Klik hier voor het themanummer in pdf formaat

Click here to load reader

Transcript of Klik hier voor het themanummer in pdf formaat

  • Stress

    nr

    17e jaargang december 1994

  • Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis

    Eerdere themanummers Overzicht van eerder gepubliceerde themanummers 'KIND EN ZIEKENHUIS'.

    Jaargang 3-1980 Nr. l - Veranderingsprocessen Nr. 2 - Het schoolprojekt Nr. 3 - Rechtspositie van het kind* Nr. 4 - Kinderchirurgie

    Jaargang 4-1981 Nr. l - NZR-rapport 0-18 jarigen Nr. 2 - Tieners* Nr. 3 - Ongevallen Nr. 4 - Lichamelijk gehandicapt*

    Jaargang 5 -1982 Nr. l - Ziek en toch school* Nr. 2 - Amandelen Nr. 3 - Buitenlandse kinderen Nr. 4 - Symposium Rooming-in*

    Jaargang 6 -1983 Nr. l - Pasgeborenen Nr. 2 - Klachtenbehandeling Nr. 3 - Narcose* Nr. 4 - Ernstig ziek (kanker)*

    Jaargang 7 -1984 Nr. l - Medische experimenten* Nr. 2 - Voorbereiden* Nr. 3 - Isolatie Nr. 4 - Nazorg

    Jaargang 8 -1985 Nr. l - Tienerafdelingen* Nr. 2 - Kind en narcose Nr. 3 - Opleidingen Nr. 4 - Rooming-in*

    Jaargang 9 -1986 Nr. l - Ouderparticipatie* Nr. 2-Pijn Nr. 3 - Trauma/Eerste Hulp Nr. 4 - Intensive Care

    Jaargang 10 -1987 Nr. l - Broertjes en zusjes Nr. 2 - Verstandelijk gehandicapt* Nr. 3 - Ziekenhuisklimaat O-18 jr. Nr. 4 - Een stap verder; symposium

    Jaargang 11 -1988 Nr. l - Kinderen met een handicap* Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen

    Jaargang 12 -1989 Nr. l - Amandelen Nr. 2 - Spel Nr. 3-Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek I

    Jaargang 13 -1990 Nr. l - Chronisch ziek II Nr. 2 - Voorbereiden I Nr. 3 - Voorbereiden II Nr. 4 - Zieke zuigelingen

    Jaargang 14 -1991 Nr. l - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen:

    beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprake-

    lijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion

    Jaargang 15 -1992 Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij

    narcose Nr. 2 - Kwaliteit Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten

    Jaargang 16 -1993 Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouder-participatie Nr. 4 - Oren en ho-ren/Trommelvlies-buisjes

    Jaargang 17 -1994 Nr. l - Kwaliteit: buitenlandse

    kinderen Nr. 2 - Emoties Nr. 3 - Partners: ouders en

    hulpverleners

    Kosten per themanummer Jaargang 3 t/m jaargang 13 13,25 Vanaf jaargang 14 16,00 Overdruk 9,00

    Bestelwijze Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummer n thema van het tijdschrift. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren.

    ''Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).

  • Uitgave van de Landelijke Vereni-ging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en de-cember. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het wel-zijn van het kind vr, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

    COLOFON Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

    Redactie M. van Bergen-Rodts Mr. LM. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. H.A. van Oosterhout-Bos Drs. M.J. Overbosch-Kamerbeek

    Eindredactie Van Rosendaal Tekstprodukties, Nojals et Clottes(Fr.)

    Adres redactie Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-146361

    Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag

    Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

    Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis

    ISSN: 0169-7072

    Stress 99 Ziekenhuizen zullen meer specifieke aandacht moeten besteden aan het voorkmen van stress bij kinderen. Van de redactie.

    Stress bij kinderen 100 Is het inderdaad gunstig voor het genezingsproces als een kind in het zie-kenhuis goed wordt opgevangen? Een gesprek met psycholoog en onder-zoeker G. Sinnema. Door A. van Lonkhuyzen.

    Nu kan de baby ook al last van stress hebben 104 Baby's hebben niet alleen moeite met hun eigen ontwikkeling, maar ook met lawaai, vaccinaties en ziekenhuisopnames. Aldus prof. dr. F. Plooij in een interview met De Volkskrant. Door M. Evenblij.

    Greep krijgen op stress 106 Kinderen hebben hulp nodig bij het leren beheersen van hun angst. Door L.L. LaMontagne.

    Prikken Een bron van stress 108 Ook 'gewone' ingrepen verdienen voorbereiding. In het Acade-misch Ziekenhuis in Groningen werd een methode ontwikkeld om prikken minder vervelend te maken. Door dr. Ch. van Linden van den Heuvell.

    Minder stress 115 Het belang van een kindvriendelijke omgeving. Door A.R.Olds.

    Stress in de couveuse 118 Met vrij simpele maatregelen kan baby's de troost en koestering worden gegeven waaraan zij behoefte hebben. Door M. Sparshott.

    Verpleegkundige zorg 120 Het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht onderzocht de kwaliteit van de zorg voor kind en ouders. Belangrijke vraag: wat merken ouders van het werken aan kwaliteit? Door drs. I.C. Buss en A.E. Spreen.

    VERDER IN DIT NUMMER: 'Hoedt u voor namaak' 98 - Brieven van lezers 122 - Waardering voor 'checklist' 123 - Contactadressen 124 -Boeken 126 - Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis 128

    Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onder-werpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder vooraf-gaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of reproduktie richten aan: Redactie Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 97

  • VERENIGING

    Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-14 63 61 M. van Bergen-Rodts, directeur Drs. H.A. van Oosterhout-Bos

    Bestuur Mr. LM. Harkema-Dun, voorzitter J. Korf-Reinstra, secretaris F. van de Putte, penningmeester Drs. J. Bokma I. Ophorst-Hoos

    Begeleiding werkgroepen I. Ophorst-Hoos Strausslaan 4 3723 JN Bilthoven tel. 030 - 29 43 09

    Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht

    Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht

    Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open voor iedereen die zich voelt aange-sproken door de doelstelling: het bevor-deren van het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het zieken-huis. Aanmelding kan gebeuren: * schrif-telijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; *door het insturen van het Aanmeldingsformulier dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS, de kwartaaluitgave van de vereniging. De minimum contributie bedraagt f 50.-perjaar. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september. Bij toetreding in de loop van het boekjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat boekjaar reeds versche-nen nummers van het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Voor opzegging van het lidmaatschap geldt een opzegtermijn van drie maanden.

    Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en finan-cieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Dona-teurs betalen een minimum bedrag van f 15.-per jaar. Zij ontvangen jaarlijks een speciale publikatie van de vereniging.

    Mijn ziekenhuisboek' is een teken-, kleur- en spelletjesboek voor kinde-ren die in het ziekenhuis zijn opge-nomen. De vereniging Kind en Zie-kenhuis liet het in 1987 maken ter gelegenheid van haar tienjarig be-staan. De uitgave werd van meet af aan herkend als een goed hulpmiddel om het verblijf in het ziekenhuis voor kinderen iets minder traumatisch te maken. Onlangs kwam de derde oplage van de pers. Het boek, dat inmiddels in enige duizenden exemplaren zijn weg naar de patintjes heeft gevonden, blijkt nog niets van zijn betekenis te hebben verloren. Veel ziekenhuizen reiken het standaard uit aan kinderen die op de kinderafdeling worden opgeno-men. Daarnaast doen ouders of fami-lieleden het vaak bij opname aan een kind cadeau.

    Namaak Het succes van 'Mijn ziekenhuisboek' heeft ook tot gevolg gehad, dat een commercile uitgeverij zich van het idee meester heeft gemaakt en onlangs ziekenhuizen met een soort-gelijke uitgave heeft benaderd. Op-merkelijk is daarbij, dat blijkbaar niet alleen het idee achter 'Mijn zieken-huisboek1 is overgenomen, maar ook een aantal illustraties uit het boek. De vereniging Kind en Ziekenhuis zal zich teweer stellen tegen dit onterech-te gebruik van n van haar publika-ties. Een reden temeer hiervoor is, dat zij niet kan accepteren dat haar uitga-ven worden 'misbruikt' voor commer-cile doeleinden. Intussen moge voor de ziekenhuizen het adagium uit

    grootmoeders tijd gelden: 'Hoedt u voor namaak'.

    Bestellen 'Mijn ziekenhuisboek' van Kind en Ziekenhuis, dank zij de nieuwe opla-ge weer in ruime mate in voorraad, kan worden besteld bij het landelijk bureau van de vereniging. De prijs bedraagt f 8,25 per stuk, inclusief verzendkosten (per doos van 60 stuks: f 200.--.) Bestellen kan op twee manieren: * door het verschuldigde bedrag over te maken naar Postbank nr. 6131073 t.n.v. Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis te Dordrecht; * schriftelijk bij het Landelijk Bureau van de vereniging, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht, met bijsluiting van een girobetaalkaart, bankcheque of postzegels ter waarde van het verschuldigde bedrag.

    98 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

    'Hoedt u voor namaak' MIJN ZIEKENHUISBOEK

    Landelijke Vereniging KIND EN ZIEKENHUIS

    Schenking en testamentIndien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament op-nemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtsper-soon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking dan wel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toe-passing. Bovendien gelden voor 1994 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 14.937,; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 7.468, (per twee jaar).

  • THEMA

    Stress

    Ervaring heeft geleerd dat mensen die onder stress staan, vatbaarder zijn voor ziekten; een ervaringsgegeven dat door recent onderzoek ook we-tenschappelijk lijkt te worden onderbouwd. Het zal geen verbazing wekken, dat de vereniging Kind en Ziekenhuis de publikaties over het onderzoek naar de wisselwerking tussen stress en afweer met grote belangstelling volgt, in het bijzonder wanneer dat on-derzoek betrekking heeft op de nadelige invloed van stress op het af-weersysteem bij kinderen. Immers, indien stress van invloed is op het afweersysteem, dan zou het verminderen van stress bij kinderen in het ziekenhuis betekenen, dat het afweersysteem minder wordt belast en dat een kind voorspoediger geneest. Ook zou het inhouden, dat het kind minder gevaar loopt een infectie te krijgen. De deskundigen op het ge-bied van de immunologie en de psychologie die wij raadpleegden, kon-den zich in grote lijnen in deze gedachtengang vinden. Niet alleen voor het psychisch welzijn van het zieke kind, maar ook voor het lichamelijk welzijn is het dus van groot belang, dat stress wordt voorkomen. Bijge-volg vindt de vereniging Kind en Ziekenhuis, dat in de ziekenhuizen aan het verminderen van stress bij opgenomen kinderen meer specifiek aan-dacht zal moeten worden besteed dan nu het geval is. Kind en Ziekenhuis voert al vele jaren campagne om te bereiken, dat ouders in het zieken-huis bij hun kind kunnen zijn op alle momenten die voor het kind moeilijk zijn. Als ouders hun kind op deze momenten kunnen bijstaan, kunnen veel psychische spanningen worden voorkomen. Veel artsen en verpleegkundigen zijn het hiermee eens. Toch worden ouders nogal eens geweerd, met het argument dat door hun aanwezigheid de kans op in-fecties toeneemt. Kind en Ziekenhuis waardeert de bezorgdheid van de hulpverleners op dit punt. Niettemin moet worden bedacht, dat door ouderparticipatie de stress bij kinderen wordt gereduceerd en daardoor de ontvankelijkheid van het kind voor infecties juist afneemt. Naast verlatingsangst zijn de spanningen rondom pijn (met inbegrip van pijn bij 'prikken') bronnen van stress voor een kind. Ook de omgeving waarin een kind wordt behandeld en verblijft, brengt vaak extra span-ning teweeg. Kind en Ziekenhuis is van mening, dat terwille van het psychisch en li-chamelijk welzijn van kinderen maatregelen moeten worden genomen om stress bij kinderen in het ziekenhuis te voorkomen. En dat aan deze maatregelen een groot belang moet worden gehecht, minstens evenzo groot als bijvoorbeeld aan de traditionele preventieve maatregelen op het gebied van infecties. Zoals uit de artikelen in dit themanummer blijkt, zetten steeds meer hulpverleners zich in om daadwerkelijk iets te doen aan het verminderen van stress bij kinderen.

    Redactie

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 99

  • THEMA

    'Het lijkt wel of de kinderen eerder beter zijn als hun ouders erbij zijn,' zei ooit prof. dr. J. Molenaar op een symposium van de vereniging Kind en Ziekenhuis. Hoeveel waarheid schuilt er in die uitspraak? Heeft ouderparticipatie inderdaad gunstige lichamelijke gevolgen voor het kind? Is het, meer algemeen gesteld, gunstig voor het genezingsproces als een kind in het ziekenhuis goed wordt op-gevangen? G. Sinnema is als psycholoog verbonden aan het Wilhelmina Kin-derziekenhuis in Utrecht. Hij is daar onder meer betrokken bij onderzoek naar stress bij chronisch zieke kinderen. KIND EN ZIEKENHUIS had een gesprek met hem.

    Stress bij kinderen HET LIJKT WEL OF ZE EERDER BETER ZIJN 'Het lijkt wel of de kinderen eerder beter zijn als hun ouders erbij zijn.' Die uitspraak deed kinderchirurg prof. dr. J. Molenaar tijdens het sym-posium 'Kinderchirurgie: geen klei-nigheid' van de Landelijke Vereni-ging Kind en Ziekenhuis in 1981. Zijn woorden staan inmiddels zeker niet meer op zichzelf. Wetenschappers hebben het al jaren over de invloed van psychische factoren op de licha-melijke gezondheid. Zo zei op een congres van de Europese zustervere-nigingen van Kind en Ziekenhuis de Duitse psychologe Grossman, ge-huwd met een immunoloog, in 1991: 'Het is in de psychosomatische ge-neeskunde reeds lang bekend, dat er voor alle leeftijdsgroepen verband bestaat tussen scheidingsangst en vatbaarheid voor infecties'. Geluiden in deze richting - 'het lichaam rea-geert op de geest' - worden tegen-woordig weer steeds vaker gehoord. Daardoor lijkt het soms, alsof deze visie gemeengoed zou zijn. De psy-choloog G. Sinnema, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht, nuanceert dat beeld. 'Het is een heel lastig terrein voor weten-schappers. Het komt erop neer, dat de volkswijsheid van oudsher meer 'weet' over de wisselwerking tussen lichaam en geest dan de wetenschap. Wetenschappers zeggen dan onmid-dellijk: "Dat is geen kennis maar intutie, dat hebben wij nog niet bewe-

    A. van Lonkhuyzen

    zen". Het zoeken is dus naar de harde bewijzen.'

    Nieuwe impuls 'Ideen over het verband tussen lichaam en geest zijn al duizenden jaren oud en krijgen bij vlagen be-langstelling uit wetenschappelijke hoek. De n-na-laatste golf was de introductie van de psychosomatiek. In de jaren dertig en veertig is driftig onderzocht of mensen met bepaalde karakters bepaalde ziekten kregen, zoals reuma of kanker. Kinderartsen en psychologen dachten bijvoor-beeld, dat astmapatintjes van die dominerende moeders hadden en dat zij het daarom zo benauwd hadden. Dat bleek toen niet te kunnen worden onderbouwd. Het zijn verschijnselen die af en toe opvallen, maar die je niet als algemeen gegeven terugvindt. De gedachte is toen weer uit de belang-stelling geraakt, totdat enkele jaren geleden in het biochemisch onder-zoek nieuwe aanknopingspunten werden gevonden. Ontdekt werd, dat er schakels zijn tussen het zenuw-stelsel en het immuunsysteem, zelfs op het niveau van het brein. Dat terrein heet

    nu psycho-neuro-immunologie; een duur woord om aan te geven, dat psychische en lichamelijke factoren op elkaar inwerken, dat ook psychi-sche factoren het immuunsysteem benvloeden. Het oude idee kreeg daarmee in de wetenschap een nieuwe impuls, omdat heel voorzichtig enige greep werd gekregen op de mecha-nismen. In die fase van onderzoek zitten wij nog, waarbij wij veel meer niet weten, dan wl. Toch is de grote scepsis er bij wetenschappers nu wel af.'

    Stress 'In het onderzoek naar psychische benvloeding van het immuunsys-teem speelt het begrip stress een grote rol. Tegenwoordig is stress een alge-meen woord in het spraakgebruik. Middelbare scholieren hebben er zelfs een werkwoord van gemaakt: 'Loop niet zo te stressen!' Het begrip 'stress' is oorspronkelijk afkomstig uit de natuurwetenschappen, waar het werd gebruikt om prikkels van bui-tenaf aan te duiden, bijvoorbeeld hitte of kou. Dat is op een gegeven moment verbreed naar zaken waar je je druk over maakt in je gedachten. Onder-zoekers noemen de indringende prikkels stressoren of stress-factoren, en stress is dan het hele proces van reactie op die stressoren. Stressoren werken van binnen of buiten op je in, en daar moet je iets mee doen. Ieder-een heeft steeds te maken

    100 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

  • THEMA

    met een heel pakket van stress-factoren, dat hoort gewoon bij het leven. Die belasting werkt positief, het vormt een stimulans, een uitda-ging. De gedachte is echter, dat er een breekpunt of keerpunt is, een punt waar de belasting te groot wordt. Als dat punt bereikt wordt, werkt de belasting niet meer positief maar ne-gatief. Iemand gaat er juist slechter door functioneren. Dat breekpunt is heel individueel: het is sterk afhankelijk van factoren bin-nenin de mens. Hoe ga je om met stressoren? Wij moeten in het zieken-huis soms bepalen of een kind een ingrijpende operatie op een bepaalde leeftijd al aankan, of dat beter een tijdje kan worden gewacht. Dat is ver-draaid lastig te voorspellen. Het ene kind is veel beter beveiligd van bin-nen dan het andere; de n is bijvoor-beeld eerder gespannen en angstig dan de ander, of heeft moeders hand meer nodig.'

    Moeilijk te onderzoeken 'Bewezen is inmiddels wel, dat er allerlei mogelijke schakels zijn tussen het immuunsysteem en het zenuwstel-sel, waar stress het lichaam binnen-komt. Zeker is verder, dat een con-stante stress-belasting tot een ver-hoogd waakzaamheidsniveau leidt. Je krijgt een algehele lichamelijke staat van 'arousal', zoals dat heet. Alles in het lichaam is gemobiliseerd om de stressoren te lijf te gaan. Als dat te lang duurt, heb je daar schade van. Wij zien dat bijvoorbeeld bij kinderen met onbegrepen pijnklachten, die maanden of jaren op zo'n heel hoog waakzaam-heidsniveau functioneren. Zij trans-pireren veel, slapen slecht; zij zijn eigenlijk voortdurend te wakker en komen niet tot rust. Omdat het li-chaam steeds reageert alsof de vrese-lijkste rampen kunnen gebeuren, raakt de balans eruit. Ook het im-muunsysteem gaat dan anders reage-ren. Iedereen kent dat: ga maar eens een tijd te hard werken, dan heb je grote kans dat je verkouden of ziek wordt. Dit is geen toeval. Er zijn in-middels tal van aanwijzingen, dat te hard werken en ziek worden inderdaad met elkaar verband houden; dat lang-durige stress de weerstand ondermijnt. Daarmee wordt dus de volkswijsheid bevestigd, die zegt dat een te grote aanhoudende belasting opbreekt. Maar als je harde bewijzen zoekt, wordt het weer lastig, zeker als je wilt weten welke stress

    G. SINNEMA ... ideen al duizenden jaren oud...

    welke reactie tot gevolg heeft. Wij weten onvoldoende wat de normale reactiepatronen zijn, die dus niet tot ziekte leiden, om te kunnen zeggen wat wl negatief werkt. In hoeverre kan bijvoorbeeld ook acute stress het lichaam uit balans brengen? Omdat stress altijd met zoveel verschillende factoren te maken heeft, is het moei-lijk te onderzoeken. Als je een effect vindt, wat is dan de oorzaak?'

    Ook kinderen 'Er zijn mensen die denken dat stress bij kinderen, en vooral bij baby's, niet zo'n rol speelt. Dat wordt gedacht omdat baby's geen stress van binnen-uit hebben. Natuurlijk ligt een pasge-borene niet te piekeren of zijn moeder wel van hem houdt, maar als zij steeds maar wegblijft, mist hij haar be-schermende aanwezigheid. Hij merkt een te grote variatie in manie-ren waarop

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 101

    hij wordt vastgehouden, dat soort ele-mentaire prikkels. Misschien is het zelfs wel zo, dat hoe jonger het kind is, des te groter de invloed van stress kan zijn. Want als je ouder wordt, ontwikkel je meer manieren om met belasting om te gaan. Je kunt problemen voorzien, een strategie bedenken. Dat ontbreekt bij jonge kinderen en zij moeten de be-scherming dus veel meer vanuit de omgeving hebben. Stress is bij kinderen nog moeilijker te onderzoeken dan bij volwassenen. Er zijn veel experimenten gedaan met vrijwilligers, die aan kunstmatige stress werden onderwor-pen. Je kunt bijvoorbeeld stress oproe-pen door iemand opdracht te geven on-voorbereid een spreekbeurt te houden voor een volle zaal. Zo kun je allerlei toneelspelletjes bedenken om mensen in een staat van opwinding te brengen, en dan meten welke fysiologische

  • THEMA

    'Reken maar dat kinderen ook lijden

    onder stress.' veranderingen zich voordoen. Bij kinderen doe je dat niet. Hoogstens kun je kijken wat er gebeurt als zij toch worden geprikt of kun je een beetje stress nabootsen, bijvoorbeeld door hen op een kantelende tafel te leggen zodat zij even het gevoel hebben dat zij vallen. Wij weten uit dierexperimenten, dat pasgeboren resus-aapjes die je dagelijks drie maal tien minuten weghaalt bij de moederlijke warmte, blijvend ge-dragsgestoord zijn en ook blijvend kwetsbaar in hun immuunsysteem. Als dat bij aapjes zo is, ligt het voor de hand te veronderstellen, dat er bij menselijke baby's ook zoiets speelt. Dat zal over een tijdje ook wel uit het onderzoek rollen, en dan is bewe-zen wat al lang zo wordt aangevoeld: dat een kunstmati-

    ge omgeving en dramatische gebeur-tenissen in de vroege geschiedenis van een mens een reactie geven, niet alleen op psychisch, maar ook op lichamelijk niveau. Reken maar, dat kinderen ook lijden onder stress.'

    Bescherming 'Opname en behandeling in een ziekenhuis zijn ongetwijfeld grote stress-factoren. Dan is het dus belang-rijk om beschermende factoren in stelling te brengen, om het kind weer-baarder te maken tegen de extra belasting. Een goede voorbereiding maakt ongetwijfeld weerbaarder. Als een kind weet wat er komt, onder-vindt het niet de grote schok van het onbekende, die bijzonder schadelijk kan zijn. Je kunt het vergelijken met

    een vaccinatie; door voorbereiding breng je een kind enigszins in span-ning, waardoor het later bij de behan-deling veel minder spanning onder-vindt. Een goede dosering en timing zijn wel van belang. Je gaat aan je doel voorbij als je het kind te vroeg te veel in staat van paraatheid brengt. Wij beginnen bijvoorbeeld voor een ingrijpende beenverlengende opera-tie een week of twee, drie tevoren met de voorbereiding, door het kind eerst eens rond te laten kijken op de afdeling. De beste beschermende factor is dat wat vertrouwd is, en dat zijn dus in de eerste plaats de ouders. Hun aanwe-zigheid wapent een kind tegen wat er moet gebeuren en neemt ook een deel

    102 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

  • THEMA van de belasting weg, omdat het kind bijvoorbeeld niet alleen achterblijft in een beangstigende situatie. Ouders weten welke woorden hun kind ge-bruikt, hoe het reageert op stress, hoe het kan worden gesteund of getroost, wat zijn rituelen zijn. Zij weten hoe hun kind in elkaar steekt en kunnen daarmee spanning oplossen. Zeker als de contacten kort duren, heb je ouders nodig om te tolken tussen kind en ziekenhui smede werkers .'

    Totale evenwicht 'Ook het onderzoek dat wij in het Wilhelmina Kinderziekenhuis doen onder kinderen met jeugdreuma, geeft duidelijk aan, dat stress het immuunsysteem negatief ben-vloedt. Het lichaam maakt stres-shormonen aan, die een remmende werking kunnen hebben op ontste-kingen. Nu lijkt de remmende wer-king van die hormonen bij kinderen met reuma weg te vallen, waardoor het ontstekingsproces meer wordt geactiveerd. Het immuunsysteem reageert anders, het heeft minder mogelijkheden over om zich te ver-weren. Toen wij die uitkomst vonden, ver-moedden wij, dat dat kwam doordat het systeem te lang onder druk staat; dus niet door de ziekte zelf. Maar hoe bewijs je dat? Daarom willen wij nu bij kinderen die nog niet zo lang ziek zijn, proberen via begeleiding te ontsnappen aan de 'overdreven' staat van paraatheid, en zo ook het im-muunsysteem evenwichtiger te hou-den. Voor die begeleiding grijpen wij ook weer terug op aloude middelen. Je streeft naar ontspanning, naar technieken om het lichaam met de geest gunstig te benvloeden. Wij willen graag meer aan de weet ko-men over de verschillende manieren om met stress om te gaan. Neem kinderen die een nare behande-ling moeten meemaken, zoals chemo-therapie. Volwassenen hebben dan meestal het idee, dat de beste manier om daar doorheen te komen 'even flink zijn' is. Toch bleek uit onder-zoek, dat kinderen die zich even he-lemaal lieten gaan, die erg angstig deden en zich aan hun moeder vast-klampten, er later minder labiel van waren. Wij moeten meer oog krijgen voor de verschillende manieren om het totale evenwicht bij een kind te herstellen. Maar voordat je dat soort informatie een beetje in kaart hebt, is er nog wel tien, twintig jaar van onderzoek nodig.'

    Ouders begeleiden 'Wij merken, bijvoorbeeld in het onderzoek onder chronisch zieke kinderen, dat het verband tussen stress en ziekte ouders vaak onrustig maakt. Zij voelen zich schuldig als het niet goed gaat met hun kind, voe-len zich t verantwoordelijk. Zij denken, dat zij ervoor moeten zor-gen, dat hun kind niet te veel aan stress wordt blootgesteld, een hele ingewikkelde opgave. Net als kinde-ren, zijn ouders er ook in soorten. Je hebt hele mondige ouders, die zich goed in staat voelen om hun kind bescherming te bieden en te begelei-den. Andere ouders zijn veel zenuw-achtiger dan hun kind en zijn bang, dat zij zullen falen op het moment dat hun kind hen nodig heeft. Je ziet soms gebeuren, dat ziekenhuisme-dewerkers de ouders passeren in affectie voor het kind. Dan treedt een mechanisme in werking van: 'Zo doe je dat toch niet, ik doe dat stukken beter'. Dan moet er iets worden geremd, want je kunt de ouders niet passeren. Je kunt beter een onhandi-ge moeder hebben, die het mis-schien

    'Bij chronisch zieke kinderen is pijn

    misschien zelfs n van de hoofdfactoren die ertoe leiden, dat

    de afstemming tussen het zenuwstelsel en het immuunsysteem

    ontregeld raakt.'

    niet doet zoals dat volgens de pedago-gische inzichten hoort, dan een han-dig personeelslid. Zij blijft de moeder van het kind en die twee moeten het ook op de langere termijn samen rooien. De ouders horen erbij, het kind kent hen, zij moeten betrokken zijn bij de opname. Het is de taak van het ziekenhuis om de ouders te begeleiden en te informeren, zodat zij op hun beurt hun kind zo goed moge-lijk kunnen opvangen.'

    Uitgewerkt 'Pijn kan een hele belangrijke stres-sfactor zijn in het ziekenhuis, pijn heeft veel lichamelijke invloeden. Bij chronisch zieke kinderen is het mis-schien zelfs n van de hoofdfactoren die ertoe leiden, dat de afstemming

    'Op bepaalde momenten in het

    herstelproces zou pijnbestrijding wel eens gelijk kunnen

    staan aan behandeling.'

    tussen het zenuwstelsel en het im-muunsysteem ontregeld raakt. Om de pijn weg te drukken, worden dan fysiologische mechanismen in wer-king gesteld, die het alleen maar erger maken. Gelukkig wordt de pijnbehandeling bij kinderen de laatste jaren beter. Er is onder artsen een duidelijke be-wustwording, dat pijn bij kinderen, net als bij volwassenen, bestreden kan worden. Maar de situatie is nog lang niet optimaal, er zijn grote ver-schillen in aanpak. Bij standaardingrepen, zoals amande-len knippen, horen er protocollen te zijn voor de pijnbestrijding. Op bepaalde momenten in het herstelpro-ces zou pijnbestrijding wel eens gelijk kunnen staan aan behandeling. Bijvoorbeeld na een operatie, als de pijn een nawee is die geen signaal-functie heeft en die wl een zware wissel trekt op het lichaam. Datzelfde zou kunnen gelden voor stressver-mindering in het algemeen. Intutief en vanuit ervaring zeg je: stress ben-vloedt het immuunsysteem, dat im-muunsysteem raakt ontregeld, dus je hebt minder reservemogelijkheden om te herstellen. Alleen, wij hebben dat nog niet met dubbel gecontroleer-de onderzoeken bewezen. Toch wordt al jaren gewerkt vanuit de houding, dat ongezonde stress moet worden vermeden. Wetenschappers willen harde bewij-zen, maar de gemiddelde kinderarts staat open voor wat moeders zeggen, ook al is dat niet direct te bewijzen. De volkswijsheid leeft bij de beroeps groepen en wordt ondertussen door de wetenschap langzamerhand uit-gewerkt. En dan zou ook best eens kunnen blijken, dat het infectiege-vaar in het ziekenhuis niet zozeer zit in de bacillen die er rondzweven, maar meer in de ontvankelijkheid van de patinten, door ziekte en stress.' D

    A. van Lonkhuyzen is free-lance journaliste te Utrecht.

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 103

  • THEMA

    M. Evenblij

    Nou kan de baby ook al last van stress hebben Na de huilbaby, de wiegedood en de lastige peuter hebben jonge ouders sinds kort weer een nieuw fenomeen om zich zorgen over te maken: de stress-baby. Op l maart 1994 hield prof. dr. F. Plooij zijn intreerede als bijzonder hoogleraar in de 'vraagstuk-ken met betrekking tot psychosociale belasting vanuit een ethologisch/ ontogenetisch gezichtspunt', aan de Rijksuniversiteit Groningen. Deze voor de leek onbegrijpelijke leerop-dracht betekent, dat Plooij stress bij baby's bestudeert. Plooij maakte faam als n van de auteurs van het boek 'Oei, ik groei!', dat eind 1992 verscheen. Het maakt ouders duidelijk dat hun baby in de eerste twee jaar een tiental perioden doormaakt waarin hij lastig is, omdat hij lijdt onder een sprongsgewijze ontwikkeling van de hersenen. 'Stress,' zegt de hoogleraar, 'is iets wat we eigenlijk alleen kennen van vol-wassenen. Mensen die hun werk niet aan kunnen, in oorlogssituaties verke-ren, of erg emotionele zaken in hun familie- of vriendenkring te verwer-ken krijgen.' Met stress doelt Plooij op psychoso-ciale belasting die aanleiding kan geven tot geestelijke en lichamelijke ziekteverschijnselen. Als de 'draag-last' de 'draagkracht' van een individu te boven gaat. Ook baby's kunnen onder stress lijden. Ze zullen niet snel aan geheugenverlies leiden of naar de sigaretten grijpen, maar er zijn wel degelijk fysiologische veranderingen aan te wijzen in gestresste zuigelin-gen. Plooij: 'In het speeksel is een toename te constateren van het stress-hormoon cortisol en een afname van het immu-noglobuline-A, dat betrokken is bij de afweer'. Plooij is genteresseerd in zowel interne als externe factoren die stress bij baby's kunnen veroorzaken. De interne factoren zouden kunnen

    Ook baby's lijden onder stress, meent

    prof. dr. F. Plooij. Dat is onder meer te zien

    aan de samenstelling van het speeksel. Ze hebben niet alleen

    moeite met hun eigen ontwikkeling, maar ook

    met lawaai, vaccinaties en

    ziekenhuisopnames.

    samenhangen met de tien periodes dat het kind van slag is door de 'sprongen' in de geestelijke vermogens. De externe factoren kunnen uiteenlo-pen van te veel lawaai, ziekenhuisop-name of verwaarlozing, tot het over-lijden van een ouder. 'Maar wil je iets over de effecten van externe stress-factoren kunnen zeg-gen, dan zul je eerst iets moeten weten over de interne factoren die stress bij baby's veroorzaken,' constateert Plooij. En die interne factoren zijn er zeker, meent hij.

    Ziektepieken Plooij stelde vast, dat de oorzaak van de tien lastige perioden ligt in spron-getjes in de ontwikkeling van de baby. De zogenoemde ontwikke-lingstransities. De zuigeling wordt als het ware wakker met nieuwe vermo-gens en ervaart de wereld daardoor als vreemd en bedreigend, waardoor hij 'lastig' wordt. Als hij eenmaal gewend is, verdwijnt het slechte humeur. De afgelopen twee jaar onderzocht

    Plooij zesentwintig kinderen op het voorkomen van ziekten. Van diarree en verkoudheid tot oorontsteking en rode hond. Elke keer als het kind ziek was, noteerden de ouders dat op een lijst. Uit de gegevens constateerde Plooij dat er minstens acht aanwijs-bare perioden zijn waarin kinderen vaker ziek zijn dan anders. 'Die ziek-tepieken zitten in de buurt van de perioden waarin de kinderen een ontwikkelingssprong doormaken. De ouders melden dat het kind lastig is, gevolgd door een periode van extra conflict met de ouders en daarna ziekte.' Plooij is ervan overtuigd, dat de ontwikkelingstransities en de daar-mee gepaard gaande stress de oorzaak zijn van het toegenomen aantal ziek-ten. 'We weten inmiddels, dat er een relatie is tussen stress en ziekte,' zegt hij. 'Stress vermindert het afweersys-teem. De bewijzen daarvoor stapelen zich op. Immuuncellen die in aantal afnemen, evenals sommige in het lichaam circulerende antistoffen. Het meten van het immunoglobuline-A (Ig-A) in lichaamsvloeistoffen, zoals speeksel, wordt inmiddels zelfs ge-bruikt om de mate van stress te kun-nen meten.' Omdat ieder lichaam vol zit met bacterin die door het af-weersysteem onder de duim worden gehouden, kan stress ziekte doen ontstaan. De balans in het lichaam wordt verstoord, waardoor de ziekte-kiemen in het lichaam kunnen gaan groeien. 'Die afzonderlijke pieken in ziekten bij baby's zijn iets nieuws. Wel zijn er studies in West-Afrika en Egypte rond diarree bij baby's, die onze hypothese ondersteunen. De volgende stap is om een verband te vinden tussen de ziektepieken en de in de baby's aanwezige stress-signalen, zoals Ig-A en het stress-hormoon cortisol.' Daarvoor hoeven de baby's geen stress-volle of belas-tende onderzoe-

    104 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

  • THEMA

    ken te ondergaan, maar alleen een beetje spuug af te staan. Op het mo-ment dat ouders hun kind lastig vin-den, nemen ze een beetje speeksel af en sturen dat per post naar Plooij, die het monster onderzoekt op cortisol en Ig-A. Plooij: 'Dat is belastend voor ouder noch baby. De ouders kunnen het speeksel verzamelen wanneer zij denken dat het nodig is en het hen uitkomt. Wij kunnen zo zien of er pieken te vinden zijn in deze fysiolo-gische signalen. Maar ik ben er nu al van overtuigd, dat we dezelfde pie-ken zullen gaan zien als eerder zijn gevonden.' Uiteindelijk wil Plooij externe stres-sfactoren bij baby's onderzoeken. Dat kan echter pas als het normale stresspatroon in baby's bekend is. 'Ik denk dat het voorkmen van stress belangrijk is, omdat het invloed zal hebben op de ontwikkeling van de baby.' Verwaarlozing en mishande-ling van baby's zijn natuurlijk stress-factoren, maar ook bijvoorbeeld lawaai. En zelfs kunnen er stress-factoren schuilen in subtielere zaken, zoals leefstijl. 'Onderzoek in de Ve-renigde Staten heeft uitgewezen dat kinderen die op een kinderdagverblijf zitten, viereneenhalf keer zo vaak in een ziekenhuis moeten worden opge-nomen als kinderen die overdag op een andere manier worden opgevan-gen, bijvoorbeeld thuis of in gastge-zinnen. Door het grote aantal kinderen op een kluitje is er meer kans op infectieziekten,

    zoals middenoorontsteking, die tot ziekenhuisopname leiden. Iedereen zal willen voorkomen dat een baby naar het ziekenhuis moet, want dat geldt als een uitermate stress-volle ervaring.' Plooij wil niet beweren, dat de kinderen in een crche aan meer stress zouden blootstaan, waar-door reeds aanwezige ziektekiemen de kop kunnen opsteken. Dat zou een uitgebreid onderzoek onder crche-kinderen vereisen.

    Later Aandacht voor stress bij baby's is dus geenszins overbodig, zegt de hoogle-raar, die is aangesteld door de Stichting voor Onderzoek naar Psy-cho-sociale Stress. 'Als je weet dat baby's bepaalde kwetsbare perioden hebben, kun je daar rekening mee houden,' meent Plooij. 'Dan zou je bijvoorbeeld vaccinaties, waarvan er nu n precies valt in een kwetsbare periode, een paar weken naar achte-ren kunnen schuiven. Iedereen weet dat een baby er beter tegen kan als hij zich goed voelt.' De manier waarop baby's reageren op stress, kan bepalend zijn voor de gezondheidstoestand op latere leef-tijd. Enkele jaren geleden lieten on-derzoekers zien, dat hoe langer baby's van twee maanden huilden na een injectie, hoe vaker zij bij achttien maanden afwijkingen van de ge-zondheid bleken te hebben. Sommi-ge onderzoekers denken zelfs, dat de stress die baby's ondergaan door vaccinaties, de men-

    struatie vervroegt, en de lichaams-lengte doet toenemen. Plooij en zijn medewerkers hebben speciale cur-sussen ontwikkeld, die ouders helpen om de moeilijke perioden van hun baby te herkennen en er adequaat op te reageren. 'Want het is belangrijk om de ouders te laten zien, dat die perioden te verwachten zijn en dat ze ook na enige tijd weer over gaan. Door kennis daarover zullen ouders er beter mee om kunnen gaan. Dat vermindert de stress.' Cursussen om ouders te helpen bij het opvoeden van hun kinderen? We brengen toch al vele tientallen millennia kinderen groot. 'Ouders hebben steeds vaker een zetje nodig om hun intutieve vaardigheden naar buiten te laten komen,' meent Plooij. 'De samenleving is de afgelo-pen decennia dermate veranderd, dat veel ouders nu in hun jeugd nauwe-lijks in aanraking komen met baby's. Vroeger, toen er grotere familiever banden waren, kwam je als kind van zelf wel een broertje, zusje, neefje of nichtje tegen. Je zag hoe volwassenen met dat kind omgingen. Dat keek je af. Op latere leeftijd leidt dat tot intu-tief ouderschap. Nu moeten sommige ouders even op weg worden gehol-pen.' D

    Dit artikel werd eerder gepubli-ceerd in de Volkskrant van 5 maart 1994.

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 105

  • THEMA

    L.L. LaMontagne

    Greep krijgen op stress

    Kinderen hebben hulp nodig bij het leren

    beheersen van hun angst. Psychologische

    begeleiding kan hun het vertrouwen geven, dat zij controle hebben over de

    situatie.

    In een ziekenhuis hebben kinderen zelf bijzonder weinig in te brengen. Zij worden daardoor vaak onzeker en zijn dan nauwelijks in staat om tijdens onderzoek of behandeling hun angst onder controle te houden. Kinderen hebben daarom hulp nodig bij het leren beheersen van die angst. Psy-chologische begeleiding, gericht op het vergroten van het vertrouwen van het kind dat het de situatie zelf in de hand kan houden, is van directe invloed op de angstreacties van kinderen. De elementen van een dergelijke begeleiding worden ook wel aangeduid als 'coping interven-ties'.

    Coping interventies Er is een aantal manieren om bij een kind het zelfvertrouwen te benvloe-den en op die manier stress te vermin-deren.

    Procedurele n zintuiglijke informa-tie - Johnson, Kirchhoff en ndress lieten zien wat de effecten waren als kinderen informatie over de procedu-re zowel als zintuiglijke informatie kregen. Een groep kinderen van zes tot elf jaar bij wie gips moest worden verwij-derd, kreeg via een koptelefoon feite-lijke informatie over wat er precies zou gaan gebeuren n informatie over wat zij daarbij zouden voelen. Zij kregen te horen dat het gips aan twee kanten zou worden opengezaagd, maar dat de zaag hun huid nooit zou raken. Vervolgens werd hun verteld, dat zij trillingen of tintelingen en warmte zouden gaan voelen; dat er kalkstof rond zou gaan dwarrelen; dat arm of been eerst nog een beetje stijf zou kunnen zijn en erg licht zou aanvoelen omdat het gips zwaar was geweest. De reacties van deze groep kinderen

    werden vergeleken met de reacties van een groep kinderen van dezelfde leeftijd, aan wie alleen werd verteld hoe de procedure zou verlopen. Di-rect waarneembare angstreacties als verhoogde pols, vertrokken gezichten en afwerend gedrag kwamen aan-merkelijk minder voor bij de groep die ook door middel van zintuiglijke informatie was voorbereid, dan bij de groep die alleen over het verloop van de procedure was genformeerd.

    Informatie door middel van film -Melamed en Siegel (1975) lieten kinderen die een ingreep moesten ondergaan, de film 'Ethan moet wor-den geopereerd' bekijken. In de film komen stress-volle gebeurtenissen aan de orde als het onder narcose gaan en het afscheid nemen van moeder. In een aantal scnes geven artsen en verpleegkundigen informatie over de gang van zaken. Daarnaast zijn er ook scnes waarin Ethan, het kind dat model staat in de film, vertelt over zijn zorgen en angsten met betrek-king tot wat er gaat gebeuren. Hoe-wel Ethan duidelijk angst en be-zorgdheid toont, blijkt hij toch in staat te zijn, zijn angsten te overwinnen en greep te houden op de situatie. De onderzoekers stelden vast, dat de kinderen na het zien van de film duidelijk minder angst voor de ko-mende ingreep hadden dan daar-voor het geval was. Uit hun onderzoek kon ook worden geconcludeerd, dat de angst van kinderen eerder vermindert wanneer hun wordt verteld hoe zij zich bij een bepaalde stress-volle gebeurtenis waarschijnlijk zullen voelen, dan wanneer hun de feitelijke situatie tot in de details wordt uitgelegd. De verklaring daarvoor is, dat het kind aan de situ-

    106 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

  • THEMA

    atie zelf meestal niets kan veranderen, maar dat het, mits ondersteund, wel iets kan doen aan de manier waarop het reageert op de situatie. Overigens blijft het geven van enige informatie over de gebeurtenis zelf wel noodza-kelijk. Dat kinderen er een idee van hebben hoe zij zich in een bepaalde situatie zullen voelen, is daarom belangrijk omdat zij daarmee sterker het gevoel krijgen dat zij controle over de situa-tie hebben. Doordat in de film een leeftijdgenootje optreedt, kunnen kinderen zich met dat kind identifice-ren. Hoewel Ethan bang is, houdt hij de situatie goed in de hand. Daar-mee brengt hij aan de kinderen die de film bekijken, het vertrouwen over, dat zij dat ook kunnen.

    Medisch spel - De algemene ervaring is, dat medisch spel, in de praktijk vaak aangeduid als 'doktertje spelen', ook in het ziekenhuis van nut kan zijn. Anatomische poppen, gewone pop-pen en rollenspel worden vaak ge-bruikt om kinderen te leren omgaan met hun ziekenhuiservaringen. Volgens Azarnoff begrijpt een kind beter wat er met hem zelf aan de hand is, als het poppen of beren met dezelf-de hechtingen, gips- of andere ver-banden te zien krijgt. Uit klinische observaties blijkt steeds weer, dat medisch spel een therapeutische uitwerking heeft op opgenomen kinderen. Wat echter ontbreekt zijn onderzoeken naar de mate waarin medisch spel effect heeft op kinderen. Dergelijk onderzoek zou informatie kunnen opleveren over het nut van specifieke spelvormen. Zo zouden spel-interventies kunnen worden ontworpen met betrekking tot kort-stondige zowel als langdurige pro-blemen. Bij kortstondige problemen, bijvoorbeeld door acute angst voor bloed-prikken of verbandwisselen, kan spel bij het kind angst wegnemen en het gevoel doen ontstaan dat het de situatie aankan. Het kind gele-genheid geven om de instrumenten die zullen worden gebruikt te bekij-ken en vast te houden, of het kind laten assisteren bij de procedure, zou een geschikt gebruik van medisch spel kunnen zijn. Als kinderen wordt geleerd goed om te gaan met kort-stondige beangstigende gebeurtenis-sen, kan hun dat ook van pas komen als zij langdurig onder spanning staan. Voor langdurige problemen, zoals zelfredzaamheid bij chronische aan-

    Beter leren omgaan met stress-volle gebeurtenissen.

    doeningen als astma of omgaan met de stress na een ernstige chirurgische ingreep, kunnen aanvullende spel-vormen nodig zijn, onder andere die waarbij gebruik wordt gemaakt van poppenspel of anatomische poppen. Spelstrategien die gericht zijn op het bestrijden van de gevolgen van een zware ingreep, moeten wel steeds in fases worden gentroduceerd, aange-past aan de individuele behoeften van het kind.

    Oefeningen - Bij de pogingen kinde-ren te helpen hun angst de baas te worden, wordt ook gebruik gemaakt van combinaties van spierontspan-ning, afleiding (geleide fantasie) en zichzelf bemoedigend toespreken. Peterson en Shigetomi hebben laten zien, dat kinderen in de leeftijd van tweeneenhalf tot tien jaar die in deze 'technieken' waren getraind, minder angstig waren als zij een chirurgische ingreep moesten ondergaan en beter meewerkten, dan kinderen die die vaardigheden niet hadden opgedaan. Bij dit onderzoek werden eerst spier-ontspanningsoefeningen gedaan. Daar-bij moesten de kinderen zich strekken, dan hun spieren spannen en daarna helemaal ontspannen. Nadat de kin-deren dat hadden geoefend, moesten zij langzaam en diep ademhalen en tijdens het uitademen 'Kalm...' tegen zichzelf zeggen. Vervolgens werden beide technieken achter elkaar geoe-fend. Daarna kwam de afleiding via 'gelei-de fantasie'. Daarbij werd de kinderen gevraagd zich een situatie voor te stellen waarin zij zich prettig voelen. Ouders en kinderen werden aange-moedigd deze voorstelling zo positief en levendig mogelijk te maken door te denken aan aangename temperatu-ren, geuren, geluiden en beelden. Tot slot werd de kinderen gevraagd de volgende twee bemoedigende zinnen tegen zichzelf te zeggen: 'Ik zal over een tijdje weer helemaal beter zijn' en 'Alles zal in orde komen'. Eerst werden deze zinnen hardop ge-

    zegd, daarna moesten de kinderen ze alleen maar in gedachten nemen. De ouders werden gestimuleerd mee te oefenen.

    Hoewel bij de bovengenoemde me-thoden de aandacht op heel andere aspecten valt, zijn zij toch verwant aan het model van Kratochwill, Accardi en Morris. Globaal gezegd werkt dit model toe naar een situatie waarin kinderen op een stress-volle gebeurtenis reageren op een manier die tegengesteld is aan de gebruikelij-ke reactie. Hoewel niet duidelijk is wat precies het beste werkt bij het verminderen van angst, hebben combinaties van deze methoden duidelijk hun nut bewezen.

    Rol van de ouders Ouders moet duidelijk worden ge maakt, dat hun betrokkenheid bij de oefeningen en het toepassen van de aangeleerde technieken van groot belang is. Zij kunnen hierbij de rol van 'coach' van hun kind spelen en deze rol thuis voortzetten indien dat nodig is.

    Literatuur Azarnoff, P.- Teaching materials for pedia-trie health professionals, Journal of Pediatrie Health Care, 1990,4(6), 282-289. Johnson, J.E., K. T. Kirchhoff en M.P. Endress - Altering children's distress behavi-or during orthopedie cast removal. Nursing Research, 1975, 24(6), 404-410. Kratochwill, T.R., A. Accardi en R. J. Morris - Anxiety and pho-bias. In J.L. Matson (Ed.), Handbook of treatment approaches in child-hood psycho-pathology (p. 249-276). New York, Plenum Press, 1988. Melamed, B.G. en L.J. Siegel - Reduction of anxiety in children facing hospitalization and surgery by use of filmed modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1975,43(4), 511-521. Peterson, L. en C. Shigetomi - The use of co-ping techniques to minimize anxiety in hos-pitalized children. Behavior Therapy, 1981, 12,1-14.

    Oorspronkelijke titel: Bolstering Personal Control in Child Patients Through Coping Interventions. Bron: Pediatric Nursing, May-June 1993/Vol. 19/No. 3. Vertaling en bewerking: M. van Loon-van Bovene.

    L.L. LaMontagne is wetenschappe-lijk medewerkster Verplegingsweten-schappen aan de Universiteit van Nashville, VS.

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 107

  • THEMA

    Dr. Ch. van Linden van den Heuvell

    Prikken EEN BRON VAN

    'De kinderen vinden de spuiten over het algemeen heel erg meevallen,' zo citeerde onlangs het regionale dag-blad De Dordtenaar een jeugdarts in een bericht over een gemeentelijke inentingscampagne. Bij het verslag stond de foto die ook bij dit artikel is geplaatst. Heeft u ooit iemand die iets vond meevallen, daar z bij zien kijken? Na afloop van de inenting kregen de kinderen een appel, een mandarijn en een kleurplaat. Dit werd beschouwd als teken, dat het leed was geleden. De vraag is dan: voor wie? Voor de kinderen? Of vonden de volwassenen, dat met deze biolo-gisch dynamische beloning het leed van de kinderen maar geleden moest zijn? De foto met onderschrift laat zien, dat teveel volwassenen prikken nog beschouwen als iets dat z ge-woon is, dat het (blijkbaar) geen voorbereiding behoeft. Dit artikel is een pleidooi voor een andere hou-ding: prikken is gewoon, maar ook pijnlijk en bedreigend en vormt zeker voor kinderen in het ziekenhuis een dagelijkse bron van stress. Om die reden is het de moeite waard meer aandacht te besteden aan de voorbe-reiding van kinderen op venapunc-ties (bloedprikken) en injecties. Dit is niet alleen in het belang van het kind, maar ook in het belang van de ouders en degenen die de prik uitvoe-ren. Hoe minder bedreigend de in-greep is voor een kind, hoe beter het zal meewerken en hoe beter de prik zal verlopen. Het Academisch Ziekenhuis in Gro-ningen heeft daartoe een methode ontwikkeld die z weinig tijd kost, dat het medisch personeel ondanks de hoge werkdruk haar in het overige

    werk kan inpassen; en die z uitge-breid is, dat kinderen er baat bij hebben. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen kinderen tot zes jaar en kinderen van zes jaar en ouder, zodat feitelijk sprake is van twee methoden.

    Methode l is bestemd voor kinderen vanaf zes jaar en bestaat uit het kijken naar een voorbeeldfilm, het instude-ren van vier 'trucjes' en het toepassen van de trucjes in een nagespeelde situatie.

    108 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

  • THEMA

    Ook 'gewone' ingrepen verdienen voorbereiding: een methode om prikken

    minder vervelend te maken.

    STRESS

    Methode 2 is bedoeld voor kinderen van tweeneenhalf tot zes jaar en bestaat uit het voorlezen van het boekje 'Pim moet een prik', het kleu-ren van een boekje met dezelfde titel en het naspelen van de prik.

    Uitgangspunten Beide methoden zijn gebaseerd op de volgende theoretische uitgangspun-ten. Pijn en stress bij medische ingrepen zijn met elkaar verweven. Die verwe-venheid zit als volgt in elkaar. Pijn is een dynamisch proces, dat vanuit het ruggemerg wordt geregeld. Verschil-lende factoren kunnen pijn versterken of afzwakken. Een jaar of twintig geleden is ontdekt, dat ook psycholo-gische factoren, via de hersenen, pijn kunnen benvloeden.14 Pijn kan zowel langs lichamelijke als langs psycholo-gische weg versterkt of juist worden afgezwakt. De belangrijkste psychologische factor die pijn versterkt, is aandacht van de patint voor de pijn. Die aan-dacht kan het gevolg zijn van facto-ren als angst, een verkeerde negatie-ve verwachting of een negatieve eerdere ervaring. Hoe minder aan-dacht iemand heeft voor de ingreep, hoe minder pijn iemand van de in-greep voelt. Aan de andere kant, hoe spannender iemand het vindt, hoe meer hij zal willen volgen wat er allemaal gebeurt. Stress heeft op deze manier invloed op het ervaren van pijn. Populair gezegd is stress het gevolg van een wisselwerking tussen twee dingen: een gebeurtenis en de mate waarin iemand het idee heeft die gebeurtenis het hoofd te kunnen bieden.10 Twee factoren maken een situatie bij uitstek tot een stress-volle situatie: onvoorspelbaarheid en oncontroleer-baarheid. Mensen blijken met name het gevoel te hebben een situatie aan te kunnen, wanneer zij een zeker gevoel van controle over de situatie heb-

    ben. Daarvoor is het nodig te kunnen inschatten, wat die situatie precies inhoudt. Wanneer mensen niet weten wat hen te wachten staat, blijken zij pijn te overschatten. Als zij merken, dat de pijn minder erg was dan zij dachten, is hun ver-wachting een volgende keer meer in de richting van een correcte in-schatting. Overschatting leidt dus tot een betere eerstvolgende inschat-ting. Tot zover geen problemen. Onderschatting van pijn echter leidt nit tot een eerstvolgende betere inschatting. Integendeel, mensen die pijn onderschat hebben, blijken de eerstvolgende keer pijn juist te over-schatten. En in tegenstelling tot de overschatting waar zojuist over ge-sproken werd, blijkt overschatting die het gevolg is van onderschatting van pijn, zeer hardnekkig. Ondanks het feit, dat mensen merken dat de pijn meevalt, blijft hun verwachting dezelfde en wordt een volgende keer de pijn wr overschat.15 Ook is voor een gevoel van controle van belang, dat het fysiologische 'arousal-niveau' (lichamelijk op scherp staan) niet te hoog is. Mensen blijken minder een gevoel van controle te hebben naarmate zij meer generveerd zijn. Een logische basis voor psychologi-sche begeleiding bij medische ingre-pen vormen daarom de factoren: gevoel van controle, voorspelbaar-heid en afleiding. De begeleiding is dan enerzijds bedoeld om via een vermindering van stress te komen tot een vermindering van pijn, ander-zijds om rechtstreeks de pijn te ver-minderen in de vorm van het leren van afleiding. Daarnaast moet reke-ning worden gehouden met het mo-ment waarop deze psychologische begeleiding, anders

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 109

  • THEMA

    gezegd deze interventie, wordt uitge-voerd. Het is moeilijk iets nieuws te leren als je erg gespannen bent. Hoe meer aandacht voor de naderende ingreep, hoe minder aandacht voor de interventie.

    Naast factoren als angst en aandacht speelt ook het verstandelijk ontwik-kelingsniveau een rol bij het ervaren van pijn en het reageren erop. Ken-merkend voor kinderen van ongeveer twee tot zeven jaar zijn egocentrici-teit en zintuiglijke gerichtheid. Ego-centriciteit wil in dit verband zeggen, dat kinderen moeilijk onderscheid kunnen maken tussen zichzelf en hun omgeving. Pijn wordt niet gezien als iets dat nodig kan zijn om beter te worden en wordt gemakkelijk opge-vat als iets, dat zomaar 'uit de lucht komt vallen'. Het wordt daardoor gevoeld als onverdiende straf en vormt zo een bron van angst. Pijn leidt veelal tot huilen, schreeuwen en lichamelijke weerstand. Tegensparte-len noodzaakt 'omstanders', dus verpleging of spelleiding, het kind vast te houden. Juist op deze leeftijd zijn kinderen echter bang de auto-nomie die zij nog maar net hebben verworven, te verliezen. Aldus ont-staat een negatieve spiraal: angst voor pijn + angst autonomie te verliezen -> lichamelijke weerstand -* vast-gehouden worden ->- verlies van autonomie -> angst -> lichamelijke weerstand -> et cetera.

    De zintuiglijke gerichtheid maakt, dat alle prikkels in een situatie als tijdens een venapunctie nadrukkelijk ervaren worden: de geur van de ontsmettings-vloeistof, het felle wit van de jas van de laborant die de prik uitvoert, de intonatie van laborant en verpleging of spelleiding, het gevoel van een rubberen handschoen op de arm... Dit soort prikkels zullen sterker op kinderen van deze leeftijd inwerken dan op oudere kinderen. Al deze factoren dragen er toe bij, dat kinderen op dit ontwikkelingsniveau ontvankelijker zijn voor pijn en hefti-ger pijn ervaren dan oudere kinde-ren.568 Op grond hiervan zou pijnreductie gericht moeten zijn op: 1. tegemoetkomen aan de gevoelig-

    heid voor zintuiglijke indrukken. Wanneer kinderen een aantal malen worden geconfronteerd met het materiaal waarmee wordt ge-prikt, kunnen zij wennen aan de

    geur van de ontsmettingsvloeistof, aan het gevoel van rubber op hun hand, de aanblik van de naald, et cetera;

    2. positieve bekrachtiging van cope-ratief gedrag. Kinderen in deze fase zijn bang hun autonomie te verliezen en bieden lichamelijke weerstand. Het is dan ook van be-lang het kind te prijzen wanneer het goed meewerkt, om zo het co-peratieve gedrag te bevorderen;

    3. een positieve non verbale houding ten aanzien van het kind. Juist omdat kinderen niet kunnen begrij pen waarom het voor henzelf zin vol kan zijn dat zij geprikt worden, en een pijnlijke procedure gemak-kelijk opvatten als een onverdiende straf, is het van belang het kind te laten merken, dat van straf geen sprake is.

    Wanneer kinderen iets ouder zijn, zo tussen de zeven en elf jaar, leren zij onderscheid te maken tussen zichzelf en hun omgeving. Pijn wordt daar-door niet langer gezien als straf, maar als iets vervelends dat nodig kan zijn om beter te worden. Kinderen gaan inzien, dat hun gedrag mee kan hel-pen om beter te worden. Zij beginnen meer controle te ervaren over hun lichaam. De zintuiglijke gerichtheid uit de pre-operationele fase ('grij-pen') gaat geleidelijk over in cogni-tieve mogelijkheden ('begrijpen'). Het handmatig grijpen gaat over in begrijpen. Hiermee ontstaan moge-lijkheden om kinderen aan de hand van gesproken instructies iets te leren. In de reactie op pijn komt het accent in deze leeftijdsgroep sterker te liggen op verbale expressies. Lichamelijke weerstand is nog steeds aan de orde, maar in mindere mate. Spierspanning als reactie op (dreigen-de) pijn, zonder lichamelijk verzet, begint zich in deze fase te ontwikke-len. Bij heftige pijn reageren deze kinderen echter op dezelfde manier als jongere kinderen. Zij lijken op zo'n moment terug te vallen in een vroeger gedragspatroon. Als een prikprocedure in zijn totaliteit in ogenschouw wordt genomen, valt op dat kinderen uit deze fase minder pijnreacties laten zien dan jongere kinderen, dat wil zeggen hun pijnre-acties hebben betrekking op de prik zelf en niet op de voorbereiding en de handeling ter afsluiting van de prik. Bij kinderen vanaf een jaar of elf zijn de reacties op pijn voor het overgrote deel in twee categorien in te delen:

    ten eerste een toename in spierspan-ning en ten tweede verbale uitingen van pijn. Er bestaat nog onduidelijk-heid over de vraag of oudere kinderen meer of minder reacties dan jongere kinderen laten zien bij pijn. Duidelijk is wel, dat oudere kinderen anders op pijn reageren dan jongere kinderen: oudere kinderen hebben zichzelf lichamelijk meer in de hand en zijn meer geneigd tot beheerste verbale uitingen van pijn.

    Methode l Kinderen vanaf zes jaar De training voor kinderen van zes jaar en ouder vergt n sessie en bestaat uit het kijken naar een voorbeeldfilm, het instuderen van vier 'trucjes' en het toepassen van de trucjes tijdens een nagespeelde venapunctie. De training moet worden gegeven op een rustig moment, met de eerstvolgende vena-punctie liefst niet eerder dan de vol-gende dag. Als ouders aanwezig zijn, wordt hun gevraagd bij de training aanwezig te zijn. De training kan zowel individueel als in kleine groep-jes worden gegeven. In de praktijk komt vrijwel uitsluitend het eerste voor. De training wordt gestart met te bena-drukken, dat het kind nu iets gaat leren waardoor het zlf kan zorgen, dat het prikken minder vervelend zal zijn. In een paar zinnen wordt duide-lijk gemaakt wat het kind kan ver-wachten. De voorbeeldfilm, die tien minuten duurt, laat een kind zien, dat zich in dezelfde situatie bevindt als de kinde-ren die naar de film kijken: het vindt het prikken heel vervelend en krijgt van de spelleidster vier trucjes uitge-legd, die van nut kunnen zijn. De film toont vervolgens hoe het kind de truc-jes toepast tijdens een 'namaakprik'. Dit onderdeel is een combinatie van informatie over de procedure, zintuig-lijke informatie en van praktische oefening van de technieken. Door de hele film heen toont het kind zich een 'coping model' (een modelkind): het vertelt of laat merken wanneer het zich gespannen voelt, maar laat ook zien, dat de trucjes helpen om de situatie goed te doorstaan. Er zijn twee films gemaakt: een film voor kinderen van zes tot tien jaar en een film voor kinderen van tien jaar en ouder. In de eerste film staat een jongen van zeven jaar model, in de tweede film een meisje van veertien jaar. De keuze voor een 'groot' meisje

    110 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

  • THEMA-

    en een 'kleine' jongen is door prakti-sche omstandigheden zo uitgevallen. Het effect van een voorbeeldfilm wordt mede bepaald door de gelijke-nis van het model met de patint, bijvoorbeeld wat betreft geslacht en leeftijd.3 Met name om financile redenen was het echter niet mogelijk voor beide leeftijdsgroepen een zoge-naamde Jongensfilm' en een 'meisjes-film' te maken. Beide films tonen dezelfde technie-ken, de uitwerking ervan is echter aangepast aan de betreffende leef-tijdsgroep. In de film voor de kinde-ren van tien jaar en ouder wordt elke oefening ingeleid met een tekstkaart waar de techniek op omschreven staat. In de andere film begint, reke-ning houdend met het leestempo voor de kinderen van zes tot tien jaar, elke oefening met een karakteristiek beeld ('foto') en een steekwoord daarover-heen geprojecteerd. Na het oefenen worden de vier trucjes nogmaals door het modelkind opgesomd. In de film voor de oudere kinderen worden de tekstkaarten dan n voor n in beeld gebracht. Voor de jongere kinderen verschijnen de foto's met steekwoorden in beeld, terwijl het modelkind de volledige omschrijving erbij noemt. Tijdens de echte prik worden de trucjes nogmaals be-noemd. Deze hoeveelheid herhaling is nodig, omdat de kinderen de film maar n keer zien. Via de voorbeeld-films leren de kinderen de volgende technieken, die zij na afloop van de film zelf moeten uitvoeren.

    1. Ademhalingsoefening. De oudere kinderen leren buikademhaling. In de film start de oefening met de kaart 'trucje 1: adem heel rustig, met je buik', waarna de oefening door het modelkind wordt voorge-daan. De jongere kinderen leren via de film om heel rustig tegen een zelfgemaakt vliegertje aan te blazen, dat door een helper (ou der, verpleegkundige, spelleidster) wordt vastgehouden. Voor dit on-derdeel is een vlieger in beeld, met daar overheen de woorden: 'de vlieger'. Blazend tegen de vlieger zullen kinderen automatisch hun ademhaling rustiger maken.

    2. Ontspanningsoefening. De oudere kinderen leren hun spieren te span-nen en vervolgens in n keer te ontspannen door middel van 'trucje

    2: maak je zo slap als een puddin-kje!'. Voor de jongere kinderen begint dit onderdeel in de film met een foto van een handje, dat wordt opgetild en slap naar bene-den valt: 'een puddinkje'.

    3. Zelf-controle instructie. Kinderen worden aangemoedigd om vr dat de naald in hun arm wordt geprikt, erop te letten of zij werkelijk rustig ademhalen en zich ontspannen voelen. Wanneer zijzelf het gevoel hebben, dat zij klaar zijn voor de prik, moeten zij tot drie tellen en dan komt de prik. In de film voor de oudere kinderen begint deze oe-fening met 'trucje 3: jij bent de baas, jij telt tot drie, pas dan komt de prik'. Tegelijkertijd wordt de kinderen duidelijk gemaakt, dat zij niet meer dan n keer het tellen mogen uitstellen.

    4. Afleiding. De oudere kinderen leren als afleiding een hypnose-in- ductietechniek:4 met de hand waar in zij nit worden geprikt, maken zij een stevige vuist en letten zij zo goed mogelijk op, hoe die vuist voelt: bijvoorbeeld, voelt er n vinger kouder of warmer dan de andere, merken zij tintelingen en veranderen deze sensaties naarma-te zij er langer op letten. In de film begint deze oefening met 'trucje 4: hoe voelt de hand, waarmee je knijpt'. De jongere kinderen leren te beschrijven wat zij allemaal zien in de ogen van degene die bij de prik helpt: zien zij stipjes, streep jes, welke kleuren zien zij, welk oog beweegt het eerst, et cetera. De introductiefoto voor dit onderdeel in de film is een close-up van de ogen van het modelkind, met daar overheen: 'de ogen'.

    Het aangeboden aantal technieken is gebaseerd op de veronderstelling, dat naarmate er meer technieken worden gedemonstreerd, het moeilijker voor de kinderen is deze in n keer te onthouden. Minder technieken in de training vergroten het risico, dat de training technieken leert die sommi-ge kinderen niet aanspreken. Het aangeboden aantal technieken is groot genoeg om er een keus uit te kunnen maken en beperkt genoeg om in n zitting te worden geleerd.

    De laatste stap in de training is de zogenaamde generale repetitie. De prik

    wordt stap voor stap nagespeeld, waarbij het kind de trucjes probeert toe te passen. Op deze manier krijgt het kind automatisch informatie over de procedure n zintuiglijke informa-tie aangereikt. De prik wordt gemi-teerd door met een naald redelijk stevig op de arm van het kind te duwen. De jongere kinderen kennen in deze fase een tussenstap. Zij prik-ken een pop en leren de pop hoe die zich het beste door de prik heen kan slaan. Deze extra stap heeft twee voordelen. Ten eerste krijgen de jongere kinderen op deze manier de gelegenheid de geleerde trucjes ng eens te herhalen. Ten tweede maakt het spelen met de pop de training voor hen wat speelser. Het oefenen gebeurt met echte instrumenten. Kinderen kunnen hierdoor vertrouwd raken met het materiaal waar zij zelf zo vaak in pijnlijke zin mee te maken krijgen. Spelenderwijs kunnen zij tegelijkertijd leren, dat altijd een schone naald moet worden gebruikt en dat gebruikte naalden niet meer mogen worden aangeraakt. Zo kan worden voorkomen dat, mochten zij (besmette) naalden op straat vinden, hun vertrouwdheid ermee leidt tot gevaarlijke handelingen. Enerzijds wordt op deze manier kinderen een aantal stress-reducerende technieken geleerd, anderzijds wordt hen meer vertrouwen in eigen kunnen gegeven. Zij krijgen een groter gevoel van controle over de situatie doordat zij iets hebben geleerd om de prik beter te kunnen doorstaan.

    Methode 2 Kinderen van 2,5 tot 6 jaar Hiervoor zijn onder Uitgangspunten de kenmerken beschreven van de ontwikkelingsfase van kleuters en zijn punten voor stress-reductie bij deze groep gesuggereerd. Met deze punten als basis is voor de kleuters een interventie ontwikkeld, waarin mondelinge en zintuiglijke informa-tie, positieve bekrachtiging en prak-tische oefening centraal staan. Ten behoeve hiervan is het boekje 'Pim moet een prik' samengesteld. In dit boekje wordt in tien scnes beschre-ven hoe de vena-punctie verloopt bij Pim, een jongetje van drieneenhalf jaar. De scnes zijn gebaseerd op de prikprocedure die wordt toegepast in het Academisch Ziekenhuis Gronin-gen, opdat voor de kinderen die in dit ziekenhuis verblijven, de informatie in het boekje zo dicht mogelijk bij hun realiteit staat." Zo wordt Pim bijvoorbeeld begeleid

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 111

  • THEMA

    door de pedagogisch medewerkster, terwijl in andere ziekenhuizen moge-lijk de ouders bij elke prik aanwezig zijn. De voorbeeldfunctie van Pim zit in de omstandigheid, dat Pim in staat is onderscheid te maken tussen de werkelijke prik en alle momenten daaromheen. Alleen tijdens de prik is hij bang en voelt hij pijn. Hoewel hij de prik pijnlijk vindt, werkt hij goed mee door zijn arm stil te hou-den. De handelingen ervoor en erna weet hij gelaten te ondergaan. Het boekje bestaat als fotoboekje n als kleurboekje. De spelleidster of vaste verpleegkundige leest het foto-boekje vijf keer voor aan het kind (n keer per dag). Na de eerste keer voorlezen krijgt het kind het kleur-boekje, met dezelfde tekst, maar nu met de foto's omgezet in Dick Bruna-achtige figuurtjes. Het kind is vrij om hiermee te doen wat het wil: zelf kleu-ren of door de ouders laten voorlezen. Het fotoboek blijft op de afdeling, het kleurboekje is van het kind zelf. Het boekje wordt hieronder per pagina toegelicht.

    1. Dit is Pim. Pim zit in de speelkamer van het ziekenhuis te spelen Het begint

    met een gemoedelijke scne. Pim zit te spelen, terwijl hij weet dat hij geprikt gaat worden. Dat wordt weliswaar niet letterlijk vermeld, maar in de praktijk weten de

    kinderen, dat zij die dag een prik zullen krijgen.

    2. Daar komt de prikmevrouw Marga.

    'Je moet een prik' zegt Marga tegen Pim. 'Ik heb wat bloed van je nodig'. 'De speeljuf gaat met je mee; zij blijft bij je.' De prik wordt aangekondigd. Er wordt uitgelegd waarom de prik nodig is. Direct wordt benadrukt, dat het kind er niet alleen voor staat: de speeljuf gaat mee.

    3. Pim zit bij de speeljuf op schoot. Marga de prikmevrouw legt haar spulletjes klaar. Pim is niet bang. Er gebeurt nog niets.

    De medische handelingen zijn begon-nen: het prikmateriaal komt op tafel. Pim vindt het echter niet erg, omdat er nog niets gebeurt dat hem echt pijn doet.

    4. Marga de prikmevrouw zoekt het beste plekje op. Pim kijkt er naar. Het doet geen pijn. De speeljuf knijpt Pim in zijn arm. Zo kan Marga het plekje goed vinden.

    De medische handelingen gaan ver-der. Er wordt sensorische informatie gegeven met tegelijkertijd daarbij uit-

    leg waarom dit gedaan moet worden. Dit is gedaan om te voorkomen, dat een kind zich gestraft voelt door het knijpen.

    5. Prikmevrouw Marga heeft een goed plekje gevonden. De prik komt nu nog niet. Eerst maakt ze het plekje schoon met een watje. O, wat voelt dat koud! Pim vindt het niet erg. Het is

    duidelijk, dat Pim iets voelt van de voorbereiding, maar hij vindt dat niet erg. Op deze manier wordt nadrukke-lijk onderscheid gemaakt tussen de voorbereiding op de prik en de prik zelf.

    6. Kijk, hier ziet Pim de spulletjes van Marga de prikmevrouw. Pim zou er best mee willen spe len.

    Deze pagina heeft als doel het kind te laten zien, dat het niet de naald is die pijn doet of eng is, maar het feit dat de naald in je arm wordt gestoken.

    7. 'Samen houden we je arm goed stil. En ... twee ... drie. Daar is de prik. Je mag best huilen'. 'Au' roept Pim. Pim is bang en ook een beetje boos. De prik doet pij n! Toch houdt Pim zijn arm goed stil. Wat knap van Pim. Het drama-

    tisch hoogtepunt. Duidelijk is, dat de prik pijn doet. In de praktijk is een kind dat geprikt wordt, f bang f boos. Pim is zowel bang als boos gemaakt, zodat meer kinderen zich in hem kunnen herkennen. Belangrijk is dat Pim, ondanks de pijn, zijn arm goed stil houdt: huilen mag, arm stil moet. Tegelijkertijd wordt benadrukt, dat dit een hele prestatie is.

    8. H, gelukkig is de prik klaar. Prikmevrouw Marga heeft de buisjes vol met bloed. 'Ik druk nog even met een watje op de plek', zegt de speeljuf. 'Het gaat dan dicht'. Dat vindt Pim niet erg. Hoewel

    de medische handelingen nog door-gaan, is het nare moment nu voorbij. Pim klaart dan ook direct op.

    9. 'Ik wil nu een mooie pleister', roept Pim.

    112 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

  • THEMA

    Die krijgt hij: er staat een heel mooi beestje op. Pim is blij. 'Wat ben jij flink geweest' zegt de speeljuf.

    In het kader van positieve bekrachti-ging wordt de prestatie van Pim onderstreept. Zijn roep om een mooie pleister is een uiting van trots. Kinderen hebben reden om trots te zijn op zichzelf als zij goed hebben meegewerkt aan de prik.

    10. Prikmevrouw Marga is weer weg. 'Kijk eens naar mijn pleister' zegt Pim tegen de andere kinde-ren. Pim gaat weer lekker spelen.

    De priksituatie is nu echt voorbij en opnieuw wordt benadrukt hoe flink Pim is geweest. Zijn opmerking: 'Kijk eens naar mijn pleister' is weer een signaal, dat hij trots is op zichzelf. Ook voor de praktijk werd afgespro-ken een dergelijke opmerking van kinderen als zodanig te honoreren. Hoewel de prik nog maar net achter de rug is, is Pim alweer in staat om fijn te gaan spelen.

    Door de kleuters herhaaldelijk dit model voor te houden, wordt ernaar gestreefd, dat zij het gedrag van Pim gaan imiteren, waarbij het stil houden van de arm tijdens de prik het meest van belang is. Om dezelfde reden is het boekje ook zo aansprekend moge-lijk gemaakt, met een vrolijk gekleurd kaftje, blauwe in plaats van zwarte letters en in een mooie lay-out. Na het lezen van het fotoboekje wordt elke keer een prik nagespeeld op de pop of de beer. Dit biedt de spelleidster of vaste verpleegkundige de gelegenheid het kind te trainen in de prik-procedure. Al spelend moet worden gerefereerd aan de tekst uit het boek-

    je. Bijvoorbeeld: als een kind direct de naald in een beer wil steken, moet het eraan worden herinnerd, dat je nooit zomaar geprikt wordt, maar dat eerst de arm gepoetst moet worden en goed stil gehouden en dat pas als tot drie geteld is de prik komt. Het spelen gebeurt met echt prikmateriaal, opdat het kind kan wennen aan de sensori-sche prikkels van de priksituatie.

    Rol van de ouders Kinderen vinden het in het algemeen prettig als hun ouders bij de ingreep aanwezig zijn. Soms echter raken ouders dermate gespannen door de reactie van hun kind, dat zij hun kind niet kunnen steunen. Hun aanwezig-heid heeft dan eerder een slechte dan een goede invloed op het verloop van de ingreep: de spanning van de ou-ders slaat over op het kind en brengt het kind meer in verzet. Ook in een dergelijke situatie geeft het kind (maar wellicht niet het behandelend perso-neel) er tch de voorkeur aan, dat de ouders aanwezig zijn. Een gebruikelijke reactie van ouders om hun kind bij te staan is het geven van uitleg over de procedure, of proberen het gerust te stellen. Dit blijkt echter niet te helpen.'2 Zinvoller lijkt het, om een kind af te leiden en aan te moedigen zich met behulp van eerdergenoemde 'trucjes' door de procedure heen te slaan. Essentieel hierbij is, dat dit alleen gebeurt wan-neer het kind daartoe aanleiding geeft. Dat wil zeggen, dat een rustig kind beter niet kan worden aange-moedigd of afgeleid, terwijl het bij een gespannen kind van belang is daar bij de eerste signalen van span-ning mee te beginnen. Wanneer kinderen huilen of gespannen zijn tijdens de voorbereiding op de prik, is het van belang daar direct op in te spelen en niet te wachten

    Meer informatie Op het ogenblik zijn de boekjes en de videobanden die in bijgaand artikel beschreven zijn, niet voor particulieren te koop. Verenigin-gen en ziekenhuizen kunnen in bezit van het materiaal komen nadat enige van hun medewerkers erin zijn getraind de methode vol-gens protocol uit te voeren. Nade-re informatie kan worden verkre-gen bij mevrouw dr. Ch. van Linden van den Heuvell. Zij is te bereiken in het Academisch Zie-kenhuis Groningen, Dienst Medi-sche Psychologie, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen, telefoon 050-614190; of in het ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten, tele-foon 05120-88888, tst. 581.

    tot de prik werkelijk wordt uitge-voerd. Verder is gebleken, dat kinde-ren weinig worden geprezen wanneer zij uit zichzelf goed meewerken. Als ouders hun kind hiervoor wl zouden prijzen, zou het kind nog meer mee-werken. Ouders zouden zo een bijdra-ge kunnen leveren aan een beter verloop van de procedure.12 Een ande-re manier voor ouders om een prik voor kinderen te verlichten, is het gebruik van een 'roltong' ('partyblo-wer') ' 13 Ouders kunnen hun kind leren, hoe het tijdens de prik, bij n van de ouders op schoot, op de roltong kan blazen. Het is een variant op het gebruik van het vliegertje, dat bij Methode l is beschreven: een combi-natie van ontspanning en afleiding. Ook het blazen op de roltong verlengt de ademhaling en maakt de ademha-ling daardoor rustiger. Ouders kunnen dit verder stimuleren door tijdens het blazen te tellen. Een meer uitgewerkte training, voor ouders van kinderen die beenmerg- en lumbaalpuncties moesten ondergaan, werd samengesteld door Jay en Elliott (1990).7 De oudertraining bestond uit drie onderdelen van elk vijftien minuten: 1. een voorbeeldfilm met informatie; 2. 'gedachtentraining'; 3. ontspanningstraining. De voorbeeldfilm toonde een moeder in dezelfde situatie als de kijkende ouders en bevatte informatie over gevoelens en misverstanden die in deze situatie vaak voorkomen, on-derkenning van problemen die in deze situ-

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 113

  • THEMA

    atie werden ervaren, ee verkoop-praatje' met betrekking tot de inter-ventie en een demonstratie van 'goed' gedrag tijdens een beenmerg- of lum-baalpunctie. De gedachtentraining betrof uitleg van de relatie tussen gedachten en gevoelens: hoe gedachten gevoelens kunnen benvloeden. Er werden voor-beelden gegeven van gedachten die juist niet en gedachten die juist wel zouden helpen in een moeilijke situa-tie. Ouders stelden daarna zelf drie overwegingen op die hen zouden steunen. De ontspanningstraining bestond uit luisteren naar een bandje, in een rusti-ge kamer. Op dit bandje werd ouders verteld hoe belangrijk het was om zich te ontspannen, hoe de ingreep zou verlopen en hoe zij zich dan konden gedragen. Daarnaast bevatte het bandje instructies voor spieront-spanning en geleide fantasie (dat wil zeggen, instructies om de fantasie van het kind te geleiden). Gezien het feit dat angst van kinderen en die van hun ouders in het algemeen gelijk opgaan,8 is het denkbaar dat de stress-reductie bij de kinderen auto-matisch leidt tot stress-reductie bij de ouders en dat oudertraining daarmee overbodig wordt. Het is duidelijk, dat ouders baat hebben bij een stress-reductieinterventie voor hun kind. Het is onduidelijk wat het meest effectief is: het trainen van ouders, het trainen van kinderen, of beide. Gecontroleerd onderzoek hiernaar zou zeker zinvol zijn.

    EMLA-zalf, toverzalf? Een medicamenteuze interventie die in steeds meer ziekenhuizen met enthousiasme wordt toegepast, is EMLA-zalf. Dit is een emulsie van olie in water, die voor vijf procent uit

    een mengsel van prilocane en lido-cane bestaat. De zalf wordt op de huid aangebracht en afgesloten met een bepaald soort (tegaderm) pleister. Hoe langer de zalf blijft zitten, hoe sterker de werking. Gebruikelijk is om de zalf na een uur te verwijderen. Pas na twee uur echter heeft de zalf zijn maximale effect bereikt en is de huid tot vijf millimeter diep ver-doofd.16 Hoewel de zalf een aantoonbaar ver dovende werking heeft, zijn er kinde-ren die met de zalf evenveel pijn ervaren als zonder de zalf.9 Dit geldt met name de jongere kinderen (on-der de negen jaar). Gezien de invloed van stress op het ervaren van pijn is dit niet verwonderlijk: jongere kinde-ren vinden medische ingrepen bedrei-gen der dan oudere kinderen en hoe beangstigender een kind de ingreep vindt, des te meer pijn het ervaart. Dit suggereert dat, hoewel EMLA- zalf in principe de pijn vermindert, het weinig invloed heeft op het angst niveau van kinderen. Daarnaast be staat het gevaar, dat de punctie mis lukt op de verdoofde plek, zodat het kind alsnog onverdoofd de punctie op een andere plek moet ondergaan. Vanzelfsprekend loopt voor een kind de spanning op wanneer de prik on verwacht op een onverdoofde plek moet worden uitgevoerd. Het gebruik van EMLA-zalf ondervangt dan ook niet het belang van psychologische interventies bij medische ingrepen, maar kan hierop natuurlijk een zin volle aanvulling zijn. Daarnaast heeft het gebruik van EMLA-zalf altijd de voorkeur boven niets doen. Het zou boeiend zijn een onderzoek te doen waarin de effecten van beide vormen van interventie tegen elkaar worden afgezet of worden gecombi neerd. D

    Literatuur 1 Blount, R.L., P.J. Bachanas, S.W. Powers, M.C. Cotter, A. Franklin, W. Chaplin, J. Mayfield, M. Henderson, M. & S.D. Blount. - Training children to cope and parents to coach them during routine immunizations: Effects on child, parent and staff behaviors. Behavioral Therapy, 1992, 23, 689-705. 2 Blount, R.L., B. Landolf-Fritsche, S.W. Powers & J.W. Sturges - Differences be- tween high and low coping children and be- tween parent and staff behaviors during pain- ful medical procedures. Journal of Pediatrie Psychology, 1991, 16,795-809. 3 Broeck, N. van - Gedragstherapie in de voorbereiding van kinderen op onaangena me en pijnlijke medische ingrepen. Hand boek voor Gedragstherapie, 1990. 4 Gladder, J.M. en J.W.M. Lens - Moderne hypnotherapie. Lisse, Swets & Zeitlinger, 1986. 5 Humphrey, G.B., C.M.J. Boon, G.F.E.C. van Linden van den Heuvell & H.B.M, van de Wiel - The occurrence of high levels of acute behavioral distress in children and ado- lescents during routine venipunctures. Pediatrics, 1992,90,87-91. 6 Huijer-Abu Saad, H. - Pijn: een theoreti sche analyse. Verpleegkunde, 1987, 2. 7 Jay, S.M. & C.H. Elliott - A stress inocula- tion program for parents whose children are undergoing painful medical procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1990,55, 860-865.

    8 Jay, S.M., M. Ozolins, C.H. Elliott & S. Caldwell - Assessment of children's distress during painful medical procedures. Health Psychology, 1983,2, 133-147. 9 Joyce III, T.H. - Topical anesthesia and pain management bef ore venipuncture. The Journal of Pediatrics, 1983, 122, S24-S9.

    10 Lazarus, R.S. & S. Folkman - Stress, Appraisal and Coping. New York, Springer, 1984. 11 Linden van den Heuvell, G.F.E.C. van - Voorbereiding op medische ingrepen. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 1994. 12 Manne, S.L., R. Bakeman, P.B. Jacobsen, K. Gorfinkle, D. Bernstein & W.H. Redd - Adult-child interaction during invasive me dical procedures. Health Psychology, 1992, 11,241-249. 13 Manne, S.L., W.H. Redd, P.B. Jacobsen, K. Gorfinkle & O. Schorr - Behavioral inter- vention to reduce child and parent distress during venipuncture. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1990, 58, 565-572. 14 Melzack, R. & P.D. Wall - Pain mecha- nisms: A new theory. Science, 1965, 150, 971-979. 15 Rachman, S. & A. Arntz, A. - The over- prediction and underprediction of pain. Clinical Psychology Review, 1991, 11. 16 Steward, DJ. - Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA): What is it? What does it do? The Journal of Pediatrics, 1993, 122, S21-S23.

    Mevrouw dr. Ch. van Linden van den Heuvell is als klinisch psycholoog verbonden aan het Academisch Ziekenhuis in Groningen en het ziekenhuis Nij Smellinghe in Drach-ten.

    114 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

  • THEMA

    A.R. Olds

    Minder stress IN EEN KINDVRIENDELIJKE OMGEVING

    Zowel kinderen als volwassenen kunnen bij opname in een ziekenhuis van streek raken door de lichamelijke ongemakken van pijn, ziekte en letsel. Bij een kind komt daar nog de angst voor het ziekenhuis zelf bij. Angst die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van vreemde mensen en door de onbekende, angstaanja-gende omgeving: enorme gebouwen met lange gangen, vreemde appara-ten en toestellen en een doolhof van kamers, die worden bevolkt door allerlei zich mysterieus gedragende mensen in uniformen. Hoe kinderen en ouders een ruimte ervaren, hangt af van de mate waarin rekening wordt gehouden met de belangrijkste behoeften die zij heb-ben met betrekking tot hun omge-ving: de behoefte om je op je gemak te voelen, de behoefte om de situatie in de hand te kunnen houden en de behoefte om zelf ook iets nuttigs te kunnen doen.

    Veilig voelen Psychologen kennen het verschijnsel van een kind dat zich 'verliest' in een ruimte wanneer het zich op zijn gemak voelt, niet omdat het verward of gedesorinteerd is, maar omdat het zich veilig voelt en vol zelfvertrou-wen is. Een aangename omgeving stimuleert een ontspannen houding tegenover de dingen die komen gaan, waardoor het kind minder angstig zal zijn en beter zal meewerken bij onderzoek en behandeling. In een aangename omgeving dringen informatie en instructies beter tot de ouders door; ook hebben zij meer geduld en be-grip voor hun kinderen en aanvaar-den zij verdrietige diagnoses met meer kalmte. Bovendien staan artsen en verpleegkundigen doorgaans minder onpersoon-

    lijk tegenover menselijke behoeften wanneer zij zich op hun gemak voe-len in de ruimte waar zij werken. Warme, uitnodigende en vriendelijke ruimten geven allerlei positieve prik-kels aan de zintuigen. 'Variatie brengt fleur in het leven' is nog altijd de beste richtlijn bij het inrichten van kind-vriendelijke ruimten. Dat vraagt om kamers die verschillend van afme-ting zijn, met kleinere ruimten en klein meubilair voor kinderen en groter meubilair voor volwassenen; om materiaal op 'kinder'-ooghoogte en op 'volwassen'-oog-hoogte; om variatie in hoogte van vloeren en plafonds, daklichten, afdakjes; om verkleinende ruimte werking door halfhoog aangebrachte wandjes of lage boekenkasten; om daglicht en gevarieerde verlichting met neon, spotjes of indirect licht; om visuele aandachttrekkers zoals muurschilde-ringen, wandversieringen, kinderteke-ningen, kunstwerken en uitzicht op bomen en wolken; om diversiteit in geluid, zoals stemgeluiden, het ge-luid van apparaten, muziek, getjilp van vogels, lachende kinderen, stro-mend water; om dingen die de reuk prikkelen zoals bloemen, planten in aarde, medicijnen en antiseptische vloeistoffen; om voelbare prikkels als hout, bont, tapijt, stof, plastic, formi-ca, glas; om bewegingsprikkels als dingen waar je in, op of over kan kruipen; om de mogelijkheid de ruim-te uit verschillende hoeken te bekij-ken; om zaken waarmee je het thuis ook gezellig kan maken, zoals kus-sens, schemerlampen en vast tapijt.

    Domein van wie? Bij het ontwerpen en inrichten van een ziekenhuis ligt de nadruk op het gemeenschappelijke gebruik door on-

    derling heel verschillende groepen. De patint staat hierbij zeker niet centraal. De bouw en inrichting van een ziekenhuis getuigen al te vaak van een duidelijk afwerende houding ten opzichte van mensen die er niet werken. Degenen die er werken, beschouwen het ziekenhuis veelal als hun persoon-lijk domein; zij hebben zich de macht toegeigend om de 'buitenstaanders' te controleren en te sturen en zij beschouwen zich als meester over de ruimte. Zij demonstreren deze machtspositie veelal nonverbaal, bijvoorbeeld door ouders te laten merken dat zij goed de weg weten in het ziekenhuis en door actief gebruik te maken van de voorzieningen. De ouders van hun kant krijgen een gevoel van verplichte onderdanigheid en voelen zich de vrijheid ontnomen om zelfstandig te functioneren, door-dat zij zich niet kunnen gedragen zoals zij gewend zijn. Zij mogen zich nergens mee bemoeien en kunnen geen eigen activiteiten ontplooien of sociale contacten leggen. In plaats daarvan moeten zij alert zijn op dat-gene wat van hen wordt verwacht en proberen aan deze verwachtingen te voldoen. Kinderen hebben daarvoor nog geen antennes en gaan zich te-genover hun ouders provocerend gedragen, dit ter compensatie van hun onmacht om te voldoen aan de ongebruikelijke eisen die plotseling aan hun gedrag worden gesteld. Om de aanslag die wordt gepleegd op hun zelfstandigheid en eigenheid te kun-nen compenseren, moeten zowel kinderen als ouders zich in de omge-ving thuis kunnen voelen. Dat wil zeggen, dat zij zich gemakkelijk moe-ten kunnen orinteren en iets te doen moeten hebben dat hun het gevoel

    KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994 115

  • THEMA

    geeft enige medezeggenschap te hebben over ruimte, materialen en sociale contacten. Een duidelijke plattegrond, aange-vuld met een duidelijke bewegwijze-ring bij ingangen, hallen, gangen, liften, wacht- en behandelkamers, draagt er toe bij dat degenen die er niet werken, de weg in het gebouw makkelijker kunnen vinden. Eenvou-dige, goed zichtbare borden of aan-wijzingen, die op 'kruispunten' steeds worden herhaald, brengen de mensen waar zij zijn moeten. Knel-punten kunnen worden opgespoord door het inventariseren van de plek-ken waar het personeel naar de weg wordt gevraagd. Aangezien de bewegwijzering meestal voor volwassenen is bedoeld, moet in ziekenhuizen waar kinderen worden behandeld, ook op kinder-oog-hoogte een begrijpelijke beweg-wijzering voor kinderen worden aangebracht. Voorwerpen die je rond kan draaien, knoppen die je kan indrukken, iets om aan te raken, om in te prikken of naar binnen te kijken, een rij foto's van kinderen of dieren die met iets bezig zijn of spelen: het zijn allemaal din-gen die jonge patinten laten voelen, dat zij welkom zijn. Tegelijkertijd wordt hiermee aangeduid welke ruimten ook voor kinderen zijn be-stemd, wat vooral belangrijk is in lo-katies die zowel door kinderen als volwassenen worden gebruikt. Speci-ale voorzieningen voor ouders en kinderen (kapstokken, koffiezetappa-raten, fonteintjes, leeslampjes, com-modes en gemakkelijk bereikbare WC's) zorgen ervoor, dat zij zelf-standig in hun persoonlijke basisbe-hoeften kunnen voorzien en maken duidelijk dat zij meetellen. Een ruim-te die door ontwerp en inrichting uitnodigt tot spelen, die mogelijkhe-den biedt tot eni