Medische beslissingen aan de grenzen van …...(Marlow et al. N Eng J Med 2005) Presentatie van...

Medische beslissingen aan de grenzen

van levensvatbaarheid:

Evenwicht zoeken op een slappe koord…

Filip Cools, MD, PhD

Neonatologie, UZ Brussel

VINZ symposium 2 17 febr 2017

Overzicht

De “grijze zone” van levensvatbaarheid

“Harde” data ivm lange termijn uitkomst

Kunnen we de uitkomst individueel voorspellen?

De Vlaamse consensus

Grens van levensvatbaarheid


zwangerschapsweken

Immaturiteit is zo uitgesproken

dat…

elke behandeling onmogelijk

is.



zwangerschapsweken


dat kans op overleving en/of

aanvaardbare neurologische

uitkomst zo laag is dat…

elke behandeling onredelijk is.

Maturiteit is dermate

gevorderd dat kans op

overleving en/of goede

neurologische uitkomst zo

groot is dat…

in de regel behandeling

altijd aangewezen is



zwangerschapsweken


dat kans op overleving en/of

aanvaardbare neurolopgische

uitkomst zo laag is dat…

elke behandeling onredelijk is.

Maturiteit is dermate

gevorderd dat kans op

overleving en/of goede

neurologische uitkomst zo

groot is dat…

in de regel behandeling

altijd aangewezen is

“grijze zone”

22-24w 24-26w

Aanbevelingen in de “grijze zone”

Afbakenen van de boven- en ondergrens

Houding in de grijze zone




(Guillen et al. Pediatrics 2015)



(Rysavy et al. N Eng J Med 2015)

• 24 ziekenhuizen in de US

• 2006 – 2011

• 5000 pasgeborenen < 27w

Vlaamse adviestekst mbt behandeling

rondom de grens van levensvatbaarheid


MIC UZA: Yves Jacquemyn, Inge Beckstedde, Paul Ramaekers, Jeannette De Loor, Yves Leroij

NIC UZA: Patrick Van Reempts, David Van Laere, Henri Blom, Sabrina Laroche, Ludo Mahieu

MIC UZG: Ellen Roets, Kristien Roelens, Elke Sleurs

NIC UZG: Piet Vanhaesebrouck, Alexandra Zecic

MIC Brugge: Anne Loccufier, Hilde Logghe

NIC Brugge: Luc Cornette, Wim Decaluwé

MIC VUB: Monika Laubach, Hendrik Cammu, Anniek Vorsselmans

NIC VUB: Filip Cools

MIC St Augustinus: Tina Vanderheyden, Philip Loquet

NIC St Augustinus: Katleen Plaskie, Christine Vandeputte

MIC UZ Leuven: Roland Devlieger, Myriam Hanssen

NIC UZ Leuven: Gunnar Naulaers, Liesbeth Thewissen

MIC AZ Middelheim: Marc Coppens, Barudy Vasquez

NIC AZ Middelheim: An Jespers, Hilde Van De Broek

MIC ZOL: Wilfried Gyselaers

NIC ZOL: Claire Theyskens

Buitenlands advies: Erasmus MC, Rotterdam: Jerome Cornette

2012 – 2014:


Overzicht





Uitkomst van extreme vroeggeboorte

Prospectieve, populatie-gebaseerde studies met

minimale uitval

Lange termijn uitkomst die kwaliteit van leven bepalen

Per zwangerschapsweek

MAAR:

Paradox in relevantie van informatie tgv vertraging

Interpretatie is niet “hard”: definitie van kwaliteit van

leven?


Uitkomst van extreme vroeggeboorte

Overleving

Neurologische beperking

Hersenverlamming (spastische di- of quadriplegie)

Motorische ontwikkeling

Mentale / cognitieve ontwikkeling

Taalontwikkeling

Visuele ontwikkeling

Gehoor

School / opleiding

Gedrag / psychiatrische aandoeningen

Chronische ziekten (cardiovasculair, diabetes)

Werkgelegenheid, sociaal functioneren, gezin, financieel


Relevante wetenschappelijke informatie


Land Inclusie

criteria

Periode van

inclusie

Laatste

follow-up

EXPRESS Zweden < 27 wk 2004 - 2007 6,5 jaar

Meta-analyse 9 studies 22 – 25 wk 1995 - 1999 4 – 8 jaar

EPICURE 1&2 U.K. 20 – 25 wk 1995

2006 11 jaar

EPIBEL België 22 – 26 wk 1999 - 2000 ontslag

Overlevingskansen voor levendgeborenen


EXPRESS studie:

(EXPRESS Group. JAMA 2009)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

22 wk(n=51)

23 wk(n=101)

24 wk(n=144)

25 wk(n=205)

26 wk(n=206)

late sterfte

laat-neonatale sterfte

vroeg-neonatale sterfte

overleving

Belgische NICU’s

2010 - 2013



(Johnson, Marlow. Arch Dis Child 2017)

Regionale verschillen:



Evolutie in de tijd:

(Zeger et al. BMJ 2016)




EPICURE 1 (1995) versus EPICURE 2 (2006):

(Costeloe et al. BMJ 2012)


Sterk verbeterd in voorbije 20 jaar

Beter dan algemeen ingeschat

22w: 10 – 40%

23w: 30 – 50%

24w: 45 – 65%

25w: 70 – 80%

26w: >80%

Lineair verband met aantal weken zwangerschap,

behalve voor 22w

Overleving aan de grens van levensvatbaarheid is een

reflectie van onze houding tov die we aannemen tav

actief beleid of niet


Neurologische handicap

Hersenverlamming (spastische diplegie / quadriplegie)

Vertraagde psychomotore ontwikkeling:

Motorisch (grof-, fijn-)

Cognitief

Taal

Visuele handicap / blindheid

Gehoorsvermindering / doofheid

Normaal

Milde beperking

Matige beperking

Ernstige beperking


Matige beperking:

• Ontwikkelingsscore tussen -2SD en -3SD

• Matig ernstige CP (stappen met hulpmiddel)

• Visusverlies maar niet volledig blind

• Gehoorsverlies maar niet volledig doof


Hersenverlamming (spastische diplegie / quadriplegie)

Vertraagde psychomotore ontwikkeling:

Motorisch (grof-, fijn-)

Cognitief

Taal

Visuele handicap / blindheid

Gehoorsvermindering / doofheid

Normaal

Milde beperking

Matige beperking

Ernstige beperking


Ernstige beperking:

• IQ score tussen > -3SD

• Ernstige CP (niet zelfstandig stappen)

• Blindheid

• Doofheid



(Serenius et al. JAMA Pediatr 2016)

EXPRESS studie: neurosensoriële handicap op 6,5 j

55% 40% 30% 25% 60%



EXPRESS studie: cognitieve, taal- en motorische score op 2,5 jaar

(EXPRESS Group. JAMA 2009)

Cognitief Taal Motorisch



(EPICure. N Eng J Med 2005)

Jongens versus meisjes:

Hersenverlamming: Cognitief:

Jongens 26%

Meisjes 14%



(Marlow et al. N Eng J Med 2005)

Presentatie van neurologisch deficit:

• Ernstige afwijking op 30 md is

heel predictief voor

matige/ernstige handicap op 6

jaar

• Normaal onderzoek op 30 md

is helemaal geen garantie

voor een normale ontwikkeling

op 6 jaar




(Zeger et al. BMJ 2016)



(Moore et al. BMJ 2012)


EPICURE 1 (1995) versus EPICURE 2 (2006):


Neurologische morbiditeit (matig/ernstig) blijft belangrijk

aan de grens van levensvatbaarheid

Er is een lineair verband met het aantal weken

zwangerschap

Soms is er een late presentatie (na 2 jaar)

In tegenstelling tot de toename in overlevingskansen

van extreem prematuren over de tijd, is het risico op

neurologische handicap onveranderd gebleven.


Schoolse prestaties

EPICURE: leeftijd 11 jaar


• 40% had ernstige cognitieve

beperking (IQ score < -2SD)

• Jongens: dubbel zo hoog risico op

ernstige beperking dan meisjes

• Verband met zwangerschapsduur? (23-24w: 45%, 25w: 36%)

• 13% aangepast onderwijs (jongens)

• 62% had extra begeleiding (“special

educational needs”)

Schoolse prestaties


Sterk verband tussen extreme prematuriteit en een

lager cognitief IQ

Meerderheid heeft leerproblemen

Hoger risico om het basisonderwijs niet te kunnen

afmaken

Eindigen globaal minder hoog in opleidingsniveau

Gedragsmatig, emotioneel, sociaal

Minder gedetailleerde informatie over extreem

prematuren geboren in de ”grijze zone”

Hoger risico op aandachtstoornissen (ADHD)

Hoger risico op emotionele stoornissen

Hoger risico op autisme spectrum disorder

Minder competent op socio-emotioneel vlak


Gedragsmatig, emotioneel, sociaal


Problemen op adolescente / volwassen

leeftijd

Slechts beperkte informatie van oudere cohorten (70’er

en 80’er jaren)

Lager opleidingsniveau

Psychiatrische stoornissen: aandacht (ADHD),

emotionele (angst, depressie), ASD

Sociale problemen (relationeel, risicovol gedrag)

Meer kans op werkloosheid, lager inkomen


Kwaliteit van leven

Ex-prematuren schatten hun eigen kwaliteit van leven

beter in dan we zouden verwachten


(Roberts et al. J Pediatr 2013)

Algmene QoL Fysiek functioneren Zelfbeeld

Kwaliteit van leven

Ex-prematuren schatten hun eigen kwaliteit van leven

beter in dan we zouden verwachten

Ouders van ex-prematuren rapporteren wel meer

stress, negatieve impact op familiaal functioneren,

financiële impact


(Roberts et al. J Pediatr 2013)





zwangerschapsweken

“grijze zone”

23w 24w 25w 26w 27w 22w




Welke houding nemen we aan in die “grijze

zone”?



Overzicht





Zwangerschapsleeftijd als scheidsrechter?

Zwangerschapsduur in volle weken uitgedrukt is te

weinig verfijnd

Zwangerschapsleeftijd is niet de enige voorspellende

factor voor de uitkomst


24 5/7 weken, meisje

Geschat gewicht 700 g

Onstuitbare arbeid

Foetale longrijping voltooid

Normaal CTG

24 5/7 weken, jongen

Ongevolgde zwangerschap

IUGR (geschat gewicht 550 g)

Brain sparing op echo

Suboptimaal CTG

Sectio op foetale indicatie

Geen foetale longrijping

(Dupont-Thibodeau et al. Semin Pernatol 2014)

Voorspellende factoren voor uitkomst


(Tyson et al. N Eng J Med 2008)

Voorspellende factoren voor uitkomst



25%

65%

Predictiemodellen



(Dupont-Thibodeau et al. Semin Perinatol 2014)

(Källen et al. Acta Obst Gynecol Scand 2015)

Predictiemodellen: beperkingen

Meeste modellen zijn niet gevalideerd

Geeft enkel een schatting van een risico, met een

zekere graad van onzekerheid daarrond

Preciese individuele voorspellingen blijven zeer

moeilijk omdat het zeer multifactorieel is


⁃ Zwangerschapsleeftijd

⁃ Eenling versus meerling

⁃ Geslacht

⁃ Geboortegewicht

⁃ Antenatale voorbereiding met corticosteroiden

⁃ Geboorte in tertiair centrum

⁃ Chorioamnionitis/PPROM

⁃ Vaginale stuitgeboorte


(Dupont-Thibodeau et al. Semin Perinatol 2014)

(Källen et al. Acta Obst Gynecol Scand 2015)

Predictiemodellen: beperkingen

Meeste modellen zijn niet gevalideerd

Geeft enkel een schatting van een risico, met een

zekere graad van onzekerheid daarrond

Preciese individuele voorspellingen blijven zeer

moeilijk omdat het zeer multifactorieel is

Inschatten van toekomstige kwaliteit van leven is

zeer moeilijk


Antenatale counseling in de “grijze zone”

Gezamenlijke besluitvorming Obstetrici en neonatologen

Ouderpaar

Respect voor religieuze, culturele, ethnische en sociale

aspecten


(Cummings et al. AAP. Pediatrics 2015)


Gezamenlijke besluitvorming

Optimaal geinformeerd ivm kansen en risico’s

Gesprek

Folder, visueel materiaal

Eerder beperkte “statistische” informatie

Verschillende mogelijke uitkomsten






Individueel afwegen rekening houdend met

meerdere factoren

Zwangerschapsduur (rekening houdend met imprecisie)

Perinatale factoren (foetale groei, antenatale steroiden, …)

Familiale, sociale,… factoren






Individueel afwegen rekening houdend met

meerdere factoren

“In het beste belang” van het kind



Moet leiden tot een geïntegreerd pre- en

postnataal beleid

Vooraf besproken en besloten, maar kan/moet

regelmatig geherevalueerd en evt aangepast

worden

Best geen “wait-and-see” houding




Overzicht





Vlaamse adviestekst mbt behandeling bij

extreme vroeggeboorte

Consensusdocument breed gedragen door

gynaecologen en neonatologen van alle NIC-MIC

centra

Discussievergaderingen met presentatie van “best

available evidence”

2012-2014





< 24 w Geen actief beleid, comfort zorgen

• A priori geen actief beleid, tenzij expliciete vraag van

ouders, na volledig geïnformeerd te zijn en zich akkoord

verklarend.

• Patiënt hoeft niet in een tertiair centrum te blijven

• Geen foetale monitoring

• Geen antenatale steroiden

• Geen keizersnede op foetale indicatie

• Geen neonatale reanimatie

• Aandacht voor palliatieve zorgen!





240–25+6 w Geïndividualiseerd beleid

• Niet alleen gebaseerd op zwangerschapsduur, maar

ook op andere factoren (foetale groei, foetaal welzijn,

chorioamnionitis, kans tot foetale longrijping en cerebrale

protectie, …)

• Niet protocol-matig, maar sterk geïndividualiseerd en

gedragen door de ouders

• Niet cijfer-matig, maar zo goed mogelijk ondersteund

door de “best evailable evidence” en met heldere

presentatie voor ouders






• Counseling gebeurt best in een tertiair centrum

• Doorverwijzing voor counseling gebeurt best ruim op

tijd! (zeker voor 235/7 w)






• Igv niet-actief beleid: • patiënt kan terugverwezen worden naar het perifere ZH

• Geen foetale monitoring

• Antenatale steroiden vanaf 255/7w

• Igv actief beleid: • Antenatale steroiden (vanaf 235/7w)

• Foetale bewaking vanaf 240/7w

• Mogelijkheid van keizersnede op foetale indicatie






• Overleg met ouders wordt duidelijk beschreven in het

medisch dossier

• Er wordt NIET om een getekend schriftelijk informed

consent gevraagd






> 260 w Actief beleid

• A priori WEL actief beleid

• TENZIJ er andere factoren zijn die de prognose

extreem bezwaren (bijv: extreme IUGR)

Take home message

Betrouwbare en gedetailleerde informatie ivm lange

termijn prognose van geboorte op de grens van

levensvatbaarheid is zeer belangrijk

Ondanks al die informatie zal het altijd moeilijk blijven

om op individuele basis precieze voorspellingen te

maken

Het is een complex besluitvormingsproces waarin

ouders in toenemende mate een sleutelrol spelen

Elke beslissing moet genomen worden in het beste

belang van het kind


Medische beslissingen aan de grenzen van …...(Marlow et al. N Eng J Med 2005) Presentatie van...

Documents

Transcript of Medische beslissingen aan de grenzen van …...(Marlow et al. N Eng J Med 2005) Presentatie van...