Conceptrichtlijn Proximale femurfracturen 1... · eerdere klachten in heup regio; ... Het uitvoeren...

$: Conceptrichtlijn Proximale femurfracturen 1... · eerdere klachten in heup regio; ... Het uitvoeren van een AP opname proximale femur behoort niet tot de standaard diagnostiek. Op$
1 Conceptrichtlijn Proximale femurfracturen

5

Conceptrichtlijn Proximale femurfracturen 10

15 20 25 INITIATIEF Nederlandse Vereniging van Heelkunde & Nederlandse Orthopaedische Vereniging 30 IN SAMENWERKING MET Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Verenso Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) 35 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie patiëntenfederatie NPCF MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten 40 FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

45


Colofon CONCEPTRICHTLIJN PROXIMALE FEMURFRACTUREN ©2016 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Mercatorlaan 1200 5 3528 BL Utrecht 030 282 33 27 [email protected] www.heelkunde.nl 10 15 20 25 30 35 40 Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige 45 wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

50

http://www.heelkunde.nl/


Inhoudsopgave Samenstelling van de werkgroep ................................................................................ 6

Samenvatting ............................................................................................................. 7 5 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding ................................................................................ 17

Hoofdstuk 2 Verantwoording .................................................................................... 20

Hoofdstuk 3 Diagnostiek & Classificatie ..................................................................... 25

3.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek: Welke anamnese en welk lichamelijk onderzoek is nodig om een collum femoris fractuur dan wel een pertrochantere 10 fractuur vast te stellen? ...................................................................................... 25

3.2 Aanvullend onderzoek: Wat is de meest geëigende aanvullende diagnostiek om collum femoris fractuur dan wel een pertrochantere fractuur vast te stellen? . 29

3.3 Wat is de optimale methode om een proximale femurfractuur te classificeren? ............................................................................................................................. 32 15

Hoofdstuk 4 Patiëntprofiel ........................................................................................ 37

4.1 Bij welk patiëntenprofiel is Interne Fixatie (IF) de beste behandeling bij de gedislokeerde collum femoris fractuur (versus KHP en THP)? ........................... 37

Bijlagen bij 4.1 ..................................................................................................... 44

4.2 Bij welk patiëntenprofiel is een Totale Heup Prothese (THP) de beste 20 behandeling bij gedislokeerde collum femoris fractuur (versus KHP of IF)? ...... 47

Bijlagen bij 4.2 ..................................................................................................... 51

4.3 Bij welk patiëntenprofiel is een Kop Hals prothese (KHP) de beste behandeling bij de gedislokeerde collum femoris fractuur (versus THP en Interne Fixatie)?. 54

Bijlagen bij 4.3 ..................................................................................................... 58 25 Hoofdstuk 5 Optimale techniek ................................................................................. 61

5.1 Wat is de optimale chirurgische techniek en het meest geschikte prothesetype voor een KHP en THP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur? .............. 61

5.1.1 Leidt een unipolaire of een bipolaire KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten? .................................................. 63 30

5.1.3 Welke chirurgische benadering bij gedislokeerde collum femoris fracturen leidt tot de beste resultaten? ...................................................... 68

Bijlagen bij 5.1 ..................................................................................................... 83

5.2 Beschrijf de optimale repositie van de fractuur (bij IF) en operatietechniek van IF bij gedislokeerde collum femoris fractuur. ................................................... 108 35 5.2.1 Leidt gecementeerde augmentatie van de schroeffixatie of een

ongecementeerde schroeffixatie bij IF van gedislokeerde mediale collumfracturen tot ................................................................................... 109

5.2.2 Leidt een glijdende heupschroef of een gecanuleerde schroef bij IF van gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten? ............. 110 40

5.2.3 Leidt een bloedige repositie of een onbloedige repositie bij IF van gedislokeerde mediale collumfracturen tot betere uitkomsten? ............. 111

Bijlagen bij 5.2 ................................................................................................... 119

Hoofdstuk 6 Niet-gedislokeerde collum femoris fractuur ......................................... 128

6.1 Wat is de beste operatieve behandeling van de niet-gedislokeerde 45 (geïnclaveerde) collum femoris fractuur?......................................................... 128

Bijlagen bij 6.1 ................................................................................................... 134

6.2 Beschrijf de optimale techniek van GHS en/of gecanuleerde schroeven bij een niet-gedislokeerde collum femoris fractuur. .................................................... 140


Bijlagen bij 6.2 ................................................................................................... 142

Hoofdstuk 7 Conservatieve behandeling .................................................................. 143

Bijlagen bij hoofdstuk 7 ............................................................................................ 146

Hoofdstuk 8 Pertrochantere fractuur ....................................................................... 148

8.1 Wat is de beste behandeling bij de pertrochantere fractuur 31-A.1, 31-A.2 31-5 A.3? 148

Bijlagen bij 8.1 ................................................................................................... 166

8.2 Wat is de beste behandeling voor de subtrochantere fractuur? ..................... 173

Bijlagen bij 8.2 ................................................................................................... 180

8.3 Beschrijf de optimale augmentatie en techniek van repositie bij interne fixatie 10 van pertrochantere fracturen 31-A.1, -A.2, -A.3. .............................................. 191

8.3.1 Leidt een valgusrepositie of een anatomische repositie bij interne fixatie van trochantere fracturen tot betere uitkomsten? .................................. 192

8.3.2 Leidt cementaugmentatie bij interne fixatie van trochantere fracturen tot betere uitkomsten dan interne fixatie zonder augmentatie? ............. 194 15

Bijlagen bij 8.3 ................................................................................................... 202

Hoofdstuk 9 Resocialisatie ...................................................................................... 210

Bijlagen bij hoofdstuk 9 ............................................................................................ 217

Hoofdstuk 10 Nabehandeling .................................................................................. 219

10.1 Is intramurale mobilisatie zinvol voor het herwinnen van basismobiliteit bij 20 personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wanneer en hoe vaak dient intramurale mobilisatie plaats te vinden? .............................................................................................................. 219

Bijlagen bij 10.1 ................................................................................................. 225

10.2 Wat is de effectiviteit van oefentherapie na ziekenhuisontslag op mobiliteit en 25 fysiek functioneren bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wat is de optimale inhoud en vorm van deze oefentherapie? ......................................................................................... 229

Bijlagen bij 10.2 ................................................................................................. 236

10.3 Wat is de effectiviteit van oefentherapie na ‘standaard revalidatiezorg’ op 30 mobiliteit en fysiek functioneren bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wat is de optimale inhoud en vorm van deze oefentherapie? ......................................................................... 240

Bijlagen bij 10.3 ................................................................................................. 247

10.4 Welk advies ten aanzien van niet, partieel of geheel belasten van het 35 geopereerde been dienen patiënten na een proximale femurfractuur te krijgen? .............................................................................................................. 251

Hoofdstuk 11 Osteoporose medicatie ...................................................................... 253

Bijlagen bij hoofdstuk 11 .......................................................................................... 263

Hoofdstuk 12 Pre- en postoperatieve handelingen .................................................. 268 40 12.1 Welke vorm en duur met betrekking tot postoperatieve antistolling kan het

beste gebruikt worden? .................................................................................... 268

12.2 Wat is de beste vorm van profylactisch preoperatieve antibiotica? ................ 271

12.3 Wat is de beste behandeling van postoperatieve wondinfecties na interne fixatie of een prothese? .................................................................................... 274 45

Hoofdstuk 13 Tijd tot operatie ................................................................................. 277

Bijlagen bij hoofdstuk 13 .......................................................................................... 285

Hoofdstuk 14 Concentratie van zorg ........................................................................ 295

Hoofdstuk 15 Anesthesiologisch beleid .................................................................... 297


15.1 Wat is het preoperatieve anesthesiologisch beleid bij patiënten met een proximale femurfractuur?................................................................................. 297

15.2 Wat is het peroperatief anesthesiologisch beleid bij patiënten met een proximale femurfractuur?................................................................................. 303

15.3 Wat is het anesthesiologisch beleid in de postoperatieve periode? ................ 307 5 Hoofdstuk 16 Kennislacunes .................................................................................... 310

Hoofdstuk 17 Implementatieplan ............................................................................ 312

Bijlage 1 Flowdiagram resocialisatie ........................................................................ 314

Bijlage 2 Format ontslagbrief ................................................................................... 315

Bijlage 3 Verslag invitational conference Proximale femurfracturen ......................... 316 10 Bijlage 4 Belangenverklaringen ................................................................................ 322


Samenstelling van de werkgroep Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis,

Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter). 5 Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC,

Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente,

Almelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, 10

Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima

Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch

Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. 15 Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc,

Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens,

Rotterdam, Verenso. Mw. drs. E.C. Folbert, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep 20

Twente, Almelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia

ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, patiëntenfederatie NPCF,

Utrecht. 25 Met ondersteuning van: Mw. dr. M.A. Pols, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten,

Utrecht. Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, 30

Utrecht. Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch

Specialisten, Utrecht. Met dank aan: 35 Mw. C.S. Scherphof, patiëntvertegenwoordiger, patiëntenfederatie NPCF, Utrecht


Samenvatting Onderstaande is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Proximale femurfracturen. Deze 5 richtlijn beperkt zich tot volwassen patiënten met proximale femurfracturen. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden 10 met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. 15 Hoofdstuk 3 Anamnese en lichamelijk onderzoek: Welke anamnese en welk lichamelijk onderzoek is nodig om een collum femoris fractuur dan wel een pertrochantere fractuur vast te stellen?

Hanteer de algemeen geaccepteerde standaard van de American Society of Anesthesiologists (ASA) om het anesthesie- en operatierisico vast te stellen.

20

Ga bij de anamnese van het trauma in ieder geval de volgende punten na:

datum en tijdstip ongeval;

toedracht en traumamechanisme ongeval;

belastbaarheid van het been na ongeval;

pijn lies/bil/trochanter major/knie-regio.

Ga voor de perioperatieve zorg de volgende punten na:

dementie;

decubitus;

osteoporose behandeling voor fractuur;

maligniteiten;

eerdere klachten in heup regio;

eerdere operatie in heup regio;

mobiliteit voor het ongeval (Pre-fracture Mobility score);

mate van afhankelijkheid (KATZ-ADL 6);

woonsituatie ten tijde van het ongeval (zelfstandig, zelfstandig met (dagelijks/ADL) hulp, verzorgingshuis, verpleeghuis, verpleeghuis revalidatie, anders);

orale intake vocht;

voedselinname (SNAQ score);

relevante medicatie;

patiënt is in staat zich oriënteren in tijd/plaats/persoon;

test kortetermijngeheugen patiënt.


Ga bij het lichamelijk onderzoek in ieder geval de volgende punten na:

inspectie:

houding/positie van patiënt;

doorligplekken op de stuit of hakken;

wonden aan het been;

oude littekens;

verkorting been;

exorotatie been.

beweging:

bewegingsuitslagen;

pijn bij rotatie.

palpatie:

drukpijn os pubis/ lies/ trochanter major/ bil/knie.

provocatie:

asdrukpijn.

neurovasculair:

sensibiliteit voetrug;

kracht voetheffers.

Aanvullend onderzoek: Wat is de meest geëigende aanvullende diagnostiek om een collum femoris fractuur dan wel een pertrochantere fractuur vast te stellen?

Maak bij een klinische verdenking op een proximale femurfractuur tenminste een AP röntgenopname van het bekken en een axiale röntgenopname van de aangedane zijde.

5

Het uitvoeren van een AP opname proximale femur behoort niet tot de standaard diagnostiek. Op indicatie kan besloten worden dit alsnog te doen.

Voer een CT- of MRI-scan uit indien er een klinische verdenking bestaat op een proximale femurfractuur, maar de AP-bekkenfoto en axiale opname niet conclusief is.

Wat is de optimale methode om een proximale femurfractuur te classificeren?

Fractuurclassificatie collum femoris fractuur: Gardenclassificatie

geïnclaveerde of niet-gedislokeerde fracturen (Garden I-II);

gedislokeerde, instabiele fractuur (Garden III-IV), na repositie onder doorlichting is een classificatie volgens Pauwels één tot drie mogelijk.

Fractuurclassificatie pertrochantere fractuur: AO-classificatie 31-A.1, 31-A.2, 31-A.3.

classificatie A1, stabiele pertrochantere fractuur;

classificatie A2, instabiele pertrochantere fractuur;

classificatie A3, instabiele pertrochantere fractuur, met fractuurlijn lopend naar distale laterale cortex.

10


Hoofdstuk 4 Bij welk patiëntenprofiel is Interne Fixatie de beste behandeling bij de gedislokeerde collum femoris fractuur (versus KHP en THP)?

Overweeg IF als een verantwoorde keuze bij gezonde (ASA klasse 1 tot 2) patiënten van 18 tot 80 jaar met een gedislokeerde collum femoris factuur, waarbij de kans op revisie acceptabel wordt geacht en waarbij optimale repositie en fixatie bereikt kunnen worden, ter beoordeling van de behandelend arts en na “shared decision making” met de patiënt en/of de familie.

Overweeg IF als minimaal invasieve ingreep bij chronisch immobiele, patiënten met dementie, waar palliatie (pijnstilling, verpleegbaarheid) het enige behandeldoel is.

5

Verricht geen IF bij patiënten met nierfalen.

Researchaanbeveling

Onderzoek verder de invloed van mobiliteit voor de fractuur, mentale status, woonsituatie en roken op de uitkomstmaten mortaliteit en heroperatie na IF.

Researchaanbeveling

Includeer femurhalsverkorting, spierkracht en loopsnelheid (gait) ook als uitkomstmaten bij onderzoek naar uitkomsten van IF.

Bij welk patiëntenprofiel is een Totale Heup Prothese (THP) de beste behandeling bij gedislokeerde collum femoris fractuur (versus KHP of IF)? 10

Plaats een THP bij patiënten met een gedislokeerde mediale collumfractuur van 61 tot 80 jaar die: - na “shared decision making” niet voor IF in aanmerking willen komen (module

4.1); - onafhankelijk buiten kunnen lopen met hooguit het gebruik van één stok

(prefractuur mobiliteit); - cognitief niet beperkt zijn; - ASA 1, 2 voor anesthesie zonder optimalisatie; - een pathologische fractuur hebben; - kenmerken van gevorderde symptomatische artrose hebben.

Bij welk patiëntenprofiel is een Kop Hals prothese de beste behandeling bij de gedislokeerde collum femoris fractuur (versus THP of IF)?

Plaats een hemi-prothese (Kop-Hals Prothese (KHP) bij patiënten boven de 60 jaar, waarbij geen interne fixatie (IF) of geen Totale Heup Prothese (THP) na “shared decision making” met de patiënt en/of familie geïndiceerd is volgens modules 4.1 en 4.2.

15 Hoofdstuk 5 Wat is de optimale chirurgische techniek en het meest geschikte prothesetype voor een KHP en THP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur?

Volg bij plaatsing van endoprothese als operateur de door de NOV/NVvH geautoriseerde richtlijnen en lokale afspraken voor de electieve plaatsing van een heupgewrichtsprothese.

Kies bij plaatsing van een kophalsprothese voor een gecementeerde unipolaire KHP.

20


Overweeg bij patiënten met een gedislokeerde collumfractuur die in aanmerking komen voor een THP de plaatsing van een gecementeerde totale heupprothese.

Overweeg een anterieure of anterolaterale benadering voor de plaatsing van een KHP.

Beschrijf de optimale repositie van de fractuur (bij IF) en operatietechniek van IF bij gedislokeerde collum femoris fractuur.

Reponeer gedislokeerde collum femoris fracturen op gesloten wijze tot lichte valgus stand of tenminste anatomische stand; tegen open repositie bestaat geen bezwaar.

5

Fixeer naar voorkeur van de operateur gedislokeerde collum femoris fracturen met een GHS of met gecanuleerde schroeven.

Het gebruik van cement augmentatie technieken bij interne fixatie van gedislokeerde collum femoris fracturen heeft geen bewezen meerwaarde.

Hoofdstuk 6 Wat is de beste operatieve behandeling van de niet-gedislokeerde (geïnclaveerde) collum 10 femoris fractuur?

Stabiliseer een niet-gedislokeerde collum femoris fractuur met een GHS systeem of een aantal gecanuleerde schroeven, afhankelijk van de voorkeur en ervaring van de operateur.

Beschrijf de optimale techniek van GHS en/of gecanuleerde schroeven bij een niet-gedislokeerde collum femoris fractuur.

Kies in geval van schroeffixatie van een niet-gedislokeerde collum femoris fractuur voor twee of drie parallelle gecanuleerde schroeven.

15

Overweeg in het geval van een GHS fixatie het gebruik van een optionele aanvullende proximale anti-rotatie schroef.

Hoofdstuk 7 In welke gevallen is een conservatieve behandeling van een (niet)-gedislokeerde collum femoris fractuur te overwegen? 20

Er is bij ASA I, II patiënten met een niet-gedislokeerde collumfracturen geen plaats voor een conservatieve behandeling.

Hoofdstuk 8 Wat is de beste behandeling bij de pertrochantere fractuur 31-A.1, 31-A.2 31-A.3?

Gebruik bij een 31-A.1 type pertrochantere fractuur een extramedullaire GHS.

25

Gebruik bij een 31-A.2 fractuur een extramedullaire GHS of een intramedullair implantaat. Vanwege de kosten gaat de voorkeur van de richtlijnwerkgroep uit naar een extramedullaire GHS.


Gebruik bij een 31-A.3 type fractuur een extramedullaire GHS of een intramedullair implantaat.

Wat is de beste behandeling voor de subtrochantere fractuur?

Een anatomische repositie of lichte valgusrepositie zijn essentieel om lengte, afstand en rotatie adequaat te herstellen.

Repositie vindt bij voorkeur gesloten plaats, maar een open repositie kan noodzakelijk zijn.

Bij een subtrochantere fractuur bestaat er een voorkeur voor een verlengd intramedullair implantaat ter preventie van periprothetische fracturen.

5 Beschrijf de optimale augmentatie en techniek van repositie bij interne fixatie van pertrochantere fracturen 31-A1, A2, A3.

Reponeer de pertrochantere fractuur volgens de specifieke criteria in deze module, in een anatomische of valgusstand. Open repositie is nodig indien gesloten repositie niet leidt tot een bevredigend resultaat.

Fixeer de pertrochantere fractuur onder doorlichting volgens de specifieke criteria in de module. Realiseer dat bij suboptimale distale vergrendeling van een intramedullaire pen een verhoogde kans bestaat op het ontstaan van een postoperatieve fractuur van de femurschacht ter plaatse van de grendelschroef.

Cementaugmentatie van de collumschroef is toegestaan bij de fixatie van pertrochantere fracturen, maar meer onderzoek is nodig om eventuele meerwaarde aan te tonen.

Researchaanbeveling 10

Verricht onderzoek naar de klinische effecten van augmentatie bij de fixatie van pertrochantere fracturen.

Hoofdstuk 9 Wat is de effectiviteit van intramurale multidisciplinaire revalidatie versus revalidatie programma's thuis (eerste lijn) en welke patiënten komen op grond daarvan in 15 aanmerking voor de eerste of tweede optie?

Overweeg zo spoedig mogelijk ontslag vanuit de intramurale setting (ziekenhuis of geriatrische revalidatiezorg) met voortzetting van multidisciplinaire revalidatie in de thuis situatie.

Spoedig ontslag van patiënten naar huis is mogelijk indien voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:

de patiënt zelfstandig, of met behulp van een beschikbare mantelzorger, transfers veilig kan uitoefenen en zich binnenshuis kan verplaatsen;

en er sprake is van medische stabiliteit;

patiënt vóór de fractuur zelfstandig woonde, eventueel met thuiszorg.


Hoofdstuk 10 Is intramurale mobilisatie zinvol voor het herwinnen van basismobiliteit bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wanneer en hoe vaak dient intramurale mobilisatie plaats te vinden? Tijdens ziekenhuisverblijf 5

Bied patiënten een onderzoek voor mobilisatie door een fysiotherapeut aan binnen 48 uur na de operatie, tenzij er specifieke contra indicaties zijn.

Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan en garandeer regelmatige evaluatie door een fysiotherapeut.

Wat is de effectiviteit van oefentherapie na ziekenhuisontslag op mobiliteit en fysiek functioneren bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wat is de optimale inhoud en vorm van deze oefentherapie? 10 Na ontslag tot 12 maanden

Bied patiënten ergo- en fysiotherapie op maat aan, gedurende het gehele continuüm van zorg (dat wil zeggen tot aan het moment dat er geen voortgang meer is te verwachten volgens patiënt en zorgverlener), inclusief in de (nieuwe) woonsituatie, om het functioneel herstel te bevorderen en toekomstige vallen te voorkomen.

Bied patiënten intensieve (dat wil zeggen, progressief en op trainingsprincipes berustend) en functionele oefentherapie op maat aan in de (nieuwe) woonsituatie door een fysiotherapeut om het functioneel herstel te bevorderen.

Wat is de effectiviteit van oefentherapie na ‘standaard revalidatiezorg’ op mobiliteit en fysiek functioneren bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur 15 hebben ondergaan? Wat is de optimale inhoud en vorm van deze oefentherapie? Na 12 maanden

Overweeg indien volgens de patiënt en fysiotherapeut binnen het functioneel en/of participatie domein nog haalbare doelen bestaan om fysiotherapie aan te bieden voor herstel van mobiliteit, het verder verbeteren van functionaliteit en het monitoren hiervan.

Welk advies ten aanzien van niet, partieel of geheel belasten van het geopereerde been dienen patiënten na een proximale femurfractuur te krijgen? 20 Tijdens en na ontslag

Adviseer patiënten het geopereerde been volledig te belasten, tenzij er specifieke contra-indicaties zijn.

Hoofdstuk 11 Kan bij een oudere patiënt met een proximale femurfractuur zonder verdere diagnostiek 25 osteoporose medicatie gestart worden?

Verricht bij alle patiënten boven de 50 jaar met een proximale femurfractuur die onderzoek kunnen ondergaan diagnostiek naar onderliggende osteoporose en of wervelfracturen en behandel in overleg met de patiënt conform de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011.


Start bij alle patiënten boven de 50 jaar met een proximale femurfractuur vitamine D suppletie en eventueel calciumsuppletie indien dit onvoldoende via de voeding wordt genomen, conform de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011.

Overweeg sterk om te starten met een bisfosfonaat of denosumab bij patiënten van 80 jaar en ouder met proximale femurfractuur en met een levensverwachting van meer dan zes maanden die geen vervolgonderzoek naar osteoporose kunnen ondergaan.

Researchaanbeveling

Onderzoek of behandeling van patiënten (ouder dan 80 jaar) na recente proximale femurfractuur met Calcium, Vitamine D en een bisfosfonaat zinvol is voor fractuurreductie en reductie mortaliteit.

5 Hoofdstuk 12 Welke vorm en duur met betrekking tot postoperatieve antistolling kan het beste gebruikt worden? De aanbevelingen zijn overgenomen en aangepast uit de conceptrichtlijn 10 Antitrombotisch beleid. Zodra de richtlijn is geautoriseerd zal er in de richtlijnendatabase direct naar worden verwezen. Start tromboseprofylaxe bij grote orthopedische en traumachirurgische ingrepen

Kies bij proximale femurfractuurchirurgie en het gebruik van LMWH voor een postoperatieve start (tenminste zes uur na de ingreep).

15

Kies bij het gebruik van NOAC voor de in de geneesmiddelentekst geadviseerde termijn.

Geef patiënten die preoperatief geïmmobiliseerd zijn en uitgesteld worden geopereerd preoperatief tromboseprofylaxe (laatste gift LMWH>12 uur preoperatief).

Optimale vorm en duur

Gebruik farmacologische of mechanische tromboseprofylaxe bij patiënten na proximale femurfractuurchirurgie.

Gebruik bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie ondergaan, bij voorkeur een LMWH. Als alternatief kunnen evenwaardig apixaban, dabigatran, fondaparinux of rivaroxaban, worden gebruikt. Overweeg mechanische profylaxe toe te voegen aan farmacologische tromboseprofylaxe.

20

Gebruik bij patiënten die een operatie voor een proximale femurfractuur ondergaan bij voorkeur een LMWH. Als alternatief kan fondaparinux worden gebruikt. Overweeg mechanische profylaxe toe te voegen aan farmacologische profylaxe.

Overweeg bij patiënten met een hoog risico op bloedingscomplicaties mechanische profylaxe (bij voorkeur een mobiel intermitterende pneumatische compressie apparaat).


Continueer farmacologische tromboseprofylaxe na proximale femurfractuurchirurgie voor een duur van tot 28 tot 35 dagen na de operatie.

Voor situaties waarin de patiënt preoperatief reeds voor een andere indicatie een Vitamine K antagonist of een NOAC gebruikt, wordt verwezen naar module 8.1 “perioperatief beleid bij patiënten die een VKA gebruiken” of 8.2 “perioperatief beleid bij patiënten die een NOAC gebruiken” van de richtlijn Antitrombotisch beleid.

Wat is de beste vorm van profylactisch preoperatieve antibiotica?

Bij prothese-implantaties systemisch profylactisch antibiotica te geven gedurende één dag, bij interne fixatie volstaat een eenmalige gift.

Profylactische preoperatieve antibiotica dient binnen één uur voor aanvang van de ingreep toegediend te worden.

5

Het middel van eerste keuze is Cefazoline in een dosering van: één gram <80 kg, twee gram >80 tot 120 kg en drie gram >120kg.

Wat is de beste behandeling van postoperatieve wondinfecties na interne fixatie of een prothese?

Hanteer bij prothese gerelateerde infecties de aanbeveling Werkwijze behandeling Prothese Infecties Orthopedie.

Hanteer bij postoperatieve wondinfecties na interne fixatie het lokale/ regionale protocol.

10 Hoofdstuk 13 Wat is de optimale tijd tussen opname en operatie voor een proximale femurfractuur rekening houdend met patiëntfactoren, logistieke factoren en patiëntveiligheid?

Opereer een proximale femurfractuur tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname.


Onderzoek wat de klinische en kosteneffectiviteit van operatie binnen 36 of 48 uur na opname is vergeleken met chirurgie later dan 36 of 48 uur na opname voor mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven parameters in patiënten met een proximale femurfractuur?

Hoofdstuk 14 Is er bewijs om de ziekenhuiszorg en/of de revalidatiezorg bij patiënten met een proximale femurfractuur te concentreren? 20 Researchaanbeveling

Onderzoek de effectiviteit van concentratie van zorg middels gespecialiseerde teams in de revalidatiefase na een fractuur van het proximale femur. Splits dit naar teams in het ziekenhuis en teams buiten het ziekenhuis.


Hoofdstuk 15 Wat is het preoperatieve anesthesiologisch beleid bij patiënten met een proximale femurfractuur?

Breng preoperatief patiëntkenmerken conform de module 4.1 van de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen” in beeld.

Corrigeer bij patiënten met een proximale femurfractuur de redenen voor uitstel van de operatie zo spoedig mogelijk conform module 4.1 van de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen”.

5

Neem pijnscores af: bij aankomst in het ziekenhuis en 30 min na het starten van pijnbestrijding en elk uur tot opname op de verpleegafdeling en daarna regelmatig op de afdeling.

Geef analgesie aan patiënten met verdenking op femur fractuur, ook bij patiënten met een cognitieve beperking.

Zorg voor voldoende analgesie voor lichamelijk onderzoek, voor verpleegbaarheid en rehabilitatie.

Geef elke zes uur preoperatief paracetamol, tenzij gecontraïndiceerd.

Geef opioïden, als paracetamol alleen preoperatief niet voldoende pijnbestrijding geeft.

10

Het geven van NSAIDs wordt niet aanbevolen.

Geef geen 4-factoren concentraat om de stolling te corrigeren voor neuraxisblokkade bij het ontbreken van een chirurgische indicatie.

Researchaanbeveling

Rol van zenuwblokkades in een optimaal pijnbestrijdingsregime is onderwerp van verder onderzoek (NCT01593319; NCT1547468;NCT01638845).

Wat is het peroperatief anesthesiologisch beleid bij patiënten met een proximale 15 femurfractuur?

Besluit op basis van vigerende omstandigheden om te kiezen voor algehele anesthesie dan wel spinale anesthesie.

Overweeg een perifere zenuwblokkade naast spinale of algehele anesthesie om de opioïd behoefte in de postoperatieve periode zolang mogelijk uit te stellen.

Neuraxisblokkade geniet de voorkeur, bij afwezigheid van contra-indicaties, vanwege minder pulmonale complicaties.

Overweeg bij de patiënt met een femurfractuur registratie van peroperatieve factoren om het postoperatieve beleid in te richten. Hiervoor lijkt de Surgical Apgar Score een bruikbaar instrument, maar kunnen ook POSSUM, NSQIP of E-PASS worden gebruikt.


Researchaanbeveling

Onderzoek welke anesthesietechniek het meest geschikt is in de patiëntenpopulatie met proximale femurfracturen.

Wat is het anesthesiologisch beleid in de postoperatieve periode?

Vervolg regelmatig de pijnscores bij patiënten na een femur fractuur.

Zorg voor voldoende analgesie voor verpleegbaarheid en mobilisatie.

5

Conform de aanbevelingen in module 15.1:

Geef elke zes uur paracetamol tenzij gecontraïndiceerd.


Geef aanvullende opioïden, indien paracetamol alleen niet voldoende pijnbestrijding geeft.




Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Aanleiding voor het maken van de richtlijn De incidentie van proximale femurfracturen in Nederland stijgt met het ouder worden 5 van de bevolking. Waren er in 1981 7.614 patiënten per jaar, in 2010 was dit aantal gestegen tot 21.000 patiënten per jaar (www.kiwaprismant.nl). Proximale femurfracturen zijn verantwoordelijk voor meer dan tweederde van alle opnamedagen in een ziekenhuis ten gevolge van fracturen. 10 De gevolgen van een proximale femurfractuur zijn groot. De 1-jaars mortaliteit is 30%, en proximale femurfracturen zijn geassocieerd met een significant verlies van onafhankelijkheid en kwaliteit van leven (Johnell, 2006). Vijftig procent van de patiënten met een proximale femurfractuur is blijvend beperkt in zijn mobiliteit of functioneren, waarbij een slecht herstel gerelateerd is aan een verhoogd risico op vallen en nieuwe 15 fracturen in de toekomst. Ook is er een aanzienlijke kans dat revisie-operaties noodzakelijk zijn, afhankelijk van het type fractuur en de toegepaste behandeling. In het geval van interne fixatie voor collum femorisfracturen loopt deze kans op tot 35% (Heetveld, 2009). 20 De directe en indirecte kosten als gevolg van een proximale femurfractuur werden wereldwijd geschat op $34,8 miljard per jaar in 1990 en worden verwacht te stijgen tot $131 miljard in 2050 (Johnell, 1997). In Nederland werden de totale kosten als gevolg van een proximale femurfractuur geschat op €13.600 per patiënt in 1999 en €19.425 per patiënt in 2013 (Zielinski, 2014). 25 De ontwikkeling van de richtlijn Proximale Femurfracturen betreft een herziening van de richtlijn Behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens uit 2008. De richtlijn uit 2008 is verouderd, er was een update van verschillende modules nodig. Daarnaast is de oude richtlijn op verschillende punten uitgebreid. De module 30 Patiëntprofiel is, in samenwerking met het project Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen bij chirurgische ingrepen, uitgebreid. Dit geldt ook voor de module (na) Behandeling. 35 Doel van de richtlijn In Nederland bestaat praktijkvariatie ten aanzien van de behandeling van proximale femurfracturen. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om het gebruik van osteosynthese of endoprothesen. Het voornaamste doel van de richtlijn is het reduceren van ongewenste praktijkvariatie. De richtlijn is bedoeld als ondersteuning in de besluitvorming in de zorg 40 voor patiënten met een proximale femurfractuur. Daarnaast kan de richtlijn relevant zijn voor andere specialisten en paramedici binnen en buiten het ziekenhuis. Afbakening van de richtlijn 45 De richtlijn sluit aan bij de richtlijnen Beleid rondom spoedoperaties (verwacht 2016) en Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen bij chirurgische ingrepen (2016). De richtlijn Proximale femurfracturen heeft vooral betrekking op de chirurgische aspecten; organisatorische aspecten en specifieke geriatrische aandachtspunten komen


in de twee gerelateerde richtlijnen aan de orde. In tegenstelling tot de richtlijn uit 2008 waarin werd gefocust op de zorg voor patiënten van 65 jaar en ouder wordt in de herziene versie ook aandacht besteed aan patiënten jonger dan 65 jaar. De doelpopulatie voor deze richtlijn betreft alle volwassen patiënten met proximale femurfracturen. 5 Mogelijke interventies/therapieën voor patiënten met een proximale femurfractuur is een conservatieve behandeling bestaande uit een tractie of een operatieve behandeling zoals een interne fixatie, kop-halsprothese of een totale heupprothese. 10 De werkgroep acht de volgende uitkomstmaten van belang voor de patiënt:

Heroperaties;

mortaliteit (30-dagen en 1-jaars mortaliteit);

kwaliteit van leven (EQ-5D, SF);

complicaties na interventie; 15

ADL-afhankelijkheid / mobiliteit. Er is per module beoordeeld welke bovengenoemde uitkomstmaten van toepassing waren op de gestelde vraag, daarnaast zijn er ook per module specifieke uitkomstmaten gedefinieerd. 20 Beoogde gebruikers van de richtlijn De gebruikersgroep van deze richtlijn bestaat uit traumachirurgen, orthopedisch chirurgen, klinisch geriaters en andere zorgverleners die met deze patiëntengroep in 25 aanraking komen. Definities en begrippen Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden? 30 Proximale femurfractuur Een proximale femurfractuur is een fractuur van het collum femoris of een fractuur reikend tot in de trochantere regio tenminste 1 centimeter distaal van het trochanter minor. De werkgroep heeft er bewust voor gekozen om consequent de term ‘proximale 35 femurfractuur’ te hanteren. Patiënten Wanneer het in de tekst gaat over patiënten worden volwassen patiënten met een proximale femurfractuur bedoeld. 40 DHFA ‘Dutch Hip Fracture Audit’, een kwaliteitsregistratie die naar verwachting in maart 2016 zal worden uitgerold. Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is nauw contact geweest met de wetenschappelijke commissie die zich buigt over de ontwikkeling en de inhoud 45 van de registratie.


Begrippenlijst AAOS American Acadamy of Orthopaedic Surgeons, Amerikaanse beroepsvereniging

ASA classificatie systeem Classificatiesysteem om de fitheid van patiënten voor een operatie te beoordelen.

Collum femoris fractuur Intracapsulaire fractuur, fractuur van de hals van de femur

DHFA Dutch Hip Fracture Audit

Heroperatie Alle ingrepen waarbij narcose nodig is, hier valt een repositie onder narcose ook onder.

HHS Harris Hip Score, vroeger een veel gebruikte methode om het resultaat na een totale heupprothese te bepalen

IF Interne fixatie

Intensieve fysiotherapie Fysiotherapie minimaal 3 keer per week

KHP Kop halsprothese

Pertrochantere fractuur Extracapsulaire fractuur, fractuur van het trochanter van het femurbot

Proximale femurfracturen Breuken van het proximale deel van het bovenbeen (ICD10 S72)

NICE ‘National Institute for Health and Care Excellence’, richtlijnontwikkelaar uit het VK

Subtrochantere fractuur Extracapsulaire fractuur, fractuurregio begint bij de onderste begrenzing van de trochanter minor en eindigt 5 cm distaal hiervan

THP Totale heupprothese (kunstheup)

Literatuur Heetveld MJ, Rogmark C, Frihagen F, et al. Internal fixation versus arthroplasty for displaced femoral neck 5

fractures: what is the evidence? J Orthop Trauma. 2009;23(6):395-402. Review. Johnell O. The socioeconomic burden of fractures: today and in the 21st century. Am J Med. 1997;103(2A):20S-

25S; discussion 25S-26S. Review. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic

fractures. Osteoporos Int. 2006;17(12):1726-33. 10 Zielinski SM, Bouwmans CA, Heetveld MJ, et al. FAITH trial investigators. The societal costs of femoral neck

fracture patients treated with internal fixation. Osteoporos Int. 2014;25(3):875-85.


Hoofdstuk 2 Verantwoording Onderstaande tekst wordt na het doorlopen van de commentaar- en autorisatiefase opgenomen in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl). Verwijzingen naar 5 ‘aanverwante producten’ zijn in de huidige versie van de richtlijntekst terug te vinden als afzonderlijke hoofdstukken (zie inhoudsopgave bij de richtlijn). Leeswijzer Onderstaande tekst beschrijft de generieke werkwijze en methodiek van 10 richtlijnontwikkeling. In voorkomende gevallen staat bij de individuele richtlijnmodules vermeld of en in hoeverre is afgeweken van deze generieke werkwijze en methodiek. Geldigheid 15 Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. 20 De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en is de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen 25 binnen hun vakgebied. Initiatief: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde & Nederlandse Orthopaedische Vereniging 30 Autorisatie De richtlijn is geautoriseerd door: [wordt toegevoegd tijdens autorisatiefase] 35 Algemene gegevens De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). 40 Doel en doelgroep Doel Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen. 45 Doelgroep Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.


Samenstelling werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor 5 deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Belangenverklaringen 10 De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiele belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van 15 werkgroepleden vindt u in Bijlage 4 van deze richtlijn. Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de 20 NPCF zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens het ontwikkelfase van de richtlijn heeft de NPCF interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews is als bijlage te vinden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NPCF. 25 Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn 30 in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is opgenomen in het implementatiehoofdstuk. Werkwijze 35 AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een 40 internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl). Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de 45 adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de


beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de 5 adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de 10 besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur 15 Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de 20 zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. 25 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen. 30 Samenvatten van de literatuur De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en 35 overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs A) Voor interventievragen 40 De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: 45 hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).


GRADE Definitie

Hoog er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose De GRADE methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet 5 vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004). Formuleren van de conclusies Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, 10 etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de 15 werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een 20 rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'. Overwegingen 25 Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de


aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen. 5 Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend 10 aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. 15 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, 20 menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Kennislacunes 25 Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is 30 als researchaanbeveling in het hoofdstuk Kennislacunes beschreven. Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld 35 en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. 40 Literatuur Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline

development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842. 45 Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of

recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004. 50


Hoofdstuk 3 Diagnostiek & Classificatie Uitgangsvragen Wat is de optimale diagnostische methode om een proximale femurfractuur vast te 5

stellen en classificeren? Subuitgangsvragen 3.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek: Welke anamnese en welk lichamelijk

onderzoek is nodig om een collum femoris fractuur dan wel een pertrochantere 10 fractuur vast te stellen?

3.2 Aanvullend onderzoek: Wat is de meest geëigende aanvullende diagnostiek om collum femoris fractuur dan wel een pertrochantere fractuur vast te stellen?

3.3 Wat is de optimale methode om een proximale femurfractuur te classificeren? 15 3.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek: Welke anamnese en welk lichamelijk

onderzoek is nodig om een collum femoris fractuur dan wel een pertrochantere fractuur vast te stellen?

Inleiding 20 Bij patiënten bij wie men een proximale femurfractuur vermoedt dient de fractuur vastgesteld te worden. Om naast het vaststellen van de fractuur ook een indruk te verkrijgen over anesthesie- en operatierisico zullen op de Spoedeisende Hulp afdeling (SEH) een aantal onderzoeken verricht dienen te worden. 25 Zoeken en selecteren Gezien de aard van de vraag en de algemene consensus over de standaard te leveren zorg op dit gebied is door de werkgroep besloten geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag. Ter beantwoording van de deelvragen van de 30 uitgangsvraag is de tekst uit de vorige richtlijn ‘Behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens’ als basis genomen en zijn standaardwerken (Wheeless, 2015; Skeletal Trauma, 2014; Rockwoord, Green, and Wilkins’, 2014) nageslagen. 35 Overwegingen Om het anesthesie- en operatierisico vast te kunnen stellen dient de algemeen geaccepteerde standaard van de American Society of Anesthesiologists (ASA) classificatie gehanteerd te worden. Tevens is het van belang een indruk te krijgen van de 40 algemene conditie en dagelijks functioneren vóór de fractuur. Dit bepaalt immers mede óf en zo ja, welke operatietechniek gekozen wordt, alsmede of er een noodzaak is tot uitstel van de geplande ingreep. De prognose ten aanzien van herstel en ontslagbestemming is in sterke mate afhankelijk 45 van enkele kenmerken van de patiënt die al bij ziekenhuisopname aanwezig zijn. Informeer indien mogelijk de patiënt over de prognose en het te verwachten herstel.


Anamnese bij opname Ten aanzien van het vaststellen van een proximale femurfractuur kan het bij de patiënt en/of mantelzorger uitvragen van de volgende onderwerpen bijdragend zijn: Trauma anamnese 5 Ga na wat de datum, het tijdstip, de toedracht en het traumamechanisme van het ongeval is. Vraag naar de belastbaarheid, kan de patiënt het been na het ongeval nog belasten? Heeft de patiënt nog pijn in betreffende regio. Ga na:

datum en tijdstip ongeval; 10



pijn lies/bil/trochanter major/knie-regio. Ten aanzien van de perioperatieve zorg bij een patiënt met een proximale femurfractuur 15 kan het uitvragen van de volgende onderwerpen bijdragend zijn: relevante medische voorgeschiedenis, sociale anamnese, voedingstoestand, relevante medicatie en de cognitieve status. Relevante medische voorgeschiedenis 20 Ga na:

dementie;

decubitus;


maligniteiten; 25


eerdere operatie in heup regio. Sociale anamnese Ga na: 30

mobiliteit voor het ongeval (Pre-fracture Mobility score) (FFN, 2013; Parker, 1993);


woonsituatie ten tijde van het ongeval (zelfstandig, zelfstandig met (dagelijks/ADL) hulp, verzorgingshuis, verpleeghuis, verpleeghuis revalidatie, anders)

35 Voedingstoestand Ga na:

orale intake vocht;

voedselinname (SNAQ score). 40 Gebruik relevante medicatie + nevendiagnosen. Cognitieve status Ga na:

patiënt is in staat zich oriënteren in tijd/plaats/persoon; 45



Lichamelijk onderzoek bij opname Bij verdenking op een proximale femurfractuur zijn de volgende aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek relevant. Uiteraard dient bij opname van een patiënt voor operatieve behandeling een uitgebreider lichamelijk onderzoek uitgevoerd te worden. 5 Lichamelijk onderzoek Let bij de lichamelijke inspectie op de houding en positie, een patiënt met een proximale femurfractuur is meest comfortabel met een kussen onder de knie en de heup iets gebogen. Dit relaxeert het kapsel van het heupgewricht en vermindert de druk en pijn in de heup. 10 Zijn er doorligplekken op de stuit en/of hakken, zijn er wonden aan het been of oude littekens? Is het been verkort of in exorotatie? Is er een beperkte bewegingsuitslag, heeft de patiënt pijn bij rotatie of drukpijn tijdens palpatie? Neurologisch: sensibiliteit voetrug en kracht van voetheffers. 15 Ga na

inspectie:


doorligplekken op de stuit of hakken; 20


oude littekens;

verkorting been;

exorotatie been.

beweging: 25

bewegingsuitslagen;

pijn bij rotatie.

palpatie:


provocatie: 30

asdrukpijn.

neurovasculair:


kracht voetheffers. 35 Aanbeveling

Hanteer de algemeen geaccepteerde standaard van de American Society of Anesthesiologists (ASA) om het anesthesie- en operatierisico vast te stellen.

Ga bij de anamnese van het trauma in ieder geval de volgende punten na:

datum en tijdstip ongeval;



pijn lies/bil/trochanter major/knie-regio.

40


Ga voor de perioperatieve zorg de volgende punten na:

dementie;

decubitus;


maligniteiten;


eerdere operatie in heup regio;

mobiliteit voor het ongeval (Pre-fracture Mobility score);


woonsituatie ten tijde van het ongeval (zelfstandig, zelfstandig met (dagelijks/ADL) hulp, verzorgingshuis, verpleeghuis, verpleeghuis revalidatie, anders)

orale intake vocht;

voedselinname (SNAQ score);

relevante medicatie;

patiënt is in staat zich oriënteren in tijd/plaats/persoon;


Ga bij het lichamelijk onderzoek in ieder geval de volgende punten na:

inspectie:


doorligplekken op de stuit of hakken;


oude littekens;

verkorting been;

exorotatie been.

beweging:

bewegingsuitslagen;

pijn bij rotatie.

palpatie:


provocatie:

asdrukpijn.

neurovasculair:


kracht voetheffers.

Literatuur 5 Browner BD, PA. AndersonJupiter JB, Krettek C, Skeletal trauma. Elsevier Health Sciences, 2014Dec 1 . Fragility Fracture Network (FFN). http://fragilityfracturenetwork.org/. Parker MJ, Palmer CR. A new mobility score for predicting mortality after hip fracture. J Bone Joint Surg Br.

1993;75(5):797-8. Tornetta P, Court-Brown C, Heckman J, et al. Rockwood, Green, and Wilkins' Fractures in Adults and Children 10

Package. September 2014. 8th edition, ISBN/ISSN: 9781469871578. Wheeless C. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics. 2015.


3.2 Aanvullend onderzoek: Wat is de meest geëigende aanvullende diagnostiek om collum femoris fractuur dan wel een pertrochantere fractuur vast te stellen?

Inleiding Het klassieke klinisch beeld van een proximale femurfractuur is een liggende patiënt, met pijn in de lies en een verkort been dat in exorotatie ligt. Maar lang niet alle 5 patiënten voldoen aan dit klinische beeld. Om een juiste diagnose te stellen is aanvullend radiologisch onderzoek geïndiceerd. Bij een gebleken proximale femurfractuur dient die vervolgens geclassificeerd te worden teneinde een optimale behandeling te kunnen bieden. 10 Zoeken en selecteren Gezien de aard van de vraag en de algemene consensus over de standaard te leveren zorg op dit gebied is door de werkgroep besloten geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag. Ter beantwoording van de deelvragen van de 15 uitgangsvraag is de vorige richtlijn ‘Behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens’ als basis genomen en werden standaardwerken (Rockwoord, 2014; Wheeless, 2015; Dowd, 1995; Cocks, 1999; Anderson, 2000) nageslagen. 20 Overwegingen Röntgendiagnostiek Bij een patiënt met de klinische verdenking op een proximale femurfractuur wordt tenminste een AP röntgenopname van het bekken (figuur 3.1A) en een axiale röntgenopname van de aangedane zijde (figuur 3.1B) gemaakt. Het gehele bekken moet 25 worden gezien inclusief het proximale eenderde deel van beide femora. Beide femurkoppen dienen op de AP-bekkenopname in beeld zijn. Op de axiale foto moet het collum femoris centraal zichtbaar zijn met minimale overprojectie van het collum femoris over de trochanter major. De gehele kop dient zichtbaar te zijn (figuur 3.1B). 30 Bij het maken van de AP bekkenopname ligt de patiënt horizontaal op de röntgentafel. Beide spinae iliacae anterior superior zijn op gelijke afstand van de zijkant van de röntgentafel. Beide benen worden 15 graden geëndoroteerd om de normale anteversie van het collum femoris te compenseren. De lengteas van het femur ligt parallel aan de röntgendetector. Middels een steun onder beide knieën kunnen endorotatie en 35 parallelliteit van de femora worden gezekerd (figuur 3.2A). De axiale foto kan bij niet-traumapatiënten goed worden verkregen met het been in maximale exorotatie, 40 graden geabduceerd en de knie in 90 graden flexie (zogenaamde frog-leg positionering). Bij de patiënt met een vermoede fractuur van het 40 collum of proximale femur moet de laterale opname van de heup met de zogenaamde Danielus-Miller modificatie van de Lorenz methode worden verricht (figuur 3.2B). De patiënt ligt in rugligging op de röntgentafel. De bovenste begrenzing van de röntgendetector wordt net boven het niveau van de crista iliaca geplaatst. De naamplaat met patiëntidentificatie behoort distaal te liggen. De röntgendetector komt parallel te 45 liggen aan de lengteas van het collum femoris. Het middelpunt van de röntgendetector behoort te liggen achter het collum femoris. De lengteas van het collum femoris kan als volgt worden verkregen: het middelpunt van de lijn tussen de spinae iliacae anterior superior en het tuberculum pubicum aan de aangedane zijde wordt bepaald. De lijn


vanuit dit punt naar de (palpabele) laterale begrenzing van de trochanter major toe ligt parallel aan het collum femoris. Het “gezonde” been wordt in de heup geflecteerd en met een toepasselijke ondersteuning weggehouden uit het centrale pad van de röntgenstraal, die horizontaal loopt en loodrecht op de röntgendetector staat. Het been waarin de fractuur wordt vermoed moet bij voorkeur 15° worden geëndoroteerd om 5 zuiver laterale projectie te verkrijgen. Dit is uiteraard alleen mogelijk indien de conditie van de patiënt dit toelaat. Het collum femoris staat centraal in beeld, met minimale overprojectie van het collum femoris over de trochanter major. De tuberositas ischiadicum is altijd dorsaal geprojecteerd. 10 Figuur 3.1a en b AP bekkenfoto en axiale foto van de heup

Figuur 3.2a en b Positionering patiënt bij AP bekkenfoto en axiale foto van de heup

15 De werkgroep beschouwt de AP-bekkenfoto en de axiale foto als de basis de screenende diagnostiek. Een specifieke AP-foto van de aangedane heup kan in specifieke gevallen zinvol zijn, maar het achterwege laten daarvan wordt niet beschouwd als nalatig.

Figuur 3.2a Positionering patiënt voor AP bekkenfoto. Figuur 3.2b Positionering patiënt voor axiale foto.

Figuur 3.1a AP bekkenfoto met proximale femurfractuur rechts.

Figuur 3.1b Axiale foto van de rechter heup met fractuur.


Ongeveer 4% van patiënten met een initieel normale röntgenfoto van de heup op de SEH blijkt bij klinisch vermoeden een occulte fractuur te hebben. Indien er een klinische verdenking (bijvoorbeeld pijnklachten in de lies of een onbelastbaar been) bestaat op een proximale femurfractuur, en de AP-bekkenfoto en axiale opname zijn niet conclusief, dan dient een CT- of MRI-scan gemaakt te worden. MRI is meestal niet direct 5 toegankelijk vanaf de SEH. De CT-scan is dat wel en is sensitief om een occulte fractuur aan te tonen (Heikal, 2014; Jordan, 2013). Het uitvoeren van een CT-scan heeft vanwege logistieke en patiëntgebonden factoren de voorkeur boven MRI. De werkgroep is van mening dat echografie is geen onderzoeksmodaliteit die zich 10 routinematig leent voor het opsporen van een fractuur. Indien de CT-/MRI-scan niet conclusief zijn en het klinisch vermoeden blijft bestaan dan kan botscintigrafie of SPECT overwogen worden. Op basis van de conventionele röntgenfoto’s (of eventuele aanvullende diagnostiek) 15 dient een voorlopige fractuurclassificatie plaats te vinden. De betrouwbaarheid van classificatie neemt toe indien deze geschiedt op de operatiekamer onder doorlichting. Aanbeveling 20

Maak bij een klinische verdenking op een proximale femurfractuur tenminste een AP röntgenopname van het bekken en een axiale röntgenopname van de aangedane zijde.

Het uitvoeren van een AP opname proximale femur behoort niet tot de standaard diagnostiek. Op indicatie kan besloten worden dit alsnog te doen.

Voer een CT- of MRI-scan uit indien er een klinische verdenking bestaat op een proximale femurfractuur, maar de AP-bekkenfoto en axiale opname niet conclusief is.

Literatuur 25 Anderson J. An Atlas of Radiography for Sports injuries. McGraw Hill book Co Australia, 2000. Cocks R, Lian O, Tan Thuan Heng. Imaging in Trauma. Oxford University Press USA, 1999. Dowd S, Wilson B. Encyclopedia of Radiographic Positioning. WB Saunders company USA, 1995. Heikal S, Riou P, Jones L. The use of computed tomography in identifying radiologically occult hip fractures in the

elderly. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(3):234-7. 30 Jordan R, Dickenson E, Westacott D, Baraza N, et al. A vast increase in the use of CT scans for investigating occult

hip fractures. Eur J Radiol. 2013;82(8):e356-9. Tornetta P, Court-Brown C, Heckman J, McKee M, et al. Rockwood, Green, and Wilkins' Fractures in Adults and

Children Package. September 2014. Wheeless C. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics. 2015. http://www.ortho-u.net/med.htm 35


3.3 Wat is de optimale methode om een proximale femurfractuur te classificeren? Inleiding Classificatie van fracturen dient richting te geven aan de behandeling en inzicht te verschaffen in de prognose. Tevens dient een classificatie betrouwbaar toepasbaar te zijn in de algemene praktijk (non-expert situatie). Hiervoor is een eenvoudige 5 onderverdeling in fractuurtypes wenselijk. Zoeken en selecteren Gezien de aard van de vraag en de algemene consensus over de standaard te leveren 10 zorg op dit gebied is door de werkgroep besloten geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag. Ter beantwoording van de deelvragen van de uitgangsvraag is de tekst uit de vorige richtlijn ‘Behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens’ als basis genomen en werden standaardwerken (Rockwoord, 2014; Wheeless, 2015) nageslagen. 15 Overwegingen Classificatie Bij proximale femurfracturen dient allereerst een onderscheid gemaakt te worden 20 tussen de intracapsulaire of collum femoris fractuur (Caviglia, 2002; Donk 1961; Linton, 1944; Nieminen, 1975) enerzijds en de extracapsulaire of pertrochantere fractuur anderzijds (Barnes, 1976; Martin, 1997). Behalve dat dit voor de prognose van belang is, maakt dit ook verschil met betrekking tot de behandelingsstrategie. 25 Collum femoris fractuur Op de AP foto moet gedifferentieerd worden tussen twee hoofdgroepen: - geïnclaveerde of niet-gedislokeerde fractuur (Garden I-II); - gedislokeerde, instabiele fractuur (Garden III-IV). 30 Een collum femoris fractuur wordt als geïnclaveerd beschouwd als op de AP foto een fractuur in het collum femoris zichtbaar is waarbij op de AP foto de mediale trabeculae een hoek van minimaal 160° maken met de mediale cortex van het femur en het been klinisch niet verkort is (zie figuur 3.3) (Bentley, 1992; Frandsen, 1988; Garden, 1961). De Garden-classificatie houdt geen rekening met de positie van het kophals fragment in de 35 axiale foto. Alle overige fracturen zijn als bewezen mechanisch instabiel te beschouwen. Voor een schematische weergave van de Garden Classificatie, zie figuur 3.4.

40


Figuur 3.3b AP röntgenfoto van de rechter heup: gedislokeerde fractuur

Figuur 3.3a AP röntgenfoto van de rechter heup: geïnclaveerd/niet-gedislokeerde fractuur

Figuur 3.3a en b AP foto collum femoris fractuur

Figuur 3.4 Fractuurindeling collum femoris fractuur volgens Garden

Op basis van de Garden-classificatie wordt, mede op grond van andere, meer algemene 5 overwegingen, gekozen voor een behandeling. Indien gewenst kan een indeling van de

Figuur 3.4 Garden I: incomplete fractuur, femurkop

in valgus positie; Garden II: complete fractuur, niet-

gedislokeerd; Garden III: femurkop in varuspositie,

incomplete dislokatie; Garden IV: femurkop teruggekeerd in

anatomische positie, complete

dislokatie.

I II

III IV


collum femoris fractuur naar Pauwels (figuur 3.5 en 3.6) (Bartonicek, 2001; Parker, 1998; Pauwels, 1935) worden gemaakt, uitsluitend te bepalen na repositie van de heup op AP doorlichting opname van de aangedane heup. Figuur 3.5 Foto met indeling volgens Pauwels 5

Figuur 3.6 Fractuurindeling volgens Pauwels

Per- en subtrochantere fractuur Op de AP foto dient geclassificeerd te worden volgens de hoofdgroepen van de AO 10 classificatie: 31-A.1, -A2 en -A3 (figuur 3.7 en 3.8) (Blundell, 1998; Müller, 1987; Jensen, 1980; Pervez, 2002). Men spreekt van een 31-A.1 fractuur als het fractuurverloop in het trochantere vlak ligt en er sprake is van een niet complexe fractuur met twee fractuurfragmenten. Een type 31-A.2 fractuur is een pertrochanter verlopende fractuur

Figuur 3.5 Afbeelding links: Pauwels I horizontaal verlopend fractuurvlak (0-30°); Afbeelding midden: Pauwels II schuin verlopend fractuurvlak (30-50°); (peroperatieve fixatie met 1x K-snaar en voerdraad

voor GHS reeds in situ) Afbeelding rechts: Pauwels III verticaal verlopend fractuurvlak (>50°).

Figuur 3.6 Schematische weergave met verschillende fractuurtype volgens de Pauwels classificatie.

Afbeelding links: Pauwels I; Afbeelding midden: Pauwels II; Afbeelding rechts: Pauwels III.


met ten minste eenderde fractuurfragment, dat de trochanter minor separeert van de andere twee fragmenten. In geval van een fractuurverloop ook distaal van het pertrochantere niveau naar de distale laterale cortex toe spreekt men van een 31-A.3 fractuur. De subtrochantere AO type 32 fractuurregio begint bij de onderste begrenzing van de trochanter minor en eindigt vijf cm distaal hiervan (Fielding, 1974; Seinsheimer, 5 1978; Kuzyk, 2009). Figuur 3.7 AP foto met AO indeling van extracapsulaire fracturen

Figuur 3.8 Fractuurindeling volgens AO van extracapsulaire femurfracturen 10

Figuur 3.7 Afbeelding links: Classificatie 31-A.1, stabiele pertrochantere fractuur rechts (trochanter minor in

continuïteit met de femurschacht) Afbeelding midden: Classificatie 31-A.2, instabiele pertrochantere fractuur rechts (trochanter minor los

fragment t.o.v. femurschacht) Afbeelding rechts: Classificatie 31-A.3, distale pertrochantere fractuur met fractuurlijn lopend naar distale

laterale cortex.

Figuur 3.8 Afbeelding links: Classificatie 31-A.1; Afbeelding midden: Classificatie 31-A.2; Afbeelding rechts: Classificatie 31-A.3.


Aanbeveling

Fractuurclassificatie collum femoris fractuur: Gardenclassificatie

geïnclaveerde of niet-gedislokeerde fracturen (Garden I-II);

gedislokeerde, instabiele fractuur (Garden III-IV), na repositie onder doorlichting is een classificatie volgens Pauwels één tot drie mogelijk.

Fractuurclassificatie pertrochantere fractuur: AO-classificatie 31-A.1, 31-A.2, 31-A.3.

classificatie A1, stabiele pertrochantere fractuur;

classificatie A2, instabiele pertrochantere fractuur;

classificatie A3, instabiele pertrochantere fractuur, met fractuurlijn lopend naar distale laterale cortex.

Literatuur 5 Barnes R, Brown J, Garden R, et al. Subcapital fractures of the femur. A prospective review. J Bone Joint Surg Br.

1976;58(1):2-24. Bartonícek J. Pauwels' classification of femoral neck fractures: correct interpretation of the original. J Orthop

Trauma. 2001;15(5):358-60. Review. Bentley G. Impacted fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(3):476-7. 10 Blundell C, Parker M, Pryor G, et al. Assessment of the AO classification of intracapsular fractures of the proximal

femur. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(4):679-83. Caviglia H, Osorio P, Comando D. Classification and diagnosis of intracapsular fractures of the proximal femur.

Clin Orthop Relat Res. 2002;(399):17-27. Donk E. Enige beschouwingen over de fractura colli femoris medialis en de necrosis capitis femoris. Thesis UvA, 15

Amsterdam, 1964. Fielding JW, Cochran GV, Zickel RE. Biomechanical characteristics and surgical management of subtrochanteric

fractures. Orthop Clin North Am. 1974;5(3):629-50. Frandsen P, Andersen E, Madsen F, et al. Garden's classification of femoral neck fractures. An assessment of

inter-observer variation. J Bone Joint Surg Br. 1988;70(4):588-90. 20 Garden R. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg. 1961;43B:647. Jensen J. Classification of trochanteric fractures. Acta Orthop Scand. 1980;51(5):803-10. Kuzyk PR, Bhandari M, McKee MD, et al. Intramedullary versus extramedullary fixation for subtrochanteric femur

fractures. J Orthop Trauma. 2009;23(6):465-70. Linton P. On the different types of intracapsular fractures of the femoral neck. Acta Chir Scand. 1944;90:suppl 25

86. Martin J, Marsh J. Current classification of fractures. Rationale and utility. Radiol Clin North Am. 1997;35(3):491-

506. Review. Müller M, Nazarian S, Koch P. Classification AO des fractures 1. Les os longs. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg.

1987. 30 Nieminen S, Satokari K. Classification of medial fractures of the femoral neck. Acta Orthop Scand. 1975;46(5):775-

81. Parker M, Dynan Y. Is Pauwels classification still valid? Injury. 1998;29(7):521-3. Review. Pauwels F. Der Schenkelhalsbruch. Ein mechanisches Problem.Beilageheft z Zeitschr f Orthop Chir. 1935;63. Pervez H, Parker M, Pryor G, et al. Classification of trochanteric fracture of the proximal femur: a study of the 35

reliability of current systems. Injury. 2002;33(8):713-5. Seinsheimer F. Subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(3):300-6.


Hoofdstuk 4 Patiëntprofiel Uitgangsvragen 4.1 Bij welk patiëntenprofiel is Interne Fixatie (IF) de beste behandeling bij de 5

gedislokeerde collum femoris fractuur (versus KHP en THP)? 4.2 Bij welk patiëntenprofiel is een Totale Heup Prothese (THP) de beste behandeling

bij gedislokeerde collum femoris fractuur (versus KHP of IF)? 4.3 Bij welk patiëntenprofiel is een Kop Hals prothese (KHP) de beste behandeling bij

de gedislokeerde collum femoris fractuur (versus THP of IF)? 10 4.1 Bij welk patiëntenprofiel is Interne Fixatie (IF) de beste behandeling bij de

gedislokeerde collum femoris fractuur (versus KHP en THP)? Inleiding 15 Het is nog onduidelijk welk type patiënten (vitaliteit, ASA klasse, leeftijd, thuiswonend, etc.) het beste af is met interne fixatie (IF) bij gedislokeerde mediale collum fractuur. Onder 60 jaar wordt op dit moment in Nederland vrijwel altijd interne fixatie gedaan. Tussen de 60t tot 80 jaar wordt op dit moment IF of prothese overwogen. Boven de 80 jaar wordt bij een gedislokeerde collum femoris fractuur bijna altijd een endoprothese 20 verricht. De doelstelling van deze vraag is te definiëren welk type patiënt (patiëntkenmerken) beter af is met een interne fixatie en welk type patiënt beter af is met een vorm van endoprothese (KHP of THP). 25 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende vraagstelling: Welke preoperatieve patiëntgebonden kenmerken hebben invloed op de mortaliteit, kans op heroperatie, de postoperatieve pijn of de tevredenheid van patiënten die voor 30 een proximale femurfractuur met interne fixatie zijn behandeld? Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte 1-jaars mortaliteit en heroperaties aan de aangedane heup voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en postoperatieve pijn en patiënttevredenheid 35 voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. 40 Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (OVID), is met de relevante zoektermen gezocht naar studies die de operatieve behandeling van patiënten met proximale femurfracturen beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 469 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van 45 de volgende selectiecriteria:

primair onderzoek;

artikel beschikbaar in het Engels of Nederlands;

gepubliceerd tussen 2004 en december 2014;


studiedesign: systematische reviews, RCT’s, observationeel onderzoek of data uit onderzoeksregisters;

volwassen patiënten;

beschrijving van patiënten behandeld voor proximale femurfracturen;

beschrijving van IF, THP of KHP als interventie; 5

beschrijving van preoperatieve patiëntgebonden karakteristieken. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 76 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 72 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vier studies definitief geselecteerd. 10 Samenvatting literatuur Methode van analyse. Ten tijde van het uitvoeren van de literatuuranalyse werd GRADE nog niet gebruikt voor 15 prognostische vraagstellingen, daarom is er op basis van de hoeveelheid en de kwaliteit van de gevonden studies een maat voor de bewijskracht van de associatie van een risicofactor met de uitkomstmaten gegeven. De verschillende niveaus van de bewijskracht zijn: sterk, zwak, conflicterend en geen associatie. Het bewijs is als sterk bestempeld indien er minimaal twee onafhankelijke studies een overtuigend effect in 20 dezelfde richting beschrijven. Zwak bewijs is gedefinieerd als minimaal één studie die een effect beschrijft, dit is niet per definitie een overtuigen effect. Conflicterend bewijs is bewijs dat door verschillende studies is op tegensprekende wijze is beschreven. Geen associatie houdt in dat geen van de studies een significant effect rapporteerden. 25 Beschrijving studies Voor de uitkomstmaat 1-jaars mortaliteit, pijn en tevredenheid zijn er geen studies gevonden waarin de associatie tussen preoperatieve patiëntkenmerken en de geselecteerde uitkomstmaten zijn beschreven. Voor de uitkomstmaat heroperaties zijn enkele studies gevonden waarin de associatie met patiëntkenmerken is beschreven. Het 30 gaat om de studies van Parker, 2007; Kuo, 2014; Duckworth, 2011; Toh, 2004. Parker, 2007 publiceerden een prospectief cohortonderzoek bij 568 patiënten met gedislokeerde intracapsulaire proximale femur fracturen die met een interne fixatie geholpen zijn. De uitkomstmaat heroperatie is niet beschreven. Daarom is als 35 alternatieve uitkomstmaat ‘fracturen die na IF, opnieuw geopereerd moeten worden’ genomen. Een hogere leeftijd werd geïdentificeerd als een factor die geassocieerd is aan met hogere kans op een heroperatie. Kuo, 2014 beschrijven een case-control studie met 130 patiënten en een intracapsulaire 40 proximale femurfractuur. In deze studie zijn zowel gedislokeerde als niet-gedislokeerde fracturen bekeken. Nierfalen was gedefinieerd als CKD eGFR <60 ml/min/1,73 m2 en was geassocieerd met meer heroperaties. Voor leeftijd werd deze associatie niet gevonden. 45 Duckworth, 2011 verrichtten een retrospectief cohort bij 122 patiënten met gedislokeerde collum femoris fracturen die interne fixatie ondergingen. In deze studie zijn alleen patiënten jonger dan 60 jaar opgenomen. Heroperaties waren geassocieerd met eerder nierfalen, alcohol misbruik en chronische ademhalingsproblemen. De


volgende factoren waren niet geassocieerd met een heroperatie: roken, geslacht, leverfalen en cerebrale parese. Toh, 2004 publiceerden een retrospectief cohort bij 100 patiënten die geholpen zijn middels een interne fixatie bij een collum femoris fractuur. Ongeveer 50% van de 5 fracturen betrof niet-gedislokeerde fracturen. De enige factor geassocieerd met heroperaties was een hogere leeftijd, (gemiddeld 78 jaar versus 68 jaar) terwijl het geslacht juist geen associatie bleek te hebben. Resultaten 10 Onderstaande tabel geeft weer voor welke patiëntkarakteristieken risicofactoren een associatie met de uitkomstmaat heroperaties is gevonden en hoe sterk de bewijskracht hiervoor is op basis van de gevonden artikelen. Tabel 4.1 Niveau bewijskracht 15 Heroperatie

Sterk bewijs - Nierfalen p=0,02 & p=0,033 (Duckworth, 2011; Kuo, 2014)

Zwak bewijs - Alcohol misbruik p=0,001 (Duckworth, 2011) - Chronische ademhalingsproblemen p=0,019 (Duckworth, 2011) - Hogere leeftijd p=0,569 (Parker, 2007; Toh, 2004; Kuo, 2014) - Roken p=0,35 (Duckworth, 2011)

Conflicterend bewijs -

Geen associatie - Geslacht (Duckworth, 2011; Toh, 2004) - Leverfalen p=0,21 (Duckworth, 2011) - Cerebrale parese p=0,064 (Duckworth, 2011)

Bewijskracht van de literatuur Er dient benadrukt te worden dat er geen GRADE analyse is uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, ten tijde van de literatuuranalyse werd de GRADE methodiek voor dergelijke prognostische vragen niet toegepast. De geselecteerde studies betreffen 20 uitsluitend observationeel onderzoek, hetgeen het risico op bias vergroot. De mate van onzekerheid waarmee op basis van de gevonden literatuur uitspraken gedaan kunnen worden moet daarom in acht worden genomen. 25 Conclusies

Sterk bewijs

Het is aannemelijk dat patiënten met nierfalen en een gedislokeerde collum femoris fractuur welke behandeld zijn met een interne fixatie een groter risico lopen op een heroperatie dan mensen zonder nierfalen. Bronnen (Duckworth, 2011; Kuo, 2014)

Zwak bewijs

Er zijn aanwijzingen dat de leeftijd, chronische ademhalingsproblemen, roken en alcohol misbruik het risico op een heroperatie bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur behandeld met een interne fixatie negatief beïnvloeden, ten opzichte van patiënten die dat niet hadden. Bronnen (Duckworth, 2011; Parker, 2007; Toh, 2004; Kuo, 2014)


Zwak bewijs

Er zijn aanwijzingen dat de volgende patiëntgebonden factoren niet geassocieerd zijn met een hogere kans op het moeten ondergaan van een heroperatie bij patiënten die bij een gedislokeerde collum femoris fractuur geholpen zijn met een interne fixatie:

geslacht;

leverfalen;

cerebrale parese. Bronnen (Duckworth, 2011; Toh, 2004)

Overwegingen Individuele risicofactoren met betrekking tot fractuurgenezing, morbiditeit en 5 mortaliteit moeten geëvalueerd worden en met de patiënt of de familie besproken worden. Er kan dan een beslissing worden genomen voor het sparen van de eigen heup of vervanging van de heupkop door een endoprothese. Op basis van een dergelijke “shared decision making” kan een beslissing worden genomen met betrekking tot het al dan niet sparen van de eigen heup versus plaatsing van een endoprothese. 10 Zowel interne fixatie, KHP of THP kunnen als behandeling worden overwogen voor een gedislokeerde collum femoris fractuur. Interne fixatie heeft een verhoogd risico op revisie van de heup, maar minder risico op morbiditeit. Indien patiënten adequaat worden voorgelicht over deze te verwachten uitkomsten is IF verdedigbaar. Hoewel het 15 falen van de IF niet de gewenste uitkomst is, kunnen patiënten bereid zijn een revisie percentage tussen de 10 en 49% (globaal voor voorlichting: 1 op 3 risico op falen IF) voor non-union en/of avasculaire necrose te accepteren om hun eigen femurkop te behouden. Voorwaarde hierbij is dat er technisch een optimale repositie plaatsvindt, waarna fixatie kan worden toegepast. (Heetveld, 2007a) Falen van IF kan effectief 20 behandeld worden met conversie naar een endoprothese. Individuele risicofactoren met betrekking tot fractuurgenezing, morbiditeit en mortaliteit moeten geëvalueerd worden en met de patiënt of de familie besproken worden. Op basis hiervan kan een beslissing worden genomen voor het sparen van de eigen heup of vervanging van de heupkop door een endoprothese. 25 Voor- en nadelen van IF tegenover endoprothese In aanvulling op de resultaten uit het voorgaande deel, is een aantal belangrijke publicaties uit de periode voor de selectie en overwegingen uit de Engelse NICE richtlijnen in dit deel verwerkt. (NICE, 2011) In 1994 werd de eerste meta-analyse (1975 30 tot 1991) over de behandelingsresultaten van gedislokeerde mediale collum fracturen met Interne Fixatie (IF) of endoprothese bij bejaarde patiënten gepubliceerd (Lu-Yao, 1994). Van de 106 geselecteerde studies baseerde de meta-analyse zich voornamelijk op de resultaten van vijf studies met een controlegroep, waarvan twee gerandomiseerd waren. Daarna zijn in totaal tien prospectief gerandomiseerde studies over IF versus 35 endoprothese verschenen, die methodologisch goed genoeg waren om in een Cochrane meta-analyse opgenomen te worden (Parker, 2006). Een Amerikaanse meta-analyse uit 2003 includeerde in totaal twaalf studies (Bhandari, 2003). Alle drie meta-analyses laten zien dat endoprothese ten opzichte van IF de kans op falen met revisie verkleint, maar dit wel ten koste van grotere infectiekans, bloedverlies en operatietijd. Definitieve 40


conclusies over pijn en functie op korte en langere termijn postoperatief kunnen nog niet worden getrokken. De meta-analyse data dragen slechts ten dele bij aan de behandelkeuze voor de gedislokeerde collum femoris fractuur in individuele gevallen. De voor- en nadelen van IF versus endoprothese zijn samengevat in Tabel 1. Het beeld dat in de literatuur na 2004 voor de update van de richtlijn ontstaat komt overeen met de 5 literatuur voor 2004. Enkele nieuwe aspecten komen naar voren: patiënten met specifiek nierfalen, ongespecificeerde chronische ademhalingsstoornissen en alcoholmisbruik hebben grotere kans op heroperatie. Tabel 4.2 Voor- en nadelen van IF en endoprothese: gebaseerd op de meta-analyse van Parker, 2006 & 10 Bhandari, 2003

Interne fixatie Endoprothese

Omschrijving Voordelen Nadelen Voordelen Nadelen

Algemeen Behoud eigen femurkop

Kunstgewricht

Iatrogene weefselschade Kleiner Groter

Morbiditeit (Infectie, Luxatie, Loslaten, Protrusie)

Kleiner Groter

Heroperatie* *voor iedere reden (AVN, pijn, secundaire dislocatie)

Hoog Kleiner

Individuele factoren – profiel van de patiënt Veelgenoemde preoperatieve individuele factoren zijn: mobiliteit, woonsituatie, comorbiditeit (ASA klasse), mentale status en botdichtheid. De prospectieve multicenter 15 Physiologic Status Score (P.S.S.) studie (Heetveld, 2007b) onder 224 patiënten in Nederland kwantificeerde deze factoren tot een vitaliteitscore met een afkapwaarde voor hoge en lage vitaliteit. Bij patiënten van 65 tot 79 jaar met een hoge vitaliteitscore en een optimaal uitgevoerde IF werd bij 25% een conversie naar endoprothese verricht. Deze revisiekans kan na voorlichting en shared decision making acceptabel zijn, temeer 20 omdat de functionele uitkomst (Harris Hip Score) na twee jaar bij primair succesvolle EN bij gereviseerde IF patiënten vergelijkbaar was. Bij patiënten boven de 80 jaar stijgt de revisiekans voor IF naar 47%, ook bij deze groep vitale bejaarden met een hoge vitaliteitscore. IF is derhalve boven de 80 jaar niet meer te adviseren. Bij patiënten boven de 65 jaar en lagere vitaliteitscore kan een endoprothese worden ingebracht met 25 een kans van 3% op een operatieve herinterventie. Botdichtheid, preoperatief met de gouden standaard DEXA methode gemeten, bleek als onafhankelijke factor niet van invloed te zijn op het falen van IF bij patiënten met een hoge vitaliteitscore in de PSS studie. Chronische sepsisbronnen zoals ulcera van de benen of langdurige blaaskatheter zijn geen absolute contra-indicaties voor heupprothesen. Interne fixatie kan hierbij 30 eventueel de voorkeur hebben. Gevorderde artrose van het ipsilaterale heupgewricht, pathologische fractuur en reumatoïde artritis zijn geaccepteerde contra-indicaties voor IF. Mentale status was geen exclusiecriterium in vijf gerandomiseerde studies (Parker, 35 2002; van Vugt, 1993; Skinner, 1989; Sikorski,1981; Rödén, 2003) maar deze studies geven geen uitsluitsel over de beste behandelingskeuze bij patiënten met dementie. Van Dortmont randomiseerde 60 patiënten met dementie voor IF of kop-halsprothese (van Dortmont, 2000). Een significant verschil in perioperatieve morbiditeit ten nadele van de kop-halsprothese werd gevonden en op basis hiervan werd de voorkeur gegeven aan IF 40 bij dementen en werd IF gezien als een goede palliatieve behandelingsmethode (pijnbestrijding, verpleegbaarheid). Bij binaire logistieke regressie analyse in de P.S.S


studie (Heetveld, 2007) was mentale status niet geassocieerd met verschillende functionele uitkomsten. Parker noemde mentale status geen factor van invloed op de keuze van behandeling. Hogere leeftijd, nierfalen, ongespecificeerde chronische ademhalingsstoornissen en 5 alcoholgebruik verhogen het risico op heroperatie na IF. Een andere weinig gerapporteerde factor is de verkorting van de femurhals na IF, waarbij verkorting tot een afwijkend looppatroon leidt. (Zielinski, 2013) Bij andere karakteristieken in het patiëntprofiel is onvoldoende samenhang met uitkomstmaten mortaliteit en heroperatie na IF te vinden. 10 Mortaliteit, revisie, functie en pijnklachten na IF versus endoprothese In de NICE richtlijn wordt vermeld dat er geen significant verschil is in mortaliteit tussen IF en endoprothese na één maand, drie tot zes maanden en één tot twee jaar. Het revisiepercentage is voor IF consequent en significant hoger dan voor de 15 endoprothesen. De resultaten van pijnbeleving en functie waren voor beide behandelingsmodaliteiten vergelijkbaar na één tot vijf jaar (zeer laag tot laag bewijskracht, NICE richtlijn). Loopsnelheid en spierkracht zijn tot nu toe weinig gerapporteerde functie-uitkomsten. In een prospectieve cohort studie resulteerde IF in een blijvende verkorting van de femurhals met als resultaat dat de loopsnelheid 20 vermindert, spierkracht afneemt en pijnklachten ontstaan bij sommige patiënten. De jonge en gezonde populatie kan hiervoor compenseren, maar de mate van verkorting wordt groter bij hogere leeftijd en zwaarder gewicht (Zielinski, 2013). 25 Aanbevelingen

Overweeg IF als een verantwoorde keuze bij gezonde (ASA klasse 1 tot 2) patiënten van 18 tot 80 jaar met een gedislokeerde collum femoris fractuur, waarbij de kans op revisie acceptabel wordt geacht en waarbij optimale repositie en fixatie bereikt kunnen worden, ter beoordeling van de behandelend arts en na “shared decision making” met de patiënt en/of de familie.

Overweeg IF als minimaal invasieve ingreep bij chronisch immobiele, patiënten met dementie, waar palliatie (pijnstilling, verpleegbaarheid) het enige behandeldoel is.

Verricht geen IF bij patiënten met nierfalen.

Researchaanbeveling

Onderzoek verder de invloed van mobiliteit voor de fractuur, mentale status, woonsituatie en roken op de uitkomstmaten mortaliteit en heroperatie na IF.


Includeer femurhalsverkorting, spierkracht en loopsnelheid (gait) ook als uitkomstmaten bij onderzoek naar uitkomsten van IF.

Literatuur Bhandari M, Devereaux P, Swiontkowski MF, et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced

fractures of the femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(9):1673-81. 35 Duckworth A, Bennet S, Aderinto J, et al. Fixation of intracapsular fractures of the femoral neck in young patients:

risk factors for failure. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(6):811-6.


Heetveld M, Raaymakers E, Luitse J, et al. Rating of internal fixation and clinical outcome in displaced femoral neck fractures: a prospective multicenter study. Clin Orthop Relat Res. 2007a;454:207-13.

Heetveld M, Raaymakers E, Luitse J, et al. Femoral neck fractures: can physiologic status determine treatment choice? Clin Orthop Relat Res. 2007b;461:203-12.

Kuo L, Lin S, Hsu W, et al. The effect of renal function on surgical outcomes of intracapsular hip fractures with 5 osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(1):39-45.

Lu-Yao G, Keller R, Littenberg B, Wennberg J. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(1):15-25.

NICE. The management of hip fracture in adults. 2011 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg124). Parker M, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. 10

Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001708. Review. Parker M, Khan R, Crawford J, et al. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip

fractures in the elderly. A randomised trial of 455 patients. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(8):1150-5. Parker M, Raghavan R, Gurusamy K. Incidence of fracture-healing complications after femoral neck fractures. Clin

Orthop Relat Res. 2007;458:175-9. 15 Rödén M, Schön M, Fredin H. Treatment of displaced femoral neck fractures: a randomized minimum 5-year

follow-up study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 patients. Acta Orthop Scand. 2003;74(1):42-4.

Sikorski J, Barrington R. Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapital fracture of the femur. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br. 1981;63-B(3):357-61. 20

Skinner P, Riley D, Ellery J, et al. Displaced subcapital fractures of the femur: a prospective randomized comparison of internal fixation, hemiarthroplasty and total hip replacement. Injury. 1989;20(5):291-3.

Toh E, Sahni V, Acharya A, et al. Management of intracapsular femoral neck fractures in the elderly; is it time to rethink our strategy? Injury. 2004;35(2):125-9.

Van Dortmont L, Douw C, van Breukelen A, et al. Cannulated screws versus hemiarthroplasty for displaced 25 intracapsular femoral neck fractures in demented patients. Ann Chir Gynaecol. 2000;89(2):132-7.

Van Vugt A, Oosterwijk W, Goris R. Osteosynthesis versus endoprosthesis in the treatment of unstable intracapsular hip fractures in the elderly. A randomised clinical trial. Arch Orthop Trauma Surg. 1993;113(1):39-45.

Zielinski S, Keijsers N, Praet S, et al. FAITH Trial Investigators. Femoral neck shortening after internal fixation of a 30 femoral neck fracture. Orthopedics. 2013;36(7):e849-58.


Bijlagen bij 4.1 Zoekverantwoording Systematische reviews & RCT’s

Database Zoektermen Totaal Medline (OVID) Engels, Nederlands 2004-dec. 2014

1 exp *Femoral Neck Fractures/ (5972) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (20058) 3 1 or 2 (21414) 8 "Fracture Fixation, Internal"/ (25812) 9 Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement,Hip/ or hemiarthroplasty/ (25161) 10 "prostheses and implants"/ or hip prosthesis/ (58428) 11 (arthroplast* or hemiarthroplast* or hemi-arthroplast* or prosthes* or implant* or "total hip*" or ((hip or femur or femor*) adj3 replacement)).tw. (369646) 12 8 or 9 or 10 or 11 (416025) 13 3 and 12 (6318) 14 limit 13 to (yr="2004 -Current" and (dutch or english)) (2703) 15 epidemiologic factors/ or age factors/ or comorbidity/ (463011) 16 risk factors/ (608805) 17 (patient adj3 (groups or characteristics or factors or variables)).ti,ab,ot. (67361) 18 "Prognosis"/ (380115) 19 ((preoperative or predictive or pre-operative or prognos*) adj3 factor*).ti,ab,ot. (93863) 20 ASA*.ti,ab. (25937) 21 exp "Activities of Daily Living"/ (55720) 22 family/ or social environment/ (100807) 23 ("walking aids" or co-morbidity or comorbidity).ti,ab. (38109) 24 "Walkers"/ (506) 25 "Ambulatory assistive devices".ti,ab. (15) 26 ((dependen* or independen*) adj6 (live or living or walk* or patient*)).ti,ab. (74761) 27 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 (1626038) 28 14 and 27 (722) 29 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (170040) 30 28 and 29 (28) 31 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1479917) 32 28 and 31 (157) 33 32 not 30 (139) 34 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2163431) 35 28 and 34 (456) 36 35 not (30 or 32) (339)

156

Overige designs 5 Database Zoektermen Totaal Medline (OVID) Engels, Nederlands 2004-dec. 2014

1 exp *Femoral Neck Fractures/ (5972) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (20058) 3 1 or 2 (21414) 8 "Fracture Fixation, Internal"/ (25812) 9 Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement,Hip/ or hemiarthroplasty/ (25161) 10 "prostheses and implants"/ or hip prosthesis/ (58428) 11 (arthroplast* or hemiarthroplast* or hemi-arthroplast* or prosthes* or implant* or "total hip*" or ((hip or femur or femor*) adj3 replacement)).tw. (369646) 12 8 or 9 or 10 or 11 (416025) 13 3 and 12 (6318) 14 limit 13 to (yr="2004 -Current" and (dutch or english)) (2703) 15 epidemiologic factors/ or age factors/ or comorbidity/ (463011) 16 risk factors/ (608805) 17 (patient adj3 (groups or characteristics or factors or variables)).ti,ab,ot. (67361) 18 "Prognosis"/ (380115) 19 ((preoperative or predictive or pre-operative or prognos*) adj3 factor*).ti,ab,ot. (93863) 20 ASA*.ti,ab. (25937)

313


21 exp "Activities of Daily Living"/ (55720) 22 family/ or social environment/ (100807) 23 ("walking aids" or co-morbidity or comorbidity).ti,ab. (38109) 24 "Walkers"/ (506) 25 "Ambulatory assistive devices".ti,ab. (15) 26 ((dependen* or independen*) adj6 (live or living or walk* or patient*)).ti,ab. (74761) 27 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 (1626038) 28 14 and 27 (722) 29 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (170040) 30 28 and 29 (28) 31 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1479917) 32 28 and 31 (157) 33 32 not 30 (139) 34 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2163431) 35 28 and 34 (456) 36 35 not (30 or 32) (315) - 313 uniek Obs. studies

Inclusie & exclusie tabellen Nummer in search

Auteur + jaartal Inclusie / Exclusie

Toelichting

Systematische reviews

6 Kannan, 2012 Inclusie Beschrijft prognostische factoren KHP (UV2c)

7 Liu, 2012 Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.

9 Butler, 2011 Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.

13 Hopley, 2010 Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.

14 Valaviciene, 2010 Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.


23 Macaulay, 2007 Exclusie Narrative review, geen primair onderzoek.

24 Parker, Handoll 2006a

Exclusie Geen antwoord op PICO.

25 Parker, Gurusamy 2006b

Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.

RCT’s

40 Zielinski, Keijsers 2014a


41 Zielinski, Bouwmans 2014b

Exclusie Geen antwoord op PICO, kijkt naar kostenaspect

44 Bilsel, 2013 Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.

48 Ingul, 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO.

58 Watson, 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO.

59 Zielinski, 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO.

62 Aronow, 2012 Exclusie Geen antwoord op PICO.

64 Chesser, 2012 Exclusie Narrative review, geen primair onderzoek.

74 Pioli, 2012 Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.

76 Renken, 2012 Exclusie Geen antwoord op PICO.

82 Avery, 2011 Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.

86 Kos, 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO.

101 Palm, 2009 Exclusie Geen antwoord op PICO.

109 Macaulay, 2008a Exclusie Geen antwoord op PICO.

110 Macaulay, 2008b Exclusie Geen antwoord op PICO.

113 Miyamoto, 2008 Exclusie Narrative review, geen primair onderzoek.


117 Blomfeldt, 2007 Exclusie Geen antwoord op PICO.

118 Frihagen, 2007 Exclusie Geen antwoord op PICO.

123 Parker, 2007 Inclusie Beschrijft prognostische factoren IF (UV2a)

126 Baker, 2006 Exclusie Geen antwoord op PICO.


135 Bhandari, 2005 Exclusie Geen antwoord op PICO.

136 Blomfeldt, 2005a Exclusie Geen antwoord op PICO.

137 Blomfeldt, 2005b Exclusie Geen antwoord op PICO.

141 Haentjens, 2005 Exclusie Geen antwoord op PICO.

156 Upadhyay, 2004 Exclusie Geen antwoord op PICO.

Overige Designs – Extra search

2 Roberts, 2015 Exclusie Geen antwoord op PICO.

9 De Leur, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

10 De Toro, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

19 Kieffer, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

20 Kim, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

23 Kuo, 2014 Inclusie Beschrijft prognostische factoren IF (UV2a)

24 Lin, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

31 Miller, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

38 Salem, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

40 Shields, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

45 Viberg, 2014 Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.

53 Chopra, 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO.

55 Dawe, 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO.

57 Fisher, 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO.

69 Murphy, 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO.

74 Van den Bekerom, 2013



79 Anakwe, 2012 Exclusie Geen antwoord op PICO.

100 Jameson, 2012 Inclusie Beschrijft prognostische factoren THP (UV2b)

134 Duckworth, 2011 Inclusie Beschrijft prognostische factoren IF (UV2a)

150 Poignard, 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO.

163 Gjertsen, 2010 Exclusie Geen antwoord op PICO.

216 Parker, 2008 Exclusie Geen antwoord op PICO.

231 Figved, 2007 Exclusie Geen antwoord op PICO.

235 Gjertsen, 2007 Exclusie Vergelijking tussen TH en operatie vanwege arthritis.

280 Thorngren, 2005 Exclusie Geen antwoord op PICO.

296 Haidukewych, 2004 Exclusie Geen antwoord op PICO.

297 Healy, 2004 Exclusie Geen bruikbare prognostische factoren gevonden.

303 Partanen, 2004 Exclusie Geen antwoord op PICO.

305 Schep, 2004 Exclusie Geen antwoord op PICO.

308 Sipila, 2004 Exclusie Geen antwoord op PICO.

310 Toh, 2004 Inclusie Beschrijft prognostische factoren IF (UV2a)


4.2 Bij welk patiëntenprofiel is een Totale Heup Prothese (THP) de beste behandeling bij gedislokeerde collum femoris fractuur (versus KHP of IF)?

Inleiding Wanneer sprake is van een gedislokeerde collum femoris fractuur zal in geval van een operatie gekozen worden voor hetzij een kopsparende behandeling te weten interne 5 fixatie (IF), of voor een endoprothese. De keuze voor interne fixatie of prothese is afhankelijk van de leeftijd, co-morbiditeit en de activiteit van de patiënt. Vooral bij de oudere patiënt zal gekozen worden voor een prothese. Bij een patiënt met ASA 1 tot 2 van 60 jaar en jonger is het algemeen geaccepteerd om een interne fixatie (IF) uit te voeren (zie module 4.1 voor verdere IF criteria). Pre-existente artrose, pathologische 10 fracturen zijn een contra-indicatie voor IF. Wanneer gekozen wordt voor interne fixatie, is goede repositie van de fractuur essentieel. Wanneer geen goede repositie bereikt of behouden kan worden, zal voor een prothese gekozen moeten worden. De keuze voor welk type prothese is afhankelijk van de leeftijd en de activiteiten van de betrokken patiënt. Waar in het verleden gebruikelijkerwijs gekozen werd voor een kop-15 halsprothese (KHP), wordt heden ten dage steeds vaker gekozen voor een totale heupprothese (THP). Inmiddels lijkt er bij de jongere, actieve patiënt steeds vaker gekozen te worden voor een THP aangezien de overleving op lange termijn van patiënten met een THP beter zijn dan van een KHP. Echter, de huidige ontwerpen THP luxeren mogelijk frequenter dan een KHP. 20 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: 25 Welke preoperatieve patiëntgebonden kenmerken hebben invloed op de mortaliteit, kans op heroperatie, de postoperatieve pijn of de tevredenheid van patiënten die voor een proximale femurfractuur met een totale heup prothese zijn behandeld? Relevante uitkomstmaten 30 De werkgroep achtte 1-jaars mortaliteit en heroperaties (waaronder luxaties) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en postoperatieve pijn en patiënttevredenheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde 35 de in de studies gebruikte definities. Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (OVID), is met relevante zoektermen gezocht naar studies die de operatieve behandeling van patiënten met proximale femurfracturen beschreven. De 40 zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 469 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

primair onderzoek (geen narrative review);

artikel beschikbaar in het Engels of Nederlands; 45

gepubliceerd tussen 2004 en december 2014;





beschrijving van IF, THP of KHP als interventie;

beschrijving van preoperatieve patiëntgebonden karakteristieken. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 76 studies voorgeselecteerd. Na 5 raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 75 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en één studie definitief geselecteerd. Samenvatting literatuur 10 Methode van analyse. Ten tijde van het uitvoeren van de literatuuranalyse werd GRADE nog niet gebruikt voor prognostische vraagstellingen, daarom is er op basis van de hoeveelheid en de kwaliteit van de gevonden studies een maat voor de bewijskracht van de associatie van een risicofactor met de uitkomstmaten gegeven. De verschillende niveaus van de 15 bewijskracht zijn: sterk, zwak, conflicterend en geen associatie. Het bewijs is als sterk bestempeld indien er minimaal twee onafhankelijke studies een overtuigend effect in dezelfde richting beschrijven. Zwak bewijs is gedefinieerd als minimaal één studie die een effect beschrijft, dit is niet per definitie een overtuigen effect. Conflicterend bewijs is bewijs dat door verschillende studies is op tegensprekende wijze is beschreven. Geen 20 associatie houdt in dat geen van de studies een significant effect rapporteerden. Beschrijving studies & Resultaten Voor de uitkomstmaten pijn en tevredenheid zijn er geen studies gevonden waarin de associatie tussen preoperatieve patiëntkenmerken en de geselecteerde uitkomstmaten 25 zijn beschreven. Voor de uitkomstmaten heroperaties en 1-jaars mortaliteit is slechts één studie (Jameson, 2012) gevonden waarin de associatie met patiëntkenmerken is beschreven bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur. Extra opmerking daarbij is dat bij heroperaties is gekeken naar revisies en dat bij de mortaliteit is gekeken naar de 90 dagen mortaliteit. Redenen voor revisies werden in het 30 artikel beschreven als: dislokatie/subluxatie, infectie, aseptische loslating/lysis, peri-prosthetische fractuur, onverklaarde pijn, technische problemen, falen van implantaat, slijtage en overig. Jameson, 2012, publiceerden een retrospectief cohort, waarbij 4323 patiënten met een 35 totale heupprothese na een proximale femurfractuur is gekeken. Gebruik makend van een multivariabele regressie analyse zijn verschillende factoren bekeken zoals leeftijd, geslacht en ASA klasse. Uitkomstmaat mortaliteit 40 Mannelijk geslacht bleek de kans op overlijden te verhogen, OR 1,44 (1,02 tot 2,08) p=0,04. Ook een hoge ASA klasse bleek geassocieerd was met een hogere kans op overlijden, ASA klasse III en ASA Klasse ≥IV, OR 4,04 (2,74 tot 5,95) p=<0,001 en OR 20,26 (11,87 tot 34,60) p=<0,001 respectievelijk. Ook een leeftijd boven de 75 jaar lijkt in vergelijking met onder de 65 jaar een hoger risico op te leveren OR 1,65 (1,06 tot 2,57) 45 p=0,03. Een hogere kans werd echter niet gevonden voor de leeftijdscategorie 66 tot 75 jaar.


Uitkomstmaat heroperatie Voor de uitkomstmaat heroperatie bleek alleen een hogere leeftijd (ouder dan 75 jaar in vergelijking met jonger dan 65 jaar) geassocieerd met een hoger risico op een heroperatie (Hazard Ratio 0,40 (0,21 tot 0,75) p=0,04). 5 Tabel 4.3 Prognostische patiëntgebonden factoren

Mortaliteit Heroperatie

Sterk bewijs

Zwak bewijs - Mannelijk geslacht - ASA ≥ III - Hogere leeftijd

- Hogere leeftijd

Conflicterend bewijs

Geen associatie - Zwak bewijs - Sterk bewijs

- ASA klasse, geslacht

Bewijskracht van de literatuur Er dient benadrukt te worden dat er geen GRADE analyse is uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, ten tijde van de literatuuranalyse werd de GRADE methodiek voor 10 dergelijke prognostische vragen niet toegepast. De geselecteerde studies betreffen uitsluitend observationeel onderzoek, hetgeen het risico op bias vergroot. De mate van onzekerheid waarmee op basis van de gevonden literatuur uitspraken gedaan kunnen worden moet daarom in acht worden genomen. 15 Conclusies

Zwak bewijs

Er zijn aanwijzingen dat het mannelijk geslacht, hogere leeftijd of een ASA klasse ≥III tot een hogere kans op overlijden leiden bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur behandeld met een totale heup prothese. Bronnen (Jameson, 2012)

Zwak bewijs

Er zijn aanwijzingen dat leeftijd (>75 jaar) het risico op een heroperatie bij een gedislokeerde collum femoris fractuur behandeld met een totale heup prothese beïnvloedt. Een hogere leeftijd geeft een hoger risico op heroperaties. Bronnen (Jameson, 2012)

Zwak bewijs

Er zijn aanwijzingen dat geslacht en ASA klasse niet geassocieerd zijn met een hoger risico op heroperaties bij een gedislokeerde collum femoris fractuur behandeld met een totale heup prothese. Bronnen (Jameson, 2012)

20 Overwegingen Individuele risicofactoren met betrekking tot fractuurgenezing, morbiditeit en mortaliteit moeten geëvalueerd worden en met de patiënt of de familie besproken worden. Op basis van een dergelijke “shared decision making” kan een beslissing 25


worden genomen met betrekking tot het al dan niet sparen van de eigen heup versus een endoprothetische vervanging. Vrijwel alle studies (NICE, 2011) over THP plaatsing bij gedislokeerde collum femoris fracturen excluderen patiënten die medisch niet fit zijn (ASA klasse 3 en hoger). Verdere 5 factoren, die relatieve contra-indicaties vormen in studies zijn: niet onafhankelijk mobiel voor de fractuur en cognitieve beperking (NICE 2011). Hogere leeftijd, waarvoor in de literatuur het meeste bewijs was werd middels consensusstemming binnen de huidige richtlijnwerkgroep bepaald op een leeftijd van ouder dan 80 jaar. Boven deze leeftijd acht de werkgroep het voordeel van de iets grotere THP ingreep boven de KHP niet 10 bewezen. Het is geaccepteerd dat bij patiënten van 60 jaar en jonger Interne Fixatie en geen endoprothese als eerste keuze wordt uitgevoerd. Bij patiënten met een leeftijd tussen de 61 en 80 jaar moet tussen IF of endoprothese als behandeling gekozen worden. 15 Voor- en nadelen van THP versus KHP bij keuze voor een heup vervangende prothese Significant minder pijn en betere generieke en specifieke kwaliteit van leven scores worden gerapporteerd bij THP vergeleken met KHP in voornoemde groepen. (NICE, 2011) Er worden geen verschillen gerapporteerd in mortaliteit, opnameduur en postoperatieve woonsituatie. 20 Aanbeveling

Plaats een THP bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur van 61 tot 80 jaar die: - na “shared decision making” niet voor IF in aanmerking willen komen (module 2a); - onafhankelijk buiten kunnen lopen met hooguit het gebruik van één stok

(prefractuur mobiliteit); - cognitief niet beperkt zijn; - ASA 1, 2 voor anesthesie zonder optimalisatie; - een pathologische fractuur hebben; - kenmerken van gevorderde symptomatische artrose hebben.

25 Literatuur Jameson S, Kyle J, Baker P, et al. Patient and implant survival following 4323 total hip replacements for acute

femoral neck fracture: a retrospective cohort study using National Joint Registry data. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(11):1557-66.

NICE. The management of hip fracture in adults. 2011 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg124). 30


Bijlagen bij 4.2 Zoekverantwoording Systematische reviews & RCT’s



156

Overige designs 5 Database Zoektermen Totaal Medline (OVID) Engels, Nederlands 2004-dec. 2014

1 exp *Femoral Neck Fractures/ (5972) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (20058) 3 1 or 2 (21414) 8 "Fracture Fixation, Internal"/ (25812) 9 Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement,Hip/ or hemiarthroplasty/ (25161) 10 "prostheses and implants"/ or hip prosthesis/ (58428) 11 (arthroplast* or hemiarthroplast* or hemi-arthroplast* or prosthes* or implant* or "total hip*" or ((hip or femur or femor*) adj3 replacement)).tw. (369646) 12 8 or 9 or 10 or 11 (416025) 13 3 and 12 (6318) 14 limit 13 to (yr="2004 -Current" and (dutch or english)) (2703) 15 epidemiologic factors/ or age factors/ or comorbidity/ (463011) 16 risk factors/ (608805) 17 (patient adj3 (groups or characteristics or factors or variables)).ti,ab,ot. (67361) 18 "Prognosis"/ (380115) 19 ((preoperative or predictive or pre-operative or prognos*) adj3 factor*).ti,ab,ot. (93863)

313 SR en RCT in ander document


20 ASA*.ti,ab. (25937) 21 exp "Activities of Daily Living"/ (55720) 22 family/ or social environment/ (100807) 23 ("walking aids" or co-morbidity or comorbidity).ti,ab. (38109) 24 "Walkers"/ (506) 25 "Ambulatory assistive devices".ti,ab. (15) 26 ((dependen* or independen*) adj6 (live or living or walk* or patient*)).ti,ab. (74761) 27 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 (1626038) 28 14 and 27 (722) 29 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (170040) 30 28 and 29 (28) 31 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1479917) 32 28 and 31 (157) 33 32 not 30 (139) 34 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2163431) 35 28 and 34 (456) 36 35 not (30 or 32) (315) - 313 uniek Obs. studies



Toelichting













RCT’s


















4.3 Bij welk patiëntenprofiel is een Kop Hals prothese (KHP) de beste behandeling bij de gedislokeerde collum femoris fractuur (versus THP en Interne Fixatie)?

Inleiding Wanneer sprake is van een gedislokeerde collum femoris fractuur zal in geval van een operatie gekozen worden voor hetzij een kopsparende behandeling te weten 5 osteosynthese, of voor een gewrichtsprothese. De keuze voor interne fixatie of prothese is afhankelijk van de leeftijd, comorbiditeit en de activiteit van de patiënt. Vooral bij de oudere patiënt zal gekozen worden voor een prothese. Bij een ASA 1 of 2 patiënt van 60 jaar en jonger is het algemeen geaccepteerd om een interne fixatie (IF) uit te voeren. Zie uitgangsvraag 4.1 voor verdere IF criteria. Pre-existente artrose op jongere leeftijd is een 10 contra-indicatie voor IF. Wanneer gekozen wordt voor interne fixatie, is goede repositie van de fractuur essentieel. Wanneer geen goede repositie bereikt of behouden kan worden, zal voor een prothese gekozen moeten worden. De keuze voor welk type prothese is afhankelijk van de leeftijd en de activiteiten van de 15 betrokken patiënt. Waar in het verleden gebruikelijker wijs gekozen werd voor een kop-halsprothese (KHP), wordt heden ten dage steeds vaker gekozen voor een totale heupprothese (THP). Inmiddels lijkt er bij de jongere, actieve patiënt steeds vaker gekozen te worden voor een THP. Zie module 4.2 voor THP criteria. 20 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende vraagstelling: Welke preoperatieve patiëntgebonden kenmerken hebben invloed op de mortaliteit, 25 kans op heroperatie, de postoperatieve pijn of de tevredenheid van patiënten die voor een proximale femurfractuur met een kop hals prothese zijn behandeld? Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte 1-jaars mortaliteit en heroperaties voor de besluitvorming kritieke 30 uitkomstmaten; en postoperatieve pijn en patiënttevredenheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. 35 Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (OVID), is met relevante zoektermen gezocht naar studies die de operatieve behandeling van patiënten met proximale femurfracturen beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De 40 literatuurzoekactie leverde 469 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

primair onderzoek;

artikel beschikbaar in het Engels of Nederlands;

gepubliceerd tussen 2004 en december 2014; 45





beschrijving van IF, THP of KHP als interventie;

beschrijving van preoperatieve patiëntgebonden karakteristieken. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 76 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 75 studies geëxcludeerd (zie 5 exclusietabel), en één studie definitief geselecteerd. Samenvatting literatuur Methode van analyse 10 Ten tijde van het uitvoeren van de literatuuranalyse werd GRADE nog niet gebruikt voor prognostische vraagstellingen, daarom is er op basis van de hoeveelheid en de kwaliteit van de gevonden studies een maat voor de bewijskracht van de associatie van een risicofactor met de uitkomstmaten gegeven. De verschillende niveaus van de bewijskracht zijn: sterk, zwak, conflicterend en geen associatie. Het bewijs is als sterk 15 bestempeld indien er minimaal twee onafhankelijke studies een overtuigend effect in dezelfde richting beschrijven. Zwak bewijs is gedefinieerd als minimaal één studie die een effect beschrijft, dit is niet per definitie een overtuigen effect. Conflicterend bewijs is bewijs dat door verschillende studies is op tegensprekende wijze is beschreven. Geen associatie houdt in dat geen van de studies een significant effect rapporteerden. 20 Beschrijving studies & Resultaten Voor de uitkomstmaat 1-jaars mortaliteit, pijn en tevredenheid zijn er geen studies gevonden waarin de associatie tussen preoperatieve patiëntkenmerken en de geselecteerde uitkomstmaten zijn beschreven. Voor de uitkomstmaat heroperaties is 25 slechts één studie (Kannan, 2012) gevonden waarin de associatie met patiëntkenmerken is beschreven bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur. In Kannan, 2012 wordt de data uit verschillende nationale registraties uit Australië, Zweden, Engeland, Wales en Italië. Uit de Zweedse registratie kwam naar voren dat 30 mannen een hoger risico op heroperatie hadden dan vrouwen RR of 1,44 (95% CI: 1,39 - 1,50). Mannelijk geslacht is een patiëntkenmerk geassocieerd met een hoger risico op heroperaties. 35 Bewijskracht van de literatuur Er dient benadrukt te worden dat er geen GRADE analyse is uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, ten tijde van de literatuuranalyse werd de GRADE methodiek voor dergelijke prognostische vragen niet toegepast. De geselecteerde studies betreffen uitsluitend observationeel onderzoek, hetgeen het risico op bias vergroot. De mate van 40 onzekerheid waarmee op basis van de gevonden literatuur uitspraken gedaan kunnen worden moet daarom in acht worden genomen. Gezien dat Kannan, 2012 de enige studie is die een associatie beschrijft en dat deze associatie binnen de studie van Kannan alleen uit de Zweedse registratie komt en niet 45 uit de andere registraties leidt tot de conclusie dat er slechts zwak bewijs is voor de bewering dat geslacht van invloed is op het risico op een heroperatie.


Conclusies

Zwak bewijs

Er zijn aanwijzingen dat geslacht het risico op een heroperatie beïnvloedt. Mannelijk geslacht geeft een hoger risico op heroperaties. Bronnen (Kannan, 2012)

Overwegingen Zie ook modules 4.1 en 4.2 5 Individuele risicofactoren met betrekking tot fractuurgenezing, morbiditeit en mortaliteit moeten geëvalueerd worden en met de patiënt en/of de familie besproken worden. Op basis van een dergelijke “shared decision making” kan een beslissing worden genomen met betrekking tot het al dan niet sparen van de eigen heup versus een endoprothetische vervanging. 10 Voor- en nadelen van IF tegenover hemi-prothese In totaal tien prospectief gerandomiseerde studies over IF versus endoprothese die voor 2004 verschenen waren methodologisch goed genoeg waren om in een Cochrane meta-analyse opgenomen te worden (Parker, 2006). Een Amerikaanse meta-analyse uit 2003 15 includeerde in totaal twaalf studies (Bhandari, 2003). Deze meta-analyses laten zien dat endoprothese de kans op een revisie operatie verkleint ten opzichte van IF, maar dit wel ten koste van grotere infectiekans, bloedverlies, operatietijd en mogelijk ook vroege mortaliteit. De meta-analyse data dragen slechts ten dele bij aan de behandelkeuze voor de gedislokeerde collum femoris fractuur in individuele gevallen. Het beeld dat in de 20 literatuur na 2004 voor de update van deze richtlijn ontstaat komt overeen met de literatuur voor 2004. Uitkomstmaten IF versus hemi-prothese Er is geen significant verschil voor mortaliteit na één maand, drie tot zes maanden en na 25 één tot twee jaar. Het revisiepercentage is voor IF consequent en significant hoger dan voor de endoprothese. De resultaten van pijnbeleving en functie zijn niet significant verschillend na één tot vijf jaar (NICE, 2011) Het risico op een diep infect, reikend tot het implantaat, ligt bij een endoprothese 30 significant hoger dan bij interne fixatie (RR=1,8) (Bhandari, 2003). Het risico op bloedverlies en postoperatieve bloedtransfusiebehoefte is significant ten voordele van interne fixatie (RR = 0,1 voor transfusiebehoefte). Voor pneumonie, decubitus, diepe veneuze trombose en longembolie kon geen significant verschil worden aangetoond tussen beide therapievormen. Enkele nieuwe aspecten komen naar voren in de 35 literatuur na 2004: patiënten met specifiek nierfalen, chronische ademhalingsstoornissen en alcoholmisbruik hebben grotere kans op heroperatie bij IF. In overige modules worden de vormen en technieken van prothesiologie beschreven. 40 Aanbeveling

Plaats een hemi-prothese (Kop-Hals Prothese (KHP) bij patiënten boven de 60 jaar, waarbij geen interne fixatie (IF) of geen Totale Heup Prothese (THP) na “shared decision making” met de patiënt en/of familie geïndiceerd is volgens modules 4.1 en 4.2.


Literatuur Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced

fractures of the femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(9):1673-81. Kannan A, Kancherla R, McMahon S, et al. Arthroplasty options in femoral-neck fracture: answers from the

national registries. Int Orthop. 2012;36(1):1-8. 5 Lu-Yao G, Keller R, Littenberg B, et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of

one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(1):15-25. NICE. The management of hip fracture in adults. 2011 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg124). Parker MJ, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in

adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001708. 10


Bijlagen bij 4.3 Evidence tabellen NVT

5 Zoekverantwoording Systematische reviews & RCT’s



156

Overige designs

Database Zoektermen Totaal


Medline (OVID) Engels, Nederlands 2004-dec. 2014

1 exp *Femoral Neck Fractures/ (5972) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (20058) 3 1 or 2 (21414) 8 "Fracture Fixation, Internal"/ (25812) 9 Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement,Hip/ or hemiarthroplasty/ (25161) 10 "prostheses and implants"/ or hip prosthesis/ (58428) 11 (arthroplast* or hemiarthroplast* or hemi-arthroplast* or prosthes* or implant* or "total hip*" or ((hip or femur or femor*) adj3 replacement)).tw. (369646) 12 8 or 9 or 10 or 11 (416025) 13 3 and 12 (6318) 14 limit 13 to (yr="2004 -Current" and (dutch or english)) (2703) 15 epidemiologic factors/ or age factors/ or comorbidity/ (463011) 16 risk factors/ (608805) 17 (patient adj3 (groups or characteristics or factors or variables)).ti,ab,ot. (67361) 18 "Prognosis"/ (380115) 19 ((preoperative or predictive or pre-operative or prognos*) adj3 factor*).ti,ab,ot. (93863) 20 ASA*.ti,ab. (25937) 21 exp "Activities of Daily Living"/ (55720) 22 family/ or social environment/ (100807) 23 ("walking aids" or co-morbidity or comorbidity).ti,ab. (38109) 24 "Walkers"/ (506) 25 "Ambulatory assistive devices".ti,ab. (15) 26 ((dependen* or independen*) adj6 (live or living or walk* or patient*)).ti,ab. (74761) 27 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 (1626038) 28 14 and 27 (722) 29 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (170040) 30 28 and 29 (28) 31 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1479917) 32 28 and 31 (157) 33 32 not 30 (139) 34 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2163431) 35 28 and 34 (456) 36 35 not (30 or 32) (315) - 313 uniek Obs. studies

313



Toelichting













RCT’s







Hoofdstuk 5 Optimale techniek Uitgangsvragen 5.1 Wat is de optimale chirurgische techniek en het meest geschikte prothesetype 5

voor een KHP en THP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur? 5.2 Beschrijf de optimale repositie van de fractuur (bij IF) en operatietechniek van IF

bij gedislokeerde collum femoris fractuur. Subuitgangsvragen 10 5.1.1 Leidt een unipolaire of een bipolaire KHP bij gedislokeerde collum femoris

fracturen tot betere uitkomsten? 5.1.2 Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde KHP of THP bij gedislokeerde

collum femoris fracturen tot betere uitkomsten? 5.1.3 Welke chirurgische benadering bij gedislokeerde collum femoris fracturen leidt tot 15

de beste resultaten? 5.2.1 Leidt gecementeerde augmentatie van de schroeffixatie of een ongecementeerde

schroeffixatie bij IF van gedislokeerde mediale collumfracturen tot betere uitkomsten?

5.2.2 Leidt een glijdende heupschroef of een gecanuleerde schroef bij IF van 20 gedislokeerde mediale collumfracturen tot betere uitkomsten?

5.2.3 Leidt een bloedige repositie of een onbloedige repositie bij IF van gedislokeerde mediale collumfracturen tot betere uitkomsten?

25 5.1 Wat is de optimale chirurgische techniek en het meest geschikte prothesetype

voor een KHP en THP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur? Inleiding Er zijn veel aspecten te benoemen voor de optimale chirurgische techniek bij het plaatsen van endoprotheses in verband met een gedislokeerde collum femoris fractuur. 30 Voor de algemene voorwaarden voor optimale chirurgisch behandeling, waaronder basale chirurgische technieken en algemene infectiepreventie maatregelen, wordt verwezen naar de richtlijnen van de infectie preventie werkgroepen. De werkgroep proximale femurfracturen heeft de meest specifieke en klinisch meest relevante vragen opgesteld met betrekking tot de plaatsing van endoprotheses van het heupgewricht na 35 een collum fractuur. Een aantal van deze vragen komen overeen met die van de voorgaande richtlijn. In die gevallen is bekeken of er op basis van de meest recent beschikbare literatuur redenen aanwezig zijn om eerdere adviezen te wijzigen. 40 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vier vraagstellingen: 45 5.1.1 Leidt een unipolaire of een bipolaire KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten? 5.1.2a Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?


5.1.2b Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde THP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten? 5.1.3 Welke chirurgische benadering bij gedislokeerde collum femoris fracturen leidt tot de beste resultaten? 5 Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte voor de vergelijking unipolaire KHP versus bipolaire KHP de volgende uitkomstmaten kritiek voor besluitvorming: de terugkeer van mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur, het optreden van luxaties en de Harris Hip Score (HHS). De HHS was vroeger een veel gebruikte methode 10 om het resultaat na een totale heupprothese te bepalen. Het is inmiddels bekend dat er thans betere instrumenten beschikbaar, zoals de Sernbo score (Dawe, 2013). Evenzogoed is de HHS eerder goed gevalideerd en is de HHS zeer frequent toegepast in wetenschappelijk onderzoek naar proximale femurfracturen. 15 De werkgroep achtte voor de vergelijking gecementeerde KHP/THP versus ongecementeerde KHP/THP de volgende uitkomstmaten kritiek voor besluitvorming: resterende pijn, implantaat gerelateerde complicaties (waaronder heroperaties) en de mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur. 20 De werkgroep achtte voor de vergelijking tussen verschillende chirurgische benaderingen de volgende uitkomstmaten kritiek voor besluitvorming: wondinfectie, postoperatieve pijn, mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur en het optreden van luxaties. 25 Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID) en Cochrane (Wiley) is met door de werkgroep bepaalde relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde klinische onderzoeken die het effect van een van de drie volgende interventies beschreven: a) Unipolaire KHP vs. bipolaire KHP, b1) en b2) gecementeerde KHP vs. 30 ongecementeerde protheses (KHP en THP) of c) het type benadering tijdens de operatie. De wijze waarop de volledige zoekactie heeft plaatsgevonden is weergegeven in de bijlage “verantwoording”. De volgende selectiecriteria werden gehanteerd:

full-tekst artikelen beschikbaar in Engels of Nederlands;

gepubliceerd tussen 1970 tot nov 2014; 35

primair vergelijkbaar onderzoek;

studiedesign: voorkeur SR of RCTs, anders observationeel onderzoek;

beschrijving minimaal één van de vastgestelde uitkomstmaten. De literatuurzoekactie naar systematische reviews leverde 141 treffers op. Studies 40 werden door twee onafhankelijke werkgroepleden separaat geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: opzet van de studie, vergelijkbare studiepopulatie, vergelijkbare interventies en beantwoording van de primaire vraag. a) Op basis van titel en abstract werden voor de vergelijking tussen unipolaire KHP

vs. bipolaire KHP twee studies geselecteerd die voldeden aan de gestelde criteria. 45 Er is één studie toegevoegd aan de selectie, een systematische review, die gepubliceerd werd na de eerder uitgevoerde zoekactie. Na bestudering van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies alsnog geëxcludeerd (zie exclusietabel) en één studie definitief geïncludeerd.


b) Op basis van titel en abstract werden voor de vergelijking tussen ongecementeerde KHP vs. gecementeerde KHP in eerste instantie negen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en één studie definitief geselecteerd. Voor de THP vergelijking werd één studie geselecteerd. 5

c) In de aanvankelijke literatuurzoekactie is niet specifiek gezocht naar studies die de chirurgische benadering beschreven. Op basis van titel en abstract werd er daarom in eerste instantie ook slechts één studie voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd deze studie geëxcludeerd (zie exclusietabel). Dit heeft de werkgroep doen besluiten tot het uitvoeren van een 10 additionele zoekactie, specifiek gericht op de chirurgische benadering. In de databases Medline (OVID) en Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar RCT’s en overig vergelijkend onderzoek waarin verschillende chirurgische benaderingen bij gedislokeerde collum femoris fracturen zijn vergeleken. Deze aanvullende search leverde 251 treffers op. 15

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

full-tekst artikelen beschikbaar in Engels of Nederlands;

gepubliceerd tussen 1970 tot april 2015;

primair vergelijkbaar onderzoek; 20

studiedesign: voorkeur SR of RCT’s, anders observationeel onderzoek;

beschrijving minimaal één van de vastgestelde uitkomstmaten; De resultaten van deze nieuwe zoekstrategie zijn opnieuw bestudeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na het doornemen 25 van de referentielijsten is daar nog één artikel aan toegevoegd zodat het totaal op 19 studies uitkwam. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en elf studies definitief geselecteerd. Voor de vergelijkingen a, b en c zijn in totaal vijftien onderzoeken opgenomen in de 30 literatuuranalyses. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in de bijlage “onderbouwing” vinden. Samenvatting literatuur 35 Beschrijving studies Er zijn drie verschillende type vergelijkingen uitgewerkt, te weten: 5.1.1 unipolaire KHP vs. bipolaire KHP; 5.1.2 gecementeerde vs. ongecementeerde KHP’s (b1) en THP’s (b2); 5.1.3 chirurgische benadering. 40 De resultaten van deze drie vergelijkingen zijn hieronder verder uitgewerkt. 5.1.1 Leidt een unipolaire of een bipolaire KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten? 45 Beschrijving studies Er is één systematische review geselecteerd (Yang, 2014) waarin gekeken werd naar studies die een unipolaire kop-hals prothese met een bipolaire kop-hals prothese hebben vergeleken. In deze review zijn zes RCTs opgenomen met in totaal 982 patiënten


(Calder, 1996; Davison, 2001; Hedbeck, 2011; Jeffcote, 2010; Raia, 2003; Stoffel, 2013). De studiepopulatie bestond uit patiënten van ≥65 jaar met een gedislokeerde collum femoris fractuur, met een follow-up van minimaal twaalf maanden. Patiënten met niet-gedislokeerde collum femoris fracturen, eerdere osteosynthesen, pathologische fracturen, reumatoïde artritis, cognitieve beperkingen of eerdere prothesen werden 5 geëxcludeerd. Resultaten Uitkomstmaat Mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur. 10 Er is in de systematische review (Yang, 2014) een meta-analyse uitgevoerd gebaseerd op drie studies waarbij naar de uitkomstmaat “mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur” is gekeken (Calder, 1996; Davison, 2001; Raia, 2003). In totaal werden er hiervoor 497 patiënten geïncludeerd. De follow-up 15 varieerde van 12 tot 36 maanden, afhankelijk van de studie. Resultaat van deze meta-analyse was een odds ratio van 1,36 [95% CI 0,94 tot 1,96] in het voordeel van de unipolaire KHP, met een I2 van 0% (figuur 5.1). Het verschil is klein en in het CI van de OR valt de waarde 1 (nul-effect), hetgeen aangeeft dat de mogelijkheid bestaat dat er geen verschil is tussen de twee interventies. 20 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur’ is met één niveau verlaagd gezien de overlap van de CI’s met het nul-effect (imprecisie). Vanwege het studie design is de 25 uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’. De bewijskracht komt na correctie uit op ‘matig’. Figuur 5.1 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Terugkeer naar functioneren voor fractuur

30 Uitkomstmaat Luxatie Er is in de systematische review een meta-analyse uitgevoerd met vijf studies waarbij naar de uitkomstmaat luxaties is gekeken (Davison, 2001; Raia, 2003; Calder, 1996; Hedbeck, 2011; Stoffel, 2013). In totaal is er bij 931 patiënten naar deze uitkomstmaat is gekeken. De follow-up varieerde van 12 tot 21 maanden, afhankelijk van de studie. 35 Resultaat van deze meta-analyse was een odds ratio van 0,87 [95% CI 0,29 tot 2,60] in het voordeel van de bipolaire KHP, met een I2 van 0% (figuur 5.2). Het verschil is klein en in het CI van de OR valt de waarde 1,0 (nul-effect), hetgeen aangeeft dat er mogelijk geen verschil is tussen de twee interventies.

40


Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat luxatie is met één niveau verlaagd gezien de overlap van de CI’s met het nul-effect (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’. De bewijskracht komt na correctie voor imprecisie uit op ‘matig’. 5

Figuur 5.2 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Luxatie

Uitkomstmaat Harris Hip Score In de geanalyseerde systematische review (Yang, 2014) zijn de resultaten van drie 10 studies beschreven (Calder, 1996; Hedbeck, 2011; Stoffel, 2013), er was echter een zeer hoge mate van heterogeniteit (I2 95%), veroorzaakt door de studie van Calder, hierdoor was het in eerste instantie niet mogelijk een meta-analyse uit te voeren. Nadat de studie van Calder werd verwijderd is een lage mate van heterogeniteit gevonden. Resultaat van de meta-analyse was een standard mean difference van -0,03 [95% CI -0,23 tot 0,17] in 15 het voordeel van de unipolaire KHP, met een I2 van 0% (figuur 5.3). Het verschil is klein en het betrouwbaarheidsinterval bevat ook het nul-effect. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Harris Hip Score is met twee niveaus verlaagd 20 gezien het geringe aantal patiënten en de overlap van de CI’s met het nul-effect, beide aspecten vallen volgens de GRADE methodiek onder imprecisie (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’. De bewijskracht komt uit op ‘laag’. 25 Figuur 5.3 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Harris Hip Score


5.1.2 Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde KHP of THP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten? Er is bij deze vergelijking gekeken naar gecementeerde versus ongecementeerde KHP (vergelijking b1) en cementeerde versus ongecementeerde THP (vergelijking b2). 5 5.1.2a Gecementeerde versus ongecementeerde KHP Uit de literatuursearch kwam één geschikte recente systematische review (Li, 2013) naar voren die de vergelijking tussen gecementeerde en ongecementeerde KHP heeft beschreven. In de systematische review zijn zeven RCTs beschreven, de oudste uit 1977 en de meest recente uit 2012. Beschreven patiënten zijn allen ouder dan 70 jaar en 10 kregen een primaire KHP voor eenzijdige collum femoris fractuur. In totaal zijn 1125 patiënten geïncludeerd. Driekwart van de studiepopulatie bestond uit vrouwen. Verschillende typen implantaten zijn bij deze studies gebruikt. 5.1.2b Gecementeerde versus ongecementeerde THP 15 Uit de literatuursearch kwam één studie waarin gecementeerde THP’s zijn vergeleken met ongecementeerde THP’s bij collum femoris fracturen. Het betrof een systematische review van Registry data (Kannan, 2012). Registraties uit verschillende landen zoals Australië, Italië, Engeland & Wales zijn gebruikt. 20 Resultaten 5.1.2a Gecementeerde versus ongecementeerde KHP Uitkomstmaat Postoperatief functioneren heup In de systematische review is een meta-analyse uitgevoerd waarbij er in vijf studies is gekeken naar de postoperatieve heupfunctie. In de systematische review is aangegeven 25 dat de heupfunctie op verschillende manier beschreven werd. De enige uitkomstmaat die in meerdere studies gerapporteerd werd is het aantal patiënten dat hulp nodig had bij het lopen. In vijf studies (DeAngelis, 2012; Emery, 1991; Figved, 2009; Sadr & Arden, 1977; Taylor, 2012) is bij 491 patiënten gekeken of zij één jaar na operatie hulp nodig hadden bij het lopen. Resultaat van deze meta-analyse was een odds ratio van 0,48 [95% 30 CI 0,31 tot 0,76], in het voordeel van de gecementeerde KHP, met een lage mate van heterogeniteit (I2 0%) (figuur 5.4). Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatief functioneren heup is niet 35 aangepast. Vanwege het design van de geïncludeerde studies is de uitgangspositie ‘hoog’. De mate van de bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘hoog’. Figuur 5.4 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Terugkeer functioneren heup voor fractuur

40


Uitkomstmaat Resterende pijn In de systematische review is een meta-analyse uitgevoerd van in zes studies waarin is gekeken naar de aanwezigheid van pijn één jaar na de operatie (Emery, 1991; Figved, 2009; Parker, 2010; Sadr, 1977; Sonne-Holm, 1982; Taylor, 2012). In totaal is bij 692 patiënten naar de pijn na operatie gekeken. Resultaat van deze meta-analyse was een 5 odds Ratio van 0,52 [95% CI 0,29 tot 0,95], in het voordeel van gecementeerde KHP, met een sterke mate van heterogeniteit (I2 58%) (figuur 5.5). De heterogeniteit wordt in grote mate veroorzaakt door de studie van Figved, die een OR van 1,52 rapporteert. Deze studie verschilt van de andere geïncorporeerde studies in het feit dat er hydroxy-apatite gecoate implantaten zijn gebruikt in plaats van niet-hydroxy-apatite gecoate 10 implantaten. Dit onderscheid zou het verschil in uitkomst en de daarmee gepaard gaande heterogeniteit kunnen verklaren. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat resterende pijn is met twee niveaus verlaagd 15 gezien het gebruik van verschillende criteria voor het meten van de uitkomstmaat (inconsistentie) en een aanzienlijke mate van heterogeniteit (inconsistentie). De mate van bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’. Figuur 5.5. Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat ‘Resterende pijn’ Figuur B1.2. Vergelijking 20 Cement vs. geen cement: uitkomstmaat ‘Resterende pijn’

Uitkomstmaat Heroperatie In de systematische review is een meta-analyse uitgevoerd waarbij er in vier studies is gekeken naar het aantal heroperaties (DeAngelis, 2012; Figved, 2009; Parker, 2010; 25 Taylor, 2012). In totaal is er bij 910 patiënten gekeken of zij een heroperatie in verband met het implantaat nodig hadden. Resultaat van deze meta-analyse is een odds ratio van 0,76 [95% CI 0,44 tot 1,30], in het voordeel van gecementeerde KHP, met een zeer lage mate van heterogeniteit (I2 0%) (figuur 5.6). 30 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Heroperatie is met één niveau verlaagd gezien het feit dat het betrouwbaarheidsinterval de waarde 1,0 bevat (imprecisie). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het studie design ‘hoog’. De mate van de bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘matig’. 35


Figuur 5.6 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Implantaat gerelateerde complicaties

5.1.2b Gecementeerde versus ongecementeerde totale heupprotheses Uitkomstmaat Falen van implantaat Voor de vergelijking tussen gecementeerde en ongecementeerde THP’s bij proximnale 5 femurfracturen werden voor de uitkomstmaten ‘post operatief functioneren’ ‘resterende pijn’, ‘heroperaties’, ‘implantaat gerelateerde complicaties’ geheel geen studies gevonden. Er werd slechts een studie gevonden die rapporteerde over de uitkomstmaat ‘falen van implantaat’ (Kannan, 2012). Falen van de prothese kan verschillende oorzaken hebben: loslaten van de prothese, nieuwe fractuur, luxatie, 10 infectie, pijn en chondrolyse/erosie. In de nationale registraties van Australië en Engeland & Wales is deze uitkomstmaat beschreven. Deze uitkomstmaat is op drie verschillende momenten na het plaatsen van de prothese gedaan: nul tot drie maand, binnen drie jaar en één maand tot acht jaar. Dit leverde respectievelijk de volgende Hazard Ratio’s op: 7,29 (p<0,001), 2,9 en 2,04 (p=0,004). Allen in het voordeel van de 15 gecementeerde protheses. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Falen van het implantaat is met één niveau verlaagd gezien het risico op bias zoals geïdentificeerd tijdens de risk of bias beoordeling 20 (risk of bias). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het observationele design van de geïncludeerde studies ‘laag’. De mate van de bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’. 5.1.3 Welke chirurgische benadering bij gedislokeerde collum femoris fracturen leidt 25 tot de beste resultaten? Beschrijving studies Voor de vraag welke chirurgische benadering tot de beste resultaten leidt zijn aanvankelijk studies geselecteerd die de resultaten van verschillende benaderingen beschreven, vervolgens zijn deze studies onderverdeeld in zes verschillende groepen, 30 namelijk: C1. anterieure benadering (Smith-Petersen) vs. Posterieure benadering (Moore) (twee

studies); C2. anterieure benadering (Smith-Petersen) vs. Anterolaterale benadering (Watson-

Jones) (één studie); 35


C3. anterieure benadering (Smith-Petersen) vs. Laterale benadering (Hardinge) (één studie);

C4. anterolaterale benadering (McKee, Hardinge, Gammer) vs. Posterieure benadering (Moore) (vier studies);

C5. posterieure benadering (Kocher-Langenbeck, Moore) vs. Laterale benadering 5 (Transgluteal, Hardinge) (twee studies);

C6. anterolaterale benadering (Orthopädische Chirurgie München approach) vs. Posterolaterale benadering (één studie).

5.1.3a Anterieure benadering vs. Posterieure benadering 10 Er zijn twee studies gevonden waarin deze vergelijking is beschreven (Chan, 1975; Tsukada, 2010), beide beschrijven patiënten met gedislokeerde collum femoris fracturen. De studie van Chan uit 1975 betreft een cohortonderzoek uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk bij 243 patiënten waar de posterieure benadering is vergeleken met de anterieure benadering. Er is gekeken naar de uitkomstmaten luxaties en 15 wondinfecties. De studie van Tsukada is uitgevoerd in Japan en betreft een prospectief cohort bij 83 patiënten. In deze studie is de posterieure benadering vergeleken met de minimaal invasieve anterieure benadering. In deze studie zijn de uitkomstmaten luxatie en Harris Hip Score na twaalf maanden beschreven. 20 5.1.3b Anterieure benadering vs. Anterolaterale benadering De vergelijking tussen de anterieure benadering en de anterolaterale benadering is slechts in één studie beschreven (Renken, 2012). Dit betreft een RCT bij 57 personen waarin een minimaal invasieve anterieure benadering is vergeleken met een anterolaterale benadering. Er is gekeken naar de uitkomstmaten postoperatieve pijn (na 25 vijf, 16 en 40 dagen) en de aangepaste 4-item Barthel-index score. De postoperatieve pijn is gemeten op een Visuele Analoge Schaal. 5.1.3c Anterieure benadering vs. Laterale benadering Slechts één studie werd gevonden waarin de anterieure benadering met de laterale 30 benadering is vergeleken (Auffarth, 2011). Het betreft een RCT, bij in totaal 48 personen uit Oostenrijk. De anterieure benadering werd omschreven als de ‘Hardinge approach’ en de minimaal invasieve anterieure benadering werd in het artikel beschreven als de ‘Smith-Peterson approach’. In de studie van Auffarth is gekeken naar postoperatieve pijn, de Harris Hip Score en wondinfecties. De postoperatieve pijn is gemeten op een 35 Visuele Analoge Schaal. 5.1.3d Anterolaterale benadering vs. Posterieure benadering De vergelijking tussen de anterolaterale benadering en de posterieure benadering is in vier studies beschreven (Leonardsson, 2012; Sikorski, 1981; Skoldenberg, 2010; Enocson, 40 2009). In de studie van Leonardsson is data uit een nationale registratie uit Zweden gebruikt, terwijl Sikorski een RCT uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk is. Twee relevante uitkomstmaten zijn beschreven in beide studies, namelijk wondinfecties en luxaties. Skoldenberg publiceerde een observationele studie met bijna 400 patiënten uit Sweden. Enocson publiceerde tevens een observationele studie uit Zweden waar de 45 resultaten van 713 patiënten zijn beschreven. De verschillende benaderingen beschreven verschillen per studie, namelijk Sikorski (McKee vs. Moore), Leonardsson (Hardinge/Gammer vs. Moore), Skoldenberg (Gammer vs. Moore), Enocson (Hardinge vs. Moore).

50


5.1.3e Posterieure benadering vs. Laterale benadering Deze vergelijking is in twee studies beschreven, namelijk in een observationeel onderzoek en in een RCT (Biber, 2012; Parker, 2015). In de RCT van Parker is bij 216 patiënten beschreven hoe de chirurgische benadering de diepe wondinfectie en luxaties beïnvloedt. Het betreft een single center onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk met een 5 follow-up van twaalf maanden. In het observationele onderzoek van Biber is bij 704 patiënten gekeken naar de invloed van de chirurgische benadering. 5.1.3f Anterolaterale benadering vs. Posterolaterale benadering De vergelijking tussen de anterolaterale benadering en de posterolaterale benadering is 10 in één studie beschreven (Yang, 2010). De uitkomstmaten luxatie, postoperatieve pijn na één dag, Harris Hip Score na drie maanden en de Barthel-index na drie maanden zijn allen beschreven. Yang, 2010 is een RCT uit China waarin 110 patiënten zijn beschreven. Opmerking bij deze studie is dat er niet alleen patiënten zijn geïncludeerd met een proximale femurfractuur, maar ook patiënten die vanwege andere redenen een 15 prothese kregen. Resultaten 5.1.3a Anterieure benadering vs. Posterieure benadering Uitkomstmaat ‘Luxatie’ 20 Voor de vergelijking van deze chirurgische benaderingen is de uitkomstmaat luxatie twee keer beschreven. Het ‘poolen’ van de gegevens leidde tot een risk ratio van 9,80 [1,81 tot 53,07] met lage heterogeniteit (I2 0%) in het voordeel van de anterieure benadering (figuur 5.7). De twee patiëntengroepen waren qua karakteristieken vergelijkbaar. 25 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘luxatie’ is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het observationele 30 studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’. Figuur 5.7 Anterieur vs. Posterieur: uitkomstmaat ‘Luxatie’

Uitkomstmaat ‘wondinfectie’ 35 Voor de vergelijking van deze chirurgische benaderingen is de uitkomstmaat wondinfecties één keer beschreven. Dit gaf een Relatief Risico van 3,76 [1,08 tot 12,45] in het voordeel van de anterieure benadering. Bewijskracht 40 De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Wondinfectie’ is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten


(imprecisie). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het observationele studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’.


Uitkomstmaat ‘Harris Hip Score na 12 maanden’ Deze uitkomstmaat is slechts in één studie beschreven voor deze vergelijking. De onderzoeksgroep die via een minimaal invasieve anterieure benadering is geopereerd had een score van 29,9 ± 7,4 de groep die via een posterieure benadering is geopereerd had een score van 27,2 ± 7,2. Dit verschil is echter niet significant, p=0,10. 5 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Harris Hip Score na drie maanden is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); het geringe aantal patiënten en het feit dat het resultaat niet significant is (imprecisie). 10 Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het observationele studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’. 5.1.3b Anterieure benadering vs. Anterolaterale benadering Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na vijf dagen’ 15 Deze uitkomstmaat is beschreven in Renken (2012). De groep die met een minimaal invasieve anterieure benadering is geopereerd had een score van 2 ± 1,4 terwijl de anterolaterale groep een score had van 4 ± 1,6. Dit verschil was echter niet significant, p=0,14. 20 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na vijf dagen is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’. 25 Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 16 dagen’ Deze uitkomstmaat is beschreven in Renken (2012). De groep die met een minimaal invasieve anterieure benadering is geopereerd had een score van 2 ± 1,53 terwijl de anterolaterale groep een score had van 1 ± 1,33. Dit verschil was significant, p=0,035 30 hetgeen betekent dat de anterolaterale groep een lagere postoperatieve pijnscore had. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na 16 dagen is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). 35 Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’. Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 40 dagen’ Deze uitkomstmaat is beschreven in Renken (2012). De groep die met een minimaal 40 invasieve anterieure benadering is geopereerd had een score van 0 ± 0,31 terwijl de anterolaterale groep een score had van 1 ± 0,82. Dit verschil was significant, p<0,001 hetgeen betekent dat de groep van minimaal invasieve anterieure benadering een lagere postoperatieve pijnscore had na 40 dagen. 45 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 40 dagen’ is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).


Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’. Uitkomstmaat ‘4-item Barthel-index’ De aangepaste 4-item Barthel-index is voor deze vergelijking beschreven in Renken, 5 2012. De groep die met een minimaal invasieve anterieure benadering is geopereerd scoorde 42,5 ± 14,6 terwijl de anterolaterale groep een score had van 30 ± 11,9. Dit verschil was significant, p=0,013 hetgeen betekent dat de groep van minimaal invasieve anterieure benadering een hogere mate van functioneren behaalde dan de anterolaterale groep. 10 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat 4-item Barthel-index is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor 15 deze uitkomstmaat is ‘laag’. 5.1.3c Anterieure benadering vs. Laterale benadering Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 48 uur’ Deze uitkomstmaat is beschreven in de studie van Auffarth. De postoperatieve pijn na 20 48 uur werd gemeten met een VAS. Bij de minimaal invasieve anterieure benadering werd een score van 4 (range 2 tot 6) gemeten, bij de groep met laterale benadering was de score 3,1 (range 2 tot 7), dit verschil was significant, p=0,01. Dit zou impliceren dat patiënten 48 uur na de operatie via een laterale benadering minder pijn hadden dan patiënten geopereerd via een anterieure benadering. 25 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na 48 uur is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke 30 bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’. Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 96 uur’ Deze uitkomstmaat is beschreven in de studie van Auffarth. De postoperatieve pijn na 96 uur werd gemeten met een Visuele Analoge Schaal. Bij de minimaal invasieve 35 anterieure benadering werd een score van 2,9 (range 1 tot 5) gemeten, bij de groep met laterale benadering was de score 2,0 (range 2 tot 7), dit verschil is echter niet significant. Er kan dus niet met zekerheid gezegd worden welke chirurgische benadering een lagere postoperatieve pijnscore tot gevolg heeft. 40 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na 96 uur is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’. 45 Uitkomstmaat ‘Harris Hip Score na zes maanden’ In de studie van Auffarth is zes maanden na operatie de HHS gemeten bij de verschillende groepen. De groep van de minimaal invasieve anterieure benadering


scoorde 66,1 (range 38 tot 90) terwijl de groep van de laterale benadering 67,9 (range 26 tot 92) scoorde, waarbij een hogere HHS score een betere uitkomst weergeeft. Dit verschil was echter niet significant, p=0,96. Bewijskracht 5 De bewijskracht voor de uitkomstmaat Harris Hip Score na zes maanden is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’. 10 Uitkomstmaat ‘Wondinfectie’ In de studie van Auffarth is de uitkomstmaat wondinfectie beschreven. Er was één casus van wondinfectie in de groep van de anterieure benadering en één casus van wondinfectie in de groep van de laterale benadering. Dit leverde geen statistisch significant verschil op. 15 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Wondinfectie is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze 20 uitkomstmaat is ‘laag’. 5.1.3d Anterolaterale benadering vs. Posterieure benadering Uitkomstmaat ‘Wondinfectie’ Deze uitkomstmaat is beschreven in de studie van Leonardsson en in de studie van 25 Sikorski. In de RCT werd een RR van 0,56 [0,20 tot 1,56] gevonden, de waarde 1,0 bevindt zich in het betrouwbaarheidsinterval en er kan dus op basis van die studie niet vastgesteld worden dat er een verschil is. Dit is in lijn met de door Leonardsson gerapporteerde HR van 0,94 [0,73 tot 1,20]. Beide studies wezen dus niet duidelijk uit welke chirurgische benadering voor het laagste percentage wondinfecties zorgde. 30 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Wondinfectie is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en vanwege het feit dat het nul-effect binnen het betrouwbaarheidsinterval ligt (imprecisie). Uitgangspositie 35 bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’. Uitkomstmaat ‘Luxatie’ Deze uitkomstmaat is in vier studies beschreven (Leonardsson, 2012; Sikorski, 1981; 40 Enocson, 2009; Skoldenberg, 2010). Door de resultaten van Sikorski, Enocson en Skoldenberg te poolen werd een relative risk (RR) van 0,16 [95% CI 0,09 tot 0,30] gevonden. Wat aangeeft dat het risico op een luxatie kleiner is bij de anterolaterale benadering. De door Leonardsson gerapporteerde HR van 0,72 [0,58 tot 0,89] geeft ook aan dat het risico op een luxatie bij een anterolaterale benadering kleiner is bij een 45 posterolaterale benadering (Posterieure benadering: Anterolaterale benadering =1:0,72).


Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘luxatie’ is met één niveau verlaagd het feit de benaderingen in de vergelijking verschillen (indirectheid). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’. 5 5.1.3e Posterieure benadering vs. Laterale benadering Uitkomstmaat ‘Wondinfectie’ Deze uitkomstmaat is beschreven in beide studies (Biber, 2012; Parker, 2015). Er is een gepoold effect van RR van 0,90 [0,20 tot 4,00] gevonden, de waarde 1,0 bevindt zich in 10 het betrouwbaarheidsinterval en er kan dus op basis van die studies niet vastgesteld worden dat er een verschil is. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Wondinfectie is met één niveau verlaagd gezien 15 het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’. Uitkomstmaat ‘Luxatie’ Deze uitkomstmaat is beschreven beide studies (Biber, 2012; Parker, 2015). Het 20 gepoolde effect van beide studies bedraagt 0,45 [0,03 tot 7,89], de waarde 1,0 bevindt zich in het betrouwbaarheidsinterval en er kan dus op basis van deze studies niet vastgesteld worden dat er een verschil is. Bewijskracht 25 De bewijskracht voor de uitkomstmaat Luxatie is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’. 5.1.3f Anterolaterale benadering vs. Posterolaterale benadering 30 Uitkomstmaat ‘Luxatie’ Deze uitkomstmaat is beschreven in één studie (Yang, 2010). Bij de RCT van Yang traden geen luxaties op. Dit heeft tot gevolg dat er geen uitspraak voor deze vergelijking gedaan kan worden. 35 Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na één dag’ Deze uitkomstmaat is in de RCT van Yang beschreven. De postoperatieve pijn is door middel van een Visuele Analoge Schaal gemeten 24 uur na operatie. De groep van de Minimaal invasieve anterolaterale benadering scoorde 30,76 ± 21,77 en de posterolaterale controlegroep scoorde 50,34 ± 13,73. Dit verschil was significant p<0,01. 40 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na één dag is met twee niveaus verlaagd gezien en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor 45 deze uitkomstmaat is ‘laag’.


Uitkomstmaat ‘Harris Hip Score na drie maanden’ Deze uitkomstmaat is in de RCT van Yang beschreven. Na drie maanden is de Harris Hip Score gemeten. De groep van de MIS anterolaterale benadering scoorde 83,80 ± 5,64 en de posterolaterale controlegroep scoorde 74,96 ± 7,47. Dit verschil was significant p<0,01. 5 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Harris Hip Score na drie maanden is met twee niveaus verlaagd gezien en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor 10 deze uitkomstmaat is ‘laag’. Uitkomstmaat ‘Barthel index na drie maanden’ Deze uitkomstmaat is in de RCT van Yang beschreven. Na drie maanden is de Harris Hip Score gemeten. De groep van de minimaal invasieve anterolaterale benadering scoorde 15 93,45 ± 6,37 en de posterolaterale controlegroep scoorde 88,64 ± 9,64. Dit verschil was significant p<0,01. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat Barthel-index na drie maanden is met twee 20 niveaus verlaagd gezien en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’. 25 Conclusies 5.1.1 Leidt een unipolaire of een bipolaire KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?

GRADE MATIG

Het is onduidelijk of patiënten met een unipolaire KHP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur vaker terugkeren naar de mobiliteit zoals die was juist voor het ontstaan van de fractuur dan patiënten met een bipolaire KHP. Bronnen (Yang, 2014)

GRADE MATIG

Het is onduidelijk of patiënten met een bipolaire KHP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur een kleiner risico hebben op luxatie van de prothese dan patiënten met een unipolaire KHP. Bronnen (Yang, 2014)

30

GRADE LAAG

Het is onduidelijk of patiënten met een unipolaire KHP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur een lagere Harris Hip Score hebben dan patiënten met een bipolaire KHP. Bronnen (Yang, 2014)


5.1.2 Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde KHP of THP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten? 5.1.2a

GRADE HOOG

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een gecementeerde KHP één jaar na de ingreep minder ondersteuning bij het lopen nodig hebben dan patiënten met een ongecementeerde KHP. Bronnen (Li, 2013)

GRADE LAAG

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een gecementeerde KHP één jaar postoperatief minder pijn hebben dan patiënten met een ongecementeerde KHP hebben. Bronnen (Li, 2013)

5

GRADE MATIG

Het is onduidelijk of patiënten met een gecementeerde KHP minder heroperaties ondergaan dan patiënten met een ongecementeerde KHP. Bronnen (Li, 2013)

GRADE HOOG

Er zijn aanwijzingen dat een gecementeerde KHP leidt tot minder implantaat gerelateerde complicaties dan ongecementeerde KHP. Bronnen (Li, 2013)

5.1.2b

GRADE ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een gecementeerde THP een lager risico op implantaat falen hebben dan patiënten met een ongecementeerde THP. Bronnen (Kannan, 2012)

5.1.3 Welke chirurgische benadering bij gedislokeerde collum femoris fracturen leidt 10 tot de beste resultaten? 5.1.3a

GRADE ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat een anterieure benadering bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur leidt tot minder luxaties dan wanneer er een posterieure benadering tijdens de operatie is gebruikt. Bronnen (Chan, 1975; Tsukada, 2010)

GRADE ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat een anterieure benadering bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur leidt tot minder wondinfecties dan wanneer er een posterieure benadering tijdens de operatie is gebruikt. Bronnen (Chan, 1975)


GRADE ZEER LAAG

Het is onduidelijk of patiënten één jaar na een operatie via een minimaal invasieve anterieure benadering een betere Harris Hip Score hebben in vergelijking met patiënten die via een posterieure benadering geopereerd zijn. Bronnen (Tsukada, 2010)

5.1.3b

GRADE LAAG

Er is geen verschil gevonden in postoperatieve pijn na vijf dagen tussen patiënten geopereerd via een minimaal invasieve anterieure benadering vergeleken met patiënten geopereerd via een anterolaterale benadering. Bronnen (Renken, 2012)

GRADE LAAG

Er zijn aanwijzingen dat patiënten na een anterolaterale benadering 16 dagen na de operatie minder pijn hebben dan na een minimaal invasieve anterieure benadering. Bronnen (Renken, 2012)

5

GRADE LAAG

Er zijn aanwijzingen dat een minimaal invasieve anterieure benadering leidt tot een lagere postoperatieve pijnscore na 40 dagen in vergelijking tot een anterolaterale benadering. Bronnen (Renken, 2012)

GRADE LAAG

Er zijn aanwijzingen dat de minimaal invasieve anterieure groep uiteindelijk tot een hogere score op de Barthel-index komt dan de groep van de anterolaterale benadering. Bronnen (Renken, 2012)

5.1.3c

GRADE LAAG

Een laterale benadering heeft een lagere postoperatieve pijnscore tot gevolg dan een minimaal invasieve anterieure benadering. Bronnen (Auffarth, 2011)

GRADE LAAG

Er is geen verschil gevonden in postoperatieve pijn na 96 uur wanneer de laterale benadering wordt vergeleken met de minimaal invasieve anterieure benadering. Bronnen (Auffarth, 2011)

10


GRADE LAAG

De Harris Hip Score zes maanden na plaatsing van de endoprothese waren vergelijkbaar tussen de laterale benadering en de anterolaterale benadering. Bronnen (Auffarth, 2011)

GRADE LAAG

Er is op basis van de gevonden gegevens geen verschil te zien in het risico op wondinfecties wanneer de laterale benadering wordt vergeleken met de anterolaterale benadering. Bronnen (Auffarth, 2011)

5.1.3d

GRADE ZEER LAAG

Er is geen verschil gevonden op het risico op een wondinfectie wanneer men de anterolaterale benadering vergelijkt met de posterieure benadering. Bronnen (Leonardsson, 2012; Sikorski, 1981)

5

GRADE ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat de anterolaterale benadering tot minder luxaties leidt dan de posterieure benadering. Bronnen (Leonardsson, 2012; Sikorski, 1981, Enocson, 2009; Skoldenberg, 2010)

5.1.3e

GRADE ZEER LAAG

Er is geen verschil gevonden in het risico op een wondinfectie wanneer men de laterale benadering vergelijkt met de posterieure benadering. Bronnen (Biber, 2012; Parker, 2015)

GRADE ZEER LAAG

Er is geen verschil gevonden in het risico op luxaties wanneer men de laterale benadering vergelijkt met de posterieure benadering. Bronnen (Biber, 2012; Parker, 2015)

5.1.3f 10

GRADE LAAG

Er zijn aanwijzingen dat patiënten geopereerd via een minimaal invasieve anterolaterale benadering één dag postoperatief minder pijn hebben dan patiënten die een posterolaterale benadering hebben gehad. Bronnen (Yang, 2010)

GRADE LAAG

Er zijn aanwijzingen dat de minimaal invasieve anterolaterale benadering drie maanden na operatie leidt tot een betere Harris Hip Score vergeleken met een posterolaterale benadering. Bronnen (Yang, 2010)


GRADE LAAG

Er zijn aanwijzingen dat de minimaal invasieve anterolaterale benadering tot een betere Barthel-index score leidt dan de posterolaterale benadering. Bronnen (Yang, 2010)

Overwegingen Voor de adviezen betreffende de optimale techniek voor het plaatsen van 5 endoprothesen bij een collumfractuur gelden primair de regels zoals die ook gebruikelijk zijn voor de plaatsing van electief te plaatsen implantaten. Dit betekent dat de operateur de juiste diagnose heeft gesteld (zie module ‘Diagnostiek & classificatie’) en de indicatie voor de ingreep heeft gesteld op basis van de richtlijnen, eventueel aangepast aan de specifieke omstandigheden van de patiënt. Inlichtingen conform 10 WGBO aan patiënt en contactpersonen en preoperatieve planning zijn noodzakelijk. De plaatsing van endoprotheses dient te geschieden op een operatiekamer met steriele laminaire luchtvoorziening en een absoluut minimum aantal deurbewegingen. Het aantal aanwezigen en wisseling van personeel dient beperkt te worden tot het strikt noodzakelijke aantal. Antibioticaprofylaxe (conform module 12.2 ‘Profylactisch 15 Antibiotica’) dient tijdig gegeven te worden. Bloedverlies dient beperkt te worden door middel van nauwkeurige hemostase. De prothese dient dusdanig geplaatst te worden dat het centrum van rotatie van het heupgewricht de positie krijgt die voor die specifieke patiënt normaal is. Afhankelijk van de verwachting ten aanzien van postoperatieve mobiliteit kan bij de posterieure benadering de anteversie van de 20 femursteel iets vergroot worden om de kans op posterieure luxaties te vermijden. Bij het sluiten van de wond dienen de structuren die functioneel bijdragende zijn aan beweging en stabiliteit in lagen terug gehecht te worden. De wondbedekking dient op OK steriel te geschieden. De onderbouwing van bovenstaande is terug te vinden in de richtlijn Totale heupprothese van de NOV. 25 Naast algemene technische adviezen voor het plaatsen van een endoprothese gelden voor de plaatsing van een KHP of THP na een proximale femurfractuur een aantal specifieke aanbevelingen zoals die hier beneden genoemd worden. Hierbij dient het aspect van eigen ervaring van de operateur niet geheel uitgesloten te worden. Een 30 aantal van de geciteerde wetenschappelijke artikelen rapporteert resultaten die verkregen zijn door uitvoering door personen met uitvoerige ervaring met een specifieke techniek of de ontwikkeling daarvan. Zo zijn voor het veilig uitvoeren van een minimaal invasieve techniek specifieke kennis, materialen en veel ervaring noodzakelijk. Verder dienen de soms milde voordelen gewogen te worden ten opzicht van zeldzamere 35 mogelijke ernstige nadelige complicaties. Zo dient een bij een minimaal invasieve techniek de wetenschappelijk bewezen mildere pijn 24 uur na operatie, gewogen te worden met de kans op het voorkomen van een iatrogeen veroorzaakte periprothetische femurschacht fracturen en alle nadelige effecten van dien. 40 Tot slot dient vermeld te worden dat het niveau van de thans beschikbare wetenschappelijke bewijsvoering voor de antwoorden op de gestelde vragen omtrent de optimale techniek voor plaatsing bij een endoprothese bij proximale femurfracturen, volgens de werkgroep varieert van zeer laag tot matig. Bij afwezigheid van gepubliceerd


wetenschappelijk onderzoek met hoog niveau heeft de operateur de mogelijkheid om af te wijken van de aanbevelingen. Dit dient dan uiteraard te geschieden op basis van valide argumenten en door middel van bewijs met van goede registratie van eerder behaalde klinische resultaten of wetenschappelijk onderzoek met toestemming van een medisch ethische commissie. 5 Ten aanzien van de keuze voor het type heupprothese wordt vanuit de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) geadviseerd om te kiezen voor een implantaat dat wetenschappelijk klinische resultaten heeft waaruit blijkt dat na tien jaar minimaal 90% van het aantal protheses zonder vervangende ingrepen nog goed functioneert bij de 10 betreffende patiënten. De lijst van deze zogenaamde 1A protheses wordt samengesteld door de LROI. De laatste editie is terug te vinden op http://www.orthopeden.org/kwaliteit/prothesen. Protheses zonder bekende lange termijn resultaten dienen in onderzoek verband en met geplaatst te worden. 15 Aanbeveling

Volg bij plaatsing van endoprothese als operateur de door de NOV/NVvH geautoriseerde richtlijnen en lokale afspraken voor de electieve plaatsing van een heupgewrichtsprothese.

Kies bij plaatsing van een kophalsprothese voor een gecementeerde unipolaire KHP.

Overweeg bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur die in aanmerking komen voor een THP de plaatsing van een gecementeerde totale heupprothese.

20

Overweeg een anterieure of anterolaterale benadering voor de plaatsing van een KHP.

Literatuur Auffarth A, Resch H, Lederer S, et al. Does the choice of approach for hip hemiarthroplasty in geriatric patients

significantly influence early postoperative outcomes? A randomized-controlled trial comparing the 25 modified Smith-Petersen and Hardinge approaches. J Trauma. 2011;70(5):1257-62.

Biber R, Brem M, Singler K, et al. Dorsal versus transgluteal approach for hip hemiarthroplasty: an analysis of early complications in seven hundred and four consecutive cases. Int Orthop. 2012;36(11):2219-23.

Calder SJ, Anderson GH, Jagger C, et al. Unipolar or bipolar prosthesis for displaced intracapsular hip fracture in octogenarians: a randomised prospective study. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(3):391-4. 30

Chan RN, Hoskinson J. Thompson prosthesis for fractured neck of femur. A comparison of surgical approaches. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(4):437-43.

Davison JN, Calder SJ, Anderson GH, et al. Treatment for displaced intracapsular fracture of the proximal femur. A prospective, randomised trial in patients aged 65 to 79 years. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(2):206-12.

Dawe EJ, Lindisfarne E, Singh T, et al. Sernbo score predicts survival after intracapsular hip fracture in the elderly. 35 Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(1):29-33.

Deangelis JP, Ademi A, Staff I, et al. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures: a prospective randomized trial with early follow-up. J Orthop Trauma. 2012;26(3):135-40.

Emery RJ, Broughton NS, Desai K, et al. Bipolar hemiarthroplasty for subcapital fracture of the femoral neck. A prospective randomised trial of cemented Thompson and uncemented Moore stems. J Bone Joint Surg 40 Br. 1991;73(2):322-4.

Enocson A, Hedbeck CJ, Tidermark J, et al. Dislocation of total hip replacement in patients with fractures of the femoral neck. Acta Orthop. 2009;80(2):184-9.

Figved W, Opland V, Frihagen F, et al. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:2426–2435. 45


Hedbeck CJ, Blomfeldt R, Lapidus G, et al. Unipolar hemiarthroplasty versus bipolar hemiarthroplasty in the most elderly patients with displaced femoral neck fractures: a randomised, controlled trial. Int Orthop. 2011;35(11):1703-11.

Jeffcote B, Li MG, Barnet-Moorcroft A, et al. Roentgen stereophotogrammetric analysis and clinical assessment of unipolar versus bipolar hemiarthroplasty for subcapital femur fracture: a randomized prospective study. 5 ANZ J Surg. 2010;80(4):242-6.

Kannan A, Kancherla R, McMahon S, et al. Arthroplasty options in femoral-neck fracture: answers from the national registries. Int Orthop. 2012;36(1):1-8.

Leonardsson O, Kärrholm J, Åkesson K, et al. Higher risk of reoperation for bipolar and uncemented hemiarthroplasty. Acta Orthop. 2012;83(5):459-66. 10

Li T, Zhuang Q, Weng X, et al. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for femoral neck fractures in elderly patients: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(7):e68903.

Parker MI, Pryor G, Gurusamy K. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for intracapsular hip fractures: A randomized controlled trial in 400 patients. J Bone Joint Surg Br. 2010;92:116–122.

Parker MJ. Lateral versus posterior approach for insertion of hemiarthroplasties for hip fractures: A randomised 15 trial of 216 patients. Injury. 2015;46(6):1023-7.

Raia FJ, Chapman CB, Herrera MF, et al. Unipolar or bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly? Clin Orthop Relat Res. 2003;(414):259-65.

Renken F, Renken S, Paech A, et al. Early functional results after hemiarthroplasty for femoral neck fracture: a randomized comparison between a minimal invasive and a conventional approach. BMC Musculoskelet 20 Disord. 2012;13:141.

Sadr B, Arden GP. A comparison of the stability of proplast-coated and cemented Thompson prostheses in the treatment of subcapital femoral fractures. Injury. 1977;8(3):234-7.

Sikorski JM, Barrington R. Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapital fracture of the femur. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br. 1981;63-B(3):357-61. 25

Sköldenberg O, Ekman A, Salemyr M, et al. Reduced dislocation rate after hip arthroplasty for femoral neck fractures when changing from posterolateral to anterolateral approach. Acta Orthop. 2010;81(5):583-7.

Sonne-Holm S, Walter S, Jensen JS. Moore hemi-arthroplasty with and without bone cement in femoral neck fractures. A clinical controlled trial. Acta Orthop Scand. 1982;53(6):953-6.

Stoffel KK, Nivbrant B, Headford J, et al. Does a bipolar hemiprosthesis offer advantages for elderly patients with 30 neck of femur fracture? A clinical trial with 261 patients. ANZ J Surg. 2013;83(4):249-54.

Taylor F, Wright M, Zhu M. Hemiarthroplasty of the hip with and without cement: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:577–583.

Tsukada S, Wakui M. Minimally invasive intermuscular approach does not improve outcomes in bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fracture. J Orthop Sci. 2010;15(6):753-7. 35

Yang B, Lin X, Yin XM, et al. Bipolar versus unipolar hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the elder patient: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25(3):425-33.

Yang C, Zhu Q, Han Y, et al. Minimally-invasive total hip arthroplasty will improve early postoperative outcomes: a prospective, randomized, controlled trial. Ir J Med Sci. 2010;179(2):285-90. 40


Bijlagen bij 5.1 Evidence tabellen Uni-polair vs. bi-polair

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control (C)

Follow-up Outcome measures and effect size

Comments

Yang et al., 2014 PS., study charac-teristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to July 2013 A: Hedbeck, 2011 B: Calder, 1996 C: Raia, 2003 D: Davison, 2001 E: Stoffel, 2013 F: Jeffcote, 2010 Source of funding: No source of funding mentioned. No conflict of interest reported. Setting and Country:

Inclusion criteria SR: - Patients with displaced femoral neck fractures - Patients aged ≥65 years - Follow-up ≥ 12 moths Exclusion criteria SR: - non-displaced femoral neck fractures, pathologic fractures or rheumatoid arthritis - non-first time artificial joint replacement - Previous osteosynthesis -Patients with severe cognitive dysfunction 6 studies included Important patient characteristics at baseline: A total of 982 patients were included. N, mean age

Describe intervention: Bipolar hemiarthroplasty N=487 Approach used: A: Anterolateral approach B: Lateral approach C: Posterolateral approach D: Unclear E: Lateral approach F: Anterolateral approach

Describe control: Unipolar hemiarthroplasty N=495 Approach used: A: Anterolateral approach B: Lateral approach C: Posterolateral approach D: Unclear E: Lateral approach F: Anterolateral approach

End-point of follow-up: A: 12 months B: > 12 months C: 12 months D: 3 years E: 12 months F: 2 years For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: (1/0) B: Not mentioned C: (13) D: Not mentioned E: (3) F: (10)

Outcome measure-1 Defined as return to pre injury rate Effect measure: OR [95% CI]: B: 1.64 [0.97, 2.77] 21 mths C: 0.91 [0.29, 2.87] 12 mths D: 1.20 [0.67, 2.13] 36 mths Pooled effect (fixed effects model): 1.36 [95% CI 0.94 to 1.96] favoring Bipolar hemiarthroplasty. Heterogeneity (I2): 0% Outcome measure-2 Defined as Harris Hip Score Effect measure: standard mean difference [95% CI]: A: -0.04 [-0.40, 0.31] 12 mths E: -0.02 [-0.27, 0.22] 12 mths

Facultative: Author’s conclusion: “This review shows that both bipolar and unipolar hemiar throplasty for the treatment of elderly patient suffering displaced femoral neck fracture achieve similar and clinically satisfactory outcome in short-term follow-up.” There are methodological limitations, but these limitations are not considered enough to downgrade. Level of evidence: GRADE Return to pre injury rate: LOW (-2 for imprecision: No OIS and wide CI’s) Harris Hip Score :VERY LOW (-2 for imprecision: No OIS and wide CI’s, -1 for inconsistency: heterogeneity of I2 95%) Dislocation Rate: LOW (-2 for imprecision: No OIS and wide CI’s)


Sweden, UK (2x), USA, Australia (2x).

A: 120 patients, 86.4 yrs B: 250 patients, 85 yrs C: 115 patients, 82.1 yrs D: 187 patients, 74 yrs (extracted from article itself) E:259 patients, 82.0 yrs F:51 patients, 80.1 (bipolar) – 81.4 (unipolar) yrs Groups are comparable at baseline.

Pooled effect (fixed effects model): -0.03 [95% CI -0.23 to 0.17] Heterogeneity (I2): 0% Outcome measure-3 Defined as Dislocation rate at 1 year or end of follow-up Effect measure: OR [95% CI]: A: 2.03 [0.18, 23.06] 12 mths B: 0.56 [0.05, 6.21] 21 mths C: 1.09 [0.07, 17.90] 12 mths D: 0.46 [0.04, 5.14] 12 mths E: 0.95 [0.06, 15.30] 12 mths Pooled effect ( fixed effects model): 0.87 [95% CI 0.29 to 2.60] favoring Bipolar hemiarthroplasty. Heterogeneity (I2): 0%

No sensitivity analyses performed.

Cement augmentatie

Study reference




Comments

Li et al., 2013

SR and meta-analysis of RCTs

Inclusion criteria SR: - Patients aged ≥ 70

Describe intervention:

Describe control: Uncemented primary

End-point of follow-up:

Outcome measure-Postoperative hip function

Facultative:


PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) Hemiarhtroplastie

Literature search up to December 2012 A: DeAngelis, 2012 B: Emery, 1991 C: Figved, 2009 D: Parker, 2010 E: Sadr and Arden, 1977 F: Sonne-Holm, 1982 G: Taylor, 2012 Study design: RCT parallel design. Setting and Country: not mentioned Source of funding: No support or funding to report for SR. Conflict of interest: No competing interests declared for SR.

years - Underwent primary hemiarthroplasty for unilateral femoral neck fractures with or without cement (CH/UCH) - RCT’s Exclusion criteria SR: - non-randomized trials - quasi-randomized trials 7 studies included Important patient characteristics at baseline: A total of 1125 patients were included. N, (CH/UCH) A: 130 patients (66/64) B: 53 patients (27/26) C: 230 patients (115/115) D: 400 patients (200/200) E: 40 patients (20/20) F: 112 patients (57/55) G: 160 patients (80/80) mean age (CH/UCH)

Cemented primary hemiarthroplasty

hemiarthroplasty

A: 12 months B: 18 months C: 24 months D: 60 months E: 17 months F: 12 months G: 24 months For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 5 (2/3) B: 0 C: 10 (3/7) D: 0 E: 0 F: 37 (22/15) G: 0 Total: 52

Defined as Number of patients requiring assistance with ambulation at 1 year. Effect measure: OR [95% CI]: A: 0.64 [0.32, 1.31] B: 0.26 [0.08, 0.83] C: 0.54 [0.15, 2.00] E: 0.76 [0.15, 3.86] G: 0.36 [0.14, 0.93] Pooled effect (fixed effects model):0.48 [95% CI 0.31 to 0.76] favoring cemented hemiarthroplasty Heterogeneity (I2): 0% Outcome measure-Residual Pain Defined as pain measured with various scoring instruments with a follow-up ranging from 12-60 months. Effect measure: OR [95% CI]: B: 0.12 [0.03, 0.50] C: 1.52 [0.72, 3.21] D: 0.47 [0.27, 0.82] E: 0.43 [0.12, 1.57] F: 0.47 [0.16, 1.39] G: 0.55 [0.20, 1.50] Pooled effect (random effects model): 0.52 [95% CI 0.29 to 0.95] favoring cemented hemiarthroplasty

Conclusion of author: Compared with uncemented hemiarthroplasty, the existing evidence indicates that cemented hemiarthroplasty can achieve better hip function, lower residual pain and less implant-related complications with no increased risk of mortality, cardiovascular and cerebrovascular complications, general complications, local complications and reoperation rate in treating elderly patients with femoral neck fractures. Personal remarks: In general there is a low risk of bias in the SR and incorporated studies. Level of evidence: GRADE Postoperative hip function: MODERATE (-1 imprecision, No OIS) Residual Pain: VERY LOW (-2 inconsistency, because heterogeneity I2 58% and multiple definitions of residual pain; -1 (-1 imprecision, No OIS) Reoperation rate: MODERATE (-1 imprecision, No OIS) Implant related complications: MODERATE (-1 imprecision, No


A: 81.8/82.8 yrs B: 78/79.6 yrs C: 83.4/83.0 yrs D: 83/83 yrs E: 77/78.4 yrs F: 76 yrs G: 85.3/85.1 yrs Sex (CH/UCH): A: 76.9% Female B: 88.9/84.6% Female C: 78/74% Female D: 77% Female E: 65/85% Female F: 75% Female G: 69% Female Type of prosthesis: A: LD/Fx/ Beaded FullCoat B: Thompson/Austin Moore C: Spectron/HA-coated D: Thompson/Austin Moore E: Thompson/Thompson F: Austin Moore/Austin Moore G: Exeter/Alloclassic Groups comparable at baseline

Heterogeneity (I2): 58% Outcome measure-Reoperation rate Defined as reoperation rate with a follow-up ranging from 12-24 months Effect measure: OR [95% CI]: A: 2.95 [0.12, 73.87] C: 1.07 [0.43, 2.63] D: 0.59 [0.27, 1.28] G: 0.49 [0.09, 2.74] Pooled effect (fixed effects model): 0.76 [95% CI 0.44 to 1.30] favoring cemented hemiarthroplasty Heterogeneity (I2): 0% Outcome measure-Implant related complications Includes complications as intraoperative and postoperative periprosthetic fractures, prosthesis loosening and dislocation. Effect measure: OR [95% CI]: A: 0.64 [0.10, 3.93] C: 0.41 [0.14, 1.23] D: 0.10 [0.02, 0.45] E: 0.04 [0.00, 0.42] F: 0.14 [0.04, 0.54] G: 0.08 [0.03, 0.22]

OIS) Remarks: All kinds of prosthesis were included, without discrimination for this review.


Pooled effect (fixed effects model): 0.15 [95% CI 0.09 to 0.26] favoring cemented hemiarthroplasty Heterogeneity (I2): 42%

Kannan, 2012 PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) Hemiarhtroplastie

SR of National Registries National Registry of: A: Australia B: England and Wales C: Italy D: Sweden Study design: National registry. Source of funding: Not mentioned Conflict of interest: The authors declare that they have no conflict of interest.

Inclusion criteria SR: - National registries

Describe intervention: Uncemented THR

Describe control: cemented THR

End-point of follow-up: Up to 9 years

Outcome measure-Failure of prostheses 0-1 month Australia: 7,29 p<0,001 Outcome measure-Failure of prostheses 1 month – 7 years Australia HR 2,04 p=0,004 Outcome measure-Failure of prostheses 3 years England and Wales: HR 2,9

Facultative:


Benadering

Study reference


Patient characteristics 2 Intervention (I) Comparison / control (C) 3

Follow-up Outcome measures and

effect size 4 Comments

Chan, 1975 Anterior - Posterior

Type of study: Retrospective cohort Setting: Single Centre Country: UK Source of funding: Not mentioned. Remark: decision was made to exclude Austin-Moore prostheses, reason was not mentioned.

Inclusion criteria: - Displaced subcapital fractures treated by prosthetic replacement; - Patients with Thompson prostheses; Exclusion criteria: - Austin Moore prostheses; N total at baseline: Intervention: 136 Control: 107 Important prognostic factors2: age: I: 77,4 C: 76,9 Previous operation on hip: I: 7% C: 6% Sex: I: 8 % M C: 7 % M Urinary incontinence I: 28% C: 22% Groups comparable at baseline.

Describe intervention: Posterior approach The posterior (southern) approach is that described by Moore (1959). The lateral rotators are divided and the hip is most stable in a position of extension and lateral rotation

Describe control: Anterior approach The anterior approach is basically that described by Smith-Petersen with minor modifications (Henry 1957). The hip capsule is divided anteriorly and the prosthesis is most stable with the hip in flexion and medial rotation.

Length of follow-up: 6 weeks Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned 3

Outcome measures and effect size: Wound infection I: 14/136 C: 3/107 Dislocation I: 19/136 C: 1/107

Appointment to control- or intervention group was based on preference of surgeon. No P-values provided.


Tsukada 2010 MIS Anterior - Posterior

Type of study: Prospective cohort Setting: Single Centre Country: Japan Source of funding: The authors did not receive and will not receive any benefits or funding from any commercial party related directly or indirectly to the subject of this article.

Inclusion criteria: - Displaced femoral neck fractures; Patients aged > 70 years; Exclusion criteria: N total at baseline: Intervention: 39 Control: 44 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 81,9 ± 7,9 C: 80,4 ± 6,9 P=0,31 Sex: I: 18 % M C: 18 % M P=0,97 ASA I or II I:84,6% C:79,5% P=0,54 Preinjury HHS I: 33,7 ± 5,9 C: 33,5 ± 6,3 P=0,85 Groups comparable at baseline.

Describe intervention: Posterior approach Our operative technique for the conventional BHA was the posterior approach without a mini-incision technique. The incised short external rotators were repaired back to the major trochanter. Identical clinical paths were used for both groups. The protocol included drain removal 1 day after surgery, after which full weight bearing was allowed. No deep venous thrombosis prophylactic agents were used in either group, but patients wore elastic stockings for 10 days after the operation.

Describe control: MIS Anterior approach In the MIS-BHA group, we used a modified musclepreserving anterior approach via the Smith-Petersen interval with a Judet’s table. The patients were placed in the supine position on a standard orthopedic table. The skin incision was made distally and laterally to the anterosuperior iliac spine. The anterior aspect of the hip joint was exposed by holding apart the rectus femoris muscle medially and the gluteus minimus muscle laterally. To obtain the femoral exposure without Judet’s table, we released the superolateral capsule and elevated the femur anteriorly. Identical clinical paths were used for both groups. The protocol included drain removal 1 day after surgery, after which full weight bearing was allowed. No deep venous thrombosis prophylactic agents were used in either group, but patients wore elastic stockings for 10 days after the

Length of follow-up: 12 months Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Dislocation I: 1/39 C: 0/44 P=0,28 HHS at 12 months I: 27,2 ± 7,2 C: 29,9 ± 7,4 P=0,10


operation.

Renken 2012 MIS Anterior - anterolateral

Type of study: RCT Setting: Single Centre Country: Germany Source of funding: No competing interests to declare, this research was funded by the University Lübeck.

Inclusion criteria: - patients with an indication for bipolar hemi-endoprosthesis of the hip for proximal femoral fractures (Garden 3 and 4); - Age above 60; - Ability to give informed consent. Exclusion criteria: - Active infections; - History of infection in the injured hip joint; - immobility; - current treatment for malignant disease; - suspicion for malignant disease; - neurological deficits of the lower extremity; - Skin diseases in area of incision. N total at baseline: Intervention: 27 Control:30 Important prognostic factors2: Median age ± SD: I: 87,5 ± 7,0 C: 84 ± 5,8 Not significant

Describe intervention: Anterolateral approach (WJA) The antero-lateral approach initially described by Watson-Jones is well published. The WJA procedure is performed in a supine position.

Describe control: MIS anterior approach (DAA) the DAA procedure is performed in a supine position. The skin incision starts 2–3 cm distal and lateral to the anterior superior iliac spine along the medial border of the M. tensor fascia lata. This approach uses an inter-muscular and inter-nerval plane between the 90artorius, rectus femoris, and tensor fasciae latae [34].

Length of follow-up: 40 days Loss-to-follow-up: Intervention: N=3 (10%) Reasons: - 2 converted to THP - 1 Stem size not available Control: N=0 (0%) Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Postoperative pain at day 5 (VAS): I:4 ±1,6 C: 2 ± 1,4 P=0,14 Postoperative pain at day 16 (VAS): I:1 ±1,33 C: 2 ± 1,53 P=0,035 Postoperative pain at day 40 (VAS): I: 1 ± 0,82 C: 0 ± 0,31 P<0,001 Modified Four-item Barthel (Functioning): I: 30 ± 11,9 C:42,5 ± 14,6 P=0,013

For the femoral shaft preparation specific retractors and broach handles where used (Stryker MIS Set, Duisburg, Germany). In all cases, a cemented anatomical ABGW II stem was used (Stryker, Duisburg, Germany) with 40 g of PMMAbone cement with Gentamicin (Palacos-RG, Heraeus Medical GmbH, Wehrheim, Germany). The bipolar head used was a UHRW (Universal Head Bipolar System, Stryker, Duisburg, Germany) in all


Sex: I: 11 % M C: 13 % M Not significant Groups comparable at baseline.

cases.

Auffarth 2011 Anterior - lateral

Type of study: RCT Setting: Single Centre Country: Austria Source of funding: No support or funding of any kind has been received for this work.

Inclusion criteria: - Patients with femoral neck fractures. Exclusion criteria: - prior hip surgery on the affected side; - preexisting severe neurodegenerative disorders; - previously immobile before the injury. N total at baseline: Intervention: 24 Control:24 Important prognostic factors2: Median age ± 95% CI: I: 83,7 (69,7 – 94,4) C: 82,6 (73,5 – 93,9) Sex: I: 17 % M C: 25 % M ASA class I: 3,0 C:3,2

Describe intervention: Direct Lateral approach (Hardinge) The patient is placed in supine position, and the operative limb is flexibly draped in a sterile fashion. From the upper margin of the greater trochanter, a 10-cm to 12-cm a skin incision is made following the axis of the femur and ending at approximately the same height with the anterior superior iliac spine. The fascia lata is incised and split both proximally and distally. Trochanteric bursa tissue is excised, and the tendons of the gluteus medius and vastus lateralis muscles are exposed. At the junction between anterior and middle third of the greater trochanter, a

Describe control: MIS Anterior approach (Smith Peterson) The patient is positioned on the operating table in the supine position. Both legs are draped in a sterile fashion. A straight skin incision 10 cm to 12 cm in length is performed; the starting point is 1 cm distal to and 1 cm lateral to the anterior superior iliac spine, and the end point is at the same height in line with the upper aspect of the greater trochanter. The anterior rim of the tensor fascia lata muscle is identified, and the fascia is dissected in line with the skin incision. Using blunt dissection, crossing vessels are cauterized and dissected around the medial side of the tensor muscle. The rectus femoris muscle is then mobilized medially, whereas the gluteus medius and


Outcome measures and effect size: Postoperative pain at 48 hours: I: 3,1 (2-7) C: 4,0 (2-6) P=0,01 Postoperative pain at 96 hours: I: 2,0 (1-3) C: 2,9 (1-5) NS HHS at six months I: 67,9 (26-92) C: 66,1 (38-90) Wound infection I: 1/24 C: 1/24


Groups comparable at baseline.

musculoperioseteal sleeve is separated from the greater trochanter using electrocautery. Next, the ventral fibers of the gluteus medius and the vastus lateralis muscles are retracted together as a unit. This exposes the hip capsule that is subsequently excised

gluteus minimus muscles are held laterally. This exposes the hip capsule that is subsequently excised. For improved access to the femur, the surgical limb is positioned in external rotation under the contralateral leg, and the operating table is lowered by a 30-degree angle.

Sikorski 1981 Anterolateral - Posterior

Type of study: RCT Setting: Single centre Country: UK Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: - displaced femoral neck fracture; - age ≥ 70 years. Exclusion criteria: - excluded if the consultant in charge felt that a particular form of treatment was strongly indicated in that patient. (most common grounds for exclusion were a long-standing fracture, rheumatoid arthritis, the suspicion of a malignant deposit in the hip and where the distinction between a Stage II and Stage III fracture could not be made confidently) N total at baseline: Intervention: 57 Control:57

Describe intervention: Posterior approach Thompson hemiarthroplasty through a Moore posterior approach (posterior Thompson).

Describe control: Anterolateral approach Thompson hemiarthroplasty through a McKee anterolateral approach (anteriorThompson).


Outcome measures and effect size: Wound infection I: 5/57 C: 9/57 Dislocation I: 1/57 C: 1/57


Important prognostic factors2: age ± SD: Not mentioned Sex: I: 16% M C: 9 % M Not possible to assess.

Parker 2015 Lateral - Posterior

Type of study: RCT Setting: Single Centre Country: UK Source of funding: This study received internal funding from the Peterborough Hospitals Hip Fracture Fund.

Inclusion criteria: - patients with a displaced intracapsular fracture that was to be treated with cemented hemiarthroplasty. Exclusion criteria: - patients who declined to participate; - patients without the capacity to give informed consent and the next of kin or patient’s representative was unavailable to give assent or declines assent; - patients admitted when the lead researcher (MJP) was not available to supervise treatment; - pathological fracture requiring a specific prosthesis or procedure; - patients treated conservatively due to poor health or late

Describe intervention: Lateral approach For their surgery all patients were positioned on their side and a minimal surgical exposure used, in which whenever possible incisions were less than 10cms in length The lateral approach involved splitting the tendon to the gluteus medius muscle with two thirds being left intact and a third of the muscle retracted anteriorly to expose the anterior hip joint capsule. The capsule was opened with a T shaped cut and later repaired after insertion of the prosthesis.

Describe control: Posterior approach For their surgery all patients were positioned on their side and a minimal surgical exposure used, in which whenever possible incisions were less than 10cms in length For the posterior approach the piriformis tendon was preserved and the other short rotators cut and retracted posteriorly. An L shaped cut to the capsule was made along the line of the femur and then posteriorly immediately distal to the piriformis tendon. After insertion of the prosthesis both the capsule and tendons to the short rotators were repaired.

Length of follow-up: 12 months Loss-to-follow-up: Intervention: N=0 0(%) Control: N=0 (0%) Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Deep Wound Infection I:0/108 C: 2/108 P=0,5 Dislocation I: 2/108 C: 1/108 P=1,0


presentation. - Patients in which an uncemented arthroplasty was used to avoid bone cement; - patients in whom a total hip replacement was chosen as the primary treatment in preference to a hemiarthroplasty; -patients who were entered in one of two concurrently running randomised studies or hemiarthroplasty versus internal fixation for male patients or hemiarthroplasty versus total hip replacement. N total at baseline: Intervention: 108 Control:108 Important prognostic factors2: age (range): I:84,3 (61-100) C: 83,6 (65-99) P=-,5 Sex: I: 7% M C: 9% M P=0,8 ASA class I or II


I:41% C: 40% P=1,0 Groups comparable at baseline?

Leonardsson 2012 Anterolateral - posterior

Type of study: Prospective cohort Setting: Registry Country: Sweden Source of funding: This work was supported by grants from the Swedish Research Council, the Greta and Johan Kock Foundation, the H. Järnhardt Foundation, the Malmö University Hospital Research Foundation, and the Research and Development Council of Region Skåne, Sweden.

Inclusion criteria: - a fracture-related hemiarthroplasty (acute fracture or secondary procedure after failed internal fixation); - use of a modular unipolar or bipolar implant Exclusion criteria: - monoblock-type implants (i.e. Austin-Moore, Thompson, and ETS Endo) N total at baseline: Intervention: 12086 Control: 11423 Important prognostic factors2: No further specification for different groups. Not possible to assess whether groups are comparable.

Describe intervention: anterolateral approach (Hardinge + Gammer) the anterolateral transgluteal approach with the patient in a lateral position (Gammer 1985), the anterolateral transgluteal approach with the patient in a supine position (Hardinge 1982),

Describe control: Posterior approach (Moore) the posterior approach with the patient in a lateral position (Moore 1957)

Length of follow-up: Median 18 months Loss-to-follow-up: Intervention: Not mentioned Incomplete outcome data: Completeness varied between 89% and 96%, no further specification.

Outcome measures and effect size: Dislocation HR 0,72 (0,58-0,89) P=0,002 In favour of anterolateral approach. Infection HR 0,94 0,73 – 1,20) p=0,6

Biber 2012 Lateral - Posterior

Type of study: Retrospective cohort

Inclusion criteria: - patients with femoral neck fracture;

Describe intervention: Lateral approach (transgluteal)

Describe control: Posterior approach (dorsal)

Length of follow-up: Not mentioned Loss-to-follow-up:

Outcome measures and effect size: Wound infection


Setting: Single Centre Country: Germany Source of funding:

Exclusion criteria: - patients operated for hip Osteoarthritis; - revision surgery; - rare individual indications such as acetabular fracture or osteolysis. N total at baseline: Intervention: 217 Control: 487 Important prognostic factors2: age ± SD: I:80,3 ± 1,3 C:80,4 ± 0,9 NS Sex: I: 31% M C: 30% M Groups comparable at baseline.

The transgluteal approach was started by a straight lateral approach, dividing the M. gluteus medius longitudinally at a line dividing the width of the greater trochanter ventrodorsally by a ratio of 1:5. The vastogluteal continuity was preserved whenever possible. Joint capsule reconstruction was also part of the standard procedure. Irrespective of the surgical approach the patients were mobilised as soon as possible, allowing for full weightbearing.

The dorsal approach was performed by a lateral incision over the greater trochanter with a slight dorsal curve cranially. The piriformis tendon was divided close to its attachment and reinserted later. The joint capsule was opened by a T-shaped incision and reconstructed by default Irrespective of the surgical approach the patients were mobilised as soon as possible, allowing for full weightbearing. After a dorsal approach a polystyrene foam wedge was placed between and elastically attached to the patient’s legs while supine, preventing the affected hip from internal rotation.

Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

I: 7/217 C:12/487 P=0,57 Dislocation I: 1/217 C: 19/487 P=0,01

Yang 2010 Anterolateral - posterolateral

Type of study: RCT Setting: Single Centre Country: China Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: - patients admitted for unilateral THA. Exclusion criteria: - history of previous surgery on the affected hip; - inflammatory polyarthritis with severity to compromise postoperative mobility; - pulmonary and heart

Describe intervention: MIS Anterolateral approach (OCM approach) The skin incision was made on a line beginning at the anterior tubercle of the greater trochanter and extending along the femoral axis

Describe control: Posterolateral approach Not described

Length of follow-up: 3 years Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Postoperative pain at day 1 I: 30,76 ± 21,77 C:50,34 ± 13,73 P< 0,01 HHS at 3 months I:83,80 ± 5,64 C:74,96 ± 7,47

Most patients did not have a femoral neck fracture.


insufficiency intolerant of surgery; - cerebrovascular diseases accompanied by physical sequelae; - body mass index (BMI)[30, and Crowe III-IV of DDH. N total at baseline: Intervention: 55 Control: 55 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 59,47 ± 13,24 C: 55,82 ± 13,91 P=0,16 Sex: I: 47% M C: 55% M P=0,45 Groups comparable at baseline.

approximately 7 cm in length. Onefourth of the incision was over the trochanter and the rest was proximal. Tensor fasciae latae muscle and gluteus medius were revealed in the gap, followed by the anterior capsule. When a Z-shaped capsulotomy was made, the retractors on the inferior and superior aspects of the neck were moved from an extracapsular to an intracapsular position to expose the femoral neck.

P<0,01 Barthel index at 3 months I: 93,45 ± 6,37 C:88,64 ± 9,64 P<0,01 Dislocation I: 0/55 C: 0/55

Skoldenberg 2010 Anterolateral - posterolateral

Type of study: Cross sectional Setting: Single Centre Country: Sweden Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: - patients with a femoral neck fracture; - non-pathological displaced fracture (Garden III or IV); - failed internal fixation after a femoral neck fracture Exclusion criteria:

Describe intervention: Anterolateral approach (Gammer) No further specification

Describe control: Posterolateral approach (Moore) No further specification


Outcome measures and effect size: Dislocation I:2/180 C: 17/192


None mentioned N total at baseline: Intervention: 180 Control:192 Important prognostic factors2: No further specification for different groups. Not possible to assess whether groups are comparable.

Enocson 2009 Anterolateral - posterolateral

Type of study: Prospective cohort Setting: Single Centre Country: Sweden Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: - patients with a non-pathological displaced femoral neck fracture (Garden III or IV) or a secondary THR. Exclusion criteria: Not mentioned N total at baseline: Intervention: 463 Control: 250 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 77,2 ± 8,4 C: 76,1 ± 10,1 P=0,1 Sex: I: 19% M

Describe intervention: Anterolateral approach No further specification

Describe control: Posterolateral approach No further specification. A posterior repair with re-attachment of the short external rotators and/or the posterior joint capsule was performed in 110 of the 250 posterolateral approaches

Length of follow-up: Median 4,3 years Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Dislocation I: 9/463 C: 32/250


C: 20% M Groups comparable at baseline.

Risk of bias Uni-polair vs. bi-polair (SR)

Study First author, year

Appropriate and clearly focused question?1 Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2 Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3 Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4 Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5 Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6 Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8 Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9 Yes/no/unclear

Yang et al. 2014

Yes Yes Searched in Medline, Embase, Pubmed Central & Cochrane Central Register

Yes But no references of excluded studies.

Yes Not applicable Yes Risk of bias grap and Risk of bias summary included

unclear yes No: Yes for SR. No for the included studies (not all studies provided report on potential conflict of interest)

5


Cementaugmentatie (SR)











Li et al., 2013

Yes Yes Searched in Medline, Embase, Pubmed Central, Cochrane Library.

Yes But no references of excluded studies.

Yes Not applicable Yes, Jadad Score

Yes Yes No: Yes for SR. No for the included studies (not all studies provided report on potential conflict of interest)

Kannan, 2012

No Unclear No Yes Not Applicable No Yes no Yes

Benadering (RCT)

Study reference (first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of intention to treat analysis?6 (unlikely/likely/unclear)

Parker, 2015

opening of numbered sealed opaque envelopes containing

unlikely unlikely unlikely unclear unlikely unlikely unlikely


details of the operation to be used. The envelopes were prepared by a person independent to the study

Renken, 2012

A randomization list was created with an external generator (Random.org, Dublin, Ireland) using atmospheric noise. The randomization was via dark blue envelopes opened shortly before surgery.

unlikely unlikely unlikely unlikely unlikely unlikely unclear

Auffarth, 2011

On the day of admission, patients were randomly assigned to each approach group by the first author using a randomization list (Seed: 53262004) generated online at www.randomisation.eu. Only the first author had access to this list.

unclear unlikely unlikely unlikely unlikely unlikely unclear

Yang, 2010

By simple randomization method with table of random digit, they were randomly assigned to the postlateral approach

unlikely unlikely unclear unlikely unlikely unclear unclear


group (PL group) or to OCM approach group (OCM group) (n = 55).

Sikorski, 1981

As soon as the patient was admitted to the trial, a card was drawn from a box in the operating theatre. These cards randomly allocated patients to one of three groups: internal fixation, Thompson hemiarthroplasty through a McKee anterolateral approach (anterior Thompson). or Thompson hemiarthroplasty through a Moore internal fixation but the fracture was irreducible by manipulation and a hemiarthroplasty was therefore performed:

likely unclear likely unclear unlikely likely unclear

Study reference (first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4 (unlikely/likely/unclear)

Leonardsson 2012 unlikely unlikely unlikely unclear


Biber 2012 unlikely unclear unlikely unclear

Tsukada 2010 likely unlikely unlikely likely

Skoldenberg 2010 unlikely unclear unlikely unlikely

Enocson 2009 unlikely unlikely unlikely unlikely

Chan 1975 likely likely unlikely likely


Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID) 1970-nov. 2014 Engels, Nederlands

1 exp Femoral Fractures/ (30776) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (19794) 3 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric) adj3 fracture*).ti,ab. (2946) 4 1 or 2 or 3 (37208) 22 Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement,Hip/ or hemiarthroplasty/ (24757) 23 (arthroplast$ or hemiarthroplast$ or hemi-arthroplast$ or prosthes$ or implant$ or "total hip").tw. (362995) 24 "prostheses and implants"/ or hip prosthesis/ (58104) 25 22 or 23 or 24 (388753) 26 4 and 25 (7418) 27 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (165002) 28 26 and 27 (180) 29 limit 28 to (yr="1970 -Current" and (dutch or english)) (170) 30 from 29 keep 1-170 (170) – 136 uniek (ook na exckusie oudere versies Cochrane reviews)

141

Cochrane (Wiley)

ID Search #1 ((hip* or proximal or neck) near (femur* or femoral*) near fracture*):ti,ab #2 (hemiarthroplast* or arthroplast* or prosthes*):ti,ab #3 #1 and #2 4 Cochrane reviews, 18 DARE reviews – 5 uniek

Aanvullende search Chirurgische benadering

Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID 1970-april 2015 Engels, Nederlands

1 exp Femoral Fractures/ (30027) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (19527) 3 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric) adj3 fracture*).ti,ab. (2945) 4 1 or 2 or 3 (36586) 5 Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement,Hip/ or hemiarthroplasty/ (24422) 6 (arthroplast$ or hemiarthroplast$ or hemi-arthroplast$ or prosthes$ or implant$ or "total hip").tw. (359750) 7 "prostheses and implants"/ or hip prosthesis/ (56050) 8 5 or 6 or 7 (384574) 9 4 and 8 (7408) 18 "Minimally Invasive Surgical Procedures"/ (17949) 19 approach*.ti,ab. (1097071) 20 mt.fs. (2760790) 21 "minimal* invasive*".ti,ab. (40682) 22 18 or 19 or 20 or 21 (3577322) 23 17 and 22 (3) 24 9 and 22 (2876) 27 (randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or random*.ti,ab. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (835105) 28 24 and 27 (226) 32 limit 28 to (yr="1970 -Current" and (dutch or english)) (213) – 201 uniek

251

Embase (Elsevier)

'femur fracture'/exp/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant* OR intracapsular* OR extracapsular*) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND ('arthroplasty'/de OR 'hip arthroplasty'/de OR 'hip prosthesis'/exp OR 'prosthesis'/de OR arthroplast$:ab,ti OR hemiarthroplast$:ab,ti OR (hemi NEAR/1 arthroplast$):ab,ti OR prosthes$:ab,ti OR implant$:ab,ti OR 'total hip':ab,ti) AND ('minimally invasive surgery'/exp OR approach*:ab,ti OR (minimal* NEAR/3 invasive*):ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [1970-2015]/py AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it (75) – 50 uniek

Exclusietabel 5 Vergelijking 5.1.1


Nummer in search

Auteur, jaartal Inclusie/Exclusie Toelichting

Syst. review

4 Liu et al. 2014 Exclusie Bevat dezelfde studies als Yang, 2014.

14 Wang et al. 2014 Exclusie Geen primair onderzoek.

Nvt, gevonden nadat search is uitgevoerd

Yang et al. 2014 Inclusie

Vergelijking 5.1.2

Nummer in search

Auteur, jaartal Inclusie/Exclusie Toelichting

Syst. review

9 Ning et al. 2014 Exclusie Systematische review van Li, 2013 is vollediger en beter bruikbaar.

20 Li et al. 2013 Inclusie (B1)

36 Kannan et al. 2012 Inclusie (B2)

40 Luo et al. 2012 Exclusie Gezocht tot december 2010. Recentere SR van vergelijkbare of betere kwaliteit beschikbaar.

54 Azegami et al. 2011 Exclusie Gezocht tot september 2009. Recentere SR van vergelijkbare of betere kwaliteit beschikbaar.

Vergelijking 5.1.3

Nummer in search

Auteur, jaartal Inclusie/Exclusie Toelichting – reden van exclusie

Alle designs

1 Parker, 2015 Inclusie Approach: Posterior vs lateral

24 Unger, 2013 Exclusie Single-arm observational (geen vergelijkend onderzoek)

55 Renken, 2012 Inclusie Approach: anterior, anterolateraal

63 Leonardsson, 2012 Inclusie Approach: anterolateraal, Posterior, lateroanterior

76 Biber, 2012 Inclusie Approach:Posterior, lateral

104 Auffarth, 2011 Inclusie Approach:Lateral, anterior,

106 Yang, 2010 Inclusie Approach:anterolaterale, posterolaterale.

110 Tsukada, 2010 Inclusie Approach:anterior, posterior

111 Skoldenberg, 2010 Inclusie Approach:posterolateraal, anterolateraal

112 Roy, 2010 Exclusie Geen vergelijking tussen verschillende approaches

132 Konan, 2009 Exclusie Vergelijking tussen fractuur en osteoarthritis.

137 Enocson, 2009 Inclusie Approach:anterolateraal, posterolateraal

151 Laffosse, 2008 Exclusie Geen relevante uitkomstmaten

186 Parker, 2005 Exclusie Alleen IF, geen vergelijkend onderzoek.

205 Martinez, 2002 Exclusie Twee posterior approaches

238 Lu-Yao, 1994 Exclusie Meta-analyse. Geen bruikbare gegevens.

242 Keene, 1993 Exclusie Bevat ook throchantere fracturen.

250 Sikorski, 1981 Inclusie Approach:posterior, aneterolateral

999 Chan, 1975 Inclusie Approach:anterior, posterior.

5


Vergelijking 5.1.1 Bipolair vs. unipolair Figuur 5.8 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Terugkeer naar functioneren voor fractuur

Figuur 5.9 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Luxatie

5 Figuur 5.10 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Harris Hip Score

Vergelijking 5.1.2 Gecementeerd vs. ongecementeerd Figuur 5.11 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Implantaat gerelateerde complicaties


Figuur 5.12 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Terugkeer functioneren heup voor fractuur

Figuur 5.13 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Resterende pijn

Figuur 5.14 Vergelijking Cement vs geen cement: uitkomstmaat Heroperatie 5


5.2 Beschrijf de optimale repositie van de fractuur (bij IF) en operatietechniek van IF bij gedislokeerde collum femoris fractuur.

Inleiding Gedislokeerde fracturen dienen gereponeerd te worden; zowel gesloten als open repositie wordt in de literatuur beschreven. Glijdende heupschroeven (GHS) en 5 gecanuleerde schroeven (CS) worden nu beide gebruikt voor de interne fixatie (IF) van gedislokeerde collum femoris fracturen; er is nog steeds discussie, of beter gekozen kan worden voor een glijdende heupschroef of voor meerdere gecanuleerde schroeven. Het is daarnaast onduidelijk of cement augmentatie bijdraagt tot betere mechanische 10 stabiliteit. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse 15 verricht naar de volgende vraagstellingen: Vergelijking 5.2.1: Leidt gecementeerde augmentatie van de schroeffixatie of een ongecementeerde schroeffixatie bij IF van gedislokeerde mediale collumfracturen tot betere uitkomsten? 20 Vergelijking 5.2.2: Leidt een glijdende heupschroef of een gecanuleerde schroef bij IF van gedislokeerde mediale collumfracturen tot betere uitkomsten? 25 Vergelijking 5.2.3: Leidt een bloedige repositie of een onbloedige repositie bij IF van gedislokeerde mediale collumfracturen tot betere uitkomsten? Relevante uitkomstmaten 30 De werkgroep achtte voor de vergelijking gecementeerde augmentatie vs. ongecementeerde fixatie mobiliteit en pijn voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten, en heroperatie een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. De werkgroep achtte voor de vergelijking glijdende heupschroef vs. gecanuleerde 35 schroef ‘heroperatie’ en ‘revisie’ voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten, en ‘HHS (Harris Hip Score)’, ‘falen van de fixatie’ en ‘complicaties’ een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. De werkgroep achtte voor de vergelijking bloedige repositie vs. onbloedige repositie 40 infecties, non-union en AVN voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten, en HHS een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. 45 Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin patiënten met gedislokeerde collum femoris fracturen zijn geholpen


met een IF van de fractuur. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 554 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

primair vergelijkend onderzoek;

studiedesign: RCT of een systematische review van RCT’s; 5

gepubliceerd tussen 2004 en augustus 2015;

artikelen in het Engels of Nederlands;

volwassen patiënten met gedislokeerde collum femoris fracturen;

gebruikte operatieve techniek interne fixatie;

beschrijving één van de genoemde vergelijkingen; 10

beschrijving minstens één van de vastgestelde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie elf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zes studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en vijf studies definitief geselecteerd. 15 (Resultaten) Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden. 20 Samenvatting literatuur 5.2.1 Leidt gecementeerde augmentatie van de schroeffixatie of een ongecementeerde schroeffixatie bij IF van gedislokeerde mediale collumfracturen tot 25 betere uitkomsten? Beschrijving studies Voor de vergelijking gecementeerde augmentatie vs. ongecementeerde fixatie is één RCT gevonden. Mattsson beschrijft een RCT (Mattsson, 2006) met 118 patiënten uitgevoerd in Zweden. Inclusiecriteria waren patiënten ouder dan 60 jaar, gedislokeerde 30 collum femoris fracturen die binnen 72 uur na opname in het ziekenhuis zijn geopereerd. In het artikel zijn er geen demografische gegevens van de patiëntengroepen beschreven. De interventiegroep ontving IF met twee gecanuleerde schroeven met calcium fosfaat cement augmentatie, de controlegroep ontving IF met twee ongecementeerde schroeven. Beschreven uitkomstmaten waren pijn, mobiliteit en 35 heroperaties. Resultaten Uitkomstmaat ‘Pijn’ De uitkomstmaat ‘pijn’ is in één studie beschreven (Mattsson, 2006). In deze studie is 40 pijn gemeten middels een Visueel Analoge Schaal en de uitkomstmaat is gedefinieerd als pijn één week na operatie. De interventiegroep rapporteerde een pijnscore van 58 punten ± SD 10, de controlegroep rapporteerde een pijnscore van 54 ± SD 9, dit verschil was niet statistisch significant. 45 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘pijn’ is met twee niveaus verlaagd gezien de matige beschrijving van de onderzoekspopulatie, inadequate beschrijving van de studie


en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘Laag’. Uitkomstmaat ‘Heroperatie’ De uitkomstmaat ‘heroperatie’ komt in één studie aan bod (Mattsson, 2006). In deze 5 studie zijn heroperaties als gevolg van diepe infecties, verlies van reductie, non-union en avasculaire necrose beschreven. In de interventiegroep ondergingen 21 van de 58 patiënten een heroperatie, in de controlegroep 14 van de 60 patiënten. Dit leverde een risk ratio van 1,55 [95% CI 0,88 tot 2,75]. 10 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘heroperaties’ is met twee niveaus verlaagd gezien de matige beschrijving van de onderzoekspopulatie, inadequate beschrijving van de studie en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘Laag’. 15 Uitkomstmaat ‘Mobiliteit’ De uitkomstmaat ‘mobiliteit is beschreven in één studie (Mattsson, 2006). In deze studie werd de Merlé D’Aubigne mobility scale gebruikt. Een week na operatie scoorde de interventiegroep significant hoger dan de controle groep. Dit verschil verdween voor de 20 latere meetmomenten. In het artikel zijn van deze uitkomstmaat geen kwantitatieve gegevens beschreven. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mobiliteit’ is met drie niveaus verlaagd gezien 25 matige beschrijving van de onderzoekspopulatie, inadequate beschrijving van de studie, afwezigheid van kwantitatieve gegevens over de uitkomstmaat en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘Zeer Laag’. 30 5.2.2 Leidt een glijdende heupschroef of een gecanuleerde schroef bij IF van gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten? Beschrijving studies De vergelijking tussen gecanuleerde schroeven en glijdende heupschroeven is in twee studies beschreven (Bhandari, 2009; Siavashi, 2015). Bhandari betreft een systematische 35 review van RCTs. Uit het artikel wordt niet duidelijk tot welke datum is in de literatuur is gezocht. In het artikel zijn vier RCTs beschreven, met in totaal 516 patiënten met gedislokeerde collum femoris fracturen. Er zijn geen demografische gegevens van de patiënten gerapporteerd. Alle patiënten ondergingen IF met gecanuleerde schroeven of glijdende heupschroeven. In de systematische review is alleen de uitkomstmaat revisie 40 operatie gerapporteerd. Het andere artikel (Siavashi, 2015) betreft een RCT bij 58 patiënten tussen de 18 en 60 jaar (gemiddelde leeftijd 29 jaar) met gedislokeerde collum femoris fracturen. In deze studie werden de uitkomstmaten Harris Hip Score, revisie operatie en falen van fixatie beschreven. De controlegroep ontving drie gecanuleerde schroeven, de interventiegroep kreeg een dynamische heupschroef (DHS) met één 45 gecanuleerde schroef.


Resultaten Uitkomstmaat ‘Harris Hip Score’ Deze uitkomstmaat wordt in één studie beschreven (Siavashi, 2015). Patiënten die een dynamische heupschroef hebben ontvangen behalen gemiddeld een Harris Hip Score van 92 (65 tot 100), patiënten uit de controlegroep scoren gemiddeld 83 punten (60 tot 5 100), dit verschil is statistisch significant (p<0,01). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Harris Hip Score’ is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en het zeer geringe aantal patiënten 10 (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘HOOG’, de bewijskracht komt uit op ‘ZEER LAAG’. Uitkomstmaat ‘Falen van fixatie’ Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Siavashi, 2015). In de interventiegroep 15 (dynamische heupschroef) faalde niet een van de 30 fixaties (0%), in de controlegroep (gecanuleerde schroeven) faalde vijf van de 28 fixaties (18%). Dit verschil is statistisch significant (p<0,001) Bewijskracht van de literatuur 20 De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘falen van fixatie’ is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘Zeer Laag’. 25 Uitkomstmaat ‘Revisie operatie’ Deze uitkomstmaat is beschreven is de systematische review van Bhandari en in de RCT van Siavashi (Bhandari, 2009; Siavashi, 2015). In totaal zijn de resultaten van 574 patiënten beschikbaar. Het percentage revisie operaties varieerde van 5% tot 25%. Er werd een risk ratio van 0,72 [95% CI 0,51 tot 1,01] gevonden. Dit duidt erop dat er geen 30 verschil is tussen de twee groepen. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘revisie operatie’ is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en het ontbreken van gegevens over de 35 onderzoekspopulatie. Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘Laag’. 5.2.3 Leidt een bloedige repositie of een onbloedige repositie bij IF van gedislokeerde mediale collumfracturen tot betere uitkomsten? 40 Beschrijving studies Er zijn twee RCT’s geïncludeerd voor deze vergelijking (Liu, 2015; Upadhyay, 2004). In beide studies werden jonge patiëntenpopulaties beschreven (<50 jaar), alle met gedislokeerde collum femoris fracturen. De recente studie van Liu includeerde 61 patiënten, 60% was man, gemiddelde leeftijd gehele populatie was 34 jaar. De studie 45 was uitgevoerd in China en er is naar de uitkomstmaten Harris Hip Score twee weken na operatie, AVN en non-union gekeken. Gemiddelde follow-up was tot 38 maanden. De RCT van Upadhyay is uitgevoerd in India en beschrijft 92 patiënten, 82% man, gemiddelde leeftijd 38 jaar. AVN, non-union en infecties zijn de beschreven


uitkomstmaten in deze studie. Follow-up was minimaal 24 maanden. In de studie van Liu onderging de interventiegroep capsulotomie en de controlegroep onbloedige repositie (closed reduction). In de studie van Upadhyay ontving de interventiegroep bloedige repositie (open reduction) en de controlegroep onbloedige repositie (closed reduction). 5 Resultaten Uitkomstmaat ‘Harris Hip Score’ Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Liu, 2015). De interventiegroep (N=30) behaalde een HHS score van 95 ± 4,5 punten twee weken na operatie. De controlegroep (N=31) scoorde 89 ± 5,6 punten. Dit resulteerde in een mean difference van 6,00 [95% CI 10 3,45 tot 8,55], de interventiegroep scoorde dus hoger. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Harris Hip Score’ is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de 15 uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘Laag’. Uitkomstmaat ‘Avasculaire Necrose’ Deze uitkomstmaat is in twee studies beschreven (Liu, 2015; Upadhyay, 2004). In de groep patiënten met bloedige repositie (open reduction + capsulotomie) kregen tien van 20 de 74 patiënten AVN, ten opzichte van 16 gevallen van AVN bij 79 patiënten in de controlegroep. Dit leverde een risk ratio op van 0,52 [95% CI 0,07 tot 3,75]. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘avasculaire necrose’ is met twee niveaus 25 verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het verschil in interventies tussen de twee studies (inconsistentie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘Laag’. Uitkomstmaat ‘Non-union’ 30 Deze uitkomstmaat is in twee studies beschreven (Liu, 2015; Upadhyay, 2004). In de groep patiënten met bloedige repositie (open reduction + capsulotomie) kregen acht van de 74 patiënten non-union, ten opzichte van 17 gevallen van non-union bij 79 patiënten in de controlegroep. Dit leverde een risk ratio op van 0,41 [95% CI 0,06 tot 2,66]. 35 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘avasculaire necrose’ is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het verschil in interventies tussen de twee studies (inconsistentie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie 40 van de bewijskracht ‘Hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘Laag’. Uitkomstmaat ‘Infecties’ Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Upadhyay, 2004). In de groep patiënten met bloedige repositie (open reduction) kregen vier van de 44 patiënten een infectie, 45 ten opzichte van één patiënt met een infectie in de controlegroep. Dit leverde een risk ratio op van 4,36 [95% CI 0,51 tot 37,57].


Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘infecties’ is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘Laag’. 5 Conclusies 5.2.1

GRADE Laag

Er lijkt geen verschil in postoperatieve pijn te zijn na een interne fixatie met of zonder cement bij patiënten met gedislokeerde collum femoris facturen. Bronnen (Mattsson, 2006)

GRADE Laag

Er lijkt geen verschil in het aantal heroperaties te zijn na een interne fixatie met of zonder cement bij patiënten met gedislokeerde collum femoris facturen. Bronnen (Mattsson, 2006)

10

GRADE Zeer Laag

Het is mogelijk dat patiënten die met een gecementeerde interne fixatie zijn geholpen een hogere mobiliteitsscore hebben dan patiënten die met een ongecementeerde interne fixatie zijn geholpen. Bronnen (Mattsson, 2006)

5.2.2

GRADE Zeer Laag

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een collum femoris fractuur na een dynamische heupschroef een hogere Harris Hip Score hebben dan patiënten na gecanuleerde schroeven. Bronnen (Siavashi, 2015)

GRADE Zeer Laag

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een collum fractuur met een dynamische heupschroef een lager risico op falen van de fixatie hebben dan patiënten met gecanuleerde schroeven. Bronnen (Siavashi, 2015)

GRADE Laag

Er is bij collum femoris fracturen geen duidelijk verschil in het aantal revisie operaties tussen patiënten behandeld met een dynamische heupschroef en patiënten behandeld met gecanuleerde schroeven. Bronnen (Bhandari, 2009; Siavashi, 2015)

15


5.2.3

GRADE Laag

Er zijn aanwijzingen dat patiënten twee weken postoperatief een hogere Harris Hip Score hebben na capsulotomie in vergelijking met onbloedige repositie. Bronnen (Liu, 2015)

GRADE Laag

Er is geen duidelijk verschil in het risico op avasculaire necrose en non-union tussen patiënten met een bloedige repositie en patiënten met een onbloedige repositie. Bronnen (Liu, 2015; Upadhyay, 2004)

GRADE Laag

Er is geen duidelijk verschil in het risico op infecties tussen patiënten met een bloedige repositie en patiënten met een onbloedige repositie. Bronnen (Upadhyay, 2004)

5 Overwegingen Wanneer in geval van een gedislokeerde collum femoris fractuur gekozen wordt voor interne fixatie, dient de fractuur gereponeerd te worden. Repositie vindt plaats op een tractietafel, met geringe tractie en endorotatie. Conform in de vorige richtlijn gesteld is, kan voor de Leadbetter methode worden gekozen, waarbij tractie aangelegd wordt met 10 de heup in flexie (Leadbetter, 2002). Criteria adequate repositie Het verdient aanbeveling de volgende criteria aan te houden met betrekking tot de optimale repositie: 15

AP-opname: varus-valgus dislocatie: Kopfragment moet voldoende uit de varusdislokatie gereponeerd worden en in 0–20° valgusstand staan. Garden index: 160 tot 180°. (figuur 5.15); craniocaudale dislocatie: Kopfragment moet voldoende uit de caudale dislocatie 20 gereponeerd worden. Western Infirmary Glasgow hoek (WIG hoek):140 tot 150° .

laterale opname: dorsoventrale dislocatie: Kopfragment moet in lijn met de as van de femurhals liggen. Tot 10° retroversie en tot 5° anteversie is acceptabel (figuur 5.16).

25


Figuur 5.15: AP opname van de heup: Garden index ter bepaling van varus-valgus dislocatie. Foto Links: intacte heup, waar de trabeculae goed te zien zijn. Foto Rechts: doorlichtingsopname na repositie van een gedislokeerde fractuur.

Figuur 5.16: Axiale opname van de heup. 5 De mate van ante- en retroversie wordt bepaald door de as van het collum femoris te bepalen ten opzichte van de lijn tussen het centrum van de kop en het centrum van de fractuur. Deze is optimaal bij 5° anteversie en 10° retroversie. Er dient geen tot nauwelijks verschuiving te zijn van de kop t.o.v. de hals in dorsale of ventrale richting.

10


Figuur 5.17: AP en axiaal beeld van de heup na schroeffixatie. Foto links: AP beeld; Foto rechts: axiaal beeld. Technisch goed ingebrachte gecanuleerde schroeven volgens het principe van de driepuntsfixatie. Eerste punt: de schroefdraad geeft fixatie in de femurkop. Tweede punt: de schacht van de onderste dorsale schroef steunt op de achterkant van het collum femoris; de schacht van de onderste ventrale schroef steunt op de onderkant 5 van het collum femoris. Derde punt: de schroefkop steunt op de laterale femurcortex.

Wanneer optimale repositie niet bereikt wordt, kan (bij jonge patiënten) gekozen worden voor open repositie. Volgens het huidig literatuur onderzoek leidt open repositie niet tot meer complicaties als AVN, non-union of postoperatieve wondinfecties. 10 Wanneer geen goede repositie verkregen wordt, niet gesloten en niet open, verdient een endoprothese de voorkeur. De gereponeerde fractuur dient gefixeerd te worden. In de vorige richtlijn werd geadviseerd om bij een steile fractuur (Pauwels type 3) te kiezen voor een GHS. Op 15 grond van het huidig literatuuronderzoek leidt fixatie met een GHS tot een gering beter resultaat wat betreft Harris hip score en risico op falen; de bewijskracht is evenwel zeer laag. Er lijkt geen duidelijk verschil in aantal heroperaties te bestaan tussen gecanuleerde schroeven of een GHS. Dit blijkt eveneens uit een recent systematisch review (Nyholm, 2016). Er is in de literatuur na 2004 nauwelijks een onderscheid ten 20 aanzien van het (Pauwels) type fractuur. De werkgroep is van mening, dat de bewijskracht ten faveure van een GHS of gecanuleerde schroeven te laag blijft, om definitief de voorkeur te kunnen geven aan een van de twee implantaten. Meer onderzoek wordt verwacht. De operatietechniek is conform gesteld is in de voorgaande richtlijn. 25 Het meest kritische is de plaatsing van een van de schroeven zo caudaal mogelijk over het calcar femoris in de AP projectie en zo dorsaal mogelijk over de achterste cortex van de hals in de axiale projectie. Schroefpositie in het ventrocraniale deel van de kop dient vermeden te worden. 30 In geval van het gebruik van een glijdende heupschroef (GHS) dient de positie van de schroef op AP projectie in het centrum of caudale 1/3 van de kop te zijn; op de axiale projectie eveneens centrale of dorsale positionering (figuur 5.18).

35


Figuur 5.18: Doorlichtingsopname AP rechter heup, fixatie met GHS. Aan de mediale zijde van het femur eindigt de fractuurlijn laag in het calcar femoris. De fractuur is gestabiliseerd met een glijdende heup schroef, de additionele K-snaar is peroperatief gebruikt om dislocatie tijdens het inbrengen van het implantaat te vermijden.

5 De positionering van schroeven of een GHS dient te zijn tot in het subchondrale bot van de kop, waarbij een afstand van de tip van de schroef tot de rand van de femurkop in de centrale as van 10 tot liefst 5 mm dient te worden aangehouden (Tip-Apex-Distance). Aangezien het onderwerp van de additionele antirotatieschroef bij een GHS onvoldoende is onderzocht kan volgens de richtlijncommissie bij de behandeling van 10 mediale collum fracturen het gebruik van een extra (proximale) antirotatie schroef overwogen worden (Basso, 2015). Tenslotte zijn er tegenwoordig nieuwe methodes om betere fixatie te kunnen bereiken van de osteosynthese van de gedislokeerde collum femoris fractuur. Hierbij kan gedacht 15 worden aan het gebruik van augmentatie met calcium fosfaat cement. Op theoretische gronden lijkt dit een goede keuze te zijn, en biomechanische studies zijn veelbelovend. Op grond van de klinische studies kan de commissie het gebruik van augmentatie technieken met botcement evenwel nog niet adviseren. 20 Aanbeveling

Reponeer gedislokeerde collum femoris fracturen op gesloten wijze tot lichte valgus stand of tenminste anatomische stand; tegen open repositie bestaat geen bezwaar.

Fixeer naar voorkeur van de operateur gedislokeerde collum femoris fracturen met een GHS of met gecanuleerde schroeven.

Het gebruik van cement augmentatie technieken bij interne fixatie van gedislokeerde collum femoris fracturen heeft geen bewezen meerwaarde.

25


Literatuur Basso T. Internal fixation of fragility fractures of the femoral neck. Acta Orthop Suppl. 2015;86(361):1-36. Bhandari M, Tornetta P, Hanson B, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or

sliding hip screws? J Orthop Trauma. 2009;23(6):403-7. Leadbetter GW. A treatment for fracture of the neck of the femur. Reprinted from J Bone Joint Surg 20:108-113, 5

1938. Clin Orthop Relat Res. 2002;(399):4-8. Liu C, Liu MT, Li P, et al. Efficacy evaluation for the treatment of subcapital femoral neck fracture in young adults

by capsulotomy reduction and closed reduction. Chin Med J (Engl). 2015;128(4):483-8. Mattsson P, Larsson S. Stability of internally fixed femoral neck fractures augmented with resorbable cement. A

prospective randomized study using radiostereometry. Scand J Surg. 2003;92(3):215-9. 10 Nyholm AM, Palm H, Malchau H, et al. Lacking evidence for performance of implants used for proximal femoral

fractures - A systematic review. Injury. 2016;S0020-1383(16):00003-6. Siavashi B, Aalirezaei A, Moosavi M, et al. A comparative study between multiple cannulated screws and dynamic

hip screw for fixation of femoral neck fracture in adults. Int Orthop. 2015;39(10):2069-71. Upadhyay A, Jain P, Mishra P, et al. Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in young adults. 15

A prospective, randomised study comparing closed and open reduction. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(7):1035-40.


Bijlagen bij 5.2 Evidence tabellen Schroef 5

Study reference

Study characteristics Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control (C)


Comments

Bhandari, 2009 [individual study characteristics deduced from Bhandari, 2009] PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to 2007? A: Harper, 1992 B: Sorenson, 1992 C: Madsen, 1987 D: Paus, 1986 Study design: RCT Setting and Country: Not specified Source of funding: M.B. was funded in part by Canada Research Chair, McMaster University; no funding was received in the preparation of this manuscript.

Inclusion criteria SR: - Patients with displaced femoral neck fractures; - Treated with SHS or cancellous screws; Exclusion criteria SR: - Not mentioned 4 studies included Important patient characteristics at baseline: Not further specified

Describe intervention: Sliding hip screws (or comparable types) A: SHS (N=102) B: SHS (N=35) C: SHS (N=51) D: SHS (N=66)

Describe control: Cancellous screws A: Cancellous screws (N=107) B: Gouffon screws (N=38) C: Cancellous Screws (N=52) D: von Barh screws (N=65)

End-point of follow-up: Not mentioned For how many participants were no complete outcome data available? Not mentioned

Outcome measure- Revision Rate A: I:9 /102 C: 14/107 B: I:9/35 C:18/38 C: I:7/51 C:11/52 D: I:17/66 C:17/65

Siavashi, 2015

Type of study: RCT Setting:

Inclusion criteria: - fracture of the neck of the femur (transcervical),

Describe intervention: Fixation with DHS

Describe control: Fixation with cannulated screws:

Length of follow-up: Minimum of 12 months Loss-to-follow-up:

Outcome measures and effect size: HHS


Single center Country: Iran Source of funding: Not mentioned

Garden type 3 and 4; - age between 18 to 60 years; - ASA I or II; - fixation should be done less than 48 hours from injury; - no other fracture in the limb; -minimum of one year of follow-up. Exclusion criteria: None mentioned N total at baseline: Intervention: 30 Control: 28 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 30 C:28 Sex: I: 83% M C: 75% M Groups comparable at baseline.

In group B, fixations were done with DHS and one cannulated screw of about 1.5 cm parallel and superior to the nail

In group A, fixations were done with cannulated screws. Three screws were inserted parallel to each other

Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

I: 92 (65-100) C: 83 (60-100) Revision after one year (AVN) I: 2/30 C:3/28 Failure of fixation I:0/30 C:5/28


Repositie

Study reference

Study characteristics Patient characteristics 2

Intervention (I) Comparison / control (C) 3

Follow-up Outcome

measures and effect size 4

Comments

Liu, 2015 Type of study: RCT Setting: Single center Country: China Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: - Young patients (not further specified, < 50 years. Exclusion criteria: None mentioned; N total at baseline: Intervention: 30 Control: 31 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 34,6 ± 9,1 C: 33,9 ± 8,9 Sex: I: 57% M C:62 % M Groups comparable at baseline.

Describe intervention: Capsulotomy and internal (B) Under epidural anesthesia, patients were placed on a fracture table in a supine position. An anterior lateral incision was made over the affected hip and extended to anterior superior iliac spine. The fracture segment was exposed by opening anterior joint capsule and cleaning the intracapsular hematoma and embedded tissues. A 2 cm × 3 cm × 1 cm osteogroove was cut by an oscillating saw along the long axis of the femoral neck in the anterior surface of the distal fragment. The fracture was restored and maintained this state. Two guiding wires adjusted through the osteogroove were placed parallell under the greater trochanter. Selected a suitable length cannulated screws and inserted along the guiding wires while the angle and depth of the guiding wires were adjusted appropriately. Distal screw threads crossed fracture line and completely penetrated into the femoral head under direct vision. After proper amount of iliac bone was made into bone granules, they were placed into osteogroove and fracture end. The harvested bone blocks were put back to cover the bone groove and then fixed. The incision was closed by

Describe control: Closed reduction and internal fixation (A) Under epidural anesthesia, patients were placed on a fracture table in a supine position. Longitudinal traction was used to restore the shortened displacement. And then applied abducting force on the lateral side and internally rotated the leg, gradually decreasing traction at the same time. The whole process was visualized under the C-arm image intensifier television fluoroscopy and to make sure that the fracture position, anatomical morphology, length of the affected leg and the rotational deformity should be adjusted as much as possible. After reduction, on the lateral side of the affected lower limb, a 2.5 mm Kirschner wire was inserted percutaneously to serve as a guiding wire toward the femoralhead under fluoroscopic visualization, which was 5–6 cm distal from the greater trochanter. The guiding wire crossed femoral neck and femoral calcar, and stopped at 0.5–1.0 cm under the joint surface of the femoral head. Then inserted two pointing Kirschner wires, and one of them should attach closely to the cortex of the posterior rim. After confirmed by X-ray that guiding wires crossed the fracture line and

Length of follow-up: Average 38,7 months Loss-to-follow-up: 4 patients in total (not further specified) Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Harris Hip Score (two weeks postoperative) I: 95,0 ± 4,5 C: 89,0 ± 5,6 AVN I: 2/30 C: 9/31 Non-union I: 1/30 C: 8/31


layers. A hemovac drain was placed before the fascial closure. Thirty degrees of external abduction of the affected limb with slight traction was performed and held with a splint spica of hip. Regular anti infection, improving circulation, spasmolysis treatment, and full drainage for 48–72 hours ought to be managed postoperatively.

penetrated into the subchondral bone of the femoral head, implanted the cannulated screws for internal fixation with the help of guiding wires. After the fixation, fluoroscopy was used again to verify whether the screw threads crossed fracture line and identify the position of screws. Then the three guiding wires were extracted. After making sure that the joint motion was unlimited, repeatedly washed and closed the incision. Antimicrobial drugs were administered for 3–5 days to keep off the infection.

Upadhyay, 2004

Type of study: RCT Setting: Multicenter study Country: India Source of funding: No benefits in any form have been received or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article.

Inclusion criteria: - aged between 15 – 50 years; - Operated within 1 week. Exclusion criteria: - osteopenic bone as a result of osteomalacia or a metabolic disorder; N total at baseline: Intervention: 44 Control:48 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 38,25 ± 8,44 C: 37,19 ± 7,39

Describe intervention: Open reduction internal fixation using cannulated cancellous screws. The patient lay supine on a flat operating table. 6 A Watson-Jones approach was used and the fracture opened by using an inverted T-shaped incision in the capsule. A Kirschner wire was used to manipulate the head of the femur.

Describe control: Closed reduction internal fixation using cannulated cancellous screws. This was carried out on a fracture table. A Steinmann pin was inserted into the distal femur in order to provide better control during manipulation and traction. A posterior thigh support was used in order to achieve flexion of the hip while simultaneously applying traction. The thigh was then rotated internally and extended by lowering the posterior thigh support. The reduction was checked in the anteroposterior (AP) and lateral planes with cross-table view, before fixing the fracture with three cannulated cancellous screws, placed parallel to each other in a large triangular configuration using an angle guide. All the screws were placed at a minimum

Length of follow-up: Minimum 24 months Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): AVN I:8/44 C: 7/48 Non-union I: 7/44 C: 9/48 Infection I:4/44 C: 1/48


Sex: I: 84% M C: 81% M Groups comparable at baseline.

angle of 130˚ to the shaft of femur. The first screw was placed along the calcar, the second along the posterior cortex and the third in the superior part of the neck.

Cement augmentatie

Study reference



Follow-up Outcome measures and effect size 4

Comments

Mattsson, 2006

Type of study: RCT Setting: Single Center Country: Sweden Source of funding: The authors thank Stratec Medical AB, Stockholm, for providing implants for this study and Trygg-Hansa, Stockholm, for providing a research grant.

Inclusion criteria: - femoral neck fracture in patients over 60 years of age; - surgical procedure within 72 h of admission; - normal contralateral hip; Exclusion criteria: senility, earlier hip surgery, soft tissue infection at operative site, ongoing radiotherapy or chemotherapy due to malignancy, pathological fracture, clotting disorder, corticosteroid treatment exceeding 5 mg per day, concurrent fracture that would affect postoperative functional outcome, serious concomitant illness or mental instability, neurosensory-, neuromuscular or musculoskeletal deficiency that might have limited the patient’s ability to perform objective functional tests.

Describe intervention: Fixation with two cannulated screws with calcium phosphate cement augmentation: In patients randomized to augmentation with calcium phosphate cement, the cannulated drill was used to drill the entire length of the screw canal to the subchondral bone. A separate 4.5-mm drill hole was made in the lateral cortex between the guide wires to enable optimal access to the fracture site during injection of the cement. A mixer machine was used for preparation of the cement, after which it was injected in the two screw canals until they were completely filled. The screws were inserted while the cement was still soft. As the final step, a second cement injection was done through the third hole in the lateral cortex—with the purpose of filling the

Describe control: Fixation with two cannulated screws: For patients randomized to fixation with screws alone, the lateral cortex was drilled and the two self-tapping cannulated screws (Olmed AB, Uppsala, Sweden) were inserted until the tip of the screw was within the subchondral plate.

Length of follow-up: Up to 24 months Loss-to-follow-up: At end of follow-up Intervention: N 11 (19%) Reasons not mentioned Control: N 14 (23%) Reasons not mentioned

Outcome measures and effect size: Pain one week after surgery I: 58 ± 10 C: 54 ± 9 NS Reoperation I: 21/58 C: 14/60 P=0,1 Mobility (D’Aubigne mobility): Significant, but not specified. P=0,05

Pain: Subjects reported any pain at rest and during activity at each follow-up visit using a standard linear visual analog scale (VAS)


N total at baseline: Intervention: 58 Control: 60 Important prognostic factors2: No prognostic factors described in article. Not possible to assess comparability.

fracture void with cement

Risk of bias Schroef











Bhandari, 2009

yes unclear no no N/A no unclear no no

5 Study reference



Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

(unlikely/likely/unclear)





Siavashi, 2015

Not mentioned unclear Unlikely unlikely unclear Likely unclear unclear


Repostitie

Study reference









Liu, 2015 Randomly divided?

unclear Unlikely unlikely unclear Unlikely Unlikely unlikely

Upadhyay, 2004

Closed evelopes

Unlikely Unlikely Unlikely unclear Unlikely unlikely unclear

Cement augmentatie

Study reference









Mattsson, 2006

Closed-envelope system.

unlikely unclear unlikely unclear Unclear unlikely unlikely



Medline (OVID)

1 Femoral Neck Fractures/ (7570) 2 ((femur* or femoral* or hip) adj6 (neck or intracapsular or subcapital) adj4 fracture*).tw. (6949) 3 1 or 2 (9880) 17 exp "Fracture Fixation, Internal"/ or "Fracture Healing"/ or "Bone Screws"/ or "Bone Nails"/ or Internal Fixators/ (56114) 18 ((internal adj3 Fixat*) or Screw* or Nail* or pin* or GHS or CHS or DHS or osteosynthes*).ti,ab. (169067) 19 17 or 18 (192600) 20 3 and 19 (3379) 21 limit 20 to (yr="2004 -Current" and (dutch or english)) (955) 22 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (248540) 23 21 and 22 (53) – 51 uniek 24 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1509709) 25 21 and 24 (160) not 23 (137) – 132 uniek 30 epidemiologic studies/ or exp case-control studies/ or exp cohort studies/ (1639722) 31 21 and 30 (312) not (23 or 25) (245) – 242 uniek 32 23 or 25 or 31 (435)

554

Embase (Elsevier)

'femur neck fracture'/exp/mj OR ((femur* OR femoral* OR hip) NEAR/6 (neck OR intracapsular OR subcapital) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND ('osteosynthesis'/exp OR 'fracture healing'/exp OR 'bone screw'/exp OR 'bone nail'/exp OR 'internal fixator'/exp OR (internal NEAR/3 fixat*):ab,ti OR screw*:ab,ti OR nail*:ab,ti OR pin*:ab,ti OR ghs:ab,ti OR chs:ab,ti OR dhs:ab,ti OR osteosynthes*:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [2004-2015]/py AND ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de) NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp (37) – 10 uniek OR ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it) (141) – 44 uniek 'major clinical study'/de) (146) – 74 uniek

Inclusie & exclusie tabellen Vergelijking 5.2.1

Nummer in search


Reden van exclusie

Alle designs

R148 Mattson, 2006 Inclusie Studie design:RCT Uitkomstmaten: Pijn, heroperaties & Mobiliteit.

5 Vergelijking 5.2.2

Nummer in search


Reden van exclusie

Alle designs

SR41 Bhandari, 2009 Inclusie Studiedesign: SR van RCT’s Uitkomstmaten: revisieoperaties

R3 Siavashi 2015 Inclusie Studiedesign: RCT Uitkomstmaten: HHS, failure of fixation, revisie operaties

Vergelijking 5.2.3

Nummer in search


Reden van exclusie

Alle designs

SR1 Wang, 2014 Exclusie Publicatie teruggetrokken

SR10 Ghayoumi, 2015 Exclusie Systematische review, individuele RCT’s zijn geïncludeerd.


SR11 Anonymous Exclusie Publicatie teruggetrokken

SR12 Wang, 2014 Exclusie Publicatie teruggetrokken

SR59 Damany, 2005 Exclusie Geen antwoord op PICO

R8 Liu, 2015 Inclusie Studie design: RCT Uitkomstmaten: Complicaties, HHS. Opmerking: jonge populatie (<50 jaar)

R49 Javdan, 2013 Exclusie Artikel en studie van onvoldoende kwaliteit.

R171 Upadhyay, 2004 Inclusie Studie design: RCT Uitkomstmaten: non-union, complications, AVN. Opmerking: jonge populatie (<50 jaar)


Hoofdstuk 6 Niet-gedislokeerde collum femoris fractuur Uitgangsvragen 6.1 Wat is de beste operatieve behandeling van de niet-gedislokeerde (geïnclaveerde) 5

collum femoris fractuur? 6.2 Beschrijf de optimale techniek van GHS en/of gecanuleerde schroeven bij een niet-

gedislokeerde collum femoris fractuur. 10 6.1 Wat is de beste operatieve behandeling van de niet-gedislokeerde

(geïnclaveerde) collum femoris fractuur? Inleiding Wanneer bij een niet-gedislokeerde mediale collumfractuur gekozen wordt voor osteosynthese, kan gebruik gemaakt worden van een aantal implantaten. Heden ten 15 dage wordt in Nederland vooral gekozen voor gecanuleerde schroeven of een glijdende heupschroef (GHS). Er bestaat geen vraag over de repositie, omdat de fractuur niet gedislokeerd is, en dus niet gereponeerd hoeft te worden. Over het tijdstip van operatie bestaat ook geen 20 discussie: een operatie dient plaats te vinden zoals elders in deze richtlijn aangegeven is (zie module 13 ‘Timing tot operatie’). Omdat de fractuur mogelijk secundair kan dislokeren tijdens mobilisatie, is operatieve stabilisatie gewenst. Indien aan een conservatieve behandeling gedacht wordt, kan men relevante informatie vinden in de module ‘Conservatieve behandeling’. 25 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: 30 Leidt een glijdende heupschroef (GHS) of gecanuleerde schroeven bij osteosynthese tot de beste uitkomstmaten bij niet-gedislokeerde (geïnclaveerde) collum femoris fracturen? Relevante uitkomstmaten 35 De werkgroep achtte ‘heroperatie’ en ‘revisie’ voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en ‘HHS’ en ‘complicaties’ voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde 40 de in de studies gebruikte definities. Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID) en Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkende studies naar het type schroef bij niet-gedislokeerde mediale 45 collumfracturen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 305 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: - primair vergelijkend onderzoek;


- gepubliceerd tussen 1995 - april 2015; - volwassen patiënten met niet-gedislokeerde mediale collumfracturen; - vergelijking tussen glijdende heupschroeven en gecanuleerde schroeven. - beschrijving van minimaal een van de volgende uitkomstmaten: HHS, heroperatie,

revisie, complicaties; 5 - artikelen full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zes studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, is nog één studie uit de referentielijsten toegevoegd, het totaal kwam daardoor uit op zeven studies waarvan het gehele artikel 10 bestudeerd zijn. Na bestudering zijn vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en vier studies definitief geselecteerd. In de literatuursearch werden veel potentieel relevante artikelen gevonden, echter bij het bestuderen van de abstracts kwam vaak naar voren dat in de betreffende studies niet exclusief naar niet-gedislokeerde mediale collumfracturen is gekeken, maar ook naar gedislokeerde 15 mediale collumfracturen. Hierdoor zijn veel studies afgevallen. (Resultaten) Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse, namelijk Watson, 2013; Kaplan, 2012; Lee, 2008 en Kuokkanen, 1991. De evidencetabellen hiervan en 20 beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden. Samenvatting literatuur 25 Er zijn twee RCTs en twee observationele cohortonderzoeken naar voren gekomen geschikt om middels GRADE de bewijskracht de graderen. Het betreft drie onderzoeken die gevonden zijn in de literatuursearch (Watson, 2013; Kaplan, 2012; Lee, 2008), en één onderzoek waarnaar in een van de gevonden artikelen werd verwezen (Kuokkanen, 1991). Het onderzoek van Kuokkanen werd niet in de search gevonden omdat het in 30 1991 is gepubliceerd, terwijl er vanaf het jaar 1995 is gezocht. In alle studies is een behandeling met gecanuleerde schroeven vergeleken met een behandeling met een GHS. Tijdens de literatuuranalyse werd de gecanuleerde schroef als controlegroep gezien en de GHS als interventiegroep. Onderstaand volgt een beschrijving van de individuele studies. 35 In een RCT uit 2013 beschrijft Watson de behandeling van 56 patiënten van 50 jaar of ouder die een niet-gedislokeerde mediale collumfractuur hebben. De groepen zijn qua leeftijd en geslacht vergelijkbaar. In dit Australische onderzoek zijn de uitkomstmaten heroperatie, complicaties en de HHS beschreven. De lengte van de follow-up was 24 40 maanden. Kuokkanen beschreef ook een RCT, uitgevoerd in 1991. Het betreft een single center studie uit Finland waar naar patiënten met niet-gedislokeerde mediale collumfracturen is gekeken. Demografische gegevens van de onderzoekspopulatie zijn erg summier 45 beschreven. Follow-up was 12 maanden, beschreven uitkomstmaten waren revisie, heroperatie, complicaties en HHS. De onderzoekspopulatie is betrekkelijk klein; slechts 29 patiënten zijn beschreven. Beschreven vergelijking was de GHS versus gecanuleerde schroeven.

50


In een retrospectief cohort uit 2012 beschrijft Kaplan 66 patiënten behandeld in een ziekenhuis in Turkije. Ook in deze studie is de vergelijking DHS en gecanuleerde schroeven beschreven. In deze studie werd de langste follow-up gevonden van alle geïncludeerde studies, namelijk 33,6 maanden. Alleen de uitkomstmaat HHS en de uitkomstmaat complicaties kon uit de studies gehaald worden. 5 In een retrospectief cohortonderzoek uitgevoerd in Taiwan beschrijft Lee in 2008 de behandeling van 57 patiënten van 60 jaar en ouder met twee types DHS of een gecanuleerde schroef. De follow-up in deze studie bedraagt 12 maanden en de uitkomstmaten complicaties, heroperaties en HHS zijn beschreven. De beschreven 10 demografische gegevens suggereren dat de beschreven patiëntpopulaties vergelijkbaar zijn. Resultaten Uitkomstmaat ‘Heroperaties’ 15 Deze uitkomstmaat is beschreven in Watson (2013), Lee (2008) en Kuokkanen (1991). Door middel van een meta-analyse van de gegevens uit deze studies werd een risk ratio (RR) gevonden van 0,27 met een [95% CI 0,07 tot 1,02] in het voordeel van de GHS-groep (figuur 6.1). Er werd in geringe mate heterogeniteit gevonden (I2 0%, τ2 0,04). De waarde 1,0 bevindt zich in het 95% betrouwbaarheidsinterval van het RR, dus er kan niet 20 uitgesloten worden dat er geen verschil is in het risico op een heroperatie tussen de twee vergeleken groepen. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Heroperaties’ is met één niveau verlaagd gezien 25 beperkingen in de onderzoeksopzet zoals inadequate beschrijving van de studiepopulatie, geen correctie voor verschillen tussen onderzoekspopulaties, manier van randomisatie niet beschreven etc., daarnaast is de bewijskracht afgewaardeerd vanwege het geringe aantal patiënten en het aantal cases (imprecisie). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het observationele studiedesign van enkele studies 30 ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘Zeer Laag’. Figuur 6.1 GHS vs. Gecanuleerde schroef: Heroperaties

Uitkomstmaat ‘Revisies’ 35 Deze uitkomstmaat is beschreven in Kuokkanen, 1991. Kuokkanen rapporteerde een RR van 1,88 [95% CI 0,70 tot 5,04]. De waarde 1,0 bevindt zich in het 95% betrouwbaarheidsinterval van het effect, dus er kan niet uitgesloten worden dat er geen verschil in het risico op een revisie is tussen de twee vergeleken groepen.

40


Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Revisies’ is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet zoals inadequate beschrijving van de studiepopulatie, geen correctie voor verschillen tussen onderzoekspopulaties, manier van randomisatie niet beschreven etc., daarnaast is de bewijskracht afgewaardeerd 5 vanwege het zeer geringe aantal patiënten en het aantal cases (imprecisie). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het observationele studiedesign ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘Zeer Laag’. Uitkomstmaat ‘Complicaties’ 10 Deze uitkomstmaat is beschreven in Watson (2013), Kaplan (2012), Lee (2008) en Kuokkanen (1991). Door middel van een meta-analyse van de gegevens uit deze studies werd een effect gevonden van RR 0,84 [95% CI 0,41 tot 1,71] in het voordeel van de GHS-groep (figuur 6.2). Er werd in geringe mate heterogeniteit gevonden (I2 14%, τ2 0,07). De waarde 1,0 bevindt zich in het 95% betrouwbaarheidsinterval van de RR, dus er 15 kan niet uitgesloten worden dat er geen verschil in het risico op een complicatie is tussen de twee vergeleken groepen. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Complicaties’ is met één niveau verlaagd gezien 20 beperkingen in de onderzoeksopzet zoals inadequate beschrijving van de studiepopulatie, geen correctie voor verschillen tussen onderzoekspopulaties, manier van randomisatie niet beschreven etc., daarnaast is de bewijskracht afgewaardeerd vanwege het geringe aantal patiënten en het aantal cases (imprecisie). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het observationele studiedesign van enkele studies 25 ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘Zeer Laag’. Figuur 6.2 GHS vs. Gecanuleerde schroef: Complicaties

Uitkomstmaat ‘Harris Hip Score’ 30 Deze uitkomstmaat is beschreven in Watson (2013), Kaplan (2012), Lee (2008) en Kuokkanen (1991), er is echter niet uniform gerapporteerd. Met behulp van de beschikbare informatie uit de artikelen van Lee en Watson kon een gemiddelde Harris Hip Score en een sd berekend worden. Dit gaf een gepoolde mean difference van -2,07 [-8,79 tot 4,66] in het voordeel van de gecanuleerde schroeven, hetgeen inhoudt dat 35 patiënten die met gecanuleerde schroeven zijn geopereerd een hogere HHS hebben. De waarde 0,0 bevindt zich in het betrouwbaarheidsinterval, dus er kan niet met zekerheid gezegd worden dat er een verschil is tussen de groepen. In de artikelen van Kaplan en Kuokkanen zijn alleen incidenties gemeld van het aantal patiënten met een excellente of goede HHS. Hieruit is het aantal patiënten met een redelijke / slechte HHS afgeleid. Het 40 gepoolde effect was RR 0,9 [95% CI 0,30 tot 2,74]. Dit zou aangeven dat juist de GHS groep een betere HHS score zou hebben dan de gecanuleerde groep, maar ook hier valt


de waarde die geen verschil in effect aangeeft (1,0) binnen het betrouwbaarheidsinterval. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Complicaties’ is met één niveau verlaagd gezien 5 beperkingen in de onderzoeksopzet zoals inadequate beschrijving van de studiepopulatie, geen correctie voor verschillen tussen onderzoekspopulaties, manier van randomisatie niet beschreven etc., daarnaast is de bewijskracht afgewaardeerd vanwege het geringe aantal patiënten en het aantal cases (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het observationele studiedesign van enkele studies ‘Laag’, de 10 uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘Zeer Laag’. Conclusies

GRADE Zeer Laag

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is in het risico op een heroperatie tussen behandeling met GHS of met gecanuleerde schroeven bij patiënten met niet-gedislokeerde collum femoris fracturen. Bronnen (Watson, 2013; Lee, 2008; Kuokkanen, 1991)

15

GRADE Zeer Laag

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is in het risico op een revisie bij behandeling met GHS of gecanuleerde schroeven van patiënten met niet-gedislokeerde collum femoris fracturen. Bronnen (Kuokkanen, 1991)

GRADE Zeer Laag

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is de Harris Hip Score en het risico op complicaties bij behandeling met GHS of gecanuleerde schroeven van patiënten met niet-gedislokeerde collum femoris fracturen. Bronnen (Watson, 2013; Kaplan, 2012; Lee, 2008; Kuokkanen, 1991)

Overwegingen Wanneer in het geval van een niet-gedislokeerde collum femoris fractuur gekozen wordt 20 voor osteosynthese, kan gekozen worden voor een GHS, zoals een DHS, of voor een aantal gecanuleerde schroeven. De literatuurstudie heeft slechts vier publicaties opgeleverd, die antwoord zouden kunnen geven op de vraag of gekozen moet worden voor een GHS systeem of voor gecanuleerde schroeven. Andere vragen, zoals het aantal gecanuleerde schroeven, of de noodzaak voor het gebruik van een extra schroef of 25 Kirschnerdraad, wanneer gekozen wordt voor een GHS, zijn in het geheel niet beantwoord door de literatuurstudie. Op grond van de resultaten van de literatuurstudie kan de werkgroep geen specifieke adviezen geven met betrekking tot het type implantaat, wanneer gekozen wordt voor 30 osteosynthese van de niet-gedislokeerde collum femoris fractuur. De operateur kan bij dit type fracturen kiezen voor de methode waar hij/zij de meeste ervaring mee heeft.


Aanbeveling

Stabiliseer een niet-gedislokeerde collum femoris fractuur met een GHS systeem of een aantal gecanuleerde schroeven, afhankelijk van de voorkeur en ervaring van de operateur.

Literatuur American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Hip Fractures in the Elderly. USA. 2014. 5 Kaplan T, Akesen B, Demirağ B, et al. Comparative results of percutaneous cannulated screws, dynamic

compression type plate and screw for the treatment of femoral neck fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012;18(1):65-70.

Kuokkanen H, Korkala O, Antti-Poika I, et al. Three cancellous bone screws versus a screw-angle plate in the treatment of Garden I and II fractures of the femoral neck. Acta Orthop Belg. 1991;57(1):53-7. 10

Lee YS, Chen SH, Tsuang YH, et al. Internal fixation of undisplaced femoral neck fractures in the elderly: a retrospective comparison of fixation methods. J Trauma. 2008;64(1):155-62.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) . Hip fracture: Management. UK. 2011. Watson A, Zhang Y, Beattie S, et al. Prospective randomized controlled trial comparing dynamic hip screw and

screw fixation for undisplaced subcapital hip fractures. ANZ J Surg. 2013;83(9):679-83. 15


Bijlagen bij 6.1 Afbeeldingen Figuur 6.3 GHS vs. Gecanuleerde schroef: Heroperaties 5

Figuur 6.4 GHS vs. Gecanuleerde schroef: Complicaties

Exclusietabel Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie Toelichting

Alle designs

38 Bhandari, 2009

Exclusie Design: survey, niet geschikt voor GRADE analyse.

56 Parker, 2006 Exclusie Design: SR. Vergelijking tussen IF vs. THP & IF vs. KHP. Geen antwoord op PIOC.

63 Parker 1998 Exclusie Design: SR. Veel gedislokeerde fracturen, geen antwoord op PICO.

R2 Hoshino, 2015

Exclusie Design: narrative review, niet geschikt voor GRADE

R19 Griffin, 2014 Exclusie Design: RCT. Geen antwoord op PICO

R31 Watson, 2013 Inclusie Design: RCT bij niet gedislokeerde fracturen. Vergelijking DHS vs. 3 gecanuleerde schroeven.

R41 Javdan, 2013 Exclusie Design: RCT. Geen antwoord op PICO.

R61 Kaplan, 2012 Inclusie Design: Retrospectief cohort. Cannulated screws vs. dynamic compression type plate and screw.

R94 Parker, 2010 Exclusie Design: RCT. Geen antwoord op PICO.

R118 Lee, 2008 Inclusie Design: Retrospectief cohort. DHS (minimal + normal) vs. cannulated screws.

R169 Parker, 2002 Exclusie Design: review. referenties uit review full-tekst bekeken.

X Kuokkanen Inclusie Komt uit review Parker, 2002


Evidence tabellen Study reference




Comments

Watson, 2013

Type of study: RCT Setting: Single Centre Country: Australia Source of funding: Victorian Orthopaedic Research Trust as partial funding.

Inclusion criteria: - Independent patients aged over 50 years; - Minimally displaced subcapital NOFF’s; - previously able to ambulate independently. Exclusion criteria: - Cognitive impairment; - Previously hip pain or fracture; - Delerium or dementia; - surgery > 72 hours after injury. N total at baseline: Intervention: 28 Control: 28 Important prognostic factors2: age (range): I: 77,9 (53-89) C: 76,7 (53-93) NS Sex: I: 19 % M C: 17 % M NS Groups comparable at baseline.

Describe intervention: DHS group: No further description.

Describe control: Cannulated screw group: No further description.

Length of follow-up: 24 months Loss-to-follow-up: Intervention: N=11 (37%) Reasons (withdrawal, died, illness, nursing home, reoperation distance) Control: N=3 (11%) Reasons (died, re-operation, nursing home, distance) Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Reoperation I:1/30 C:3/28 HHS Mean (IQR range) calc. SD I: 75 (65-94) ± 21,39 C: 82,5 (70-95) ± 18,53 Perioperative complications (Infection, DVT, Stroke, AMI, Pneumonia) I:5/30 C:4/28

Kuokkanen, 1991

Type of study: RCT Setting: Single Centre

Inclusion criteria: - Patients with Garden I & II; Exclusion criteria: None mentioned

Describe intervention: DHS method: Richards screw-

Describe control: Cannulated screw method: Three Mecron

Length of follow-up: 24 months Loss-to-follow-up: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Revision I: 7/15


Country: Finland Source of funding: Not mentioned

N total at baseline: Intervention: 14 Control: 15 Important prognostic factors2: age (range): I: 60,0 (21-84) C: 72,5 (62-82) Groups more or less comparable at baseline.

angle plate

cannulated cancellous bone screws

Incomplete outcome data: Not mentioned

C:4/15 Reoperation I: 0/14 C: 2/15 Complications I: 1/14 C: 5/15 HHS Number of excellent and good I: 11/14 C: 9/15

Kaplan, 2012

Type of study: Retrospective cohort Setting: Single Centre Country: Turkey Source of funding: Not mentioned.

Inclusion criteria: - Patients with femoral neck fractures; Exclusion criteria: - Multiple fractures; - Associated chest, abdominal or head injuries; - Concurrent systemic diseases. N total at baseline: Intervention: 33 Control:33 Important prognostic factors2: Age (range): I: 46 (25-67) C 45 (18-68): Sex: Not mentioned Groups not comparable at

Describe intervention: DHS: (Group II)

Describe control: Cannulated screws method: percutaneous cannulated screws (Group I)

Length of follow-up: 33,6 months Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Complications I: 6/33 C: 4/33 HHS Mean (range) – number excellent and good result I: 91 (75-99) 28/33 C: 91 (65-100) 30/33


baseline

Lee, 2008 Type of study: Retrospective cohort Setting: Single Centre Country: Taiwan Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: - Undisplaced intracapsular fractures; - Aged ≥ 60 years; - internal fixation with either MCS or a 3-hole plate of DHS; - Able to walk without assistance before injury. Exclusion criteria: -basicervical fractures; - bilateral hip fractures; - pathologic fracures; Required IC or treatment from other departments. - Previous ipsilateral fractures or hipsurgery. N total at baseline: Intervention: 25 Control: 32 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 74,6 ± 4,1 C: 72,8 ± 3,9 NS Sex: I: 48 % M C: 53 % M NS Groups comparable at baseline.

Describe intervention: CDHS method Conventional DHS

Describe control: MCS method Multiple cannulated screws The MCS technique was standard and followed the 3-point principle, with the insertion of three 6.5-mm (AO) cannulated screws


Outcome measures and effect size: Complicatons I: 3/25 C: 7/32 Reoperation I: 1/25 C: 5/32 HHS I: 80,2 ± 6,5 C: 80,1 ± 8,2


Risk of bias RCT










Watson, 2013

Computer-generated block randomization and sealed sequential envelopes

Unlikely Unlikely Unclear Unclear Unlikely Unlikely Unlikely

Kuokkanen, 1991

Not mentioned Unclear Unclear Unclear Unclear Unlikely Unlikely Unlikely

Observationeel onderzoek 5

Study reference (first author, year of publication)





Kaplan, 2012 Likely Unlikely Unlikely Likely

Lee, 2008 Unlikely Unlikely Unlikely Likely



Medline (OVID) 1995-heden Engels, Nederlands

1 exp Femoral Fractures/ (30122) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (19584) 3 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric) adj3 fracture*).ti,ab. (2954) 4 1 or 2 or 3 (36687) 20 limit 4 to (yr="1995 -Current" and (dutch or english)) (19725) 21 "Bone Screws"/ or screw*.ti,ab. or DHS.ti,ab. or implant*adj6 fixation.ti,ab. (36613) 22 20 and 21 (1993) 23 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (167011) 24 22 and 23 (65) – 51 uniek 25 (randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or random*.ti,ab. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (840443) 26 22 and 25 (258) 31 26 not 24 (203) – 196 uniek

305

Embase (Elsevier)

'femur fracture'/exp/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant*) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [1995-2015]/py AND ('dynamic hip screw'/exp OR 'cannulated screw'/exp OR ((dynamic OR sliding) NEAR/3 screw*):ab,ti OR (cannulat* NEAR/3 screw*):ab,ti OR dhs:ab,ti OR (implant* NEAR/6 fixation):ab,ti OR ('anti rotational' NEAR/3 screw*):ab,ti OR osteosynthe*:ab,ti OR ('anti-rotational' NEAR/3 screw*):ab,ti) meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp)) (45) – 15 uniek AND ('randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it (151) – 43 uniek


6.2 Beschrijf de optimale techniek van GHS en/of gecanuleerde schroeven bij een niet-gedislokeerde collum femoris fractuur.

Inleiding Er is nog steeds discussie of in het geval van gecanuleerde schroeven gebruik gemaakt moet worden van twee of drie schroeven. Ook is er discussie wat de beste locatie is voor 5 de schroeven. Bij gebruik van een GHS wordt door een aantal auteurs een extra antirotatie schroef geadviseerd, proximaal van de GHS-schroef; Niet alle auteurs adviseren een antirotatie schroef. De richtlijn zal antwoord (moeten) geven op de vraag of gebruik gemaakt moet worden 10 van een GHS, al dan niet met extra antirotatie schroef, van twee of drie gecanuleerde schroeven, en op de vraag wat de best positie is van de implantaten. Zoeken en selecteren 15 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen: Wat is de optimale hoek van plaatsing van de interne fixatie bij niet-gedislokeerde mediale collumfracturen? Dient een interne fixatie met twee of drie gecanuleerde schroeven geplaatst te worden 20 voor het beste resultaat? Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte falen van het implantaat, heroperatie, revisie en HHS voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. 25 De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Zoeken en selecteren (Methode) 30 In de databases Medline (OVID) en Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkende studies naar de techniek van plaatsing van interne fixaties bij gedislokeerde mediale collum fracturen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 305 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 35 - primair vergelijkend onderzoek; - studiedesign RCT; - volwassen patiënten met niet-gedislokeerde collum femoris fracturen; - beschrijving hoek van plaatsing, aantal schroeven of cement augmentatie; - beschrijving van minimaal een van de volgende uitkomstmaten: HHS, heroperatie, 40

revisie, falen van het implantaat; - artikelen full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie elf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens elf studies geëxcludeerd (zie 45 exclusietabel), en nul studies definitief geselecteerd. Er zijn geen geschikte studies gevonden met de gebruikte zoekstrategie, er is geen GRADE beoordeling uitgevoerd. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen deze uitgangsvraag de beantwoorden op basis


van (inter-)nationale richtlijn op dit gebied en andere literatuur. Dit staat beschreven in de overwegingen. Overwegingen 5 Zoals hiervoor beschreven is, bestaan er op dit moment geen goede prospectieve gerandomiseerde studies om de eerder geformuleerde vragen te beantwoorden. Er is een aantal studies verschenen waarbij twee met drie schroeven vergeleken zijn, doch dit zijn biomechanische studies. In 2016 worden de resultaten verwacht van een internationale RCT. 10 De werkgroep adviseert om bij de behandeling van niet-gedislokeerde collum femoris fracturen de gangbare leerboeken te volgen. Het leerboek “AO Principles of Fracture Mangement” (Rüedi, 2007) adviseert om in het geval van het gebruik van een GHS osteosynthese gebruik te maken van een 2-gats 135° DHS met anti-rotatie schroef 15 proximaal van de DHS collumschroef. Dit om rotatie van de kop ten opzichte van het collum te voorkomen tijdens of na het indraaien van de collumschroef. Wanneer gekozen wordt voor osteosynthese met gecanuleerde schroeven, adviseert het leerboek drie parallelle schroeven, één distaal juist boven de calcar, en twee proximaal van de onderste schroef. 20 Ook het leerboek “Rockwood, Green, and Wilkins' Fractures in Adults” (Tornetta, 2014) adviseert gecanuleerde schroeven, of een GHS. Wanneer gecanuleerde schroeven gebruikt worden, wordt een minimaal invasieve of percutane benadering geadviseerd, waarbij drie parallelle schroeven gebruikt worden. Het leerboek stelt, dat er ook enige 25 evidence is, dat ook twee schroeven voldoen. De werkgroep kan op basis van de literatuur geen voorkeur uitspreken. Op basis van gangbare leerboeken adviseert de werkgroep om in geval van schroefosteosynthese gebruik te maken van twee of drie gecanuleerde schroeven. Deze schroeven kunnen 30 middels een kleine open benadering of middels percutane benadering ingebracht worden. Wanneer gekozen wordt voor een GHS osteosynthese adviseert de werkgroep een 2-gats plaat, een collumschroef onder een hoek van 135°, en er kan een antirotatie schroef 35 proximaal van de GHS fixatie worden overwogen. Aanbeveling

Kies in geval van schroeffixatie van een niet-gedislokeerde collum femoris fractuur voor twee of drie parallelle gecanuleerde schroeven.

40

Overweeg in het geval van een GHS fixatie het gebruik van een optionele aanvullende proximale anti-rotatie schroef.

Literatuur Rüedi P, Buckely R, Moran C,. AO Principles of Fracture Mangement. AO Publishing, Vol. 2. 2007. Tornetta P, Court-Brown C, Heckman J. et al. Rockwood, Green, and Wilkins' Fractures in Adults. LWW. Vol. 8. 45 2014.


Bijlagen bij 6.2 Exclusietabel Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie Toelichting

Alle designs

38 Bhandari, 2009

Exclusie Design: survey, geen antwoord op PICO.

56 Parker, 2006 Exclusie Design: SR. Vergelijking tussen IF vs. THP & IF vs. KHP. Geen antwoord op PICO.

63 Parker 1998 Exclusie Design: SR. Veel displaced fractures. Geen antwoord op PICO.

R2 Hoshino, 2015

Exclusie Design: narrative review, niet geschikt voor GRADE.

R19 Griffin, 2014 Exclusie Design: RCT. Geen antwoord op PICO.

R31 Watson, 2013 Exclusie Design: RCT bij niet-gedislokeerde fracturen. Geen antwoord op PICO.

R41 Javdan, 2013 Exclusie Design: RCT. Geen antwoord op PICO.

R61 Kaplan, 2012 Exclusie Design: Retrospectief cohort. Geen antwoord op PICO.

R94 Parker, 2010 Exclusie Design: RCT. Geen antwoord op PICO.

R118 Lee, 2008 Exclusie Design: Retrospectief cohort. Geen antwoord op PICO

R169 Parker, 2002 Exclusie Design: review. referenties uit review full-tekst bekeken. Geen antwoord op PICO.

5 Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal


1 exp Femoral Fractures/ (30122) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (19584) 3 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric) adj3 fracture*).ti,ab. (2954) 4 1 or 2 or 3 (36687) 20 limit 4 to (yr="1995 -Current" and (dutch or english)) (19725) 21 "Bone Screws"/ or screw*.ti,ab. or DHS.ti,ab. or implant*adj6 fixation.ti,ab. (36613) 22 20 and 21 (1993) 23 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (167011) 24 22 and 23 (65) – 51 uniek 25 (randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or random*.ti,ab. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (840443) 26 22 and 25 (258) 31 26 not 24 (203) – 196 uniek

305

Embase (Elsevier)

'femur fracture'/exp/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant*) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [1995-2015]/py AND ('dynamic hip screw'/exp OR 'cannulated screw'/exp OR ((dynamic OR sliding) NEAR/3 screw*):ab,ti OR (cannulat* NEAR/3 screw*):ab,ti OR dhs:ab,ti OR (implant* NEAR/6 fixation):ab,ti OR ('anti rotational' NEAR/3 screw*):ab,ti OR osteosynthe*:ab,ti OR ('anti-rotational' NEAR/3 screw*):ab,ti) meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp)) (45) – 15 uniek AND ('randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it (151) – 43 uniek


Hoofdstuk 7 Conservatieve behandeling Uitgangsvraag In welke gevallen is een conservatieve behandeling van een (niet)-gedislokeerde collum 5 femoris fractuur te overwegen? Inleiding Bij patiënten met een niet-gedislokeerde of geïnclaveerde collumfractuur kan volgens de 10 vorige richtlijn “proximale femurfracturen” uit 2008 een niet-operatief beleid overwogen worden bij:

alle gezonde patiënten (ASA 1-2), die na het ongeval niet meer konden lopen;

bij patiënten die lopend de afdeling SEH of polikliniek bezoeken. 15 Voordeel van een niet operatieve behandeling is uiteraard een afwezige kans op operatieve complicaties waaronder wondinfecties en klachten van het osteosynthese materiaal. Anderzijds is er een kans dat de fractuur alsnog secundair dislokeert. In dat geval dient alsnog geopereerd te worden en is soms een kopsparende ingreep niet meer goed mogelijk, terwijl bij een primaire fixatie zonder repositie (de fractuur staat immers 20 al goed) meestal met een relatief kleine chirurgische procedure (GHS of gecanuleerde schroeven) dit voorkomen had kunnen worden. De aanbevelingen uit de richtlijn uit 2008 werden gebaseerd op een niveau met bewijskracht 3 volgens de EBRO methodiek. De vraag is of er na het verschijnen van 25 vorige richtlijn nieuwe wetenschappelijke argumenten te vinden zijn om het eerdere advies te wijzigen. Bij de vraag welke plaats een conservatieve behandeling in het kader van een palliatieve behandeling inneemt spelen andere overwegingen een rol. Deze kwestie is beschreven 30 in de richtlijn ‘Multidisciplinaire Behandeling van kwetsbare ouderen (verwacht begin 2016). Zoeken en selecteren 35 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Leidt het conservatief behandelen van gezonde patiënten met een niet-gedislokeerde of minimaal valgus geimpacteerde collum femoris fractuur (Garden I, II) tot betere uitkomsten? 40 Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte secundaire dislokatie en operaties, mobiliteit en pijn voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. 45 Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin conservatieve behandeling van niet-gedislokeerde collumfracturen is vergeleken met een interne fixatie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het


tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 596 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:


artikel in het Engels of Nederlands;

gepubliceerd na 1990 5

systematische reviews (gebaseerd op RCT’s) of RCT’s;

vergelijking van conservatieve behandeling met interne fixatie;

beschrijving bij niet-gedislokeerde intracapsulaire fracturen;


beschrijving van ten minste een van de uitkomstmaten. 10 Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel); geen van de studies voldeed aan de selectiecriteria. 15 (Resultaten) Er geen konden geen onderzoeken geïncludeerd worden in de literatuuranalyse die voldeden aan de selectiecriteria. Uit de literatuursearch is een Cochrane review (Handoll, 2008) gevonden waarin de conservatieve behandeling van proximale femurfracturen is beschreven. Dit artikel beschreef vijf artikelen, echter betrof het in 20 vier van de vijf gevallen uitsluitend een beschrijving van trochantere fracturen. De enige studie met patiënten met collum femoris fracturen betrof een samenvatting van een vrije voordracht met 23 patiënten (Hansen, 1994). De kwaliteit van dit abstract was zeer matig en het bijbehorende volledige artikel werd niet gevonden. De data gepresenteerd in deze studie is niet meegenomen. Er is geen GRADE beoordeling uitgevoerd. 25 Overwegingen Bij een gebrek aan gerandomiseerde studies en systematische reviews van RCT’s voor de beantwoording van de uitgangsvraag, is gebruikt gemaakt van de thans best beschikbare 30 en recentelijke wetenschappelijke onderbouwing. Hierbij is een recentelijke systematische review (Embden, 2014) gebaseerd op observationele studies, een bruikbaar artikel. Bij deze studie is systematisch gezocht naar de resultaten van een conservatieve behandeling bij niet gedislokeerde intracapsulaire fracturen, ten opzichte van de resultaten bij een interne fixatie. In deze review zijn in totaal 17 artikelen 35 beschreven, waaronder een groot aantal dat ook binnen de door de richtlijnwerkgroep uitgevoerde literatuursearch naar voren is gekomen (Buord, 2010; Shuqiang, 2006; Verheyen, 2005; Tanaka, 2002; Raaymakers, 2002; Cserháti, 1996; Otremski, 1990). Tien artikelen beschreven in de systematische review, zijn gepubliceerd vóór 1990 en kwamen daarom niet voor in de door ons uitgevoerde literatuuronderzoek, twee 40 artikelen waren in het Duits en zijn om die reden niet uit de zoekopdracht naar voren gekomen. In de review gepubliceerd door van Embden werd een variërend risico op secundaire fractuurdislokaties gevonden na een conservatieve behandeling (8 tot 52%). In de zes 45 studies gepubliceerd na 2000 werd een kans op secundaire dislokatie beschreven van meer dan 30%. Bij patiënten met comorbiditeit was dit percentage nog hoger. Een incidentie van avasculaire kopnecrose van 2 tot 14% werd in twaalf studies beschreven.


Vanuit retrospectieve cohort studies worden veel lagere kansen op secundaire dislokatie en avasculaire necrose beschreven. Aangezien de operatieve behandeling van een niet-gedislokeerde collum femoris fractuur relatief eenvoudig is (repositie is immers niet aan de orde) en het iatrogeen 5 letsel voor de benadering beperkt is, treden in de retrospectief uitgevoerde studies relatief weinig complicaties op. Klinisch redenerend kan gesteld worden dat door middel van een relatief eenvoudige operatieve ingreep ernstige complicatie (secundaire dislokatie) en de gevolgen daarvan (plaatsing KHP/THP) voorkomen kunnen worden. 10 Conclusie Er zijn geen goede RCTs of op RCTs gebaseerde systematische reviews aanwezig om een interne fixatie bij niet gedislokeerde intracapsulaire femurfracturen te verkiezen boven een conservatieve behandeling. Op basis van beschikbare retrospectieve cohort studies 15 kan klinisch beredeneerd worden dat door middel van een interne fixatie de kans op secundaire dislokatie en de daarbij gepaarde aanvullende ingrepen gereduceerd kunnen worden. Zeker indien er op basis van risico factoren (hogere leeftijd en comorbiditeit) meer kans is op secundaire dislokatie en/of avasculaire kopnecrose heeft volgens de werkgroep, interne fixatie van niet-gedislokeerde collum femoris fracturen de voorkeur 20 boven de conservatieve behandeling. Aanbeveling

Er is bij ASA I, II patiënten met een niet-gedislokeerde collum femoris fracturen geen plaats voor een conservatieve behandeling.

25 Literatuur Buord J, Flecher X, Parratte S, et al. Garden I femoral neck fractures in patients 65 years old and older: is

conservative functional treatment a viable option? Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96(3):228-34. Cserháti P, Kazár G, Manninger J, et al. Frenyó S. Non-operative or operative treatment for undisplaced femoral 30

neck fractures: a comparative study of 122 non-operative and 125 operatively treated cases. Injury. 1996;27(8):583-8.

van Embden D, Krijnen P, Schipper I. [Fracture of the medial femoral neck: is there still a place for conservative treatment?]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8105.

Pihlajamäki H, Ruohola J, Weckström M, et al. Long-term outcome of undisplaced fatigue fractures of the femoral 35 neck in young male adults. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(12):1574-9.

Otremski I, Katz A, Dekel S, et al. Natural history of impacted subcapital femoral fractures and its relevance to treatment options. Injury. 1990;21(6):379-81.

Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD000337. 40

Hansen FF. Conservative vs surgical treatment of impacted,subcapital fractures of the femoral neck [abstract]. ActaOrthopaedic a Scandinavica. Supplementum 1994;256:9.

Raaymakers E, Marti R. Non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. A prospective study of 170 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(6):950-4.

Raaymakers E. The non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. Injury. 2002;33 Suppl 3:C8-14. 45 Slobogean G, Sprague S, Scott T, et al. Management of young femoral neck fractures: is there a consensus?

Injury. 2015;46(3):435-40. Shuqiang M, Kunzheng W, Zhichao T, et al. Outcome of non-operative management in Garden I femoral neck

fractures. Injury. 2006;37(10):974-8. Tanaka J, Seki N, Tokimura F, et al. Conservative treatment of Garden stage I femoral neck fracture in elderly 50

patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(1):24-8. Verheyen C, Smulders T, van Walsum A. High secondary displacement rate in the conservative treatment of

impacted femoral neck fractures in 105 patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125(3):166-8.


Bijlagen bij hoofdstuk 7 Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal


1 *"Hip Fractures"/ or Femoral Neck Fractures/ (16593) 2 ((femur* or femoral* or hip) adj6 (neck or intracapsular or subcapital) adj4 fracture*).tw. (7039) 3 1 or 2 (18441) 22 (conservative or non-operative* or nonoperative* or conservativ* or nonoperativ* or non-operativ* or management).ti,ab. (851275) 23 3 and 22 (1635) 24 limit 23 to (yr="1990 -Current" and (dutch or english)) (1117) 25 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (253258) 26 24 and 25 (64) 27 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1527638) 28 24 and 27 (181) 29 26 or 28 (212) – 190 uniek 31 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2471315) 32 24 and 31 (496) 33 (conservative or non-operative* or nonoperative* or conservativ* or nonoperativ* or non-operativ*).ti,ab. (105490) 34 32 and 33 (127) 35 26 or 28 (212) 36 34 not 35 (112) – 109 uniek

596

Embase (Elsevier)

'conservative treatment'/exp OR conservativ*:ab,ti OR nonoperativ*:ab,ti OR (non NEAR/1 operativ*):ab,ti AND ('femur neck fracture'/exp/mj OR ((femur* OR femoral* OR hip) NEAR/6 (neck OR intracapsular OR subcapital) NEAR/4 fracture*):ab,ti OR 'hip fracture'/mj) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [1990-2015]/py 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) OR 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it)) (222) – 198 uniek AND 'major clinical study'/exp (133) – 98 uniek

5 In-/ Exclusietabel Nummer in search Auteur, jaartal Inclusie/Exclusie Toelichting


SR5 Slobogean 2015 Exclusie Survey onder medisch specialisten, geen antwoord op PICO.

SR16 Van Embden 2014

Exclusie SR van observationeel onderzoek.

SR216 Handoll, 2008 Exclusie SR met voornamelijk trochantere fracturen. Eén studie met collum femoris fracturen, echter betrof


dit een conference proceeding zonder achterliggend artikel.

Overige designs

O111 Shuqiang 2006 Exclusie Niet juiste studiedesign. Voor overwegingen.

0113 Pihlajamäki 2006

Exclusie Niet juiste studiedesign. Voor overwegingen.

0154 Raaymakers 2002

Exclusie Niet juiste studiedesign. Voor overwegingen.

0180 Cserháti 1996 Exclusie Niet juiste studiedesign. Voor overwegingen.

0198 Raaymakers 1991

Exclusie Niet juiste studiedesign


Hoofdstuk 8 Pertrochantere fractuur Uitgangsvragen 8.1 Wat is de beste behandeling bij de pertrochantere fractuur 31-A.1, 31-A.2 31-A.3? 5 8.2 Wat is de beste behandeling voor de subtrochantere fractuur? 8.3 Beschrijf de optimale augmentatie en techniek van repositie bij interne fixatie van

pertrochantere fracturen 31-A.1, 31-A.2, 31-A.3. Subuitgangsvragen 10 8.3.1 Leidt een valgusrepositie of een anatomische repositie bij interne fixatie van

trochantere fracturen tot betere uitkomsten? 8.3.2 Leidt cementaugmentatie bij interne fixatie van trochantere fracturen tot betere

uitkomsten dan interne fixatie zonder augmentatie? 15 8.1 Wat is de beste behandeling bij de pertrochantere fractuur 31-A.1, 31-A.2 31-

A.3? Inleiding Het is onduidelijk of alle implantaten even geschikt zijn voor ieder type pertrochantere 20 fractuur. De ‘body’ van een implantaat ligt óf intramedullair (i.e. mergpen of cephalocondylic nail) of extramedullair (plaat). Beide implantaatsystemen hebben een vorm van glijdende heupschroef aan de bovenzijde van het implantaat die tot in de heupkop reikt (Glijdende Heup Schroef, GHS). Daardoor kan compressie op de fractuur ontstaan. Intramedullaire implantaten zijn er in veel verschillende vormen, en zijn de 25 afgelopen twintig jaar veranderd in maat en vorm. Het ontwerp van de GHS is de afgelopen dertig jaar niet veranderd, en over het algemeen niet verschillend tussen fabrikanten. Voor de plaatsing van een plaat is een open chirurgische benadering naar het proximale 30 femur nodig. Dit biedt voor sommige fractuurtypen het voordeel dat een anatomische repositie van de fractuur beter mogelijk is. Een mergpen wordt in opzet via meerdere kleinere incisies ingebracht. De patiënt krijgt dus niet één grote incisie, maar meerdere kleinere incisies. Bovendien kan de repositie van de fractuur lastiger zijn. Zo zijn er nog meer verschillen tussen beide implantaatsystemen. Onduidelijk is echter hoe die diverse 35 eigenschappen meewegen in de uiteindelijke (functionele) uitkomst. Leidend voor de keuze van het implantaat dienen uitkomstmaten te zijn, waarbij het resultaat voor de patiënt centraal staat. Daarnaast is succes of falen van een implantaat in sterke mate afhankelijk van de wijze waarop het is ingebracht: een goed implantaat 40 dat technisch verkeerd is gebruikt, leidt tot een slecht resultaat. De richtlijn beoogt ordening aan te brengen in alle argumenten en de operateur te helpen bij het maken van de juiste keuzes. 45 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:


Wat is de effectiviteit van intramedullaire proximale femurpennen (engels: cephalocondylic nails) vergeleken met extramedullaire implantaten voor de behandeling van pertrochantere fractuur bij volwassenen? Relevante uitkomstmaten 5 De werkgroep achtte iatrogene fracturen, diepe wondinfecties, heroperaties, nonunion en mortaliteit, voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De mechanische stabiliteit, ADL onafhankelijkheid, mate van invaliditeit en terugkeer naar de leefomgeving voor de fractuur, vond de werkgroep voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. 10 De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Zoeken en selecteren (Methode) 15 De huidige literatuuranalyse is een update van de Cochrane review (Parker, 2010), welke is beoordeeld middels GRADE. De zoektermen van het Cochrane review waarin verschillende intramedullaire en extramedullaire opties vergeleken zijn, werden overgenomen. Er is gezocht naar studies die verschenen na de zoekdatum in de Cochrane review (2010) en in de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane naar 20 RCT’s en quasi-gerandomiseerde studies in het Engels. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Twee studies met implantaten die niet (meer) commercieel verkrijgbaar zijn in Nederland, zouden uit het bestaande Cochrane review geexcludeerd worden (Dujardin 2001: mini-invasive static intramedullary nail versus GHS. Davis 1988: Küntscher-Y nail zonder distale vergrendeling versus GHS). 25 Deze zoekactie leverde 609 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde of quasi-gerandomiseerde (bijvoorbeeld alternatie-) trials waarin intramedullaire implantaten worden vergeleken met extramedullaire implantaten bij volwassen patiënten met een stabiele of instabiele, 30 extracapsulaire proximale femurfractuur waarbij ten minste een van de benoemde uitkomstmaten werd gehanteerd. Verder werden alleen studies geselecteerd met een minimale follow-up duur van zes maanden. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. 35 Daarvan werden na raadpleging van de volledige tekst dertien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel). Uiteindelijk bleven vijf studies, verschenen na april 2010 over voor definitieve beoordeling. Resultaten 40 In totaal zijn de 41 studies uit de Cochrane review (Parker, 2010; 43 studies minus de twee naar interventies die niet relevant zijn voor de huidige Nederlandse situatie) aangevuld met de 5 meer recente RCTs meegenomen in de literatuuranalyse en meta-analyse. De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden. 45 Waar mogelijk zijn de resultaten van de studies gepoold met random effecten model. Voor dichotome uitkomstmaten wordt de risk ratio (RR) met 95%-


betrouwbaarheidsinterval gerapporteerd en voor continue uitkomstmaten de mean difference (MD) met 95%-betrouwbaarheidsintervallen. Samenvatting literatuur 5 In de Cochrane review worden verschillende vergelijkingen beschreven: - intramedullary hip screw (IMHS) versus GHS (Baumgaertner, 1998; Hardy, 1998;

Harrington, 2002; Hoffmann, 1999, Mehdi, 2000); - proximal femoral nail (PFN) versus GHS (Pajarinen, 2005; Papasimos, 2005;

Saudan, 2002); 10 - proximal femoral nail antirotation (PFNA) versus GHS (Zou, 2009); - targon PF (proximal femoral) nail versus GHS (Giraud, 2005); - long Holland nail versus GHS (Little, 2008); - long Gamma nail versus GHS (Barton, 2010); - intramedullary nail (two types) versus the GHS (Verettas, 2010); 15 - intramedullary nails (various types) versus Medoff sliding plate (Miedel, 2005;

Ekstrom, 2007); - gamma nail versus the percutaneous compression plate (PCCP) (Varela-Egocheaga,

2009); - intramedullary nails (various types) versus fixed (static) extramedullary plates for 20

lower trochanteric fractures (Pelet, 2001; Muller, 1991; Sadowski, 2002); - intramedullary nails (various types) versus fixed (static) extramedullary plates for

subtrochanteric fractures (Lee, 2007). De resultaten van 41 trials met voornamelijk oudere patiënten uit de Cochrane review 25 zijn meegenomen. De studiegrootte varieerde van 40 tot 684 patiënten. In alle studies zijn patiënten met stabiele en instabiele pertrochantere fracturen meegenomen, maar in een aantal zijn ook resultaten bij subtrochantere fracturen beschreven. Aanvullend op de Cochrane review werden vijf meer recente RCT’s geïncludeerd: 30 - In de studie van Guo (2013) werden patiënten ouder dan 60 jaar met een

pertrochantere fractuur (31A1 en 31A2), met een ASA score I-IV geïncludeerd. Patiënten met subtrochantere fracturen, oude fracturen in een van de heupen of andere verwondingen of aandoeningen die de uitkomsten kunnen beïnvloeden, werden geëxcludeerd. In totaal ondergingen 90 patiënten na randomisatie een 35 minimaal invasieve ingreep met een PFNA (n=45) of PCCP (n=45). Patiënten werden gestimuleerd de eerste dag na operatie te bewegen en zo mogelijk belast te mobiliseren (eventueel met loophulp). De follow-up in deze studie was minimaal een jaar, hoewel de meetmomenten voor de verschillende uitkomstmaten niet helder beschreven zijn. 40

- In de multicenter RCT van Matre (2013) werden 684 patiënten oudere dan 60 jaar met een pertrochantere of subtrochantere fractuur gerandomiseerd voor een Trigen Intertan intramedullary nail (n=341) of GHS (compression hip screw of dynamic hip screw) (n=343). Ook patiënten met een cognitieve beperking werden geïncludeerd in deze studie. Patiënten met een pathologische fractuur werden 45 geëxcludeerd. De follow-up duur was twaalf maanden.

- In de RCT van Parker (2012) werden 600 patiënten met een stabiele of instabiele pertrochantere fractuur gerandomiseerd voor Targon PF nail (n=300) of GHS (n=300), geplaatst met minimaal invasieve benadering. Exclusiecriteria waren


subtrochantere fracturen of pertrochantere fracturen met subtrochantere uitbreiding waarvoor een plaat met meer dan vijf gaten nodig was om distaal met 4 bicorticale schroeven te kunnen fixeren, pathologische fracturen, eerder geopereerde proximale femurfracturen, dementie (waarbij toestemming door naasten niet werd gegeven) en patiënten met significante artrose van de heup 5 waarvoor een totale heupprothese geïndiceerd was. De follow-up was twaalf maanden.

- In de RCT van Xu (2010) werden patiënten met een instabiele proximale femurfractuur (AO 31-A.2) gerandomiseerd voor een PFNA (n=51) met open (n=9) of gesloten (n=42) repositie of DHS (n=55) met open repositie. Patiënten jonger 10 dan 65 jaar of met een ASA-status V-VI, een pathologische fractuur, een fractuur in het kader van een polytrauma of eerdere heupchirurgie werden geëxcludeerd. De follow-up duur was twaalf maanden.

Bij de analyse van de literatuur over de pertrochantere fracturen is zoveel als mogelijk 15 onderscheid gemaakt tussen stabiele fracturen (AO/OTA-type 31-A.1) en instabiele fracturen (31-A.2 en 31-A.3). In de studies en bestaande meta-analyses en reviews zijn de verschillende types echter niet altijd duidelijk te onderscheiden. Het is daardoor niet mogelijk separate analyses voor de drie afzonderlijke types te verrichten. Wel kon een subgroepanalyse worden gedaan met de studies die alleen patiënten met een instabiele 20 fractuur includeerden. Er waren acht studies in de Cochrane die alleen patiënten met instabiele fracturen includeerden (Papasimos, 2005; Harrington, 2002; Barton, 2010; Verettas, 2010; Miedel, 2005; Pelet, 2001; Lee, 2007; Ekstrom, 2007). Daarnaast includeerde de RCT van Xu ook alleen instabiele fracturen (Xu, 2010). 25 Mortaliteit Alle fracturen 31-A.1, 31-A.2, 31- A.3 In totaal rapporteerden 31 studies (4678 patiënten) mortaliteit. De gepoolde resultaten (figuur 8.1) van alle studies laten geen significant verschil zien in mortaliteit na intra- of extramedullaire implantaten (456 van 2305 patiënten versus 484 van 2373 patiënten, RR 30 0,97 [0,87, 1,09]). Instabiele fracturen 31-A.2, 31- A.3. Zeven studies (883 patiënten) rapporteerden de mortaliteit na intra- en extramedullaire implantaten bij patiënten met een instabiele fractuur. De gepoolde (figuur 8.1) 35 resultaten laten geen significant verschil zien in het risico op overlijden na intra- of extramedullaire implantaten (102 van 437 patiënten versus 101 van 446 patiënten, RR 1,03 [0,82, 1,30]). Bewijskracht 40 Na beoordeling middels de GRADE methodiek is het niveau van de bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mortaliteit’ is bij zowel de stabiele als instabiele fractuur niet verlaagd. Er waren enkele beperkingen in opzet van sommige studies, maar gezien het grote aantal studies is het echter niet waarschijnlijk dat dit enige invloed heeft op de conclusie. Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’. De 45 bewijskracht komt uit op ‘hoog’.


Figuur 8.1 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat, uitkomst: Mortaliteit (laatste follow up).

Peroperatieve iatrogene fractuur van het femur 5 (Intra)operatieve fractuur van de femur werd in de Cochrane review gedefinieerd als fracturen rond of onder het implantaat, maar exclusief vergruizing van het fractuurgebied. Er staat niet beschreven hoe deze uitkomstmaat in de verschillende studies werd beoordeeld. 10 Alle fracturen 31-A.1, 31-A.2, 31- A.3. In totaal rapporteerden 31 studies (4339 patiënten) de uitkomstmaat peroperatieve iatrogene fractuur. De gepoolde resultaten (figuur 8.2) van alle studies laten een significant hoger risico zien met intramedullaire implantaten in vergelijking met extramedullaire implantaten (22 van 2286 patiënten versus zeven van 2053 patiënten, 15 RR 2,96 [1,62 tot 5,41]).


Instabiele fracturen 31-A.2, 31- A.3. In totaal rapporteerden acht studies (1102 patiënten) de uitkomstmaat peroperatieve iatrogene fractuur bij patiënten met een instabiele fractuur. De gepoolde resultaten (figuur 2) tonen een hoger risico op een iatrogene fractuur bij een intramedullair implantaat dan na een extramedullair implantaat (11 van 567 patiënten versus één van 5 535 patiënten, RR 3,07 [1,00 tot 9,38]). Dit verschil is echter niet statistisch significant. Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘peroperatieve iatrogene fractuur’ is met één niveau verlaagd, gezien onduidelijkheden in de definitie van de uitkomstmaat, 10 betrouwbaarheid van beoordeling van de uitkomstmaat en beperkingen in de studieopzet (ervaring chirurg met de beide implantaten kan van invloed zijn op de uitkomstmaat). Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’. De bewijskracht komt uit op ‘matig’. 15 Figuur 8.2 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat, uitkomst: intraoperatieve fractuur


Postoperatieve implantaat gerelateerde fractuur Latere fractuur van het femur werd in de Cochrane review gedefinieerd als een postoperatieve implantaat gerelateerde fractuur rond of onder het implantaat. Er wordt niet beschreven hoe deze uitkomstmaat in de diverse studies werd beoordeeld. 5 In de studie van Martre wordt niet beschreven hoe postoperatieve fracturen werden beoordeeld. Er wordt echter wel vermeld: Five postoperative femoral fractures occurred in the INTERTAN-group, all during the first three months; one fracture was at the distal tip of a long nail, and the other fractures appeared around the tips of short nails. One fracture occurred through the distal screw hole in a four-hole sliding hip screw-plate 10 (see Appendix). Alle fracturen 31-A.1, 31-A.2, 31- A.3. In totaal rapporteerden 34 studies (5656 patiënten) de uitkomstmaat postoperatieve (latere) fractuur. De gepoolde resultaten (figuur 8.3) van alle studies laten een 15 significant hoger risico zien met intramedullaire implantaten in vergelijking met extramedullaire implantaten (56 van 2839 patiënten versus vier van 2817 patiënten, RR 3,95 [2,03 tot 7,69]). Instabiele fracturen 31-A.2, 31- A.3. 20 In totaal rapporteerden zes studies (958 patiënten) de uitkomstmaat postoperatieve (latere) fractuur bij patiënten met een instabiele fractuur. De gepoolde resultaten (figuur 8.3) tonen geen significant hoger risico na intramedullaire implantaten dan na extramedullaire implantaten (twee van 495 patiënten versus nul van 463 patiënten, RR 3,17 [0,34 tot 30,02], I2=0%). 25 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘postoperatieve implantaat gerelateerde fractuur’ is voor de stabiele fracturen met één niveau verlaagd, gezien imprecisie (weinig casus). Er waren ook enkele beperkingen in de studie opzet (ervaring chirurg), maar 30 gezien de beperkte kans op bias ten aanzien van deze uitkomstmaat wordt hiervoor niet extra voor afgewaardeerd. Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’. De bewijskracht komt uit op ‘matig’. De bewijskracht voor de instabiele fracturen is met twee niveaus verlaagd in verband met imprecisie (weinig casus, betrouwbaarheidsinterval omvat zowel een mogelijk positief als negatief effect). 35 De bewijskracht voor de instabiele fracturen komt uit op ‘laag’.


Figuur 8.3 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat, uitkomst: postoperatieve fractuur

Heroperatie 5 Maar weinig studies rapporteren binnen welke termijn een heroperatie plaatsvond, in een aantal studies wordt gemeld het gaat om heroperaties binnen een jaar. De definitie van heroperatie verschilde per studie en omvat een variatie aan ingrepen. Alle fracturen 31-A.1, 31-A.2, 31-A.3. 10 In totaal rapporteerden 34 studies (5494 patiënten) de uitkomstmaat heroperatie. De gepoolde resultaten (figuur 8.4) van alle studies laten een significant hoger risico zien voor intramedullaire implantaten in vergelijking met extramedullaire implantaten (155 van 2603 patiënten versus 121 van 2891 patiënten, RR 1,37 [1,04, 1,82], I2=11%).

15


Instabiele fracturen 31-A.2, 31- A.3. In totaal rapporteerden negen studies (967 patiënten) de uitkomstmaat heroperatie bij patiënten met een instabiele fractuur. De gepoolde resultaten (figuur 8.4) tonen geen significant hoger risico na intramedullaire implantaten dan na extramedullaire implantaten (27 van 477 patiënten versus 20 van 450 patiënten, RR 1,25 [0,51 tot 3,03], 5 I2=37%). Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘heroperatie’ is voor de stabiele fracturen niet verlaagd. Er is sprake van heterogeniteit (I2=17%, p=0,17), maar deze is niet significant. 10 Daarnaast zijn er voldoende casus. Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘hoog’. De bewijskracht voor de instabiele fracturen is met twee niveaus verlaagd in verband met imprecisie (weinig casus, breed betrouwbaarheidsinterval) en heterogeniteit (I2=46%, p=0,08) van de resultaten De bewijskracht voor de instabiele fracturen komt uit op ‘laag’. 15 Figuur 8.4 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat, uitkomst: heroperatie


Diepe wondinfectie Alle fracturen 31-A.1, 31-A.2, 31-A.3. In totaal rapporteerden 26 studies (4435 patiënten) de uitkomstmaat diepe wondinfectie. De uitkomsten “wondinfectie” en diepe wondinfectie zijn meegenomen, echter wanneer expliciet werd gesproken van oppervlakkige wondinfectie zijn de 5 resultaten niet meegenomen in deze analyse. De gepoolde resultaten (figuur 8.5) van alle studies laten geen significant hoger risico zien met intramedullaire implantaten in vergelijking met extramedullaire implantaten (15 van 2210 patiënten versus 19 van 2225 patiënten, RR 0,82 [0,41, 1,62], I2=0%). 10 Instabiele fracturen 31-A.2, 31-A.3. In totaal rapporteerden vijf studies (556 patiënten) de uitkomstmaat diepe wondinfectie bij patiënten met een instabiele fractuur. De gepoolde resultaten (figuur 8.5) tonen geen significant hoger risico na intramedullaire implantaten dan na extramedullaire implantaten (één van 274 patiënten versus vijf van 282 patiënten, RR 0,34 [0,07 tot 15 1,69], I2=0%). Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘diepe wondinfectie’ is voor de stabiele fracturen met één niveau verlaagd in verband met imprecisie (weinig casus en breed 20 betrouwbaarheidsinterval). Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘matig’. De bewijskracht voor de instabiele fracturen is met twee niveaus verlaagd in verband met imprecisie (zeer weinig casus). De bewijskracht voor de instabiele fracturen komt uit op ‘laag’. 25


Figuur 8.5 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat, uitkomst: diepe wondinfectie

Nonunion 5 Alle fracturen 31-A.1, 31-A.2, 31-A.3. In totaal rapporteerden 24 studies (3922 patiënten) de uitkomstmaat nonunion. De gepoolde resultaten (figuur 8.6) van alle studies laten geen significant verschillend risico zien met intramedullaire implantaten in vergelijking met extramedullaire implantaten (17 van 1974 patiënten versus 26 van 1948 patiënten, RR 0,68 [0,37, 1,25], I2=0%). 10 Instabiele fracturen 31-A.2, 31-A.3. In totaal rapporteerden zeven studies (748 patiënten) de uitkomstmaat nonunion bij patiënten met een instabiele fractuur. De gepoolde resultaten (figuur 8.6) tonen geen significant hoger risico na intramedullaire implantaten dan na extramedullaire 15 implantaten (zes van 371 patiënten versus acht van 377 patiënten, RR 0,88 [0,31 tot 2,51]). Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘nonunion’ is voor de stabiele fracturen met één 20 niveau verlaagd in verband met imprecisie (weinig casus). Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘matig’. De


bewijskracht voor de instabiele fracturen is met twee niveaus verlaagd in verband met imprecisie (zeer weinig casus). De bewijskracht voor de instabiele fracturen komt uit op ‘laag’. Figuur 8.6 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat, uitkomst: nonunion 5

Mobiliteit De meetmethode en manier van rapporteren van mobiliteit varieert tussen studies. Grofweg kan men onderscheid maken tussen rapportage van het aantal mensen dat 10 zelfstandig kan lopen, loopondersteuning nodig heeft, of die bed of stoel gebonden zijn. Waar gerapporteerd, was pre-fractuur mobiliteit vergelijkbaar tussen de implantaatgroepen, met uitzondering van de studie van Hoffman, waar de pre-fractuur status beter was in de extramedullaire implantaatgroep. 15 Alle fracturen 31-A.1, 31-A.2, 31-A.3. Elf van de studies die in de Cochrane review worden beschreven, vonden geen verschil in postoperatieve mobiliteit of veranderingen in mobiliteit tussen intramedullair en een extramedullair implantaat (Ahrengart, 1994; Benum, 1994; Bridle, 1991; Goldhagen, 1994; Kukla, 1997; Kuwabara, 1998; Marques Lopez, 2002; O’Brien, 1995; Ovesen, 2006; 20 Radford, 1993; Utrilla, 2005). In de studie van Hoffman, de enige studie waar de beoordeling van mobiliteit geblindeerd werd gemeten, was de mobiliteit beter in de GHS


groep in de eerste periode na de operatie (pre-fractuur was de mobiliteit in deze groep echter ook hoger). Na 12 weken was er geen verschil meer. De studie van Adams vond geen verschil tussen de groepen in de Harris Hip Score na een jaar (Adams, 2001). In de studie van Papasimos was de Salvati and Wilson score (gebaseerd op pijn, loopvaardigheid, spierkracht, beweging, functie (0 slechtst tot 40 best)) na een jaar 5 beter in de interventie (intramedullair implantaat) groep (gemiddeld 33 versus 27, p waarde niet gerapporteerd). De Palmer-Parker score wordt in vier studies gerapporteerd, meta-analyse (figuur 8.7) toont geen verschil in de score tussen de twee groepen (mean diff 0,17 [-0,17, 0,51]). 10 Figuur 8.7 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat, uitkomst: mobiliteit

In de studies die na het verschijnen van de Cochrane review zijn gepubliceerd wordt de 15 mobiliteit ook gerapporteerd. In de studie van Guo wordt de mobiliteit gemeten aan de hand van de walking ability score. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de interventie en controlegroep (6,7±2,8 vs. 6,9±1,5, p=0,67) (Guo, 2013). In de studie van Matre wordt mobiliteit gemeten aan de hand van de timed up&go test. Zowel postoperatief (74 (n=132) vs. 69 (n=126), Mean diff: 5,1 (-3,5 tot 14,3), p=0,20), na drie 20 maanden (29 (n=132) vs. 29 (n=126), Mean diff: 0,04 (-4,3 tot 4,4) P=0,99), als na 12 maanden (27 (n=154) vs. 25 (n=160) mean diff: 1,3 (-3,6 to 6,2), p=0,60) werden er geen verschillen gevonden tussen de groepen (Matre, 2013). De studie van Parker vond vergelijkbare resultaten (geen getallen gegeven): “patiënten behandeld met GHS hadden een slechtere mobiliteit op ieder meetpunt, dat statistisch significant werd na 25 negen maanden en een jaar” (Parker, 2012). In de studie van Xu werd wel een verschil gevonden in mobiliteit (herstel van loopvaardigheid tot pre-operatieve status): patiënten met een intramedullair implantaat bereikten na drie maanden (19/48 (39,6%) vs. 8/50 (16,0%), p=0.009) en 1 jaar (27/40 (67,5%) vs. 19/43 (44,2%), p=0,033) vaker de pre-operatieve loopvaardigheid dan patiënten met extramedullair implantaat (Xu, 2010). 30 Instabiele fracturen 31-A.2, 31- A.3. Er waren twee studies die de mobiliteit voor patiënten met een instabiele fractuur rapporteerden (Sadowski, 2002; Xu, 2010). Deze resultaten zijn niet geschikt om te poolen. In de studie van Sadowski was de Parker Palmer score na een intramedullair 35 implantaat gemiddeld 5±2.6 (n=2) in vergelijking met 6±3.5 na een extramedullair implantaat, dit verschil was niet statistisch significant. In de studie van Xu (hierboven beschreven) was de mobiliteit beter met een intramedullair implantaat dan met een extramedullair implantaat. 40 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mobiliteit’ is voor de stabiele fracturen met één niveau verlaagd, gezien beperkingen in de studie opzet (geen blindering en subjectieve uitkomstmaat is gevoelig voor bias, en wisselende methode van meten en rapportage).


Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘matig’. De bewijskracht voor de instabiele fracturen is met twee niveaus verlaagd in verband met imprecisie gezien dezelfde beperkingen in studie opzet, laag aantal patiënten (imprecisie) en tegenstrijdige resultaten van de twee studies (inconsistentie). De bewijskracht voor de instabiele fracturen komt uit op ‘laag’. 5 Pijn In de meta-analyse zijn alleen studies meegenomen die pijn dichotoom rapporteerden. Omdat er ten opzichte van de Cochrane review geen nieuwe studies zijn gevonden die pijn dichotoom rapporteren is de meta-analyse van de Cochrane review overgenomen. 10 Alle fracturen 31-A.1, 31-A.2, 31-A.3. Er waren 10 studies (1013 patiënten) die pijn als dichotome uitkomstmaat rapporteerden. De gepoolde resultaten (figuur 8) tonen geen verschil tussen patiënten met een intramedullair of extramedullair implantaat (RR 1,10 [0,93 tot 1,30]). 15 Figuur 8.8 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat, uitkomst: pijn

Instabiele fracturen 31-A.2, 31- A.3 20 Er was een studie met in totaal 26 patiënten met instabiele fracturen die pijn als dichotome uitkomstmaat rapporteerde (Pelet, 2001). Er was geen significant verschil tussen de groepen (RR 0,60 [0,18 tot 2,01]. In de studie van Xu werd pijn gemeten aan de hand van de Charnley schaal (1=geen pijn, 6=constante ernstige pijn). Na één jaar was de gemiddelde score met een intramedullair implantaat 1,6 (range 1 tot 6) versus 1,8 25


(range 1 tot 6) met een extramedullair implantaat. Ook de VAS score na zes weken in deze studie was niet significant verschillend tussen de twee implantaten (2,7 (1 tot 8) vs. 2,9 (1 tot 8), p=0,3) (Xu, 2010). Bewijskracht 5 De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mobiliteit’ is voor de stabiele fracturen met één niveau , gezien beperkingen in de studie opzet (geen blindering, en wisselende methode van meten en rapportage). Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘matig’. De bewijskracht voor de instabiele fracturen is met twee niveaus verlaagd in verband met imprecisie gezien 10 dezelfde beperkingen in studie opzet en een laag aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht voor de instabiele fracturen komt uit op ‘laag’. Conclusies 15 Mortaliteit

Hoog GRADE

Er is geen verschil in de kans op overlijden tussen een intramedullair implantaat of extramedullair implantaat bij patiënten met een stabiele of een instabiele pertrochantere fractuur.

Bronnen (Parker, 2010)

Peroperatieve iatrogene fractuur van het femur

Matig GRADE

Er treden mogelijk meer peroperatieve iatrogene fracturen op bij gebruik van een intramedullair implantaat ter behandeling van een stabiele fractuur. Bronnen (Parker, 2010; Guo, 2013; Xu, 2010)

Matig GRADE

Er zijn mogelijk ook meer peroperatieve iatrogene fracturen bij gebruik van een intramedullair implantaat ter behandeling van een instabiele fractuur. Bronnen (Parker, 2010; Xu, 2010)

20 Postoperatieve implantaat-gerelateerde fractuur

Matig GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het risico op latere femurfracturen hoger is na gebruik van een intramedullair implantaat, dan na een extramedullair implantaat bij patiënten met een pertrochantere stabiele femurfractuur. Bronnen (Parker, 2010; Matre, 2013; Parker, 2012; Xu, 2010)

Laag GRADE

Het is onduidelijk of het risico op een latere femurfractuur na intra- of extramedullaire fixatie verschillend is bij patiënten met een instabiele femurfractuur Bronnen (Parker, 2010; Xu, 2010)


Heroperatie

Hoog GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het risico op een heroperatie bij patiënten met een stabiele pertrochantere fractuur licht is verhoogd bij gebruik van een intramedullair implantaat in vergelijking tot een extramedullair implantaat. Bronnen (Parker, 2010; Matre, 2013; Xu, 2010)

Laag GRADE

Het risico op een heroperatie bij patiënten met een instabiele pertrochantere fractuur na behandeling met een intramedullair implantaat verschilt mogelijk niet van het risico na behandeling met een extramedullair implantaat. Bronnen (Parker, 2010; Xu, 2010)

Diepe wondinfectie

Matig GRADE

Het is waarschijnlijk dat er geen verschil bestaat in het risico op diepe wondinfecties tussen intra- of extramedullaire fixatie bij een stabiele pertrochantere fractuur. Bronnen (Parker, 2010; Parker 2012)

5

Laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in het risico op diepe wondinfecties tussen intra- en extramedullaire fixatie bij instabiele pertrochantere femurfracturen. Bronnen (Parker, 2010)

Nonunion

Matig GRADE

Het is waarschijnlijk dat er geen verschil is in het risico op nonunion tussen intra- en extramedullaire fixatie bij stabiele pertrochantere femurfracturen. Bronnen (Parker, 2010; Guo, 2013; Matre, 2013; Parker, 2012; Xu, 2010)

Laag GRADE

Het is mogelijk dat er geen verschil is in het risico op nonunion tussen intra- en extramedullaire fixatie bij instabiele pertrochantere fracturen. Bronnen (Parker, 2010; Xu, 2010)

Mobiliteit 10

Matig GRADE

Er is waarschijnlijk geen verschil in de mobiliteit na een stabiele pertrochantere fractuur behandeld met een intramedullair implantaat in vergelijking met een extramedullair implantaat. Bronnen (Parker, 2010; Guo, 2013; Matre, 2013; Xu, 2010, Parker, 2012)


Laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in de mobiliteit na een instabiele pertrochantere fractuur met een intramedullair implantaat in vergelijking met een extramedullair implantaat. Bronnen (Parker, 2002; Xu, 2010)

Pijn

Matig GRADE

Er is waarschijnlijk geen verschil in pijn tussen intra- en extramedullaire fixatie van een stabiele pertrochantere fractuur. Bronnen (Parker, 2010)

Matig GRADE

Er is mogelijk geen verschil in pijn tussen intra- en extramedullaire fixatie van een instabiele pertrochantere fractuur. Bronnen (Parker, 2010; Xu, 2010)

5 Overwegingen Naast de Cochrane review, zijn ook de NICE- en AAOS-richtlijnen bestudeerd. Deze richtlijnen includeren echter geen nieuwere studies dan de Cochrane review. 10 De richtlijnwerkgroep is van mening dat een adequate repositie van de fractuur essentieel is voor een goed herstel van beenlengte, asstand en rotatie. Hiervoor dienen varus en externe rotatie gecorrigeerd te worden. Dit kan vaak gesloten op bijvoorbeeld een tractietafel, maar indien daarmee geen adequate fractuurrepositie kan worden verkregen, dient een open repositie plaats te vinden. Voor een reverse type fractuur 15 dient een anatomische positie van de apex van de fractuur nagestreefd te worden alvorens het implantaat wordt ingebracht. Die repositie kan met een cerclagedraad behouden blijven. Zowel de stabiele pertrochantere fractuur (31-A.1) als de instabiele fractuur (31-A.2) 20 kunnen behandeld worden met een extramedullair of intramedullair implantaat. Een sluitend bewijs voor superioriteit van een van beide ontbreekt voor de uitkomstmaten vroege en laattijdige mortaliteit, postoperatieve complicaties, heroperatierisico, iatrogene of periprothetische fractuur, opnameduur en mobiliteit. De consistentie van deze bevindingen in alle individuele vergelijkende studies is hoog. In de beschikbare 25 literatuur wordt alleen het aantal heroperaties voor intramedullaire implantaten groter dan voor extramedullaire implantaten vanwege een hogere kans op iatrogene en implantaat gerelateerde fracturen. Dit verschil zou kunnen worden veroorzaakt door inclusie van studies met intramedullaire implantaten die niet langer verkrijgbaar zijn. Maar ook bij subanalyse van studies die gepubliceerd zijn na 2000 blijft dit verschil 30 bestaan ten nadele van de intramedullaire implantaten. Gegeven het ontbreken van een kwalitatief verschil tussen beide implantaten, dient de kostprijs in overweging genomen te worden. Een intramedullair implantaat is ongeveer drie tot vijf keer duurder dan een extramedullair implantaat. 35


Aanbeveling

Gebruik bij een 31-A.1 type pertrochantere fractuur een extramedullaire GHS.

Gebruik bij een 31-A.2 fractuur een extramedullaire GHS of een intramedullair implantaat. Vanwege de kosteneffectiviteit gaat de voorkeur van de richtlijnwerkgroep uit naar een extramedullaire GHS.

Gebruik bij een 31-A.3 type fractuur een extramedullaire GHS of een intramedullair implantaat.

5 Literatuur Barton TM, Gleeson R, Topliss C, et al. A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the

treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur: a prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):792-8.

Ekström W, Karlsson-Thur C, Larsson S, et al. Functional outcome in treatment of unstable trochanteric and 10 subtrochanteric fractures with the proximal femoral nail and the Medoff sliding plate. J Orthop Trauma. 2007;21(1):18-25.

Guo Q, Shen Y, Zong Z, et al. Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation in treating elderly patients with intertrochanteric fractures: a prospective randomized study. J Orthop Sci. 2013;18(6):977-86. 15

Haq RU, Manhas V, Pankaj A, et al. Proximal femoral nails compared with reverse distal femoral locking plates in intertrochanteric fractures with a compromised lateral wall; a randomised controlled trial. Int Orthop. 2014;38(7):1443-9.

Harrington P, Nihal A, Singhania AK, et al. Intramedullary hip screw versus sliding hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly. Injury. 2002;33(1):23-8. 20

Matre K, Vinje T, Havelin LI, et al. TRIGEN INTERTAN intramedullary nail versus sliding hip screw: a prospective, randomized multicenter study on pain, function, and complications in 684 patients with an intertrochanteric or subtrochanteric fracture and one year of follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(3):200-8.

Miedel R, Ponzer S, Törnkvist H, et al. The standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable 25 trochanteric and subtrochanteric fractures. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(1):68-75.

Papasimos S, Koutsojannis CM, Panagopoulos A, et al. A randomised comparison of AMBI, TGN and PFN for treatment of unstable trochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125(7):462-8.

Parker MJ, Bowers TR, Pryor GA. Sliding hip screw versus the Targon PF nail in the treatment of trochanteric 30 fractures of the hip: a randomised trial of 600 fractures. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(3):391-7.

Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. [Osteosynthesis of per- and subtrochanteric fractures by blade plate versus gamma nail. A randomized prospective study]. Swiss Surg. 2001;7(3):126-33.

Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective, randomized study. J Bone 35 Joint Surg Am. 2002;84-A(3):372-81.

Verettas DA, Ifantidis P, Chatzipapas CN, et al. Systematic effects of surgical treatment of hip fractures: gliding screw-plating vs intramedullary nailing. Injury. 2010 Mar;41(3):279-84.

Xu YZ, Geng DC, Mao HQ, et al. A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture. J Int Med Res. 2010;38(4):1266-75. 40


Bijlagen bij 8.1 Evidence tabellen Study reference




Comments

Watson, 2013

Type of study: RCT Setting: Single Centre Country: Australia Source of funding: Victorian Orthopaedic Research Trust as partial funding.

Inclusion criteria: - Independent patients aged over 50 years; - Minimally displaced subcapital NOFF’s; - previously able to ambulate independently. Exclusion criteria: - Cognitive impairment; - Previously hip pain or fracture; - Delerium or dementia; - surgery > 72 hours after injury. N total at baseline: Intervention: 28 Control: 28 Important prognostic factors2: age (range): I: 77,9 (53-89) C: 76,7 (53-93) NS Sex: I: 19 % M C: 17 % M NS Groups comparable at baseline.

Describe intervention: DHS group: No further description.

Describe control: Cannulated screw group: No further description.

Length of follow-up: 24 months Loss-to-follow-up: Intervention: N=11 (37%) Reasons (withdrawal, died, illness, nursing home, reoperation distance) Control: N=3 (11%) Reasons (died, re-operation, nursing home, distance) Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Reoperation I:1/30 C:3/28 HHS Mean (IQR range) calc. SD I: 75 (65-94) ± 21,39 C: 82,5 (70-95) ± 18,53 Perioperative complications (Infection, DVT, Stroke, AMI, Pneumonia) I:5/30 C:4/28


Kuokkanen, 1991

Type of study: RCT Setting: Single Centre Country: Finland Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: - Patients with Garden I & II; Exclusion criteria: None mentioned N total at baseline: Intervention: 14 Control: 15 Important prognostic factors2: age (range): I: 60,0 (21-84) C: 72,5 (62-82) Groups more or less comparable at baseline.

Describe intervention: DHS method: Richards screw-angle plate

Describe control: Cannulated screw method: Three Mecron cannulated cancellous bone screws


Outcome measures and effect size: Revision I: 7/15 C:4/15 Reoperation I: 0/14 C: 2/15 Complications I: 1/14 C: 5/15 HHS Number of excellent and good I: 11/14 C: 9/15

Kaplan, 2012

Type of study: Retrospective cohort Setting: Single Centre Country: Turkey Source of funding: Not mentioned.

Inclusion criteria: - Patients with femoral neck fractures; Exclusion criteria: - Multiple fractures; - Associated chest, abdominal or head injuries; - Concurrent systemic diseases. N total at baseline: Intervention: 33 Control:33 Important prognostic factors2: Age (range): I: 46 (25-67) C 45 (18-68):

Describe intervention: DHS: (Group II)

Describe control: Cannulated screws method: percutaneous cannulated screws (Group I)

Length of follow-up: 33,6 months Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Complications I: 6/33 C: 4/33 HHS Mean (range) – number excellent and good result I: 91 (75-99) 28/33 C: 91 (65-100) 30/33


Sex: Not mentioned Groups not comparable at baseline

Lee, 2008 Type of study: Retrospective cohort Setting: Single Centre Country: Taiwan Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: - Undisplaced intracapsular fractures; - Aged ≥ 60 years; - internal fixation with either MCS or a 3-hole plate of DHS; - Able to walk without assistance before injury. Exclusion criteria: -basicervical fractures; - bilateral hip fractures; - pathologic fracures; Required IC or treatment from other departments. - Previous ipsilateral fractures or hipsurgery. N total at baseline: Intervention: 25 Control: 32 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 74,6 ± 4,1 C: 72,8 ± 3,9 NS Sex: I: 48 % M

Describe intervention: CDHS method Conventional DHS

Describe control: MCS method Multiple cannulated screws The MCS technique was standard and followed the 3-point principle, with the insertion of three 6.5-mm (AO) cannulated screws


Outcome measures and effect size: Complicatons I: 3/25 C: 7/32 Reoperation I: 1/25 C: 5/32 HHS I: 80,2 ± 6,5 C: 80,1 ± 8,2


C: 53 % M NS Groups comparable at baseline.


Exclusietabel Auteur en jaartal Redenen van exclusie

Uit Cochrane review geëxcludeerd (Parker, 2010)

Davis TR, Sher JL, Checketts RG, Porter BB. Intertrochanteric fractures of the femur: a prospective study comparing the use of the Kuntscher-Y nail and a sliding hip screw. Injury 1988;19(6):421–6.

Vergelijking tussen Küntscher-Y nail versus GHS: geen “distal locking”

Dujardin FH, Benez C, Polle G, Alain J, Biga N, Thomine JM. Prospective randomized comparison between a dynamic hip screw and a mini-invasive statis nail in fractures of the trochanateric area: preliminary results. Journal of Orthopaedic Trauma 2001;15(6):401–6.

Exclusie: wordt ook in de Cochrane voor meta-analyse geëxcludeerd omdat het om een experimenteel en niet verkrijgbaar implantaat gaat.

SR

Huang X, Leung F, Xiang Z, Tan PY, Yang J, Wei DQ, et al. Proximal femoral nail versus dynamic hip screw fixation for trochanteric fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. ScientificWorldJournal. 2013;2013:805805.

Geen additionele studies ten opzichte van de Cochrane review.

Zhang K, Zhang S, Yang J, Dong W, Wang S, Cheng Y, et al. Proximal femoral nail vs. dynamic hip screw in treatment of intertrochanteric fractures: a meta-analysis. Med Sci Monit. 2014;20:1628-33


Ma KL, Wang X, Luan FJ, Xu HT, Fang Y, Min J, et al. Proximal femoral nails antirotation, Gamma nails, and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: A meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(8):859-

Geen additionele studies ten opzichte van de Cochrane review

Shen L, Zhang Y, Shen Y, Cui Z. Antirotation proximal femoral nail versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures: a meta-analysis of randomized controlled studies. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(4):377-83

Geen additionele studies ten opzichte van de Cochrane review, daarnaast is 1 RCT geïncludeerd die later is teruggetrokken i.v.m. ethische overtredingen.

Zeng C, Wang YR, Wei J, Gao SG, Zhang FJ, Sun ZQ, et al. Treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems: a meta-analysis. J Int Med Res. 2012


Wang B, Ge ZX, Yang GY, Zhang DZ, Zhang YG, Tian W, et al. Intramedullary nails versus extramedullary fixation in the repair of intertrochanteric fractures: a meta-analysis (Provisional abstract).


Yuan X, Yao Q, Ni J, Peng L, Yu D. Proximal femoral nail antirotation versus dynamic hip screw for intertrochanteric fracture in elders: a meta-analysis (Provisional abstract). Database of Abstracts of Reviews of Effects [Internet]. 2014; (1):[836-9 pp

Artikel alleen in Chinees beschikbaar

RCT

Dhamangaonkar AC, Joshi D, Goregaonkar AB, Tawari AA. Proximal femoral locking plate versus dynamic hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures. Journal of Orthopaedic Surgery. 2013;21(3):317-22.

Is een vergelijking van extramedullair vs. extramedullair.

Stern R, Lubbeke A, Suva D, Miozzari H, Hoffmeyer P. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures. Int Orthop. 2011;35(12):1855-61.

Er worden twee groepen gemaakt: “screw group”: DHS en Gamma nail (extra en intra) versus “blade group”: DHS blade en PFNA (extra en intra). Data niet bruikbaar voor vraag: intra vs. extra.

Syed NH, Malik NI, Saeed FUR. Role of external fixator in the management of trochanteric fractures of the femur - Damage control orthopaedics. Medical Forum Monthly. 2011;22(12):58-61.

Exclusie: external fixator valt buiten uitgangsvraag.

Yang E, Qureshi S, Trokhan S, Joseph D. Gotfried percutaneous compression plating compared with sliding hip screw fixation of intertrochanteric hip fractures: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2011

Exclusie: extra vs. extramedullair

Garg B, Marimuthu K, Kumar V, Malhotra R, Kotwal PP. Outcome of short proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw for fixation of unstable trochanteric fractures. A randomised prospective comparative trial.[Retraction in Spencer RF. Hip Int. 2012 Jul-Aug;22(4):487; PMID: 22956374]. Hip int. 2011;21(5):531-6.A

Artikel is teruggetrokken artikel ivm schending ethische codes auteur en incorrecte data

Tao R, Lu Y, Xu H, Zhou ZY, Wang YH, Liu F. Internal fixation of intertrochanteric hip fractures: a clinical comparison of two implant

Exclusie: geen voor de Nederlandse situatie relevante vergelijking (LISS)


designs. ScientificWorldJournal. 2013;2013:834825.OBJECTIVE: To compare two internal fixation devices clinically in stabilisation of intertrochanteric femur fractures.

Overige evidencetabellen afhankelijk van type uitgangsvraag.

Zoekverantwoording Database Zoektermen

Update Cochrane review van Parker & Handoll 2010, CD000093 Totaal

Medline (OVID) Nederlands, Engels 2010-mrt 2015

1 (exp Hip Fractures/ or ((hip$ or femur$ or femoral$ or trochant$ or pertrochant$ or intertrochant$ or subtrochant$ or intracapsular$ or extracapsular$) adj4 fracture$).tw.) and ((pin$1 or nail$ or screw$1 or plate$1 or arthroplast$ or fix$ or prosthes$).tw. or (Internal Fixators/ or Bone Screws/ or Fracture Fixation, Internal/ or Bone Plates/ or Bone Nails/) or (Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement, Hip/)) (13674) 2 limit 1 to (yr="2010 - 2015" and (dutch or english)) (3128) 3 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (229168) 4 2 and 3 (150) 144 uniek 5 (randomized controlled trial/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or ((randomized controlled trial or multicenter study.pt. or (single$ or doubl$ or treb$ or tripl$)) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo$.tw. or randomly allocated.tw. or (allocated adj2 random$).tw.) not (animals/ not humans/) (585538) 6 2 and 5 (175) 9 6 not 4 (141) – 130 uniek

609

Embase (Elsevier)

'hip fracture'/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant* OR intracapsular* OR extracapsular*) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND (pin? OR nail? OR screw? OR plate? OR arthroplast* OR fix* OR prosthes* OR 'bone screw'/de OR 'fracture fixation'/de OR 'bone plate'/de OR 'bone nail'/de OR 'intramedullary nailing'/de OR 'arthroplasty'/de OR 'hip arthroplasty'/de) AND [embase]/lim AND [2010-2015]/py AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) 'hip fracture'/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant* OR intracapsular* OR extracapsular*) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND (pin? OR nail? OR screw? OR plate? OR arthroplast* OR fix* OR prosthes* OR 'bone screw'/de OR 'fracture fixation'/de OR 'bone plate'/de OR 'bone nail'/de OR 'intramedullary nailing'/de OR 'arthroplasty'/de OR 'hip arthroplasty'/de) AND [embase]/lim AND [2010-2015]/py AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) (133) - 51 uniel 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it (247) – 148 uniek

Cochrane Library (Wiley)

#1 MeSH descriptor: [Hip Fractures] explode all trees 1150 #2 ((hip* or femur* or femoral* or trochant* or pertrochant* or intertrochant* or subtrochant* or intracapsular* or extracapsular*) near fracture*):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 3231 #3 #1 or #2 3231 #4 (pin* or nail* or screw* or plate* or arthroplasty* or fix* or prosthes*):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 45466 #5 MeSH descriptor: [Internal Fixators] this term only 155 #6 MeSH descriptor: [Bone Screws] this term only 587 #7 MeSH descriptor: [Fracture Fixation, Internal] explode all trees 963 #8 MeSH descriptor: [Bone Plates] this term only 376 #9 MeSH descriptor: [Bone Nails] this term only 361 #10 MeSH descriptor: [Arthroplasty] 1 tree(s) exploded 3662 #11 #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 45617 #12 #3 and #11 Publication Year from 2010 to 2015 366


17 SR, 52 DARE, 276 Trials, 18 EE


8.2 Wat is de beste behandeling voor de subtrochantere fractuur? Inleiding De subtrochantere fractuur begint bij het distale einde van de trochanter minor en eindigt vijf tot zeven cm distaal hiervan. Leidend voor de keuze van een implantaat dienen uitkomstmaten te zijn, waarbij het resultaat voor de patiënt centraal staat. 5 Daarnaast is succes of falen van een implantaat in sterke mate afhankelijk van de wijze waarop het is ingebracht: een goed implantaat dat technisch verkeerd is gebruikt, kan resulteren in een slecht functioneel resultaat. De huidige module beoogt enige ordening aan te brengen in alle argumenten en de chirurg te helpen bij het maken van de juiste keuzes in de subtrochantere regio. 10 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: 15 Wat is de effectiviteit van proximale femurpennen (engels: cephalocondylic nails) vergeleken met extramedullaire implantaten voor de behandeling van subtrochantere fracturen bij volwassenen? Relevante uitkomstmaten 20 De werkgroep achtte infecties, heroperaties, nonunion en mortaliteit, voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. 25 Zoeken en selecteren (Methode) De huidige literatuuranalyse is een update van de Cochrane review (Parker, 2010), welke is beoordeeld middels GRADE. Ook de NICE- en AAOS-richtlijnen zijn bestudeerd. Deze richtlijnen includeren echter geen nieuwere studies dan de Cochrane review. De 30 zoektermen van het Cochrane review waarin verschillende intramedullaire en extramedullaire opties vergeleken zijn, werden overgenomen. Er is gezocht naar studies die verschenen na de zoekdatum in de Cochrane review (april 2010) en in de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane naar RCT’s en quasi-gerandomiseerde studies in het Engels. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. 35 Twee studies met implantaten die niet (meer) commercieel verkrijgbaar zijn in Nederland, zouden uit het bestaande Cochrane review geexcludeerd worden (Dujardin 2001: mini-invasive static intramedullary nail versus GHS. Davis 1988: Küntscher-Y nail zonder distale vergrendeling versus GHS). 40 Deze zoekactie leverde 609 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde of quasi-gerandomiseerde (bijvoorbeeld alternatie-) trials waarin intramedullaire implantaten worden vergeleken met extramedullaire implantaten bij volwassen patiënten met een stabiele of instabiele extracapsulaire proximale femurfractuur waarbij ten minste een van de benoemde 45 uitkomstmaten werd gehanteerd. Verder werden alleen studies geselecteerd met een minimale follow-up duur van 6 maanden.


Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie dertien studies voorgeselecteerd. Daarvan werden na raadpleging van de volledige tekst dertien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel). Uiteindelijk bleven nul studies, verschenen na april 2010 over voor definitieve beoordeling. 5 Resultaten In totaal zijn de vier studies uit de Cochrane review (Parker, 2010) meegenomen in de literatuuranalyse en meta-analyse. De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden. 10 Waar mogelijk zijn de resultaten van de studies gepoold. Voor dichotome uitkomstmaten wordt de risk ratio (RR) met 95%-betrouwbaarheidsinterval gerapporteerd en voor continue uitkomstmaten de mean difference (MD) met 95%-betrouwbaarheidsintervallen. 15 Samenvatting literatuur In de studies en bestaande meta-analyses en reviews zijn de verschillende type fracturen niet altijd duidelijk te onderscheiden. In veel studies werden zowel patiënten met pertrochantere als subtrochantere fracturen geïncludeerd. Er waren vier studies die 20 alleen de resultaten van subtrochantere fracturen onderzocht of separaat gerapporteerd hebben (Rahme, 2007; Ekstrom, 2007, Miedel, 2005, Benum, 1994). In de Cochrane review worden verschillende vergelijkingen beschreven: - Intramedullary nails (various types) versus Medoff sliding plate (Miedel, 2005; 25

Ekstrom, 2007) - Proximal femoral nail versus blade plate (Rahme, 2007) - Gamma nail versus the sliding hip screw (GHS) (Benum, 1994) De resultaten van vier trials met voornamelijk oudere patiënten uit de Cochrane review 30 zijn meegenomen. Mortaliteit In totaal rapporteerden twee studies (92 patiënten) bij patiënten met een subtrochantere fractuur de uitkomstmaat mortaliteit na 12 maanden. De gepoolde 35 resultaten (figuur 8.9) van de studies laten geen significant hoger risico zien met intramedullaire implantaten in vergelijking met extramedullaire implantaten (zeven van 49 patiënten versus 5 van 43 patiënten, RR 0,93 [0,08 tot 11,51], I2=73%). Bewijskracht 40 De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mortaliteit’ is met drie niveaus verlaagd, gezien inconsistentie (significante heterogeniteit), indirectheid (in de studies wordt een intramedullaire nail vergeleken met een Medoff sliding plate of fixed angle blade plate; in Nederland wordt vooral de GHS gebruikt), en imprecisie (relatief weinig events en patiënten, breed betrouwbaarheidsinterval dat zowel een positief als negatief effect 45 omvat). Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’.


Figuur 8.9 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat bij subtrochantere fracturen, uitkomst: mortaliteit

Heroperatie 5 Heroperaties binnen de studie follow up werden gerapporteerd. In totaal rapporteerden vier studies (151 patiënten) bij patiënten met een subtrochantere fractuur de uitkomstmaat heroperatie (binnen follow-up periode van de studie). De gepoolde resultaten (figuur 8.10) van de studies laten geen significant hoger risico zien met intramedullaire implantaten in vergelijking met extramedullaire implantaten (vier van 79 10 patiënten versus 11 van 72 patiënten, RR 0,56 [0,06 tot 5,47], I2=59%). Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘heroperaties’ is met drie niveaus verlaagd, gezien inconsistentie (heterogeniteit), imprecisie (relatief weinig aantal casus en 15 patiënten, breed betrouwbaarheidsinterval dat zowel positief als negatief effect omvat) en beperkingen in de studie opzet (geen van de onderzoeken blindeerden de beoordeling van de uitkomstmaten, en verschil in ervaring van de chirurg met de technieken kan invloed hebben gehad op de resultaten van de ingreep). Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’, de bewijskracht komt uit 20 op ‘zeer laag’. Figuur 8.101 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat bij subtrochantere fracturen, uitkomst: heroperatie

25 Infectie In totaal rapporteerden twee studies (86 patiënten) bij patiënten met een subtrochantere fractuur de uitkomstmaat heroperatie (binnen follow-up periode van de studie). De gepoolde resultaten (figuur 8.11) van de studies laten geen significant hoger 30 risico zien met intramedullaire implantaten in vergelijking met extramedullaire implantaten (zes van 46 patiënten versus drie van 42 patiënten, RR 1,29 [0,13 tot 12,86], I2=49%). Bewijskracht 35 De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘infectie’ is met drie niveaus verlaagd, gezien indirectheid (in de studies wordt een intramedullaire nail vergeleken met een Medoff sliding plate of fixed angle blade plate; in Nederland wordt vooral de GHS gebruikt), imprecisie en beperkingen in de studie opzet (als bovenstaande). Vanwege het studie


design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. Figuur 8.11 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat bij subtrochantere fracturen, uitkomst: infectie 5

Nonunion In totaal rapporteerden twee studies (92 patiënten) bij patiënten met een subtrochantere fractuur de uitkomstmaat heroperatie (binnen follow-up periode van de 10 studie). De gepoolde resultaten (figuur 8.12) van de studies laten geen significant hoger risico zien met intramedullaire implantaten in vergelijking met extramedullaire implantaten (één van 49 patiënten versus negen van 43 patiënten, RR 0,15 [0,03, 0,82], I2=0%). 15 Bewijskracht De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘nonunion’ is met drie niveaus verlaagd, gezien indirectheid (in de studies wordt een intramedullaire nail vergeleken met een Medoff sliding plate of fixed angle blade plate; in Nederland wordt vooral de GHS gebruikt), imprecisie en beperkingen in de studie opzet (als bovenstaande).Vanwege het studie 20 design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. Figuur 8.12 Forest plot van vergelijking intramedullair vs. extramedullair implantaat bij subtrochantere fracturen, uitkomst: nonunion 25

Beperkingen in de studie opzet: - Slechts vier onderzoeken (Adams, 2001; Harrington, 2002; Hardy, 1998; Hoffman,

1996) blindeerden de beoordeling van sommige uitkomstmaten. 30 - Voor verschillende onderzoeken waren de chirurgen mogelijk meer ervaren in de

GHS dan in de nieuwere implantaten (intramedullair). Risico op publicatiebias: Het is mogelijk dat er sprake is van selectieve rapportage voor trials die afgerond zijn 35 maar waarvoor de complete data niet gepubliceerd noch beschikbaar is (Ahrengart, 1994; Benum, 1994; Hogh, 1992), of trials die mogelijk niet zijn afgerond (Pahlpatz, 1993; Prinz, 1996). Verder is opvallend dat een aantal trials die in de Cochrane review worden genoemd als lopende studies (in 2010) vijf jaar later nog niet gepubliceerd zijn (Parker, 2010). 40


Conclusies

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er verschil is in het risico op mortaliteit tussen patiënten met een subtrochantere fractuur, behandeld met een intramedullair implantaat in vergelijking met een extramedullair implantaat. Bronnen (Parker, 2010; Ekstrom, 2007; Rahme, 2007)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er verschil is in het risico op heroperatie tussen patiënten met een subtrochantere fractuur, behandeld met een intramedullair implantaat in vergelijking met een extramedullair implantaat. Bronnen (Parker, 2010; Benum, 1994; Ekstrom, 2007; Miedel, 2005; Rahme, 2007)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er verschil is in het risico op diepe wondinfectie tussen patiënten met een subtrochantere fractuur, behandeld met een intramedullair implantaat in vergelijking met een extramedullair implantaat. Bronnen (Parker, 2010; Miedel, 2005; Rahme, 2007)

Laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het risico op nonunion bij patiënten met een subtrochantere fractuur, behandeld met een intramedullair implantaat lager is dan met een extramedullair implantaat. Bronnen (Parker, 2010; Ekstrom, 2007; Rahme, 2007)

5 Overwegingen De werkgroep is van mening dat, net als bij de pertrochantere fracturen, een adequate repositie van de subtrochantere fractuur en fixatietechniek essentieel zijn. Voor een goed herstel van beenlengte, asstand en rotatie dienen varus en externe rotatie 10 gecorrigeerd te worden. Dit kan vaak gesloten op bijvoorbeeld een tractietafel, maar indien daarmee geen adequate fractuurrepositie kan worden verkregen, dient een open repositie plaats te vinden. Voor een reverse type fractuur dient een anatomische positie van de apex van de fractuur nagestreefd te worden alvorens het implantaat wordt ingebracht. Die kan met een cerclagedraad behouden blijven 15 Vervolgens is er geen bewijs voor enig verschil tussen extra- en intramedullaire implantaten, behoudens de incidentie van nonunion. Vanwege een mogelijk lager risico op nonunion en op basis van expert opinion beveelt de werkgroep een verlengd intramedullair implantaat aan. Een verlengd intramedullair implantaat tot in het distale 20 femur spalkt het gehele bot en reduceert derhalve het risico op periprothetische fracturen.


Verdere overwegingen zijn: - het streven naar directe postoperatieve belastbaarheid. Hiermee dient de chirurg

rekening te houden in de gebruikte operatietechniek; - subtrochantere fracturen kunnen pathologisch fracturen zijn door metastasen.

Het inbrengen van een verlengd intramedullair implantaat wordt geadviseerd, 5 omdat het bescherming biedt van het gehele femur dat potentieel is aangedaan;

- de werkgroep is van mening dat er op dit moment te weinig bewijs is om een specifieke aanbeveling te doen ten aanzien van het gebruik van intra- of extramedullaire implantaten voor de atypische femurfracturen ten gevolge van langdurig bisphosphonaat gebruik. 10

Aanbeveling

Een anatomische repositie of lichte valgusrepositie zijn essentieel om lengte, afstand en rotatie adequaat te herstellen.

Repositie vindt bij voorkeur gesloten plaats, maar een open repositie kan noodzakelijk zijn.

15

Bij een subtrochantere fractuur bestaat er een voorkeur voor een verlengd intramedullair implantaat ter preventie van periprothetische fracturen.

Literatuur Barton TM, Gleeson R, Topliss C, et al. A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the

treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur: a prospective randomized trial. J 20 Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):792-8.

Ekström W, Karlsson-Thur C, Larsson S, et al. Functional outcome in treatment of unstable trochanteric and subtrochanteric fractures with the proximal femoral nail and the Medoff sliding plate. J Orthop Trauma. 2007;21(1):18-25.

Guo Q, Shen Y, Zong Z, et al. Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation in 25 treating elderly patients with intertrochanteric fractures: a prospective randomized study. J Orthop Sci. 2013;18(6):977-86.

Haq RU, Manhas V, Pankaj A, et al. Proximal femoral nails compared with reverse distal femoral locking plates in intertrochanteric fractures with a compromised lateral wall; a randomised controlled trial. Int Orthop. 2014;38(7):1443-9. 30

Harrington P, Nihal A, Singhania AK, et al. Intramedullary hip screw versus sliding hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly. Injury. 2002;33(1):23-8.

Matre K, Vinje T, Havelin LI, et al. TRIGEN INTERTAN intramedullary nail versus sliding hip screw: a prospective, randomized multicenter study on pain, function, and complications in 684 patients with an intertrochanteric or subtrochanteric fracture and one year of follow-up. J Bone Joint Surg Am. 35 2013;95(3):200-8.

Miedel R, Ponzer S, Törnkvist H, et al. The standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(1):68-75.

Papasimos S, Koutsojannis CM, Panagopoulos A, et al. A randomised comparison of AMBI, TGN and PFN for 40 treatment of unstable trochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125(7):462-8.

Parker MJ, Bowers TR, Pryor GA. Sliding hip screw versus the Targon PF nail in the treatment of trochanteric fractures of the hip: a randomised trial of 600 fractures. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(3):391-7.

Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. [Osteosynthesis of per- and subtrochanteric fractures by blade plate versus gamma nail. A randomized prospective study]. Swiss Surg. 2001;7(3):126-33. 45

Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(3):372-81.

Seinsheimer F. Subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am 1978;60:300–6.


Verettas DA, Ifantidis P, Chatzipapas CN, et al. Systematic effects of surgical treatment of hip fractures: gliding screw-plating vs intramedullary nailing. Injury. 2010;41(3):279-84.

Xu YZ, Geng DC, Mao HQ, et al. A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture. J Int Med Res. 2010;38(4):1266-75.


Bijlagen bij 8.2 Evidence tabellen

Study reference Study characteristics



Comments

Parker, 2010 individual study characteristics deduced from Parker, 2010

SR and meta-analysis of RCTs. Literature search up to April 2010 A: Adams 2001 B:Ahrengart 1994 C: Benum 1994 D: Bridle 1991 E: Butt 1995 F: Goldhagen 1994 G: Guyer 1991 H: Haynes 1996 I: Hoffman 1996 J: Kukla 1997 K: Kuwabara 1998 L: Leung 1992 M: Marques Lopez 2002 N: Michos 2001 O: Mott 1993 P: O’Brien 1995 Q: Ovesen 2006 R: Pahlpatz 1993 S: Papasimos

Inclusion criteria SR: comparison of intramedullary nail with extramedullary fixation implant, skeletally mature adults with extracapsular proximal femoral fracture whether stable or unstable Exclusion criteria SR: follow-up < 6 months 43 studies included Important patient characteristics at baseline: Type of fracture: Trochanteric, unless stated otherwise: B: subtrochanteric & trochanteric C: subtrochanteric & trochanteric E: subtrochanteric & trochanteric F: subtrochanteric & trochanteric G: subtrochanteric & trochanteric

A to V: Gamma Nail W to A2: IMHS B2 to D2: PFN E2: PFNA F2: Targon PF G2: Long Holland nail H2: Long Gamma Nail I2: mini-invasive static intramedullary nail J2: Kutschner Y nail K2:Intramedullary nail (2 types) L2: Intramedullary nails (various types) M2: Gamma nail N2: Intramedullary nails O2: intramedullary nails

A to V: SHS W to A2: SHS B2 to D2: SHS E2: SHS F2: SHS G2: SHS H2: SHS I2: SHS J2: SHS K2: SHS L2: Medoff sliding plate M2: PCCP N2: fixed (static) extramedullary plates O2: fixed (static) extramedullary plates

Risk of bias assessment included in the review, based on three aspects: Sequence generation Allocation concealment Surgeons experience surgical technique. Dujardin 2001 and Davis 1988 are excluded from the meta-analysis intramedullary vs. extramedullary.


2005 T: Park 1998 U: Radford 1993 V: Utrilla 2005 W: Baumgaertner 1998 X: Hardy 1998 Y: Harrington 2002 Z: Hoffmann 1999 A2: Mehdi 2000 B2: Pajarinen 2005 C2: Papasimos 2005 D2: Saudan 2002 E2: Zou 2009 F2: Giraud 2005 G2: Little 2008 H2: Barton, 2010 I2: Dujardin 2001 J2: Davis 1988 K2: Verettas 2010 L2: Miedel 2005

H N: subtrochanteric & trochanteric O: subtrochanteric & trochanteric S: Unstable trochanteric proximal femoral fracture Y: Unstable trochanteric proximal femoral fractures. A2: Extracapsular proximal femoral fractures D2: Trochanteric proximal femoral fractures, types A1 and A2 H2: Unstable trochanteric proximal femoral fractures K2: Unstable trochanteric proximal femoral fractures L2: Unstable trochanteric and subtrochanteric proximal femoral fractures. N2: classified by the systemof Kyle as type IV.These are equivalent to type A3 (AO classification): reversed and transverse fracture lines at the level of the lesser trochanter. O2: Subtrochanteric proximal femoral fractures (all unstable fracture pattern with comminution, Seinsheimer classification type III, IV and V) P2: Unstable


M2: Varela-Egocheaga 2009 N2: Pelet 2001 O2: Lee 2007 P2: Ekstrom 2007 Study design: RCT Source of funding: [commercial / non-commercial / industrial co-authorship]

intertrochanteric proximal femoral fractures (172) and subtrochanteric fractures (31). See study details in Cochrane review. Groups comparable at baseline?

Study reference


Patient characteristics 2 Intervention (I) = intramedullary

Comparison / control (C) 3 =

extramedullary

Follow-up Outcome measures and effect size 4 postoperative complications, wound infection: reoperation (<60 days) mortality,mobility at discharge,functioning daily life,dependence:,invalidity,mechanical stability,pain,function participation, operative fracture of femur

Comments

Guo, 2013 Type of study: RCT Setting: Hospital Country: China

Inclusion criteria: >60 years, intertrochanteric fractures type 31A1 and 31A2 (OTA classification), ASA score I-!V. Exclusion criteria:

PFNA (Synthes Inc, USA) insterted using percutaneous technique. Regional anaesthesia.

PCCP implant (Orthofix Orthopedics, Italy) inserted using percutaneous technique. Regional anaesthesia.

Length of follow-up: Median: 16.9 months Loss-to-follow-up: 0 Incomplete outcome data: 0

I vs. C Postoperative complications: fat embolism syndrome: 2 vs. 0, p=0.49 femoral shaft fracture: 1 vs. 0, p=1.0 Hematoma: 1 vs. 0, p=1.0 superficial wound infection: 0 vs. 1,

All operations were performed by expert surgeons who had equal levels of experience with PCCP and PFNA.


Source of funding: none.

subtrochantric fractures (31A3), existing or previous fractures in the same or contralateral hip, injuries that could affect the outcome measures, abnormalities that could affect the outcome measures. N total at baseline: 90 Intervention: 45 Control: 45 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 74.2±8.8 C: 71.6±7.5, p=0.1350 Sex: I: 52% M C: 36% M, p=0.67 OTA classification: I: 49 % 31A1 C: 40% 31A1 P=0.52 Fracture type: I: 40% stable C: 51% stable P=0.40 Groups comparable at baseline? Yes

Preoperative antibiotics IV. Patients were encourages to exercise hip, knee, ankle joints from the first day post-surgery. Full weight bearing with walking aid as soon as possible. Rivaroxaban for 5 weeks.

Preoperative antibiotics IV. Patients were encourages to exercise hip, knee, ankle joints from the first day post-surgery. Full weight bearing with walking aid as soon as possible. Rivaroxaban for 5 weeks.

p=0.48 non-union 0 vs. 0 Hip pain: 7 (15.5%) vs. 4 (11.1%), p=0.76 Thigh pain 6 (13.3%) vs. 4 (8.9%), p=0.74 Mobility (walking ability score) 6.7±2.8 vs. 6.9±1.5, p=0.67 Not reported: functioning daily life, dependance, invalidity, mechanical stability, function participation, operative fracture of femur, mortality, reoperation (<60 days)

Significant differences were seen in: operation time (I>C), intraoperative blood loss (I>C). perioperative blood loss (I>C)

Matre, Type of study: Inclusion criteria: >60 Intertan SHS (Compression Hip Length of follow-up: I vs. C Surgeon


2013 RCT Setting: Multi-centre Country: Norway Source of funding: supported by manufacturer of Intertan

years, trochanteric or subtrochanteric fracture. Exclusion criteria: pathologic fracture. N total at baseline: 684 Intervention: 341 Control: 343 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 84.1 C: 84.1 P=0.98 Sex: I: 83 (24.3%) M C: 88 (25.7%) M P=0.69 ASA Class 1: 6.6% vs. 4.5% 2: 41.2% vs. 42.7% 3: 49.0% vs. 48.4% 4: 3.3% vs. 4.5% Fracture OTA type: A1: 43.0% vs. 40.8% A2: 33.1% vs. 35.6% A3: 20.8% vs. 19.8% Subtroch: 2.1% vs. 3.8% P=0.22 Groups comparable at baseline? Yes

Screw, Dynamic Hip screw). A trochanteric stabilizing plate, was used when indicated.

12 months Loss-to-follow-up: Intervention: 53 (15.5%) Reasons: Control: 54 (15.7%) Reasons: Incomplete outcome data: Intervention: 84 (24.6%) Reasons : deceased Control: 87 (25.4%) Reasons : deceased

Mobility (timed up&go test): Postoperative: 74 (n=132) vs. 69 (n=126) Mean diff: 5.1 (-3.5 to 14.3), p=0.20 3 months: 29 (n=132) vs. 29 (n=126) Mean diff: 0.04 (-4.3 to 4.4) P=0.99 12 months: 27 (n=154) vs. 25 (n=160) mean diff: 1.3 (-3.6 to 6.2), p=0.60 Pain (mean VAS score (0-100): At postoperative immobilization: 48 vs. 52 Mean diff: -3.7 (-7.4 to 0.04) P=0.042 3 months: 25 vs. 25 Mean diff: -0.5 (-4.6 to 3.6) P=0.82 Pain 12 months: VAS 17 vs. 17 Mean diff: 0.05 (-4.0 to 4.1) p=0.98 Postoperative complications postoperative fracture of femur: 5 vs. 1, p=0.10 cutouts of implants: 13 vs. 11, p=0.67 postoperative femoral neck-shaft angle: 131° vs. 138°, p<0.001 non-union: 3 vs 10 infection: 2 vs. 3

experience: the surgeons participated in at least 5 operations involving INTERTAN nail before participating in the study. Data not provided, stated: “we found no significant difference in the HHS or QOL scores (EQ5D). these results were also reflected by similar rates of patients regaining their prefracture mobility and residential status. Intraoperative technical or implant related problems: occurred more in Intertan group (62 (19%) of 328 vs. 21 (7%) of 315, p<0.001). however the majority were minor


Reoperation (at 12 months days): 28 (8.2%) vs. 27 (7.9%), p=0.87 Mortality (1 year): 24.6% vs. 25.4%, p=0.83 Not reported: functioning daily life dependence: mechanical stability

complications without consequence for the patients.

Xu, 2010 Type of study: RCT Setting: Hospital Country: China Source of funding: None

Inclusion criteria: Unstable proximal femoral fracture (AO cat 31A2) Exclusion criteria: <65 years, pathological fractures, fractures associated with polytrauma, previous surgery on the ipsilateral hip or femur, inability to work before the injury and severe concomitant medical condition (ASA≥V) N total at baseline: 106 Intervention: 51 Control: 55 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 78.5±7.97 C: 77.9±7.82

PFNA (standard protocol) with an open (n=9) or closed (n=42) approach. Pre-operative IV of antibiotic (ceftriaxone). General or spinal anaesthesia. After operation: suction tdrains for 24-48h, prophylactic antibiotics 3-5 days. Encouraged to move hup, knee and ankle joints on first postoperative day. Full weight bearing as soon as possible.

DHS (standard protocol) with open approach (n=55). Pre-operative IV of antibiotic (ceftriaxone). General or spinal anaesthesia. After operation: suction tdrains for 24-48h, prophylactic antibiotics 3-5 days. Encouraged to move hup, knee and ankle joints on first postoperative day. Full weight bearing as soon as possible.

Length of follow-up: 12 months Loss-to-follow-up: 3 months: I: 3 (5.9%) Reasons: 1 deceased, 2 lost C: 5 (9%): Reasons: 2 deceased, 2 lost, 1 excluded 1 year: I: (15.6%) Reasons: 2 deceased, 4 lost, 2 excluded C: 7 (12.8%) Reasons: 3 deceased, 3 lost, 1 excluded Lost: move to unknown location, refusal for further participation. Excluded: revision

Postoperative complications Femoral shaft fracture Intraoperative: 2 (3,9%) vs. 0 Postoperative: 1 (2.0%) vs. 0 Superficial wound infection: 1 (2.0%) vs. 3 (5.5%) Chest infection: 2 (4%) vs. 5 (9.1%) Decubital ulcer: 2 (4%) vs. 3 (5.5%) UTI: 4 (7.8%) vs. 9 (16.4%) Cerebral infarction: 1 (2%) vs. 0 Cut-out: 0 vs. 0 Non-union: 0 vs. 0 Mobility (recovery of walking ability to pre-operative status): 3 months: 19/48 (39.6%) vs. 8/50 (16.0%), p=0.009 1 year: 27/40 (67.5%) vs. 19/43 (44.2%), p=0.033 Mobility score at final follow up: 5.6±1.4 vs. 4.4±1.8, p<0.0001

Surgeon experience: all operations were performed by surgeons who had performed at least three procedures with both PFNA and DHS. However: The intra-operative femoral shaft fractures observed in the present study were related to an immature learning curve, and were treated successfully with the conservative method of delaying full


NS Sex: I: 16 (31.4%) M C: 16 (29.1%) M NS ASA score: 1: 23.5% vs. 25.5% 2: 43.1% vs. 38.2% 3: 19.6% vs. 20.0%) 4: 13.7% vs. 16.4% NS Groups comparable at baseline? Yes

surgery Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe) Control: N (%) Reasons (describe)

Mean time to mobilization with a frame (days): 3.6±1.5 vs. 5.9±1.3, p<0.0001 Shortening of the femur (mean mm): 2.6±2.5 vs. 4.8±4.0, p=0.0041 Reoperation (<1 year) 2 vs. 1 Due to poor fracture reduction Not reported: Mortality functioning daily life dependence: invalidity, mechanical stability, pain

weight-bearing for 6 – 8 weeks. ! patients who had revision operations were excluded from the study.

Parker, 2012

Type of study: RCT Setting: Hospital Country: UK Source of funding: internal: petersborough hospital hip fracture fund.

Inclusion criteria: trochanteric fracture Exclusion criteria: subtrochanteric fractures, trochanteric fractures with a subtrochanteric extension that required a plate longer than five holes to achieve satisfactory distal fixation of eight cortices, pathological fractures from tumour or localised bone weakness such as Paget’s disease of bone cysts, fractures previously treated surgically, fractures treated

Targon PF fixation using minimally invasive techniques. Mobilized as soon as possible without any restrictions on hip movements or weight bearing

SHS using minimally invasive techniques. Mobilized as soon as possible without any restrictions on hip movements or weight bearing

Length of follow-up: 12 months Loss-to-follow-up: Intervention: 2 (0.7%) Reasons (describe) Control: 4 (1.3%) Reasons (describe) Incomplete outcome data: Intervention: 83 27.7%) Reasons: deceased Control: 81 (27%) Reasons: deceased

I vs. C Postoperative complications: Superficial wound infection: 4 (1.3%)vs. 3 (1%), p=1.0 Deep wound infection: 0 vs. 1 (0.3%), p=1.0 Implant cut-out: 2 (0.7%) vs. 3 (1%), p=1.0 revision fixation or arthroplasty: 3 vs. 9, p=0.14 non-union 1 vs. 1 later fracture: 1 vs. 0 Mortality Kaplan Maier survival curve shows there is no statistically significant difference in mortality between the two groups at any time during the one year follow up period (no data).

Surgeon experience: all operations being undertaken, or directly supervised by a single surgeon


conservatively, senile dementia for whom permission of their next of kin was not obtained, significant arthritis of the hip who were to be treated with a total hip replacement (THR) and patients treated when the chief investigator (MJP) was not available to supervise the surgical procedure. N total at baseline: 600 hips (in 598 participants) Intervention: 300 Control: 300 Important prognostic factors2: age (range): I: 81.4 (27-104) C: 82.4 (26-104) Sex: I: 69 (23%) M C: 52 (17%) M ASA score 1 or 2: I: 107 (36%) C: 99 (33%) Stable trochanteric: I: 56 (19%)

Mobility “the patients treated with SHS had a lower mobility score at every interval, which became statistically significant at nine months and one year” (figure, nog data provided). Dependence (number of patients who were living in same residence as before admittance) : At discharge: 248 (83%) vs. 251 (84%), p=1.0 1 year: 174/212 (82%) vs. 178/213 (84%), p=1.0 Pain: Charnley scale (1=no pain, 6: constant and severe pain). At 1 year: 1.6 (1 to 6) vs. 1.8 (1 to 6), NS. VAS-score at 6 weeks: 2.7 (1 to 8) vs. 2.9 (1 to 8), p=0.3 Not reported: operative fracture of femur invalidity mechanical stability functioning daily life


C: 48 (16%) Unstable: I: 207 (69%) C: 211 (70%) Groups comparable at baseline? Yes

Risk of bias










Guo, 2013 Not described Unlikely (sealed envelope)

Unlikely (not described, however not likely to cause bias)

Unclear (not described)

Unclear (not described)

Unlikely Unlikely (no loss to follow-up)

Unlikely (patients treated according to randomisation).

Matre, 2013

Block randomisation with varying block sizes.

Unlikely (sealed, opaque, consecutively numbered envelopes

Unlikely (not blinded, however not likely to cause bias)

Unclear (not blinded)


Unlikely Unlikely Unlikely (some people switched groups, but ITT analysis was performed).

Xu, 201 Computer generated list

Unlikely (consecutively numbered and sealed envelopes)




Unlikely Unlikely (some loss to follow-up, however comparable in both groups).

Unlikely

Parker, 2012

“envelopes were prepared by a person independent to the study”

Sealed opaque numbered envelopes



Unlikely (blinded) Likely (no numbers, SD’s are given)

Unlikely (some loss to follow-up, however comparable in both groups).

Unlikely (ITT)


Exclusietabel Auteur en jaartal (Uit Cochrane review geëxcludeerd (Parker, 2010)) Redenen van exclusie

Davis TR, Sher JL, Checketts RG, Porter BB. Intertrochanteric fractures of the femur: a prospective study comparing the use of the Kuntscher-Y nail and a sliding hip screw. Injury 1988;19(6):421–6.

Vergelijking tussen Küntscher-Y nail versus GHS: geen “distal locking”

Dujardin FH, Benez C, Polle G, Alain J, Biga N, Thomine JM. Prospective randomized comparison between a dynamic hip screw and a mini-invasive statis nail in fractures of the trochanateric area: preliminary results. Journal of Orthopaedic Trauma 2001;15(6):401–6.

Exclusie: wordt ook in de Cochrane voor meta-analyse geëxcludeerd omdat het om een experimenteel en niet verkrijgbaar implantaat gaat.

SR

Huang X, Leung F, Xiang Z, Tan PY, Yang J, Wei DQ, et al. Proximal femoral nail versus dynamic hip screw fixation for trochanteric fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. ScientificWorldJournal. 2013;2013:805805.


Zhang K, Zhang S, Yang J, Dong W, Wang S, Cheng Y, et al. Proximal femoral nail vs. dynamic hip screw in treatment of intertrochanteric fractures: a meta-analysis. Med Sci Monit. 2014;20:1628-33


Ma KL, Wang X, Luan FJ, Xu HT, Fang Y, Min J, et al. Proximal femoral nails antirotation, Gamma nails, and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: A meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(8):859-


Shen L, Zhang Y, Shen Y, Cui Z. Antirotation proximal femoral nail versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures: a meta-analysis of randomized controlled studies. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(4):377-83

Geen additionele studies t.o.v. Cochrane, verder is 1 RCT geïncludeerd die later is teruggetrokken i.v.m. ethische overtredingen.

Zeng C, Wang YR, Wei J, Gao SG, Zhang FJ, Sun ZQ, et al. Treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems: a meta-analysis. J Int Med Res. 2012


Wang B, Ge ZX, Yang GY, Zhang DZ, Zhang YG, Tian W, et al. Intramedullary nails versus extramedullary fixation in the repair of intertrochanteric fractures: a meta-analysis (Provisional abstract).


Yuan X, Yao Q, Ni J, Peng L, Yu D. Proximal femoral nail antirotation versus dynamic hip screw for intertrochanteric fracture in elders: a meta-analysis (Provisional abstract). Database of Abstracts of Reviews of Effects [Internet]. 2014; (1):[836-9 pp

Artikel alleen in Chinees beschikbaar

RCT

Dhamangaonkar AC, Joshi D, Goregaonkar AB, Tawari AA. Proximal femoral locking plate versus dynamic hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures. Journal of Orthopaedic Surgery. 2013;21(3):317-22.

Is een vergelijking van extramedullair vs. extramedullair.

Stern R, Lubbeke A, Suva D, Miozzari H, Hoffmeyer P. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures. Int Orthop. 2011;35(12):1855-61.

Er worden 2 groepen gemaakt: “screw group”: DHS en Gamma nail (extra en intra) versus “blade group”: DHS blade en PFNA (extra en intra). Data niet bruikbaar voor vraag: intra vs. extra.

Syed NH, Malik NI, Saeed FUR. Role of external fixator in the management of trochanteric fractures of the femur - Damage control orthopaedics. Medical Forum Monthly. 2011;22(12):58-61.

Exclusie: external fixator valt buiten uitgangsvraag.

Yang E, Qureshi S, Trokhan S, Joseph D. Gotfried percutaneous compression plating compared with sliding hip screw fixation of intertrochanteric hip fractures: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2011

Exclusie: extra vs. extramedullair

Garg B, Marimuthu K, Kumar V, Malhotra R, Kotwal PP. Outcome of short proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw for fixation of unstable trochanteric fractures. A randomised prospective comparative trial.[Retraction in Spencer RF. Hip Int. 2012 Jul-Aug;22(4):487; PMID: 22956374]. Hip int. 2011;21(5):531-6.A

Artikel is teruggetrokken artikel ivm schending ethische codes auteur en incorrecte data

Tao R, Lu Y, Xu H, Zhou ZY, Wang YH, Liu F. Internal fixation of intertrochanteric hip fractures: a clinical comparison of two implant designs. ScientificWorldJournal. 2013;2013:834825.OBJECTIVE: To compare two internal fixation devices clinically in stabilisation of intertrochanteric femur fractures.

Exclusie: geen voor de Nederlandse situatie relevante vergelijking (LISS)


Zoekverantwoording Database Zoektermen

Update Cochrane review van Parker & Handoll 2010, CD000093 Totaal

Medline (OVID) Nederlands, Engels 2010-mrt 2015

1 (exp Hip Fractures/ or ((hip$ or femur$ or femoral$ or trochant$ or pertrochant$ or intertrochant$ or subtrochant$ or intracapsular$ or extracapsular$) adj4 fracture$).tw.) and ((pin$1 or nail$ or screw$1 or plate$1 or arthroplast$ or fix$ or prosthes$).tw. or (Internal Fixators/ or Bone Screws/ or Fracture Fixation, Internal/ or Bone Plates/ or Bone Nails/) or (Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement, Hip/)) (13674) 2 limit 1 to (yr="2010 - 2015" and (dutch or english)) (3128) 3 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (229168) 4 2 and 3 (150) 144 uniek 5 (randomized controlled trial/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or ((randomized controlled trial or multicenter study.pt. or (single$ or doubl$ or treb$ or tripl$)) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo$.tw. or randomly allocated.tw. or (allocated adj2 random$).tw.) not (animals/ not humans/) (585538) 6 2 and 5 (175) 9 6 not 4 (141) – 130 uniek

609

Embase (Elsevier)

'hip fracture'/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant* OR intracapsular* OR extracapsular*) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND (pin? OR nail? OR screw? OR plate? OR arthroplast* OR fix* OR prosthes* OR 'bone screw'/de OR 'fracture fixation'/de OR 'bone plate'/de OR 'bone nail'/de OR 'intramedullary nailing'/de OR 'arthroplasty'/de OR 'hip arthroplasty'/de) AND [embase]/lim AND [2010-2015]/py AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) 'hip fracture'/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant* OR intracapsular* OR extracapsular*) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND (pin? OR nail? OR screw? OR plate? OR arthroplast* OR fix* OR prosthes* OR 'bone screw'/de OR 'fracture fixation'/de OR 'bone plate'/de OR 'bone nail'/de OR 'intramedullary nailing'/de OR 'arthroplasty'/de OR 'hip arthroplasty'/de) AND [embase]/lim AND [2010-2015]/py AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) (133) - 51 uniel 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it (247) – 148 uniek

Cochrane Library (Wiley)

#1 MeSH descriptor: [Hip Fractures] explode all trees 1150 #2 ((hip* or femur* or femoral* or trochant* or pertrochant* or intertrochant* or subtrochant* or intracapsular* or extracapsular*) near fracture*):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 3231 #3 #1 or #2 3231 #4 (pin* or nail* or screw* or plate* or arthroplasty* or fix* or prosthes*):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 45466 #5 MeSH descriptor: [Internal Fixators] this term only 155 #6 MeSH descriptor: [Bone Screws] this term only 587 #7 MeSH descriptor: [Fracture Fixation, Internal] explode all trees 963 #8 MeSH descriptor: [Bone Plates] this term only 376 #9 MeSH descriptor: [Bone Nails] this term only 361 #10 MeSH descriptor: [Arthroplasty] 1 tree(s) exploded 3662 #11 #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 45617 #12 #3 and #11 Publication Year from 2010 to 2015 366 17 SR, 52 DARE, 276 Trials, 18 EE


8.3 Beschrijf de optimale augmentatie en techniek van repositie bij interne fixatie van pertrochantere fracturen 31-A.1, -A.2, -A.3.

Inleiding Gedislokeerde pertrochantere fracturen dienen gereponeerd te worden; zowel gesloten als open repositie technieken worden in de literatuur beschreven. Glijdende 5 heupschroeven (GHS), plaatfixatie en intramedullaire implantaten worden gebruikt voor de interne fixatie (IF) van (niet) gedislokeerde pertrochantere femurfracturen. Deze dienen volgens specifieke criteria ingebracht te worden. Het is daarnaast onduidelijk of cementaugmentatie in de femurkop bijdraagt aan betere mechanische stabiliteit. 10 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstellingen: 8.3.1 Leidt een valgusrepositie of een anatomische repositie bij interne fixatie van 15 trochantere fracturen tot betere uitkomsten? 8.3.2 Leidt cementaugmentatie bij interne fixatie van trochantere fracturen tot betere uitkomsten dan interne fixatie zonder augmentatie. Relevante uitkomstmaten 20 De werkgroep achtte voor 8.3.1 mortaliteit, terugkeer naar mobiliteit voor fractuur- en fixatiegerelateerde complicaties kritieke uitkomstmaten. De werkgroep achtte voor 8.3.2 duur van het ziekenhuisverblijf, postoperatieve pijn, en mobiliteit kritieke uitkomstmaten. 25 De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Zoeken en selecteren (Methode) 30 In de databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin de behandeling van trochantere fracturen middels interne fixatie is beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 662 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 35 - primair vergelijkend onderzoek; - studiedesign: (quasi) RCTs of een systematische review van (quasi) RCTs; - gepubliceerd tussen 2004 en augustus 2015; - full-tekst artikel in het Engels of Nederlands; - patiëntenpopulatie: volwassen patiënten met trochantere (extracapsulaire) 40

fracturen; - beschrijving van minimaal een van de vergelijkingen; - beschrijving van minimaal een van de uitkomstmaten. Voor 8.3.1 (open repositie versus anatomische repositie), is er een Cochrane review 45 gevonden die een anatomische repositie met osteotomie heeft vergeleken. De werkgroep heeft besloten om deze vergelijking verder uit te werken. Deze vergelijking wordt vergelijking A2 genoemd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie voor vergelijking A2 en B veertien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de


volledige tekst, werden vervolgens tien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en vier studies definitief geselecteerd (vergelijking A2 n=1, vergelijking B n=3). De evidencetabellen hiervan en de beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden. 5 Samenvatting literatuur 8.3.1 Leidt een valgusrepositie of een anatomische repositie bij interne fixatie van trochantere fracturen tot betere uitkomsten? 10 Beschrijving studies In de searchresultaten werd één Cochrane review over dit onderwerp gevonden (Parker, 2009). Uit de searchresultaten kwamen geen andere SRs of RCTs naar voren die aan de Cochrane review konden worden toegevoegd. In deze systematische review werden vijf RCT’s beschreven, welke allemaal voor 2004 zijn gepubliceerd. Ondanks het feit dat de 15 RCT’s zijn gepubliceerd vóór 2004 is besloten om vanwege het gebrek aan meer recente studies, de geïncludeerde RCTs op te nemen in de literatuuranalyse. De vijf RCTs, allemaal gepubliceerd tussen 1980 en 1999 (Hubbard, 1990; Clark, 1990; Desjardins, 1993; Gargan, 1994; Kumar, 1996), beschrijven in totaal 530 patiënten. Eén RCT vergelijkt (sarmiento) osteotomie met anatomische repositie bij behandeling middels 20 een ‘fixed nail plate’, de overige vier RCTs beschrijving de vergelijking osteotomie (Sarmiento, Dimon & Hughston of medialisatie) versus anatomische repositie bij behandelingen middels een glijdende heupschroef. Osteotomie werd gezien als interventie en anatomische repositie als controle. Follow-up varieerden van drie tot 11 maanden, en de ‘loss to follow-up’ was maximaal 14%. De studies zijn uitgevoerd in de 25 UK (3x), India & Canada. In vier studies lag de gemiddelde leeftijd rond de 81 jaar en was +/- 20% man; één RCT beschreef een afwijkende studiepopulatie met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar en 59% man. De beschreven uitkomstmaten waren cut-out, falen van fractuurfixatie, diepe 30 wondinfectie, mortaliteit (aan eind follow-up) en terugkeer naar niveau mobiliteit voor fractuur. Resultaten 35 Uitkomstmaat ‘cut-out’ (een vorm van falen fixatie) Deze uitkomstmaat is in drie studies beschreven bij 271 patiënten. Er waren vier casus in de interventiegroep (N=127) en zes casus in de controlegroep (N=144), dit resulteerde in een RR van 0,85 [95% CI 0,25 – 2,91], met een lage mate van heterogeniteit (0%). Gezien de resultaten lijkt er geen verschil in het risico op ‘cut-out’ te zijn tussen de controle- en 40 interventiegroep. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘cut-out’ is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (matige kwaliteit geïncludeerde RCT’s) en het 45 geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign van de geïncludeerde studies (RCT’s) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Laag’.


Uitkomstmaat ‘alle vormen van falen fixatie’ De uitkomstmaat ‘falen van fixatie’ is in vijf RCT’s beschreven en werd gedefinieerd als ‘nonunion, cut-out en andere chirurgische complicaties als gevolg van de fixatie’. Er zijn in totaal 470 patiënten beschreven, met 40 casus van ‘falen van fixatie’. Relatief kwamen er in de interventiegroep iets meer casus voor dan in de controlegroep 5 (respectievelijk 20/220 vs. 20/250). Dit heeft een RR van 1,25 [95% CI 0,67 tot 2,33] tot gevolg (figuur 8.13). Gezien de resultaten lijkt er geen verschil in het risico op ‘falen fixatie’ te zijn tussen de controle- en interventiegroep. Bewijskracht van de literatuur 10 De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘falen fixatie’ is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (matige kwaliteit geïncludeerde RCTs). Vanwege het studiedesign van de geïncludeerde studies (RCTs) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Matig’. 15 Figuur 8.13 Forest-plot uitkomstmaat 'Falen van Fixatie'

Uitkomstmaat ‘diepe wondinfectie’ Deze uitkomstmaat is in drie studies beschreven bij 271 patiënten. Er was één casus in de interventiegroep (N=127) en drie casus in de controlegroep (N=144), dit resulteerde 20 in een RR van 0,63 [95% CI 0,11 tot 3,83], met een lage mate van heterogeniteit (0%). De betrouwbaarheidsintervallen van de individuele studies en van het gepoolde effect zijn erg breed, daarnaast zijn komen er maar weinig casus voor. Dit draagt bij aan de onzekerheid omtrent deze uitkomstmaat. Gezien de resultaten lijkt er geen verschil in het risico op ‘diepe wondinfectie’ te zijn tussen de controle- en interventiegroep. 25 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘diepe wondinfectie’ is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (matige kwaliteit geïncludeerde RCTs) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign van de 30 geïncludeerde studies (RCTs) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Laag’. Uitkomstmaat ‘mortaliteit’ De uitkomstmaat ‘mortaliteit’ is in vier studies beschreven, met in totaal 371 patiënten. 35 In de interventiegroep overleden 33 patiënten (N=172), in de controlegroep 39 (N=199). Dit resulteert in een RR van 0,97 [95% CI 0,64 tot 1,48] (figuur 8.14). Er lijkt geen verschil te zijn in het risico op overlijden tussen de twee groepen.


Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mortaliteit’ is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (matige kwaliteit geïncludeerde RCTs). Vanwege het studiedesign van de geïncludeerde studies (RCTs) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Matig’. 5 Figuur 8.14 Forest-plot uitkomstmaat 'Mortaliteit'

Uitkomstmaat ‘terugkeer niveau mobiliteit voor fractuur’ De uitkomstmaat ‘terugkeer naar niveau mobiliteit voor fractuur’ is in drie studies 10 beschreven. In de systematische review is deze uitkomstmaat niet verder gespecificeerd, ook is niet aangegeven hoe deze in de individuele studies is beoordeeld. In de interventiegroep waren 46 van de 99 (46%) patiënten in staat de prefractuur mobiliteit te behalen, in de controlegroep waren dat 49 van de 109 patiënten (45%). Dit leidde tot een RR van 0,96 [95% CI 0,75 tot 1,23] in het voordeel van de interventiegroep. Dit 15 verschil is echter niet significant. Er lijkt voor deze uitkomstmaat dus geen verschil te zijn. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘terugkeer niveau mobiliteit voor fractuur’ is met 20 twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (matige kwaliteit geïncludeerde RCTs) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign van de geïncludeerde studies (RCTs) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Laag’. 25 8.3.2 Leidt cementaugmentatie bij interne fixatie van trochantere fracturen tot betere uitkomsten dan interne fixatie zonder augmentatie? Beschrijving studies De search naar deze vergelijking leverde verschillende relevante studies op. Er werd één relevante systematische review over het onderwerp gevonden (Namdari, 2013), echter 30 werden er in dit artikel zowel RCTs als observationele studies beschreven. Alle RCTs uit de systematische review bleken ook in de literatuursearch van de commissie naar voren te komen. Uiteindelijk voldeden drie RCT’s aan de inclusiecriteria (Lee, 2010; Dall’Oca, 2010; Mattsson, 2005). Deze studie studies vergeleken het gebruik van cementaugmentatie bij de fixatie van instabiele trochantere fracturen. In totaal zijn er 35 300 patiënten geïncludeerd, gemiddelde leeftijd was boven de 80 jaar en tussen de 20 en 45% van de verschillende studiepopulaties was man. De studies komen uit Zweden, Italië en Taiwan en de methodologische kwaliteit is acceptabel. In de studie van Lee is een inadequate manier van randomiseren gebruikt (aan de hand van patiëntnummer, even is behandeling, oneven controlegroep). 40


Resultaten Uitkomstmaat ‘duur verblijf ziekenhuis’ Deze uitkomstmaat is in twee studies beschreven (Lee, 2010; Dall’Oca, 2010). In de studie van Lee verbleef de groep patiënten met cementaugmentatie gemiddeld 8,5 dagen in het ziekenhuis, ten opzichte van 9,8 dagen in de controlegroep, dit verschil was 5 significant (p=0,01). In de studie van Dall’Oca verbleven patiënten met cementaugmentatie gemiddeld 9 dagen in het ziekenhuis, waar de controlegroep 10,5 dagen in het ziekenhuis verbleef, dit verschil was echter niet significant. De gegevens van in totaal 188 patiënten zijn voor deze uitkomstmaat beschreven. 10 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘duur verblijf ziekenhuis’ is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het feit dat niet beide studies een significant effect rapporteerden (imprecisie). Vanwege het studiedesign van de geïncludeerde studies (RCT’s) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht 15 komt uit op ‘Laag’. Uitkomstmaat ‘postoperatieve pijn na één week’ Deze uitkomstmaat is alleen in de studie van Mattsson, 2005 beschreven. De postoperatieve pijn is gemeten met een VAS van 0 tot 100. Dit is op verschillende 20 manieren gedaan, er is voor gekozen om de pijnscore te meten na de vraag ‘hoeveel pijn heeft u vandaag aan uw heup’. De interventiegroep (N=55) scoorde 39 ± 14, de controlegroep (N=57) 47 ± 16. Dit resulteert in een mean difference van -8,00 [95% CI -13,56 tot -2,44], hetgeen betekent dat de interventiegroep significant minder pijn heeft één week postoperatief. 25 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘postoperatieve pijn na één week’ is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten. Vanwege het studiedesign van de geïncludeerde studies (RCT’s) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke 30 bewijskracht komt uit op ‘Laag’. Uitkomstmaat ‘postoperatieve pijn na zes weken’ Deze uitkomstmaat is alleen in de studie van Mattsson, 2005 beschreven. De postoperatieve pijn is gemeten met een VAS. Dit is op verschillende manieren gedaan, er 35 is voor gekozen om de pijnscore te meten na de vraag ‘hoeveel pijn heeft u vandaag aan uw heup’. De interventiegroep (N=55) scoorde 14 ± 11, de controlegroep (N=57) 28 ± 12. Dit resulteert in een mean difference van -14,00 [95% CI -18,26 tot -9,74], hetgeen betekent dat de interventiegroep significant minder pijn heeft zes weken postoperatief. 40 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘postoperatieve pijn na zes weken’ is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten. Vanwege het studiedesign van de geïncludeerde studies (RCT’s) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Laag’. 45 Uitkomstmaat ‘postoperatieve pijn na minimaal zes maanden’ Deze uitkomstmaat is in twee studies gemeten (Mattsson, 2005; Lee, 2010). In Mattsson, de pijnmeting het langst na de operatie was na zes maanden. In Lee vond de


meting één jaar na de operatie plaats. De postoperatieve pijn is op verschillende manieren gemeten in de twee studies. Om die reden is de standarized mean difference voor de uitkomstmaat berekend, deze komt uit op -0,49 [95% CI -1,06 tot 0,09], hetgeen inhoudt dat er een voordeel lijkt voor cementaugmentatie, maar dat dit echter niet statistisch significant is. Er kan dus niet geconcludeerd worden dat cementaugmentatie 5 op de lange termijn leidt tot minder pijn. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘postoperatieve pijn na minimaal zes maanden’ is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten. Vanwege het studiedesign 10 van de geïncludeerde studies (RCTs) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Matig’. Uitkomstmaat ‘mobiliteit één jaar postoperatief’ De mobiliteit na operatie is in één studie beschreven (Lee, 2010). Eén jaar na operatie is 15 de mobiliteit gemeten met de ‘mobility score of Parker and Palmer’, dit is een schaal van 0 tot 9 waar de waarde 0 ‘complete disability’ betekent en de waarde 9 ‘no difficulty’, geen beperkingen. Preoperatief verschilden de groepen niet significant, de controlegroep had een iets hogere score (6,2 vs. 5,8). Een jaar postoperatief scoorde de interventiegroep 5,3 ± 2,4 en de controlegroep 4,2 ± 2,2. Dit verschil was echter volgens 20 de auteurs niet statistisch significant (p=0,073). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mobiliteit een jaar postoperatief’ is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten. Vanwege het studiedesign 25 van de geïncludeerde studies (RCTs) is de uitgangspositie ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Laag’. Conclusies 30 8.3.1

GRADE Laag

Er lijkt geen verschil in risico op ‘cut-out’ (het uitbreken van het osteosynthesemateriaal uit het bot) te bestaan tussen valgusrepositie of anatomische repositie bij osteosynthese van trochantere fracturen. Bronnen (Parker, 2009)

GRADE Matig

Er lijkt geen verschil in het risico op het falen van de fixatie in bredere zin te zijn tussen valgusrepositie of anatomische repositie bij trochantere fracturen. Bronnen (Parker, 2009)

GRADE Laag

Er lijkt geen verschil in het risico op diepe wondinfectie te zijn tussen valgusrepositie of anatomische repositie bij osteosynthese van trochantere fracturen. Bronnen (Parker, 2009)


GRADE Matig

Er lijkt geen verschil in het risico op overlijden te zijn tussen valgusrepositie of anatomische repositie bij osteosynthese van trochantere fracturen. Bronnen (Parker, 2009)

GRADE Laag

Er lijkt geen verschil te zijn in het aantal patiënten dat terugkeert op het pretraumatische niveau van mobiliteit na behandeling met valgusrepositie of anatomische repositie bij osteosynthese van trochantere fracturen. Bronnen (Parker, 2009)

8.3.2

GRADE Laag

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met trochantere fracturen die geholpen zijn met cementaugmentatie bij de fixatie minder lang in het ziekenhuis verblijven dan patiënten die zonder cementaugmentatie gefixeerd zijn. Bronnen (Lee, 2010; Dall’Oca, 2010)

5

GRADE Laag

Cementaugmentatie bij de fixatie van trochantere fracturen leidt één week postoperatief tot minder pijn dan fixatie zonder cementaugmentatie. Bronnen (Mattsson, 2005)

GRADE Laag

Cementaugmentatie bij de fixatie van trochantere fracturen leidt zes weken postoperatief tot minder pijn dan fixatie zonder cementaugmentatie. Bronnen (Mattsson, 2005)

GRADE Matig

Het is onduidelijk of cementaugmentatie bij de fixatie van trochantere fracturen na meer dan zes maanden na de operatie tot minder pijn leidt dan fixatie zonder cementaugmentatie. Bronnen (Mattsson, 2005; Lee, 2010)

GRADE Laag

Er lijkt een jaar postoperatief geen verschil in de mobiliteitsscore te zijn tussen patiënten geholpen met cementaugmentatie bij fixatie van trochantere fracturen en patiënten zonder cementaugmentatie bij fixatie. Bronnen (Lee, 2010)

10 Overwegingen Gesloten repositie van trochantere femurfracturen met behulp van een tractietafel heeft de voorkeur en is de meest aangewezen techniek. In geval een gesloten repositie


als onvoldoende wordt beoordeeld, dient overgegaan te worden tot een open repositie alvorens met de feitelijke fixatie wordt aangevangen. Het verdient aanbeveling de volgende criteria aan te houden voor optimale repositie (figuur 8.15): 5

AP opname: Caput-collum-diaphyse (CCD)-hoek van het proximale femur dient tenminste 130° te bedragen, hetgeen gemiddeld met een anatomische repositie overeenkomt. Repositie in meer valgus is toegestaan indien de omstandigheden daarom vragen, maar heeft weinig meerwaarde. Een röntgenopname van de contralaterale zijde draagt bij aan het bepalen van de juiste CCD hoek. Voorkom 10 repositie in varus!

Laterale opname: Er dient een goed alignement te zijn tussen de as van de femurschacht en de as van het collum femoris. Er dient meer dan 50% contactoppervlak te zijn tussen de hoofdfragmenten van de fractuur: caput-collum proximaal en femurdiaphyse distaal. 15

Figuur 8.15 AP en axiale röntgenopname van een trochantere fractuur na onbloedige repositie. Trochantere fractuur type 31 A2, optimale reductiecriteria bereikt: Foto links: AP Caput Collum Diaphyse (CCD) hoek > 130˚ Foto rechts: Axiaal, goed axiaal alignement en voldoende (vrijwel 100%) contact fractuurdelen in 20 dorsoventrale richting

Bij een GHS wordt via een laterale benadering achter de musculus vastus lateralis langs de laterale cortex van de femurschacht vrijgeprepareerd. Via deze benadering is tevens een eventuele open repositie van een gedislokeerde fractuur mogelijk. Als eerste wordt 25 de glijdende heupschroef gecanuleerd over een voerdraad ingebracht. Optimale positionering van de schroef is op de AP projectie in het centrum of de caudale helft van de kop, met een afstand van vijf tot tien mm van de tip van de schroef tot de rand van de femurkop (Tip-Apex Distance, subchondrale bot biedt optimaal houvast). Bij axiale projectie dient de schroef in het centrum van de hals en kop te liggen, dan wel in de 30 dorsale helft (zie figuur 8.16). Na positionering van de heupschroef kan de plaat aan de femurschacht bevestigd worden. De operatietechniek is relatief eenvoudig en veilig. Hoewel de positie van de collumschroef bij een pertrochantere fractuur minder kritisch is dan bij de collum femoris fractuur, gaat de voorkeur van de werkgroep uit naar een 35


mid-midpositie in de femurkop tot één cm onder het gewrichtsoppervlak. Indien twijfel bestaat over de mate van fixatie van de collumschroef in de femurkop is augmentatie een optie. De werkgroep is van mening dat het aanbrengen van compressie op de fractuur door de 5 operateur na het inbrengen van het implantaat – en na het beëindigen van tractie – essentieel is. Gebruik van een compressieschroef daartoe is optioneel. Voor een stabiele 31-A.1 pertrochantere fractuur die wordt behandeld met een sliding hip screw systeem, biedt een 2-gats GHS plaat voldoende stabiliteit. Voor een instabiele 10 31-A.2 of 31-A.3 fractuur is fixatie met vier bicorticale schroeven in de GHS plaat noodzakelijk. Gegeven de verhoogde incidentie van periprothetische fracturen na intramedullaire fixatie, gaat in geval van twijfel de voorkeur uit naar lange pensystemen. 15 Patiënten met een pertrochantere fractuur moeten in opzet snel belast gaan mobiliseren. Alle hedendaagse implantaten laten directe belasting na fixatie toe. Figuur 8.16 AP en axiale röntgenopname van een 31A1 fractuur met GHS fixatie. 20 Foto links: Trochantere fractuur AP, stabilisatie met GHS 135˚ gepositioneerd in het centrale dan wel caudale deel van de femurkop, afstand tot de rand van de kop (centrale deel) < 10 mm. Foto rechts: Trochantere fractuur axiale opname, GHS gepositioneerd in het centrale dan wel het dorsale deel van de femurkop, afstand tot de rand van de kop (centrale deel) < 10 mm

25 Bij een IM osteosynthese wordt na optimale repositie een percutane insertiemethode toegepast, waarvan aangenomen wordt dat dit tot minder peroperatief bloedverlies en een lager infectiepercentage leidt. Vanaf de craniale zijde wordt via een kleine incisie een entreepunt naar de mergholte van het femur gecreëerd, die is gelegen om en nabij de tip van de trochanter major. Afhankelijk van het type pen (diameter) zal de 30 mergholte van de femurschacht eventueel opgeboord moeten worden, om een veilige insertie tot in de mergholte te garanderen. Indien het entreepunt niet exact gekozen wordt, bestaat het gevaar voor een additionele fractuur van de femurschacht wanneer de pen te krachtig in de femurschacht wordt ingebracht.

35


De positie van de heupschroef, of bij sommige typen twee heupschroeven dient dusdanig te zijn, dat op de AP projectie de (meest caudale) schroef in de caudale helft van de hals en de kop wordt gepositioneerd, eveneens tot in het subchondrale bot. Op de axiale foto is een centrale of dorsale ligging als optimaal te kwalificeren. Deze positionering is in feite conform de plaatsing van de schroef bij een GHS (zie figuur 8.16). 5 Distale vergrendeling van de pen in de femurschacht is niet zonder gevaar. Indien de vergrendeling niet goed lukt, dient men zich te realiseren dat ook dit de kans op een additionele distale fractuur van de schacht met zich mee kan brengen. Cementaugmentatie 10 Na GRADE analyse blijkt cementaugmentatie van de collumschroef bij IF van een trochantere fractuur mogelijk van invloed op pijn in de eerste zes weken postoperatief; daarna is er geen meerwaarde. Dit kan van invloed zijn op comfort van de patient in de eerste periode en vertaalt zich in mogelijke verlaging van de opnameduur. Het betreft uitkomsten van enkele studies, waarin onduidelijk is welke factoren nog meer voor 15 verkorting van opnameduur zorgen. Cementaugmentatie heeft geen invloed op de mobiliteit op middellange termijn (één jaar). De NICE en AAOS richtlijnen uit het VK en de VS bevatten geen onderzoek of aanbeveling over cementaugmentatie na trochantere fractuur. 20 Voor de positie van de collumschroef bij een pertrochantere fractuur, gaat de voorkeur van de werkgroep uit naar een mid-midpositie in de femurkop tot één cm onder het gewrichtsoppervlak. Indien twijfel bestaat over de mate van fixatie van de collumschroef in de femurkop is augmentatie op theoretische gronden een optie. 25 Voor een stabiele pertrochantere fractuur die wordt behandeld met een GHS systeem, biedt een 2-gats plaat voldoende stabiliteit (Říha, 2010; Verhofstad, 2004; Bolhofner, 1999). Bij instabiele fracturen is fixatie met een vier-gats GHS plaat aangewezen (Baird, 2014). 30 Gegeven de verhoogde incidentie van periprothetische/implantaire fracturen na intramedullaire fixatie, gaat in geval van twijfel de voorkeur uit naar lange pensystemen. De werkgroep is van mening dat het aanbrengen van compressie op de fractuur door de operateur na het inbrengen van het implantaat – en na het beëindigen van tractie – 35 essentieel is. Gebruik van een compressieschroef daartoe is optioneel. Aanbeveling

Reponeer de pertrochantere fractuur volgens de specifieke criteria in deze module, in een anatomische of valgusstand. Open repositie is nodig indien gesloten repositie niet leidt tot een bevredigend resultaat.

40

Fixeer de pertrochantere fractuur onder doorlichting volgens de specifieke criteria in de module. Realiseer dat bij suboptimale distale vergrendeling van een intramedullaire pen een verhoogde kans bestaat op het ontstaan van een postoperatieve fractuur van de femurschacht ter plaatse van de grendelschroef.


Cementaugmentatie van de collumschroef is toegestaan bij de fixatie van trochantere fracturen, maar meer onderzoek is nodig om eventuele meerwaarde aan te tonen.

Researchaanbeveling

Verricht onderzoek naar de klinische effecten van augmentatie bij de fixatie van pertrochantere fracturen.

Literatuur 5 Baird RP, O'Brien P, Cruickshank D. Comparison of stable and unstable pertrochanteric femur fractures managed

with 2- and 4-hole side plates. Can J Surg. 2014;57(5):327-30. Bolhofner BR, Russo PR, Carmen B. Results of intertrochanteric femur fractures treated with a 135-degree sliding

screw with a two-hole side plate. J Orthop Trauma. 1999;13(1):5-8. Dall'Oca C, Maluta T, Moscolo A, et al. Cement augmentation of intertrochanteric fractures stabilised with 10

intramedullary nailing. Injury. 2010;41(11):1150-5. Lee P, Hsieh P, Chou Y, et al. Dynamic hip screws for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients--

encouraging results with a cement augmentation technique. J Trauma. 2010;68(4):954-64. Mattsson P, Alberts A, Dahlberg G, et al. Resorbable cement for the augmentation of internally-fixed unstable

trochanteric fractures. A prospective, randomised multicentre study. J Bone Joint Surg Br. 15 2005;87(9):1203-9.

Namdari S, Rabinovich R, Scolaro J, et al. Absorbable and non-absorbable cement augmentation in fixation of intertrochanteric femur fractures: systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(4):487-94.

Parker M, Handoll H. Osteotomy, compression and other modifications of surgical techniques for internal fixation 20 of extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD000522.

Ríha D, Bartonícek J. Internal fixation of pertrochanteric fractures using DHS with a two-hole side-plate. Int Orthop. 2010;34(6):877-82.

Verhofstad MH, van der Werken C. DHS osteosynthesis for stable pertrochanteric femur fractures with a two-hole side plate. Injury. 2004;35(10):999-1002. 25


Bijlagen bij 8.3 Evidence tabellen Repositie 5

Study reference




Comments

Parker, 2009 PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to [February/march, 2008] A: Hubbard, 1990 B: Clark, 1990 C: Desjardins, 1993 D: Gargan, 1994 E: Kumar, 1996 Study design: (quasi)-RCT Setting and Country: Multicentre setting in various countries (India, UK, & Canada) Source of funding: • University of

Inclusion criteria SR: - (quasi) RCT’s; - Skeletally mature patients with an extracapsular proximal femoral Fracture; - Comparing anatomic reduction with valgus (osteotomy) reduction; Exclusion criteria SR: - none mentioned 5 studies included Important patient characteristics at baseline: N, mean age A: 65 patients, 82 yrs B: 100 patients, 83 yrs C: 127 patients, 80,5 yrs D: 100 patients, 82 yrs E: 138 patients, 58 yrs

Describe intervention: A: Sarmiento osteotomy B: Sarmiento osteotomy C: Dimon and Hughston medial displacement osteotomy D: Sarmiento valgus osteotomy or Dimon and Hughston medial displacement osteotomy E: Medialisation osteotomy

Describe control: A: Anatomical reduction B: Anatomical reduction C: Anatomical reduction D: Anatomical reduction E: Anatomical reduction

End-point of follow-up: A: mean 3 months B: 3 months C: mean 11 months D: Not available E: 6 months For how many participants were no complete outcome data available? A: 0% B: 3% (not further specified) C: 14% (not further specified) D: 0% E: 13 % not further specified)

Outcome measure-Fracture fixation complications (cut-out) A: I: 0/30 C: 2/32 B: I: 1/45 C: 1/55 C: I:3/52 C: 3/57 RR: 0,85 [0,25 – 2,91] Outcome measure-Fracture fixation complications (fixation failure) A: I: 0/30 C: 4/32 B: I: 1/45 C: 1/55 C: I: 6/52 C: 4/57 D: I:8/45 C: 4/55 E: I: 5/48 C: 7/62 RR: 1,25 [ 0,67 – 2,33] Outcome measure-Fracture fixation complications (deep sepsis) Effect measure: RR, RD,

Outcome: fracture fixation complications: • cut-out of the implant proximally (penetration of the implant from the proximal femur either into the hip joint or external to the femur). • non-union of the fracture within the follow-up period (the definition of non-union was that used within each individual study). • other surgical complications of fixation (as detailed in each study) • fracture fixation failure rate (sum of the above three) • re-operation (within the follow-up period of the study) • superficial wound infection (infection of the


Teesside, Middlesbrough, UK. • Peterborough and Stamford Hospitals NHS Foundation Trust, Peterborough, UK. No external sources of support supplied.

Sexe: A: not mentioned B: 14 % Male C: 23% Male D: 15 % Male E: 59% Male Groups comparable at baseline.

mean difference [95% CI]: A: I: 1/30 C: 0/32 B: I: 0/45 C: 1/55 C: I: 0/52 C: 2/57 RR: 0,63 [0,11 – 3,83] Outcome measure-Mortality A: I: 8/30 C: 7/32 B: I: 9/45 C: 16/55 C: I: 11/52 C: 10/57 D: I: 5/45 C: 6/55 RR: 0,97 [ 0,64 – 1,48] Outcome measure-Regain pre fracture mobility A: I: 11/22 C: 9/25 B: I:16/33 C: 21/36 C: I: 19/44 C: 19/48 RR: 0,96 [0,75 – 1,23]

wound in which there is no evidence that the infection is deep to the deep fascia layer or extends to the site of the implant) • deep wound infection (infection below the deep fascia layer) Mortality (at end of follow-up) Not further specified Regain pre fracture mobility Not further specified

Cementaugmentatie

Study reference

Study characteristics Patient characteristics 2 Intervention (I) Comparison / control (C) 3


Comments

Lee, 2010 Type of study: RCT Setting: Single center Country: Taiwan

Inclusion criteria: - unstable intertrochanteric fractures’ - 75 years or older; - Exclusion criteria: - stable fractures; - open fractures; - multiple fractures;

Describe intervention: Cement augmentation: DHS applied with PMMA (Surgical Simplex P, Stryker-Howmedica, Limerick, Ireland) bone

Describe control: No cement augmentation DHS applied without bone cement for unstable

Length of follow-up: Minimum 12 months Loss-to-follow-up: 15 patients,

Outcome measures and effect size: Pain (measured on a 4-point

Pain defined as: Pain was graded on a four-point scale: (1) no pain; (2) mild pain not affecting walking or requiring regular analgesic medication; (3) moderate pain affecting


Source of funding: Not mentioned

- pathologic fractures; - previous ipsilateral hip or femur surgery; - developmental abnormality; - ASA classification IV or V. N total at baseline: Intervention: 55 Control:53 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 82,6 ± 4,9 C: 81,3 ± 5,8 Sex: I: 45 % M C:45 % M Groups comparable at baseline.

cement for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients.

intertrochanteric fractures in elderly patients.

not further specified. Incomplete outcome data: Not mentioned

scale, at 1-year follow-up) I: 1,6 ± 0,6 C: 2,2 ± 0,9 P=0,008 Mobility score (at 1 year follow-up) I: 5,3 ± 2,4 C: 4,2 ± 2,2 P=0,073 Cut-out I: 0/55 C:5/53 RR: 0,09 [0,00-1,55] LOS I: 8,5 ± 2,4 C: 9,8 ± 2,8 P=0,009

walking and/or requiring regular medication; (4) severe pain, even at rest, requiring stronger analgesics. Mobility score: Walking ability before injury was graded from 0 to 9 using the mobility score of Parker and Palmer, which reflects the sum of patients’ ability to walk indoors, walk outdoors, and participate in social activities. A value of 0 indicates complete disability, and a value of 9 indicates no difficulty.

Dall’Oca, 2010

Type of study: RCT Setting: Single center Country: Italy Source of funding: The author did not receive any outside funding or

Inclusion criteria: - unstable trochanteric fracture; - age 80 or older; - Singh score of 1 or 2; Exclusion criteria: - dementia; - neuromuscular or musculo-skeletal deficiency which could limit the ability to perform objective functional tests; - malignancy; - massive corticosteroid treatment;

Describe intervention: Augmentation technique with cement

Describe control: Conventional technique

Length of follow-up: Minimum 6 months (range 6-12 months) Loss-to-follow-up: 9 patients died. Incomplete

Outcome measures and effect size: HHS pre-op I: 56,49 C: 56,75 HHS post-op 1 month I:48,2


grants in support of their research for or preparation of this work. Neither they nor a member of their immediate families received payments or other benefits or a commitment or agreement to provide such benefits from commercial entity.

- concurrent other fractures or operations which could affect post-operative functional outcome; N total at baseline: Intervention: 40 Control:40 Important prognostic factors2: age: I: 85,3 C: 82,3 Sex: I:35 % M C: 25% M Groups comparable at baseline.

outcome data: Not mentioned

C:49,31 HHS post-op 6 months I:54,71 C:56,42 HHS post-op 12 months I:57,91 C:59,86 LOS I: 9 C:10,5 P=0,1

Mattsson, 2005

Type of study: RCT Setting: Multi-center Country: Sweden Source of funding: The authors thank Stratec (Stockholm, Sweden) for providing the implants for this study and Trygg Hansa for the research grant. No benefits in any form have been received or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of

Inclusion criteria: - an unstable trochanteric fracture; - age more than 65 years; - walking with or without support; - less than 72 hours between the fracture and surgery. Exclusion criteria: dementia, serious concomitant illness or mental instability, neurosensory, neuromuscular or musculoskeletal deficiency which limited the ability to perform objective functional tests, soft-tissue infection at the operation site, ongoing radiotherapy or chemotherapy for malignancy, pathological fracture, a clotting disorder, corticosteroid treatment exceeding 5 mg/day, a concurrent fracture which would affect

Describe intervention: Cement augmentation: internal fixation with a sliding screw device combined with augmentation using a calcium phosphate degradable cement (Norian SRS)

Describe control: No cement augmentation: Internal fixation with a sliding screw device alone.

Length of follow-up: 6 months Loss-to-follow-up: Intervention: N=7 (12%) Reasons (concurrent illness or weakness which made it impossible for them to attend for review) Control: N=7 (12%) Reasons

Outcome measures and effect size: Pain (VAS) at 1 week I: 39 ± 14 C: 47 ± 16 P=0,005 Pain (VAS) at 6 weeks I: 14 ± 11 C: 28 ± 12 P< 0,001 Pain (VAS) at 6 months I:7 ± 9 C: 9 ± 11


this article. the post-operative functional outcome or an earlier operation on the contralateral hip N total at baseline: Intervention: 55 Control: 57 Important prognostic factors2: age ± SD: I:81,2 ± 7,0 C: 82,0 ± 6,3 Sex: I:20 % M C:18 % M Groups comparable at baseline.

(concurrent illness or weakness which made it impossible for them to attend for review) Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe) Control: N (%) Reasons (describe)

P=0,3 Cut-out I: 0/55 C: 0/57 NS

Risk of bias Repositie











Parker, 2009

Yes Yes Yes Yes Not applicable Yes (limitations in included studies)

Yes no unclear


Cement augmentatie










Lee, 2010 Divided based on even or odd medical number.

unclear unlikely unlikely unclear unlikely unclear likely

Dall’Oca, 2010 Sealed envelope randomisation

Unlikely Unlikely Unlikely Unclear Unlikely Unlikely unlikely

Mattsson, 2005

Sealed envelope randomisation

unlikely unlikely unlikely likely Unlikely Unlikely unlikely


Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal Medline (OVID) 2004-aug. 2015 Engels, Nederlands

1 Femoral Fractures/ or Hip Fractures/ (24570) 2 (pertrochant* or intertrochant* or trochanteric or subtrochanteric or extracapsular*).ti,ab. (12363) 3 1 or 2 (33652) 4 exp "Fracture Fixation, Internal"/ or "Fracture Healing"/ or "Bone Screws"/ or "Bone Nails"/ or Internal Fixators/ (56114) 5 ((internal adj3 Fixat*) or Screw* or Nail* or pin* or GHS or CHS or DHS or osteosynthes*).ti,ab. (169169) 6 4 or 5 (192702) 7 3 and 6 (10489) 8 limit 7 to (yr="2004 -Current" and (dutch or english)) (3749) 9 (angle* or reduction* or position* or valgus or varus or repostition* or technique* or augment* or CCD).ti,ab. or bone cements/ or (cement* or uncement*).ti,ab. or (is or mt or ae).fs. (6184863) 10 8 and 9 (3037) 11 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (248785) 12 10 and 11 (89) – 83 uniek 13 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1510354) 14 10 and 13 (385) 15 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2212779) 16 10 and 15 (1298) – not SR OR RCT (1060) – niet in file 17 14 not 12 (339) – 328 uniek

662

Embase (Elsevier)

'femur fracture'/exp/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant* OR extracapsular) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [2004-2015]/py AND ('osteosynthesis'/exp OR 'fracture healing'/exp OR 'bone screw'/exp OR 'bone nail'/exp OR 'internal fixator'/exp OR (internal NEAR/3 fixat*):ab,ti OR screw*:ab,ti OR nail*:ab,ti OR pin*:ab,ti OR ghs:ab,ti OR chs:ab,ti OR dhs:ab,ti OR osteosynthes*:ab,ti) AND ('bone cement'/exp OR angle*:ab,ti OR reduction*:ab,ti OR position*:ab,ti OR valgus:ab,ti OR varus:ab,ti OR repostition*:ab,ti OR technique*:ab,ti OR augment*:ab,ti OR ccd:ab,ti OR cement*:ab,ti OR uncement*:ab,ti OR 'side effect':lnk) AND 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp)) (59) - 0 uniek AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it NOT ('femur fracture'/exp/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant* OR extracapsular) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [2004-2015]/py) ) (327) – 215 uniek

Exclusietabellen Nummer in search


Toelichting


SR22 Zhou, 2012 Exclusie Geen antwoord op PICO

SR51 Parker, 2009 Inclusie Inclusie, beschrijft ook RCT’s van voor 2004.

SR67 Whatling, 2006 Exclusie Geen antwoord op PICO


Nummer in search


Toelichting


SR15 Namdari, 2013 Exclusie SR met vier RCT’s beschreven, echter zijn deze RCT’s ook in de literatuursearch naar voren gekomen.

SR51 Parker, 2009 Exclusie SR met twee RCT’s, echter zijn deze RCT’s ook in de literatuursearch naar voren gekomen

SR71 Parker, 2006 Exclusie Geen antwoord op PICO.

SR79 Craig, 2005 Exclusie Geen antwoord op PICO.

R54 Pesce, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

R73 Kammerlander, 2014

Exclusie Geen vergelijkend onderzoek

R267 Kammerlander, 2011

Exclusie Geen vergelijkend onderzoek

R319 Lee, 2010 Inclusie RCT

R330 Dall’Oca, 2010 Inclusie RCT

R505 Mattsson, 2005 Inclusie RCT

R534 Mattsson, 2004 Inclusie RCT


Hoofdstuk 9 Resocialisatie Uitgangsvraag Wat is de effectiviteit van intramurale multidisciplinaire revalidatie versus revalidatie 5 programma's thuis (eerste lijn) en welke patiënten komen op grond daarvan in aanmerking voor de eerste of tweede optie? Inleiding 10 De patiënt, die met de diagnose proximale femurfractuur in het ziekenhuis wordt opgenomen, is over het algemeen vrouw (2/3) en oud (gemiddelde leeftijd 79, mediaan 82 jaar, meer dan 90% ouder dan 65 jaar) (factsheet Landelijke Trauma Registratie 2012). De fractuur is meestal ontstaan door een val binnenshuis. De typische patiënt is een oudere kwetsbare vrouw met meerdere nevendiagnosen die al beperkt is in 15 functioneren vóór de val. De fractuur heeft ernstige gevolgen voor de patiënt. Van de algemene populatie met een proximale femurfractuur overlijdt 25% binnen één jaar na de val en 50% behaalt niet meer het niveau van functioneren van vóór de fractuur (Hung, 2012). De beperkingen na een proximale femurfractuur zijn niet alleen op het gebied van de heup en mobiliteit aanwezig, maar ook op somatisch, psychisch en sociaal 20 gebied. Multidisciplinaire revalidatie gericht op verbetering van functioneren en participatie. De terugkeer naar huis is belangrijk. In Nederland revalideerde in 2007 40% van de patiënten, die thuis gevallen waren, na een ziekenhuisopname van gemiddeld 13 dagen 25 op geriatrische revalidatie afdelingen van verpleeghuizen onder regie van de specialist ouderengeneeskunde (Peerenboom, 2007). Ongeveer 25% van de patiënten verbleef al in een verpleeghuis of verzorgingshuis vóór de fractuur en keerde daar, na behandeling van de fractuur, naar terug. De huidige gemiddelde opnameduur in ziekenhuizen is negen dagen. Waarschijnlijk is het percentage naar de geriatrische revalidatiezorg 30 ontslagen patiënten sinds 2007 gestegen. Na een gemiddelde opnameduur van 40 dagen keert 70 tot 80% weer naar huis terug (SINGER eindrapport, 2013). De gemiddelde opnameduur is de laatste tijd gedaald en het percentage patiënten dat na de ziekenhuis opname direct naar huis kon gaan, gestegen. Multidisciplinaire revalidatie thuis is nog niet goed ontwikkeld. De minder complexe patiënten worden vanuit het 35 ziekenhuis direct naar huis ontslagen en ontvangen daar doorgaans fysiotherapie. Op dit moment vindt revalidatie alleen plaats in een revalidatie centrum indien er bijkomende traumatische letsels aanwezig zijn. De (effectiviteit van) multidisciplinaire revalidatie ín het ziekenhuis komt aan de orde in 40 de concept richtlijn ´multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen na een chirurgische ingreep”. Multidisciplinaire zorg omvat in ieder geval medische en verpleegkundige zorg met daaraan toegevoegd fysiotherapie, ergotherapie, maatschappelijk werk en op indicatie diëtetiek en psychologie (NICE, 2011). Ongeveer 60% van diegenen die vóór de val thuis woonden worden in Nederland direct naar huis 45 ontslagen. 40% van de patiënten met proximale femurfracturen revalideren in een geriatrische revalidatie instelling. Gezien de hoge kosten van intramurale revalidatie is het de vraag of het niet mogelijk is de revalidatie meer te verplaatsen naar de thuissituatie met hulp uit de eerste lijn. De werkgroep is van mening dat revalidatie ná


het ziekenhuis ook multidisciplinair zou moeten zijn. De vraag is in welke omgeving dat het beste kan: in een zorginstelling of thuis. Dat leidt tot de volgende uitgangsvraag: Wat is de effectiviteit van intramurale (ziekenhuis en verpleeghuis, skilled nursing 5 facility, community hospital, care home) multidisciplinaire revalidatie versus revalidatie programma's thuis (eerste lijn) en welke patiënten komen op grond daarvan in aanmerking voor de eerste of tweede optie? 10 Zoeken en selecteren Methode Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuursearch verricht naar de volgende vraagstelling: Leidt een multidisciplinaire revalidatie thuis tot betere uitkomsten op het gebied van 15 mortaliteit, opnameduur, heropnames, functioneren, participatie, kwaliteit van leven en kosten ten opzichte van multidisciplinaire revalidatie in een zorginstelling? Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar 20 artikelen waarin verschillende multidisciplinaire revalidatiestrategieën zijn beschreven bij patiënten met proximale femurfracturen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 134 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

primair onderzoek; 25

artikelen full-tekst in het Engels of Nederlands;

gepubliceerd tussen 2004 en maart 2015;

vergelijking van multidisciplinaire revalidatieprogramma’s;

patiënten met proximale femurfracturen;

beschrijving van minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten. 30 De werkgroep heeft voor deze uitgangsvraag een systematische literatuursearch verricht. De literatuursearch vanaf 2004 resulteerde in 17 mogelijke systematische reviews, 56 gerandomiseerde trials en 61 onderzoeken van diverse designs. Na bestudering van de abstracts werden van één systematische trial (Donahue, 2013), vijf 35 mogelijke RCTs (Giusti, 2006; Johansen, 2012; Latham, 2014; Mallison, 2014, Ziden, 2008) en één overig onderzoek (Buntin, 2010) de volledige artikel teksten opgevraagd na selectie op grond van relevantie en gekozen uitkomstmaten. Vanwege de grote diversiteit in interventies beschreven in de artikelen heeft de wergroep besloten geen GRADE beoordeling uit te voeren. 40 Naast de systematische literatuursearch is er gekeken naar de Nederlandse richtlijn ”Behandeling van proximale femurfracturen bij de oudere mens” uit 2007, de Nederlandse richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen” uit 2016 en de NICE richtlijn “Management of hip fracture in 45 adults” uit 2011.


Overwegingen Samenvatting (Inter-) Nationale Richtlijnen In de oude richtlijn ”Behandeling van proximale femurfracturen bij de oudere mens” uit 2007 staat over resocialisatie het volgende geschreven: Er is geen overtuigend bewijs dat gerichte revalidatieprogramma’s een gunstig effect 5 hebben op het herstel van functioneren van proximale femurfractuurpatiënten op de lange termijn. Er zijn wel aanwijzingen dat multidisciplinaire geïntegreerde zorg (samenwerking orthopedie/geriatrie) een gunstig effect heeft op ziekenhuisopnameduur, herstel van functioneren op de korte termijn en kans op direct ontslag naar de eigen preexistente woonsituatie vanuit het ziekenhuis. In de 10 Nederlandse situatie heeft men bij versneld ontslag uit het ziekenhuis echter geen effect op mortaliteit, functioneren na vier maanden, kwaliteit van leven en kosten aan kunnen tonen. Onzes inziens is het echter aan te bevelen de zorg rondom proximale femurfractuurpatiënten op dezelfde manier te organiseren als de stroke-services, waarmee bij neurologische patiënten met een cerebrovasculair accident ruim ervaring is 15 opgedaan. Daarbij staat de volgende verantwoording:

Het nut van gerichte revalidatieprogramma’s bij patiënten met een proximale femurfractuur is op de lange termijn niet aangetoond. 20

Multidisciplinaire geïntegreerde zorg heeft een gunstig effect op ziekenhuisopnameduur, herstel van functioneren op de korte termijn en kans op direct ontslag naar huis vanuit het ziekenhuis.

Zorg rondom proximale femurfractuurpatiënten kan op dezelfde manier vorm gegeven worden als bij strokeservices, in zogenaamde ketenzorg. 25

De Nederlandse richtlijn over proximale femurfracturen uit 2007 voorziet niet in een antwoord op de uitgangsvraag; dit is echter wel gedeeltelijk het geval in de recente Engelse NICE richtlijn “Management of hip fracture in adults” uit 2011. 30 In de NICE richtlijn wordt de volgende uitgangsvraag beschreven: Wat is de klinische en kosten-effectiviteit van community-based multidisciplinaire revalidatie op de opnameduur, functioneren, mortaliteit, Kwaliteit van leven, heropnames in het ziekenhuis en ontslag naar woonsituatie? 35 De definitie van “community-based”: Elke revalidatie die gegeven wordt in de eigen woning van de patiënt, in het verzorgingstehuis of in een “community hospital” De volgende aanbeveling wordt gedaan (NICE, 2011): Overweeg (vervroegd) ontslag met de voorwaarde dat het multidisciplinaire 40 heupfractuurteam betrokken blijft en de patiënt:

medisch stabiel is;

de mentale capaciteit heeft om deel te nemen aan een voortgezet revalidatietraject;

in staat is om te mobiliseren; 45

nog niet de maximale revalidatiepotentie hebben bereikt zoals deze besproken is met de patiënt, zorgverleners en familie.

Voor de Nederlandse situatie zijn dan de volgende vragen relevant:


Is de huidige manier van revalideren in Nederland kosteneffectief?

Is het mogelijk de (gezamenlijke ziekenhuis + verpleeghuis) opnameduur te verkorten en de revalidatie te verschuiven naar de thuissituatie met behoud of verbetering van patiënt-gerelateerde uitkomsten?

Is de aanbeveling van de NICE richtlijn toepasbaar op de Nederlandse situatie? 5

Zijn er aanvullende aanbevelingen te maken op grond van nieuw gevonden literatuur?

De multidisciplinaire behandeling van patiënten postoperatief in het ziekenhuis komt aan de orde in de concept richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare 10 ouderen rondom chirurgische ingrepen”. In deze richtlijn komt ook aan de orde bij welke patiënten overwogen dient te worden af te zien van een operatieve ingreep en het beleid alleen te richten op pijnbestrijding. Resultaten literatuursearch 15 Effectiviteit gebruikelijke zorg in ziekenhuis gevolgd door revalidatie in vervolginstelling en fysiotherapie thuis versus multidisciplinaire revalidatie programma’s thuis (eerste lijn) De systematische review van Donahue beschrijft vijf RCT’s (Crotty, 2003; Crotty, 2002; Kuisma, 2002; Zidén, 2008; Zidén, 2010). De studies uit Australië (Crotty, 2002; Crotty, 20 2003) en Zweden (Zidén, 2008; Zidén, 2010) zijn ook al meegenomen in de NICE richtlijn en vergelijken multidisciplinaire revalidatie thuis met normal treatment. Deze normal treatment (gebruikelijke zorg) bestaat uit een combinatie van intramurale revalidatie (in het ziekenhuis en eventueel in een vervolginstelling) en vervolgens fysiotherapie thuis. Eén studie uit China (Kuisma, 2002) vergeleek multidisciplinaire thuisrevalidatie met 25 intramurale revalidatie maar rapporteerde alleen loopvermogen als uitkomst. Deze studie werd geëxcludeerd vanwege het hoge risico op bias en het gebrek aan het rapporteren van relevante uitkomstmaten. Conclusie van de review van Donahue is dat multidisciplinaire revalidatie thuis effectiever is dan gebruikelijke zorg ten aanzien van het verbeteren van functioneren en spierkracht in de benen na proximale 30 femurfractuurchirurgie. De beschreven studies, behalve de geëxcludeerde studie van Kuisma (Kuisma, 2002), waren reeds meegenomen in de NICE richtlijn. De systematische review van Donahue heeft niet geleid tot nieuwe informatie ten opzichte van hetgeen in de NICE richtlijn is beschreven. 35 De observationele prospectieve cohortstudie van Mallison vergelijkt functioneren bij ontslag vanuit Skilled Nursing Facilities (SNF), Inpatient Rehabilitation Facilities (IRF) en Home Health Agencies in de Verenigde Staten en geeft derhalve geen antwoord op de uitgangsvraag (Mallison, 2014). In een andere studie uit de VS (Latham, 2014) wordt in een RCT een bescheiden maar significante verbetering in functioneren aangetoond bij 40 patiënten met een proximale femurfractuur die deelnemen aan een thuis-oefenprogramma van drie keer per week gedurende zes maanden. Dit programma startte echter pas ná afronding van de ‘reguliere’ revalidatie, gemiddeld negen maanden postoperatief. Deze studie leidt niet tot een antwoord op de uitgangsvraag. Een studie uit Noorwegen (Johansen, 2012), vergeleek in een observationele, vergelijkende studie 45 gestructureerde multidisciplinaire revalidatie met standard primary health care rehabilitation maar deze revalidatie modellen bleken beide intramuraal te zijn, revalidatiecentrum versus verpleeghuis. Zodoende beantwoordt ook deze studie al niet de uitgangsvraag. In een analyse van kosten en uitkomsten van Medicare patienten in de


VS komen de auteurs tot de conclusie dat in vergelijking met thuis revalidatie Inpatient Rehabilitation Facilities betere gezondheidsuitkomsten (minder overlijden of institutionalisatie) geven en Skilled Nursing facilities minder overlijden maar met aanzienlijk meer kosten (Buntin, 2010). In deze studie zijn echter geen functionele uitkomsten gemeten. Op grond van de gevonden literatuur is er in vergelijking met de 5 NICE richtlijn geen nieuw bewijs voor de uitgangsvraag gevonden worden. De werkgroep onderschrijft daarom de aanbeveling van de NICE richtlijn: Overweeg zo spoedig mogelijk ontslag vanuit de intramurale setting met voortzetting van multidisciplinaire revalidatie thuis. 10 Kosteneffectiviteit van intramurale multidisciplinaire revalidatie versus revalidatie programma's thuis (eerste lijn) Er is geen nieuw bewijs ten opzichte van de NICE richtlijn gevonden ten aanzien van de kosteneffectiviteit van vervroegd ontslag uit het ziekenhuis met voortzetting van 15 multidisciplinaire revalidatie thuis. In de NICE richtlijn wordt voorzichtig geconcludeerd dat early supported discharge kosteneffectief is vooral door de verkorting van ziekenhuisopnameduur. Echter, deze conclusie is voornamelijk gebaseerd op enkele oudere Engelse studies uit de jaren ’90. Hoewel aannemelijk, is het de vraag of de kosteneffectiviteit ook geldt voor de huidige Nederlandse situatie omdat het in 20 Nederland voornamelijk zal gaan om verkorting van de opnameduur op een geriatrische revalidatie afdeling. De werkgroep kan op grond van de beschikbare literatuur niet tot een aanbeveling komen over de kosteneffectiviteit van thuisrevalidatie versus intramurale revalidatie. 25 Welke patiënten komen in aanmerking voor het (vervroegd) ontslag uit de intramurale setting? Een prospectieve cohort studie (Giusti, 2006) uit Italië, gaat in op de vraag welke factoren de keuze bepalen die patiënten zelf maken ten aanzien van hun 30 ontslagbestemming uit het ziekenhuis. Op grond van de keuze van de patiënt of familie voor thuisrevalidatie versus intramurale revalidatie werden twee groepen patiënten met proximale femurfracturen vergeleken. De helft koos voor thuisrevalidatie, resulterend na controle voor enkele uitgangskenmerken, in een beter functioneren. In een multivariate analyse bleek alleen de woonsituatie (alleen versus met partner) 35 voorspellend voor deze keuze. In een oudere analyse uit Australië (Crotty, 2000) bleek maar 20% in aanmerking te komen voor thuisrevalidatie waarbij vooral een voorkeur voor intramurale revalidatie, weerstand van mantelzorgers en angst de keuze bepaalden. In de VS blijkt 10% van de patienten met een proximale femurfractuur, direct vanuit het ziekenhuis naar de thuis situatie te gaan. De reisafstand naar SNF’s en IRF’s 40 (Buntin, 2010) was daarin van doorslag gevend belang. In Nederland is de beslissende factor voor de mogelijkheid om naar huis te kunnen worden ontslagen de aanwezigheid van voldoende mantelzorg en professionele thuiszorg. Conclusies van de werkgroep 45 De werkgroep concludeert dat ernaar gestreefd moet worden om de ziekenhuisopnameduur zo kort mogelijk te houden. Indien patiënten voorheen woonachtig waren in een zorginstelling dan is spoedige terugkeer naar deze zorginstelling aangewezen onder de voorwaarde dat daar multidisciplinaire revalidatie


kan worden gegeven. Indien patiënten voorheen thuis woonden volgt zo mogelijk ontslag naar huis direct vanuit het ziekenhuis maar anders na een opname op een (geriatrische) revalidatie afdeling. (Voortzetting van) multidisciplinaire therapie thuis is geïndiceerd indien: 5


er sprake is van medische stabiliteit; een patiënt is medisch stabiel als er een evenwicht is in de (vitale) functies is, zodanig dat zijn gezondheidstoestand op korte termijn niet of nauwelijks verandert; 10

patiënt vóór de fractuur zelfstandig woonde. NB: 1. Indien patiënt afhankelijk is in aan-uitkleden en wassen dan dient uiteraard

thuiszorg te worden ingeschakeld. Dit geldt ook voor afhankelijkheid in 15 medicatiegebruik.

2. Het veilig kunnen uitvoeren van transfers en het binnenshuis verplaatsen al of niet met behulp van een mantelzorger is afhankelijk van fysiek functioneren, psychisch functioneren en woonomstandigheden.

3. Multidisciplinaire zorg thuis dient in ieder geval medische en fysiotherapeutische 20 zorg te omvatten maar, indien geïndiceerd, moet het ook mogelijk zijn ergotherapie, psychologie, diëtetiek, logopedie en maatschappelijk werk in te schakelen. De coördinatie hiervan ligt bij de huisarts. Deze heeft de mogelijkheid een specialist ouderengeneeskunde in te schakelen voor een consult of medebehandeling. 25

4. Bij ontslag van de patiënt naar huis of geriatrische revalidatie afdeling dient de overdacht naar huisarts cq specialist ouderengeneeskunde zorgvuldig en compleet te zijn. Zie voor een format bijlage 2.

30 Aanbevelingen

Overweeg zo spoedig mogelijk ontslag vanuit de intramurale setting (ziekenhuis of geriatrische revalidatiezorg) met voortzetting van multidisciplinaire revalidatie in de thuis situatie.

Spoedig ontslag van patiënten naar huis is mogelijk indien voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:


en er sprake is van medische stabiliteit;

patiënt vóór de fractuur zelfstandig woonde, eventueel met thuiszorg.

Literatuur 35 Achterberg et al. Samenwerking en innovatie in de geriatrische revalidatiezorg. Resultaten SINGER. Leiden 2103. Buntin MB, Colla CH, Deb P, et al. Medicare spending and outcomes after postacute care for stroke and hip

fracture. Med Care. 2010;48(9):776-84. Crotty M, Miller M, Whitehead C, et al. Hip fracture treatments--what happens to patients from residential care?

J Qual Clin Pract. 2000;20(4):167-70. 40


Crotty M, Whitehead C, Gray S, et al. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2002:16:406-13.

Crotty M, Whitehead C, Miller M, et al. Patient and caregiver outcomes 12 months after home-based therapy for hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(8):1237-9.

Donahue K, Hoevenaars R, McEachern, et al. Home-Based Multidisciplinary Rehabilitation following Hip Fracture 5 Surgery: What is the evidence? Rehabilitation Research and Practice. 2013;1-9.

Giusti A, Barone A, Oliver M, et al. An analysis of the feasibility of home rehabilitation among elderly people with proximal femoral fractures. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:826-31.

Hung w, Egol K, Zuckermann J, et al. Hipfracture management. Tailoring care for the older patient. Jama. 2012;307(20):2185-2194. 10

Johansen I, Lindbaek M, Stanghelle J, et al. Structured community-based inpatient rehabilitation of older patients is better than standard primary health care rehabilitation- an open comparative study. Disabil rehabil. 2012;34(24):2039-20146.

Kuisma R. A randomized, controlled comparison of home versus institutional rehabilitation of patients with hip fracture. Clin Rehabil. 2002;16(5):553-61. 15

Latham N, Harris B, Bean J, et al. Effect of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture. Jama. 2014;311(7):700-708.

Mallison T, Deutsch A, Bateman J, et al. Comparison of discharge functional status after rehabilitation in skilled nursing, home health and medical rehabilitation settings for patients after hip fracture repair. Arch Phys Med rehabil. 2014;95:209-17. 20

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) . Hip fracture: Management. UK. 2011. Peerenboom, Spek, Zekveld, et al. Revalidatie in de AWBZ. Aard, omvang en intensiteit. ECT-Tangram 2007.

www.ect-tangram.nl. Ziden L, Frändin K, Kreuter M. Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled stud on balance

confidence, physical function and everyday activities. Clinical Rehabilitation. 2008;22:1019-1033. 25 Zidén L, Kreuter M, Frändin K. Long-term effects of home rehabilitation after hip fracture - 1-year follow-up of

functioning, balance confidence, and health-related quality of life in elderly people. Disabil Rehabil. 2010;32(1):18-32.


Bijlagen bij hoofdstuk 9 Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID)

1 exp Hip Fractures/ or ((hip$ or femur$ or femoral$ or trochant$ or pertrochant$ or intertrochant$ or subtrochant$ or intracapsular$ or extracapsular$) adj4 fracture$).tw. (33420) 2 (multidisciplinary adj2 rehabilitation).ab,ti. or resocialisation.ab,ti. (35) 3 rehabilitation/ or "activities of daily living"/ or exercise therapy/ or exp Exercise/ or physiotherapy.ab.ti. or physiotherapist.ab,ti. or exp Physical Therapists/ 4 (institutional or home).ab,ti. 5 3 and 4 6 2 or 5 7 1 and 6 8 limit 7 to (yr="2004 -Current" and (dutch or english)) (154) = 154 (152 uniek)

134

Cinahl # Query Results

S19 S15 NOT S18 NOT S16 54

S18 S15 AND S17 64

S17

(mh "clinical trials+") or pt clinical trial or TX random* or placebo* or TX (clin* n25 trial*) or TX (singl* n25 blind*) or (doubl* n25 blind*) or (trebl* n25 blind*) or (tripl* n25 blind*) or TX (singl* n25 mask*) or (doubl* n25 mask*) or (trebl* n25 mask*) or (tripl* n25 mask*) or (mh "random assignment") or (mh "placebos") or (mh "quantitative studies") or TX control* or prospective* or volunteer*

Display

S16 S2 AND S15 9

S15 S4 AND S14 119

S14 S5 OR S11 OR S12 OR S13 10,429

S13 TI resociali* OR AB resociali* 42

S12 TI multidisciplinary N2 rehabilitation OR AB multidisciplinary N2 rehabilitation

418

S11 S9 AND S10 3,531

S10 TI ( institutional OR home ) OR AB ( institutional OR home ) 73,763

S9 S6 OR S7 OR S8 113,127

S8 TI physiotherap* OR AB physiotherap* 10,446

S7 (MH "Physical Therapy+") 72,336

S6 (MH "Recovery, Exercise") OR (MH "Exercise+") 54,339

S5 (MH "Home Rehabilitation+") OR (MH "Rehabilitation Centers+") 7,067

S4 S1 OR S3 7,000

S3 AB (hip* or femur* or femoral* or trochant* or pertrochant* or intertrochant* or subtrochant* or intracapsular* or extracapsular*) N4 fracture*

3,792


S2

(MH "Meta Analysis") or TX (meta-analy* or metanaly* or metaanaly* or meta analy*) or TX (systematic* N5 review*) or (evidence* N5 review*) or (methodol* N5 review*) or (quantitativ* N5 review*) or TX (systematic* N5 overview*) or (evidence* N5 overview*) or (methodol* N5 overview*) or (quantitativ* N5 overview*) or TX (systematic* N5 survey*) or (evidence* N5 survey*) or (methodol* N5 survey*) or (quantitativ* N5 survey*) or TX (systematic* N5 overview*) or (evidence* N5 overview*) or (methodol* N5 overview*) or (quantitativ* N5 overview*) or TX (pool* N2 data) or (combined N2 data) or (combining N2 data) or (pool* N2 trials) or (combined N2 trials) or (combining N2 trials) or (pool* N2 studies) or (combined N2 studies) or (combining N2 studies) or (pool* N2 results) or (combined N2 results) or (combining N2 results)

Display

S1 (MH "Femoral Fractures+") OR (MH "Hip Fractures+") 5,742

= 119 (65 uniek)



Toelichting


SR5 Donohue, 2013 Exclusie Geen GRADE, voor overwegingen.

RCT’s

R9 Giusti, 2006 Exclusie Geen GRADE, voor overwegingen.

R16 Johansen, 2012 Exclusie Geen GRADE, voor overwegingen.

R18 Latham, 2014 Exclusie Geen GRADE, voor overwegingen.

R23 Mallison, 2014 Exclusie Geen GRADE, voor overwegingen.

R56 Ziden, 2008 Exclusie Geen GRADE, voor overwegingen.

Overige designs

O6 Buntin, 2010 Exclusie Geen GRADE, voor overwegingen.


Hoofdstuk 10 Nabehandeling Uitgangsvragen 10.1 Is intramurale mobilisatie zinvol voor het herwinnen van basismobiliteit bij 5

personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wanneer en hoe vaak dient intramurale mobilisatie plaats te vinden?

10.2 Wat is de effectiviteit van oefentherapie na ziekenhuisontslag op mobiliteit en fysiek functioneren bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wat is de optimale inhoud en vorm van deze 10 oefentherapie?

10.3 Wat is de effectiviteit van oefentherapie na ‘standaard revalidatiezorg’ op mobiliteit en fysiek functioneren bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wat is de optimale inhoud en vorm van deze oefentherapie? 15

10.4 Welk advies ten aanzien van niet, partieel of geheel belasten van het geopereerde been dienen patiënten na een proximale femurfractuur te krijgen?

10.1 Is intramurale mobilisatie zinvol voor het herwinnen van basismobiliteit bij 20

personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wanneer en hoe vaak dient intramurale mobilisatie plaats te vinden?

Inleiding De belangrijkste doelstelling van de mobilisatie tijdens de ziekenhuisopname na een 25 operatie voor een proximale femurfractuur is het herstellen van zelfredzaamheid van de patiënt. Voor de fysiotherapeut is het zaak patiënten de basismobiliteit – dat wil zeggen het vermogen om in en uit bed te komen, te gaan zitten/staan, en (eventueel) te (trap)lopen – te laten herwinnen na de operatie (Kristensen, 2012). Immers, patiënten die de basismobiliteit niet herwinnen, hebben een verhoogde kans op een lagere 30 kwaliteit van leven, complicaties, mortaliteit en een grotere behoefte aan zorg na ontslag (Kristensen, 2012). Om de resultaten van de mobilisatie tijdens de ziekenhuisopname na een proximale femurfractuur te optimaliseren is het essentieel een aantal zaken duidelijk te hebben. 35 Allereerst, is het van belang om te weten of er patiënten zijn die een verhoogd risico hebben om de basis mobiliteit niet te herwinnen. Dit noopt mogelijk tot intensievere behandeling tijdens de ziekenhuisopname of juist snellere doorverwijzing naar een andere intramurale instelling. Ten tweede is het relevant om duidelijk te hebben wat beschouwd wordt als de optimale mobilisatiestrategie tijdens de ziekenhuisopname om 40 de basismobiliteit te herwinnen. Wanneer vangt de mobilisatie aan, hoe is het mobilisatieprotocol opgebouwd (gebaseerd op tijd of gebaseerd op doelen), welke intensiteit wordt aangehouden, welke vorm en context dragen bij aan een succesvolle revalidatie? En tot slot dient duidelijk te zijn of er contra-indicaties zijn voor postoperatieve mobilisatie. 45


Zoeken en selecteren In de werkgroep is besloten de modules 10.1, 10.2 en 10.3 te beantwoorden op basis van een systematische literatuursearch en de huidig beschikbare evidence zoals gepresenteerde in internationaal geaccepteerde richtlijnen en systematische reviews. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er: 5

een update op de Cochrane Review van Handoll (2011) verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: “Wat is de effectiviteit van interventies en strategieën gericht op het verbeteren van mobiliteit en fysiek functioneren na proximale femurfractuur chirurgie bij volwassenen in vergelijking met geen of minder intensieve interventies” (Handoll, 2011). Hierbij is onderscheid gemaakt 10 tussen interventies die starten: 1) Tijdens de ziekenhuisopname, 2) Na ziekenhuisontslag, en 3) Na standaard multidisciplinaire revalidatiezorg;

een inventarisatie gemaakt van de aanbevelingen op het gebied van revalidatie, mobilisatie en fysiotherapie uit de twee meest recente, internationale richtlijnen van: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) “Hip fracture: The 15 management of hip fractures in adults” (Maart 2014) American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) “Management of Hip Fractures in the Elderly” (September 2014).

Relevante uitkomstmaten 20 De werkgroep achtte (basis)mobiliteit en fysiek functioneren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Zoeken en selecteren (Methode) 25 In de databases Medline (OVID), Embase, Cinahl and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar “heupfractuur” en “fysiotherapie / oefentherapie” en “RCT” of “Systematische Review”. De literatuurzoekactie leverde 223 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria, de studie:

onderzoekt strategieën om mobiliteit te verbeteren; 30

includeert ouderen met een proximale femurfractuur;

full-tekst beschikbaar in Engels of Nederlands;

evalueert de effectiviteit op mobiliteit en/of fysiek functioneren in een systematische review of RCT.

35 In eerste instantie werden 24 studies geselecteerd. Vanwege de grote diversiteit van de interventies beschreven in de studies heeft de werkgroep besloten geen GRADE beoordeling uit te voeren. 40 Overwegingen Beschrijving richtlijnen De geïncludeerde richtlijnen formuleerden adviezen omtrent de inzet van fysiotherapie/oefentherapie in twee afzonderlijke stadia: 1. Tijdens de ziekenhuisopname (NICE, 2014) en 2. Na ziekenhuisontslag (AAOS, 2014). Zowel de NICE 45 richtlijn als de AAOS richtlijn maken gebruik van de GRADE methodologie. In beide richtlijnen is zowel naar klinische effectiviteit als kosteneffectiviteit gekeken, echter werden er alleen resultaten voor de effectiviteit beschreven.


De NICE richtlijn beschouwde de volgende twee onderzoeksvragen: 1. Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het

klinische effectiviteit en kosteneffecttiviteit van vroegtijdige mobilisatie (<48 uur na operatie) vergeleken met late mobilisatie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven? 5 a. Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerde één relevante RCT bestaande uit

60 mensen (Oldmeadow 2006). Na een update van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll et al (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). De update van de NICE adviezen in maart 2014 resulteerde niet in extra studies. 10

b. Conclusies: Op basis van de literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten een fysiotherapeutisch onderzoek aan en mobilisatie op de dag na de operatie, tenzij er specifieke contra indicaties aanwezig

2. Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het 15 klinisch- en kosten-effect van intensieve fysiotherapie vergeleken met niet-intensieve fysiotherapie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven? a. Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerden drie relevante RCT’s bestaande

uit 288 mensen (Hauer, 2002; Karumo, 1977; Moseley, 2009). Na een update 20 van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll et al (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). Een update in maart 2014 identificeerde geen nieuwe studies. Ondanks dat de onderzoeken te heterogeen zijn om te poolen, blijkt dat het herstel na proximale femurfractuurchirurgie bespoedigd wordt door eerdere en 25 veelvuldige inzet van fysiotherapie.

b. Conclusies: Op basis van de beschikbare literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan en garandeer regelmatige fysiotherapeutische evaluatie”. 30

De update van de Cochrane review resulteerde niet in aanvullende literatuur die de conclusies ten opzichte van die welke in de NICE richtlijn beschreven zijn veranderen. Derhalve, sluit de werkgroep aan op de conclusies van de NICE, namelijk:

Bied patiënten een fysiotherapeutisch onderzoek en mobilisatie op de dag na de 35 operatie aan, tenzij er specifieke contra indicaties zijn.

Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan en garandeer regelmatige fysiotherapeutische evaluatie”.

Overige literatuur 40 Mobilisatie kan ook op de dag van OK aanvangen (Foss, 2009; Kristensen, 2012). Dit heeft mogelijk de voorkeur boven mobilisatie op de dag na de operatie, omdat vroege mobilisatie mogelijk het functioneel herstel positief bevordert en de kans op complicaties verkleint. Mobilisatie is gericht op het herwinnen van basismobiliteit (dwz., uit bed komen, in bed gaan, op staan uit een stoel, lopen, en traplopen) rekening 45 houdend met de mogelijkheden en wensen van de patiënt. Mobilisatie om de basismobiliteit te herwinnen is het kerngebied van de fysiotherapie en dient tenminste eenmaal daags plaats te vinden tijdens de ziekenhuisopname (NICE, 2014). Fysiotherapeuten dienen het functioneel herstel te monitoren.


Het is van belang dat de fysiotherapeut de patiënt duidelijk uitleg geeft over de belastbaarheid van het aangedane been; mede in relatie tot pijn en angst. Indien een patiënt om medische redenen (nog) niet uit bed mag, instrueert de fysiotherapeut de patiënt oefeningen in bed van de onderste extremiteit om het risico op diepe veneuze 5 trombose te verkleinen (Francis, 2007) en beweeglijkheid te behouden. Fysiotherapeuten dienen ook beschikbaar zijn in de weekenden om patiënten te mobiliseren, omdat dit het functioneel herstel positief beïnvloedt (Scrivener, 2015). In het geval een patiënt geen revalidatiepotentie heeft – blijkend uit de uitblijvende response op de therapie (Burton, 2015) – en continuering van mobilisatie/revalidatie 10 derhalve geen optie is, dan kan de fysiotherapeut worden ingezet met als doel de patiënt verpleegbaar te houden en complicaties zoals pneumonie en decubitus te voorkomen. De focus van de therapie ligt dan vooral op het onderhouden van de beweeglijkheid van de gewrichten en het voorkomen van contracturen. 15 De fysiotherapeut dient rekening te houden met angst voor vallen. Angst voor vallen is immers een bekende (en modificeerbare) factor die het revalidatieproces nadelig kan beïnvloeden, doordat patiënten met hoge valangst minder geneigd zijn om te oefenen (Visschedijk, 2010). In geen van de geïncludeerde trials, reviews en richtlijnen wordt gerept over nadelige effecten van oefentherapie. Niettemin dient de fysiotherapeut 20 altijd een (val)risico inschatting te maken voor, tijdens en na het mobiliseren om de veiligheid te garanderen. Daarnaast dient de fysiotherapeut alert te zijn op multi-morbiditeit en psychosociale problematieken. Bij doorverwijzing vanuit het ziekenhuis, dient de ziekenhuisfysiotherapeut informatie 25 betreffende het functioneel herstel van de patiënt in de overdracht te rapporteren. Idealiter is deze informatie mede geobjectiveerd met behulp van een valide en betrouwbaar meetinstrument, er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de ‘Modified Iowa Level of Assistance Scale’ (MILAS) of de ‘The de Morton Mobility Index’ (DEMMI). Daarnaast dient de patiënt geïnformeerd te worden dat er fysiotherapeuten zijn die zich 30 hebben gespecialiseerd in de behandeling van patiënten herstellend na proximale femurfractuur. Tot slot dient de patiënt te worden geïnformeerd dat er mogelijk kosten zijn voor de patiënt. 35 Aanbeveling Tijdens ziekenhuisverblijf

Bied patiënten een onderzoek voor mobilisatie door een fysiotherapeut aan binnen 48 uur na de operatie, tenzij er specifieke contra-indicaties zijn.

Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan en garandeer regelmatige evaluatie door een fysiotherapeut.

40 Literatuur Allegrante JP, Peterson MG, Cornell CN, et al. Methodological challenges of multiplecomponent intervention:

lessons learned from a randomized controlled trial of functional recovery following hip fracture. 2007. http://www.nzgg.org.nz/search?search=acute+management; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22842835; http://www.kurtis.it/aging/en/previous.cfm 45


Allen J, Koziak A, Buddingh S, et al. Rehabilitation in patients with dementia following hip fracture: a systematic review. Physiother Can. 2012;64(2):190-201.

Ariza-Vega P, Jiménez-Moleón JJ, Kristensen MT. Non-weight-bearing status compromises the functional level up to 1 yr after hip fracture surgery. Am J Phys Med Rehabil. 2014;93(8):641-8.

Ariza-Vega P, Kristensen MT, Martín-Martín L, et al. Predictors of Long-Term Mortality in Older People With Hip 5 Fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2015;piiS0003-9993(15):00138-0.

Auais MA, Eilayyan O, Mayo NE. Extended exercise rehabilitation after hip fracture improves patients' physical function: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2012;92(11):1437-51.

Binder EF, Brown M, Sinacore DR, et al. Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7):837-846. 10

Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Platz A, et al. Effect of high-dosage cholecalciferol and extended physiotherapy on complications after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2010;170:813–820.

Burton CR, Horne M, Woodward-Nutt K, et al. What is rehabilitation potential? Development of a theoretical model through the accounts of healthcare professionals working in stroke rehabilitation services. 15 Disability and Rehabilitation. 2015;37(21):1955-60.

Carmeli E, Sheklow SL, Coleman R. A comparative study of organized class-based exercise programs versus individual home-based exercise programs for elderly patients following hip surgery. Disabil Rehabil. 2006; 28: 997–1005.

Carneiro MB, Alves DP, Mercadante MT. Physical therapy in the postoperative of proximal femur fracture in 20 elderly. Literature review. Acta Ortop Bras. 2013;21(3):175-8.

Crotty M, Whitehead CH, Gray S, et al. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2002;16(4):406-413.

De Vries C, Hagenaars L, Kiers H, et al. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Januari 2014. Foss NB, Kristensen MT, Jensen PS, et al. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on 25

ambulation after hip fracture surgery. Transfusion. 2009;49:227-34. Francis CW. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. N Engl J Med. 2007; 356:1438-

1444. Fransen M, Woodward M, Norton R, et al. Excess mortality or institutionalization after hip fracture: men are at

greater risk than women. J Am Geriatr Soc. 2002;50(4):685-690. 30 Hagsten B, Svensson O, Gardulf A. Early individualized postoperative occupational therapy training in 100

patients improves ADL after hip fracture: a randomized trial. Acta Orthop Scand. 2004;75(2):177-183. Hagsten B, Svensson O, Gardulf A. Health-related quality of life and self-reported ability concerning ADL and IADL

after hip fracture: a randomized trial. Acta Orthop. 2006;77(1):114-119. Handoll HH, Sherrington C, Mak JC. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. 35

Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3):CD001704. Hauer K, Specht N, Schuler M, et al. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip

surgery. Age and Ageing. 2002;31(1):49–57. Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda E, et al. Effectiveness of audio feedback for partial weight-bearing in and

outside the hospital: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(4):565-70. 40 Karumo I. Recovery and rehabilitation of elderly subjects with femoral neck fractures. Annales Chirurgiae et

Gynaecologiae. 1977;66(3):170–6. Kristensen MT, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track

programme. Dan Med J. 2012;59(6):A4447. Kubiak EN, Beebe MJ, North K, et al. Early weight bearing after lower extremity fractures in adults. J Am Acad 45

Orthop Surg. 2013;21(12):727-38. Kuisma R. A randomized, controlled comparison of home versus institutional rehabilitation of patients with hip

fracture. Clin Rehabil. 2002; 16: 553–561. Latham NK, Harris BA, Bean JF, et al. Effect of a home-based exercise program on functional recovery following

rehabilitation after hip fracture: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(7):700-8. 50 Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, et al. Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Gerontol A Biol Sci

Med Sci. 2000;55(9):M498-M507. Mangione KK, Craik RL, Palombaro KM, et al. Home-based leg-strengthening exercise improves function 1 year

after hip fracture: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2010;58(10):1911-1917. Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, et al. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- 55

to high-intensity exercise at home? Phys Ther. 2005;85:727–739. Mehta SP, Roy JS. Systematic review of home physiotherapy after hip fracture surgery. J Rehabil Med.

2011;43(6):477-80. Moseley AM, Sherrington C, Lord SR, et al. Mobility training after hip fracture: a randomised controlled trial. Age

and Ageing. 2009;38(1):74–80. 60 Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, et al. No rest for the wounded: Early ambulation after hip surgery

accelerates recovery. ANZ Journal of Surgery. 2006;76(7):607–11.


Orwig DL, Hochberg M, Yu-Yahiro J, et al. Delivery and outcomes of a yearlong home exercise program after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2011;171:323–331.

Peterson MG, Ganz SB, Allegrante JP, et al. High-intensity exercise training following hip fracture. Top Geriatr Rehabil. 2004;20:273–284.

Portegijs E, Kallinen M, Rantanen T, et al. Effects of resistance training on lower-extremity impairments in older 5 people with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1667–1674.

Ryan T, Enderby P, Rigby AS. A randomized controlled trial to evaluate intensity of community-based rehabilitation provision following stroke or hip fracture in old age. Clin Rehabil. 2006;20(2):123-131.

Salpakoski A, Törmäkangas T, Edgren J, et al. Effects of a multicomponent home-based physical rehabilitation program on mobility recovery after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 10 2014;15(5):361-8.

Scrivener K, Jones T, Schurr K, et al. After-hours or weekend rehabilitation improves outcomes and increases physical activity but does not affect length of stay: a systematic review. J Physiother. 2015;61(2):61-7.

Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 15 2004;85:710–716.

Sherrington C, Lord SR. Home exercise to improve strength and walking velocity after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:208–212.

Singh NA, Quine S, Clemson LM, et al. Effects of high-intensity progressive resistance training and targeted multidisciplinary treatment of frailty on mortality and nursing home admissions after hip fracture: a 20 randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13:24–30.

Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, et al. Progressive strength training in older patients after hip fracture: a randomised controlled trial. Age Ageing 2011;40(2):221-227.

Tsauo JY, Leu WS, Chen YT, et al. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(10):1953-1957. 25

Visschedijk JH, Caljouw MA, van Balen R, et al. Fear of falling after hip fracture in vulnerable older persons rehabilitating in a skilled nursing facility. J Rehabil Med. 2014;46(3):258-63.

Vochteloo AJ, Moerman S, Tuinebreijer WE, et al. Geriatr More than half of hip fracture patients do not regain mobility in the first postoperative year. Gerontol Int. 2013;13(2):334-41.

Ziden L, Frandin K, Kreuter M. Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled study on balance 30 confidence, physical function and everyday activities. Clin Rehabil. 2008;22(12):1019-1033.

Ziden L, Kreuter M, Frandin K. Long-term effects of home rehabilitation after hip fracture -1-year follow-up of functioning, balance confidence, and health-related quality of life in elderly people. Disabil Rehabil. 2010;32(1):18-32.

35


Bijlagen bij 10.1 Zoekverantwoording Database Update van:Handoll HHG, Sherrington C, Mak JCS. Interventions for improving mobility

after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3.

Totaal

Medline (OVID) 2010—jan. 2015

1 (exp Hip Fractures/ or ((hip$ or ((femur$ or femoral$) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture$).tw.) and (Gait/ or Movement/ or exp Locomotion/ or (Physical Therapy Modalities/ or Exercise Therapy/ or Rehabilitation/ or Early ambulation/) or ((early or delayed) adj (weight bearing or mobili$)).tw. or ((quadriceps or muscle or strength or gait) adj (training or retraining)).tw.) (1289) 2 limit 1 to (yr="2010 - 2015" and (dutch or english or french or german)) (228) 3 Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults.m_titl. (5) 4 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (236139) 5 2 and 4 (16) 6 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1481770) 7 2 and 6 (72) 8 7 not 5 (62)

Cihahl (Ebsco)

S6 S5 not S3 105

S5 S1 AND S4 112

S4


Display

S3 S1 AND S2 9

S2


Display

S1

(((MH "Rehabilitation+") or (MH "Early ambulation+") or (MH "Physical therapy+") or (MH "Gait Training+") or (MH "Therapeutic Exercise+") or (MH "Muscle Strengthening+")) AND ((MH "Hip Fractures+") or TX ((hip* or ((femur* or femoral*) N3 (neck or proximal))) N4 fracture*)) and PY "2010-2015")

171


Cochrane (Wiley)

#1 (hip* or ((femur* or femoral*) near/3 (neck or proximal) near/4 fracture*)):ti,ab #2 ((quadriceps or muscle or strength or gait) near/1 (training or retraining)):ti,ab #3 ((early or delayed) near/1 ("weight bearing" or mobili*)):ti,ab #4 #2 or #3 #5 #1 and #4 Publication Year from 2010 to 2015 3 SR, 54 RCT 1 SR niet uniek, 2 niet relevant (preventie vallen of osteoporose)

PEDro Abstract & Title: fracture* Body part: hip or thigh Vanaf 01/01/2010 85 artikelen, na exclusie artikelen over preventie van fracturen > 47


Auteur + jaartal Inclusie / exclusie

Toelichting

Alle designs

7 Al-ani, 2010 Exclusie Niet-vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

8 Allen, 2012 Exclusie Geen antwoord op PICO

13 Auais, 2012 Inclusie

22 Bischoff-ferrari, 2010

Exclusie Geen antwoord op PICO

26 Buddingh, 2013 Exclusie Niet-vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

29 Carneiro, 2013 Exclusie Niet-vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

37 Crotty, 2010 Exclusie voldoet niet aan selectiecriteria.

50 Feehan, 2011 Exclusie Narrative review

66 Handoll, 2011 Cochrane review die we updaten

104 Kronborg, 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO

105 Kubiak, 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO

109 Latham, 2014 Inclusie

129 Martin-Martin, 2014


132 Mehta, 2011 Inclusie

144 Orwig, 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO

145 Overgaard, 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO

155 Pfeifer, 2010 Exclusie Narrative review, geen antwoord op PICO

164 Salpakoski, 2014 Inclusie

178 Sherrington, 2011 Exclusie Narrative review, voldoet niet aan selectiecriteria.

184 Singh, 2012 Exclusie Geen antwoord op PICO

195 Sylliaas, 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO


217 Yang er al. 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO

223 Ziden, 2010 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria.

Appendix 1. Nice statements 5 NICE evidence statements† GRADE assessment

There is a statistically significant and clinically significant increase in independence to transfer at day 7 for patients who had early mobilisation compared to delayed mobilisation.

Moderate quality

There is a doubling in the distance walked at day 7 for patients who had early mobilisation compared to delayed mobilisation.

Moderate quality

There is no statistically significant difference between early versus delayed mobilisation for discharge destination or mortality.

Low quality

There is a statistically significant and clinically significant decrease in independence to step at day 7 for patients who had early mobilisation compared to delayed mobilisation.

Moderate quality

No studies were identified on the cost-effectiveness of early vs. delayed mobilisation. NA † Supporting information is available in the full NICE Guideline Sections 11.2, 17.10 (Appendix E), and 19.6 (Appendix G)


NICE evidence statements† GRADE assessment

Strength training

Additional, progressive strength training produces a statistically significant and clinically significant increase in leg extensor power, hip flexor strength and walking speed compared to placebo motor training (control) at 3 months after surgery.

High quality

There is no statistically significant difference in basic or extended activities of daily living, or gait and balance as measured by the Performance Orientated Mobility Assessment, with strength training compared to placebo motor training (control) at 3 months after surgery.

High quality

There is no statistically significant difference in Timed Up and Go test and chair rises with strength training compared to placebo motor training (control) at 3 months after surgery.

Moderate quality

Weight bearing exercise and treadmill training

There is no statistically significant difference in functional performance tests, quality of life, walking speed or pain with weight bearing exercise and treadmill gait training compared to the control.

High quality

There is no statistically significant difference in length of hospital stay with weight bearing exercise and treadmill gait training compared to the control.

Moderate quality

Intensive (more frequent) physiotherapy

There is no statistically significant difference in knee extensor strength, adductor muscle strength, or length of stay in hospital with an increased number of physiotherapy sessions per day compared to the control.

Low quality

Economic evidence

All intensive exercise and physiotherapy programmes are more expensive than usual care, albeit the strength programme is only slightly more costly compared to usual care.

Minor limitations and partial applicability

† Supporting information is available in the full NICE Guideline Sections 11.3, 17.10 (Appendix E), and 19.7 (Appendix G).

Appendix 2.

Richtlijn (jaar) Aanbevelingen

AAOS richtlijn (2014)

Ergo- en fysiotherapie: Matig bewijs ondersteunt de begeleiding van ergo- en fysiotherapeut in het gehele continuüm van zorg, incluis in de thuissituatie, om het functioneel herstel te bevorderen en toekomstige vallen te voorkomen. Intensieve fysiotherapie: Sterk bewijs ondersteunt intensieve fysiotherapie aan huis om het functioneel herstel te bevorderen.

NICE richtlijn (2014)*

Mobilisatiestrategieën: Bied patiënten een fysiotherapeutisch onderzoek en, tenzij medische of chirurgisch gecontra-indiceerd, mobilisatie op de dag na de operatie. Mobilisatiestrategieën: Bied patiënten mobilisatie tenminste eenmaal per dag en garandeer regelmatige fysiotherapeutische evaluatie.

* Zie appendix 1 voor verdere specificering van deze aanbevelingen.

Auteur (jaartal) Toelichting

Mehta et al. (2011)

Het doel van Mehta et al (2011) was om de effecten van fysiotherapie aan huis te vergelijken met fysiotherapie in een instelling of geen fysiotherapie na ziekenhuisontslag bij patiënten die een proximale femurfractuuroperatie ondergingen [Mehta 2011]. In deze systematische review en meta-analyse werden vijf gerandomiseerde studies opgenomen. Fysiotherapie aan huis bleek superieur aan geen fysiotherapie en gelijkwaardig aan poliklinische fysiotherapie in in het verbeteren van de patiënt gerapporteerde gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven en functioneren na 3 en 6 maanden. Voorts leek een hogere intensiteit van fysiotherapie te resulteren in betere uitkomsten dan lagere intensiteit van fysiotherapie.

Auais et al. (2012)

Het doel van de studie van Auais et al (2012) was om de effecten van aanvullende oefentherapie – na standaard revalidatie – te beoordelen en kwantificeren op het verbeteren van het fysiek functioneren bij patiënten met proximale femurfracturen [Auais 2012]. Hiertoe doorzochten de auteurs Cochrane, PubMed, CINAHL, Pedro, en EMBASE. Gerandomiseerde gecontroleerde studies die aanvullende oefenprogramma’s vergeleken met gebruikelijke zorg voor thuiswonende mensen na proximale femurfractuur werden geïncludeerd. In totaal zijn 13 studies opgenomen in de review en 11 in de meta-analyse. Het uitgebreide oefenprogramma toonde significant effecten, met bescheiden tot grote


effect size (ES) op onder andere balans (ES = 0,32, 95% BI = 0,15-0,49), fysiek functioneren (ES = 0,53, 95% BI = 0,27-0,78), Timed Up & Go Test (ES = 0,83, 95% CI = 0,28-1,4), en hoge loopsnelheid (ES = 0,42, 95% BI = 0,11-0,73). Er werden geen effecten gevonden op normale loopsnelheid, zes-minuten wandeltest, en gerapporteerde activiteiten van het dagelijks leven en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven. Oefenprogramma’s geïntegreerd in de gemeenschap hadden doorgaans grotere ES en smallere betrouwbaarheidsintervallen dan thuisoefenprogramma’s.


10.2 Wat is de effectiviteit van oefentherapie na ziekenhuisontslag op mobiliteit en fysiek functioneren bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wat is de optimale inhoud en vorm van deze oefentherapie?

Inleiding 5 Eén van de belangrijkste doelstellingen van de revalidatie bij proximale femurfracturen na ziekenhuisontslag is om de patiënt weer op het niveau te laten functioneren zoals dat voorafgaand aan de fractuur was. Uit Nederlands onderzoek (Vochteloo, 2013) blijkt dat minder dan 50% van patiënten (die pré-operatief nog mobiel waren) dit niveau herwonnen 12 maanden na de proximale femurfractuur. 12 maanden na de proximale 10 femurfractuur behaalde slechts een-derde van de personen die voorafgaand aan de fractuur mobiel waren zonder loophulpmiddel, het eerdere niveau van eerder functioneren. Oefentherapie na ziekenhuisontslag draagt mogelijk bij aan het herwinnen van activiteiten van het dagelijks functioneren en algehele mobiliteit. Belangrijke vragen hierbij zijn, 1) Draagt oefentherapie na ziekenhuisontslag daadwerkelijk bij aan het 15 fysiek functioneel herstel van patiënten? 2) Zo ja, welke vorm van oefentherapie (aerobe, kracht of functionele training / woonsituatie of revalidatiecentrum) is superieur, en 3) Welke dosering (hoog of laag) resulteert in de grootste effecten? 20 Zoeken en selecteren In de werkgroep is besloten de uitgangsvragen 10.1, 10.2 en 10.3 te beantwoorden op basis van een systematische literatuursearch en de huidig beschikbare evidence zoals gepresenteerde in internationaal geaccepteerde richtlijnen en systematische reviews. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er: 25 1. een update op de Cochrane Review van Handoll et al (2011) verricht naar de

volgende wetenschappelijke vraagstelling: “Wat is de effectiviteit van interventies en strategieën gericht op het verbeteren van mobiliteit en fysiek functioneren na proximale femurfractuur chirurgie bij volwassenen in vergelijking met geen of minder intensieve interventies” (Handoll 2011). Hierbij is onderscheid gemaakt 30 tussen interventies die starten: 1) Tijdens de ziekenhuisopname, 2) Na ziekenhuisontslag, en 3) Na standaard multidisciplinaire revalidatiezorg.

2. een inventarisatie gemaakt van de aanbevelingen op het gebied van revalidatie, mobilisatie en fysiotherapie uit de twee meest recente, internationale richtlijnen van: 35

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) “Hip fracture: The management of hip fractures in adults” (Maart 2014);

American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) “Management of Hip Fractures in the Elderly” (September 2014).

40 Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte (basis)mobiliteit en fysiek functioneren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. 45 Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase, Cinahl and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar “proximale femurfractuur” en “fysiotherapie / oefentherapie”


en “RCT” of “Systematische Review”. De literatuurzoekactie leverde 223 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria, de studie:

onderzoekt strategieën om mobiliteit te verbeteren;


Full-tekst beschikbaar in Engels of Nederlands; 5

evalueert de effectiviteit op mobiliteit en/of fysiek functioneren in een systematische review of RCT.

In eerste instantie werden 24 studies geselecteerd, uiteindelijk bleken twee systematische reviews en twee RCT’s geschikt voor het beantwoorden van de 10 uitgangsvraag. Vanwege de grote diversiteit van de interventies beschreven in de studies heeft de werkgroep besloten geen GRADE beoordeling uit te voeren. Samenvatting literatuur 15 De literatuurupdate van de review van Handoll (2011) resulteerde in twee recente systematische reviews (Mehta, 2011; Auais, 2012) en twee RCTs (Latham, 2014; Salpakoski, 2014). De geïncludeerde systematische reviews, beschrijven de rol van fysiotherapie aan huis (Mehta, 2011) en de rol van fysiotherapie na standaard revalidatie (Auais, 2012). Hieronder volgt een toelichting op beide reviews: 20 Het doel van Mehta (2011) was om de effecten van fysiotherapie aan huis te vergelijken met fysiotherapie in een instelling of geen fysiotherapie na ziekenhuisontslag, bij patiënten die een proximale femurfractuuroperatie ondergingen. In deze systematische review en meta-analyse werden vijf gerandomiseerde studies opgenomen (Carmeli, 2006; Binder, 2004; Kuisma, 2002; Mangione, 2005; Tsauo, 2005). Fysiotherapie aan huis 25 bleek superieur aan geen fysiotherapie en gelijkwaardig aan poliklinische fysiotherapie in het verbeteren van de patiënt gerapporteerde gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven en functioneren na drie en zes maanden. Voorts leek een hogere intensiteit van fysiotherapie te resulteren in betere uitkomsten dan lagere intensiteit van fysiotherapie. 30 Het doel van de studie van Auais (2012) was om de effecten van aanvullende oefentherapie – na standaard revalidatie – te beoordelen en kwantificeren op het verbeteren van het fysiek functioneren bij patiënten met proximale femurfracturen. Hiertoe doorzochten de auteurs in de database van Cochrane, PubMed, CINAHL, Pedro, en EMBASE. Gerandomiseerde gecontroleerde studies die aanvullende 35 oefenprogramma’s vergeleken met gebruikelijke zorg voor thuiswonende mensen na proximale femurfractuur werden geïncludeerd. In totaal zijn 13 studies opgenomen in de review en 11 in de meta-analyse (Sherrington and Lord, 1997; Hauer, 2002; Binder, 2004; Peterson, 2004; Sherrington, 2004; Mangione, 2005; Tsauo, 2005; Portegijs, 2008; Bischoff-Ferrari, 2010; Mangione, 2010; Orwig 2011; Sylliaas, 2011; Singh 2012). Het 40 uitgebreide oefenprogramma toonde significant effecten, met bescheiden tot grote effect size (ES) op onder andere balans (ES = 0,32, 95% BI = 0,15 tot 0,49), fysiek functioneren (ES = 0,53, 95% BI = 0,27 tot 0,78), functionele mobiliteit (ES = 0,83, 95% CI = 0,28 tot 1,4), en hoge loopsnelheid (ES = 0,42, 95% BI = 0,11 tot 0,73). Er werden geen effecten gevonden op normale loopsnelheid, zes-minuten wandeltest, en 45 gerapporteerde activiteiten van het dagelijks leven en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven. Oefenprogramma’s geïntegreerd in de gemeenschap hadden doorgaans grotere effecten dan thuisoefenprogramma’s.


De twee RCTs richten zich op de revalidatie na de ‘standaard revalidatie’ periode, waarbij de interventiegroep in de thuissituatie werd getraind. In de studie van Latham (2014) werden 232 mensen gerandomiseerd over twee groepen; of functioneel trainen (duur zes maanden in de thuissituatie) (n=120, leeftijd (SD) 77 (tien) jaar) of controlegroep (n=112, leeftijd (SD) 79 (negen) jaar). Het volgen van de functionele 5 training resulteerde in een bescheiden verbetering van het fysiek functioneren zes en negen maanden na randomisatie (Latham, 2014). Salpakoski (2014) onderzochten het nut van thuisrevalidatie (n=40, leeftijd (SD) 81 (acht) jaar) gericht op het bevorderen van het herstel van mobiliteit en fysieke functionele capaciteit na een proximale femurfractuur ten opzichte van een controle groep (n=41, leeftijd (SD) 79 (zes) jaar). 10 Traplopen was de primaire uitkomstmaat. De thuisrevalidatiegroep ervoer minder problemen met het traplopen dan de personen in de controlegroep; waarschijnlijk door een verbetering in de functionele balans (Salpakoski, 2014) Patiënten in beide RCTs hadden gelijkwaardig preoperatief functioneringsniveau, gemeten met de Berg Balance Scale; gemiddelde scores tussen 41 en 44 (wijst op laag valrisico). 15 Overwegingen De geïncludeerde richtlijnen formuleerden adviezen omtrent de inzet van fysiotherapie/oefentherapie in twee afzonderlijke stadia: 1. Tijdens de 20 ziekenhuisopname (NICE, 2014) en 2. Na ziekenhuisontslag (AAOS, 2014). Zowel de NICE richtlijn als de AAOS richtlijn maken gebruik van de GRADE methodologie. In beide richtlijnen is zowel naar klinische effectiviteit als kosteneffectiviteit gekeken, echter werden er alleen resultaten voor de effectiviteit beschreven. 25 De NICE richtlijn beschouwde de volgende twee onderzoeksvragen: 1. Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het

klinische effectiviteit en kosteneffecttiviteit van vroegtijdige mobilisatie (<48 uur na operatie) vergeleken met late mobilisatie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven? 30 a. Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerde één relevante RCT bestaande uit

60 mensen (Oldmeadow 2006). Na een update van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll et al (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). De update van de NICE adviezen in maart 2014 resulteerde niet in extra studies. 35

b. Conclusies: Op basis van de literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten een fysiotherapeutisch onderzoek aan en mobilisatie op de dag na de operatie, tenzij er specifieke contra indicaties aanwezig

2. Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het 40 klinisch- en kosten-effect van intensieve fysiotherapie vergeleken met niet-intensieve fysiotherapie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven? a. Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerden drie relevante RCT’s bestaande

uit 288 mensen (Hauer, 2002; Karumo, 1977; Moseley, 2009). Na een update 45 van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll et al (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). Een update in maart 2014 identificeerde geen nieuwe studies. Ondanks dat de onderzoeken te heterogeen zijn om te poolen, blijkt dat het


herstel na proximale femurfractuurchirurgie bespoedigd wordt door eerdere en veelvuldige inzet van fysiotherapie.

b. Conclusies: Op basis van de beschikbare literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan en garandeer regelmatige fysiotherapeutische 5 evaluatie”.

De AAOS richtlijn onderzocht de volgende twee gebieden: 1. Is bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: de inzet

van fysiotherapie en ergotherapie in het gehele continuüm van zorg, wenselijk om 10 het functioneel herstel te bevorderen? a. Zoektocht: De AAOS werkgroep identificeerde twee studies van hoge (Crotty,

2002; Ziden, 2010) en vijf studies van matige kwaliteit (Binder, 2004; Hagsten 2004; Hagsten, 2006; Tsauo, 2005; Bischoff-Ferrari, 2010) die aantoonden dat revalidatie gedurende het gehele continuüm van zorg effectief zijn in het 15 verbeteren van het functioneel herstel. Daarnaast identificeerden zij vier studies (één van hoge (Ziden 2010) en drie van matige (Tsauo, 2005; Bischoff-Ferrari, 2010; Ziden, 2008 kwaliteit) die aantoonden dat fysiotherapie aan huis gunstige effecten in het functioneren bewerkstelligt.

b. Conclusies: De auteurs van de richtlijn kwamen tot de volgende aanbeveling: 20 “Matig bewijs ondersteunt de begeleiding van ergo- en fysiotherapeut in het gehele continuüm van zorg, incluis in de thuissituatie, om het functioneel herstel te bevorderen en toekomstige vallen te voorkomen”.

2. Is bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: intensieve fysiotherapie aan huis na ziekenhuisontslag wenselijk om het 25 functioneel herstel te bevorderen? a. Zoektocht: Zij identificeerden twee studies van hoge (Mangione, 2010; Sylliaas,

2011) en twee studies van matige kwaliteit (Allegrante, 2007; Ryan 2006). Drie van de vier studies (Allegrante, 2007; Mangione, 2010; Sylliaas 2011) vonden dat hoog intensieve (d.w.z., meermaals per week waarbij overload wordt 30 gecreëerd) krachttraining van de onderste extremiteit een gunstig resultaat had op het functioneel herstel in vergelijking met minder intensieve therapie.

b. Conclusies: Op basis van de beschikbare literatuur, kwamen de auteurs tot de volgende aanbeveling: “Sterk bewijs ondersteunt intensieve fysiotherapie aan huis om het functioneel herstel te bevorderen.” 35

Literatuur uit de AAOS richtlijn en de systematische review van Mehta (2011) zijn bruikbaar voor het beantwoorden van uitgangsvraag 8b. De AAOS richtlijn concludeert dat: Matig bewijs ondersteunt de begeleiding van ergo- en fysiotherapeut in het gehele 40 continuüm van zorg, incluis in de thuissituatie, om het functioneel herstel te bevorderen en toekomstige vallen te voorkomen. Sterk bewijs ondersteunt intensieve fysiotherapie aan huis om het functioneel herstel te bevorderen. 45 De systematische review van Mehta (2011) bevestigt deze conclusies. Derhalve sluiten de werkgroep zich aan bij de conclusies van de AAOS richtlijn.


Overige literatuur In het geval een patiënt geen revalidatiepotentie heeft – blijkend uit de uitblijvende response op de therapie (Burton, 2015) – en continuering van mobilisatie/revalidatie derhalve geen optie is, dan kan de fysiotherapeut worden ingezet met als doel de patiënt verpleegbaar te houden en complicaties zoals pneumonie en decubitus te 5 voorkomen. De focus van de therapie ligt dan vooral op het onderhouden van de beweeglijkheid van de gewrichten en het voorkomen van contracturen. Er is onvoldoende bewijs om de precieze frequentie en intensiteit van fysiotherapie vast te stellen. Frequentie en intensiteit variëren naar aanleiding van de fysieke 10 mogelijkheden en revalidatiepotentie van de patiënt. Patiënten die ernstig ziek zijn, tolereren minder fysieke activiteit als patiënten die goed herstellen. De dosering wordt op basis van fysiotherapeutische, functionele evaluatie vastgesteld (NICE, 2014). In het minimale geval, moet de patiënt dus een intake bij een fysiotherapeut krijgen, opdat zij gezamenlijk een plan van aanpak kunnen opstellen. Idealiter, start de fysiotherapie 15 intensief (driemaal per week) en neemt de behandelintensiteit met over de tijd af (eenmaal per twee weken). Ondanks het feit dat verschillende (inter)nationale richtlijnen het hebben over intensieve fysiotherapie wordt dit niet vertaald naar een concrete aanbeveling over wat intensieve fysiotherapie dan inhoudt. Na consensus binnen de werkgroep is intensieve fysiotherapie omschreven als drie keer per week. 20 Dementie is geen reden om van de aanbevelingen omtrent mobiliseren / revalideren af te wijken (NICE, 2014; Allen 2012). Naast trainen en oefenen heeft de fysiotherapeut ook een belangrijke rol in het informeren, monitoren, coachen en begeleiden van mensen herstellend van een 25 proximale femurfractuur. Dat wil zeggen, de behandeling is niet primair gericht op ziekte en zorg. In het geval van de fysiotherapeut, stimuleert deze beweeggedrag dat de gezondheid positief beïnvloedt en ondersteunt de cliënt in het uitvoeren van activiteiten. Het doel van deze benadering is de participatie van de cliënt te vergroten of te behouden, dan wel de achteruitgang in participatie zoveel mogelijk te beperken (De 30 Vries, 2014). De fysiotherapeut dient rekening te houden met angst voor vallen. Angst voor vallen is immers een bekende (en modificeerbare) factor die het revalidatieproces nadelig kan beïnvloeden, doordat patiënten met hoge valangst minder geneigd zijn om te oefenen 35 (Visschedijk, 2010). In geen van de geïncludeerde trials, reviews en richtlijnen wordt gerept over nadelige effecten van oefentherapie. Niettemin dient de fysiotherapeut altijd een (val)risico inschatting te maken voor, tijdens en na het mobiliseren om de veiligheid te garanderen. 40 Daarnaast dient de fysiotherapeut alert te zijn op multi-morbiditeit en psychosociale problematieken. Bij doorverwijzing vanuit het ziekenhuis, dient de ziekenhuisfysiotherapeut informatie betreffende het functioneel herstel van de patiënt in de overdracht te rapporteren. 45 Idealiter is deze informatie mede geobjectiveerd met behulp van een valide en betrouwbaar meetinstrument, er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de ‘Modified Iowa Level of Assistance Scale’ (MILAS) of de ‘The de Morton Mobility Index’ (DEMMI). Daarnaast dient de patiënt geïnformeerd te worden dat er fysiotherapeuten zijn die zich


hebben gespecialiseerd in de behandeling van patiënten herstellend na een proximale femurfractuur. Tot slot dient de patiënt te worden geïnformeerd dat er mogelijk kosten zijn voor de patiënt. 5 Aanbeveling Na ontslag tot 12 maanden

Bied patiënten ergo- en fysiotherapie op maat aan, gedurende het gehele continuüm van zorg (dat wil zeggen tot aan het moment dat er geen voortgang meer is te verwachten volgens patiënt en zorgverlener), inclusief in de (nieuwe) woonsituatie, om het functioneel herstel te bevorderen en toekomstige vallen te voorkomen.

Bied patiënten intensieve (dat wil zeggen, progressief en op trainingsprincipes berustend) en functionele oefentherapie op maat aan in de (nieuwe) woonsituatie door een fysiotherapeut om het functioneel herstel te bevorderen.


lessons learned from a randomized controlled trial of functional recovery following hip fracture. 2007. http://www.nzgg.org.nz/search?search=acute+management; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22842835; http://www.kurtis.it/aging/en/previous.cfm 15












ambulation after hip fracture surgery. Transfusion. 2009;49:227-34. Francis CW. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. N Engl J Med. 2007;356:1438-





Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3):CD001704.


Hauer K, Specht N, Schuler M, et al. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age and Ageing. 2002;31(1):49–57.

Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda E, et al. Effectiveness of audio feedback for partial weight-bearing in and outside the hospital: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(4):565-70.

Karumo I. Recovery and rehabilitation of elderly subjects with femoral neck fractures. Annales Chirurgiae et 5 Gynaecologiae. 1977;66(3):170–6.

Kristensen MT, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track programme. Dan Med J. 2012;59(6):A4447.

Kubiak EN, Beebe MJ, North K, et al. Early weight bearing after lower extremity fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(12):727-38. 10

Kuisma R. A randomized, controlled comparison of home versus institutional rehabilitation of patients with hip fracture. Clin Rehabil 2002;16:553–561.

Latham NK, Harris BA, Bean JF, Heeren T, et al. Effect of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(7):700-8.

Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, et al. Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Gerontol A Biol Sci 15 Med Sci. 2000;55(9):M498-M507.

Mangione KK, Craik RL, Palombaro KM, et al. Home-based leg-strengthening exercise improves function 1 year after hip fracture: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2010;58(10):1911-1917.

Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, et al. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- to high-intensity exercise at home? Phys Ther 2005;85:727–739. 20

Mehta SP, Roy JS. Systematic review of home physiotherapy after hip fracture surgery. J Rehabil Med. 2011;43(6):477-80.

Moseley AM, Sherrington C, Lord SR, et al. Mobility training after hip fracture: a randomised controlled trial. Age and Ageing. 2009;38(1):74–80.

Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, et al. No rest for the wounded: Early ambulation after hip surgery 25 accelerates recovery. ANZ Journal of Surgery. 2006;76(7):607–11.


Peterson MG, Ganz SB, Allegrante JP, et al. High-intensity exercise training following hip fracture. Top Geriatr Rehabil. 2004;20:273–284. 30

Portegijs E, Kallinen M, Rantanen T, et al. Effects of resistance training on lower-extremity impairments in older people with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1667–1674.


Salpakoski A, Törmäkangas T, Edgren J, et al. Effects of a multicomponent home-based physical rehabilitation 35 program on mobility recovery after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(5):361-8.


Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing 40 exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:710–716.


Singh NA, Quine S, Clemson LM, et al. Effects of high-intensity progressive resistance training and targeted 45 multidisciplinary treatment of frailty on mortality and nursing home admissions after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13:24–30.

Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, et al. Progressive strength training in older patients after hip fracture: a randomised controlled trial. Age Ageing 2011;40(2):221-227.

Tsauo JY, Leu WS, Chen YT, et al. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical 50 therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(10):1953-1957.


Vochteloo AJ, Moerman S, Tuinebreijer WE, et al. Geriatr More than half of hip fracture patients do not regain mobility in the first postoperative year. Gerontol Int. 2013;13(2):334-41. 55

Ziden L, Frandin K, Kreuter M. Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled study on balance confidence, physical function and everyday activities. Clin Rehabil. 2008;22(12):1019-1033.

Ziden L, Kreuter M, Frandin K. Long-term effects of home rehabilitation after hip fracture -1-year follow-up of functioning, balance confidence, and health-related quality of life in elderly people. Disabil Rehabil. 2010;32(1):18-32. 60


Bijlagen bij 10.2 Zoekverantwoording Database Update van:Handoll HHG, Sherrington C, Mak JCS. Interventions for improving mobility

after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3.

Totaal



Cihahl (Ebsco)

S6 S5 not S3 105

S5 S1 AND S4 112

S4


Display

S3 S1 AND S2 9

S2


Display

S1

(((MH "Rehabilitation+") or (MH "Early ambulation+") or (MH "Physical therapy+") or (MH "Gait Training+") or (MH "Therapeutic Exercise+") or (MH "Muscle Strengthening+")) AND ((MH "Hip Fractures+") or TX ((hip* or ((femur* or femoral*) N3 (neck or proximal))) N4 fracture*)) and PY "2010-2015")

171

Cochrane (Wiley)

#1 (hip* or ((femur* or femoral*) near/3 (neck or proximal) near/4 fracture*)):ti,ab #2 ((quadriceps or muscle or strength or gait) near/1 (training or retraining)):ti,ab #3 ((early or delayed) near/1 ("weight bearing" or mobili*)):ti,ab #4 #2 or #3


#5 #1 and #4 Publication Year from 2010 to 2015 3 SR, 54 RCT 1 SR niet uniek, 2 niet relevant (preventie vallen of osteoporose)




Toelichting

Alle designs





























Moderate quality


Moderate quality


Low quality


Moderate quality



Strength training

Additional, progressive strength training produces a statistically significant and clinically significant increase in leg extensor power, hip flexor strength and walking speed

High quality


compared to placebo motor training (control) at 3 months after surgery.


High quality


Moderate quality



High quality


Moderate quality



Low quality

Economic evidence




Appendix 2.








Mehta et al. (2011)

Het doel van Mehta et al (2011) was om de effecten van fysiotherapie aan huis te vergelijken met fysiotherapie in een instelling of geen fysiotherapie na ziekenhuisontslag bij patiënten die een proximale femurfractuuroperatie ondergingen [Mehta 2011]. In deze systematische review en meta-analyse werden vijf gerandomiseerde studies opgenomen. Fysiotherapie aan huis bleek superieur aan geen fysiotherapie en gelijkwaardig aan poliklinische fysiotherapie in in het verbeteren van de patiënt gerapporteerde gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven en functioneren na 3 en 6 maanden. Voorts leek een hogere intensiteit van fysiotherapie te resulteren in betere uitkomsten dan lagere intensiteit van fysiotherapie.

Auais et al. (2012)

Het doel van de studie van Auais et al (2012) was om de effecten van aanvullende oefentherapie – na standaard revalidatie – te beoordelen en kwantificeren op het verbeteren van het fysiek functioneren bij patiënten met proximale femurfracturen [Auais 2012]. Hiertoe doorzochten de auteurs Cochrane, PubMed, CINAHL, Pedro, en EMBASE. Gerandomiseerde gecontroleerde studies die aanvullende oefenprogramma’s vergeleken met gebruikelijke zorg voor thuiswonende mensen na proximale femurfractuur werden geïncludeerd. In totaal zijn 13 studies opgenomen in de review en 11 in de meta-analyse. Het uitgebreide oefenprogramma toonde significant effecten, met bescheiden tot grote effect size (ES) op onder andere balans (ES = 0,32, 95% BI = 0,15-0,49), fysiek functioneren (ES = 0,53, 95% BI = 0,27-0,78), Timed Up & Go Test (ES = 0,83, 95% CI = 0,28-1,4), en hoge loopsnelheid (ES = 0,42, 95% BI = 0,11-0,73). Er werden geen effecten gevonden op normale loopsnelheid, zes-minuten wandeltest, en gerapporteerde activiteiten van het dagelijks leven en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven. Oefenprogramma’s


geïntegreerd in de gemeenschap hadden doorgaans grotere ES en smallere betrouwbaarheidsintervallen dan thuisoefenprogramma’s.


10.3 Wat is de effectiviteit van oefentherapie na ‘standaard revalidatiezorg’ op mobiliteit en fysiek functioneren bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wat is de optimale inhoud en vorm van deze oefentherapie?

Inleiding 5 Ook na de ‘standaard revalidatie’ (doorgaans 12 maanden na ontslag) moet worden overwogen of verdere revalidatie zinvol is. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat de patiënten (die voorafgaande aan de fractuur mobiel waren) hun pre-fractuurniveau van functioneren wél behalen, dit meestal doen in de eerste drie maanden na de proximale femurfractuur (Vochteloo, 2013). Daarenboven, zijn twee jaar na de proximale 10 femurfractuur meer dan 50% van de mannen en 39% van de vrouwen dood of opgenomen in een langdurige zorgfaciliteit (Fransen, 2002). Veel van deze patiënten kunnen niet meer zelfstandig basisfuncties uitvoeren zoals voorafgaand aan de fractuur, zoals 200 meter lopen (>80% onuitvoerbaar) of vijf traptreden beklimmen (90% onuitvoerbaar) twee jaar na de fractuur (Magaziner, 2000). Indien dedoorgaans 15 standaard multidisciplinaire, revalidatie voorbij is en het herstel nog onvoldoende is volgens patiënt en zorgverleners, wordt vaak langdurige fysiotherapie overwogen. Hierbij zijn de volgende vragen relevant: 1. Draagt fysiotherapie bij aan het verdere functioneel herstel nadat de standaardrevalidatie voorbij is? 2. Zo ja, welke vorm mobiliseren, fysiotherapie en/of trainen (aerobe, kracht of functionele training) en in 20 welke setting (woonsituatie of poliklinisch) is dan superieur? Zoeken en selecteren In de werkgroep is besloten de modules 8a, 8b en 8c te beantwoorden op basis van een 25 systematische literatuursearch en de huidig beschikbare evidence zoals gepresenteerde in internationaal geaccepteerde richtlijnen en systematische reviews. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er: 1. een update op de Cochrane Review van Handoll et al (2011) verricht naar de

volgende wetenschappelijke vraagstelling: “Wat is de effectiviteit van interventies 30 en strategieën gericht op het verbeteren van mobiliteit en fysiek functioneren na proximale femurfractuurchirurgie bij volwassenen in vergelijking met geen of minder intensieve interventies” (Handoll 2011). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen interventies die starten: 1) Tijdens de ziekenhuisopname, 2) Na ziekenhuisontslag, en 3) Na standaard multidisciplinaire revalidatiezorg. 35

2. een inventarisatie gemaakt van de aanbevelingen op het gebied van revalidatie, mobilisatie en fysiotherapie uit de twee meest recente, internationale richtlijnen van:

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) “Hip fracture: The management of hip fractures in adults” (Maart 2014) 40

American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) “Management of Hip Fractures in the Elderly” (September 2014).

Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte (basis)mobiliteit en fysiek functioneren voor de besluitvorming 45 belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.


Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase, Cinahl and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar “heupfractuur” en “fysiotherapie / oefentherapie” en “RCT” of “Systematische Review”. De literatuurzoekactie leverde 223 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria, de studie: 5

onderzoekt strategieën om mobiliteit te verbeteren;


Full-tekst beschikbaar in Engels of Nederlands;

evalueert de effectiviteit op mobiliteit en/of fysiek functioneren in een systematische review of RCT. 10

In eerste instantie werden 24 studies geselecteerd, uiteindelijk bleken twee systematische reviews en twee RCTs geschikt voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Vanwege de grote diversiteit van de interventies beschreven in de studies heeft de werkgroep besloten geen GRADE beoordeling uit te voeren. 15 Samenvatting literatuur De literatuurupdate van de review van Handoll (2011) resulteerde in twee recente systematische reviews (Mehta, 2011; Auais, 2012) en twee RCTs (Latham, 2014; 20 Salpakoski, 2014). De geïncludeerde systematische reviews, beschrijven de rol van fysiotherapie aan huis (Mehta, 2011) en de rol van fysiotherapie na standaard revalidatie (Auais, 2012). Hieronder volgt een toelichting op beide reviews: Het doel van Mehta (2011) was om de effecten van fysiotherapie aan huis te vergelijken met fysiotherapie in een instelling of geen fysiotherapie na ziekenhuisontslag, bij 25 patiënten die een proximale femurfractuuroperatie ondergingen. In deze systematische review en meta-analyse werden vijf gerandomiseerde studies opgenomen (Carmeli, 2006; Binder, 2004; Kuisma, 2002; Mangione, 2005; Tsauo, 2005). Fysiotherapie aan huis bleek superieur aan geen fysiotherapie en gelijkwaardig aan poliklinische fysiotherapie in het verbeteren van de patiënt gerapporteerde gezondheids-gerelateerde kwaliteit van 30 leven en functioneren na drie en zes maanden. Voorts leek een hogere intensiteit van fysiotherapie te resulteren in betere uitkomsten dan lagere intensiteit van fysiotherapie. Het doel van de studie van Auais (2012) was om de effecten van aanvullende oefentherapie – na standaard revalidatie – te beoordelen en kwantificeren op het 35 verbeteren van het fysiek functioneren bij patiënten met proximale femurfracturen. Hiertoe doorzochten de auteurs in de database van Cochrane, PubMed, CINAHL, Pedro, en EMBASE. Gerandomiseerde gecontroleerde studies die aanvullende oefenprogramma’s vergeleken met gebruikelijke zorg voor thuiswonende mensen na proximale femurfractuur werden geïncludeerd. In totaal zijn 13 studies opgenomen in de 40 review en 11 in de meta-analyse (Sherrington, 1997; Hauer, 2002; Binder, 2004; Peterson, 2004; Sherrington, 2004; Mangione, 2005; Tsauo, 2005; Portegijs, 2008; Bischoff-Ferrari, 2010; Mangione, 2010; Orwig, 2011; Sylliaas, 2011; Singh, 2012). Het uitgebreide oefenprogramma toonde significant effecten, met bescheiden tot grote effect size (ES) op onder andere balans (ES= 0,32, 95% BI= 0,15 tot 0,49), fysiek 45 functioneren (ES= 0,53, 95% BI= 0,27 tot 0,78), functionele mobiliteit (ES= 0,83, 95% CI= 0,28 tot 1,4), en hoge loopsnelheid (ES= 0,42, 95% BI= 0,11 tot 0,73). Er werden geen effecten gevonden op normale loopsnelheid, zes-minuten wandeltest, en gerapporteerde activiteiten van het dagelijks leven en instrumentele activiteiten van het


dagelijks leven. Oefenprogramma’s geïntegreerd in de gemeenschap hadden doorgaans grotere effecten dan thuisoefenprogramma’s. De twee RCTs richten zich op de revalidatie na de ‘standaard revalidatie’ periode, waarbij de interventiegroep in de thuissituatie werd getraind. In de studie van Latham 5 (2014) werden 232 mensen gerandomiseerd over twee groepen; of functioneel trainen (duur zes maanden in de thuissituatie) (n=120, leeftijd (SD) 77 (tien) jaar) of controlegroep (n=112, leeftijd (SD) 79 (negen) jaar). Het volgen van de functionele training resulteerde in een bescheiden verbetering van het fysiek functioneren zes en negen maanden na randomisatie (Latham, 2014). Salpakoski (2014) onderzocht het nut 10 van thuisrevalidatie (n=40, leeftijd (SD) 81 (acht) jaar) gericht op het bevorderen van het herstel van mobiliteit en fysieke functionele capaciteit na een proximale femurfractuur ten opzichte van een controle groep (n=41, leeftijd (SD) 79 (zes) jaar). Traplopen was de primaire uitkomstmaat. De thuisrevalidatiegroep ervoer minder problemen met het traplopen dan de personen in de controlegroep; waarschijnlijk door een verbetering in 15 de functionele balans (Salpakoski, 2014) Patiënten in beide RCTs hadden gelijkwaardig preoperatief functioneringsniveau, gemeten met de Berg Balance Scale; gemiddelde scores tussen 41 en 44 (wijst op laag valrisico). 20 Overwegingen Beschrijving richtlijnen De geïncludeerde richtlijnen formuleerden adviezen omtrent de inzet van fysiotherapie/oefentherapie in twee afzonderlijke stadia: 1. Tijdens de ziekenhuisopname (NICE, 2014) en 2. Na ziekenhuisontslag (AAOS, 2014). Zowel de NICE 25 richtlijn als de AAOS richtlijn maken gebruik van de GRADE methodologie. In beide richtlijnen is zowel naar klinische effectiviteit als kosteneffectiviteit gekeken, echter werden er alleen resultaten voor de effectiviteit beschreven. De NICE richtlijn beschouwde de volgende twee onderzoeksvragen: 30 1. Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het

klinische effectiviteit en kosteneffecttiviteit van vroegtijdige mobilisatie (<48 uur na operatie) vergeleken met late mobilisatie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven? a. Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerde één relevante RCT bestaande uit 35

60 mensen (Oldmeadow 2006). Na een update van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). De update van de NICE adviezen in maart 2014 resulteerde niet in extra studies.

b. Conclusies: Op basis van de literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep 40 tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten een fysiotherapeutisch onderzoek aan en mobilisatie op de dag na de operatie, tenzij er specifieke contra indicaties aanwezig

2. Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het klinisch- en kosten-effect van intensieve fysiotherapie vergeleken met niet-45 intensieve fysiotherapie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven? a. Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerden drie relevante RCTs bestaande

uit 288 mensen (Hauer, 2002; Karumo, 1977; Moseley, 2009). Na een update


van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). Een update in maart 2014 identificeerde geen nieuwe studies. Ondanks dat de onderzoeken te heterogeen zijn om te poolen, blijkt dat het herstel na proximale femurfractuurchirurgie bespoedigd wordt door eerdere en 5 veelvuldige inzet van fysiotherapie.

b. Conclusies: Op basis van de beschikbare literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan en garandeer regelmatige fysiotherapeutische evaluatie”. 10

De AAOS richtlijn onderzocht de volgende twee gebieden: 1. Is bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: de inzet

van fysiotherapie en ergotherapie in het gehele continuüm van zorg, wenselijk om het functioneel herstel te bevorderen? 15 a. Zoektocht: De AAOS werkgroep identificeerde twee studies van hoge (Crotty,

2002; Ziden, 2010) en vijf studies van matige kwaliteit (Binder, 2004; Hagsten 2004; Hagsten, 2006; Tsauo, 2005; Bischoff-Ferrari, 2010) die aantoonden dat revalidatie gedurende het gehele continuüm van zorg effectief zijn in het verbeteren van het functioneel herstel. Daarnaast identificeerden zij vier 20 studies (één van hoge (Ziden, 2010) en drie van matige (Tsauo, 2005; Bischoff-Ferrari, 2010; Ziden, 2008 kwaliteit) die aantoonden dat fysiotherapie aan huis gunstige effecten in het functioneren bewerkstelligt.

b. Conclusies: De auteurs van de richtlijn kwamen tot de volgende aanbeveling: “Matig bewijs ondersteunt de begeleiding van ergo- en fysiotherapeut in het 25 gehele continuüm van zorg, incluis in de thuissituatie, om het functioneel herstel te bevorderen en toekomstige vallen te voorkomen”.

2. Is bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: intensieve fysiotherapie aan huis na ziekenhuisontslag wenselijk om het functioneel herstel te bevorderen? 30 a. Zoektocht: Zij identificeerden twee studies van hoge (Mangione, 2010; Sylliaas,

2011) en twee studies van matige kwaliteit (Allegrante, 2007; Ryan 2006). Drie van de vier studies (Allegrante, 2007; Mangione, 2010; Sylliaas 2011) vonden dat hoog intensieve (dat wil zeggen meermaals per week waarbij overload wordt gecreëerd) krachttraining van de onderste extremiteit een gunstig 35 resultaat had op het functioneel herstel in vergelijking met minder intensieve therapie.

b. Conclusies: Op basis van de beschikbare literatuur, kwamen de auteurs tot de volgende aanbeveling: “Sterk bewijs ondersteunt intensieve fysiotherapie aan huis om het functioneel herstel te bevorderen.” 40

De update van de Cochrane review resulteerde in additioneel bewijs over deze uitgangsvraag, namelijk in de systematische review van Auais (2012) en twee RCTs (Latham 2014; Salpakoski, 2014). Uit deze studies blijkt dat oefentherapie na standaard revalidatiezorg bijdraagt aan verder herstel van mobiliteit en fysiek functioneren. 45 Zodoende kan dit dus worden aanbevolen. Idealiter wordt dergelijk zorg geïntegreerd binnen de leefgemeenschap van de patiënt en groepsgewijs aangeboden. Indien dit geen optie is, dan is fysiotherapie aan huis het wenselijke alternatief. Studies die keken


naar meer intensieve fysiotherapie sorteerden grotere effecten dan minder intensieve fysiotherapie. Overige literatuur Er is onvoldoende bewijs om de precieze frequentie en intensiteit van fysiotherapie vast 5 te stellen. Frequentie en intensiteit variëren naar aanleiding van de fysieke mogelijkheden en revalidatiepotentie van de patiënt. Patiënten die ernstig ziek zijn, tolereren minder fysieke activiteit als patiënten die goed herstellen. De dosering wordt op basis van fysiotherapeutische, functionele evaluatie vastgesteld (NICE, 2014). In het minimale geval, moet de patiënt dus een intake bij een fysiotherapeut krijgen, opdat zij 10 gezamenlijk een plan van aanpak kunnen opstellen. Idealiter, start de fysiotherapie intensief (driemaal per week) en neemt de behandelintensiteit met over de tijd af (eenmaal per twee weken). Ondanks het feit dat verschillende (inter)nationale richtlijnen het hebben over intensieve fysiotherapie wordt dit niet vertaald naar een concrete aanbeveling over wat intensieve fysiotherapie dan inhoudt. Na consensus 15 binnen de werkgroep is intensieve fysiotherapie omschreven als driemaal per week. Dementie is geen reden om van de aanbevelingen omtrent mobiliseren / revalideren af te wijken (NICE, 2014; Allen, 2012). Naast trainen en oefenen heeft de fysiotherapeut ook een belangrijke rol in het informeren, monitoren, coachen en begeleiden van 20 mensen herstellend van een proximale femurfractuur. Dat wil zeggen, de behandeling is niet primair gericht op ziekte en zorg. In het geval van de fysiotherapeut, stimuleert deze beweeggedrag dat de gezondheid positief beïnvloedt en ondersteunt de cliënt in het uitvoeren van activiteiten. Het doel van deze benadering is de participatie van de cliënt te vergroten of te behouden, dan wel de achteruitgang in participatie zoveel mogelijk te 25 beperken (De Vries, 2014). De fysiotherapeut dient rekening te houden met angst voor vallen. Angst voor vallen is immers een bekende (en modificeerbare) factor die het revalidatieproces nadelig kan beïnvloeden, doordat patiënten met hoge valangst minder geneigd zijn om te oefenen 30 (Visschedijk, 2010). In geen van de geïncludeerde trials, reviews en richtlijnen wordt gerept over nadelige effecten van oefentherapie. Niettemin dient de fysiotherapeut altijd een (val)risico inschatting te maken voor, tijdens en na het mobiliseren om de veiligheid te garanderen. Daarnaast dient de fysiotherapeut alert te zijn op multi-morbiditeit en psychosociale problematieken. 35 Aanbeveling Na 12 maanden

Overweeg indien volgens de patiënt en fysiotherapeut binnen het functioneel en/of participatie domein nog haalbare doelen bestaan om fysiotherapie aan te bieden voor herstel van mobiliteit, het verder verbeteren van functionaliteit en het monitoren hiervan.


lessons learned from a randomized controlled trial of functional recovery following hip fracture. 2007. http://www.nzgg.org.nz/search?search=acute+management; 45 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22842835; http://www.kurtis.it/aging/en/previous.cfm













ambulation after hip fracture surgery. Transfusion. 2009;49:227-34. Francis CW. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. N Engl J Med. 2007; 356:1438-





Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3):CD001704. Hauer K, Specht N, Schuler M, et al. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip

surgery. Age and Ageing. 2002;31(1):49–57. Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda E, et al. Effectiveness of audio feedback for partial weight-bearing in and

outside the hospital: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(4):565-70. 40 Karumo I. Recovery and rehabilitation of elderly subjects with femoral neck fractures. Annales Chirurgiae et

Gynaecologiae. 1977;66(3):170–6. Kristensen MT, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track

programme. Dan Med J. 2012;59(6):A4447. Kubiak EN, Beebe MJ, North K, et al.Early weight bearing after lower extremity fractures in adults. J Am Acad 45

Orthop Surg. 2013;21(12):727-38. Kuisma R. A randomized, controlled comparison of home versus institutional rehabilitation of patients with hip

fracture. Clin Rehabil 2002;16:553–561. Latham NK, Harris BA, Bean JF, et al. Effect of a home-based exercise program on functional recovery following

rehabilitation after hip fracture: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(7):700-8. 50 Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, et al. Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Gerontol A Biol Sci

Med Sci. 2000;55(9):M498-M507. Mangione KK, Craik RL, Palombaro KM, et al. Home-based leg-strengthening exercise improves function 1 year

after hip fracture: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2010;58(10):1911-1917. Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, et al. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- 55

to high-intensity exercise at home? Phys Ther. 2005;85: 727–739. Mehta SP, Roy JS. Systematic review of home physiotherapy after hip fracture surgery. J Rehabil Med.

2011;43(6):477-80. Moseley AM, Sherrington C, Lord SR, et al. Mobility training after hip fracture: a randomised controlled trial. Age

and Ageing. 2009;38(1):74–80. 60 Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, et al. No rest for the wounded: Early ambulation after hip surgery

accelerates recovery. ANZ Journal of Surgery. 2006;76(7):607–11.



Peterson MG, Ganz SB, Allegrante JP, et al. High-intensity exercise training following hip fracture. Top Geriatr Rehabil. 2004;20:273–284.

Portegijs E, Kallinen M, Rantanen T, et al. Effects of resistance training on lower-extremity impairments in older 5 people with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1667–1674.


Salpakoski A, Törmäkangas T, Edgren J, et al. Effects of a multicomponent home-based physical rehabilitation program on mobility recovery after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 10 2014;15(5):361-8.


Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 15 2004;85:710–716.


Singh NA, Quine S, Clemson LM, et al. Effects of high-intensity progressive resistance training and targeted multidisciplinary treatment of frailty on mortality and nursing home admissions after hip fracture: a 20 randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13:24–30.

Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, et al. Progressive strength training in older patients after hip fracture: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2011;40(2):221-227.

Tsauo JY, Leu WS, Chen YT, et al. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(10):1953-1957. 25


Vochteloo AJ, Moerman S, Tuinebreijer WE, et al. Geriatr More than half of hip fracture patients do not regain mobility in the first postoperative year. Gerontol Int. 2013;13(2):334-41.

Ziden L, Frandin K, Kreuter M. Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled study on balance 30 confidence, physical function and everyday activities. Clin Rehabil. 2008;22(12):1019-1033.

Ziden L, Kreuter M, Frandin K. Long-term effects of home rehabilitation after hip fracture -1-year follow-up of functioning, balance confidence, and health-related quality of life in elderly people. Disabil Rehabil. 2010;32(1):18-32.

35


Bijlagen bij 10.3 Zoekverantwoording Database

Update van:Handoll HHG, Sherrington C, Mak JCS. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3.

Totaal



Cihahl (Ebsco)

S6 S5 not S3 105

S5 S1 AND S4 112

S4


Display

S3 S1 AND S2 9

S2


Display

S1 (((MH "Rehabilitation+") or (MH "Early ambulation+") or (MH "Physical therapy+") or (MH

171


"Gait Training+") or (MH "Therapeutic Exercise+") or (MH "Muscle Strengthening+")) AND ((MH "Hip Fractures+") or TX ((hip* or ((femur* or femoral*) N3 (neck or proximal))) N4 fracture*)) and PY "2010-2015")

Cochrane (Wiley)

#1 (hip* or ((femur* or femoral*) near/3 (neck or proximal) near/4 fracture*)):ti,ab #2 ((quadriceps or muscle or strength or gait) near/1 (training or retraining)):ti,ab #3 ((early or delayed) near/1 ("weight bearing" or mobili*)):ti,ab #4 #2 or #3 #5 #1 and #4 Publication Year from 2010 to 2015 3 SR, 54 RCT 1 SR niet uniek, 2 niet relevant (preventie vallen of osteoporose)




Toelichting

Alle designs





























Moderate quality



Moderate quality


Low quality


Moderate quality



Strength training

Additional, progressive strength training produces a statistically significant and clinically significant increase in leg extensor power, hip flexor strength and walking speed compared to placebo motor training (control) at 3 months after surgery.

High quality


High quality


Moderate quality



High quality


Moderate quality



Low quality

Economic evidence




Appendix 2.








Mehta et al. (2011)

Het doel van Mehta et al (2011) was om de effecten van fysiotherapie aan huis te vergelijken met fysiotherapie in een instelling of geen fysiotherapie na ziekenhuisontslag bij patiënten die een proximale femurfractuuroperatie ondergingen [Mehta 2011]. In deze systematische review en meta-analyse werden vijf gerandomiseerde studies opgenomen. Fysiotherapie aan huis bleek superieur aan geen fysiotherapie en gelijkwaardig aan poliklinische fysiotherapie in in het verbeteren van de patiënt gerapporteerde gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven en functioneren na 3 en 6 maanden. Voorts leek een


hogere intensiteit van fysiotherapie te resulteren in betere uitkomsten dan lagere intensiteit van fysiotherapie.

Auais et al. (2012)

Het doel van de studie van Auais et al (2012) was om de effecten van aanvullende oefentherapie – na standaard revalidatie – te beoordelen en kwantificeren op het verbeteren van het fysiek functioneren bij patiënten met proximale femurfracturen [Auais 2012]. Hiertoe doorzochten de auteurs Cochrane, PubMed, CINAHL, Pedro, en EMBASE. Gerandomiseerde gecontroleerde studies die aanvullende oefenprogramma’s vergeleken met gebruikelijke zorg voor thuiswonende mensen na proximale femurfractuur werden geïncludeerd. In totaal zijn 13 studies opgenomen in de review en 11 in de meta-analyse. Het uitgebreide oefenprogramma toonde significant effecten, met bescheiden tot grote effect size (ES) op onder andere balans (ES = 0,32, 95% BI = 0,15-0,49), fysiek functioneren (ES = 0,53, 95% BI = 0,27-0,78), Timed Up & Go Test (ES = 0,83, 95% CI = 0,28-1,4), en hoge loopsnelheid (ES = 0,42, 95% BI = 0,11-0,73). Er werden geen effecten gevonden op normale loopsnelheid, zes-minuten wandeltest, en gerapporteerde activiteiten van het dagelijks leven en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven. Oefenprogramma’s geïntegreerd in de gemeenschap hadden doorgaans grotere ES en smallere betrouwbaarheidsintervallen dan thuisoefenprogramma’s.


10.4 Welk advies ten aanzien van niet, partieel of geheel belasten van het geopereerde been dienen patiënten na een proximale femurfractuur te krijgen?

Inleiding Na afloop van de operatie maakt de chirurg een inschatting over de belastbaarheid van het geopereerde been. Dit advies is doorgaans niet belastbaar, partieel belastbaar of 5 geheel belastbaar. Vervolgens wordt dit advies door de fysiotherapeut aan de patiënt uitgelegd en geoefend. Thans is er geen consensus over welk niveau van belasten aanbevolen kan worden voor welke patiënt. 10 Zoeken en selecteren Uitgangsvraag 10.4 is beantwoordt middels een niet-systematische zoekstring en expert opinion. 15 Overwegingen In zowel de AAOS als de NICE richtlijn wordt niet gerept over de belastbaarheid van het geopereerde been tijdens de mobilisatiefase. Indirect bewijs en expert opinion suggereren dat geheel belasten vanaf de operatiedag de voorkeur verdient voor de meerderheid van patiënten na een proximale femurfractuur. Immers, oudere patiënten 20 (>70 jaar) die een beperking in belasting opgelegd krijgen, zijn op termijn slechter af dan oudere patiënten (>70 jaar) die wel volledig mogen belasten (Ariza-Vega, 2014; Ariza-Vega, 2015; Kubiak, 2013). Daarenboven, blijkt een gedeeltelijke belasting in de praktijk vaak niet haalbaar; ongeacht de methode waarop het is aangeleerd (Hurkmans, 2012). Echter, mogelijke uitzonderingen (naar schatting 5% in West Europese landen 25 (Kristensen, 2012)) – te bepalen door de chirurg voor ieder individuele patiënt – zijn jongere patiënten (<70 jaar) die een kopsparende operatie hebben ondergaan en patiënten waarbij het implantaat suboptimaal is geplaatst. Aangezien adviezen omtrent gedeeltelijk belasten slecht worden opgevolgd (Hurkmans, 2012), worden twee krukken geadviseerd voor een periode van zes weken, waarbij het geopereerde been nooit 30 geheel wordt belast. Indien twee krukken te complex of te onveilig is voor een patiënt, kan gekozen worden voor een looprek. Bij doorverwijzing vanuit het ziekenhuis, dient de ziekenhuisfysiotherapeut informatie betreffende het functioneel herstel van de patiënt in de overdracht te rapporteren. 35 Idealiter is deze informatie mede geobjectiveerd met behulp van een valide en betrouwbaar meetinstrument, er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de ‘Modified Iowa Level of Assistance Scale’ (MILAS) of de ‘The de Morton Mobility Index’ (DEMMI). Daarnaast dient de patiënt geïnformeerd te worden dat er fysiotherapeuten zijn die zich hebben gespecialiseerd in de behandeling van patiënten herstellend na een proximale 40 femurfractuur. Tot slot dient de patiënt te worden geïnformeerd dat er mogelijk kosten zijn voor de patiënt. Aanbevelingen 45 Tijdens en na ontslag

Adviseer patiënten het geopereerde been volledig te belasten, tenzij er specifieke contra-indicaties zijn.


Literatuur Ariza-Vega P, Jiménez-Moleón JJ, Kristensen MT. Non-weight-bearing status compromises the functional level up

to 1 yr after hip fracture surgery. Am J Phys Med Rehabil. 2014;93(8):641-8. Ariza-Vega P, Kristensen MT, Martín-Martín L, et al. Predictors of Long-Term Mortality in Older People With Hip

Fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2015;piiS0003-9993(15):00138-0. 5 Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda E, et al. Effectiveness of audio feedback for partial weight-bearing in and

outside the hospital: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012. Kristensen MT, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track

programme. Dan Med J. 2012;59(6):A4447. Kubiak EN, Beebe MJ, North K, et al. Early weight bearing after lower extremity fractures in adults. J Am Acad 10

Orthop Surg. 2013;21(12):727-38.


Hoofdstuk 11 Osteoporose medicatie Uitgangsvraag Kan bij een oudere patiënt met een proximale femurfractuur zonder verdere diagnostiek 5 osteoporose medicatie gestart worden? Inleiding De gemiddelde patiënt met een proximale femurfractuur in Nederland heeft een 10 gemiddelde leeftijd van 79 jaar, mediaan 82 jaar, en meer dan 90% is ouder dan 65 jaar (Landelijke Trauma Registratie, 2014). Twee derde van de patiënten is vrouw. De fractuur is meestal ontstaan door een val binnenshuis, het trauma dat leidde tot de fractuur is doorgaans te classificeren als laag energetisch. Omdat de kans op osteoporose stijgt met de leeftijd (Sambrook, 2006) en toeneemt na een doorgemaakte 15 fractuur, is de vooraf kans hoog dat er sprake is van een verminderde botkwaliteit door osteoporose bij patiënten met een recente proximale femurfractuur. Ook heeft iemand die al eens gevallen is, een verhoogd risico op een volgende val. Valgerelateerde risicofactoren dragen significant en onafhankelijk van osteoporose bij tot het ontstaan van een volgende fractuur (Schwarz, 2005). De patiënten die gevallen zijn met een 20 proximale femurfractuur tot gevolg, hebben hierdoor een zeer hoog risico op een volgende fractuur, door zowel botfactoren (verminderde botkwaliteit) als valfactoren, aangezien de kans op vallen zevenmaal verhoogd is, als er al een val aan is voorafgegaan. De kans op een nieuw fractuur is ongeveer verdubbeld bij patiënten met een recente fractuur (richtlijn Osteoporose en valpreventie 2011). 25 Behandeling van patiënten met een recente fractuur door osteoporose met calcium, vitamine D en een bisfosfonaat leidt tot halvering van het risico op een volgende fractuur. Ook bij ouderen boven de 70 jaar met follow up in sommige studies tot een leeftijd van 95 jaar is dit effect aangetoond voor denosumab, alendroninezuur, 30 risedroninezuur, zoledroninezuur, strontium ranelaat en teriparatide (Cummings, 2009; Hochberg, 2005; Boonen, 2004; Lyles, 2007; Seeman, 2006; Marcus, 2003). Er zijn overigens geen aanwijzingen in de literatuur, noch pathofysiologische argumenten om verminderde werkzaamheid bij fractuurpreventie met medicatie bij ouderen te veronderstellen beschreven in de Nederlandse richtlijn Osteoporose en 35 Fractuurpreventie (NVR, 2011). De vraag betreft derhalve of patiënten met een proximale femurfractuur zonder verdere diagnostiek naar botmineraal dichtheid, baat hebben bij de behandeling met bisfosfonaten, denosumab of teriparatide om de toekomstige kans op fracturen en mortaliteit te verminderen. 40 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Vermindert het behandelen van patiënten met een proximale femurfractuur met 45 bifosfonaten, denosumab of teriparatide het risico op toekomstige fracturen of overlijden ongeacht de waarde van de botmineraaldichtheid?


Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte alle type toekomstige fracturen en mortaliteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en toekomstige proximale femurfracturen een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. 5 De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde een statistisch significant verschil tussen controlegroep en interventiegroep als een klinisch relevant verschil. 10 Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) en Cochrane (Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar studies bij patiënten met een proximale femurfracturen waarbij gekeken is naar het effect van een behandeling met bisfosfonaten, denosumab 15 of teriparatide ter voorkoming van nieuwe fracturen en overlijden. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 439 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: primair vergelijkend onderzoek in het Nederlands of Engels gepubliceerd tussen 1990 en februari 2015, beschrijving van een van de drie genoemde 20 (groepen) middelen bij patiënten met een proximale femurfractuur in de voorgeschiedenis, gekeken naar een van de vastgestelde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie veertien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens negen 25 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en vijf studies definitief geselecteerd. (Resultaten) Uiteindelijk is één onderzoek opgenomen in de literatuuranalyse. Het betreft een RCT met 2000 patiënten, de drie overige studies (allen observationeel onderzoek) zijn niet 30 meegenomen in de literatuuranalyse middels GRADE (Osaki, 2012; Lee, 2013a; Lee, 2013b), maar gaven wel vergelijkbare uitkomsten als de RCT. Deze observationele studies zijn meegenomen in de overwegingen. De evidencetabel van de RCT en de beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden. 35 Samenvatting literatuur Beschrijving studies Er is één RCT (Lyles, 2007), de HORIZON Recurrent Fracture Trial, geïncludeerd. In deze 40 studie zijn meer dan 2000 patiënten met een proximale femurfractuur in de recente voorgeschiedenis geïncludeerd en is gekeken naar het effect van Zoledroninezuur ter vermindering van het aantal nieuwe fracturen en sterfgevallen. In de studie zijn mannen en vrouwen ouder dan 50 jaar geïncludeerd die minder dan 90 dagen voorafgaand aan de inclusie geopereerd werden vanwege een proximale femurfractuur. Voorwaarde 45 voor inclusie was dat de patiënten voor de primaire proximale femurfractuur zichzelf zelfstandig al dan niet met hulpmiddelen moesten kunnen voortbewegen. De botmineraal dichtheid bij aanvang van de studie was geen voorwaarde voor inclusie. Exclusiecriteria waren hypersensitiviteit voor bisfosfonaten, (mogelijke) zwangerschap,


creatinine klaring van minder dan 30 ml/min, kanker, levensverwachting van <6 maanden, een metabolische botziekte anders dan osteoporose, een serum calciumwaarde van <8,0 mg/dL of >11,0 mg/dL. In totaal zijn er 2127 patiënten geïncludeerd, 1065 in de interventiegroep en 1062 in de controlegroep. De interventiegroep en de controlegroep verschilden niet significant van elkaar op 5 relevante parameters zoals leeftijd, geslacht, BMI en botdichtheid. Er is in deze studie naar verschillende uitkomstmaten gekeken zoals fracturen algemeen, proximale femurfracturen, wervelfracturen, overlijden en bijwerkingen. Patiënten in de interventiegroep kregen binnen 90 dagen na operatie aan de proximale 10 femurfractuur intraveneus een infuus met 5 mg Zoledroninezuur, een dosis die daarna elke twaalf maanden werd toegediend. Controlegroep onderging dezelfde handeling, alleen dan met een placebo, zie evidence tabel voor meer bijzonderheden over de behandelingen. De gemiddelde follow-up was 1,9 jaar en in totaal bleef 71% van de patiënten geïncludeerd tot aan het einde van de studie. Tijdens een interim analyse 15 werden de vooraf gedefinieerde stopcriteria behaald en is de studie stopgezet. Resultaten Uitkomstmaat ‘Alle type fracturen’ Het percentage fracturen in de studiepopulatie verschilde significant tussen de 20 interventiegroep en de controle groep. In de interventiegroep was dat 8,6% vs. controlegroep 13,9%. Dit resulteerde in een hazard Ratio 0,65 [95% CI 0,50 tot 0,85] met een p waarde van 0,001 ten faveure van de interventie. Bewijskracht van de literatuur 25 De bewijskracht voor de uitkomstmaat alle type fracturen is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, een aanzienlijk deel van de studiepopulatie is uitgevallen en de studie is wegens overtuigende resultaten voortijdig beëindigd. Vanwege het studiedesign (RCT) is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘Matig’. 30 Uitkomstmaat ‘Proximale femurfracturen’ Het aantal proximale femurfracturen verschilde niet significant tussen de interventiegroep en de controlegroep. In de interventiegroep vonden 23 proximale femurfracturen plaats, in de controlegroep 33. Dit leidde tot een hazard ratio van 0,70 35 [95% CI 0,41 tot 1,19] tot gevolg, met een p waarde van 0,18. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat proximale femurfracturen is met twee niveaus verlaagd. -1 op basis van beperkingen in de onderzoeksopzet omdat aanzienlijk deel van 40 de studiepopulatie is uitgevallen en de studie is wegens overtuigende resultaten voortijdig beëindigd; -1 op basis van imprecisie, de resultaten voor deze uitkomstmaat gaven geen eenduidige richting aan. Vanwege het studiedesign (RCT) is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘Laag’. 45 Uitkomstmaat ‘Mortaliteit’


Het aantal niet naar doodsoorzaak gespecificeerde sterfgevallen was in de controle groep hoger dan in de interventiegroep 141 t.o.v. 101. De hazard ratio was 0,72 [95% CI 0,56 tot 0,93) met een p waarde van 0,01.


Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, een aanzienlijk deel van de studiepopulatie is uitgevallen en de studie is wegens overtuigende resultaten voortijdig beëindigd. Vanwege het studiedesign (RCT) is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’. De 5 bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘Matig’. Gerapporteerde adverse events Het percentage adverse events was vergelijkbaar tussen de interventie en controle groep (resp. 82,3% vs. 80,6% p=0,34), ook het percentage serious adverse events 10 verschilde niet significant (resp. 38,3% vs. 41,2% p=0,18). Hier dient benadrukt te worden dat het percentage (serious adverse event) hoog lijkt, dit komt omdat over een periode van drie jaar elk event is gescoord. Dat de percentages vergelijkbaar zijn voor zowel de interventiegroep als de controlegroep geeft aan dat de interventie zelf niet verantwoordelijk is voor het hoge percentage. 15 Conclusies

GRADE Matig

Het is waarschijnlijk dat patiënten met een proximale femurfractuur in de recente voorgeschiedenis ongeacht de uitkomst van de botmineraal dichtheid, en dus ongeacht een vastgestelde osteoporose, baat hebben bij zoledroninezuur ter voorkoming van verschillende soorten toekomstige fracturen. Bronnen (Lyles, 2007)

GRADE Laag

Het is onduidelijk of patiënten met een proximale femurfractuur in de recente voorgeschiedenis ongeacht de uitkomst van de botmineraal dichtheid, en dus ongeacht een vastgestelde osteoporose, baat hebben bij zoledroninezuur ter voorkoming van toekomstige proximale femurfracturen. Bronnen (Lyles, 2007)

20

GRADE Matig

Het is waarschijnlijk dat patiënten met een proximale femurfractuur in de recente voorgeschiedenis ongeacht de uitkomst van de botmineraal dichtheid, en dus ongeacht een vastgestelde osteoporose, baat hebben bij zoledroninezuur ter reductie van de sterftekans. Bronnen (Lyles, 2007)

Overwegingen Er is slechts één RCT welke de uitgangsvraag heeft onderzocht en dat maakt, hoewel er bewijs werd gevonden in het voordeel van behandeling, de bewijskracht matig. De 25 studie van Lyles 2007 heeft patiënten geïncludeerd vanaf 50 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar. Ongeveer 55% van het cohort was 75 jaar of ouder. Dat maakt de resultaten van de studie niet direct extrapoleerbaar naar de gemiddelde oudere patiënt (van mediaan 82 jaar) met proximale femurfractuur in Nederland. Er van uitgaande dat


ouderen vaker vallen en meer kans hebben op fracturen, zouden de resultaten van de studie gunstiger kunnen zijn bij een groter percentage 75 of 80 plussers in het cohort. Drie niet gerandomiseerde studies toonden in verschillende onderzoekdesigns de effectiviteit aan van bisfosfonaten ter preventie van een volgende (heup)fractuur 5 volgend op een proximale femurfractuur. Zo verrichtte Osaki (2011) een prospectieve case control studie onder Japanse vrouwen (gemiddelde leeftijd 81 jaar) na een proximale femurfractuur, waarbij de incidentie van een tweede proximale femurfractuur werd onderzocht. Patiënten die bij het eerste controle bezoek na de eerste proximale femurfractuur reeds risedronaat gebruikten (n=184) werden afgezet tegen 445 controles 10 zonder osteoporosemedicatie. In de follow up van drie jaar ontstonden vijf versus 32 nieuwe proximale femurfracturen, resp 4,3% versus 13,1%, hazard ratio 0,310, risico reductie van 69%. Lee (2013b) verrichte een database studie in Zuid-Korea. Onder bijna 60.000 patiënten 15 met een proximale femurfractuur (gemiddeld 75 jaar) wed gekeken naar de incidentie van de tweede proximale femurfractuur in relatie tot compliantie en persistentie van bisfosfonaat gebruik. Compliantie was gedefinieerd als meer dan 80% inname van de medicatie in het eerste jaar na de proximale femurfractuur. Persistentie was gedefinieerd als het gebruik van bisfosfonaten zonder een periode van 30 dagen of 20 langer gestopt te zijn geweest in het eerste jaar. Compliantie was geassocieerd met een lagere kans op een volgende proximale femurfractuur, HR 0,595 (CI 95% 0,40 tot 0,89), persistentie met een HR van 0,433 (CI 95% 0,33 tot 0,57). Tot slot verrichtte Lee (2013a) een retrospectieve studie onder patiënten met een 25 proximale femurfractuur. Het optreden van een tweede proximale femurfractuur in relatie tot compliantie van bisfosfonaatgebruik werd onderzocht. 826 patiënten werden geïncludeerd. Onder compliante gebruikers was de incidentie 4,2% en in patiënten zonder compliantie was de incidentie 10,9% (p=0,001). 30 Hoewel bovenstaande studies door hun opzet grote methodologische tekorten hebben, waarbij de belangrijkste de selectiebias is, aangezien niet gerandomiseerd werd voor het gebruik van de bisfosfonaat, zijn deze studies allemaal in lijn met de RCT van Lyles uit 2007. Er werd geen andere studie gevonden in de literatuur search die een aanwijzing gaf in een andere richting dan de hierboven beschreven studies. 35 Uit verschillende Nederlandse studies is duidelijk geworden dat 50 tot 67% van de patiënten boven de 50 jaar, die met een fractuur op de Spoedeisende Eerste Hulp komt, naar een osteoporosepoli komt. (Eekman, 2014; Huntjens, 2014) Van de patiënten met een proximale femurfractuur in deze studies kwam slechts 25% naar de osteoporosepoli 40 voor diagnostiek en behandeling (Eekman, 2014). Reden hiervoor is veelal immobiliteit of het nog revalideren in een verpleeghuissetting. Dat betekent dat deze patiënten niet komen voor diagnostiek en vervolgens ook geen preventieve behandeling krijgen die een volgende fractuur kan helpen voorkomen. Juist deze immobiele patiënten hebben een groot valgevaar en hebben door immobiliteit een hoger risico op botafbraak, welke 45 gemiddeld 4,5 tot 7% is in de contralaterale heup in het eerste jaar na de proximale femurfractuur (controle patiënten 0,5 tot 1%) (Magaziner, 2006; Fox, 2000). Deze laatste groep patiënten lijkt juist niet geincludeerd in de studie van Lyles (2007).


Wanneer een laag energetisch trauma (meestal een val binnenhuis, dan wel buitenshuis vanuit stand of zittende positie) leidt tot het breken van het proximale femur bij een patiënt van 80 jaar of ouder, kan worden verwacht dat de botkwaliteit laag zal zijn, en het val- en fractuurrisico hoog voor de toekomst. Dat betekent dat op voorhand de kans zeer groot is dat 80 plussers met proximale femurfractuur osteoporose zullen hebben als 5 er verder onderzoek gedaan zou worden middels BMD meting, dan wel dat er een (prevalente) wervelfractuur gevonden zou worden wanneer er röntgenonderzoek van de wervelkolom zou worden gemaakt. Zo bleek uit de studie van Lyles (2007) dat bij proximale femurfractuurpatiënten van 10 gemiddeld 75 jaar (range 54 tot 90) bleek dat 43% een T-score had van ≤-2,5, een additionele 34% een T-score tussen -2,5 en -1,5. In een studie onder 164 proximale femurfractuurpatiënten van gemiddeld 80 jaar, had 66% een wervelfractuur van minimaal graad 1 (Di Monaco, 2011). Helaas is beschrijvend (Nederlands) onderzoek over dit onderwerp schaars. Bovendien is in dergelijk onderzoek telkens gebruikt 15 gemaakt van de populatie patiënten die terugkwam naar de polikliniek voor verdere diagnostiek naar eventuele osteoporose en daardoor onderhevig aan selectiebias. Zo toonde Huntjens (Osteoporos Int, 2011) aan dat 50% van de vrouwen en 30% van de mannen voldeed aan de criteria van osteoporose na een proximale femurfractuurfractuur. Enkele grotere studies zoals de studie van Howat uit 2007 20 includeerde in totaal weliswaar 577 patiënten om het percentage prevalente wervelfracturen te beoordelen bij patiënten met een non-vertebrale fractuur, echter er werden slechts 75 met een proximale femurfractuur geincludeerd. Van deze laatsten met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar bleek 31% een prevalente wervelfractuur te hebben (Howat, 2007). 25 Op basis van het hoge fractuurrisico bij 80 jarigen met een recente proximale femurfractuur, is een directe behandeling, ook zonder BMD meting, zeer waarschijnlijk gerechtvaardigd. Kanis (2004) toonde in een meta-analyse aan dat bij patiënten met een recente fractuur het toekomstig fractuurrisico slechts marginaal wordt verminderd na 30 correctie voor de BMD. Andere landen zoals UK (NICE, 2011) en de VS (AAOS, 2014) stellen een proximale femurfractuur gelijk aan de diagnose osteoporose (USA) of stellen dat dit geldt bij alle 80 plussers met proximale femurfractuur (UK). In de UK wordt verzocht bij patiënten onder de 80 jaar wel verder onderzoek te doen middels een BMD-meting. 35 De World Health Organisation schrijft dat naast de beschikbaarheid van DEXA in niet westerse landen, de sensitiviteit van DEXA een groot probleem is, of te wel: het fractuurrisico is hoog wanneer osteoporose wordt aangetoond, echter niet per definitie laag waneer er geen osteoporose wordt aangetoond. De WHO adviseert om deze reden 40 om klinische risicofactoren (zoals ouder met proximale femurfractuur, roken, corticosteroid gebruik, reumatoïde artritis, secundaire osteoporose en alcoholgebruik) voor toekomstige fracturen te gebruiken bij de beslissing voor wel of niet starten van een behandeling voor osteoporose. FRAX werd voor dit doel ontwikkeld (Kanis, 2008). Bij een vrouw van 80 jaar van 165cm en 60kg, zonder verder aanvullende risicofactoren 45 behoudens de eerdere fractuur en zonder BMD waarde, is de kans op een nieuwe fractuur voor de komende tien jaar 28% volgens FRAX. Deze waarde loopt op tot 81% wanneer deze patiënte alle klinische risicofactoren zou hebben die FRAX meeneemt in het model. Het nadeel van de FRAX is dat het valrisico niet wordt meegenomen voor de


berekening van het toekomstig fractuurrisico. De GARVAN assessment tool (Nguyen, 2007; Nguyen, 2008) neemt wel het valrisico mee: bij invullen voor dezelfde vrouw van 80 die naast haar recente fractuur tweemaal is gevallen het laatste jaar, is het risico 58% voor 10-jaars risico op een nieuwe fractuur volgens GARVAN. 5 Dus hoewel de oudere patiënten met een recente proximale femurfractuur een hoog valrisico hebben en hoog fractuurrisico en daarbij door de recente fractuur en immobiliteit een versnelde botafbraak, komen deze patiënten veelal niet voor vervolgonderzoek en behandeling naar een polikliniek, en worden ze derhalve niet behandeld. De behandeling met een bisfosfonaat geeft doorgaans een halvering van het 10 risico op een volgende fractuur (NVR, 2011), en de enige RCT uitgevoerd onder patiënten met een recente proximale femurfractuur gaf uitkomsten in dezelfde richting. Observationele studies ondersteunen dit beeld. Ook gaf zoledroninezuur in de studie van Lyles (2007) geen aanleiding tot twijfel over veiligheid. 15 De kosteneffectiviteit van zoledroninezuur is te verwachten positief, aangezien het middel uit patent gaat, en dan voor veel lagere prijs op de markt zal zijn. De time-to-benefit van bisfosfonaten ligt in de meeste studies rond één jaar voor klinische fracturen (Inderjeeth, 2012) en op ongeveer zes maanden voor incidente 20 wervelfracturen. Een recente studie toonde aan dat de time to benefit voor ouderen in vergelijking met jongeren zelfs korter lijkt, als gevolg van de hogere a priori kans op een nieuwe fractuur (Van de Glind, 2016). In een aantal gevallen zullen er omwille van de time-to-benefit van bisfosfonaten, 25 weloverwogen afgezien kunnen worden van het starten van deze medicatie. Reden hiervoor af te zien is een geschatte korte levensverwachting van minder dan zes maanden, omdat dan geen effect kan worden verwacht van de ingezette behandeling. Hoewel de bewijskracht voor het direct behandelen van het hoge fractuurrisico na 30 proximale femurfractuur in de analyse matig is, pleit de expertgroep, conform de richtlijn uit de UK en de USA, ouderen van 80 jaar en ouder met recente proximale femurfractuur ten gevolge van een laag energetisch trauma en met een geschatte levensverwachting van meer dan 6 maanden, sterk te overwegen deze groep patiënten direct te behandelen, indien diagnostiek naar onderliggende osteoporose niet haalbaar 35 lijkt. Behandeling voor het verhoogde fractuurrisico geschiedt conform de richtlijn ‘Osteoporose en Valpreventie’ middels calcium, vitamine D en een bisfosfonaat, bij voorkeur zoledroninezuur, gezien de enige RCT met deze patiëntengroep. Gezien de time to benefit van deze preventieve medicatie ter voorkoming van volgende 40 fracturen lijkt het reëel om alleen patiënten te behandelen die ambulant waren voor de proximale femurfractuur, een voldoende nierfunctie hebben en suppletie met Calcium en vitamine D verdragen. Voor de groep patiënten met recente proximale femurfractuur tot 80 jaar dient het 45 aanbeveling om ondersteuning te verkrijgen voor de diagnose osteoporose middels DXA scan met VFA en of wervelkolomfoto’s. Bij deze leeftijdsgroep volgen wij niet de Amerikaanse literatuur, omdat het fractuurrisico bij patiënten onder de 80 jaar aanzienlijk lager ligt, bovendien zijn deze patiënten doorgaans beter instaat om vervolg


onderzoek te ondergaan. Echter, bij beide groepen is de expertgroep van mening dat, indien de diagnostische onderzoeken door immobiliteit niet zullen slagen, bescherming van deze patiënten middels behandeling met een bisfosfonaat, Calcium en vitamine D te prevaleren is boven afwachtend beleid. In alle situaties dient in ieder geval gestart te worden met Calcium en vitamine D in voldoende dosering. 5 Verder dient het als research aanbeveling om meer ondersteuning te verkrijgen voor deze aanbeveling door wetenschappelijk bewijs te creëren voor het direct behandelen van 80 plussers met een proximale femurfractuur op fractuurreductie als eindpunt. 10 Aanbeveling

Verricht bij alle patiënten boven de 50 jaar met een proximale femurfractuur die onderzoek kunnen ondergaan diagnostiek naar onderliggende osteoporose en of wervelfracturen en behandel in overleg met de patiënt conform de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011.

Start bij alle patiënten boven de 50 jaar met een proximale femurfractuur vitamine D suppletie en eventueel calciumsuppletie indien dit onvoldoende via de voeding wordt genomen, conform de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011.

Overweeg sterk om te starten met een bisfosfonaat of denosumab bij patiënten van 80 jaar en ouder met proximale femurfractuur en met een levensverwachting van meer dan zes maanden die geen vervolgonderzoek naar osteoporose kunnen ondergaan.


Onderzoek of behandeling van patiënten (ouder dan 80 jaar) na recente proximale femurfractuur met Calcium, Vitamine D en een bisfosfonaat zinvol is voor fractuurreductie en reductie mortaliteit.

Literatuur American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Hip Fractures in the Elderly. 2014. Black D, Thompson D, Bauer D, et al.; Fracture Intervention Trial. Fracture risk reduction with alendronate in 20

women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.

Boonen S, McClung M, Eastell R, et al. Safety and efficacy of risedronate in reducing fracture risk in osteoporotic women aged 80 and older: implications for the use of antiresorptive agents in the old and oldest old. J Am Geriatr Soc. 2004;52(11):1832-9. 25

Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al.; FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65. Erratum in: N Engl J Med. 2009;361(19):1914.

Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, et al. The burden of prevalent vertebral fractures is negatively associated with functional outcome in women with hip fracture. Am J Phys Med Rehabil. 2011;90(1):1-7. 30

Eekman DA, van Helden SH, Huisman AM, et al. Optimizing fracture prevention: the fracture liaison service, an observational study. Osteoporos Int. 2014;25(2):701-9.

Fox K, Cummings S, Williams E, et al. Study of Osteoporotic Fractures. Femoral neck and intertrochanteric fractures have different risk factors: a prospective study. Osteoporos Int. 2000;11(12):1018-23.

Hochberg M. Risk factors for the development and progression of hip osteoarthritis. J Rheumatol. 35 2005;32(6):1135-6.

Howat I, Carty D, Harrison J, et al. Vertebral fracture assessment in patients presenting with incident nonvertebral fractures. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;67(6):923-30.

Huntjens KM, van Geel TA, van den Bergh JP, et al. Fracture liaison Service: Impact on subsequent Nonvertebral fracture Incidence and mortality. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:e29(1-8). 40


Inderjeeth CA, Chan K, Kwan K, et al. Time to onset of efficacy in fracture reduction with current anti-osteoporosis treatments. J Bone Miner Metab. 2012;30:493-503.

Kanis J, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004;35(2):375-82.

Kanis J, Johnell O, Oden A, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the 5 UK. Osteoporos Int. 2008;19(4):385-97.

Landelijke Trauma Registratie (LTR). FACTSHEET 2012 ACUTE ZIEKENHUISOPNAMES VOOR HEUPFRACTUREN. 2014.

Lee YK, Ha YC, Choi HJ, et al. Bisphosphonate use and subsequent hip fracture in South Korea. Osteoporosis Int. 2013b;24(11):2887-92. 10

Lee YK, Ha YC, Yoon BH, et al. Incidence of second hip fracture and compliant use of bisphosphonate. Osteoporosis Int. 2013a;24(7):2099-104.

Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, et. al. HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357(18):1799-809.

Magaziner J, Wehren L, Hawkes WG, et al. Women with hip fracture have a greater rate of decline in bone 15 mineral density than expected: another significant consequence of a common geriatric problem. Osteoporos Int. 2006;17(7):971-7.

Marcus R, Wang O, Satterwhite J, et al. The skeletal response to teriparatide is largely independent of age, initial bone mineral density, and prevalent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003;18(1):18-23. 20

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR). Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie. 2011. Nguyen N, Frost S, Center J, et al. Development of a nomogram for individualizing hip fracture risk in men and

women. Osteoporos Int. 2007;18(8):1109-17. Nguyen N, Frost S, Center J, et al. Development of prognostic nomograms for individualizing 5-year and 10-year

fracture risks. Osteoporos Int. 2008;19(10):1431-44. 25 NICE. Guidance Hip fracture: management. 2011. Osaki M, Tatsuki K, Hashikawa T, et al. Beneficial effect of risedronate for preventing recurrent hip fracture in the

elderly Japanese women. Osteoporosis Int 2012;23(2):695-703. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet. 2006;367(9527):2010-8. Schwartz AV, Nevitt MC, Brown BW, et al. Increased falling as a riskfactor for fracture among older women: the 30

study of osteoporotic fractures. Am J Epidemiol. 2005;161(2): 180-185. Seeman E, Vellas B, Benhamou C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and nonvertebral

fractures in women eighty years of age and older. J Bone Miner Res. 2006;21(7):1113-20. Tarantino U, Ortolani S, Esposti LD, et al. Analysis of the costs and consequences of adherence to therapy in hip

fracture patients. Results of a longitudinal analysis of administrative databases. Clin Cases Miner Bone 35 Metab. 2011;8(1):57-62.

Van de Glind EM, Willems HC, Eslami Hassanabad S, et al. Estimating the time tot benefit for preventive drugs with the statistic proces control method: an example with alendronate. Drugs and Ageing 2016 accepted.


Bijlagen bij hoofdstuk 11 Evidencetabel

Study reference


Patient characteristics 2

Intervention (I) Comparison / control (C) 3 Follow-up Outcome measures and effect size 4

Comments

Lyles, 2007

Type of study: Randomized Controlled Study Setting: International multicenter trial Countries: USA & Germany Source of funding: Study Sponsor is Novartis Pharmaceuticals

Inclusion criteria: - Male or female ages 50 years or older - Patients had a recent hip fracture repair in the past 90 days sustained with minimal trauma - Patients must be ambulatory before hip fracture and have both legs Exclusion criteria: - Previous hypersensitivity to a bisphosphonate - A potential for pregnancy - A calculated creatinine clearance of less than 30 ml per minute. - A corrected serum calcium level of more than 11.0 mg per deciliter or less than 8.0 mg per

Describe intervention: A dose of 5 mg Zoledronic acid by intravenous infusion during a 15-minute period. Study drugs were infused within 90 days after surgical repair of a hip fracture and every 12 months thereafter for the duration of the study. If the serum 25-hydroxyvitamin D level was 15 ng per milliliter or less or if the level was not available, patients received a loading dose of either vitamin D3 or D2 (at a dose of 50,000 to 125,000 IU given orally or intramuscularly) 14 days before first infusion of a study drug. Thereafter, all patients received daily supplementation with oral calcium (1000 to 1500 mg) and vitamin D (800 to 1200 IU).

Describe control: A placebo by intravenous infusion during a 15-minute period. Study drugs were infused within 90 days after surgical repair of a hip fracture and every 12 months thereafter for the duration of the study. If the serum 25-hydroxyvitamin D level was 15 ng per milliliter or less or if the level was not available, patients received a loading dose of either vitamin D3 or D2 (at a dose of 50,000 to 125,000 IU given orally or intramuscularly) 14 days before first infusion of a study drug. Thereafter, all patients received daily supplementation with oral calcium (1000 to 1500 mg) and vitamin D (800 to 1200 IU).

Length of follow-up: Patient were monitored for up to 5 years with quarterly telephone interviews and yearly clinic visits until end of trial. Survival rates were truncated at 3 years (36 motnhs). Loss-to-follow-up: Intervention: N=35 (3,2 %) No specific reasons mentioned Control: N=28 (2.6%) No specific reasons mentioned Incomplete outcome data: Intervention: N total= 316 (30%) 142 Died 109 Withdrew consent 28 Were lost to follow-up

Outcome measure ‘Any type of fractures’ Intervention: N= 92 (cumulative 8.6%) Control: N= 139 (cumulative 13.9%) Hazard Ratio 0.65 (0.50 – 0.85) P=0.001 in favour of the intervention. Outcome measure ‘Hip fracture’ Intervention: N= 23 (cumulative 2.0%) Control: N= 33 (cumulative 3.5%) Hazard Ratio 0.70 (0.41 – 1.19) P=0.18 in favour of the intervention.

Author’s conclusion: An annual infusion of zoledronic acid within 90 days after repair of a low-trauma hip fracture was associated with a reduction in the rate of new clinical fractures and with improved survival. Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question: This study shows that zoledronic acid after a recent hip fracture repairs reduces the risk of having another fracture significantly. It also reduces the risk of deaths significantly. Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure)


deciliter - Active cancer - Metabolic bone disease other than osteoporosis - Life expectancy less than 6 months in the investigator’s judgement N=2127 at baseline: Intervention: N=1065 Control:N=1062 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 74.4 ± 9.48 C: 74.6 ± 9.86 Sex: I: 76.7 % F C: 75.5% F Body-mass index ± SD: I: 24.7 ± 4.4 C: 24.8 ± 4.5 Bone Mineral Density g/cm2 ± SD: Femoral Neck Bone Mineral Density g/cm2 ± SD: I: 0.65 ± 0.127

18 Had adverse events 8 Had administrative problem 7 Had protocol violation 3 Had abnormal laboratory value 1 Had unsatisfactory therapeutic effect Control: N= 316 (28%) 102 Died 120 Withdrew consent 35 Were lost to follow-up 21 Had adverse events 9 Had administrative problem 4 Had protocol violation 4 Had abnormal laboratory value

Outcome measure ‘Mortality’ Intervention: N= 101 (9.6%) Control: N= 141 (13.3%) Hazard Ratio 0.72 (0.56 – 0.93) P=0.01 in favour of the intervention. * Rates of clinical fracture were calculated by Kaplan–Meier methods at 24 months and therefore are not simple percentages. There were 1062 patients in the placebo group, and 1065 in the zoledronic acid group. Because of variable follow-up, the number and percentage of patients who died are provided on the basis of 1057 patients in the placebo group

including reasons for down/upgrading ‘Any type of fractures’ GRADE level: MODERATE -1, Relatively high percentage of incomplete outcome data and preliminary ending of study. ‘Hip fracture’ GRADE level: LOW -1, Relatively high percentage of incomplete outcome data and preliminary ending of study. -1, crossing line of clinical decision making. No clear effect because value ‘1’ is within the 95% CI of Hazard ratio. ‘Mortality’ GRADE level: MODERATE -1, Relatively high percentage of incomplete outcome data and preliminary ending of study.


C: 0.65 ± 0.122 Total Hip Bone Mineral Density g/cm2 ± SD: I: 0.70 ± 0.153 C: 0.70 ± 0.152 Groups comparable at baseline

and 1054 patients in the zoledronic acid group in the safety population.

Risk of bias










Lyles, 2007

Patients were randomly assigned to study groups at a central location through an interactive voice response system that created randomized permuted blocks according to site.

Unlikely, randomization at a central location.

Unlikely, patients remained unaware of study-group assignment.

Unclear Unlikely, investigators, steering committee members, study sponsors remained unaware of study-group assignment.

Unlikely Unlikely, 3% lost to follow-up, rate of loss was similar in the two groups.

Unlikely



Medline (OVID) 1990-feb. 2015 Engels, Nederlands

1 exp Hip Fractures/ or ((hip$ or femur$ or femoral$ or trochant$ or pertrochant$ or intertrochant$ or subtrochant$ or intracapsular$ or extracapsular$) adj4 fracture$).tw. (33104) 2 (Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture).m_titl. (1) 3 1 and 2 (1) 4 exp diphosphonates/ [alendronate/ or clodronic acid/ or etidronic acid/ or technetium] (21102) 5 Teriparatide/ (1411) 6 Parathyroid Hormone/ (24594) 7 limit 6 to yr="1990 - 1996" (4108) 8 Peptide Fragments/ (96323) 9 limit 8 to yr="1990 - 1996" (18638) 10 (diphosphonate* or biphosphonate* or alendronate* or "clodronic acid*" or "etidronic acid*" or technetium).ti,ab,kw. (19981) 11 (Teriparatide* or denosumab*).ti,ab. (1796) 12 actonel.ti,ab,kw. (33) 13 risedronate*.ti,ab,kw. (1345) 14 zoledronic*.ti,ab,kw. (2273) 15 4 or 5 or 7 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (59976) 16 1 and 15 (1383) 17 limit 16 to (yr="1990 -Current" and (dutch or english)) (1140) 18 exp Osteoporosis/ or Bone density/ or osteoporos?s.ti,ab. or (bone adj2 (loss* or densit*)).ti,ab. (103125) 19 17 and 18 (893) 20 exp Aged/ or (aged or old).ti. or (elderly or frail* or geriat*).ti,ab. (2522102) 21 19 and 20 (536) 22 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (225703) 23 21 and 22 (34) – 33 uniek 26 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1414225) 27 21 and 26 (217) 28 "Hip Fractures"/dt [Drug Therapy] (103) 29 ((after or following or with or secondary or secundary) adj3 ((hip$ or femur$ or femoral$ or trochant$ or pertrochant$ or intertrochant$ or subtrochant$ or intracapsular$ or extracapsular$) adj4 fracture$)).ti,ab. (11600) 30 28 or 29 (11640) 31 21 and 30 (210) 32 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw,kw. or (cohort adj (study or studies)).tw,kw. or Cohort analy$.tw,kw. or (Follow up adj (study or studies)).tw,kw. or (observational adj (study or studies)).tw,kw. or Longitudinal.tw,kw. or Retrospective.tw,kw. or Prospective.tw,kw. [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (1882265) 33 31 and 32 (95) 34 23 or 25 (261) 35 33 not 34 (72) – 59 uniek 36 27 not 23 (194) – 191 uniek

439

Embase (Elsevier)

'hip fracture'/mj OR ((hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant* OR intracapsular* OR extracapsular*) NEAR/4 fracture*):ab,ti AND ('bisphosphonic acid derivative'/exp/mj OR 'parathyroid hormone(1-34)'/exp/mj OR diphosphonate*:ab,ti OR biphosphonate*:ab,ti OR alendronate*:ab,ti OR 'clodronic acid':ab,ti OR 'etidronic acid':ab,ti OR technetium:ab,ti OR teriparatide*:ab,ti OR denosumab*:ab,ti OR actonel:ab,ti OR risedronate:ab,ti OR zoledronic*:ab,ti) AND ('osteoporosis'/exp OR 'bone density'/exp OR 'bone density conservation agent'/exp OR osteoporos?s OR (bone NEAR/2 (loss* OR densit*)):ab,ti) AND (aged:ti OR elderly:ab,ti OR frail*:ab,ti OR geriat*:ab,ti OR 'aged'/exp) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [1990-2015]/py AND [embase]/lim AND 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp


NOT 'human'/exp) (24) – 14 uniek AND 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it)) NOT 'conference abstract':it (179) – 65 uniek AND ('hip fracture'/exp/mj/dm_dt OR ((after OR following OR with OR secondary OR secundary) NEAR/3 (hip* OR femur* OR femoral* OR trochant* OR pertrochant* OR intertrochant* OR subtrochant* OR intracapsular* OR extracapsular*) NEAR/4 fracture*):ab,ti) AND 'clinical study'/exp (90) – 62 uniek

Cochrane (Wiley)

#1 (hip* or ((femur* or femoral*) near/3 (neck or proximal) near/4 fracture*)):ti,ab #6 diphosphonate*:ab,ti or biphosphonate*:ab,ti or alendronate*:ab,ti or 'clodronic acid':ab,ti or 'etidronic acid':ab,ti or technetium:ab,ti or teriparatide*:ab,ti or denosumab*:ab,ti or actonel:ab,ti or risedronate:ab,ti or zoledronic*:ab,ti #7 #1 and #6 Publication Year from 1990 to 2015 #8 osteoporos?s or (bone near/2 (loss* or densit*)):ab,ti #9 aged:ti or elderly:ab,ti or frail*:ab,ti or geriat*:ab,ti #10 #7 and #8 and #9 34 trials – 15 uniek



Toelichting

Alle designs


107 Osaki, 2012 Inclusie Observationeel design

115 Beaupre, 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO.

117 Boonen, 2011 Exclusie Gebruikt zelfde data als Lyles, 2007

145 Boonen, 2010 Exclusie Gebruikt zelfde data als Lyles, 2007

160 Demontiero, 2009 Exclusie Narrative review, geen primair onderzoek.

164 Eriksen, 2009 Exclusie Gebruikt zelfde data als Lyles, 2007

195 Lyles, 2007 Inclusie RCT

338 Diehl, 2013 Exclusie Artikel in het Spaans

346 Lee, 2013a Inclusie Observationeel design

347 Lee, 2013b Inclusie Observationeel design

382 Tarantino, 2011 Inclusie Observationeel design

388 Budica, 2010 Exclusie Geen antwoord op PICO.

435 Kiebzak, 2002 Exclusie Geen antwoord op PICO.


Hoofdstuk 12 Pre- en postoperatieve handelingen Uitgangsvragen 12.1 Welke vorm en duur met betrekking tot postoperatieve antistolling kan het beste 5

gebruikt worden? 12.2 Wat is de beste vorm van profylactisch preoperatieve antibiotica? 12.3 Wat is de beste behandeling van postoperatieve wondinfecties na interne fixatie

of een prothese? 10 12.1 Welke vorm en duur met betrekking tot postoperatieve antistolling kan het

beste gebruikt worden? Inleiding Patiënten met proximale femurfracturen zonder tromboseprofylaxe hebben een hoog 15 risico op proximale diep veneuze trombose (DVT) tot 50%, en een kans op fatale longembolie tot 7,5%. Naast het trauma en de chirurgische ingreep blijken hogere leeftijd en uitgestelde chirurgie het risico op veneuze trombo embolie (VTE) te verhogen (Geerts, 2004). 20 Methode literatuuronderzoek Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden werd een beperkte literatuurstudie zonder GRADE analyse verricht met de volgende zoektermen; deep venous trombosis or VTE profylaxis and/or major orthopedic surgery and/or hip fracture (repair), (extended) prophylaxis. 25 Daarnaast werd gebruik gemaakt van recente klinisch relevante van (inter-)nationale behandelrichtlijnen over trombose profylaxe zoals de Amerikaanse ‘Anti thrombotic Guidelines’ (ACCP, 2012), de Britse ‘Venous thromboembolism’ (NICE, 2014) en ‘Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire 30 preventie van arteriële trombose’ (NIV, 2016). De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Voor beantwoording van de uitgangsvraag wordt verwezen naar de Richtlijn Antitrombotisch beleid, teweten Module 3.1 Tromboseprofylaxe bij grote orthopedische 35 en traumatologische ingrepen. Paragraaf 3.1.1 gaat in op de vraag van het optimale tijdstip van toediening. In 3.1.2 wordt de optimale vorm en duur van trombose profylaxe na grote orthopedische/ traumatologische ingrepen besproken. 40 Overwegingen - Stem af met de anesthesioloog vanwege de risico’s bij een neuraxisblock (NVA,

2014); - Bij start trombose profylaxe en/of wijzigingen aan anticoagulantia wordt de

patiënt en/of mantelzorger geïnformeerd over: 45

reden van de behandeling;

duur van de behandeling;

dosering van de medicijnen, gebruik, controle;


bijwerkingen, interacties met overige medicatie en complicaties van de behandeling;

24 uur bereikbaarheid (wie en hoe). Gezien de hoeveelheid informatie bij ontslag, dient daar waar mogelijk mondelinge 5 communicatie ondersteund te worden met schriftelijke patiënten informatiemateriaal (Federatie Medisch Specialisten, 2012; LSKA, 2012). Aanbeveling 10 De aanbevelingen zijn overgenomen en aangepast uit de conceptrichtlijn Antitrombotisch beleid (verwacht 2016. Zodra de richtlijn is geautoriseerd zal er in de richtlijnendatabase direct naar worden verwezen. Start tromboseprofylaxe bij grote orthopedische en traumachirurgische ingrepen 15

Kies bij proximale femur fractuurchirurgie en het gebruik van LMWH voor een postoperatieve start (tenminste zes uur na de ingreep).

Kies bij het gebruik van NOAC voor de in de geneesmiddelentekst geadviseerde termijn.

Geef patiënten die preoperatief geïmmobiliseerd zijn en uitgesteld worden geopereerd preoperatief tromboseprofylaxe (laatste gift LMWH>12 uur preoperatief).

Optimale vorm en duur

Gebruik farmacologische of mechanische tromboseprofylaxe bij patiënten na proximale femur fractuurchirurgie.

20

Gebruik bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie ondergaan, bij voorkeur een LMWH. Als alternatief kunnen evenwaardig apixaban, dabigatran, fondaparinux of rivaroxaban, worden gebruikt. Overweeg mechanische profylaxe toe te voegen aan farmacologische tromboseprofylaxe.

Gebruik bij patiënten die een operatie voor een proximale femurfractuur ondergaan bij voorkeur een LMWH. Als alternatief kan fondaparinux worden gebruikt. Overweeg mechanische profylaxe toe te voegen aan farmacologische.

Overweeg bij patiënten met een hoog risico op bloedingscomplicaties mechanische profylaxe (bij voorkeur een mobiel intermitterende pneumatische compressie apparaat).

Continueer farmacologische tromboseprofylaxe na proximale femurfractuurchirurgie voor een duur van tot 28 tot 35 dagen na de operatie.

Voor situaties waarin de patiënt preoperatief reeds voor een andere indicatie een Vitamine K antagonist of een NOAC gebruikt, wordt verwezen naar module 8.1 “perioperatief beleid bij patiënten die een VKA gebruiken” of 8.2 “perioperatief beleid bij patiënten die een NOAC gebruiken” van de richtlijn Antitrombotisch beleid.

25


In hoofdstuk 9 van de richtlijn Antitrombotisch beleid worden aanbevelingen gedaan in geval van bloeding of ingrepen bij gebruik Vitamine K antagonist, NOAC’s en trombocytenaggregaat remmers. Daarnaast worden aanbevelingen gedaan wanneer anticoagulantia herstart kunnen worden.

Literatuur ACCP. Falck-Ytter Y, Francis CW, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy 5

and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2)(suppl):e278S-e325S.

Alsawadi A, Loeffler M. Graduated compression stockings in hip fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(7):463-71.

CBO richtlijn. Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van 10 arteriële trombose. 2009.

De Jong J, Vink R, Henny Ch, et al. Perioperative suspension of anticoagulants: practical recommendations. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A83.

Eriksson B, Bauer K, Lassen M, et al. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N Engl J Med. 2001;345:1298-304. 15

Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery. A multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2003;163:1337-42.

ESC/ESA. Non-Cardiac Surgery Guidelines - Eur Heart J. 2014;35:2383–243. Federatie Medisch Specialisten. Werkgroep NOAC’s. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale 20

antistollingsmiddelen. 2012. http://www.knmp.nl/patientenzorg/samenwerking/leidraad-begeleide-introductie-noacs.

Fischer C, Blachut P, Salvian A. Effectiveness of leg compression devices for the prevention of thrombo-sembolic disease in orthopaedic trauma patients. A prospective randomized study of compression alone versus no prophylaxis. J Orthop Trauma. 1995;9:1-7. 25

Geerts W, Pineo G, Heit J, et al. Prevention of venous thromboembolism. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004;126:338-400.

Handoll H, Farrar M, McBirnie J. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery of hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1. 30

Landelijke Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling (LSKA). Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling voor de eerste- en tweedelijnszorg. 2012. http://www.knmp.nl/patientenzorg/samenwerking/landelijke-standaard-keten-antistolling.

Lip G, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. 35 Chest. 2010;137(2):263-72.

NICE Guidance: Venous thromboembolism: reducing the risk. Review update july 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/CG92.

NVA. Richtlijn Neuraxischblokkade en antistolling. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,2014. http://www.anesthesiologie.nl/uploads/misc/def_richtlijn_Neuraxisblokkade.pdf. 40

PEP trial. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet. 2000;355(9212):1295-302.

Quinlan D, Eikelboom J, Douketis J. Anticoagulants (extended duration) for prevention of venous thromboembolism following total hip or knee replacement or hip fracture repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. 45


12.2 Wat is de beste vorm van profylactisch preoperatieve antibiotica? Inleiding Operatieve behandeling van proximale femurfracturen worden op basis van de chirurgische wondclassificatie ingedeeld in “schone ingrepen” (Cardo, 1993). Door de implantatie van kunstmaterialen gaan deze ingrepen gepaard met een relatief hoog 5 risico op het ontstaan van postoperatieve wondinfecties. De kans op een postoperatief gecompliceerd beloop door een wondinfectie is tussen de 1,5 tot 4% (van Kasteren, 2000; RIVM, 2014). De meest voorkomende verwekker is Staphylococcus Aureus, en in een beperkt aantal gevallen Streptococcus Epidermidis. 10 Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is grotendeels gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Totale Heupprothese’ (NOV, 2010) aangevuld met (inter-)nationale behandelrichtlijnen van SWAB (Van Kasteren, 2000), de ‘Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery’ uit de VS (Bratzler, 2013), de ‘Guidance Surgical Site 15 Infection’ uit de UK (NICE, 2014) en recente overige literatuur. Overwegingen Antibiotica; Ja of nee? 20 Voor de keuze over het gebruik van antibiotica wordt verwezen naar de module ‘Preventie van postoperatieve wondinfectie bij een totale heupprothese’ van de richtlijn Totale heupprothese (NOV, 2010). (http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/totale_heupprothese) 25 Duur van de profylaxe Voor de duur van de profylaxe wordt verwezen naar de module ‘Preventie van postoperatieve wondinfectie bij een totale heupprothese’ van de richtlijn Totale heupprothese (NOV, 2010). (http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/totale_heupprothese) 30 Keuze antibiotica Het antibioticum van keuze voor perioperatieve profylaxe neemt bij voorkeur geen belangrijke plaats in bij de therapie, is zo selectief mogelijk werkzaam tegen de te verwachten verwekkers van een chirurgische wondinfectie, en heeft een halfwaardetijd 35 die lang genoeg is om het mogelijk te maken dat bij de meeste operaties met één preoperatieve dosis van het middel wordt volstaan. Daarnaast zijn veiligheid, een gunstig doseringsprofiel en beperkte kosten van belang. Onderzoeken waarin diverse antibiotica (veelal diverse soorten cefalosporinen) met elkaar werden vergeleken, laten weinig verschillen zien in effectiviteit. De meeste onderzoeken hebben echter 40 onvoldoende statistische kracht om een verschil in effectiviteit aan te tonen. De SWAB richtlijn adviseert cefazoline, flucloxacilline of een glycopeptide als perioperatieve profylaxe toe te passen. De Amerikaanse richtlijn (Bratzler, 2013) adviseert als middel van eerste keus cefazoline, bij beta-lactam overgevoeligheid wordt clindamycine geadviseerd. 45


Dosering Om een adequate bloed serumspiegel en weefsel penetratie te bereiken gedurende de ingreep, dient bij volwassenen de standaard dosering gehanteerd te worden. De standaard dosering van Cefazoline is 1 gr <80 kg, 2gr >80 tot 120 kg en 3gr >120kg (Sinha, 2014). In de Verenigde Staten wordt op basis van de richtlijn geadviseerd om als 5 middel van eerste keus cefazoline toe te dienen in een dosering van 2gram bij een lichaamsgewicht <120 kg, indien >120kg; 3gr) (Bratzler, 2013). Single shot profylaxe wordt aanbevolen omdat het goed verdragen wordt en minder gevoelig is voor het maken van doseringsfouten. Bij patiënten met nierfunctiestoornissen behoeft de dosering niet aangepast (Sinha, 2014). 10 Timing profylaxe Voor een optimale effectiviteit van de profylaxe is het belangrijk dat vanaf het moment van de eerste incisie tot aan het sluiten van de wond een adequate concentratie van het antibioticum in het wondgebied aanwezig is. Als profylaxe ongeveer 30 min vóór de 15 eerste incisie of vóór het opwekken van bloedleegte wordt toegediend, is er bij de meeste antibiotica sprake van een goede weefsel- concentratie ten tijde van de incisie. Onderzoeken hebben aangetoond dat profylaxe gegeven binnen twee uur vóór aanvang van de ingreep het meest effectief is (van Kasteren, 2000; NICE, 2014). In de eerder genoemde Amerikaanse richtlijn wordt geadviseerd om antibioticaprofylaxe binnen 60 20 minuten voor aanvang van de ingreep toe te dienen (Hansen, 2014; Bratzler, 2013; Sinha, 2014). In de richtlijn totale heupprothese wordt 15 tot 60 minuten voordat de incisie wordt gemaakt aangehouden (NOV, 2010). 25 Verdere overwegingen: Patiënt en familie dienen preoperatief geïnformeerd over het risico van het optreden van postoperatieve wondinfectie, profylaxe en wondzorg postoperatief, ondersteund door schriftelijke communicatiemateriaal (van Kasteren, 2000). 30 Aanbevelingen

Bij prothese-implantaties systemisch profylactisch antibiotica te geven gedurende één dag, bij interne fixatie volstaat een eenmalige gift.

Profylactische preoperatieve antibiotica dient binnen één uur voor aanvang van de ingreep toegediend te worden.

Het middel van eerste keuze is Cefazoline in een dosering van: één gram <80 kg, twee gram >80 tot 120 kg en drie gram >120kg.

35 Literatuur Bratzler D, Dellinger E, Olsen K, et al. American Society of Health-System Pharmacists; Infectious Disease Society

of America; Surgical Infection Society; Society for Healthcare Epidemiology of America. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195-283. 40

Cardo D, Falk P, Mayhall C. Validation of surgical wound classification in the operating room. Infect Control Hosp Epidemiol. 1993;14(5):255-9.

Hansen E, Belden K, Silibovsky R, et al. Perioperative antibiotics. J Orthop Res. 2014;32 Suppl 1:S31-59. NICE. Guidance ‘Surgical Site Infection’, 2014. (Link: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG74). NOV. Richtlijn Totale heupprothese. 2010 (Link: http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/totale_heupprothese/). 45


RIVM. PREZIES: PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. 2014 (Link: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/P/PREZIES/Incidentieonderzoek_POWI/Protocol_module_Postoperatieve_wondinfecties).

Sinha B, van Assen S, Friedrich AW. Important issues for perioperativesystemic antimicrobial prophylaxis in surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(4):377-81. 5

Van Kasteren M, Gyssens I, Kullberg B, et al. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. V. SWAB-richtlijnen voor perioperatieve antibiotische profylaxe. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144(43).


12.3 Wat is de beste behandeling van postoperatieve wondinfecties na interne fixatie of een prothese?

Inleiding Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden werd geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de (inter-)nationale 5 behandelrichtlijnen (NICE, 2014; CDC, 2014). De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de gebruikte definities van het European Centre for Disease prevention en gebruikt worden door het RIVM (RIVM, 2015). 10 Overwegingen Beschrijving literatuur Na de operatieve behandeling van een proximale femurfractuur is de kans op gecompliceerd beloop door een wondinfectie tussen de 1,5 tot 4% (Van Kasteren, 2000). Regelmatige wondinspectie draagt bij aan vroegtijdige signalering van de eerste 15 verschijnselen van een wondinfectie. Van een oppervlakkige wondinfectie is sprake als de oppervlakkige huidlagen geïnfecteerd zijn. Bij een diepe wondinfectie zijn de dieper gelegen spierlagen en fascie bij het implantaat geïnfecteerd en is er sprake van een ernstige complicatie. 20 Risicofactoren diepe wondinfectie In de literatuur worden de volgende patiëntgebonden risico verhogende factoren beschreven voor het optreden van diepe wondinfectie: een eerdere revisie arthroplastiek of infectie geassocieerd met een prothese in het zelfde gewricht, roken, obesitas, rheumatoide arthritis, maligniteit, gebruik immunosuppressiva, en diabetes 25 mellitus. Risico verhogende chirurgische factoren zijn het gelijktijdig beiderzijds verrichten van arthroplastiek , een operatietijd van >2,5 uur, allogene bloedtransfusie en postoperatieve risico factoren te weten gestoorde wondgenezing (oppervlakkige wondinfectie, hematoom, trage wondgenezing, - necrose en dehiscentie, atriumfibrilleren, myocard infarct, urineweginfectie, verlengde opnameduur en een S. 30 aureus bacteriemie (Pulido, 2008; Choong, 2007; Murdoch, 2001; Berbari, 1998; Bongartz, 2008; Dowsey, 2008). Diagnostiek Bloed onderzoek 35 CRP bepaling, heeft een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van 62% voor de diagnose heupprothese gerelateerde infectie (cut off point of more than vijf mg per liter) (Müller, 2008). Opgemerkt dient te worden dat een verhoogd leukocyten getal vanwege lage sensitiviteit een minder grote rol speelt, dan het CRP. 40 Beeldvorming Conventionele röntgenopnames zijn onvoldoende sensitief en specifiek voor het onderscheiden van infectie versus andere implantaat problemen. Vanwege artefacten zijn CT en MRI minder geschikte modaliteiten (Love, 2009). Geadviseerd wordt een leukocyten scan te verrichten of indien beschikbaar een PET scan (Kwee, 2008). 45 Bij twijfel over de diagnose kan eventueel een echo geleide synoviaal punctie verricht worden, mits er geen cellulitis beeld bestaat (Trampuz, 2007). Bepaling van synoviaal-vocht heeft een sensitiviteit van 56 tot 75% en een specificiteit van 95 tot 100% (Fink,


2008). Bij aanhoudende twijfel over de diagnose dient operatief weefsel afgenomen te worden voor microbiologisch onderzoek, waarbij vijf tot zes diepe kweken afgenomen dienen te worden (Zimmerli, 2004). Behandeling 5 In oktober 2015 is door de werkgroep Prothese gerelateerde infecties van de NOV een aanbeveling geformuleerd voor behandeling van wondinfecties bij prothesiologie. Zie link voor classificatie van infectie en behandelstrategieën (http://www.orthopeden.org/kwaliteit/standpunten). Gezien de complexiteit van de behandeling wordt aanbevolen om dit in een multidisciplinaire setting te doen. Vanwege 10 het ontbreken van bewijs hoe wondinfecties na interne fixatie het beste behandeld kunnen worden, wordt binnenkort een werkgroep gestart om onderzoek te doen hiernaar. In afwachting van de uitkomsten van de werkgroep, wordt geadviseerd om het lokaal/ regionaal protocol wondinfecties na interne fixatie te hanteren bij de behandeling. 15 Andere overwegingen

patiënten informatie materialen ter ondersteuning communicatie (NICE, 2014);

bij langdurig intra veneus antibiotica gebruik overweeg midline of centrale lijn;

ICC diëtiek gezien verhoogde eiwit behoefte/ verstoring darmflora (bij diarrhee 20 cave Clostridium, feceskweek inzetten).

Conclusies Voor de behandeling van postoperatieve wondinfecties na prothese, wordt verwezen 25 naar het aanbevelingsdocument NOV ‘Werkwijze Behandeling Prothese Infecties Orthopedie (2015)’. In afwachting van bewijs wat de optimale behandeling is van postoperatieve wondinfecties na interne fixatie dient bij de behandeling het lokale/ regionale protocol 30 gehanteerd te worden. Aanbeveling

Hanteer bij prothese gerelateerde infecties de NOV aanbeveling Werkwijze behandeling Prothese Infecties Orthopedie.

35

Hanteer bij postoperatieve wondinfecties na interne fixatie het lokale/ regionale protocol.

Literatuur Berbari E, Hanssen A, Duffy M, et al. Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study. Clin Infect Dis.

1998;27(5):1247-54. 40 Bongartz T, Halligan C, Osmon D, et al. Incidence and risk factors of prosthetic joint infection after total hip or

knee replacement in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;59(12):1713-20. Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare-associated Infections (HAIs) (Link:

http://www.cdc.gov/HAI/surveillance/index.html). Choong P, Dowsey M, Carr D, et al. Risk factors associated with acute hip prosthetic joint infections and outcome 45

of treatment with a rifampinbased regimen. Acta Orthop. 2007;78(6):755-65.


Dowsey M, Choong P. Obesity is a major risk factor for prosthetic infection after primary hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(1):153-8.

Fink B, Makowiak C, Fuerst M, et al. The value of synovial biopsy, joint aspiration and C-reactive protein in the diagnosis of late peri-prosthetic infection of total knee replacements. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(7):874-8. 5

Kwee TC, Kwee RM, Alavi A. FDG-PET for diagnosing prosthetic joint infection: systematic review and meta analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35(11):2122-32.

Love C, Marwin S, Palestro C. Nuclear medicine and the infected joint replacement. Semin Nucl Med. 2009;39(1):66-78.

Müller M, Morawietz L, Hasart O, et al. Diagnosis of periprosthetic infection following total hip arthroplasty--10 evaluation of the diagnostic values of pre- and intraoperative parameters and the associated strategy to preoperatively select patients with a high probability of joint infection. J Orthop Surg Res. 200821;3:31.

Murdoch D, Roberts S, Fowler Jr VG Jr, et al. Infection of orthopedic prostheses after Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2001;32(4):647-9.

NICE. Guidance ‘Surgical Site Infection’, 2014. (Link: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG74). 15 NOV: Aanbeveling Werkwijze Behandeling Prothese Infecties Orthopedie (2015).

http://www.orthopeden.org/kwaliteit/standpunten. Pulido L, Ghanem E, Joshi A, et al. Periprosthetic joint infection: the incidence, timing, and predisposing factors.

Clin Orthop Relat Res. 2008;466(7):1710-5. RIVM. PREZIES: PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. 2014 (Link: 20

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/P/PREZIES/Incidentieonderzoek_POWI/Protocol_module_Postoperatieve_wondinfecties).

Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al. Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007;357(7):654-63.

Van Kasteren M, Gyssens I, Kullberg B, et al. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. V. SWAB-25 richtlijnen voor perioperatieve antibiotische profylaxe. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144(43).

Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med. 2004;351(16):1645-54.


Hoofdstuk 13 Tijd tot operatie Uitgangsvraag Wat is de optimale tijd tussen opname en operatie voor een proximale femurfractuur 5 rekening houdend met patiëntfactoren, logistieke factoren en patiëntveiligheid? Inleiding De tijd tussen opname en operatie van patiënten met een proximale femurfractuur 10 vereist een optimale multidisciplinaire coördinatie tussen de SEH, de traumachirurgie of orthopedie, geriatrie of interne ouderengeneeskunde, de anesthesie, eventuele consulenten preoperatief en de beschikbaarheid van geschikte OK ruimte met een geschoold team en alle relevante apparatuur. Door deze patiënten in het huidige systeem lage urgentie te geven in het (semi-)acute aanmeldingssysteem voor de 15 operatiekamer heeft dit geleid tot vertraging en herhaalde periodes van nuchter zijn. Er wordt door de beroepsgroepen erkend dat de meerderheid van deze groep patiënten kwetsbare ouderen zijn. Pijn/comfort van de patiënt, service naar de patiënt en de familie toe en een ethische standaard hoe lang een kwetsbare oudere kan wachten zijn in studies niet gemeten of vergeleken. Er zijn soms onvermijdelijke redenen voor 20 vertraging. Op de volgende comorbiditeiten kan worden geanticipeerd: anaemie, antistollingsmedicatie, acute pneumonie, cardiale ischaemie of ritmestoornissen, diabetes ongecontroleerd, exacerbatie COPD, decompensatio cordis en elektrolyten disbalans. Optimalisatie van de meerderheid van deze condities kan binnen 24 uur plaatsvinden. Ziekenhuizen, die proximale femurfracturen behandelen, dienen 25 protocollen en een tijdspad te hebben om deze te anticiperen condities te optimaliseren. Zoeken en selecteren 30 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat is de ideale tijd tussen binnenkomst in het ziekenhuis en start operatie bij patiënten met proximale femurfracturen? 35 Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte mortaliteit, complicaties voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde 40 de in de studies gebruikte definities. Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (OVID), is met relevante zoektermen gezocht naar studies naar de timing van operaties bij patiënten met proximale femurfracturen. De 45 zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 406 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:



gepubliceerd tussen 2004 – mei 2015;

full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands

vergelijking tussen minimaal twee tijdframes tot operatie;

patiëntenpopulatie met proximale femurfracturen;

volwassen patiënten; 5

beschrijving van minimaal één van de uitkomstmaten (mortaliteit, complicaties);

operatieve behandeling van de proximale femurfractuur;

beschrijven van gecorrigeerde data voor de uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 37 studies voorgeselecteerd. Na 10 raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 35 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en twee studies geselecteerd. Doornemen van de referentielijsten leverde zeven additionele artikelen op. Uiteindelijk zijn negen artikelen definitief geselecteerd en opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing 15 vinden. Samenvatting literatuur In totaal zijn er negen artikelen geïncludeerd in de literatuuranalyse. Het betreft in alle 20 gevallen observationele onderzoeken. Er is één systematische review opgenomen, alle studies die in de review zijn betreffen eveneens observationeel onderzoek. Voor deze uitgangsvraag is er naar verschillende uitkomsten bij twee vergelijkingen gekeken, namelijk:

tijd tot operatie <24 uur versus >24 uur; 25

tijd tot operatie <48 uur versus >48 uur. In de aanvankelijke literatuursearch werden slechts één artikel gevonden waar men gecorrigeerde cijfers voor de verschillen tussen de onderzochte studiepopulaties presenteerde (Bretherton, 2015). Het doornemen van de literatuurlijsten van de 30 geselecteerde studies en het bestuderen van de NICE richtlijn leverde zeven additionele artikelen op (Orosz, 2004; Weller, 2005; Majumdar, 2006; Lefaivre, 2009; Bottle, 2009; Bergeron, 2006; Al-Ani, 2008; Pillay, 2007). Het is van belang dat de geïncludeerde studies gecorrigeerde data beschrijven om te corrigeren voor verschillen tussen de onderzoeksgroepen. Hier kunnen logistieke redenen achter zitten, patiënt gebonden 35 factoren of persoonlijke voorkeuren van de behandelaren. De uitkomstmaat complicaties is beschreven in drie studies en in de artikelen worden dergelijke complicaties beschreven als ‘major complications’ zoals myocard infarct, long ontsteking, hartritme stoornissen en urineweginfectie, kortom, complicaties met 40 mogelijk grote nadelige gevolgen voor de patiënt. Korte beschrijving van de individuele studies Een retrospectief cohort (Bretherton, 2015), uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, heeft de resultaten van 6638 patiënten na een chirurgische ingreep vanwege een proximale 45 femurfractuur onderzocht. In dit artikel zijn beide bovenstaande vergelijkingen beschreven. De enige beschreven uitkomstmaat was 30 dagen mortaliteit.


In een Nederlandse studie uit 2007 (Pillay, 2007), is gekeken naar de vergelijking operatie binnen 24 uur versus >24 uur. In totaal zijn er 216 patiënten beschreven met een gemiddelde leeftijd van 81 jaar. De gerapporteerde uitkomstmaat was mortaliteit tijdens opname. 5 Een onderzoek uit Sweden (Al-Ani, 2008), uitgevoerd in twee ziekenhuizen bij circa 750 patiënten heeft gekeken naar zowel de vergelijking <24 uur versus >24 uur en <48 uur versus >48 uur. Enige beschreven uitkomstmaat is mortaliteit na vier maanden. In dit onderzoek is gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, dementie, mobiliteit en ASA-score. 10 Een retrospectief cohort uit Canada (Bergeron, 2006) beschreef ook de twee bovenstaande vergelijkingen, echter vergeleek men in deze studie <24 uur versus 24 tot 48 uur en <24 uur met >48 uur. Er werden bijna 1000 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 80 jaar (25% man). Mortaliteit en complicaties waren de beschreven uitkomstmaten. 15 Een multicenter onderzoek uit Canada (Majumdar, 2006) beschreef dezelfde vergelijking als Bergeron, 2006. Enige beschreven uitkomstmaat was mortaliteit en in totaal waren er 3100 patiënten geïncludeerd, allen >60 jaar. 20 In een groot databaseonderzoek uit Engeland (Bottle, 2006) is gekeken naar 114.942 patiënten. De vergelijkingen <24 uur vs. >24 uur en <48 uur en >48 uur zijn beschreven. Geïncludeerde patiënten waren 65+. Complicaties en mortaliteit tijdens ziekenhuisopname waren de beschreven uitkomstmaten. 25 In een Canadees databaseonderzoek (Weller, 2005) waarin meer dan 50.000 patiënten zijn beschreven heeft men alleen gekeken naar mortaliteit tijdens ziekenhuisopname. Men heeft gekeken naar de vergelijking <24 uur vs. >24 uur en <48 uur vs. >48 uur. Geïncludeerde patiënten waren >50 jaar. 30 In een ander Canadees onderzoek (Lefaivre, 2009) zijn patiënten >65 jaar beschreven. De vergelijkingen waren <24 uur versus 24 tot 48 uur en <24 uur met >48 uur, voor zowel mortaliteit tijdens ziekenhuisopname als complicaties. Eén studie beschreef alleen complicaties als uitkomstmaat (Orosz, 2004), dit deden zij 35 alleen voor de vergelijking <24 uur en >24 uur. In dit onderzoek uit de VS, uitgevoerd in vier ziekenhuizen bij meer dan 1000 patiënten. Resultaten Operatie <24 uur versus >24 uur 40 Uitkomstmaat ‘Mortaliteit’ Deze uitkomstmaat is in acht studies beschreven (Al-Ani, 2008; Bergeron, 2006; Bottle, 2006; Bretherton, 2015; Lefaivre, 2009; Majumdar, 2006; Pillay, 2007; Weller, 2005). Het betreft allemaal observationeel onderzoek waarin naar de vergelijking tussen opereren binnen 24 uur na ziekenhuisopname versus opereren na 24 uur na opname is gekeken. 45 In Majumdar, Lefaivre en Bergeron is alleen na de periode 24 tot 48 uur na opname gekeken, de andere studies stelde geen limiet. Er zijn meer dan 150.000 patiënten beschreven in de acht geïncludeerde studies, 140.000 patiënten komen echter uit slechts twee studies (Bottle, 2006; Weller, 2005). Deze studies hebben een aanzienlijk


gewicht in de meta-analyse. Zes artikelen beschreven mortaliteit tijdens ziekenhuisopname, één artikel beschreef mortaliteit binnen 30 dagen en één artikel (Bretherton, 2015) beschreef mortaliteit na vier maanden (Al-Ani, 2008). Er werd een gecorrigeerde odds ratio van 0,87 [95% CI 0,78 tot 0,96] gevonden, met een zekere mate van heterogeniteit (figuur 13.1), ook zonder de drie studies die alleen naar 24 tot 48 uur 5 keken blijft de gevonden OR statistisch significant (0,85 [95%CI 0,77 tot 0,92] in het voordeel van opereren binnen 24 uur. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met één niveau verlaagd vanwege 10 het feit dat de betrouwbaarheidsintervallen van veel studies erg breed zijn (imprecisie). Slechts twee van de acht studies hebben een betrouwbaarheidsinterval dat niet de waarde 1,0 bevat. In de onderzoeksopzet van de studies werden geen zwaarwegende beperkingen gesignaleerd. De uitgangswaarde van de GRADE beoordeling was vanwege het observationele design van de studie ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op 15 ‘Zeer laag’. Figuur 13.1 Early surgery (<24 uur ) vs. late surgery (>24 tot 48 uur) uitkomstmaat mortaliteit

Uitkomstmaat ‘Complicaties’ 20 Deze uitkomstmaat is in drie studies beschreven (Bergeron, 2006; Lefaivre, 2009; Orosz, 2004). De definitie verschilde licht per studie, maar in alle gevallen ging het om majeure, zware complicaties met heroperatie of blijvende gevolgen voor de patiënt. Deze zijn beschreven in de evidencetabel. De studies van Bergeron en Lefaivre lieten geen verschil tussen de twee groepen zien, de studie van Orosz liet een statistisch significant voordeel 25 zien voor operatie binnen 24 uur, het gewicht van deze studie in de meta-analyse was 15%. Het samenvoegen van deze drie studies leverde een gecorrigeerde odds ratio op van 0,88 [95%CI 0,49 tot 1,58), met een zekere mate van heterogeniteit. Er lijkt dus geen verschil te zijn tussen de twee groepen. 30 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met één niveau verlaagd gezien de brede betrouwbaarheidsintervallen van de studies, de heterogeniteit en de onduidelijkheid over het daadwerkelijke effect (imprecisie). De uitgangswaarde van de GRADE beoordeling was vanwege het observationele design van de studie ‘Laag’, de 35 uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Zeer laag’.


Operatie <(24) 48 uur versus >48 uur Uitkomstmaat ‘Mortaliteit’ Deze uitkomstmaat is in zeven studies beschreven (Al-Ani, 2008; Bergeron, 2006; Bottle, 2006; Bretherton, 2015; Lefaivre, 2009; Majumdar, 2006; Weller, 2005). Het betreft in alle gevallen observationeel onderzoek. De vergelijkingen die zijn beschreven in de 5 studies zijn <48 uur versus >48 uur en <24 uur versus >48 uur. Najumdar, Lefaivre en Bergeron beschrijven <24 uur versus >48 uur, de overige studies beschrijven <48 uur versus >48 uur. De literatuurconclusie verandert niet indien deze drie studies uit de meta-analyse worden gelaten. Wanneer alle zeven studies gepoold worden (figuur 13.2) vindt men een geadjusteerde odds ratio van 0,74 [95% CI 0,70 tot 0,79], met een lage 10 mate van heterogeniteit (I2: 0%, τ2: 0,01), ten faveure van binnen 48 uur opereren. Langer dan 48 uur na opname opereren lijkt dus een hogere kans op overlijden met zich mee te brengen. Figuur 13.2 Early surgery (<24-48 uur ) vs. late surgery (> 48 uur) uitkomstmaat mortaliteit 15

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met één niveau verlaagd vanwege het feit dat de betrouwbaarheidsintervallen van veel studies erg breed zijn (imprecisie). Slechts twee van de zeven studies heeft een betrouwbaarheidsinterval dat niet de 20 waarde 1,0 bevat. In de onderzoeksopzet van de studies werden geen zwaarwegende beperkingen gesignaleerd. De uitgangswaarde van de GRADE beoordeling was vanwege het observationele design van de studie ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Zeer laag’. 25 Uitkomstmaat ‘Complicaties’ Deze uitkomstmaat is in twee studies beschreven (Bergeron, 2006; Lefaivre, 2009). De definitie verschilde licht per studie, maar in beide gevallen ging het om majeure, zware complicaties met heroperatie of blijvende gevolgen voor de patiënt. Beide studies rapporteerde een odds ratio in het voordeel van vroeg opereren, echter was alleen het 30 betrouwbaarheidsinterval van Lefaivre statistisch significant. De omvang van de totale patiëntenpopulatie in de twee studies bedroeg nog geen 2000 patiënten. Het samenvoegen van de studies leverde een gecorrigeerde odds ratio op van 0,63 [95%CI 0,38 tot 1,02), met een late mate van heterogeniteit. Er lijkt niet vastgesteld te kunnen worden dat een operatie na meer dan 48 uur na opname leidt tot meer complicaties 35 leidt. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met één niveau verlaagd gezien hoeveelheid patiënten en de onduidelijkheid over het daadwerkelijke effect (imprecisie). 40


De uitgangswaarde van de GRADE beoordeling was vanwege het observationele design van de studie ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Zeer laag’. Conclusies 5 Operatie <24 uur versus >24 uur

GRADE Zeer laag

Er zijn aanwijzingen dat de kans op overlijden lager is wanneer patiënten <24 uur na opname worden geopereerd versus >24 uur na opname. Bronnen (Al-Ani, 2008; Bergeron, 2006; Bottle, 2006; Bretherton, 2015; Lefaivre, 2009; Majumdar, 2006; Pillay, 2007; Weller, 2005)

GRADE Zeer laag

Het is onduidelijk of de kans op complicaties voor patiënten die <24 uur versus >24 uur na opname zijn geopereerd verschilt. Bronnen (Bergeron, 2006; Lefaivre, 2009; Orosz, 2004)

Operatie <48 uur versus >48 uur

GRADE Zeer laag

Er zijn aanwijzingen dat een operatie die uitgevoerd wordt later dan 48 uur na opname leidt tot een hogere kans op overlijden. Bronnen (Al-Ani, 2008; Bergeron, 2006; Bottle, 2006; Bretherton, 2015; Lefaivre, 2009; Majumdar, 2006; Weller, 2005)

10

GRADE Zeer laag

Er lijkt niet vastgesteld te kunnen worden dat een operatie uitgevoerd na meer dan 48 uur na opname leidt tot meer complicaties. Bronnen (Bergeron, 2006; Lefaivre, 2009)

Overwegingen De werkgroep acht het uit ethisch oogpunt belangrijk om alle middelen om vertraging te vermijden prioriteit te geven. Chirurgie is de beste vorm van pijnstilling en zeker voor de 15 kwetsbare oudere is het niet acceptabel meer dan één nacht in het ziekenhuis door te brengen zonder operatieve behandeling van een proximale femurfractuur. Uitstel van chirurgie leidt tot een mogelijk verhoogd risico op complicaties, verlenging van pijn en herhaaldelijk nuchter zijn. De gekozen literatuur uitkomsten mortaliteit, complicaties en opnameduur werden beschouwd als parallelle uitkomstindicatoren van zorg. De 20 literatuur vermeldt geen voordeel bij uitstel van zorg. Het huidige niveau van bewijs over tijd tot operatie is laag. De verklaring hiervoor is dat alle studies tot nu toe retrospectief observationeel van aard zijn, aangezien het onethisch is om meer en niet noodzakelijke vertraging in te voeren voor 25 gerandomiseede studie. Om vertraging te vermijden, comfort en service naar de patiënt en familie toe te verhogen wordt in de laatste jaren door een toenemend aantal instellingen tijd gereserveerd overdag op bestaande electieve operatiekamers of acute operatiekamers. Hierin ligt ook de ratio dat dergelijke sessies worden bemand of gesuperviseerd door senior anesthesisten en chirurgen met een dedicated OK team. 30


De gevonden literatuur bevat geen duidelijke arbitraire of pragmatische tijdspanne van opname tot operatie binnen de periode van 48 uur na opname. Dit hangt mede af van de individuele setting waarbinnen een patiënt opgenomen wordt en eventuele optimalisatie die nodig is. Derhalve onthoudt de richtlijncommissie zich van een exacte aanbeveling over de tijdspanne tussen opname en operatie. 5 Een operatie op de dag van opname of tijdens de kalenderdag volgend op de dag van opname maakt optimalisatie en adequate planning mogelijk. Het geeft verder de mogelijkheid om patiënten te plannen op de door de organisatie vastgestelde tijdstippen en de mogelijkheid om te gaan met de het andere acute aanbod op het 10 operatiekamercomplex. De bewijskracht van de literatuur is na GRADE analyse laag, maar het aggregaat van bewijs ondersteunt het vermijden van chirurgische vertraging. In het verwoorden van de aanbeveling is hierdoor ook een deel consensusmening van de werkgroep opgenomen, 15 welke ook een ethische grondslag bevat. Deze consensus was unaniem binnen de richtlijnwerkgroep. De literatuur heeft nog geen specifiek tijdsinterval geïdentificeerd heeft waarbinnen minder vertraging tot operatie beter is voor de gekozen uitkomsten. De huidige 20 ethische, pragmatische en organisatorische overwegingen hebben geleid tot de huidige aanbeveling. Er is behoefte het effect van een dergelijke arbitraire aanbeveling te onderzoeken. Drempels van 36 of 48 uur kunnen worden genomen. Kosteneffectiviteit, terugkeer van functie, arbeidshervatting, revalidatieduur en terugkeer naar huis kunnen naast de gekozen uitkomstmaten worden geanalyseerd. Om ethische redenen is een 25 prospectief cohort onderzoek te verkiezen met confounding variabelen correctie. De in 2016 te starten Dutch Hip Fracture Audit (DHFA) is hiervoor een waardevolle database. Aanbeveling 30

Opereer een proximale femurfractuur tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname.

Researchaanbeveling

Wat is de klinische en kosteneffectiviteit van operatie binnen 36 of 48 uur na opname vergeleken met chirurgie later dan 36 of 48 uur na opname voor mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven parameters in patiënten met een proximale femurfractuur?

Literatuur Al-Ani A, Samuelsson B, Tidermark J, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to 35

return to independent living. A prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(7):1436-42.

Bergeron E, Lavoie A, Moore L, et al. Is the delay to surgery for isolated hip fracture predictive of outcome in efficient systems? J Trauma. 2006;60(4):753-7.

Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ. 40 2006;332(7547):947-51.

Bretherton C, Parker M. Early surgery for patients with a fracture of the hip decreases 30-day mortality. Bone Joint J. 2015;97-B(1):104-8.

Lefaivre K, Macadam S, Davidson D, et al. Length of stay, mortality, morbidity and delay to surgery in hip fractures. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(7):922-7. 45


Majumdar S, Beaupre L, Johnston D, et al. Lack of association between mortality and timing of surgical fixation in elderly patients with hip fracture: results of a retrospective population-based cohort study. Med Care. 2006;44(6):552-9.

Orosz G, Magaziner J, Hannan E, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA. 2004;291(14):1738-43. 5

Pillay J, van der Wouden JC, Leenen L. [Retrospective application of the performance indicator 'hip fracture: operate within 24 hours' in 217 patients treated at the University Medical Centre Utrecht in 2000-2003: reduction in postoperative pneumonia but not mortality]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(17):967-70.

Weller I, Wai EK, Jaglal S, et al. The effect of hospital type and surgical delay on mortality after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(3):361-6. 10


Bijlagen bij hoofdstuk 13 Evidencetabel

Study reference



Follow-up Outcome measures and effect size 4 Comments

Pillay, 2007 Type of study: Retrospectief cohort Setting: Database inquiry Country: Netherlands Source of funding: None mentioned

Inclusion criteria: Patients with hip fractures; Exclusion criteria: < 60 years; Pathological fractures; Multi-trauma fractures; Fracture sustained > 48 hours before admission; N total at baseline: Intervention: 150 Control:67 Important prognostic factors2: age ± SD: I:80.5 ± 9 C: 80,9 ± 8 Sex: I: 25% M C: 18% M

Describe intervention: < 24 hours

Describe control: > 24 hours


Outcome measures and effect size: In-Hospital mortality (early) Adjusted OR 0,3 (0,1-1,3)

<24h vs. > 24 h. Late is control

Al-Ani 2008 Type of study: Prospective cohort Setting: Two hospitals Country:

Inclusion criteria: Patients with hip fractures; Exclusion criteria: - Pathological fractures; - Patients presented one calendar day after injury;

Describe intervention: 1. < 24 hours 2. < 48 hours

Describe control: 1. > 24 hours 2. > 48 hours

Length of follow-up: Hospital stay Loss-to-follow-up: Not mentioned

Outcome measures and effect size: Mortality rate 4 months Comparison 1: Adjusted OR Delay >24h: 1.07 (0.67 to 1.70) Flipped with late control:0.934 (0.588-

Comparisons: < 24 h vs. > 24 h <48 h vs. > 48 h Late is control Adjusted for: Adjusted odds ratio adjusted for


Sweden Source of funding: One or more authors received, in any one year, outside funding or grants in excess of $10,000 from the Stockholm County Council Research Fund for clinical studies. No benefits received from commercial entities.

Comparison 1 < 24 h vs. > 24 h N total at baseline: Intervention: 359 Control:274 Important prognostic factors2: age: I:81 C:81 Comparison 2 < 48 h. vs. > 48 h. N total at baseline: Intervention: 646 Control:98 Important prognostic factors2: age: I: 81 C:81 Sex: I: 26% M C: 35% M Groups comparable at baseline


1.492) Comparison 2: Adjusted OR Delay >48h: 0.86 (0.44 to 1.69) Flipped with late control: 1.163 (0.59 – 2.272)

age, sex, prefracture walking ability, dementia and ASA score.

Bergeron, 2006

Type of study: Retrospective cohort Setting: Database inquiry Country: Canada Source of

Inclusion criteria: Patients aged 15 or older; Patients with low-energy trauma; Patients with hip fractures Exclusion criteria: - delay injury to admission > 24 hours; Comparison 1 < 24 h vs. > 24-48 h N total at baseline: Intervention: 523


Describe control: 1. > 24-48 hours 2. > 48 hours

Length of follow-up: Hospital stay Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data:

Outcome measures and effect size: In-hospital mortality Comparison 1 Adjusted Odds ratio: 24-48hs (vs.24h): 0.88 (0.55-1.41) Flipped with late control: 1.13 (0.709 – 1.81) Comparison 2

Comparisons: < 24 h vs. > 24-48 h <24 h vs. > 48 h Late is converted to control


funding: Not mentioned

Control:454 Important prognostic factors2: age: I:79 C:80 Sex: I: 25% M C: 22% M Comparison 1 < 24 h vs. >48 h N total at baseline: Intervention: 523 Control:129 Important prognostic factors2: age: I:79 C:80 Sex: I: 24% M C: 24% M Groups comparable at baseline

Not mentioned

Adjusted Odds ratio: >48 hours (vs. 24h): 1.16 (0.64-2.13) Flipped with late control: 0.862 (0.469-1.562) Severe complications (Cerebrovascular accident, cardiovascular complication, digestive complication – except unspecified paralytic ileus- dialysis) Comparison 1 Adjusted Odds ratio: 24-48hs (vs. 24h): 0.87 (0.58-1.29) Flipped with late control: 1.149 (0.775-1.724) Comparison 2 Adjusted Odds ratio: >48 hours (vs. 24h): 1.32 (0.79-2.20) Flipped with late control: 0.757 (0.45-1.266)

Bottle, 2009 Type of study: Retrospective cohort Setting: Multicenter Country: England

Inclusion criteria: - Aged > 65 years; - Neck of femur fracture; Exclusion criteria: - patients admitted from nursing and residential homes Comparison 1 < 24 h vs. > 24 h


Describe control: 1. > 24 hours 2. > 48 hours


Outcome measures and effect size: In-hospital mortality Comparison 1 Adjusted OR >1 day vs. ≤1 day: 1.25 (1.19 to 1.31) Flipped with late control: 0.8 (0.763-0.840)

< 24 h vs. > 24 h <48 h vs. > 48 h (adjusted for age, sex,deprivation fifth and comorbidity)


Source of funding: The unit is funded by a grant from Dr Foster Ltd.

N total at baseline: N= 114942 C: 22% M Comparison 1 < 48 h vs. >48 h N total at baseline: Intervention: 90551 Control: 24391 Important prognostic factors2: age: I:79 C:80 Sex: I: 24% M C: 24% M


Comparison 2 Adjusted OR >2 day vs. ≤2 day: 1.36 (1.29 to 1.43) Flipped with late control: 0.735 (0.699-0.775)

Lefaivre, 2009

Type of study: Retrospective cohort Setting: Single center Country: Canada Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: Patients with hip fractures; Patients aged > 65; Exclusion criteria: None mentioned Comparison 1 < 24 h vs. >24-48 h N total at baseline: Intervention: 245 Control:264 Comparison 2 < 24 h vs. > 48 h N total at baseline: Intervention: 245


Describe control: 1. > 24 - 48 hours 2. > 48 hours

Length of follow-up: Hospital stay Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: In-hospital Mortality Comparison 1 Adjusted OR 0.82 (0.42 to 1.62) Flipped with late control: 1.219 (0.617 – 2.381) Comparison 2 Adjusted OR 0.93 (0.38 to 2.33) Flipped with late control: 1.07 (0.429 – 2.631)

< 24 h vs. > 24-48 h <24 h vs. > 48 h (adjusted for medical comorbidity age, gender and fracture type) Major complications: Major complications included pulmonary embolism, a major cardiac event requiring urgent pharmacological treatment, consultation with a cardiologist or transfer to the cardiac


Control: 98

Major complications Comparison 1 Adjusted OR 0.96 (0.52 to 1.75) Flipped with late control: 1.04 (0.571 – 1.92) Comparison 2 Adjusted OR 2.21 (1.01 to 4.34) Flipped with late control: 0.452 ( 0.23-0.99)

care unit, major infection requiring systemic antibiotic therapy, renal failurerequiring dialysis and major pulmonary complicationrequiring positive-pressure ventilation.

Majumdar, 2006

Type of study: Retrospective cohort Setting: Multi center Country: Canada Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: Patients aged > 60; Patients with hip fracture; Exclusion criteria: Multiple traumatic fractres; Pathological fractures; Bilateral hip fractues; Comparison 1 < 24 h vs. >24-48 h N total at baseline: Intervention: 1048 Control:2152 Important prognostic factors2: age ± SD: 82 ± 8.52 Sex: 29% m


Describe control: 1. > 24 - 48 hours 2. > 48 hours

Length of follow-up: 30 days Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size: In-hospital Mortality Comparison 1 Adjusted OR 0.90 (0.85-1.99) Flipped with late control:1.11 (0.502-1.176) Comparison 2 Adjusted OR 1.30 (0.86-2) Flipped with late control: 0.679 (0.50-1.163)

< 24 h vs. > 24-48 h <24 h vs. > 48 h


Comparison 2 < 24 h vs. > 48 h N total at baseline: Intervention: 1048 Control:664 Important prognostic factors2: age ± SD: 82 ± 8.52 Sex: 29% m

Weller, 2005

Type of study: Retrospective cohort Setting: Database inquiry Country: Canada Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: Patients aged > 50 years Exclusion criteria: Delay to surgery > 7 days; Comparison 1 < 24 h vs. > 24 h Intervention: 20303 Control: 37012 Comparison 1 < 48 h vs. > 48 h N total at baseline: Intervention: 52937 Control: 4378

Describe intervention: < 24 hours < 48 hours

Describe control: > 24 hours > 48 hours


Outcome measures and effect size: In-hospital Mortality Comparison 1 Adjusted OR 1.17 (1.08-1.26) Flipped with late control: 0.854 (0.793-0.926) Comparison 2 Adjusted OR 1.36 (1.23 – 1.52) Flipped with late control: 0.735 (0.658-0.813)

< 24 h vs. > 24 h <48 h vs. > 48 h

Orosz, 2004 Type of study: Prospective cohort Setting: 4 hospitals Country: USA

Inclusion criteria: Patients with hip fractures; Patients aged > 50 years Exclusion criteria: Multiple trauma; Pathological fractures; Bilateral hip fractures; Previous femur fractures;

Describe intervention: < 24 hours

Describe control: > 24 hours


Outcome measures and effect size: Major postoperative complications Adjusted OR (early) 0.26 ( 0.07 to 0.95)

< 24 vs. > 24 h Major postoperative complications (those that pose a threat to life or bodily functions and that typically are treated with parenteral medications,


Source of funding: Grants were received from the Agency for Healthcare Research and Quality

N total at baseline: Intervention: 398 Control: 780 Important prognostic factors2: age ± SD: I: 82 ± 9.2 C: 82 ± 8.6 Sex: I: 21% M C:18 % M


procedures, or intensive monitoring e.g. pneumonia or arrhythmias

Bretherton, 2015

Type of study: Retrospective cohort Setting: Single center Country: UK Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: - none mentioned Exclusion criteria: - < 60 years; - pathological fractures; - treated non-operatively; N total at baseline: 1: Intervention:4646 Control:1992 2: Intervention:6342 Control:296

Describe intervention: 1: < 24 hours admission to surgery 2: < 48 hours admission to surgery

Describe control: > 24 hours admission to surgery > 48 hours admission to surgery

Length of follow-up: Not mentioned Loss-to-follow-up: Total: n=18 (<1%) Incomplete outcome data: Total: n=453 (<10%)

Outcome measures and effect size: <24h vs. >24h. Mortality 30d I:261/4646 C:141/1992 Adjusted OR (favour late) 0.972 (0.776 – 1.219) Flipped with late control: 1.03 (0.775-1.289) <48h vs. >48h. Mortality 30d I:377/6342 C:25/296 Adjusted OR (Early) 1.140 (0.715 – 1.818) Flipped with late control:0.877 (0.550-1.399)

< 24 h vs. > 24 h <48 h vs. > 48 h


Risk of bias Study reference (first author, year of publication)





Pillay, 2007 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Bretherton 2015 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Bergeron, 2006 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Lefaivre, 2009 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Majumdar, 2006 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Weller, 2005 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Orosz, 2004 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Al-Ani, 2008 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Bottle, 2009 Unclear, no stratified baseline data available

Unlikely Unlikely Unlikely


Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal Medline (OVID) 2000-mei 2015 Engels, Nederlands

1 exp *Femoral Neck Fractures/ (5848) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (19745) 3 1 or 2 (21054) 4 "Fracture Fixation, Internal"/ or fixation*.ti,ab. (121250) 5 Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement,Hip/ or hemiarthroplasty/ (24802) 6 "prostheses and implants"/ or hip prosthesis/ (56570) 7 (arthroplast* or hemiarthroplast* or hemi-arthroplast* or prosthes* or implant* or "total hip*" or ((hip or femur or femor*) adj3 replacement)).tw. (366693) 8 4 or 5 or 6 or 7 (494355) 9 3 and 8 (6986) 10 limit 9 to (yr="2000 -Current" and (dutch or english)) (3601) 11 "time to surgery".ti,ab. (11927) 12 10 and 11 (74) 13 (time adj1 (surgery or operati*)).ti,ab. (32908) 14 delay*.ti,ab. (352095) 15 13 or 14 (383850) 16 10 and 15 (345) 17 *time factors/ (1148) 18 time factors/ (1029693) 19 10 and 18 (272) 20 ((time* or timing or early) adj1 (surgery or operati* or fixation*)).ti,ab. (41966) 21 14 or 18 or 20 (1366007) 22 10 and 21 (577) 23 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (236942) 24 22 and 23 (43) – 36 uniek 25 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1460265) 26 22 and 25 (145) 27 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw,kw. or (cohort adj (study or studies)).tw,kw. or Cohort analy$.tw,kw. or (Follow up adj (study or studies)).tw,kw. or (observational adj (study or studies)).tw,kw. or Longitudinal.tw,kw. or Retrospective.tw,kw. or Prospective.tw,kw. or Cross sectional.tw,kw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2142016) 28 22 and 27 (359) 29 24 or 26 or 28 (426) 30 26 not 24 (109) – 104 uniek 31 28 not (24 or 26) (274) – 266 uniek

406



Toelichting

Systematische review

SR1 Papakostidis, 2015 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria.

SR10 Yeranosian, 2013 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria.

SR27 Williams, 2005 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria.

SR31 Bhandari, 2003 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria, geen gecorrigeerde cijfers.

RCT’s

R7 Hapaurachchi, 2014 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria, geen gecorrigeerde cijfers.

R9 De Palma, 2014 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria.

R33 Pioli 2012 Exclusie Geen antwoord op PICO.

R87 Upadhyay 2004 Exclusie Geen antwoord op PICO.

Overige designs

O9 Bretherton 2015 Inclusie

O13 Steinberg 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.


O14 Salem 2014 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O23 Kim 2014 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria, geen gecorrigeerde cijfers.

O33 Westberg 2013 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria, geen gecorrigeerde cijfers.

O35 Rashid 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O47 Elmi 2013 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O55 Wongwai 2012 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O60 Razik 2012 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria, geen gecorrigeerde cijfers.

O73 Hoelsbrekken 2012 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria, geen gecorrigeerde cijfers.

O84 Daugaard 2012 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O90 Vitale 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O98 O’HEiramhoin 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O106 Fantini 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O110 Chacko 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O111 Carretta 2011 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O131 Bosma 2010 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O137 Yasunaga 2009 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O142 Varshney 2009 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria

O146 Sirois 2009 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O148 Ly 2009 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O150 Loizou 2009 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O151 Lim 2009 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O163 Smektala 2008 Inclusie Voldoet niet aan selectiecriteria, geen gecorrigeerde cijfers.

O165 Radcliff 2008 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O176 Butt 2008 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O183 Rae 2007 Exclusie Geen antwoord op PICO.

O228 Doruk 2004 Exclusie Voldoet niet aan selectiecriteria, geen gecorrigeerde cijfers.

O230 Casaletto 2004 Exclusie Geen antwoord op PICO.

Orosz, 2004 Inclusie

Weller, 2005 Inclusie

Majumdar, 2006 Inclusie

Lefaivre, 2009 Inclusie

Bottle, 2009 Inclusie

Bergeron, 2006 Inclusie

Al-Ani, 2008 Inclusie

Pillay, 2007 Inclusie


Hoofdstuk 14 Concentratie van zorg Uitgangsvraag Is er bewijs om de ziekenhuiszorg en/of de revalidatiezorg bij patiënten met een 5 proximale femurfractuur te concentreren? Inleiding In de recente discussies over concentratie van zorg is een veelvuldig gebruikt argument 10 dat behandeling effectiever is in centra met een hoger volume. De relatie tussen volume en effectiviteit is echter moeilijk empirisch aan te tonen in studies. In de studie methoden moet ten eerste gecorrigeerd worden voor risico in de analyse. Ten tweede, omdat volume effectiviteit het proces van zorg reflecteert dienen er meer uitkomstmaten dan mortaliteit alleen beschikbaar te zijn. Mortaliteit, als een ruwe maat 15 voor effectiviteit, wordt teveel gebruikt. Het derde probleem in de volume-effectiviteit discussie is de variatiekans in de maat van effectiviteit (bv mortaliteit). In sommige instellingen is deze maat zo laag, dat die nauwelijks voorkomt in de observatie periode en hiervoor dient gecorrigeerd te worden. Twee volume gerelateerde factoren kunnen gereguleerd worden: het aantal trauma en orthopaedische units, die proximale 20 femurfracturen behandelen, en het aantal revalidatie units, die dezelfde patiënten nabehandelen. In Finland is met deze inzichten een methode ontwikkeld om de volume-effectiviteit relatie voor proximale femurfracturen te onderzoeken in ziekenhuizen en in revalidatiecentra, gebruik makend van data uit een nationaal register. 25 Zoeken en selecteren Voor deze vraag is geen literatuursearch uitgevoerd. Bij het beantwoorden van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de expert opinion van de werkgroep. 30 Overwegingen Uit de Finse studie (Sund, 2010) blijkt dat geen duidelijke relatie aanwezig was tussen ziekenhuisvolume aan proximale femurfracturen en effectiviteit. De mortaliteit werd aangepast voor leeftijd, geslacht en co-morbiditeit. Een interessante bevinding was dat 35 niet zozeer concentratie in de behandeling leidde tot betere effectiviteit, maar dat dit wel het geval leek voor de concentratie van zorg in de revalidatie. De suggestie rees om gespecialiseerde units rondom proximale femurfractuur patiënten te organiseren. In Nederland is te weinig bewijs voorhanden in de discussie over concentratie van proximale femurfracturen. Aangezien de proximale femurfractuur veelal de geriatrische 40 populatie betreft is de suggestie van de werkgroep om de lijn van de geriatrische trauma unit in de ziekenhuizen door te trekken naar de ontwikkeling van gespecialiseerde teams in een geconcentreerd aantal revalidatie units (geriatrische revalidatie). De revalidatie is multidisciplinair van aanpak; de teams zouden minimaal moeten bestaan uit een specialist ouderengeneeskunde, fysiotherapeut, ergotherapeut en verpleegkundige met 45 specifieke scholing. Er is aangetoond dat in Nederland de meeste kosten voor de proximale femurfractuurpopulatie worden gemaakt in de periode na de ziekenhuisopname. Gezien de aanwijzingen in de Finse studie en het gebrek aan bewijs in de Nederlandse situatie doet de werkgroep de aanbeveling het effect van


gespecialiseerde revalidatieteams op de uitkomstmaten functie en woonsituatie, patiëntvoorkeur, kosten, duur van verblijf in revalidatie instelling en mortaliteit te onderzoeken. De uitkomsten in een aantal pilotcentra kunnen worden vergeleken met uitkomsten van de huidige situatie. Het is van belang om bij de concentratievraagstukken ook de reisafstand van de patiënt in gedachten te houden. Dit 5 is wellicht nog meer van toepassing op revalidatiecentra dan op ziekenhuisniveau. Aanbeveling

Wat is de klinische en kosteneffectiviteit van operatie binnen 36 of 48 uur na opname vergeleken met chirurgie later dan 36 of 48 uur na opname voor mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven parameters in patiënten met een proximale femurfractuur?

10 Literatuur Sund R. Modeling the volume-effectiveness relationship in the case of hip fracture treatment in Finland. BMC

Health Serv Res. 2010;10:238.

15


Hoofdstuk 15 Anesthesiologisch beleid Uitgangsvragen 15.1 Wat is het preoperatieve anesthesiologisch beleid bij patiënten met een proximale 5

femurfractuur? 15.2 Wat is het peroperatief anesthesiologisch beleid bij patiënten met een proximale

femurfractuur? 15.3 Wat is het anesthesiologisch beleid in de postoperatieve periode? 10 15.1 Wat is het preoperatieve anesthesiologisch beleid bij patiënten met een

proximale femurfractuur? Inleiding Proximale femurfracturen zijn pijnlijk, zeker bij bewegen. Tijdens transport naar het 15 ziekenhuis wordt de patiënt gemobiliseerd en is er tijd voor toediening pijnstilling, intraveneus vocht toedienen en warmte management. Het stabiliseren van deze patiënten groep verdient continue aandacht; zowel op de spoed eisende hulp als op de verpleegafdelingen, zeker omdat het tijd vergt voordat de patiënt daadwerkelijk opgenomen ligt op de verpleegafdeling. Ook dan moet er voldoende aandacht voor 20 pijnstilling, vochttoediening, warmte en bloeddruk management zijn. Het vergt multidisciplinaire input en samenwerking om de patiënt zo snel mogelijk te optimaliseren voor operatie (Wilson, 2013). De samenstelling en expertise van het multidisciplinair behandelteam wordt vaak lokaal bepaald, dit kan leiden tot onder- en overdiagnostiek met onder- en overbehandeling tot gevolg. Het aandeel van het 25 anesthesiologisch beleid in de uitkomst van patiënten met een proximale femur fractuur is lastig te preciseren, maar zal ook zeker een rol spelen bij de toekomstige patiëntgerichte zorg. 30 Zoeken en selecteren Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuursearch uitgevoerd, maar is gebruik gemaakt van (inter-)nationale richtlijnen zoals de Britse richtlijn over proximale femurfracturen (NICE, 2011) en Britse richtlijn over anesthesiologische zorg omtrent Proximale femurfracturen (Griffiths, 2012), de Amerikaanse richtlijn over proximale 35 femurfracturen bij ouderen (AAOS, 2014) en de AAOS Samenvatting van de richtlijn voor de praktijk (Roberts, 2015) en de Nederlandse (concept) richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen (NVKG, 2016). 40 Samenvatting van de literatuur en Overwegingen Preoperatief anesthesiologische onderzoek De preoperatieve beoordeling van de patiënt door de anesthesioloog is noodzakelijk om de juiste anesthesietechniek te kiezen en te bespreken, het perioperatieve risico te beoordelen en te bespreken en de patiënt te optimaliseren. Ongeveer 70% van de 45 patiënten met een proximale femurfractuur betreft een ASA 3 of 4 patiënt. 35% heeft een comorbiditeit, 17% heeft 2- en 7% 3 of meer comorbiditeiten, zoals cardiovasculaire afwijkingen (35%), respiratoire afwijkingen (14%) cerebrovasculaire afwijkingen (13%) diabetes (9%) maligniteiten (8%) en nierfunctie problemen (3%) (UK National hip


fracture database, 2015). Scores zoals de Nottingham Hip Fracture Score zijn ontwikkeld om de postoperatieve mortaliteit aan de hand van comorbiditeiten en andere factoren (leeftijd, mannelijk geslacht, maligniteit, preoperatieve cognitieve functie, huiselijke omstandigheden en anaemie) te voorspellen en de anesthesioloog te voorzien van informatie over uitkomstmaat die besproken kunnen worden met patiënt of de familie 5 van de patiënt. Speciale aandacht is geboden voor alcoholabusus, atriumfibrillatie, de stollingsstatus, infiltraten, diabetes, dialyse, souffles, ICDs en pacemakers, omdat deze vaak voorkomen in de patiënten met femurfracturen. De preoperatieve optimalisatie van de patiënt is 10 belangrijk om de interne afwijkingen te stabiliseren en de cardiovasculaire en respiratoire functies te optimaliseren. Echter dit is een algemeen streven wat bij patiënten met proximale femurfracturen zou kunnen leiden tot onnodige consulten en uitstel van de operatie. Het potentiele 15 voordeel van de optimalisatie moet altijd gewogen worden tegen het feit dat uitstel van de operatie geassocieerd is met een slechtere uitkomst. Bovendien wordt de patiënt in de intra-operatieve periode zoveel mogelijk gestabiliseerd en cardiovasculair en respiratoir bewaakt. En is er uiteindelijk geen alternatief voor de operatie, de patiënt met een femur fractuur moet (op een enkele uitzondering na) geopereerd worden. 20 De werkgroep verwijst naar module 4.1 in de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen” voor de redenen voor uitstel van de operatie. Hierin wordt ook de indicatie tot echo cor beschreven bij verdenking op een (ernstige) aortaklepstenose. 25 Pijnbestrijding Snelle fixatie van de fractuur geeft de beste pijnbestrijding. Tot die tijd moet er een pijnbestrijdingsprotocol gevolgd worden. Pijnscores in rust en beweging moeten geregistreerd worden voor en na de toediening van pijnbestrijding. In patiënten met 30 cognitieve dysfunctie moeten er andere scoringssystemen gebruikt worden. Paracetamol moet routinematig worden gegeven, tenzij gecontraindiceerd (Cuvillon, 2007). 40% van de patiënten met proximale femurfracturen hebben een glomerulaire filtratie ratio van minder dan 60 ml/min bij opname. Opioïden moeten op de individuele patiënt getitreerd worden, en NSAIDs zijn relatief vaak gecontraindiceerd in deze 35 patiënten groep. In de NICE richtlijn worden in hoofdstuk 1.3 de volgende aanbevelingen gedaan: 1. Neem pijnscores af: bij aankomst in het ziekenhuis en 30 min na het starten van

pijnbestrijding en elk uur tot opname op de verpleegafdeling en daarna regelmatig 40 op de afdeling

2. Geef analgesie aan patiënten met verdenking op femur fractuur, ook bij patiënten met een cognitieve beperking

3. Zorg voor voldoende analgesie voor lichamelijk onderzoek, voor verpleegbaarheid en rehabilitatie 45

4. Geef elke 6 uur preoperatief paracetamol, tenzij gecontraindiceerd 5. Geef opioïden, als paracetamol alleen preoperatief niet voldoende pijnbestrijding

geeft


6. Overweeg zenuwblokkades als paracetamol en opioïden niet voldoende preoperatieve pijnbestrijding geven en om de opioïd behoefte te limiteren. Zenuwblokkades moeten worden toegediend door daartoe bekwaam personeel. Zenuwblokkades zijn geen substituut voor snelle aanvang van chirurgie.

7. Geef paracetamol elke 6 uur postoperatief, tenzij gecontraindiceerd 5 8. Geeft aanvullend opioïden, indien paracetamol alleen niet voldoende

pijnbestrijding geeft 9. Het geven van NSAIDs wordt niet aanbevolen Single shot of continue zenuw blokkades (n. femoralis/fascia iliaca) kunnen worden 10 toegepast door anesthesiologen of andere daartoe bekwame dokters/personeel. In de Amerikaanse richtlijn AAOS concludeert men dat er sterk bewijs is dat regionale anesthesie de preoperatieve pijnbestrijding verbetert. Temeer daar een goede preoperatieve pijnbestrijding middels regionale anesthesie, de incidentie van het optreden van delier verminderen en de opioïd behoefte limiteren. In een analyse van 21 15 RCTs waarbij 1422 patiënten werden geïncludeerd, werd geconcludeerd dat zenuwblokkades de meest effectieve pijnbestrijding geven (Rashiq, 2013). In een studie waarbij zenuwblokkade vergeleken werd met parenteraal morfine, concludeerden de auteurs dat de zenuwblokkade significant effect had op de pijn intensiteit (Beaudoin, 2013). 20 Hoewel de resultaten van de implementatie van zenuwblokkades positief zijn, lijken zenuwblokkades nog niet breed geïmplementeerd in de pijnbestrijding van de patiënt met een proximale femur fractuur (Rashid, 2014). Ook een recente onderzoek in de Nederlandse setting is positief over de vroege implementatie van regionale anesthesie 25 in de zorg voor de patiënt met een verdenking op een proximale femur fractuur (Slagt, 2015; Dochez 2014). De werkgroep is van mening dat regionale anesthesie een plaats kan hebben in het preoperatieve pijnbestrijdingsregime van de patiënt met een proximale femurfractuur. 30 Antistolling Ook de oudere patiënt met antistolling wegens atriumfibrillatie leidt vaak tot uitstel van de operatie. Het risico op bloedingen moet altijd gewogen worden tegen het risico op thombo-embolie. Correctie van de stolling naar een INR<1.8 lijkt veilig om 35 neuraxisblokkade (spinaal/epiduraal) te verrichten. In de Nederlandse richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling (2014) wordt geadviseerd dat bij een sterke indicatie voor een neuraxisblokkade, zoals bij een proximale femurfractuur (Neuman, 2012) waarbij er aanwijzingen zijn dat neuraxisblokkade 40 resulteert in een afname van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit, een neuraxisblokkade sterk overwogen kan worden bij patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken. Er dient een individuele risico-inschatting gemaakt te worden. Algehele anesthesie is, mede uit medico-legale overwegingen, een goed alternatief. De beslissing is behalve van het betreffende geneesmiddel mede afhankelijk van de indicatie voor de 45 neuraxisblokkade ook procedure en patiënt gerelateerde risicofactoren moeten worden meegewogen.


Het effect van Vitamine K Antagonisten kan direct worden gecoupeerd door vitamine K en 4-factorenconcentraat. 4-factorenconcentraat zonder vitamine K heeft een onmiddellijk effect. De werkingsduur is afhankelijk van de halfwaardetijd van de toegediende factoren (maximaal 60 uur voor factor II). Inherent aan het prohemostatisch effect van 4-factorenconcentraat moet rekening gehouden worden 5 met een aanwezig tromboserisico. Bij het ontbreken van een chirurgische indicatie voor 4-factorenconcentraat dient bij de indicatie voor de neuraxisblokade het potentiële trombose risico van 4-factorenconcentraat meegewogen te worden. Indien het tijdsinterval dit toelaat heeft een lage dosis vitamine K (twee tot vijf mg) de voorkeur. (Horlocker, 2010). In de richtlijn neuraxisblokkade en antistolling wordt geadviseerd bij 10 het ontbreken van een chirurgische indicatie voor 4-factorenconcentraat, neuraxisblokkade alleen geen reden is voor toediening hiervan (Horlocker, 2010). Het effect van vitamine K is minder direct (zes tot 24 uur), en kan geen hypercoagulabiliteit veroorzaken. Indien neuraxisblokkade noodzakelijk wordt geacht, kan het effect van de VKA worden gecoupeerd met vitamine K (twee tot vijf mg). Bij fenprocoumon kan, 15 gezien de lange werkingsduur, herhaalde toediening van vitamine K op geleide van de INR aangewezen zijn. Indien Vitamine K antagonisten tot kort voor de ingreep werden doorgebruikt, dient bij herstarten met een versneld antistollend effect rekening gehouden te worden en dient gedurende de eerste week de INR nauwlettend te worden gecontroleerd. 20 Er zijn geen aanwijzingen dat in spoedgevallen bij neuraxisblokkade en een INR <1,8 er een verhoogd risico is op een neuraxishematoom. De anesthesioloog overlegt bij een INR 1,8 tot 2,2 met indicatie stellend specialist en maakt een risico-inschatting op basis van comedicatie, comorbiditeit en additionele risico factoren voor een neuraxis-25 hematoom. Houd bij patiënten waarbij de vitamine K antagonisten kortdurend werden gestaakt rekening met een versneld antistollend effect bij herstarten. Voor de nieuwe orale anticoagulantia dabigatran, rivaroxaban en apixaban is de aanbeveling deze één tot twee dagen te stoppen voor operatie bij een goede 30 nierfunctie. Met de introductie van idarucizumab het antidotum voor dabigatran kan ook deze nu adequaat gecoupeerd worden. Een derde van de patiënten met een proximale femurfractuur gebruikt aspirine. Het bloedingsrisico neemt significant toe als aspirine gecombineerd wordt met andere 35 thromboseprofylaxe. Aspirine dient gecontinueerd te worden tijdens de opname bij patiënten met instabiele AP klachten en patiënten met recente/ frequente tia’s. 4% van de patiënten gebruiken clopidrogel, wat de plaatjes functie inhibeert, wegens myocard ischaemie of cardiale stents. Clopidrogel kan niet gestopt worden bij patiënten die een DES stent hebben. Clopidrogel is geen reden tot uitstel van de operatie, ook niet voor 40 een preoperatieve trombocytentransfusie, marginaal meer bloedverlies kan worden verwacht. Het antistollingsbeleid postoperatief is beschreven in de module 12.1 van deze richtlijn. 45 Aanbevelingen

Breng preoperatief patiëntkenmerken conform de module 4.1 van de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen”


in beeld.

Corrigeer bij patiënten met een proximale femurfractuur de redenen voor uitstel van de operatie zo spoedig mogelijk conform module 4.1 van de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen”.

Neem pijnscores af: bij aankomst in het ziekenhuis en 30 min na het starten van pijnbestrijding en elk uur tot opname op de verpleegafdeling en daarna regelmatig op de afdeling.

Geef analgesie aan patiënten met verdenking op femur fractuur, ook bij patiënten met een cognitieve beperking.

Zorg voor voldoende analgesie voor lichamelijk onderzoek, voor verpleegbaarheid en rehabilitatie.

5

Geef elke zes uur preoperatief paracetamol, tenzij gecontraïndiceerd.

Geef opioïden, als paracetamol alleen preoperatief niet voldoende pijnbestrijding geeft.


Geef geen 4-factoren concentraat om de stolling te corrigeren voor neuraxisblokkade bij het ontbreken van een chirurgische indicatie.


Rol van zenuwblokkades in een optimaal pijnbestrijdingsregime is onderwerp van verder onderzoek (NCT01593319; NCT1547468;NCT01638845).

Literatuur American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Hip Fractures in the Elderly. USA. 2014. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O. A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus 15

parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med. 2013;20(6):584-91.

Boddaert, et al. Perioperative management of elderly patients with hip fracture Anesthesiology. 2014;211:1336-41.

Cuvillon P, Ripart J, Debureaux S, et al. [Analgesia after hip fracture repair in elderly patients: the effect of a 20 continuous femoral nerve block: a prospective and randomised study]. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26(1):2-9.

Dochez E, van Geffen GJ, Bruhn J, et al. Prehospital administered fascia iliaca compartment block by emergency medical service nurses, a feasibility study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22:38.

Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Management of 25 proximal femoral fractures 2011: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2012;67(1):85-98.

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Executive summary: regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010;35(1):102-5. 30

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) . Hip fracture: Management. UK. 2011. Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, et al. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia

for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology. 2012;117(1):72-92. NVKG. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen.

2016. 35


Rashid A, Beswick E, Galitzine S, et al. Regional analgesia in the emergency department for hip fractures: survey of current UK practice and its impact on services in a teaching hospital. Emerg Med J. 2014;31(11):909-13.

Rashiq S, Vandermeer B, Abou-Setta AM, et al. Efficacy of supplemental peripheral nerve blockade for hip fracture surgery: multiple treatment comparison. Can J Anaesth. 2013;60(3):230-43.

Roberts KC, Brox WT. AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Hip Fractures in the Elderly. J Am Acad 5 Orthop Surg. 2015;23(2):138-40.

Royal College of Physicians. National hip fracture database (NHFD). 2015. Slagt C, van Geffen GJ. Block them when it hurts. Local Reg Anesth. 2015;8:93-4. Wilson H. Multi-disciplinary care of the patient with acute hip fracture: How to optimise the care for the elderly,

traumatised patient at and around the time of the fracture to ensure the best short-term outcome as a 10 foundation for the best long-term outcome. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013;27(6):717-30.


15.2 Wat is het peroperatief anesthesiologisch beleid bij patiënten met een proximale femurfractuur?

Inleiding In de literatuur zijn er aanwijzingen dat regionale anesthesie, epiduraal, spinaal en perifere zenuwblokkades, geassocieerd zou zijn met verminderde postoperatieve 5 complicaties, verminderd postoperatief delier verminderde mortaliteit, verminderde thrombo-embolische complicaties, pulmonale complicaties en cardiale ischemie bij patiënten met een proximale femurfractuur. Algehele anesthesie zou geassocieerd zijn met meer bloedtransfusies en verlenging van 10 de operatieduur, maar ook met meer hemodynamische stabiliteit (Joseph, 2014). Andere, waaronder ook recente, publicaties vinden geen verschil tussen spinale anesthesie en algehele anesthesie (Karademir, 2015). Niet alle spinale anesthesieën en algehele anesthesietechnieken zijn echter gelijk. Vaak 15 is er geen informatie over doseringen en middelen en zijn studies gelimiteerd door te kleine aantallen, te kleine verschillen in uitkomstmaten, gebrek aan representatieve gegevens en accurate data. Naast de anesthesie techniek spelen algemene factoren als decubituspreventie en extra 20 oplettendheid bij het positioneren van de patiënt, thermoregulatie, het vermijden van intravasculaire volume depletie een belangrijke rol in het anesthesiologisch beleid. Zoeken en selecteren 25 Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuursearch uitgevoerd, maar is gebruik gemaakt van (inter-)nationale richtlijnen zoals de Britse richtlijn over proximale femurfracturen (NICE, 2011) en Britse richtlijn over anesthesiologische zorg omtrent Proximale femurfracturen (Griffiths, 2012), de Amerikaanse richtlijn over proximale femurfracturen bij ouderen (AAOS, 2014), de samenvatting van de AAOS richtlijn voor de 30 praktijk (Roberts, 2015) en de Nederlandse (concept) richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen (NVKG, 2016). Overwegingen 35 Volgens de Amerikaanse richtlijn is er sterk bewijs dat zowel algehele anesthesie als spinaal voor en nadelen hebben die moeten worden afgewogen bij de individuele patiënt met een proximale femurfractuur. Omdat beide anesthesievormen gelijke mortaliteitsprofielen vertonen kan de individuele anesthesioloog op basis van de vigerende omstandigheden een keuze maken voor dan wel algehele anesthesie, dan wel 40 een spinaal bij de specifieke patiënt (AAOS, 2014) en ook de Britse Richtlijn komt tot deze conclusie (Griffiths, 2012). Er zijn geen RCTs die deze uitgangsvraag volledig beantwoorden. De evidence die er is, is gebaseerd op gedateerde literatuur en is geen afspiegeling van de huidige praktijk. 45 Daarom kiezen de meeste anesthesiologen de techniek, waar zij de beste ervaring mee hebben in deze patiëntenpopulatie. In de meeste studies worden de patiënten gesedeerd alvorens regionale anesthesie wordt toegediend, en dit wordt niet verdisconteerd in de analyse van de studieresultaten. In het geval van algehele


anesthesie is er een groot spectrum aan middelen en doseringen die gebruikt worden, hetgeen het onderzoek naar de optimale anesthesietechniek in deze setting bemoeilijkt. De heterogeniteit van de onderzoeksmethoden, studiepopulaties, interventies en uitkomstmaten maken een meta-analyse niet mogelijk. 5 Neuman (2012) bestudeerden een retrospectief cohort 18.000 patiënten met een proximale femurfractuur in ziekenhuizen in New York, waarbij de primaire uitkomstmaat ziekenhuismortaliteit tussen de patiënten met regionale (epiduraal/spinaal of zenuwblokkade) anesthesie versus algehele anesthesie niet verschilden, maar bij patiënten met regionale anesthesie was de incidentie van pulmonale complicaties lager. 10 Bij patiënten met pertrochantere femurfracturen was de ziekenhuismortaliteit en de incidentie van pulmonale complicaties lager. Bij patiënten met een collum femoris fracturen werd dit voordeel voor regionale anesthesie niet gevonden. Deze onderzoekers concluderen dan ook dat subgroepen van patiënten met een femurfractuur voordelen zouden hebben van regionale anesthesie. 15 In de AAOS is er sterk bewijs dat algehele anesthesie en spinaal zowel voor- en nadelen hebben die moeten worden afgewogen bij de individuele patiënt. Beide anesthesievormen vertonen gelijke mortaliteitsprofielen vertonen en de individuele anesthesioloog kan op basis van de vigerende omstandigheden een keuze maken voor 20 dan wel algehele anesthesie, dan wel een spinaal bij de specifieke patiënt. (AAOS, 2014) Neuraxis blokkade geniet de voorkeur, bij afwezigheid van contra-indicaties, vanwege minder pulmonale complicaties (Neuman, 2012). Regionale Anesthesie 25 De invloed van het anesthesiologisch beleid op fysiologische processen als acute inflammatie, stress, hypercoagulabiliteit en de katabole status van de patiënt , alle factoren die mogelijke beïnvloedbaar zijn is lastig te preciseren. Belangrijker dan de keuze van de techniek is het aanpassen van de anesthesie aan de beperkte fysiologische reserve en comorbiditeit van de patiëntenpopulatie. In de UK wordt het overwegen van 30 een perifere zenuwblokkade naast spinaal of algehele anesthesie aanbevolen, om de opioïd behoefte in de postoperatieve periode, zolang mogelijk uit te stellen. Toediening van opioïden in deze patiëntengroep gaat gepaard met een groter risico op respiratoire depressie en postoperatieve verwardheid. 35 Perifere zenuwblokkades Blokkade van de n. femoralis de n. obturatorius aan de cutaneus lateralis kan peroperatieve analgesie bewerkstelligen. Een psoas compartment blok, blokkeert deze zenuwen, maar er is een risico op neuraxisblokkade en op haematoom vorming bij patiënten die antistolling gebruiken. 40 Anterieure benaderingen, zoals blokkade van de n. femoralis of een fascia iliaca blok verminderen de postoperatieve analgesiebehoeften (echogeleid of continue katheter technieken). 45 Het infiltreren van de wond met lokale anesthetica geeft onvoldoende postoperatieve pijnstilling. Hoog volume, laag concentratie pericapsulaire/periostale injectie van lokaal anesthetica zijn onvoldoende onderzocht. Zenuwblokkades preoperatief of


postoperatief uitgevoerd kunnen worden gebruikt als aanvullende pijnstilling bij algehele anesthesie of spinalen. Thermoregulatie Oudere patiënten zijn gevoeliger voor intra-operatieve hypothermie, zeker wanneer de 5 operatie langer duurt. De temperatuur van de operatiekamer moet tussen de 20 en 23 graden gehouden worden. Deze patiënten groep moet altijd actief opgewarmd worden, warmte management moet worden voortgezet in de postoperatieve periode en kan preoperatief op de afdeling al gestart worden. 10 Peroperatieve risico inschatting Voor informatie over de peroperatieve risico inschatting wordt verwezen naar module ‘Colorectaal carcinoom – peroperatieve traject’ van de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen”. 15 De Surgical Apgar Score (SAS) is een score die bestaat uit waarden die tijdens elke anesthesie en verkoeverperiode standaard worden vastgelegd. De SAS zou daarom een gemakkelijk te implementeren maat kunnen zijn om op basis van peroperatieve parameters het postoperatieve beloop te bewaken en bij te sturen. De SAS bestaat naar analogie van de APGAR score van de pasgeboren uit enkele 20 parameters, die samen 0 tot 10 punten kunnen opleveren. Geschat bloedverlies, laagste gemeten gemiddelde bloeddruk en laagste hartfrequentie (uitgezonderd pathologische aritmie, sinusarrest, AV block, escape ritme of asystolie) krijgen elk de waarde 0-4. 25 Aanbeveling

Besluit op basis van vigerende omstandigheden om te kiezen voor algehele anesthesie dan wel spinale anesthesie.

Overweeg een perifere zenuwblokkade naast spinale of algehele anesthesie om de opioïd behoefte in de postoperatieve periode zolang mogelijk uit te stellen.

Neuraxisblokkade geniet de voorkeur, bij afwezigheid van contra-indicaties, vanwege minder pulmonale complicaties.

30

Overweeg bij de patiënt met een femurfractuur registratie van peroperatieve factoren om het postoperatieve beleid in te richten. Hiervoor lijkt de Surgical Apgar Score een bruikbaar instrument, maar kunnen ook POSSUM, NSQIP of E-PASS worden gebruikt.

Researchaanbeveling

Onderzoek welke anesthesietechniek het meest geschikt is in de patiëntenpopulatie met proximale femurfracturen.

Literatuur American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Hip Fractures in the Elderly. USA. 2014. 35 Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Management of

proximal femoral fractures 2011: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2012;67(1):85-98.

Joseph B, Pandit V, Sadoun M, et al. Frailty in surgery. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(4):1151-6. Review.


Karademir G, Bilgin Y, Erşen A, et al. Hip fractures in patients older than 75 years old: Retrospective analysis for prognostic factors. Int J Surg. 2015;24(PtA):101-4.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) . Hip fracture: Management. UK. 2011 Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, et al. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia

for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology. 2012;117(1):72-92. 5 NVKG. richtlijn ‘Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen’. Verwacht

2016. Roberts KC, Brox WT. AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Hip Fractures in the Elderly. J Am Acad

Orthop Surg. 2015 Feb;23(2):138-40.Review. Erratum in: J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(4):266.

10


15.3 Wat is het anesthesiologisch beleid in de postoperatieve periode? Inleiding Effectieve pijnbestrijding is het primaire doel bij een heup fractuur. Patiënten met meer pijn hebben grotere kans op delier, mobiliseren langzamer, verblijven langer in het ziekenhuis en hebben een slechter gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven en 5 rapporteren persisterende pijn drie tot zes maanden na een heup fractuur. Patiënten met een proximale femurfractuur hebben een hoog risico op complicaties in de vroeg postoperatieve fase, welke tot een langere verkoeverperiode kunnen leiden. 10 Zoeken en selecteren Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuursearch uitgevoerd, maar is gebruik gemaakt van (inter-)nationale richtlijnen zoals de Britse richtlijn over anesthesiologische zorg omtrent Proximale femurfracturen (Griffiths, 2012), de Amerikaanse richtlijn over proximale femurfracturen bij ouderen (AAOS, 2014) en de 15 Britse richtlijn over proximale femurfracturen (NICE, 2011). Overwegingen Pijnbestrijding Perifere zenuw blokkade geeft zelden analgesie na de eerste postoperatieve nacht. De 20 analgesiebehoeften na fixatie van de fractuur zijn zeer variabel, zeker tijdens mobilisatie. De postoperatieve pijnbestrijding bestaat uit continue toediening van paracetamol aangevuld met individuele titratie van opioïd analgesie op geleide van de pijnscores, die routinematig worden afgenomen en geëvalueerd (Griffiths, 2012). Volgens de Amerikaanse richtlijn (AAOS, 2014) is er sterk bewijs voor het gebruik van een 25 multimodaal pijnbestrijdingsregime bij patiënten na een femur fractuur. In hun review vergeleken Abou-Setta (2011) het bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van farmacologische en non-farmacologische pijnbestrijdingstechnieken bij de oudere patiënt met een heup fractuur in vergelijking tot de standaard technieken en andere 30 interventies. Zij concludeerden dat matig bewijs was dat zenuwblokkades het optreden van acute postoperatieve pijn en de incidentie van delier na een heup operatie verminderen. Er was niet genoeg bewijs voor de voor – en nadelen van de verschillende interventies zoals spinale anesthesie, systemische analgesie, multimodale pijnbestrijding, acupressuur, ontspanningstherapie, TENS en fysiotherapie om acute pijn 35 te bestrijden. Er waren geen of weinig onderzoeken die chronische pijn en systemische analgesie bekeken. Kwetsbare ouderen zijn gevoelig voor postoperatieve hypoxie, O2 moet worden toegediend op geleide van de saturatie. Oxygenatie en respiratoire functie verbeteren 40 bij het mobiliseren, hypovolemie komt vaak voor. Snelle orale vochtintake moet gestimuleerd worden. Urine katheters moeten zo snel mogelijk verwijderd worden om het risico op een urineweginfectie te minimaliseren.


Postoperatieve verwardheid/delier komt in 25% van de patiënten met een femur fractuur voor en vormt een belemmering voor de postoperatieve zorg en mobilisatie. De behandeling bestaat uit multimodale optimalisatie van postoperatieve zorg, adequate analgesie, voeding, hydratie elektrolyt en balans, adequate medicatie, en mobilisatie en tegelijkertijd het voorkomen en behandelen van infiltraten, stille ischaemie en urineweg 5 infecties. Haldol en lorazepam moeten alleen gebruikt worden voor symptoombestrijding op de korte termijn. Onderwerp van onderzoek is de rol van de peroperatieve sedatie bij het ontstaan van postoperatief delier. De meeste studies die postoperatief delier na regionale versus algehele anesthesie vergelijken zijn niet gecontroleerd voor de diepte van de intra-operatieve sedatie en het postoperatief 10 pijnbestrijdingsregime. De studie van Sieber (2010) toonde aan dat spinale anesthesie met lichte propofol sedatie (BIS>80) in vergelijking tot spinale anesthesie met diepe sedatie (BIS 50) geassocieerd was met 50% verlaging van de incidentie van postoperatief delier bij patiënten met een femur fractuur. 15 Voeding 60% van de patiënten met proximale femurfracturen zijn in een slechte voedingstoestand bij opname in het ziekenhuis. Diëtisten en voedingsassistenten moeten zorgdragen voor een optimale voedingstoestand van deze kwetsbare ouderen, waardoor de mortaliteit (en mogelijk ook de opname duur) zou verlagen. 20 De Surgical Apgar Score (SAS) is na de publicatie van Gawande (2007) voor meerdere operaties met een hoog complicatiepercentage onderzocht. Ook voor de patiënt met een proximale femurfractuur, die geopereerd wordt, voorspelt de SAS ernstige complicaties of overlijden in de eerste 30 dagen postoperatief. Diverse auteurs geven 25 aan, dat een score, die intra-operatieve `events` weerspiegelt en het effect op de vitale parameters meeneemt en die bovendien gemakkelijk kan worden vastgesteld aan het einde van de operatie/verkoeverperiode, een echte bijdrage zou kunnen leveren aan het postoperatieve beleid. Voor de kwetsbare oudere uit deze richtlijn zou een lage SAS met de kennis van het preoperatieve onderzoek van de kwetsbare punten van de oudere 30 patiënt, gerichte extra of langduriger bewaking op PACU, medium care en medebehandeling door een geriater kunnen betekenen om dreigende complicaties zo snel mogelijk op het spoor te komen. De ‘Monitor zorggerelateerde Schade 2011/2012’ (NIVEL, 2013), een onderzoek naar te voorkomen schade en overlijden toont duidelijk aan dat de frequentie van optreden van complicaties in de diverse Nederlandse 35 ziekenhuizen niet veel verschilt, maar dat snel ingrijpen een veel beter resultaat oplevert en onnodig lijden en overlijden kan voorkomen. Aanbeveling 40

Vervolg regelmatig de pijnscores bij patiënten na een femur fractuur.

Zorg voor voldoende analgesie voor verpleegbaarheid en mobilisatie.


Geef elke zes uur paracetamol tenzij gecontraïndiceerd.



Geef aanvullende opioïden, indien paracetamol alleen niet voldoende pijnbestrijding geeft.


Het geven van NSAIDs wordt niet aanbevolen. Literatuur 5 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Hip Fractures in the Elderly. USA. 2014. Abou-Setta AM, Beaupre LA, Jones CA, et al. Pain Management Interventions for Hip Fracture [Internet]. Rockville

(MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 May. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56670.

Gawande AA, Kwaan MR, Regenbogen SE, et al. An Apgar score for surgery. J Am Coll Surg. 2007;204(2):201-8. 10 Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Management of

proximal femoral fractures 2011: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2012;67(1):85-98.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) . Hip fracture: Management. UK. 2011. NIVEL. Monitor zorggerelateerde Schade 2011/2012. 2013. 15 Sieber FE, Gottshalk A, Zakriya KJ, et al. General anesthesia occurs frequently in elderly patients during propofol-

based sedation and spinal anesthesia. J Clin Anesth. 2010;22(3):179-83.


Hoofdstuk 16 Kennislacunes Inleiding Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Proximale femurfracturen’ is systematisch 5 gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van patiëntvoorkeuren met betrekking tot behandelkeuzes nog lacunes in de 10 beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen verschaffen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep researchaanbevelingen geformuleerd en de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd en aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. De werkgroep heeft de volgende top drie 15 van lacunes in kennis geprioriteerd, waarvoor nader onderzoek het meest dringend is: 1. concentratie van revalidatiezorg; 2. patiëntgebonden prognostische factoren; 3. osteoporosebehandeling en fractuurreductie. 20 Concentratie van revalidatiezorg De werkgroep beveelt aan om onderzoek naar de effectiviteit van concentratie van zorg middels gespecialiseerde teams in de revalidatiefase na een fractuur van het proximale femur. Dit kan gesplitst worden naar teams in het ziekenhuis en teams buiten het 25 ziekenhuis. Patiëntgebonden prognostische factoren Het is van verschillende patiëntgebonden factoren onvoldoende duidelijk wat het 30 prognostisch effect is op verschillende interventies. De vraag voor welke patiënten een THP, KHP of een IF de beste behandeloptie is, is lastig te beantwoorden. Osteoporosebehandeling en fractuurreductie 35 De werkgroep beveelt aan om onderzoek te doen of het zinvol is om bij patiënten (ouder dan 80 jaar) na recente proximale femurfractuur te behandelen met Calcium, Vitamine D en een bisfosfonaat voor de reductie van toekomstige fracturen en reductie van mortaliteit. 40 Conservatieve behandeling Het conservatief behandelen van ASA 1, 2 patiënten met niet-gedislokeerde collum femorisfracturen bij gebrek aan overtuigend bewijs niet aanbevolen. Het is onvoldoende duidelijk of de voordelen van een conservatieve behandeling opwegen tegen de 45 mogelijke nadelen.


Augmentatie bij pertrochantere fracturen Uit de literatuuranalyse is onvoldoende duidelijk geworden of cementaugmentatie van toegevoegde waarde is bij de interne fixatie van pertrochantere fracturen. 5 Timing tot operatie Als aanbeveling is geformuleerd dat een proximale femurfractuur op de dag van opname of op de kalenderdag volgend op de dag van opname geopereerd dient te worden. Het is echter wenselijk dat er meer informatie over de klinische- en kosteneffectiviteit over de ideale tijd van opname tot operatie. 10


Hoofdstuk 17 Implementatieplan Tijdens de commentaarfase zal de richtlijnwerkgroep het implementatiehoofdstuk afronden. 5 Werkwijze In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. 10 Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, daarnaast is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase. 15 De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd: per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn; de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten; randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren; mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren; 20 mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen; verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties. Er is voor deze inventarisatie gebruik gemaakt van onderstaande tabel. Deze tabel zal na de commentaarfase worden toegevoegd aan de richtlijn. 25 Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een 30 duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. 35 Het implementatiehoofdstuk geeft een kort overzicht van de wijze waarop barrières geïnventariseerd zijn.

Aanbeveling Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

1 Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het 40 land m.b.t. de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.


2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken. 3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn 5 van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

10 Implementatietermijnen Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten 15 worden. Te ondernemen acties per partij Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen. 20 Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVvH, NOV, V&VN, NVKG, KNGF, Verenso, NVA): Bekend maken van de richtlijn onder de leden. Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in 25

tijdschriften en te vertellen op congressen. Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen Ontwikkelen, aanpassen en gebruiken van patiënteninformatie/keuzehulpen. Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de

kwaliteitsvisitatie. 30 Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud

van de richtlijn. De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals: Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale 35

werkgroepen. Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden. Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de

verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden. Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de 40

toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen. Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten: Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats. 45


Bijlage 1 Flowdiagram resocialisatie

5

Flowdiagram ter verduidelijking van de doorstroom van patiënten die vanuit huis met een proximale femurfractuur in het ziekenhuis worden opgenomen en starten met het revalidatietraject in het licht van uitgangsvragen 7 en 8. Afkortingen: FT = Fysiotherapie, mnd = maand, MW = Maatschappelijk werk.

Opname in ziekenhuis Multidisciplinaire revalidatie

Na revalidatie (na 12 mnd)

Ontslag uit ziekenhuis

Stop multidisciplinaire revalidatie (tot 12 mnd)

Hoofddoel: Herwinnen basismobiliteit. Inhoud (UV8a): Revalidatie start <48 uur. Dagelijks. Tenminste 1x per dag. Onder leiding van FT. N.B.: Been volledig belasten indien mogelijk. (UV8d)

Voldoet aan ontslagcriteria. Niet zelfstandig in basismobiliteit.

Voldoet aan ontslagcriteria. Zelfstandig in basismobiliteit.

Doel: Herwinnen basismobiliteit Disciplines: Medische en verpleegkunde zorg, FT (UV8b), MW en ergotherapie.

Afbouwen zorg aan huis.

Doorverwijzing instelling langdurige zorg.

Begeleiding / monitoring door een fysiotherapeut moet na de multidisciplinaire revalidatie worden doorgezet. (UV8c)

Doel: Bereiken optimale niveau van functioneren en gezondheid. Disciplines: Tenminste gescreend door een FT en eventueel een ergotherapeut (UV8b) en onder toezicht van huisarts. Andere disciplines die mogelijk een zinvolle bijdrage kunnen leveren zijn: MW, diëtetiek en psychologie.

Geriatrische revalidatieinstelling (UV7)

Oorspronkelijke woonsituatie (UV7)

Revalidatietraject

Niet naar huis?

Naar huis? Stoppen multidisciplinaire zorg.

Doel behaald?

Doel niet behaald?

Doel: Zelfstandig en veilig functioneren in eigen leefomgeving. Disciplines: Medische en verpleegkunde zorg, FT (UV8b), MW en ergotherapie.

Klinisch traject Ambulant traject


Bijlage 2 Format ontslagbrief

Medische activiteiten en aandachtspunten

Diagnose Type fractuur

Aangedane zijde

Opgenomen vanuit

Mobiliteit voor fractuur

Mobiliteit bij ontslag

Therapie

Beloop

Complicaties

Voorgeschiedenis Specificatie Relevante voorgeschiedenis:

Geriatrie Nevendiagnosen gesteld door geriater

Behandeladviezen

Valpoli

Osteoporose Analyse verricht

Opdrachten Antistolling / dosering / duur

medicatie bij ontslag

pijnmedicatie

Fysiotherapie ingezet

Advies hulpmiddelen

Behandelbeperkingen

Geplande ontslagdatum en -bestemming

Controle afspraken Twee weken postoperatief hechtingen verwijderen in verpleeghuis

Zes weken met XF

DEXA scan

Behandelteam Medisch Specialist

Medisch Specialist

Consulent

Arts-assistent / VS / PA

5


Bijlage 3 Verslag invitational conference Proximale femurfracturen Datum: 14 mei 2014 van 16.00 tot 18.00 uur. Aanwezig: M. Heetveld (NVvH, voorzitter), M. Smits (Achmea), J.M. van den Berg (IGZ), 5

H. van Hooff (KNGF), A. Maier (NIV), M. Verhofstad (NVvH), J. van Mourik (NOV), M. Holla (NOV), J. Harbers (NVA), A. Arends (NVKG), L. Dudink Maas (NVSHA), H. Hegeman (NVvH), E. Folbert (V&VN), R. van Balen (Verenso), A. van der Meer (VRA), M. van Eijndhoven (ZINL), A. Versteegde (ZN), M. Pols (KiMS), T. Lamberts (KiMS, verslag) 10

Afgemeld/afwezig: Agis, ANBO, CZ, Menzis, NFU, NVvR.

1. Opening Opening om 16.00 door dhr. Heetveld, iedereen wordt hartelijk welkom geheten. De te ontwikkelen richtlijn ‘Proximale femurfracturen’ is een herziening van de richtlijn 15 ‘Proximale femurfracturen bij de oudere mens’ uit 2006. De methodologische ondersteuning tijdens dit ontwikkeltraject wordt geleverd door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS). Doel van deze bijeenkomst is te inventariseren wat de knelpunten zijn in de zorg rond proximale femurfracturen. Dit moet uiteindelijk leiden tot een goed afgebakende richtlijn. 20 2. Achtergrond richtlijn & methodiek Mw. Pols, senior adviseur bij het KiMS geeft een presentatie over de methodiek van richtlijnontwikkeling. 25 Het proces van richtlijnontwikkeling ondergaat veranderingen. Kosten, doelmatigheid en financiering wordt steeds vaker meegenomen en de manier waarop aanbevelingen worden geformuleerd verandert. Met de komst van de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) zal er een verschuiving gaan plaatsvinden van richtlijnen 30 als boekjes of pdf-documenten naar richtlijnen die modulair zijn opgebouwd en modulair herzien kunnen worden. De werkgroep die de richtlijn zal gaan ontwikkelen is reeds geformeerd en bestaat uit de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse 35 Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Verenso Specialisten Ouderengeneeskunde, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. Discussie knelpunten & uitgangsvragen 40 Parallel aan de dit traject lopen twee andere richtlijntrajecten namelijk ‘Beleid rondom spoedoperaties’ & ‘Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen bij chirurgische ingrepen’. Het is van belang dat er afstemming en communicatie plaatsvindt tussen deze drie trajecten. Tevens loopt er een project over de Heupfractuur uitkomstregistratie, waar dhr. Hegeman bij betrokken is. Van belang zal zijn ervoor te 45 zorgen dat deze projecten niet met elkaar in de knoei komen. Afstemming tussen de projectleiders is gewenst.


Start bespreken knelpunten Het is van belang om eenduidig te zijn in de termen die worden gebruikt. Het blijkt dat de gebruikte terminologie om bepaalde fracturen aan te duiden per ziekenhuis kan verschillen. Wellicht is het goed om hierover iets op te nemen in de richtlijn, dit zou eventueel zelfs verplichtend kunnen gebeuren. Daarnaast wordt er besloten om de 5 richtlijn zelf consequent de richtlijn ‘Proximale femurfracturen’ te noemen. De term ‘heupfractuur’ wordt waar mogelijk vermeden. Ter afbakening wordt besproken dat de richtlijn zal gaan over patiënten met een leeftijd van 18+. Verder onderscheid binnen deze doelgroep kan gemaakt op basis van leeftijdscategorieën of type trauma (laag-energie trauma versus hoog-energie trauma). De ASA-classificatie is genoemd, 10 argument tegen deze indeling is dat er een vrij grove klassering gebruikt wordt. Multitrauma en comorbiditeit spelen een invloedrijke rol en worden wellicht ook meegenomen. Met name het opnemen van de jongere patiënten (<65) is een uitbreiding op de huidige richtlijn. 15 Anamnese/aanvullend onderzoek Preoperatief blijken er vragen te zijn of het maken van een thoraxfoto standaard beleid zou moeten zijn. Dit onderwerp opnemen in de richtlijn is te overwegen. Chirurgische technieken 20 De huidige richtlijn geeft over bepaalde technieken nog niet genoeg uitsluitsel: behandelaar doet nu nog veel naar eigen inzicht, denk aan endoprothese wel/niet gecementeerd, kop/hals unipolair of bipolair en indicatie voor totale heupprothese en techniek. De vraag is of de stand der wetenschap sinds de vorige richtlijn voldoende onderbouwing levert voor nieuwe aanbevelingen hieromtrent. 25 Er wordt voorgesteld om ook aandacht te besteden aan geaugmenteerde platen, deze zouden voor meer stabiliteit kunnen zorgen bij oudere patiënten met een lage botdichtheid. De kans op falend materiaal neemt dan af. De optimale techniek bij instabiele fracturen is volgens de aanwezigen niet veel veranderd. 30 Pathologische femurfracturen worden besproken. Dit zijn fracturen als gevolg van een primaire bottumor, of uitzaaiingen in de botten. Waar ernstige osteoporose onder valt is lastig, osteoporose is meer de biologie van de oude mens. Er wordt gevraagd of dit niet al beschreven is in de richtlijnen ‘Pathologische fracturen’ en ‘Osteoporose’. 35 IGZ meldt dat ziekenhuizen vaak uiteenlopende keuzes maken in het pakket van behandelingen dat ze op dit gebied aanbieden. Zij schijnen vaak maar één type operatie te doen voor een collum femoris of een pertrochantere fractuur. De vraag vanuit IGZ is of daar iets over gezegd moet worden in de richtlijn. Verder wordt door IGZ aangegeven 40 dat er vaak niet veel handhaafbare elementen in richtlijnen zijn opgenomen. Wat is het gevolg als er maar één type operatie wordt aangeboden? Wordt de keuze van de prothese bepaald door de vaardigheden van de operateur, of door de kenmerken van de patiënt? De inspectie loopt tegen de grote verschillen binnen ziekenhuizen tussen de maatschappen heelkunde en orthopedie aan. Onderling blijkt er onvoldoende 45 communicatie hierover te zijn. Vanuit de zorgverzekeraars wordt gemeld dat een van de doelen van de richtlijn is de praktijkvariatie terug te brengen, dit zou men kunnen bereiken door scherpere


aanbevelingen te doen. Het gaat hierbij om praktijkvariatie tussen klinieken, maar variatie binnen een kliniek kan ook aangepakt worden. Dit zou kunnen via het verplicht stellen van één registratie en de evaluatie daarvan door de betrokken partijen te stimuleren. Daarnaast kan aanbevolen worden dat ziekenhuizen een protocol m.b.t. indicatiestelling moeten hebben en dat patiënten multidisciplinair besproken moeten 5 worden (afstemmen met richtlijn Medebehandeling). De vraag is echter of dit binnen het bestek van de richtlijn valt aangezien de richtlijncommissie bovenstaande (keuze van behandeling) wel meeneemt in de uitgangsvragen, waarbij evidence gezocht moet worden. Indien er geen cq onvoldoende bewijs is zullen eventuele aanbevelingen met name op expert opinion gebaseerd zijn (laagste niveau van bewijs) en de 10 richtlijncommissie wil niet in een politieke normering- en certificeringsdiscussie belanden. Een en ander kan wel vanuit richtlijncommissie met de ontwikkelingsgroepen van normen voor heupfractuurbehandeling worden gecommuniceerd. Conservatieve behandeling 15 Conservatief behandelen van een patiënt met een proximaal femurfractuur blijkt maar weinig voor te komen. Mogelijk iets over de indicatiestelling bij conservatief behandelen opnemen in de richtlijn. Wat is de rol van pijnbestrijding en is opereren nog wel proportioneel? De richtlijn ‘Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen bij chirurgische ingrepen’ zal aandacht besteden aan de groepen die men conservatief 20 kan behandelen en welke contra-indicaties voor operatie er zijn. Indeling patiëntgroepen Er wordt over vier patiëntgroepen gesproken die men tegen kan komen:

jonge patiënt, operatie met functioneel resultaat voor de lange termijn 25 (decennia);

(oudere) patiënt, operatie en binnen korte termijn belastbaar;

patiënt, operatie bedoeld als palliatieve ingreep met belangrijkste doel pijnbestrijding;

kwetsbare oudere patiënt, niet operabel, conservatieve therapie. 30 Preventie, perioperatief & nabehandeling Vanuit de zorgverzekeraars de wens om kwaliteitsindicatoren over preventie, de perioperatieve fase en nabehandeling op te nemen/te beschrijven. 35 Op het gebied van preventie zal een gedeelte al in de richtlijnen over valpreventie zijn opgenomen, maar in de te ontwikkelen richtlijn kunnen verwijscriteria (valpoli) genoemd worden. Bij de beschrijving van het perioperatieve traject en nabehandeling mist nog (per- en postoperatieve pijnbestrijding. Daarnaast is delier beperkt beschreven in de huidige richtlijn. Misschien past delier beter in de richtlijn ‘Beleid rondom 40 Spoedoperaties’, wellicht kan de NVSHA aan die richtlijnwerkgroep toegevoegd worden. Ook is er een recente richtlijn Delier. Antistolling is van belang. Kan de keuze voor een bepaalde operatie afhangen van de antistolling? In de leidraad NOAC’s is ook een stuk over spoedoperaties opgenomen, 45 kijken of er overlap is en naar de leidraad verwijzen waar mogelijk. Voeding zal terugkomen in de richtlijn multidisciplinaire behandeling, preoperatieve diagnostiek waarschijnlijk in de richtlijn ‘Beleid rondom spoedoperaties’.


Gevraagd wordt waar decubitus onder valt? Binnen richtlijn proximale femurfractuur kan hiervoor bijvoorbeeld verwezen worden naar multidisciplinaire behandeling richtlijn, afstemming tussen richtlijnen vereist. Belasting van het gewricht dient ook aan bod te komen. In de huidige richtlijn 5 beschreven dat iedere oudere boven de 65 belastingstabiel dient te zijn, bij jongeren is dit misschien anders (aantippend belasten). Daar horen ook contra-indicaties voor belasten bij. Ook is er verschil tussen de orthopedie en heelkunde in de definitie van belasten. Een lijn trekken is wellicht nodig. 10 Osteoporosezorg Er is een richtlijn ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ uit 2011. Uit de praktijk blijkt dat patiënten niet gemotiveerd zijn om terug te komen voor osteoporosezorg. Wanneer dient deze behandeling te beginnen? De WHO schrijft voor meteen beginnen bij alle patiënten met een PFF ouder dan 65 jaar. De vraag is in hoeverre er in de te 15 ontwikkelen richtlijn uitspraken hierover gedaan kunnen worden. Vanuit de verzekeraars wordt gemeld dat er grote verschillen in de cijfers over het verwijzen naar osteoporosezorg zitten. Sommige ziekenhuizen verwijzen iedereen boven de 50 jaar naar de 2e lijn, terwijl andere klinieken veel meer naar de huisarts 20 verwijzen. Besloten wordt hier niet te diep op in te gaan in deze richtlijn omdat er veel onderliggende factoren zijn, die reeds in de osteoporoserichtlijn beschreven zijn en er gebrekkig bewijs is. Fysiotherapie 25 Indicatiestelling voor verschillende vormen van therapie opnemen in de richtlijn. Misschien dat het type patiënt wel bepalender is voor de vorm van therapie dan het type operatie dat is ondergaan. Resocialisatie 30 Belangrijk punt, hoog percentage mortaliteit en tevens een groot percentage invaliditeit. Groot deel van de patiënten doet qua gezondheid een stap achteruit na een proximale femurfractuur. Misschien een beschrijving van de mate van invaliditeit opnemen als gevolg van fractuur? De resocialisatiefase is een grote kostenpost. 35 Vanuit de verzekeraars de wens voor een zekere rationale achter de gemaakte keuzes op het gebied van resocialisatie. Een soort level/categorie van dagelijks functioneren. Dat er per categorie verschillende keuzes overwogen kunnen worden. Tot op heden blijken er grote verschillen te zijn in het percentage van patiënten met een fractuur dat in de revalidatie terecht komt. Dat kan populatieafhankelijk zijn, maar sturing in de 40 richtlijn gewenst. Er wordt hardop afgevraagd of een proximale femurfractuur niet een symptoom van het einde van het leven is, of misschien de oorzaak (begin van het einde). Een dergelijke fractuur is meestal de aanleiding om daar een keuze over te maken. Aangegeven wordt 45 dat loopafstand door geriaters vaak als indicatie voor vitaliteit geldt.


Het beste moment voor een gesprek over resocialisatie is postoperatief. Voor een opmerking over rookgedrag is dat het juiste moment, zeker in combinatie met het noemen van een langere hersteltijd. Communicatie 5 Communicatie met 1e lijn, wat is de minimale informatie die overgedragen dient te worden? Het gaat dan om pre- en postoperatieve uitwisseling. Wellicht in richtlijn ‘Beleid rondom spoedoperaties´. Normering en certificering 10 Een volumenorm opnemen in de richtlijn in de vorm van een aanbeveling is mogelijk, indien er naar mening van de commissie wetenschappelijke onderbouwing voor is. Het blijkt nog onduidelijk te zijn wat het voortraject is met betrekking tot het verwijzen naar een bepaald specialisme. Wanneer verwijst men naar de traumachirurgie en 15 wanneer naar de orthopedie? Dit blijkt afhankelijk van de traumadienst verdeling tussen chirurgie en orthopedie in ieder ziekenhuis en van het type operatie dat nodig. Iets over opnemen in de richtlijn hoe daarmee om te gaan? Wat te doen als er in het ziekenhuis geen ‘match’ is tussen operateur en behandeling? 20 Bij de NVVH/NVT en NOV wordt er certificering van traumachirurgen/-orthopeden met behulp van kwaliteitsnormen ontwikkeld. Deze twee certificeringstrajecten lopen gelijk op en het doel is om deze in de toekomst gelijk te trekken. Uitkomstmaten 25 De gepresenteerde set uitkomstmaten zijn een mogelijke basis voor de literatuursearches. Er moet goed nagegaan worden of ze hout snijden. Deze uitkomstmaten zijn iets anders dan indicatoren. De indicatoren dienen afgestemd te worden met het uitkomst van zorg registratietraject voor de PFF waar dhr. Hegeman bij betrokken is. Per uitgangsvraag zal bekeken worden welke uitkomstmaten relevant zijn. 30 Pijnvrij volledig kunnen belasten blijkt voor patiënten erg belangrijk te zijn. Mechanische stabiliteit is ook genoemd, zeker indien er weinig tot geen bewijs uit de kliniek beschikbaar is. Ook mobiliteitsverlies is aan bod gekomen. 35 3. Wvttk Overige knelpunten/Rondvraag Cognitieve status: In welke van de drie lopende richtlijntrajecten dat zal gebeuren moet afgestemd worden. 40 Als de gebruikte anesthesietechniek (spinaal vs narcose vs regionale blocks) in de richtlijn komt moet deze wel onderbouwd worden, anders moet men dat onderdeel weglaten uit de richtlijn. Vervolgtraject 45 Verslag van deze bijeenkomst wordt rondgestuurd. De werkgroep gaat besluiten welke uitgangsvragen aan bod komen in de richtlijn. Het definitieve raamwerk zal aan alle genodigde partijen van de invitational conference toegestuurd worden, tevens krijgen deze partijen in de commentaarfase de conceptrichtlijn toegestuurd.

50


4. Sluiting Sluiting om 18.00


Bijlage 4 Belangenverklaringen Werkgroeplid Functie Nevenfuncties Persoonlijke

financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie Overige belangen

Folbert verpleegkundig specialist traumatologie

geen geen geen geen geen geen geen

Heetveld opleider SEG medisch manager S E H

penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus. Co-promotor FAITH trial Geen betaalde werkzaamheden overige functies

geen geen OTC Nederland Penningmeester

FAITH trial - geen belang bij richtlijn

geen geen

Hegeman Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald) vz NVT werkgroep heupfracturen (onbetaald) founding member of the International Geriatric Fracture Society (onbetaald) kernlid richtlijn Multidisciplinaire behandeling vd chirurgisch kwetsbare oudere (vacatiegeld)

geen geen geen geen geen lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant

Holla orthopedisch chirurg- voorzitter OTC geen geen geen geen Auteur van Holla's geen


Werkgroeplid Functie Nevenfuncties Persoonlijke financiele belangen




traumatoloog Radboud MUC

educatiecommissie Nederland Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door OTC Nederland. OTC Nederland ontvangt sponsorgelden van Stryker, BSN Medical en en B&Co. lid bestuur NVOT Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV. De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie en sponsorgelden van diverse medische industrieën. lid taskforce traumatologie Nederland Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV. De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie van haar leden en sponsorgelden van diverse medische industrieën.

medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards. Middels sponsoring door Depuy-Synthes en Stryker verdient de stichting UOGN jaarlijks een bedrag onder de 1000 euro. Deze kaartjes omvatting geen beleid omtrent proximale femurfracturen. Bezig met de ontwikkeling van een nieuw immobilisatie middel voor de cervicale wervelkolom. Dit heeft geen relatie met het besproken thema "proximale femurfracturen". Heeft thans geen unieke expertise op het gebied van proximale femurfracturen






die mogelijkheden biedt voor "vermarketing".

Hoogeboom postdoc aan MUMC+ Gastdocent Fysiotherapie geen geen geen geen geen geen

Lamberts Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten


Lammers beleidsadviseur NPCF geen geen geen geen geen geen geen

Pols Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten


Van Balen specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam

senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald

geen geen geen geen geen geen

Van den Nieuwenhuyzen

anesthesioloog ikazia ziekenhuis


Van Mourik orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%.

bestuurslid STZ, onbetaald secretaris generaal Nordic Orthopaedic Federation, onbetaald. Redacteur en auteur Leerboek Orthopedie, royalties

geen geen geen geen geen geen

Verhofstad hoogleraar traumachirurg erasmus MC

onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald)

geen geen beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014. Ned.vereniging voor Heelkunde. Lid concilium chirurgicum, lid beroepsbelangen vergadering. Lid commissie uitkomst van Zorg.

geen geen geen






Ned. Vereniging voor traumachirurgie; lid commissie uitkomst van Zorg.

Willems klinisch geriater NVKG, voorzitter, onbetaald geen geen NVKG, voorzitter geen expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting.

geen

Conceptrichtlijn Proximale femurfracturen 1... · eerdere klachten in heup regio; ... Het uitvoeren...

Documents

Transcript of Conceptrichtlijn Proximale femurfracturen 1... · eerdere klachten in heup regio; ... Het uitvoeren...