rela-tief veel korte-keten verzadigde vetzuren, maar ook die spelen geen speciale rol bij diabetes type 2. Door de eiwitten kan zuivel een verzadigend effect hebben, maar om dat te bereiken, heb je niet speciaal zuivelproduc-ten met verzadigd vet nodig. Het overgrote deel van de vetzuren in zuivelvet is myristinezuur en palmitinezuur. Deze verzadigde vetzuren verhogen het LDL-cholesterol en men-sen met diabetes type 2 hebben vaak een verhoogd cardio-vasculair risico. Waarom zouden we dan in de aanbevelingen niet gewoon zeggen dat zuivelproducten met minder vet de voorkeur hebben?

STELLING 2 – Zuivel past in een gezond voedingspatroon, maar dat betekent niet dat zuivel beschermt tegen het ontstaan van diabetes type 2.

> Kirsten BerkZoals hierboven al omschreven, is er vanuit epidemiologisch onderzoek wel degelijk bewijs dat zuivel (met name gefer-menteerde zuivel) geassocieerd is met een lagere incidentie van diabetes type 2.3,4,6 In deze onderzoeken is gecontro-leerd voor onder andere gewicht, leefstijl en inname van andere voedingsmiddelen. Een associatie is echter geen causaal verband. Natuurlijk zou het hoogste niveau van bewijs een gerandomi-seerde, gecontroleerde studie zijn, waarbij mensen met een hoog risico op diabetes gerandomiseerd worden naar een groep die tien jaar lang geen zuivel gebruikt, een groep die

tien jaar lang magere zuivelproducten gebruikt en een groep die tien jaar lang volvette zuivelproducten gebruikt, waarna gekeken wordt wie er diabetes ontwikkelt. Helaas is een dergelijke studie nog niet uitgevoerd en dit zal (helaas) ook niet snel gebeuren, gezien de enorme kosten die dit met zich mee zou brengen. Daardoor zijn juist de observationele onderzoeken in grootschalige cohorten van groot belang voor onze kennis over de relatie tussen voeding en gezondheid.

> Ronald MensinkMeerdere epidemiologische studies laten zien dat een hoge inname van zuivel gepaard gaat met een lager risico op het krijgen van diabetes type 2. Dat kan twee dingen betekenen. Ten eerste dat een hoge zuivelinname beschermt tegen het ontstaan van diabetes type 2. Ten tweede dat mensen die veel zuivel gebruiken een levensstijl hebben die het risico op het krijgen van diabetes type 2 verlaagt. Niet eenvoudig om deze vraag te beantwoorden. Er zijn ook veel verschillen tussen de studies. Zo wordt er bijvoorbeeld geen uniforme definitie van de productgroep zuivel gebruikt. Ook wordt het verband soms wel met het ene zuivelproduct gevonden, maar niet met een ander zuivelproduct. Dit maakt het moeilijk om in zijn algemeen-heid te zeggen dat een hoge zuivelinname beschermt tegen het ontstaan van diabetes type 2. Ook de resultaten van interventie-onderzoeken zijn niet overtuigend. Vaak werden geen gunstige effecten gevonden op de glucose-stofwisseling van zuivelrijke voedingen. Er zijn zelfs studies die suggereren dat zuivelrijke voedingen de insuline-gevoeligheid kunnen verlagen. Zuivel bevat wel waardevolle voedingstoffen, zoals eiwitten, mineralen, en vitamines. Dat is een belangrijke reden dat het zijn plek verdient in een gezond voedingspatroon.

leestips

Kirsten Berk• NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015: http://www.zorgstandaard-

diabetes.nl/wp-content/uploads/2015/06/DEF-NDF-Voedings-richtlijn-Diabetes-2015-versie-1.3.pdf

• Chen M, e.a. Dairy consumption and risk of type 2 diabetes: 3 cohorts of US adults and an updated meta-analysis. BMC Med 2014;12:215.

Ronald Mensink• Turner KM, Keogh JB, Clifton PM. Dairy consumption and insulin

sensitivity: a systematic review of short- and long-term intervention studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015;25(1):3-8.

• Weaver CM. How sound is the science behind the dietary recom-mendations for dairy? Am J Clin Nutr 2014;99(5 Suppl):1217S-22S.

overige literatuur op www.ntvd-site.nl


In Nederland wonen ongeveer 140.000 ouderen in een verpleeg- of verzorgingshuis. Ruim de helft van hen lijdt aan dementie.1 Onderdeel van het ziekteproces zijn voedings-problemen die ondervoeding veroorzaken. Ondervoeding is sterk geassocieerd met een slechter ziektebeloop en een hoge zorgcomplexiteit. De vicieuze cirkel van ondervoeding en verslechtering van de cognitieve status kan doorbroken worden door optimale voedingszorg.

Aanbevelingen optimale voedingszorgDe ESPEN-richtlijn geeft aanbevelingen voor optimale voedingszorg bij dementie.2 De richtlijn geeft antwoord op de vragen:

• ‘Welke interventies zijn effectief om een adequate voe-dingsinname en voedingstoestand te behouden bij het ziektebeloop van dementie?’ en

• ‘Welke nutriënten kunnen cognitieve schade herstellen of cognitieve achteruitgang tegengaan?’2

We vroegen aan elf diëtisten van het netwerk Diëtisten Geriatrie en Ouderenzorg (DGO) of de zorg in Nederland voldoet aan deze richtlijn. Ze beantwoordden de vraag per aanbeveling (zie kader). In dit artikel hebben we de antwoor-den verwerkt.

Voeding bij dementie: hoe doen we het eigenlijk?

DE PRAKTIJK

In december 2015 verscheen de nieuwe Richtlijn voeding bij dementie van ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism). We vroegen aan Nederlandse geriatriediëtisten in hoeverre de huidige zorg overeenkomt met deze nieuwe richtlijn.

Oorzaken voedingsproblemenDe verpleegkundige en medische staf heeft aandacht voor de problemen die ondervoeding kunnen veroorzaken, zoals gebitsproblemen, droge mond, overmatige slijmvorming, slikproblemen, agitatie, afweergedrag, bewegingsdrang, sufheid en bedlegerigheid. Een uitgebreide diëtistische diagnostiek brengt de problemen in kaart en is vaak de aanleiding om de oorzaken van de voedingsproblematiek multidisciplinair aan te pakken (tandarts, mondhygiënist, logopedist, fysiotherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werk). Hierbij wordt soms het observatieformulier Afweer-


gedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie gebruikt.3 Er worden geen andere vragenlijsten gebruikt om de oorzaken van eetproblemen te achterhalen. Er is nog geen risicoprofiel waarbij de diëtist protocollair preventief bij de behandeling wordt betrokken.

Screenen en wegenIn de verpleeghuizen wordt bij opname, en voor elk multi-disciplinair overleg, gescreend op ondervoeding. In een aantal instellingen wordt de diëtist bij een positieve scree-ningsuitslag altijd bij de behandeling betrokken. Diëtisten uit andere instellingen merken op dat er wel gescreend wordt, maar dat er niets met de uitslag wordt gedaan. In de eerste-lijnszorg en in de verzorgingshuizen is screening op onder-voeding minder gebruikelijk. Het gewicht wordt gemeten, maar de documentatie in het zorgdossier en de acties bij gewichtsverlies laten te wensen over. Bij terminale patiënten wordt soms besloten om niet meer te wegen, omdat dit een belasting is voor de patiënt en geen meerwaarde heeft voor de behandeling.

Ambiance rondom etenDe ambiance waarin de

maaltijd wordt gegeten, is per instelling anders.

Doorgaans wordt er gegeten aan een huiselijk gedekte tafel.

Een aantal instellingen werkt vol-gens de methode van Breincollectief,

een groep van deskundigen die met hun Brein-Omgeving-Metho-

diek de zorg rond dementie wil verbeteren.4

Bij kleinschalig wonen worden be-woners betrokken bij het kookproces

en wordt het menu in overleg met de bewoners vastgesteld. In reguliere verpleeg-

huizen wordt het eten van buitenaf aangeleverd en hebben bewoners minder of geen inspraak in

de menukeuze. De huiskamers zijn in het algemeen ook minder huiselijk.

Tussentijdse verstrekkingen en fruit zijn bij kleinschalig wonen gebruikelijker en ook beter uitvoerbaar. Als bewoners niet zelf kunnen eten of slikklachten hebben, helpt de verzor-ging en wordt logopedie en/of ergotherapie ingeschakeld als dat nodig is. Dit vergt veel tijd en energie, en is door tijdsdruk en te lage en wisselende personeelsbezetting soms een knelpunt. De rol van de voedingsassistent is belangrijk, maar deze functie bestaat in veel instellingen niet meer.De behandeling van ondervoeding heeft in het algemeen de prioriteit. Restricties zoals cholesterol- of natriumbeperkingen

worden in overleg met de arts vermeden. Soms is het wel nodig; deze afweging wordt per persoon gemaakt.

Belang van scholingHet belang van scholing wordt door iedereen onderstreept. De belangrijkste onderwerpen zijn: de impact van onder-voeding, het belang van screening, het monitoren van het gewicht, het aanbieden van voldoende en de juiste voeding, gezond koken, aangepaste consistentie en kauw- en slikpro-blemen, de noodzaak van restricties, en samenwerking tussen diëtist, logopedist, ergotherapeut en fysiotherapeut. Het is goed om de scholing regelmatig aan te bieden, met speciale aandacht voor nieuwe medewerkers. Het grote aantal verzorgenden en de beperkte voedingskennis bij deze groep maken dat scholing een uitdagende en omvangrijke taak is.

Medicatie, suppletie en medische voedingEetluststimulerende medicatie wordt nergens toegepast. In de verpleeghuizen wordt vitamine D gesuppleerd volgens de richtlijn van de Gezondheidsraad. In de verzorgingshuizen en in de thuiszorg is dit niet standaard, maar afhankelijk van het beleid van de huisarts. Vitamine B1, B6, B12 en foliumzuur worden alleen gesuppleerd bij vastgestelde tekorten of wanneer dit bij bepaalde medicatiesoorten geadviseerd wordt. In één van de instellingen krijgt elke bewoner dage-lijks een multivitamineprepraat met 50% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid om tekorten te voorkomen.Parenterale voeding wordt niet toegepast. Sondevoeding wordt in zeer beperkte mate gebruikt en nooit in de termina-le fase. Drinkvoeding wordt als aanvulling voorgeschreven als met normale voeding de voedingsdoelen niet kunnen worden gehaald. Volledige drinkvoeding wordt ook gebruikt als drinken veel beter gaat dan eten. Veel diëtisten geven aan moeite te hebben met de ethische afweging of de doelstelling optimale voeding is of dat palliatief beleid vol-doende is. Dit wordt met de familie en het medisch team besproken, maar is niet altijd evident.Medische voeding wordt niet gebruikt om cognitieve schade te herstellen of cognitieve achteruitgang tegen te gaan.

Belangrijkste conclusiesDe zorg in Nederland voldoet aan een groot aantal van de aanbevelingen van de nieuwe Richtlijn voeding bij Dementie. De geconsulteerde diëtisten vinden de richtlijn een bruikbaar en belangrijk document. Het is een wetenschappelijk onder-bouwd en internationaal gedragen statement dat voeding en voedingsinterventies een belangrijke rol spelen in de zorg voor patiënten met dementie. Ondanks een lage bewijslast kunnen de diëtisten aan de slag met dit overzicht, dat een weergave is van de stand van zaken op wetenschappelijk gebied en de meningen van de internationale experts. >>


AANBEVELING GRAAD VAN BEWIJSLAST STERKTE VAN AANBEVELING

1 Screen op ondervoeding en een adequaat vervolg. Zeer laag Sterk

2 Monitor en documenteer het lichaamsgewicht. Zeer laag Sterk

3 Serveer de maaltijden in een prettige omgeving Middelmatig Sterk

die op thuis lijkt.

4 Verstrek voeding die voldoet aan de Zeer laag Sterk

voedingsbehoefte en de persoonlijke voorkeuren.

5 Bevorder adequate voedingsinname en geef Zeer laag Sterk

daarbij ondersteuning.

6 Geef niet systematisch eetlust-stimulerende middelen. Zeer laag Sterk

7 Geef onderwijs aan zorgverleners en zorg zo voor een Laag Sterk

basis kennisniveau over de voedingsproblematiek en

de mogelijke interventies bij dementie.

8 Voorkom de oorzaken van ondervoeding, Zeer laag Sterk

voor zover mogelijk.

9 Vermijd restricties in de voeding. Zeer laag Sterk

10 Schrijf geen suppletie voor met de doelstelling om de

cognitieve schade te herstellen of de cognitieve

achteruitgang tegen te gaan.

• Omega 3 vetzuren Hoog Sterk

• Vitamine B1 Zeer laag Sterk

• Vitamine B6, B12, foliumzuur Laag Sterk

• Vitamine E Middelmatig Sterk

• Vitamine D Zeer laag Sterk

• Selenium Zeer laag Sterk

• Koper Zeer laag Sterk

11 Gebruik medische drinkvoeding om de Hoog Sterk

voedingstoestand te verbeteren.

12 Gebruik geen (medische) voeding, special voor Middelmatig Sterk

personen met dementie, met de doelstelling om de

cognitieve schade te herstellen of de cognitieve

achteruitgang tegen te gaan.

13 Maak elke beslissing voor of tegen aanvullende voeding Zeer laag Sterk

of vochtmaatregelen op individuele basis, waarbij de

prognose en de voorkeur van de patiënt bepalend zijn.

14 Gebruik sondevoeding voor een afgebakende periode Zeer laag Zwak

een bij patiënten met milde en matige dementie om

crisisperiode van te weinig voedingsinname te

overbruggen. Dit geldt alleen als de lage

voedingsinname wordt veroorzaakt door een

omkeerbaar probleem. Dit geldt ook voor parenterale

voeding als sondevoeding geen optie is.

15 Gebruik geen sondevoeding of parenterale voeding Zeer laag Sterk

voor patiënten met ernstige dementie en in de

terminale fase.

Tabel. Aanbevelingen in de Richtlijn voeding bij dementie.


Om de voedingszorg te optimaliseren, is het nodig om alle disciplines in verpleeghuizen, kleinschalige woonunits, verzorgingshuizen, maar ook thuiszorginstellingen en huis-artsen ervan te overtuigen dat voeding bij dementerenden een belangrijk onderdeel is van het behandelplan. Voeding doe je er niet even bij, zeker niet bij deze kwetsbare doel-groep, die veel begeleiding en hulp nodig heeft. Een multi-disciplinaire aanpak is essentieel.De ondervraagde diëtisten geven aan meer handvatten te willen hebben bij de afweging om wel of geen drinkvoeding of sondevoeding voor te schrijven. Ze voelen soms een spagaat tussen de opdracht van de arts en de wensen van de familie en verzorgenden. Goede diëtistische diagnostiek en een open gesprek zijn in deze situaties belangrijk.Er is veel te winnen met goed onderwijs en multidisciplinaire afspraken over de taken en verantwoordelijkheden in de voedingszorg van de demente patiënt. Hierin heeft de diëtist een educatieve, informatieve en beleidsmatige rol. De ambi-ance rond de maaltijden verschilt. Dit vinden alle diëtisten een belangrijk punt.

auteursdr. ir. hinke kruizenga met medewerking van paula boot, greet bos, chantal van den broek, eline van

burken, jolanda van der haven, christina jesselsen, marianne knape, marinka lautenbach, ilona lensen- goris, tineke nieuwland, judith van zwienen-pot, allen diëtisten van het nvd-netwerk diëtisten geriatrie en ouderenzorg (dgo) en werkzaam in verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg

correspondentienetwerk dgo: [email protected]

literatuur

1 Coole J. Ouderen in zorghuizen: broze mensen én leefplezier. Utrecht: Waardigheid en trots; 2015.

2 Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, e.a. ESPEN guidelines in nutrition in dementia. Clinical Nutrition 2015;34:1052-73.

3 Groenewoud JH, In den Bosch HJH, de Lange J. Omgaan met afweergedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie. Rotterdam: Kenniskring Transities in Zorg, Hogeschool; 2009. Beschikbaar via http://www.moderne-dementiezorg.nl/upl/eten_en_drinken/afweergedrag-richtlijn-2009-1.pdf. Geraadpleegd 15 december 2015.

4 www.breincollectief.nl. Geraadpleegd 8 januari 2016.

Programmabijgesloten in

dit NTVD

8 & 9 april Noordwijkerhout

12 programmarondes met keuze uit ruim 200 sessies. Kijk op www.nvddietistendagen.nl voor:

▪ toelichting per sessie▪ inschrijfformulier

▪ stemmen voor de Talent Award▪ sponsormogelijkheden

▪ praktische gegevens▪ alle andere informatie


Goede diagnostiek van de

voedingstoestand is bij

patiënten die op de wachtlijst

voor een levertransplantatie

staan belangrijk, maar ook

complex. Het meten van de

lichaamssamenstelling

kan door middel van een

CT-scan en met behulp van

traditionele antropometrie.

Wat is beter?

65-100% van de patiënten met leverziekte in het eindstadium heeft een lage spier-massa.1 Dit heeft negatieve effecten op de gezondheidstoestand en op de slagings-kans van de levertransplantatie. Een goede diagnostiek van de voedingstoestand is echter complex. Door verstoring van de vochthuishouding is een impedantiemeting bijvoorbeeld niet toepasbaar.2

Bij patiënten die wachten op een levertransplantatie wordt jaarlijks een CT-scan gemaakt. De CT-scan is, net als de MRI en DEXA, een indirecte methode voor het bepalen van de lichaamssamenstelling. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: ‘Wat is het verschil tussen de spiermassa gemeten met een CT-scan en de uitslag van de in de huidige zorg toegepaste, dubbel-indirecte methoden om de spiermassa, spierkracht en ondervoeding te meten bij patiënten in het eindstadium van lever-ziekten?’

METHODENDeze vergelijking werd gemaakt bij 46 patiënten in het eindstadium van leverziekten in het LUMC. De CT-scans werden geanalyseerd door een gecertificeerde onder-zoeker. De totale hoeveelheid spiermassa werd bepaald met behulp van SliceOma-tic (Tomovision, Canada). De Hounsfield units (eenheid voor grijstint in CT-scan) voor spiermassa waren ingesteld op -29 tot en met +150 HU. Er was sprake van een te lage spiermassa bij een lumbale skeletspierindex van 55,4 cm2/m voor mannen 38,9 cm2/m voor vrouwen.3

Spiermassa meten: CT-scan of antropometrie

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK

% Overeenkomst met CT-scan t.a.v. goede / slechte voedings-toestand / spiermassa

-52,2%50%67,3%67,3%

% Lage spiermassa / ondervoeding

69,5%21,7%19,6%72,1%72,1%

Uitslag McNemar-toets (verschil met CT-scan)

-<0,001<0,001nsns

CT-scanBMI, afkapwaarden CampilloModel van MorganBovenarm spieromtrek < P15Handknijpkracht <P15

Tabel 1. Classificatie van slechte voedingstoestand bij verschillende meetmethodes en mate van overeenstemming met uitslag CT-scan.


Spiermassa meten: CT-scan of antropometrie

literatuur

1 Bakshi N, Singh K. Nutrition assessment in patients undergoing liver transplant. Indian Journal of Critical Care Medicine 2014;18(10):672-81.

2 Merli M, Giusto M, Gentili F, e.a. Nutritional status: its influence on the outcome of patients undergoing liver transplantation. Liver International 2010;30(2):20814.

3 Mourtzakis M, Prado CMM, Lieffers JR, e.a. A practical and precise approach to quantifi-cation of body composition in cancer patients using computed tomography images acquired during routine care. Applied Physiology, Nutrition and Metabo-lism 2008;33(5):997-1006.

4 Campillo B, Richardet JP, Bories PN. Validation of body mass index for the diagnosis of malnutrition in patients with liver cirrhosis. Gastroenterolie Clinique et Biologique 2006;30(10):1137-43.

5 Morgan MY, Madden AM, Soulsby CT, e.a. Derivation and validation of a new global method for assessing nutritional status in patients with cirrhosis. Hepatology 2006;44(4):823-35.

6 Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. American Journal of Clinical Nutrition 1981 Nov;34(11):2540-5.

7 Webb AR, Newman LA, Taylor M, e.a. Hand grip dynamometry as a predictor of postoperative complications reappraisal using age standardized grip strengths. Journal on Parenteral and Enteral Nutrition 1989;13(1):30-3.

Deze uitkomsten werden vergeleken met:

• De BMI met afkapwaarden van Campillo4

• Het model van Morgan5 (ontwikkeld voor leverpatiënten, bestaande uit BMI, bovenarmspieromtrek en calorie-intake)

• De bovenarmspieromtrek• De spierkracht, gemeten met de handknijpkracht.

Voor de bovenarmspieromtrek werd de normaalwaarde van Frisancho6 (ondervoe-ding bij waarde onder het 15e percentiel) gebruikt. Voor de handknijpkracht wer-den de referentiewaarden van het Academisch Ziekenhuis Maastricht gebruikt.7 Het verschil in classificering werd getoetst met de McNemar-toets. De resultaten staan weergegeven in de tabel.

IN DE PRAKTIJKDe CT-scan geeft een betrouwbaar beeld van de totale spiermassa, terwijl de andere methoden hierover geen betrouwbare informatie over kunnen verstrekken. De CT-scan is een zinvolle aanvulling op de huidige antropometrie voor patiënten voorafgaand aan levertransplantatie. Daarnaast geeft een CT-scan snel verande-ringen in spiermassa weer. De CT-scan is een standaard jaarlijks onderdeel van de medische diagnostiek. Gebruik van deze gegevens voor de bepaling van de spier-massa levert dus geen extra belasting op voor de patiënt. Naast de totale hoeveel-heid spiermassa kunnen met een CT-scan ook het visceraal vet, subcutaan vet en intramusculair vet bepaald worden.

auteurdaphne bot diëtist leids universitair medisch centrum

[email protected]

Dit onderzoek werd uitgevoerd als afstudeerstage vanuit een samenwerkings-verband tussen de opleiding Voeding & Diëtetiek van de Haagse Hogeschool (opdrachtgever dr. Jacqueline Langius, begeleiding door dr. Dorien Voskuil) en de afdeling Diëtetiek van het LUMC (begeleiding door Anneke Droop, Anneke Donker en prof. dr. Bart van Hoek). Daphne Bot won hiermee de Nestlé Scriptieprijs voor Diëtetiek 2015.

Figuur 1. CT-scan waarin het rode oppervlakte de spiermassa weergeeft.


KORT

Slimmer Zwanger: goede voedingen leefstijl al voor de bevruchting Ongeveer veertien weken vóór de bevruchting worden bij zowel de vrouw als de man de geslachtscellen aangemaakt die verantwoordelijk zijn voor het genetisch materiaal van het embryo.

Blootstelling aan schadelijke stoffen en een ongezonde voe-ding en leefstijl hebben invloed op deze processen. Dat geldt ook na de bevruchting. Het is daarom essentieel om al zodra er een kinderwens is een goede voedingen leefstijl aan te leren. Het Erasmus MC heeft het online programma Slimmer Zwanger ontwikkeld. Het moet (aanstaande) ouders aan zetten tot goede gewoontes op het gebied van voeding, bewegen, roken en drinken. Na een screening ontvangen de deelnemers

advies op maat, bestaande uit tips, adviezen, recepten en vouchers om gewoontes te veranderen en dit vol te houden. Dit gebeurt online en via mail, sms en apps. De beste resulta-ten worden geboekt als zowel de vrouw als de man meedoet. Het programma is niet gratis, maar wordt door de meeste verzekeraars vergoed.

Meer informatie: www.slimmerzwanger.nl

Voedingscentrum viert 75jarig bestaanMet de themamiddag Tafelverhalen en tijdsbeelden heeft het Voedingscentrum vorige maand zijn 75-jarig bestaan gevierd.

© Peter M

enzel

NTVD-artikelen als pdf op websiteDe artikelen uit het NTVD zijn nu ook in pdf-versie beschikbaar. Daarmee zijn ze - in hun originele opmaak - te gebruiken voor bijvoorbeeld onderwijsdoeleinden. Het archief gaat terug tot 2011 en is alleen toegankelijk voor NVD-leden en abonnees.

www.ntvd-site.nl

De tentoonstelling Nederland dineert gaf een kijkje in het ver-leden. Het meer recente verleden, het heden en de toekomst werden aan tafel bij dagvoorzitter Corné van Dooren besproken, waarbij de oude voorlichtingsmaterialen tot veel hilariteit leidden. De fototentoonstelling Nederland aan tafel gaf ten slotte een indrukwekkend inkijkje in de weekmenu’s van Nederlandse gezinnen, ook in vergelijking met andere landen. Het verschil in besteding per week bleek extreem: van $ 1,23 per week (Tsjaad) tot € 497,84 (Berkel en Rodenrijs). Directeur Gerda Feunekes gaf aan dat het dé uitdaging voor het Voedingscentrum wordt om álle Nederlanders - met hun verschillende achtergronden en culturen - met goede voedingsvoorlichting te bereiken.

De familie Engizek: Feza Engizek (41) en Gülşah Bozbek (38) met hun twee kinderen Enez (9) en Selin (8) uit Berkel en Rodenrijs, met hun eten van een doorsnee week in septem-ber. (Kijk voor meer informatie over de foto en het project op www.ntvd-site.nl.)


Healthpoint in Den HaagDe opleiding Voeding en Diëtetiek van de Haagse Hogeschool heeft de afgelopen jaren geïnvesteerd in state-of-the-art technologie voor nutritional assessment en introduceert nu het Healthpoint / Nutritional Assessment Faciliteit (NAF).

Hier kunnen studenten, docenten, gezondheidsorganisaties en bedrijven op gestructureerde wijze de voedingstoestand te bepalen van bijvoorbeeld sporters, ouderen en patiënten. Alle relevante apparatuur is aanwezig. De Haagse Hogeschool hoort graag de ideeën voor onderzoek om samen met de studenten uit te voeren (contact: [email protected]).

Pleidooi MDL-arts: voeding in medisch curriculumBinnenkort verschijnt het artikel Clinical nutrition in the hepatogastroenterology curriculum in het World Journal of Gastroenterology. Hierin roepen MDL-hoogleraar prof. Chris Mulder en collega’s op om klinische voeding op te nemen in het curriculum voor MDL-artsen.

Mulder: “De link tussen voeding en gastro-enterologie is zeer evident. We roepen op om voeding een plaats te geven in het basiscurriculum van de studie geneeskunde, en ook in specialisaties zoals gastro-enterologie, kindergeneeskunde, geriatrie, oncologie, chirurgie, interne geneeskunde, revalida-tiegeneeskunde, maatschappij en gezondheid, verstandelijke gehandicaptenzorg, cardiologie, ouderengeneeskunde en huisartsgeneeskunde.”

Mulder CJJ, Wanten GJA, Semrad CE, e.a. Clinical nutrition in the gastro-enteroloog curriculum. World J Gastroenterol 2016;22(5):1729-35.

Actieve steun partner vermindert huisartsbezoek bij kanker

In de jaren na de diagnose bespreken veel patiënten met kanker hun gezondheidsproblemen met hun huisarts. Wanneer partners patiënten stimuleren om met hen over hun ziekte te praten, is dit minder vaak nodig. Huisartsen moeten dus (nog meer) aandacht besteden aan de manier waarop partners patiënten met kanker kunnen steunen. Dat schrijven onderzoekers van het NIVEL in Psycho-Oncology.

Heins MJ, Hopman EPC, Korevaar JC, e.a. Effect of the partner’s health and support on cancer patients’ use of general practitioner care. Psychooncology 2015, DOI: 10.1002/pon.3963.

Overgewicht bemoeilijkt ijzeropname

Vrouwen met over-gewicht nemen minder ijzer op uit de voeding. Dat blijkt uit een onder-zoek dat gedeeltelijk is uitgevoerd aan Wage-ningen University.

De deelneemsters met overgewicht namen gemid-

deld een derde minder ijzer op dan vrouwen met een gezond gewicht. Tussen de vrouwen met overgewicht en die met obesitas was nauwelijks verschil. Het ijzer werd aangeboden in een broodje, een met en eentje zonder vitamine C. De toegevoegde vitamine C zorgde niet voor noemenswaardige verbetering van de ijzeropname.

American Journal of Clinical Nutrition (online, 11 november 2015)


Samenwerken in plaats van concurreren

DE PRAKTIJK

In 2008 gooide Mieke Vreman het roer om: ze zegde haar baan als accountmanager in het bankwezen op en volgde haar passie. Na een investering van vijftien zaterdagen was ze gewichtsconsulent. En na een aanvullende korte cursus van de LOI registreerde ze zich bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN). Ze kon aan de slag.

Prima samenwerkingVreman zocht samenwerking met de ViP-diëtisten (Voeding in Praktijk) in haar regio. Ze schetst de situatie in 2010: “Diëtisten in mijn regio hadden veel werk en verwezen cliënten voor een advies over gezonde voeding naar mij door. Andersom stuurde ik patiënten met co-morbiditeit of een BMI boven de 30 door naar deze diëtisten. Dat was een

prima samenwerking. Op een gegeven moment vroegen ze of ik de opleiding tot diëtist wilde gaan doen, zodat ik bij hen kon gaan werken. Zelf wilde ik ook graag verdieping en verbreding. Veel van de patiënten die ik begeleidde, hadden ook een medisch probleem, zoals een te hoog cholesterol of een hoge bloeddruk. Die moest ik dan weer terugverwijzen naar de diëtist. De arbeidsmarkt was voor diëtisten op dat moment ook erg goed, dus het besluit was snel genomen.”

Als diëtist aan de slagVreman volgde de compacte studie Voeding en Diëtetiek in Den Haag. Met een vrijstelling voor het eerste jaar mocht ze zich drie jaar later diëtist noemen. “Na mijn opleiding heb ik nog overwogen om ook als gewichtsconsulent te blijven werken, maar dat was praktisch niet haalbaar. Daar komt bij dat tijdens de opleiding de dieetbehandeling uit het basis-pakket ging, waardoor veel diëtisten het minder druk kregen. Ze wezen minder patiënten door naar gewichtsconsulenten, en behandelden deze patiënten liever zelf. Toen ik de praktijk van een van mijn collega-diëtisten kon overnemen, ben ik volledig als diëtist aan de slag gegaan. Ik maakte een vlie-gende start, nam tachtig procent van haar patiënten over, inclusief alle contacten én kon in het samenwerkingsverband van ViP-diëtisten deelnemen.”

Meerwaarde van de diëtistHet beroep diëtist heeft volgens Vreman zeker meerwaarde boven dat van gewichtsconsulent. “Diëtisten krijgen veel

Mieke Vreman begon als gewichtsconsulent, maar werkt nu al jaren als diëtist. Ze vertelt over de verschillen tussen deze twee beroepen en de ontwikkelingen in de eerstelijnsdiëtetiek.


medische vakken tijdens hun opleiding, zoals anatomie en pathologie; daardoor hebben ze een bredere medische kennis dan gewichtsconsulenten. De gewichtsconsulent wordt daarentegen uitsluitend geschoold in wat gezonde voeding is voor gezonde mensen.” Diëtist is bovendien een beschermde titel, die garant staat voor de kwaliteit van de opleiding, ervaring en bijscholingen. Maar iedereen mag zich gewichtsconsulent noemen. Vreman: “Er is veel verschil tussen gewichtsconsulenten. Sommigen zijn medisch opgeleid, als doktersassistenten en praktijkondersteuners. Anderen hebben een niet-medische achtergrond, zoals sportinstructeurs en schoonheidsspecialisten. Daarnaast benadruk ik altijd dat de diëtist evidence-based werkt.”

Achtergronden van hypesEr spelen veel hypes in voedingsland: glutenvrij, super-foods, suiker... Ook daar komen die verschillende achter-gronden naar voren, vertelt Vreman. “Op de opleiding Voeding en Diëtetiek leerde ik te kijken naar de achtergrond van derge lijke hypes. Wie beweert dit? Op basis waarvan? Ik kan hypes en nieuwe ontwikkelingen beter plaatsen en relativeren nu ik deze opleiding heb gevolgd. Daarnaast leer je als diëtist behandelplannen opstellen. Een collega zei het zo: als gewichtsconsulent weet je wat gezonde voeding is, als diëtist begrijp je ook wat gezonde voeding voor je doet.”

Grijs gebiedVreman staat zeker open voor samenwerking met gewichts-consulenten. Wanneer haar patiënt met overgewicht een behandelvorm wil die ze niet zelf aanbiedt, bijvoorbeeld begeleiding in groepsverband, stuurt ze deze patiënt door naar een gewichtsconsulent die dat wel doet. “Tussen het werkgebied van de diëtist en de gewichtsconsulent zit een grijs gebied. Zelf heb ik ervaren dat veel patiënten met overgewicht ook andere medische gezondheidsproblemen hebben, zoals een te hoog cholesterol of een hoge bloed-druk. Patiënten met deze medische indicaties moet je als gewichtsconsulent doorverwijzen naar een diëtist. Maar sommige scholingen voor gewichtsconsulenten besteden ook aandacht aan medische onderwerpen, zoals hart- en vaatziekten. Dat brengt gewichtsconsulenten in de verleiding om daar adviezen over te geven. Daar is de BGN duidelijk over (zie kader). En kinderen met overgewicht? De grens is niet echt duidelijk, en wie houdt het in de gaten?”

Resultaat rapporterenDe meeste patiënten die Vreman behandelt, komen via de zorggroep en hebben diabetes, CVRM of COPD. “Patiënten met overgewicht of een te hoog cholesterol of een te hoog bloedsuikergehalte worden te weinig doorverwezen door huisartsen. Terwijl je juist in dat stadium als diëtist veel kunt bereiken. De huisarts moet nog steeds overtuigd worden van de meerwaarde van de diëtist. Zelf doe ik dat op twee manieren. Enerzijds probeer ik altijd in de rapportages naar de huisarts aan te geven wat ik zag in de anamnese, welke adviezen ik heb gegeven en wat het resultaat daarvan is. Als je kunt rapporteren dat de patiënt na drie consulten een normaal suikergehalte heeft, geen tabletten hoeft te gebrui-ken en uit het protocol valt, dan is dat fantastisch; als diëtist realiseer je zo samen met de patiënt een enorme gezond-heidswinst en kostenbesparing. Anderzijds benader ik huisartsen ook actief en probeer ik in multidisciplinaire overlegstructuren te komen. Helaas staan niet alle huis-artsen hiervoor open.”

Verschuiving naar eerste lijnDe gewichtsconsulent is niet de enige concurrent voor de diëtist in de eerste lijn. Vreman: ”Ik weet niet of dit een lande-lijke trend is, maar ik zie dat de tweedelijnsdiëtist werkzaam-heden verlegt naar de eerste lijn. Bijvoorbeeld een instelling voor ouderen die in de praktijk van de huisarts een spreek-uur opent. Ook worden meer patiënten op de eerstelijnspoli in het ziekenhuis behandeld. Het is een manier om geld vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn te krijgen. Dat vind ik een zorgelijke ontwikkeling die ik goed in de gaten houd. Daarnaast ben ik optimistisch: het werkterrein van de diëtetiek is groot genoeg, laten we dan samenwerken in plaats van elkaar beconcurreren.”

auteurir. caroelien schuurman

[email protected]

“Ik benadruk altijd dat de diëtist

evidence based werkt”

bgn-gewichtsconsulent

De BGN-gewichtsconsulent begeleidt cliënten (met gewichtsproblemen) volgens de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad naar een gezond eet- en leefpatroon. Cliënten die om medische redenen voeding nodig hebben die aan specifieke eisen moet voldoen, worden niet door de BGN-gewichtsconsulent begeleid.


MAATWERK: ONDERVOEDING DOOR ACUTE APPENDICITIS

Een 16-jarige jongen met geperforeerde appendicitis wordt geopereerd. Zijn voedings-toestand gaat snel achteruit.

BEHANDELDOELENKorte termijn: • Verminderen van het verlies van gewicht en vetvrije

massa door het behalen van een inname van energie, eiwit, vocht, vitamines en mineralen die 100% voldoet aan de berekende behoefte binnen 4 dagen

Lange termijn: • Verbeteren van de voedingstoestand in de herstelfase

door verbetering van spierkracht naar P50 en verhoging van het gewicht naar SDS -1 tot 0 (gewicht voor lengte)

DIEETKENMERKEN1. Energiebehoefte bij zieke kinderen met ondervoeding: rustmetabolisme: Schofield-formule + 30%-50%: 2000-

2300 kcal2. Eiwitbehoefte: 1,2-2,0 g/kg/d 2

3. Aandacht voor voldoende vitamines en mineralen4. Aandacht voor voldoende vochtinname (1,5-2 l/d)

ADVIESIn overleg met Robin en zijn ouders wordt er eerst gestart met drie keer per dag drinkvoeding. Als het behalen van het voedingsdoel in de komende twee dagen niet haalbaar blijkt, zal sondevoeding gestart worden.

EVALUATIENa twee dagen is er nog sprake van onvoldoende energie- inname (52% van de berekende behoefte) en onvoldoende eiwitinname (0,9 g/kg/d, 11,2 en%). De situatie is gecompli-ceerd door een pneumonie en thoraxempyeem rechts,

waarvoor antibiotica gestart werd en er weer een operatie heeft plaatsgevonden. In verband met verslechterende voedingstoestand (gewichtsverlies naar 47 kg, anorexie (VAS 2), hoge inflammatieparameters (CRP 134 mg/l, leukocyten 12,2 x 109/l) en onvoldoende energie- en eiwitinname) is tijdens de operatie een neusmaagsonde geplaatst en gestart met volledige sondevoeding: 1500 ml NutriniMax Energy over 24 uur. Dit advies bevat 2250 kcal en 72 g eiwit (1,5 g/kg/d en 12,8 en%). De arts past de hoeveelheid infuusvloeistof aan op basis van de inname.Hierna knapt Robin op: zijn eetlust verbetert (VAS 6), inflam-matieparameters dalen en hij mobiliseert onder begeleiding van de fysiotherapeut. Er is adequate inname van energie, eiwit, vitamines, mineralen en vocht met volledige sonde-voeding. Robin eet kleine hoeveelheden en de sonde-voeding wordt afgebouwd in een periode van 5 dagen. Na ontslag gebruikt hij nog vijf weken aanvullende drink-voeding (1-2 x daags). Polikliniekbezoek na 6 weken: klachtenvrij, goede eetlust (VAS 9) en goede handknijp-kracht (P50) en gewicht (SDS -1,2).

CONCLUSIERobin is een adolescent die acuut ziek werd en bij wie de voedingstoestand snel verslechterde. De fysiologische reser-ves bij kinderen zijn gering en naast de voedingsstoffen die nodig zijn voor het in stand houden van het lichaam hebben kinderen ook voedingsstoffen nodig voor groei en ontwikke-ling. Een vroege voedingsinterventie is van belang. Het in kaart brengen van de totale situatie en op tijd besluiten tot een invasieve interventie als sondevoeding is noodzakelijk.

DIËTISTISCHE DIAGNOSERobin is een 16-jarige jongen met geperforeerde appendicitis, waarvoor een LESS-appendectomie is uitgevoerd. Na de ope-ratie is er sprake van misselijkheidsklachten, maar niet van braken of een veranderd defecatiepatroon. Robin heeft een slechte voedingstoestand. Er is sprake van acute ondervoeding door 4 kg gewichtsverlies binnen 1 maand naar <-2 SD (gewicht voor lengte) door cachexie. Robin heeft anorexie (VAS 2), waardoor de energie- en eiwitinname minder dan 50% van de behoefte is, zonder gebruik van aanvullende drink- of sondevoeding. De inname van vitamines en mineralen is onvoldoende. Tevens is er sprake van inflammatie (CRP 180 mg/l) en verminderde functionaliteit (handknijpkracht beneden de norm) en mobiliteit. De vetvrije massa is niet gemeten, maar wordt geschat op laag-normaal. Het Hb is licht verlaagd bij normale MCV, wat wijst op een milde normocytaire anemie. Fysiotherapie is betrokken. Robin ervaart voldoende steun van de familie.


auteurcharlotte van den bosch diëtist en gezondheids-wetenschapper, jeroen bosch ziekenhuis, ’s-hertogenbosch

[email protected]

de literatuur is te vinden op www.ntvd-site.nl.

Ziekte / aandoening

Geperforeerde appendicitis

Functies / anatomische eigenschappen(stoornissen)

Pijnklachten rechter onderbuik sinds 6 dagen (VAS 6), misselijkheid, braken

Appendicitis acuta gangreneus en geabcedeerdOperatie: LESS-appendectomie met aanleggen drain

Voorgeschiedenis: blanco

Ontlasting: geen bijzonderheden (Bristol Stool Chart score 4)Klachten: pijn in onderbuik (VAS 6), misselijkheid, braken (2x na de

maaltijd), anorexie (VAS 2), vermoeid/zwak (VAS 2)Drainproductie: 0 cc (sinds 1,5 dag)

LaboratoriumCRP: 180 mg/l (ref. <10 mg/l)

Leukocyten: 6,6 x 109/l (ref. 4,0-10,0 x 109/l)Hb: 8,3 mmol/ (ref. 8,5-11,0 mmol/l) + MCV 89 fl (80-100 fl)

Gewicht: 48,2 kg (gewicht voor lengte: -2,08 SD)Gewichtsverloop: 4 kg gewichtsverlies binnen 1 maand

Lengte: 167 cm (lengte voor leeftijd: -1,83 SD)BMI: 17,3 kg/m2 (ondergewicht indien BMI <17,7 kg/m2)

Bio-impedantie: niet gedaan (BIA kapot) Handknijpkracht: 22,3 kg (P10 = 30 kg) 1

Motivatie: voorbereidingsfase volgens het Stages of Change-model, voelt zich niet lekker, baalt van de situatie, is een doorzetter, angst

voor aanwezige drain

Externe factoren(positief / negatief)

Fysiotherapie is betrokken

Infuus: 1,5 l NaCl 0,9% per 24 uur

Medicatie: primperan, paracetamol, metronidazol, cefuroxim, oxycodon

Woont bij beide ouders

Familie vindt het vervelend Robin niet te zien opknappen na de operatie, verwennen hem met waar hij behoefte aan heeft

Steun van familie: ouder(s) zijn continu aanwezig, broers en grootouders zijn er ook dagelijks

Persoonlijke factoren(positief / negatief)

Jongen, 16 jaar

Heeft 1 oudere broer (18 jaar) en 1 jongere broer (14 jaar)

Middelbare school, 4 havo, fietst naar school 0,5 u p/d

Hobby’s: voetballen (1-1,5 uur, 3x p/w), games

Hulpvraag: snel weer beter worden

Activiteiten(beperkingen)

Voedingsinname: 1 (worsten-)broodje, 1 glas appelsap,

enkele slokjes ijsthee, enkele hapjes van de warme maaltijd

Voedingsinname: <50% van energie- en eiwitbehoefte,

tekort aan vitamines en mineralen

Ligt in bed, nauwelijks mobilisatie

Participatie(participatieproblemen)

Kan niet naar school en niet voetballen

Figuur. Gegevens in ICF-schema.


Intramed is een product van Convenient Soft ware

Kĳ k voor meer informatie op intramed.nl/dietetiek

Uw cliënt minder last van ondergewicht. U minder van de administratie. Gebruik Intramed, de gebruiksvriendelĳ ke soft ware voor de diëtist voor een effi ciënt, zorgvuldig en zorgeloos beheer van uw dossiers.

betrouwbaar en compleetsoft ware voor de zorg

Probeer Intramed nu 3 maanden gratis en vrĳ blĳ vend op proef: bel 0182 – 621 107 of mail naar [email protected]

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Stuur voor 10 maart je poster in

voor de NTVD posterprijs!

De uitleg is te lezen op:

www.ntvd-site.nl/ntvd-posterprijs/

TOEGELICHT

Medisch-ethische toetsing van onderzoek

De Wet Medisch Onderzoek met mensen (WMO) biedt bescherming aan proefpersonen (vrijwilligers en patiënten) van medisch-weten-schappelijk onderzoek. Het doel en het belang van het onderzoek worden afgewogen tegen de belasting en de risico’s voor de proefpersonen. Onderzoek dat onder deze WMO valt, moet voor aanvang worden getoetst door één van de 23 erkende Medisch Ethische Commissies (METC) of de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (www.ccmo.nl).

Wat valt onder de WMO? Onderzoek dat voldoet aan de volgende twee voorwaarden valt het onder de WMO:

• Er is sprake van medisch-wetenschappelijk onderzoek: er wordt een onderzoeksvraag op het gebied van ziekte of gezondheid beantwoord én

• Proefpersonen worden onderworpen aan handelingen of gedragsregels die niet tot de reguliere zorg behoren en die inbreuk doen op het persoonlijke leven en de integriteit (bijvoorbeeld een bloedafname, invasief onderzoek of een enquête over een gevoelig onderwerp).

Ook minder ingrijpende handelingen gedu-rende langere tijd, zoals urine verzamelen en voedseldagboekjes bijhouden, worden gezien als een belasting. Met het stappenplan op www.ccmo.nl is na te gaan of onderzoek onder de WMO valt.

Medischethische toetsing Onderzoek wordt getoetst door de METC, na het indienen van een compleet onderzoeksdossier. Voor een positieve beoordeling moet het onder-zoek voldoen aan de volgende voorwaarden: • Goed researchdesign, met goede kans op

Diëtisten en

studenten

doen steeds

vaker onder

zoek. Ze

verzamelen

gegevens van

gezonde

vrijwilligers of

patiënten om

onderzoeks

vragen te be

antwoorden.

Mag dat

zomaar?

waardevolle gegevens ter vermeerdering van kennis of begrip

• Uitvoering van het onderzoek door of onder leiding van deskundige mensen

• Deelname is vrijwillig en ‘informed consent’ wordt verkregen

• Nadelen, risico’s en schade worden tot een minimum beperkt en de medisch-weten-schappelijke relevantie rechtvaardigt de belasting van de proefpersoon.

NietWMOverklaringOnderzoek dat niet onder de WMO valt, hoeft niet verplicht te worden beoordeeld door een erkende METC. Maar bij veel wetenschappelijke tijdschriften is een niet-WMO-verklaring voor-waarde voor publicatie. Het is het beste om voor niet-WMO-plichtig onderzoek bij de eigen instelling te informeren naar het lokale beleid en de geldende procedures.Onderzoek waarover twijfel is, moet ter beoor-deling worden aangeboden aan de METC (WMO of niet-WMO). De meeste METC’s beoordelen niet-WMO-onderzoek met een vereenvoudigde procedure, waarbij de vraag-stelling, de uitvoering en de bescherming van de privacy van de persoonsgegevens beoor-deeld worden. METC’s beoordelen alleen onderzoek voorafgaand aan de studie, niet met terugwerkende kracht.

PraktischDe websites www.ccmo.nl en www.onderzoeks-wijs.nl geven meer informatie. Houd in de planning rekening met de tijd die het kost om een goedkeuring te krijgen. Het doen van WMO-plichtig onderzoek zonder positief oordeel van een erkende METC is strafbaar.

auteur ir. caroelien schuurman


COLOFON

Hoe overleef ik het ziekenhuis?Uit diverse rapporten bleek dat gemiddeld de helft van de ouderen er als gevolg van een ziekenhuisopname op achteruit gaat. Dit was voor de Unie KBO (Katholieke Bonden van Ouderen) aanleiding om samen met andere ouderenorgani-saties het keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis op te zetten. Het project loopt inmiddels vier jaar en met resultaat: 57 van de 120 ziekenhuislocaties hebben het keurmerk toegewezen gekregen. Eén van de vijft ien kwaliteitsaspecten van het keur-merk is de screening op en behandeling van ondervoeding.

Méér voedingOuderen hebben niet zoveel spiermassa, en deze neemt tijdens de periode in het ziekenhuis snel af. Tien dagen bed-rust is vergelijkbaar met vijft ien jaar lichamelijke veroudering! Maar inactiviteit is niet de enige oorzaak van de afname van spiermassa. Te weinig voeding speelt ook een belangrijke rol. De gemiddelde patiënt in het ziekenhuis eet namelijk niet voldoende, terwijl je als je ziek bent juist méér (goede) voeding nodig hebt. De kans op ondervoeding is daarmee groot.

Fit het ziekenhuis inVoor kwetsbare ouderen is het van groot belang om zo fi t mogelijk het ziekenhuis in te gaan. Dat begint met een goede voorbereiding op ziekenhuisopname. Hierbij speelt de diëtist een belangrijke rol; zij kan de oudere adviseren over goede

voeding voorafgaand aan de ziekenhuisopname. Ik kan me echter ook voorstellen dat diëtisten naast de persoonsgerichte benadering steeds meer kiezen voor collectieve preventie: voorlichting aan groepen ouderen en hun mantelzorgers over het voorkomen, herkennen en behandelen van ondervoeding. Het is zaak dat alles op alles wordt gezet om te voorkomen dat ouderen die thuis wonen of in het ziekenhuis liggen ondervoed raken.

SamenwerkingEff ectieve zorg voor ouderen gaat om samenwerking tussen verschillende partijen, niet alleen in het ziekenhuis, maar zeker ook daarbuiten. De rol van diëtisten is hierbij van groot belang. Unie KBO werkt graag mee om partijen met elkaar te verbinden en de zorg voor ouderen te optimaliseren.

auteur ellen willemsen beleidsadviseur gezondheid en zorg bij ouderenorganisatie unie kbo, initiatiefnemer van het project keurmerk seniorvriendelijk ziekenhuis.

@Ellen_KBO

Kijk voor meer informatie op www.seniorvriendelijkziekenhuis.nl.

REDACTIE Dr. ir. Hinke Kruizenga, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteurIr. Caroelien Schuurman, redacteur

REDACTIERAAD S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, A. van Stijgeren, N. van Winden

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Dr. P. van Assema, prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra,dr. H. Jager-Wittenaar, dr. F. Kneepkens, prof. dr.L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos,dr. M. de van der Schueren

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VANAna-Maria Marin: illustratie cover en p. 24 Annemieke van der Togt: fotografi e p. 6-9 en p. 22 Peter van Trijen: fotografi e p. 32 Shutterstock: p. 5, 13, 20, 21, 30, 31

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Studio Jorrit van RijtEindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected] ABONNEMENTENHet NTVD maakt deel uit van het lidmaatschap van de NVD. Aanmelding, adreswijziging en opzegging van het lidmaatschap van de NVD: NVD, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]. Niet-leden kunnen een abonnement op het NTVD afsluiten, meer informatie op www.performis.nl/titel/ntvd.

ONLINEwww.ntvd-site.nl

www.facebook.com/NederlandsTijdschrift -voor Voe dingenDietetiek

www.twitter.com/redactieNTVD

ISSN 0166–7203

Het Nederlands Tijdschri� voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE

178.99 Fresubin_A4advIntroductie.indd 1 21-11-14 11:10


178.99 Fresubin_A4advIntroductie.indd 1 21-11-14 11:10

Nutridrink® Compact range, dat gaat er wel in.

Referenties : 1. Lombard K et al. J Nutr Health Aging 2014; 18(7):649-53 2. Hubbard GP et al. Proc Nutr Soc 2010; 69:E164. 3. Volkert D et al. Clinical Nutrition 2006; 25; 330-360. 4. Zandstra EH et al. Appetite 2000; 35: 113-119.

Wilt u meer informatie of advies ? Neem dan contact op met onze diëtisten van Nutricia Medische Voedingsservice : internet : www.nutriciamedischevoeding.nl of via 0800 - 022 33 22 (gratis, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) of [email protected] Nederland B.V., Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer

Dez

e in

form

atie

is u

itslu

itend

bes

tem

d v

oor

(par

a) m

edic

i

Verandering van smaak doet eten !

® Compact range, Dez

e in

form

atie

is u

itslu

itend

bes

tem

d v

oor

(par

a) m

edic

i

Ook variatie in smaak kan de therapietrouw verbeteren en de smaakverveling verminderen. 3,4

De Nutridrink® Compact range wordt daarom aangevuld met drie nieuwe smaken :• Nutridrink® Compact neutrale smaak • Nutridrink® Compact Protein perzik-mangosmaak en rode vruchtensmaak

Dez

e in

form

atie

is u

itslu

itend

bes

tem

d v

oor

(par

a) m

edic

iD

eze

info

rmat

ie is

uits

luite

nd b

este

md

voo

r (p

ara)

med

ici

Elke slok is er één. Daarom is er de Nutridrink® Compact range. In verschillende studies is bewezen dat Nutridrink® Compact een betere therapietrouw heeft dan (standaard) 200 ml drinkvoeding. 1,2

01-Annonce A4-3Nutridrink-NTVD-Quadri.indd 1 11/05/15 15:25

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD … · daarbij voor diëtisten van belang dat...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD … · daarbij voor diëtisten van belang dat...