GELEZEN

Martin Appelo (2007). Socratisch Motiveren.Amsterdam: Boom. 144 pp., 3 32,50

Maarten Vansteenkiste

Artsen proberen rokers te overtuigen om testoppen met roken. Opvoedkundigen moti-veren probleemjongeren door hun afwij-kend gedrag te sanctioneren. Psychothera-peuten proberen mensen van hun afhanke-lijkheid af te helpen. Vele hulpverlenersgaan er van uit dat het hun taak – ja zelfshun plicht – is cliënten te motiveren tot ge-dragsverandering. In het nieuwe klinisch-motivationeel werkmodel Socratisch Moti-veren dat Martin Appelo in zijn boek be-spreekt, wordt daarentegen de controver-siële stelling ingenomen dat hulpverlenersniet noodzakelijk – of zelfs beter niet – naargedragsverandering dienen te streven. Depublicatie van dit boek past in een bredereevolutie binnen de klinische psychologie ommeer aandacht te besteden aan de rol vanmotivatie in het welslagen van therapie. Deintroductie van klinisch-motivationele mo-dellen zoals Motivationele Gespreksvoering(Miller & Rollnick, 2002), het Transtheore-tisch Model van Verandering (DiClemente &Prochaska, 1998), en nu ook het SocratischMotiveren getuigt van deze trend.

De kern van Socratisch Motiveren valt hetbest samen te vatten met de uitspraak dat‘stilstaan alleen maar als vastzitten aanvoelt,als men vooruitgang nastreeft’ (p. 5). Eenhulpverlener zal het gebrek aan veranderingop inhoudelijk niveau (dat wil zeggen, dat-gene wat gezegd en gedaan wordt) immerspas als problematisch ervaren, indien hij totdoelstelling heeft om vooruitgang temaken. Voor Appelo is het inhoudsniveauechter ondergeschikt aan het betrekkingni-veau, dat wil zeggen, aan de wijze waarophulpverlener en cliënt met elkaar omgaan.Als de betrekkingen tussen de hulpverleneren de cliënt verstoord zijn, zal dit immers de

vooruitgang op het inhoudsniveau in deweg staan. Het is dan ook van cruciaal be-lang dat een hulpverlener steeds probeertervoor te zorgen dat de vertrouwensbandmet de cliënt niet wordt verstoord en dat hijniet de strijd aangaat met de cliënt. De kansdat een cliënt naar een therapeut terugkeertwaarmee hij een conflictueuze relatie heeftis immers zeer klein.

De opdracht van een hulpverlener die aanSocratisch Motiveren doet, bestaat er daar-entegen in om duidelijkheid te helpenscheppen in de (problematische) situatiewaarin de cliënt is terechtgekomen. Dezetaak staat in schril contrast met wat veelhulpverleners denken te moeten doen. Zijhebben de neiging om zo snel mogelijk op-lossingen te suggereren of de cliënt te beke-ren tot verandering. Volgens Appelo zullenvooral betweterige patiënten, die vaak al eengeschiedenis van mislukte behandelingspo-gingen achter de rug hebben, zich afkerenvan een hulpverlener die een te groot beke-ringsenthousiasme vertoont. Bekeren totgedragsverandering zou bij hen weerstanden conflict in de hand werken zodat de the-rapeutische alliantie ondermijnd wordt.

Socratisch Motiveren zou er daarentegenvoor zorgen dat de hulpverlener geen nieu-we schakel wordt in de reeks mislukte be-handelingspogingen die de cliënt reedsdoormaakte. Socratisch Motiveren houdt indat de hulpverlener, net zoals Socrates metzijn omstaanders deed, zich nieuwsgierigafvraagt waarom de situatie muurvast zit.Hij probeert hierbij de cliënt te begeleidenin zijn introspectie, zodat het ‘hoe, wat enwaarom’ (p. 51) van de situatie wordt verhel-derd. De vraag wie er een probleem heeft (decliënt zelf of de omgeving van de cliënt?),wat de voorgeschiedenis is van de cliënt enwat de functie is van het probleem dieneneerst beantwoord te worden, vooraleerwordt nagegaan of er verandering nodig enwenselijk is. Dit kluwen aan vragen ontwar-ren kan bij de hulpverlener en de cliënt deindruk wekken dat de cliënt stagneert. Dit is

echter volgens Appelo een foute opvattingdie voortkomt uit de idee dat hulpverleningnoodzakelijk betekent dat men vooruit gaat.

Een tweede belangrijk kenmerk waardoorSocratisch Motiveren zich volgens Appeloonderscheidt van andere klinisch-motivatio-nele benaderingen is dat mensen uit de om-geving van de cliënt actiever bij de behande-ling worden betrokken. Als de cliënt bij-voorbeeld – in tegenstelling tot de omge-ving – niet overtuigd is om te veranderen,dan dient de omgeving hierover eerst geïn-formeerd te worden. Vervolgens is het vol-gens Appelo belangrijk dat de hulpverlenerde cliënt en zijn omgeving samenbrengt ofafzonderlijk contact heeft met die buiten-wereld. Als beide partijen samenkomen ishet de taak van de hulpverlener om als eensoort moderator op te treden teneinde hetstandpunt van beide partijen aan elkaar tehelpen verduidelijken. Door deze toegeno-men duidelijkheid is de cliënt in een beterepositie gesteld om een weloverwogen beslis-sing te nemen. Cliënten verwerven immerseen scherper inzicht in hun eigen wensen ende wensen van de buitenwereld. Omdat deomgeving dankzij de steun van de hulpver-lener op een consequente wijze de cliëntconfronteert met de gevolgen van zijn on-aangepast gedrag kan bovendien het pro-bleeminzicht groeien. Merk op dat de ambi-valentie van verandering niet door de hulp-verlener zelf wordt gecreëerd, maar eigen-lijk via een omweg tot stand komt, namelijkvia de externe buitenwereld. De relatie tus-sen de hulpverlener en de cliënt (het betrek-kingsniveau) wordt dus gehandhaafd, watvan cruciaal belang is voor therapeutischevooruitgang.

Het boek Socratisch Motiveren is zeer toe-gankelijk en levendig geschreven en vereistvan de lezer geen klinische of wetenschap-pelijke voorkennis. Het boek is dan ook nietenkel zinvol voor psychologen en psycho-therapeuten, maar ook voor artsen, maat-schappelijk assistenten en opvoedkundigen,die allen minstens gedeeltelijk belast zijn

met een motiverende opdracht in hun job.De auteur brengt zijn praktijkervaring opeen didactisch boeiende wijze over, onder-meer door het gebruik van cases die syste-matisch en diepgaand worden uitgewerkt.Hij gaat hierbij nog een stap verder dan inandere populaire klinisch-motivationelemodellen. De hulpverlener krijgt naast eenconcreet stappenplan (hoofdstukken 5, 7 en8) ook een overzicht van hoe Socratisch Mo-tiveren het best kan worden ‘toegepast’ bijverschillende persoonlijkheidstypes (hoofd-stuk 6), die Appelo op basis van zijn klini-sche ervaring omschrijft als ‘luiaards’, ‘bet-weters’ en ‘angsthazen’.

Hij slaagt erin om de lezer aan te zettentot reflectie en introspectie. Elke hulpverle-ner die het boek doorneemt wordt voor eenspiegel geplaatst en genoopt tot kritischstilstaan. Het boek roept vele vragen en mis-schien zelfs argwaan op, omdat de bood-schap controversieel is. De auteur antici-peerde hierop in de hoofdstukken 9 en 10door de praktische complicaties die moge-lijk gepaard gaan met Socratisch Motiverente beantwoorden en door kritische bemer-kingen te ontkrachten die argwanendehulpverleners zouden kunnen stellen.

Hoewel Appelo duidelijk vertrouwd ismet verschillende bestaande motivationeel-klinische modellen, lijkt hij niet bekend tezijn met het werk van Vitousek, Watson enWilson (1998), die de Socratische Methodeontwikkelden om patiënten met een eet-stoornis te motiveren. Verder zou het vanuitzowel een academisch als praktisch oogpuntwenselijk zijn de gelijkenissen en verschil-len met bestaande klinisch-motivationelemodellen op een meer diepgaande en syste-matische wijze te bespreken.

Vanuit een academisch oogpunt lijkt hetbelangrijk om een proliferatie aan jargon tevermijden. In welke mate is het binnen So-cratisch Motiveren gehanteerde vocabulari-um ‘oude wijn in nieuwe zakken’? De be-grippen ‘weerstand’, ‘beslissingsbalans’, en‘ambivalentie van verandering’ zijn bijvoor-

TijdschriftvoorPsychotherapie

2008[34]

04w

ww

.psychotherapie.bsl.nl

Gelezen 305

beeld motivationele concepten die binnenMotivationele Gespreksvoering worden ge-hanteerd (Miller & Rolnick, 2002). HoewelAppelo deze begrippen niet letterlijk han-teert, beschrijft hij deze fenomenen op ver-schillende ogenblikken. Consistentie in debegrippen is belangrijk om verschillendeklinisch-motivationele modellen met elkaarin verband te kunnen brengen. Meer in hetalgemeen is het belangrijk dat de meerwaar-de van Socratisch Motiveren ten opzichtevan die andere modellen wordt verhelderd.Houdt Socratisch Motiveren er fundamen-teel andere principes op na, of betreft hethier slechts een accentverschil? Zorgen be-paalde accentverschillen in de praktijk vooreen sterk of slechts beperkt verschillendeaanpak? Het zou in dit opzicht interessantzijn om een aantal kritische cases te bespre-ken, waarin wordt aangegeven hoe verschil-lende klinisch-motivationele modellen eenverschillende aanpak zouden adviseren. Hetunieke karakter van Socratisch Motiverenzou dus beter uit de verf komen door hetexpliciet te vergelijken met bestaande kli-nisch-motivationele modellen.

Een belangrijke, maar niet volledig beant-woorde vraag is waarom Socratisch Motive-ren precies zou werken. Om dit te verklarenis het nuttig om een verband te leggen tus-sen Socratisch Motiveren en meer algemenemotivatietheorieën, zoals de Zelf-Determi-natie Theorie (ZDT) (Deci & Ryan, 2000;Vansteenkiste, Ryan & Deci, nog te verschij-nen). Binnen de ZDT wordt gesteld datlangdurige gedragsverandering pas gereali-seerd zal worden als de cliënt de verande-ring vrijwillig of autonoom initieert en na-streeft, omdat hij het persoonlijke belangvan de verandering inziet. Het is dan ookbelangrijk dat psychotherapeuten er eenautonomie-ondersteunende aanpak op na-houden (Vansteenkiste & Sheldon, 2006).Dit houdt in dat hulpverleners zich empa-thisch en belangstellend proberen in televen in de beleving van de cliënt, wat dehulpverlener toelaat om zijn aanpak volle-

dig af te stemmen op de noden en wensenvan de cliënt. Als de cliënt geen veranderingwenst of zegt geen probleem te hebben, danwordt dit geaccepteerd en wordt de omge-ving rond de cliënt hiervan op de hoogtegebracht. Verder bieden autonomie-onder-steunende therapeuten zoveel mogelijk dekeuze om al of niet te veranderen en om eenbepaald veranderingstraject te volgen. Tenslotte zullen autonomie-ondersteunendepsychotherapeuten trachten om een zinvol-le uitleg te geven indien ze geen keuzeskunnen aanbieden of indien ze zich omwillevan ethische of ideologische argumentenniet achter de keuze van de cliënt kunnenscharen.

Het is opvallend hoe Appelo, vanuit zijnklinische ervaring, sterk pleit voor een auto-nomie-ondersteunende aanpak zonder dezeterm te hanteren of zonder vertrouwd tezijn met de ZDT. Appelo geeft in dit opzichtaan dat Socratisch Motiveren een ‘congruen-te methode’ is (p. 126), een methode die con-gruent is met de noden en wensen van decliënt. Deze congruente methode bevatonder andere het zich accepterend en nietveroordelend inleven en begrijpen van desituatie van de cliënt en het aanbieden vankeuze, twee kernelementen van een autono-mie-ondersteunende aanpak. Appelo lijktminder sterk het belang van het aanbiedenvan een zinvolle rationele te beklemtonen.Het in verband brengen van Socratisch Mo-tiveren met de ZDT zou er dan ook voor zor-gen dat Socratisch Motiveren beter veran-kerd geraakt in de algemene motivatietheo-rie en tot een meer algemeen geldend modelkan uitgroeien.

Verder blijven een aantal intrigerendevragen omtrent Socratisch Motiveren nogonbeantwoord. Zo kan ten eerste de vraaggesteld worden welke hulpverleners aanSocratisch Motiveren zouden kunnen doen.Hebben, naast klinisch psychologen en psy-chotherapeuten, ook maatschappelijk assis-tenten, justitie-assistenten, psychiaters enartsen baat bij deze methode? Het zou inte-

Gelezen306

ressant zijn indien er concreet zou wordenaangegeven hoe hulpverleners uit medische,sociale, pedagogische en psychologische dis-ciplines aan Socratisch Motiveren kunnendoen. Hierin schuilt een mogelijkheid voorSocratisch Motiveren om een bredere in-gang te vinden in de hulpverlening.

Een tweede vraag is of het gebruik van determen ‘angsthaas’, ‘betweter’ en ‘luiaard’niet als te stigmatiserend wordt ervaren.Deze persoonlijkheidstypes zijn op eennogal pejoratieve wijze omschreven. Alshulpverleners deze termen op een onbe-waakt moment gebruiken in hun hulpverle-ning zal dit waarschijnlijk door de cliënt alsdenigrerend worden ervaren. Wanneer eentherapeut een patiënt mentaal als een angst-haas heeft gecategoriseerd kan dit misschienook onbedoeld tot uiting komen in een de-nigrerende houding tegenover de patiënt.Hoewel Appelo verder ook beklemtoont datcliënten gedurende de behandeling tot ver-schillende persoonlijkheidstypes kunnenbehoren, bestaat de kans dat de hulpverle-ner dit over het hoofd ziet. Hulpverlenerszouden vanuit hun persoonlijkheidsanalyseop een te rigide wijze kunnen vasthoudenaan hun classificatiesysteem, wat de werkre-latie kan verstoren en dus ook het succes vande hulpverlening kan ondermijnen.

Ten derde rijst de vraag wat SocratischMotiverende hulpverleners dienen te doenals ze geconfronteerd worden met ethischontoelaatbaar of levensbedreigend gedrag.Hoe gaan ze bijvoorbeeld om met iemanddie suïcidale neigingen vertoont? Hoewelhet zich inleven in het standpunt van decliënt ook voor suïcidale cliënten belangrijkis, moet de hulpverlener in dergelijke le-vensbedreigende omstandigheden mis-schien toch een beslissing nemen voor decliënt (bijvoorbeeld door de partner of hulp-diensten te waarschuwen). Betekent hethanteren van een ‘congruente methode’ datmen alle gedragingen dient te tolereren?Het lijkt erop dat Appelo aangeeft dat dehulpverlener in ethisch compromitterende

of levensbedreigende situaties dient aan tegeven dat hij de cliënt niet langer kan be-handelen en dit ook dient uit te leggen aande cliënt. Maar wat als de cliënt het bureauverlaat en vervolgens, bij medeweten van depsycholoog, een overdosis neemt? Is het nietde taak van de hulpverlener om in een der-gelijke acute fase, waarin het waarschijnlijktoch weinig zin heeft om te proberen hetbewustzijn van de cliënt te verhogen, te in-terveniëren en later opnieuw de draad vanhet Socratisch Motiveren op te nemen? Der-gelijke ethische vragen krijgen, mijn in-ziens, onvoldoende aandacht in het boek.

Appelo nodigt hulpverleners uit om tereflecteren over hun eigen hulpverlenings-stijl. Hij heeft een confronterend boek ge-schreven dat hulpverleners uit de sociale,medische, pedagogische en psychologischewereld voor een spiegel plaatst. Het sterkerverankeren van Socratisch Motiveren bin-nen bestaande algemene motivationele mo-dellen zou er ongetwijfeld voor zorgen datde aanpak wordt verfijnd en beter wordtonderbouwd. Toekomstig onderzoek zouook de effectiviteit van Socratisch Motiverenkunnen nagaan. Dit boek verdient het ech-ter om nationaal en internationaal verspreidte worden.

Literatuur

Deci, E.L., & Ryan, R.M. (2000). The ‘what’ and the

‘why’ of goal pursuits: Human needs and the self-

determination of behavior. Psychological Inquiry, 11,

227-268.

DiClemente, C.C., & Prochaska, J.O. (1998). Toward a

comprehensive, transtheoretical model of

change: Stages of change and addictive behaviors.

In: W.R. Miller & N. Heather (red.), Treating addic-

tive behaviors (2nd ed., pp. 3-24). New York: Ple-

num Press.

Miller, W.R., & Rollnick, S. (2002). Motivational inter-

viewing. New York: Guilford Press.

Vansteenkiste, M., & Sheldon, K.M. (2006). ‘There is

nothing more practical than a good theory’: Inte-

TijdschriftvoorPsychotherapie

2008[34]

04w

ww

.psychotherapie.bsl.nl

Gelezen 307

grating motivational interviewing and self-

determination theory. British Journal of Clinical

Psychology, 45, 63-82

Vansteenkiste, M., Ryan, R.M., & Deci, E.L. (nog te

verschijnen). Self-determination theory and the

explanatory role of psychological needs in human

well-being. In: L. Bruni, F. Comim & M. Pugno

(red.), Capabilities and happiness. Oxford: Oxford

University Press.

Vitousek, K., Watson, S., & Wilson, G.T. (1998). En-

hancing motivation for change in treatment-

resistant eating disorders. Clinical Psychology Re-

view, 18, 391-420.

PROF. DR. MAARTEN VANSTEENKISTE is docent aan de Uni-

versiteit Gent, faculteit Psychologie en Pedagogi-

sche Wetenschappen. E-mail:

Maarten.Vansteenkiste@ugent.be.

**

*

Ernst Bohlmeijer (2007). De Verhalen die weleven. Narratieve psychologie als methode.Amsterdam: Boom. 205 pp., 3 12,50

Didier Tritsmans

Ernst Bohlmeijer, de schrijver van dit boek,is werkzaam bij het Trimbos Instituut en alsuniversitair hoofddocent klinische en ge-zondheidspsychologie aan de Universiteitvan Twente. Hij promoveerde op onderzoeknaar de effecten van één van vier levensver-haalmethoden, de life-review, op depressieveklachten en zingeving bij ouderen. Bohl-meijer richt zich in dit boek op deze leef-tijdsgroep, maar wel met de kanttekeningdat de beschreven werkwijze net zo goed bijandere leeftijdscategorieën effectief kanzijn.

De verhalen die we leven is een gestructureer-de, systematische evaluatie van het levenvan de deelnemers aan een kleine groep. Eenbelangrijke inspiratiebron is de narratievepsychologie. Mensen krijgen ter voorberei-ding vragen mee naar huis die uitgangspuntvoor een groepsgesprek zijn. Per sessie be-treffen die vragen een andere levensfase.Anders dan bij sommige andere levensver-haalmethoden zoals reminiscentie en inmindere mate autobiografie wordt er ge-werkt met positieve én negatieve herinne-ringen. Het doel is tot een geïntegreerd le-vensverhaal te komen waar mensen vredemee hebben. De werkwijze ligt helemaal inde lijn van het aangehaalde onderzoek.

De eerste drie van de vier delen van het boekzijn een zeer ruime inkadering van de con-crete methode die wordt geschetst in hetvierde deel. Belangrijke onderwerpen dieaan bod komen zijn:

- de geschiedkundige evolutie van de Mid-deleeuwen via de verlichting naar de moder-niteit en de postmoderniteit; het wegvallenvan de ‘grote verhalen’ en het moeten terug-vallen op het eigen autobiografische verhaalals basis voor de actuele identiteit, morali-teit en zingeving;

- de behoefte aan mythen en het geschei-den raken van ‘mythos’ en ‘logos’ in de wes-terse cultuur: waarheid werd al wat aan-toonbaar is;

- enkele ideeën van Jung over hoe de menszich tijdens de moderniteit is gaan afsplit-sen van de dierlijke zijde van zijn natuur,waardoor hij zichzelf berooft van belangrij-ke vermogens tot creativiteit, spontaniteiten wijsheid, en over de vervreemding die hijhierdoor kan ervaren;

- de gelaagdheid van het autobiografischegeheugen, ‘narratieve intelligentie’, her-nieuwde zingeving bij ziekte, het belangvan het gebruik van metaforen en mythen inhet werken met levensverhalen, en weten-schappelijk onderzoek omtrent reminiscen-tie.

Bohlmeijer presenteert ‘de verhalen diewe leven’ als een manier om de hierbovenbedoelde vervreemding op te heffen en weerrichting te geven aan het leven. Hij is vanmening dat de door onszelf gecreëerde ver-

Gelezen308