NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3483 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

KlINISCHE lES

Inspanningsgebonden pijn in het bovenbeen: neurogeen of vasculair?Mariet Salomé, Rob van de Mortel, Peter Wessels en Marjon van der Meulen

Dames en Heren,De term ‘bilclaudicatio’ wordt gebruikt voor geïsoleerde, inspanningsgebonden heup- of bilpijn van vasculaire ori-gine. In de literatuur wordt daarover weinig geschreven aangezien het een zeldzame aandoening is en het niet meevalt om bij onverklaarde inspanningsgebonden bilpijn een vasculaire origine aan te wijzen met non-invasief duplexonderzoek; vaak is de uitslag daarvan namelijk niet afwijkend.1,2 Het duurt soms lang voor de juiste diagnose wordt gesteld. De klachten kunnen lijken op de sympto-men van aandoeningen van lumboradiculaire origine.In deze les beschrijven we de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten met inspanningsgebonden heup- en/of bilpijn bij wie in eerste instantie werd gedacht aan een lumbora-diculaire aandoening, maar die uiteindelijk een arteriële oorzaak van de klachten bleken te hebben.

Patiënt A is een 67-jarige vrouw, die zich op de polikliniek Neurologie meldt in verband met sinds 3 jaar bestaande pijnklachten in beide boven- als onderbenen bij inspan-ning. Het pijnlijke en vermoeide gevoel zakt af bij stilstaan en in rust heeft zij nooit klachten. Daarnaast heeft zij enige rugpijn. De voorgeschiedenis vermeldt hypercholesterole-mie, hypertensie, discectomie vanwege een mediane her-nia Liv-Lv en diabetes mellitus. Patiënte rookt niet.Toen de klachten 3 jaar geleden begonnen, werd elders vaatonderzoek gedaan. Bij lichamelijk onderzoek waren de pulsaties toen symmetrisch aanwezig en de enkel-arm-index in rust was beiderzijds 1,0 (referentiewaarden: 0,90-1,10). Magnetische-resonantieangiografie (MRA) toonde iliacaal en femoraal geen significante stenosering. De klachten konden daarmee niet vasculair worden ver-klaard. Neurologisch onderzoek op onze polikliniek brengt geen afwijkingen aan het licht. De proef van Lasè-gue is negatief en de vinger-vloerafstand is 5 cm. De lumbale extensietest wordt niet verricht. De pulsaties worden niet onderzocht. Aangezien er wordt gedacht aan een wervelkanaalstenose wordt röntgenonderzoek van de lumbale wervelkolom verricht. Deze toont versmalling van de tussenwervelruimtes en arteriële verkalkingen. Een MRI-scan toont geen kanaalstenose of wortelcom-pressie. Patiënte wordt doorverwezen naar de pijnpoli.Na 2 jaar komt patiënte vanwege aanhoudende pijnklachten opnieuw op de polikliniek Neurologie en wordt de MRI-

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.

Afd. Neurologie: drs. M.E. Salomé, anios

neurologie (thans: aios Neurologie, St. Elisabeth

Ziekenhuis, Tilburg); dr. M.F.G. van der Meulen

en dr. P.H. Wessels, neurologen.

Afd. Vaatchirurgie: drs. R. van de Mortel,

algemeen chirurg.

Contactpersoon: drs. M.E. Salomé

(m.salome@elisabeth.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A34832

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3483

scan van de lumbale wervelkolom herhaald. De bevindingen zijn identiek aan de eerdere, wel valt de radioloog nu een smalle diameter van het distale deel van de aorta op. Hierop wordt patiënte verwezen naar de vaatchirurg.Deze vindt bij onderzoek links geen liespulsaties; rechts zijn ze wel aanwezig, evenals distaal in de benen. De enkel-arm-index is nu links 0,53 en daalt tot 0,28 na inspanning, en rechts 0,89 dalend tot 0,76 na inspanning. MRA van het bekken toont een occlusie van de A. iliaca communis links, een origostenose in de A. iliaca com-munis rechts, en een vernauwing van de A. iliaca interna beiderzijds (figuur 1).De conclusie luidt dat patiënte een invaliderende bilclau-dicatio heeft, links meer dan rechts. Zij wordt behandeld met percutane transluminale angioplastiek en stent-plaatsing in de A. iliaca communis beiderzijds. Nadien heeft zij geen klachten meer en de enkel-arm-index is rechts 0,93 en links 1,0.

Patiënt B is een 47-jarige man, die op de polikliniek Neu-rologie komt vanwege sinds enkele maanden ontstane pijnklachten links onderin de rug met uitstraling naar het

linker bovenbeen tot de knie en daarbij soms krampen in het gehele been. Hij heeft geen dove gevoelens of tintelin-gen. Bij drukverhoging neemt de pijn in de rug toe. De pijn treedt op bij lopen, maar bij voorover buigen vermindert de pijn. Zijn voorgeschiedenis vermeldt hypertensie, over-matig alcoholgebruik en open tuberculose waarvoor patiënt werd behandeld met isoniazide. Hij rookt fors.Behoudens een pijnlijke retroflexie in de rug worden geen afwijkingen gevonden bij neurologisch onderzoek. De proef van Lasègue is negatief, de vinger-vloerafstand is ruim 20 cm, retroflexie van de lumbale wervelkolom ver-oorzaakt pijn in de rug, zonder uitstraling. Perifere pul-saties worden als symmetrisch aanwezig beschreven. Er wordt gedacht aan wortelcompressie van L3 of L4 links, bijvoorbeeld op basis van stenose van de laterale recessus (dat is een posterolateraal subarticulair gebied in het wervelkanaal grenzend aan de pediculus vertebrae en de processus articularis superior). Op de MRI-scan wordt een kleine linkszijdige paramediane hernia op niveau Lv-Si gezien. Vanwege aanhoudende pijn wordt een wor-telblokkade S1 links verricht, maar zonder effect. Aan-vullende diagnostiek in de vorm van laboratoriumonder-

FIGUUR 1 Magnetische-resonantie-angiografie (MRA) van het abdomen van patiënt A : occlusie van de A. iliaca communis links, origostenose A. iliaca communis rechts en beiderzijds stenose van de A. iliaca interna.

origostenose A. iliaca communis dextra

occlusie A. iliaca communis sinistra

stenoseA. iliaca interna

A. femoralis dextra

A. femoralis sinistra

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3483 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3483 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

zoek, inclusief serologisch onderzoek op Borrelia en conventionele röntgenfoto’s van de linker heup en het linker femur, leveren evenmin een verklaring op.Omdat wij denken aan compressie van het bovenste gedeelte van de plexus lumbalis volgt een CT-scan van het bekken. Daarop wordt een trombosering van de A. iliaca communis links gevonden. Hierop wordt patiënt verwezen naar de vaatchirurg. In het rechter been zijn de pulsaties aanwezig, maar links zijn geen pulsaties voelbaar. De enkel-arm-index links is 0,72. Er wordt direct conventionele angiografie gedaan, waarbij links een occlusie van de A. iliaca communis wordt gevonden en beiderzijds matige vulling van de Aa. iliacae internae (figuur 2). Patiënt wordt wegens de occlu-sie van de A. iliaca communis links en de matige vulling van beide Aa. iliacae internae behandeld met urokinase en percutane transluminale angioplastiek van de A. iliaca communis links, met plaatsing van een stent. Beeldvor-mend onderzoek laat daarna een lichte origostenose van de A. iliaca communis links zien en betere vulling van de A. iliaca interna links (zie figuur 2b). Na de ingreep is de enkel-arm-index beiderzijds groter dan 1 en heeft hij geen pijn in de benen meer. Hij houdt pijn in de rug.

Patiënt C is een 63-jarige man, die op de polikliniek Neu-rologie wordt gezien in verband met sinds 6 weken plotse-ling ontstane pijnklachten en een doof gevoel in de rechter bil en de rechter lies, uitstralend naar het bovenbeen. In de voorgeschiedenis heeft hij een myocardinfarct waarvoor percutane transluminale coronaire angioplastiek is ver-richt. 2 jaar geleden is hij geopereerd wegens een rectum-carcionoom (stadium T3N0MX) en daarna had hij kortdu-rend erectieproblemen, waarvoor sildenafil werd voorgeschreven. Patiënt rookt niet. De klachten treden zowel bij fietsen als bij lopen na ongeveer 10 min op. Wan-neer hij gaat zitten, verdwijnt de pijn na 10 min. Patiënt heeft geen toename van de pijn bij drukverhoging. Neurologisch onderzoek brengt geen afwijkingen aan het licht. De proef van Lasègue is negatief, de vinger-vloeraf-stand 5 cm, er wordt geen uitslag van de lumbale exten-sietest beschreven. Pulsaties in de liezen en distaal wor-den niet onderzocht. Er wordt gedacht aan een stenose van de laterale recessus met compressie van wortel L3 of L4 rechts, een laterale hernia of een metastase van het rectumcarcinoom. Röntgenbeelden van de lumbale wer-velkolom en conventionele röntgenfoto van de rechter heup tonen geen afwijkingen, behoudens arteriële ver-kalkingen. MRI van de lumbale wervelkolom toont geringe discusdegeneratie laag lumbaal. Vanwege de maligniteit in de voorgeschiedenis wordt een CT-scan van het bekken verricht. Daarop wordt een volledige occlusie van de rechter A. iliaca communis gezien. De geconsulteerde vaatchirurg vindt afwezige pulsaties in

de rechter lies, en concludeert dat patiënt lijdt aan een claudicatio intermittens. De enkel-arm-index wordt niet gemeten. De patiënt start met looptraining, waarmee de klachten vooralsnog verbeteren.

BeschoUwInG

VascUlaIRe claUdIcatIo InteRmIttensTypische vasculaire claudicatio intermittens ontstaat tijdens inspanning. De patiënt krijgt een gevoel van spierkrampen in kuit, dij of bil dat optreedt nadat hij of zij een eindje gelopen heeft en dat direct afzakt bij onder-breken van de inspanning.3 Bij de klassieke presentatie van vasculaire claudicatio staan kuitklachten meestal op de voorgrond.Bilclaudicatio (‘buttock claudication’), ook wel ‘proxi-male-zonder-distale claudicatio’, wordt beschreven als inspanningsgebonden pijn in de onderrug en/of beide heupen, billen of dijen, zonder symptomen van de kuiten of voeten.1 De sensatie van bilclaudicatio is die van een pijnlijk ongemak geassocieerd met spierzwakte, dit in tegenstelling tot ernstige spierkrampen die kenmerkend zijn voor distale claudicatio. Bilclaudicatio is een bekend fenomeen als manifestatie van ernstige aorto-iliacale artherosclerotische occlusieve ziekte, zoals het syndroom van Leriche. Hierbij kunnen ook erectiestoornissen vóórkomen.4 Bilclaudicatio wordt tevens gezien na aorta-iliacale operaties en de toepassing van endovasculaire technieken, waarbij een occlusie van de A. iliaca interna kan optreden.1 Geïsoleerde bilclaudicatio is een zeldzaam symptoom.4

In een onderzoek onder 2000 patiënten die zeker of waar-schijnlijk perifeer vaatlijden hadden of die werden gevolgd na behandeling van perifeer vaatlijden, hadden 97 patiënten klachten van bilclaudicatio. Bij meer dan de helft van deze patiënten duurde het 2 jaar tot het moment van de juiste diagnose. Bij de patiënten, bij wie het lang duurde alvorens de juiste diagnose was gesteld, zoals ook bij onze 3 patiënten, was al vaak niet-vasculaire diagnos-tiek ingezet naar de mogelijke aanwezigheid van lumbale artropathie, heupartrose of wervelkanaalstenose.Artherosclerose De meest voorkomende oorzaak van geïsoleerde bilclaudicatio is atherosclerose. Vaak is er sprake van occlusie van de distale aorta, occlusie of ste-nose van de A. iliaca communis, de A. iliaca interna of de A. glutea superior, of van andere takken van de A. iliaca interna. Het vaststellen van aorto-iliacale afwijkingen kan zeer lastig zijn, omdat perifere pulsaties vaak aanwe-zig blijven en ook het aanvullende doppleronderzoek en de looptest een niet-afwijkende uitslag kunnen hebben.1

Bij sterke klinische aanwijzingen en uitgesloten neurologi-sche afwijkingen kan duplexonderzoek of MRA met speci-ale aandacht voor de A. iliaca interna richting geven.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A34834

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3483

neURoGene claUdIcatIo: weRVelkanaalstenoseHet klinische syndroom van bilaterale neurogene clau-dicatio wordt meestal veroorzaakt door een wervel-kanaalstenose met een compressie van de cauda equina en de uittredende zenuwwortels, zoals beschreven in de jaren 50 van de vorige eeuw door de Utrechtse hoogle-

raar neurochirurgie Verbiest (‘syndroom van Verbiest’).5 Meest voorkomend is de verworven degeneratieve wer-velkanaalstenose veroorzaakt door een combinatie van discusprotrusie en van hypertrofie van de facetgewrich-ten en het ligamentum flavum. Het exacte mechanisme waardoor compressie van de

FIGUUR 2 Angiografiebeelden van patiënt B: (a) volledige occlusie van de linker A. iliaca communis links en beiderzijds matige vulling van de A. iliaca interna; (b) beeld na percutane transluminale angioplastiek met plaatsing van een stent in de linker A. iliaca communis; die is nu volledig gerecanaliseerd en er is een betere vulling van de linker A. iliaca interna.

occlusie A. iliaca communis sinistra

Aa. iliacae internae

Aa. lumbalesA. iliaca communis dextra

katheter in de A. femoralis

a b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3483 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3483 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

zenuwwortels resulteert in de typische symptomen van neurogene claudicatio is niet bekend. Wel is bekend dat als patiënten met een wervelkanaalstenose de lumbale wer-velkolom strekken (extensie), het oppervlak van de door-snede van het centrale kanaal en de neurale foramina afneemt. Hierdoor neemt de druk op de vaatvoorziening rondom de uittredende zenuwen toe en is er sprake van ischemische zenuwprikkeling, die reversibel is bij flexie van de lumbale wervelkolom. Het niveau van de stenose is bepalend voor de lokalisatie van de uitstralende pijn. Bij veel patiënten dragen de anamnese en het lichamelijk onderzoek voldoende bij om de diagnose ‘lumbale wervel-kanaalstenose’ waarschijnlijk te maken.6 Uit een onder-zoek onder 93 patiënten met lage rugpijn blijkt dat anam-nestische gegevens, zoals hogere leeftijd, ernstige pijn in de benen en afwezigheid van pijn in zittende houding, het specifiekst zijn voor een stenose van het lumbale kanaal.7

Neurogene claudicatio wordt door patiënten vaak omschreven als inspanningsgebonden pijn of een gevoel van zwakte of moeheid in de benen, die toeneemt bij lopen en staan. De klachten dwingen de patiënt tot stil-staan of tot het aannemen van een andere positie. Lang-zamer lopen, vooroverbuigen of zitten doen de klachten vaak verminderen, waarbij het in tegenstelling tot bij de vasculaire claudicatio, vaak minuten duurt voordat de klachten geleidelijk verminderen.5 Unilaterale neurogene claudicatio kan optreden bij een ernstige laterale of fora-minale recessusstenose.8

Met MRI- of CT-onderzoek van de lumbale wervelkolom kan de aanwezigheid van een wervelkanaalstenose beves-tigd worden.6 Meestal wordt gekozen voor MRI. Een gou-den standaard voor de diagnose ‘neurogene claudicatie door lumbale-kanaalstenose’ ontbreekt.9 Als afkappunt tussen een niet-afwijkende en een afgenomen voor-ach-terwaartse diameter van het lumbale wervelkanaal worden wisselende waarden gehanteerd variërend van 10-15 mm.10 Verder bestaat bij meer dan 20% van de asymptomatische personen boven de 60 jaar een dergelijke radiologische

stenose.11 Het is daarom essentieel dat, vooral voordat besloten wordt tot operatief ingrijpen, zorgvuldig gekeken wordt of er een duidelijke overeenstemming bestaat tus-sen de symptomen en de bevindingen bij beeldvormend onderzoek. Bij diagnostische twijfel of contra-indicaties voor operatie, wordt soms een selectieve zenuwwortel-blokkade of mediane epidurale blokkade uitgevoerd.

VascUlaIRe VeRsUs neURoGene claUdIcatIo

Bij patiënten met pre-existente vasculaire insufficiëntie of degeneratieve spinale aandoening kan de voorgeschie-denis de clinicus op het verkeerde been zetten en kan het moeilijk zijn vast te stellen of claudicatioklachten vascu-lair of neurogeen bepaald zijn. En bij oudere patiënten kan er gelijktijdig van beide aandoeningen sprake zijn. Het lichamelijk onderzoek is belangrijk, maar het leidt vaak niet tot de diagnose; bij patiënten met een stenose van het lumbaal kanaal of van de laterale recessus zijn er bij neurologisch onderzoek meestal geen afwijkingen. Bij patiënten met een proximaal arterieel vaatlijden kunnen de perifere arteriële pulsaties intact zijn. Vooral bepaalde elementen van de anamnese zijn van belang voor het onderscheid tussen beide aandoeningen; dezen staan samengevat in de tabel.5

taBel Onderscheid tussen neurogene en vasculaire claudicatio

neurogene claudicatio vasculaire claudicatio

pathofysiologie lumbale stenose, stenose van de spinale laterale recessus (artrose) vasculaire insufficiëntie (atherosclerose)lokalisatie vaker rugpijn; klachten in onderbenen, voeten, heupen; kan eenzijdig meestal kuiten, heupen en billen; kan eenzijdigtype pijn brandend, zwaar, doof diep, krampenduitlokkende factor staan, lopen; fietsen geeft meestal geen klachten elke inspanning, maar met name bij lopenbereikte loopafstand wisselend vaste afstandverlichtende factor voorovergebogen staan, zitten rust, staan of zittenlichamelijk onderzoek meestal geen afwijkingen, eventueel radiculopathie verminderde perifere pulsatiesbehandeling conservatief met pijnmedicatie, fysiotherapie, epidurale injectie of chirurgie fysiotherapie, antitrombotica, chirurgie

▼ leeRpUnten ▼• Bilclaudicatio(‘buttockclaudication’)ofproximale-zonder-distale

claudicatiouitzichdoorinspanningsgebondenpijnindeheupenbillenenrugzondersymptomenvandekuiten.

• Bilclaudicatiowordtweinigbeschrevenindeliteratuur;hetiseenonderbelichtediagnose.

• Hetziektebeeldwordtvaakveroorzaaktdooreenocclusieof stenoseindeA.iliacacommunisopbasisvanatherosclerose.

• Klachtenvanbilclaudicatiokunnenlijkenopklachtenvan lumboradiculaireorigine.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A34836

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Dames en Heren, bij inspanningsgebonden uni- of bilaterale pijn in heupen, billen en dijen zonder afwij-kingen bij neurologisch onderzoek en bij aanvullend onderzoek middels MRI, dient u bilclaudicatio van vas-culaire origine te overwegen. Een zorgvuldige anam-nese is belangrijk en bij het onderzoek is het van belang dat ook de neuroloog altijd naar liespulsaties en perifere pulsaties voelt – met als kanttekening dat aanwezige pulsaties bilclaudicatio niet uitsluiten.1 Aanvullend doppleronderzoek en de resultaten van de looptest kunnen niet-afwijkend zijn bij een stenose van de A. iliaca interna. Aanvullende beeldvorming middels duplexonderzoek, CT of MRA zal uitsluitsel moeten geven. Door de relatief lage prevalentie, de atypische

presentatie van vasculaire bilclaudicatio en de moei-lijkheid van het bewijzen van proximale arteriële ische-mie met conventionele niet-invasieve technieken is bil-claudicatio een onderbelichte, en vaak pas laat gestelde diagnose, waardoor patiënten lange tijd met klachten blijven rondlopen.1

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 7 juli 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3483

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Picquet J, Jaquinandi V, Saumet JL, Leftheriotis G, Enon B, Abraham P. Systematic diagnostic approach to proximal-without-distal claudication in a vascular population. Eur J Intern Med. 2005;16:575-9.

2 Jaff MR. Lower extremity arterial disease: diagnostic aspects. Cardiol Clin. 2002;20:491-500.

3 Lipetz JS, Beer JR, Silber JS. Atypical Proximal Limb Pain of suspected high lumbar stenotic origin arising from severe aortoiliac disaese –leriche’s syndrome. Pain Physician. 2004;7:123-8.

4 Smith G, Train J, Mitty H, Jacobson J. Hip pain caused by buttock claudication. Relief of symptoms by transluminal angioplasty. Clin Orthop Relat Res. 1992;(284):176-80 .

5 Verbiest H. A Radicular Syndrome From Developmental Narrowing of the Lumbar Vertebral Canal. Clin Orthop Relat Res. 2001;(384):3-9.

6 Katz JN, Harris MB. Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med. 2008;358:818-25.

7 Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Katz NP, Bayley J, Fossel AH, Chang LC, Lipson SJ. Degenerative lumbal spinal stenosis. Diagnostic Value of the History and Physical Examination. Arthritis Rheum. 1995;38:1236-41.

8 Ciricillo SF, Weinstein PR. Lumbar Spinal Stenosis. West J Med. 1993;158:171-7 .

9 De Graaf I, Prak A, Bierma-Zeinstra S, Thomas S, Peul W, Koes B. Diagnosis of Lumbar Spinal Stenosis. A Systematic Review of the Accuracy of Diagnostic Tests. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31:1168-76 .

10 Kent DL, Haynor DR, Larson EB, Deyo RA. Diagnosis of Lumbar Spinal Stenosis in Adults. A Metaanalysis of the Accuracy of CT, MR, and Myelography. AJR Am J Roentgenol. 1992;158:1135-44.

11 Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:403-8.

lIteRatUUR