Scriptie Nederlandse Ziekenhuizen in onderhandeling met Zorgverzekeraars

Nederlandse Ziekenhuizen in onderhandeling met

Zorgverzekeraars: Een verkennend onderzoek in een vernieuwde markt

Scriptie Student: Dhr. August van de Beek BSc

Begeleider: Dr. Hans ten Rouwelaar

Nyenrode Business Universiteit

Master of Science in Controlling (MScC)

17 september 2015

2

Voorwoord Voor u ligt mijn scriptie ter afronding van mijn Master in Science in Controlling aan de Nyenrode Business

Universiteit. In dit onderzoek wordt een verband gelegd tussen onderhandelingstheorie en de praktijk, in een

situatie die wordt beschreven door Transaction Cost Economics. Aan de hand van dit onderzoek zouden de

verschillende variabelen nader (kwantitatief) kunnen worden onderzocht. Praktische aanbevelingen worden in

hoofdstuk 5.3 (p. 40) gegeven.

Mijn dank aan Hans ten Rouwelaar voor de begeleiding van dit scriptietraject. Hartelijk dank aan alle

respondenten voor de tijd en openheid waardoor dit onderzoek tot stand is kunnen komen. Ik dank René Conrads

voor de door hem geboden inzichten en zijn inzet bij de selectie en het aanschrijven van de respondenten.

Samenvatting De Nederlandse zorgmarkt wordt in Transaction Cost Economics (TCE) omschreven als hybride markt. Een

hybride markt gaat gepaard met een aantal risico’s als omschreven in het Organizational Failures Framework:

Bounded rationality, complexiteit en onzekerheid, opportunisme en small numbers. Deze hazards of risico’s

beïnvloeden of worden beïnvloed door information impactedness, de rol die informatie speelt. Omdat een deel

van de informatie niet (tijdig) beschikbaar is en/of niet door verschillende partijen met elkaar wordt gedeeld, zou

de invloed van deze risico’s zo veel mogelijk moeten worden gemitigeerd. Risico’s kunnen worden gemitigeerd

door een goed contract (Credible Contracting) de inhoud van dit contract wordt bepaald in de onderhandeling.

Hoe onderhandelingen verlopen wordt beschreven in de onderhandelingstheorie (OT).

Uit interviews die zijn afgenomen bij 9 topklinische ziekenhuizen met financieel en commercieel managers en

controllers die bij deze onderhandelingen betrokken zijn blijkt van alle risico’s die samenhangen met de hybride

markt sprake te zijn, maar wordt slechts op beperkte mate de onderhandelingstheorie toegepast om deze risico’s

te mitigeren om zo tot een goed contract te komen. Aanbevelingen uit de literatuur zijn vergeleken met de

praktijk om een antwoord te zoeken op de vraag hoe ziekenhuizen succesvolle resultaten uit de

onderhandelingen met zorgverzekeraars kunnen bereiken.

De formulering van doelstellingen, de samenstelling van het team en de planning en strategie blijken zowel in de

literatuur als de praktijk kritieke onderdelen van het onderhandelingsproces. Om succesvolle resultaten te

behalen in de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en de zorgverzekeraars die zorg inkopen, zouden

ziekenhuizen hun processen in ieder geval op deze drie punten kunnen verbeteren.

Deze formulering van doelstellingen zou breder moeten zijn dan alleen een totaalbedrag, en behalve financiële

doelstellingen, ook doelstellingen met betrekking tot bijvoorbeeld de planning en de relatie op de lange termijn

moeten bevatten.

De druk die voortkomt uit informatie kan door de teamleden met de juiste kennis maximaal worden opgevoerd.

Voor specifieke onderdelen kunnen experts worden ingezet. Onderhandelingsvaardigheden en de relatie met de

zorginkopers zal ook bijdragen aan het succes van de onderhandelingen.

Voor het behalen van de doelstellingen is een strategie en planning noodzakelijk. In de strategie moet rekening

worden gehouden met de drukmiddelen die het ziekenhuis zelf heeft en de drukmiddelen die de zorgverzekeraar

kan uitoefenen. Omdat de verhoudingen gedurende het onderhandelingstraject kunnen veranderen is een

planning, met de als doelstelling bepaalde mijlpalen, van groot belang.

3

Inhoudsopgave

1 Inleiding ........................................................................................................................................................... 5 1.1 Wetenschappelijke relevantie .................................................................................................................... 5 1.2 Praktische relevantie.................................................................................................................................. 5 1.3 Hoofdvraag, deelvragen en conceptueel model ......................................................................................... 7 1.4 Methodologie ............................................................................................................................................ 7

2 Theorie ............................................................................................................................................................. 9 2.1 Transaction Cost Economics (TCE) .......................................................................................................... 9

2.1.1 Typering markt ................................................................................................................................... 9 2.1.2 Asset specificity ............................................................................................................................... 10 2.1.3 The Organizational Failures Framework .......................................................................................... 10 2.1.4 Transaction Cost Economics en Nederlandse Ziekenhuiszorg ......................................................... 11

2.2 Onderhandelingstheorie ........................................................................................................................... 13 2.2.1 Toelichting theorie............................................................................................................................ 13 2.2.2 Onderhandelingstheorie en Nederlandse Ziekenhuiszorg ................................................................ 13

2.3 Aangepast model ..................................................................................................................................... 14 2.3.1 Succesvolle onderhandelingen ......................................................................................................... 14 2.3.2 Onderdelen van de onderhandelingen .............................................................................................. 14 2.3.3 Samenstelling team ........................................................................................................................... 15 2.3.4 Onderhandelingsproces .................................................................................................................... 15 2.3.5 Vaststelling doelstellingen ................................................................................................................ 15 2.3.6 Uitoefening druk ............................................................................................................................... 16 2.3.7 Overige factoren ............................................................................................................................... 17

2.4 De vragenlijst .......................................................................................................................................... 17 3 Methodologie ................................................................................................................................................. 20

3.1 Onderzoeksmethode en methode van dataverzameling ........................................................................... 20 3.2 Selectie van onderzoekspopulatie ............................................................................................................ 20

4 Resultaten ....................................................................................................................................................... 23 4.1 Bevindingen per variabele ....................................................................................................................... 23

4.1.1 Succesvolle onderhandelingen ......................................................................................................... 23 4.1.2 Onderdelen van de onderhandelingen .............................................................................................. 23 4.1.3 Samenstelling team ........................................................................................................................... 24 4.1.4 Onderhandelingsproces .................................................................................................................... 25 4.1.5 Vaststelling doelstellingen ................................................................................................................ 27 4.1.6 Uitoefening druk ............................................................................................................................... 28 4.1.7 Overige factoren ............................................................................................................................... 31

4.2 Analyse van de resultaten ........................................................................................................................ 32 5 Discussie, conclusie en aanbevelingen ........................................................................................................... 37

5.1 Discussie en conclusies ........................................................................................................................... 37

4

5.2 Beperkingen van het onderzoek .............................................................................................................. 39 5.3 Praktische aanbevelingen ........................................................................................................................ 40 5.4 Toekomstig onderzoek ............................................................................................................................ 42

6 Literatuurlijst .................................................................................................................................................. 43 7 Bijlagen .......................................................................................................................................................... 45

7.1 Bijlage 1: Vragenlijst pagina 1 t/m 3 (notities interviewer) .................................................................... 45 7.2 Bijlage 2: Vragenlijst pagina 4 (notitieblad respondent) ......................................................................... 48

5

1 Inleiding 1.1 Wetenschappelijke relevantie Op basis van Transaction Cost Economics (TCE) kan worden verklaard wat de kosten zijn om tot een

overeenkomst te komen tussen twee partijen. Er zijn binnen TCE verschillende wijzen van contracteren,

namelijk via de markt waar alle informatie in de prijs is verwerkt en geen aanvullende afspraken te hoeven

worden gemaakt tot en met een strakke hiërarchie, waarbij de productie verticaal is geïntegreerd. Een contract

tussen twee spelers in een markt die niet tot een van deze twee uitersten behoort worden geclassificeerd als

hybride (Williamson, 2005).

In een hybride markt kan sprake zijn van verschillende hazards. Dit zijn risico’s die door een of beide partijen

worden gelopen doordat niet alle informatie in de prijzen is verwerkt en er ook geen volledige controle over de

productie is (Williamson, 2005).

De Nederlandse markt voor ziekenhuiszorg is typisch een hybride markt. Ziekenhuiszorg is complex en de markt

en producten zijn onvoldoende ontwikkeld om concurrentie en inkoop volledig op tarieven te baseren. Het is

voor zorgverzekeraars niet mogelijk om snel van ziekenhuis te wisselen zonder de toegankelijkheid van zorg

voor de verzekerden in die regio te garanderen. Anderzijds is van volledige integratie (nog) geen sprake (NZa,

2014).

Omdat de Nederlandse zorgmarkt zich zo duidelijk kenmerkt als een hybride markt leent deze zich uitstekend

om onderzoek te doen naar hoe de marktpartijen middels onderhandelingen tot een voor de hybride markt

kenmerkende situatie tot een contract te komen. Vanuit Transaction Cost Economics zal worden bekeken wat de

kenmerken van een hybride structuur zijn en wat de bijbehorende risico’s zijn. Het contract, credible

contracting, tussen partijen zou ertoe kunnen leiden dat de risico’s zo veel mogelijk worden gemitigeerd. Om

meer inzicht te krijgen in het proces dat tot dit contract leidt, de onderhandelingen, wordt aanvullend gebruik

gemaakt van onderhandelingstheorie (OT).

1.2 Praktische relevantie Door de vele ontwikkelingen die door de overheid recentelijk zijn doorgevoerd is de Nederlandse zorgmarkt in

de laatste jaren aan vele veranderingen onderhevig geweest. Om deze reden kan er gesproken worden van een

vernieuwde markt. In 2015 is 87,5% van de DBC omzet vrij onderhandelbaar tussen zorgaanbieder en

zorgverzekeraar1, terwijl dat percentage in 2005 slechts 10% betrof. Daarvoor was er zelfs sprake van een

volledig ander stelsel, waarbij ziekenhuizen een budget kregen op basis van functiegerichte budgettering (FB-

systematiek) dat naast een omvangrijke vaste component ook een variabele component op basis van diverse

parameters zoals eerste polikliniekbezoeken of verpleegdagen kenden (Balogh en Van Veen – Dirks, 2010).

Het vernieuwde Nederlandse zorgsysteem is zo ingericht dat de zorgverzekeraar de motor van de

marktontwikkelingen vormt (Halbersma, Van Manen en Sauter, 2012). De zorgverzekeraar krijgt van de

overheid de ruimte om druk op de zorgaanbieder uit te oefenen en zo de drie publieke doelen: kwaliteit,

betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg te behalen. De DBC systematiek dient ertoe te leiden dat de

output niet vanuit het zorgaanbod maar vanuit de zorgvraag wordt gedefinieerd (Vosselman, 2007).

In 2015 is 87,5% van de DBC omzet van ziekenhuizen in het vrij onderhandelbare deel. Van het gemiddelde

niet-academische ziekenhuis betreft de DBC omzet in 2013 ca. 84,6% van de totale omzet (BDO, 2015). Circa

1 http://wetten.overheid.nl/bwbr0020331/geldigheidsdatum_21-01-2014 (zoals geopend op 15 april 2015)

6

74% van de ziekenhuisomzet is dus direct afhankelijk van de onderhandelingsresultaten met de

zorgverzekeraars. Hier dient nog aan toe gevoegd te worden dat de onderhandelingen tevens over andere zaken

gaan dan alleen de DBC volumes en tarieven. Andere onderdelen van de onderhandelingen betreft onder ander

(deel)plafonds, doorleverplicht en bevoorschotting (NZa, 2014).

Sinds 2014 is er geen sprake meer van een transitiebedrag waarmee omzetmutaties als gevolg van de gewijzigde

systematiek deels werden opgevangen. De financiële afhankelijkheid van de ziekenhuizen van goede

onderhandelingsresultaten is hierdoor sterk toegenomen. Aan de andere kant van het speelveld wordt de ex post

verevening afgebouwd, waardoor ook bij de zorgverzekeraars de afhankelijkheid van het

onderhandelingsresultaat toeneemt2.

Het product “ziekenhuiszorg” is zeer complex, omdat het ziekenhuis een breed spectrum aan zorg biedt waarvan

de kwaliteit vaak moeilijk te meten is. Bij complexe producten worden daarom vaak bepalingen over kwaliteit of

prestaties opgenomen (Brandenburg, 2007). Complexe producten met een hoge product specificiteit leiden tot

hoge transactiekosten (Tadelis en Williamson, 2012).

Een extra beperking in de onderhandelingen is dat er geen historische data beschikbaar zijn doordat er in de

afgelopen jaren steeds wijzigingen zijn doorgevoerd (NZa, 2012). Voorbeelden van deze wijzigingen zijn het

veranderen van productstructuren, het overhevelen van (dure) geneesmiddelen naar het ziekenhuisbudget en de

per 2015 doorgevoerde doorlooptijdverkorting (maximaal 120 dagen). Ook leidt nieuwe regelgeving

(bijvoorbeeld met betrekking tot het eigen risico) tot veranderend gedrag van de patiënt. Gedragsverandering van

patiënten kan leiden tot volume effecten. Alleen met grote bandbreedte is te bepalen hoeveel zorg een bepaalde

populatie nodig heeft (Ruwaard, Douven, Struijs en Polder, 2014).

Dat er grote onzekerheden zijn en ongewenste resultaten uit de onderhandelingen komen, blijkt uit het feit dat in

2014 44% van de zorgaanbieders de zorgverzekeraar gedurende het lopende jaar heeft verzocht het afgesloten

contract te wijzigen (NZa, 2014).

Bij een aantal ziekenhuizen is er nog geen sprake van een directe koppeling tussen de onderhandelingsresultaten

en het budget (Balogh en Van Veen – Dirks, 2010). Het is ook niet mogelijk om deze koppeling volledig te

maken omdat in 2014 slechts 48% van de contracten van jaar t voor november van jaar t-1 zijn afgesloten (NZa,

2014). De doorwerking van de onderhandelingsresultaten in het ziekenhuis waardoor de beoogde kwaliteit en

doelmatigheid zou moeten worden bereikt (NZa, 2014) is sterk afhankelijke van de wijze waarop de uitkomsten

van de onderhandelingen tot stand komen en hoe deze uitkomsten vervolgens worden vertaald in het beleid van

het ziekenhuis.

Ondanks het grote financiële en maatschappelijke belang van de onderhandelingen zoals hierboven beschreven,

is er nog nauwelijks wetenschappelijk onderzoek gedaan naar hoe de verkoop organisatie in een ziekenhuis

ingericht en ingebed kan worden. Dit onderzoek zal hier een voorzet toe geven.

2 “De ex post verevening biedt verzekeraars compensatie voor als zij bijvoorbeeld verhoudingsgewijs veel chronische patiënten aantrekken. Die dure patiënten mogen ze niet weigeren vanwege de acceptatieplicht. Ze mogen ook geen hogere premie vragen vanwege het verbod op premiedifferentiatie. Omdat dit ex ante systeem niet optimaal werkt, is er ook compensatie achteraf voor zorgverzekeraars” http://www.zorgvisie.nl/financien/nieuws/2011/3/schaf-ex-post-verevening-niet-helemaal-af-ZVS010835W (zoals geopend op 15 april 2015)

7

1.3 Hoofdvraag, deelvragen en conceptueel model De hoofdvraag van dit onderzoek is: Hoe kunnen ziekenhuizen hun verkoopafdelingen en de onderhandelingen

namens de ziekenhuizen aansturen, opdat zij succesvolle resultaten kunnen bereiken uit onderhandelingen met

zorgverzekeraars die zorg inkopen? Om deze vraag te beantwoorden wordt eerst een antwoord gezocht in de

theorie, Transaction Cost Economics (TCE) en onderhandelingstheorie (OT). De volgende deelvragen worden

gesteld: Hoe worden verkoopafdelingen en onderhandelingen op dit moment namens het ziekenhuis

aangestuurd? En in hoeverre komt de huidige werkwijze overeen met de theoretische basis?

De doelstelling van dit wetenschappelijk onderzoek is om op basis van Transaction Cost Economics (TCE) en

onderhandelingstheorie (OT) meer inzicht te geven in de wijze waarop ziekenhuizen het verkooptraject in de

praktijk kunnen inrichten en zo succesvollere resultaten kunnen behalen. Er zal op basis van kwalitatief

onderzoek een aantal kenmerken en werkwijzen worden geïnventariseerd die mogelijk verband houden met de

behaalde resultaten en/of worden benoemd als knelpunt of succesfactor. In eventueel vervolg onderzoek zouden

deze verbanden door middel van kwantitatief onderzoek kunnen worden getest.

Om de hoofdvraag zo goed mogelijk te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van twee verschillende

invalshoeken uit de literatuur. Zo wordt er vanuit TCE naar de eigenschappen van de markt waarin de

onderhandelingen worden gevoerd en welke risico’s hiermee samenhangen. Daarnaast wordt er naar de

beschikbare literatuur met betrekking tot onderhandelingen gekeken om meer inzicht te krijgen in de theorie

over onderhandelingen. De variabelen waarvan verwacht wordt dat deze invloed kunnen hebben op de mate van

succes van de onderhandelingen komen aan de hand van TCE, onderhandelingstheorie en eerdere

(wetenschappelijke) publicaties tot stand. Het conceptueel model wordt in figuur 1 weergegeven en zal in

hoofdstuk 2 verder worden toegelicht en vertaald naar variabelen.

Figuur 1: Conceptueel model

1.4 Methodologie Eerst is een literatuurstudie gedaan om een zo duidelijk mogelijk theoretisch kader te stellen naar aanleiding

waarvan de onderzoeksvragen verder zijn uitgewerkt en vertaald in vragen aan de respondenten (hoofdstuk 2).

Op basis van de onderzoeksvragen is een aantal interviews afgenomen bij betrokkenen die

(mede)verantwoordelijk zijn voor het verkoopproces bij ziekenhuizen.

Nadat de interviews zijn afgenomen zijn deze uitgewerkt in een matrix waardoor overeenkomsten en verschillen

tussen de antwoorden van de respondenten goed kunnen worden geïnterpreteerd. Na verdere uitwerking en

vergelijking met bestaande literatuur is er een conclusie geformuleerd.

8

Er wordt in dit onderzoek exploratief gezocht naar aspecten in ziekenhuizen die de resultaten van de

onderhandelingen met de zorgverzekeraars kunnen beïnvloeden. Er wordt geen deductief (kwantitatief)

onderzoek uitgevoerd om deze verbanden ook te testen, maar kwalitatief worden de verschillende aspecten in

kaart gebracht.

9

2 Theorie Transaction Cost Economics is de voornaamste theorie die aan bod zal komen tijdens dit onderzoek omdat deze

theorie de risico’s en kosten beschrijft die samenhangen met het tot stand komen van een overeenkomst. Voor

onderhandelingstheorie en technieken wordt het Lewicki et al. (2007) geraadpleegd. Het onderzoeksgebied van

deze scriptie is Management Accounting en Control (MAC).

2.1 Transaction Cost Economics (TCE) In dit hoofdstuk zal een relevant deel van de Transaction Cost Economics (TCE) worden toegelicht. Allereerst

worden de verschillende typen markten omschreven. Vervolgens worden de voor dit onderzoek belangrijkste

factoren van invloed, asset specificity en de verschillende hazards en de wijze waarop hiermee wordt omgegaan

besproken.

2.1.1 Typering markt

Figuur 2: contract schema (Williamson, 2005, p44) Figuur 2 laat zien welke vormen van contracteren volgens Transaction Cost Economics mogelijk zijn. In dit

diagram staat k voor asset specificity. Met asset specificity wordt de specificiteit van de productiemiddelen

bedoeld. Als de asset specificity nihil is betekent dit dat de productiemiddelen zonder verlies van waarde bij

andere productieprocessen kan worden ingezet. In dit geval is er geen afhankelijkheid tussen afnemer en

leverancier. De afnemer kan eenvoudig wisselen van leverancier, terwijl de leverancier zijn productiemiddelen

zonder economisch verlies anders kan inzetten of verkopen.

Indien van asset specificity geen sprake is (k>0) kunnen er aanvullende afspraken worden gemaakt om te

compenseren voor het risico dat de leverancier een andere afnemer kiest, of de afnemer zijn productiemiddelen

elders inzet. In figuur 2 worden deze aanvullende afspraken aangeduid met s. Als er geen aanvullende afspraken

worden gemaakt (s=0) is er sprake van unrelieved hazard. Er bestaat voor een of beide partijen een risico dat

niet wordt gemitigeerd. Indien er wel aanvullende afspraken worden gemaakt (s>0) is er sprake van credible

contracting. In de economische literatuur is een contract een overeenkomst tussen twee partijen waarbij

kenmerkend is dat men zich vooraf bindt aan de te leveren prestaties (Hazeu, 2000). Als de productie door de

10

afnemer wordt geïntegreerd is er sprake van hierarchy. De beweging over bovenstaande figuur wordt in de

literatuur ook wel omschreven als de make or buy beslissing.

2.1.2 Asset specificity

De definitie van asset specificity die wordt gehanteerd is de volgende: “Asset specific investments are

investments which cannot be redeployed without loss of productive value if contracts should be interrupted”

(Brandenburg, 2008, pp. 11). Het betreft dus productiemiddelen die niet zonder verlies van waarde kunnen

worden ingezet indien een contract wordt beëindigd.

Een groot deel van de productiemiddelen van een ziekenhuis heeft een hoge mate van asset specificity. Het

vastgoed maakt een groot deel van de balans uit en is zeer specifiek. Een operatiekamer is niet zonder

aanpassingen of verlies van waarde op een andere wijze in te zetten. Deze beperking geldt tevens voor een groot

deel van de software en inventaris als onderzoeksapparatuur en medisch materiaal. Van het gemiddelde

Nederlandse ziekenhuis betreft ultimo 2013 ca. 61% van de totale activa materiële activa (BDO, 2015).

2.1.3 The Organizational Failures Framework

Bij het verschuiven van transacties van een de unassisted market (A) naar hierarchy (D) ontstaan organizational

failures. Organizational failures zijn vergelijkbaar met market failures, maar kunnen worden toegepast op markt

en niet-markt situaties (Williamson, 1975).

Williamson beschrijft een aantal failures die worden samengevat in het Organizational Failures Framework

(figuur 3). De verschillende kenmerken van dit framework worden hier toegelicht.

Figuur 3: The Organizational Failures Framework (Williamson, 1975, p.40)

Bounded Rationality (Human Factor) en Uncertainty/Complexity (Environmental Factor)

Mensen zijn beperkt in het rationeel handelen. Als de intentie is om rationele beslissingen te nemen kan deze

toch niet volledig rationeel worden genomen doordat er grenzen zijn aan het menselijke kennen en kunnen.

Neuro fysische beperkingen leiden er toe dat niet alle informatie kan worden opgeslagen en verwerkt zonder

fouten. Ook het taalgebruik kent grenzen, waardoor men zich niet altijd zo kan uitdrukken dat de andere partij de

boodschap zonder ruis begrijpt.

Bounded rationality gaat pas een rol spelen als er sprake is van complexiteit en/of onzekerheid. In deze gevallen

zal er informatie door betrokkenen moeten worden verwerkt. Het is dan niet meer mogelijk of zeer kostbaar om

11

alle mogelijkheden inzichtelijk te maken. Als er ook nog sprake is van onzekerheid is niet vast te stellen welke

uitkomst bij welke mogelijkheid hoort en zal er een inschatting van de uitkomsten in de verschillende

alternatieven moeten worden gemaakt.

Opportunism (Human Factor) en Small Numbers (Environmental Factor)

Opportunisme betreft het handelen in eigen belang. Opportunistisch gedrag uit zich op twee verschillende

manieren: (1) het selectief delen of het delen van onjuiste informatie en (2) het maken van afspraken zonder de

intentie te hebben deze na te komen.

Het risico van opportunistisch gedrag wordt groter als het aantal transacties en concurrenten lager wordt (small

numbers). In dat geval is er minder informatie beschikbaar en is de mogelijkheid tot vergelijken met

concurrenten beperkt.

Information Impactedness

Information impactedness ontstaat met name door onzekerheid en opportunisme. Het ontstaat wanneer

omstandigheden die relevant zijn voor de transactie wel bekend zijn bij een of meer van de partijen maar niet

kosteloos kan worden gedeeld met de anderen. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen ex ante

information impactedness die gedurende de onderhandelingen bestaat en ex post information impactedness die

tijdens de uitvoering van het contract bestaat.

Het risico van information impactedness ontstaat doordat de betrokken partijen niet over dezelfde informatie

beschikken (information assymetry) en neemt toe naarmate het uitwisselen van informatie kostbaarder wordt en

als er sprake is van opportunistisch gedrag. Zelfs wanneer verschillende partijen over dezelfde informatie

beschikken kan deze op verschillende wijzen worden geïnterpreteerd. Bij het moeilijk kunnen observeren, meten

of verifiëren van bepaalde aspecten van een product of dienst kan contractfalen, een bijzondere vorm van

marktfalen ontstaan (Hansmann, 1980). Er is sprake van contractfalen wanneer zowel consumenten, via

bijvoorbeeld vraagsturing, zorgverzekeraars, via leverings- contracten, als de overheid, via regulering, niet in

staat zijn om voldoende controle uit te oefenen op de prestaties van de op een markt aanwezige ondernemingen

(Plomp, Schut en Varkevisser (2013).

De afhankelijkheid van de informatie neemt toe wanneer de aantallen transacties en concurrenten dalen (small

numbers).

2.1.4 Transaction Cost Economics en Nederlandse Ziekenhuiszorg

Als een patiënt door een ziekenhuis wordt behandeld kan deze behandeling op twee manieren worden betaald.

(1) De rekening wordt direct naar de patiënt verzonden en door de patiënt betaald of (2) de rekening gaat naar de

zorgverzekeraar en wordt door de zorgverzekeraar betaald. In het eerste geval kan de patiënt mogelijk (een deel)

van de kosten declareren bij zijn of haar zorgverzekeraar. In het tweede geval is het mogelijk dat de patiënt

alsnog een deel zelf moet betalen vanwege het eigen risico of doordat een behandeling niet volledig wordt

vergoed.

Nederlandse (niet academische) algemene ziekenhuizen3 hebben in 2013 een totale omzet van € 13,9 miljard

waarvan € 11,7 miljard (84,2%) DBC omzet betreft (BDO, 2015). DBC omzet is omzet uit DBC-zorgproducten

en Overige Zorgproducten zoals dure geneesmiddelen en Intensive Care. Overige opbrengsten kunnen 3 De totalen zijn gebaseerd op 74 algemene ziekenhuizen waarvan de jaarrekening ten tijde van de samenstelling van het BDO rapport was gepubliceerd.

12

(opleiding)subsidies, 1e lijns diagnostiek (klinische chemie en medische microbiologie), gedetacheerd personeel

(bijvoorbeeld aan medische maatschappen), verhuur van onroerend goed en overige inkomsten betreffen.

Vooralsnog wordt het grootste deel van de DBC omzet bij de zorgverzekeraar gedeclareerd doordat er een

contract tussen het ziekenhuis als zorgaanbieder en de zorgverzekeraar tot stand is gekomen. Het percentage

afgesloten contracten naar omzet van het ziekenhuis was in 2013 circa 92% (NZa, 2014). Circa 77% van de

omzet van het gemiddelde Nederlandse algemene ziekenhuis wordt gedeclareerd via de zorgverzekeraar

waarmee een contract is afgesloten.

In 2014 waren er 84 algemene ziekenhuizen en 8 academische ziekenhuizen als zorgaanbieder te contracteren.

Daarnaast waren er 64 categorale instellingen en 258 ZBC’s (Zelfstandige Behandel Centrum) actief. Categorale

instellingen zijn gespecialiseerd in bepaalde typen patiënten of ziekten (bijvoorbeeld revalidatiecentra). ZBC’s

bieden een beperkt aantal zorgproducten aan.

In 2012 heeft het gemiddelde ziekenhuis (inclusief academische ziekenhuizen) een marktaandeel van 50,3%, een

gemiddeld ziekenhuis heeft dus een aandeel van 50,3% van de omzet in het voor haar relevante postcodegebied.

Academische ziekenhuizen hebben relatief lage marktaandelen (15-50%), terwijl met name STZ ziekenhuizen

hoge marktaandelen hebben die op kunnen lopen tot circa 72% (NZa, 2014). De regionale concentratie speelt

hierbij een belangrijke rol, academische ziekenhuizen zijn gevestigd in grote steden, waar vaak ook (meerdere)

andere zorgaanbieders gevestigd zijn.

Bovenstaande marktkenmerken laten een markt zien waarbij er een grote wederzijdse afhankelijkheid bestaat

tussen zorgaanbieder en verzekeraar. De zorgaanbieder is voor meer dan drie kwart van haar omzet afhankelijk

van de zorgverzekeraar, terwijl de zorgverzekeraar in de gemiddelde regio voor meer dan de helft van het

zorgaanbod afhankelijk is van één zorgaanbieder. In bepaalde regio’s kan dit zelfs oplopen tot meer dan 70%. In

deze afhankelijke markt moet ieder jaar een contract tot stand komen tussen de zorgaanbieder en de

zorgverzekeraar.

Transaction Cost Economics geeft meer inzicht in het type markt waarvan sprake is in de Nederlandse markt

voor ziekenhuiszorg en kan daarmee verklaren in welke omgeving de onderhandelingen worden gevoerd.

Vervolgens geeft TCE een inzicht in de hazards die met deze onderhandelingen gepaard gaan. Er wordt daarbij

een onderscheid gemaakt tussen menselijke factoren (bounded rationality en opportunisme) en

omgevingsfactoren (complexiteit en small numbers).

In hoeverre menselijke factoren invloed kunnen hebben op de transactiekosten is afhankelijk van de

omgevingsfactoren. Ziekenhuiszorg is een complex product en ook van onzekerheid is sprake door veranderende

regelgeving en gedrag van de patiënt. Uit de eerder geschetste marktgegevens blijkt dat ook van small numbers

sprake is. Aanbieders hebben in hun regio een groot marktaandeel en ook voor een aantal specifieke

behandelingen geldt dat deze soms slechts op beperkte schaal voorkomen. In dit onderzoek zal Transaction Cost

Economics om voornoemde redenen worden gebruikt om meer inzicht te krijgen in de omgeving waarin de

onderhandelingen om tot een contract te komen plaatsvinden en daarbij de risico’s vanwege de menselijke

invloeden en omgevingskenmerken te benoemen.

13

2.2 Onderhandelingstheorie 2.2.1 Toelichting theorie

Lewicky et al. (2007) beschrijven in hun boek Essentials of Negotiation een groot aantal kenmerken, theorieën

en best practices in onderhandelingen. Er wordt allereerst een onderscheid gemaakt tussen distributive

bargaining en integrative bargaining. Met distributive bargaining wordt een onderhandeling bedoeld waarin

winst voor de ene partij verlies voor de andere betekent. Een win-lose situatie. Integrative bargaining zijn

onderhandelingen, waarin gezocht kan worden naar gemene delers en waar winst voor de ene partij ook winst

voor de andere partij kan betekenen, dit zijn de mogelijke win-win situaties. Van welk type onderhandeling

sprake is, is zowel afhankelijk van de onderwerpen waarover de onderhandelingen worden gevoerd als de

doelstellingen van de betrokken onderhandelaars.

De aard van de onderhandeling kan van invloed zijn op de wijze waarop de onderhandelingen worden gevoerd

en voor welke strategie kan worden gekozen. Daarnaast wordt er een aantal factoren besproken die in iedere

onderhandeling van groot belang zijn. Tot deze onderwerpen behoren strategie en planning, perceptie, begrip en

communicatie en het vinden en gebruiken van onderhandelingsmacht.

Bovengenoemde factoren vormen de basis voor een deel van de variabelen in dit onderzoek en zullen in de

toelichting hierop verder worden uitgewerkt.

2.2.2 Onderhandelingstheorie en Nederlandse Ziekenhuiszorg

In de toelichting op TCE en Nederlandse Ziekenhuiszorg (2.1.4) is toegelicht dat een gemiddeld Algemeen

Ziekenhuis in Nederland voor circa 77% van haar omzet afhankelijk is van de zorgverzekeraar waarmee

contracten zijn afgesloten. Deze contracten bevatten meerdere facetten, waarbij over een aantal onderdelen

onderhandeld kan worden (bijvoorbeeld de hoogte van het plafond) en bepaalde onderdelen door de NZa zijn

vastgesteld (bijvoorbeeld tarieven a-segment).

Een situatie, waarin wordt onderhandeld, kan worden erkend aan een aantal kenmerken (Lewicky et al., 2007):

1. Er zijn twee of meer partijen betrokken;

2. De belangen van deze twee of meer partijen zijn verschillend, wat de ene partij wil, komt niet overeen

met de wensen van de andere partij;

3. Er wordt onderhandeld omdat men dat wil; deelnemers verwachten door te onderhandelen een beter

resultaat te kunnen behalen dan wanneer er akkoord wordt gegaan met het aanbod van de andere partij.

4. Deelnemers verwachten een geven-en-nemen proces, waarbij beide partijen hun voorstel aanpassen om

tot een succesvol resultaat te komen;

5. Partijen geven de voorkeur aan een onderhandeling ten opzichte van openlijke onenigheid, het

verbreken van de relatie of het inschakelen van een hogere autoriteit om een geschil op te lossen en;

6. Succesvolle onderhandelingen gaan zowel over tastbare zaken (prijs en voorwaarden) als ontastbare

zaken, zoals het gevoel van een onderhandeling of een onderdeel hiervan ‘winnen’, de standpunten van

de organisatie te verdedigen of competent over te komen.

Aan alle bovenstaande voorwaarden wordt in het geval van onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en

ziekenhuis voldaan.

14

Door de praktijksituatie te vergelijken met de onderhandelingstheorie kan worden onderzocht in welke mate er

overeenkomsten en verschillen zijn tussen de wijze waarop de strategie en planning wordt bepaald, de wijze

waarop informatie wordt verwerkt, hoe er wordt gecommuniceerd en hoe onderhandelingsmacht wordt gebruikt.

2.3 Aangepast model In bovenstaande, theoretische uitwerking wordt toegelicht in welke omstandigheden de onderhandelingen tussen

zorgverzekeraar en ziekenhuis plaatsvinden. Bij het komen tot een contract moet rekening worden gehouden met

risico’s die inherent zijn aan de in de Transaction Cost Theorie (TCE) beschreven situatie van Credible

Contracting (C). Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de wijze waarop ziekenhuizen

omgaan met deze omstandigheden. Vanuit enerzijds de risico’s die zijn omschreven in het Organizational

Failure Framework, en anderzijds is onderhandelingstheorie (OT) en eerdere (wetenschappelijke) publicaties

zijn de variabelen als weergegeven in figuur 4 tot stand gekomen.

Figuur 4: Aangepast conceptueel model

2.3.1 Succesvolle onderhandelingen

De te verklaren variabele is het fenomeen dat in dit onderzoek wordt onderzocht. Het doel van dit onderzoek is

een inzicht te krijgen in deze variabele. Deze variabele wordt omschreven als “succesvolle onderhandelingen”.

Van de onafhankelijke variabelen wordt verwacht dat deze de mate van succes van de onderhandelingen op

enige wijze beïnvloeden. Lewicky et al. (2007) beschrijven dat de tevredenheid over onderhandelingen zowel

afhangt van het proces waarop een overeenkomst tot stand komt, als van de behaalde resultaten.

2.3.2 Onderdelen van de onderhandelingen

De mate van succes van de onderhandelingen kan afhankelijk zijn van de onderdelen waar in de

onderhandelingen veel aandacht aan wordt gegeven en hoe de resultaten hierdoor worden beïnvloed. De

onderdelen van de onderhandelingen kunnen verschillende mate van risico’s bevatten. Zo kunnen onderdelen

sterk beïnvloed worden door onzekerheid, complexiteit, bounded rationality, opportunisme en small numbers.

Daarnaast kan het type onderhandeling per onderdeel verschillen. Terwijl er voor het ene onderdeel sprake zou

kunnen zijn van distributive bargaining kan er voor een ander onderdeel zijn van integrative bargaining.

15

Uit de marktscan van de NZa blijkt dat de belangrijkste punten waarover ziekenhuizen en zorgverzekeraars

onderhandelen de volgende punten zijn: lumpsum/aanneemsom, P*Q afspraken, Plafond, Meerjarenafspraken,

Prijs. Door de NZa worden als belangrijkste aanvullende afspraken: de doorleverplicht, wachtlijsten, aanpassing

van het contract en substitutie genoemd (NZa, 2014).

Als er inderdaad sprake is van onderwerpen die zo ver uiteen lopen is het mogelijk dat er voor verschillende

onderdelen verschillende doelstellingen moeten worden bepaald en mogelijk zelfs verschillende planningen en

strategieën zouden kunnen worden geformuleerd.

2.3.3 Samenstelling team

Vanwege de complexiteit van de markt en de onderwerpen waar de onderhandelingen over gaan, en omdat er bij

ieder individu sprake is van bounded rationality, kan worden verwacht dat er specialisten uit diverse

werkgebieden worden betrokken. Uit de theorie over onderhandelingen blijkt dat een kennisvoorsprong ook tot

betere onderhandelingsresultaten leidt (Lewicky et al., 2007). Hoewel een toename van het aantal deelnemers

vanuit verschillende disciplines bijdraagt aan het verlagen van de risico’s die ontstaan door bounded rationality

neemt het risico op opportunisme toe, doordat iedere deelnemer opportunistisch kan handelen.

Bij het samenstellen van het team dient ook rekening te worden gehouden met de relaties die de deelnemers met

de andere partij hebben. Deze relatie kan volgens Lewicky et al. (2007) een effect hebben op de wijze waarop de

onderhandelingen worden gevoerd en op de uitkomsten.

2.3.4 Onderhandelingsproces

In de literatuur over onderhandelingen wordt aangegeven dat de planning van de onderhandelingen een cruciaal

onderdeel is. Lewicky et al. (2007) beschrijven in het tekstboek over dit onderwerp 7 fasen die het proces

doorgaans bevat. Deze zeven fasen betreffen (1) de voorbereiding, (2) het opbouwen van de relatie, (3) de

verzameling en (4) structurering van informatie, (5) de onderhandelingen zelf (bieden), gevolgd door (6)

ondertekening van de overeenkomst waarna (7) de afspraken kunnen worden geïmplementeerd. Het

gestructureerd doorlopen van deze stappen en intensieve uitwerking van iedere stap zou tot betere uitkomsten

moeten leiden.

2.3.5 Vaststelling doelstellingen

Uit de onderhandelingstheorie blijkt dat het vaststellen van de doelstellingen de eerste stap is in het bepalen van

de onderhandelingsstrategie. Het vaststellen van de doelstellingen betreft niet alleen materiele doelstellingen

(bijvoorbeeld een bepaald geldbedrag) maar ook minder tastbare doelstellingen als “het voorkomen van

escalatie”. Daarnaast zijn er ook nog de doelstellingen met betrekking tot de procedure. Hierin wordt

bijvoorbeeld vastgesteld wanneer bepaalde mijlpalen in de tijd moeten worden bereikt. De doelstellingen moeten

niet alleen worden vastgesteld, er dient ook te worden nagedacht over de prioritering van deze doelstellingen en

in welke mate het mogelijk is om deze doelstellingen tegen elkaar uit te wisselen.

Onderzoek van Balogh en Van Veen-Dirks (2010) beschrijft dat het merendeel van de academische ziekenhuizen

reeds een relatie had gemaakt tussen de onderhandelingsresultaten (tarieven) en het budget van de producerende

specialismen of afdelingen (Balogh en Van Veen – Dirks, 2010). Een dergelijke koppeling tussen

onderhandelingsresultaat en (afdeling)budget zou tot een andere dynamiek en vorm van informatie uitwisseling

16

kunnen leiden dan in een situatie, waarin van deze koppeling geen sprake is of waarbij de koppeling anders is

ingericht.

2.3.6 Uitoefening druk

De Nederlandse zorgmarkt is zo ingericht dat er sprake is van een grote afhankelijkheid tussen ziekenhuis en

zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft als plicht iedere Nederlandse burger een zorgverzekering en toegang

tot zorg aan te bieden, terwijl zij deze zorg zelf niet leveren. Het ziekenhuis levert deze zorg wel en is voor het

grootste deel van de omzet afhankelijk van de zorgverzekeraar, die de zorg financiert. Het doel van de overheid

is de markt zo in te richten dat zorgverzekeraars aan dienen te dringen op de belangrijkste (macro)doelstellingen:

kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. De overheid erkent hiermee de macht die de

zorgverzekeraar heeft en verwacht dan ook dat de zorgverzekeraar haar macht gebruikt om de

(macro)doelstellingen te bereiken (Halbersma et al., 2012).

Doordat er sprake is van information impactedness is de hoeveelheid informatie bij het ziekenhuis en de

zorgverzekeraar verschillend, wat ertoe zou kunnen leiden dat van deze situatie gebruik wordt gemaakt om

invloed uit te oefenen op de onderhandelingen. Uit de onderhandelingstheorie blijkt dat (1) Informatie inderdaad

een bron van macht is. Daarnaast worden (2) macht vanwege persoonlijke en individuele verschillen, (3) macht

gebaseerd op positie, (4) macht gebaseerd op relaties en (5) contextuele bronnen van macht, benoemd.

Macht door informatie

Door het presenteren van data en informatie kan de andere partij worden overtuigd van de overtuiging en positie

van de andere partij. Het inzetten van specifieke expertise (een erkende expert op een bepaald gebied) is de

andere vorm waarop macht door informatie kan worden verkregen.

Macht vanwege persoonlijke en individuele verschillen

Er kan macht worden verkregen door psychologische, cognitieve, morele verschillen en door een verschil in

motivatie en/of vaardigheden.

Macht gebaseerd op positie

De positie van de partijen kan op twee manieren van invloed zijn op de macht die kan worden uitgeoefend. Deze

positie kan worden bepaald door (1) legitieme macht en (2) controle over middelen. Met legitieme macht wordt

de formele positie bedoeld. Controle over middelen is macht die ontstaat, doordat een van de partijen een grote

controle heeft over bijvoorbeeld geld, tijd of productiemiddelen.

Macht gebaseerd op relaties

Vanwege de relatie die de verschillende partijen met elkaar hebben wordt de onderhandelingsmacht beïnvloed.

Met name de afhankelijkheid (goal interdependencies) tussen de partijen speelt hier een grote rol in. Daarnaast is

de toegang tot bepaalde informatie en andere middelen afhankelijk van de relaties die worden onderhouden met

de andere partij en bijvoorbeeld netwerken en samenwerkingsverbanden.

Contextuele macht

17

Onder contextuele macht wordt de macht bedoeld die ontstaat vanwege de context waarin de onderhandelingen

worden gevoerd, onderdelen van deze context zijn mogelijke alternatieven, de cultuur waarin de

onderhandelingen worden gevoerd en bijvoorbeeld de weten regelgeving die direct of indirect van invloed is op

de uitkomsten van de onderhandelingen.

2.3.7 Overige factoren

Bovengenoemde variabelen zouden een goed beeld moeten geven over knelpunten en succesfactoren die het

succes van de onderhandelingen kunnen beïnvloeden. Het is desalniettemin goed mogelijk dat er nog andere

factoren zijn die nog niet uit de bestudeerde literatuur zijn gebleken, maar toch van grote invloed op de

onderhandelingsresultaten zijn.

2.4 De vragenlijst Gegevens respondent

Er is gestart met het vragen of verifiëren van een aantal beschrijvende gegevens. Deze gegevens betreffen onder

andere de functie van de respondent, de opleiding/achtergrond en de leeftijd. Voor zover mogelijk waren deze

gegevens op voorhand al ingevuld. In dit geval zijn deze gegevens geverifieerd.

Algemene kenmerken organisatie

Onderdeel twee betreft een aantal beschrijvende gegevens over de organisatie. Hiervoor zijn gegevens uit de

jaarrekening 2013 (omzet, resultaat) vooraf ingevuld. Deze zijn deels geverifieerd.

Verzekeraars en marktaandelen

Het derde onderdeel van de vragenlijst betreft een tweetal vragen over de verzekeraars en de marktaandelen. De

eerste vraag is met hoeveel verzekeraars er is onderhandeld. Waar nodig is doorgevraagd met hoeveel

verzekeraars er fysieke onderhandelingen hebben plaatsgevonden en met hoeveel er eventueel via mail en/of

telefoon is onderhandeld. De tweede vraag in dit onderdeel was wat de marktaandelen van de verzekeraars (bij

benadering) is. Bij deze vraag is de doelstelling geformuleerd om minimaal 80% van de omzet te specificeren

naar verzekeraars.

Interne processen en organisatie

Onderdeel vier betreft de interne processen/organisatie. De eerste vraag van dit onderdeel is als volgt

geformuleerd: “Hoe is het team dat de onderhandelingen met de zorgverzekeraars voorbereid en voert bij uw

instelling samengesteld en hoe is dit team in de organisatie gepositioneerd?”. Uit deze vraag moet zowel blijken

wie de deelnemers van het team zijn, als hoe dit team in de organisatie is geplaatst. Indien nodig is er de

mogelijkheid om door te vragen naar specifieke competenties en vaardigheden van de deelnemers.

Omdat er ook gebruik gemaakt kan worden van externe expertise en ondersteunende software, is de volgende

vraag erop gericht om hier inzicht in te krijgen: “Van welke ondersteuning als software en inhuur van experts

maakt uw onderhandelingsteam gebruik?”. Bij deze vraag wordt opgelet dat er geen deelnemers dubbel worden

genoemd. Deelnemers, die zijn benoemd in het antwoord op vraag 1 van dit onderdeel, kunnen immers extern

zijn ingehuurd.

18

Over het proces zijn twee vragen gesteld. De eerste vraag is erop gericht om inzicht te krijgen in hoe het proces

is vormgegeven. Deze vraag is als volgt geformuleerd: “Zou u kort kunnen aangeven hoe het

onderhandelingsproces – start van voorbereidingen tot en met ondertekening van de overeenkomst – met

[grootste zorgverzekeraar(s)] eruitzag in de onderhandelingen voor 2014? Indien beschikbaar ontvang ik graag

een timetable.”. Omdat het proces per zorgverzekeraar kan afwijken wordt gevraagd naar de grootste

zorgverzekeraar(s). Uit de eerdere vraag met betrekking tot de marktaandelen blijkt hoe de marktaandelen zijn

verdeeld. Met de grootste zorgverzekeraar(s) wordt een (gezamenlijk) marktaandeel van minimaal 50% bedoeld.

De tweede vraag over het proces gaat over wie de regie over het proces heeft en is als volgt geformuleerd: “Hoe

is dit proces tot stand gekomen? Met andere woorden: wie heeft de regie over welke onderdelen van de

planning?”.

Onderdelen en doelstellingen

Onderdeel vijf van het interview gaat over de onderdelen en de doelstellingen van de onderhandelingen. De

eerste vraag in dit onderdeel: “Wat waren in de onderhandelingen voor 2014 de met [grootste

zorgverzekeraar(s)] de belangrijkste facetten?” gaat over de onderdelen van de onderhandelingen. Ook hier geldt

dat er in het interview wordt gevraagd naar de zorgverzekeraar(s) die (gezamenlijk) minimaal 50% marktaandeel

hebben. Mogelijk is er sprake kan zijn van een verdeling van de productie in specifieke groepen. Om hier meer

duidelijkheid over te krijgen luidt de volgende vraag: “Is er met [3 grootste zorgverzekeraars] over de totale

ziekenhuisproductie onderhandeld, of is er onderhandeld over afzonderlijke compartimenten, kavels,

aandoeningen of een andere indeling van het zorgpakket in onderdelen?”.

De eerste vraag over de doelstellingen gaat over de doelstellingen van het ziekenhuis zelf. Uit deze vraag moet

blijken hoe de doelstellingen namens het ziekenhuis worden geformuleerd en door wie. Als er namens het

ziekenhuis geen doelstelling wordt geformuleerd is de vraag hoe het onderhandelingsteam het doel dan bepaalt:

“Zijn de doelstellingen voor de onderhandelingen namens het ziekenhuis helder geformuleerd? Zo ja, door wie?

Zo neen, hoe wordt de doelstelling bepaald?”. Omdat er uiteenlopende antwoorden op deze vraag mogelijk zijn,

wordt (indien nodig) doorgevraagd welke rol kostprijzen en budget spelen in het tot stand komen van de

doelstelling(en) en het bepalen van de verkoopprijzen.

Om te kunnen bepalen van welk type onderhandeling mogelijk sprake is, wordt de respondent in de volgende

vraag gevraagd naar wat de doelstellingen van de zorgverzekeraar naar zijn/haar mening zijn. Deze vraag is als

volgt geformuleerd: “Wat is naar uw mening het doel dat [grootste zorgverzekeraar(s)] nastreeft tijdens de

onderhandelingen? Ervaart u grote verschillen tussen de verschillende verzekeraars?”. Omdat de doelstellingen

per zorgverzekeraar sterk van elkaar zouden kunnen verschillen wordt er specifiek naar de grootste

zorgverzekeraar(s) gevraagd.

Dynamiek en resultaten

In onderdeel zes van de vragenlijst worden de dynamiek van de onderhandelingen en de resultaten besproken.

Het eerste onderdeel betreft de dynamiek en hier wordt gevraagd naar de druk die volgens de respondent over en

weer kan worden uitgeoefend. De eerste vraag gaat over de druk die de zorgaanbieder op de zorgverzekeraar

denkt uit te kunnen oefenen: “Op welke wijze denkt u druk uit te kunnen oefenen op de zorgverzekeraars en

heeft u van deze drukmiddelen in de onderhandelingen ooit gebruik gemaakt?”, terwijl de tweede vraag over dit

19

onderwerp gaat over de druk die de verzekeraar op de zorgaanbieder uit oefent: “Op welke wijze ervaart u druk

die de zorgverzekeraar op u uitoefent?”. In beide gevallen zal worden doorgevraagd naar de wijze waarop deze

drukmiddelen in het verleden zijn ingezet en mogelijk zijn uitgevoerd.

De respondent wordt gevraagd hoe hij of zij terugkijkt op de onderhandelingen met de grootste zorgverzekeraars

en om daarbij een onderscheid te maken tussen de behaalde resultaten en het doorlopen traject: “Hoe kijkt u

terug op de onderhandelingen met [grootste zorgverzekeraar(s)] voor 2014? Zou u bij de beantwoording een

onderscheid kunnen maken tussen uw mening over de behaalde resultaten en het doorlopen traject?”.

Afhankelijk van de antwoorden op eerdere vragen wordt de vraag over het schadelastjaar 2014 of 2015 gesteld.

Hierbij is de belangrijkste factor of de onderhandelingen voor schadelastjaar 2015 zijn afgerond. Er wordt

doorgevraagd naar specifieke knelpunten en succesfactoren om zo een beter beeld te krijgen van wat er mogelijk

wel goed is gegaan en wat mogelijk beter had gekund. Als de antwoorden niet voldoende duidelijk zijn wordt er

doorgevraagd naar voorbeelden uit de praktijk.

Om het inzicht in knelpunten en succesfactoren en de mogelijke lessen die hieruit zijn getrokken te vergroten

wordt in de volgende vraag gevraagd of de trajecten over schadelastjaar 2015 en 2014 van elkaar afwijken en

waardoor deze verschillen zijn ontstaan: “Zijn er in de huidige of reeds afgesloten trajecten en resultaten voor

2015 grote verschillen met 2014? Zo ja, waar zijn deze naar uw mening aan toe te schrijven?”. Mogelijk kan er

nog worden doorgevraagd naar aanpassingen dien voor schadelastjaar 2016 worden of zijn doorgevoerd.

Er wordt eerder doorgevraagd naar succesfactoren en knelpunten. Het zou zo kunnen zijn dat er behoefte bestaat

aan middelen en informatie, die niet als knelpunt is benoemd maar die wel bij zou kunnen dragen aan een

verbetering van het resultaat. Om hier een beeld bij te krijgen is gevraagd: “Aan welke middelen of informatie

zou u de meeste behoefte hebben om (nog) betere onderhandelingsresultaten te kunnen realiseren?”.

Afsluiting

Mogelijk zijn er belangrijke aspecten van invloed op de onderhandelingsresultaten en het proces die niet zijn

opgepikt uit de literatuur. Om ook hier een beeld bij te krijgen, en daarmee een invulling te geven aan de

variabele ‘overige factoren’ wordt aan alle respondenten gevraagd: “Zijn er nog relevante punten die nog niet

aan bod zijn gekomen tijdens dit interview?”.

De vragenlijst is bijgevoegd als bijlage 1. Dit formulier is de blanco vragenlijst zoals deze door de interviewer is

gebruikt. Bijlage 2 is een hand-out die aan de respondent is gegeven zodat hij/zij weet wat de structuur van het

interview is. Het uitreiken van de hand-out kan er toe bijdragen dat respondenten niet te veel uitweiden over een

onderwerp als dat onderwerp later nog aan bod komt.

20

3 Methodologie 3.1 Onderzoeksmethode en methode van dataverzameling Er is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd waarbij door middel van literatuurstudie en interviews bij

sleutelfiguren in de verkoopafdelingen en onderhandelingsteams van ziekenhuizen een beter inzicht kan ontstaan

in de inrichting en inbedding van de verkoopafdeling in het Nederlandse ziekenhuis. Voor deze opzet is gekozen,

omdat er nog onvoldoende aanknopingspunten zijn voor het uitvoeren van een kwantitatief onderzoek. De

beschikbare literatuur is wel voldoende om de in hoofdstuk twee benoemde variabelen op te stellen, maar niet

uitvoerig genoeg om hier ook hypothesen aan te koppelen.

De opzet van dit onderzoek sluit goed aan bij de exploratieve doelstelling van dit onderzoek, het verkrijgen van

inzicht in de wijze waarop ziekenhuizen het verkooptraject hebben ingericht en hoe dit traject zou kunnen

worden verbeterd. Door interviews met open vragen kunnen de respondenten aangeven welke factoren op welke

wijze van invloed zijn.

Het onderzoek is uitgevoerd in de rol van een ‘complete observer’ (Smith, 2015). Ik heb geen rol of functie

binnen een van de organisaties (zorgverzekeraars of zorgaanbieders) in de periode waarin het onderzoek is

uitgevoerd. Voorheen was ik wel werkzaam bij een ziekenhuis.

Smith (2015) beschrijft een aantal scenario’s waarin een case study met name bruikbaar is. Hiervan is sprake als

er (1) het onderwerp dat wordt onderzocht zeer complex is. Hiervan is sprake als er een groot aantal variabelen

zijn, deze niet allen zijn te kwantificeren en de relatie die deze variabelen met elkaar hebben niet duidelijk is

waardoor formeel modelleren niet mogelijk is. Een andere reden om een case study te doen is (2) als de

mogelijkheid bestaat om de reactie op een bepaalde verandering te bestuderen of (3) de interactie tussen

gebeurtenissen en context kritisch is voor zowel het proces als de uitkomst waardoor een unieke situatie ontstaat.

Bij deze studie is sprake van een zeer complexe situatie, waarbij de variabelen en de verbanden hiertussen niet

duidelijk vast zijn te stellen.

Type interview

Er zijn semigestructureerde interviews afgenomen. De open vragen zijn van tevoren opgesteld en zo veel

mogelijk in dezelfde volgorde en wijze gesteld. Indien nodig zijn er ook vervolg vragen gesteld om meer inzicht

te krijgen in de opinie van de respondent. Alle interviews zijn op dezelfde wijze uitgevoerd, door dezelfde

persoon afgenomen en digitaal opgenomen. Aan de respondenten is een vertrouwelijke en geanonimiseerde

verwerking van de antwoorden toegezegd en gegeven.

3.2 Selectie van onderzoekspopulatie Alle interviews zijn afgenomen bij ziekenhuizen, die lid zijn van de Stichting Top Klinische Ziekenhuizen

(STZ). De STZ is de vereniging van 28 topklinische opleidingsziekenhuizen die samen werken aan de beste

kwaliteit ziekenhuiszorg. Deze ziekenhuizen bieden patiënten hoogwaardige topklinische zorg en verzorgen de

opleidingen van medisch specialisten, verpleegkundigen en andere zorgprofessionals. Daarnaast onderscheiden

21

deze ziekenhuizen zich met patiëntgericht wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie4. Er is voor deze groep

ziekenhuizen gekozen, omdat deze ziekenhuizen een breed zorgaanbod hebben. Categorale instellingen kunnen

zodanig gespecialiseerd zijn dat deze specialisatie een invloed zou kunnen hebben op de onderhandelingspositie.

Vanwege de specifieke kenmerken van academische ziekenhuizen is ook deze categorie buiten beschouwing

gelaten.

Via het STZ netwerk zijn 12 personen werkzaam bij 10 verschillende ziekenhuizen in Zuid- en Midden

Nederland aangeschreven met het verzoek om mee te werken aan dit onderzoek. Van de geadresseerden hebben

er 10 positief gereageerd, waarna een interview is ingepland. In een aantal gevallen is het verzoek intern

uitgezet, waardoor de respondent een andere persoon is geworden dan de aanvankelijk geadresseerde.

In een aantal gevallen is er sprake van recente of aanstaande bestuurlijke en juridische fusies. In twee gevallen is

er met 2 ziekenhuizen gesproken die in verschillende stadia van een fusietraject zitten. Bij 1 ziekenhuis zijn twee

medewerkers geïnterviewd. De antwoorden van deze twee respondenten zijn samengevoegd en worden

behandeld als één respondent. In de beantwoording van de twee respondenten zijn geen opmerkelijke verschillen

waargenomen wat wijst op een valide interview. In tabel 1 worden de respondenten verder onderverdeeld.

Aantal respondenten

Aantal ziekenhuizen na juridische fusie 7

Aantal ziekenhuizen voor juridische fusie 9

Geslacht respondenten

Man 8

Vrouw 1

DBC omzet ziekenhuis respondenten 2013 (€)

< 150 miljoen 0

150 miljoen – 200 miljoen 2



> 300 miljoen 2

Functie respondenten

Senior controller 3

Manager Financiën en vergelijkbaar 4

Commercieel manager en vergelijkbaar 2

Tabel 1: Omschrijving respondenten

In tabel 1 wordt een aantal kenmerken van de respondenten beschreven. Aan deze beschrijving kan worden

toegevoegd dat de gemiddelde leeftijd van de respondenten 48 jaar is. De ervaring op de huidige positie loopt

uiteen van 1,5 tot 13 jaar. Bij alle ziekenhuizen waar interviews zijn afgenomen was in 2013 sprake van een

positief bedrijfsresultaat.

4 http://www.stz.nl (zoals geopend op 3 juni 2015)

22

Uit bovenstaande beschrijvende statistiek blijkt dat er sprake is van een uitgebreide mix in zowel functie en

omzet van het ziekenhuis waarin de respondenten werkzaam zijn. Deze diversiteit onder de respondenten sluit

goed aan bij het exploratieve karakter van dit onderzoek. Voor zover mogelijk zal ook met deze beschrijvende

statistiek gebruik worden gemaakt in de latere analyse van de antwoorden.

23

4 Resultaten 4.1 Bevindingen per variabele De antwoorden van de respondenten zijn samengevat in een matrix. Uit deze matrix blijken de overeenkomsten

en verschillen tussen de antwoorden van de respondenten. Onderstaand worden de antwoorden per variabele

toegelicht.

4.1.1 Succesvolle onderhandelingen

De te onderzoeken variabele betreft succesvolle onderhandelingen. Aan de respondenten is gevraagd hoe zij

terugkijken op het resultaat van de onderhandelingen en het proces. Daarnaast is gevraagd wat de belangrijkste

knelpunten en succesfactoren zijn geweest.

Alle 9 respondenten blikken tevreden terug op de resultaten van de onderhandelingen. Over de behaalde

resultaten wordt gesproken in termen van “algemene gevoel is goed” (Respondent 5), “Qua resultaten zijn we

tevreden” (Respondent 8) en “op totaal niveau wel” (Respondent 9). Bij alle respondenten is een contract met

alle verzekeraars tot stand gekomen. Het zou te voorbarig zijn om te stellen dat alle respondenten over alle

contracten tevreden zijn. Een aantal respondenten heeft aangegeven over specifieke contracten of bepalingen niet

tevreden te zijn. In deze gevallen geven respondenten aan dat ze er wel in zijn geslaagd de tegenvallende

financiële resultaten in de ene onderhandeling op te vangen door betere resultaten in de onderhandelingen met de

andere verzekeraars. Doelstellingen voor de onderhandelingen worden over het algemeen op totaalniveau

bepaald. Een verdere toelichting op de bepaling van deze doelstellingen volgt bij de bespreking van variabele

Vaststelling doelstellingen. Uit de antwoorden van de respondenten blijkt dus dat deze doelstelling op

hoofdlijnen wordt behaald.

Over het onderhandelingsproces zijn de respondenten niet allemaal positief. Respondent 7 geeft expliciet aan dat

de doorlooptijd te lang is. Daarnaast is er bij meer dan de helft van de respondenten sprake geweest van escalatie

bij een of meerdere zorgverzekeraars. Met escalatie wordt in deze context het verplaatsen van het overleg naar

een hoger niveau bedoeld. Deze escalatie kan zowel aan ziekenhuiszijde (betrekken van de Raad van Bestuur bij

de onderhandelingen) als aan de zijde van de zorgverzekeraar (betrekken van de regiomanager bij de

onderhandelingen) of aan beide zijden plaatsvinden. Bij het bespreken van variabele uitoefening druk zal dit

onderwerp nader worden besproken.

4.1.2 Onderdelen van de onderhandelingen

Uit de antwoorden van de respondenten blijkt dat er het meeste wordt gesproken over het totaalplafond, het

volume en de prijsstelling en deelplafonds (selectieve inkoop, kavels, speerpunten). Daarnaast noemt een aantal

respondenten dure geneesmiddelen en substitutie naar de eerste lijn als meer gedetailleerde onderwerpen.

Het onderwerp kwaliteit komt volgens de meeste respondenten slechts beperkt aan de orde of wordt snel

afgehandeld: “Kwaliteit is eigenlijk weinig aan bod geweest behalve dan waar de selectieve inkoop (…) waarbij

we dus een aantal producten niet meer (…) mogen leveren vanwege het niet realiseren van de minimumnorm die

daarvoor staat” (Respondent 2).

24

Aan de hand van de literatuur was de verwachting dat de gesprekken gaan over lumpsum/aanneemsom, P*Q

afspraken, Plafond, Meerjarenafspraken, Prijs. Als belangrijkste aanvullende afspraken de doorleverplicht,

wachtlijsten, aanpassing van het contract en substitutie genoemd (NZa, 2014). Van een lumpsum/aanneemsom is

bij geen van de respondenten in 2014 of 2015 sprake. De overige zaken worden wel genoemd als

gespreksonderwerpen.

Behalve bovenvermelde zaken noemen 3 respondenten ook ziekenhuis specifieke onderwerpen die in de

onderhandelingen worden betrokken. Deze onderwerpen kunnen bijvoorbeeld kapitaallasten nieuwbouw of

fusiekosten betreffen.

Een ander onderwerp dat aan bod komt is het verdelen van zorg in kavels en/of speerpunten met deelplafonds.

Zorgverzekeraars willen deze systematiek graag doorvoeren terwijl de ziekenhuizen hier op tegen blijken te zijn.

Er wordt een aantal argumenten genoemd door de respondenten waarom zij zich niet kunnen vinden in het

verdelen van de productie in kavels met deelplafonds:

1. Het monitoren van de verschillende deelplafonds is in de praktijk (administratief) zeer complex. De

complexiteit wordt versterkt, doordat verschillende verzekeraars met verschillende verdelingen werken.

2. Er kan niet voldoende op de deelplafonds gestuurd worden. Enerzijds door bovengenoemde complexe

monitoring en anderzijds doordat de instroom van patiënten slechts beperkt kan worden beïnvloed.

3. Er is per deelplafond een extra risico. Hierdoor neemt het financiële risico toe, dat het totale plafond

niet wordt gevuld.

Vooralsnog blijven de risico’s voor de meeste respondenten beperkt doordat er aanvullende afspraken zijn

gemaakt over de verdeling van de deelplafonds of de mogelijkheid bestaat de verdeling over de deelplafonds

later nog bij te stellen.

4.1.3 Samenstelling team

De samenstelling van het team geeft een eerste inzicht in de kosten die het ziekenhuis maakt voor het voeren van

de onderhandelingen. Daarnaast blijkt uit de samenstelling welke kennis in het onderhandelingsteam betrokken

wordt.

De onderhandelingen worden vaak voorgezeten door de financieel directeur (n=6), de commercieel directeur

(n=1) of de coördinator zorgverkoop/accountmanager (n=2). Daar waar de financieel directeur voorzitter van het

onderhandelingsteam is, wordt dit team ook gepositioneerd onder de afdeling Finance.

Bij 6 van de 9 respondenten betreft het een (project)team dat niet de formele status van een aparte afdeling heeft.

In de drie ziekenhuizen waar wel sprake is van een aparte afdeling, wordt deze afdeling geleid door de

commercieel directeur of de coördinator zorgverkoop/accountmanager.

In alle gevallen zitten medisch specialisten aan de onderhandelingstafel. Opgemerkt dient te worden dat uit de

interviews blijkt dat deze medisch specialisten weliswaar aansluiten bij de (voorbereidingen van) de

onderhandelingen, maar dat hun rol verder beperkt blijft tot “het vertegenwoordigen van de medische staf”.

Bij alle respondenten (behalve één) maken één of meerdere controllers onderdeel uit van het

onderhandelingsteam. Deze controllers blijken ook intensief betrokken bij het onderhandelingstraject. Bij drie

25

respondenten is duidelijk dat er 1 of meer FTE volledig ingezet op het voorbereiden en het voeren van de

onderhandelingen en het monitoren van de afspraken. Bij de andere respondenten is de inzet niet uitgedrukt in

FTE’s.

Bij het merendeel van de respondenten wordt ook de afdeling ‘kwaliteit en veiligheid’ bij de onderhandelingen

betrokken. De kwaliteitsfunctionarissen wonen echter niet alle besprekingen bij. Met name de

onderhandelingsrondes met betrekking tot kwaliteit worden door hen bijgewoond. Bij 2 respondenten is sprake

van een duidelijke splitsing tussen financiële en kwalitatieve vergaderingen. In één geval zijn hiervoor twee

aparte sub-teams gevormd.

4.1.4 Onderhandelingsproces

Kenmerken proces

Bij de respondenten is het proces van de onderhandelingen verschillend ingericht. Toch zijn er ook een aantal

overeenkomsten. Op basis van de antwoorden van de respondenten kan in tabel 2 een ‘gemiddeld’ proces om te

komen tot en contract voor schadelastjaar t worden vormgegeven.

april/mei jaar t-1

juni/juli jaar t-1

augustus jaar t-1

september jaar t-1

oktober jaar t-1

november jaar t-1 tot juli jaar t

Voorbereiding

(o.a. Productie

analyse)

Introductiedag voor

zorgverzekeraars

Offerte naar

zorgverzekeraar

Overlegrondes met

zorgverzekeraar

Overeenstemming

over globale

afspraak

Uitwerking

overeenkomst

Ontvangst

inkoopbeleid

zorgverzekeraars

Planning

overleggen met

zorgverzekeraars

Uitwerking offertes

Voorbereidende

gesprekken

Invullen van

hoofdlijnen

Bepalen doelstelling Inlezen tarieven

Ophalen mandaat

Raad van Bestuur

Ondertekenen

overeenkomst

Tabel 2: Typische tijdlijn onderhandelingen

In het Onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017 is afgesproken dat het streven is om

de inkoopcyclus voor 2015 vóór 19 november 2014 af te ronden (NZa, 2014). Deze datum wordt door geen van

de ondervraagde ziekenhuizen gehaald. Wel wordt er in de meeste gevallen een akkoord op hoofdlijnen bereikt

voor of in het begin van november.

Uit bovenstaand overzicht blijkt dat er na het bereiken van een akkoord op hoofdlijnen nog een groot aantal

acties moet worden uitgevoerd. De hoofdlijnen die overeen worden gekomen betreffen onder andere welke zorg

wordt gecontracteerd en wat de (deel) plafond afspraken zijn.

De uitwerking van de afspraken op hoofdlijnen wordt in de periode november van jaar t-1 tot ver in jaar t

vormgegeven. Deze uitwerking betreft onder andere het afstemmen van specifieke bepalingen in de contracten

en het maken van de exacte prijslijsten en volumes, de zogenaamde de P*Q afspraken.

26

Voor schadelastjaar 2015 is sprake van een extra complicatie door de per 1 januari 2015 ingevoerde

doorlooptijdverkorting. Een zorgproduct moet vanaf 2015 na maximaal 120 dagen in plaats van 365 dagen

afgesloten worden. Deze extra complicatie leidt tot een sterk veranderde productstructuur. Om toch te kunnen

onderhandelen zijn de onderhandelingen voor schadelastjaar 2015 in de 2014 productstructuur gevoerd. Pas in

het voorjaar van 2015 kan gestart worden met de conversie van deze afspraken naar de nieuwe structuur,

waardoor er in het voorjaar van 2015 nog geen enkele prijslijst definitief is geworden.

De verandering van de productstructuur van 2013 naar 2014 was veel minder drastisch dan van 2014 naar 2015.

Toch heeft ook hier de finale afronding een doorlooptijd gehad die ver doorliep in 2014. Bij een aantal

respondenten bestaat de indruk dat de druk en aandacht bij de verzekeraar vermindert vanaf het moment dat de

afspraak op hoofdlijnen is gemaakt: “…er was niet zo heel veel druk, en blijkbaar is het zo dat als er niet zoveel

druk is dat het soms ook maanden duurt voordat verzekeraars reageren op offertes, of voordat je handtekeningen

krijgt of wat dan ook. Dus dat vind ik vervelend (…), de devil is in de details” (Respondent 7).

Regie over planning

In tabel 3 is weergegeven hoe de respondenten hebben geantwoord op de vraag wie naar hun mening de meeste

invloed heeft. Bij de beantwoording van deze vraag is door een aantal respondenten verder verwezen naar het

feit dat de NZa de verzekeraars verplicht om uiterlijk op 19 november te presenteren met welke zorgaanbieders

er een overeenkomst is bereikt (NZa, 2014).

Meeste invloed Aantal respondenten

Ziekenhuis 3

Zorgverzekeraar 5

Gezamenlijk 1

Tabel 3: Regie over planning

De respondenten die aan hebben gegeven dat de regie met name bij het ziekenhuis ligt waren hier ook stellig in.

Deze stelligheid blijkt uit uitspraken die deze respondenten hierover hebben gedaan als: “dus wij zitten daar wel

in de lead” (Respondent 4) en “we laten ons niet gek maken” (Respondent 5). De meerderheid van de

respondenten vindt echter dat de zorgverzekeraars de regie over de planning in handen hebben. Een van deze

respondenten zegt hierover: “Je krijgt (…) de planningen, die verschillen dan weer per zorgverzekeraar, maar die

krijg je eigenlijk wel een soort van opgelegd door de verzekeraar” (Respondent 9).

Integratie planning in planning en control cyclus

De wijze waarop de planning van de onderhandelingen in de planning en control cyclus van het ziekenhuis is

geïntegreerd verschilt van nauwelijks (“nog geen nadrukkelijke aanhaking”) tot een planning en control cyclus

die is aangepast op de planning van de onderhandelingen. Respondenten die aangeven dat deze planningen

slechts in beperkte mate op elkaar aansluiten geven aan de onderhandeling graag verder in de planning en

control cyclus te integreren.

27

4.1.5 Vaststelling doelstellingen

Wijze van vaststelling

Uit de antwoorden van de respondenten op de vraag of de doelstelling namens het ziekenhuis helder is

geformuleerd blijkt dat dit per ziekenhuis behoorlijk verschilt. Een aantal respondenten geeft aan dat zij de

doelstellingen nog niet voldoende helder geformuleerd vinden en hier graag verandering in zouden zien.

Respondent 5 geeft aan dat aan de bepaling van de doelstelling veel aandacht aan wordt besteed en dat er in de

start van het traject een uitgebreide inventarisatie wordt uitgevoerd bij alle specialismen om de doelstellingen

voor het volgende jaar in kaart te brengen. Daarnaast worden ook strategische doelstellingen in de doelstelling

verwerkt. In dit specifieke geval vormt de verkoopdoelstelling ook de basis voor de begroting. Deze respondent

omschreef de reden hiervan als volgt: “Het kan niet zo zijn dat de interne afspraak leading is en dat we

vervolgens gaan kijken van ja, wat kunnen we nou extern afspreken” (Respondent 5).

Mandaat voor de onderhandelingen wordt in alle gevallen gegeven door de Raad van Bestuur.

Vorm doelstelling

Bij 7 van de respondenten wordt aangegeven dat de doelstelling wordt bepaald in de vorm van een (minimaal te

behalen) totaalbedrag. Dit bedrag is doorgaans gebaseerd op voorgaande jaren waarbij rekening wordt gehouden

met mutaties in volume, prijsontwikkeling en eventuele specifieke speerpunten. Daarnaast kunnen specifieke

zaken als kapitaallasten en fusiekosten in de doelstellingen worden verwerkt.

Prijsbeleid

De wijze waarop de tarieven worden bepaald, verschilt per respondent. Er worden prijzen gemaakt op basis van

de kostprijzen (kostprijs plus marge), op basis van benchmarks verkoopprijzen of een combinatie hiervan. Om

uiteindelijk een offerte aan te bieden, die past binnen de totale afspraak in de vorm van een plafond per

verzekeraar, geven een aantal respondenten aan uiteindelijk “rond te rekenen”, waarbij wordt geschoven tussen

prijs en volume om binnen de gemaakte afspraak te passen. Deze methode draagt er aan bij dat een aantal

respondenten aangeeft voor hetzelfde product de tarieven per verzekeraar (sterk) af kunnen wijken.

Terwijl het DBC systeem meer inzicht zou moeten geven in het behandelproces en de kostprijzen (De Ridder en

Nijssen, 2007) geeft twee derde van de respondenten aan dat het gebruiken van kostprijzen niet (goed) mogelijk

is, omdat deze kostprijzen niet voldoende betrouwbaar zijn. Hiervoor wordt een aantal redenen gegeven:

1. De productstructuur wijzigt te vaak en te snel;

2. Het toerekenen van overheadkosten is sterk afhankelijk van de gekozen sleutels en hierdoor subjectief;

3. Er wordt onvoldoende goede software gebruikt om de complexe kostprijzen te bepalen;

4. De processen zijn onlangs te veel veranderd om historische gegevens te gebruiken (bijvoorbeeld door

verhuizing).

De andere methode om prijzen te bepalen is het gebruiken van benchmark gegevens verkoopprijzen. Een

veelgebruikte benchmark onder de respondenten is de STZ benchmark. Daarnaast leveren zorgverzekeraars

benchmarkgegevens. Respondenten, die de verkoopprijzen als belangrijkste input voor het prijsbeleid gebruiken,

voeren wel bleeder/feeder analyses uit, waarbij aan de hand van de kostprijzen wordt bepaald of een product een

positieve of negatieve marge heeft. Als er vast wordt gehouden aan de benchmark, wordt intern gekeken naar de

oorzaak van de hoge kostprijs.

28

Doelstelling zorgverzekeraar

Behalve de vragen over de eigen doelstelling is de respondenten ook gevraagd met welke doelstelling de

zorgverzekeraar naar hun mening de onderhandelingen in gaat. De respondenten antwoorden hierop allemaal

met schadelastbeheersing of vergelijkbaar. Andere doelstellingen als continuïteit, toegankelijkheid en kwaliteit

worden ook als doelstellingen genoemd, maar deze worden in grote mate overschaduwd door de financiële

doelstelling. Twee respondenten geven aan te ervaren dat de doelstellingen met betrekking tot kwaliteit per jaar

meer aandacht krijgen.

Distributive of integrative bargaining

Er kan in onderhandelingen sprake zijn van distributive bargaining waarbij winst voor de ene partij verlies voor

de andere partij betekent. Een andere vorm van onderhandeling is integrative bargaining waarbij win/win

situaties kunnen ontstaan, doordat winst voor de een ook winst voor de ander kan zijn.

Uit de beantwoording van de vragen blijkt dat er met betrekking tot de financiële onderhandelingen in veel

gevallen sprake is van distributive bargaining. Het ziekenhuis probeert een zo groot mogelijk omzetplafond te

onderhandelen, terwijl de zorgverzekeraar een zo laag mogelijk plafond wil afspreken en hier zo veel mogelijk

zorg voor terug wilt krijgen. Een van de belangrijke kenmerken van distributive bargaining wordt voor deze

onderhandelingen dan ook voldaan: er is een beperkte hoeveelheid middelen tussen de ziekenhuizen te verdelen

onder de ziekenhuizen. Deze beperking ontstaat door het Bestuurlijk Hoofdlijnen Akkoord (BHA) waarin is

vastgelegd dat de zorgkosten jaarlijks met maximaal 1,5% (2014) en 1,0% (2015-2017) exclusief loon- en

prijsbijstelling mogen stijgen (NZa, 2014).

In tegenstelling tot de financiële component lijkt er voor wat betreft de doelstellingen met betrekking tot

continuïteit, toegankelijkheid en kwaliteit wel sprake kan zijn van integrative bargaining. Het waarborgen van

kwaliteit is niet alleen voor zorgverzekeraars maar ook voor ziekenhuizen een doelstelling. De respondenten

geven aan dat zij in het geval dat wanneer landelijke normen (bijna) niet worden gehaald, zij ook op zoek willen

naar een oplossing. Indien zorgverzekeraars voor bepaalde producten volumenormen hanteren, die afwijken van

de landelijke normen, leidt dit tot weerstand bij het ziekenhuis.

4.1.6 Uitoefening druk

Druk zorgaanbieder op zorgverzekeraar

In onderstaande tabel 4 worden de drukmiddelen genoemd die de 9 respondenten als antwoord hebben gegeven

op de vraag op welke wijze zij druk op de zorgverzekeraar uit denken te kunnen oefenen. Per respondent kunnen

meerdere drukmiddelen zijn genoemd.

29

Drukmiddel Aantal maal genoemd

Escaleren 4

Geen contract afsluiten 4

Temporiseren 3

Marktpositie 2

Samenwerking 2

Feiten/informatie 2

Medisch specialisten 1

Tactiek 1

Relatie 1

Betrokken Raad van Bestuur 1

Tabel 4: Drukmiddelen ziekenhuis op zorgverzekeraar

Wanneer er wordt geëscaleerd, verplaatsen de gesprekken zich naar een hoger niveau. Een aantal respondenten

geeft aan dat de inkopers in veel gevallen met een zeer beperkt mandaat aan de onderhandelingstafel

aanschuiven. Het escaleren naar een hoger niveau, bijvoorbeeld een regiomanager, kan in zo’n geval een positief

effect hebben. Daarbij geeft een van de respondenten aan dat het zeer helpt dat een van de leden van de Raad van

Bestuur goed op de hoogte is van de onderhandelingen en alle facetten die hierbij komen kijken. Respondent 7

geeft aan zich hierdoor zeer gesterkt te voelen wanneer “de knuppel in het hoenderhok wordt gegooid”.

Hoewel het niet afsluiten van een contract door bijna de helft van de respondenten als drukmiddel wordt

genoemd, is dit middel uiteindelijk nooit geëffectueerd. De belangrijkste reden hiervan is dat het niet afsluiten

van een contract ook voor het ziekenhuis een onwenselijk effect heeft. Er wordt met name gewezen op

omzetverlies, een grote administratieve rompslomp en het debiteurenrisico dat gepaard gaat met het niet hebben

van een contract. Een van de redenen waarom dit een effectief drukmiddel kan zijn, is dat het zou kunnen leiden

tot een verlies van marktaandeel van deze zorgverzekeraar in de regio van het ziekenhuis, en wel om de

volgende reden: “Ik heb (…) nog wel de gedachte dat dan een patiënt eerder zal kiezen voor een ziekenhuis en

overstapt van verzekeraar, tenminste, zeker als je chronisch patiënt bent of iets dergelijks, dan zal je eerder trouw

zijn aan je arts dan aan je verzekeraar” (Respondent 9).

Door te temporiseren kan volgens een aantal respondenten de druk bij de verzekeraar worden opgevoerd. Met

name in de periode eind oktober en begin november wil de zorgverzekeraar graag tot een overeenkomst komen

om op tijd de premietarieven en gecontracteerde zorgaanbieders te kunnen publiceren.

Andere drukmiddelen die worden genoemd zijn transparantie en informatie. Deze respondenten geven aan dat de

verzekeraar kan worden overtuigd van de wensen van het ziekenhuis door transparant te zijn over de kosten en

ontwikkelingen en goede feiten te presenteren. Het betrekken van een medisch specialist om bepaalde informatie

over te dragen heeft volgens een van de respondenten ook een positief effect, “succesfactor is ook de

betrokkenheid van de medisch specialisten daarbij” (Respondent 3).

Behalve bovengenoemde punten wordt ook het inspelen op de relatie evenals andere onderhandelingstactieken

omschreven als drukmiddel.

30

Druk zorgverzekeraar op zorgaanbieder

De belangrijkste drukmiddelen die de zorgverzekeraar op de ziekenhuizen uitoefent zijn weergegeven in tabel 5.

Drukmiddel Aantal maal genoemd

Bevoorschotting 5

Geen contract 4

Beperkt mandaat 3

Feiten/informatie 3

Temporiseren 2

Escaleren 1

Tabel 5: Drukmiddelen zorgverzekeraar op ziekenhuis

Er wordt door vijf respondenten aangegeven dat een van de drukmiddelen die door de zorgverzekeraar wordt

toegepast de afspraken over bevoorschotting zijn. Volgens twee respondenten gaat deze druk met name in de

afronding van de contracten een rol spelen. Wanneer er geen contract is, kan er niet worden gefactureerd en

zonder voorschotten ontstaat er een grote druk op de liquiditeit van het ziekenhuis. Respondent 1 maakt hier de

volgende kanttekening bij “…je ziet tot nu toe altijd dat de verzekeraar bijspringt, (…) als de nood echt aan de

man is dan acteren ze over het algemeen wel”. Volgens deze respondent is de publieke opinie in dit geval een

belangrijke drijfveer voor de verzekeraar om te acteren.

Net zoals de ziekenhuizen wordt het niet afsluiten van een contract door de verzekeraars als drukmiddel

gebruikt. Anders dan bij de ziekenhuizen dreigen zorgverzekeraars eerder met het niet contracteren van bepaalde

onderdelen (selectief inkopen). Doordat er bij ziekenhuizen sprake is van een hoge mate van asset specificity kan

het wegvallen van een (deel van) de eerder gecontracteerde zorg leiden tot hoge kosten van productiemiddelen

waar onvoldoende opbrengsten tegenover staan.

Het vasthouden aan een bepaald mandaat wordt ook als drukmiddel genoemd. Inkopers zijn volgens deze

respondenten aangeschoven met een kader, waarvan zij niet lijken te mogen afwijken. In dit geval zal het

ziekenhuis moeten escaleren of zich bij dit kader neer moeten leggen.

Verzekeraars gebruiken diverse eigen analyses van het ziekenhuis en benchmark informatie. In tegenstelling tot

de ziekenhuizen hebben de verzekeraars wel alle prijzen van andere aanbieders die zij hebben gecontracteerd.

Deze benchmarks worden ingezet om druk op de tarieven uit te oefenen. Respondent 3 merkt op dat de analyses

van een aantal verzekeraars de afgelopen tijd sterk in kwaliteit is toegenomen: “…dat ze soms met analyses

komen die ik niet eens ken vanuit ons eigen ziekenhuis”.

Twee respondenten ervaren de druk om tijdig tot een afspraak te komen. De datum, waarop de afspraken dienen

te worden gepubliceerd, speelt hier de grootste rol.

Het valt respondent 1 op dat de inkopers steeds vaker via omwegen het onderhandelingsproces proberen te

beïnvloeden, bijvoorbeeld door direct contact op te nemen met de Raad van Bestuur, “Met name [verzekeraar] is

daar nu (…) wat meer bedreven in dat ze via allerlei weggetjes, zeg maar ingangen, proberen te zoeken ook

buiten het reguliere onderhandelingsteam”.

31

4.1.7 Overige factoren

Inzicht in schadelastontwikkeling

Vier van de respondenten geven aan dat een sneller en beter inzicht in de schadelastontwikkeling zou helpen in

de onderhandeling met zorgverzekeraars. Op dit moment duurt het voor hen te lang voordat er een goed inzicht

is in de werkelijke productie van jaar t wordt het door de respondenten als lastig ervaren om al vroeg in dat jaar

offertes uit te moeten brengen voor jaar t+1.

Externe informatie

Vier respondenten geven aan dat er behoefte is aan meer externe informatie. Hierbij worden onder andere de

ontwikkeling van marktaandelen van ziekenhuizen in de regio per specialisme, prijzen van regionale aanbieders

en ontwikkelingen van de patiëntmix genoemd.

Het valt twee respondenten op dat de ontwikkelingen van verzekerdenmutaties niet gelijk loopt met de

ontwikkeling van de schadelast bij deze verzekeraars. Een beter inzicht in deze gegevens zou hierbij kunnen

helpen.

Meerjarenafspraken

Door het maken van meerjarenafspraken denkt een aantal respondenten de huidige situatie te kunnen verbeteren.

Meerjarenafspraken zouden volgens deze respondenten tot betere lange termijn visies kunnen leiden. Daarnaast

worden de ingezette capaciteit en kosten van onderhandelingen hierdoor verlaagd.

Rol artsen na introductie integrale tarieven

Per 1 januari 2015 is er sprake van integrale tarieven. Voorheen was het tarief voor een DBC zorgproduct

gesplitst in een kostendeel (kosten ziekenhuis) en honorariumdeel (honorarium medisch specialisten). Sinds de

invoering van de integrale tarieven zijn deze twee onderdelen samengevoegd tot een integraal tarief. Bij alle

respondenten wordt het ziekenhuis door de zorgverzekeraar gecontracteerd. Het ziekenhuis contracteert de

medisch specialisten die doorgaans zijn verenigd in een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). Vanwege deze

constructie is het mogelijk dat de positie van de medisch specialist in de onderhandelingen verandert. Tot op

heden maken medisch specialisten bij alle respondenten deel uit van het onderhandelingsteam.

Invloed van de regelgeving

Respondenten ervaren de steeds veranderende regelgeving en productstructuren als belemmerende factor. De

onderwerpen van de onderhandelingen veranderen hierdoor steeds en historische informatie wordt minder

bruikbaar. Deze factor verhoogt de onzekerheid.

Inrichting verkooporganisatie

Hoe de verkooporganisatie het beste kan worden ingericht is voor veel respondenten nog niet duidelijk. Er wordt

nagedacht over verdere professionalisering of het wijzigen van de status of positie in de organisatie.

32

4.2 Analyse van de resultaten In het aangepaste model zoals in hoofdstuk 2.3 gepresenteerd worden de variabelen waarvan vanuit de literatuur

wordt verwacht dat deze invloed zullen hebben op mate van succes van de onderhandelingen in een volgorde

gepresenteerd die chronologisch logisch lijkt. Uit de theorie en de wijze waarop de respondenten over deze

variabelen hebben gesproken lijkt de ene variabele echter van een groter belang dan de andere.

Er zijn drie variabelen die vanuit zowel Transaction Cost Economics als Onderhandelingstheorie tot stand zijn

gekomen, (1) de samenstelling van het team, (2) de vaststelling van de doelstellingen en (3) het uitoefenen van

druk.

Uit de analyse van de verschillende interviews is gebleken dat respondent 5 op de 3 variabelen die hierboven zijn

besproken het meest in lijn met de theorie handelt. Respondenten 1, 2, 8 en 9 wijken het meest af van hetgeen de

theorie beschrijft. Bij deze respondenten is er geen sprake van een formeel team, worden de doelstellingen niet

helder bepaald en worden geen drukmiddelen vanuit de eigen kracht (bijvoorbeeld feiten, expertise of tactiek)

benoemd. Ook op het proces heeft respondent 5 meer regie ten opzichte van andere respondenten.

Respondenten 1, 2, 8 en 9 benoemen zelf ook dat er voornemens zijn of processen op gang zijn gebracht om de

organisatie van de onderhandelingen (verder) te professionaliseren.

Bij respondent 5 worden de doelstellingen helder geformuleerd en in samenwerking met de gehele organisatie

tot stand gebracht als onderdeel van de planning en control cyclus. Van het vaststellen van een duidelijke

doelstelling is bij 4 van de 9 respondenten geen sprake. Uit de onderhandelingstheorie blijkt dat de vaststelling

van de doelstelling en het bepalen van een bijpassende strategie een essentiële fase van het

onderhandelingsproces is. Het ontbreken van duidelijke waarnemingen met betrekking tot het succes van de

onderhandelingen hangt deels samen met het ontbreken van duidelijke doelstellingen. Als de doelstellingen niet

duidelijk zijn vastgesteld, kan immers ook niet worden bepaald in welke deze mate zijn behaald. Er wordt in dit

geval vastgehouden aan de totale bedragen, zoals deze in de begroting zijn opgenomen.

De vaststelling van de doelstellingen gaat niet op de wijze zoals de theorie beschrijft. De doelstellingen worden

in veel gevallen niet heel duidelijk vastgesteld, en de doelen die worden vastgesteld zijn veelal in de vorm van

een bepaald bedrag dat op totaal niveau behaald zal moeten worden.

Een uitgebreide vaststelling van de doelstelling omvat het bepalen van de doelstellingen op de diverse

onderdelen die worden besproken (zie variabele onderdelen van de onderhandelingen), het proces en de niet

tastbare doelstellingen (bijvoorbeeld de relatie).

Door voor de verschillende onderdelen van de onderhandeling een duidelijke doelstelling te formuleren kan ook

een strategie worden gekozen en worden afgewogen in hoeverre doelstellingen met elkaar uitgewisseld kunnen

worden. Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type onderhandeling (integrarive of distributive

bargaining) en de beschikbare informatie. Een duidelijke doelstelling met eventuele bandbreedte is tevens een

goed uitgangspunt om intern te gebruiken voor de planning en control cyclus.

De tarieven worden op verschillende wijzen vastgesteld. De twee methodieken die al dan niet in combinatie

worden genoemd zijn interne kostprijzen met een opslag en benchmark tarieven. Bij respondent 5 vormen de

interne kostprijzen de basis voor de verkoopprijzen. In het onderzoek The Average Hospital (Llewellyn and

Northcott, 2005) kan het gebruik van benchmark verkoopprijzen in de gehele markt leiden tot een systeem

33

waarin alle aanbieders streven naar het behalen van het gemiddelde prijsniveau waardoor onderscheidend

vermogen verdwijnt en het best haalbare een bovengemiddelde prestatie wordt.

Bij de toelichting van de variabelen zijn een aantal bronnen van macht benoemd. Deze bronnen blijken

inderdaad een grote rol te spelen in de onderhandelingen en worden hieronder toegelicht aan de hand van de

antwoorden van de respondenten.

Macht door informatie

Er zijn twee respondenten die het delen van informatie en feiten als een belangrijk drukmiddel zien. Door

informatie over hun processen en productieontwikkeling met de zorgverzekeraar te delen denken zij de

zorgverzekeraar van hun standpunten te kunnen overtuigen.

De andere wijze van het verkrijgen van macht door informatie, namelijk het inzetten van specifieke expertise

komt in alle gevallen voor (medisch specialisten maken deel uit van het onderhandelingsteam) en wordt door een

respondent ook specifiek benoemd.

Uit de interviews blijkt dat ook de zorgverzekeraar informatie als bron van macht gebruikt. Drie van de negen

respondenten hebben dit punt specifiek genoemd. De verzekeraar beschikt over informatie die het ziekenhuis

niet heeft en maakt op basis van deze informatie eigen analyses. Deze analyses worden evenals andere gegevens

gebruikt om bepaalde standpunten kracht bij te zetten.

Dat informatie een belangrijk drukmiddel over en weer is komt voort uit de omgeving waarin de

onderhandelingen plaatsvinden. De hybride markt met hoge onzekerheid en complexiteit en mogelijk

opportunisme leidt tot een hoge mate van information impactedness zoals beschreven in het TCE Organizational

Failures Framework.

Een kennisvoorsprong zou mogelijk kunnen leiden tot betere onderhandelingsresultaten. Een aantal

respondenten heeft aangegeven dat juist de informatie over de eigen productie niet tijdig tot stand komt. Deze

vertraging lijkt een risico te zijn.

Macht vanwege persoonlijke en individuele verschillen

De inzet en capaciteiten van de betrokken deelnemers kan resulteren in een grotere onderhandelingsmacht. In de

samenstelling van het team worden de deelnemers nader toegelicht.

Hoewel de kennis en de technieken van de deelnemers ook een van de machtsmiddelen is blijkt er weinig te

worden ingezet op het aantrekken van experts op het gebied van onderhandelingen of training.

Macht gebaseerd op positie

De zorgverzekeraar is door de overheid (VWS, NZa) in een positie geplaatst waar het haar taak is om in de zorg

de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit te waarborgen. Deze legitieme macht uit zich door de controle

over de middelen. De zorgverzekeraar incasseert de premies van de verzekerden en betaalt de facturen van de

ziekenhuizen nadat er een contract tot stand is gekomen. Vijf van de negen respondenten geven aan dat de

bevoorschotting (controle over middelen) door zorgverzekeraars wordt ingezet als drukmiddel.

34

Macht gebaseerd op relaties

De afhankelijkheid tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen is groot. Meer dan 75% van de ziekenhuisomzet is

via de zorgverzekeraar en in de gemiddelde regio heeft een ziekenhuis een marktaandeel van meer dan 50%.

Twee respondenten benadrukken hun positie in de markt als drukmiddel. Twee van de respondenten geven dan

ook aan dat de zorgverzekeraar gevoelig is voor negatieve publiciteit in de regio in het geval dat het (financieel)

slecht zou gaan met het ziekenhuis. Een van de respondenten geeft aan dat de relatie met de zorginkopers

bijdraagt aan het behalen van betere resultaten.

Het onderhouden met relaties met andere aanbieders, branche organisaties en andere samenwerkingsverbanden

wordt ook als drukmiddel genoemd en sluit ook aan bij de onderhandelingstheorie. Terwijl

patiëntenverenigingen een onderdeel uitmaken van het Nederlandse zorgsysteem (Bovenkamp, Trappenburg en

Grit, 2010) wordt door geen van de respondenten het betrekken van patiëntenverenigingen genoemd.

Contextuele macht

Zoals reeds is toegelicht bij de macht op basis van de relaties is de onderlinge afhankelijkheid groot. Deze

afhankelijkheid bepaald mede de context van de onderhandelingen en leidt in veel gevallen tot beperkte

alternatieven en small numbers. Daarnaast speelt de complexiteit die wordt versterkt door snel veranderende

weten regelgeving een belangrijke rol. In de interviews komen de moeilijkheden, die ontstaan door de

doorlooptijdverkorting naar 120 dagen, regelmatig aan de orde.

Van alle in de theorie genoemde drukmiddelen maken de verschillende respondenten in verschillende mate

gebruik. Terwijl de respondenten met de minste mate van professionalisering zoals eerder vermeld voornamelijk

drukmiddelen benoemen die voortkomen uit de context, waarbij sprake kan zijn van een sterke positie in de

markt (onder andere veroorzaakt door small numbers), wordt door respondent 5 informatie als belangrijkste

drukmiddel benoemd.

Uit de interviews is gebleken dat er een groot aantal onderwerpen aan bod komen. In de marktscan 2014 (NZa,

2014) wordt een aantal punten genoemd die de belangrijkste onderdelen van de onderhandelingen zouden

vormen: lumpsum/aanneemsom, P*Q afspraken, Plafond, Meerjarenafspraken, Prijs. Aanvullende afspraken

worden volgens de NZa gemaakt over doorleverplicht, wachtlijsten, aanpassing van het contract en substitutie.

Vrijwel al deze onderdelen worden inderdaad genoemd als onderwerpen van gesprek, met uitzondering van de

lumpsum/aanneemsom. Bij alle respondenten wordt gewerkt met plafondafspraken.

Er is ook nog een aantal andere onderwerpen die bij de respondenten in de onderhandelingen worden betrokken.

Zo wordt er onder andere gesproken over ziekenhuis specifieke aangelegenheden zoals nieuwbouw of fusie.

De theorie over onderhandelingen legt uit dat er van integrative of distributive bargaining sprake kan zijn.

Omdat er over verschillende onderdelen wordt onderhandeld, kan het type onderhandeling ook verschillen. Een

belangrijk onderscheid kan hier gemaakt worden tussen kwaliteit en plafondafspraken. Terwijl een hoge

kwaliteit door doelmatig, effectief en patiëntgericht te werken tot de kernwaarden van veel ziekenhuizen kan het

kwaliteitsniveau ook tot de minimale eisen leiden die landelijk of door de verzekeraar aan bepaalde zorg wordt

gesteld. Het verbeteren van de kwaliteit door informatie uitwisseling, het delen van best practices en het behalen

van bijvoorbeeld certificaten kan leiden tot een win-win situatie voor zowel ziekenhuis als zorgverzekeraar.

35

Financiële onderhandelingen hebben eerder het karakter van distributive bargaining waar een hoger tarief of

plafond voor het ziekenhuis leidt tot hogere kosten of risico’s bij de zorgverzekeraar. De financiële

onderhandelingen laat zich meer kenmerken als een win-lose situatie.

Lewicky et al. (2007) beschrijven 7 fasen die een onderhandelingsproces doorgaans bevat: (1) Voorbereiding,

(2) opbouwen relatie, (3) verzamelen informatie, (4) structureren en gebruiken informatie, (5) onderhandelingen

(bieden), (6) ondertekening van de overeenkomst en (7) implementatie van de afspraken.

Stap 1 tot en met 5 worden in de praktijk bij de respondenten op een vergelijkbare wijze doorlopen als in de

theorie besproken. Er worden voorbereidingen getroffen, de productie wordt geanalyseerd, er worden

introductiedagen gehouden en inkoop- en verkoopdocumenten uitgewisseld.

Stap 5 en 6 lijken bij alle respondenten door elkaar heen te lopen. Vanaf het moment dat er een afspraak op

hoofdlijnen is gemaakt, op basis waarvan de zorgverzekeraar kan publiceren dat de zorgaanbieder is

gecontracteerd, worden de afspraken verder uitgewerkt en geïmplementeerd (inlezen prijsafspraken). Pas veel

later in het traject worden de overeenkomsten daadwerkelijk ondertekend.

Het late ondertekenen van contracten wordt door de zorgaanbieder met name als nadelig ondervonden als er

geen goede afspraken zijn gemaakt over bevoorschotting. Zonder contract kan er niet normaal gefactureerd

worden, waardoor liquiditeitsproblemen bij ziekenhuizen kunnen ontstaan.

Bij het onderdeel plafondafspraken is in een toenemende mate sprake van het maken van afspraken over

deelplafonds voor specifieke groepen zorgproducten en/of patiëntengroepen. De respondenten benoemen een

aantal risico’s die hiermee samenhangen. Veel van deze risico’s kunnen worden herleid naar het Organizational

Failures Framework. Door het invoeren van deelplafonds wordt met name de onzekerheid en complexiteit voor

ziekenhuizen vergroot. Er worden risico’s toegevoegd doordat er meerdere plafonds binnen het gehele plafond

worden geïntroduceerd wat de onzekerheid vergroot. Daarnaast maken de verschillende plafonds (per

verzekeraar) het monitoren en maken van afspraken extra complex. Ook opportunistisch gedrag bij de

zorgverzekeraar is niet uit te sluiten. Ziekenhuizen weten immers niet welke afspraken er met andere aanbieders

in de regio worden gemaakt.

Er is uit de interviews geen aanleiding om te veronderstellen dat het al dan niet bespreken van bepaalde

onderwerpen invloed heeft op de mate van succes van de onderhandelingen. Dat er sprake is van verschillende

onderdelen, leidt er volgens de theorie wel toe dat er ook verschillende doelstellingen moeten worden

geformuleerd en ook de planning en strategie hier waar nodig op moet worden aangepast.

De variabele “samenstelling team” is tot stand gekomen door de verwachting dat er in de hybride omgeving

waarin de onderhandelingen worden gevoerd sprake is van een hoge mate van onzekerheid en complexiteit,

gecombineerd met de menselijke factor van bounded rationality. Uit de interviews is gebleken dat de

onderhandelingen – en de onderdelen waarover wordt onderhandeld – inderdaad zeer complex zijn en dat er

sprake is van een hoge mate van onzekerheid over toekomstige ontwikkelingen. De complexiteit blijkt onder

andere uit de problemen met het tijdig en juist verwerken van informatie als in hoofdstuk 4.1.7 besproken. Door

deelnemers met verschillende achtergronden en posities te betrekken wordt de kennis en capaciteit in het team

vergroot en de risico’s die gepaard gaan met bounded rationality verkleint.

36

Uit de onderhandelingstheorie blijkt dat de relatie die de leden van het onderhandelingsteam hebben met de

andere partij een rol kan spelen in het verloop en de uitkomst van de onderhandelingen (Lewicky et al, 2007).

Uit de interviews blijkt dat het onderhandelingsteam bij zes van de negen respondenten een team zonder formele

status (als aparte afdeling) heeft en wordt voorgezeten door de financieel directeur of vergelijkbaar. Ook bij de

respondenten waarbij wel een aparte afdeling was maakte de financieel directeur deel uit van het team. In één

geval was de financieel directeur geen lid van het onderhandelingsteam. Controllers zijn ruim vertegenwoordigd

in de onderhandelingsteams. Deze controllers maken uitgedrukt in de hoeveelheid werk het belangrijkste deel uit

van de teams.

Behalve financiële deelnemers maken ook kwaliteitsfunctionarissen en artsen onderdeel uit van de

onderhandelingsteams. Medisch specialisten maken bij alle respondenten op een of andere manier deel uit van

het team. Deze deelname is goed te verklaren door bounded rationality. Een financiële controller heeft een grote

kennis over financiële trajecten en modellen, maar kan niet eveneens de medische processen geheel begrijpen en

toelichten, daarvoor worden specialisten (medisch specialisten en kwaliteitsfunctionarissen) betrokken.

De respondenten zijn allen werkzaam voor STZ ziekenhuizen waarbij het grootste deel van de medisch

specialisten niet in loondienst van het ziekenhuis is, maar werkzaam is via maatschappen en een coöperatie of

Medisch Specialistisch Bedrijf (per 2015). Omdat de belangen van het ziekenhuis en medisch specialistisch

bedrijf niet per definitie hetzelfde zijn, moet rekening worden gehouden met het risico op opportunistisch

gedrag.

37

5 Discussie, conclusie en aanbevelingen 5.1 Discussie en conclusies Bij alle respondenten is een overeenkomst tot stand gekomen met alle verzekeraars waarmee is onderhandeld.

De respondenten zijn dan ook redelijk tevreden over de onderhandelingen en de behaalde resultaten. Over het

proces lopen de meningen uiteen. Een aantal respondenten vindt het proces te lang duren en/of te moeizaam.

Daarnaast bestaat er een groot aantal knelpunten en wordt er een aantal succesfactoren benoemd. Aan de hand

van de afgenomen interviews, de vragen en de antwoorden kan niet worden vastgesteld in welke mate de ene

respondent betere resultaten heeft geboekt dan de andere respondent. Wel is duidelijk geworden dat een aantal

factoren bijdragen aan een goede positie in de onderhandeling of processtappen die als belangrijk worden

ervaren.

Uit de interviews is gebleken dat de onderhandelingen inderdaad worden gevoerd in een hybride markt en dat in

de onderhandelingen, om tot credible contracting te komen, ook van de verschillende risico’s die hiermee

samenhangen sprake is. Bounded rationality, complexiteit en onzekerheid, opportunisme en small numbers zijn

de risico’s waarvan de combinatie leidt tot een hoge mate van information impactedness.

Informatie speelt een cruciale rol in het onderhandelingsproces en in de uiteindelijke uitkomsten. De informatie

waarover de ziekenhuizen beschikken, wijkt af van de informatie waarover de zorgverzekeraars beschikken en

andersom. Er is dus sprake van informatie asymmetrie. Door regelgeving, strategische overwegingen en

vanwege hoge kosten die hiermee gepaard kunnen gaan, komt de informatie tussen de partijen niet op een gelijk

niveau. Daarnaast beschikt het ziekenhuis klaarblijkelijk niet op tijd over alle informatie die wenselijk zou zijn

op het moment dat deze informatie gebruikt zou kunnen worden in de offertes en/of onderhandelingen.

Om de invloed van de ongelijkheid in informatie te beperken is gekeken naar de verschillende risico’s uit het

Organizational Failures Framework en de wijze waarop deze risico’s zo goed mogelijk zouden kunnen worden

gemitigeerd door gebruik te maken van onderhandelingstheorie. Uit de interviews is gebleken dat er – met grote

onderlinge verschillen – slechts in beperkte mate volgens de onderhandelingstheorie wordt gehandeld, terwijl

wel is gebleken dat de respondenten bloot staan aan de omschreven risico’s.

Doelstellingen worden over het algemeen weinig specifiek bepaald en beperken zich bijna volledig tot totale

financiële kaders. Doelstellingen op andere gebieden zoals het proces, de relatie, specifieke onderdelen en

kwaliteit worden nauwelijks benoemd. Aan de kant van de zorgverzekeraar lijkt hier evenmin sprake van te zijn,

ook hier komt het op de respondenten over dat de financiële doelstelling de boventoon voert.

Voor de verschillende onderdelen van de onderhandelingen zouden verschillende doelstellingen kunnen worden

benoemd en verschillende planningen en strategieën kunnen worden gemaakt. De reden hiervan is dat er voor

enkele doelstellingen sprake kan zijn van integrative bargaining, terwijl er voor andere doelstellingen sprake is

van distributive bargaining, dit verschil tussen het optimaliseren van win-win situaties enerzijds en win-lose

situaties anderzijds, vraagt om verschillende wijze van onderhandelen. Dit onderscheid wordt in de praktijk

nauwelijks gemaakt.

Het typische proces dat wordt gevolgd om tot een contract te komen wijkt af van het proces dat door de theorie

wordt voorgesteld. Er wordt begin november van het jaar voor het schadelastjaar waarover wordt onderhandeld

een afspraak op hoofdlijnen gemaakt waarna de afspraken verder worden uitgewerkt en het contract vorm krijgt.

38

Deze uitwerking kan – onder andere vanwege door NZa opgelegde wijzigingen in de productstructuren of

regelgeving – voort duren tot ver in het jaar waarover de onderhandelingen gaan. Deze afwijking in het normale

proces heeft een aantal belangrijke nadelen:

1. De druk bij de zorgverzekeraar is afgenomen vanaf het moment dat het akkoord op hoofdlijnen is

bereikt;

2. Vanaf de aanvang van het schadelastjaar wordt er voor de zorgverzekeraar geproduceerd, terwijl er in

veel gevallen nog niet kan worden gefactureerd zonder ondertekend contract. Als er geen

bevoorschotting plaatsvindt, kan de druk op het tekort aan de liquiditeit bij zorgaanbieders oplopen;

3. Het afstemmen van prijs en volume afspraken, nadat het contract op hoofdlijnen is bereikt, kan leiden

tot opportunistisch gedrag; na het maken van de afspraken kan nieuwe informatie bekend worden en

alsnog in de volumes en tarieven verwerkt worden;

4. Het “rond rekenen” van volume en prijs afspraken kan ertoe leiden dat in de begroting opgenomen

interne doelstellingen onder druk komen te staan, doordat bepaalde producten een beduidend lagere

marge hebben dan andere en dat tarieven tussen zorgverzekeraars afwijken.

Door deelnemers met verschillende kennis en achtergrond in het onderhandelingsteam te positioneren wordt

bounded rationality waar mogelijk beperkt. Daarnaast is de samenstelling van het team van belang voor het

uitoefenen van druk vanwege individuele kwaliteiten en kennis. Niet alleen de samenstelling van het team maar

ook de positionering hiervan kan van invloed zijn op de onderhandelingen. Bij de respondent waar het

onderhandelingsteam in verregaande mate is geprofessionaliseerd is een aparte afdeling vormgegeven die een

belangrijke rol speelt in de organisatie en de planning en control cyclus voor een groot deel bepaalt. Bij overige

respondenten bestaat de wens naar verdere professionalisering en integratie in de planning en control cyclus.

Wanneer de zorgverzekeraar en het ziekenhuis op punten van mening verschillen speelt de uitoefening van druk

een rol in de uitkomst. Zowel het ziekenhuis als de zorgverzekeraar heeft een arsenaal aan drukmiddelen die

(kunnen) worden ingezet. Deze drukmiddelen zijn onder te verdelen in macht door informatie, positie, relatie en

de context waarin de onderhandelingen worden gevoerd. Uit de interviews is gebleken dat de context er onder

andere toe leidt dat het niet komen tot een afspraak eigenlijk geen optie is. De zorgverzekeraar heeft het

ziekenhuis nodig om voldoende productie te kunnen afnemen, terwijl het ziekenhuis zonder de zorgverzekeraar

onvoldoende dekking heeft van de kosten. Ondanks deze situatie worden er slechts op zeer beperkte schaal lange

termijn afspraken gemaakt.

De zorgverzekeraar maakt gebruik van de context en haar positie door nieuwe wijze van contracteren toe te

passen (selectieve inkoop, verkaveling) en doordat zij over de financiële middelen beschikt kan zij druk op

liquiditeit uitoefenen bij het niet hebben van een ondertekend contract. Deze contextuele druk kan met name in

het uitwerken van de details tot hoge druk leiden.

Zoals is gebleken uit het Organizational Failures Framework is informatie van groot belang in de

onderhandelingen. Het belang van informatie en kennis wordt ook door de respondenten onderschreven.

Enerzijds is het transparant zijn over diverse zaken (het delen van informatie) benoemd als drukmiddel om de

zorgverzekeraar te overtuigen, anderzijds worden medisch specialisten en kwaliteitsfunctionarissen ingezet als

39

experts om diverse punten kracht bij te zetten. Hoewel informatie een zeer belangrijke rol blijkt te spelen is juist

aan deze (tijdige) informatie een gebrek.

Om goed te kunnen onderhandelen en de resultaten te kunnen meten moet de doelstelling duidelijk en helder

worden geformuleerd. Deze formulering zou breder moeten zijn dan alleen een totaalbedrag, en behalve

financiële doelstellingen, ook doelstellingen met betrekking tot bijvoorbeeld de planning en de relatie op de

lange termijn moeten bevatten. Het team dient zorgvuldig te worden samengesteld. De druk die voortkomt uit

informatie kan door de teamleden met de juiste kennis maximaal worden opgevoerd. Voor specifieke onderdelen

kunnen experts worden ingezet. Onderhandelingsvaardigheden en de relatie met de zorginkopers zal ook

bijdragen aan het succes van de resultaten. Voor het behalen van de doelstellingen is een strategie en planning

noodzakelijk. In de strategie moet rekening worden gehouden met de drukmiddelen die het ziekenhuis zelf heeft

en de drukmiddelen die de zorgverzekeraar kan uitoefenen. Omdat de verhoudingen gedurende het

onderhandelingstraject kunnen veranderen is een planning, met de als doelstelling bepaalde mijlpalen, van

belang.

Om in een hybride markt tot een contract te komen waarin risico’s zo veel mogelijk worden gemitigeerd

(credible contracting) dienen succesvolle onderhandelingen te worden gevoerd. De vraag in dit onderzoek is hoe

deze succesvolle resultaten kunnen worden bereikt. Het helder formuleren van doelstellingen, de samenstelling

van het team en de planning en strategie blijken zowel in de literatuur als de praktijk kritieke onderdelen van het

onderhandelingsproces. Om succesvolle resultaten te behalen in de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en de

zorgverzekeraars die zorg inkopen, kunnen de ziekenhuizen hun processen in ieder geval op deze drie punten

verbeteren.

5.2 Beperkingen van het onderzoek De variabelen waarvan is getest of deze volgens de respondenten ter zake doen en op welke wijze zouden

onvolledig kunnen zijn. Het is goed mogelijk dat er andere variabelen zijn die van belang zijn voor de

uitkomsten van de onderhandeling, maar die in de afgenomen interviews niet aan de orde zijn geweest.

Doordat er een kwalitatief onderzoek is gedaan bij negen respondenten kan is er slechts op beperkte schaal

analyse van patronen mogelijk geweest. Het beperkte aantal respondenten maakt beperkt ook de mogelijkheden

tot generalisatie. Een uitgebreidere set respondenten en vragen waarop een concreter antwoord wordt gevraagd

zou meer patronen kunnen blootleggen.

De verwerking van de antwoorden van de respondenten in de matrix en de analyse van deze antwoorden is

uiterst zorgvuldig en zo objectief mogelijk uitgevoerd. Desalniettemin kan enige subjectiviteit bij de interpretatie

van de antwoorden met deze werkwijze niet worden uitgesloten.

Alle respondenten zijn in hoge mate betrokken geweest bij de onderhandelingen. Deze betrokkenheid kan de

objectiviteit van de respondenten beïnvloeden. Er zijn geen andere betrokkenen binnen de organisaties waarmee

is gesproken geïnterviewd over hun mening over bijvoorbeeld het succes van het proces of de uitkomsten.

40

5.3 Praktische aanbevelingen Van de risico’s die in Transaction Cost Economics worden benoemd in de hybride markt situatie blijkt uit de

geraadpleegde bronnen en de interviews sprake te zijn. In de onderhandelingstheorie worden mogelijkheden

besproken waarmee deze risico’s (deels) zouden kunnen worden gemitigeerd, waardoor de onderhandelingen

succesvoller kunnen verlopen.

Uit de interviews blijkt dat de mogelijkheden die onderhandelingstheorie biedt slechts op beperkte mate worden

gebruikt om de uitkomsten en het proces van de onderhandelingen te verbeteren. De belangrijkste verschillen

tussen theorie en praktijk worden hieronder besproken. Aanbeveling aan de betrokken partijen is om deze punten

voor hun eigen organisatie te evalueren en te bepalen of hiervan in hun organisatie sprake is en op welke wijze

en aanpassing in beleid of proces bij zou kunnen dragen aan een verbetering van de verkoopafdeling of het

onderhandelingstraject.

1. Doelstellingen helder formuleren

Door doelstellingen helder te formuleren kan een strategie worden bepaald en kunnen resultaten worden

gemeten. Terwijl de doelstelling nu vaak wordt bepaald in de vorm van een totaalbedrag dat aansluit op,

of voortkomt uit de begroting kunnen er veel meer en specifiekere doelstellingen worden bepaald. Er

worden verschillende onderdelen besproken en voor deze verschillende onderwerpen zouden

verschillende heldere doelstellingen moeten worden geformuleerd.

Behalve tastbare doelstellingen kunnen er ook minder tastbare doelstellingen worden geformuleerd.

Deze doelen gaan bijvoorbeeld over de relatie met de inkoper of de wijze van het bereiken van de

uitkomst. Met welke uitkomst genoegen wordt genomen is eveneens een doelstelling, er kan voor

gekozen worden om specifieke doelstellingen te behalen en daar dan ook te stoppen of de doelstelling

kan zijn om ‘het onderste uit de kan te halen’.

Er dient ook een doelstelling te zijn met betrekking tot het tijdspad van het onderhandelingsproces. Van

tevoren dient te worden bepaald wanneer bepaalde mijlpalen dienen te worden behaald.

Bij het formuleren van deze doelstellingen hoort ook het bepalen van de prioriteit van deze

verschillende doelstellingen op de verschillende onderdelen en de mate waarin deze met elkaar

uitgewisseld kunnen worden.

2. Organisatie van het verkoopteam

De omstandigheden waarin wordt onderhandeld en de onderwerpen die aan bod komen zijn zeer

complex en vragen een grote mate van kennis en aandacht. Door verschillende disciplines te

combineren wordt zo veel mogelijk kennis betrokken. Het belang van een succesvol verkooptraject is

enorm groot voor het ziekenhuis. De hoogte van de omzet is hiervan direct afhankelijk en een langdurig

proces kan interne planningen verstoren en tot liquiditeitsdruk leiden. Een professionele organisatie

waarin de verschillende taken die te maken hebben met het verkooptraject, waaronder het verzamelen

van informatie, de communicatie met de zorgverzekeraars, interne afstemming met de zorg en

afdelingen als marketing en communicatie en het voorbereiden en uitvoeren van de onderhandelingen

lijkt hiervoor een geschikte methode. De verzamelde data is niet sterk genoeg om aan te tonen dat het

onderbrengen van deze taken in een aparte afdeling tot betere resultaten leidt, maar waar dit wel het

41

geval was blijken veel risico’s door het toepassen van onderdelen van onderhandelingstheorie te

worden gemitigeerd.

3. Uitoefenen druk

De onderhandelingen worden in een context gevoerd waarin een grote onderlinge afhankelijkheid

bestaat. Toch is er nog een groot aantal mogelijkheden om druk uit te oefenen en te anticiperen op druk

die de zorgverzekeraar uitoefent. Macht kan worden verkregen door informatie, persoonlijke en

individuele verschillen, positie, relatie en de context.

Het tijdig verkrijgen van goede informatie is van groot belang. De onzekerheid en complexiteit wordt

hierdoor verminderd. Het inzetten van experts, zoals bijvoorbeeld medisch specialisten, blijkt ook een

succesvol drukmiddel. Door de veranderende positie van de vrijgevestigde medisch specialisten die

sinds 2015 veelal zijn verenigd in een Medisch Specialistisch Bedrijf dient er geëvalueerd te worden

welke rol deze specialisten in de toekomst spelen in onderhandelingen en hoe zij bij zouden kunnen

dragen aan het proces en de uitkomsten.

Het betrekken van experts op het gebied van onderhandelingen en het trainen van de betrokken

medewerkers zou de macht door persoonlijke en individuele verschillen kunnen vergroten. Dit geldt

tevens voor commitment vanuit de Raad van Bestuur, waardoor deelnemers zich gesterkt kunnen

voelen.

Door samenwerking met andere zorgaanbieders (relatie) kan macht worden verkregen. Een specifiek

onderwerp dat op dit moment speelt is de verkaveling van de zorg. Deze verkaveling leidt tot een aantal

risico’s die eerder in deze scriptie worden benoemd. Door samenwerking zou er mogelijk sneller een

duidelijk beleid vanuit de zorgaanbieders tot stand kunnen komen waarin een mening is gevormd over

de mate waarin en waarop deze verkaveling een wenselijke ontwikkeling is.

In de context zijn een aantal belangrijke data vastgelegd. Deze data en andere regelgeving beïnvloeden

de wijze waarop de onderhandelingen is vormgegeven. Het proces komt in het volgende punt aan de

orde.

4. Planning en strategie

Bij ongeveer de helft van de respondenten ligt de regie van de planning volgens de respondenten bij de

zorgverzekeraar. Bij de andere respondenten blijkt het ziekenhuis in staat om de regie op zich te nemen

of in ieder geval samen met de zorgverzekeraar te bepalen. Het neerzetten van een eigen strakke

planning kan er toe leiden dat er een betere wisselwerking is tussen de verschillende andere processen

waarvan de planning en control cyclus de voornaamste is.

In punt 1 van dit hoofdstuk wordt het belang van doelstellingen reeds beschreven. De prioriteit die aan

de doelstellingen wordt gegeven kan ook worden vertaald in de planning en strategie. Als een

doelstelling bijvoorbeeld een ‘marge van 2%’ is, lijkt het niet logisch om de prijs en volume afspraken

te maken nadat een akkoord op hoofdlijnen is bereikt.

42

5.4 Toekomstig onderzoek Dit onderzoek kan een basis vormen voor verder onderzoek. Op basis van de onderzoeksresultaten is er een

betere houvast om vragenlijsten op te stellen die breder uitgezet kunnen worden. De respons op deze vragen kan

vervolgens worden vertaald in een kwantitatief onderzoek waarbij duidelijke resultaten van over het hele veld

naar voren zouden kunnen komen en mogelijke causale verbanden tussen variabelen getest kunnen worden.

In de praktijk zouden ziekenhuizen dit onderzoek en eventuele vervolgonderzoeken kunnen gebruiken om meer

inzicht te krijgen in het verkoopproces en hun eigen verkoopafdeling (indien aanwezig) hieraan spiegelen. Het

huidige marktlandschap is pas zeer recent en nog steeds volop in beweging.

In The Average Hospital (Llewelynn en Northcott, 2005) wordt beschreven welke gevolgen het gebruik van

benchmarks in het Britse zorgstelsel kan hebben. Omdat ook de Nederlandse ziekenhuizen veel gebruik blijken

te maken van benchmarkgegevens zou nader kunnen worden onderzocht wat het intensieve gebruik van

benchmarks voor verdere gevolgen zou kunnen hebben voor de marktwerking enerzijds en innoverend vermogen

anderzijds.

Het is mij opgevallen dat door de respondenten niet wordt gesproken over de gezondheid van de patiënten in de

regio waar het ziekenhuis actief is. Uit de interviews is ook niet gebleken dat de algemene gezondheid bij de

zorgverzekeraars hoog op de agenda staat. Ook in verschillende beleidsstukken over de Nederlandse zorgmarkt

komt dit onderwerp weinig aan de orde. Persoonlijk ben ik van mening dat, om de doelstelling van een

toegankelijke, betaalbare en kwalitatieve zorg te behalen, op de algemene gezondheid veel meer nadruk op zou

moeten liggen. De marktwerking die tot uitdrukking komt in de onderhandelingen is – zo blijkt uit de interviews

– zeer gericht op de korte termijn en beperking van de kosten door doelmatigheid. Een samenwerking tussen

verzekeraars en zorgaanbieders zou door middel van preventie en voorlichting en begeleiding mogelijk tot een

gezondere populatie met een lagere zorgvraag kunnen leiden. Lange termijn visie en samenwerking die hier aan

zou kunnen bijdragen is een onderwerp dat naar mijn mening verder onderzocht zou kunnen worden.

43

6 Literatuurlijst

Geraadpleegde literatuur

- Balogh, R., Van Veen – Dirks, P. (2010). Marktwerking in de zorg: budgettering in roerige tijden.

Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, pp. 493-505.

- BDO (2015). BDO Benchmark ziekenhuizen 2015. Accountants en Adviesorganisatie BDO.

- Bovenkamp, H.M., van de, Trappenburg, M.J., Grit, K.J. (2010) Patient participation in collective

healthcare decision making: the Dutch model. Health Expectations, pp. 73-85.

- Brandenburg, C. (2007). Zorgverzekeraars contracteren ziekenhuizen in een vrije markt. Een empirisch

onderzoek naar de transactiekosten. Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, pp. 69-76.

- Brandenburg, C. (2008) A Transaction Cost Analysis of Dutch Hospital Care: Contracting between

hospitals and health insurance companies in a deregulated environment. Proefschrift.

- Halbersma, R., Van Manen, J., Sauter, W. (2012). Voldoen de verzekeraars in hun rol als motor van het

zorgstelsel? NZa Research Paper 2012-3.

- Hansmann, H.B. (1980) The role of nonprofit enterprise. The Yale Law Journal, pp 835-901

- Hazeu, C.A., 2000, Institutionele economie: een optiek op organisatie- en sturingsvraagstukken.

Coutinho, Bussum.

- Lewicki, R., Barry, B., Saunders, D. (2007). Essentials of Negotiation, International Edition 2007 (4th

edition). McGraw-Hill Education.

- Llewellyn, S., Northcott, D. (2005). The average hospital. Accounting, Organizations and Society, pp.

555-583.

- Nederlandse Zorgautoriteit (2014). Marktscan Medisch Specialistische Zorg 2014. Weergave van de

markt 2010-2014 Deel A.

- Plomp, E., Schut, E., Varkevisser, M. (2013). Winstuitkering bij Ziekenhuiszorg. ESB

Gezondheidszorg, pp 508-511.

- Ridder, P., de, Nijssen, P. (2007). Risicobeheersing in ziekenhuizen met Diagnose Behandel

Combinaties. Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, pp 219-226.

- Ruwaard, S., Douven, R., Struijs, J., Polder, J. (2014). Hoe kopen zorgverzekeraars in bij ziekenhuizen.

Een analyse van de contracten tussen verzekeraars en ziekenhuizen. TPE Digitaal, pp. 98-117.

- Smith, M. (2015). Research Methods in Accounting (3rd Edition). Sage Publications.

- Tadelis, S., Williamson, O. (2012). Transaction Cost Economics. Available at SSRN:

http://ssrn.com/abstract=2020176 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.2020176.

- Vosselman, E.G.J. (2007). De dokter als economisch medicus: van autonoom arts tot aanbieder op en

markt. Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, pp 54-60.

- Williamson, O. (2005). Transaction Cost Economics. Handbook of New Institutional Economics, pp.

41–65.

- Williamson, O. (1975). Markets and Hierarchies: Analysis and Antitrust Implications. New York: Free

Press

44

Geraadpleegde websites

- https://www.jaarverslagenzorg.nl (zoals geopend op 15 april 2015)

- http://www.nza.nl (zoals geopend op 3 juni 2015)

- http://wetten.overheid.nl/bwbr0020331/geldigheidsdatum_21-01-2014 (zoals geopend op 15 april 2015)

- http://www.stz.nl (zoals geopend op 3 juni 2015)

- http://www.zorgvisie.nl/financien/nieuws/2011/3/schaf-ex-post-verevening-niet-helemaal-af-

ZVS010835W (zoals geopend op 15 april 2015)

45

7 Bijlagen 7.1 Bijlage 1: Vragenlijst pagina 1 t/m 3 (notities interviewer)

INTERVIEW M.B.T. VERKOOPTRAJECT / SCRIPTIE A. VAN DE BEEK – NYENRODE VRAGEN EN NOTITIES INTERVIEWER

I . Gegevens respondent Interview Nummer: … Organisatie respondent …………………………………………………………………………………………. . Naam respondent: …………………………………………………………………………………………. . Functie respondent: …………………………………………………………………………………………. . Geslacht: M/V Leeftijd respondent: ……………………. Jaar Opleiding/achtergrond: …………………………………………………………………………………………. . Akkoord met opname: J/N I I . Algemene kenmerken organisatie Omzet 2013: €..…………………. Omzet A-segment 2013: €..…………………. Ca. …………………% van DBC omzet Omzet B-segment 2013: €..…………………. Ca. …………………% van DBC omzet Totaal DBC 2013: €..…………………. Ca. …………………% van totale omzet Winst 2013: €..…………………. Aantal FTE: ……………………. FTE I I I . Verzekeraars en marktaandelen Aantal verzekeraars waarmee onderhandelingen zijn gevoerd voor 2014: …………....verzekeraars Opmerking: verzekeraar kan ook inkoopcombinatie zijn. Navragen. Verzekeraar 1: ……………………. Percentage DBC omzet (ca.): …….% Verzekeraar 2: ……………………. Percentage DBC omzet (ca.): …….% Verzekeraar 3: ……………………. Percentage DBC omzet (ca.): …….% Verzekeraar 4: ……………………. Percentage DBC omzet (ca.): …….% Verzekeraar 5: ……………………. Percentage DBC omzet (ca.): …….% Opmerking: ten minste 80% van de DBC omzet dient over bovenstaande verzekeraars te zijn verdeeld. IV. Interne processen/organisatie 1. Hoe is het team dat de onderhandelingen met de zorgverzekeraars voorbereid en voert bij uw instelling samengesteld en hoe is dit team in de organisatie gepositioneerd? Literatuur: Transaction Cost Economics Opmerking: Geeft inzicht in kosten en betrokken kennis/vaardigheden. Bij onvoldoende duidelijkheid doorvragen naar functies en achtergronden (competenties). 2. Van welke ondersteuning als software en inhuur van experts maakt uw onderhandelingsteam gebruik? Literatuur: Transaction Cost Economics Opmerking: Geeft inzicht in additionele (transactie) kosten. Mogelijk zijn ingehuurde experts (bijv. juristen) reeds genoemd als deelnemer van het onderhandelingsteam. Bij twijfel verifiëren. 3.1. Zou u kort kunnen aangeven hoe het onderhandelingsproces – start van voorbereidingen tot en met ondertekening van de overeenkomst – met [grootste zorgverzekeraar(s)] eruitzag in de onderhandelingen voor 2014? Indien beschikbaar ontvang ik graag een timetable. Literatuur: Marktscan Medisch Specialistische Zorg 2014 (NZa, 2014) Opmerking: in ieder geval moet duidelijk worden wanneer de overeenkomst is afgesloten (voor of na vaststellen begroting). Welke fasen kunnen hierin worden herkend (mogelijk 7 fasen Essentials of Negotiation: voorbereiding – opbouwen relatie – informatie inwinnen – onderhandeling – ondertekening – implementatie).

46

3.2. Hoe is dit proces tot stand gekomen? Met andere woorden: wie heeft de regie over welke onderdelen van de planning? Literatuur: Essentials of Negotiation Opmerking: volgens de literatuur is een effectieve strategie en planning cruciaal voor de behaalde resultaten. V. Onderdelen en doelstellingen 4. Wat waren in de onderhandelingen voor 2014 de met [grootste zorgverzekeraar(s)] de belangrijkste facetten? Literatuur: Marktscan Medisch Specialistische Zorg 2014 (NZa, 2014), BDO Benchmark Ziekenhuizen 2015 Opmerking: mogelijke antwoorden zijn PxQ afspraken, (deel)plafonds, doorleverplicht, bevoorschotting, kwaliteit. 5. Is er met de drie belangrijkste verzekeraars over de totale ziekenhuisproductie onderhandeld, of is er onderhandeld over afzonderlijke compartimenten, kavels, aandoeningen of een andere indeling van het zorgpakket in onderdelen? 6. Zijn de doelstellingen voor de onderhandelingen namens het ziekenhuis helder geformuleerd? Zo ja, door wie? Zo neen, hoe wordt de doelstelling bepaald? Literatuur: Balogh en Van Veen - Dirks (relatie onderhandelingsresultaat en budget) Opmerking: bij onderdeel PxQ afspraken doorvragen als nog niet duidelijk is op welke wijze kostprijzen en budget een rol spelen in de onderhandelingen. Tevens moet duidelijk worden hoe het team wordt aangestuurd. 7. Wat is naar uw mening het doel dat [grootste zorgverzekeraar(s)] nastreeft tijdens de onderhandelingen? Ervaart u grote verschillen tussen de verschillende verzekeraars? Literatuur: Essentials of Negotiation Opmerking: duidelijk moet worden of er volgens de respondent sprake is van “ distributive bargaining (win/lose)” of “ integrative bargaining (win/win)” . VI . Dynamiek en resultaten 8.1. Op welke wijze denkt u druk uit te kunnen oefenen op de zorgverzekeraars en heeft u van deze drukmiddelen in de onderhandelingen ooit gebruik gemaakt? Literatuur: Essentials of Negotiation Opmerking: Wat staat er volgens de respondent op het spel voor de zorgverzekeraar? Hoe belangrijk zijn deadlines? Is hierover nagedacht en wordt hier eventueel gebruik van gemaakt? 8.2 Op welke wijze ervaart u druk die de zorgverzekeraar op u uitoefent? 9.1. Hoe kijkt u terug op de onderhandelingen met [grootste zorgverzekeraar(s)] voor 2014? Zou u bij de beantwoording een onderscheid kunnen maken tussen uw mening over de behaalde resultaten en het doorlopen traject? Opmerking: Y – variabele. Doorvragen naar succesfactoren en knelpunten met concrete voorbeelden. 9.2. Zijn er in de huidige of reeds afgesloten trajecten en resultaten voor 2015 grote verschillen met 2014? Zo ja, waar zijn deze naar uw mening aan toe te schrijven? Opmerking: “ Feedback en learning” . Doorvragen naar leereffecten/verbeteringsacties. 10. Aan welke middelen of informatie zou u de meeste behoefte hebben om (nog) betere onderhandelingsresultaten te kunnen realiseren? Opmerking: open vraag om mogelijke gemiste belangrijke punten boven tafel te krijgen.

47

VI I . Afsluiting 11. Zijn er nog relevante punten die nog niet aan bod zijn gekomen tijdens dit interview?

48

7.2 Bijlage 2: Vragenlijst pagina 4 (notitieblad respondent)

INTERVIEW M.B.T. VERKOOPTRAJECT / SCRIPTIE A. VAN DE BEEK – NYENRODE NOTITIEBLAD RESPONDENT

I . Gegevens respondent I I . Algemene kenmerken organisatie I I I . Verzekeraars en marktaandelen IV. Interne processen/organisatie V. Onderdelen en doelstellingen VI . Dynamiek en resultaten VI I . Afsluiting Hartelijk dank voor uw deelname! Alle antwoorden worden volledig vertrouwelijk behandeld en geanonimiseerd. Na afronding ontvangt u een digitaal exemplaar van het onderzoek.

Scriptie Nederlandse Ziekenhuizen in onderhandeling met Zorgverzekeraars

Documents

Transcript of Scriptie Nederlandse Ziekenhuizen in onderhandeling met Zorgverzekeraars