Leren vooruitspelen. Besturen, dynamiek en prestaties in een ...

Leren vooruitspelen. Besturen, dynamiek en prestaties in een ziekenhuisorganisatie. J.T. Knol

J.T. (Jeannette) Knol, [email protected]

Samenvatting

LEREN VOORUITSPELEN

Besturen, dynamiek, en prestaties in een ziekenhuisorganisatie

Het vraagstuk en de onderzoeksvraag

Ziekenhuizen zijn te zien als organisaties die meervoudige waarde creëren. Ziekenhuizen dragen bij

aan de gezondheid van patiënten, aan de werkbeleving van betrokken ziekenhuiswerkers, en aan de

(financiële) levensvatbaarheid van de organisatie. De prestaties op deze waardegebieden kunnen

fluctueren. Opvattingen van patiënten over gezondheid zijn niet constant, zorg vereist voortdurend

aandacht van de betrokken ziekenhuiswerkers. Het is geen sinecure om die aandacht altijd op te

brengen. De positieve beleving van het veeleisende zorgwerk kan gemakkelijk verstoord raken. Het

verschil tussen financiële gezondheid van de organisatie en verlies lijden is marginaal. De balans tussen

de prestaties op de verschillende waardegebieden kan zoek zijn.

In Nederland is in de gezondheidszorg tot nu toe via diverse ingrepen geprobeerd om tot betere

voorwaarden te komen voor goede waardecreatie, met behulp van marktwerking, schaalvergroting,

nieuwe systemen en structuren, (ver)bouwen, technieken voor procesverbetering, ketenbenadering,

kernwaarden (re)vitaliseren, enzovoort.

Opmerkelijk genoeg ontbreekt in dit rijtje de aandacht voor het gedrag van de betrokkenen in de

zorgorganisaties en de manier waarop zij met elkaar intern voorwaarden voor zorgwerk vormgeven,

oftewel de interne organisatiedynamiek. Op dit aandachtsgebied is eerder op onderdelen werk

verricht: onder meer naar de interne dynamiek binnen zorgberoepen (Witman, 2007; Witman et al.,

2011; Lalleman et al., 2015), de relatie tussen artsen en managers (Klopper, 2011) en gedrag en

bijdragen van ziekenhuisbestuurders (Van Ees et al., 2008; Stoopendaal, 2008; Van der Scheer, 2013).

Deze studie betreft de dynamiek die de verschillende actoren met elkaar binnen een

ziekenhuisorganisatie als geheel genereren. Onderzocht wordt de relatie tussen het handelen van

bestuurders en de interne organisatiedynamiek en de prestaties van een ziekenhuis.

De leidende vraag waar dit onderzoek een antwoord op probeert te vinden is:

Welk handelingsrepertoire van bestuurders en welke organisatiedynamiek draagt bij aan goede

prestaties van een (algemeen) ziekenhuis?

Framing van het vraagstuk

Een ziekenhuis is een veld met een grote diversiteit aan actoren. Deze diversiteit is te ordenen door

een aantal sub- of werkculturen te onderscheiden. Ik hanteer een indeling in vier werkculturen:

medisch specialisten (cure), verpleegkundigen en andere zorgverleners (care), managers (control) en

De begrippen cure en care worden veelal gebruikt om een onderscheid te maken tussen ziekenhuizen (cure) en andere zorginstellingen (care). In dit onderzoek gebruik ik cure voor de artsen in het ziekenhuis en care voor de verpleegkundigen en andere zorgverleners in het ziekenhuis.

mailto:[email protected]


betrokken anderen, waaronder toezichthouders (community). Elke subcultuur heeft een eigen

oriëntatie op het spel in dit veld. Actoren in deze subculturen zijn én creëren de organisatie. Zij doen

dit door betekenis te geven aan de processen in de organisatie, wat weer hun gedrag ten opzichte van

elkaar bepaalt. De dynamiek die hieruit voortkomt, is medebepalend voor de prestaties van het

ziekenhuis. Bestuurders hebben een belangrijke rol in het beïnvloeden van die dynamiek om goede

prestaties te bevorderen op het gebied van klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde.

In dit onderzoek gebruik ik de spelmetafoor om grip te krijgen op de interne dynamiek. Uit deze

metafoor heb ik een speltaal afgeleid. Die ziet er als volgt uit.

In dit onderzoek zie ik een ziekenhuis als een speelveld met een bepaalde spelinrichting. In het

speelveld treffen we aan:

- Spelleiders (bestuurders) die een spelrichting vaststellen: de beweging die het spel in de tijd moet

maken (van-naar beweging). Het wel of niet realiseren van deze spelrichting is een resultante van

het spel (interne dynamiek, krachtenspel) en spelgedrag van diverse spelers.

- Spelers die we onder brengen in spelersgroepen (cure, care, control, community). Deze

spelersgroepen hebben een eigen speldefinitie en speloriëntatie, die van invloed is op hun

spelgedrag.

- Samenspel. In het pogen om tot samenspel te komen, ontstaan er spelpatronen op het veld. Deze

komen voort uit een variatie aan betekenissen (spelbeleving) die spelers veelal niet onderling

afstemmen.

Door spelers te laten vertellen over het spel kan ik deze betekenissen achterhalen en onderzoeken.

Hiermee krijg ik inzicht in de interne of organisatiedynamiek: de schakering van krachten –

betekenissen, patronen – die leiden tot een bepaalde spelrichting.

Betekenisgeving vindt plaats via taal. Dit betreft zowel uitspraken van spelers over verschijnselen, als

de manier waarop spelers(groepen) de dingen die gebeuren vertellen, uitleggen en rechtvaardigen. De

definities van de situatie kunnen ofwel gedeeld worden door spelersgroepen (integratie), ofwel

verschillen en daarmee spanningen oproepen (differentiatie of fragmentatie).

Het onderzoek gaat vooral over een van de interne taken van de bestuurders: taxeren van de situatie

waarin de organisatie zich bevindt, bepalen in welke richting de organisatie zich zou moeten bewegen

en acties ondernemen om tot afstemming in het interne spel te komen. Besturen is hiermee het

beïnvloeden van het (samen)spel in de goede richting. Voor deze interne taak van bestuurders wordt

de metafoor van de giraffenstand gebruikt. Bij de giraffenstand staan de bestuurders met vier benen

op de grond, dankzij de lange hals het geheel en de grote lijnen overziend en waar nodig even met de

neus dicht erop.

Bij prestaties gaat het over klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. In dit onderzoek

wordt gebruik gemaakt van beschikbare parameters. Voor klantwaarde: patiëntwaardering, klachten

en claims, capaciteit, ranking in lijsten van beste ziekenhuis, sterftecijfers, wacht- en toegangstijden

en zorg op locatie. Voor medewerkerswaarde: aantal ziekenhuiswerkers, verloop, inhuur,

medewerkerswaardering, opleiding, jaargesprek en feedback en verzuim. Voor organisatiewaarde:

productie, financiën, productiviteit, vermogen en marktaandeel.



Het samenspel in het ziekenhuis is te zien als een continu leerproces. Goede prestaties, ofwel

duurzaam goed spelen, vraagt van spelers om hun vermogen daartoe met elkaar blijvend te

ontwikkelen. Duurzaam vooruitspelen vraagt organisatieleren.

Aanpak van het onderzoek

Mijn wetenschappelijk perspectief heeft als ontologisch en epistemologisch vertrekpunt het sociaal

constructionisme. In dat perspectief verschijnt de werkelijkheid als relationeel bepaald en te zien als

een sociaal constructieproces. Hierbij speelt taal een belangrijke rol. Het onderzoek valt daarmee

binnen de interpretatieve onderzoeksopvatting, waarbij kennis vanuit het bijzondere (eigene) tot

stand komt. Het gaat om het willen begrijpen wat mensen beweegt in hun gedrag en hun samenleven.

Ik hanteer bovendien een interventieperspectief. Dit heeft als vertrekpunt dat ik onderzoek doen zie

als een vorm van interveniëren of veranderen. Met mijn onderzoek(ersgedrag) draag ik bij aan de

versterking van oude werkelijkheden of productie van nieuwe werkelijkheden. De onderzoeker speelt

altijd een rol in het sociale constructieproces.

Het uitgevoerde onderzoek is een longitudinaal veldonderzoek vanuit een positie als betrokken en

tegelijkertijd beschouwende medespeler. Als onderzoeker vond ik houvast in de methodologie van

naturalistisch onderzoeken, etnografie, en het werken met Learning History. Naturalistich

onderzoeken betreft het begrijpen en beschrijven van de werkelijkheid vanuit het perspectief van de

sociale actoren. Etnografie focust op de lokale interpretaties van een culturele groep in haar

natuurlijke setting over een langere periode. Learning History betreft een methodiek die toewerkt naar

een geschreven verhaal in retrospectief. Een verhaal in de woorden van de organisatieleden, maar wel

met de stem van de (externe) onderzoeker die nieuwe combinaties maakt en op een metaniveau

nieuwe woorden geeft aan ontwikkelingen. Als onderzoeker geef ik dit verhaal terug aan de

organisatie, zodat het kan helpen bij het leren in de organisatie. Deze invalshoek is ingebed in een

traditie van Grounded Theory, waarbij de onderzoeker nieuwe inzichten en handelingsperspectieven

afleidt uit dagelijkse gebeurtenissen en uit de manier waarop betrokkenen daarmee omgaan en er

over spreken.

Het onderzoek past in de traditie van onderzoek in actie. Bij deze vorm van onderzoek worden twee

dimensies bediend: beweging in het kennisnetwerk (kennisgroei) en beweging in het veld

(praktijkbijdrage). Het is te typeren als een combinatie van praktijkonderzoek en actieonderzoek. De

Learning History, als methode van onderzoek en als opbrengst, is te zien als een interventie.

Het onderzoekswerk is opgedeeld in drie episodes, in de periode van maart 2009 tot 2014. De duur

van een episode is bepaald door een wisseling van de voorzitter raad van bestuur. In deze periodes

hebben vergelijkbare onderzoeksactiviteiten plaatsgevonden: interviews, (participerende) observatie

en shadowing, beeldopnames, bureauonderzoek (documenten), veldnotities en logboek. Daarbij heeft

aanvullende dataverzameling plaatsgevonden middels een drietal workshops van een leergang voor

aankomend ziekenhuisbestuurders. Er is in het bijzonder gewerkt met kwalitatieve data die handmatig

zijn gecodeerd. Na een combinatie van open, axiaal en selectief coderen, vond een iteratief

constructieproces plaats. Dit betrof een continu bewegen tussen data en categorieën, met als leidende

vraag of de labels de verzameling dekken. De prestaties van het ziekenhuis zijn op een rij gezet door

kwantitatieve data te analyseren.



Voor het in kaart brengen van de interne dynamiek zijn betekenissen blootgelegd door primitieven te

verzamelen. Dit zijn uitspraken over wat er gebeurt. Uit deze primitieven is af te leiden welke definitie

van de situatie een spelersgroep hanteert. Deze betekenisgeving van spelersgroepen is met accounts

in tekst vervat. Vanuit deze accounts is de dynamiek van het samenspel in kaart gebracht. Kijkend

vanuit een integratieperspectief, ontstaat inzicht in de overeenkomsten tussen de werkculturen, ofwel

in de gedeelde oriëntaties. Kijkend vanuit het differentiatieperspectief, ontstaat inzicht in de

verschillen en diversiteit tussen de werkculturen, ofwel in de spanningen tussen oriëntaties. Het

hanteren van beide perspectieven levert een configuratie (momentopname) op van krachten en

patronen in het samenspel. Deze studie resulteert in drie momentopnames van de interne dynamiek.

Episode I Maart 2009 – juni 2010

Episode II Juli 2010 – maart 2012

Episode III April 2012 – (december) 2013

Serie van 22 interviews Documentenonderzoek Cultuurboard met bestuurder 3 beeldopnames bestuurder Veldnotities Logboek

Serie van 24 interviews Documentenonderzoek 3 meeloopdagen bestuurder 1 beeldopname bestuurder 2 workshops Succesvol Besturen van Ziekenhuizen (leergang 3,4) Veldnotities Logboek

Serie van 25 interviews Documentenonderzoek 3 meeloopdagen bestuurders 1 beeldopname bestuurders 1 workshop Succesvol Besturen van Ziekenhuizen (leergang 5) Veldnotities Logboek

Resultaten

Speelveld

Het eerste resultaat van dit onderzoek is een lezing van de ontwikkeling van één organisatie.

Onderwerp van onderzoek is een algemeen ziekenhuis in het centrum van het land, in een sterke

competitieve omgeving. In 2006 tekenen twee ziekenhuizen het contract voor de fusie en gaan door

als één organisatie op twee locaties. Naast een nieuwe missie, visie en kernwaarden, wordt een

toekomstscenario ontwikkeld met behoud van beide locaties in combinatie met een gedeeltelijke

herschikking van functies. De fusie gaat aanvankelijke voortvarend. Echter, de locatiekeuze leidt tot

rumoer in de lokale politiek. In het derde fusiejaar (2008) stagneert de fusie op een aantal

basisprocessen en is het bedrijfsresultaat negatief. Het ziekenhuis verkeert in zwaar weer. In 2009

komt de raad van bestuur, samen met interne stakeholders, tot een programma basis op orde met als

overkoepelend en verbindend thema cultuur. Het motto van de voorzitter raad van bestuur in episode

I is: Natuurlijk veranderen vanuit interne kracht. Er zijn spanningen in de raad van bestuur en tussen

raad van bestuur en stafbestuur. In 2010 vindt een bestuurswisseling plaats en komt er een ad interim

voorzitter raad van bestuur. Voor de organisatie volgt een wake-up en besef van crisis. Het motto van

de voorzitter raad van bestuur van episode II is: Besturen door ontmoeten. Met het “plan van aanpak

gezonde exploitatie” is de focus op markt, bedrijfsvoering en organisatie. De twee grootste ingrepen

zijn de verandering van de locatieontwikkeling en het terugdringen van het personeelsbestand met

250 fte (full-time equivalent). Na een negatief bedrijfsresultaat in 2010, wordt 2011 afgesloten met

een positief bedrijfsresultaat. In 2012 komt er een nieuwe raad van bestuur. In episode III is het motto

van de voorzitter raad van bestuur: In beweging naar een betekenisvolle toekomst. Er volgt een

meerjarenbeleidsplan met een nieuwe missie, visie, kernwaarden, strategie en logo. De organisatie

ontwikkelt zich gestaag verder: nieuwe zorginitiatieven, een organisatiestructuur met

resultaatverantwoordelijke eenheden, een strategisch opleidingsplan, nieuwe organisatie van de

medisch staf, een programma voor gastvrijheid, klantvriendelijkheid, service en logistiek. En een



programma voor slimmer werken met de principes van Lean op alle organisatieniveaus. De

bedrijfsresultaten zijn positief. Er is nog één hele grote wens: een nieuw ziekenhuisgebouw.

Spelpatronen

Het tweede resultaat van dit onderzoek is het onderscheiden van een aantal patronen in de dynamiek

in die ontwikkeling, ofwel in het samenspel. Per episode toonden zich patronen die de beoogde

spelrichting ondersteunen en patronen die het spel in die richting belemmeren of zelfs tegenwerken.

Deze patronen zijn te labelen als bedoeld respectievelijk tegenbedoeld. Deze patronen staan niet los

van elkaar, het gaat om dualiteit: beide patronen zijn altijd aanwezig.

Een voorbeeld van een combi-patroon is effectief verbeteren en stremmen. Dit patroon is vooral

zichtbaar in episode I, waarin het ziekenhuis in zwaar weer komt en probeert de basis op orde te

krijgen. Er staat veel op het spel (cruciale spelinhoud), een spel dat alle spelersgroepen tot een goed

einde willen brengen. Maar duidelijke spelinrichting en teamgeest ontbreken. Er is ook een gebrek aan

(zelf)vertrouwen en bedrevenheid om het spel gezamenlijk goed te spelen.

Een dominant combi-patroon in episode II, wanneer het ziekenhuis zich uit een crisis werkt, is tezamen

beheersen en tegelijk afwentelen. Het spel vraagt nieuw spelgedrag van alle spelersgroepen: handelen

met het ‘huishoudboekje’ in de hand en zo grip krijgen op de (financiële) situatie. Maar gebrek aan

vertrouwen en verantwoordelijkheid leidt tot wrijving tussen spelers(groepen) en afschuiven. Er

ontstaat wel meer bewustwording bij de spelersgroepen over hoe ze in het spel zitten en wat het spel

vraagt om goed te spelen.

In episode III gaat het om bewegen naar een betekenisvolle toekomst. Hierbij laat zich de combinatie

van samen ontwikkelen en harrewarren zien. Het spel wordt steeds meer een prestatie van alle

spelersgroepen tezamen die, elk op eigen wijze, pogen om tot resultaten te komen. Maar niet iedereen

kan de gewenste beweging in het spel plaatsen en daarbij aanhaken. Spelersgroepen zijn verdeeld over

hoe te veranderen en wie wat zou moeten doen.

De spanning in een combi-patroon is van invloed op de prestaties van het ziekenhuis. Het bepaalt hoe

ziekenhuiswerkers het klantproces vormgeven (klantwaarde), het is een afspiegeling van

medewerkerswaarde en de uitkomsten op organisatiewaarde zijn er sterk van afhankelijk.

De patronen in de dynamiek in de organisatie bewegen over de tijd. Hoewel er geen scherpe

overgangen zijn en er ook geen geheel nieuwe patronen ontstaan, vindt er een verschuiving plaats in

de spelbepalende patronen. Er ontstaat een enigszins andere set van gedragingen, die past bij de

betekenisgeving en het krachtenspel in het speelveld. Het handelen van bestuurders heeft zowel een

direct als een vertraagd effect op de organisatiedynamiek. Het directe effect betreft het spelgedrag

van individuele spelers en spelersgroepen, dat verandert vlak na de beïnvloeding van de bestuurder.

Een vertraagd of na-ijl effect betekent dat een verandering op een bepaald tijdstip pas later als

resultaat zichtbaar is. Het na-ijl effect is voor de ene spelersgroep groter dan voor de andere,

afhankelijk van de positie in het speelveld alsook van de eigen primaire oriëntatie van de spelersgroep.

Spelleiding

Een derde resultaat van dit onderzoek is een orientation base voor het handelen van bestuurders. Dit

geeft oriëntatiepunten dan wel bakens die helpen om een mentale voorstelling te maken van het spel

en hoe in en rond het spel te handelen. Deze orientation base bestaat uit acht elementen die elk eigen

ingrediënten hebben.



Het eerste element heeft als overkoepelend narratief de vorm van een sprookje: Er was eens een

giraffe in een veld… De kern van dit sprookje: een bestuurder moet beschikbaar zijn voor alle

spelersgroepen en zich niet te zeer verbinden met één van die groepen.

Het tweede element is: tijd en ritme. Bij besturen geldt: alles is een momentopname en er zijn

vertragingseffecten.

Het derde element is: productief samenspel. Besturen is situatiespecifiek toewerken naar samenspel.

Nodig is een streefbeeld van het benodigde samenspel, met erkenning van onderliggende logica’s van

spelersgroepen en erkenning van dualiteiten. Een beeldend verhaal over de gezondheid van het

samenspel van de spelersgroepen helpt hen bij het begrijpen van spelrichting en spel.

Het vierde element is: per spelersgroep een spelrichting die bijdraagt aan productief samenspel. Een

one size fits all benadering werkt averechts. Alle spelersgroepen hebben eigen buttons to push om hun

bijdrage aan het samenspel te bevorderen. Het helpt als een bestuurder voor iedere spelersgroep een

beeldend verhaal maakt, met een inschatting van hoe dat zal uitpakken per spelersgroep en de

spelbijdrage die de bestuurder van de spelersgroep vraagt.

Het vijfde element is: een algemeen actieplan voor het bereiken van productief samenspel. Het gaat

om een plan voor het duurzaam op een hoger niveau brengen van de speelwijze in het veld.

Het zesde element is: actieplan voor een per spelersgroep geformuleerde spelrichting. Het goed

geïnformeerd zijn over de spelersgroepen en hun oriëntatie en spelpatronen, geeft bestuurders

handvatten bij het zoeken naar acties die door schoonheid effect hebben. Deze acties kenmerken zich

door nabijheid met distantie.

Het zevende element is: hulpmiddelen voor productief samenspel. Het gaat om methoden en

instrumenten die de spelersgroepen en individuele spelers helpen om in de gewenste spelrichting te

spelen

Het achtste element is: methoden voor monitoren van en correctie op het handelen van de spelleider.

Bestuurders gaan na wat essentieel is voor het goed kunnen doen van alle elementen van de

orientation base en kiezen methoden die helpen bij het blijvend kunnen vernieuwen van het eigen

handelen.

Discussie

De resultaten van dit onderzoek dragen bij aan de praktijk van spelersgroepen, spelleiding en het

gehele veld, en aan kennisgroei.

Spelersgroepen: gezond samenspel, gezond tegenspel, vooruitspelen

Om het samenspel volledig te richten op gewenste prestaties moeten spelers(groepen) nog veel leren,

zoals het loslaten van bepaalde vaste patronen. Dit onderzoek wijst uit dat bij alle spelersgroepen het

reflexief vermogen niet sterk is ontwikkeld. Een sterker reflexief vermogen helpt om gezamenlijk

professioneel verantwoordelijkheid te kunnen nemen: zorgen voor en zorgen dat. Aandacht voor

interpersoonlijke vaardigheden stelt spelers beter in staat met oplettendheid het eigen spelgedrag in

verband te brengen met de spelpatronen in de organisatie en van daaruit hun eigen spelbijdragen te

construeren. Gezond samenspel komt voort uit gedeelde oriëntaties tussen spelersgroepen en betreft

het nemen van verantwoordelijkheid om nog beter te gaan meespelen. Gezond tegenspel komt voort



uit verschil in oriëntaties in het veld en betreft het inbrengen van andere perspectieven in het spel.

Het spel overstijgen gaat over leren, experimenteren en vernieuwen, dus over vooruitspelen.

De cure draagt bij aan gezond samenspel door de symbolische categorie medisch specialist aan te

vullen met de notie van speler(sgroep) met een taak. Dit betekent een aanvulling op ik ben… met (…)

en ik doe/vervul…. Een bijzonder aanknopingspunt betreft de reputatie van het ziekenhuis. Reputatie

ontstaat vanuit positieve verhalen vanuit ervaringen van patiënten, bezoekers en medewerkers, alsook

verwijzers, over de zorg en het leven in het ziekenhuis. Artsen helpen die verhalen te creëren.

De cure draagt bij aan gezond tegenspel door de principes van het democratisch systeem van de

medische staf, in te brengen in het hiërarchisch systeem van de ziekenhuisorganisatie. Om een

gezonde tegenspeler te zijn, zou de cure minder van het patroon inkomen, macht en status moeten

doen en meer van het patroon inhoudelijk denken vanuit primair proces ofwel zorg.

Om toenemend bij te dragen aan vooruitspelen benut de cure de organisatie van de medische staf –

een bedrijf in een bedrijf – als identificeerbare leerplaats om op het samenspel te reflecteren. Het is

de ultieme plek om goede patiëntenzorg, tevreden klanten en efficiënte organisatie te verbinden.

De care draagt bij aan gezond samenspel door nadrukkelijker deelgenoot van de gemeenschap te zijn.

Een essentieel element van elke gemeenschap is bezieling. De uitdaging voor de care is om vanuit

bezieling in het werk voor en met patiënten prominenter deelgenoot te worden van de gemeenschap.

De care kan beter bijdragen aan gezond tegenspel door meer op te komen voor zichzelf. Vanuit eigen

beroepswaarden en het dicht bij de patiënt staan, krijgen zij de organisatie van het eigen werk meer

in handen. Door goed lijn aan te brengen in vakkennis - als bijzondere body of knowledge - en door

aandacht voor klinisch leiderschap, heeft de care meer stevigheid en aanzien en wordt een nuttiger

gesprekspartner.

De care draagt bij aan vooruitspelen door een volwassen care-partner te zijn, bijvoorbeeld door een

Hospital Nurse Officer (HNO) een rol te geven in de ontwikkeling van deze spelersgroep en naast de

voorzitter medische staf te zetten. De HNO kent de logica van de care, kan de verbinding met andere

spelersgroepen en spelleiding maken en heeft ook verbindingen met het externe speelveld. Via deze

sleutelrol laat de care haar toegevoegde professionele waarde zien en kan de care het eigen

professionalisme (re)organiseren.

De control draagt bij aan gezond samenspel door rust te creëren met transparantie en tijdige, passende

informatie. Managers spelen een belangrijke rol bij de betekenisgeving in het speelveld. Ze betrekken

andere spelers(groepen) in het gesprek over hoe de speelwijze op de werkvloer hieraan heeft

bijgedragen en wat de betekenis ervan is voor (vervolg van) het werk. Dicht bij de zorgverleners klinkt

de waarde patiënt voorop door in al hun activiteiten.

De control draagt bij aan gezond tegenspel door de zakelijkheid te dempen én in perspectief te

plaatsen. Managers zijn belangrijke vertalers, zowel van de ambities van de organisatie en externe

druk naar het primaire proces, als andersom. Vanuit deze rol houden zij sommige zaken op afstand

zodat er ruimte blijft voor creatieve, innovatieve en inspirerende zorgverleners en hun experimenten.

De control draagt bij aan vooruitspelen door evidence based management te integreren in hun

handelen. Dit houdt in: gebruik maken van wetenschappelijk onderzoek, verbinden en verspreiden van

verworven kennis via opleidingen en formatieve ruimte voor reflectie. Evidence based management

past in het leerhuis van een ziekenhuis.



De community draagt bij aan gezond samenspel door: keeping the distance right. De community helpt

hierbij de spelleiding en spelersgroepen bij de reflectie op of het deugd. Een open relatie, gebaseerd

op vertrouwen, is dan essentieel.

De community draagt bij aan gezond tegenspel door verder te kijken dan de papieren en vragen te

stellen die de dynamiek achter de cijfers en papieren aan het licht brengt. Gezond tegenspel in de

hoedanigheid van gezonde vraagtekens.

De community draagt bij aan vooruitspelen door – als een adelaar – zwevend te kijken en scherp

(over)zicht te hebben op het samenspel en de speluitkomsten, alsook het maken van vergelijkingen

met elders. En indien nodig de vrijheid nemen om neer te strijken binnen situaties en omstandigheden.

Spelleiders: orientation base om er toe te doen

Dit onderzoek wijst uit dat bestuurders er toe doen. Met de beschreven orientation base kunnen

bestuurders van te voren systematisch nadenken over hun optreden. Spelvoorbereiding is behalve een

planmatige activiteit, juist ook een continu bewustzijn van de spelleider om in de context van het

samenspel een benadering van zijn handelen te ontwikkelen en waar nodig bij te stellen. Een

dynamische en interactieve spelvoorbereiding ligt aan de basis van het beïnvloeden van het spel in de

gewenste spelrichting.

Besturen is altijd specifiek voor de situatie en de spelersgroep, maar wel met een algemeen script als

rode draad. Bestuurders die met hun script consequent sturen op het bedoelde patroon, beïnvloeden

de balans in het combi-patroon (dualiteit) in positieve zin. Zij verleiden spelersgroepen om minder van

het tegenbedoelde en meer van het bedoelde patroon te doen. Dit werkt alleen als de bestuurders het

tegenbedoelde patroon als functioneel zien, als een uiting van de betekenisgeving in het speelveld.

Vanuit een lerend perspectief interveniëren zij hierop. Dit doen zij door de betekenisgeving in het veld

te coördineren middels een leidende gedachte of beeld als ‘derde’, door spelers bijeen te brengen,

door gebruik te maken van invloedstactieken die het leren bevorderen en met een consciëntieus

uitgevoerd script. Zij kunnen zelf niet het tegenbedoelde patroon uitbannen of bijstellen, dat is er

gewoon. Zij kunnen wel spelers weglokken van het tegenbedoelde patroon en glashelder zijn wat niet

acceptabel is. Interveniëren via het bedoelde patroon bewerkstelligt een verschuiving naar een nieuwe

dualiteit van een hogere orde of functioneringsniveau.

Het veld als geheel: organisatieleren

Dit onderzoek naar organisatiedynamiek maakt duidelijk dat goed samenspel ontwikkelen ook gelezen

kan worden als het opbouwen van organisatiekapitaal. Goed samenspel is een vorm van vermogen en

samenspel ontwikkelen is het werken aan vermogensopbouw. Organisatiekapitaal betreft het

vermogen om duurzaam vooruit te spelen. Maar ook het vermogen om, bij tegenvallend spel, weer

een nieuw spelpatroon te ontwikkelen en snel een goede balans te krijgen in de onvermijdelijke

dualiteiten. Deze dualiteiten zijn betekenisvol, het is nodig ze te kennen om er gebruik van te kunnen

maken.

Dualiteit verwijst niet naar goed of slecht. Het verwijst naar hoe de balans is tussen de verschillende

patronen, tussen bedoeld en tegenbedoeld. Deze balans zegt iets over de kwaliteit van het samenspel.

Het bedoelde en tegenbedoelde patroon zijn te zien als combi-patroon. Tegenbedoelde patronen

maken dat we ondanks alle goede bedoelingen toch niet daar komen waar we willen zijn. Maar een

tegenbedoeld patroon is ook functioneel. In die zin, dat het op de rem trapt en een uiting is van de

grote verschillen in oriëntaties van de spelers(groepen). Het zegt iets over de onderlinge relaties en

issues. Als in de interne dynamiek het tegenbedoelde patroon sterk op de voorgrond staat, kan dit een



signaal zijn dat de organisatie toe is aan een transitie oftewel een diepgaande verandering. Daarom

moeten we uit het goed-fout paradigma stappen en een tegenbedoeld patroon niet veroordelen, maar

gebruiken om betekenissen te achterhalen: does it make sense?.

Met het dualiteitsdenken zijn actoren altijd in beeld. Die actoren zijn niet goed of fout maar doen

(zowel bedoelde als tegenbedoelde) patronen. Door het reflexief vermogen te versterken kan het spel,

dat bestaat uit de met elkaar verbonden acties van spelersgroepen, tot natuurlijke bron voor

organisatieontwikkeling worden.

De notie van dualiteiten werpt een nieuw licht op verduurzaming. Hoe spelers van een onwillekeurig

goed gespeeld spel naar verduurzaming komen wordt vaak geduid in termen van (on)bewust en

(on)bekwaam, met een stapsgewijze groei van onbewust onbekwaam naar onbewust bekwaam. Met

de invalshoek van dualiteiten is er altijd een combi-patroon. Er is dus altijd bekwaamheid naast

onbekwaamheid. Om die bekwaamheid te stabiliseren is het belangrijk om bewust te worden van de

dualiteit.

In deze leergeschiedenis blijkt dat de spelersgroepen met elkaar een belangrijke stap hebben gezet in

de opbouw van organisatiekapitaal. De bedoelde patronen waren daarbij de groeimechanismen. De

tegenbedoelde patronen hadden een remmende werking op de kapitaalsgroei. Dit principe van

dualiteit, met bedoelde en tegenbedoeld patronen, is te zien als het begin van een instrument dat

bestuurders en andere spelers kunnen gebruiken om hun organisatiekapitaal te verduurzamen.

Leren en groeien moet deel uitmaken van de (spel)patronen in de organisatie zodat het

organisatiekapitaal levendig blijft en zich in de wenselijke richting ontwikkelt. Productief samenspel is

een opbrengst van organisatieleren. Met dit onderzoek wordt een voorstel gedaan hoe het

organisatieleren te monitoren en te borgen. Essentieel hiervoor is het expliciet maken van de ervaring

met het samenspel en de reflectie daarop.

Embedded onderzoek in actie dient gemeengoed te zijn voor organisatieontwikkeling. Het is zinvol om

blijvend ruimte te maken om de interne dynamiek te onderzoeken: in interactie en dialoog, los van de

dagelijkse werkstroom en werktaal. Dit vergroot het reflexief vermogen en versterkt het

organisatiekapitaal van binnenuit.

De prestaties van het veld op de primaire taak: zorg

Dit onderzoek heeft een tijdlijn met kwantitatieve parameters opgeleverd op de drie waardegebieden:

klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. Het genereren van informatie over deze

uitkomsten was bijzonder ingewikkeld en tijdrovend. Een meerjarenoverzicht is niet vlot beschikbaar

en de gegevens zijn ook niet stabiel. De definiëring verandert, er is discussie over, er zijn verschillende

bronnen, er wordt op diverse manieren gemeten en getallen worden dikwijls bijgesteld. Dit genereert

doorgaans al commotie. Werken zonder een scherp omlijnde set van operationele doelen voedt

tegenbedoelde patronen. Het wordt hoog tijd dat ziekenhuizen heldere antwoorden kunnen geven op

vragen zoals: bij hoeveel van de patiënten leidt het verblijf in het ziekenhuis tot een bijdrage aan hun

gezondheid? En: bij hoeveel van de patiënten is er sprake van een verslechtering door het verblijf,

bijvoorbeeld door iatrogene processen, door onachtzaamheid, door het niet toepassen van richtlijnen

of door matige samenwerking?



Het gebruik van uitkomstmaten van het samenspel is gefragmenteerd. Het is nodig om meer lijn te

brengen in de parameters, zodat de geregistreerde spelresultaten niet multi-interpretabel zijn en

gebruikt kunnen worden om het spel te verbeteren.

Kennisontwikkeling

Deze studie biedt een kennisbron voor iedereen die geïnteresseerd is in het samenspel in een

ziekenhuis.

Kwaliteit - Vanuit het principe van theoretische generalisatie is er een aantal inzichten dat anderen in

staat stelt om te reflecteren op de resultaten en wat deze kunnen betekenen voor de eigen situatie.

Het zijn tevens handvatten om zelf onderzoek te gaan doen.

- Krachten(veld)model van bestuurders, artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners,

managers en buitenwereld;

- Narratieven die betekenissen en logica’s van spelersgroepen zichtbaar maken;

- Combi-patronen (dualiteiten) op basis van integrerende en differentiërende krachten;

- Handelingsmogelijkheden voor bestuurders in ziekenhuisorganisaties;

- Samenhang tussen bestuurlijk handelen en de prestaties van een ziekenhuis.

Vanuit het principe van overdraagbaarheid past de vraag of het onderzochte ziekenhuis een ziekenhuis

is als alle andere. Afgezet tegen het paper Wat is er aan de hand in ziekenhuisland (Smid, 2015) is goed

te zien hoe de organisatie als een gemiddeld ziekenhuis, onderworpen aan de externe dynamiek en

met vallen en opstaan, stappen weet te zetten naar meer integratie om in de goede richting vooruit te

spelen.

Uiteraard speelt hier ook de vraag naar de betrouwbaarheid. Dit onderzoek is gebaseerd op

triangulatie van dataverzameling, iteratie tussen empirisch materiaal en theoretische reflecties over

de data en toetsing van interpretaties bij betrokkenen. De doelstelling was om deugdelijke kennis te

produceren. In dit geval kennis waarbij het minder gaat om is het waar, maar veeleer om wat doet het.

Triangulatie en methodologische bedachtzaamheid, alsook kritische reflectie ten aanzien van eigen

observaties en interpretaties, zijn leidend geweest bij de dataverzameling en -verwerking. Alledaagse

observaties hebben gediend ter validering. De selectie van participanten was op pragmatische basis.

De interpretatie van data (uit interviews en observaties), heeft plaatsgevonden met een proces van

handmatig coderen met voortschrijdend inzicht in dualiteiten en spelersdynamiek. Theoretiseren, in

de zin van het vaststellen van patronen, is lang uitgesteld. De tussenproducten zijn voor een member

check voorgelegd aan de participanten, met twee opbrengsten: is het verhaal herkenbaar en

waarachtig (onderzoek geconcentreerd) en wat doet het met de oriëntatie van de lezer (interventie

gericht). Het vertalen en vertellen van theorie in de uiteindelijke dissertatie is gebaseerd op de gehele

leergeschiedenis met als resultaat dit proefschrift Leren vooruitspelen.

Opbrengsten - Deze studie laat zien hoe het handelingsrepertoire van bestuurders van invloed is op de

beweging in en van het spel en geeft inzicht in de complexe relatie met de prestaties (uitkomstmaten).

De opbrengst voor beweging in het kennisnetwerk betreft een nieuwe kijk op organisatieleren,

professionalisme en organisatiekapitaal. Met de gehanteerde concepten ‘combi-patroon’ en

‘dynamische balans in bedoelde en tegenbedoelde patronen’ (dualiteit) zijn er empirische categorieën

om organisatieleren en organisatieontwikkeling verder te begrijpen. Nieuw professionalisme kenmerkt



zich door gezamenlijke professionele verantwoordelijkheid. Het veronderstelt dat vakprofessional zijn

ook ziekenhuisprofessional zijn insluit. Voor organisatiekapitaal genereert dit onderzoek

waarnemingseenheden en sleutelsignalen die bijdragen aan de beschrijving van kapitaalsvorming.

Bovendien levert de studie een uitbreiding op van het perspectief op besturen en geeft taal voor het

ontwerpen van handelingsperspectieven. De studie laat zien dat de contingenties rond de bestuurlijke

taak voortdurend veranderen, en dat een goede taakvervulling derhalve een breed repertoire behoeft.

Voor onderzoekers is de reflectie op de aanpak en kijkwijze in een intensieve embedded longitudinale

studie, met nadruk op Learning History en onderzoek in actie, van waarde. Die maakt goed duidelijk

dat embedded én longitudinaal onderzoek, in dit geval in drie achtereenvolgende episodes, subtiele

beweging in patronen in het samenspel kan laten zien.

De opbrengst voor bestuurders en professionals bestaat uit inzichten en taal om te reflecteren op het

samenspel en de eigen rol daarin. Het biedt ook aanknopingspunten om die eigen rol verder te

ontwikkelen. De opbrengst voor ziekenhuisorganisaties betreft ideeën om het gezichtspunt van leren

en groeien, onderdeel van de balanced scorecard, nader uit te werken.

De opbrengst voor de gemeenschap is een uniek kijkje achter de schermen in een ziekenhuis, waar

goed samenspel leidt tot continuïteit van ziekenhuiszorg, ziekenhuiswerkers die plezier hebben in hun

werk en bovenal goede zorg. Voor toezichthouders biedt het daarmee een lens op het veld, die de

uitvoering van toezichtstaken goed kan voeden.

Perspectief

Deze studie geeft aanknopingspunten voor vervolgonderzoek.

Ten eerste is dat het herhalen en uitbreiden van dit onderzoek. Dit kan met een vervolgonderzoek in

dezelfde organisatie of met eenzelfde type onderzoek in een ander ziekenhuis. Beide dragen bij aan

de externe validiteit van de opbrengsten uit dit onderzoek. Vernieuwing kan door ook actoren uit de

(externe) context in de Learning History te betrekken.

Een tweede richting voor vervolgonderzoek is inzoomen op de relationele dimensie in het samenspel.

Waar ik vooral het cognitief perspectief heb gebruikt (sayings) zijn ook de doings bijzonder interessant

als onderwerp voor onderzoek. De hier aangereikte concepten dynamiek en samenspel vragen in dat

verband om nadere uitwerking en validering.

De derde richting voor vervolgonderzoek betreft het inzoomen op beïnvloeden van samenspel. De

voorzet die ik met de orientation base heb gedaan, kan worden getoetst in, en verrijkt vanuit de

praktijk.

Een laatste aspect betreft waarnemingseenheden en resultaatmeting. Dit betreft het meetbaar maken

van kapitaal, organisatieleren en samenspel. De relatie tussen samenspel en uitkomstmaten op

prestaties kan meer meetbaar worden gemaakt. Het toevoegen van omgevingswaarde aan de definitie

van prestaties maakt dat ook de maatschappelijk waarde van de ziekenhuisorganisatie in beeld komt.

In dit onderzoek wordt gepleit voor ziekenhuiskunde als vak in initiële en vervolgopleidingen voor

verpleegkundigen, artsen en ook voor managers. Ziekenhuiskunde gaat over vraagstukken die niet

zijn op te lossen door een individu, en waar samenwerkingsbewaamheid voor nodig is.

Ziekenhuiskunde gaat over duurzaam vooruit leren spelen binnen een complexe continu



veranderende context; hoe samen te spelen met andere spelers(groepen) en de eigen identiteit en

autonomie te behouden en welke leiderschapsrollen daarbij nodig zijn. Het is de uitdaging om dit vak

vorm te geven via een action learning curriculum. Hierbij gaat het niet alleen om de competenties

van individuele ziekenhuiswerkers. Hierbij hoort ook aandacht voor de infrastructuur voor

betekenisgeving, voor eerstelijns leiderschap. Waar de cure als spelersgroep op dat gebied een eigen

infrastructuur heeft, ontbreekt dat in de meeste ziekenhuizen bij de care. Daarom pleit ik voor

aandacht voor eerstelijns leiderschap en voor een Hospital Nurse Officer in elk ziekenhuis, verbonden

in een landelijk netwerk.


Leren vooruitspelen. Besturen, dynamiek en prestaties in een ...

Documents

Transcript of Leren vooruitspelen. Besturen, dynamiek en prestaties in een ...