Workshop Lage rugpijn

Schema workshop:

•Definitie

• Epidemiologie.

• Etiologie.

•Diagnostiek.

• Behandeling.

•Pijnkliniek: opties. MIN T studie : 2014-2016.

Definitie en Epidemiologie lage rugpijn.

• Definitie lastig:- verschillende classificatie systemen, nomenclatuur.(degeneratief/niet degeneratief)

- verzamelnaam : pijn en bewegingsbeperking in het lumbale gebied.

- pijn en ongemak uitgaande v.d. wervelkolom met/zonder uitstraling naar de benen.

-lokalisatie: iha onder de ribbenboog en boven de bilplooi.

Epidemiologie:

• >70% ervaart tenminste 1 x periode met lage rugpijn in het leven (in geïndustrialiseerde landen).

• ca 59% rugpijnpatiënten gezien in 1e lijn , < 4 jaar 46% verwezen naar de 2e lijn en 15% geopereerd.

• Complexiteit tgv multipele risicofactoren.: individueel, psychosociaal, arbeidsgerelateerd.

• Klinisch verloop: 75%-90% herstelt spontaan <3 maanden, chronisch verloop: > 3 maanden, na 2 jaar werkverzuim vrijwel geen kans meer op werkhervatting en dus ao.

• Hoge kosten maatschappij.: de laatste jaren dramatische stijging aanvragen aov uitkeringen.( 2007: 3,5 miljard, waarvan medische kosten 12% en rest kosten aan sociale verzekeringen

• Enorm sociaal en economisch probleem.

Etiologie : indeling oorzaken: degeneratief/ niet degeneratief, specifiek/aspecifiek.

• Specifieke( pathofysiologisch mechanisme):5-10%

• 4 %fractuur(osteoprose)

• spondylodiscitis 0,01%,

• spondylitis ankylopoetica 0,3%,

• tumor/metastase 0,7%,

• spondylolisthesis 3 %,

• Lumbo-sacraal radiculair syndroom. :meest voorkomende specifieke oorzaak.

- HNP: 90-98% op L4/5 of L5/S1 niveau.

-wervelkanaalstenose: degeneratief, discogeen.

• Failed back surgery syndroom.; na operatieve behandeling HNP of kanaal stenose.

• Aspecifieke (mechanisch/discogeen): 80-95%. Wel degelijk anatomische oorzaken aan te wijzen:

• structuren die betrokken zijn bij pijn zijn met

• name spieren, ligamenten, facetgewrichten, het sacroiliacale gewricht, de dura mater en de

• annulus fibrosus van de tussenwervelschijven (Bogduk, 2009).

• Eigen klinisch beeld.

•Facetgewrichten 10-30%, degeneratieve afw., spondylolisthesis.

•S.I.G.: 16-30%

•Discogeen: 28-43%.

• multidimensionele karakter van pijn: naast de oorzaak (nociceptie), moet het symptoom, de beleving en het gedrag, werksituatie, gezinssituatie in ogenschouw worden genomen

Diagnostiek: triage in de 1e lijn via indeling specifief /aspecifiek.

• Anamnese:

• Lage rugpijn met/zonder uitstralende pijn in het been?

uistralende pijn: unilat./bilat.lokalisatie, vlgsdermatoom?, referred pain?

• Staat de beenpijn op de voorgrond?

• Neurogene stoornissen:sens./motorische stoornissen, mictiestoornissen: incontinentie?

• maligniteit./trauma in de voorgeschiedenis?

• Gewichtsverlies/alg. malaise?

• Rode vlaggen.

• Psychosociale factoren(gele vlaggen): arbeidsfactoren etc.

• Nachtelijke pijn:alarmsymptoom spinale tumor?

• Lichamelijk onderzoek:

• LWK:

• inspektie,

• palpatie,

• functieonderzoek( flexie, extensie, lat. flexie, lat. rotatie) ,

• oriënterend neurologisch onderzoek: Lasègue testen, Reflexen, sensibiliteits/ motorisch onderzoek, hakken/tenenloop.

Differentiaal diagnose aspecifieke lage rugpijn: voor een precieze diagnose en betere gerichte therapie.

Facetpijnsyndroom: Discogene pijn: SIG pijn:

•Unilaterale lage rugpijn. • mediale centrale lage rugpijn • regio glutea(94%) unilateraal.

• referred pain beperkt tot boven de knie. •referred pain beperkt tot bovenbeen, lies(L2) • referred pain: been( 28%): dorsaal,lateraal

•geen radiculaire symptomen. Os pub. vlgs dermatoom. voet(12%).

•pijn bij extensie,lateroflexie,rotatie • Pijn bij deflexie. Statische axiale belasting, •opstaan vanuit zithouding.

naar de ipsilat. zijde. zoals zitten, staan, slenteren.

•provocatie pijn door unilaterale druk • provocatie pijn door druk op de proc. Spin. • provocatie testen: Patrick sign of Faber, test,

op het facetgewricht/proc. transv. (federung). Stemvorkproef. Gaenslen’s test(Pelvic torsion test)

opstaan uit bed/stoel, in de loop vd dag Gillettest, compressietest(approximatie)

•unilat. spierhypertonie thv het betrokken. Distractie test. Fortin Finger test(SIPS).

facetgewricht.

•Functieonderzoek: toont beperkte beweeglijk- •Functie onderzoek: bifasisch omhoog • scheefstand bekken, beenlengteverschil, scoliose

heid of stijfheid aan de zijde van de facetpijn. Komen flexie.(“kurketrekker”),antalgische stand. Artrodese L5/S1.

•Pijnverlichting door flexie. •pijnverlichting door liggen, normaal lopen.

•toenemende leeftijd. •20-55 jaar. • jongere en oudere volwassene.

• ontstaan: repeterende belasting. •repeterende belasting,statische duurbelasting. •Vaak acuut begin met een “rare”beweging of

houding, verstappen, val op stuit, zw.schap, .

•X-LWK: facetartrose aantoonbaar. •X-LWK, MRI LWK. rheumatologische aandoening.

•Diagn. Blokkade r. dorsalis v/d facetgewr. •Provocatieve discografie. •SIG infiltratie onder doorlichting.

Rode/gele vlaggen

Rode vlaggen:alarmsignalen voor mogelijke aanwezige specifieke aandoeningen bij lage rugpijn.

• 1e episode lage rugklachten vóór 20e of na 50e jaar.

• Blijvende forse lumbale flexiebeperking.

• ( Fors) trauma.

• Constante progressieve niet-mechanische pijn.

• Maligniteit in de voorgeschiedenis.

• Verhoogd risico osteoporose( prednison, laag gewicht, hoge leeftijd, vrouw, sterke langd. immobilisatie.

• Algehele malaise en onverklaard gewichtsverlies.

• Pijn en /of paresth. in het been onder de knie.

• Pijn in de rug, hoger dan L4 niveau.(thoracale pijn).

• Neurologische uitval( sens.,mot.st., mictiest.)

• Tekenen van infectie.

• Recente incontinentie.

• Nachtelijke pijn: spinale tumor.

Gele vlaggen: factoren, die risico verhogen op ontwikkelen langdurig

dysfunctioneren en werkverzuim agv lage rugpijn. Dus overgang chronische LRP.

• Idee, dat rugpijn schadelijk of potentieel ernstig beperkend is.

• Fixatie op ernstige somatische afwijkingen.

• Angstvermijdingsgedrag en verminderd dagelijks functioneren.

• Neiging tot sombere stemming en verminderd sociaal leven.

• Verwachting, dat passieve handelingen beter helpen dan actieve participatie.

• Diagnostiek: steeds vragen om meer en specialistisch onderzoek.

• Therapie: geen effect, wel bijwerkingen.

Aanvullende beeldvormende diagnostiek.

• Bij ontbreken van rode vlaggen is aanvullend beeldvormende onderzoek niet zinvol

• Bij aanwezigheid van gele vlaggen is aanvullend beeldvormende diagnostiek ook niet zinvol.

• CT en MRI zijn meestal accuraat voor diagnostiek van HNP en stenose.

• MRI is waarschijnlijk accurater bij diagnostiek van infecties en maligniteiten.

• Maar: anatomische afwijkingen van de LWK komen frequent voor bij mensen zonder lage rugklachten.

Behandelings opties.

• Invasief: Facetblokkaden: progn.,RF lesies vd med.tak vd dorsale tak, SIG lokale infiltraties, RF lesies lat. takken sacrale foramina. Niet meer aan de orde omdat niet evidenced based via de MIN T studie: 2014-2016 en geen vergoeding meer.

Sleeve injecties bij radiculaire pijnklachten evt. PRF v/h dors. ganglion: nog wel vergoed.

• non-invasief:

- TENS.: wordt nog vergoed.

- Medicamenteus: Temgesic pleister : Butrans 5-20 μg / week, fentanylpleister: 1 / 3 dagen.

NSAID’s: Arcoxia 30-90mg / dag etc., Opioïden. Tapentadol (vlgs titreerschema)bij gecombineerde rug-en beenpijn tgv degeneratieve veranderingen LWK.

- Fysiotherapie: core stability oefentherapie., beweegprogramma.

- Cognitieve gedragstherapie: multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie gericht op functioneel herstel (gele vlaggen).

- MIN T studie: - vergelijkende studie minimale interventionele therapie + FT vs. FT( core stability) alleen ( controlegroep)

- 3 RCT’s : Facet, SIG, Combi.

- kosten baten analyse.

- 3 maanden, 6 maanden, 9 maanden, 12 maanden.

- 3 maanden: niet statistisch sign. beter effect interventioneel, dat na 12 maanden weg is.

- overall effect: niet statistisch significant en vrijwel nihil.

Conclusies :

• Triage in de 1e lijn is belangrijk : anamnese, lichamelijk onderzoek.

• Diagnostiek : -onderscheid specifieke/ aspecifieke oorzaken lage rugpijn.

• - aspecifieke hebben wel degelijk aanwijsbare oorzaken.

• - alertheid op rode/ gele vlaggen.

• Verwachtingen pijnpolikliniek bijstellen:

- invasieve behandelingen zijn niet meer mogelijk

- alleen non-invasieve behandelingen nog aan te bieden.

• Bij verwijzingen zich realiseren of niet in de 1e lijn non-invasieve behandelingen mogelijk zijn:

- medicamenteus: Butrans pleisters, Fentanylpleisters etc.

-TENS.

-F.T.: core stability.

Casuïstiek:

• Casus 1 : man 77 jaar, al 20 jaar rugklachten zonder uitstraling naar de benen. Provocatie klachten: lang staan, zitten, soms bij lopen met moe gevoel in de benen. Geen nachtelijke pijn. Thuishulp 2 x /week, echtgenote met MS, gepensioneerd timmerman. Diagnose,? Aanvullend onderzoek, Behandelingsopties?

• Casus 2: vrouw 87 jaar, al jaren rugklachten wisselend optredend. 4 maanden geleden “door de rug gegaan”. Sindsdien acute toename van de rugklachten. Medicatie: Naproxen. De pijn is ‘sochtends het minst aanwezig. ‘s Avonds is de pijn echter het heftigst en de hele avond aanhoudend. Zij is fors geïnvalideerd door de pijn. Diagnostiek? Differentiaal diagnose? Aanvullend onderzoek? Behandeling.?

• Casus 3: man 89 jaar, sinds 3 maanden progressief verlopende pijn in de rug op lumbaal niveau, geen uitstraling naar de benen. Provocatie door: lopen, lang staan, zitten is het minst provocerend.Geen nachtelijke pijn. Sinds 2000 bekend met prostaat ca, waarvoor RT ondergaan.Bij O/ : LWK fixatie, verstreken lordose, drukpijn en kloppijn laag lumbo-sacraal, staat voorover gebogen van de pijn.

• Diagnostiek, Aanvullend onderzoek, behandeling?

.• Literatuur referenties.

• Evidenced based handelen bij lage rugpijn, Dr. M.W.van Tulder, prof. Dr. B.W. Kroes.

• SWOMM cursus Apeldoorn.

• Richtlijnen wervelkolom gerelateerde pijnklachten NVA sectie pijnbestrijding.

• MIN-T( minimal invasive therapy) studie.

• Handboek pijngeneeskunde, prof.dr. F. Huygen, prof. M. van Kleef, prof. K.C.P. Vissers, prof. Dr. W.W.A. Zuurmond.