Sectorvisie Ziekenhuiszorg

ING Economisch Bureau

Financierbaarheid

vereist heldere

keuzes in transitie

Ziekenhuizen zoeken hun weg in turbulente marktom-

standigheden. De huidige transitie naar meer markt-

werking brengt kansen, maar ook risico’s met zich

mee. Maatregelen om het stelsel duurzaam in te rich-

ten stapelen zich op. De productie is onder druk ko-

men te staan. Ook beginnen ziekenhuizen steeds meer

op ‘gewone’ bedrijven te lijken. Een faillissement is

niet langer ondenkbaar. Daarbij zijn ziekenhuizen

steeds meer zelf verantwoordelijk voor hun conti-

nuïteit en het vergroten van de veelal dunne marges.

De vele beleidsmaatregelen zorgen voor een continue

dynamiek die voorlopig alleen maar in hevigheid toe-

neemt. De exploitatierisico’s die dit met zich mee-

brengt, hebben ook hun weerslag op de financierbaar-

heid. Ziekenhuizen krijgen met strengere voorwaar-

den en hogere kosten van financiering te maken. Zij

kunnen niet allemaal hetzelfde blijven doen. De druk

op productie en omzet stelt nieuwe eisen: meer focus,

terug naar de kern, voldoende flexibiliteit en een ac-

tief beheer van werkkapitaal. Om regie over de eigen

toekomst te kunnen voeren is verder intensieve sa-

menwerking met eerste- en tweedelijns partners en

verzekeraars van groot belang. Net als het maken van

heldere portefeuillekeuzes. Een onderscheidende (re-

gionale) concurrentiepositie zal steeds vaker het suc-

ces bepalen op de weg naar financierbare groei.

Productie ziekenhuis onder druk

Regelgeving

- Beheersmodel Medisch Specialisten (BMS) 2012-2014

- Integrale bekostiging medisch-specialistische zorg vanaf 2015

- Zorgakkoord: max. 1,5% in 2014 en max. 1% volumegroei in 2015-2017

- Macrobeheerskosteninstrument (MBI)

- Meer financiële prikkels leiden tot selectievere zorginkoop

- Hogere eigen betaIingen voor verzekerden

Trends

- Verschuiving van klinische opnames naar dagopnames

- Afname gemiddelde verpleegduur

- Substitutie van 2e naar 1e lijns zorg

- Hogere vrijwillige eigen risico’s en een toenemend kostenbewustzijn bij zorgvragers

- Gedaalde koopkracht

Langjarige transitie richting

efficiëntere vormgeving van

zorgaanbod

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 2

1. Ziekenhuizen opereren in complex krachtenveld

Dynamiek en kostenbewustzijn nemen toe in zorg

Nederland heeft ten opzichte van het bbp wereldwijd de op

één na hoogste zorguitgaven. Bijna 90% van deze uitgaven

wordt collectief bekostigd. Mondiaal gezien het hoogste aan-

deel. Om de zorg betaalbaar te houden en de solidariteit te

handhaven, zijn politiek en samenleving volop bezig met

stelselherzieningen. Grote veranderingen worden, dan wel

zijn reeds doorgevoerd: opsplitsing van de AWBZ met een

grotere rol voor gemeenten en zorgverzekeraars, spreiding

en concentratie van ziekenhuisfuncties en verlegging van

activiteiten door ziekenhuizen en GGZ naar de eerste lijn

(substitutie). Op alle fronten worden maatregelen getroffen

om het stelsel duurzaam in te richten, en met resultaat: volu-

mekrimp is inmiddels een alledaags fenomeen in de zorg.

Ziekenhuispatiënt wordt bewuste consument

De zorggebruiker krijgt meer en meer invloed. Door stijgen-

de eigen bijdragen, zal de ontwikkeling richting klantoriënta-

tie en het daarbij behorende aanbod sneller van de grond

komen. Patiënten gaan namelijk koopgedrag vertonen. Ook

ziekenhuizen merken dat zij hun keuzes vaker baseren op de

prijs-kwaliteit-verhouding van ziekenhuiszorg, al dan niet

gestimuleerd door verzekeraars die selectiever zorg inko-

pen en goedkope naturapolissen aanbieden. Kwaliteitsindica-

toren, vergelijkingssites en uitwisseling van ervaringen via

social media dragen ook bij aan de toenemende transparan-

tie en opkomend consumentengedrag in de ziekenhuiszorg.

Groei van “zorg dichtbij”

Om de zorg betaalbaar te houden en kwalitatief te verbete-

ren, sturen overheid, verzekeraars en aanbieders aan op

Figuur 1 Ontwikkeling ziekenhuisproductie

Bron: NVZ

substitutie van tweedelijns en intramurale zorg door eerste-

lijns-, extramurale- en zelfzorg. Ook de sociale omgeving van

patiënten zal meer bij zorgverlening betrokken gaan worden.

De beste zorg op de juiste plek

In opvolging van het hoofdlijnenakkoord heeft de cure-sector

met politiek en verzekeraars in 2013 het zorgakkoord geslo-

ten. Afgesproken is de volumestijging in de ziekenhuiszorg te

beperken tot maximaal 1% per jaar van 2015 tot en met 2017.

Het macrokostenbeheersingsinstrument (MBI) vormt een

‘extra slot op de deur’ bij dit akkoord: wanneer de inspannin-

gen onvoldoende besparingen opleveren, dan kan de minis-

ter het MBI inzetten om de uitgaven alsnog onder het beoog-

de plafond te brengen. Verder is besloten tot kortere contrac-

teer- en declaratiecycli, minder verspilling en onnodige prak-

tijkvariatie en meer transparantie, kwaliteit en doelmatigheid.

De beste zorg moet op de meest logische plek georgani-

seerd worden. Dit kan, afhankelijk van de behandeling, een

verschuiving van tweede naar eerste lijn inhouden, maar

bijvoorbeeld ook van specialist naar verpleegkundig specia-

list of physician assistant.

2015: invoering integrale ziekenhuisbekostiging

Eerder al is het Beheersmodel Medisch Specialisten (BMS)

tot stand gekomen. Dit loopt van 2012 tot en met 2014 en

moet voor een gematigde groei in omzet van vrijgevestigde

medisch specialisten zorgen. Hiermee is vooraf geborgd dat

de omzet van deze groep binnen het vastgestelde macroka-

der blijft. De specialisten hebben in een convenant behoud

van hun fiscaal ondernemerschap en professionele autono-

mie bedongen. Het model betreft een overgangsmodel naar

integrale prestatiebekostiging voor medisch-specialistische

zorg in 2015. Vanaf 2015 gaan zorgaanbieders en

Figuur 2 Ontwikkeling aantal ziekenhuisopnamen

en gemiddelde verpleegduur

Bron: CBS

7,1%

-1,5%

3,3%

2,2%

2,2%

-5,8%

-1,5%

-1,4%

-10% -5% 0% 5% 10%

Dagbehandelingen

Verpleegdagen

Opnames

Eerste polikliniekbezoeken

2012 2008-2011

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

'95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11

da

ge

n

Pe

r 1

00

0 i

nw

on

ers

Dagopnamen

Klinische opnamen

Gemiddelde verpleegduur per klin. opname (rechter as)

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 3

zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs van het

integrale zorgproduct, inclusief het honorarium van de me-

disch-specialist. De macrokaders van de ziekenhuizen en

medisch-specialisten zullen dan worden samengevoegd.

Ziekenhuiszorg geen groeimarkt meer

Ziekenhuizen zien zich sinds 2012 geconfronteerd met volu-

medruk. Hieraan liggen verschillende ontwikkelingen ten

grondslag. Maatregelen zoals vastgelegd in de onderhande-

lingsakkoorden, BMS en MBI zijn belangrijk, maar ook de

trends van meer marktwerking, bewuste zorgconsumenten,

selectievere zorgverzekeraars en een slimmere inrichting

van het zorgaanbod. Hoewel exacte metingen bijna niet mo-

gelijk zijn door aanpassingen in definities, registraties en

grote onzekerheden over ‘onderhanden werk’ – ofwel be-

handelingen die nog niet zijn afgerond en gedeclareerd –, is

de zorgproductie in 2012 volgens de Nederlandse Vereni-

ging van Ziekenhuizen (NVZ) gekrompen. Dit terwijl deze de

vijf jaar daaraan voorafgaand nog met 5% per jaar groeide.

De opnames en vooral het aantal verpleegdagen zijn volgens

de NVZ fors afgenomen (figuur 1). De omslag is ook goed

zichtbaar bij de dagbehandelingen, hoewel die nog wel toe-

namen. Opvallend is dat voor het eerst in lange tijd het aantal

eerste polikliniekbezoeken is gedaald. De verhoging van het

eigen risico van €220 naar €350 per jaar zou een oorzaak

kunnen zijn voor deze verminderde toestroom van patiënten.

De cijfers zijn in lijn met de lange-termijntrend van kortere

verpleegduur en meer dagopnamen ten koste van klinische

opnamen (figuur 2).

Verzekeraars steeds selectiever

Het BMS heeft een perverse prikkel om meer zorg te leveren

teniet gedaan. Ook kostenbeheersing door zorgverzekeraars

wordt sterker gestimuleerd dan voorheen. Met ingang van

2012 zijn verzekeraars zelf verantwoordelijk voor kosten-

overschrijdingen. Zij hebben daarmee een sterke prikkel om

selectiever en efficiënter zorg in te kopen. In sommige re-

gio’s zijn er aanwijzingen voor overcapaciteit waardoor de

doelmatigheidswinst door scherpere inkoop kan toenemen

(voorheen werd de aanwezige capaciteit vaak vrijwel volle-

dig gecontracteerd).

Langdurige matiging ziekenhuisvolumes

Er is voldoende reden om aan te nemen dat de ontwikkeling

van ziekenhuiszorg voor langere tijd zeer gematigd zal zijn.

Op de lange termijn stut de vergrijzende populatie en toe-

nemende multi-morbiditeit de vraag naar ziekenhuiszorg.

Op de korte tot middellange termijn geven krimpfactoren

echter de doorslag. Zo komt de echte substitutie van tweede-

naar eerstelijns zorg de komende jaren op gang. Bovendien

hebben verzekeraars nog maar beperkte stappen richting

scherper inkopen gezet. Regelgeving die een lagere zorg-

vergoeding mogelijk maakt voor verzekerden met een natu-

rapolis die niet-gecontracteerde zorg afnemen (art. 13 Zvw),

is in de maak. Dit vergroot het rendement van selectief

inkoopbeleid. Bovendien zullen verzekerden eerder meer

dan minder zelf gaan betalen. Vergrijzing en overheveling

van zorg vanuit AWBZ naar basispakket zullen eigen risico

en bijdragen bijvoorbeeld alleen maar verder doen oplo-

pen. Verzekerden kiezen bovendien steeds vaker voor

een hoger vrijwillig eigen risico (vooral dat van €500). Dit

levert hun een lagere nominale premie op. Indirect zorgt dit

voor druk op de vraag naar ziekenhuiszorg. Vaker zal de

keuze op gunstig geprijsde eerstelijns zorg vallen (veelal

geen eigen risico) en zullen niet- of minder noodzakelijke

behandelingen worden uitgesteld.

Economie werkt nog niet mee

Op de achtergrond speelt de matige economische groei een

cruciale rol in het toenemende kostenbewustzijn. De aanhou-

dende groei van zorguitgaven heeft enerzijds een verder

toenemende lastendruk (90% wordt immers collectief gefi-

Figuur 3 Ontwikkeling zorguitgaven en bbp

Bron: CBS

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

0

2

4

6

8

10

12

14

16

'98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12

Ontwikkeling bbp (rechter as)

Ontwikkeling zorguitgaven in constante prijzen (rechter as)

Uitgaven als percentage van het BBP

Onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgver-

zekeraars verlopen stroef

Het eerste geprivatiseerde ziekenhuis van Nederland heeft

een principeovereenkomst gesloten met Achmea over de

zorg voor volgend jaar. Het Slotervaart kwam eerder dit jaar

nog in grote problemen toen een dergelijk contract uitbleef.

Het Amsterdamse ziekenhuis dreigde dit jaar het eerste

ziekenhuis te worden dat geen contract had gesloten met

een belangrijke zorgverzekeraar. Na veel geruzie kwam er

alsnog een contract. Dat de partijen nu al een deal hebben

gesloten voor 2014 is opvallend. De onderhandelingen

tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars verlopen dit jaar

stroef. Veel ziekenhuizen klagen dat de voorstellen die zij

voorgelegd kregen veel te laag waren. Vooral in Amster-

dam, waar overcapaciteit is, werd het spel hard gespeeld.

Bron: FD, 17-10-’13

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 4

nancierd) en anderzijds een verdringing van overige collec-

tieve uitgaven tot gevolg gehad. Dit terwijl de koopkracht van

consumenten langjarig onder druk staat. Het aandeel van

zorguitgaven in het bruto binnenlands product is van 2008 tot

2013 van 13% tot 15% toegenomen (figuur 3). Beleidsmakers,

maar ook steeds vaker werkgevers (die de helft van de Zvw-

kosten opbrengen) en verzekerden blijven op verdere be-

zuinigingen of efficiencyslagen aandringen om de zorg be-

taalbaar en het stelsel solidair te houden.

2. Bestaanszekerheid verdwenen

Ziekenhuisomzet groeit op het eerste gezicht sterk…

Desondanks hebben algemene ziekenhuizen in 2012 5%

meer omzet gedraaid. Gecorrigeerd voor eenmalige ge-

beurtenissen als de overheveling van dure medicijnen van

het extramurale farmaciebudget en het transitiebedrag

(vangnet) dat ziekenhuizen over 2012 en 2013 voor de invoe-

ring van prestatiebekostiging compenseert, resteert volgens

de NVZ 0,4% groei. In 4 jaar tijd is de omzetgroei daarmee

teruggelopen van 7% naar vrijwel nihil.

…maar daalt in reële termen

Wanneer de nominale omzetgroei in A- en B-segment ook

wordt gecorrigeerd voor de toename in loonkosten, materi-

ele kosten, bevolkingsgroei en vergrijzing slaat de lichte

groei om in een forse reële omzetkrimp van 3%. Over 2012

dempte het vangnet de inkomensdaling en -stijging van zie-

kenhuizen. Een groot deel van de ziekenhuizen heeft minder

omzet gerealiseerd dan de op historie gebaseerde omzet die

het vangnet grotendeels garandeert. Deze ziekenhuizen

ontvangen een transitiebedrag. Ziekenhuizen die meer dan

de garantieomzet realiseerden, moeten geld afdragen.

Met de aanname dat de helft van het transitiebedrag tot de

structurele omzet gerekend mag worden, blijft er volgens de

NVZ nog altijd een krimp van 2,5% over. Een exactere in-

schatting van de reële omzetontwikkeling op basis van de

onderliggende productieontwikkeling is moeilijk te maken,

doordat de vangnetverrekening op de oude systematiek van

functiegerichte budgettering is gebaseerd.

Vanaf 2014 geen compensatie meer bij krimp

Het transitiebedrag dat compensatie bood voor sterke om-

zetverandering als gevolg van de invoering van prestatiebe-

kostiging, is vanaf 2014 niet meer beschikbaar. Dit betekent

dat de omzet wordt bepaald door de onderliggende produc-

tie en de afgesproken tarieven. Tegenvallers komen in het

resultaat tot uiting. Een goed inzicht in de trendmatige ont-

wikkeling van de productie is van belang. Ziekenhuizen zijn

daarmee op zichzelf teruggeworpen. Bedrijfsvoering, regio-

nale zorgvraag en onderhandelingen met de dominante

zorgverzekeraar zullen daardoor veel bepalender voor de

exploitatie zijn dan voorheen.

Dunne marges voor een ‘gewoon’ bedrijf

In 2013 is voor het eerst een ziekenhuis failliet gegaan. Voor-

heen werden ziekenhuizen altijd overeind gehouden door

belanghebbenden, al dan niet met financiële steun van de

overheid. Door de toegenomen bedrijfsrisico’s beginnen

ziekenhuizen meer en meer op gewone bedrijven te lijken.

Dit stelt hogere eisen aan het management. In dit opzicht is

het hoopgevend dat ziekenhuizen de toename van de be-

drijfskosten geleidelijk hebben teruggebracht tot slechts

0,7% in 2012 (gecorrigeerd voor eenmalige effecten). In 2008

bedroeg de bedrijfskostengroei nog bijna 7%. Desondanks

zijn en blijven de marges dun gezien de risico’s. Hoewel het

gemiddelde exploitatieresultaat bijna is verdubbeld sinds

2008, lag dit niet hoger dan 2% in 2012. De NVZ stelt in zijn

jaarlijkse brancherapport dat in de geliberaliseerde zieken-

huismarkt een exploitatieresultaat past van minimaal 2,5%.

Het aantal verlieslatende exploitaties neemt sinds 2011 weer

toe (figuur 4). Zonder transitiebedrag zou volgens BDO zelfs

een derde van de ziekenhuizen over 2012 in de rode cijfers

zijn gedoken.

Solvabiliteit beweegt in goede richting

De rentabiliteit van algemene ziekenhuizen is in 2012 stabiel

gebleven op grofweg 3,5% (gebaseerd op resultaat zonder

financiële baten en lasten). Daar staat een verbetering in de

gemiddelde solvabiliteit (niet-vreemd vermogen als percen-

tage van het balanstotaal) tegenover. In 2012 lag deze met

20,5% voor het eerst boven de minimum range van 15-20%

die het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) hanteert.

Een sterke verbetering ten opzichte van 2005 en 2006, toen

de solvabiliteit gemiddeld 9% bedroeg. Gezien de toegeno-

men marktrisico’s is 20% solvabiliteit tegenwoordig een

DOT en DBC

DOT staat voor 'DBC's op weg naar transparantie’. Het is het

traject om te komen tot een verbeterd declaratiesysteem

voor ziekenhuizen dat op 1 januari 2012 in werking is getre-

den. De declarabele prestaties worden uitgedrukt in DBC-

zorgproducten en overige zorgproducten. De ruim 30.000

DBC's zijn vervangen door 4.400 verbeterde DBC-

zorgproducten.

Een DBC-zorgproduct omvat het totale traject van de dia-

gnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele)

behandeling. Overige zorgproducten betreffen de volgende

vijf soorten prestaties: add-ons, ondersteunende producten,

overige producten, overige trajecten en overige verrichtin-

gen. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die

het ziekenhuis in rekening brengt. Elke DBC heeft een eigen

tarief dat bestaat uit honorariumbedragen voor de specialist

en een kostenbedrag voor het ziekenhuis. Na afloop van het

behandelingstraject ontvangt de patiënt één rekening voor

het totale traject. Een DBC kan maximaal 365 dagen open

blijven staan. In dat geval stuurt het ziekenhuis na één jaar

een factuur aan de zorgverzekeraar. Bron: NZA

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 5

Figuur 4 Aandeel van ziekenhuizen met positief of

negatief resultaat

Bron: NVZ

minimumvereiste voor ziekenhuizen. Toch voldoet grofweg

de helft van de ziekenhuizen nog niet aan deze norm.

Nieuwe exploitatierisico’s

Het wegvallen van het tijdelijke vangnet kan forse impact

hebben op de exploitatie van ziekenhuizen. De productie is

vanaf 2014 leidend voor de omzet. Ziekenhuizen die vanwe-

ge de prestatiebekostiging met dalende vraag en tegenval-

lende inkomsten te maken hebben, spelen daar al op in door

bijvoorbeeld personeel af te laten vloeien of op een andere

manier de kosten te beperken. Daarnaast stapelen zowel

exploitatiekansen als -risico’s zich op. Ziekenhuizen hebben

door de toenemende transitieperikelen steeds minder grip

op inkomsten en exploitatie. Belangrijke inkomsten uit DOT’s

(zie: box) komen vaak laat binnen door de grote doorlooptijd

tussen start en afronding en daarmee vergoeding van de

behandeling. Ook het uitblijven of terugdraaien van een ver-

goeding door zorgverzekeraars komt nog vaak voor, door-

dat voorgeschreven productomschrijvingen nog niet altijd

eenduidig of goed toepasbaar zijn. Volledige bevoorschot-

ting door verzekeraars is ook geen vanzelfsprekendheid

meer, waardoor liquiditeitstekorten op de loer liggen. Bo-

vendien is de kostprijs van individuele behandelingen in veel

gevallen onvoldoende transparant om scherp op marges te

kunnen sturen.

Concentratie complex, spreiding niet-complex

Zorgverzekeraars worden steeds bepalender als het om

regionale inrichting van het ziekenhuisaanbod gaat. Zij sturen

– hierin ondersteund door het regeerakkoord (zie box) – aan

op een concentratie van complexe acute zorg op 12 plekken

in het land. Het kabinet wil bovendien dat de niet-complexe

acute zorg in eerste of zogenoemde ‘anderhalve-lijns’ centra

gaat plaatsvinden, al dan niet op een ziekenhuislocatie. Dit

leidt tot herverdeling van volumes binnen regio’s en tot sub-

stitutie van de tweede naar de eerste lijn. Hoewel de uitkom-

sten van dit proces nog niet duidelijk zijn, zal het proces van

herinrichting van tweedelijnszorg met het oog op een betere

kosten-kwaliteitverhouding, onverminderd doorgaan.

Verlies spoedzorg funest voor omzet

Voor ziekenhuizen die de complexe spoedeisende zorg

dreigen te verliezen staat er veel op het spel. Als er minder of

geen patiënten meer binnenkomen via de spoedeisende hulp

(SEH), kan dat het voortbestaan van het hele ziekenhuis be-

dreigen. Schattingen van het belang van een SEH tonen aan

dat deze indirect bepalend kan zijn voor wel 40% van de

ziekenhuisomzet. Na behandeling op de SEH kiezen patiën-

ten bij eventuele vervolgzorg namelijk meestal voor hetzelf-

de ziekenhuis. Compensatie voor gemiste omzet vanuit an-

dere zorgdisciplines is in de krimpende markt lastig.

Positionering in de regio

De herinrichting van de acute zorg raakt het totale portfolio

van ziekenhuizen. Niet alleen het acute deel, ook het niet-

acute deel van het zorgaanbod wordt beïnvloed door deze

ingrepen. Dit bemoeilijkt de individuele positionering van

ziekenhuizen. Zij moeten concurreren op het aanbod van

niet-spoedeisende zorg, maar verlies van spoedeisende zorg

kan hun levensvatbaarheid ernstig beperken. Ziekenhuizen

en zorgverzekeraars zullen op regionaal niveau uiteindelijk

gezamenlijk een integrale herverdeling van zorgportefeuilles

overeen moeten komen. De acute zorg is daar een belangrijk

onderdeel van.

Nieuwe samenwerkingsvormen medische staf

Met de invoering van integrale bekostiging in 2015 blijft vol-

gens de minister van VWS “het behoud van fiscaal onderne-

merschap voor vrijgevestigde specialisten in principe moge-

lijk, maar uitsluitend als deze specialisten daadwerkelijk in

fiscale zin (ondernemers)risico gaan lopen, net als alle

14% 10% 7% 10% 11%

86% 90% 93% 90% 89%

2008 2009 2010 2011 2012

Positief

Negatief

Spoedzorg vormt heet hangijzer

'Het is niet zo zwart-wit dat we tegen een ziekenhuis zeggen:

we sluiten jullie spoedeisende hulp', aldus een woordvoer-

ster van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). 'Dat gaat in goed

overleg. Het is geen landelijke blauwdruk, maar regionaal

maatwerk.' Gegarandeerd blijft de wettelijke norm dat ie-

mand in 45 minuten in het juiste ziekenhuis arriveert - gere-

kend vanaf het telefoontje naar 112. 'Dat spreekt voor zich.

Maar het is begrijpelijk dat de ziekenhuizen zich roeren. 'De

discussie over sluiting van spoedafdelingen speelt landelijk

tussen de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen. Ze zijn het

er op hoofdlijnen over eens dat de complexe spoedhulp

moet worden gebundeld - wie bijvoorbeeld een acute slag-

aderlijke bloeding in de buik (aneurysma) heeft, is meer

gebaat bij een gespecialiseerd ziekenhuis. 'Niet overal zijn

de juiste specialisten en apparatuur', aldus ZN. 'Door die

complexe hulp te concentreren, stijgt de overlevingskans en

daalt het risico op complicaties.'

Bron: De Volkskrant, 10-02-’14

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 6

andere ondernemers.” Daarbij denkt zij aan het in dienst

nemen van personeel, het investeren in bedrijfsmiddelen

door de specialistenmaatschap of het samen met het zieken-

huis deelnemen in het ziekenhuisbedrijf. De Orde van Me-

disch Specialisten (OMS) en de ziekenhuisvereniging NVZ

hebben met de ministeries van VWS en van Financiën be-

sproken hoe het vrije beroep en de fiscale ondernemerssta-

tus behouden kunnen blijven. Vier organisatievormen zijn

volgens hen denkbaar: twee modellen waarin specialisten via

een maatschap of via een bv samenwerken met het zieken-

huis, en twee modellen waarin beide partijen participeren in

hetzij een vennootschap onder firma (vof), hetzij een geza-

menlijke ziekenhuis-bv.

Einde conflicterende belangen bestuur en medici?

Bij herpositioneringsvraagstukken blijken belangen van me-

disch specialisten regelmatig tegenstrijdig met die van zie-

kenhuisdirecties. Het risico van onvoldoende slagkracht of

zelfs stuurloosheid blijft aanwezig wanneer specialisten en

management conflicterende financiële belangen hebben èn

medici niet (allemaal) direct onder de verantwoordelijkheid

van het management vallen. In reactie op de beleidswijzigin-

gen en recente ontwikkelingen zijn nieuwe organisatiestruc-

turen in de praktijk al aan het ontstaan. Medisch-specialisten

hebben zich bijvoorbeeld bereid getoond een aanzienlijk

minderheidsbelang van 20% tot 25% in een noodlijdend zie-

kenhuis te nemen, als onderdeel van een reddingsplan.

Daarmee kunnen zij formele invloed op de bedrijfsstrategie

van het ziekenhuis verwerven. Voor de bestuurbaarheid van

het ziekenhuis is het positief dat de medici zo een direct fi-

nancieel belang bij bedrijfsresultaten krijgen. Het mogelijke

toestaan van winstuitkeringen zou deze prikkel nog verster-

ken.

3. Financierbaarheid niet meer vanzelfsprekend

Exploitatierisico’s hebben weerslag op financiering

De vele transities in ziekenhuiszorg zorgen voor een continue

dynamiek die voorlopig alleen maar in hevigheid toeneemt.

De exploitatierisico’s die dit met zich meebrengt, hebben

ook hun weerslag op de financierbaarheid van ziekenhuizen.

De tot voor kort zeer hoge bestaanszekerheid van individue-

le instellingen is in recordtempo aan het afnemen. Financiers

verwerken dit in hun risicomodellen. Bekeken zij nieuwe

financieringsaanvragen al met een kritische blik, de toege-

nomen onzekerheid maakt externe financiering nog uitda-

gender voor ziekenhuizen. ‘Gewone bedrijven’ moeten aan

gewone financieringsvereisten voldoen en krijgen daarvoor

de gangbare kosten in rekening gebracht. Ziekenhuizen

zullen dus met strengere financieringsvoorwaarden en stij-

gende financieringskosten rekening moeten houden.

Minder zekerheid voor financiers

Behalve exploitatierisico’s en de daarmee samenhangende

beperkte solvabiliteit en rentabiliteit, zorgen tal van andere

ontwikkelingen voor een verhoogd risicoprofiel en dito finan-

cieringskosten. Een ondoorzichtige administratie en een

weinig heldere margeontwikkeling en kasstroom vergroten

vaak het risico van tegenvallers. Tegelijkertijd verhogen de

lange doorlooptijd van DOT’s en minder scheutige bevoor-

schotting door zorgverzekeraars, de financieringsbehoefte

van ziekenhuizen. Het versnellen van contractering en factu-

rering zal in 2014 op dit vlak wel enige verlichting brengen.

Regeerakkoord Rutte II ‘Het naast elkaar bestaan van verschillend gefinancierde

spoedeisende hulpposten (SEH’s) en huisartsenposten

(HAP’s) zorgt voor volumeprikkels die bijdragen aan over-

behandeling en verspilling. Om dit tegen te gaan wordt de

ingezette beweging richting concentratie en specialisatie

van SEH’s voortgezet en zullen deze worden geïntegreerd

met de HAP’s. Huisartsenzorg moet altijd bereikbaar zijn.

Mensen die zich zonder verwijzing van een huisarts mel-

den bij de SEH, betalen een eigen bijdrage van 50 euro.

Uiteindelijk zullen deze voorzieningen onder regie van de

verzekeraars in één bekostigingssysteem met de huisart-

sen worden ondergebracht. Dit systeem gaat uit van popu-

latiegebonden bekostiging en biedt ruimte voor aanvullen-

de beloningsafspraken met verzekeraars. Die afspraken

zijn gericht op het vervangen van tweedelijnszorg door de

eerste lijn, het ontmoedigen van onnodige doorverwijzin-

gen en het bevorderen van chronische zorg in de eerste

lijn.

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 7

Productie en marges weinig inzichtelijk

Dat accountants voorlopig geen goedkeurende verklaring bij

de jaarcijfers over 2013 afgeven, kenmerkt ook de toene-

mende onzekerheid. De beroepsorganisatie van accountants

(NBA) heeft haar leden een aanwijzing gegeven de jaarreke-

ningen van ziekenhuizen over 2013 niet goed te keuren. De

onduidelijkheid en onzekerheid rond de productiecijfers

hangen samen met de ingrijpende wijzigingen in wetgeving

en bekostiging. Onder meer de afschaffing van de budgette-

ring, de introductie van vrije prijzen voor 70% van het be-

handelaanbod en het transitiemodel waarvoor de ziekenhui-

zen apart moeten registreren spelen daarbij een rol. Ook de

afspraken uit het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord, een nieuwe

declaratiesystematiek in de vorm van DOT met de daarbij

horende nieuwe computersystemen en de mogelijkheid van

terugvordering van onterecht of verkeerd gedeclareerde

zorg door verzekeraars bemoeilijken een actueel en be-

trouwbaar zicht op de jaarcijfers.

Onderpand extra knelpunt bij financiering

Financiers zullen onder de huidige marktomstandigheden in

alle gevallen zekerheden wensen die de verliezen op onaf-

geloste kredieten bij een faillissement beperken. Door twee

oorzaken blijkt het pandrecht in de praktijk echter weinig

waard. Het verrekenbeding geeft zorgverzekeraars het recht

om per zorgaanbieder de te betalen facturen te verrekenen

met de uitgekeerde voorschotten. Het verrekenrecht gaat bij

uitwinning voor het pandrecht dat banken hanteren. Verder

nemen zorgverzekeraars in de contracten met zorgaanbie-

ders op dat deze geen zekerheden mogen verpanden aan

derden. Financiers zien hun veronderstelde zekerheden

daardoor verdampen. Deze problematiek loopt al enige tijd,

maar een oplossing is niet voorhanden. Dit perkt de toegang

tot vreemd vermogen voor ziekenhuizen verder in.

Voorstel winstuitkering ingetrokken

De minister van VWS heeft het wetsvoorstel om winstuitke-

ring voor zorginstellingen toe te staan op het laatste moment

ingetrokken. Private investeerders zetten de laatste jaren de

eerste stappen in de ziekenhuissector, anticiperend op nieu-

we wetgeving. Het Slotervaart was in 2006 het eerste zieken-

huis dat in handen kwam van een private investeerder. Zorg-

ondernemer Loek Winter nam de IJsselmeerziekenhuizen

over en eind 2013 het Slotervaart. Een investeringsmaat-

schappij probeerde het inmiddels failliete Ruwaard van Put-

ten Ziekenhuis over te nemen, maar viste achter het net. Voor

de investeerders is er wel een flink obstakel: zij mogen geen

winst uitgekeerd krijgen. Om een substantieel aantal nieuwe

geldschieters aan te trekken is het niettemin cruciaal om hen

gepast te kunnen belonen voor de toegenomen risico’s. Bij

een dergelijk vergaande marktwerking als in de ziekenhuis-

sector hoort ook een behoorlijke toegankelijkheid tot, en

beloning van privaat kapitaal. Dit is ook nodig om de transi-

tiefase te kunnen financieren.

Belangrijke niet-financiële criteria bij beoordeling

financieringsaanvraag:

Strategie

Afspraken met stakeholders

Management

AO/IC

Structuurrisico’s

Zekerheden

Wet- en regelgeving

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 8

Basel III verhoogt financieringskosten

Vanuit het perspectief van financiers leiden hogere risico’s

van kredietverlening tot hogere kosten. In de gangbare risi-

cowaarderingsmodellen is de basis voor deze opslag, de

zogeheten credit score, vertaald naar een rating. Deze is

gerelateerd aan het faillissementsrisico. Duidelijk is dat zie-

kenhuizen rekening moeten houden met minder goede ra-

tings en hogere opslagen. De kapitaalskosten - zowel voor

eigen als vreemd vermogen - worden grotendeels bepaald

door het risicoprofiel van een zorginstelling en de omvang

van het vermogen. Het risicoprofiel vormt de basis voor de

opslag (creditspread).

De toegenomen kosten van ziekenhuisfinanciering hebben

drie hoofdoorzaken: 1. het toegenomen marktrisico, 2. de

toegenomen kapitaalschaarste en 3. de toegenomen kapi-

taaleisen voor banken. Behalve voor het toegenomen markt-

risico voor individuele ziekenhuizen zullen banken – met

zorgverzekeraars de belangrijkste financiers van ziekenhui-

zen – meer kapitaal moeten gaan aanhouden ten opzichte van

uitstaande kredieten aan zorginstellingen. Dit komt voort uit

de geleidelijke invoering van strengere kapitaaleisen onder

het Basel III regime die in antwoord op de kredietcrisis wor-

den ontwikkeld om tot een stabieler financieel systeem te

komen.

4. Naar een gezonde toekomst

Het managen van krimp stelt totaal andere eisen aan zorgor-

ganisaties: focus, terug naar de kern, voldoende flexibiliteit

creëren in de organisatie. Stil zitten en niets doen betekent de

regie over de eigen toekomst uit handen geven.

‘Cash is king’

De gezondheidszorg wordt in een rap tempo een gewone

bedrijfstak en zorginstellingen worden door financiers ook

steeds meer als een gewoon bedrijf gezien. Gesprekken met

banken gaan veel meer dan voorheen over de strategie van

de organisatie, focus (= kiezen), of de competenties wel in

huis zijn om de krimp te managen, welke maatregelen getrof-

fen worden om de exploitatie op orde te brengen en de

vraag of de organisatie wel voldoende bestuurbaar is.

De meeste zorgaanbieders sturen financieel nog steeds op

resultaat en vermogensvorming. Op zichzelf is dit echter niet

voldoende om een zorginstelling uit de gevarenzone te hou-

den. Sturing op liquiditeit is onder de huidige turbulente

marktomstandigheden een vereiste, oftewel: ‘Cash is King’.

Betere financiële informatie voor werkkapitaalbeheer

Een goed beheer van het werkkapitaal is voor bedrijven van

essentieel belang voor de financiële slagkracht. Daarvoor is

echter wel inzichtelijke en overzichtelijke informatie nodig.

Het financiële functioneren van een bedrijf staat of valt met de

beschikbare informatie die als input voor de beslissingen

dient. Voor ziekenhuizen wordt het strategische belang van

werkkapitaalbeheer in de huidige omstandigheden steeds

groter. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de infor-

matie die nodig is voor operationele beslissingen en de in-

formatie nodig voor strategische beslissingen. Operationele

informatie is van belang voor een goed beheer van het

werkkapitaal op uitvoerend niveau, terwijl strategische infor-

matie vooral gericht is op sturing van het werkkapitaal door

het management. Daarbij wordt vooral op portefeuilleniveau

gekeken naar de ontwikkeling, afwijking (negatieve uitschie-

ters) en de spreiding. Om werkkapitaal effectief te beheren is

een dashboard nodig waarmee het management een duide-

lijk overzicht krijgt van het presteren van het ziekenhuis.

Indien nodig kan met behulp van tijdige en heldere informa-

tievoorziening worden bijgestuurd.

Keuze voor onderscheidend aanbod

Het aantal organisaties neemt af en zal door fusies nog lager

komen te liggen (figuur 5). Ziekenhuizen zoeken elkaar

steeds vaker op om sterker te staan in de huidige markt-

dynamiek. Het aantal behandellocaties neemt echter niet af.

Samen met eerste lijn en verzekeraars zullen ziekenhuizen

een onderscheidend en toekomstbestendig aanbod moeten

creëren om te overleven in een krimpmarkt. Scherpere port-

foliokeuzes kunnen hierbij niet uitblijven.

Meer strategische allianties

Van oudsher zijn schaal- en scopevoordelen belangrijke

argumenten voor samenwerking tussen ziekenhuizen. Niet-

temin blijkt de belangrijkste reden nog altijd het verhogen

van de kwaliteit van aangeboden zorg te zijn. Optimalisering

van de zorgportefeuille is sterk in opkomst. Dit vormde in

2013 de tweede beweegreden voor samenwerking. KPMG

constateerde in haar jaarlijkse monitor al dat daarmee een

beweging in gang is gezet richting acceptatie van het idee

dat ziekenhuizen niet allemaal hetzelfde kunnen blijven doen.

Samenwerking vindt steeds vaker op basis van strategische

en bedrijfsmatige overwegingen plaats. Kenmerkend daar-

voor is ook de toename in samenwerking met huisartsen (van

22% van de ziekenhuisbesturen in 2012 naar 40% in 2013) en

verzorgingshuizen (van 15% naar 22%).

Figuur 5 Ontwikkeling aantal ziekenhuizen

Bron: CBS, *inschatting KPMG o.b.v. voorgenomen fusies

0

20

40

60

80

100

120

140

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2014*

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 9

Nieuwe zorgstructuren komen op

Vanuit de transitie naar meer concentratie van complexe

zorg en meer spreiding van niet complexe zorg ontstaan

nieuwe zorgstructuren. Onder druk van externe belangheb-

benden – overheid, zorgverzekeraars, patiënten – worden

kwaliteits- en doelmatigheidsnormen bepalend voor de regi-

onale inrichting van het zorgaanbod. Steeds meer organisa-

ties werken over bestaande segmentsgrenzen heen en bui-

ten traditionele zorgstructuren om. Expertise, volume, logis-

tiek en overhead worden steeds bepalender voor de in-

richting van het ziekenhuislandschap. Bestaande organisaties

zullen steeds scherpere portefeuillekeuzes gaan maken. Zij

gaan zich meer focussen op zorgspecialismen waarin zij het

verschil maken. Andere zaken worden afgestoten of via een

samenwerking versterkt. Met name in dichtbevolkte gebie-

den zoals de Randstad zullen grote verschuivingen plaatsvin-

den. Daar waar patiënt en verzekeraar meer te kiezen heb-

ben zal het landschap sterker veranderen.

Back to basics

Uiteindelijk zal door fusie en samenwerking een beperkt

aantal zeer grote ziekenhuisorganisaties overblijven, om-

ringd door een groot aantal kleinere specialistische organisa-

ties zoals categorale ziekenhuizen, zelfstandige behandel-

centra (ZBC’s) en ‘anderhalve lijns centra’. Er ontstaan zorg-

netwerken in de vorm van bijvoorbeeld matrix-, satelliet- of

hub-and-spoke-verbanden, waarbinnen onderling nauw

wordt samengewerkt. Groot voordeel van deze opschudding

is dat uiteindelijk meer gespecialiseerde, efficiënte en – in

geval van kleinschaligheid – beter bestuurbare zorgorgani-

saties ontstaan.

Samenwerking essentieel

Binnen een zogeheten ‘hub-and-spoke’ netwerk bestaat de

‘hub’(naaf of spil) uit een acuut interventiecentrum met daar

omheen lokale verankering in de vorm van kleinschaliger

regionale zorgcentra, de ‘spokes’ (spaken). Volgens KPMG

ontwikkelt de ziekenhuiszorg zich in de regio Rotterdam

bijvoorbeeld volgens een dergelijk model. Daar bevindt zich

één traumacentrum (Erasmus MC), drie complexe interven-

tiecentra (Albert Schweitzer Ziekenhuis, Maasstad Zieken-

huis, Sint Franciscus/Vlietland Groep) en verscheidene basis-

ziekenhuizen en buitenpoliklinieken. Onderling bestaan di-

verse samenwerkingsverbanden. Binnen een dergelijk net-

werk is de uitdaging om de zorg zoveel mogelijk door de

buitenste ring van ‘spokes’ te laten uitvoeren. Dit sluit aan bij

de tendens richting zorgaanbod op de juiste plek. Lokale

centra waar eerste en tweede lijn samenkomen (bijvoorbeeld

in een anderhalvelijns centrum) zullen hierbij een grotere rol

krijgen. Net als de samenhang met welzijn en preventie. Dit

leidt tot meer gespecialiseerde ziekenhuizen zowel op het

gebied van complexe als minder complexe zorg (figuur 6).

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 10

Van stenen naar systemen

Ziekenhuizen zullen zelf de regie over de verschillende vor-

men van samenwerking moeten pakken. Daarbij zijn niet

langer ‘stenen’ – het traditionele ziekenhuis op één locatie –,

maar samenhangende ‘systemen’ leidraad om tot betere

zorg te komen. Voor basiszorg en chronische zorg betekent

dit bijvoorbeeld gezamenlijk met eerstelijns aanbieders pati-

entgerichte, efficiënte en effectieve concepten ontwikkelen.

Welke strategische richting een ziekenhuis ook inslaat, zij

doet er goed aan binnen de regionale zorgstructuur nauw

samen te werken met andere partijen. Een adequate in-

richting van het zorgaanbod vereist veel afstemming met

eerstelijns en tweedelijns partners. Verder is de regionaal

grootste zorgverzekeraar de partij om zaken mee te doen.

Haar commitment is nodig om de transitie met de daarbij

behorende investeringen vorm te geven. Voor ziekenhuizen

die hun eigen, goed onderbouwde plan trekken en tegelij-

kertijd voorkomen dat zij geïsoleerd komen te staan, ligt een

gezonde toekomst in het verschiet. De regionale concurren-

tiepositie is daarbij belangrijk voor hun bewegingsvrijheid èn

financierbaarheid. Gezien de marktdynamiek zal onder-

scheidend vermogen steeds vaker de doorslag geven op de

weg naar financierbare groei.

Figuur 6 Verschuivingen in het zorglandschap

Bron: KPMG, Wie doet het met wie in de zorg?, 2013

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 11

Visie, sturen, in control zijn en blijven

Ziekenhuizen zoeken hun weg in turbulente marktomstandigheden. Achter deze constatering gaat een hele wereld schuil.

Wat maakt de huidige marktomstandigheden nu precies zo turbulent? Is het de complexiteit van het systeem? De markt-

werking? De toenemende maatschappelijke roep om meer transparantie? Of is het de (on)bestuurbaarheid van het zieken-

huis, de toenemende druk op de financiën? De afgelopen periode is duidelijk geworden dat er grenzen zijn aan de finan-

cierbaarheid van ziekenhuizen. Hier gaan wij in deze sectorvisie uitgebreid op in. De vraag die mij triggert is: welke hand-

schoen pakt u als ziekenhuisbestuurder nu zelf op? Natuurlijk is het systeem complex, maar daar heeft de sector altijd zijn

weg in weten te vinden. Los van het systeem zijn er ook genoeg individuele uitdagingen. Hoe zorg je er als bestuurder nu

voor dat je in control bent en blijft. Dit vergroot uiteindelijk de financierbaarheid van het ziekenhuis. Dit raakt de governan-

ce. Van wie is nu het ziekenhuis? Hoe organiseer je dat de keuzes die gemaakt moeten worden ook voor het ziekenhuis de

juiste zijn. En om maar met de deur in huis te vallen: wat is nu eigenlijk het ziekenhuis? Voor ING een belangrijke want uit-

eindelijk zijn banken een belangrijke financier van ziekenhuizen. Deze vraag is nu uiterst actueel. Met de komst van integra-

le tarieven moet u binnenkort een beslissing nemen hoe de vrijgevestigde medisch specialist na 1 januari 2015 betrokken

is bij uw ziekenhuis. In loondienst? In één of andere vorm van participatie of kiest u toch voor samenwerking? Dan gaan al

deze vragen spelen die ook voor ons uitermate relevant zijn. Immers wij willen grip op de debiteur en een bestuurder die

in control is over zijn eigen organisatie.

Erwin Winkel

ING Sectormanager Gezondheidszorg

Meer weten?

Kijk op ING.nl

Of bel met

Erwin Winkel,

Sectormanager

Gezondheidszorg

06 8364 2427

Edse Dantuma,

Sectoreconoom

Gezondheidszorg

06 8364 8306

vf Disclaimer

De informatie in dit rapport geeft de persoonlijke mening weer van de analist(en) en geen enkel deel van de beloning van de

analist(en) was, is, of zal direct of indirect gerelateerd zijn aan het opnemen van specifieke aanbevelingen of meningen in dit

rapport. De analisten die aan deze publicatie hebben bijgedragen voldoen allen aan de vereisten zoals gesteld door hun nationa-

le toezichthouders aan de uitoefening van hun vak. Deze publicatie is opgesteld namens ING Bank N.V., gevestigd te Amsterdam

en slechts bedoeld ter informatie van haar cliënten. ING Bank N.V. is onderdeel van ING Groep N.V. Deze publicatie is geen

beleggingsaanbeveling noch een aanbieding of uitnodiging tot koop of verkoop van enig financieel instrument. ING Bank N.V.

betrekt haar informatie van betrouwbaar geachte bronnen en heeft alle mogelijk zorg betracht om er voor te zorgen dat ten tijde

van de publicatie de informatie waarop zij haar visie in dit rapport heeft gebaseerd niet onjuist of misleidend is. ING Bank N.V.

geeft geen garantie dat de door haar gebruikte informatie accuraat of compleet is. De informatie in dit rapport kan gewijzigd

worden zonder enige vorm van aankondiging. ING Bank N.V. noch één of meer van haar directeuren of werknemers aanvaardt

enige aansprakelijkheid voor enig direct of indirect verlies of schade voortkomend uit het gebruik van (de inhoud van) deze

publicatie alsmede voor druk- en zetfouten in deze publicatie. Auteursrecht en rechten ter bescherming van gegevensbestanden

zijn van toepassing op deze publicatie. Overneming van gegevens uit deze publicatie is toegestaan, mits de bron wordt vermeld.

In Nederland is ING Bank N.V. geregistreerd bij en staat onder toezicht van De Nederlandsche Bank en de Autoriteit Financiële

Markten.

De tekst is afgesloten op 25 april 2014.

Wilt u nieuwe publicaties per mail ontvangen?

Ga naar ING.nl/kennis