Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Clara Ceyssens Ass....

Laboratoriumdiagnostiek bij de

geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen

Clara CeyssensAss. Klinische Biologie2003-2004UZ GasthuisbergLeuven

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen

Epidemiologie:

Belgische/Europese antigifcentra Accidentele > intentionele intoxicaties Kinderen (0-4 jaar !) versus volwassenen: 1/1 farmaceutica > huishoudprodukten>

pesticiden, planten, paddestoelen…


Accidentele intoxicaties Huishoudprodukten > geneesmiddelen < 5 jaar of > 65 jaar Lage morbiditeit en mortaliteitIntentionele intoxicaties 2/3 van intoxicaties op spoedgevallen Geneesmiddelen, alcohol Multi-drug ingestion Mortaliteit < 1%, < ICU 10%, verblijfsduur 24 uur

Dr. A. Meulemans, Dr. E Dhondt (spoedgevallen UZ gasthuisberg Leuven)


Verdeling intoxicaties bij mensen 2002 (antigifcentrum)


Intoxicaties met geneesmiddelen bij volwassenen (intentioneel) waarbij een ziekenhuisopname vereist is.

(antigifcentrum 2002)


Management

1. Waakzaamheid en supportieve therapie2. Klinische en medisch-technische diagnostiek3. Detoxificatie4. Psycho-sociale evaluatie


Adult Toxicology in Critical Care. Part I: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:577-592

Up to date online 2004


Management



1. Waakzaamheid en supportieve therapie

Coma a causa ignota, cardiale aritmieën (jonge pers), metabole acidose, slachtoffers van brand, lethargie/atoon/hypotoon coma bij kind,

heterogene , MVG…


Management



Anamnese

patiënt, familie… gevonden verpakkingen… Tijdstip…


Klinische evaluatie

CZS (GCS) Ademhaling Longauscultatie Ademgeur Pupildiameter Cardiovasc Gastro-intest Lichaamstemp Diurese…

toxidroom


Biochemische en radiografische evaluatie

Routine laboratoriumtesten RX-thorax ECG RX-abdomen (body packers)

Toxicologische investigaties


Management



1. Ondersteunende therapie ABC (ventilatie, circulatie, aritmie…) correctie lichaamstemp Convulsies (Coma-cocktail)

2. Vermijden absorptie gif Absorptie door aktieve kool Verwijderen maaginhoud Emesis


3. Eliminatie van het toxische agens

Kunstmatige ventilatie met hyperventilatie Geforceerde diurese Hemodialyse en hemoperfusie Wisseltransfusie Repetitieve doses aktieve kool

4. Antidota

Up to date online 2004


Management

1. Waakzaamheid en supportieve therapie2. Klinische en medisch-technische diagnostiek3. Detoxicatie4. Psycho-sociale evaluatie



• 3297 pt met intoxicatie van 1993-1996 in UZ Leuven

• 2827 intentioneel intoxicatie• 10 lethaal

• Cholinesterase inh.• Paraquat• methanol• benzodiazepines

• Ethanol, benzo’s, drugs, antidepressiva, analgetica, chemicalien, andere…

Fatal intentional poisoning cases admitted to the University Hospitals of Leuven, Belgium from 1993 to 1996. Bruyndockx RB, Meulemans AI, Sabbe MB et al. Eur J of Emergency Medicine 2002;9:283-243


• Chemicalien (organofosfaten, carbamaten, paraquat, methanol)

• Mortaliteit van 11,8%• Chol. esterase inh: cardiaal arrest, primaire opvang, co-

morbiditeit, concentratie…• Paraquat: [plasma], start van R/ (dialysis…) • Methanol: direct toxisch effect

• Benzodiazepines• Mortaliteit van 0.52%• Medische complicaties, co-morbiditeit, therapie uitstel


Top 4 (UZ Gasthuisberg):

1. Alcohol2. Benzodiazepines 3. Illegale drugs4. Antidepressiva


• Paracetamol• Salicylaten• Benzodiazepines• Antidepressiva• Cocaïne• Opioïden• Amfetamines• Barbituraten• Neuroleptica• Organofosfaten/carbamaten• Methanol/ethyleen glycol


Paracetamol (1):

• 7,5 tot 10 g voor gezonde volwassenen• 150 mg/kg volwassenen en 200 mg/kg kinderen• Cave: chronische alcoholici, malnutritie,

glutathion depletie• > 4 uur, éénmalig• R/ 8 tot 12 uur na inname• Normogram

Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:897-922


Paracetamol (2):

• 5% NAPQI (n-acetyl-p-benzoquinomine)• Cytochroom P450• Irreversiebele conjugatie met gluthation• Centrolobulaire hepatische necrosis


Salicylaten (1)

• T ½: 2 tot 4 uur • Tinnitus, nausea, vertigo• Metabole acidose en

respiratoire alkalose

Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper. Ann Clin Biochem 2002;39:328-339


Salicylaten (2)

• Bepaling: > 2uurherh / 2 uur tot afname

• Gestegen anion gap• R/ ABC, akieve kool, alkalinisatie…


Benzodiazepines

• Anxiolyticum, sedativum, hypnoticum, spierrelaxantia, anticonvulsie

: depressie CZS (vertraagde spraak coma, < pupillen…)• T ½ : 2 uur – verschillende dagen• Grote range van veiligheid• R/ supportief, flumazenil


Antidepressiva

• Depressie, chronische pijn, paniekstoornissen…• TCA: cardiale aritmieën (†), anticholinerge ,

convulsies, hypotensie…• Cardiale aritmieën: Na-kanaal inhibitie met

vertraging van depolarisatie (QRS-verlenging)• R/ supportief, levensbedreigende , ECG-

monitoring, aktieve kool ( tot 12 uur na inname) Na-bicarbonaat…

Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:897-922


Cocaïne

: CNS stimulatie, inhibitie catecholamine uptake• T ½ : 60 min, metabolieten tot 24-36 uur in urine• R/ ABC, convulsies, hyperthermie, agitatie,

aktieve kool (orale inname)• Urine: immunoassay


Opioïden

: Depressie CNS (lethargie,resp falen tot coma), pinpoint pupillen

• Klinische diagnose, GCS,naloxone

• Urine: immunoassay• R/ ABC, aktieve kool, naloxone


Amfetamines

• CNS stimulatie • R/ ABC, supportief• Urine: immunoassay


Barbituraten

• Verlaten• Sedativa, anxiolytica, hypnotica, anti-epileptica• CV en respiratoire depressie• R/ supportief


Neuroleptica

• Antipsychotica• extrapyramidale , cardiale aritmieën• R/ supportief


Organofosfaten/ Carbamaten

• Resp irreversiebele en reversiebele inhibitie van acetylcholinesterase accumelatie acetylcholine

: 12-24 uur, resp falen, ventriculaire aritmieën, CNS depressie

• Overstimulatie van muscarine, nicotine, centrale receptoren

• SLUDGE• Rbc- en pseudocholinesterase• R/ stabilisatie, atropine…


Methanol/ethyleen glycol

• Anamnese, metabole acidose, anion gap

• R/ supportief, antidota, voorkoming drugabsorptie, hemodialyse


Bij een patiënt die zich meldt met een acute intoxicatie,welke laboratoriumdiagnostiek is hierbij verantwoord/noodzakelijk en heeft invloed op de therapeutisch beleid van de patiënt?

A en B = level of evidence


Artikels

• Wu AHB, McKay C, Broussard LA, Hoffman RS, Kwong TC, Moyer TP et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Recommendations for the use of laboratory test to support poisoned patients who present to the emergency departement. Clinical Chemistry 2003; 49(3):357-79.

• National poisons information service and association of clinical Biochemist. Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper. Ann Clin Biochem 2002; 39: 328-39.


Supportieve diagnostiek

CompletNatrium, Kalium, ureum, creatinineGlucoseCalcium, albumine, magnesiumINRLeverfunctietestenAnion gap (chloride, bicarbonaat)Plasmaosmolaliteit, osmol gapArteriële bloedgassenCreatine kinase

Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper. Ann Clin Biochem 2002;39:328-339


Welke testen


NACB guidelines (art 1) NPIS guidelines (art 2)Ethanol Ethanol

Salicylaten Salicylaten

Paracetamol Paracetamol

Lithium Lithium

Theophyllines Theophyllines

Digoxine Digoxine

Ijzer Ijzer

Carboxyhemoglobine Carboxyhemoblobine

Methemoglobine Methemoglobine

Valproaat

Methanol

Ethyleenglycol

Carbamazepine

Phenobarbital ( zo barb positief)

Transferrine


NACB guidelines (Tier 1) B NPIS guidelines (groep 1)

Barbituraten

Opiaten

Cocaine

Amphetamines

Propoxyfeen

PCP

TCA ( ECG,ervaring nz)

Paraquat (kwalitatieve urine test)


NACB guidelines (Tier 2) A

Phenothiazines Calcium kanaal blokkers Beta-blokkers Hypnotica en tranquilizers Anticholinergica Spierrelaxantia Antidepressiva (fluoxetine) Behavorial drugs ‘Rape’ drugsSommige anesthetica (vb ketamine)Sommige analgetica ( vb fentanyl)


NPIS ( groep 2: specialistische of infrequente assays)

Acetylcholinesterase TAT 3 uur, rbc-: TAT 6 uur tijdens dag

Carbamazepine* TAT 2 uur, zz, twijfel

Ethyleen glycol/Methanol* TAT 4 uur

Zware metalen TAT < 24 uur

Methotrexaat TAT < 24 uur

Paraquat (quantitatief plasma) Zo qualitatief +, niet dringend

Phenobarbital* TAT 2-4 uur ( twijfel, neonaten)

Phenytoïne TAT 2 uur ( zz geïndiceerd, zo twijfel)

Thyroxine Niet dringend

* : Tier 1 bij NACB


• Cyanide/hydrogeen sulfide: bloedcollectie voor latere bepaling (A), niet en acute setting

• Arseen/kwik: 12-24 uurs urine collectie, resultaat binnen 48 uur (A)

• Spoorelementen: onvoldoende gevalideerde testen (B)

• Pseudocholinesterase (B) met TAT van 4 uur. RBC-cholinesterase is te gecompliceerd


Kwantitatief

(bloed)

kwalitatief

(urine)

Uitvoering testen


Immunoassays (1)

• Nood voor kwalitatieve testen?• Verbetering analytische procedures noodzakelijk

vb: benzo’s• Beperkingen (A):

• sensitiviteit en specificiteit• Kruisreaktiviteit• Moeten gekend zijn door clinici• Cutoff (werk kliniek)• Updating AS (nieuw, kliniek)


Immunoassays (2)

• Resultaat = “screening test” (A)

• Opioid detectie (A): breed spectrum

• Amfetamines (A): breed spectrum? sympatomimetische amines


Wat is de plaats van sneltesten


Sneltesten• < TTAT maar < LOS?• Limitaties moeten gekend zijn• Opgeleid personeel, calibratie,

kwaliteitscontrole…• Kosten besparend?• Bevestiging nz bij positief resultaat• Laboratorium afhankelijk

Use of On-Site Testing for Drugs of Abuse. Clinical Chemistry 2002 48:10; 1639-46 review.

Point of Care testing in the emergency department. Clin Lab J Emerg Med. 2002 May;22(4):393-404. Review.

A review of biological indicators of illicit drug use, practical considerations and clinical usefulness.Addiction. 1999 Sep;94(9):1279-98. Review.

Use of On-Site Testing for Drugs of Abuse. Clinical Chemistry 2002 48:10; 1639-46 review.


Welke conclusie kunnen we hieruit maken


• Volledige toxicologische screening is zelden noodzakelijk.

• GC/MS heeft geen plaats in de acute setting owv > TAT

• Maagvocht bepalingen passen niet in de acute setting (A)

• Beperkt aantal testen uitvoeren bij acuut geïntoxiceerde patiënten

Agentia Methode-identificatie

indicatie tijdstip herhaling Klinisch significante conc

Carboxyhemoglobine

Art bloedgassen

CO/ rook intox. onmiddellijk nee > 10 % wijst op significante blootstelling (slecht gekoppeld met outcome en ernst)*

Digoxine Dimension Rxl

Digoxine intox. onmiddellijk nee > 3 µg/l

Ethanol Dimension Rxl

Coma van ongekende etio met vergrote osmol gap, voor narcose,Bij ernstige intoxicatiemet mogelijks dialysenoodBij gebruik als antidotum

onmiddellijk Om de 2 uur bij gebruik als antidotaNa hemodialyse

800-1000 mg/l bij gebruik als antidota > 1800 mg/l significante toxiciteit (afw van andere agentia)*

Ethyleenglycol / methanol

GC Verdacht voor inname (anamnese, metabole acidose, pH, anion gap…)

Zz, onmiddellijk

Dagelijkse monitoring voor stopzetten dialyse/antidota.

Positief

Ijzer Modular > 20 mg/kg ijzeringestie gedurende laatste 6 uur. suggestief voor ijzerintox, ongeacht tijdstip van inname

> 4 uur na inname overdosis

nee 300 µg/dl*

Lithium Dimension Rxl

Verdacht chronisch/acute intoxicatie

Zz, onmiddellijk bij verdenking van acute/chronische intox of bij patiënten met suggestief voor intox.Na 6 uur bij a acute overdosis

6-12 uur bij zware intox of bij slow-release preparaten, tot conc daalt.Na hemodialyse

Streefwaarde: 0,4-1,5 mmol/l (12 u na inname)

Methemoglobine

Co-oximetrie

Blootstelling aan relevante toxines

onmiddellijk Toename > 20 % (slechte correlatie met klinische )

Paracetamol Tdx-FLx Verdacht voor intoxicatie,Drugoverdosis waar paracetamol niet uitsluitbaar is

> 4 uur Zz, onzekerheid over innametijdstip

Op normogram uitzetten (Rumack-Matthew)

Phenobarbital ( zo barb positief)

Dimension Rxl

Twijfel over diagnoseMonitoring anti-epileptica bij neonaten

Onmiddellijk Controle dosis bij hervatten therapie

> 50 mg/l

Salicylaten Dimension Rxl

Enkel zo patiënt een metabole acidose heeft, verdacht voor intoxicatie, suggestief voor salicylaten

2 uur zo Na 2 uur bij patiënten met verdachte ernstige intox.Herh meting tot daling conc

Therapeutische conc:Analgetisch en antipyretisch: < 100 mg/lAnti-inflammatoir 150-300 mg/lManifest toxisch vanaf > 500 mg/l

Pseudocholinesterase(Organofosfaten/carbamaten)

DimensionRxl

Verdacht voor inname

Zz, onmiddellijk

Opvolging via rbc-cholinesterase (niet in acute setting)

Mogelijks bij gedaalde waardes

Theophyllines Dimension Rxl

Kliniek suggestief voor theophylline intox

Onmiddellijk zo klinische . 4 uur zo a.

Herhaling om de 2-4 uur bij ernstige intox of conc > 25 mg/L, en bij inname slow-release preparaten.

> 25 mg/l

Amfetamines Axsym1 Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is.

Onmiddellijk Nee Te interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip

Barbituraten Axsym1 Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is.


Benzodiazepine Axsym1 Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is.

Onmiddellijk immunologische screening, TLC en GC/MS overdag

Nee Te interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip

Cocaïne Axsym1 Bij vermoeden

intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is.


Opiaten Axsym1 Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is.


Paraquat urine spot test

Verdacht voor inname

Zz, onmiddellijk

Herh zo initieel staal ( afgenomen < 4 uur na inname) negatief was

positief

Synthetische opiaten

GC/MS Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is.

Zz, staalafname met uitvoering analyse tijdens werkuren


TCA TLC (GC/MS)

Bij klinisch vermoeden van intox ( verdacht ECG)



Neuroleptica TLC (GC/MS)

Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is.



Organofosfaten/carbamaten

GC/MS Verdacht voor inname Zz Opvolging via rbc-cholinesterase (niet in acute setting)

positief


bloed urine uitzonderingen

Carboxyhemoglobine Amfetamines Synth. opiaten

Digoxine Barbituraten TCA

Ethanol Benzodiazepines Neuroleptica

Ethyleenglycol/ methanol

Cocaïne Organofosfaten/ carbamaten

Ijzer Opiaten

Lithium paraquat

Methemoglobine

Paracetamol

Phenobarbital

Salicylaten

Theophyllines

Samenspraak urgentieartsen


Welke opmerkingen


• Europa vs Amerika:• Paraquat wel in NPIS niet bij NACB• NPIS vermeldt bijna geen qualitatieve urine testen• Epidemiologische verschillen• Coma cocktail

• Beperkingen immunoassays• Sneltesten nog geen éénduidigheid• Bevestigen positieve immunoassays• TAT voor de meeste testen in Tier 1 is 1 uur bij

NACB (B) en 2 uur bij NPISAfname? Aankomst in labo? Management blijft afhankelijk van kliniek


Wat te doen


• Aanpassen aanvraagbon:

• verbergen: “toxicologische screening” • screening “drugs of abuses”• “Synthetische opiaten” verplaatsen


• Advies urgentieartsen• Resultaat immunoassays = Immunologische

screening• Geen maagvocht in de acute setting

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Clara Ceyssens Ass....

Documents

Transcript of Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Clara Ceyssens Ass....