Makala Tumor Gaster

8/10/2019 Makala Tumor Gaster

1/76

1

BAGIAN ILMU BEDAH DIGESTIF

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN

TUMOR GASTERPeriode Januari Desember 2013

Di Makassar

OLEH:

Dr. Tjahyo K. Utomo

BAGIAN ILMU BEDAH DIGESTIF

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2014


2/76

2

Tumor Gaster

Periode Januari - Desember 2013

Di Makassar

Abstrak

Tumor gaster merupakan suatu tumor epitel pada mukosa gaster yang bersifat

malignan dengan diferensiasi kelenjar. Secara anatomi, kelenjar pada gaster mempunyai

dua komponen, yaitu : foveola (crypt , pit ) dan komponen sekretori (adenomere ).

Bagian foveola merupakan daerah yang penting untuk pertumbuhan karsinoma

lambung, terutama lapisan sel generatif yang terletak pada bagian basal. Perbedaan

antara tipetipe karsinoma lambung tergantung pada proporsi dari foveola dan

sekretori.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui distribusi kasus tumor gaster

berdasarkan jenis kelamin dan usia, jumlah kasus dalam 1 tahun terakhir, serta jenis

tindakan pembedahan yang paling sering dilakukan.

Metode penelitian yang digunakan bersifat retrospektif dengan mengambil data

kasus tumor gaster di Makassar periode Januari sampai dengan Desember 2013.

Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa jumlah kasus tumor gaster periode

Januari - Desember 2013 di Makassar adalah 18 kasus dengan distribusi yang sama

pada jenis kelamin laki-laki maupun perempuan sebanyak 9 kasus, dan kelompok usia

paling sering 50-59 tahun. Tindakan bedah yang paling sering dilakukan adalah

laparatomi reseksi tumor billroot II.

Kata kunci: Tumor Gaster, Bilroot II

Case Evaluation Gaster Carcinoma


3/76

3

The period January - December 2013

abstract

Gastric tumor is an epithelial malignant in gastric mucosa with glandular differentiation

. In anatomy , the gastric glands has two components , namely : foveola ( crypt ,pit ) and

secretory component ( adenomere ) . Part foveola is an area that is important to the

growth of gastric carcinoma , especially generative cell layer located at the basal portion

. The difference between the type - the type of gastric carcinoma depends on the

proportion of the foveola and secretory .

The purpose of this study was to determine the distribution of cases of gastric

tumors by sex and age , the number of cases in the last one year , as well as indications

for surgery. The method used to retrieve data is retrospective cases of gastric tumors in

Makassar period of January to December 2013 .

From this study it can be concluded that the number of cases of gastric tumors

period of January to December 2013 at the Makassar are 18 cases with the same

distribution on sex men and women as much as 9 cases , and the most frequent age

group 50-59 years . Surgery is most often done lapareatomi billroot II tumor resection .

Keywords: Gaster Tumor, Bilroot II

BAB I


4/76

4

PENDAHULUAN

Secara global, kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang

paling sering terjadi,1dan menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena

kanker.2Kanker lambung menempati peringkat kedua setelah kanker paru-paru dengan

estimasi 755,500 kasus baru yang terdiagnosa. Insiden dari penyakit ini telah menurun

secara bertahap, dikarenakan perubahan dalam diet, dan faktor lingkungan. Penurunan

insiden dari kanker lambung terdapat pada Amerika Serikat, dimana penyakit ini

menempati urutan 14 dalam tingkat kematian karena kanker, dengan estimasi 21,900

kasus baru dan 13,500 kematian pertahunnya. Dengan perkecualian pada beberapa

negara didunia, dimana prognosis penyakit ini masih tetap buruk. Keseluruhan 5-year

survival ratedi Amerika Serikat dan kebanyakan negara barat bervariasi dari 5% sampai

15%. Hal ini bisa terjadi disebabkan multifaktorial. Tidak jelasnya faktor resiko yang

ada dan gejala penyakit yang tidak spesifik, dan insiden yang relatif rendah telah

mengakibatkan penyakit ini sering terdiagnosa pada stadium lanjut pada negara-negara

Barat. Di Jepang, dimana penyakit ini merupakan endemik, pasien didiagnosa pada

stadium dini yang dapat terlihat pada 5-year survival ratesebesar 50%.3

Meskipun insiden dari kanker lambung telah menurun secara dramatis pada

beberapa dekade terakhir, penurunan insiden hanya terlihat pada tumor yang berada

dibawah gastric cardia. Jumlah pasien baru yang terdiagnosa dengan adenokarsinoma

pada bagian proksimal lambung dan gastroesophageal junction telah meningkat sejak

pertengahan 1980. Fakta yang mengganggu adalah bahwa tumor ini lebih agresif

dibandingkan dengan tunor yang berada pada bagian distal dan penanganannya lebih

kompleks. Satu-satunya penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan,


5/76

5

namun meskipun setelah penanganan kuratif gastrectomy, penyakit ini dapat muncul

kembali secara regional dan distant pada setidaknya 80% pasien. Usaha yang dilakukan

untuk memperbaiki hal ini adalah dengan terapi adjuvant sistemik dan regional saat pre-

dan post-operatif. Telah diterima secara luas bahwa tumor yang chemoresponsivelebih

memiliki keuntungan dalam hal survival. Sebagai konsekuensinya lebih ditekankan

dalam memprediksikan chemoresponsivenesspada kanker gaster.3

BAB II


6/76

6

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi

Kanker gaster merupakan kanker keempat yang paling sering terjadi di dunia.

Sekitar 600,000 kasus baru terdiagnosa setiap tahunnya, dan hampir dua pertiga dari

pasien meninggal dikarenakan kanker gaster. Kebanyakan kasus (65% sampai 75%)

kanker gaster muncul pada Negara berkembang.4 Insiden dari adenokarsinoma gaster

telah menurun pada Negara-negara barat pada empat dekade terakhir.5

Data dari

Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) terlihat adanya penurunan insiden

dari 11.7 per 100,000 penduduk pada tahun 1975 menjadi 8.8 per 100,000 penduduk

pada tahun 2002 di Amerika Serikat.4 Bagaimanapun juga kanker gaster masih tetap

banyak pada Negara lainnya di dunia, dan tingkat mortalitasnya masih tetap tinggi.Age-

standardizedinsiden dari adenokarsinoma gaster bervariasi dari 10 per 100,000 populasi

sampai melebihi 80 per 100,000 populasi (Gambar 1). Tingkat mortalitas juga bervariasi

dari 5 per 100,000 populasi di Amerika Serikat sampai 35 per 100,000 populasi di Rusia

(Gambar 2).5

Di Amerika Serikat kanker gaster mempunyai insiden tertinggi pada pria

dibandingkan wanita (rasio sekitar 2:1). Insiden mulai meningkat sejak dekade keempat

dan mencapai puncaknya pada dekade ketujuh.3

Resiko seumur hidup penduduk Amerika Serikat untuk menderita kanker gaster

berkisar 1% dan meninggal dikarenakan kanker gaster berkisar 0.6%. rata-rata usia saat

terdiagnosis adalah 72 tahun. Sekitar 24% dari kanker gaster yang terdiagnosa di

Amerika Serikat hanya secara lokal, 32% mempunyai penyebaran ke kelenjar limfe atau

ke sekitar tempat primer, dan 32% mempunyai metastase.4


7/76

7

Pada tahun 1965, Laurn mendeskripsikan dua bentuk tipe histologi dari kanker

gaster, yaitu intestinal dan diffuse. Tipe intestinal muncul dari lesi prekanker seperti

atropi gaster atau intestinal metaplasia pada gaster; lebih sering muncul pada pria, pada

populasi usia lanjut dan memperlihatkan tipe histologis yang dominan dimana kanker

gaster merupakan epidemic, yang menyarankan adanya faktor lingkungan yang berperan

dalam hal etiologi. Tipe diffuse tidak muncul dari lesi prekanker yang telah ada

sebelumnya, yang memperlihatkan tipe histologi utama pada area endemic, muncul

lebih sering pada wanita dan berusia muda, dan mempunyai hubungan yang tinggi

dengan kondisi familial (golongan darah tipe A), yang menyarankan adanya faktor

genetik yang berperan dalam hal etiologi. Perubahan insiden dari kanker lambung

diantara populasi seiring waktu atau antara populasi secara geografis merefleksikan

adanya perbedaan atau perubahan dalam hal insidensi kanker gaster tipe intestinal.3

Insiden tertinggi dari kanker gaster ditemukan di jepang, amerika selatan, eropa

barat dan timur tengah. Pada kebanyakan Negara tingkat mortalitas hampir setara

dengan tingkat insiden, di Chile dan Costa Rica, tingkat mortalitas melebihi 40 per

100,000 populasi. Berkebalikan dengan daerah insiden yang rendah, seperti New

Zealand dan Australia, mempunyai tingkat mortalitas kurang dari 10 per 100,000

populasi. Di Jepang, meskipun epidemic dari kanker gaster, telah terlihat penurunan

mortalitas sejak 1970 sebagai hasil dari dilakukannyascreeningberskala besar.3

Penelitian pada populasi imigran yang berpindah dari daerah resiko tinggi ke

daerah resiko rendah telah menghasilkan kesimpulan bahwa lingkungan berperan dalam

pembentukan dari kanker gaster, dan paparan lingkungan pada awal kehidupan


8/76

8

merupakan hal yang esensial dalam pembentukan kanker gaster. Karena meskipun telah

berpindah dari daerah resiko tinggi ke daerah resiko rendah, resiko menderita kanker

gaster tetap persisten meskipun telah terjadi perubahan pola diet.3

Meskipun insiden dari kanker gaster distal telah menurun, tetapi insiden dari

kanker gaster kardia dan proksimal terutama pada gastroesophageal (GE) junction dan

distal esophagus tetap meningkat.3,4,5

Pada penelitian The Rochester Epidemiology

Project menunjukkan penurunan pada kanker gaster, tetapi hanya pada kanker gaster

distal dan tipe intestinal, insiden dari kanker gaster proksimal dan kanker gaster tipe

diffuse tetap stabil. Peningkatan lesi gaster proksimal sekitar 4.3% pada pria kulit putih,

4.1% pada wanita kulit putih, 3.6% pada pria kulit hitam dan 5.6% pada wanita kulit

hitam. Perubahan trend ini mengkhawatirkan karena kanker gaster proksimal

mempunyai prognosis yang lebih buruk bila dibandingkan dengan kanker gaster distal.3

Pergeseran kanker gaster dari distal ke proksimal telah ditunjukkan pada berbagai

penelitian dan memperlihatkan adanya faktor lingkungan yang beperan dalam

patogenesis dari kanker gaster.4Prevalensi obesitas yang meningkat di Amerika Serikat

mungkin merupakan salah satu faktor, karena BMI dan asupan kalori telah dihubungkan

dengan adenokarsinoma pada esophagus distal dan gastric cardia.3

2.2 Faktor Resiko


9/76

9

Dua bentuk dari kanker gaster dapat dibedakan dari faktor resiko dan

histologinya. Kanker gaster tipe difuse dihubungkan dengan faktor herediter dan lokasi

kanker proksimal dan tidak muncul dari lesi prekanker (intestinal metaplasia atau

dysplasia). Kanker gaster tipe intestinal berlokasi lebih ke distal, muncul pada usia

muda, lebih sering bersifat endemik, berhubungan dengan perubahan inflamasi dan

infeksiHelicobacter pylori.6

1. Diet.

Kanker gaster telah dihubungkan dengan daging merah, cabai, merica, ikan,

makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan, diet tinggi karbohidrat, rendahnya

konsumsi lemak, protein dan vitamin A, C, dan E. Makanan yang diasamkan, diasinkan,

diasapkan merupakan faktor resiko probable kanker gaster menurut panel ahli

WHO/FAO,3,4,6,7

efek karsinogenik dari makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan

dikarenakan tingginya kandungan garam dan nitrat. Pada penelitian dengan

menggunakan hewan, terlihat adanya efek karsinogenik dari N-nitroso compounds (N=-

nitro-N-nitrosoguanidine), Nitrat dirubah mejadi carcinogenic nitrite compounds pada

gaster.4Sedangkan diet selenium, zinc, cooper, besi, dan mangan dihubungkan dengan

rendahnya resiko kanker gaster.3,6,7

Gastric bacteria (lebih sering terdapat pada gaster

yang achlorhydric pada pasien dengan atrophic gastritis) merubah nitrate menjadi

nitrite, yaitu sebuah karsinogen.3,7

Menurunnya konsumsi dari makanan tinggi nitrat

terlihat sebagai penyebab menurunnya kanker gaster pada utara US dan Eropa barat.4,7

2. Infeksi.


10/76

10

pada tahun 1982, Marshall dan Warren mengisolasi H.pylori untuk pertama kali

dari biopsi epitel gaster. Peranan H.pylori dalam menginisiasi cedera mukosa dan

terjadinya gastritis atropik kronis telah diketahui dengan baik. Pada pasien yang

menjalani reseksi karena kanker gaster tipe intestinal, teridentifikasi H.pylori pada

jaringan nonkanker pada hampir 90% pasien, bila dibandingkan dengan 32% kanker

gaster tipe difuse.3,6

Beberapa penelitian juga melaporkan hubungan yang signifikan

antara infeksi H.pylori dan kanker gaster, terutama kanker gaster distal. Pembentukan

kanker gaster berhubungan dengan meningkatnya level antibody immunoglobulin G dan

paling tinggi ketika interval antara infeksi H.pylori dan diagnosis kanker gaster lebih

dari 10 tahun. Peneliti lainnya juga menemukan tingginya infeksi H.pylori pada pasien

dengan kanker gaster tipe intestinal namun tidak pada kanker gaster tipe difuse.

Meskipun H.pylori di perhitungkan oleh World Health Organization (WHO) sebagai

carcinogenkelas 1,3,5

Pada penelitian insiden dari infeksi H.pylori berkisar 61% dan 76%,

mengindikasikan bahwa kebanyakan infeksi tidak membentuk kanker gaster dan faktor

lainnya penting sebagai pathogenesis.3 Resiko pasien dengan infeksi kronik H.pylori

meningkat sebesar tiga kali,7tetapi sejak H. pylori terdapat pada 80% pasien di Negara

berkembang, adanya bakteri ini mempunyai nilai yang kurang bermakna ketika

terdeteksi dan mayoritas pasien yang memiliki infeksi H. pylori memiliki gastritis

kronik. 5Seperti yang telah diketahui bahwa H.pylori merupakan mikroorganisme

penting dalam pembentukan ulkus peptikum. Yang menarik adalah pada pasien dengan

riwayat ulkus peptikum lebih sering terjadi kanker gaster bila dibandingkan pada pasien

tanpa infeksiH.pylori, dan pasien dengan riwayat ulkus duodenum mempunyai resiko


11/76

11

yang rendah untuk terjadinya kanker gaster. Hal ini mungkin dikarenakan pada beberapa

pasien membentukantral-predominant disease(predisposisi untuk ulkus duodenum dan

bersifat proteksi terhadap kanker gaster), sementara pada pasien yang dengangastritis

corpus-predominant, mengakibatkanhypochlorhydriadan merupakan predisposisi dari

ulkus peptikum dan kanker gaster. Yang menarik juga bahwa pasien dengan infeksi

H.pylori mempunyai resiko yang rendah untuk terbentuknya adenocarcinoma dari

esophagus distal dan regio cardia. Mungkin karena corporeal gastritis menurunkan

sekresi asam lambung, sehingga mengurangi sekresi asam lambung, dan mengurangi

kemungkinan reflux dan resikoBarretts esophagus, yang merupakan lesi precursor dari

kanker gaster. Meskipunn infeksi H.pylori telah secara jelas merupakan faktor resiko

untuk terjadinya kanker gaster, namun harus diketahui bahwa pembentukan kanker

gaster merupakan multifaktor. Tidak semua pasien dengan kanker gaster mempunyai

infeksi H. pylori, dan pada beberapa daerah terdapat prevalensi tinggi dengan infeksi

kronikH. pyloridan rendahnya prevalensi dari kanker gaster (the "African enigma").7

Virus Epstein-Barr telah diidentifikasi pada kanker gaster dengan fitur

lymphoepithelioid, dan berhubungan dengan kanker pada usia muda dan berlokasi pada

kardia.3,6

Gambar 1. Photomicrograph dari Epatein-Barr Virus (EBV) pada kanker gaster. Epstein

encoded RNA I (EBER I) pada in situ hybridization memperlihatkan transcripts EBER


12/76

12

pada nukleus sel tumor.

3. Herediter dan Ras.

African, Asian, dan Hispanic Americans mempunyai resiko yang tinggi untuk

menderita kanker gaster bila dibandingkan dengan orang kulit putih. Pola histologi

difuse terlihat predominan pada keluarga dengan beberapa anggota keluarga yang

terkena kanker.6 munculnya kanker gaster yang tersebar pada kerabat terdekat

memperlihatkan bahwa terdapat kemungkinan genetik untuk terjadinya kanker gaster,

dengan insiden berkisar 1%-15% dari semua kanker gaster. Contohnya adalah pada

keluarga Bonaparte, napoleon, ayahnya dan kakeknya meninggal dikarenakan kanker

gaster. Kanker gaster juga muncul pada anggota keluarga yang terdiagnosa dengan

hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) dan Li-Fraumeni syndrome.3

Berbagai varian dari abnormalitas genetik telah dideskripsikan, dimana kebanyakan

kanker gaster bersifat aneuploid. Abnormalitas genetik yang paling sering terlibat pada

kanker gaster adalah pada gen p53 dan COX-2. Lebih dari dua pertiga kanker gaster

mempunyai deletion atau suppression dari tumor supresor gen p53. Dan dengan

proporsi yang sama pada overexpression gen COX-2. Pada kolon, tumor dengan

upregulationgen COX-2 mempunyai apoptosis yang tersupresi, lebih angiogenesis dan

potensial metastase yang tinggi. Kanker gaster yang overexpress terhadap gen COX-2
http://usebrains.files.wordpress.com/2010/02/clip_image012.jpg


13/76

13

terlihat lebih agresif.7Familial gastric cancer telah diidentifikasikan dan berhubungan

dengan mutasi genE-cadherin, seperti yang terlihat pada keluargaBonapartes. Adanya

mutasi gen e-cadherin menyebabkan resiko untuk menderita kanker gaster sebesar60

90%.5

4. Anemia pernisiosa.

Anemia pernisiosa membawa resiko relatif yang meningkat sebesar 3 sampai 18

kali untuk menderita kanker gaster pada populasi secara umum pada penelitian

retrospektif. Meskipun terdapat beberapa kontroversi pada penemuan ini, namun follow-

up dengan menggunakan endoscopy telah secara umum disarankan pada pasien yang

memiliki penyakit anemia pernisiosa.3,6

5. Reseksi gaster sebelumnya.

Gastric stump adenocarcinomas, yang muncul dengan periode latensi 15-20

tahun, seringkali muncul pada pasien setelah pembedahan untuk penyakit ulkus

peptikum, terutama mereka yang memiliki hypochlorhydria dan reflux dari alkaline bile.

Kanker ini berhubungan dengan dysplasia mukosa gaster, meningkatnya level gastrin,

dan memiliki prognosis yang buruk.6 pada tahun 1922 Balfour mengamati hubungan

antara pembentukan kanker gaster pada benign disease yang sebelumnya dilakukan

gastrectomy partial. Kanker gaster stump muncul pada kurang dari 5 tahun setelah

gastrectomypartialuntuk membedakan kanker gaster stump de novo dari tumor yang

rekuren secara lokal yang tak diketahui pada saat pembedahan pertama kali. Dua

metaanalisis juga membenarkan adanya peningkatan resiko kanker gaster stump pada


14/76

14

pasien yang telah menjalani partial gastrectomy. Peningkatan resiko ini terlihat hanya

setelah setidaknya periode latensi 15 tahun, dan sedikit lebih tinggi insidennya pada

wanita. Tipe dari rekonstruksi pembedahan tidak terlihat sebagai resiko relatif untuk

pembentukan kanker gaster stump. Baas et al membandingkan 26 kanker stump dengan

24 kanker konvensional dimana virus Epstein-Barr positif pada 9 kanker stump dan

positif pada 2 kanker yang belum pernah menjalani pembedahan sebelumnya, hal ini

memperlihatkan perbedaan etiologi pada kanker stump dan gaster yang intak

sebelumnya.3

6. Dysplasia mukosa gaster

Dysplasia mukosa gaster grade I sampai III, dimana grade III menunjukkan

diferensiasi sel yang luas dan meningkatnya mitosis. Penemuan dari dysplasia high-

grade oleh patologis yang berpengalaman pada dua biopsy yang berbeda telah

dipertimbangkan sebagai marker untuk terjadinya kanker gaster. Intestinal metaplasia,

yaitu penggantian epitel glandular gaster dengan mukosa intestinal telah dihubungkan

dengan kanker gaster tipe intestinal. Resiko munculnya kanker terlihat sebanding

dengan luasnya metaplasia mukosa.3,6

kanker gaster seringkali muncul pada area

intestinal metaplasia. Lebih jauh lagi, resiko kanker gaster sebanding dengan luasnya

intestinal metaplasia dari mukosa gaster.7

Gambar 2. Complete intestinal metaplasia of stomach. Noted the intestinal-type crypt

cells and intestinal absorptive cells


15/76

15

7. Polip gaster.

Setidaknya setengah dari polip adenomatous menunjukkan perubahan

carcinomatous pada beberapa penelitian. Pasien denganfamilial adenomatous polyposis

(FAP) memiliki insiden yang tinggi dari kanker gaster sekitar 50%, dan sepuluh kali

lebih sering untuk membenttuk adenocarcinoma.7 Pasien dengan polip adenomatous

atau FAP hasrus menjalani endoscopi surveillance.6 Terdapat lima tipe dari polip

epithelial gaster: inflammatory, hamartomatous, heterotopic, hyperplastic, dan

adenoma. Tiga jenis pertama mempunyai kemungkinan kecil untuk terjadinya

malignansi. Adenomas dapat membentuk karsinoma, dan harus diangkat ketika

terdiagnosa. Secara kebetulan, hyperplastic polyps (> 75% dari semua polip gaster)

tidak terlihat potensial malignansi,6 namun dapat manjadi karsinoma dengan insiden


16/76

16

Chronic atrophic gastritis merupakan precursor paling sering untuk kanker

gaster, terutama pada tipe intestinal. Pada penelitian di Jepang, 95% pasien dengan

kanker gaster dini mempunyai atrophic gastritis, dan pada penelitian lainnya resiko

untuk membentuk kanker gaster sebesar 20% ketika gastritis berat melibatkan antrum,

dan 5% ketika gastritis melibatkan bodygaster. Prevalensi atrophic gastritis tinggi pada

usia lanjut, tetapi pada daerah dengan insiden yang tinggi dari kanker gaster, kondisi ini

juga ditemui pada usia muda. Correa mendeskripsikan tiga pola chronic atrophic

gastritis, yaitu autoimmune (melibatkan gaster bagian proksimal), hypersecretory

(melibatkan distal gaster), dan environmental (melibatkan area multiple pada junction

dari oxynticdan antral mukosa).6,7

PadaMntriers disease(hipertropik gastritis) juga

telah diobservasi adanya peningkatan insiden dari kanker gaster.6

Gambar 3. Chronic atrophic gastritis

9. Faktor resiko lainnya.


17/76

17

Kanker gaster juga sering terjadi orang dengan golongan darah A, dan juga

dengan sosioekonomi rendah.6 Pemakaian tembakau terlihat meningkatkan resiko

kanker gaster,7 Pada tahun 1997, Tredaniel et al menelaah berbagai penelitian cohort

dan case-control, dan menemukan adanya hubungan antara kanker gaster dengan

merokok, 11% dari semua kanker gaster berhubungan dengan merokok. Gammon et al

juga memperlihatkan adanya resiko adenokarsinoma gaster pada perokok.4 dan

penggunaan alkohol tidak mempunyai efek resiko terhadap kanker gaster,7 pada

penelitian case-control oleh Gammon et al tidak menunjukkan adanya hubungan antara

konsumsi alkohol dengan kanker gaster.4

2.3 Manifestasi Klinik

2.3.1 Histopatologi

Sekitar 95% dari semua neoplasma malignant gaster merupakan

adenocarcinoma, dan secara umum, terminologi kanker gaster ditujukan untuk

adenocarcinoma dari gaster. Tumor malignant lainnya sangat jarang terjadi, termasuk

squamous cell carcinoma, adenoacanthoma, carcinoid tumors, dan leiomyosarcoma.

Meskipun tidak terdapat jaringan lymphoid pada mukosa gaster, namun gaster

merupakan lokasi tersering lymphoma dari traktus gastrointestinal. Peningkatan

kewaspadaan hubungan antara mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas dan

H.pylori dapat dijelaskan, terlebih lagi adanya peningkatan dari insiden. Diferensiasi

dari adenocarcinoma dan lymphoma seringkali sulit dilakukan, namun hal ini penting

dikarenakan stadium, penanganan dan prognosisnya sangat berbeda.4


18/76

18

Gambar 4. Model karsinogenesis kanker gaster.

Terdapat empat bentuk makroskopik dari kanker gaster, yaitu polypoid,

fungating, ulcerative, dan scirrhous. Pada dua bentuk pertama, massa berada pada

intraluminal. Polypoid tidak berulserasi; tumor fungating berelevasi intraluminal tetapi

juga berulserasi. Pada dua tipe terakhir, massa tumor berada pada dinding gaster.

scirrhous tumor menginfiltrasi seluruh ketebalan dinding gaster dan menutupi area yang

luas. Tumor scirrhous (linitis plastica) mempunyai prognosis yang buruk, dan biasanya

melibatkan seluruh gaster. Meskipun dapat di reseksi dengan total gastrectomy,

seringkali pada batas esophageal dan duodenal menunjukkan adanya infiltrasi tumor


19/76

19

pada pemeriksaan mikroskopik. Kematian biasanya dikarenakan rekurensi pada saat

enam bulan.7

Beberapa sistem staging telah diajukan berdasarkan karakteristik dari tumor

gaster. Pada tahun 1926, Borrmann memisahkan kanker gaster menjadi 5 tipe

berdasarkan gambaran makroskopiknya. Tipe I memperlihatkan kanker polypoid atau

fungating, tipe II memperlihatkan lesi ulserasi yang dikelilingi oleh batas yang

meninggi, tipe III memperlihatkan lesi ulserasi yang menginfiltrasi dinding gaster, tipe

IV merupakan tumor yang menginfiltrasi secara difuse, dan tipe V merupakan kanker

yang tidak dapat diklasifikasikan.3,4Gambaran makroskopik dan diferensiasi histologi

bukan merupakan variabel independen faktor prognostik. Ming telah mengajukan sistem

staging histomorphologic yang membedakan kanker gaster menjadi tipe ekspansif

dengan prognosis baik dan tipe infiltratif dengan prognosis yang buruk.3,4

Berdasarkan

analisis dari 171 kanker gaster, tumor tipe ekspansif mempunyai gambaran makroskopik

polypoid atau superficial, dimana tumor infiltratif selalu berpenampakan difuse.

Klasifikasi kanker gaster oleh Broders mengklasifikasikan tumor secara histologi dari 1

(well differentiated) sampai 4 (anaplastic). Bearzi dan Ranaldi telah mengkorelasikan

derajat diferensiasi histologi dengan gambaran makroskopik pada 41 kanker gaster

primer yang terlihat pada endoscopy. Sembilan puluh persen kanker yang protruding

atau superficial mempunyai gambaran mikroskopik well differentiated(Broders grade

1), dimana sekitar setengah dari lesi yang berulserasi mempunyai gambaran poorly

differentiated atau diffusely infiltrating (Broders grades 3 dan 4).3 WHO membagi

klasifikasi histology kanker gaster menjadi 9 tipe: papillary adenocarcinoma, tubular

adenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, signet-ring cell carcinoma, squamous cell


20/76

20

carcinoma, adenocanthoma, undifferentiated carcinoma, unclassified carcionoma, dan

carcinoid tumor.4

Tabel 1. Klasifikasi histologi kanker gaster menurut WHO

Pada tahun 1965 Laurn mengajukan system klasifikasi yang sederhana dan

dapat diterima secara luas, yang mengklasifikasikan kanker gaster menjadi bentuk

intestinal (53%), diffuse (33%), dan unclassified (14%).3,4,7

Pada penelitian terbaru di

Negara Barat, sekitar 70% pasien memiliki tumor diffuse; dan 30% memiliki tumor tipe

intestinal.4 Klasifikasi ini berdasarkan histologi tumor secara efektif

mengkarakteristikan dua variasi dari adenocarcinoma gaster yang bermanifestasi secara

berbeda pada patologi, epidemiologi, dan etiologi.3 Perbedaan diantara kanker gaster

tipe diffuse (glandular) dan tipe intestinal-type mengasumsikan kepentingan dalam hal

perubahan epidemiologi dan perdebatan mengenai pathogenesis dari kanker gaster.4


21/76

21

Gambar 5. Karsinogenesis kanker gaster tipe intestinal.

Tahara menggambarkan alur berbeda pada karsinogenetik kedua tipe kanker

gaster tersebut. Kanker gaster tipe intestinal memperlihatkan progresi klasik

karsinogenesis yang mirip dengan kanker kolon. Paparan dari lingkungan (contohnya

diet tinggi garam, diet rendah vitamin C/E, infeksi H. Pylori) mengakibatkan terjadinya

gastritis superfisial kronik, yang kemudian akan berprogresi dari atrophic gastritis ke

intestinal metaplasia, dysplasia, dan akhirnya kanker. Tumor tipe intestinal lebih sering

terjadi pada usia lanjut dan pada jenis kelamin laki-laki, alterasi genetik termasuk mutasi

gen berikut: microsatellite instability, DCC (deleted in colorectal cancer), dan APC

(adenomatous polyposis coli). Lesi prekanker, seperti atrophic gastritis dan intestinal

metaplasia, merupakan target utama dalam mencegah kanker gaster tipe intestinal.4
http://usebrains.files.wordpress.com/2010/02/clip_image024.gif


22/76


23/76

23

2.3.2 Lokasi kanker

Lokasi dari tumor primer penting untuk perencanaan operasi. Beberapa dekade

yang lalu, mayoritas kanker gaster berada pada distal gaster, tetapi akhir-akhir ini

terdapat migrasi pada tumor kearah proksimal, dan diperkirakan distribusi kanker gaster

40% distal, 30% tengah, and 30% proximal.7 Pada penelitian Ying liu dari data the

Gastric Cancer Registry of Japan yang meneliti hubungan kanker gaster dan lokasi

kanker di Jepang yang melibatkan 171721 kasus kanker gaster dari tahun 1975-1989

didapatkan bahwa insiden tumor pada sepertiga atas gaster pada usia muda meningkat

dengan perlahan, dan terdapat peningkatan insiden yang signifikan pada pria usia 50

tahun dan wanita 70 tahun. Insiden dari tumor sepertiga distal menurun secara

signifikan pada pria dan wanita tetapi tumor yang berada pada sepertiga tengah hanya

menunjukkan perubahan yang kecil. Jenis kelamin pria juga menunjukkan fluktuasi

insiden dibandingkan wanita.8

Hal serupa juga diungkapkan oleh penelitian Afshin Abdi-Rad yang menelaah

data dari Tehran Cancer Institutemengenai kanker gaster dari tahun 1969-2004 yang

mendapatkan peningkatan insiden dari kanker gaster sepertiga atas, menurunnnya

insiden kanker gaster sepertiga distal dikarenakan eradikasi dari H. pylori yang

mengakibatkan peningkatan kanker gaster sepertiga proksimal.9


24/76

24

Gambar 7. Insiden kanker gaster berdasarkan lokasi di Iran pada tahun 1969-2003.

Gambar 8. Lokasi tersering kanker gaster.

2.3.3 Gejala

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya

menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan pasien

dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut.3,4

Pasien dapat mempunyai

kombinasi gejala dan tanda seperti penurunan berat badan, anorexia, fatigue, atau nyeri

epigastrium namun karena tidak terlalu berat seringkali diacuhkan. Penemuan
http://usebrains.files.wordpress.com/2010/02/clip_image032.gifhttp://usebrains.files.wordpress.com/2010/02/clip_image030.gifhttp://usebrains.files.wordpress.com/2010/02/clip_image032.gifhttp://usebrains.files.wordpress.com/2010/02/clip_image030.gif


25/76

25

penurunan berat badan secara klinis tidak dapat diremehkan. Dewys et al menunjukkan

bahwa pada 179 pasien kanker gaster stadium lanjut, lebih dari 80% pasien memiliki

penurunan berat badan lebih dari 10%. Pasien yang memiliki gejala penurunan berat

badan memiliki tingkat survival yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien

yang tidak memiliki penurunan berat badan.3 Gejala lainnya yaitu mual, muntah,

Perdarahan gastrointestinal jarang terjadi (5%), namun kehilangan darah kronik (chronic

occult blood loss) sering terjadi dan bermanifestasi sebagai anemia defisiensi besi.

Paraneoplastic syndromesseperti Trousseaus syndrome(thrombophlebitis), acanthosis

nigricans (hiperpigmentasi dari axilla dan groin), atau peripheral neuropathy jarang

terjadi.7

Gambar 9. Ulcerated Gastric Cancer.

Gambar 10. A, adenocarcinoma protrusi le kumen gaster dan menginvasi dinding g

adenocarcinoma tipe intestinal; B, adenocarcinoma tipe diffuse dengan poorly differentiated

mengandung sel berisikan mucin dan sitoplasma yang jernih.


26/76

26

Lokasi atau tipe tumor dapat mempengaruhi gejala yang ada. Dysphagia

berhubungan dengan massa tumor yang berada pada kardia gaster dengan penyebaran

pada gastroesophageal junction, sedangkan tumor di daerah distal bermanifestasi

sebagai obstruksi gaster. Pasien dengan lesi scirrhous-type (linitis plastica) akan

mengeluh cepat kenyang dikarenakan hilangnya distensibilitas gaster. Gejala yang

biasanya ada pada pasien dengan tumor linitus plastica termasuk nauseadan vomiting

(61%), weight loss (58%), dysphagia (46%), dan abdominal pain (38%).3,4

Vomiting

yang terjadi terus menerus konsisten dengan karsinoma antral yang mengobstruksi

pylorus. Perdarahan gastrointestinal yang signifikan jarang terjadi pada kanker gaster,

tetapi bagaimanapun juga hematemesis dapat muncul pada sekitar 10%-15% pasien.3

Pada penelitian di Inggris, hanya 27 dari 1105 pasien dengan acute upper

gastrointestinal bleedingmemiliki kanker gaster. Lebih dari 70% pasien ini memiliki

kanke gaster stadium IV dengan rata-rata survival 9 bulan. Pada penelitian ini tidak ada

pasien yang membutuhkan reseksi darurat untuk mengontrol perdarahan, dan pada 8

pasien yang ditangani secara konservatif tidak mengalami perdarahan akut setelahnya.4

Perforasi gaster merupakan hal yang jarang terjadi, hanya muncul sekitar 1%

sampai 4% kasus. Meskipun seringkali terjadi pada pasien kanker gaster stadium T3 dan

T4, perforasi dapat muncul pada kanker gaster dini, hal ini menekankan pentingnya


27/76

27

analisa biopsy dan frozen section selama pembedahan darurat untuk perforasi ulkus

gaster. Reseksi gsater paliatif harus dipertimbangkan pada saat dilakukannya laparotomi

explorasi darurat.4

Sindrom paraneoplastik sangat jarang berhubungan dengan kanker gaster.

Manifestasi sistemik kutaneus termasuk diffuse seborrheic keratoses (sign of Leser-

Trelat) dan acanthosis nigricans (velvety, dark pigmented lesions) yang melibatkan

lipatan kulit dan axilla. Kelainan hematologi termasuk Trouseaus syndromedan anemis

hemolitik mikroangiopatik.4

Pemeriksaan fisik biasanya normal sampai terjadinya kanker gaster stadium

lanjut. penemuan klasik yang menunjukkan adanya lesi metastase pada pasien stadium

IV, diantaranya Virchows supraclavicular node, Sister Mary Josephs periumbilical

node, Pemeriksaan rectal dapat menunjukkan nodul yang keras pada extraluminal dan

anterior, yang menandakan adanya "drop metastases", atau rectal shelf of Blumerpada

cavum douglas, dan Krukenbergs tumoryang merupakan metastase limfatik dan/atau

peritoneal yang incurable. Dapat pula terjadi, atau aspiration pneumonitispada pasien

dengan gejala muntah dan atau obstruksi. Jika teraba massa abdomen, menandakan

tumor primer yang sangat besar (biasanya T4). Tanda fisik stadium lanjut termasuk

metastatic pleural effusion, hepatosplenomegaly, jaundice, ascites, hematemesis,

melena, dan cachexia. Komplikasi lanjut termasuk perforasi, perdarahan, gastrocolic

fistulae, dan obstruksi.3,4,7


28/76

28

2.3.4 Metastase

Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe,

metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local,

lymphatic atau hematogenous. Tumor berkembang dengan penetrasi ke dinding gaster,

ekstensi ke dinding gaster, dan menyebar ke seluruh gaster. Dua bentuk ekstensi lokal

yang memiliki dampak terapi adalah penetrasi tumor ke serosa gaster, dimana resiko

invasi tumor meningkat pada struktur sekitarnya atau penyebaran ke peritoneal, dan

keterlibatan dari kelenjar limfatik. Zinninger telah mengevaluasi penyebaran kanker

pada dinding gaster dan menemukan variasi yang luas pada pola penyebarannya. Tumor

seringkali menyebar melalui kelenjar limfatik atau pada lapisan subserosa. Ekstensi

lokal dapat juga muncul pada esophagus atau duodenum. Penyebaran pada duodenum

terjadi melalui infiltrasi langsung melalui lapusan muskular dan melalui kelenjar limfe

serosal, tetapi secara umum tidak tersebar secara luas. Ekstensi pada esophagus muncul

secara primer melalui kelenjar limfatik submukosal.3

Ekstensi lokal tidak hanya muncul dengan cara radial intramural tetapi juga

invasi melalui dinding gaster untuk melibatkan struktur di sekitarnya. Ekstensi dapat

muncul melalui serosa gaster dan melibatkan omentum, spleen, adrenal gland,

diafragma, liver, pancreas, atau kolon. Data dari beberapa penelitian memperlihatkan

bahwa 60-90% pasien mempunyai tumor primer yang penetrasi ke serosa atau

menginvasi struktur disekitarnya dan setidaknya 50% memiliki metasase limfatik.

Insiden tertinggi dari metastase pada kelenjar limfatik pada tumor yang secara diffuse

melibatkan seluruh gaster.3


29/76

29

Kanker gaster dapat muncul kembali pada tempat yang multipel, secara regional

dan sistemik. Dua penelitian pada autopsi memperlihatkan bahwa tingkat kegagalan

lokal setelah pembedahan kuratif berkisar 40% sampai 80%.3 Gunderson dan sosin

menganalisa penelitian pada operasi yang dilakukan oleh Wangensteen pada University

of Minnesota, dimana pasien menjalani laparotomy untuk yang kedua kalinya setelah

reseksi dari tumor primer. Analisis semacam ini berguna karena dapat memperlihatkan

bagaimana modes of failure dibandingkan dengan melihat secara sederhana metastase

difuse penyakit saat autopsi. Enam puluh sembilan persen mempunyai bukti adanya

rekurensi secara lokal dan 42% pasien mempunyai penyebaran padaperitoneal seeding.

Kebanyakan dari kegagalan lokal berada pada gastric bed (81%), meskipun rekurensi

juga muncul pada anastomosis atau stump (39%) atau pada kelenjar limfe regional

(63%). Penelitian oleh the British Stomach Cancer Groupmenemukan bahwa insiden

dari kegagalan lokal pada pasien yang hanya ditangani dengan pembedahan sebesar

54%. Pada penelitian yang mengevaluasi pola kegagalan lokal oleh Landry et al

menunjukkan bahwa tingkat kegagalan lokal sebesar 38%, dengan kebanyakan

rekurensi lokal berada pada gastric bed, dan anastomosis atau gastric stump. Insiden

dari kegagalan lokal meningkat ketika tumor telah menyebar melalui dinding gaster atau

ketika terlihat adanya keterlibatan kelenjar limfe pada saat pembedahan. Metastase pada

hepar juga dapat muncul pada 30% pasien dan penyebaran pada peritoneal sebesar 23%.

Rekurensi extraabdominal relatif jarang dan hanya muncul pada 13% pasien.3Beberapa

penelitian terbaru memperlihatkan insiden yang tinggi dari penyebaran pada peritoneal

sebagai modes of failure. Pada sebuah penelitian cohort, penyebaran pada peritoneal

terjadi sebesar 47%.3


30/76

30

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Tumor marker

Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali

meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar

sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9.4

Manggabungkan CEA dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigensCA19-9

atau CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA.3 Sensitifitas dari CEA rendah dan

ketika nilainya meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan stadium yang ada,

dikarenakan rendahnya sensitifitas dan spesifitas, marker ini tidak mempunyai peranan

sebagai screening test pada pasien resiko tinggi.3,4

Tumor-associated glycoprotein

antigen, TAG-72 (CA 72-4 assay), dapat berguna sebagai tumor marker post reseksi,

pada sebuah penelitian CA 72-4 memperlihatkan spesifitas 40% 50% dan sensitifitas

100%. Gen E-cadherin, yang didapatkan pada bentuk familial dari kanker gaster,

mungkin sangat berguna sebagai marker genetik pada penyakit yang rekuren, dengan

sensitifitas 59% dan spesifitas 75%. Vascular endothelial growth factor (VEGF) juga

telah diajukan sebagai marker post operatif. Nilai serum VEGF yang lebih besar dari

533 pg/mL ditemukan sebagai faktor independen untuk cancer-specific survival. Tidak

terdapat tes laboratorium tunggal yang dapat mendeteksi adanya kanker gaster rekuren.

Tehnik terbaru sedang diteliti untuk mendeteksi individu dengan resiko tinggi kanker

gaster berdasarkan komposisi genetik. Tehnologi ini termasuk cDNA microarray, serial

analysis of gene expression(SAGE), differential display, dansubtractive hydridization.4


31/76

31

2.4.2 Upper Gastrointestinal Barium Examination (UGI)

The upper gastrointestinal barium examination (UGI) merupakan modalitas

primer untuk mendeteksi kanker gaster. Meskipun endoscopy memiliki kelebihan

dibandingkan UGI, namun UGI tetap menjadi pemeriksaan diagnostik yang sering

digunakan karena kurang invasif, tidak membutuhkan sedasi, dan biaya yang rendah.

Sebagai tambahan neoplasma gaster kadangkala merupakan temuan yang tak disengaja

ketika dilakukan pemeriksaan UGI untuk gejala yang tidak spesifik atau untuk evaluasi

dari esophagus atau usus halus.4

Gambar 11. Gambaran patologis kanker gaster dini.

Gambar 12. UGI double-contrast menunjukkan adenocarcinoma berbentuk polypoid

pada cardia dan fundus.


32/76

32

Pemeriksaan double-contrastmerupakan tehnik radiologis tunggal yang paling

baik untuk mendiagnosa kanker gaster dini (gambar 11). Pada penelitian 80 pasien

dengan kanker gaster, pemeriksaan double-contrast dapat mendeteksi 99% pasien

dengan kanker gaster. Pemeriksaan tunggal single-contrast hanya mempunyai nilai

sensitifitas sebesar 75% dalam mendiagnosa kanker gaster. Tipe morfologi yang

dideskripsikan oleh the Japan Research Society of Gastric Cancer, kanker gaster dini

dapat terdeteksi pada UGI sebagai polip kecil (type I), lesi superficial dengan elevasi

minimal (type IIa), atau flat (type IIb), depresi ringan (type IIc), atau shallow ulcers

(type III) (gambar 12).

Kanker gaster tingkat lanjut dapat berbentuk massa polypoid, ulserasi, atau

proses infiltratif (linitis plastica pattern) (gambar 17). Ulserasi merupakan penemuan

yang sering terdapat pada pemeriksaan UGI. Bagaimanapun juga hanya 3% sampai 5%

dari kanker gaster yang berupa kondisi malignant. Terdapat beberapa keterbatasan dari

UGI, yaitu interpretasi dari UGI bergantung pada kemampuan operator, keakuratan

diagnostik untuk deteksi dini dari kanker lebih besar pada Negara yang mempunyai

program screening berskala besar seperti Jepang, bila dibandingkan dengan Amerika

Serikat. Sensitifitas juga tampaknya menurun jika digunakan pada pasien

postgastrectomydikarenakan gangguan anatomis akibat rekonstruksi pembedahan.4


33/76

33

2.4.3 Computed Tomography

Computed tomography scanning(CT-scan) menyediakan informasi yang penting

dalam rencana pelaksanaan pasien dengan kanker gaster. CT-scan dapat memberikan

informasi mengenai tumor primer, mendeteksi lymphadenopathy, dan memprediksi

invasi dari organ di sekitarnya, dengan beberapa keterbatasan. CT-scan merupakan

pemeriksaan tunggal non invasif yang dapat mendeteksi adanya metastase. Evaluasi

keterlibatan tumor intramural dan ekstensi pada dinding gaster sangat penting untuk

perencanaan terapi. Tehnik CT standar sangat lemah dalam mengevaluasi gaster.

Ketebalan dinding gaster sulit untuk dinilai tanpa adanya distensi dari gaster dan bagian

dari dinding gaster yang coplanar dengan sudut axial scan (terutama regio cardiac

gaster) dapat terlihat menipis. Penampakan pseudomass dari gastroesophageal (GE)

junctionpada CT-scan standar berkisar 23% dari 100 pasien dengan GE junctionsyang

normal. Pada penelitian yang membandingkan antara EUS dan CT-scan didapatkan

keakuratan penetrasi tumor berkisar 92% untuk EUS bila dibandingkan 42% untuk CT-

scan. Berbagai tehnik telah berkembang dalam 15 tahun terakhir dan perbedaan tersebut

menjadi menipis. Pada penelitian yang terbaru, keakuratan CT-scan sebesar 76% bila

dibandingkan dengan EUS sebesar 86%. Distensi gaster dapat dicapai dengan

memasukkan air (300 sampai 800 mL) sangat penting untuk penilaian yang akurat dari

ketebalan dinding gaster.4

Gambar 13. A, CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan

gaster regio cardia; B, terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke

kelenjar perigastric dan keterlibatan arteri splenic.


34/76

34

CT scan dari thorax, abdomen, dan pelvis berguna untuk menentukan

penyebaran lateral dari tumor dan adanya metastase secara sistemik. Bagaimanapun

juga, lebih dari 50% pasien menunjukkan penyebaran tumor yang lebih luas dari yang

diperlihatkan oleh CT pada saat laparotomy. Dengan menggunakan metode terbaru

triphasic spiral CT scanning, dapat memprediksi lebih tepat tumor dengan ukuran yang

kecil dan memprediksikan stadium T. Takao et al melaporkan keakuratan dari spiral CT

sebesar 82% untuk menentukan stadium T pada kanker gaster tingkat lanjut dan 15%

pada kanker gaster dini. Beberapa pusat kesehatan di eropa telah menggunakan metode

ini, dan tanpa metode ini, keakuratan dari stadium T secara umum sangat rendah.3

Keakuratan CT-scan untuk menilai keterlibatan kanker gaster mempunyai nilai

yang terbatas. Keterbatasan ini dikarenakan ukuran kelenjar limfe tetap menjadi kriteria

diagnostik primer untuk menentukan keterlibatan tumor. Nilai batas normal kelenjar

limfe adalah 8 sampai 10 mm, tetapi meastase dapat ditemukan pada kelenjar limfe yang

berukuran lebih kecil dari 8 mm. pada penelitian pada 58 pasien kanker gaster dan 1082

sampel kelenjar limfe, kanker ditemukan pada 82.6% kelenjar limfe yang berukuran


35/76

35

lebih dari 14 mm, 23.0% berukuran 10 sampai 14 mm, 21.7% berukuran 5 sampai 9

mm, dan 5.1% berukuran kurang dari 5 mm. Pada penelitian oleh Dux et al juga

didapatkan bahwa mayoritas kelenjar limfe metastase berukuran antara 2 dan 10 mm.

Halvorsen et al melaporkan sensitivitas sebesar 67% dan spesifitas sebesar 61% pada

penelitian kelenjar limfe metastase pada 75 pasien dengan kanker gaster. Metastase

secara hematogenous paling sering terjadi pada hepar, paru-paru, dan kelenjar adrenal,

dapat juga pada tulang, ginjal dan otak. CT-scan tetap menjadi modalitas untuk

mendeteksi penyakit metastase.4

Gambar 14. A, CT memperlihatkan metastase liver dari kanker gaster; B, terlihat adanya ma

yang besar, yaitu drop metastse pada ovarium bilateral (krukenbergs tumor)

2.4.4 Positron Emission Tomography

Penggunaan Positron Emission Tomography (PET) pada pasien kanker gaster

adalah dalam menentukan stadium, mendetteksi rekurensi, menentukan prognosis, dan

menentukan respon terapi. Kelebihan PET dibandingkan CT adalah mengenai resolusi


36/76

36

kontras yang lebih besar. Contohnya PET dapat mendeteksi metastase kelenjar limfe

sebelum adanya pembesaran kelenjar limfe pada CT-scan. Keterbatasan dari PET adalah

rendahnya sensitivitas untuk lesi yang berukuran kecil dan hasil false-positive dari

proses infeksi dan inflamasi. Sebagai tambahan, PET relatif lebih mahal bila

dibandingkan pemeriksaan lainnya. PET telah dilaporkan memiliki sensitivitas yang

rendah dalam mendeteksi tumor signet-ring cell dan mucinous. Meskipun PET tidak

mempunyai peranan dalam mendeteksi kanker gaster primer. Mayoritas (60% sampai

96%) neoplasma gaster primer. PET mempunyai nilai potensial dalam menentukan

stadium dari kanker gaster. Yoshioka et al melaporkan sensitivitas sebesar 71% dan

spesifitas sebesar 74% pada 42 pasien dengan kanker gaster stadium lanjut, dan

sensitivitas untuk mendeteksi metastase kelenjar limfe bervariasi dari 23 sampai 73%.

Nilai utama PET dalam mendeteksi metastase kelenjar limfe terutama karena

spesifitasnya yang tinggi, sebesar 78% sampai 96%.4

Gambar 15. Axonal positron emission tomography (PET) dari kanker gaster. Pan

memperlihatkan lesi gaster, panah panjang memperlihatkan metastase kelenjar limfe.


37/76

37

Keakuratan dari PET dan CT untuk mendeteksi kelenjar limfe lokal dan distant tidak

berbeda jauh. Meskipun CT lebih sensitif daripada PET untuk mendeteksi metastase

kelenjar limfe pada N1 dan N2, PET lebih bersifat spesifik. PET lebih sensitif dalam

mendeteksi metastase pada organ seperti hepar dan paru-paru, tetapi tidak untuk

metastase tulang, peritoneal dan pleural. De Potter et al mengevaluasi 33 pasien untuk

rekurensi setelah terapi pembedahan kuratif, PET mempunyai sensitivitas sebesar 70%

dan spesifitas sebesar 69%. PET scan yang bernilai negatif berhubungan dengan

survival yang lebih panjang secara signifikan bila dibandingkan dengan PET scan

positif. PET juga memiliki nilai dalam memprediksi respon dari kemoterapi preoperatif

pada kanker gaster. Ott et al melakukan penelitian prospektif pada 44 pasien dengan

kanker gaster stadium lanjut, didapatkan respon dari PET setelah 14 hari terapi

memprediksikan respon histopatologi 3 bulan setelah terapi dan berhubungan dengan

tingkat survival.4

Fluorodeoxyglucose(FDG)positron emission tomography(PET) seluruh tubuh,

penggunaannya telah meningkat dalam evaluasi gastrointestinal malignancies. The

positron-emitting 18F-labeled analogue dari 2-deoxyglucose, 2-[18F]-fluoro-2-

deoxyglucose dimasukkan kedalam sel dengan menggunakan perantara hexose tipe I

atau II. Ketika didalam sel, analog tersebut di fosforilasi menjadi FDG-6-phosphate,

dimana kebanyakan jaringan tumor tidak memetabolisasi lebih jauh.3 Uptake yang

besar dari FDG berhubungan dengan dalamnya invasi, ukuran tumor, dan metastase

kelenjar limfe. Tingkat survival pasien dengan uptake FDG yang tinggi secara

signifikan lebih rendah dari pasien dengan uptake FDG yang rendah. Bagaimanapun

juga derajat uptake tumor primer berhubungan dengan histologi tumor dan tumor


38/76

38

dengan prognosis yang buruk dapat mempunyai uptake FDG yang rendah. Secara

umum,signet-ring celldan mucinous carcinomasmempunyai uptake FDG yang rendah.

4 Beberapa penelitian telah mendokumentasikan lokasi tumor kolorektal dan hepatic

yang rekuren, dengan sensitivitas bervariasi dari 92-100% dan akurasi sebesar 90-96%.

Penelitian pada kanker esophageal memperlihatkan bahwa PET dapat mendeteksi 20%

dari metastase yang tidak dapat terlihat oleh CT. Penelitian pada kanker gaster dengan

menggunakan FDG-PET, terlihat memiliki sensitifitas 60%, spesifitas 100%, dan

keakuratan sebesar 94% dalam mengidentifikasi kanker gaster.3

2.4.5 Laparoscopy

Pengenalan dari fiberoptic, video-assisted laparoscopy pada awal 1980

memberikan makna untuk penilaian secara langsung dari abdominal cavity tanpa

morbiditas dari laparotomy. Studi komparatif yang membandingkan CT dan

laparoscopy telah secara konsisten menunjukkan bahwa laparoscopy memberikan

informasi tambahan yang tidak dapat terlihat pada pemeriksaan CT-scan. Pada sebuah

penelitian mengenai kanker gaster, laparoscopy memiliki keakuratan sebesar 94% ketika

dibandingkan terhadap penemuan pada saat laparotomy. Kebanyakan yang tidak

terdeteksi dengan menggunakan CT-scan adalah metastase pada peritoneal. Tingkat

keakuratan metode ini untuk mendiagnosa stadium M1 berkisar 13% sampai 37%.3

Laparoscopy memegang peranan penting sebagai panduan terapi pasien yang tepat

untuk dapat dilakukan reseksi. pada tahun 1995 Shandall dan Johnson melaporkan

bahwa penggunaan rutin laparoskopi menghasilkan deteksi dari metastase pada hepar

atau peritoneum dan menghindari dilakukannya laparotomi pada 29% pasien. Penelitian


39/76

39

lainnya juga mengkonfirmasi hal ini, dimana 12% sampai 52% pasien dirasakan tepat

untuk dilakukan reseksi gaster terhindar dari laparotomi dikarenakan ditemukannya

metastase pada saat laparoskopi. Burke et al menyebutkan bahwa laparoskopi memiliki

sensitivitas sebesar 100% sensitivity dan 84% spesifitas. Dengan adanya tehnik terbaru

laparoscopic ultrasound, stadium N dapat ditentukan dengan laparoskopi, namun

sayangnya dibutuhkan operator yang ahli. Finch et al mengindikasikan laparoscopic

ultrasound mempunyai keakuratan sebesar 84%dalam menentukan stadum kanker

esophageal. Dikarenakan pentingnya dari laparoskopi dalam menentukan stadium, the

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merekomendasikan pasien dengan

kanker gaster dengan locoregional disease (M0) menjalani laparoskopi untuk

manajemen lebih jauh. Laparoskopi tidak hanya terbatas pada pasien yang resectable.

Penentuan stadium yang akurat pada pasien yang unresectable dapat membantu

menentukan keuntungan dari terapi chemoradiation, dikarenakan radiasi mungkin tidak

tepat pada pasien yang memiliki metastase. Laparoskopi tidak diperlukan pada lesi T1

atau T2 dimana insiden metastsenya rendah. Lebih jauh lagi, laparoskopi tidak

diindikasikan sebagai evaluasi preoperatif pada pasien dengangastric remnant cancers,

dikarenakan cenderung tidak terjadi metastase peritoneal.4

2.4.6 Endoscopy

Endoscopy saluran cerna bagian atas telah digunakan secara rutin untuk

mendiagnosa dan menentukan stadium dari kanker gaster. Beberapa laporan telah

menunjukkan keakuratan diagnostik lebih dari 95%. Evaluasi termasuk ukuran, lokasi,

dan morfologi dari tumor, termasuk penyebaran proksimal dan distal, sebagaimana juga


40/76

40

abnormalitas mukosa. Penurunan distensibilitas dari gaster, aktifitas peristaltik yang

abnormal, dan fungsi pylorus yang abnormal dapat mengindikasikan adanya infiltrasi

submukosal yang luas atau penyebaran extramural dari tumor. Kemungkinan

mendapatkan hasil yang positif pada biopsi lebih besar dari 95% ketika sampel jaringan

diambil sebanyak enam sampai sepuluh buah. Mengidentifikasi iregularitas dari mukosa

biasanya berhubungan dengangastritis-like carcinomasdini yang bisa diperjelas dengan

menggunakan cairan vital dyes, seperti 0.1% indigocalmin. Tehnik ini telah digunakan

secara luas di jepang dengan tingkat keberhasilan yang baik.3

Gambar 16. Kanker gaster tipe Iic yang terbatas pada mukosa. A, gambaran saat

endoscopy. B, dengan pengecatan indigo carmine dye.

EUS telah digunakan secara ekstensif untuk menentukan stadium dari dalamnya

invasi dan penyebaran pada kelenjar limfe regional untuk kanker gaster yang potensial

operable. EUS menggunakan frekuensi tinggi (7.5 atau 12 MHz) transducer pada ujung

endoskopi dan dapat dengan akurat menentukan sejauh mana invasi tumor primer (T

stage) dan lebih akurat dibandingkan computed tomographic (CT) scan untuk


41/76

41

menentukan stadium T dan N. meskipun terlihat lebih berguna dibandingkan CT scan

untuk mendeteksi metastase kelenjar limfe perigastric, secara keseluruhan akurasi dari

EUS untuk menilai keseluruhan kelenjar limfe regional kurang memuaskan. Karena CT

scan dapat mengidentifikasi metastase distant pada kelenjar limfe dan organ seperti

liver, ovaries, dan peritoneum; CT dan EUS berguna untuk digunakan sebagai tes

komplementer. EUS telah menjadi alat yang sangat berguna untuk menilai kanker gaster

dini yang merupakan kandidat untuk reseksi endomucosal.3

Gambar 17. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran

memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang dip

pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D, gamb

memperlihatkan lesiprotruded.


42/76

42

Era dari EUS, atau endosonography, dimulai pada awal tahun 1980 ketika the

Mayo Clinic menambahkan ultrasound transducer pada ujung dari endoskopi.

Transabdominal ultrasound mengeluarkan sinyal berfrekuensi rendah, yang dapat

mencapat jarak yang jauh namun mempunyai resolusi yang rendah. Dikarenakan target

organ pada EUS seringkali dekat dengan transducer, sinyal dengan frekuensi tinggi

dapat digunaka untuk menghasilkan resolusi yang tinggi. Tumor cenderung lebih dense

dibandingkan jaringan lainnya dan dapat terdeteksi sebagai struktur gelap yang

mengganggu hubungan jaringan antar lapisan. Stadium T EUS berdasarkan atas jumlah

lapisan dinding visceral yang terdisrupsi. Stadium N berdasarkan adanya kelenjar limfe

perivisceral yang memenuhi beberapa kriteria yaitu diameter >10 mm, berbentuk bulat,

struktur uniform hipoekoik, dan berbatas tegas. Dikarenakan terbatasnya kedalaman

penetrasi, EUS kurang berguna untuk menentukan stadium M. Akurasi EUS dalam

menentukan stadium T pada kanker gaster berkisar 82%, dengan sensitivitas 70-100%

dan spesifitas 87-100%. Sayangnya, meskipun pada seseorang yang berpengalaman,

membedakan kanker gaster T2 dan T3 bisa sangat sulit. Desmoplastic reaction yang

berhubungan dengan tumor yang tidak mencapai lapisan serosa dapat menyerupai invasi

T3 pada EUS dikarenakan edema yang ada mendistorsi hubungan antara gaster dan

jaringan disekitarnya. Akurasi stadium N sekitar 70%, dengan sensitivitas 69.9% sampai

100% dan spesifitas 87.5% sampai 100%. Penambahan FNA pada jaringan kelenjar

limfe yang mencurigakan menambahkan spesifitas mencapai 100%. EUS-guided FNA

(Tru-Cut) biopsi dari submukosa dapat memungkinkan diagnosa jaringan ketika

terdapat linitis plastica, dimana tumor menyebar sepanjang lapisan submukosa

sementara lapisan mukosa tetap intak.


43/76


44/76

44

dan muscularis propria(pm). Subserosa (ss) dan S1 tumor telah diklasifikasikan lebih

jauh berdasarkan derajat dan tipr dari invasi serosal. INFa adalah tumor subserosal

dengan pertumbuhan yang ekspansif, INFb adalah tumor subserosal dengan

pertumbuhan tipe intermediate, dan INFg adalah tumorsubserosaldengan pertumbuhan

infiltrasi. S2 dan S3 sekarang didefinisikan sebagai se (sel kanker terdapat pada kavum

peritoneal), si (sel kanker infiltrasi pada jaringan di sekitarnya), atau sei (adanya se

dengan si).3

The AJCC/UICC stadium N telah dirubah pada tahun 1997 untuk merefleksikan

jumlah dari kelenjar limfe yang terlibat. Tumor dengan satu sampai enam kelenjar limfe

yang terlibat diklasifikasikan sebagai pN1; 7 sampai 15 kelenjar limfe yang terlibat

diklasifikasikan pN2, dan lebih dari 15 kelenjar limfe yng terlibat diklasifikasikan

sebagai N3. Tingkat survival menurun secara dramatis ketika semakin banyaknya

terdapat metastase kelenjar limfe.3

Dengan sistem stadium yang baru, adanya metastase kelenjar limfe perigastric

lebih dari 15 diklasifikasikan sebagai N3, dimana stadium M1.3Pada penelitian cohort

sejak tahun 1982 sampai 1987 dari of 18365 pasien di US, didapatkan 18% pasien

dengan stadium I, 16% stadium II, 36% stadium III, dan 30% stadium IV.3Meskipun

bukan komponen dari stadium, tipe dan grading histopatologis, dan status sitologi

peritoneal lavage harus dicatat ketika memungkinkan. Adanya sel kanker pada cairan

peritoneal dipertimbangkan oleh beberapa peneliti setara dengan stadium M1. Burke et

al menemukan bahwa pada pasien kanker gaster stadium III, dengan positif peritoneal

lavagesetelah 18 bulan tidak ada yang selamat.3


45/76

45

Gambar 18. INF-, INF-, dan INF-.

Tabel 2. Klasifikasi dan stadium TNM dari kanker gaster
http://usebrains.files.wordpress.com/2010/04/clip_image062.gifhttp://usebrains.files.wordpress.com/2010/04/clip_image060.jpghttp://usebrains.files.wordpress.com/2010/04/clip_image062.gifhttp://usebrains.files.wordpress.com/2010/04/clip_image060.jpg


46/76

46

Note:

1. T2: tumor mungkin penetrasi pada muscularis propria tanpa ekstensi pada ligamen

gastrocolic atau ligamen gastrohepatic, atau pada omentum, tanpa perforasi pada

visceral peritoneum. Pada kasus seperti ini, tumor dilasifikasikan sebagai T2. Jika ada

perforasi dari visceral peritoneumyang menutupi ligamen gaster atau omentum, tumor

diklasifikasikan sebagai T3.

2. T3,T4: struktur disekitar gaster termasuk spleen, transverse colon, liver, diaphragm,

pancreas, abdominal wall, adrenal gland, kidney, small intestine, danretroperitoneum.

3. T3,T4: ekstensi intramural pada duodenum atau esophagus diklasifikasikan dengan

dalamnya invasi, termasuk gaster.

4. N0: pN0 harus digunakan ketika semua kelenjar limfe yang diperiksa negatif, tidak

tergantung jumlah kelenjar limfe yang diangkat dan diperiksa.

2.6 Penatalaksanaan

2.6.1 Operatif

2.6.1.1 Endoskopik Mucosal Resection

Telah terlihat bahwa kanker gaster dini dapat menjalani reseksi R0 tanpa

lymphadenectomy atau gastrectomy. Jepang telah mempopulerkan endoscopic mucosal

resection dari kanker gaster yang memenuhi kriteria spesifik.3 Idealnya endoscopic

mucosal resectionharus dibatasi pada pasien dengan ukuran tumor kurang dari 2 cm,


47/76

47

kelenjar limfe yang negatif, dan hanya terbatas pada mukosa pada pemeriksaan EUS,

dan tidak adanya lesi gaster lainnya.7 Pendekatan ini dilakukan dengan injeksi cairan

pada submukosal untuk elevasi dari lesi sehingga dapat dilakukan reseksi mukosal.

Tehnik ini dapat juga dilakukan untuk lesi yang potensial metastasisnya rendah.

Termasuk well-differentiated, lesi superfisial tipe IIa atau IIc yang secara umum

diameternya kurang dari 3 cm dan berlokasi pada daerah yang mudah dijangkau.3

Peneliti di Jepang telah memperlihatkan bahwa kanker gaster dini dapat dengan adekuat

ditangani dengan endoscopic mucosal resection.7Takekoshi et al melaporkan penelitian

mengenai 308 endoscopic resections untuk kanker gaster dini, Empat puluh empat

pasien mengalami residual atau lesi rekuren setelah endoscopic mucosal resection.

Semua rekurensi direseksi dan tidak ada pasien yang meninggal dikarenakan kanker

gaster. Pada seseorang yang berpengalaman, endoscopic mucosal resection cocok

sebagai alternatifgastrectomyuntuk kanker gaster dini.3

Gambar 19. Endoscopic mucosal resection dari kanker gaster tipe IIc pada regio antrum, pemeri

memperlihatkan lesi terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopic. B, dengan pengeca

carmine. C, reseksi dengan menggunakan. D, Mucosectomy ulcer.


48/76

48

Faktor resiko yang menentukan metastasis kelenjar limfe terutama berdasarkan

sejauh mana invasi tumor primer.5 Jika specimen yang di reseksi tidak menunjukkan

adanya ulserasi, invasi kelenjar limfe dan ukurannya kurang dari 3 cm, maka

kemungkinan dari metastase kelenjar limfe hanya berkisar kurang dari 1%.7 Tumor

yang menyebar pada submukosa mempunyai resiko tinggi untuk metastase pada

kelenjar limfe, dengan kisaran 3% dan tidak tepat jika dilakukan Endoscopic

Submucosal Resection (ESMR).3

5Pasien dengan kanker submukosal, dimana resiko

untuk metastase kelenjar limfe dapat mencapai 20%, dapat dipertimbangkan untuk

reseksi laparoskopik yang terbatas atau operasi terbuka yang terbatas. Metastase

kelenjar limfe pada situasi ini berhubungan dengan ukuran tumor yang besar, tipe

histology undifferentiated, dan adanya invasi ke kelenjar limfe atau pembuluh darah

secara histology. Sebagai panduan, metastase kelenjar limfe sangat jarang terjadi ketika

ukuran tumor kurang dari 2 cm dan tipe histology well differentiated, meskipun terdapat

invasi mukosal. Minimally invasive procedures ini telihat lebih sering digunakan oleh

gastroenterologistsdibandingkan ahli bedah.5

2.6.1.2 Laparoscopic Resection

Laparoscopic resectiontelah banyak digunakan untuk kanker stadium dini. Hal

ini dilakukan dengan pendekatan extragastricsetelah dilakukan penandaan lesi dengan

menggunakan endoskopi untuk meyakinkan kemampuan untuk mengenali lesi dan

untuk reseksi yang adekuat. Prosedur yang lebih sulit seperti distal gastrectomy juga

telah dilakukan dengan menggunakanminilaparotomy. Keuntungan relatif dari hal ini

masih dipertanyakan, dengan sedikit penurunan dari lamanya rawat inap namun waktu


49/76

49

operasinya yang lama. Dikarenakan tingginya insiden dari kanker gaster stadium dini di

jepang dan negara lainnya, prosedur laparoscopic dan endoscopic procedures dapat

dipastikan akan meningkat. Visualisasi secara akurat dan extended lymph node

dissection dapat dilakukan seperti pada pembedahan terbuka dengan dengan insisi

minimal untuk mengangkat spesimen dan extracorporeal anastomosis. Di Eropa dan

Amerika Utara, pendekatan laparoskopi lebih disukai pada lesi benign seperti benign

leiomyomasatau tumor stromal gastrointestinal stadium dini.5

2.6.1.3 Pembedahan

Pembedahan merupakan satu-satunya penanganan kuratif untuk kanker gaster.3,7

Pembedahan juga dapat menentukan dengan dengan tepat stadium dari tumor. Oleh

karena itu kebanyakan pasien dengan adenocarcinoma gaster harus menjalani reseksi

gaster. Terkecuali pada pasien yang menolak untuk dilakukan operasi dan pasien dengan

metastase yang luas. Secara umum, paliatif juga sangat buruk jika tanpa pembedahan.7

Tujuan utama dari pembedahan adalah reseksi dari semua tumor (reseksi R0). Dengan

margin proximal, distal, dan radial bebas dari tumor dan dilakukan lymphadenectomy

yang adekuat. Secara umum, ahli bedah mengambil batas bebas tumor sebesar 5 cm

dikarenakan beberapa kanker gaster sangat infiltratif dan sel tumor dapat menyebar

melebihi massa tumor. Oleh karena itu frozen section untuk konfirmasi adanya batas

bebas tumor sangat penting dilakukan pada saat operasi untuk tujuan kuratif, namun

kurang penting untuk pembedahan paliatif. Perlu dipahami bahwa kebanyakan pasien

dengan kelenjar limfe yang positif dapat disembuhkan dengan pembedahan yang

adekuat. Dan juga seringkali kelenjar limfe berubah menjadi benign atau menjadi reaktif


50/76

50

pada pemeriksaan patologi, sehingga pada pasien dengan resiko rendah harus dilakukan

tindakan agresif untuk reseksi semua tumor. Tumor primer dapat direseksi secara en

bloc dengan organ lainnya yang terlibat (contohnya distal pancreas, transverse colon,

atau spleen) selama dilakukannya pembedahan kuratif.7

Gambar 20. Billroth II Gastro-jejunostomy.

Prinsip panduan manajemen operatif adalah berdasarkan Halstedian dimana

diyakini perkembangan kanker gaster berasal dari mukosa ke submukosa dimana

kemudian menginvasi kelenjar limfe. Setelah terjadi ketelibatan kelenjar limfe maka

tumor mencapai sirkulasi sistemik. Hal ini dikarenakan adanya hubungan yang kuat

antara depth of invasion dan luasnya metastase pada kelenjar limfe. Secara umum,

keberhasilan reseksi R0 bergantung pada stadium yang ditentukan oleh TNM. Telah

diterima secara luas bahwa pembedahan memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi

untuk kanker stadium IA dan IB, dan tingkat kesembuhan yang kurang baik pada

stadium IIIA dan IIIB. Terdapat perbedaan pendapat pada ahli bedah pada sejauh mana

luasnya reseksi, dikarenakan outcome tidak berhubungan dengan pembedahan yang

lebih radikal. Area diskusi termasuk keuntungan dari extended lymphadenectomy,


51/76

51

penggunaan rutin total versus subtotal gastrectomy untuk tumor dari antrum, dan

prophylactic splenectomy.3

Gambar 21. Roux-en-Y Gastrojejunostomy

Standar operasi dari kanker gaster adalah radical subtotal gastrectomy. Dengan

tehnik ini biasanya dilakukan ligasi arteri gaster kanan, kiri dan gastroepiploic, dan juga

dilakukan pengangkatan en bloc 75% distal gaster, termasuk pylorus dan 2 cm

duodenum, omentum mayor dan minor, dan semua kelenjar limfe. Rekonstruksi

biasanya dengan Billroth II gastrojejunostomy, tetapi jika tersisa sedikit bagian gaster

(


52/76

52

untuk kedua kelompok tidak berbeda. Bagaimanapun juga, komplikasi dari total

gastrectomy lebih tinggi. Total gastrectomy dengan jejunal pouch/ esophageal

anastomosis merupakan operasi terbaik pada pasien dengan adenocarcinoma gaster

proximal, atau sebagai alternatif dilakukan proximal subtotal gastric resection, yang

membutuhkan esophagogastrostomypada gaster distal yang telah di lakukan vagotomi.

Pyloroplasty pada keadaan ini dapat mencegah bile esophagitis, dan jika pylorus

dibiarkan intact, maka pengosongan gaster dapat menjadi masalah. Dan harus

dipertimbangkan isoperistaltic jejunal interposition(Henley loop) antara esophagus dan

antrum.7

Gambar 22. Oesophagogastrectomy with 1/3 stomach retained.

2.6.1.3.1 Total versus Subtotal Gastrectomy

Idealnya luasnya reseksi gaster harus dapat dilakukan dengan prosedur optimal

yang memiliki tingkat mortalitas yang rendah. Penggunaan rutin total gastrectomy

kemungkinan didasarkan laporan penelitian bahwa mungkin terdapat ekstensi dari tumor

secara intramural dan terdapatnya kanker gaster multipel yang simultan. Meskipun

penelitian data retrospektif tidak menunjukkan adanya perbaikan survival pada total

gastrectomybila dibandingkan dengansubtotal gastrectomy, namun data-data yang ada


53/76

53

tidak mendukung penemuan ini. Tiga penelitian prospective randomized trials telah

dilakukan untuk menjawab pertanyaan mengenai penanganan kanker gaster distal.

Secara keseluruhan tingkat komplikasi dan mortalitas postoperatif sebesar 32% dan

1.3% untuk total gastrectomydan 34% dan 3.2% untuksubtotal gastrectomy. Tidak ada

perbedaan dalam 5-year survivaldiantara group. Penelitian lainnya juga mengemukakan

tidak adanya keuntungansurvivalketika dilakukan reseksi yang lebih ekstensif. Bozzetti

et al dalam penelitiannya juga menemukan bahwa tingkat 5-year survivalsebesar 65.3%

setelah subtotal gastrectomydan 62.4% setelah total gastrectomyuntuk kanker gaster.

Data tersebut mendukung penggunaan subtotal gastrectomy untuk penanganan tumor

distal stadium lanjut ketika dapat dicapai negative margin5 cm.3

Pada penelitian lainnya melaporkan mortalitas setelah total gastrectomy,

bervariasi dari 4% sampai 18%, dan kebocoran dari anastomosis bertanggung jawab

terhadap lebih dari 50% kematian. Dan yang lainnya juga memperdebatkan mengenai

status fungsional setelah dilakukan total gastrectomyyang mungkin sedikit lebih buruk

bila dibandingkan dengansubtotal gastrectomy. Terlebih lagi, kemampuan untuk diseksi

kelenjar limfe paracardial tidak tergantung dari ekstensi reseksi gaster. Oleh karena itu,

meskipun banyak digunakan sebagai tindakan rutin, total gastrectomyseharusnya tidak

digunakan sebagai pilihan pertama ketika reseksi subtotaldapat dicapai batas proksimal

5 cm.3

Karsinoma yang muncul dari sepertiga proksimal gaster mempunyai prognosis

yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi bagian distal. Total gastrectomy secara

tradisional merupakan prosedur pilihan untuk tumor yang berada pada proksimal gaster.


54/76

54

Penelitian prospektif mengenai kanker gaster proksimal, didapatkan bahwa lamanya

rawat inap pada pasien yang menjalani proximal gastrectomy (16.5 hari) dan total

gastrectomy (18 hari). Mortalitas postoperatif untuk proximal gastrectomy (6.0%) dan

total gastrectomy(3.0%) tidak terlalu berbeda secara signifikan. tingkat 5-year survival

untuk proximal gastrectomy sebesar 43% dan sebesar 41% untuk total gastrectomy.

Total dan proximal gastrectomy mempunyai waktu dan pola rekurensi yang sama.3

Gejala sisa fungsional dan mortalitas postoperatif untuk proximal gastric

resection dipertimbangkan lebih buruk dibandingkan dengan total gastrectomy.

Penelitian oleh Buhl et al menemukan bahwa pada pasien yang ditangani dengan

proximal gastric resection mempunyai insiden yang tinggi menderita dumping,

heartburn, dan menurunnya nafsu makan, menurunnya kualitas hidup dan kemampuan

untuk bekerja. Norwegian Stomach Cancer Trialmenemukan bahwa tingkat mortalitas

postoperatif sebesar 8.3% dan tertinggi pada pasien yang menjalani proximal resection

(16%) bila dibandingkan dengan total gastrectomy (8%), subtotal gastrectomy (10%),

atau distal resection (7%). Faktor yang secara signifikan berhubungan dengan

komplikasi postoperatif termasuk usia, jenis kelamin laki-laki, tidak memakai antibiotik

profilaksis dan splenectomy. Tingkat komplikasi tertinggi pada proximal resections

(52%), diikuti oleh total gastrectomy (38%), subtotal resection (28%), dan distal

resection(19%). Oleh karena itu, pada lesi yang berada pada proksimal, terlihat bahwa

total gastrectomy dengan menggunakan berbagai macam variasi pilihan rekonstruksi

dapat mengakibatkan hasil fungsional yang lebih baik, namun observasi ini belum

dilakukan pada penelitianprospective. Terlihat bahwa komplikasi dan tingkat mortalitas

lebih rendah setelah total gastrectomy untuk kanker gaster proksimal.3


55/76

55

2.6.1.3.2 Extended Lymphadenectomy

The Japanese Research Society untuk kanker gaster mengajukan standarisasi

reseksi D2 untuk pasien yang menjalani gastrectomy kuratif. Kebanyakan penelitian

restropektif dari Jepang, Negara-negara Asia, dan pusat kesehatan di barat menyarankan

D2 lymphadenectomy pad pasien dengan kanker gaster yang resectable. Bagaimanapun

juga reseksi radikal D2 tidak terlihat meningkatkan survival pada pasien dengan

penyakit extranodal, seperti metastase peritoneal, metastase kelenjar limfe distant (N3

4), atau karsinoma yang menginfiltrasi secara diffuse (linitis plastica). Takeda et al juga

melaporkan 5-year survival telah meningkat dari 21% menjadi 46% pada 166 pasien

yang menjalani total gastrectomykuratif pada tumor dengan invasi serosa yang positif

ketika dilakukan D2 lymphadenectomy. Kodama et al membandingkan 254 pasien yang

menjalani reseksi sederhana dengan 454 pasien yang menjalani extensive regional

lymph node dissection (ELD) untuk kanker gaster. Efek terapeutik ELD terlihat baik

pada pasien dengan serosal invasion (T3) atau dengan metastase kelenjar limfe;

sedangkan pasien dengan T1, T2, T4, atau N0 tidak terlihat mendapat keuntungan dari

ELD. Penelitian pada 486 pasien yang menjalani reseksi (D2), Sowa et al

memperlihatkan bahwa ukuran dan dalamnya penetrasi tumor berhubungan langsung

dengan insiden metastase kelenjar getah limfe dan tingkat dari skip metastaseskurang

dari 1%. Pada penelitian ini, sebagaimana penelitian lainnya, lesi T12 memiliki

metastase terbatas pada kelenjar limfe perigastricpada 15-40% pasien, sehingga dapat

ditarik kesimpulan bahwa pada kasus kanker yang belum stadium lanjut, systematic

lymphadenectomy mungkin diperlukan untuk membersihkan semua metastase pada

kelenjar limfe.3 Penelitian yang berasal dari US dan Europe yang kebanyakan secara


56/76

56

retrospektif menyarankan D2 lymphadenectomy untuk kanker gaster. Keller et al

melaporkan bahwa the German Stomach Cancer TNM Study Group, menyarankan

dilakukannya systematic lymphadenectomy untuk resectable kanker gaster karena

metastase kelenjar limfe terjadi 2-3 kali lebih sering pada pasien yang tidak menjalani

systematic lymphadenectomy.3

Dikarenakan sulitnya tehnik dari extended lymphadenectomy, beberapa peneliti

menyarankan menggunakan selective lymph node dissection pada kelenjar limfe yang

secara makroskopik mencurigakan. Pada penelitian lainnya, rata-rata ukuran kelenjar

limfe metastase sebesar 7 mm, sedangkan peneliti lainnya juga mengemukakan bahwa

ahli bedah hanya dapat mendiagnosa adanya metastase secara makroskopik pada saat

operasi pada 20% pasien. Noguchi et al mengemukakan bahwa meskipun terdapat

korelasi antara ukuran kelenjar limfe dan metastase, namun 30% metastase pada

kelenjar limfe hanya mempunyai ukuran kurang dari 3 mm. oleh karena itu penggunaan

selective lymphadenectomy berdasarkan gambaran makroskopik kelenjar limfe

dirasakan kurang tepat.3

Sejauh mana digunakan lymphadenectomy pada pasien dengan kanker gaster

dini, yang didefinisikan kanker gaster yang terbatas hanya pada mukosa dan submukosa

masih kontroversial. Tumor yang berada pada intramukosal merupakan faktor resiko

terjadinya metastase kelenjar limfe pada kanker gaster dini. Beberapa peneliti

menyarankan penggunaanselective lymphadenectomy, terutama jika ukuran tumor kecil

(kurang dari 1.5 cm), tumor tipe protruded(Borrmann type I), dan tumor yang terbatas

pada mukosa. Hochwald et al menganalisa 165 kanker gaster dini secara klinis dan


57/76

57

patologis, dimana terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan rendahnya

metastase kelenjar limfe. Ukuran tumor, depth of invasion, dan adanya invasi vena

merupakan faktor resiko yang berhubungan secara independen dengan kelenjar limfe

metastase. Bagaimanapun juga 47 tumor yang berukuran kurang dari 4.5 cm dan

terbatas hanya pada mukosa mempunyai metastase kelenjar limfe sebesar 4%. Kurihara

et al menemukan bahwa karsinoma submukosal diklasifikasikan menjadi tiga kategori

berdasarkan dalamnya invasi dengan membagi lapisan submucosal (sm) menjadi tiga

bagian, yaitu sm1, sm2, dan sm3, dan insiden dari metastase kelenjar limfe meningkat

dari 2% ke 12% dan 20%.3

Untuk kanker stadium lanjut perdebatan terus berlanjut pada pertimbangan

menggunakan reseksi en bloc yang luas dari kelenjar limfe second-echelon (D2

resection) yang lebih superior dibandingkan lymphadenectomy dari kelenjar limfe

perigastric (D1 resection). Dent et al meneliti D1 versus D2 gastrectomy, dan

mendapatkan tidak ada perbedaan pada 5-year survival rates. Pasien yang menjalaniD2

resectionmemiliki waktu operasi yang lebih lama, membutuhkan transfusi lebih banyak

dan waktu rawat inap yang lebih lama. Pada penelitian lainnya yang membandingkan

D1 subtotal gastrectomy dengan D3 total gastrectomy (omentectomy, splenectomy,

distal pancreatectomy, lymphadenectomy dari celiac axis, dan porta hepatis) pada 55

pasien dengan kanker gaster pada antral, waktu rawat inap dan morbisitas menjadi lebih

panjang pada pasien yang menjalani D3 total gastrectomy. Di jepang dan pusat

kesehatan di Negara barat, dimana extended D2 resection dilakukan secara rutin,

mortalitas operatif minimal dan tidak terlihat berhubungan dengan luasnya

lymphadenectomy.3


58/76

58

Pada tahun 1989, dua penelitian randomized trialsdilakukan untuk memastikan

kontroversi dariD2 resection. Peneliti menimpulkan bahwaD2 lymphadenectomytidak

memberikan kelebihan dalam tingkat survival bila dibandingkan D1.3

Kesimpulannya, tehnik operasi D2 menggunakan pendekatan pengangkatan

kelenjar limfe perigastric yang beresiko tinggi. Kebanyakan penelitian retrospektif

menyarankan penggunaan rutin extended lymphadenectomy untuk kanker gaster yang

potensial curable. Empat penelitian prospective randomized trials tidak menunjukkan

keuntungan dari segi survival untuk D2 lymph node dissection dan tidak mendukung

penggunaan rutin extended D2 gastrectomy. Operasi D2 yang telah dimodifikasi tanpa

pancreaticosplenectomyakan memberikan informasi mengenai stadium yang lebih baik.

Stadium lanjut dari penyakit pada saat pembedahan pada kebanyakan pasien tetap

merupakan kunci penentu tingkat survival. Jika terdapat keuntungan tingkat survival

dariD2 lymphadenectomy, hanya terbatas pada beberapa kelenjar limfe metastase.3

Peneliti di Jepang telah mengidentifikasi kelenjar limfe yang potensial mendapat

aliran dari gaster. Secara umum kelenjar limfe ini terbagi menjadi N1 (contoh stations 3

sampai 6), level N2 (stations 1, 2, 7, 8, dan 11), dan level N3 (contoh stations 9, 10, dan


59/76

59

12). Station dari kelenjar limfe berdasarkan level N1, N2, dan N3 tergantung dari lokasi

tumor. Secara umum, N1 nodes berada diantara 3 cm dari tumor, N2 nodes berada

sepanjang arteri hepatic dan splenic, dan N3 nodes berada paling jauh. Operasi radical

subtotal gastrectomy, disebut jugaD1 resectionkarena mengangkat tumor serta kelenjar

limfe N1 nodes. Standar operasi untuk kanker gaster di Asia adalah D2 gastrectomy,

dimana melibatkan lymphadenectomy yang lebih extensif (pengangkatan N1 dan N2

nodes). Sebagai tambahan jaringan yang diangkat pada D1 resection, D2 gastrectomy

mengangkat lapisan peritoneal yang berada diatas pancreas dan anterior mesocolon,

kelenjar limfe sepanjang arteri hepatic dan splenic, dan crural. Splenectomydan distal

pancreatectomy tidak rutin dilakukan, dikarenakan hal ini telah terlihat meningkatkan

morbiditas operasi. Penelitian yang membandingkan antara operasi D1 dan D2

didapatkan bahwa pada tehnik D2 didapatkan mortalitas dan mortalitas yang lebih

tinggi, hal ini dikarenakan adanya bagian pembedahan splenectomy dan distal

pancreatectomy pada tehnik D2, dimana sekarang tidak lagi digunakan rutin sebagai

bagian dari tehnik D2. Beberapa peneliti berargumen bahwa operasi D2 merupakan

prosedur yang dapat memperlihatkan tingkat stadium yang lebih baik. Terdapat

pergeseran stadium pada pasien di US yang ditangani dengan operasi D1 gastrectomy

yang mempunyai metastase kelenjar limfe pada level D2 yang tidak tereseksi dan

terdeteksi. Oleh karena itu di US pasien kanker gaster stadium I, jika menjalani D2

gastrectomy akan diklasifikasikan menjadi stadium II, dan mereka yang memiliki

stadium II, akan diklasifikasikan menjadi stadium III jika menjalani operasi D2.

Survival stadium I di US secara actual akan lebih mendekati survival stadium II pada

pasien di jepang, dikarenakan pada kelompok ini termasuk pasien stadium II tetapi


60/76

60

kelenjar limfe tidak ditemukan pada D1 resection. Para ahli berpendapat bahwa untuk

menghindari understagingdari kanker gaster, minimal 15 kelenjar limfe harus direseksi

pada saat gastrectomy.7

2.6.1.3.3 Splenectomy Profilaksis

Beberapa peneliti telah secara kritis mengevaluasi nilai dari splenectomy rutin

selama reseksi gaster untuk tumor yang tidak menginvasi spleen. Pada penelitian

analisis multivariat pada pasien yang menjalani total gastrectomy terlihat bahwa tidak

terlihat hubungan antara splenectomy dan survival. The Norwegian Stomach Cancer

Trial juga telah memperlihatkan tingkat komplikasi yang tinggi pada pasien yang

menjalani splenectomy. Pada penelitian mengenai faktor resiko potensial pada pasien

yang menjalani D1 versus D2 lymphadenectomy, ditemukan bahwa splenectomy

merupakan faktor resiko yang penting untuk terjadinya komplikasi. Terdapat pula

consensus dari literatur yang menyebutkan bahwa prophylactic splenectomy

meningkatkan morbiditas dan mortalitas tanpa terlihat keuntungan dari segi survival.3

2.6.2 Kemoterapi dan Radiasi

Karena hasil outcome yang tidak begitu baik dari pembedahan kanker gaster,

maka penekanan dilakukan untuk memperbaiki terapi adjuvant, yang ketika digunakan

akan memperbaiki tingkat survival. chemotherapy telah berhasil untuk menangani

kanker gastrointestinal lainnya, namun keuntungan survival dari penggunaan

chemotherapypada adenocarcinoma gaster tidak terlalu signifikan. Meskipun demikian

terdapat beberapa strategi sehingga chemotherapydapat memberikan keuntungan.10


61/76

61

Terapi tunggal memperlihatkan respon yang terbatas, oleh karena itu strategi

untuk meningkatkan respon terapi dan overall survival pada pasien dengan cancer gaster

adalah dengan kombinasi chemotherapy. Kombinasi yang pertama kali digunakan

adalah FAM (5-FU, doxorubicin, and mitomycin-C) pada tahun 1980. Regimen ini

menjadi

Makala Tumor Gaster

Documents

Transcript of Makala Tumor Gaster