Aug/Sept 2014

Just Culture

Bouwen op vertrouwen

De gouden regels

Leren van het Delta-incident

Een nieuw algoritme

De Tao van Just Culture

Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers

U heeft uw vlieg opleiding ge-financierd, maar betaalt u naast uw aflossing niet te veel rente? Financiële instellingen hanteren vaak sterk uiteenlopende voor-waarden en de vraag is of u wel profiteert van de scherpste rentetarieven.De onafhankelijke financieel adviseurs van VLIEG onderzoeken vrijblijvend voor u de mogelijk-heden van een rentebesparing. Bel of mail naar 020 - 645 05 52 of amstelveen@vlieg.nl voor een afspraak. Het verplicht u tot niets.

Makelaardij Hypotheken Verzekeringen Pensioenen www.vlieg.nl

ZET DAN MET VLIEG EEN VEILIGE DALING IN!

Betaalt u een hoge rente voor uw (studie)financiering?

HYPOTHEKEN

Probleemloosdoor securityUw schoenen uittrekken bij de security check behoort tot het verleden. In de Frequent Flyer Shoes - ontwikkeld door een collega - is namelijk geen ijzer verwerkt. Zo wandelt u fluitend door de verwerkt. Zo wandelt u fluitend door de veiligheidscontrole.

Als VNV lid krijgt u 20% korting bij Frequent Flyer Shoes. En t/m 30 september onze nieuwe cederhouten spanners.

Profiteren? Voer tijdens uw bestelling op wwop www.frequentflyershoes.nl

gratis

t/m 30 september

1

van het bestuur p.29

van de ledenraad p.38

aug/sept 2014

steevast p. 2

voorwoord p. 3

woord en wederwoord p. 4

een nieuw algoritme voor just culture p. 6

kunst op schiphol p. 9

uit de post geplukt p. 10

leren van het delta-incident p. 12

een introductie op just culture p. 17

de gouden regels p. 18

bouwen op vertrouwen p. 21

de tao van just culture p. 23

aanbevelingen voor harde landing MD-11 p. 25

3

steevast Steven Verhagen, @VNVPresident

Feest!

Op 7 september 2014 bestaat de VNV exact 85 jaar. In 1929 opgericht vanuit de noodzaak om voor de vliegers en met name de nabestaanden goede

regelingen te treffen in verband met de vaak voorkomende fatale vliegongevallen. Door de jaren heen uitgebouwd tot een midden in de samenleving staande vereniging die bijdraagt aan de continue verbetering van de vliegveilig-heid, zowel nationaal als internationaal, en van de arbeidsomstandigheden van de verkeers-vliegers.

Dit is met recht een fantastische mijlpaal te noemen zeker als je bekijkt hoe de VNV er op dit moment bij staat. Met bijna vijfduizend leden en een ongekende organisatiegraad is het een vereniging waar niemand in de sector omheen kan. Deze collectieve kracht heeft de VNV gebracht tot waar zij staat en dat zullen we met ons allen moeten koesteren om er nog vele jubilea aan te kunnen knopen. Ik ben onze voorgangers die de basis hiervoor gelegd heb-ben zeer dankbaar.

Tegelijk dienen we ons te realiseren dat we die collectieve kracht de komende tijd meer dan nodig zullen hebben. De komende maanden zullen naar verwachting de mogelijke spannin-gen opleveren in allerlei domeinen. Allereerst Martinair waar het nog steeds onzeker-heid troef is, maar ook bij Transavia en KLM begint het te rommelen. De respectievelijke bestuurders worden steeds meer als katten in het financiële nauw gedreven. Door allerlei omstandigheden welteverstaan.

Allereerst door de moordende concurrentie vanuit met name het Midden-Oosten maar ook door de low cost carriers die het net steeds beter weten te sluiten en daarbij zelfs geholpen worden door overheden met (indi-recte) subsidies voor de niet levensvatbare kleinere luchthavens. Ook de Nederlandse overheid doet daar vrolijk en naïef aan mee met bijvoorbeeld de ontwikkeling van Lelystad

Airport als vrijplaats voor Ryanair. Daarnaast is er een tegenwerkende Europese Commissie die oneerlijke concurrentie in de sector ruim baan geeft en tegelijkertijd allerlei verzwa-rende belasting- en milieumaatregelen aan de Europese luchtvaartmaatschappijen oplegt en disproportionele passenger claims mogelijk maakt. Tot overmaat van ramp juicht ‘Europa’ schimmige constructies als die van Norwegian openlijk toe om de consument zogenaamd maar van dienst te zijn. Een regelrecht gevaar voor de Europese luchtvaart en haar werkge-legenheid. Het gaat veel tijd en energie vergen de komen-de maanden om het Europese Parlement aan onze zijde te krijgen opdat zij op haar beurt de Eurocommissarissen tot de orde kan roepen. Dit zal gecoördineerd gebeuren vanuit ECA met medewerking van alle daar aangesloten vliegerverenigingen.

Dit alles maakt het begrijpelijkerwijs moeilijk voor de bedrijven. In Spanje heeft al een enor-me kaalslag plaatsgevonden en onze Duitse en Franse collega’s zijn in staat van oorlog met hun management. De marges zijn klein of negatief, al het tafelzilver is verkocht in de afgelopen crisisjaren en nieuwe cao-rondes staan voor de deur. Negatieve verhalen van de bedrijven in aanloop naar cao-onderhandelin-gen zijn gebruikelijk maar de huidige context is toch anders en bedreigender. Daarvan dienen we ons rekenschap te geven. De VNV zal altijd inzetten op een duurzaam resultaat dat in het gezamenlijk belang is en wil dat bij voorkeur zonder al te hoog oplopende conflic-ten bereiken.

De VNV: een sterk collectief, strijdbaar, redelijk en altijd oplossingsgericht. Daarom moeten we ook met trots stilstaan bij de 85e verjaardag en gaan we dit groots vieren. Ik hoop velen van u op 20 september te mogen verwelkomen bij het galafeest. Op naar het volgende jubileum!

2

JC

Francis van Haaff, hoofdredacteurvoorwoord

MH17De vorige Bok lag bij de drukker toen Malaysia Airlines vlucht MH17 boven de Oekraïne neer-stortte. Wat een onvoorstelbaar tragisch ongeluk. Het laatste is hierover nog lang niet gezegd. Ik weet daarom dat Op de Bok hierover zal melden zodra we denken dat er iets zinnigs over te zeggen is. De politieke lobby achter veilig vliegen over oorlogsgebieden zal ook zeker een onderwerp zijn in de nabije toekomst.

EbolaHet bleek bepaald geen kom-kommertijd in de luchtvaart, want in juli brak ook nog het ebolavirus uit in Afrika. Steeds meer wordt duidelijk hoe gevaarlijk het virus is, en wat de bedreiging is voor luchtvaart-maatschappijen. Wij zouden in de nabije toekomst de ongetwij-feld moeizame afwegingen wil-len vangen bij het bepalen van een besmettingsrisico. Want een risico is er op dit moment eigenlijk op elke bestemming. Wijze mensen moeten hier afwegingen en beslissingen nemen. Wij willen dit snappen.

Just Culture In 2006 bezocht redactrice Jacqueline Vollebregt Sidney Dekker in Lund, Zweden. Dit deed ze onder andere naar aanleiding van zijn boek ‘The Field Guide to Understanding Human Error’. Ik meen de term Just Culture tot dan toe nog niet tegengekomen te zijn. Maar in Vollebregts artikel komt het al langzaam bovendrijven. Vollebregt vraagt hoe Dek-ker de toekomst ziet voor de luchtvaart waarin nog snel een schuldige aangewezen moet worden. Sidney Dekker zegt dat als de luchtvaart (hij zegt ‘we’) echt nog meer wil werken aan veiligheid dat er op een nieuwe manier naar schuld en veilig-

heid moet worden gekeken zodat er meer wordt geleerd in plaats van gestraft.

De term Just Culture komt ongetwijfeld uit de koker van Sidney Dekker. Van zijn hand verscheen in 2007 het Engels-talige boek ‘Just Culture’. Als hij de term niet bedacht heeft, stond hij er in ieder geval bij aan de wieg. Net als professor Erik Hollnagel waren verschil-lende mensen al bezig met nieuwe manieren van denken. Nu is het officieel: Just Culture is een ding, lijkt het. Ook ICAO neemt ‘as we speak’ een State Letter aan over non-punitive incident reporting, die uit het zaad van Just Culture is gegroeid. Sommige maatschap-pijen in Nederland kunnen nog wel wat stappen zetten in de opbouw van deze cultuur. Ande-re gaan voorop in de wereld. Het Nederlands Openbaar Ministe-rie predikt Just Culture.

Just Culture is ondertussen ook de noodzakelijke rode loper voor het Safety Management System en nieuwe veiligheids-systemen die gebaseerd zijn op Functional Resonance Analyses Method (FRAM). Ook daarover later meer in de Bok.

Just Culture is niet makkelijk te hanteren, ook niet in twee zin-nen volledig uit te leggen. Wij proberen er in deze Bok

gepast aandacht aan te geven. We zullen het in de toekomst ook met interesse blijven volgen.

Wij spelen een prominente rol in de Just Culture van onze maatschappijen. We proberen daarom het zo helder moge-lijk te brengen. En als dat niet meteen lukt verstoppen we ons achter de woorden van JC zelf: “Als ik had gewild dat je het zou begrijpen, dan had ik het wel beter uitgelegd.” Cruijff maakte zelf ook een verandering door. Hij ging van: “Kijk, voordat ik een fout maak, maak ik die fout dus niet.”, naar: “Nou ja, eigenlijk maak ik nooit fouten, want ik heb ontzettend moeite me te vergissen.” Veiligheid voor alles, maar je vergissen is gewoon menselijk.

Ethisch (ver)antwoordBeste Berto,Als een van de door jou genoemde ‘huurlingen van het pensionado legioen’, wil ik toch even op jouw ingezonden brief reageren.Ethisch verantwoord doorvliegen? Ik vind het sowieso een lastige vraag, wat is ethisch en wat is het niet, maar denk dat ik het voor mijzelf redelijk simpel kan omschrijven: Als ik ‘s mor-gens in de spiegel kijk en me nog niet hoef te schamen voor hetgeen ik doe, valt het allemaal nog wel mee!Toen ik bijna twee jaar geleden een fantastische laatste reis had gemaakt, en met pijn in mijn hart afscheid moest nemen van dit prachtige bedrijf, heb ik wel mijn dankbaarheid uitgesproken dat ik net voor sluitingstijd van mijn carrière nog even bij Norwegian Long Haul aan de slag kon. Ook al was ik 57, en wist dat ik het stokje binnen de KLM moest doorgeven, ik had na 36 jaar vliegen nog steeds heel veel plezier in het uitoefenen van dit vak.Waarom dan Norwegian? Met mijn 777-ervaring kon ik meehelpen bij de introductie van de 787 binnen het bedrijf, op zichzelf een ontzettend leuke ervaring.In het afgelopen jaar zijn heel veel enthousiaste vliegers aan hun carrière bij Norwegian begon-nen, waarvan velen van de hel in de hemel kwa-men (hun woorden!).Niets leukers dan als instructeur die vliegers te kunnen helpen verder te komen, hun skills en kennis te verbeteren en de veiligheid aan boord naar een hoger plan te brengen.Jij als instructeur zult dit gevoel zeker kunnen beamen!Waarom ik dan nog steeds, ondanks alle contro-versie, bij Norwegian zit?Een parallel valt te trekken naar mijn eerste tien vliegjaren in Amerika, eind jaren 70, waarbij ik de deregulatie van dichtbij heb meegemaakt. Menig nieuwe airline heeft destijds ‘creatieve en slimme’ ideeën bedacht om de gevestigde maatschappijen te kunnen beconcurreren. Ik heb zelf nog twee jaar voor AmericaWest gevlogen,

waarbij het salaris van een Captain een schijntje was vergeleken bij andere maatschappijen. Maar je had tenminste een baan en deed ervaring op een 737 op.Nog steeds zullen airlines (maar ook andere bedrijven) gesteund door de crisis, naar alter-natieven zoeken om hun kostenstructuur te verlagen. Hoeveel buitenlandse bedrijven hebben zich inmiddels niet in Nederland om belasting-voordelen gevestigd?De neerwaartse druk bij gevestigde airlines zal om die reden blijven aanhouden totdat de vraag naar vliegers groter gaat worden dan het aanbod. Los van dit alles zal ook Norwegian zijn mensen willen behouden, vooral nu menigeen ervaring opdoet en uren logt op een modern type. Dus uiteindelijk zal daar juist meer een bovenwaartse druk gaan plaatsvinden en zullen er zeker verbe-teringen komen.Is het juridisch geoorloofd wat Norwegian doet met het Ierse AOC en Thaise cabinebemanning? Misschien zijn ze net een stap te ver gegaan, misschien niet? Ik weet het niet, dat zal uiteinde-lijk een rechterlijke uitspraak moeten bepalen. Kortom Berto, natuurlijk had ik veel liever mijn carrière voortgezet bij KLM. Achteraf ben ik ech-ter reuzeblij met deze nieuwe en vooral persoon-lijke ontwikkeling bij een totaal ander bedrijf. Kan ik mijzelf productief voor anderen inzetten, en zit ik vooral niemand in de weg.Dus ja… ik durf wel in de spiegel te kijken – zie inmiddels een wat oudere kop, maar hij glimlacht gelukkig nog steeds!Eric Haarmans

Woord en wederwoord is een vrijplaats voor meningen van de leden en geassocieerden van de VNV. Bijdragen geven uitsluitend de opvattingen van de auteur weer. De redactie behoudt zich het recht voor ingezonden stukken in te korten tot maximal 400 woor-den en/of te redigeren op stijl, grammatica en structuur. Stukken die zich kenmerken door onbetamelijk of onnodig kwetsend taalgebruik, of waarvan de inhoud in de ogen van de redactie schadelijk is voor de Vereniging, worden geweigerd. Hiertegen is be-roep mogelijk bij de president van de Vereniging (artikel 73 Huishoudelijk Reglement).

4

Laatste kans!

5

© H

ans V

erbe

ek 2

014

- han

sver

beek

.eu

Het is niet erg dat je fouten m� kt,

Wim.

Ik h� t Bert.

Een nieuw algoritme voor Just Culture Tekst: professor Sidney Dekker, vertaald uit het Engels: redactie OdB

Het is al moeilijk genoeg om Just Culture in uw organisatie te laten ontstaan – zelfs voordat je je zorgen maakt om de bemoeienis van de rechterlijke macht. Vandaar dat hier vijf stappen volgen die overwogen kunnen worden. En terwijl deze overwogen worden, bedenk dan dat rechtvaardigheid nooit opgelegd kan worden. Het kan slechts afgedwongen worden. Bekijkt u of u de volgende ‘algoritmen’ zou kunnen instellen zodat ze een ieder kunnen helpen bij het afdwingen van Just Culture.

1. Vraag niet wie verantwoordelijk is, vraag wat verantwoordelijk is.In de jaren 40 begonnen ingenieurs en psy-chologen die gespecialiseerd waren in human factors zich af te vragen wat er verantwoordelijk gehouden kan worden voor fouten, niet wie er verantwoordelijk voor waren. Human factors ble-ken menselijk handelen en de overwegingen van mensen begrijpelijk te maken wanneer kritische aspecten in de werkomgeving belicht werden.Het menselijk handelen is systematisch verbon-den met de eigenschappen van zijn gereedschap en de taak waar hij mee bezig is. Je richten op deze zaken (het wat) is iets dat alle mogelijkhe-den bevat om van te kunnen leren, om te kunnen veranderen en om te verbeteren. Daarom moet na een incident of ongeluk er – door lotgenoten, managers en andere betrokkenen – vooral geke-ken worden naar wat er verantwoordelijk is, niet wie er verantwoordelijk is.

2. Koppel de kennis van de werkvloer aan het scheppen van rechtvaardigheid.Een van de meer frustrerende ervaringen van ‘uitvoerenden’ die betrokken zijn bij een incident, is dat degenen die hen beoordelen eigenlijk niet goed weten hoe het is om het werk te doen. Ze hebben nooit de vuile handen gehad, ze missen de technische kennis, begrijpen de subtiliteiten niet van hoe het is om het werk gedaan te krijgen in die omstandigheden, met die organisatie, die regels en nodige beperkingen. Of dit nu een meerdere is, een inspecteur, de politie, een rech-ter, een jury – dit zijn zelden gelijkgestemden.

Deze laatsten hebben de kennis noch de bele-ving gehad van het werk dat ze beoordelen. Ze hebben misschien zelfs de insteek een incident zodanig te beschouwen en te beschrijven dat de uitvoerende er onvoordelig uitkomt. Hou er dus rekening mee dat bij de afhandeling van een incident mensen betrokken zijn die op de hoogte zijn van de ‘messy details’ en die het vertrouwen hebben van de uitvoerenden. 3. Onderzoek de mogelijkheid van

‘herstelrecht’.Strafrecht richt zich op de fouten, misdaden en overtredingen van individuen. Het suggereert dat als de fout of overtreding iemand anders (moge-lijk) schaadt, dat dan de afhandeling hiervan de dader ook schade oplevert. Anderen in de orga-nisatie hebben misschien de neiging om syste-matische oorzaken te ontkennen. Ze zouden zelfs bang kunnen zijn betrokken te kunnen worden bij het beschouwen van de omstandigheden die konden leiden tot het incident.

Sidney Dekkeris professor en directeur van het Key Centre for

Ethics, Law, Justice and Governance van de

Griffith University, Brisbane, Australië.

Hij is auteur van veel geprezen en goed ver-

kochte boeken over human factors en veiligheid.

Ook heeft hij ervaring als verkeersvlieger op de

Boeing 737.

Dit artikel verscheen eerder in Hindsight nr.18,

het veiligheidsmagazine van Eurocontrol, winter

2013. Op de Bok publiceert dit artikel met toe-

stemming van Sidney Dekker en collegiale dank

aan Eurocontrol.

Een algoritme is een soort stappenplan, een set voorschriften, die als ze worden toegepast tot een gewenst resultaat leiden. Algoritmen hebben in het algemeen stappen die zich herhalen (iteratie), of die beslissingen, of logica, of vergelijkingen vereisen om de taak te voltooien.

6 7

8

Herstelrecht echter, gaat ervan uit dat als een fout of een overtreding (mogelijk) schade ver-oorzaakte, dat de afwikkeling deze fout herstelt. Herstelrecht erkent het bestaan van meerdere schakels in een oorzaak en meerdere gezichts-punten op hoe het fout kon gaan (en hoe ze toch normaal goed gaan). Herstelrecht neemt het standpunt in dat mensen niet naar hun werk komen om er iets beroerds van te maken. Natuurlijk willen de meeste mensen meewerken in een onderzoek naar hoe iets (bijna) verkeerd kon gaan. Herstelrecht gaat uit van een dialoog tussen de dader en zijn omgeving (bijvoorbeeld collega’s), meer dan van een breuk in die relatie door straffen of strafmaatregelen.

4. Ga van verantwoordelijkheid die terugkijkt naar een die vooruit kijkt.‘Backward-looking’ verantwoordelijkheid bete-kent dat mensen beschuldigd kunnen worden voor zaken die ze in het verleden hebben gedaan. Het idee van ‘iemand verantwoordelijk houden’ wordt gebruikt voor zaken die al plaats heb-ben gevonden. Het impliceert een sanctie, een schorsing of zelfs ontslag. Het is niet duidelijk wat mensen hopen te bereiken met dit soort achterwaartse redeneringen, anders dan angst in te boezemen of de neuzen dezelfde kant op te krijgen (pour encourager les autres). Maar dat werkt niet: de ervaring leert dat dit alleen anderen ertoe brengt voorzichtiger te zijn met hun rapportages en hun eerlijkheid. Als we echter iemands handelen zien als een resultante van de organisatie, operatie, techniek, opleiding of bijvoorbeeld beleid, dan kan de verantwoor-delijkheid ‘forward-looking’ worden. De vraag wordt: wat doen we met het probleem, en wie wordt verantwoordelijk voor het implementeren van die veranderingen en controleert of deze ook werken. Verantwoordelijkheid die vooruit kijkt komt overeen met een nieuw type denken over veiligheid. Mensen zijn niet het probleem bij fou-ten, maar moeten gezien worden als de schakel die problemen ondervangen. ‘Forward-looking accountability’ kan mensen helpen te zien hoe ze hun werk kunnen veranderen en verbeteren. Het laat de verwachtingen van zowel de organi-satie als de medewerkers samenvallen bij deze verbeteringen.

5. Breng nevenslachtofferhulp in werking.Nevenslachtoffers (secondary victims) zijn uit-voerders die betrokken zijn bij een incident dat (mogelijk) letsel aan iemand anders (bv. passa-giers of omstanders) heeft toegebracht en voor wie zij zich persoonlijk verantwoordelijk voelen. Goede sociale hulpsystemen (zoals bij KLM CIRP, red.) voor nevenslachtoffers (acute psycholo-gische hulp, de-briefings, nazorg) zijn cruciaal gebleken tegen de negatieve nawerking (vooral posttraumatische stress in al zijn gedaantes) voor de betrokkenen. Het installeren en onder-houden van een dergelijk team vergt de nodige middelen, maar het is een investering die niet alleen goed is voor de gezondheid en het behoud van de werknemer. Het is ook een investering in rechtvaardigheid en veiligheid. De gerechtigheid zit hem in het erkennen dat een uitvoerder ook een slachtoffer kan zijn – een ‘secundair’ slacht-offer. Het kan bijvoorbeeld helpen een onderdeel te zijn van een onderzoek. De gelegenheid krij-gen ervaringen te delen kan enorm helpen, mits deze serieus worden genomen en de uitvoerder niet zullen blootstellen aan mogelijke vergelding of andere gevaren. Het betrokken maken van nevenslachtoffers is een belangrijke investering in de organisatie om van te leren, volledig ten bate van veiligheid. Het belang van het herstel geldt voor zowel het nevenslachtoffer als voor de organisatie en daarom zijn deze met elkaar verbonden. Dat wat het nevenslachtoffer heeft meegemaakt is een schatkamer aan gegevens over hoe veiligheid bestaat of plotseling breekt in het hart van de organisatie. De ervaringen moeten gebruikt worden om voor het individu en de organisatie opnieuw risico te kunnen hanteren en veiligheid te kunnen bewerkstelligen.

De reis van uw organisatie naar Just Culture zal nooit eindigen, zelfs niet als u bovenstaande algoritmen instelt. Gerechtigheid is immers iets waar zelfs de meest redelijke mensen het oneens over kunnen zijn. Wat juist (just) is voor de een, is onjuist (unjust) voor een ander. Maar door het volgen van deze stappen kunt u helpen een klimaat te creëren van eerlijkheid, zorg, redelijk-heid en de bereidheid om te leren. Als u dit doet, komt rechtvaardigheid een heel eind, als vanzelf.

Omwille van het lezen door een zo groot mogelijk publiek is door de redactie gekozen voor een vertaling uit het Engels. De redactie erkent dat bepaalde woorden in het Engels lastig te vertalen zijn en eigenlijk een iets andere betekenis hebben. Met zorg is geprobeerd zo dicht mogelijk te blijven bij de oorspron-kelijke tekst en een goed oog te houden voor de bedoeling van het stuk.

Bloemenzee (2014) van iedereen - vertrekhal 3Tekst: Nick Vording, foto: ANP, Remko de Waal

kunst op schiphol

Een monument wordt pas kunst als de oorspronkelijke emotie er niet meer is. Om die reden heb ik het monument op de Dam eigenlijk nog nooit als kunstwerk gezien. Dat is de plek waar we de slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog herdenken.

Een bloemenzee is een tijdelijk monument. Spontaan ontstaan en door iedereen in stand gehouden. Zodat we ergens naartoe kunnen gaan, er iets neer kunnen leggen en er onze gedachten op kunnen richten. Het is gemaakt voor de slachtoffers, maar ook een beetje voor ons.

Schiphol voelt die emotie goed aan. Lang heeft het de bloemen laten liggen. Later zal het een permanent monument plaatsen ter nagedachte-nis aan vlucht MH17. Een monument dat waarschijnlijk nooit echt een kunstwerk zal worden.

Zo zal die onbeheersbare en chaotische bloemenzee overgaan in een kleine harde herdenkingsplek. Net als onze emoties. Die op dit moment nog hevig en ongrijpbaar zijn, maar over een tijdje vastigheid zullen vinden.

10

uit de post geplukt

Transavia als prijsvechter?Moederconcern Air France-KLM wil van Transavia een Eu-ropese prijsvechter maken die kan concurreren met easyJet en Ryanair. Het bedrijf beoogt een groei van de vloot tot 200 vliegtuigen, echter zonder dat er geld wordt geïnvesteerd. Hiertoe zou de Franse tak van Transavia een deel van de Eu-ropese vluchten van Air France gaan overnemen en Transavia Nederland en Frankrijk zouden worden samengevoegd.In Nederland is groei vooral gericht op de regionale luchtha-vens Rotterdam en Eindhoven. Grote vraag blijft of lagere ticketprijzen en meer pas-sagiers ook tot winst zullen leiden. Transavia lijdt op dit moment verlies.Over de nieuwe plannen heerst grote onrust bij het personeel. De medewerkers worden begin september op de hoogte gesteld van de plannen.Bron: de Telegraaf

Vliegtuiggeluid op Schiphol Het geluid dat vliegtuigen op de grond van luchthaven Schiphol veroorzaken, kan nog flink worden gereduceerd. Dat kan met ruimtelijke maatrege-len, bijvoorbeeld door slimme

bouwmaatregelen, zoals het plaatsen van geluidwerende vegetatie, afwijkende straten-patronen, bouwobstakels en façades.Een en ander blijkt uit onder-zoek van Martijn Lugten, dat hij samen met de gemeente Haarlemmermeer heeft gedaan. Hij studeerde recent af aan de faculteit bouwkunde van TU Delft op het project Re-sil(i)ence. Tot nu toe werd vooral gekeken naar het vliegtuig zelf om de geluidsproductie te verkleinen. Lugten onderzocht de relatie tussen de bebouwde omgeving en vliegtuiggeluid, waar weinig onderzoek naar is gedaan. Met name de situatie op Schip-hol is onderzocht. De algemene conclusie van zes cases op en rond de luchthaven is dat er nog veel is te winnen in

het reduceren van vliegtuigla-waai. Bron: Haarlems Dagblad

Celstraf voorserieverstekelingEen vrouw die als verstekeling aan boord van een vlucht naar Los Angeles International Air-port bij aankomst was aange-houden en verbannen van het vliegveld maar een dag later opnieuw werd betrapt, moet een half jaar brommen.De 62-jarige Marilyn Hartman bekende schuldig te zijn aan het schenden – binnen 24 uur – van de voorwaarden van haar eerdere invrijheidstelling. De dame blijkt een notoire zwart-vliegster te zijn die keer op keer zonder ticket aan boord van een vlucht probeert te komen. Bekend is dat ze op zijn minst zes pogingen heeft gedaan om vanaf San Francisco Internatio-nal Airport te vertrekken zonder ticket. Tweemaal werd ze voor het boarden al gestopt, maar bij een derde poging lukte het aan boord te komen. Pas toen een passagier aangaf dat haar stoel bezet was, was ze erbij en kon aangehouden worden.Na een kort celverblijf en een 11

verbod om zich op het vliegveld van San Francisco te begeven zonder geldig ticket, werd ze nog drie keer gearresteerd op het verboden grondgebied. Uiteindelijk lukte het haar om op San Jose International Air-port de security te omzeilen en samen met andere passagiers aan boord te komen van een vlucht van Southwest Airlines naar LA.Pas bij het deboarden merkte de cabinebemanning dat er een passagier teveel aan boord was en waarschuwde de luchtha-venpolitie.Bron: Los Angeles Times

Prairiegras tegen bird strikesIn Ohio wordt een nieuw, diervriendelijk experiment uitgevoerd rondom Dayton International Airport in de strijd tegen vogelaanvaringen: er worden hoge prairiegrassen geplant. Met name ganzen, de vogelsoort die het meest schadelijk is voor vliegtuigen, worden geacht deze hoge grassen te mijden omdat zij dit zouden associëren met roofdieren die zich hierin kunnen schuilhouden. Andere voordelen van het taaie gras zijn: het voorkomt de afvoer van water, het neemt CO2 op uit de atmosfeer en het hoeft maar eens in de drie jaar gemaaid te worden.

Het plan behelst het beplanten van een oppervlakte van 300 acres rond het vliegveld met prairiegras. Het doel is om nog dit jaar de beplanting onder de start- en landingsbanen te voltooien.Per jaar telt de VS meer dan tienduizend vogelaanvarin-gen met vliegtuigen, meestal met weinig of geen schade tot gevolg. Het meest voorkomende probleem is motorschade, waarvan geschat wordt dat dit de industrie 950 miljoen dollar per jaar kost.Bron: Miami Herald

Luchtvaart-industrie wil infoEr komt een task force die tot doel heeft om overheidsinfor-matie met betrekking tot de veiligheid beter te coördineren opdat een gebeurtenis zoals van Malaysia Airlines Flight 17 niet meer gebeuren zal. ICAO, de International Civil Avi-ation Organization, verklaarde dat de task force zal bestaan uit experts uit de industrie, die mogelijk tijdens een geplande security meeting in februari 2015 aanbevelingen kan pre-senteren.Het doel is om heldere, nauw-keurige waarschuwingen van overheden te krijgen over conflictgebieden, zodat lucht-vaartmaatschappijen betere beslissingen kunnen nemen

over welke gebieden vermeden worden met overvliegen. Onlangs bleek eens te meer dat er verschillend wordt gekeken naar veiligheid, toen de Ameri-kaanse FAA vluchten naar Tel Aviv verbood na een raketinslag nabij Ben Gurion International Airport, terwijl de Europese Avi-ation Safety Agency slechts een waarschuwing liet uitgaan.Bron: USA Today

Vliegschool Stellain problemenStella Aviation verkeert in ernstige financiële problemen. ABN AMRO heeft de geldkraan dichtgedraaid, waardoor de school zijn vliegtuigen aan de grond moet houden. Een kort geding waarin Stella alsnog 3 miljoen van ABN AMRO vor-dert, werd afgewezen.Omdat een behoorlijk aantal studenten niet (direct) na afloop van de opleiding een baan als piloot vond en niet aan de renteverplichtingen jegens ABN AMRO kon voldoen, heeft de vliegschool vanaf 2009 aan die oud-studenten een renteloze lening verstrekt. Inmiddels is de kredietlimiet van de vliegschool overschreden en weigert ABN AMRO om nog meer krediet aan de vliegschool te verstrekken. Stella blijkt al geruime tijd een slechte liquiditeitspositie te hebben. ABN AMRO heeft diverse keren aanvullend krediet verleend en ook de rentedecla-raties zijn feitelijk voldaan met van ABN AMRO geleend geld. Na de uitspraak hebben zowel de bank als Stella aangegeven dat beide partijen in gesprek gaan om te kijken hoe het nu verder moet. Daarbij zal het belang van de huidige studenten en de werkloze afgestudeerden worden meegewogen.Bron: wordpiloot.nl

Iedereen wil zijn werk goed doen. Zo ook Albert wanneer hij op 10 december 1998 zijn plek inneemt in de toren van Schiphol.

Wij wachten!Het was een grauwe dag op Schiphol. Geen zon, weinig wind, mistig en een temperatuur van iets boven nul. Het anders zo mooie uitzicht vanuit de toren was verdwenen. De Low Visibility procedu-res waren actief.

Iets voor half elf in de ochtend geeft aspirant-verkeersleider Albert (niet zijn echte naam) aan Martinair opdracht om baan 24 op te rijden. Hij kijkt in de richting van baan 19R om te zien of een ander vliegtuig veilig is geland. Pas daarna kan hij Martinair weg laten gaan.

Terwijl Albert naar 19R kijkt, wordt assistent-verkeersleider Brigitte (niet haar echte naam) opgeroepen door een sleepwagen. Ze zit rechts naast Albert.

“Toren, Charlie 8.”“Charlie 8, Toren. Gaat uw gang.”“Ik sta voor de 06/24. We wouden met gevolg de baan kruisen op de tweede exit.”“U moet wachten voor de 06/24.”“Wij wachten.”

Albert ziet dat het vliegtuig op 19R veilig is geland en geeft Martinair toestemming om te vertrekken.

Kunt u voor mij de stopbars doven?Zodra Albert ziet dat de Martinair in de lucht is, geeft hij aan Brigitte toestemming om de sleep-wagen over te laten steken. Delta 39 komt aan bij baan 24 en meldt zich bij de toren. Albert geeft Delta de opdracht de baan op te rijden, maar geeft nog geen take-off klaring.

“Line-up and wait runway 24, Delta 39”, krijgt hij als bevestiging.

Tegelijkertijd geeft Brigitte aan de sleepwagen toestemming om de baan over te steken.

“Charlie 8, 06/24 exit 2 met gevolg kruisen toegestaan.”“Baan 06/24 kruisen toegestaan. Wilt u voor mij de stopbars doven?”“Charlie 8, kunt u dat herhalen?”“Kunt u voor mij de stopbars doven?”“Ja.”

Albert drukt op de knop om de verlichting te

doven, maar ziet dat er niets gebeurt. De con-trole voor de stopbar is nog niet overgezet naar zijn station. Hij vraagt aan de verkeersleider rechts van Brigitte of hij de verlichting uit wil zetten, wat deze ook meteen doet.

Omdat Albert een verkeersleider in opleiding is, kijkt Cees (niet zijn echte naam) over zijn schouder mee. Cees is zowel instructeur als supervisor die dag. Wanneer hij ziet dat de con-trole voor de stopbar niet bij Albert ligt maar bij een andere verkeersleider, geeft hij opdracht om die controle over te zetten naar Albert. Wat ook meteen gebeurt.

Albert zegt tegen Delta dat ze klaar moeten zijn voor een ‘immediate departure’. Er verstrijkt ruim een minuut totdat Charlie 8 weer contact opneemt.

“Toren? Charlie 8.”“Charlie 8. Toren.”“Kunt u voor mij de stopbarverlichting doven vanwege kruisen 06/24?”“Ja, Charlie 8. Als het goed is hebben we dat net gedaan. Momentje.”“Nee, ze staan nog steeds aan. Nu gaan ze uit. Bedankt.”“Charlie 8, wilt u dat bericht herhalen?”“De stopbarverlichting is nu uit. We gaan kruisen.”“Da’s mooi.”

Terwijl Brigitte praat met de sleepwagen, is Albert in gesprek met een nieuwe aanmelding op de ILS van 19R. Wanneer hij zich omdraait ziet hij op zijn radarbeeld dat de sleepwagen aan de zijkant van de baan staat. De stopbarverlichting is ook weer rood. Hij wil het vragen aan Brigitte, maar zij is in gesprek. Waarschijnlijk met Charlie 8, die meldt dat de baan vrij is. Op zijn radarscherm ziet Albert dat hij Delta nu nog weg kan krijgen. Het vliegtuig op de ILS is nog ver genoeg. Precies op het moment dat Brigitte antwoordt: “Da’s mooi.” geeft Albert aan Delta de klaring.

“Delta 39, cleared for take-off.”

Rejected take-offDe laatste veiligheidsbarrière treedt in werking. De bemanning van Delta ziet de sleepwagen op de baan staan en breekt de start af. Bij S3 verlaten ze de baan weer. In de toren is op dat moment nog steeds niet duidelijk waarom de start is afgebroken. Albert vermoedt een tech-nisch probleem. Wanneer Delta meldt dat ze een KLM voor zich zagen, beseft Albert dat hij de oorzaak is.

Leren van het Delta-incident

Bijna zestien jaar geleden vond op Schiphol een groot incident plaats. Het liep gelukkig goed af. Geen doden, geen gewonden en geen schade. Er werden onderzoeken gestart en rapporten geschreven. Het was, in managementtaal, een leermoment. Maar het Openbaar Ministerie besloot anders. De betrokkenen werden daders. Een rechtszaak volgde.

Het is een vraag zo oud als de mens zelf. Is een mens van geboorte goed of kwaad? Het Just Culture-principe heeft wat die discussie betreft een keuze gemaakt. Het gaat uit van het goede van de mens. Niemand doet doelbewust iets fout. Maar hoe kan het dan dat de uitkomst negatief is? Hoe kan het dat wanneer iedereen extra zijn of haar best doet, het resultaat ongewenst kan zijn? 13

Het incident

14

Iedereen wil zijn werk goed doen. Zo ook Martin wanneer hij op 10 december 1998 achter zijn bureau plaatsneemt.

GatenkaasMartin werkt voor LVNL op de afdeling die is belast met veiligheid. Deze afdeling op Schiphol-Oost is in 1998 net gereorganiseerd. Zij is voor-zien van de modernste technologie, ondersteund door de nieuwste inzichten op veiligheidsgebied. Martin heeft zich bijvoorbeeld helemaal inge-lezen in het werk van professor James Reason. Deze man heeft de ‘Swiss cheese’-theorie bedacht. Een nieuwe en originele manier om naar ongelukken en incidenten te kijken. Volgens Reason is elk plakje kaas een veilig-heidsbarrière en elk gat in de kaas een fout. Wanneer er genoeg fouten zich oplijnen kan het eindigen in een ongeluk.

Feiten verzamelenHet is bijna elf uur ‘s ochtends wanneer de telefoon gaat. Martin krijgt de supervisor van de verkeerstoren aan de lijn. Er is een incident geweest. Ongeveer tien minuten geleden. Iets met een foute klaring en een rejected take-off. Gelukkig geen doden, geen gewonden en geen schade. Het is met een sisser afgelopen. De drie verkeersleiders zijn vervangen door collega’s en wachten in de verkeerstoren op een debriefing.

Martin komt meteen in actie. Hij stuurt zijn col-lega naar de toren. Die zal als eerste met de ver-keersleiders praten. Nu is het incident nog vers. De details kunnen makkelijk uit het geheugen opgevist worden. Behalve dat het nuttig is voor het onderzoek heb-ben de verkeersleiders er ook baat bij. Zij moeten rustig de feiten op een rijtje krijgen en stoom kunnen afblazen.

Zelf gaat Martin aan de slag met het verzamelen van andere feiten. De stille getuigen. De banden waarop het radioverkeer staat zal hij beluisteren en overtypen. Radarbeelden worden opgespoord en de positie van iedere verkeersleider in de toren wordt genoteerd. Martin is bezig de situatie zoals die is te bevriezen. Alles wat maar enigszins van nut zou kunnen zijn neemt hij mee in zijn onder-zoek.

Met de moderne appa-ratuur, nieuwe inzich-

ten en verzamelde feiten gaat Martin aan de slag. Twee keer moet hij het verhaal gaan opbouwen. Eén keer om het incident te laten zien zoals het is gebeurd. En één keer voor de analyse. Martin is vastbesloten elk plakje kaas te analyseren en elk gat te beschrijven.

Het zal hem drie maanden kosten om alles nauwkeurig uit te zoeken. Het hele incident wordt zelfs nog een keer nagespeeld op een rustige avond.Het contact met de organisatie is goed en ieder-een werkt met hem mee. Onder de verkeersleiders heerst het gevoel dat het iedereen had kunnen overkomen. Er zijn geen regels overtreden. Er zijn nergens kantjes vanaf gelopen. Het was de ideale situatie voor een ongeluk en alleen de RTO van Delta heeft dat voorkomen.

Op 4 maart 1999 zet Martin zijn handtekening onder het rapport. Het is klaar.

OpenheidHet is een eerlijk, kritisch rapport over het eigen falen. En zo is het ook bedoeld. Het is gemaakt door en voor LVNL. Een veiligheidsonderzoek en geen strafrechtelijk onderzoek. Van fouten moet geleerd worden en deze zijn geen bewijs van nalatigheid. Oorzaken die buiten het bedrijf liggen worden minder uitvoerig behandeld. Het is bijvoorbeeld niet aan LVNL om kritisch te zijn over het ont-werp van Schiphol. Het is de taak van de Raad voor Transportveiligheid om het overzicht te houden.

Het rapport wordt opgestuurd naar LVNL zelf, naar de Luchthaven Schiphol, de Raad voor Transportveiligheid en het Openbaar Ministerie.

Dat laatste is niet per se nodig, maar gebeurt met de gedachte van openheid. Er is een fout gemaakt, dat is uitvoerig onderzocht, adviezen zijn gegeven en processen zijn in gang gezet om

het in het vervolg te voorkomen.

15

Iedereen wil zijn werk goed doen. Zo ook Astrid wanneer zij in oktober 2000 plaatsneemt achter haar bureau.

DilemmaZittend achter haar bureau bij het Openbaar Ministerie zit Astrid met een dilemma. Het is bijna twee jaar na het Delta-incident. Dat bete-kent dat de verjaring van de overtreding in zicht komt. Er moet iets gebeuren. En als officier van justitie ligt de beslissing bij haar.

Alle veranderingen van de jaren 90 lijken samen te vallen in deze zaak. De Wet Luchtvaart, die in 1992 werd ingevoerd, is langzaam van kracht geworden. Evenals de Luchtvaartongevallenwet. Dit heeft verschillende gevolgen.

Bijvoorbeeld de Raad voor de Luchtvaart. Tot 1993 had deze een tuchtrechtelijke functie. Wan-neer dat nodig was mocht de Raad disciplinaire straffen opleggen. Met de nieuwe wet is ook het tuchtrecht geschrapt. Daardoor is er een ‘hand-havingsreguleringsgat’ ontstaan.Dat betekent dat er een kloof is tussen de straf-maatregelen die een bedrijf kan opleggen en de strafmaatregelen die een overheid kan opleggen. Het is alsof de kleur oranje uit het stoplicht is gehaald.

Ook de LVNL is een nieuwe organisatie. Voortge-komen uit de Rijks Luchtvaartdienst (RLD), maar sinds 1993 op eigen benen. Met eigen verant-woordelijkheid.

KoppigHet contact tussen de nieuwe LVNL en het OM verloopt stroef. Op Astrid komt het over alsof bij elke toenadering de poorten worden gesloten. Een gesprek over de nieuwe alcoholwet verloopt stroef. In eerste instantie krijgt ze te horen dat de LVNL daar niet aan mee wil werken.

Diezelfde weerstand krijgt ze bij haar onderzoek naar het Delta-incident. Ze heeft niet het gevoel dat er een ‘Just Culture’ heerst. Er wordt niet open, gelijkwaardig en vrij gecommu-niceerd. Er heerst geen vertrouwen. Niet vanuit de LVNL naar het OM, maar vermoedelijk ook intern niet. De structuur is te hiërar-chisch.

Vergelijkingen met Tenerife lig-gen op de loer.

Binnen het OM wordt overleg gevoerd hoe hiermee om te gaan. Is het opportuun om te vervolgen? Wat wil het OM ermee bereiken? Is het een op zichzelf staand incident of is er gevaar voor herhaling? Is de samenleving gediend met vervolging?

Onder andere vanwege de gesloten houding van de LVNL besluit men te vervolgen. Het gevoel heerst dat er intern iets mis is. De problemen rondom het Delta-incident zijn niet alleen tech-nisch van aard.

De rechtsgangEigenlijk wil het OM de organisatie zelf vervol-gen. De verkeersleiders zijn de laatste schakel in een keten, maar het probleem is de keten zelf. Helaas is dat in het Nederlandse strafrecht niet mogelijk. Professionals, zoals verkeersleiders of vliegers, krijgen geen directe instructies. Zij bepalen op een moment zelf wat er moet gebeu-ren. Daarom zijn zij ook zelf verantwoordelijk en niet de organisatie. Er is voor Astrid geen andere mogelijkheid dan de drie verkeersleiders aan te klagen. Tegen haar zin.

Het Openbaar Ministerie biedt in december 2000 een schikkingsvoorstel aan. Een geldboete. Wanneer het voorstel geaccepteerd wordt is het meteen een schuldbekentenis. Daar willen LVNL en betrokken verkeersleiders niet aan meewer-ken. De gang naar de rechter wordt gemaakt.

Eerst de kantonrechter. Op 3 augustus 2001 komt de uitspraak. Twee verkeersleiders worden veroordeeld tot een geldboete. De derde wordt vrijgesproken. De verkeersleiders, daartoe ondersteund door LVNL, gaan in hoger beroep. Als reactie gaat het OM ook in hoger beroep.

Het hoger beroep is een herhaling van zetten en er komen geen nieuwe feiten naar voren. De uitspraak is iets anders dan van de eerste rechtszaak. Alle drie de ver-keersleiders worden schuldig bevonden, maar geen van allen krijgt een straf opgelegd.

Het onderzoek De vervolging

Foto: Tony Delgrosso Foto: mystic_mabel

17

Iedereen wil zijn werk goed doen. Maar wat als dat niet lukt? Wat als die goede intenties een slechte uitkomst hebben?

LerenDe LVNL en het OM kijken op een andere manier terug naar het incident. Het is ook niet nodig om er met een en dezelfde blik naar te kijken. Ook de discussie opnieuw voeren heeft geen enkele zin. Niemand hoeft nu nog zijn gelijk te halen.Uiteindelijk gaat Just Culture om leren. Als we er niet beter van worden, is het incident hele-maal voor niets geweest. In die zin is het Delta-incident nuttiger geweest dan we van tevoren hadden kunnen bedenken.

In de verkeerstoren zijn natuurlijke de meest zichtbare aanpassingen verschenen. Nieuwe procedures, andere apparatuur en gerichtere training. Alles om te zorgen dat het niet nog een keer kan gebeuren. Maar een stapje verder heeft men ook geleerd. Bij de LVNL zijn de processen aangepast. Interne en externe communicatie is beter gewor-den. De wegen die naar buiten lopen zijn duidelijk omschreven.

En als je een van die wegen volgt, kom je uit bij ILenT (Inspectie Leefomgeving en Transport). Incidenten moeten daar worden gemeld. Sinds 2007 worden die incidenten geregistreerd bij het ABL (Analysebureau Luchtvaartvoorval-len). Dit gebeurt anoniem. Ongeveer 20.000 keer per jaar.Wanneer er volgens het ABL een ernstig incident is voorgevallen kan het worden doorgegeven aan het OM. Maar dat is een uitzondering. Het ABL is er voor trend- en risicoanalyse, niet voor strafvervolging.

Maar het kan zijn dat een inci-dent zo ernstig is dat het wordt doorgegeven aan het OM. Dan moet het incident het gevolg zijn van opzet of grove nalatig-heid (in 2014 twee keer vanwege valse papieren). Het OM kan natuurlijk ook via andere bronnen informatie krijgen. Bijvoorbeeld via de landelijke media, havenmees-ter of luchtvaartpolitie. In het geval van het Delta-incident deed de gezagvoerder van Delta aangifte.

VertrouwenWanneer een incident onder

ogen komt van de officier van justitie hoeft het nog steeds geen aanleiding te zijn tot vervolging. Er is namelijk iets ontstaan wat er vijftien jaar geleden nog niet was. Vertrouwen.

Sinds het Delta-incident is er steeds meer toe-nadering gezocht. Dat is ingezet door de toenma-lige officier van justitie en overgenomen door al haar opvolgers. Het Openbaar Ministerie en de burgerluchtvaart komen tegenwoordig bij elkaar op de koffie. Zij houden elkaar op de hoogte van de ontwikkelingen en weten hoe intern de rade-ren draaien.

Het OM vervolgt niet omdat zij dat kan. Liever niet zelfs. Maar het heeft wel een taak in de maatschappij. De taak om wat in hun ogen krom is weer recht te maken.

Maar als iets of iemand dat werk al voor ze doet, zijn ze ook tevreden. Niet elke burenruzie komt voor de rechter. De meeste problemen worden zonder het OM opgelost.

Laat het losDe huidige officier van justitie geeft aan dat vol-gens hem KLM en Transavia en de LVNL goede interne veiligheidssystemen hebben. Dan hoeft hij er ook niet tussen te gaan zitten. Pas bij opzet of grove nalatigheid zal hij eens aankloppen. De vragen over het Delta-incident (1998), Tailstrike-incident (2003) of Barcelona-incident (2004) stuiten hem dan ook een beetje tegen de borst. “Laat het los!”, zegt hij fel.

Al tien jaar is er geen enkele gang naar de rechter gemaakt vanwege een incident in de burgerluchtvaart. En hoewel strafbaar zegt het OM bovengenoemde feiten tegenwoordig zeker

niet meer voor de rechter te brengen. De officier van justitie snapt dat het nog steeds leeft, maar vraagt aan de vliegers en verkeersleiders om met een frisse blik naar het OM te kijken.

Al tien jaar geeft het OM zijn vertrouwen aan de burger-luchtvaart en haar interne veiligheidssystemen. De officier van justitie zou nu, na tien jaar, graag een klein beetje vertrou-wen zijn kant op zien komen. Ook dat is Just Culture.

Dit artikel is tot stand gekomen met behulp van officier van justitie mr. A.C. Bijlsma en mw. mr. A.C. Nienhuis.

De nasleep

16

Een introductie op Just CultureTekst: Stephen van Dijck, vertaald uit het Engels: redactie OdB

Tijdens de Annual Conference in Panama City in maart jl. heeft IFALPA een Briefing Leaflet aan-genomen van de IFALPA committee AccidentAnalysis and Prevention (AAP): Improving Accident and Incident Prevention through Just Culture. De VNV onderschrijft het standpunt van IFALPA hierin en is hartgrondig voorstander van invoe-ring van Just Culture en een systeem van een niet straffende, vrijwillige meldingsregeling wereldwijd.http://www.ifalpa.org/downloads/Level1/Brie-fing%20Leaflets/AAP/14AAPBL01%20-%20Impro-ving%20accident%20and%20incident%20preven-tion%20through%20Just%20Culture.pdf

Just Culture. Een rechtvaardige cultuur (of werkomgeving). Het lijkt een heel simpel concept.Maar uitgaande van de vooronderstel-

ling dat we denken dat we meer weten van onze werkomgeving waarin we functioneren, van ons-zelf, van onze apparatuur en de immer verande-rende omstandigheden dan in werkelijkheid het geval is, zijn fouten qua kennis, beoordeling en uitvoering onvermijdelijk. We accepteren dat vliegtuigontwerpers en -technici, overheidsinstanties, instructeurs, chief pilots, midden en hoger management, onze vrienden, onze leraren, en ook onze familiele-den niet onfeilbaar zijn als het gaat om kennis en zekere omstandigheden. We maken hier zelfs geen punt van, want als we hen onfeilbaar zouden achten, dan zouden we zulke onrealis-tisch hoge eisen aan hen stellen die alleen de meest onredelijke persoon zou kunnen opleggen. Niemand wil aan zulke verwachtingen hoeven te voldoen, omdat we ons ervan bewust zijn dat het hier gaat om van mensen het onmenselijke te vragen.In de laatste eeuw voor Christus sprak de Romeinse redenaar Marcus Cicero: ‘It is in the nature of man to err, but only a fool persists in error.’

Hoe komt het dan toch dat we dezelfde fouten gemaakt zien worden in alle facetten van de dynamische maar zwaar gereguleerde wereld van de luchtvaart? Zijn wij dwazen?Alvast een voor de hand liggende reden is al gegeven, en dat is omdat we nu eenmaal mens zijn. En JA, we zijn ook dwazen geweest. Aller-eerst om buitengewone menselijke prestaties te verlangen (gewoonlijk achteraf gezien) en ten tweede om gemaakte menselijke fouten als uit-vlucht te gebruiken en de betrokkenen te straffen om zo bedrijfsmatige, politieke en (door de media gevoede) vermeende algemene belangen te dienen.

Willen we echt vooruitgang boeken in veiligheid en de herhaling van dezelfde menselijke fouten tegengaan, dan moeten we het totale begrip Just Culture volledig omarmen, implementeren en trouw blijven. Invoering ervan moet in de totale

organisatie plaatsvinden en op alle niveaus. Stel dat een hoofd Operations niet tevreden is met de uitkomsten van het strikt naleven van het bedrijfsprotocol door een bemanning en hij wil de betrokkenen als voorbeeld voor anderen hier-voor laten bloeden, dan moet hij niet verbaasd opkijken dat medewerkers hun reserves hebben over een in het leven geroepen open en eerlijk, op Just Culture gebaseerd veiligheidsmeldings-systeem.Zonder een zichtbare en bewezen Just Culture binnen de hele organisatie, is het verplichte ICAO Safety Management System, met alle mogelijke voordelen, niet haalbaar. Luchtvaartmaatschap-pijen kunnen elke illusie die zij, en uiteraard ook wij (piloten), hebben om te komen tot een meer proactief veiligheidssysteem overboord zetten.

Het is daarom belangrijk dat Just Culture wordt beschreven, ingevoerd en beschermd door mid-del van wetgeving. Dit is de enige manier waarop de uiteindelijke voordelen ervan voor de hele sector bereikt kunnen worden. En vergeet niet dat de mens de meest waardevolle activa van een bedrijf vormt. De mens zorgt dat een bedrijf dagelijks is verzekerd van veiligheid en van con-tinuïteit. Just Culture staat niet op zichzelf, maar is een belangrijk onderdeel van een ingewikkeld en dynamisch veiligheidssysteem dat continu moet worden aangepast aan en zich moet voegen naar de zich altijd veranderende omstandigheden en uitdagingen in de luchtvaartindustrie.

Deze regels lijken voor de hand liggend. Toch blijkt in de praktijk dat het helpt om de werkne-mer vaak te ‘confronteren’ met de drie gouden regels. Zo hangen er op kantoor en in de cre-wroom posters om alle werknemers (al dan niet) dagelijks aan de regels te herinneren. Doordat de veiligheidscultuur en Just Culture een continu proces zijn, wordt ook naar de regels zelf gekeken. Een aanvulling op regel nummer twee wordt eventueel in de toekomst door QSSE gemaakt: het zou wenselijk zijn om ook met elkaar te ‘de-briefen’ alvorens een rapport te schrijven. Dit om de zogenaamde ‘klikcultuur’ buiten de deur te houden.

Fair systemZoals eerder vermeld, valt de besproken veilig-heidscultuur binnen het kader van Just Culture. De afdeling QSSE maakt bij de beoordeling van een gebeurtenis gebruik van een model dat gebaseerd is op het ‘fair system’ van Baines and Simmons. Door stap voor stap vragen te beantwoorden uit een ‘flowchart’, kan men bepalen of de fout per ongeluk (error) of misschien wel moedwillig (violation) is gemaakt. Hier hangt vanaf of er wel of geen consequenties zullen zijn.

QSSE moedigt het schrijven van rapporten aan. Men kan van elkaars fouten en/of bevindin-gen leren. De afdeling benadrukt ook dat het schrijven van een rapport lang niet altijd een consequentie heeft. Dit hangt heel sterk van de situatie af.Er worden bijvoorbeeld twee controlevragen gesteld:

1. Substitution Test: de persoon in kwestie wordt vervangen door iemand anders die dezelfde bekwaamheid heeft. Zou deze persoon in dezelfde situatie,

met dezelfde factoren, dezelfde fout maken?

2. Routine Test: is dit voorval eerder gebeurd? Bij de persoon in kwestie of binnen de organisatie?

Afhankelijk van de antwoorden op bovenstaande testvragen valt iemand dus wel of niet wat te verwijten. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een voorval vaker gebeurt, door verschillende personen. Dan zou er in de organisatie of in een procedure een fout kunnen zitten. Door dit te rapporteren worden fouten sneller, of überhaupt, ontdekt. In principe worden alle voorvallen op vertrou-welijke wijze bij QSSE behandeld, tenzij met behulp van het stroomschema verwijtbaarheid wordt geconstateerd. Zodra de ‘line in the sand’ is overschreden wordt de leidinggevende van de desbetreffende persoon geïnformeerd. Hij bepaalt een eventuele disciplinaire maatregel. Dat betekent wel dat de leidinggevende een gedegen onderzoek moet doen om op een pro-portionele disciplinaire maatregel uit te komen. Aan de andere kant betekent dat ook dat alle werknemers binnen het bedrijf zich moeten hou-den aan de drie gouden regels. Door de invoe-ring van deze regels is iedereen verantwoordelijk gemaakt om tijdens de operatie actief mee te werken aan een veilige werkomgeving.

ToekomstHet eerste onderzoek van NLR is tweeënhalf jaar geleden uitgevoerd. Er is hard gewerkt om Just Culture en ook de veiligheidscultuur te blijven verbeteren. Uit het eerste onderzoek kwam al een vrij proactieve veiligheidscultuur. Toch hoopt men bij een volgend onderzoek nog iets hoger te scoren en daarmee binnen niveau vier (proactief) te vallen, gebaseerd op de veiligheidscultuur-schaal van Hudson. Dat houdt in dat de

18 19

Arke is een relatief jong bedrijf dat ruim negen jaar bestaat. In de beginjaren, door de overname van het failliete Holland Exel, kende het bedrijf nog veel problemen en bestond het werk initieel uit ‘puinruimen’. Pas later begon het gedegen werken aan een goede toekomst voor het bedrijf. Arke is in de loop van de jaren gegroeid tot een sterke leasuremaatschappij. Dat betekent dat er ook intern gewerkt is en wordt, aan een Just Culture bij Arke.

Om inzicht te krijgen hoe het staat met de bedrijfs-/veiligheidscultuur binnen Arke moeten we eerst meer te weten komen over de organisa-tie en met welk model er gewerkt wordt.

QSSEDe onafhankelijke afdeling Quality, Safety, Secu-rity en Environment (QSSE) vormt de basis van Just Culture bij Arke. Onafhankelijk betekent in dit geval dat dat zij in de managementstructuur direct aan de Accountable Manager is gekoppeld en niet onder een postholder of operationeel manager valt.Ruim tweeënhalf jaar geleden heeft de afdeling een belangrijke stap gezet in de bewustwording van Just Culture binnen Arke, en dan in het bij-zonder de veiligheidscultuur. Deze valt immers binnen het kader van Just Culture. Een extern bureau, NLR Air Transport Safety Institute, heeft destijds onder alle medewerkers onderzoek gedaan naar de veiligheidscultuur op dat moment bij Arke. Op deze manier kreeg het bedrijf inzicht in hoe de werknemer dacht over de veiligheidscultuur binnen het bedrijf. Van daaruit kon men doelgerichter verder bouwen aan de zogenoemde Just Culture.

SMSMet de invoering van EASA kwam ook de ver-plichting dat ieder commercieel luchtvaartbedrijf een Safety Management System (SMS) moet hebben.

Deze systematische, praktische werkmethode zorgt ervoor dat er binnen de hele organisatie een continu proces plaatsvindt dat de standaard verbetert betreffende veiligheid en kwaliteit. Al het personeel kijkt actief naar risico’s, beoor-deelt veiligheidsrisico’s en zoekt naar manieren om de kansen op die risico’s kleiner te maken. Als dit systeem goed werkt vergroot het de alge-hele veiligheid binnen een werkproces. Maar hoe kan de werknemer dit werkproces het best onthouden als het om een lang stuk tekst blijkt te gaan?

ShellDe afdeling QSSE van Arke heeft bij de bewust-wording en ontwikkeling van Just Culture en de veiligheidscultuur gekeken hoe een bedrijf als Shell met dit zeer complexe onderwerp omgaat. Shell heeft helaas al jaren dodelijke ongevallen binnen het bedrijf te betreuren. Een duidelijke veiligheidscultuur mag hier dus niet ontbreken. Shell is erin geslaagd om een uitgebreid stuk tekst over het veiligheidsbeleid kort maar krach-tig over te brengen op de werknemers. Daarop geïnspireerd heeft Arke haar ‘Quality and Safety policy’ teruggebracht tot een aantal kernwoorden. Deze kernwoorden zijn uiteindelijk drie ‘gouden regels’ geworden:

1. We comply with all applicable laws, regulati-ons, standards and procedures.2. We intervene whenever we observe an unsafe or non-compliant act and report unsafe or non-compliant situations.3. We learn from our mistakes and share best practices in order to improve our quality and safety performance and that of our surroun-dings.

“Zoals het binnen Just Culture dus NIET moet...”

De gouden regels

Elementen die met elkaar samenwerken. V.l.n.r.: de ‘handen en voeten’, het ‘hoofd’; waar Arke voor staat en het ‘kloppend hart’. Bron: QSMS Manual Arke

Tekst: Katinka Schuilwerve

Op het eerste gezicht lijken rechtspraak en Just Culture lijnrecht tegenover elkaar te staan. Bij rechtspraak denk ik aan een rechter die in toga luistert naar de aanklacht en eis van de officier van justitie en vervolgens het pleidooi van een advocaat in overweging neemt. Na wat wikken en wegen klinkt zijn vonnis door de rechtszaal. Toch is Just Culture ook al sinds heel wat jaren bij het Openbaar Ministerie geïmplementeerd.

Bouwen op vertrouwen

21

We hebben allemaal een gedeeld belang dat er bij vliegers vanaf het begin van onze carrière wordt ingehamerd: safety first. Veiligheid in de luchtvaart is het doel waar we allemaal voor strijden en de achterliggende gedachte spreekt voor zich. Ook voor de rechterlijke macht is dit het hoogste doel; tot daartoe kunnen we elkaar de hand schudden. Hoe we dit doel willen berei-ken, lijkt echter tegenstrijdig.

Het procesDe huidige landelijk coördinerend officier van justitie van de luchtvaart, Fred Bijlsma, is de enige met deze korte titel en zodoende komen

alle zaken, groot en klein, bij hem terecht. Als openbaar aanklager begint hij bij de opsporing en het onderzoek. Wat is er precies gebeurd en wie of welke instanties zijn er betrokken?

Bij een ongeval of een bijna-ongeval in de lucht-vaart moet er een onderzoek gestart worden. Een onderzoek kan ook gestart worden op basis van een vermoeden van een strafbaar feit. Het initiatief komt altijd van het OM. Hierna wordt beslist of er vervolgd moet worden. Daarbij geldt het opportuniteitsbeginsel, dat wil zeggen dat de officier kan beslissen dat een strafbaar feit niet vervolgd wordt op basis van het algemeen belang. Voor velen van ons gaan er alarmbel-len af bij stap twee: de vervolging. Het lijkt op gespannen voet te staan met Just Culture. Fouten maken is menselijk en moeten we daarvoor gestraft worden als het niet met opzet is gebeurd? Draagt dit daadwerkelijk bij aan het gemeenschappelijk belang van een grotere vei-ligheid in de luchtvaart? Hoewel het berechten van individuen of instanties misschien redelijk is voor de samenleving, kan het juist averechts werken voor de veiligheid. Bijlsma onderkent dit en handelt dan ook in lijn met dit uitgangspunt.

Just culture in woord en daadHet is wettelijk vastgelegd1 dat voorvallen in de luchtvaart gemeld moeten worden bij ILenT.

‘De officier kan beslissen dat een strafbaar feit niet vervolgd wordt op basis van het algemeen belang.’

1 Artikel 4 en 7.1, Richtlijn 2003/42/EG

De rode lijn geeft de lijn in het zand weer. Bron: Baines and Simmons Fair System versie 1.3 november 201120

Een mogelijke visualisatie van een flowchart. Bron: Baines and Simmons Fair System versie 1.3 november 2011

operaties regelmatig worden getoetst op mogelijke risico’s. Werknemers zijn zich bewust van de veiligheidsrisico’s die de operaties met zich meebrengen. Er wordt alles aan gedaan om deze risico’s te verkleinen. Om die betere score te bereiken wordt QSMS onder de aandacht gebracht bij bijvoorbeeld cock-pitdagen en recurrents.

ConclusieOm enigszins antwoord te geven op de vraag hoe het nu zit met Just Culture binnen Arke kijken we naar wat er op dit moment speelt. Er is veel samenwerking binnen de TUI-groep. Het model dat Arke hanteert zal gaandeweg door de gehele TUI-groep worden overgenomen, wat een compliment is voor de kleine speler binnen het grote TUI. Je zou dus kunnen zeggen dat het goed gaat met Just Culture binnen Arke, al blijft dit natuurlijk subjectief want jij en ik kunnen op dezelfde vraag een ander antwoord geven…

Er wordt veel gerapporteerd. Die rapporten kunnen gaan over fouten die gemaakt zijn. Ook worden er risico’s genoemd die de veiligheid aan boord of rondom het kantoorpand beïnvloeden. Verder valt op dat de manier van rapporteren ver-andert van de zij-vorm (zij deden dit en dat) naar de ik- of wij-vorm (ik heb deze fout gemaakt; wij

zijn de checklist vergeten). Voorvallen worden onder andere besproken in de ‘Safety Issue’ die QSSE elk kwartaal uitbrengt. Op deze manier kan iedereen leren van deze voorvallen, waarmee ook de nummer drie van de gouden regels wordt uitgevoerd.

Er is natuurlijk altijd ruimte voor verbetering, maar het gehele werkproces lijkt binnen Arke meer en meer zijn vruchten af te werpen.

Deze meldingsplicht geldt voor iedereen die in de burgerluchtvaart werkzaam is, zo ook voor ons vliegers. Omdat het enige doel van deze plicht het verhogen van de veiligheid in de luchtvaart is, gebeurt dit melden anoniem. De melder wordt beschermd en de informatie wordt dan ook niet gebruikt voor rechterlijke vervol-ging2, tenzij er sprake is van een vermoeden van opzet of grove nalatigheid. In dat geval is ILenT verplicht de melding door te spelen aan het OM.Deze aantallen zijn echter te verwaarlozen.

Om te vervolgen is er een maatschappelijk belang nodig. Bijlsma benadrukt dat er in de grote luchtvaart de afgelopen tien jaar geen vervolging meer heeft plaatsgevonden. Vanwaar deze daling? Een goede relatie met de lucht-vaartmaatschappijen en luchtverkeersleiding staat hierbij centraal. Als men elkaar een keer de hand geschud heeft, wordt de afstand kleiner en ontstaat er meer begrip voor elkaar. Open-heid is essentieel. De officier kent het kader van KLM en Transavia persoonlijk en er is een aantal keer per jaar een zogenaamd casusover-leg waarbij gevallen (met inachtneming van de anonimiteit van de melders) worden besproken. KLM, LVNL, VNV en ILenT zijn hier allemaal bij aanwezig. Een mooie vorm van Just Culture. Een andere reden is het vertrouwen dat het OM in de veiligheidssystemen van de maatschappijen zelf heeft. De eigen onderzoeksinstellingen zit-ten goed in elkaar en ook eventuele maatregelen zijn weloverwogen en effectief. Per geval wordt er zodoende door de officier gekeken of het waardevol is om een strafrechtelijk onderzoek te starten of juist heilzamer erop te vertrouwen dat een instelling zelf actie onderneemt.

Vanuit Den Haag wordt gezegd dat er voor niemand immuniteit bestaat. Een slager kan zijn eigen vlees niet keuren. Tegelijkertijd wordt de relatie tussen het OM en de luchtvaartmaat-schappijen juist verbeterd door dit vertrouwen, wat op zijn beurt de veiligheid weer verhoogt. Een ingewikkelde situatie.

De toekomstBijlsma zou graag de angst die er heerst ten aanzien van het OM zien verminderen. Als hij over een aantal jaar zijn functie overdraagt aan zijn opvolger, zou hij er trots op kunnen zijn als hij zou kunnen zeggen dat de angst op vervol-ging volledig weg is. Tegelijkertijd zou hij van ons graag zien dat we geen oude koeien meer uit de sloot halen. Nog altijd wordt er verwezen naar ‘het Delta-incident’ (1998) en ‘de Trans-avia tailstrike’ (2003). Sindsdien is er echter veel veranderd. Just Culture heeft zijn intrede gedaan en heeft het OM en de luchtvaartbranche dichter bij elkaar gebracht. Deze min of meer darwinistische ontwikkeling is essentieel voor de rechtspraak in onze sector.

Het sleutelwoord is dus vertrouwen. Vertrouwen van de officier ten aanzien van de interne veilig-heidssystemen, het vertrouwen van de melders in de bescherming vanuit ILenT en het vertrou-wen vanuit de vliegers dat er niet zomaar ver-volgd wordt. Het klinkt aannemelijk, maar is in de praktijk niet altijd even simpel. Wantrouwen is het gevolg van vertrouwen dat in het verleden is aangetast. Het goede nieuws is dat er in de afgelopen decennia grote sprongen vooruit zijn gemaakt. Er is duidelijk sprake van een positieve verandering. Met dank aan Just Culture.

22

‘Een slager kan zijn eigen vlees niet keuren.’

2 Art. 11.23 Wet luchtvaart regelt de bescherming van melders tegen bestuursrechtelijke sancties:De Staat zal geen vorderingen uit burgerlijk recht instellen en een bestuursorgaan zal, in afwijking van de bepalingen in dit hoofdstuk, geen bestuurlijke sanctie instellen naar aanleiding van overtredingen van een wettelijk voorschrift onopzettelijk of uit onachtzaamheid begaan, op grond van feiten die hen alleen ter kennis zijn gekomen door een melding als bedoeld in artikel 7.1. 23

De Tao van Just Culture

De term Just CultureEen ‘juiste’ of ‘justitiële’ cultuur is niet gemak-kelijk te omschrijven. Reken maar na: rechtvaar-digheid is een lastig te gebruiken begrip. Wat recht is voor de een, is misschien onrecht voor de ander. Afhankelijk van je positie en functie in een organisatie kan een mening over recht erg verschillen, en vaak evengoed onderbouwd.Het woord cultuur is ook al lastig te gebruiken. Omdat het zo breed is, allesomvattend.

Wat een bedrijfscultuur is, is al helemaal niet zomaar te zeggen. Die kan in werksfeer, bij afde-lingen en vooral door werknemers en managers erg verschillen. (Dekker & Dekker, Rechtvaardige veiligheidscul-tuur)

Fouten en rapportageEen niet ingewijde zou zeggen dat nog beter dan het moeilijk te benoemen Just Culture voor ons volledige juridische bescherming zijn. Maar dat is

onwerkelijk en onwenselijk. Nooit kan één groep bevoordeeld worden door veel vaster omlijnde juridische regelgeving, want niet alleen vliegers maken vergissingen. Ook verkeersleiders, onder-zoekers, openbare aanklagers en zelfs rechters maken foutjes.Just Culture is geen wonder, het is geen medi-cijn tegen het kwaad van onrecht of oneigenlijk gebruik van juridische processen. Het is er concreet voor het mogelijk maken van open en eerlijke rapportage van incidenten. Uit kunnen komen voor stupiditeiten, blunders, dommig-heden. Een sfeer waarin dat kan is niet zomaar gecreëerd. Het vergt zorg en beleid om te komen tot een cultuur van openheid en eerlijkheid. De wetgever en de rechterlijke macht kunnen er steeds beter op vertrouwen dat Just Culture aan-sluit en overneemt waar wetgeving stopt. Alleen op deze manier kunnen professionals zelf ‘veilig’ leren van hun fouten.

DefinitieEen van de meest gebruikte, breed aangenomen definities van Just Culture is:‘Een cultuur waar frontline medewerkers of enig anderen niet gestraft worden voor hun acties, nalatigheden of genomen beslissingen die horen bij, of niet ondenkbaar zijn bij hun opleiding en ervaring, maar waar grove nalatigheid, opzet-telijke overtredingen en vernielzuchtig handelen niet getolereerd wordt.’

ZondenDeze definitie benadrukt in de laatste regels vooral het gebied waar deze ‘frontline medewer-ker’ vandaan moet blijven: opzet en kwaadwil-

Just Culture spreekt ook in individuen het beste aan. Welke wijsheden liggen ten grondslag aan het vertrouwen dat justitie en werkgever kunnen hebben in hun uitvoerende werknemer?

Tekst: Francis van Haaff

Just Culture is geen wonder, het is geen medicijn.

24 25

Een aantal bekende hard landing-gerelateerde ongelukken uit het recente verleden zijn:• In augustus 1999 maakte een China Airlines

MD-11 een harde landing op Hong Kong International Airport, waardoor het rechter main landing gear inzakte, de rechtervleugel afbrak en het toestel ongecontroleerd naar rechts rolde. Drie mensen kwamen om en er waren vele gewonden.

• In maart 2009 maakte een FedEx MD-11 een harde landing op Narita International Air-port, Japan, waardoor het toestel herhaalde-lijk stuiterde waarna de linkervleugel afbrak. De twee vliegers kwamen om en het toestel werd verwoest door de hierbij vrijkomende krachten en daarop volgende brand.

• In juli 2010 maakte een Lufthansa Cargo MD-11 een harde landing at King Khalid International Airport in Riyadh, Saoedi-Ara-bië, waardoor de romp achteraan scheurde en het neuswiel inzakte. De vliegers waren zwaar gewond en het toestel verwoest.

Er is naar aanleiding van onder meer deze incidenten door de NTSB uitgebreid onderzoek gedaan. Het blijkt dat meestal sprake was van een late of ineffectieve flare, waarna het toestel kan gaan ‘dolfijnen’. Dit is extra gevaarlijk in het geval van de MD-11, omdat de hoofdligger van de vleugel het door overbelasting van het landings-gestel kan begeven waarna het toestel omrolt. Uit de ongevallendatabase blijkt dat de MD-11 relatief het grootste aantal ‘hard landing’-events (5.63 per een miljoen flight cycles) van de 27 grootste in het westen gebouwde vliegtuigtypen heeft.

De door de NTSB genoemde mogelijke factoren die bijdragen aan dit relatief hoge aantal zijn:

• De relatief hoge landingssnelheid van de MD-11, met als gevolg het korte beschikbare tijdsbestek die het goed timen en uitvoeren van een flare bemoeilijkt.

• De afmetingen en lay-out van het toestel met staartmotor, waarbij de cockpit ver voor het zwaartepunt en main landing gear zit, waardoor het inschatten van wiel-grondcon-tact wordt bemoeilijkt en de cockpit omlaag kan bewegen terwijl het toestel omhoog beweegt en andersom. Aangezien normaal gesproken ge-deroteerd wordt na de landing kan dit ongewenste consequenties hebben tijdens een bounced landing.

• De automatische thrust-reductie in de flare, terwijl op basis van de descent rate en -path een eerdere, latere of langzamere thrust-reductie wenselijk kan zijn. Hier moet dan dus alsnog handmatig op worden ingegrepen terwijl vliegers dit niet gewend zijn.

Aanbevelingen voor harde landing MD-11 Tekst: Jochem van Koppen, commissie Vliegtechnische Zaken

1 http://www.cad.gov.hk/reports/main1.pdf2 http://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-air_report/N526FE.pdf2 http://www.bfu-web.de/EN/Publications/Investigation%20Report/2010/Report_10_2X003_MD11_Riyadh.html

ligheid. Dit noemde men vroeger in de kerk de ondeugden, de zonden. Pas op, een ieder heeft er wel wat van in zich, zoals luiheid en gulzigheid of hoogmoed. Met deze zonden gaat Just Culture dus niet akkoord. Just Culture is nog niet zover dat het die hoofdzonden ook als eerlijk menselijk falen ziet.

DeugdenOver het niet gestraft worden in de definitie is ook iets te zeggen. Rechtsregels kennen wij nu door onze wetten en regels, zoals die veelal lang bestaan. Ze zijn gebaseerd op Griekse, Romeinse en Joods/Christelijke waarden zoals de tien geboden. Als sancties voor fouten uitblij-ven, worden er waarschijnlijk andere waarden aangesproken. De fouten worden ‘begrijpelijk’ of erkend als ‘onopzettelijk’. Om gedrag, inclu-sief die foutjes, als acceptabel te zien moet toch een inspanning zijn verricht. Werkgever en justitie moeten over hun hart kunnen strijken. Het vergt vertrouwen en begrip om de frontline medewerker fouten te durven laten maken. Er zijn deugden nodig om Just Culture in stand te houden. Rechtvaardigheidsgevoel (iustitia), moed (fortitudo), matigheid (temperantia) en wijs-heid (prudentia). Verdomd, het zijn de kardinale deugden.

Waarschijnlijk is het bij alle partijen, inclusief wij zelf, nodig om het beste in onszelf boven te halen. De beste deugden moeten worden aan-gesproken om in de samenwerking met justitie en de werkgever Just Culture het best te laten werken. Het vergt moed van allen om er vertrou-wen in te hebben.

Wat te denken van de oosterse deugden om Just Culture nog beter te ondersteunen: het confu-cianistische Shu: wederzijdse verstandhouding. Of bijvoorbeeld Ren: onderling mededogen. Heel frappant is Yi: rechtvaardigheid door onbaatzuch-tigheid.

BalansAls Just Culture een balans is van aansprakelijk-heid en veiligheid, of tussen rechtvaardigheid en eerlijkheid, of tussen eerlijkheid en verant-woording dan hadden de chinezen dit al lang geleden bedacht: Yin en Yang. Zij beantwoorden aan elkaar: als het ene afneemt, dan neemt het andere toe. Het zijn de principes van de ordening en de opeenvolging van dingen, de wetmatig-heid van hun kringproces. Dat wat uitgeput is of verzwakt wordt gemuteerd in zijn tegendeel.

WuweiVoor justitie geldt dan misschien het taoïstische gebod uit het boek Daodejing: ‘wuwei’, activi-teit door inactiviteit. Wie niet ingrijpt wordt het meest wijs. Het begrijpen van het handelen wordt belangrijk. Het daarop ingrijpen juist niet. Wijs-heid en leren wordt het hoogste goed.

Er zijn deugden nodig om Just Culture in stand te houden.

Naar aanleiding van ten minste dertien bekende MD-11 hard landing incidenten tussen 1994 en 2010 heeft de Amerikaanse National Transportation Safety Board (NTSB) in april 2014 een Safety Recommendation uitgebracht.

2726

• Het gebruik van het toestel voor langeaf-standvluchten, waardoor currency van de vliegers een issue is.

• Het landen met een grote reikwijdte aan landingssnelheden en power settings, als gevolg van een combinatie van variaties in gewicht en center of gravity (van lege ferry-vluchten tot een landing op max lan-ding weight), landing pressure altitude en landing flap settings.

Dit zijn allemaal factoren die ook op andere vliegtuigtypes voorkomen, maar de combinatie ervan maakt de MD-11 in dit opzicht uniek.

De NTSB doet in haar Safety Recommendations de volgende aanbevelingen aan de Boeing Com-pany en FAA:• Het doen van onderzoek naar effectiviteit

van een automatisch ‘flare cueing system’, om vliegers te helpen tijdige en juiste input te geven tijdens de landing. Mocht een dergelijk systeem nuttig worden bevonden, dan zouden alle MD-11 operators moeten worden aanbevolen een dergelijk systeem in de vloot te installeren. FedEx heeft in haar MD-11’s aan de captains side inmiddels HUD’s geïnstalleerd die zo’n visuele flare cue weergeven.

• Het doen van onderzoek naar effectiviteit van een automatisch ‘weight on wheels cueing system’, zodat het herkennen van een bounced landing makkelijker wordt en daar adequater op kan worden gereageerd. Mocht een dergelijk systeem nuttig worden bevonden, dan zou alle MD-11 operators moeten worden aanbevolen een dergelijk systeem in de vloot te installeren.

• Het doen van onderzoek naar het effect van korte thrust increases tijdens de flare op de MD-11 landing om een hoge descent rate op te vangen, en eventueel het hierop aanpas-sen van de gepubliceerde MD-11 landing distances tables.

• Het middels het MD-10/MD-11 flight standardization board bepalen of de cur-rency eisen voor MD-11 pilots verscherpt moeten worden.

Naar verwachting zullen deze aanbevelingen door Boeing en de MD-11 operators verder uit-gewerkt worden, waarna mogelijk ook operating procedures en training zal worden herzien.

Bronnen:NTSB Safety Recommendations zie: http://www.

ntsb.gov/doclib/recletters/2014/A-14-004-007.

pdf en http://www.ntsb.gov/doclib/

recletters/2014/A-14-008-010.pdf

AeroSafety World, mei 2014

LuchtvaartlegendaDit lijvige boek is eigenlijk deel twee van een ver-zameling willekeurige, maar wel gerubriceerde anekdotes en geschriften uit de (oude) civiele luchtvaart. Het eerste deel heette Luchtvaart-verhalen (2011) en had meer de nadruk op de anekdotes. Het verzamelen van de belevenissen moet een monnikenwerk zijn. Het lijkt onuitput-telijk. De geschriften van Luchtvaartlegenda staan in bijlagen achterin en zijn onder andere verzamelde stukken, brieven, geschriften van en over Iwan Smirnoff. Ook zit de toespraak van Jan Bartelski in de ICAO Assembly van 1965 erbij voor de juridische kenner. Enkele opmerkelijke dagboekstukken van purser Evert Galema geven een bijzonder kijk op het vliegen in de jaren ’40, ’50 en ’60.

Het is Aart van Wijk opnieuw gelukt een zwaar koffietafelboek te maken waar de liefhebber van de oude tijden figuurlijk in verdrinkt. Het is uitgegeven in eigen beheer, weer met groot enthousiasme. Het kreeg zichtbaar professionele aanwijzingen in de lay-out. Dit boek is een hele aanschaf maar ook een kostbaar bezit.

Verzameld door Aart van Wijk

ISBN 978-90-79058-03-7, 624 pagina’s, € 50,-

(De Aviation Megastore, Aalsmeerderbrug) of via

Aart zelf aart.a.vanwijk@hetnet.nl

PilootSiem Nieuwenhuijse (1933) schrijft een zeer onderhoudend boek met korte verhalen. Avon-tuurtjes zijn het, belevenissen, veelal van hem-zelf, geschreven voor iedereen maar vooral voor ons doordat het doorspekt is met jargon. Door dit soort boekjes weten we weer hoe het zit met geintjes die aan boord zijn uitgehaald, zoals het broodje berenlul van de bwk. Of hoe het eraan toeging in bekende KLM-hotels bijvoorbeeld het Midway House in Karachi met kakkerlakken! Of hoe je route-instructie kreeg op de Constellation. Maar ook hoe je met een Electra een wedstrijdje hield met een Air France Caravelle.Hier en daar worden het wat sterke verhalen. Siem was wel een stouterd. Maar of ze allemaal precies zo gebeurd zijn doet niet meer ter zake, want het zijn verhalen. Van vroeger.

Door Siem J. Nieuwenhuijse

ISBN 978-90-8954-636-4

Uitgeverij Elikser, 417 pagina’s, € 24,50

boeken

Flexibele 24-uurs

opvang op Schiphol

CompaNannyEen veilige thuishavenKLM piloot en vader Ernst vertelt: “CompaNanny op Schiphol is een fijne en huiselijke plek voor onze dochter. De flexibiliteit van CompaNanny sluit goed aan op de werktijden die wij als piloot en stewardess hebben. We kunnen onze dochter op bijna elk moment brengen of halen. Door de sfeer en het enthousiaste team hebben wij rust als we aan het werk zijn, dit maakt ons elke keer weer blij.”

Graag nodigen wij alle VNV’ers bij ons uit voor een kennismakingsborrel op vrijdag 10 oktober! Scan de QR-code voor meer info.

Schiphol-190x118,5mm-1408.indd 1 15-08-14 10:04

Een geruststellende gedachte. Wij bieden hypotheek-advies aan verkeersvliegers voor de eigen woning, de woning in het buiten-land en beleggingspanden. Zekerheid en Veiligheid. Wij bedenken hy-potheekconstructies die veilig en zeker zijn. Het leek zo mooi: een beleggingshypotheek met variabele rente. De werkelijkheid blijkt anders! Wij sturen heel sterk op een voort-durend afgestemde balans tussen schuld en inkomen. Veilig. Zeker.

Volledig maatwerk. Onze adviezen zijn niet gericht op de allerlaagste maandlast nu, maar zijn maatwerk voor de lange ter-mijn. Wij kennen de pensioenregeling, aan-vullende voorzieningen en loopbanen van verkeersvliegers. Ook nu deze veranderen! U bent gewend dat deze zaken perfect geregeld zijn. Wij stemmen de hypotheek-constructie helemaal af op deze regelingen. Dus ook perfect geregeld, op maat.

Daarom hebben wij zelfs speciale afspraken met verzekeraars voor verkeersvliegers: op maat gemaakte verzekeringen. Veilig.

Maar niet onbelangrijk: uitzonderlijk lage hypotheek rentes. Omdat wij uw wereld goed kennen, houden wij rekening met alle details en dat is wel zo’n veilig gevoel. Neem direct contact op met Henk Terlouw of zijn collega’s op 0343 - 448810 of via info@jagerlooff.nl. www.jagerlooff.nl/verkeersvliegers

s p o n s o r C l u b m a g e n t a j u b i l e u m f e e s t

safety first