Mark de Vries Kim Wilhelm - orthopediedelft.eu 27-03... · •Glijden door pip endoor pip en mcp...
Transcript of Mark de Vries Kim Wilhelm - orthopediedelft.eu 27-03... · •Glijden door pip endoor pip en mcp...
Fracturen van de handMark de VriesKim Wilhelme
Epidemiologie: waar hebben we t over ?
15 20 % ll f t 15-20 % van alle fracturen: Fracturen van carpalia, metacarpalia & phalangen
Hand fracturen: 59 % phalanx fracturen
33 % t l f t 33 % metacarpale fracturen 8 % carpalia
De helft van de patienten: Tussen de 15 en 35 jaar
Meestal val op uitgestrekte hand Op tweede plaats: sport ongevallen Op tweede plaats: sport ongevallen
Impact
De Putter et al, JBJS, 2012: economische impact Hand en pols letsels ongeveer 20 % van alle letsels op SEH Kostbaarste letsels nog voor knie en heup # Kostbaarste letsels, nog voor knie en heup #
Fracturen van de hand en vingers “kostbaarste” binnen de groep g g phand en pols letsels !
Mn jonge mensen, vol in werksfeer
Goede behandeling belangrijk ! Altijd…..
Behandeling
Fractuur classificatie
Veel factoren bepalen de uiteindelijke behandeling
Fractuur classificatie
Stabiliteit Stabiliteit stabiel vs instabiel (klinisch / foto)
Segment proximaal schacht (diafyse)( y ) distaal
Fractuur type Fractuur type eenvoudig vs multifragmentair (comminutief) intra- vs extraarticulair
Weke delen open vs gesloten (met of zonder wond)
Behandeling
Behandeling
Behandeling
Behandeling
De behandeling
= Maatwerk ( vorige slides)
Behandeling varieert net als de fracturen:
van simpele, conservatieve behandelingen
t t i ikk ld i tot ingewikkelde ingrepen
Doel behandeling
Doel: Herstellen anatomie & functie
Hoe:V k ij f t t bilit it Verkrijgen fractuurstabiliteit: maak instabiel > stabiel
Snelle mobilisatie !
Behandeling: twee manieren….
Conservatief Stabiele fractuur
Stabiel na gesloten repositie Stabiel na gesloten repositie
O ti f Operatief
Opereren
O ti b h d li Operatieve behandeling vaak bij gedisloceerde fracturen gips onvoldoende om repositie te handhaveng p p
V i i l i i f i l i i f Van minimaal invasief naar maximaal invasief Percutane K-draden Percutane schroefjes Mini Fixateur externe Intramedullaire K-draden Loops Loops Plaat + schroeven etc
Opereren
G l t R iti I t Fi ti (GRIF / CRIF) Gesloten Repositie Interne Fixatie (GRIF / CRIF): Fractuur:
eenvoudige maar instabiele fracturenf f Percutane K-draden of schroefjes
Nadeel: niet altijd oefenstabiel
Open Repositie Interne Fixatie (ORIF):Open Repositie Interne Fixatie (ORIF): Fractuur:
multifragment of rotatie of angulatie afwijking Plaatjes & schroefjes, pennetjes Plaatjes & schroefjes, pennetjes Nadeel:
Maximaal invasief, littekenvorming, gewrichtstijfheid, peesadhesies >
K-draden
Algemeen
•Niet aangedane gewrichten soepel houden ook schouder
•Voorkomen contracturen (intrinsic plus positie)
•Voorkomen adhesiesVoorkomen adhesies
•Hypersensibiliteit verminderen
Fractuur beschermen•Fractuur beschermen
•Warm houden
V t ti ti•Vegetatieve reactie
•Oedeembestrijding!
2-4-2013
Oedeembestrijding!
Educatie oedeem
• Hoog houden, niet continue
• Ivm elleboog en schouder• Ivm elleboog en schouder
• Wandelen, verjaardagen en vergaderingenvergaderingen
• Coban
2-4-2013
1e contact
• Wanneer was trauma
• Tendon-Gliding Exercises (TGE)
2-4-2013
Wat geef je mee
• Zonder kracht oefenen eerst rom
• Niet door de pijn heen
• Geen zware dingen tillen of wringen
• Nooit passief starten
• Niet in een balletje knijpen
2-4-2013
De vingers(phalangen)(p g )
Phalangen: distale phalanx
Meestal crush letsel Met name weke delen behandeling Fractuur:
Tuft Schacht Intra-articulair
B h d li Behandeling: Weke delen, nagelbed Fractuur tijdelijke spalk +/ kdraad Fractuur tijdelijke spalk +/- kdraad
Spalk: 1 – 3 weken
Phalangen: distale phalanx
Phalangen: distale phalanx
Intra-articulair Dorsaal fragment: ossale Mallet
Extensor Extensor
Volair fragment: Jersey finger FDP
Phalangen: distale phalanx
Jersey finger Altijd operatief Nabehandeling: Kleinert achtig protocol Nabehandeling: Kleinert-achtig protocol
Phalangen: distale phalanx
Ossale Mallet finger Meestal spalk Soms operatief (redelijk wat discussie over) Soms operatief (redelijk wat discussie over)
Nabehandeling: Mallet spalkg p Ten minste 6 weken Daarna afbouwen mbv fysiotherapie
Phalangen: distale phalanx
Ossale Mallet finger: operatief Relatief: fragment > 40 % oppervlak Subluxatie distale phalanx Subluxatie distale phalanx
Opties: Opties: Gesloten + K-draden Open + K-draden of schroefjes of microplaatje Open K draden of schroefjes of microplaatje
Phalangen: distale phalanx
Phalangen: distale phalanx
>>>
Phalangen: distale phalanx
• Conservatief, mallet spalk • (k-draad)
• Avulsie van edc = ossale mallet
M ll t 6 8 k• Mallet 6-8 weken
• Weinig verglijden edc en fdp over distale phalanx lange g g j p p gimmobilisatie mogelijk
Focus is extensie van dip behouden• Focus is extensie van dip behouden
• Naar 10 graden flexie per week streven in dip
Phalangen: distale phalanx
• NOOIT direct af en flecteren!
• Niet in een balletje knijpen!!
Kracht pas opbouwen als er bijna volledige rom is anders risico voor pees #• Kracht pas opbouwen als er bijna volledige rom is anders risico voor pees # aanwezig
• Nagel en huid• Nagel en huid
• Pip vrij laten
Let op pip
• Hoe lang is spalk om?
V k tijf i• Vaak stijf pip
• Met spalk pip flexie zowel actief als passief
• Swanneck dorsaal pip spalk
• Bekijk mcp flexie• Bekijk mcp flexie
Phalangen: Intra articulaire dip fractuur
• Lange immobilisatie kan contractuur van oblique retinacularg qligament (ORL)
• extensie contractuur dip opleveren• extensie contractuur dip opleveren
• Nieuw ontstane hematoom
• Tegen de zwaartekracht in oefenen is te zwaar
Glijden door pip en mcp flexie• Glijden door pip en mcp flexie
• bij 30 functioneel
• Is er schade in gewricht
Phalangen: mid & proximale phalanx
Schacht fracturen angulatie rotatie rotatie
Intra-articulaire fracturen Distaal (condylair) Distaal (condylair) Basis
Meestal luxatie fracturen
Phalangen: mid & proximale phalanx
Phalangen: mid & proximale phalanx
Rotatie
Evaluatie rotatie (1)
Evaluatie rotatie (2)
Nagels parallel aan onderliggende handpalm
Phalangen: mid & proximale phalanx
Conservatief: Niet/minimaal verplaatst, stabiel Stabiel na repositie
Operatief: Open fracturen (met wond) Open fracturen (met wond) Instabiele fracturen Niet te reponeren fracturenp Falen van repositie Intraarticulaire fracturen (onverplaatst ?)
Phalangen: mid & proximale phalanx
Conservatief: Niet/minimaal verplaatst, stabiel Stabiel na repositie Functioneel: buddy tape Statisch: gips(spalk)
Maximaal 3-4 weken (immobiliseren) !
Rontgencontrole Let op: fractuur nog lang zichtbaar !!
Oefentherapie
Phalangen: mid & proximale phalanx
Operatief: Van minimaal naar maximaal invasief Percutane K draden of schroefjes Percutane K-draden of schroefjes ORIF (dynamische) fixateur externe / Suzuki frame( y )
ORIFO “direct” oefenstabiel !
CRIF Vaak nabehandeling met spalk
Behandeling
Phalangen: uni- of bicondylair
Phalangen: uni- of bicondylair
Conservatief Conservatief Niet verplaatste, stabiele fractuur
Echter: vaak instabiel Zelfs onverplaatste fractuur
Meestal operatie crif (schroefjes/k-draad) orif (schroefjes/plaatje) orif (schroefjes/plaatje) Mini fixateur externe
N b h d li Nabehandeling Streven naar oefenstabiel ! Oefentherapie
Phalangen: uni- of bicondylair
Phalangen: uni- of bicondylair
Phalangen: benaderingen
Phalangen: benaderingen
Phalangen: benaderingen
Phalangen: benaderingen
Phalangen: uni- of bicondylair
Phalangen: schacht
Phalangen: schacht
Conservatief: Stabiele, niet verplaatste fractuur Stabiel na repositie Stabiel na repositie
Tijdelijke immobilisatie (paar dagen) daarna Tijdelijke immobilisatie (paar dagen) daarna gecontroleerde oefeningen Buddy tape Buddy tape Beschermende spalk etc
Phalangen: schacht
Operatief: K-draden Schroeven Schroeven Plaat + schroeven Fix Ex
Phalangen: benaderingen
ORIF Dorsale benadering
Goed overzicht maar kans op Goed overzicht maar kans op adhesies extensor
Laterale benadering Beperkt overzicht maar minder
kans op adhesies extensorkans op adhesies extensor
Phalangen: schacht
Phalangen: schacht
Phalangen: basis
V l l i bi ti t l ti Veelal in combinatie met luxaties
Simpel vs comminutief Simpel vs comminutief
Simpel: Conservatief: extensie block spalk etc + oefentherapie
Comminutief: Veelal operatief Veelal operatief PIP: dynamische fixateur of orif (lastig !) Hemihamatum plastiek
Nabehandeling liefst zsm oefentherapie !
Phalangen: basis
Phalangen: basis
Phalangen: basis
Phalangen: basis
F/E 90/0/5 !
Phalangen: basis
>>>
Phalangen: mid & proximale phalanx
Snelle mobilisatie• Oefenstabiel komen patiëntenp
• Wanneer was trauma, liefst binnen 1 week starten
• Buddy tape, niet over pip of dip
• Soort pijn
Phalangen: Buddy
Phalangen: Buddy
Phalangen: mid & proximale phalanx
Gips met/zonder GRIF/CRIF• Start na 3/ 4 weken • Oedeem en adhesie
• Altijd actief beginnen sneller naar passief• Artrogeen veel vaker beperktg p
ORIF• Start 2 dagen na OKStart 2 dagen na OK
• TGE en adhesie• Geen zware dingen en wringen
Na 3 maanden pas goede consolidatie• Na 3 maanden pas goede consolidatie
Phalangen: mid phalanx
• Trage genezingstendens• Meet oedeem
• Adhesie FDP/FDS chiasma van CamperTGE is lastig• TGE is lastig • pf/df, mcp
Phalangen: proximale phalanx
• Na repositie meer adhesies• TGE
• Oedeem coban drukhandschoen• Oedeem, coban, drukhandschoen
• Bij verkorting mogelijk extensie lag pip• Dip flexie
Phalangen: Intra articulaire pip fractuur
• Zijn er onregelmatigheden aanwezigj g g g
• Oedeem, coban en hoog houden
• Niet tillen
• Is er peesbenadering: eerst immobiliseren
• Actief onbelast oefenen• Actief onbelast oefenen
• Rom zeer rustig opbouwen
• Boutonniere
• Avulsie
Metacarpalia
Metacarpalia
Metacarpalia: kop
Vaak comminutief Indien mogelijk: orif en snel mobiliseren Alternatief: k-draden / gips of fixateur externe
Metacarpalia: kop
Metacarpalia: schacht / subcapitaal
Meestal als gevolg van directe klap Boksers
FractuurD ars sch in spiraal Dwars, schuin, spiraal
Subcapitaal
Meest bekende: Boksers fractuur 10 % van alle fracturen in de hand 10 % van alle fracturen in de hand
Metacarpalia: schacht / subcapitaal
Metacarpalia: subcapitaal / schacht
Meestal conservatief Functioneel: subcapitaal
Gips 3-4 weken, daarna snel oefenen Ook hier: rontgen foto “loopt achter” op kliniek !!g p p
Metacarpalia: repositie
Metacarpalia: schacht / subcapitaal
Operatief
CRIF CRIF Percutane K-draden of schroefjes
Pro: minimaal invasief Contra: vaak niet oefenstabiel, “acceptabele stand”
ORIF Pro: anatomische repositie, oefenstabiel Contra: maximaal invasief Contra: maximaal invasief
Metacarpalia: CRIF
Metacarpalia: schacht / subcapitaal
Metacarpalia: schacht / subcapitaal
Metacarpalia: schacht / subcapitaal
Metacarpalia: schacht / subcapitaal
Metacarpalia: schacht / subcapitaal
Langs de extensorpezen ….. Itt door de pees bij phalanx
Metacarpalia: schacht / subcapitaal
ORIF: ook van minimaal (schroefjes) naar maximaal (plaat).
Metacarpalia: proximaal / basis
Proximale fracturen: CMC Meestal stabiel en conservatief te behandelen Soms met CMC luxatie Soms met CMC luxatie Veel kracht nodig: let op aanvullende letsels
Metacarpalia: proximaal / basis
Bennett fractuur
Metacarpalia: proximaal / basis
Rolando fractuur
Metacarpalia: proximaal / basis
Reversed Bennett (basis MC 5) Meestal K-draden, soms ORIF MC 5 zeer mobiel: arthrose CMC 5 ! MC 5 zeer mobiel: arthrose CMC 5 !
“Gaat t altijd goed ?”
Malunion Pseudarthrose
Last van OSM Uitbreken OSM Infecties
Pees adhesies / ruptuur Stijfheid PIP / MCP
Problemen en complicaties
Pees adhesies Mn na orif (plaat) prox en mid phalanx Titanium ! Titanium !
Vaak verwijderen OSM + tenolyse Vaak verwijderen OSM + tenolyse +/- arthrolyse
>>>
Metacarpalia
• Compartiment syndroom
• Testen van mm. Interossei
Oedeem drukhandschoen/hoog houden• Oedeem drukhandschoen/hoog houden
• Nooit passief beginnen
Snelle mobilisatie:• Oefenstabiel komen patiëntenOefenstabiel komen patiënten
• Wanneer was trauma, liefs binnen 1 week starten • Buddy soms alleen over proximale phalanx
S t ij• Soort pijn
Metacarpalia
Gips met/zonder GRIF/CRIF
• Start na 3/ 4 weken
• Oedeem en adhesie
• Altijd actief onbelast beginnen sneller naar passief
• Artrogeen digiti veel vaker beperkt
ORIF• Start 2 dagen na OK, zijn oefen stabiel
• TGE en adhesie
Geen zware dingen en wringen• Geen zware dingen en wringen• Na 3 maanden pas goede consolidatie
Metacarpalia: Reversed bennet fractuur
• Luxatiefractuur van basis van os metacarpale 5
• Tractie van m.extensor carpi ulnaris naar proximaal
Adhesie door k draad (ORIF)• Adhesie door k-draad (ORIF)
• Training ecug
• Verloop ecu door 6e loge
• Pro- en supinatie
Doggie bag: take home message
Snelle mobilisatie = essentieel voor goed resultaat ! Met goede buddy tape Niet in balletje knijpen Niet in balletje knijpen
Liefst conservatief (functioneel of brace) Liefst conservatief (functioneel of brace) Niet/minimaal verplaatste fracturen Stabiel na repositie
Indien toch operatief Van minimaal naar “maximaal” invasief Overleg operateur tav “oefenstabiel”