Inkoop zorgverzekeraars

Iets van te leren voor gemeenten?

Martien BouwmansZorgverzekeraars Nederland1 juli 2016

Inkoop van wat?• ZVW kent vele zorg-sectoren met eigen kenmerken:

Voorbeelden:• Ziekenhuizen: dbc’s (dots)• GGZ; dbc’s (tijdschrijven), producten in de basis-GGZ, deels

huisartsenzorg (poh-ggz)• Eerstelijnszorg: huisarts, fysiotherapie, ketenzorg, wijkverpleging• Geneesmiddelen• Hulpmiddelen

Huisartsenzorg• Hoe zit huidige bekostiging in elkaar?• Op weg naar nieuwe bekostiging (zorgzwaarte)

• Huisartsen:• Inschrijftarief per ingeschreven patiënt• Consulten + verrichtingen• Specifieke afspraken (modules)

Nieuwe huisartsenbekostiging• Zorgzwaarte bekostiging (op weg naar populatiebekostiging?)• Zorgzwaarte wordt bepaald door 3 factoren:

o Ziekte-specifieke kenmerken (diabetes, e.d.)oPersoonskenmerken (leeftijd, geslacht, regio)oOmgevingskenmerken (woonomgeving, burgerlijke staat)

WijkverplegingOp weg naar nieuwe bekostiging: op basis van zorgprofielen (= zorgzwaarte), per -1-1-2019 in de vorm van Integrale zorgprestatiesTot 1-1-2019: stappen daar naar toe

S1 in 2017: deels ondergebracht in zorg (S2), deels in “prestatie op maat”.

Inkopen op kwaliteit• Wat is kwaliteit?• Definitie hangt af van uitgangspositie stakeholders

• Zorgverzekeraars:• Kwaliteit vanuit zorgverzekeraars perspectief is doelmatigheid,

efficiency, gezondheidswinst, cliënt-tevredenheid

Standaardiseren• Belangrijk om vergelijk mogelijk te maken• Administratieve belasting• Elektronisch, geen papier!

Meerdere zorgverzekeraars kopen lokaal in.=Essentieel verschil met gemeente.• Géén probleem bij ziekenhuizen (GGZ)• Wél bij huisartsenzorg/wijkverpleging• Deels bij apothekers (preferentiebeleid)

• Oplossingen in huisartsenzorg (én wijkverpleging?)

Zorginkoop: verschillende vormenHoe?• Onderscheiden inkopen: verschil in prijs• Selectief inkopen: niet alle aanbieders• Gedifferentieerd inkopen: niet alles bij aanbieder

Waarop?• Kwaliteit én doelmatigheid?! Prijs én kwaliteit

Kwaliteit én doelmatigheid?

Doelmatigheid =‘Kosteneffectief’

Kwaliteit

Acceptabele kosten

Kwaliteit = Doelmatigheid x acc. kosten‘Gepaste zorg’

Kwaliteit: hoe inkopen op kwaliteit?• Niet doen: teveel indicatoren, teveel laten registreren

Ervaringen met kwaliteit: -ziekenhuizen: normen > concentratie-fysiotherapeuten: voorkeursaanbieders, +fysiotherapeuten-huisartsen: wat is kwaliteit huisartsenzorg?

Kwaliteitsindicatoren > praktijkvariatie• Kwaliteit huisartsenzorg:-doelmatig voorschrijven medicijnen-doelmatig diagnostiek bedrijven (zinnig en zuinig)-verwijzen naar tweede lijn-monitoring (oudere) patiënten.

• Vertalen via praktijkvariatie: hoe ziet dat er uit?(Vektis-studie substitueerbare DBC’s)

Afhandeling eerstelijns problematiekHet juist ‘filteren’ van de zorg die duurdere en specialistische

aandacht behoeft en de zorg waarvoor dit niet geldt is van groot belang. Een actieve poortwachter is van groot belang.

1. Substitueerbare initiële DBC’s- Percentage initiële DBC’s per verzekerde die substitueerbaar zouden moeten zijn.

a. Anticonceptie in de 2de lijn- Percentage vrouwelijke verzekerden met een anticonceptie DBC in de tweede lijn.

b. Eenvoudige chirurgie (POK) in de 2de lijn- Percentage verzekerden met een eenvoudige poliklinische chirurgische DBC in de tweede lijn.

c. Eenvoudige SEH in de 2de lijn- Percentage verzekerden met een eenvoudige SEH poliklinische DBC in de tweede lijn.

d. Ulcus cruris in de 2de lijn- Percentage verzekerden met een poliklinische DBC voor ulcus cruris in de tweede lijn.

e. Gewrichtsklachten in de 2de lijn- Percentage verzekerden met een DBC voor gewrichtsklachten in bijlage 2 in de tweede lijn.

f. Hypertensie behandelingen in de 2de lijn- Percentage verzekerden dat poliklinisch wordt behandeld voor hypertensie in de tweede lijn.

g. Follow-up behandelingen post-infarct in de 2de lijn- Percentage verzekerden met een cardiologische vervolg DBC, follow-up hartinfarct.

2. Electieve tweedelijnszorg zonder voorafgaand contact met de huisarts: Percentage verzekerden met een initiële ziekenhuis DBC (electieve zorg) en die geen contact hadden met de HA in de 3 maanden voorafgaand aan de electieve DBC.

Incl. kosten

Indicatoren – Substitutie hypertensieHypertensie - Percentage verzekerden met een poliklinische DBCvoor hypertensie in de tweede lijn (2010)Gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken

Hypertensie - Totale kosten van poliklinische DBC’s voor hypertensie in de tweede lijn per 1000 verzekerden (2010)Gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken

  0,23 - 0,41 %  0,41 - 0,48 %  0,48 - 0,56 %  0,56 - 0,68 %  0,68 - 1,68 %

Factor 3,03 Factor 3,35

  862 - 1731  1731 - 2088  2088 - 2436  2436 - 2951  2951 - 8454

Indicatoren – Substitutie anticonceptie

Indicatoren – Substitutie postinfarctFollow-up postinfarct - Percentage verzekerden met een vervolg DBC, follow- up postinfarct in de tweede lijn (2010) Gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken

Follow-up postinfarct - Totale kosten van postinfarct vervolg DBC’s in de tweede lijn per 1000 verzekerden (2010)

Gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken

  0,0 - 0,04 %  0,04 - 0,07 %  0,07 - 0,11 %  0,11 - 0,18 %  0,18 - 0,88 %

Factor 17,0 Factor 23,23

  0 - 125  125 - 241  241 - 372  372 - 629  629 - 2348

Indicatoren – Substitutie eenvoudige chirurgie

Indicatoren – Monitoring van ouderenMonitoring van ouderen - Percentage ouderen (65+) met meer dan 1 klinische DBC per kalenderjaar (2010) Gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken

Monitoring van ouderen - Percentage ouderen (75+) dat geen consult bij de huisarts en/of POH heeft gehad in één kalenderjaar (2010) Gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken

  2,66 - 4,44 %  4,44 - 4,92 %  4,92 - 5,27 %  5,27 - 5,71 %  5,71 - 7,75 %

Factor 1,70 Factor 1,93

4,46 - 8,16 8,16 - 9,30 9,30 - 10,10 10,10 - 11,28 11,28 - 18,74

Indicatoren – Fragmentatie van zorgFragmentatie van zorg - Percentage verzekerden die in behandeling zijn bij 3 of meer specialismen in één kalenderjaar (2010) Gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken

Een belangrijke rol van de huisarts is coördinatie van zorg. Een van de wijzen waarop dit tot uiting kan komen is in het borgen dat een patiënt niet ‘versnipperd’ raakt in teveel contacten met teveel verschillende (poort)specialismen (10). Fragmentatie komt de patiëntgerichtheid van de zorg, de doelmatigheid en vaak ook de zorginhoudelijke kwaliteit niet ten goede (11).

  3,22 - 4,61 %  4,61 - 5,18 %  5,18 - 5,62 %  5,62 - 6,23 %  6,23 - 9,47 %

Factor 1,77

Spiegelinformatie huisartsen• Huisarts heeft inmiddels inzicht in eigen presteren ivm met landelijk

gemiddelden

Benchmark zorgkosten gemeenten• Op basis Vektis-data en postcodes• Geeft zicht op verschillen tussen gemeenten• Aanknopingspunt bij inkoop• Maakt resultaatsafspraken mogelijk• Publiek + abonnement

• www.zorgprismapubliek.nl