DEPARTMENT KLINISCHE WETENSCHAPPEN | MEDISCHE DIENSTEN Kronenburgstraat 43/3, 2000 Antwerpen | Fax: +32 3 247 64 10

Pag

e1

Laatst bijgewerkte versie (27/9/2018 – UM) zie: www.reisgeneeskunde.be

MALARIA-ADVIES BIJ LANGDURIG VERBLIJF IN DE TROPEN Informatie voor personen die geregeld of langdurig in malariagebied verblijven

Volledig voorkomen van malaria kan niet, met geen enkele methode. Alles is erop gericht om de kans op een

malaria-aanval maximaal te verkleinen, en de ernstige en dodelijke vormen volledig te voorkomen. Omdat het

malariarisico niet volledig afwezig is ondanks de beste preventie, is informatie over een correcte therapie bij een

eventuele aanval onontbeerlijk.

De strategie, te volgen door iedereen die zich in malariagebied bevindt, berust op dit ogenblik dan ook op 4

pijlers:

A. “Awareness”: zich bewust zijn van het malariarisico

B. Maatregelen ter preventie van een beet door de malariamug (uitwendige afweermiddelen)

C. In een aantal gevallen malaria-chemoprofylaxe, om een malaria-aanval te voorkomen

D. Wat te doen bij een eventuele doorbraak van malaria (snelle diagnose en/of zelfbehandeling)

I. MUGGENWERENDE MAATREGELEN

De malariamug steekt uitsluitend tussen valavond en dageraad. Het is niet omdat men geen muggen

waarneemt, dat er geen muggen aanwezig kunnen zijn (anophelesmuggen zoemen nauwelijks).

Het verhinderen van contact met de malariamug is op zich al een zeer doeltreffende maatregel in de preventie

van malaria en is bijzonder nuttig bij jonge kinderen.

A. Algemene maatregelen

Men dient ‘s avonds en ‘s nachts te verblijven in een kamer waarvan de vensters en verluchtingsgaten

afgedekt zijn met gaas dat geen muggen doorlaat. Ook de openingen voor airconditioning dienen

afgeschermd te worden met gaas.

N.B. Airconditioning vermindert het agressief gedrag van de muggen maar weerhoudt ze niet altijd om te

steken. Verblijf in kamers met airconditioning neemt dus niet weg dat de overige maatregelen tegen

muggenbeten ook nog in acht genomen moeten worden.

Pag

e2

Men kan een insecticide op basis van pyretrum verspreiden door verstuiving (spuitbus), verdamping (door

elektrisch verwarmde plaatjes: ofwel tijdens de dag in een goed afgesloten kamer (terwijl men er niet in verblijft)

ofwel ‘s nachts tijdens het slapen mits er een goede ventilatie is).

's Avonds buiten de woning dient men kleren te dragen die zoveel mogelijk de armen en benen bedekken.

Lichtgekleurde kledij doet de muggen makkelijker opmerken.

B. Insectenrepellents

Meer informatie: repellents

Insectenrepellents bevatten een product dat insecten afstoot, zonder ze te doden. Deze producten worden op de

niet bedekte delen van de huid aangebracht. Vergeet de enkels en de voeten niet! Algemeen worden volgende

voorzorgsmaatregelen aanbevolen en in het bijzonder bij kinderen en zwangeren:

Vermijd overdadig insmeren en voorkom contact met de lippen, de mond, de slijmvliezen en de ogen, en ook

met beschadigde of geïrriteerde huid (wondjes, eczeemvlekken, ernstige zonnebrand). Indien er toch product

op deze plaatsen werd aangebracht, spoel het dan onmiddellijk af met water.

Smeer het hele blootgestelde oppervlakte in, maar gebruik net genoeg product

Niet aanbrengen op de kinderhanden om te verhinderen dat het product zo in contact zou komen met de

mond of de ogen en

Was het product af wanneer het niet meer nodig is.

Bewaar deze producten ver buiten bereik van kinderhandjes.

Welke produkten worden aanbevolen?

Deet (diethyl-m-toluamide – nu N,N-diethyl-3-methylbenzamide genoemd) zoals MoustiMug®, Z-stop, Anti-M,

OTC-repellent, Mouskito®, Care Plus® Deet en andere producten. Dit product is best gekend, maar tast

kunststoffen aan. De optimale concentratie voor Deet ligt tussen 20 en 50% in de tropen; hoe hoger de

concentratie, hoe langer de werkingsduur, wat handig in het gebruik is. Concentraties lager dan 20% hebben een

te korte werkingsduur. Bepaalde preparaten bevatten 50% - 100% Deet, maar vanaf 50% neemt de werkingsduur

niet beduidend meer toe en hogere concentraties hebben dus geen bijkomend klinisch voordeel.

De werkingsduur van Deet-producten is doorgaans korter dan aangegeven op de verpakking, en ze dienen zo

nodig herhaaldelijk aangebracht te worden, gemiddeld om de 4-6 uur (DEET 20-30% geeft maar 4 à 6 uur

bescherming; een hoger percentage DEET 40-50% geeft tot ongeveer 8 uur bescherming, men komt de nacht of

zelfs een lange avond niet door met één applicatie!). In de toekomst zullen er wellicht nieuwe preparaten met

vertraagde Deet-afgifte geïntroduceerd worden, met een veel langere werkingsduur (op dit ogenblik kan bijv.

Ultrathon® crème met een doeltreffendheid van 12 uur op sommige plaatsen verkregen worden) en met veel

minder kans op cutane resorptie.

De meeste internationale richtlijnen over reizigersgeneeskunde (CDC, UK, BEH) laten het gebruik toe bij kinderen

vanaf de leeftijd van 2 maanden, hoewel de WHO het gebruik van DEET afraadt onder de leeftijd van 2 jaar.

Pag

e3

Voor kinderen en zwangere vrouwen worden concentraties tussen 20 en 30% aanbevolen. Bij jonge kinderen

onder 2 jaar wordt aanbevolen het product slechts 1x per dag aan te brengen.

Indien ook zonnecrème wordt gebruikt dient men eerst de zonnecrème aan te brengen (met een hogere

beschermingsfactor want DEET vermindert de werkzaamheid van zonnecrème) en daarna DEET.

Niet-Deet-bevattende insectenrepellents zijn minder onderzocht.

Producten op basis van (p)icaridine (Care-Plus® Repel-it; Parazeet®) zijn goede en veilige producten en

tasten kunststoffen niet aan. (P)icaridine mag worden gebruikt vanaf de leeftijd van 2 jaar. Het gebruik bij

zwangeren is toegestaan maar weinig gedocumenteerd.

Producten op basis van IR3535 ( o.a. Cinq sur Cinq®, Moustidose® ) zijn goed en veilig. Sinds kort bestaat

een formule met 30% en 35% op de markt waardoor de werkingsduur van DEET 30-50% benadert

(volgens de verpakking tot maximaal 8 uur). Voor kinderen jonger dan 2 jaar mag de formule tot 25%

worden gebruikt. Het gebruik bij zwangeren is toegestaan maar weinig gedocumenteerd.

Producten op basis van het citrodiol-extract van eucalyptusolie (ook genoemd p-menthane 3,8 diol of

PMD) (Care Plus® Natural, Mosegor®/Mosiguard®). Het gebruik bij jonge kinderen vanaf 6 maanden is

toegestaan (vanaf 3 jaar volgens CDC). Er zijn weinig gegevens over het gebruik van Citriodiol extract

tijdens de zwangerschap; maar waarschijnlijk is het gebruik veilig. Het gebruik van “pure” etherische olie

van lemon eucalyptus is afgeraden want is niet voldoende werkzaam.

Al deze producten zijn eveneens matig actief tegen vlooien en teken.

Andere alternatieven zijn momenteel niet aan te bevelen. Producten op basis van plantaardige stoffen zijn

immers maar zeer kortdurend werkzaam (bijvoorbeeld citronella is maar enkele minuten werkzaam).Ook

armbandjes met daarop een insectenrepellent zijn niet voldoende werkzaam.

Apparaatjes die door (ultra)geluid de muggen op afstand (zouden) houden, zijn waardeloos! Van de inname van

vitamine B1 heeft men nooit de doeltreffendheid kunnen bewijzen.

C. Geïmpregneerd muggennet

Een vooraf door de fabrikant geïmpregneerd muskietennet geniet de voorkeur en is doeltreffender dan een niet

geïmpregneerd muskietennet of een zelf geïmpregneerd muskietennet. Hierdoor worden de muggen die op het

net neerstrijken gedood vooraleer ze kunnen steken. Bovendien worden ook de in de kamer aanwezige muggen

weggejaagd of gedood. Indien een geïmpregneerd muggennet over een wiegje gebruikt wordt, moet men er voor

zorgen dat de baby het net niet kan vastgrijpen en erop kan zuigen.

Bij het zelf impregneren is de kwaliteit meestal ondermaats en vormt de behandeling een onnodig risico voor

persoonlijke veiligheid en milieu. De werkzaamheid van een zelf geïmpregneerd muggennet is veel korter

Pag

e4

(maximaal 6 maanden voor permethrine, 500 mg/m2 tot 12 maanden voor deltamethrine, 25 mg/m2 actief

product) en er zijn voor deze toepassing geen geregistreerde produkten meer verkrijgbaar op de Belgische markt.

Hopelijk zullen in de nabije toekomst verbeterde geïmpregneerde muggennetten beschikbaar zijn in België,

waarbij het insecticide in de vezels verwerkt zit en daardoor de werkingsduur nog verlengt (Long Lasting

Impregnated Nets (LLIN), o.a. PermaNet®).

Deltamethrine

Deltamethrine is niet officieel beschikbaar in België. In vele Afrikaanse landen is het wel gecommercialiseerd

onder de naam K-O TAB® Aventis (insecticidetabletten), dat specifiek bedoeld is voor de impregnatie van

muggennetten, maar niet voor katoenen netten.

Permethrine

Permethrine was tot voor kort te verkrijgen in een aantal gespecialiseerde handelszaken o.a. onder de naam Care

Plus® Klamboe Impregneerset van de firma Tropenzorg. Permethrine is nog verkrijgbaar in sommige grote

drogisterijen, maar die producten zijn niet geregistreerd voor het impregneren van muggennetten. Sommige

professionele outdoorwinkels importeren permethrine vanuit het buitenland (bv No Bite® ).

Deze producten zijn zeer toxisch voor vissen, dus moeten naar het containerpark gebracht worden en zeker

niet bij het rioolwater of in een rivier worden gegoten!

D. Kleding behandeld met repellent of insecticide

Repellent op de kleding

Er bestaan verschillende repellents om op kleding aan te brengen, maar repellents werken zeer weinig op afstand en

zijn minder doeltreffend wanneer ze enkel op de kleding zijn aangebracht. Deet doet synthetische stoffen (o.a.

brillen) bovendien oplossen. (P)icaridine tast kunststoffen niet aan.

Met insecticiden behandelde kleding

Er bestaan vooraf geïmpregneerde kledingstukken en kledingstukken waarvan permethrine in het fabricageproces

van de stof verwerkt is en daardoor volgens de fabrikant tientallen wasbeurten werkzaam zou blijven zoals Nosi

Life®, Colombia Bug Shield®. Tot voor kort kon men permethrine sprays en impregneersets voor kleding kopen in

de meeste outdoorwinkels, maar deze produkten zijn in België uit de handel gehaald wegens te belastend voor

het milieu en vooral voor vissen (in sommige professionele outdoorwinkels worden ze geïmporteerd). Hier gelden

dezelfde opmerkingen als voor het impregneren van muggennetten.

Pag

e5

We verwijzen hier naar de paragrafen over malariachemoprofylaxe in de basisbrochure “gezond op reis”. Voor de

dosering bij kinderen verwijzen we naar de handout over “reizen met kinderen en zuigelingen”.

De richtlijnen in verband met de te volgen malariapreventie dienen trouwens te worden genuanceerd in functie van

het land en de streek, het seizoen en de verblijfsomstandigheden. Malaria-preventie-advies zal dus dikwijls

"gepersonaliseerd" zijn! Zie ook: www.reisgeneeskunde.be

Deze malariamiddelen voorkomen een malaria-infectie niet, maar werken in op de jonge parasitaire vormen, die de

rode bloedcellen aantasten nadat ze in de lever gerijpt zijn. De inname ervan verhindert dus dat de malaria uitgroeit

tot een echte ziekteaanval. Atovaquone/Proguanil is hier de uitzondering, omdat het wel de beginnende malaria in

ontwikkeling in de lever kan uitroeien, op voorwaarde dat het product 24 uur op voorhand werd gestart, trouw elke

dag werd ingenomen, tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied. Indien men niet op tijd begonnen is, of een dag

heeft overgeslagen, dient men Atovaquone/Proguanil tot 4 weken na thuiskomst te blijven innemen, net zoals de

andere malariamiddelen.

De hoger uiteengezette malariapreventie heeft vooral als bedoeling een malaria-aanval door Plasmodium falciparum

te voorkomen. Er bestaan andere vormen van malaria (door Plasmodium vivax, ovale, malariae), die eventueel tot

ernstige ziekteverschijnselen kunnen leiden, doch die slechts zeer uitzonderlijk levensgevaarlijk kunnen zijn. Deze

vormen van malaria zijn tot op heden meestal gevoelig gebleven voor chloroquine, terwijl ze soms ongevoelig zijn

voor de andere malariamiddelen. Deze 3 plasmodiumsoorten kunnen verantwoordelijk zijn voor laattijdige aanvallen

of recidieven van malaria, b.v. na terugkeer in het land van herkomst. De parasiet kan in feite in slapende vorm in de

lever (P. vivax, P. ovale) of in het bloed (P. malariae) aanwezig blijven gedurende meerdere maanden tot enkele

jaren, alvorens een aanval uit te lokken. Deze malaria-aanvallen zijn veelal gekenmerkt door regelmatige

koortsopstoten om de 48 u afwisselend met koortsvrije perioden. Dit vergt dan een behandeling (3 dagen

chloroquine, gevolgd door 14 dagen primaquine) in een centrum dat vertrouwd is met malariabehandeling.

III Malariasneltest

Een “malariasneltest” of antigentest wordt met succes gebruikt in combinatie met een klassieke dikdruppel en

bloeduitstrijkje in laboratoriaomstandigheden, uitgevoerd door getraind personeel. In theorie zou dit een

aantrekkelijke tool kunnen zijn voor reizigers die reizen naar regio’s waar het malariarisico matig tot laag is, of

voor expats of reizigers die een lange reis maken, maar deze techniek is niet gevalideerd voor gebruik door leken

en mag dus niet voor zelftesting verkocht worden. Er worden allerlei testen te koop aangeboden via internet, van

soms zeer wisselende kwaliteit, maar vaak is er een probleem van het diluent (het oplosmiddel dat nodig is om de

test uit te voeren lekt of verdampt soms in de flacon) en de uitvoering en interpretatie van de test door de

persoon in kwestie, die niet getraind is en geen handleiding kreeg.

II. PILLEN INNEMEN TER PREVENTIE VAN MALARIA

Personen die voor het eerst verblijven in een bepaald malariagebied dienen meestal gedurende de eerste maanden

en soms de eerste jaren preventief geneesmiddelen in te nemen, omdat malaria infecties zeer snel tot dramatische

en levensbedreigende situaties kunnen leiden.

Pag

e6

Omwille van al deze beperkingen is het gebruik van dit soort testen door de reiziger af te raden en zeker niet

betrouwbaar genoeg om op basis hiervan te besluiten of iemand al dan niet malaria heeft en hem al dan niet een

malariabehandeling te laten nemen.

IV. WAT TE DOEN BIJ EEN EVENTUELE MALARIA-AANVAL

In principe ontwikkelt men pas enige weerstand (immuniteit) na vele herhaalde contacten met de malariaparasiet

gedurende een langdurig verblijf in de tropen. Langdurig verblijf in de tropen op zich biedt echter helemaal geen

garantie op immuniteit, en de meeste expatriaten die in de tropen wonen, bouwen geen noemenswaardige

immuniteit op.

Wanneer men langer dan 6 maanden uit een malariagebied weggeweest is, verliest men grotendeels de mogelijk

verworven immuniteit, welke immers opgebouwd en onderhouden moet worden door herhaalde malaria-infecties.

Ditzelfde probleem stelt zich in streken waar malaria alleen tijdens een gedeelte van het jaar (regenseizoen)

voorkomt.

Personen die al langere tijd op een vaste plek in de tropen verblijven, kunnen evenwel dikwijls orale preventie

stoppen, meestal zonder ernstige gevolgen. In het algemeen wordt goede malaria-prophylaxis geadviseerd tijdens

een overbruggingsperiode van ongeveer 3-6 maanden (soms korter, soms langer).

Deze tijd moet dan gebruikt worden om de andere maatregelen toe te passen, met name het muggenvrij maken

van de woning, met eventueel het gebruik van geïmpregneerde bednetten, het oriënteren op de lokale medische

zorg voor goede diagnostiek en adequate snelle behandeling (eventueel noodbehandeling, afhankelijk van het

aanbod op de lokale markt).

Indien men na enkele weken, maanden of jaren besluit om de preventieve geneesmiddelen te stoppen, is het van

het allergrootste belang

(1) om zich maximaal tegen muggenbeten te beschermen 's avonds en 's nachts,

(2) en dient men een mogelijke malaria-aanval te kunnen herkennen (of althans vermoeden) en correct te kunnen

behandelen. Aangezien men ondanks maximale preventie toch zeldzaam een doorbraakmalaria kan krijgen, komt in

het kader van informatie over malaria de nadruk dus ook te liggen op de juiste behandeling.

Voor opgroeiende kinderen, zwangere vrouwen en personen die om één of andere reden verzwakt zijn, blijft het

echter dikwijls nogal riskant om zonder overleg te stoppen met de inname van preventieve medicatie en dit moet

dus individueel bekeken worden.

Reizigers, die slechts voor korte periodes in malariagebied verblijven, bevinden zich niet in dezelfde situatie als

personen die reeds geruime tijd in de tropen wonen. Zij bevinden zich in een veel kwetsbaarder positie en

veranderen ook continu van plaats, met voortdurend wisselend malariarisico en de inname van preventieve

geneesmiddelen is voor hen zeer belangrijk, zeker in Afrika. In vele gebieden in Azië en Latijns Amerika

(http://www.dtg.mwn.de/malaria/karte.htm) kan na uitgebreid informatief gesprek met een gespecialiseerde

arts, met zorgvuldige evaluatie van het malariarisico in functie van de verblijfsmodaliteiten, toch besloten worden

tot het achterwege laten van de chemoprofylaxis (ook voor avontuurlijke reizigers), mits strikte maatregelen

tegen muggenbeten van zonsondergang tot zonsopgang, en het meenemen van een malaria-noodbehandeling

(Atovaquone/Proguanil®), met begeleidende instructies.

Pag

e7

Elke temperatuurstijging (vanaf 38°C in de oksel) langer dan 24 uur die zich voordoet tijdens of tot drie maanden na

een verblijf in een streek waar malaria voorkomt – vergezeld of niet van andere klachten en symptomen- , moet als

malaria aanval worden beschouwd, totdat het tegendeel bewezen is, en vraagt om een snelle medische actie.

Zorg dat u steeds een thermometer bij de hand heeft en controleer geregeld (om de 8 uur) de

lichaamstemperatuur bij onwel voelen, zelfs indien u meent dat u geen koorts heeft! De eerste dagen van een

malaria infectie kunnen relatief mild verlopen en gemakkelijk verward worden met andere aandoeningen, maar

hoe langer men wacht met een correcte behandeling, hoe hoger het risico op ernstig verloop, complicaties en

zelfs sterfte. De enige manier om de diagnose met zekerheid te bevestigen (of uit te sluiten ) is door middel van

een bloedonderzoek ("dikke druppel" en een "bloeduitstrijkje" in combinatie met een sneltest). Eens terug in

België moet u er op staan dat een dergelijk onderzoek dringend wordt uitgevoerd bij elke koorts (tot 3 maanden

na verlaten van het malariagebied) en dat het resultaat bekend is op enkele uren tijd!

Het gebruik van één de hieronder opgesomde mogelijkheden tot noodbehandeling voor malaria op eigen

initiatief na thuiskomst kan evenwel tot gevaarlijke vergissingen leiden en is absoluut af te raden!

Zo er alarmsymptomen aanwezig zijn o.a. zo de koorts langer dan 3 dagen bestaat, zo de urine donker

gekleurd is, zo er geelzucht ontstaat, bij kortademigheid of bij verminderd bewustzijn is een dringende

hospitalisatie aangewezen.

De volgende behandelingsschema's werden geselecteerd omdat de doeltreffendheid de 100 % benadert. Vele

andere schema's zijn mogelijk, maar ze zijn zeker minder effectief.

A. ATOVAQUONE/PROGUANIL®

B. RIAMET® of EURARTESIM®

C. KININE + DOXYCYCLINE

Pag

e8

SCHEMA A

Een zeer werkzaam geneesmiddel in geval van ongecompliceerde malaria is Atovaquone/Proguanil® (bevat

twee werkzame stoffen in één tablet: 250 mg atovaquone + 100 mg proguanil). Kinderen >40 kg en volwassenen

nemen hiervan 4 tabletten in eenmaal per dag, drie dagen achter elkaar op hetzelfde uur.

Atovaquone/Proguanil® wordt steeds met enig voedsel ingenomen of met een melkdrank. Soms lokt de

inname van het geneesmiddel braken uit.

Dosisaanpassing voor kinderen:

5-8 kg 2 pediatrische tabletten/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen

9-10 kg 3 pediatrische tabletten/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen

11-20 kg 1 tablet voor volwassen/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen

21-30 kg 2 tabletten voor volwassen/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen

31-40 kg 3 tabletten voor volwassen/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen

vanaf 40 kg 4 tabletten voor volwassen/dag, in 1 inname x 3 dagen = volwassen dosis

1 pediatrische tablet Atovaquone/Proguanil Junior® bevat 62,5 mg atovaquone en 25 mg proquanil.

SCHEMA B

Een zeer werkzaam geneesmiddel in geval van ongecompliceerde malaria is één van de twee volgende

combinatiegeneesmiddelen met een artemisinine-derivaat:

Eurartesim® (bevat twee werkzame stoffen in één tablet: dihydroartemisinine 40 mg + piperaquine 320 mg).

Riamet® (bevat twee werkzame stoffen in één tablet: artemether 20 mg + lumefantrine 120 mg).

Eurartesim® dient men gedurende drie opeenvolgende dagen een dosis in te nemen, op hetzelfde tijdstip, in

totaal 3 doses dus. Een volwassene van 36-74 kg neemt 3 tabletten van 320 mg/40 mg per dag (in totaal 9

tabletten); een volwassene van 75 tot 100 kg neemt 4 tabletten van 320 mg/40 mg per dag (in totaal 12

tabletten); nuchter, zonder voedingsmiddelen in te nemen.

De totale dosis voor Riamet® is zes maal 4 tabletten: 4 tabletten op het ogenblik van de diagnose, 4 tabletten 8

uur later en vervolgens 4 tabletten om de 12 uur gedurende nog 2 dagen, samen met voedsel. Volgens de

huidige richtlijnen mogen ze niet samen met het antibioticum voor reizigersdiarree worden ingenomen; volgens

de bijsluiter is dikwijls een opvolging met een elektrocardiogram aangewezen, zodat het voorlopig niet als

routinebehandeling wordt meegegeven; het wordt niet zonder medische supervisie toegediend.

NB. Het geneesmiddel Artemisinine en de derivaten ervan zijn momenteel beschikbaar in verschillende

landen in het verre Oosten, alsook in een aantal landen in sub-Saharisch Afrika. De

Wereldgezondheidsorganisatie keurt sinds 2005 formeel het gebruik van artemisinine als monotherapie af,

wegens de vrees voor het ontstaan van resistentie. Enkel de combinatie met een ander werkzaam

malariageneesmiddel is aanvaardbaar (“ACT” = “artemisinine combinatie therapie”), bijvoorbeeld met

doxycycline (zoals bij kinine), mefloquine (Lariam®), lumefantrine (Riamet® is dus een goedgekeurde vorm

van ACT). In Afrika is deze combinatie vlot verkrijgbaar onder de naam Co-artem).

Extracten van de plant Artemisia annua onder de vorm van thee of kruidenpilletjes zijn absoluut af te

raden, want de werkzaamheid hiervan is onbeduidend tot afwezig.

Pag

e9

SCHEMA C

Quinine in combinatie met doxycycline is ook zeer werkzaam, maar is niet handig als “stand-by emergency

treatment”.

KININE (kapsels van 500 mg kininesulfaat) of QUINIMAX® (tabletten van 500 mg, niet in België verkrijgbaar):

voor een volwassene 500 mg om de 8 uur gedurende 4 dagen. Zo de koorts traag daalt, neemt men de kinine

best nadien nog enkele dagen langer in à rato van 1 kapsel per 12 uur. In Zuid-Oost-Azië en in het

Amazonegebied dient men gedurende 7 dagen kinine in te nemen.

Men start tevens (indien braakneigingen wacht men tot de 3° dag):

Ofwel DOXYCYCLINE (VIBRAMYCINE®, VIBRATAB®, DOXYLETS®, etc.) 2 tabletten van 100 mg (= 3,5 mg/kg) de

1e dag, gevolgd door 1 tablet van 100 mg (= 2 mg/kg) per dag gedurende de volgende 6 dagen.

Ofwel TETRACYCLINE 20 mg/kg (max. 3 x 500 mg/dag) gedurende 7 dagen.

De dosisaanpassing bij kinderen boven 8 j. gebeurt in functie van het lichaamsgewicht (kinine: identiek schema

zoals voor volwassenen; 10 mg/kg) om de 8u.

De combinatie in SCHEMA C blijft 100% werkzaam in Afrika, Latijns-Amerika en bijna 100% in Azië.

Kininesulfaat moet door de apotheker bereid worden. Indien de capsules zich in een goed gesloten, bruin

glazen fles bevinden met droogcapsule, is de bewaartijd 1 jaar (in een kartonnen doosje is dit veel korter).

Zo men met kinine alléén de malaria-aanval tracht te behandelen (b.v. enkel met Quinimax® spuiten) is er een

kleine maar reële kans op later herval van malaria, omdat hiermee niet steeds tot de laatste parasiet kan

worden uitgeroeid.

Kinine mag vervangen worden door Artemisinine.

Tetracycline en Doxycycline alléén zijn te zwakke antimalariamiddelen. Ze moeten dus altijd met kinine

gecombineerd worden.

Indien men de medicatie uitbraakt, moet gedurende enkele dagen kinine via een intraveneus infuus worden

toegediend, in dezelfde dosis, om de 8 u, telkens over 4 u te laten indruppelen (het gaat dan over kinine

bihydrochloride). Van zodra men beter is, wordt kinine dan langs de mond genomen, aangevuld met

tetracycline of doxycycline.

Indien geen infuus mogelijk is, kan kinine intramusculair (in de dijspier) gegeven worden, in dezelfde dosis,

om de 8 uur (= 3 injecties per dag). (NOOIT INTRAVENEUS MET EEN SPUIT INJECTEREN: RISICO VOOR

HARTSTILSTAND OF FATALE BLOEDDRUKDALING).

De inname van tetracycline of doxycycline kan overgevoeligheidsreacties van de huid uitlokken indien men

zich blootstelt aan zonlicht. Men dient dus voorzichtig te zijn met blootstelling aan zonlicht.

Tetracycline en doxycycline zijn niet toegelaten voor kinderen onder de 8 jaar of zwangeren (omwille van

mogelijke tandverkleuring). Indien men niet over een alternatief beschikt, kan men bij deze groep gedurende

7 tot 10 dagen kinine doorgeven ofwel combineren met clindamycine (5 mg/kg 4 x per dag tot 600 mg 3x

per dag - 5 dagen).

In geval van Fansidar-resistentie of sulfamiden allergie én indien men niet over mefloquine beschikt, kan men bij

deze groep gedurende 7 tot 10 dagen kinine doorgeven. Atovaquone/Proguanil® wordt in principe niet aan

zwangeren gegeven (maar dit kan uitzonderlijk wel).

Pag

e10

NB

Eerst enkele dagen KININE of QUINIMAX® zoals in schema B.

Men neemt tevens (indien braakneigingen wacht men tot de 3° dag) FANSIDAR® (niet meer in België

verkrijgbaar), 3 tabletten in eenmaal.

Zo de koorts traag daalt, neemt men de kinine best nadien nog enkele dagen langer in.

Bij kinderen moet de dosisaanpassing van Fansidar® als volgt gebeuren (in functie van het lichaamsgewicht):

kinderen < 10 kg: ½ tablet

kinderen tussen 10 en 20 kg: 1 tablet

kinderen tussen 20 en 30 kg: 1½ tablet

kinderen tussen 30 en 50 kg: 2 tabletten

kinderen > 50 kg: 3 tabletten

Aan zuigelingen van 0-2 maand wordt geen Fansidar® gegeven.

Aan hen kan men kininedruppels (zie hoger) geven, eveneens in een dosis van 10 mg (= 1 druppel) per kilogram

om de 8 uur (= 3x per dag) gedurende 7 tot 10 dagen (de aangegeven dosis mag niet overschreden worden).

Fansidar® mag slechts ingenomen worden indien er geen allergie gekend is voor sulfamiden.

NB

HALOFANTRINE (HALFAN®), in tabletten van 250 mg (6 in 1 doosje) of in siroop (100 mg per 5 ml, 45 ml).

Halfan is niet meer in de apotheek te verkrijgen in België.

Alleen inname via de mond is mogelijk. Voor volwassenen en kinderen die meer dan 40 kg wegen: 3 innamen

van 2 tabletten om de 6 uur nuchter! Men raadt aan deze kuur na 1 week te herhalen. Voor kinderen onder

de 40 kg: zie bijsluiter. Mag niet gebruikt worden bij zwangeren en zogenden. Mogelijke nevenwerkingen zijn

maag-darmongemakken, jeuk, huiduitslag.

Recente rapporten wijzen erop dat de toediening van Halfan in zeer zeldzame situaties in verband werd

gebracht met dodelijke hartritmestoornissen. Halfan wordt daarom niet meer aangeraden als zelfmedicatie

in geval van nood om een vermoedelijke malaria te behandelen (dit zonder toezicht van een arts). Indien

een patiënt toch beslist van het te gebruiken kan dit alleen op voorwaarde dat een eerder genomen

elektrocardiogram normaal was (dit wil zeggen indien het zogenaamde "Q-T interval" normaal was). Halfan

is alleen veilig als medicatie indien geen Lariam (de laatste 4 weken) en geen kinine (de laatste 24 uur) werd

genomen, evenals een aantal andere geneesmiddelen zoals geneesmiddelen voor hartritmestoornissen,

geneesmiddelen voor depressie, anti-allergiemiddelen zoals Triludan®, bepaalde antibiotica zoals

Erythromycine, waterafdrijvende middelen (diuretica) zoals Lasix® en andere. Best neemt men dus geen

Halfan® indien men nog andere geneesmiddelen inneemt, en men niet zeker is of de combinatie veilig is.

Halfan® dient op dit ogenblik volkomen door het gebruik van de hoger genoemde antimalariabehandelingen

vervangen te worden.

Pag

e11

Indien het om een lichte ongecompliceerde malaria-aanval gaat, kan men met Fansidar® alléén behandelen.

Men moet er dan wel rekening mee houden dat er meestal nog 1 à 2 dagen voorbijgaan vooraleer Fansidar®

duidelijk effect geeft. Dit is één van de redenen om Fansidar® steeds met kinine te combineren, vooral

wanneer de ziektesymptomen erg uitgesproken zijn.

Er bestaan meerdere gebieden waar er reeds Fansidar® resistentie gesignaleerd is; in het verre oosten is deze

resistentie veelvuldig. Dit is de voornaamste reden waarom Fansidar best steeds met kinine wordt

gecombineerd. Indien de koorts niet daalt na 2 dagen, of in geval van heroptreden van de

ziekteverschijnselen na enkele weken, is er mogelijk sprake van Fansidar® resistentie. Zie dan Schema A of B.

NB.

Mefloquine (LARIAM®) wordt in praktijk niet meer gebruikt als malarianoodbehandeling wegens de

potentiële bijwerkingen.

BEHANDELING VAN ZWANGEREN:

Ofwel met kinine alleen: 500 mg 3 maal daags gedurende 7 dagen (gedurende 10 dagen bij reizen naar het

Verre Oosten)

Ofwel kinine gedurende 5 dagen, te associëren met clindamycine (3 x 600 mg per dag gedurende 5 dagen) of

met Fansidar® (enkel gedurende het tweede zwangerschapstrimester en de eerste helft van het derde

trimester; is sinds eind 1997 niet meer beschikbaar in België). Kinine veroorzaakt soms baarmoedercontracties,

maar alleen op het einde van de zwangerschap kan het eventueel de arbeid op gang brengen. Anderzijds

verhoogt de koorts door malaria ook de kans op miskraam of vroeggeboorte.

Riamet en Eurartesim mogen gebruikt worden tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap;

tijdens het eerste trimester van de zwangerschap wordt het gebruik afgeraden, tenzij in levensbedreigende

situaties en er geen andere geschikte en effectieve malariamiddelen beschikbaar zijn. In uitzonderlijke

omstandigheden kan ook Atovaquone/Proguanil gebruikt worden.

N.B: Indien men beslist om een malaria-aanval toch te behandelen met chloroquine alléén (b.v. zo men zich in

een gebied bevindt waar DE KANS OP CHLOROQUINE-RESISTENTIE ERG GERING OF ONBESTAANDE IS, en zo men

geen chloroquine innam als preventie en men beginnende symptomen heeft van een mogelijke malaria), dan is

het van het grootste belang om dit op een correcte manier te doen: 25 mg/kg lichaamsgewicht op 3 dagen, niet

korter en niet langer.

NIVAQUINE

Voor volwassenen Voor kinderen

dag 1 6 tabletten van 100 mg ineens

3 tabletten van 100 mg 8 u later

10 mg/kg

5 mg/kg

dag 2 3 tabletten van 100 mg 5 mg/kg

dag 3 3 tabletten van 100 mg 5 mg/kg

Pag

e12

Zo er na 24-48 uur geen effect is van chloroquine moet resistentie verondersteld worden. Zo er een herval van

de ziektesymptomen en/of veranderend malariabeeld optreedt binnen de 3 à 4 weken moet men eveneens

veronderstellen dat de oorspronkelijke malariaparasiet niet uitgeroeid werd en dat het een (gedeeltelijke)

resistentie tegen chloroquine betreft (en dit wordt ook reeds af en toe na de andere geneesmiddelen zoals

Fansidar® gezien). Soms zijn onder invloed van het halfwerkzame chloroquine of Fansidar® de symptomen van

malaria veel minder duidelijk herkenbaar (bijvoorbeeld slechts lichte koorts, hoofdpijn, vermoeidheid). Soms

gaat het over een niet herkende ovale of vivax malaria.

In al deze situaties is het van belang niet langer met chloroquine te behandelen doch onmiddellijk over te

stappen naar het schema A of B

Pag

e13

Slotbemerkingen:

Over malaria doen vele tegenstrijdige adviezen de ronde, zowel adviezen gegeven door geneesheren als de

welwillende adviezen verleend in de directe omgeving door mensen die reeds geruime tijd in de tropen

verblijven.

Dit legt ook uit waarom de laatste 20 jaar de adviezen herhaaldelijk dienden te worden herzien, en in de

toekomst nog zullen wijzigen.

Deze informatiefolder heeft de bedoeling de huidige praktische kennis op een rijtje te zetten en een logische

aanpak aan te bieden.

Bespreek de inhoud van deze folder in elk geval met uw behandelende artsen, en geef deze informatie door aan

anderen.

NOTA’S

Pag

e14

SAMENVATTING:

MALARIAPREVENTIE EN – BEHANDELING

Informatie voor personen die langdurig in malariagebied verblijven:

I. UITWENDIGE AFWEERMIDDELEN TER PREVENTIE VAN BLOOTSTELLING

Tussen zonsondergang en zonsopgang:

Geïmpregneerd muskietennet - muggengaas - airconditioning - bedekkende kledij – muggenrepellent op de

huid, verstuiven, verdampen.

II. PILLEN INNEMEN

ATOVAQUONE/PROGUANIL® (1 tablet per dag vanaf 1 dag voor vertrek tot 7 dagen na terugkeer)

DOXYCYCLINE (1 tablet per dag vanaf 1 dag voor vertrek tot 4 weken na terugkeer; soms kan een

tolerantietest van enkele dagen aangewezen zijn)

LARIAM®: (1 tablet eenmaal per week, vanaf enkele weken voor vertrek tot 4 weken na terugkeer). Om een

werkzame hoeveelheid LARIAM® in het bloed te hebben bij aankomst in het malariagebied, start men dit

product best steeds 2 tot 3 weken voor vertrek. Personen die dit product nog nooit eerder ingenomen

hebben, moeten in elk geval

2-3 weken op voorhand gestart zijn, om eventuele nevenwerkingen op te vangen (duizeligheid,

slapeloosheid, nachtmerries, opwinding, onverklaarbare angst, hartkloppingen – details zie de basisbrochure

“gezond op reis”).

III. WAT TE DOEN BIJ EEN EVENTUELE MALARIA AANVAL

A. ATOVAQUONE/PROGUANIL®

B. EURARTESIM® of RIAMET®

C. KININE + DOXYCYCLINE

(al deze schema's worden verder uitgebreid besproken in de tekst)

ATOVAQUONE/PROGUANIL (4 tabletten/dag – 3 dagen, samen met voedsel).

EURARTESIM® (voor een volwassene van 36-74 kg: 3 tabletten/dag gedurende 3 dagen; voor een volwassene

van 75 tot 100 kg: 4 tabletten/dag gedurende 3 dagen; zonder voedsel in te nemen). Dikwijls is een

opvolging met een elektrocardiogram aangewezen.

RIAMET® (zes maal 4 tabletten: 4 tabletten op het ogenblik van de diagnose, 4 tabletten 8 uur later, en

vervolgens 4 tabletten om de 12 uur gedurende nog 2 dagen, samen met voedsel; dikwijls is een opvolging

met een elektrocardiogram aangewezen.