1

Leren van systeemfouten

December 2010

Jan Erik de Wildt MHA

Anton Maes huisarts

De ziekenhuizen zijn jarenlang gefinancierd op basis van niet aan kosten te relateren parameters als

aantal medisch specialisten, ligdagen, dagopnames, aantal bedden etc. Er was geen duidelijke relatie

tussen kosten en productie. Dit systeem wordt in het B segment geleidelijk omgebouwd naar een

DBC systeem, welk nieuw systeem ook weer nieuwe problemen opleverde . In het regeerakkoord

staat dat deze FB bekostiging van het A segment (niet de verwarren met integrale bekostiging voor

diabetes, COPD en CVRM) verder wordt afgebouwd. Het nieuwe systeem zal bestaan uit twee

componenten: een vergoeding per behandeling (DBC-DOT systeem) en een vergoeding voor

specifieke functies als intensive care of nierdialyse. Een verbetering om meer inzicht te krijgen in de

kosten, al is de transitie lastig. Wat kunnen we hier van leren?

In de eerstelijnszorg kennen we een samengesteld bekostigingssysteem. Praktijkkosten,

abonnementen en verrichtingen.

Praktijkkosten is een vaste vergoeding voor de praktijkvoering (tandartsen, verloskundigen,

huisartsen). Dit is een aan een normpraktijk gekoppeld vast bedrag per jaar. Uitbetaald als

abonnementen is met een aan patiënten gebonden vast bedrag (alleen huisartsen) en een normatief

(NZa rekennorm) aantal verrichtingen (behandelingen, klantcontacten of consulten- allemaal pay per

performance). De componenten gezamenlijk bepalen de omzet van de eerstelijns zorgaanbieder. Uit

dit bedrag moeten de normatieve kosten worden betaald. Wat over blijft is bruto inkomen. Over alle

componenten bestaat discussie. Het (niet) indexeren van de praktijkkosten is een terugkerend

fenomeen. Normatieve NZa praktijkkosten, werkelijke gemaakte praktijkkosten en praktijkkosten van

noodzakelijke zorg zijn begrippen die steeds door elkaar worden gehaald. De hoogte van de pay for

performance of het aantal verrichtingen dat een zorgaanbieder per jaar kan verrichten (bijvoorbeeld

de verloskundige) of de tegenprestatie (bijvoorbeeld telefonisch consult of herhaalreceptuur van de

huisarts) kent jaarlijks (kleine) aanpassingen of een incidentele aanpassing van de rekennorm. Een

probleem dat zich al jaren voordoet is de betaling aan huisartsen in de spoedzorg. In 2002 is het

inconvenienten uit de tarieven overgeheveld naar het ANW budget. Al jarenlang is er discussie over

het (kunstmatige) uurloon van de huisarts. Het probleem van de huidige manier van het bekostigen

van ANW zorg is dat er geen relatie is met de werkelijke(arbeids) kosten en dat leidt altijd tot gedoe.,

zeker wanneer er wijzigen zijn in het systeem. Het voordeel van meeromzet in de HDS als gevolg van

ANW meerwerk is met name terug gegeven aan de premiebetaler, zonder dat de zorgaanbieder, die

dit meerwerk heeft geleverd, hiervoor is beloond. Zo kunnen landelijk de kosten per verrichting op

de HDS zelfs dalen, ook bij een productiestijging van 28,6% (tussen 2005 en 2009).

De verschillende manieren van bekostiging leiden tot een ingewikkeld proces waar de NZa als

marktmeester druk mee is. Vanzelfsprekend is er interactie tussen bovenstaande verschillende

bekostigingscomponenten. Nu kennen we sinds 2010 ook nog de integrale bekostiging voor diabetes,

COPD en CVRM. Dat is een vorm van een eerstelijns BC. Want de diagnostiek maakt geen onderdeel

uit van de bekostiging (dus geen DBC). Wel van de zorgstandaard trouwens, dus dat maakt het weer

2

wat ingewikkeld. De integrale bekostiging vindt plaats via hoofdcontractanten. Er wordt een bedrag

betaald per DBC, die is samengesteld uit meerdere modules met verschillende prijzen, dus een BC is

een gemiddelde prijs. De DBC is opgebouwd uit het aantal handelingen uitgedrukt in minuten

gekoppeld aan een bepaalt (functioneel) bekwaamheidsniveau x (uurloonkosten) vermeerderd met

coördinatie-, overhead kosten en ondernemersrisico. Dat levert 1 prijs per DBC per hoofdcontractant

op. Niet overal hetzelfde, want de patiëntenmix, de omvang, het kwaliteitsniveau, de bereikte

doelstellingen op gebied van substitutie etc variëren per hoofdcontractant. Bovendien verbiedt de

Mededingingswet prijsafspraken. Dat maakt onderling vergelijken van hoofdcontractanten moeilijk;

vergelijken in de tijd met zichzelf is beter. Het wordt nog ingewikkelder. De hoofdcontractant

ontvangt de prijs x de geïncludeerde patiënten. Allereerst zijn alle geincludeerde patiënten niet

hetzelfde. Een met dieet of orale medicatie ingestelde diabetes patiënt, vraagt een andere

tijdsinvestering dan een diabetespatiënt met comorbiditeit, ingesteld met kort en langwerkende

insuline. Verder is er nog steeds discussie over de patiënt die tijdelijk in het ziekenhuis verblijft. Daar

is een tweedelijns DBC geopend, maar moet de BC in de eerstelijnszorg dan worden geëindigd?

Stoppen (alle) activiteiten in de BC of slechts een deel? En als de patiënt 3 dagen in het ziekenhuis

heeft gelegen na een verslechtering en dan weer in de eerstelijnszorg terecht komt? Het ziekenhuis

declareert een DBC en krijgt de opbrengsten, maar wie betaalt de zorgaanbieders in de eerste lijn.

Omgekeerd wordt de medisch specialist wel betaalt vanuit de diabetes-, COPD- of CVRM BC.

Meestal op basis van een lumpsum vergoeding. Maar wel alleen voor de gecontracteerde ziekte.

Volgt u het nog?

De onderaannemer heeft een contract met de hoofdcontractant in de vorm van een verrichting of

afkoopbedrag per patiënt per kwartaal. Dit zijn volgens de beleidsregel Integrale bekostiging vrije

tarieven. In praktijk zijn dit meestal de normtarieven zoals de NZa die in het verleden hanteerden

met soms een correctie in verband met volume of ondernemersrisico. De huisartsen krijgen meestal

een vast bedrag per kwartaal voor alle kosten, zoals voor de inzet van de POH, huisarts en

doktersassistente per in de BC geïncludeerde patiënt. Bij diabetes gaat het over ca 90 patiënten per

gemiddelde praktijk, COPD ca 25 en bij CVRM om en na bij de 250 patiënten. Daar mag men geen

consulten voor berekenen, maar krijgt men nog wel het abonnemententarief. Daarbij doet zich nog

een extra probleem voor. Diabetes patiënten komen vaker voor niet diabetes bij hun huisarts dan

voor specifiek diabetes gerelateerde klachten, dus het deel van de gemengde financiering, zijnde het

verrichtingensysteem van de basiszorg blijft bij niet diabetes gerelateerde klachten de manier van

bekostiging.

Per 2011 ontstaat er een nieuw probleem. In de BC is de praktijkondersteuner (POH) actief. Sterker

nog de meeste BC draaien op de POH (> 50 % van de kosten van de BC). De POH-S wordt voor

ketenzorg via de BC betaald, maar wordt mogelijk ook voor een deel van hetzelfde werk via de

module POH (met een vaste en verrichtingencomponent) betaald. Dat is dus dubbel.

Zorgverzekeraars willen niet dubbel betalen en dat is redelijk. Tot 2011 waren zorgverzekeraars

enigszins flexibel, hoewel er soms ook correcties werden doorgevoerd (25% korting op een diabetes

BC). Maar met meerdere zorgprogramma’s willen zorgverzekeraars binnen de integrale bekostiging

van ketenzorg naar een gescheiden financiering van de POH . Voor de basiszorg met een module en

voor ketenzorg via een (integraal) uurloon in de BC. Daarnaast moet voor de huisartspraktijk de

mogelijk blijven bestaan voor inzet van de POH voor andere integrale zorg (niet ketenzorg) in de

basiszorg, bijvoorbeeld ouderenzorg, chronische patiënten met hoofdbehandelaar specialist die

tussendoor naar de huisartsenpraktijk komen, specifieke zorgprogramma’s voor jongeren, niet

3

zorggebonden taken in de organisatie (bij de start van de POH mocht de vrije component 50%

bedragen, vaak ook ingezet voor management), etc. Van de 100% abonnement 14code module POH

( € 9,58) wordt voor 2011 eerst een “opschoningspercentage” afgetrokken, bepaald door de inzet

van het aandeel POH voor werk van ketenzorg. Dit percentage wordt bepaald door de individuele

verzekeraar, de huisarts of met hulp van gegevens van Zorggroep. Welke route er wordt begaan en

dus de uitkomst is 1 maand voor 2011 nog niet duidelijk. Wat na aftrek van het opschonings-

percentage overblijft is de restmodule POH. Huisartsen willen een compensatieregeling als een grote

groep huisartsen gelijkelijk worden gekort, terwijl niet elke huisarts bvb binnen deze zorggroep

evenveel diabetes patiënten heeft geincludeerd.

De werkelijke kosten met de drie deelcomponenten POH-S bedragen ruim € 90.000. Bij een POH per

drie praktijken is dit € 12,77 per jaar per patiënt. Er wordt met de nieuwe regeling rekening

gehouden met kortingspercentages van 25-60%. Hoe dan verder voor de basiszorg?

Contracten over integrale zorg in basiszorg en ketenzorg zijn een groot goed, mits er inspraak is in

randvoorwaarden en (verre) zorgverzekeraars automatisch volgen. 2010 kent het precedent dat aan

beide voorwaarden niet wordt voldaan. Kringen mogen niet meer onderhandelen en Achmea weigert

het Meditta zorggroep contract te volgen. In de BC worden reële integrale uurlonen betaald op basis

van een kostprijsberekening. Voor inzet van POH-S in de basiszorg zijn soortgelijke constructies

mogelijk. Ook zal een oplossing moeten worden gevonden voor zorgverzekeraars die geen integrale

bekostiging volgen. Er is per 2011 geen betaaltitel meer voor POH verrichtingen. De opslag van de

restmodule laten verschillen per zorgverzekeraar zien en dat levert extra administratieve lasten op

en tot een onoverzichtelijke financiering van een huisartsenpraktijk. Dit ondermijnt het

ondernemerschap dat zo hard nodig is om de substitutie doelstellingen te realiseren en het principe

van stepped care uit te werken.

Het leerpunt

Los van de exacte technische oplossing is een uitgangspunt van cruciaal belang. Uit de ziekenhuis

bekostiging hebben we kunnen leren dat de tarieven/prijzen dicht bij de werkelijke kosten moeten

blijven. Anders ontstaat er bij wijzigingen in het systeem een ondoorzichtig woud van aanpassingen

in tarieven of prijzen die nooit meer te herleiden zijn. Met secundair daarbij spooknota’s en

onnodige budgetoverschrijdingen. Ook de dubbele bekostiging van POH-S in de huisartspraktijk moet

verdwijnen. Verzekeraars/burgers hoeven niet 2x te betalen voor 1x zorg. Maar de uitbreiding van

zorg richting de eerste lijn, kan alleen maar plaatsvinden bij voldoende uitbreiding van de

ondersteuning, binnen eerstelijns organisaties waar wordt samengewerkt aan integrale zorg in de

buurt van patiënten. Integrale zorg te leveren in ketenzorg en basiszorg. Te financieren op basis van

reële kostprijzen. Niet de cijfers uit de boekhouding van huisartsen zijn leidend voor de bekostiging

van toekomstbestendige zorg , maar de cijfers uit een bottum up kostprijsberekening van

noodzakelijke zorg. Doordat verzekeraars een POH-S financiering pas betalen met hun voorafgaande

goedkeuring van een zorgplan met daarin vermelding van de extra inzet van een POH-S, zal een

dubbele bekostiging zoals beschreven bij de juiste zorginkoop definitief tot het verleden behoren.

Voor de simpelste methode wordt echter niet gekozen. En verder had de dubbele bekostiging ook

gestopt kunnen worden met behoud van de gemengde POH financiering.