MOTORISCHE VERBEELDINGSSTRATEGIEËN BIJ REVALIDATIE NA...
57
Academiejaar 2009 - 2010 MOTORISCHE VERBEELDINGSSTRATEGIEËN BIJ REVALIDATIE NA CVA Kenny VLAEMYNCK Promotor Prof. dr. G. Vanderstraeten Co-promotor Dr. K. Oostra Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE
Transcript of MOTORISCHE VERBEELDINGSSTRATEGIEËN BIJ REVALIDATIE NA...
Academiejaar 2009 - 2010
MOTORISCHE VERBEELDINGSSTRATEGIEËN
BIJ REVALIDATIE NA CVA
Kenny VLAEMYNCK
Promotor
Prof. dr. G. Vanderstraeten
Co-promotor
Dr. K. Oostra
Scriptie voorgedragen in de 2
de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
Academiejaar 2009 - 2010
MOTORISCHE VERBEELDINGSSTRATEGIEËN
BIJ REVALIDATIE NA CVA
Kenny VLAEMYNCK
Promotor
Prof. dr. G. Vanderstraeten
Co-promotor
Dr. K. Oostra
Scriptie voorgedragen in de 2
de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
DANKWOORD
Bij deze wens ik mijn promotor, Prof. dr. G. Vanderstraeten,
te danken voor de algemene leiding van de masterproef.
Tevens wil ik mijn co-promotor, Dr. K. Oostra,
bedanken voor de begeleiding tijdens de voorbije 2 jaar
bij het schrijven van deze scriptie.
Ten slotte dank ik ook mijn ouders voor hun steun,
evenals mijn vriendin voor de vele aanmoedigingen.
INHOUDSTAFEL ABSTRACT ............................................................................................................................................ 1
INLEIDING............................................................................................................................................. 2
1. CVA: algemeen ............................................................................................................................... 2
2. CVA: motorische stoornissen.......................................................................................................... 3
3. Problemen bij de bovenste lidmaat-revalidatie ............................................................................... 4
4. Herstelmechanismen en de link naar motor imagery ...................................................................... 5
5. Beperkingen van fysiotherapie en de zoektocht naar alternatieve strategieën ................................ 7
6. Doelstellingen.................................................................................................................................. 8
METHODOLOGIE ............................................................................................................................... 10
RESULTATEN ..................................................................................................................................... 11
1. Definities ....................................................................................................................................... 11
2. Motor imagery ability.................................................................................................................... 14
2.1 Vragenlijsten .......................................................................................................................... 14
2.2 Mental chronometry.............................................................................................................. 16
2.3 Computertaken ...................................................................................................................... 17
2.4 Registratie van de activiteit van het autonoom zenuwstelsel............................................. 18
2.5 Musculaire activiteit .............................................................................................................. 19
2.6 Posturale controle.................................................................................................................. 19
3. Meetinstrumenten.......................................................................................................................... 21
3.1 Algemeen ................................................................................................................................ 21
3.2 ICF-classificatie ..................................................................................................................... 21
3.2.1 Functies en anatomische eigenschappen.......................................................................... 22
3.2.2 Activiteiten........................................................................................................................ 24
3.2.3 Participatie ....................................................................................................................... 25
3.2.4 Evaluatie van de 3 perspectieven in éénzelfde studie....................................................... 25
3.3 Andere meetinstrumenten .................................................................................................... 26
4. Theorieën....................................................................................................................................... 27
5. Toepassingen ................................................................................................................................. 30
5.1 Indicaties voor imagery – gebruik ....................................................................................... 30
5.1.1 Atleten en andere gezonde personen ................................................................................ 30
5.1.2 Patiënten........................................................................................................................... 32
5.2 Motor imagery in CVA-revalidatie: klinische studies........................................................ 33
5.2.1 Bovenste lidmaat .............................................................................................................. 33
5.2.1.1 Acute CVA-patiënten ................................................................................................ 33
5.2.1.2 Subacute CVA-patiënten........................................................................................... 34
5.2.1.3 Chronische CVA-patiënten ....................................................................................... 35
5.2.2 Onderste lidmaat .............................................................................................................. 37
5.2.3 ADL .................................................................................................................................. 38
5.3 Invloed van de leeftijd ........................................................................................................... 40
5.4 Toepassingsmodel .................................................................................................................. 40
6. Verwante technieken ..................................................................................................................... 43
6.1 Motorisch leren via observatie ............................................................................................. 43
6.2 Mirror therapie...................................................................................................................... 44
DISCUSSIE........................................................................................................................................... 45
REFERENTIELIJST............................................................................................................................. 48
1
ABSTRACT
Inleiding: Het CVA vormt één van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit bij volwassenen.
Hierbij zijn functionele stoornissen van het bovenste lidmaat meer problematisch dan van het onderste
lidmaat. Functioneel herstel wordt gestuurd door reorganisatieprocessen in de hersenen wat optreedt
bij activatie van het motorisch systeem. Deze activatie kan gebeuren via fysiotherapie, maar ook via
andere processen zoals motor imagery aangezien de echte uitvoering van bewegingen en motor
imagery in essentie gebaseerd zijn op dezelfde processen. Dit wordt aangetoond door onder andere de
mentale isochronie en de activatie van gelijkaardige hersengebieden.
Methodologie: Er werd vertrokken van 2 reviews en via Web of Science en de referentielijsten
werden meerdere relevante artikels bekomen. Voorts werd ook de database PubMed gehanteerd.
Resultaten: Na verduidelijking van de imagery-terminologie werden de termen “motor imagery” en
“mental practice” als meest passend beschouwd om in deze masterproef te gebruiken.
Een belangrijk aandachtspunt is dat, vóór het incorporeren van mental practice in de revalidatie,
nagegaan moet worden of men in staat is tot het uitvoeren van motor imagery. Dit kan d.m.v. onder
andere vragenlijsten, mental chronometry en mentale rotatie taken.
In de motor imagery literatuur worden veel verschillende meetinstrumenten gebruikt om de resultaten
van de therapie te objectiveren. Er wordt idealiter uitgegaan van de ICF-classificatie om hierin
structuur te brengen.
Een aantal mogelijke mechanismen die een verklaring kunnen geven van hoe motor imagery de
motorische prestaties kan verbeteren, kunnen in meerdere theorieën vervat worden. Geen enkele
theorie echter biedt een bevredigende verklaring voor de huidige bevindingen.
Bij de synthese van de literatuur over motor imagery in de CVA-revalidatie wordt een indeling
gehanteerd op basis van de gebruikte studiepopulatie (acute, subacute en chronische CVA-patiënten)
en op basis van het feit of het gaat over revalidatie van het bovenste lidmaat, het onderste lidmaat of
over het herleren van ADL. In het algemeen kan gesteld worden dat de combinatie van fysiotherapie
én mental practice significant betere resultaten geeft dan de controletherapie zonder mental practice.
Motorisch leren via observatie en mirror therapie zijn 2 technieken, verwant aan motor imagery, die
eveneens mooie toekomstperspectieven kunnen bieden in de CVA-revalidatie.
Discussie: De huidige literatuur geeft aan dat mental practice op basis van motor imagery
bijkomende gunstige effecten teweegbrengt ten opzichte van de conventionele fysiotherapie. Het
uitvoeren van grotere en methodologisch betere studies is echter wenselijk in de toekomst, evenals een
evaluatie van de lange-termijnsresultaten.
2
INLEIDING
1. CVA: algemeen
Elke dag worden in België 52 mensen het slachtoffer van een zogenaamd cerebrovasculair
accident (CVA) of stroke. (www.senaat.be) Een CVA in de brede zin wordt gedefinieerd als een acute
verstoring van de cerebrale doorbloeding die gepaard gaat met focale neurologische uitvalstekenen. De
intermittente ischemische aanval ( = transient ischemic attack = TIA) wordt veroorzaakt door een
kortstondige onderbreking van de bloedvoorziening in een gelokaliseerd deel van de hersenen. Een
bepalend kenmerk van een TIA is het vluchtige van de uitvalsverschijnselen: de symptomen moeten
binnen 24 uur verdwenen zijn. Het gaat essentieel om een kortdurend tekort aan bloedtoevoer
waardoor de neuronen wel slecht functioneren, maar niet afsterven. TIA’s zijn wel vaak de voorbode
van een echt herseninfarct.
Bij een CVA in enge zin is er afsterven van zenuwweefsel door een tekort aan bloedtoevoer en
dus zuurstof. Een dergelijk zuurstoftekort treedt op door een totale afsluiting van een bloedvat. Dit kan
gebeuren door een trombose of een embolie. Bij een trombose vormt zich ter hoogte van de
arteriosclerotische wanden van een bloedvat een bloedstolsel of trombus waardoor het bloedvat
volledig wordt afgesloten. Bij een embolie is er een afsluiting door een bloedklonter afkomstig van
elders in het lichaam bv. vanuit het hart waar zich door ritmestoornissen (typisch voorkamerfibrillatie)
bloedstolsels vormen die met de bloedcirculatie worden meegevoerd en de kleinere bloedvaten in de
hersenen gaan afsluiten.
Heel belangrijk voor de kliniek is dat de symptomen afhankelijk zijn van het bloedvat dat
geoccludeerd is:
- De A. cerebri media is het meest frequent aangetast. De uitvalsverschijnselen zijn een hemiparese,
hemi-hypoësthesie en homonieme hemianopsie. Dit alles aan de contralaterale zijde van het letsel (=
contralateraal hemisyndroom). Als de dominante hemisfeer aangetast is, is er ook een globale afasie.
In deze masterproef staan de motorische consequenties centraal, en belangrijk hierbij is dat de parese
van arm en gezicht typisch meer uitgesproken is dan van het been. Dit omdat de motorische zone
van het been meer behoort tot het bevloeiingsgebied van de A. cerebri anterior. Dit wordt mooi
geïllustreerd a.d.h.v. de motorische homunculus in Figuur 1.
- Occlusie van de A. cerebri anterior komt minder frequent voor. Bij circulatiestoornissen in dit
gebied is het been dus duidelijk meer aangetast.
- Ischemie in het gebied van de A. cerebri posterior gaat vooral gepaard met homonieme hemianopsie
en is dus niet belangrijk in het kader van motorische pathologie.
3
- De A. basilaristrombose geeft meestal aanleiding tot een bilaterale verweking van de hersenstam.
Er is vaak een diep coma met indrukwekkende uitvalsverschijnselen zoals tetraplegie en bilaterale
uitval van de lagere craniale zenuwen. Dikwijls zal de patiënt na een paar dagen overlijden. (cursus
Neurologie, Prof. Dr. P. Boon)
FIGUUR 1: DE MOTORISCHE HOMUNCULUS. DE A. CEREBRI MEDIA STAAT IN VOOR
BEVLOEIING VAN HET GEBIED DAT ZORGT VOOR DE MOTORIEK VAN ARM EN
GEZICHT. DE A. CEREBRI ANTERIOR DAARENTEGEN BEVLOEIT HET BEEN-GEBIED.
2. CVA: motorische stoornissen
Een CVA is één van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit. 50 tot 60% van de patiënten
die het CVA overleven, worden geconfronteerd met een chronische motorische afwijking zoals
stoornissen in de balans, timing en coördinatie, maar ook krachtsverlies en spasticiteit kunnen de
levenskwaliteit van de patiënt drastisch doen dalen. (de Vries and Mulder, 2007).
Grofweg kunnen de motorische stoornissen gesitueerd worden in het gangpatroon en/of de
functie van het bovenste lidmaat. Als bij een hemiparese ten gevolge van een beroerte de gang van de
patiënt gecompromitteerd wordt, is hij/zij daar meestal van hersteld na ongeveer 11 weken. Echter, de
gang van een post-CVA patiënt is vaak aangetast en beperkt tot kleine afstanden. Typische
veranderingen zijn dat de paslengte en het ritme kleiner zijn dan normaal en dat een groter deel van de
gangcyclus ingenomen wordt door de zogenaamde double-support en stance-fasen. Met double-
support wordt het deel van de cyclus bedoeld waarbij beide voeten in contact zijn met de grond. De
stance-fase begint met het contact van de hiel op de grond en eindigt met het opheffen van de teen bij
het begin van de swing-fase. (Dickstein et al., 2004)
Er kan dus gesteld worden dat de meerderheid van de patiënten die een CVA overleven na een
bepaalde tijd opnieuw kan wandelen. Daartegenover staat dat bovenste lidmaat hemiparese één van de
meest problematische klinische effecten vormt van CVA. (Page et al., 2001a) Dit uit zich in het feit
4
dat het één van de meest prevalente aandoeningen is dat behandeld wordt door fysio- en
ergotherapeuten. (Page et al., 2001b) In vergelijking met het onderste lidmaat verkrijgt een veel
kleiner percentage een functioneel herstel van het bovenste lidmaat. (Crosbie et al., 2004) 30 tot 60%
van de hemiparese-patiënten is niet in staat om hun aangetaste arm functioneel te gebruiken na ontslag
uit het revalidatiecentrum. (Page et al., 2007) Zelfs één jaar of langer na neurologische revalidatie
vertoont bijna de helft van de patiënten lange-termijnsbeperkingen in armfunctie, verminderde sociale
activiteiten en beperkingen in hun dagelijkse activiteiten ( = activities of daily living = ADL). Dit alles
resulteert in lange-termijnsafhankelijkheid wat een aanzienlijke kost met zich meebrengt. (Dijkerman
et al., 2004)
3. Problemen bij de bovenste lidmaat-revalidatie
De beperkte effectiviteit van de huidige therapeutische technieken die gebruikt worden voor
verbetering van de bovenste lidmaat-functie vormt een gedeeltelijke verklaring voor de hierboven
aangehaalde problemen bij de revalidatie. (Crosbie et al., 2004) Daarom zijn betere
revalidatiestrategieën nodig, vooral in het chronische stadium ( > 1 jaar post-CVA) waar spontaan
herstel vaak vertraagd of gestopt is, en patiënten ontslaan worden van hun revalidatie. (Page et al.,
2007) Daarnaast is er ook het probleem dat slechts een klein deel van de dag gespendeerd wordt aan
bovenste lidmaat-interventies. Ook dit is een belangrijk aandachtspunt, omdat aangetoond is dat
vroegtijdige, maar zeker ook intensieve en repetitieve training van functionele taken duidelijk
positievere resultaten geeft bij de revalidatie van het bovenste lidmaat. (Crosbie et al., 2004)
Een belangrijke consequentie van hemiparese is dat de patiënten hun aangetaste ledematen
niet gebruiken, zelfs als ze ertoe in staat zijn. Dit fenomeen wordt hemikinesia genoemd. Het
probleem hierbij is dat deze bewegingssuppressie na verloop van tijd een gewoonte wordt en
uiteindelijk gebruiken de patiënten hun niet-aangetaste arm voor de meeste dagelijkse activiteiten. Dit
kan bot- en spieratrofie van het aangetaste lidmaat veroorzaken. Nochtans kan herhaald gebruik van de
aangetaste arm deze non-use patronen voorkomen. Deze bevinding werd vertaald in klinische
protocols die het gebruik van het aangetaste lidmaat verhogen en dus ook het functioneren van CVA-
patiënten verbeteren. (Page et al., 2005)
5
4. Herstelmechanismen en de link naar motor imagery
Hersenbeschadiging kan leiden tot een verstoring van de connecties tussen de verschillende
corticale centra verantwoordelijk voor het sensorimotorische, cognitieve en psychologische
functioneren. Dit kan resulteren in problemen bij het uitvoeren van vroeger geleerd gedrag, zoals
zelfzorgtaken en het herleren ervan. (Liu et al., 2004b) Dit herleringsproces en meer algemeen het
functioneel herstel van motorische vaardigheden gebeurt vooral door reorganisatieprocessen in de
hersenen. Bij partiële schade is er inderdaad een reorganisatie binnen het systeem mogelijk, terwijl
substitutie moet gebeuren bij een volledige beschadiging. Bij dit laatste proces worden andere
hersendelen gerecruteerd. Het reorganisatieproces daarentegen gebeurt via een activatie van het
motorisch systeem. Dit kan “online” gebeuren door het uitvoeren van bewegingen zoals gedaan wordt
bij de fysiotherapie ( = physical therapy = PT). Activatie van het motorisch systeem kan echter ook
“offline” tot stand gebracht worden. Dit gebeurt bij motor imagery (cf. infra voor de definitie) en de
observatie van bewegingen die anderen uitvoeren (cf. hoofdstuk verwante technieken). (de Vries and
Mulder, 2007)
Op die manier is het bijvoorbeeld een intrigerende vraag of motor imagery gebruikt kan
worden als revalidatiemethode voor patiënten die voor een lange periode geïmmobiliseerd zijn na een
ongeval of chirurgie. Het is namelijk bekend dat zo een immobilisatieperiode de neurale representatie
van de aangetaste ledematen kan vervormen, hetgeen latere revalidatie kan compromitteren. (Mulder
et al., 2007) De rationale achter dit alles is dat motor imagery en de echte uitvoering van bewegingen
in essentie gebaseerd zijn op dezelfde processen. Dit wordt de simulatiehypothese genoemd en deze
wordt gestaafd aan de hand van twee soorten evidentie: de mentale isochronie, die verderop (in het
hoofdstuk over motor imagery ability) meer uitgebreid zal besproken worden en de gelijkenissen op
neuraal niveau aangetoond d.m.v. meerdere studies die gebruik maken van
hersenbeeldvormingstechnieken.
Een eerste vorm van evidentie is dus de zogenaamde mentale isochronie. Dit stelt dat er een
temporele congruentie bestaat tussen ingebeelde en uitgevoerde bewegingen. Anders gezegd, de tijd
nodig om een ingebeelde beweging uit te voeren is gelijkaardig aan de tijd die nodig is voor de
eigenlijke uitvoering. Deze temporele congruentie geldt voor normale controlepersonen, maar is ook
geobserveerd na hersenbeschadiging. Zo is onder andere aangetoond dat patiënten met unilaterale
cerebrale laesies meer tijd nodig hebben om een beweging in te beelden met hun aangetaste lidmaat
dan met hun niet-aangetaste lidmaat. Aan de andere kant vertoonden para- of tetraplegische patiënten
tengevolge van laesies van het ruggenmerg ingebeelde bewegingstijden vergelijkbaar met gezonde
6
personen, wat het idee ondersteunt dat motor imagery een proces is dat afhankelijk is van de integriteit
van motor-gerelateerde structuren beperkt tot het cerebrum.
Vervolgens is het ook bekend dat hersendelen die normaal betrokken zijn bij de planning en
uitvoering van bewegingen, ook actief zijn tijdens het inbeelden ervan. Deze anatomische
correspondentie werd onder andere via PET-, fMRI-, EEG- en MEG-studies in kaart gebracht. Hierbij
werd het duidelijk dat in beide condities vaak activiteit voorkomt van de prefrontale, premotore,
cingulate, superior en inferior pariëtale en sensorimotorische cortices. Ook de supplementaire
motorische area, de basale ganglia en het cerebellum vertonen dit beeld. (de Vries and Mulder, 2007;
Jackson et al., 2001) Een illustratie van een fMRI-studie wordt gegeven in het artikel van Lacourse et
al. (2005). Hierbij moest een taak uitgevoerd en ingebeeld worden vóór en ná 1 week van intensieve
fysieke training. De activatieplaatsen geassocieerd met de uitvoering en de imagery waren congruent
in beide condities, alhoewel er meer gelijkenissen in de post-trainingsfase werden gevonden, wat
geïllustreerd wordt in Figuur 2. Dit experiment geeft dus een congruente activatie aan van het corticaal
en subcorticaal motorisch systeem tijdens zowel de niet-geleerde als de geleerde fase. Dit ondersteunt
de mogelijkheid dat motor imagery-gebaseerde technieken zouden kunnen worden gebruikt bij zowel
het aanleren van nieuwe vaardigheden, maar ook bij de herhaling van geleerde bewegingen.
FIGUUR 2: fMRI-RESULTATEN VAN 4 CONDITIES. NOVEL MOVE: HET UITVOEREN
VAN DE TAAK VÓÓR DE TRAINING. NOVEL IMAGE: HET INBEELDEN VAN DE TAAK
VÓÓR DE TRAINING. SKILLED MOVE EN SKILLED IMAGE: RESPECTIEVELIJK HET
UITVOEREN EN INBEELDEN VAN DE TAAK NA DE WEEK TRAINING. DE
GELIJKENISSEN TUSSEN DE UITVOERINGS- EN INBEELDINGSCONDITIES ZIJN
TREFFEND.
7
Activiteit in de primaire motorische cortex (M1), dat een meer uitvoerend gebied is, wordt niet
consistent gevonden. Dit is een relevant gegeven, aangezien veel studies hebben aangetoond dat
neurale reorganisatie, gerelateerd aan het motorische herstel, plaatsgrijpt in dit gebied. Het is dan ook
de vraag of de zwakke en inconsistente activatie van de primaire motorische cortex tijdens motor
imagery tot gevolg heeft dat het toch niet echt een beloftevolle revalidatietechniek zou zijn. Dit is niet
noodzakelijk het geval en wel omwille van een aantal redenen: ten eerste moet dit eerst nog eens in
een foutloze fMRI studie bevestigd worden. Het is inderdaad mogelijk dat sommige inconsistente
resultaten te wijten zijn aan methodologische verschillen in de studies, bv. het niet controleren voor
kleine spierbewegingen en het gebruik maken van andere scanningstechnieken en motor imagery
taken. Ten tweede bestaat de mogelijkheid dat zelfs een zwakke activatie voldoende is om de gap te
overbruggen naar fysieke therapie (cf. infra) en ten derde is het mogelijk dat bepaalde effecten van
motor imagery gemedieerd worden via de premotore area’s, waarbij de primaire motorische cortex
wordt gebypassed. Ook bestaat de hypothese dat de premotore area’s de primaire motorische cortex
kunnen inhiberen. (Sharma et al., 2006) Als conclusie kan gesteld worden dat de primaire motorische
cortex niet noodzakelijk betrokken is bij motor imagery. Dit gebied kán geactiveerd worden, zoals in
bepaalde studies wordt gevonden, maar die activiteit is blijkbaar niet noodzakelijk voor de accurrate
representatie van bewegingen. (de Vries and Mulder, 2007)
Voorts zijn er nog een aantal wetten en principes waaraan zowel fysisch uitgevoerde als
ingebeelde bewegingen onderworpen zijn. Zo geldt voor beiden de wet van Fitts die stelt dat
moeilijkere bewegingen meer tijd vragen om uit te voeren / in te beelden. Ook autonome reacties,
zoals een toename in hart- en ademhalingsfrequentie, worden gezien bij motor imagery van zware
oefeningen. (Jackson et al., 2001)
5. Beperkingen van fysiotherapie en de zoektocht naar alternatieve strategieën
Fysiotherapie is de hoeksteen van de revalidatie, maar heeft een aantal belangrijke
beperkingen. Zo wordt er gesuggereerd dat fysieke therapie tijdens de acute fase best beperkt wordt,
omdat het infarct-expansie tot gevolg zou kunnen hebben. Ook komt het vaak voor dat na een beroerte
de motorische vaardigheden heel slecht zijn, waardoor de fysieke therapie gewoonweg niet kan
worden uitgevoerd. (Sharma et al., 2006) Samen met veiligheidsbeperkingen weerhoudt dit vele
patiënten ervan om bv. het wandelen zelf te oefenen, wat kan bijdragen tot een verdere achteruitgang
van de gang en tot een algemene fysische verslechtering. Ook is de integratie van intensieve en
frequente gangrevalidatie in de fysiotherapie vaak onrealistisch door de hoge kosten. (Dickstein et al.,
2004) Intensieve revalidatie is inderdaad heel duur en vele zorgorganisaties geven slechts een beperkt
aantal therapiesessies en stoppen daarna de financiering. Typisch omvatten deze beperkte sessies een
8
breed gebied van diensten, zoals fysiotherapie, maar ook bv. ergo- en spraaktherapie. Ook komen een
groot aantal vaardigheden aan bod zoals transport, gebruik van de aangetaste arm, balanstraining en
nog zoveel meer. Op die manier kunnen oefeningen niet voldoende frequent uitgevoerd worden,
waardoor de therapie niet zo effectief is als het zou kunnen zijn.
Daarom zoeken therapeuten naar strategieën die het gebruik van financiële bronnen
minimaliseren, maar wel de trainingsmogelijkheden maximaliseren opdat motorisch leren zou
plaatsvinden. Motor imagery is zo’n strategie die gecombineerd kan worden met fysieke training en
die het motorisch leren versnelt en bijgevolg de fysieke prestaties verbetert. (Page et al., 2001b) Op die
manier zou motor imagery een goede substitutietherapie zijn om het motorisch netwerk te activeren
wanneer fysieke therapie niet mogelijk is, bv. bij complete handparese. Als er na een bepaalde tijd
voldoende handbeweging is teruggekeerd en de zogenaamde gap (cf. supra) overbrugd is, kan er
overgeschakeld worden op PT. (Sharma et al., 2006)
Motor imagery heeft heel wat voordelen. Zo kan het probleemloos tussen 2 sessies van fysieke
therapie gedaan worden, aangezien spiervermoeidheid de accuraatheid van motor imagery niet
vermindert. Ook kan het in alle fasen van CVA-herstel uitgevoerd worden, alhoewel het ideale
moment om te starten met motor imagery nog niet echt duidelijk is. Het is ook goedkoop, makkelijk
aan te leren en toe te passen en motor imagery is niet fysisch uitputtend of schadelijk. (Schuster et al.,
2008)
Imagery-gebruik bevordert niet enkel de motorische prestaties, het beïnvloedt daarenboven
ook de cognities: frequent imagery-gebruik stimuleert de “self-efficacy” van de patiënt. Hiermee
bedoelt men het vertrouwen in zijn/haar capaciteiten om de voorgeschreven revalidatie-oefeningen uit
te voeren. Een grotere “self-efficacy” op zijn beurt heeft tot gevolg dat de patiënt zich meer zal
engageren in de revalidatie, zodat op die manier kan gesteld worden dat imagery-gebruik het herstel
ook op een indirecte manier bevordert. (Gregg et al., 2007)
6. Doelstellingen
De doelstellingen van deze masterproef zijn het achtereenvolgens aankaarten van een aantal
aspecten van motor imagery. Allereerst zal geprobeerd worden om verheldering te brengen in de
terminologie. Studies over imagery komen namelijk uit verschillende onderzoeksgebieden zoals de
sportpsychologie, de cognitieve psychologie en de cognitieve neurologie. Elk vakgebied heeft zijn
eigen jargon, wat soms tot verwarring kan leiden, aangezien daardoor de terminologie niet eenduidig
wordt gebruikt. (Jackson et al., 2001). Om toch wat klaarheid te scheppen in deze problematiek,
9
worden een aantal definities van algemene begrippen aangebracht die, hoewel soms heel beperkt, een
andere betekenis hebben, maar die in de literatuur jammer genoeg vaak door elkaar worden gebruikt.
Ten tweede zal nagegaan worden bij wie imagery als revalidatietechniek kan gebruikt worden.
Het is inderdaad zo dat niet elke patiënt op een even effectieve manier gebruik kan maken van deze
techniek. Dit heeft alles te maken met de zogenaamde “motor imagery ability”. Het spreekt voor zich
dat men zich er eerst van moet vergewissen of de patiënt werkelijk in staat is om motor imagery uit te
voeren alvorens deze techniek kan opgenomen worden in zijn/haar revalidatieprogramma. Hierbij
zullen een aantal methodes besproken worden die men gebruikt om de capaciteit tot motor imagery bij
de individuele patiënt te beoordelen.
Een derde punt dat behandeld zal worden, zijn de meetinstrumenten. In dit hoofstuk worden
een aantal manieren aangebracht waarmee men objectief kan evalueren of een patiënt vooruitgang
geboekt heeft na imagery-gebruik.
Vervolgens worden een aantal theorieën besproken die in de literatuur gevonden werden om
het gebruik van mentale training voor de verbetering van motorische vaardigheden te ondersteunen.
Daarna zal deze masterproef zich toespitsen op een aantal toepassingen van motor imagery in
de revalidatie van CVA-patiënten waarbij nagegaan zal worden in welke mate afwijkingen kunnen
verbeteren door middel van deze nieuwe techniek.
Uiteindelijk zullen ook nog een aantal verwante technieken van motor imagery worden
toegelicht. Hierbij zal mirror-therapie en observationeel leren worden besproken.
10
METHODOLOGIE
Als uitgangspunt bij het zoeken naar literatuur werd gebruik gemaakt van 2 review-artikels die
mij door dr. Oostra ter beschikking werden gesteld. (Braun et al., 2006; de Vries and Mulder, 2007)
Hierop werd voortgebouwd door gebruik te maken van “Web of Science” waardoor geschikte artikels
werden gevonden die refereren naar Braun et al. (2006). (Braun et al., 2008; Butler and Page, 2006;
Zimmermann-Schlatter et al., 2008). Verder werd ook in de referentielijst van de 2 initiële reviews
gezocht waardoor heel wat interessante literatuur werd bekomen. (Crosbie et al., 2004; Dickstein et al.,
2004; Dijkerman et al., 2004; Hall and Martin, 1997; Jackson et al., 2001; Jackson et al., 2004;
Lacourse et al., 2005; Liu et al., 2004a; Liu et al., 2004b; Page et al., 2001a; Page et al., 2001b; Page
et al., 2005)
Voor het vinden van de meeste andere gebruikte literatuur werd de elektronische database van
PubMed gebruikt. Aangezien Liu en Page twee belangrijke auteurs zijn in het onderzoeksdomein,
werden 2 recente artikels gevonden via de termen imagery, mental practice, Liu en Page. (Liu et al.,
2009; Page et al., 2007) Na het doorzoeken van ISI met Page et al. (2007) werd het nog lopende
onderzoek van Verbunt et al. (2008) gevonden.
Via Page et al. (2001b) en Verbunt et al. (2008) werden respectievelijk Daley et al. (1999) en Wolf et
al. (2001) opgezocht en gebruikt om 2 meetinstrumenten (STREAM en WMFT) van naderbij te
evalueren.
Een drietal interessante reviews werden ontdekt bij het inbrengen van de term motor imagery en te
limiteren tot reviews. (Dickstein and Deutsch, 2007; Guillot and Collet, 2005; Sharma et al., 2006) Via
de referenties van Guillot and Collet (2005) werd het artikel van Hardy and Callow (1999)
teruggevonden.
Voorts werden nog verschillende andere artikels gevonden door combinatie van de termen imagery,
motor imagery, stroke, gait, athletes, ability, capacity, MIQ en mirror therapy. (Bakker et al., 2007;
Dohle et al., 2008; Driediger et al., 2006; Gregg et al., 2007; Iacoboni and Mazziotta, 2007; Malouin
et al., 2008; Mulder et al., 2007)
Uiteindelijk werd ook nog gebruik gemaakt van het handboek “Klinische Neuropsychologie”
(Deelman et al., 2006) voor een beschrijving van de aandoening apraxie.
11
RESULTATEN 1. Definities
In dit hoofdstuk wordt gepoogd om helderheid te brengen in het “imagery-jargon” aangezien
in de literatuur van dit vakgebied veel verschillende termen worden gebruikt met een duidelijk
verschillende betekenisinhoud.
Mental imagery: het actieve proces waarbij mensen gevoelens kunnen beleven met of zonder de
aanwezigheid van externe stimuli. Het kan uitgevoerd worden in verschillende modaliteiten zoals de
kinesthetische, de olfactoire, de tactiele, de visuele, de auditieve en de gustatoire perceptie. (Jackson et
al., 2001)
Movement imagery: een algemene term dat het proces beschrijft van het inbeelden van bewegingen
van een object of een persoon. (Jackson et al., 2001)
Motor imagery (MI): een subcategorie van mental imagery waarbij bewegingen mentaal uitgevoerd
worden zonder enige openlijke lichaamsbeweging. (Mulder et al., 2007) Het kan ook als een
subcategorie van movement imagery beschouwd worden (als het menselijk lichaam betrokken is bij de
beweging) waarin de weerspiegeling van een actie binnen het werkgeheugen zonder enige motorische
output wordt geproduceerd. (Jackson et al., 2001)
Mental practice of Mental Rehearsal: terwijl men motor imagery beschouwt als het inbeelden van
een beweging en dit slechts één of enkele keren, spreekt men van mental practice als men het heeft
over het veelvuldig herhalen van ingebeelde bewegingen met de bedoeling om een nieuwe vaardigheid
te leren of om ze te perfectioneren. Dus motor imagery verwijst naar een specifiek cognitief proces,
terwijl mental practice een trainingsmethode is die verschillende cognitieve processen kan gebruiken
waaronder motor imagery. (Jackson et al., 2001)
Motion imagery: het inbeelden van bewegingen van niet-lichamelijke voorwerpen. (de Vries and
Mulder, 2007)
Visual imagery: een oudere definitie stelt dat de persoon zich hierbij tijdens de imagery ziet vanuit
het perspectief van een externe observator. Recenter wordt visual imagery beschreven als
zelfvisualisatie van actie, maar ook imagery van bewegingen van een andere persoon wordt hiermee
beschreven. Het wordt beter geacht voor open motorische vaardigheden, waarbij de beslissingen en
12
aanpassingen moeten worden gemaakt tijdens de uitvoering. Het zijn vaardigheden die uitgevoerd
worden in een omgeving waarin de condities steeds veranderen. Hierbij worden vooral sporten en
spelen gerekend waarbij twee of meerdere personen betrokken zijn. Visual imagery kan nog worden
ingedeeld in interne imagery (= de persoon kijkt doorheen de eigen ogen tijdens het uitvoeren van de
oefening) en externe imagery (= de persoon kijkt van op een afstand hoe hij/zij de beweging uitvoert).
(Dickstein and Deutsch, 2007)
Bakker et al. (2007) verwarren visual imagery met motion imagery. Het gaat namelijk over imagery
van een schijf die beweegt over een wandeltraject en dit moet dus met motion imagery worden
benoemd.
Kinesthetic imagery: de persoon beeldt zich hierbij in om in het eigen lichaam te zijn en de sensaties
te ervaren die verwacht kunnen worden in de specifieke situatie. Deze imagery-vorm wordt beter
geacht voor voorspelbare, goed gedefinieerde vaardigheden die uitgevoerd worden in een stabiele
omgeving: de zogenaamde gesloten motorische vaardigheden.
Door het feit dat verschillende vormen van imagery meer effectief zijn voor specifieke taken, worden
vaak tegenstrijdige resultaten gevonden in de verschillende studies. Het onderscheid is echter vooral
artificieel en het gebruik van zowel visual en kinesthetic imagery is mogelijk bij de meeste individuen.
(Dickstein and Deutsch, 2007)
Externe imagery (meestal visual): een persoon ziet zichzelf vanuit het perspectief van een externe
observator. (Dickstein et al., 2004)
Interne imagery (meestal kinesthetic): het individu beeldt in in zijn/haar eigen lichaam te zijn
waarbij meestal de sensaties moeten ervaren worden die men verwacht in de situatie. (Dickstein et al.,
2004)
“First-person” perspectief: dit is gerelateerd aan ofwel het zicht van de imagery-inhoud of aan zijn
kinesthetische sensatie. Het kan betrekking hebben op kinesthetic of visual imagery. (Dickstein and
Deutsch, 2007)
“Third-person” perspectief: visuele imagery van scènes buiten de persoon. Dit kan enkel visual
imagery zijn. (Dickstein and Deutsch, 2007)
Chaotic Motor Imagery: de onmogelijkheid om motor imagery accuraat uit te voeren of de
aanwezigheid van “temporal uncoupling” ( = verschil in tijdsduur tussen ingebeelde en uitgevoerde
beweging). (Sharma et al., 2006)
13
In deze masterproef zullen de termen motion imagery, mentale imagery en movement imagery
niet gebruikt worden. De eerste wegens niet relevant voor het onderwerp, de andere wegens te
algemeen.
Bij de exploratie van het proces zal gebruik gemaakt worden van de term motor imagery. Als echter de
nadruk wordt gelegd op het gebruik van deze techniek als trainingsmethode zal eerder de term mental
practice worden gehanteerd.
Verderop wordt ook ingegaan op verschillende soorten motor imagery waarbij zal nagegaan worden of
bepaalde technieken verschillende resultaten opleveren in vergelijking met andere. Hierbij zal dan
bijvoorbeeld visual imagery tegenover kinesthetic imagery worden geplaatst of externe tegenover
interne imagery.
14
2. Motor imagery ability
Het is uitermate belangrijk om vóór imagery therapieën na te gaan of de patiënten in staat zijn
om motor imagery uit te voeren. Deze procedure wordt beschreven als de evaluatie van de motor
imagery ability. Het belang van deze evaluatie wordt onderstreept door het feit dat alles erop wijst dat
mensen met meer imagery-ability een voordeel hebben op diegene met weinig ability. Zo
concludeerde Hall (2001) dat imagery-ability een belangrijke determinant is van de effectiviteit van de
imagery. Rodgers en haar collega’s (1991) vonden dat atleten met een betere imagery-ability
frequenter imagery gebruiken. Meer imagery-gebruik zorgt op zijn beurt voor een verbetering van de
imagery-ability. Aangezien imagery-ability sterk gerelateerd is aan de sterkte van het verband tussen
imagery-gebruik en sportprestaties, kan het zeker ook een impact hebben op het verband tussen
imagery-gebruik en revalidatieresultaten. (Gregg et al., 2007)
De reden waarom de MI ability kan verschillen tussen CVA-patiënten, is omdat aangetoond is dat o.a.
pariëtale laesies de MI ability kunnen aantasten, aangezien de pariëtale lobus instaat voor het
genereren van de imagery. Er mag echter niet besloten worden dat letsels in deze regio’s automatisch
leiden tot een gestoorde MI, maar schade aan corticale structuren kan dus wel degelijk interfereren met
de MI. Dit geeft het belang aan van het beoordelen van de MI ability alvorens MI als therapeutisch
middel te gebruiken. Hiertoe zijn er een aantal methodes:
2.1 Vragenlijsten
De meest gebruikte is de Movement Imagery Questionnaire (MIQ) en de verkorte, “revised”
versie ervan (MIQ-R). De MIQ wordt gebruikt bij atleten, terwijl de verkorte versie ontwikkeld werd
door Hall en Martin (1997) om de MIQ toepasbaar te maken voor een breder publiek. De items die
veel atletische kracht vereisen, werden hierbij verwijderd. Maar ook de MIQ-R bleek niet toepasbaar
voor alle patiënten. Daarom werd een extra revisie, de MIQ-RS, doorgevoerd om de imagery-ability te
beoordelen bij patiëntenpopulaties met beperkte bewegingsmogelijkheden die niet in staat zijn om de
MIQ of MIQ-R uit te voeren.
- MIQ-R: deze vragenlijst omvat 4 visuele en 4 kinesthetische items. Het is dus de bedoeling om de
capaciteit van personen te evalueren in respectievelijk het zien en het voelen van bewegingen. Bij elk
item moet er een beweging uitgevoerd worden, gevolgd door het visueel of kinesthetisch inbeelden
ervan waarna de makkelijkheid/moeilijkheid om het beeld te genereren, gescoord wordt op een 7-
puntenschaal. Een lage rating geeft aan dat een beweging moeilijk in te beelden is, terwijl een hoge
rating een makkelijk in te beelden beweging weergeeft. Een visuele en een kinesthetische score wordt
dan bekomen door de items op te tellen.
15
- MIQ-RS: de 2 items van de MIQ-R waarbij er moet gesprongen worden, werden verwijderd. Daarna
werden er 4 visuele en 4 kinesthetische items toegevoegd die betrekking hebben op dagelijkse
bewegingen.
Het belang van de MIQ-RS voor de bepaling van de imagery-ability bij CVA-patiënten wordt
geïllustreerd a.d.h.v. volgend voorbeeld: Page et al. (2001a) voerden een interventie uit met acute
CVA-patiënten, waarbij personen werden geëxcludeerd als ze minder dan 25 punten scoorden op de
MIQ. Volgens hen was dit het bewijs dat men niet in staat was om imagery uit te voeren. Echter, de
MIQ heeft, zoals hierboven vermeld, beperkingen voor gebruik bij personen waarbij de mobiliteit is
aangetast. Dit kan dus als een bias beschouwd worden in dit onderzoek. (Gregg et al., 2007)
Een andere vaak gebruikte vragenlijst is de Vividness of Movement Imagery Questionnaire
(VMIQ). Deze bestaat in totaal uit 48 items en zoals de MIQ hebben de helft van de vragen betrekking
op visual imagery en de andere helft op kinesthetic imagery. Na het inbeelden van een item moeten de
personen de levendigheid (“vividness”) van de beweging aangeven op een 5-puntenschaal. Hoe lager
de score, hoe levendiger de imagery. Nadelen zijn dat het, net zoals de MIQ(-RS), een subjectieve
meting van imagery is en dat de VMIQ opgesteld werd voor gezonde personen. (Dickstein and
Deutsch, 2007); (Mulder et al., 2007)
Een derde vragenlijst is de Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) die
ontwikkeld werd voor zowel gezonde als mindervalide personen aangezien de gebruikte items
eenvoudige bewegingen zijn die makkelijker kunnen worden uitgevoerd dan de MIQ- en VMIQ-items.
Ook hier wordt er gebruik gemaakt van een 5-puntenschaal om de duidelijkheid van het beeld (Visual
subschaal) en de intensiteit van de sensaties (Kinesthetic subschaal) te beschrijven tijdens first-person
perspectief imagery. (Dickstein and Deutsch, 2007)
Een constante bij elke questionnaire is dat de visuele schaal de hoogste score krijgt, wat
aangeeft dat men meer bedreven is in visuele dan kinesthetische imagery. Dit kan implicaties hebben
voor de praktijk bij individuen die beginnen met imagery: het is waarschijnlijk makkelijker om eerst
visuele beelden te leren gebruiken en pas later kinesthetische sensaties te incorporeren. (Gregg et al.,
2007)
Om het probleem van de subjectiviteit tegen te gaan, kunnen vragenlijsten objectiever gemaakt
worden door interviews toe te voegen waarin de patiënten hun beeld moeten beschrijven. (Guillot and
Collet, 2005) Ook de Controllability of Motor Imagery Scale is meer objectief: patiënten moeten een
reeks van instructies volgen, waarbij elke instructie een mentale beweging van een lidmaat betreft, en
op het einde van de reeks moet de patiënt zijn eindpositie beschrijven. (Sharma et al., 2006)
16
2.2 Mental chronometry
Hierbij wordt een meting uitgevoerd van de duur van de cognitieve processen. Deze moet
ongeveer gelijk zijn aan de duur van de echte uitvoering van diezelfde bewegingen. Zo is bv. motor
imagery van bewegingen van de hemiplegische zijde trager dan van de niet-aangetaste zijde zoals dit
ook het geval is voor de eigenlijke uitvoering. (de Vries and Mulder, 2007) Dit wordt ook wel de
“temporal congruence test” genoemd: de onderzoeker registreert de duur van de uitgevoerde en
ingebeelde bewegingen, waarbij het belangrijk is dat de bewegingen eerst worden ingebeeld alvorens
ze worden uitgevoerd om te voorkomen dat personen beïnvloed worden door de duur van de echte
beweging. Deze test geeft dus een kwantitatieve meting van temporele congruentie. (Guillot and
Collet, 2005)
Naast de “temporal congruence test” is er nog een andere chronometrische test beschikbaar: de
Time-Dependent Motor Imagery (TDMI) screeningstest: hierbij registreert de onderzoeker het aantal
ingebeelde bewegingen tijdens 3 tijdsperiodes (15, 25 en 45s). Dit is dus een test zonder echt
uitgevoerde, maar enkel ingebeelde bewegingen. Het aantal bewegingen moet normaalgezien parallel
stijgen met toenemende tijdsperiode. Deze test geeft dus aan of een persoon de instructies begrijpt en
in staat is om bewegingen te simuleren.
Bij personen met ernstige motorische en balansstoornissen is het voor beide tests aan te raden
dat de patiënten op een stoel zitten. Een veelgebruikte taak is het aanraken met de voet van een doelwit
(bv. een plank) en daarna terug te keren. Dit kan beschouwd worden als een stappentaak in zithouding
met heupflexie en knieflexie en -extensie.
Bij een studie waarbij de betrouwbaarheid van beide chronometrische testen werd nagegaan,
werden de personen tweemaal geëvalueerd. Opvallend hierbij was dat er een significante vermindering
in bewegingstijden werd vastgesteld bij de uitgevoerde bewegingen, zowel t.h.v. de aangetaste als de
niet-aangetaste kant wat aangeeft dat er een betere uitvoering werd verricht. Deze vermindering was
groter bij trage patiënten, aangezien deze een lager niveau van motorische vaardigheden en aldus een
grotere progressiemarge hebben. Clinici moeten dus beseffen dat een trainingseffect de metingen kan
beïnvloeden, waardoor ze dus voorzichtig moeten zijn bij de interpretatie van een betere score tijdens
een tweede evaluatie. (Malouin et al., 2008) Het grootste nadeel van chronometrie is dat er geen
informatie wordt verkregen over de capaciteiten om levendige en gedetailleerde beelden te vormen.
(Guillot and Collet, 2005)
17
Het is ook aangetoond dat zowel uitgevoerde als ingebeelde bewegingen voldoen aan de wet
van Fitts ( = “speed accuracy tradeoff”). Deze beschrijft het inverse en logaritmische verband tussen
de moeilijkheid van een beweging en de snelheid waarmee deze kan worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld
bij een wandeltaak met een bepaalde padlengte en –breedte, kan deze wet als volgt worden
geschreven:
MT = a + b log2(2 x path length/path width)
waarin: MT: movement time (s)
log2(2 x path length/path width): moeilijkheidsindex waarbij MT lineair
toeneemt met toenemende index.
Toch zijn sommigen er niet van overtuigd dat ingebeelde bewegingstijden kunnen dienen als
een bewijs van het goed uitvoeren van de taak. Volgens hen is de sterke temporele overeenkomst vaak
te verklaren door de kennis van de tijd die nodig is om de beweging uit te voeren. (Bakker et al., 2007)
2.3 Computertaken
Een derde, veelbelovende methode is het gebruik van computertaken gebaseerd op het mentale
rotatie-paradigma. Mentale rotatietaken zijn gebaseerd op het feit dat de rotatietijd van een tekening
afhankelijk is van de rotatiehoek. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van de handherkenningstaak.
Hierbij worden op een computerscherm afbeeldingen van handen in verschillende oriëntaties getoond.
Patiënten moeten dan zo snel mogelijk beslissen of het gaat om een linker- of een rechterhand.
Belangrijk hierbij is dat, in tegenstelling tot niet-lichamelijke stimuli, de responstijden afhankelijk zijn
van biomechanische beperkingen, waarbij de biomechanisch moeilijke oriëntaties tragere
responstijden geven dan de biomechanisch makkelijke. Dit geeft aan dat het motorisch systeem
heimelijk gebruikt wordt om zo’n taak uit te voeren. (de Vries and Mulder, 2007)
Na de bespreking van deze drie hoofdmethodes kan er algemeen gesteld worden dat de motor
imagery questionnaires de levendigheid van de motor imagery beoordelen, dat de mental chronometry
een idee geeft over de temporele koppeling tussen echte en ingebeelde bewegingen en dat mentale
rotatie informatie geeft over de accuraatheid van de ingebeelde bewegingen. Deze 3 benaderingen
geven dus complementaire informatie en in een klinische setting lijkt het dus het best om al deze
domeinen van motor imagery te beoordelen om zo een beter inzicht te krijgen in de MI ability. Men
moet namelijk beseffen dat bv. alternatieve strategieën kunnen gebruikt worden tijdens mental
chronometry. Het is dus aan te raden om de personen te bevragen over de klaarheid van de beelden en
intensiteit van de sensaties. (Malouin et al., 2008)
18
Naast deze methodes zijn er nog een aantal andere manieren die eventueel kunnen gebruikt
worden bij de evaluatie van de MI ability:
2.4 Registratie van de activiteit van het autonoom zenuwstelsel
Tijdens motor imagery worden de dalende motorische banen naar de spieren geblokkeerd. Het
autonoom zenuwstelstel (ANS) daarentegen kan niet worden geïnhibeerd. Om deze reden kunnen
centrale invloeden op dit systeem perifeer worden geregistreerd d.m.v. sensoren. Aangezien deze
onderzoeken niet-invasief gebeuren, geven ze dus geen ongemakken voor de patiënt.
Meestal worden 6 variabelen geregistreerd die gerelateerd zijn aan 3 verschillende
fysiologische categorieën. Ten eerste is er de elektrodermale categorie die bestaat uit metingen van de
huidweerstand (of –geleiding) en huidpotentialen. Ten tweede de thermo-vasculaire categorie,
bestaande uit de perifere bloedstroom en de huidtemperatuur. De laatste categorie is de cardio-
respiratoire waarbij metingen van hartritme en ademhalingsfrequentie worden verricht. Simpele
metingen zoals de bepaling van het hartritme kunnen aldus een idee geven over het engagement in de
motor imagery. Door de observatie van een lage interindividuele correlatie in ANS-responsen, werd de
hypothese van ANS stereotypie of specificiteit geformuleerd. Deze stelt dat er voor elk individu een
preferentiële variabele bestaat.
Enkele belangrijke bevindingen omtrent het gebruik van deze methode zijn de volgende:
motor imagery en de echte uitvoering van bewegingen blijken gelijkaardige autonome responsen te
vertonen. Ook is er een covariatie gevonden van hartritme en ademhalingsfrequentie tijdens motor
imagery van een bewegingstaak met veranderende intensiteit. Daarnaast werd ontdekt dat de
fysiologische responsen op imagery vanuit een intern perspectief meer gelijkenissen vertonen met de
eigenlijke uitvoering van de oefening dan imagery vanuit het externe perspectief. Voorts werd er in
dezelfde context een onderzoek gedaan naar het effect van omgevingsinformatie op motor imagery.
De resultaten toonden aan dat personen in een neutrale omgeving meer moeilijkheden ondervonden bij
de uitvoering van de motor imagery dan diegene die “context-imagery” uitoefenden waarbij alle
omgevingsfactoren aanwezig waren die nodig zijn om de taak in het echt uit te voeren. Hierbij werden
langere en sterkere ANS-responsen gezien, dichter bij deze vastgesteld tijdens de echte uitvoering, bij
de context-imagers. Ten slotte werd ook gevonden dat ANS-patronen gebruikt kunnen worden om
goede van slechte imagers te onderscheiden. In de goede imager-groep werden ANS-responsen
geregistreerd na elke motor imagery sessie. Daartegenover staat dat in de slechte imager-groep tijdens
de ANS registratie zwakkere responsen werden gezien tijdens de sessies en dat deze responsen de
neiging hadden om te verdwijnen, wat aangeeft dat de personen geen motor imagery uitvoerden of dat
ze er niet in slaagden om een levendige voorstelling te maken van de beweging.
19
Hoewel deze methode nuttig kan zijn bij de evaluatie van de accuraatheid van de MI, kunnen
er toch enkele kanttekeningen geplaatst worden. Een dergelijke analyse geeft enkel een indirecte
evaluatie van de motor imagery. Voorts is het niet mogelijk om na te gaan of patiënten het imagery-
type gebruiken dat vereist is. Daarom zouden ANS registraties en vragenlijsten samen moeten worden
gebruikt om objectieve en subjectieve data te combineren en aldus de MI ability en accuraatheid in
meer detail te evalueren. (Guillot and Collet, 2005)
2.5 Musculaire activiteit
Bij het analyseren van oppervlakte EMG-activiteit tijdens zowel motor imagery als echte
uitvoering werden inconsistente resultaten gevonden. Naar analogie met de psychoneuromusculaire
theorie (cf. infra) veronderstellen sommigen dat er tijdens motor imagery een subliminale ( = onder de
drempelwaarde waardoor geen waarneembare uitwerking) activiteit plaatsvindt van dezelfde spieren
die gebruikt worden bij de echte bewegingsuitvoering. Ook hier werd in een studie onderscheid
gemaakt tussen interne en externe imagery. Bij de eerste vorm werd significant meer spierexcitatie
gevonden.
Daartegenover staat dat anderen in hun experimenten geen spieractiviteit registreerden tijdens motor
imagery. Hoewel er inconsistente resultaten gevonden worden, lijkt het wel dat spieren selectief
worden geactiveerd tijdens motor imagery, waarbij de sterkte van activatie natuurlijk slechts een
fractie is van deze tijdens de echte uitvoering. Ook zouden sommige bevindingen die aangeven dat er
geen spieractiviteit is, verklaard kunnen worden door de aard van de EMG-registraties.
Hoogstwaarschijnlijk zijn het de diepe spiervezels die geëxciteerd worden, wat dus niet via een
oppervlakte EMG geregistreerd kan worden. Als conclusie kan gesteld worden dat het analyseren van
EMG-activiteit geen betrouwbare indicator is voor de MI ability. (Guillot and Collet, 2005)
2.6 Posturale controle
Dit slaat op controle van de lichaamshouding en wordt gestuurd door de visus, de
proprioceptieve input en het vestibulaire systeem. Studies geven aan dat de posturale controle
verbetert tijdens motor imagery, waarbij tevens meer stabiliteit werd gezien tijdens visual dan tijdens
kinesthetische imagery. Er zijn een aantal mogelijke verklaringen voor dit fenomeen. De eerste
verklaring is het opspannen van de posturale spieren door het uitvoeren van een cognitieve taak zoals
motor imagery. Een andere hypothese stelt dat de toename in posturale controle verklaard kan worden
door een onvolledige inhibitie van posturale aanpassingen die bewegingen voorafgaan en begeleiden.
Deze aanpassingen hebben tot doel om de stabiliteit te optimaliseren. Motor imagery wordt
gekenmerkt door een inhibitie van de motorische output, maar het kan zijn dat deze posturale
20
aanpassingen niet geïnhibeerd worden. Dit veroorzaakt dan een toename in posturale controle tijdens
de mentale simulatie, zelfs als de beweging niet zal worden uitgevoerd.
Het is wel zo dat er extreme voorzichtigheid nodig is bij het interpreteren en veralgemenen
van deze resultaten, omdat het aantal experimenten in dit gebied heel beperkt is. Verder onderzoek is
dus noodzakelijk vooraleer de toename in posturale controle als een betrouwbare indicator van MI
ability zal kunnen dienen. (Guillot and Collet, 2005)
21
3. Meetinstrumenten
3.1 Algemeen
Een constante bij alle studies die het effect nagaan van een mental practice
trainingsprogramma in de revalidatie na CVA, is het gebruik van één of meerdere meetinstrumenten.
Dit heeft tot doel om de therapeutische effecten van het trainingsprogramma te objectiveren. Steeds
wordt hierbij hetzelfde stramien gehanteerd: de metingen worden eerst pre-interventioneel uitgevoerd,
waardoor een baseline-waarde wordt bekomen. Meestal worden er twee pre-interventionele sessies
verricht met een week ertussen. Zo’n multipel baseline-design heeft tot doel om na te gaan of de
patiënt een stabiel motorisch defect vertoont. (Page et al., 2007) Dit is belangrijk, omdat dan na het
trainingsprogramma een post-interventionele meting wordt verricht, waarbij de bekomen waarde goed
kan vergeleken worden met de stabiele baseline-waarde. Hierbij wordt dan nagegaan of het verschil
tussen beide statistisch en klinisch significant is.
3.2 ICF-classificatie
Er zijn heel wat verschillende manieren om het effect van een trainingsprogramma te bepalen.
Om hierin wat klaarheid te scheppen, wordt er gebruik gemaakt van de ICF-classificatie. ICF staat
voor International Classification of Functioning, Disability and Health. Met behulp van deze
classificatie kan het menselijk functioneren worden beschreven vanuit 3 verschillende perspectieven:
vanuit het menselijk organisme, vanuit het menselijk handelen en vanuit de mens als deelnemer aan
het maatschappelijk leven. Het eerste perspectief verwijst naar functies en anatomische eigenschappen,
het tweede naar de activiteiten en het derde perspectief is uitgewerkt in de classificatie van
participatie. Daarbij aansluitend zijn er nog talrijke externe en persoonlijke factoren die een invloed
hebben op alle componenten van het functioneren en de problemen daarmee. De wisselwerking tussen
al deze aspecten wordt weergegeven in Figuur 3. (www.gripvzw.be)
Om al deze begrippen correct te gebruiken, is een goede definitie ervan noodzakelijk:
- Functies: fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme.
- Anatomische eigenschappen: positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit van onderdelen van het
menselijk lichaam.
- Stoornissen: afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen.
- Activiteiten: onderdelen van iemands handelen.
- Beperkingen: moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten.
- Participatie: iemands deelname aan het maatschappelijk leven.
22
- Participatieproblemen: problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven.
- Externe factoren: iemands fysieke en sociale omgeving.
- Persoonlijke factoren: iemands individuele achtergrond.
FIGUUR 3: DE WISSELWERKING TUSSEN DE VERSCHILLENDE ASPECTEN VAN DE
GEZONDHEIDSTOESTAND EN EXTERNE EN PERSOONLIJKE FACTOREN. HET
MENSELIJK FUNCTIONEREN BETREFT NAMELIJK EEN COMPLEXE RELATIE TUSSEN
EEN AANDOENING OF ZIEKTE ENERZIJDS, EN DE EXTERNE EN PERSOONLIJKE
FACTOREN ANDERZIJDS. DEZE WISSELWERKING HEEFT EEN DYNAMISCH KARAKTER:
INTERVENTIES OP 1 ASPECT KUNNEN VERANDERINGEN TEWEEGBRENGEN IN
ANDERE DAARAAN GERELATEERDE ASPECTEN. DE INTERACTIES VINDEN PLAATS IN
BEIDE RICHTINGEN AANGEZIEN DE AANWEZIGHEID VAN FUNCTIO-
NERINGSPROBLEMEN EEN INVLOED KAN HEBBEN OP EEN AANDOENING OF ZIEKTE.
3.2.1 Functies en anatomische eigenschappen
Meting van het eerste perspectief, namelijk de functies en anatomische eigenschappen, wordt
het meest frequent uitgevoerd in de studies over het effect van mental practice in de CVA-revalidatie.
De twee meest gebruikte methodes zijn de “Fugl-Meyer Assessment of Sensorimotor Recovery After
Stroke” (FMA) en de “Action Research Arm Test” (ARAT).
De FMA meet het motorisch functioneren van het bovenste en onderste lidmaat, maar ook de balans
en de sensibiliteit bij hemiplegische CVA patiënten. (www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess) De
meeste studies over motor imagery bij CVA handelen over het herstel van de functie van het bovenste
lidmaat. Hierbij beperkt men zich dan logischerwijze meestal tot de bovenste lidmaat sectie van de
FMA.
23
De ARAT meet specifieke veranderingen in bovenste lidmaatfunctie o.a. bij individuen met corticale
schade resulterend in hemiplegie. Deze test kan dus gebruikt worden bij CVA-patiënten, maar het
gebruik ervan is niet beperkt tot deze subgroep. (www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess) Het is
een 19-item test onderverdeeld in 4 categorieën (3 betreffende fijne motoriek: oppakken, vasthouden,
knijpen en een categorie voor grove bewegingen) waarbij elk item gescoord wordt op een 4-punten
ordinale schaal. De test is hiërarchisch: dit betekent dat als de patiënt in staat is om de moeilijkste
oefening in elke categorie uit te voeren, verondersteld wordt dat de patiënt ook de meer simpele items
binnen de categorie kan uitvoeren zodat deze items niet meer hoeven getest te worden.
Aangezien de ARAT dus vooral de fijne motorische functies meet, vormt deze test een ideaal
meetinstrument in studies die zich vooral richten op de distale functie zoals in de studie van Page et al.
(2005). Een groot voordeel van deze test ten opzichte van de FMA is dat ze in een korte tijd kan
worden afgenomen. Voor wat betreft het verschil in gebruik van de FMA en de ARAT kan gesteld
worden dat deze laatste het meest sensitief is voor subtiele veranderingen in pols en vingers. Echter,
als de patiënten minder motorisch herstel vertonen en slechts hoofdzakelijk in staat zijn tot grove
bewegingen, is de FMA de beste keuze, aangezien slechts 3 items van de ARAT de grove motoriek
testen. Totdat onderzoekers bepalen hoeveel functie noodzakelijk is opdat mental practice optimaal
effectief zou zijn, is het aan te raden om beide instrumenten te gebruiken. (Page et al., 2001b)
Ook andere, minder vaak gebruikte meetinstrumenten worden soms toegepast. Crosbie et al.
(2004) bijvoorbeeld gebruikten de bovenste lidmaat-component van de Motricity Index om de
motorische activiteit in de spieren van het bovenste lidmaat te evalueren. Deze test bestaat uit 3 taken:
het uitvoeren van een pincetgreep door te knijpen op een kubus met duim en wijsvinger, het buigen
van de elleboog en het abduceren van de schouder.
Page et al. (2001b) op hun beurt maakten gebruik van de “Stroke Rehabilitation Assessment of
Movement” (STREAM). Dit meetinstrument evalueert het herstel van willekeurige bewegingen en
basismobiliteit na CVA. Dit gebeurt a.d.h.v. 30 items die de bewegingskwaliteit beoordelen op 3
subschalen: het bovenste lidmaat, het onderste lidmaat en de basismobiliteit. De lidmaatbewegingen
en mobiliteitsitems worden respectievelijk gescoord op een 3-punten en 4-punten schaal. (Daley et al.,
1998)
Voorts zijn er nog talrijke andere meetinstrumenten voor functies en anatomische
eigenschappen beschikbaar zoals de “Chedoke Arm and Hand Inventory” (CAHAI), de “Chedoke-
McMaster Stroke Assessment”, de “Box and Block Test” (BBT), de “Nine Hole Peg Test” (NHPT), de
“Motor Assessment Scale” (MAS) en de “Rivermead Motor Assessment” (RMA).
(www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess) Aangezien deze niet aan bod kwamen in de gevonden
literatuur, wordt hier niet verder op ingegaan.
24
3.2.2 Activiteiten
Ook voor de evaluatie van de “Activities of Daily Living” (ADL) bestaan veel
meetinstrumenten. Binnen de ADL is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen de basis
ADL en de instrumentele ADL. Basis ADL zijn de vaardigheden die nodig zijn in typische dagelijkse
zelfzorg. Hierbij worden o.a. zich wassen, het aankleden en het voeden gerekend. Na onderzoek van
verschillende activiteiten in elke categorie kan dan bepaald worden of er veranderingen noodzakelijk
zijn om de patiënt zo onafhankelijk mogelijk te laten functioneren. De instrumentele ADL daarentegen
verwijzen naar die vaardigheden voorbij de basiszelfzorg die evalueren hoe men thuis, op het werk en
in sociale omgevingen functioneert. Autorijden, kuisen, koken, winkelen zijn enkele van deze ADL.
(www.enotes.com)
Algemeen kan gesteld worden dat in de motor imagery-literatuur weinig aandacht besteed
wordt aan het perspectief van de activiteiten en nog minder aan dit van de participatie (cf. 3.2.3). Dit
kan als een gemiste kans beschouwd worden. Functies en anatomische eigenschappen zijn
vanzelfsprekend belangrijk, maar wat echt telt voor de patiënt is het gebruik ervan in de dagelijkse
handelingen en in de participatie aan het maatschappelijke leven.
Het enige ADL-meetinstrument dat teruggevonden werd in de motor imagery-literatuur is de
“Motor Activity Log” (MAL). Page et al. (2005) gebruikten dit semi-gestructureerd interview waarbij
een evaluatie gebeurt van het gebruik van de aangetaste ledematen voor ADL. Patiënten en hun
zorgverleners scoren onafhankelijk van elkaar hoe veel en hoe goed het aangetaste lidmaat gebruikt
werd voor 30 ADL tijdens de voorbije week. Er wordt een 6-punten Amount of Use (AOU) schaal en
een 6-punten Quality of Movement (QOM) schaal gebruikt.
Nochtans zijn heel wat andere meetinstrumenten beschikbaar voor evaluatie van de ADL bij
CVA-patiënten zoals bv. de “Wolf Motor Function Test” (WMFT). Dit is een meetinstrument voor
zowel functies/anatomische eigenschappen als voor ADL. Deze test kwantificeert de
bewegingsmogelijkheden van het bovenste lidmaat via getimede gewrichtsbewegingen en functionele
taken. (Wolf et al., 2001)
Verder kunnen de basis ADL geëvalueerd worden met o.a. de “Functional Independence Measure”
(FIM), de “Barthel Index” (BI) en de “Katz Index” (KI). Al deze meetinstrumenten zijn gelijkaardig
doordat ze voornamelijk de mate van afhankelijkheid van hulp bij de activiteiten nagaan.
Instrumentele ADL op hun beurt kunnen ook geëvalueerd worden met specifieke meetinstrumenten
zoals de “Frenchay Activities Index” (FAI) en de “Lawton IADL scale”. De FAI bestaat uit 15 items
die kunnen onderverdeeld worden in binnenhuiskarweien, vrije tijd/werk en buitenhuisactiviteiten.
(www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess) De “Lawton IADL scale” is gelijkaardig en evalueert 8
25
instrumentele ADL zoals het gebruik van de telefoon, de was doen en de verantwoordelijkheid voor de
eigen medicatie. (www.abramsoncenter.org)
Er moet wel vermeld worden dat een aantal andere studies gebruik maakten van een evaluatie
van ADL zonder daarbij een specifiek meetinstrument zoals hierboven aangehaald, te gebruiken. Zo
stelden bijvoorbeeld Liu et al. (2004a, 2004b en 2009) een zelfontworpen ADL-programma op dat
gebruikt werd om twee studiegroepen met elkaar te vergelijken. Hierbij werden 15 ADL getraind en
gebeurde de uiteindelijke evaluatie na de trainingsperiode a.d.h.v. de competentie in deze getrainde
taken, maar ook in een aantal nieuwe taken. Voor meer duiding hierover verwijs ik naar het hoofdstuk
over de toepassingen.
3.2.3 Participatie
Zoals hierboven aangehaald wordt in de literatuur over motor imagery bij CVA-patiënten
weinig tot geen aandacht besteed aan de participatieproblematiek. Nochtans bestaan veel nuttige
meetinstrumenten voor dit perspectief. De belangrijkste zijn de “Assessment of Life Habits” (LIFE-
H), de “Impact on Participation and Autonomy” (IPA), de Participatieschaal en de IMPACT. Veel van
deze instrumenten zijn goed, maar geen enkel instrument is perfect, waardoor er dus ook geen
standaard meetinstrument bestaat, mede door het feit dat vergelijkend onderzoek ontbreekt.
(http://hulpverleners.vsn.nl)
3.2.4 Evaluatie van de 3 perspectieven in éénzelfde studie
De “ideale” studie over motor imagery bij CVA moet dus o.a. meetinstrumenten incorporeren
die een evaluatie geven van alle hierboven aangehaalde perspectieven van het menselijk functioneren.
Onlangs werd zo’n studie opgestart bij 160 subacute CVA-patiënten met bovenste lidmaat parese.
Voor evaluatie van de functies/anatomische eigenschappen wordt gebruik gemaakt van de bovenste
lidmaat sectie van de FMA. De activiteiten worden beoordeeld d.m.v. de WMFT en de FAI. Ook een
accelerometer wordt hiervoor gebruikt. De rationale hierachter is dat discrepanties kunnen bestaan
tussen de motorische capaciteiten tijdens laboratoriumtesten, zoals bij de WMFT, en het echte
dagelijkse leven. Vervolgens wordt ook de participatie geëvalueerd via de IPA en wordt de
levenskwaliteit beoordeeld d.m.v. de “Stroke-Specific Quality of Life scale”, waarbij de
levenskwaliteit wordt vergeleken met de pre-CVA status, en de “EuroQol 6D” waarbij de QOL
gescoord wordt via 6 domeinen. Uiteindelijk zal zelfs ook een economische evaluatie gebeuren
waarbij de incrementele kosten-effectiviteitsratio tussen de interventie- en controlegroep zal berekend
worden. Deze studie duurt echter tot september 2010 zodat de veelbelovende resultaten ervan
jammergenoeg niet kunnen worden opgenomen in deze masterproef. (Verbunt et al., 2008)
26
3.3 Andere meetinstrumenten
In de doorgenomen literatuur werden nog een aantal andere interessante meetinstrumenten
teruggevonden. Zo maakten Liu et al. (2004a en b) gebruik van de zogenaamde “Color Trails Test”
(CTT). Deze meet de aandachtscapaciteiten en aldus de integriteit van de frontale functie. Er wordt
gewerkt met genummerde, gekleurde cirkels. De kleuren zijn paars en geel (goed zichtbaar indien
kleurenblindheid). Bij de CTT (deel 1) moet men snel en in de juiste volgorde cirkels verbinden
genummerd van 1 tot 25. Voor de CTT (deel 2) moet de patiënt dan snel genummerde cirkels in
volgorde verbinden, maar afwisselen tussen een paarse en gele kleur. De tijden voor beide taken
worden dan vergeleken vóór en na de training. Op die manier kan nagegaan worden of mental practice
al dan niet de aandachtsfunctie van de patiënten bevordert. Bij een verbetering hiervan wordt
aangenomen dat de capaciteiten versterkt worden om motor imagery uit te voeren. Dit kan dan deels
de verklaring vormen voor een eventuele verbetering van de uitvoering van trainingstaken.
Dickstein et al. (2004) gebruikten verschillende specifieke gangparameters in hun onderzoek
naar gangrevalidatie m.b.v. mental practice. Zo werd een observationele ganganalyse verricht via de
“Tinetti ambulation scale”, een test die vooral gebruikt wordt om het valrisico te voorspellen. De
belangrijkste variabele in dit onderzoek was de gangsnelheid aangezien deze de kardinale variabele
blijkt te zijn om functionele gang te evalueren. Ook werden een aantal zogenaamde temporele
stapparameters gebruikt zoals paslengte, ritme, double-support duur (cf. supra) en symmetrie ( = de
ratio tussen de duur van single support op elk been). Uiteindelijk werden ook de knie-hoeken in het
sagittale vlak geëvalueerd op verschillende momenten van de gangcyclus zoals bij initieel contact, in
het midden van de stance-fase, bij toe-off en in het midden van de swing-fase.
27
4. Theorieën
Verschillende theorieën kunnen weerhouden worden om de mechanismen te verklaren
waarmee mental practice het motorisch leerproces bevordert. Echter, slechts weinig theorieën werden
al experimenteel getest en geen enkele biedt een bevredigende verklaring voor de bestaande
bevindingen.
De “symbolic learning theory” stelt dat mental practice de motorische prestaties verbetert door
het individu toe te laten de cognitieve componenten van een taak te herhalen. Deze theorie gaat ervan
uit dat bewegingen symbolisch gecodeerd worden in het centraal zenuwstelsel, waardoor het
makkelijker wordt om ze uit te voeren. De resultaten van meerdere experimenten met mental practice
zijn consistent met deze theorie, aangezien er meestal een groter effect wordt gezien bij taken met een
sterke cognitieve inhoud.
Deze theorie geeft daarentegen wel geen verklaring voor een aantal andere bevindingen zoals de
toename in spiersterkte na mental practice van isometrische contracties. De cognitieve eisen voor de
inbeelding van zo’n taak zijn inderdaad minder complex dan deze die nodig zijn tijdens de uitvoering
van andere motorische taken zoals het produceren van een bewegingssequentie of het wandelen rond
obstakels. (Jackson et al., 2001)
In tegenstelling tot de “symbolic learning theory” is de zogenaamde “psycho-neuromusculaire
theorie” meer compatibel met de resultaten van puur motorische taken. (Jackson et al., 2001) Deze
theorie gaat uit van het feit dat personen een motorisch geheugen hebben dat bestaat uit motorische
programma’s, ook schemata genoemd, die ontstaan bij het repetitief oefenen van een vaardigheid.
Mental practice van die vaardigheid zou dan volgens deze theorie de motorische schemata versterken
aangezien dezelfde programma’s betrokken zijn als bij de echte uitvoering van de beweging. Verder
suggereert elektromyografische activiteit in de musculatuur dat tijdens mental practice de aangewezen
neuromotore pathways geactiveerd worden. Dit fenomeen wordt geacht de prestaties te verbeteren
aangezien een priming gebeurt van specifieke patronen die vereist zijn voor de uitvoering van een
motorische taak. (Crosbie et al., 2004)
Er zijn echter ook auteurs die de mogelijkheid aanbrengen dat deze toename in spieractiviteit tijdens
mental practice niet beperkt is tot die spiergroepen die betrokken zijn bij de uitvoering van de
beweging maar dat deze activiteit ook aanwezig is in niet-gerelateerde spiergroepen. Dit is
waarschijnlijk verantwoordelijk voor de afname in populariteit van de psycho-neuromusculaire
theorie. (Jackson et al., 2001)
28
Een derde theorie stelt dat mental practice de prestaties verbetert door in te grijpen op zowel
de motivationele als cognitieve componenten van een activiteit. De meeste aandacht in de revalidatie
gaat namelijk uit naar de fysieke componenten van de training, terwijl de motivationele aspecten van
de patiënt vaak worden genegeerd. Mental practice zou op motivationeel vlak de patiënten kunnen
helpen om te focussen op de specifieke doelstellingen en zou kunnen bijdragen tot een verbetering van
een eventuele depressieve status die frequent voorkomt bij neurologische stoornissen.
Op het cognitieve vlak zou mental practice de bekwaamheid verbeteren om specifieke vaardigheden te
verwerven, evenals het gebruik van strategieën stimuleren die uiteindelijk zouden kunnen worden
veralgemeend buiten het ziekenhuis.
De voornaamste beperking van deze theorie is het ontbreken van de identificatie van de belangrijkste
rol van één specifiek type van imagery, namelijk motor imagery, dat gebruikt wordt tijdens mental
practice van een motorische vaardigheid.
De bovenstaande theorieën focussen ofwel op de motorische, de cognitieve of op de
motivationele processen. De bijdrage van elk van deze componenten tot het aanleren van vaardigheden
via mental practice kan niet weerlegd worden, maar elke theorie apart kan niet alles verklaren zoals
hierboven werd aangegeven. Aangezien de verschillende componenten met elkaar interageren, is het
voorts vaak moeilijk om de bijdrage van elke component apart te meten.
Daarom werd een interessant alternatief model opgesteld van de potentiële therapeutische effecten van
mental practice in vergelijking met andere trainingsvormen die gebruikt worden in de neurologische
revalidatie. Men kan stellen dat 3 verschillende niveaus van leerprocessen met elkaar kunnen
interageren tijdens het oefenen van een vaardigheid:
1) de declaratieve kennis: dit verwijst naar de informatie over de vaardigheid die men nodig heeft
vooraleer de motorische taak geoefend kan worden, bijvoorbeeld de kennis van de ledematen die
moeten gebruikt worden bij de beweging of de sequentie van bewegingen.
2) de niet-bewuste processen: dit zijn de aspecten van de vaardigheid die men niet verbaal kan
beschrijven zoals het versmelten van kleine segmenten van de beweging tot een bepaalde sequentie of
de snelle en sequentiële activatie of inhibitie van verschillende spiergroepen.
3) de fysische uitvoering: dit omvat de musculoskeletale activiteit nodig voor het uitvoeren van de
voorgenomen actie.
Verschillende types van trainingsbenaderingen kunnen ofwel één, twee of alle niveaus integreren. Dit
wordt schematisch weergegeven in Figuur 4. Afgaand op dit model zou het resultaat van de training
optimaal zijn tijdens fysieke training omdat de 3 niveaus hierbij aanwezig zijn en interageren met
elkaar. De betrokkenheid van elk van deze niveaus kan wel variëren, bijvoorbeeld het gebruik van
declaratieve kennis is logischerwijze belangrijker in het begin van de training dan wanneer de taak
goed aangeleerd is.
29
Tijdens mental practice met motor imagery steunt de verbetering van de motorische taken op een
interactie tussen de declaratieve kennis en de niet-bewuste processen. De afwezigheid van directe
feedback vanuit het uitvoeringssysteem, wat wel aanwezig is tijdens fysieke training, maakt deze
trainingsmethode minder krachtig.
Uiteindelijk bestaat er ook niet-specifieke mental practice, wat als mentale voorbereiding kan
omschreven worden. Dit verwijst naar een meer algemeen type van training met o.a. psyching-up
strategieën en relaxatie. Er wordt aanvaard dat dit minder effectief is dan fysieke training en mental
practice met motor imagery, omdat de niet-bewuste processen van een vaardigheid hierbij niet
betrokken zijn. Toch kan er enige verbetering in de prestaties ontstaan, waarschijnlijk door in te
grijpen op algemene processen zoals de ontwikkeling van leerstrategieën, die in feite toepasbaar zijn
op elke beweging, en de verbetering van motivatie. (Jackson et al., 2001)
FIGUUR 4: WEERGAVE VAN HET MODEL DAT DE VERSCHILLENDE NIVEAUS VAN
LEERPROCESSEN AANGEEFT IN 3 VERSCHILLENDE TRAININGSTYPES. HET
RESULTAAT VAN DE VERSCHILLENDE OEFENMETHODES KAN NAGEGAAN WORDEN
VIA VERBETERING IN DE PRESTATIES, MAAR OOK VIA VERANDERINGEN IN DE
CEREBRALE ORGANISATIE EN TOENAME IN MOTIVATIE-NIVEAU. HOE MEER
COMPONENTEN MET ELKAAR INTERAGEREN TIJDENS DE TRAINING, HOE BETER HET
RESULTAAT WORDT. (AANGEGEVEN DOOR DE GROOTTE VAN HET WOORD
“OUTCOME”)
30
5. Toepassingen
In dit hoofstuk zullen een aantal toepassingen op de hierboven aangehaalde principes belicht
worden. Eerst worden de indicaties voor het gebruik van imagery toegelicht en dit zowel bij atleten en
andere gezonde personen, als bij patiënten. Hierna kan naadloos overgegaan worden naar het
belangrijkste deel van dit hoofdstuk: een synthese van de voornaamste literatuur over het gebruik van
motor imagery in de CVA-revalidatie en dit achtereenvolgens voor herstel van de bovenste en
onderste lidmaat-functie, maar ook voor het herleren van dagelijkse taken. Vervolgens wordt kort
ingegaan op de vraag of de leeftijd van de CVA-patiënt een bepalende factor is voor de capaciteiten tot
motor imagery. Om af te sluiten wordt nog een interessant toepassingsmodel besproken waarin
praktisch toegelicht wordt hoe mental practice in de CVA-revalidatie geïncorporeerd kan worden.
5.1 Indicaties voor imagery – gebruik
5.1.1 Atleten en andere gezonde personen
Gezonde individuen kunnen motor imagery gebruiken om verschillende motorische aspecten
te bevorderen. Deze prestatieverbeteringen behelsen o.a.:
- grotere kracht van bepaalde spiergroepen
- hogere snelheid van de bewegingen
- accuratere uitvoering van de bewegingen
- grotere ROM van bijvoorbeeld het heupgewricht
- betere posturale controle bij ouderen
- verbetering van professionele vaardigheden (bv. chirurgie)
(Dickstein and Deutsch, 2007; Dickstein et al., 2004)
In de sportpsychologie is al heel wat onderzoek verricht naar imagery-gebruik waarbij o.a. de
effectiviteit van verschillende perspectieven werd nagegaan. De bevindingen van deze onderzoeken
zijn echter dubbelzinnig. Hiervoor kunnen een aantal mogelijke verklaringen weerhouden worden:
bepaalde onderzoekers hebben namelijk interne visual imagery verward met kinesthetic imagery door
interne imagery te definiëren als “inbeelden in zijn/haar lichaam te zijn waarbij deze sensaties worden
ervaren die verwacht kunnen worden in de echte situatie”. Dit verwijst natuurlijk eerder naar de
kinesthetische dan naar de interne visuele component van imagery.
31
Een tweede mogelijke verklaring voor de tegenstrijdige resultaten is het feit dat bepaalde types van
imagery meer effectief zijn voor sommige taken dan voor andere. Zo werden bepaalde onderzoeken
uitgevoerd met sporten die vooral berusten op open motorische vaardigheden zoals bv. worstelen,
terwijl sporten met eerder gesloten vaardigheden zoals turnen in andere onderzoeken aan bod kwamen.
Een interessante toepassing hierop wordt geleverd door een onderzoek waarin de effectiviteit van
externe en interne visual imagery wordt vergeleken voor de verbetering van taken die sterk afhankelijk
zijn van de vorm van bewegingen voor hun succesvolle uitvoering zoals opeenvolgende
karatebewegingen of een turnsequentie. Bij zulke taken blijkt externe visual imagery superieur te zijn
aan de interne vorm. Onafhankelijk van het visual imagery perspectief, blijkt kinesthetic imagery een
additioneel effect te hebben. Belangrijk voor de praktijk is dat dit laatste waarschijnlijk enkel
aanwezig is bij een zekere graad van ervaring. Bij onervaren personen wordt er voornamelijk gebruik
gemaakt van visuele en verbale hints, terwijl pas later ook kinesthetische aspecten worden toegevoegd.
Als conclusie kan gesteld worden dat externe visual imagery helpt bij de zogenaamde “image of the
act” waarmee wordt verwezen naar het verwerven van een algemeen schema van de beweging. Als de
persoon dan verbetert in die taak, kan kinesthetic imagery bijdragen tot het verkrijgen van een
gedetailleerd gevoel van de bewegingen, ook wel “image of the achievement” genoemd. (Hardy and
Callow, 1999)
Deze bevindingen kunnen eventueel geëxtrapoleerd worden naar de CVA-revalidatie, waarbij taken
met een opeenvolging van bewegingen via eenzelfde stramien zouden kunnen herleerd worden.
Hierbij kan dan voornamelijk gedacht worden aan apraxie-patiënten.
Een andere toepassing van imagery bij atleten, is het gebruik ervan bij blessures, alhoewel dit
minder frequent is dan het gebruik bij training en competitie. De redenen om deze techniek bij
blessures te gebruiken, zijn heel verscheiden. Het kan zowel voor cognitieve als motivationele
doeleinden, maar ook als techniek voor pijn-management gebruikt worden.
Voor wat betreft het cognitieve aspect wordt vooral gealludeerd op het herhalen van specifieke
bewegingen, in dit geval dus de revalidatie-oefeningen.
De meest belangrijke en meest gebruikte vorm van imagery bij revalidatie is echter de “motivationeel
specifieke imagery”. Hierbij worden de doelen van de revalidatie gevisualiseerd: volledig hersteld zijn
en terug deelnemen aan de competitie. Deze imagery-vorm is waarschijnlijk heel gunstig om de
compliantie aan de fysiotherapie te vergroten.
Pijn-management via imagery kan op verschillende manieren gebeuren: d.m.v. imagery kan men zich
bv. voorbereiden op potentieel pijnlijke situaties of kan men zich afleiden van het pijngevoel. Men kan
ook de geest gebruiken om de pijn te blokkeren of visualiseren dat de pijn wegtrekt.
De gebruikte imagery is meestal positieve imagery, waarbij men zichzelf visualiseert in de toekomst
zonder blessure. Soms wordt, zowel bewust als onbewust, negatieve imagery gehanteerd om zich op
die manier te motiveren om snel terug te keren naar het “pre-blessure” niveau. (Driediger et al., 2006)
32
5.1.2 Patiënten
Studies over motor imagery in de revalidatie zijn voornamelijk uitgevoerd bij patiënten met
neuromusculaire aandoeningen. Hier zal kort het gebruik ervan besproken worden bij
achtereenvolgens patiënten met ruggenmerglaesies, Parkinson-patiënten, patiënten met
onbehandelbare pijn en CVA-patiënten:
- Ruggenmerglaesies: bij deze patiënten heeft mental practice nog niet kunnen aantonen
dat het op een directe manier de motorische prestaties kan verbeteren. Wel hebben verschillende
studies een activatie van bewegingsgerelateerde hersengebieden aangetoond tijdens de uitvoering van
motor imagery.
- Ziekte van Parkinson: de toepassing van motor imagery bij Parkinson-patiënten werd
slechts in enkele studies onderzocht en is controversieel. Zo toonde een studie aan dat Parkinson-
patiënten, in tegenstelling tot Huntington-patiënten, niet in staat waren een motorische taak aan te
leren d.m.v. mental practice. De auteurs weten dit aan een gestoorde imagery ability tengevolge van de
dopaminerge inputstoornissen in de basale ganglia. Een andere studie echter toonde aan dat aangetaste
ADL meer verbeterden met de combinatie fysiotherapie en mental practice dan met fysiotherapie
alleen.
- Onbehandelbare pijn: dit verwijst vooral naar het zogenaamde “Complex Regional
Pain Syndrome” (CRPS) waarbij motor imagery gebruikt kan worden om de pijn te verlichten. De
behandelingsbenadering is “gegradeerde motor imagery” en is opgebouwd uit 3 sequentiële fases.
Eerst leren de patiënten het linker en rechter beeld herkennen van hun handen of voeten, dat in
verschillende houdingen wordt getoond. Vervolgens worden deze houdingen geoefend via imagery
van pijnvrije bewegingen. In de laatste fase worden bewegingen uitgevoerd van de ledematen d.m.v.
mirror therapie (cf. infra) waarbij het aangetaste lidmaat verborgen wordt. Deze methode baseert zich
op het idee dat behandeling van CRPS zich moet focussen op een “training” van de hersenen.
- CVA: de meerderheid van de studies over het gebruik van motor imagery bij patiënten
is in dit vakgebied verricht. In meerdere klinische studies (zie 5.2) werden de effecten van
fysiotherapie vergeleken met de effecten van een combinatie van fysiotherapie met mental practice.
Hierin wordt consistent gevonden dat de grootste verbeteringen optreden bij de combinatietherapie,
gevolgd door fysiotherapie alleen en dan door mental practice alleen dat superieur blijkt te zijn aan de
toestand waarbij geen enkele therapievorm wordt toegepast. (Dickstein and Deutsch, 2007)
33
5.2 Motor imagery in CVA-revalidatie: klinische studies
Klinische studies die het gebruik van motor imagery bij de CVA-revalidatie evalueren, kunnen
grofweg ingedeeld worden in studies die het effect nagaan op de functie van het bovenste lidmaat, van
het onderste lidmaat of op het herleren van dagelijkse taken (ADL). Om deze reden wordt hier
eenzelfde indeling gehanteerd.
5.2.1 Bovenste lidmaat
Veruit de meeste literatuur over het gebruik van motor imagery bij de CVA-revalidatie spitst
zich toe op het herstel van de bovenste lidmaat functie aangezien veel minder CVA-patiënten een
functioneel herstel bekomen van het bovenste lidmaat vergeleken met het onderste lidmaat, wat
uitvoerig besproken werd in de inleiding.
Aangezien de literatuur over het bovenste lidmaat opgesplitst kan worden volgens de gebruikte
studiepopulatie, lijkt het opportuun om hier hetzelfde te doen. CVA-patiënten kunnen namelijk
onderverdeeld worden in acute, subacute en chronische patiënten. De acute groep heeft minder dan 4
weken voordien het CVA doorgemaakt, de subacute groep meer dan 4 weken en minder dan 1 jaar,
terwijl studies over chronische CVA enkel patiënten includeren die meer dan 1 jaar in het post-CVA
stadium verkeren.
5.2.1.1 Acute CVA-patiënten
De meeste studies onderzoeken de activiteit van het bovenste lidmaat bij subacute en
chronische CVA-patiënten in een zogenaamde “outpatient” of poliklinische setting. Het lijkt dan ook
interessant om na te gaan of er studies bestaan die uitgevoerd zijn bij acute CVA-patiënten in een
“inpatient stroke-unit” setting.
De enige studie die hieraan voldoet, is een onderzoek van Crosbie et al. (2004) dat echter geen
RCT-design bezit, maar waarbij 10 patiënten een single-case design ondergingen. De studie werd
onderverdeeld in 3 fasen: een baseline-, een interventie- en een onttrekkingsfase. In elke fase kreeg
men conventionele revalidatie. Tijdens de interventiefase voerde elke patiënt daarenboven dagelijks
mental practice sessies uit van een reik- en grijptaak. Tijdens de onttrekkingsfase werd gevraagd om
daar mee te stoppen.
Als meetinstrument werd de bovenste lidmaat component van de “Motricity Index” gebruikt en 9 van
de 10 patiënten vertoonden een significante verbetering. Multipele baseline-meting bewees hier zijn
34
waarde, aangezien er bij 1 van deze 9 patiënten onstabiele baseline-activiteit werd ontdekt, waardoor
de significante verbetering niet kan worden toegewezen aan de mental practice interventie.
Een interessant feit in deze studie was dat 1 patiënt de studie startte zonder motorische activiteit van
het bovenste lidmaat. Deze persoon vertoonde geen verbetering na de studie waardoor gesuggereerd
kan worden dat mental practice niet geschikt is voor patiënten met zo’n uitgesproken corticospinale
tractus-beschadiging of dat de mental practice meer intensief of over een langere periode moet worden
uitgevoerd. Verder onderzoek hieromtrent zou aangewezen zijn.
Dit alles geeft aan dat een RCT in dit domein zeker gerechtvaardigd is, aangezien het gebrek aan een
controlegroep hier de grote zwakte is waardoor de bevindingen niet kunnen worden veralgemeend.
5.2.1.2 Subacute CVA-patiënten
De meeste CVA-patiënten, gezien in de revalidatie, bevinden zich in de subacute fase van
herstel. Ook werd in een review over CVA-revalidatie met fysiotherapie geconcludeerd dat het
grootste potentieel voor motorisch herstel aanwezig is tijdens het eerste jaar post-CVA. Dit alles geeft
de noodzaak aan om onderzoek uit te voeren naar de combinatie van traditionele therapie met mental
practice bij subacute CVA-patiënten. (Page et al., 2001b)
Over deze patiëntenpopulatie kunnen 2 studies weerhouden worden. De belangrijkste is de
studie van Page et al. (2001a) die een RCT-design bezit. De andere is ook van Page et al. (2001b),
maar is echter een single-case report. Ondanks dit belangrijke methodologische verschil zijn beide
studies bijna identiek. Het gebruik van de STREAM als meetinstrument bij Page et al. (2001b) is het
voornaamste andere verschilpunt. De meetinstrumenten die in beide studies gebruikt werden, zijn de
bovenste lidmaat component van de FMA en de ARAT. De testen worden typisch uitgevoerd tijdens 2
pre-interventie sessies in de baseline-fase én op het einde van de studie.
In de RCT werden de patiënten toegewezen aan de interventiegroep waarbij de combinatie van
fysiotherapie en imagery wordt toegepast of aan de controlegroep die enkel fysiotherapie krijgt. De
patiënt in het case-report kreeg exact dezelfde therapie als de interventie-patiënten van de RCT.
De fysiotherapie werd 3x/week uitgevoerd gedurende 1 uur (een half uur bovenste en een half uur
onderste lidmaat) en dit gedurende 6 weken.
Voor de imagery-interventie werd in beide studies gebruik gemaakt van een tape van een tiental
minuten die in 3 delen kan worden opgedeeld. De eerste 2 à 3 minuten vindt een zogenaamde
progressieve relaxatie plaats waarbij de patiënt moet inbeelden dat hij/zij zich op een warme,
relaxerende plaats bevindt en waarbij de spieren afwisselend moeten worden gecontraheerd en
gerelaxeerd. Vervolgens worden gedurende 5 tot 7 minuten suggesties gegeven van externe visuele
beelden over het gebruik van de aangetaste arm bij functionele taken zoals het reiken naar een kopje
op tafel. De imagery-sessie wordt uiteindelijk afgesloten door een refocusering in de kamer gedurende
35
2 minuten waarbij de patiënt zich eerst moet concentreren op zijn eigen gevoelens. Daarna wordt
gevraagd om zich te concentreren op de omgeving (bv. bewust worden van geluiden die van buiten
komen) en de verteller telt dan af van 10 naar 1 waarbij de patiënt op 1 zijn ogen moet openen.
In de RCT is het belangrijk om de contacttijd voor beide groepen gelijk te houden. Daarom luisterde
de controlegroep naar een 10 minuten durende tape met CVA-informatie. Alle patiënten in beide
studies kregen ook een tape mee naar huis om deze 2x/week te gebruiken. Een initieel doel van de
RCT was om de haalbaarheid van dit protocol te testen. Interviews en een logboek toonden aan dat de
compliantie aan het thuis oefenen geen probleem vormde.
De resultaten van beide studies zijn duidelijk: in de RCT vertoonde de interventiegroep substantiële
toenames in de FMA en ARAT scores, terwijl de controlegroep stabiel bleef. Ook in het case-report
werd een vermindering in de bovenste lidmaat-beperkingen (aangegeven door de FMA) evenals
functionele verbeteringen van de arm (gemeten door de ARAT en STREAM) waargenomen.
5.2.1.3 Chronische CVA-patiënten
Onderzoek naar het effect van mental practice op de handfunctie bij chronische CVA-
patiënten is een interessant domein, aangezien de algemene perceptie heerst dat het meeste motorische
herstel plaatsvindt tijdens de eerste 6 tot 12 maanden na het CVA. (Page et al., 2005) Onderstaande
studies kunnen deze stelling dus bevestigen of ontkrachten.
Er werden een drietal studies gevonden. Enerzijds is er een Controlled Clinical Trial (CCT)
van Dijkerman et al. (2004) waarbij randomisatie niet mogelijk was door de te kleine sample size.
Daarnaast zijn er 2 RCT’s van Page et al. (2005 en 2007) en deze uit 2007 is een fase 2 studie. Hierbij
werd een power analyse verricht waardoor een voldoende grote sample size werd bekomen. (32
patiënten vs 11 patiënten in 2005)
Een argument voor motor imagery-gebruik tijdens de CVA-revalidatie is de beperkte tijd die
aanwezig is voor revalidatie onder toezicht waardoor de nood ontstaat om revalidatietechnieken te
ontwerpen die veilig alleen kunnen worden uitgevoerd. Het hoofddoel van de CCT van Dijkerman et
al. (2004) was aldus om na te gaan of mental practice zonder dagelijkse supervisie de motorische
functie kan verbeteren.
In deze studie werd met 3 groepen gewerkt, waarbij elke groep een reik- en grijptaak fysisch oefende.
De motor imagery groep moest deze taak ook oefenen via imagery, terwijl de “non motor imagery”
groep belast werd met het inprenten van foto’s. Dit werd gedaan om te controleren voor algemene
effecten van het uitvoeren van een imagery taak. Een derde groep deed geen enkele vorm van imagery.
Er werd een grotere verbetering gezien van de trainingstaak in de motor imagery groep in vergelijking
met de controlegroepen. Dit suggereert dus dat mental practice gebruikt kan worden om de motorische
stoornissen van chronische CVA-patiënten te verbeteren, zelfs als de training niet onder toezicht is. Er
36
zijn echter in deze studie een aantal factoren aanwezig die in acht moeten worden genomen bij de
interpretatie. Het was namelijk slechts een pilootstudie met een heel kleine sample size en dus geen
randomisatie. Ook waren de resultaten enkel significant na exclusie van 2 outliers. Daarenboven is het
belangrijk te vermelden dat er inderdaad meer verbetering werd gezien in de trainingstaak, maar niet
in andere motorische taken. Dit kan betekenen dat mental practice zonder toezicht slechts effecten
oplevert die beperkt zijn tot de getrainde taak, terwijl vroegere studies met mental practice onder
toezicht meer algemene effecten tot stand brachten. Een laatste punt is dat er niet gescreend werd voor
de motor imagery ability. De resultaten suggereren inderdaad dat sommigen moeite hadden met
imagery, aangezien een eerder lage correlatie werd gevonden tussen de “onaangetaste-aangetaste
discrepanties” ( = het verschil in bewegingsduur tussen de onaangetaste en de aangetaste hand) van de
echte en ingebeelde bewegingen.
Onafgezien van de verschillende sample size lijken beide RCT’s van Page et al. opnieuw sterk
op elkaar. Enkel de meetinstrumenten zijn verschillend: naast de ARAT, die in beide studies wordt
gebruikt, hanteren ze in 2005 de “Motor Activity Log” (MAL) terwijl in 2007 de bovenste lidmaat
sectie van de FMA aan bod komt.
De patiënten worden ingedeeld in een interventie- of een controlegroep. In de interventiegroep wordt
eenzelfde set van ADL, met betrekking tot het bovenste lidmaat, geoefend d.m.v. fysiotherapie én
mental practice waarbij, net zoals bij de studies uit 5.2.1.2, een tape gebruikt wordt. Het enige verschil
is dat deze hier 30 minuten i.p.v. 10 minuten duurt. De controlegroep krijgt fysiotherapie van dezelfde
ADL en ook zij luisterden naar een 30 minuten durende tape om de contacttijd gelijk te houden. Deze
tape bevat enkel progressieve relaxatie. In tegenstelling tot het luisteren naar instructies of informatie,
zoals gebeurde in Page et al. (2001a), houdt zo’n relaxatie-protocol de deelnemers geïnteresseerd,
compliant en blind, aangezien men niet beseft dat dit de controle-interventie is.
Na 6 weken werden de meetinstrumenten opnieuw bepaald. De resultaten spreken opnieuw voor zich:
de “Amount of Use” (AOU) scores van de MAL geven aan dat vóór de interventie geen enkele patiënt
zijn/haar aangetaste arm gebruikte voor ADL. Na de interventie werd een duidelijke toename van deze
scores opgemerkt bij de interventiegroep terwijl dit bij de controlepatiënten veel minder het geval was.
Mental practice kan dus blijkbaar het hemikinesia-fenomeen (cf. inleiding) tegengaan. Dezelfde trend
werd gezien bij de “Quality of Movement” (QOM) scores en bij de FMA en de ARAT-scores.
Als conclusie kan gesteld worden dat de algemene perceptie, die aangeeft dat revalidatie bij
chronische CVA-patiënten maar weinig extra effecten kan opleveren, misschien toch in vraag moet
worden gesteld. In de hierboven besproken studies werden duidelijk positieve resultaten gezien en ook
andere onderzoeken rapporteren goede resultaten met andere nieuwe interventies.
37
5.2.2 Onderste lidmaat
Literatuur over het gebruik van motor imagery bij het herstel van de onderste lidmaat-functie
na CVA is veel minder abundant aanwezig. Er werden maar een tweetal studies gevonden die
bovendien beiden single-case reports zijn met dus weinig methodologische kwaliteit. Hoewel herstel
van de functie van het onderste lidmaat vaak sneller en meer volledig gebeurt dan bij het bovenste
lidmaat, maakt het mobiliteitsherstel van de onderste ledematen een groot deel uit van het
revalidatieprogramma. Revalidatie-oefeningen voor de onderste ledematen zijn daarenboven vaak
fysisch meer belastend. CVA-patiënten zouden dus gebruik kunnen maken van mental practice en dit
vooral in de vroege fase van de revalidatie aangezien op die manier de trainingsload verhoogd kan
worden zonder de patiënt uitgesproken fysiek te belasten. (Jackson et al., 2004)
De eerste studie werd uitgevoerd door Dickstein et al. (2004). Hier kreeg een patiënt 6 weken
gangtraining via mental practice. Tijdens deze periode werd geen fysiotherapie uitgevoerd. De
gebruikte meetinstrumenten werden op 5 verschillende momenten uitgevoerd: 2 keer vóór de
interventieperiode, 1 keer in het midden ervan, 1 keer onmiddellijk na de interventie en 1 follow-up
evaluatie na 6 weken. Zoals aangehaald in het hoofdstuk over meetinstrumenten werd gebruik
gemaakt van de gangsnelheid, van verschillende temporele stapparameters en van een meting van de
kniehoeken op verschillende momenten van de gangcyclus.
Elke mental practice sessie bestond uit 5 componenten: eerst diepe spierrelaxatie gevolgd door het
geven van taakinformatie. Daarna werd imagery van wandelactiviteiten uitgevoerd vanuit zowel het
externe als het interne perspectief om te eindigen met een refocusering zoals in 5.2.1.2 werd uitgelegd.
De resultaten waren positief: zowel de gangsnelheid, de paslengte en het ritme verhoogde en de
double-support duur verkorte. Ook de kniehoeken verbeterden. De asymmetrie daarentegen verbeterde
niet, waarschijnlijk doordat de imagery gefocussed was op een asymmetrisch gangpatroon aangezien
de patiënt niet in staat was om zijn gang symmetrisch in te beelden.
In deze studie werden bilaterale effecten waargenomen, wat een verbetering inhoudt van zowel het
paretische als niet-paretische been. Dit kan verklaard worden doordat imagery van de volledige
gangtaak werd uitgevoerd. Misschien zouden grotere effecten kunnen verkregen worden door meer te
focussen op de aangetaste kant. Om dit na te gaan is verder onderzoek noodzakelijk.
Ook Jackson et al. (2004) voerden een onderzoek uit naar het onderste lidmaat. Hier werd het
effect van mental practice onderzocht op het aanleren van een sequentiële taak van het onderste
lidmaat. Deze taak bestaat erin om zo snel en accuraat mogelijk dorsi- en plantairflexies van de voet
uit te voeren bij het horen van respectievelijk hoog- en laagfrequente geluiden.
Het protocol van de studie bestond uit 3 consecutieve trainingsregimes: eerst fysieke training van de
taak, vervolgens fysieke training in combinatie met mental practice en uiteindelijk mental practice
38
alleen. Dit design is interessant omdat het één mogelijke manier aangeeft om mental practice te
introduceren tijdens de revalidatie. Beginnen met fysieke training zorgt voor een goede motorische
representatie van de taak. De toevoeging van mental practice geeft dan extra herhaling zonder de
patiënt fysisch te vermoeien. Uiteindelijk kan de patiënt mental practice verder gebruiken na ontslag
uit het revalidatiecentrum aangezien hij/zij nu volledig vertrouwd is met de methode.
Als meetinstrument werd de gemiddelde responstijd gebruikt. De volgende resultaten werden
genoteerd: tijdens het begin van de eerste fase werd een sterke verbetering opgemerkt die naar het
einde toe stagneerde. Na toevoeging van mental practice werd echter duidelijk een extra verbetering
gezien wat een directe relatie suggereert tussen het mental practice-gebruik en de verbetering in
prestatie. In de laatste fase werd enkel een marginaal extra effect vastgesteld. Hoewel dit laatste dus
amper een verbetering kan worden genoemd, geeft het niettemin aan dat het bereikte niveau tijdens de
voorgaande fase behouden bleef door uitvoering van mental practice alleen.
Een bemerking bij deze studie is dat ze niet nagaat of mental practice het globaal niveau van
functioneren kan verbeteren. Het is echter wel zo dat de bewegingen vereist voor de sequentietaak,
belangrijk zijn voor motorische vaardigheden. Het zou dus interessant zijn om in verdere studies na te
gaan of een verbetering in die taak veralgemeend kan worden naar meer relevante taken.
5.2.3 ADL
De meerderheid van de studies focust dus op verbetering van geïsoleerde functies van het
bovenste of onderste lidmaat. Echter, het dagelijks functioneren vraagt integratie van het sensibel en
motorisch functioneren en van de cognitieve mogelijkheden. (Liu et al., 2004a) Ook de uitoefening
van deze ADL kan gestoord zijn na CVA. Een aandoening waarbij typisch een verminderde ADL-
functie wordt gezien, is apraxie. Hierbij is de onmogelijkheid aanwezig om doelbewuste bewegingen
uit te voeren in afwezigheid van paralyse of parese. Deze aandoening is meestal geassocieerd met
linkerhemisfeerlaesies en kan aldus na een CVA optreden. (Deelman, 2006)
De meest gebruikte methode voor het herleren van dagelijkse taken is de “observation-then-
practice” benadering. Studies hebben echter aangetoond dat deze methode taak-specifiek is waardoor
dus geen veralgemening optreedt van aangeleerde vaardigheden naar ongetrainde taken. Dit beperkt de
waarde van zulke interventies aangezien het niet bijdraagt tot een onafhankelijk functioneren in de
gemeenschap. (Liu et al., 2004b)
Om deze reden hebben Liu et al. (2004a, 2004b en 2009) in een drietal studies het gebruik van
mental practice onderzocht bij het herleren van ADL. De 2 studies uit 2004 zijn bijna identiek. Het
enige verschil is dat Liu et al. (2004a) een RCT-design heeft, terwijl Liu et al. (2004b) bestaat uit 2
case-reports.
39
In de RCT wordt een 3-weken durend mental practice programma vergeleken met een conventioneel
revalidatieprogramma waarin de “demonstration-then-practice” methode gebruikt werd. Alle patiënten
werden getraind op 15 ADL (elke week een set met 5 taken).
De mental practice werd deze keer niet uitgevoerd met een tape, maar via het mechanisme van “self-
regulation”. Het gebruik van deze techniek steunt op het feit dat studies hebben aangetoond dat motor
imagery meer effectief is als men een goed begrip heeft van de mogelijkheden van het eigen lichaam.
Door deze techniek kan men de CVA-patiënt vertrouwd maken met het nieuwe lichaamsfunctioneren.
Self-regulation is opgebouwd uit 3 stappen: taakanalyse, probleemidentificatie en taakuitvoering.
Praktisch wordt hierbij een video getoond van de taak waarna de patiënten deze zelf moeten uitvoeren.
Dit wordt dan opgenomen en onmiddellijk getoond. Hierbij kan men de problemen identificeren
waarmee men geconfronteerd wordt tijdens de uitvoering. Oplossingen worden dan besproken en
geoefend door de patiënt. Opnieuw wordt dit opgenomen en getoond en dit proces wordt herhaald tot
de patiënt zich comfortabel voelt. Via deze techniek wordt de mental practice dus eerst aangeleerd
voor ze wordt toegepast.
Als meetinstrumenten werd gebruik gemaakt van het testen van de competentie in de 15 getrainde
taken. Na 1 maand gebeurde een follow-up waarbij de 5 moeilijkste taken opnieuw geëvalueerd
werden om na te gaan of de aangeleerde vaardigheden behouden werden. Ook 5 nieuwe taken werden
gescoord om te evalueren of de aangeleerde vaardigheden veralgemeend konden worden naar nieuwe
en ongetrainde taken.
De resultaten zijn duidelijk: zowel wat betreft de getrainde als ongetrainde taken bereikte de mental
practice groep een significant hoger prestatieniveau. Ook bij de follow-up evaluatie werd eenzelfde
patroon opgemerkt.
Het meest recente onderzoek van Liu et al. (2009) had als voornaamste doel om de
veralgemening te evalueren van aangeleerde taken in een trainingsomgeving naar getrainde en
ongetrainde taken uitgevoerd in een nieuwe omgeving. Dit is een belangrijk concept bij de CVA-
revalidatie omdat patiënten, na het leren van vaardigheden in een beperkte omgeving zoals een
ziekenhuis, nood hebben aan een toepassing ervan in nieuwe situaties zoals thuis of in andere sociale
omgevingen.
Net zoals Liu et al. (2004a) is dit een RCT met een gelijkaardige studie-opbouw. De ADL geoefend in
de 3de studieweek werden zowel in de trainingsomgeving als in een nieuwe omgeving getest.
Daarenboven werden een drietal nieuwe taken in de nieuwe omgeving geëvalueerd. De resulaten
ondersteunen de stelling dat mental practice de veralgemening van vaardigheden kan stimuleren
aangezien de mental practice groep in elke test beter scoorde dan de controlegroep.
40
5.3 Invloed van de leeftijd
De meerderheid van de revaliderende CVA-patiënten zijn oudere mensen (vaak 60-plussers).
Om deze reden is het relevant te weten of de capaciteiten tot motor imagery gecompromitteerd worden
bij oudere leeftijd. Indien dit inderdaad het geval zou zijn, moet het hierboven aangehaalde
therapeutisch optimisme over het gebruik van motor imagery bij CVA getemperd worden.
In het onderzoek over dit thema werd de patiëntenpopulatie in 3 leeftijdscategorieën verdeeld
(<30j, 30-64j, >64j). Door middel van de “Vividness of Movement Imagery Questionnaire” werd
aangetoond dat bij toenemende leeftijd een shift optreedt van motor imagery vanuit een intern naar een
extern perspectief. Slechts 15% van de ouderen was goed in motor imagery vanuit het intern
perspectief, terwijl dit cijfer bij de jongere leeftijdsgroepen meer dan 30% bedroeg. Dit is een
belangrijk gegeven aangezien volgens sommigen het intern perspectief meer effectief zou zijn dan het
externe.
Een mogelijke verklaring voor dit fenomeen kan liggen in de afname van fysieke activiteit bij de
oudere personen. Ouderen spenderen typisch meer tijd aan de observatie van bewegingen van anderen
in plaats van zelf te bewegen. Dit heeft niet enkel een negatieve invloed op de fysieke conditie, maar
zou ook de capaciteiten kunnen compromitteren om bewegingen in te beelden, voornamelijk vanuit
het intern perspectief. Mogelijks kan deze verandering in gezichtspunt de bevinding dus verklaren.
Dit alles betekent niet dat motor imagery bij ouderen zinloos is, maar het is wel belangrijk om vooraf
te beoordelen of deelnemers aan een mental practice-programma inderdaad bekwaam zijn om de
gevraagde imagery uit te voeren. (Mulder et al., 2007)
5.4 Toepassingsmodel
In de hierboven besproken studies werden een aantal interessante studieprotocols besproken
zoals het gebruik van de 3 consecutieve trainingsregimes in de studie van Jackson et al. (2004). Ook
Braun et al. (2008) ontwierpen een praktisch model om mental practice in de revalidatie te integreren
op basis van evidentie vanuit de sportrevalidatie en van hun eigen ervaringen.
Het schema kan ingedeeld worden in 5 stappen (zie Figuur 5) :
1) Evaluatie van de mentale capaciteiten van de patiënt om de imagery-techniek aan te leren. Er
wordt nagegaan of de patiënt voldoende aandacht, werkgeheugen en motivatie bezit om de instructies
te volgen. Dit kan bv. geëvalueerd worden door de patiënt een driedelig commando te laten herinneren
en uitvoeren.
41
2) De aard van de behandeling duidelijk
maken. De patiënt moet goed begrijpen wat
imagery is. Dit gebeurt het best door de
connectie te maken met ervaringen van de
patiënt (bv. werk en hobby’s). Verder moet de
patiënt bewust zijn van het feit dat mental
practice een complementaire toevoeging is aan
de fysiotherapie en geen geïsoleerde therapie.
Ook is het belangrijk om een taak te kiezen
waarin de patiënt wil verbeteren, aangezien
motivatie een belangrijk gegeven is.
FIGUUR 5: OVERZICHT VAN DE VERSCHILLENDE
STAPPEN IN HET MENTAL PRACTICE MODEL
3) Aanleren van de imagery-techniek: 2 componenten zijn hierbij belangrijk: de verschillende
stappen van de taak en het verwerven van levendige beelden. De therapeut moet nagaan of de patiënt
de sequentie kent. Foto’s in de juiste volgorde kunnen hierbij helpen. Vooral bij apraxiepatiënten is dit
nuttig, aangezien deze een verstoord motorisch plan hebben.
Als je zeker bent dat de patiënt een correcte mentale representatie heeft van de taak, kan je proberen
het beeld levendiger te maken door bv. de imagery met echte uitvoering van de beweging te
combineren. Ook is het hierbij essentieel om na te gaan of triggers gebruikt kunnen worden om de
kwaliteit van de imagery te verbeteren.
Uiteindelijk is het ook goed te weten dat patiënten zich niet langer dan een halve minuut kunnen
focussen op een imagery-beweging, waardoor het dan ook belangrijk is om de duur kort te houden.
Het is beter om enkele goede beelden te hebben dan veel onscherpe.
4) Veranker de mental practice in andere actieve training en monitor de vooruitgang. Aangezien
na verloop van tijd de echte uitvoering van de beweging verbetert, moet deze laatste geregeld
gecombineerd worden met de imagery om de sensaties, veroorzaakt door de verbeterde beweging, te
linken aan de ingebeelde gevoelens. Eventuele problemen moeten geëvalueerd worden en er moet
nagegaan worden of de triggers nog altijd geschikt zijn.
Ook moet de mental practice zo snel mogelijk buiten de therapie gebruikt worden aangezien dit een
verhoging geeft van de therapie-intensiteit en de patiënt een gevoel van empowerment verschaft.
De monitoring van de vooruitgang kan d.m.v. een logboek gebeuren. Hierin kan vermeld worden hoe
lang, hoe vaak en hoe goed de dagelijkse oefening is verlopen. Ook de gemoedstoestand, die de
imagery kan beïnvloeden, kan in het logboek worden beschreven.
42
5) Nieuwe activiteiten opstarten. Telkens de patiënt een activiteit in combinatie met mental practice
zonder problemen kan uitvoeren, kan introductie van een nieuwe activiteit overwogen worden. Een
belangrijk gegeven hierbij is dat patiënten imagery gebruiken voor een specifieke beweging, maar
soms niet in staat zijn om dit te doen voor een andere beweging.
De ondersteuning door de therapeut moet gradueel verminderd worden, waardoor de patiënt
autonomie leert verwerven. Bij ontslag kan je met de patiënt en de familie evalueren hoe de imagery-
vaardigheden zich hebben ontwikkeld en of de patiënt voldoende gemotiveerd is om de imagery ook
thuis te gebruiken.
43
6. Verwante technieken
Na een CVA kan vroeger aangeleerd gedrag verstoord worden. Dit kan herleerd worden door
reorganisatieprocessen die zich in de hersenen voordoen bij de revalidatie. De activatie van het
motorisch systeem kan optreden, zoals hierboven uitgebreid besproken, via traditionele fysiotherapie,
maar ook via het inbeelden van bewegingen tijdens motor imagery. (de Vries and Mulder, 2007)
Er bestaan echter nog een aantal revalidatietechnieken die verwant zijn aan motor imagery: observatie
van beweging en mirror therapie.
6.1 Motorisch leren via observatie
In de posterior inferior frontale en rostrale posterior pariëtale hersengebieden komen neuronen
voor die niet enkel vuren bij het uitvoeren van mond- en objectgeoriënteerde handbewegingen, maar
ook, hoewel de ontlading hierbij zwakker is, als die bewegingen worden geobserveerd. Deze neuronen
worden “mirror neuronen” genoemd.
Mirror neuronen kunnen onderverdeeld worden in 2 hoofdcategorieën: de strikt congruente en de
breed congruente neuronen. De strikt congruente groep vormt 1/3 van alle mirror neuronen en vuurt
typisch bij exact dezelfde acties, ofwel uitgevoerd ofwel geobserveerd. De breed congruente groep
vertegenwoordigt 2/3 van alle mirror neuronen en deze vuren bij bewegingen die ofwel logisch
gerelateerd zijn (bv. iets oppakken en naar de mond brengen) ofwel hetzelfde doel beogen.
Het feit dat de breed congruente mirror neuronen in een groter aantal aanwezig zijn dan de strikt
congruente, suggereert dat mirror neuronen niet enkel betrokken zijn bij het spiegelen van de
bewegingen van anderen, maar dat ze ook de sociale interacties vergemakkelijken aangezien men
hierbij vaak complementaire acties uitvoert om een gemeenschappelijk doel te bereiken.
Het feit dat premotore neuronen geactiveerd worden tijdens observatie van bewegingen is een
hoogst aantrekkelijk fenomeen voor de revalidatie van motorische functies na CVA. Vooral bij
patiënten met ernstige parese waarbij actieve revalidatie moeilijk kan zijn, zou dit gebruikt kunnen
worden. Hierover werd tot op heden slechts 1 studie uitgevoerd. Verdere studies zijn in de toekomst
dus zeker noodzakelijk. Niettemin zijn de resultaten van die ene studie hoogst interessant. Twee
groepen CVA-patiënten kregen dezelfde fysiotherapie. De experimentele groep observeerde
daarenboven video’s van arm- en handbewegingen, terwijl de controlegroep geometrische symbolen te
zien kreeg. De experimentele groep vertoonde een significante verbetering van de motorische functies
in vergelijking met de baseline-meting en met de controlegroep. Ook de fMRI-resultaten waren
treffend: bij het uitvoeren van een motorische taak, die niet gerelateerd is aan deze uit de video’s, werd
44
in de experimentele groep na de therapie een duidelijke toename in activiteit gezien in de mirror
neuron gebieden en andere motorische corticale gebieden. Dit was niet het geval bij de controlegroep.
(Iacoboni and Mazziotta, 2007)
6.2 Mirror therapie
In deze therapievorm wordt een spiegel geplaatst in het midsagittale vlak van de patiënt,
waarbij deze het spiegelbeeld van zijn/haar niet-aangetaste arm te zien krijgt, alsof het de aangetaste
is. Over het gebruik van deze techniek in de CVA-revalidatie werd een RCT uitgevoerd door Dohle et
al. (2009). Men koos voor CVA-patiënten waarbij het CVA max. 8 weken voordien gebeurd was,
aangezien de auteurs ervan uitgingen dat de herstelmechanismen het meest prominent zijn in de eerste
3 maanden post-CVA. In de studie werd geen invloed gevonden van tijdsverschillen (bv. 1 week vs 7
weken). Door de studie-opbouw is het natuurlijk nog onduidelijk of dit ook zo is bij chronische CVA-
patiënten.
In de RCT werd aangetoond dat het gebruik van mirror therapie resulteert in functioneel
relevante verbeteringen in zowel de motorische, sensorische als aandachtsfuncties.
Voor wat betreft de motorische functies werd aangetoond dat observatie van gespiegelde distale
bewegingen de corticospinale exciteerbaarheid verhoogt. Dit werd wel enkel gezien voor de distale en
niet voor de proximale armspieren. De verklaring hiervoor ligt in het feit dat de distale component
strikt unilateraal georganiseerd is, terwijl proximale armbewegingen meer op bihemisferische
representaties berusten.
Ook sensorische stoornissen, zoals de oppervlakte-sensibiliteit, verbeterden. Blijkbaar leidt observatie
niet enkel tot een verhoogde exciteerbaarheid van de motorische cortex, maar moduleert het ook de
corticale somatosensorische representaties.
De gunstige impact van mirror therapie op de aandachtsfuncties wordt geïllustreerd door het gunstige
effect op hemineglect. Dit is de toestand waarbij de patiënt zich niet meer bewust is van items in 1
helft van de ruimte.
Voordelen van mirror therapie zijn dat het heel gemakkelijk te implementeren is en dat
patiënten geïnstrueerd kunnen worden om op zichzelf te trainen. De optimale procedure wat betreft
frequentie, duur en protocol moet wel nog vastgesteld worden. Een heel interessant feit is dat het
motorisch effect het meest prominent blijkt te zijn bij patiënten zonder distale functie. Dit is een
belangrijk gegeven, aangezien veel revalidatietechnieken enkel significante verbeteringen kunnen
geven als er enige distale motorische functie aanwezig is. Mirror therapie kan dus hiervoor zorgen,
zodat progressie naar andere therapievormen mogelijk wordt. (Dohle et al., 2009)
45
DISCUSSIE
Bij het lezen van imagery-literatuur is de onduidelijkheid in de terminologie één van de meest
opvallende aspecten. Om die reden werd getracht hierin duidelijkheid te brengen. Dit bleek geen
gemakkelijke opdracht, aangezien termen als motor imagery, motion imagery, movement imagery en
mental practice vaak onterecht voor hetzelfde proces gebruikt worden. Het interpreteren van de
literatuur zou derhalve veel duidelijker kunnen worden indien de auteurs in de toekomst hun
terminologie wat meer op elkaar afstemmen. Zo zou er bijvoorbeeld voor gepleit kunnen worden om
de term motor imagery te gebruiken om het proces te beschrijven, terwijl mental practice eerder
verwijst naar de trainingsmethode.
Mental practice is een veelbelovende revalidatietechniek, maar het kan niet genoeg benadrukt
worden dat niet elke CVA-patiënt het op een even effectieve manier kan gebruiken, aangezien
stoornissen in de motor imagery ability kunnen voorkomen. Om dit te evalueren kunnen verschillende
methoden gehanteerd worden waarvan het afnemen van vragenlijsten, het uitvoeren van mental
chronometry en van mentale rotatie taken de meest gebruikte zijn. In alle motor imagery studies
waarbij op deze manier vooraf een selectie wordt gemaakt tussen patiënten die in staat zijn tot het
uitvoeren van de techniek en patiënten die een zogenaamde “chaotic motor imagery” (cf. supra)
vertonen, wordt deze laatste groep steevast uit de studie geëxcludeerd. Het lijkt echter opportuun om
in de toekomst na te gaan of deze patiëntenpopulatie d.m.v. training tóch een verbetering kan vertonen
in de ability wat zou betekenen dat ze na verloop van tijd in hun revalidatie wel een beroep kunnen
doen op motor imagery.
In elke motor imagery studie worden één of meerdere meetinstrumenten gebruikt om objectief
de verbeteringen te beoordelen. Deze kunnen het best beschreven worden vanuit de ICF-classificatie
waarbij het menselijk functioneren vanuit 3 perspectieven wordt bekeken. Zo zijn er meetinstrumenten
beschikbaar voor een evaluatie van de functies en anatomische eigenschappen, van de activiteiten en
van de participatie. De belangrijkste bemerking hieromtrent is dat in de huidige literatuur vooral de
evaluatie van het eerste perspectief op de voorgrond staat, terwijl het uitvoeren van activiteiten en een
goede participatie ongetwijfeld een grotere waarde heeft voor de patiënt. In de toekomst zouden deze
aspecten dus meer aandacht moeten krijgen.
In de literatuur worden een aantal theorieën voorgesteld omtrent de mechanismen die
betrokken kunnen zijn bij de verbetering van motorische prestaties door het uitvoeren van mental
practice. De meeste van deze theorieën kunnen bepaalde deelaspecten, maar zeker niet het volledige
plaatje verklaren. Het interactiemodel waarbij 1 of meerdere niveaus van leerprocessen met elkaar
46
interageren tijdens verschillende trainingsmethodes geeft waarschijnlijk de beste verklaring. Dit model
stelt, bij patiënten die geen bewegingen kunnen uitvoeren, dat motor imagery het motorisch
programma van een vaardigheid actief kan houden door de inwerking op twee van de drie niveaus: de
declaratieve kennis en de niet-bewuste processen. Bij patiënten met gespaarde functies of partieel
herstel draagt de toevoeging van fysieke training bij tot een verbetering van de taak door verder de
processen op het niet-bewuste niveau te versterken. Feedback vanuit de echte uitvoering van
bewegingen helpt tijdens de fysieke revalidatie om een meer realistische en efficiënte motor imagery
te produceren, wat mogelijks de snelheid van herstel verhoogt. (Jackson et al., 2001)
Ondanks het feit dat er relatief weinig studies gepubliceerd zijn over het gebruik van motor
imagery in de CVA-revalidatie, kan er gesteld worden dat mental practice een waardevolle nieuwe
techniek is in de post-CVA revalidatie aangezien consistent dezelfde resultaten worden gezien.
Fysiotherapie wordt als superieur beschouwd ten opzichte van mental practice wat aangeeft dat deze
laatste als een complement van fysieke revalidatie moet worden aanzien, eerder dan als een
alternatieve methode. Verschillende combinaties van fysieke training én mental practice hebben
meermaals aangetoond efficiënter te zijn dan één van beide alleen. Interessant is dat dit superieure
effect van een gecombineerde training ook wordt gezien als de hoeveelheid fysieke training minimaal
is in vergelijking met de hoeveelheid mental practice. Dit alles suggereert dat het effect van mental
practice tijdens de training van motorische vaardigheden groter is als fysieke training wordt
toegevoegd, zelfs als dit maar in kleine hoeveelheden is. (Jackson et al., 2001)
De geobserveerde resultaten van de combinatieregimes zouden theoretisch ook op 2 andere
manieren verklaard kunnen worden. Dit wordt aangehaald in de studies van Page et al. Enerzijds kan
natuurlijk herstel een rol spelen, anderzijds is het ook mogelijk dat enkel de fysiotherapie
verantwoordelijk is voor de gunstige effecten.
Natuurlijk herstel is heel onwaarschijnlijk en dit omwille van een aantal factoren. Het wordt algemeen
aanvaard dat spontaan motorisch herstel beperkt blijft tot de eerste maanden post-CVA. In enkele
studies werden echter ook bij chronische CVA-patiënten goede resultaten opgemerkt. Verder
vertoonden deze patiënten op een bepaald moment in hun revalidatie een plateau waardoor ze ontslaan
werden van hun therapie. Dit plateau wordt bevestigd tijdens de studies aangezien het verschil tussen
de 2 pre-interventie metingen steeds niet significant was. Ook was de periode waarin de mental
practice patiënten de opmerkelijke motorische verbeteringen vertoonden, heel kort en was er geen
verschil vóór de interventie tussen de interventie- en controlegroep qua eigenschappen, inclusief
motorische scores. Dit alles maakt het meespelen van de factor toeval weinig waarschijnlijk.
Hetzelfde geldt voor de tweede alternatieve verklaring. Alle patiënten kregen tijdens de studies hun
fysiotherapie in dezelfde omgeving, op dezelfde manier en van dezelfde therapeuten waarvan ze
vroeger fysiotherapie hadden gekregen. Ze werden allen ontslaan van deze therapie door het bereiken
47
van een prestatie-plateau. De gebruikte fysieke therapie in de studies was bijna identisch aan de
vroegere, waardoor de motorische verbeteringen hoogstwaarschijnlijk geattribueerd mogen worden
aan de mental practice.
Er zijn echter ook wel wat kanttekeningen te plaatsen. Het grote probleem bij de motor
imagery studies is dat er veel case-reports, case-series en niet-gecontroleerde studies voorkomen die
dus weinig methodologische kwaliteit bevatten. Daarenboven hebben bijna alle studies heel kleine
sample sizes. Aangezien er meestal minder dan 20 patiënten opgenomen zijn, is het trekken van
algemene conclusies dus moeilijk. (de Vries and Mulder, 2007)
Het uitvoeren van een meta-analyse wordt onmogelijk gemaakt doordat meerdere factoren in de
studies sterk verschillen. Hierdoor wordt het maken van definitieve conclusies dus nog extra
bemoeilijkt.
Ten eerste is de aard van de interventies duidelijk variabel: Page et al. werken preferentieel met tapes
voor zowel de imagery- als de controle-interventies, terwijl in de studies van Liu et al. de motor
imagery door ergotherapeuten wordt aangeleerd via het “self-regulation” principe. Als controle-
interventie wordt gebruik gemaakt van de “demonstration then practice” methode.
Daarnaast worden ook veel verschillende meetinstrumenten gehanteerd. De FMA en de ARAT zijn
duidelijk de meest gebruikte, maar ook andere meetinstrumenten zoals de Motor Activity Log, de
STREAM en de Motricity Index komen soms aan bod. Liu et al. op hun beurt evalueren de uitvoering
van zowel getrainde als ongetrainde ADL.
De heterogeniteit in de studiepopulaties kan als derde factor beschouwd worden. Er is namelijk een
sterke variabiliteit in de periode die verstreken is sinds het CVA. Om deze reden kan niet geantwoord
worden op de vragen wat het beste tijdstip, de optimale duur of frequentie is voor motor imagery.
Andere bemerkingen zijn dat er ook geen conclusies kunnen getrokken worden over het effect van de
motivatie op de efficiëntie van motor imagery, aangezien geen enkele studie dit heeft onderzocht.
(Zimmermann-Schlatter et al., 2008)
Als laatste punt is het ook belangrijk aan te halen dat er weinig geweten is over de lange-
termijnseffecten van mental practice, aangezien enkel in de studies van Liu et al. een follow-up
evaluatie wordt gemaakt. (Braun et al., 2006)
Naast motor imagery als veelbelovende revalidatietechniek bestaan er ook een aantal verwante
technieken. Zowel motorisch leren via observatie van bewegingen als mirror therapie zijn eveneens
hoogst aantrekkelijke technieken voor de revalidatie na CVA. In beide studiegebieden zijn al RCT’s
verschenen die goede effecten aantoonden. Meer uitgebreid onderzoek zal in de toekomst echter nog
noodzakelijk zijn om de optimale protocols te beschrijven.
48
REFERENTIELIJST
BAKKER M., DE LANGE F.P., STEVENS J.A., TONI I., BLOEM B.R.: Motor imagery of gait: a
quantitative approach. Exp. Brain Res., 2007, 179, 497-504.
BRAUN S.M., BEURSKENS A.J., BORM P.J., SCHACK T., WADE D.T.: The effects of mental
practice in stroke rehabilitation: a systematic review. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2006, 87, 842-52.
BRAUN S.M., KLEYNEN M., SCHOLS J., SCHACK T., BEURSKENS A.J., WADE D.T.: Using
mental practice in stroke rehabilitation: a framework. Clinical Rehabilitation, 2008, 22, 579-591.
BUTLER A.J., PAGE S.J.: Mental practice with motor imagery: evidence for motor recovery and
cortical reorganization after stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2006, 87 (Suppl 2), S2-11.
CROSBIE J.H., MCDONOUGH S.M., GILMORE D.H., WIGGAM M.I.: The adjunctive role of
mental practice in the rehabilitation of the upper limb after hemiplegic stroke: a pilot study. Clinical
Rehabilitation, 2004, 18, 60-68.
DALEY K., MAYO N., WOOD-DAUPHINEE S.: Reliability of Scores on the Stroke Rehabilitation
Assessment of Movement (STREAM) Measure. Phys. Ther., 1999, 79(1), 8-19.
DE VRIES S., MULDER T.: Motor imagery and stroke rehabilitation: a critical discussion. J. Rehabil.
Med., 2007, 39, 5-13.
DEELMAN B., ELING P., DE HAAN E., VAN ZOMEREN E.: Klinische Neuropsychologie. Boom,
Amsterdam, 2006.
DICKSTEIN R., DEUTSCH J.E.: Motor imagery in physical therapist practice. Phys. Ther., 2007, 87,
942-953.
DICKSTEIN R., DUNSKY A., MARCOVITZ E.: Motor imagery for gait rehabilitation in post-stroke
hemiparesis. Phys. Ther., 2004, 84, 1167-1177.
DIJKERMAN H.C., IETSWAART M., JOHNSTON M., MACWALTER R.S.: Does motor imagery
training improve hand function in chronic stroke patients? A pilot study. Clinical Rehabilitation, 2004,
18, 538-549.
DOHLE C., PÜLLEN J., NAKATEN A., KÜST J., RIETZ C., KARBE H.: Mirror therapy promotes
recovery from severe hemiparesis: a randomized controlled trial. Neurorehabil. Neural Repair, 2009,
23(3), 209-17.
DRIEDIGER M., HALL C., CALLOW N.: Imagery use by injured athletes: a qualitative analysis.
Journal of Sports Sciences, 2006, 24(3), 261-271.
GREGG M., HALL C., BUTLER A.: The MIQ-RS: a suitable option for examining movement
imagery ability. eCAM, 2007, nem170v1.
GUILLOT A., COLLET C.: Contribution from neurophysiological and psychological methods to the
study of motor imagery. Brain Research Reviews, 2005, 50, 387-397.
HALL C.R., MARTIN K.A.: Measuring movement imagery abilities: a revision of the movement
imagery questionnaire. J. Ment. Imagery, 1997, 21, 143-54.
49
HARDY L., CALLOW N.: Efficacy of external and internal visual imagery perspectives for the
enhancement of performance on tasks in which form is important. Journal of Sport & Exercise
Psychology, 1999, 21, 95-112.
IACOBONI M., MAZZIOTTA J.C.: Mirror neuron system: basic findings and clinical applications.
Ann. Neurol., 2007, 62, 213-218.
JACKSON P.L., DOYON J., RICHARDS C.L., MALOUIN F.: The efficacy of combined physical
and mental practice in the learning of a foot-sequence task after stroke: a case report. Neurorehab.
Neural Repair, 2004, 18(2), 106-111.
JACKSON P.L., LAFLEUR M.F., MALOUIN F., RICHARDS C., DOYON J.: Potential role of
mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2001,
82, 1133-41.
LACOURSE M.G., ORR E.L., CRAMER S.C., COHEN M.J.: Brain activation during execution and
motor imagery of novel and skilled sequential hand movements. Neuroimage, 2005, 27(3), 505-19.
LIU K.P.Y., CHAN C.C.H., LEE T.M.C., HUI-CHAN C.W.Y.: Mental imagery for promoting
relearning for people after stroke: a randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2004a, 85,
1403-8.
LIU K.P.Y., CHAN C.C.H., LEE T.M.C., HUI-CHAN C.W.Y.: Mental imagery for relearning of
people after brain injury. Brain Injury, 2004b, 18, 1163-1172.
LIU K.P.Y., CHAN C.C.H., WONG R.S.M., KWAN I.W.L., YAU C.S.F., LI L.S.W., LEE T.M.C.: A
randomized controlled trial of mental imagery augment generalization of learning in acute poststroke
patients. Stroke, 2009, 40, 2222-2225.
MALOUIN F., RICHARDS C.L., DURAND A., DOYON J.: Reliability of mental chronometry for
assessing motor imagery ability after stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2008, 89, 311-9.
MULDER T., HOCHSTENBACH J.B.H., VAN HEUVELEN M.J.G., DEN OTTER A.R.: Motor
imagery: the relation between age and imagery capacity. Human Movement Science, 2007, 26, 203-
211.
PAGE S.J., LEVINE P., LEONARD A.C.: Effects of mental practice on affected limb use and
function in chronic stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2005, 86, 399-402.
PAGE S.J., LEVINE P., LEONARD A.C.: Mental practice in chronic stroke: results of a randomized,
placebo-controlled trial. Stroke, 2007, 38, 1293-1297.
PAGE S.J., LEVINE P., SISTO S.A., JOHNSTON M.V.: A randomized efficacy and feasibility study
of imagery in acute stroke. Clinical Rehabilitation, 2001a, 15, 233-240.
PAGE S.J., LEVINE P., SISTO S.A., JOHNSTON M.V.: Mental practice combined with physical
practice for upper-limb motor deficit in subacute stroke. Phys. Ther., 2001b, 81, 1455-1462.
SHARMA N., POMEROY V.M., BARON J.: Motor imagery: a backdoor to the motor system after
stroke? Stroke, 2006, 37, 1941-1952
50
VERBUNT J.A., SEELEN H.A., RAMOS F.P., MICHIELSEN B.H., WETZELAER W.L.,
MOENNEKENS M.: Mental practice-based rehabilitation training to improve arm function and daily
activity performance in stroke patients: a randomized clinical trial. BMC Neurol., 2008, 8, 7.
WOLF S.L., CATLIN P.A., ELLIS M., ARCHER A.L., MORGAN B., PIACENTINO A.: Assessing
Wolf Motor Function Test as Outcome Measure for Research in Patients After Stroke. Stroke, 2001,
32(7), 1635-9.
ZIMMERMANN-SCHLATTER A., SCHUSTER C., PUHAN M.A., SIEKIERKA E., STEURER J.:
Efficacy of motor imagery in post-stroke rehabilitation: a systematic review. Journal of
NeuroEngineering and Rehabilitation, 2008, 5, 8.
GECONSULTEERDE WEBSITES:
http://www.senaat.be/www/?MIval=/publications/viewPubDoc&TID=50355656&LANG=nl
http://www.gripvzw.be/sociaalcultureelmodel/pdfs/Bijlage%203%20-%20ICFwebuitgave.pdf
http://www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess/
http://www.enotes.com/nursing-encyclopedia/activities-daily-living-evaluation
http://www.abramsoncenter.org/PRI/documents/IADL.pdf
http://hulpverleners.vsn.nl/uploaded/FILES/Hulpverleners/Lezing%202%20Participatie.PDF
