PROTOCOL SPOEDGEVALLEN: THORACALE PIJN: 1/ EVALUATIE PROTOCOL datum: 01/12/2020

• Prof dr Van de Voorde P, spoedgevallen• Dr Gevaert S, Cardiologie

Introductie • Thoracale pijn is een frequente klacht, gaande van levensbedreigende tijd-kritische problementot eerder banale pathologie. Een tijdige differentieel diagnose en bijhorende besliskunde isessentieel. Dit is niet eenvoudig gezien er vaak overlap is qua symptomatologie en de initiëlepresentatie vaak ‘atypisch’ kan zijn.

• Volgende levensbedreigende pathologie dient actief uitgesloten te worden:o Acuut coronair syndroom ACSo Aorta Dissectieo Acuut Longembool ALEo Pneumothoraxo Pericard tamponadeo Mediastinitis – slokdarm/maagperforatie

Na uitsluiten bovenstaande zijn er vele andere mogelijk oorzakelijke pathologiën o.a. respiratoire infecties, pleuritis, pericarditis, kleplijden, (reflux) oesofagitis, gastritis, pancreatitis, musculoskeletaal (chondritis…), psychosomatisch, herpes Zoster, systemic diseases….

Diagnostiek • Pijn: Plots? Scherp? Waar? Gerefereerd? Episodisch? Uitlokbaar?• Geassocieerde symptomen• Co-morbiditeit en risicofactoren• Medicatie- en middelengebruik• Vergeet niet dat een initiële presentatie vaak ‘atypisch’ is (zeker bij ouderen en diabetici)!• Het verdwijnen van pijn na nitraten is niet diagnostisch! Lokale drukpijn sluit een ACS NIET uit!• Klinisch onderzoek geeft additionele informatie maar is vaak niet conclusief• Rx Thorax: dD (infectieus? Mediastinum?) maar vaak niet conclusief• ECG 12-lead standaard; bij persisterende klachten en geen diagnose best herhaald (/15’).• Troponine T indien suggestieve kliniek. Bij twijfel te herhalen na 1-3u.• D Dimeren standaard tenzij ALE en aortadissectie reeds uitgesloten werden.• Biochemie incl. inflammatoire parameters, orgaanfunctie, lipase, stolling• Bloedgas: in eerste instantie veneus (ifv. evaluatie orgaanperfusie); indien blijvende twijfel

omtrent mogelijke VQ-mismatch in het kader van ALE of andere kan dit uitzonderlijk aangevuldworden met een arterieel bloedgas.

• Verdere beeldvorming: de beslissing om verdere beeldvorming te doen (echocor, CT thorax..)zal gebaseerd zijn op bovenstaande dD, de inschatting van het a priori risico (bv. via Wellsscore; PERC score) en overleg met de relevante subdiscipline (cardio, pneumo of chirurgie).

Beleid ifv urgentiegraad

• Globaal dient steeds ABCDE in acht genomen te worden• Zuurstof wordt gestart aan Fi02 100% in het geval van ernstige shock. In alle andere gevallen wordt zuurstof

voorzien in functie van het behouden van een SaO2 94-98% (tenzij chronische hypoxemie/hypercapnie bijCOPD: Sa02 goal 88-92%).

• IV toegang en continue monitoring is standaard• Specifiek beleid, inclusief de beslissing tot opname, is functie van de vermoedelijke diagnose en overleg met

de relevante subdiscipline.

PROTOCOL SPOEDGEVALLEN: THORACALE PIJN: 2/ VERMOEDEN ACUUT CORONAIR SYNDROOM + COMPLICATIES VAN ACS • Prof dr Van de Voorde P, spoedgevallen• Dr Gevaert S, Cardiologie

Introductie • Een acuut coronair syndroom heeft vaak een tijd-kritisch karakter (TIME IS MUSCLE).• We onderscheiden:

o ST- elevatie Myocard Infarct STEMI: [klinisch verdacht - aanhoudende thoracale pijn>20’; aanhoudende ST elevatie en/of Linker/rechter BBB op ECG (zie ookSgarbossacriteria LiBBB; post-hoc positivering Troponine T; niet wachten hierop)]

o Non – STEMI: thoracale pijn van coronaire oorsprong, zonder beeld van STEMI;mogelijk nog normaal ECG.

• Het verder beleid is functie van de gemaakte risico inschatting.o In het geval van STEMI is er onmiddellijk overleg met cardiologie en opstart STEMI

beleid.o In het geval van een vermoeden van non-STEMI is de snelheid van handelen functie van

de gemaakte risico-inschatting. Ook hier wordt vroegtijdig overlegd met de cardioloog.

Cardio van wacht 24152 (als afwezig: dag CCU SV 20132, wacht 26969 interv. Cardiowacht)

Diagnostiek • Zie 1/ EVALUATIE• ECG: indien ACS vermoeden en ECG niet conclusief

o uitsluiten inferiorinfarct: rechter precordialen: V3R, V4Ro uitsluiten lateraal infarct: V7 – V9o als persisterende klachten en/of klachten < 6u bezig: te herhalen

• Troponine T: high sensitive testo Zowel absolute waarde als trend is informatief zie ondero Troponine enkel bepalen bij kliniek suggestief voor ACS, in andere gevallen is O/1u

algoritme niet van toepassing

Beleid ifv urgentiegraad

Vermoeden STEMI: • ABCDE in acht genomen te worden; IV toegang en continue monitoring (defibrillator) is standaard• Zuurstof in functie van SaO2 >90% (tenzij chronische hypoxemie/hypercapnie bij COPD: Sa02 goal 88 -92%)• SL Cedocard 5mg (contra-indicatie: BDsyst <120 mmHg, Viagra in laatste 24u, vermoeden rechter infarct)• Fentanyl IV 50-100mcg (lagere dosis igv. Bejaarde, COPD..; te herhalen per 5’ tot pijnvrij)• Aspegic 250 mg IV• Brilique 180 mg po (2 comprimé’s)• Heparine 100IU/kg (max 7500U) IV• Enkel in overleg met cardioloog : Beta-blokker (enkel als hypertensief en hyperdynamisch; geen tekenen

van dreigende shock)• Zo snel mogelijk CATHZAAL!!! (als mogelijk rechtstreeks voor prehospitaal gediagn. patiënten)

Uitzonderlijk: Actilyse bolus 15 mg iv, dan 0.75 mg/kg (max 50) over 30’, dan 0.5 mg/kg (max 35mg) over 60’ (? contraindicaties: voorgeschiedenis van intracraniele bloeding of stroke van ongekende oorzaak, Ischemisch CVA <6maand, CZS schade of tumor of AV malformatie; recente majeure HK, trauma, hoofdwonde; GIB <1 maand; gekende bloedingsneiging, stollingsstoornissen, aortadissectie; niet coomprimeerbare punctie laatste 24 uur

NON STEMI

Linker Ventrikel Falen – Longoedeem: Evalueer echocardiografisch (? mechanische complicaties)

• Indien bewaarde bloeddruk (BDsyst>110 mmHg):o IV nitraten (bolus Cedocard 2-5 mg; eventueel gevolgd door continu infuus)o diuretica ifv. intravasculaire overvulling (lasix 20-80mg, continu burinex)o indien tekenen van forward failure (orgaanperfusie): dobutamine (start 4 mcg/kg/’)

• Indien gedaalde bloeddruk met tekenen van hypoperfusie (oligurie, lactaat, bewustzijn):o ABCDE, O2, overweeg vroegtijdig intubatie (maar pas na opstart inotropie)o Vul (adult) Hartman 250 ml (ped 10ml/kg) tot herstel bloeddruk (op geleide van echocor)o Start dobutamine (start 4 mcg/kg/’) en eventueel lage dosis Levophed zo MAP<65mmHg blijft

Blijvend falen is mogelijk indicatie ECMO (zie aparte procedure) ; urgente revascularisatie; hiervoor dient er overleg te zijn tussen spoedarts, cardioloog, intensivist, anesthesist, cardiochirurg

Rechter Ventrikel Infarct + hypotensie: Evalueer echocardiografisch

• Vermijd Nitraten, Morfine; kunstmatige ventilatie• Vul Hartman 250 ml tot herstel bloeddruk (op geleide van echocor)• Associeer Dobutamine (en eventueel Levophed) ifv mean BD (MAP) > 65 mmHg

Aritmie (in overleg met cardioloog)

• Stilstand algoritmes; risico op VT/VF hoog in eerste uren van ACS

• Non-arrest VT:o Hemodynamisch instabiel: cardioversie onder sedatieo Hemodynamisch stabiel: Cordarone IV bolus 150 mg op 10’ , waarna 900 mg op 24u

• AV blok: temporaire transveneuze pacemaker (kan tijdelijk extern via ZOLL)

• Non-arrest Bradycardie: atropine, lage dosis inochronotropie

PROTOCOL SPOEDGEVALLEN: THORACALE PIJN: 2/ ACUTE AORTA PATHOLOGIE + COMPLICATIES

• Prof dr Van de Voorde P, spoedgevallen• Dr Gevaert S, Cardiologie

Introductie • Omvat dissectie, intramuraal hematoom of penetrerend ulcus (allen gevolg vanmediadisruptie)

• TYPE A: aorta ascendens (mogelijk + tamponade)• TYPE B: niet in aorta ascendens

o COMPLICATIES TYPE B: ruptuur; forward failure (shock, orgaanperfusie); paraplegie;oncontroleerbare pijn en hypotensie

Diagnostiek • Symptomen (Plotse hevige pijn, scheurend of stekend; …)• Co-morbiditeit en risicofactoren: trauma, coarctatio, familiaal, kleplijden, gekend aneurysma,

vasculitis, immuun suppressie, zwangerschap, polycystische nieren• Klinisch onderzoek: bloeddruk li-re; pulsaties perifere ledematen; focaal neurol. Deficit; ?

orgaanperfusie (diurese?); diastolisch geruis aortaklep• Rx Thorax: ? dD ? verbreed mediastinum• ECG 12-lead standaard• Biochemie: incl. troponine, CK, D dimeren, PBO-CRP, orgaanfunctie, lipase, stolling• Kruisproef / bloedgroep (indien chirurgie wsch bestel: 6E PRC, 4E FFP)• Bloedgas: in eerste instantie veneus (ifv. evaluatie orgaanperfusie); lactaat• Verdere beeldvorming: de beslissing om verdere beeldvorming te doen (echocor, CT angio..)

zal gebaseerd zijn op bovenstaande dD, de inschatting van het a priori risico en overleg met derelevante subdiscipline (cardio, pneumo of chirurgie).

• Bij vermoeden dient zo snel mogelijk CT-angio te gebeuren (eventueel + contrastpreventie;correcte aanvraag zodat beeldvorming volgens protocol gebeurt; bij voorkeur ook CT a blancindien dD longembolie)

Beleid ifv type en presentatie

• Globaal dient steeds ABCDE in acht genomen te worden• Zuurstof wordt gestart aan Fi02 100% in het geval van shock. In alle andere gevallen wordt gestreefd naar

een SaO2 >94% (tenzij chronische hypoxemie/hypercapnie bij COPD: Sa02 goal 88-92%)• Twee IV toegang en continue monitoring is standaard• TYPE A: Cardiochirurg, Cardioloog (echo), spoedSV/kritieke wacht• TYPE B: Thoracovasculair chirurg, Cardioloog (echo), spoedSV/kritieke wacht; igv Paraplegie: anesthesist

(spinale drain)• Pijn controle: morfine (lage dosis)

• Hemodynamisch instabiel (gedaalde perfusie e/o BDsyst <90mmHg):o Hartman per 250ml vul: target mean BD 60o Levophed (zo laag mogelijk); vermijd inotropieo Plaats art. lijn in rechter radialiso Geen pericardiocentese voor tamponade maar chrirugisch overleg

• Hemodynamisch stabielo Target BD syst < 120 mmHg; pols <60/’ (ifv eindorgaanperfusie)o IV Trandate 20 mg bolus (te herhalen per 10’ 20-80mg, tot 300mg; of continu 0.5-2mg/’)

alternatief Seloken IV 5mg over 5’o 2de lijn: Cedocard 1-10mg/u continu IV of Rydene 3-15 mg/u

PROTOCOL SPOEDGEVALLEN: 3/HARTSTILSTAND

• Prof dr Van de Voorde P, spoedgevallen• Dr Gevaert S, Cardiologie

Introductie o De officiële protocols hartstilstand (shockable en non-shockable) zijn deze van ERC enworden hier niet herhaald. We verwijzen hierbij ook naar de website van de stuurgroepreanimatie UZ Gent.

Diagnostiek tijdens CPR

• Effectiviteit CPR:o van zodra tube: etCO2: aanwezig signaal met waarde >15-20 is maat voor effectieve

circulatieondersteuning. Afwezigheid daarentegen kan duiden op inadequate circulatie of foutieve intubatie of andere oorzaken van extreme VQ mismatch.

o Van zodra tube: Lazarus: in functie van ongoing researcho Monitoring via Zoll defib: diepte, recoil en snelheid thoraxcompressies.

• Detectie shockable ritme gebeurt tijdens ventilatie indien nog alternerend; ER WORDT NIETPRE-EMPTIVE GELADEN.

• Evalueer reversibele oorzaken 4H4T: hypoxie, hypovolemie, hypothermie, hyperK -electrolytes– acidosis; tromboembolie, toxicologie, tamponade, tension pneumothorax

Beleid tijdens CPR

o Overweeg intubatie mits dit mogelijk is zonder onderbreking van thoraxcompressies (of <1’);alternatief is eventueel larynxmasker – iGEL of ballonventilatie met Mayo canule (in deze gevallenwel aanhouden 30:2 en geen continue thoraxcompressies) Ventilatorsettings: 10/’ – TV 6 ml/kg (thoraxexpansie?) – PEEP 0

(kind TV 8 ml/kg, freq. volgens leeftijd 10-25/’)o Vermoeden hypovolemie: bolus Hartmann 10ml/kgo Hypothermie vraagt opwarming: extern en intern. CPR wordt enkel gestopt indien temp. >34°; geef

geen IV medicatie, geef maximaal 3 shocks; zo snel mogelijk extracorp. circulatieo Electrolytstoornissen: in het geval van hypo- is suppletie nodig; in het geval van acidose is er een

indicatie voor R/ bicarbonaat als verlengde CPR met pH <7.1 Hyperkaliemie in arrest: Stop toevoer; [gluc 20% + 3E actrapid/50ml] bolus 2ml/kg – nadien

onderhoud glucose 20% (zonder actrapid), bicarbonaat; dialyseo Vermoeden Tromboembolie:

Cardiaal: nood voor PCI, eventueel onder mechanische compressies en/of E-CPR Longembolie: indien high risk (voorgeschiedenis DVT/neoplasm/LE/hemoptysis; recent

HK/immobil; hypercoag.; sudden onset respiratory failure; non-shockable (PEA, asyst) enverlengde CPR: overweeg rtPA bolus 0.6mg/kg (max 50) en IV heparine; nadien nogminimum 15’ CPR verderzetten

o Tamponade: nood aan urgent heelkundig ingrijpen, in afwachting eventueel pericardiocenteseo Tensie Pneumothorax : decompressieo Toxicologie: beleid is hier afhankelijk van het vermeende toxine. Per definitie reversibel als

uitgewerkt (Zie ook Steekkaartje)

Verlengde CPR / Transport tijdens CPR: Cf afzonderlijke procedure

Wiegendood – SUDI: Vergewis u grondig van de omstandigheden van overlijden en mogelijk etiologische aanwijzingen.

• PROCEDURE WIEGENDOOD (= aanvraag tot autopsie bij onverklaard overlijden) kan ENKEL opstarten also Kind <18Mo Onverwacht en onverklaard overlijden, maar geen aanwijzingen van mogelijk niet natuurlijk

overlijdeno Beide ouders zijn aanwezig en geven toestemming

• BIJ ENIGE TWIJFEL OMTRENT NIET NATUURLIJK OVERLIJDEN of BOVENSTAANDE CRITERIA NIET VERVULD:o Verwittig politieo vermeld op akte: ‘Doodsoorzaak ongekend’o mits vrijgave door parket kan nadien alsnog een procedure wiegendood opgestart worden

• In het geval de procedure wiegendood doorgaat:o Neem contact op met UZ GENT 093322111. De telefooncentrale zal doorverbinden met de

verantwoordelijke op dat moment (arts, dan wel sociaal verpleegkundige)o De overlijdensakte vergezelt de patiënt en wordt voorlopig oningevuld gelaten.o Indien transport van het overleden kind niet onmiddellijk kan gebeuren (omdat niet alle criteria

vervuld zijn) of omdat de ouders zich bv. zelf met een gestorven kind op een spoedgevallenaanmelden, kan – in overleg met de verantwoordelijke alhier- overbrenging geregeld worden(begrafenisonderneming ‘De Piramide’).

o Zorg ervoor – voorzover mogelijk- dat ouders enige babykledij en ook hoofdbedekking (mutsje)meenemen naar het ziekenhuis. Psychosociale opvang is voorzien in het ziekenhuis.

Diagnostiek post ROSC

• Vroegtijdige coronarografie /PCI indicatie (voorzover geen ernstige comorbiditeit)o Post ROSC ECG STEMI en/ofo Geen duidelijke niet-coronaire oorzaak arrest (? respiratoire of neurologische

prodromi; biochemische screening; echocardio; CT hersenen (evt thorax angio))

Beleid igv. post ROSC

• Vermijd hypoxie (en ernstige hyperoxie); streef SaO2 94-99% (igv COPD met chron. hypercapnie SaO2 88-92%); FiO2 en PEEP ifv hiervan (nooit PEEP 0)

• Vermijd hypocapnie (en meer dan milde hypercapnie): NORMOVENTILATIE (freq. volgens leeftijd; TV6ml/kg; ped TV 8-10ml/kg)

• Vermijd hypotensie (MAP volgens leeftijd, adult > 70mmHg): vulling (op geleide van etiologie enechocardiografie; Hartmann per 250ml adult of 10ml/kg ped), alsook inotropie +/- vasopressie (bv.dobutrex+levophed; vermijd HD adrenaline; inotropie kan ook met milrinone maar risico hypotensie doorperifere vasodilatatie)

• Streef naar normoglycemie, normale electrolytwaarden• Normothermie 35-37 graden, agressief beleid om hyperthermie te vermijden (evt IV koud Fysio 30ml/kg);

koelmatras…• Agressief anticonvulsief beleid indien er zich convulsies voordoen (omineus teken doch niet absoluut)• Bewaarde veneuze flow (vv jugularis vrij, hoofd in rechte lijn)• Adequate analgesie en sedatie (tenzij patiënt wakker en interactief)