INHOUD MEDISCH CONTACT

Jaargang 52 / 25 april 1997

1 ^ l^/'y • ' j^^'-^ ipii C rv r: "--

521

522

523

525

528

529

534

535

536

C. Spreeuwenberg

De goede patient

J.F.M. Bergen

Nieuws en andere belangrijke zaken

4ns Ankone

Privatisering in de gezondheidszorg zet door. Veel creativiteit wordt ondergebraclit in BV's

H.iy.>l. Sanders

Zelfstandige beroepsuitoefening van aan ziekenhuis verbonden medisch specialist, integratie medisch-specialistlsche zorg en ziekenhuiszorg ongewenst

F.C.B. van Wijmen

De goede patient. Een inieiding

F.C.B. van Wijmen

De goede patient. Profiel van de goede patient

532 T.R.A.M. Wagenaar

Klachtenbehandeling: een praktijkgeval. Enige aandaciitspunten voor kiachtencommissies ciienten zorgsector

J. Legemaate

Commentaar. Goede klachtenbehandeling is geen sinecure

D.O.E. Gebhardt

De veranderde samenstelling van de medische tuchtcolleges. Een verschuiving met gevolgen

J. Lucieer

De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de meldingen incidenten patiSntenzorg

538 A.M. Hazelzet en C.W.J. Wevers

Arbeidsparticipatie en arbeidsproblematiek van diabetici

En verder: •518 MediSein • 520 Brieven • 527 Mij een zorg • 541 Uitspraak • 543 Officieel • 544 Agenda

521/528/529 Dokter zijn is een kunst, patient zijn even goed. IVIet dit nummer begint een veertiendaagse serie waarin de Maas-trichtse hoogleraar gezondtieidsrecht Van Wijmen allerlei facetten bespreekt van de Spiegel van het goede dokter-schap: het goede patientschap.

532/534 Met betrekking tot inhoud en toepassing van de Wet Klachtreclit Ciienten Zorg­sector zijn veel vragen nog niet beant-woord. Hoever strekt bijvoorbeeld de competentie van kiachtencommissies? En moet zo'n commissie zich ook uitspre-ken over klachten van medische aard?

538 Met het aantal patienten met diabetes mellitus neemt het aantal werknemers met die aandoening toe. Reden om de arbeidsparticipatie van deze groep chro-nische patienten onder de loep te nemen.

MO NR17 JAAHGANG 52 / 25 APRIL 1997 517

MEDISCH CONTACT BERICHTEN

Verzorgd door: Roel Otlen en Sabine Wildevuur

NIEUWE MEDISCHE TEST Een onderzoek moet uitwijzen of de medische keuring voor oudere automobilisten beter kan. De nu

gebruikte test is te subjectief. Er wordt ge-werkt aan een alternatief, waarmee in Gro-ningen en omgeving wordt proefgedraaid. De Rijksuniversiteit Groningen nam het ini-tiatief in samenwerking met het Gentraal Bureau Rijvaardiglieidsbewijzen (CBR). Automobilisten boven de 70 jaardie tiun rij-bewijs laten verlengen, moeten iedere vijf jaarwordengekeurd door een onafhankelij-ke huisarts. Jaarlijks gaat liet om zo'n 8.000 ouderen. Het keuringsformulier is verkrijg-baar bij het gemeentehuis en bevat naast vragen over de lichamelijke geschiktheid (bloeddruk, oogafwijkingen) een vraag over de mentale geschiktheid. Juist deze laatste vraag staat ter discussie. Hoofd in- en externe betrekkingen van het GBR J.F. Fontijn: "Wij kregen van hulsart-sen te horen dat zij voor het testen van kan-didaten aangewezen waren op een alge-meen medisch inzicht. Zij zouden graag een uniforme medische test wilien hebben." Onderzoekster Frederiec Withaar van de vakgroep Neuropsychologie aan de Rijks­universiteit van Groningen werkt aan een nieuwe test die de vraag overde geestelijke gesteldheld van de kandidaat moet gaan vervangen. Voor een onafhankelijk huisarts is het moeilijk deze vraag te beantwoorden, vindt Withaar. Zij heeft een checklist ont-worpen, bestaande uit drie onderdelen: orientatie en geheugen, praktische vaar-digheden en aandacht, en sociaal en per-soonlljk functioneren. leder onderdeel be-staat uit drie vragen. Bij 'Orientatie en ge­heugen' is een vraag bijvoorbeeld: In hoe-verre komt de kandidaat venward over? De huisarts krijgt een handleiding met aanwij-zingen waaraan hij kan denken bij het be­antwoorden van de vraag. Withaar: "De nieuwe medische test is met opzet heel praktisch opgezet. De huisarts is onbekend met de kandidaat." Alle huisartsen in Groningen en omgeving is gevraagd of zij met het formulier wilien werken. Arisen die meedoen hebben inmid-delsvan het CBR het formulier toegestuurd gekregen. De kandidaat dient nog wel het oude formulier mee te nemen. Als de kandi­

daat onder de norm scoort, volgt een nader onderzoek, bestaande uit een neuropsy-chologisch onderzoek en een testrit op de weg. In September hoopt Withaar de resultaten te hebben geevalueerd in het kader van een promotieonderzoek naar de diagnostiek

van complexe dagelijkse activiteiten. "Vaak worden abstracte zaken getest. Een ge­heugen of aandachtstest zegt niets over hoe iemand met een probleem in de dage­lijkse praktijk omgaat." Het CBR beslist na de evaluatie of het met de nieuwe medische test gaat werken. •

TEMPO VOOR VERZEKERAARS TE Een aantal zorgverzekeraars is een procedure gestart tegen het ministerie van VWS. Dit zei be-

stuursvoorzitter Dessing van Zorgverzeke-raar VGZ bij de presentatie van de jaar-cijfers van zijn concern. De verzekeraars zijn het wel eens met het uiteindelijke doel: volledige budgetverant-woordelljkheid, maar niet met het hoge tempo waarmee de overheid dit probeert te venwezenlijken. Nu dragen de verzeke­raars nog voor 50% het risico op overschrij-ding van hun budget, volgend jaar wordt dit 100%. De onvrede van de verzekeraars heeft alles te maken met de volgens hen onbetrouwbare manler waarop het macro-budget over de zorgverzekeraars wordt verdeeld.

Het macrobudget zit de verzekeraars ook om andere redenen dwars. Dessing: "De 1,3% is niet realistisch; daar is vriend en vij-

HOOG and het over eens. Bovendien worden bij het vaststellen van het budget beleids-maatregelen in voile omvang 'ingeboekt', tenwiji de resultaten ervan in praktijk tegen-vallen." VGZ kreeg voor de farmaceutische hulp bijvoorbeeld een budgetkorting van 9% opgelegd. Uiteindelijk is slechts een be-sparing van 2% gerealiseerd. Verder maakt Dessing zich zorgen over de gevolgen van de Wet Economische Mede-dlnging (WEM), die onlangs door de Twee-de Kamer werd aangenomen. Ook zorg­verzekeraars vallen onder deze wet. Vol­gens de bestuursvoorzitter van VGZ staat de wet haaks op het beheersbaar houden van de kosten van de zorg. Daarvoor is het noodzakelijk om met verschillende catego-rieen zorgaanbieders integraal afspraken te maken; met iedere aanbieder apart af­spraken maken is onuitvoerbaar en onder-mijntde onderhandelingspositie. •

CELLEN ACCEPTEREN KUNST-CHROMOSOOM ALS EIGEN KIND

Het is onderzoekers in Ohio voor het eerst gelukt een synthetisch menselijk chromosoom te maken,

meldt de BMJ. Al in 1983 werden kunstmati-ge chromosomen van gist gemaakt. Het synthetiseren van menselijke chromoso­men heeft lang geduurd, onder meer omdat de structuur van de centromeer, verant-woordelijk voor het verloop van celdeling, jarenlang een struikelblok vormde. De on­derzoekers hadden een vermoeden van het soort DNA dat een centrale rol speelt in het centromeer. Een synthetische kopie hiervan plakten zij aan een aantal stukjes DNA en een markergen, dat in zijn geheel in menselijke cellen is gebracht. De onder­zoekers hoopten dat ze een functioneel chromosoom van het plakwerkje zouden maken. De cellen deden niet alleen dat, ze accepteerden het chromosoom ook als hun eigen kind en zorgden gedurende 240 cel-delingen voor exacte kopieen van hun ge-adopteerde dochter. Hoewel er aan het synthetiseren van men­selijke chromosomen nog veel haken en ogen zitten, beschouwen de onderzoekers hun experiment als een belangrijke door-braak. Ze sluiten niet uit dat menselijke ge-nen die op een kunstmatig chromosoom zijn gebracht, tot expressie komen. Onder­zoek zai dit moeten aantonen. •

MEER PLAATSEN VOOR GENEESKUNDESTUDENTEN

De kans een plaats in de collegebanken bij de faculteit ge-neeskunde te bemachtigen wordt

iets groter. Minister Ritzen van Ondenwijs wil, net als de Tweede Kamer, dat er meer opieidingsplaatsen voor geneeskunde ko­men. Hiermee hopen zij het dreigende te-kort aan huisartsen te voorkomen. Huisart­sen wilien vaker in deeltijd werken en wen-sen niet langer werkweken van zestig uur of meerte draaien. Ritzen overlegt met minis­ter Borst over het aantal plaatsen. De Kamer heeft besloten dat scholieren die niet over het juiste vakkenpakket beschik-ken, niet langer kunnen meeloten. In totaal gaat het om zo'n duizend would-be artsen. •

DE TIEN VAN DEN TREEK

#DeKNMG,deLHVendeOrdevan Medisch Specialisten hebben in samenwerking met andere zorg­

aanbieders en Zorgverzekeraars Neder-land een voorschot genomen op de volgen-de kabinetsperiode. De deelnemers aan het 'Treekoverleg' presenteerden vorige week tien eisen waaraan een kwalitatief goede zorg in de toekomst moet voldoen, wil ze voor iedereen toegankelijk en betaal-baar blijven. Het overleg, genoemd naar het landgoed Den Treek in Leusden, kwam an-

518 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 M C NR17

BERICHTEN MEDISCH CONTACT

HANDEN EN VOETEN AAN DE KWALITEITSDISCUSSIE Het Oogziekenhuis Rotterdam heeft met hetzelfde budget niet al-leen 40% meer staaroperaties ver-

rjcht dan voorheen, maar tegelijkertijd ook de kwaliteit van zijn zorgproces verbeterd. Het is de eerste keer dat een Nederlandse zorginstelling het initiatief neemt om kwali­teit en kosten van de zorg nadrukkelijk met elkaarte verbinden. Het project is met finan-ciele steun van het ministerie van VWS en twee zorgverzekeraars uitgevoerd door het instituut Beleid en IVIanagement Gezond-heidszorg (iBIVIG) en het Centraal Bege-leidingsorgaan voor de intercollegiale toet-sing (CBO).

Het ziekenhuis heeft ieder onderdeel van het zorgproces voor een cataractoperatie in dagbehandeling in kaart gebracht. Voor ie-dere stap is bepaald wie wat doet. Uitkomst: 27 verschillende professionals verrichtten gemiddeld 120 verschillende handelingen, en patienten moesten zes keer naar het zie­kenhuis komen. "Op zich al een 'eye-ope­ner' voor artsen en medewerkers", meent adjunct-directeur Sol van het Oogzieken­huis. Vervolgens werd van iedere stap de kwaliteit bepaald en genormeerd in termen van medische effectiviteit, doelmatigheid en tevredenheid van de patient. Waar veel in-stellingen ophouden, zet het Oogziekenhuis nog een volgende stap: de kwaliteit van de verschillende onderdelen in het zorgproces worden in kosten vertaald. Zo kan niet alleen worden berekend wat het kost als onderde­len van het zorgproces onder de kwaliteits-maat blijven, maar ook wat het kost om ze op een hoger niveau te krijgen. Sol: "De meenwaarde van het model is dat de discussie over kwaliteit in het ziekenhuis handen en voeten krijgt. Je kan plannen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren op grond van de kosten tegen elkaar afwegen. Zo kost het 45.000 gulden dat 5% van de geplande operaties niet doorging, onder an-dere omdat patienten niet kwamen opda-gen. Doorte investeren in het betervoorbe-reiden van patienten op een snelle opname voor een staaroperatie wordt een aanzienlijk deel van deze kosten voorkomen. Het project leert volgens Sol dat kwali-

derhalf jaar geleden tot stand nadat de Na-tionale Raad voor de Volksgezondheid sneuvelde als gevolg van de Raad op Maat-operatie. De organisaties vinden dat het budget voor de gezondheidszorg met 2,3% moet stijgen in plaats van met 1,3%. Door de financiele schaarste kunnen burgers niet of niet opti-maai gebruikmaken van de gezondheids­zorg; dit uit zich onder andere in lange wachtlijsten en -tijden. Daarnaast moet er structureel geld worden overgeheveld uit de sociale zekerheid; een goede gezond-

teitsverbetering en organisatieverandering twee kanten van dezelfde medaille zijn: "Niet de verschillende disciplines, maar het ziekteproces is nu het organiserend princi-pe. Het heeft geen zin om zoiets vanuit een directiekamer at te kondigen. Zonder de in-zet van de 'werkvloer' wordt het niets." Het huidige financieringssysteem voor zie-kenhuizen nodigt niet uit tot een systeem van kwaliteitsverbetering in relatie tot kos-tenvermindering, stelt Sol. Een ziekenhuis dat erin slaagt het aantal medische compli-caties te verminderen en zo het aantal ver-pleegdagen te reduceren, wordt uiteindelijk gestraft met een korting op het budget. •

BIG MAC Schriftelijke vraag van Oudkerk (PvdA) aan minister Borst naar aanleiding van een tegoedbon bij

het afsluiten van een ziektekostenver-zekering bij Groene Land Verzekeringen: "Kan aangegeven worden hoeveel mensen gebruik hebben gemaakt van de bon en hoeveel Big Macs er meer zijn genuttigd door verzekerden van Groene Land Verze­keringen?" Antwoord minister: "Die vraag kan alleen worden beantwoord door de betreffende hamburgerketen. Ik weetdat u, terecht, mijn verantwoordelijkheden breed opvat, maar het lijkt mij niet dat deze nu ook al naar de speciale klanten herleidbare omzetcijfers van hamburgerzaken omvat." •

EERSTE BEDOEIENENVROUWEN NAAR MEDISCHE FACULTEIT

Twee Israelische Bedoeienen-vrouwen zijn de eerste van hun ge-meenschap die de woestijn verrui-

len voor een piek in de collegebanken, en wel bij de Ben Gurion University's Goldman Medical School. Dit berichtThe Lancet. Een hogere opieiding was voor deze vrouwen tot voor kort cultureel gezien onmogelijk: bedoeienenvrouwen mochten niet worden gezien door 'vreemden'. Zo'n 80% bereikt nooit de middelbare school. •

heidszorg leidt immers tot minder ziekte-verzuim, zo redeneren de deelnemers aan het Treekoverleg. De verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid en veld zou moeten wor­den herzien: de overheid bepaalt kaders en uitgangspunten, de verdere uitvoering is aan het veld. Dat laatste is wat anders dan marktwerking, menen de opstellers van de tien eisen. Gezondheidszorg is een maatschappelijk goed, waarbij hooguit sprake kan zijn van geregelde competitie. •

ROKEN SLECHT VOOR HET KIND "De schadelijke invloed van roken op de groei van de longen van het ongeboren kind kan in de eerste le-

vensjaren, maar ook later in het leven aan­leiding geven tot chronische longklachten", stelt prof. dr. J.G. de Jongste in zijn oratie 'Groeiprocessen bij astma'. De Jongste be-zet de bijzondere leerstoel kinderlongziek-ten aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Engels en Amerikaans epidemiologisch on-derzoek wijst uit dat er een relatie is tussen enerzijds een laag geboortegewicht en an-derzijds de longfunctie en chronische bronchitusklachten op de leeftijd van 60 tot 70 jaar. Een laag geboortegewicht kan het gevolg zijn van roken. In Nederland wordt op het ogenblik een grootschalig onderzoek uitgevoerd naar het voorkomen, de oorzaak en het beloop van longklachten bij jonge kinderen. "Het staat al vast dat roken tijdens de zwangerschap een belangrijke vermijdbare factor is bij het ontstaan van luchtwegklachten in de eerste levensjaren", aldus De Jongste. •

NETVERVUILING De website van het ministerie van VWS {http://www.minvws.nl/) is al enkele maanden onveranderd. De

site is op zondag 27 oktober 1996 om 13.13 uur voor het laatst aangepast. Het enige wat erop was en is te vinden, is de drugs-nota 'GontinuTteit en verandering'. Een tele-foontje dus naar VWS wie er verantwoorde-lijk is voor de website. "Dat is een heel goede vraag. Ik zou het niet weten. Ik verbind u door met de secretares-se." Volgens de secretaresse heeft VWS helemaal geen site. "Ik zai u het nummer geven van de facilitaire dienst. Misschien kunnen die u verder helpen." Bij de facilitaire dienst weten ze te melden dat het contract met de provider is opge-zegd, maar dat de pagina erop is blijven staan. Voorde inhoud van de site is de afde-ling Communicatie van VWS verantwoor-delijk. Hoofd van de afdeling Communicatie van VWS I.E. van Geest-Jacobs: "Die site is er voor mijn tijd opgezet en is er nog niet afge-haald." Er is onderzoek gedaan naar de (on)moge-lijkheden voor VWS om het Internet op te gaan. De bedoeling is dit najaar van start te gaan met een 'echte' site, die "voor alle soorten van voorllchting zaI worden inge-zet. Maar we lopen op de zaken vooruit. Er moet een goed project worden opgezet waarbij ook moet worden gedacht aan de beveiliging van gegevens", aldus Van Geest-Jacobs. Vooralsnog moeten eventueel gei'nteres-seerden het blijven doen met de Drugs-nota. •

M C NRl7 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 519

MEDISCH CONTACT BRIEVEN IN CONTACT

WtUai^U) VASOI. KoNISKLQKk NF.UhJ<LANn\CHF.MUTSCIlAI>njTnT

BK\tVtDFMNGDER GENEFSKUNST TLL. 030-2823911

Redactie prof. dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur drs. R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw. drs. S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw. C M . Schouten, secretaresse mw. M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht lelefoon 030-2823384 e-mail: redactie@mc.knmg.nl

Bestuur Medisch Contact dr. C.J. Jonkman, vice-voorzltter dr. R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr. H.W.M. Anten, pennmgmeester mw. dr. C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw. U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn

Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp

Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 209,50 (inclusief BTW); Belgie Bfr. 3864,- (incl. BTW); buitenland f 340,-(incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-leden f 82,50; losse nummers: f 13,50.

Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 (mw. A. van de Meent- van den Ham) telefax 0346-554287

Advertenties - Misset uitgeverij bv

Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: J. Dubbeldam

- Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw. M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287

- Verkoopcoordinator: G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285

Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden.

Druk TijI Offset, Zwolle

C O N T A C T

De redactie beslist over de inhoud van het redactio-nele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Alge-mene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voorde inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1996, KNMG

Foto omslag: John Lambrichts, Maastricht

v.. VAK

Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)

Plaatsen van bl|dragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergege-ven zlenswijze onderschrl|ft. De redactie belioudt zlch het recht voor brieven In te korten. Cm dit te voorkomen wordt sclirl|vers verzoclit zlcli In liun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.

Levensbeeindiging ineigenhand(l)

Geachte mevrouw Boidin,

A HET ENIGSZINS deprimerende stukje van dr. Admiraal over tragische

misverstanden in het huwelljk, met dodelij-ke afloop, te hebben gelezen, kwam Ik in uw verhaai (MC nr. 13/1997, biz. 401) een verfrissend geluld tegen, weliswaar ook met dodelljke afloop, maar beduidend positlever. Graag wil Ik hierop reageren:

Vljfenveertig jaar geleden bezocht Ik een stervende oude com die in een verpleeg-huis lag. Prostaatkanker had hem geveld. Zijn enige zoon zou hem de volgende dag bezoeken, om afscheld te nemen. De zoon moest van verre komen. Enkeie dagen na dat bezoek is oom geston/en, met eten was hij al eerder gestopt, maar nu dronk hij ook niet meer na het afscheid van zijn zoon. Dit is wel de beste manier om het sterven te versnellen en men valt er niemand mee lastig. Ook in verpleeghuizen blijkt het dus mogelijktezijn.

U schrijft verder: "Het lijkt mij dat deze wijze van levensbeeindiging veel voordelen biedt. Uiteraard moet worden voldaan aan de voora/aarde dat arts, patient en familie het eens zijn over de gewenstheid van een sterven op korte termijn (zoals ook het geval dient te zijn bij euthanasie en hulp bij zelfdoding)." Dit kon Ik niet volgen. Voor een dergelijke beslissing heb je toch geen stoet mensen nodig? We leven toch in een vrij land? Wat verbeelden de familie en de dokter zich wel. Wanneer de zieke dat wil, doet hij het toch, of niet soms? Waarvan akte.

U maakt zich onnodige zorgen over het minder duidelijke afscheidsmoment. Men houdt toch geen afscheidsreceptie? U ziet niets ernstigs over het hoofd. Nare complicaties? In ieder geval geen belangrij-ke.

Gelukkig denkt u simpel. Er is helemaal geen sprake van taboe. U behoort tot de steeds zeldzamer wordende dokters die normaal denken. U moet over uw aarzelingen heenstappen en alle euthanasie-indoctrinatie van u afschudden. U moet echt op zoek naar (vele) gelijkgestemden, teneinde meer kracht te kunnen ontwikkelen tegen een

heilloze gedachtenwereld. Een referen­dum, bijvoorbeeld. Waarvan nogmaals akte. •

DeLutte, april1997 J. Brandenburg, rustend huisarts

Levensbeeindiging ineigenhand(2)

Geachte Collega,

W BRIEF in Medisch Contact (MC nr. 13/1997, biz. 401) heb ik met genoe-

gen gelezen. In 24 jaar huisartsenpraktijk en 15 jaarwerken in een verpleeghuis heb ik met hongeren en dorsten van patienten in een terminaal stadium ervaringen gehad die identiek zijn aan de uwe. Naar mijn mening ziet u niets essentieels over het hoofd en denkt u ook niet te simpel. Thomas More (1478-1535) beschreef in zijn beroemde werk 'Utopia' dat in geval van ongeneeslijk en ondraaglijk lijden de patient door streng vasten zijn leven kan beeindigen. Thomas More was bepaald niet simpel...*

Sneek, april1997 B.J.F. Moussault

Wachdijst hmgtran^hmtatie

N MEDISCH CONTACT van 4 april (MC nr. 14/1997) verschenen enkeie

artikelen over longtransplantatie, waaron-der een artikel over de evaluatiestudie van het longtransplantatieprogramma in Gro-ningen (biz. 439). In het hoofdredactioneel commentaar wordt beschreven dat in de onderzoeksperiode 120 patienten zijn geaccepteerd voor trans-plantatie, van wie er 57 een longtransplan­tatie hebben ondergaan en 24 zijn overle-den op de wachtlijst. De overige geaccep-teerde patienten hebben echter niet afge-zien van de ingreep, zoals in het commen­taar staat vermeld, maar stonden aan het eind van de onderzoeksperiode nog op de wachtlijst. Dit ge-geven is van belang, omdat de toenemende wachtlijst, als gevoig van de schaarste aan donorlongen, een belangrijk knelpunt is binnen het longtrans­plantatieprogramma. •

Groningen, april 1997 drs. P.J. van Enckevort, dr. E.M. TenVergert, dr. A. Geertsema

520 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 MC NRiT

COMMENTAAR HOOFDREDACTIONEEL MEDISCH CONTACT

W-? NKELE WEKEN geleden brach-m^ ten we een themanummer uit over

•M^de goede dokter. Daarin was te lezen dat het antwoord op de vraag 'Wat is een goede patient?' vroeger vanzelf-sprekend vanuit het perspectief van de patient zou worden gegeven en dat het dus zou gaan om wel-doen en niet-scha-den. Tegenwoordig zijn er echter zoveel partijen die een aanwijsbaar belang heb-ben bij het handelen van de dokter dat het niet gemakkelijk meer is de goede dokter te omschrijven. Ondanks a! deze externe actoren luidde de conclusie dat een goe­de dokter in ieder geval iemand is aan wie patienten met recht hun vertrouwen kun-nen schenken. Ondanks alle voorlichting en informatie, zowel van de dokter ais via folders en Internet, blijft het immers moei-lijk voor patienten om te beoordelen of datgene wat de dokter aan diagnostiek of behandeling voorstelt in de gegeven omstandigheden inderdaad het beste is. Met dit nummer vangt een serie aan waarin de hoogleraar gezondheidsrecht Van Wijmen allerlei facetten van de Spie­gel van het goede dokterschap: het goede patientschap, bespreekt. De vraag kan echter worden gesteld of het wel beta-melijk is dit aan de orde te stellen. Dat aan artsen eisen mogen worden gesteld, is normaal; niemand hoeft immers dokter te worden? Maar moeten er nu ook eisen worden gesteld aan het patient-zijn waar-om niemand heeft gevraagd? Willen we, nu de arts in het keurslijf van protocollen en standaarden is gedrukt, de patient aan hetzelfde ondenwerpen? Door het goed patientschap te specificeren, oordelen we immers over degenen die niet aan deze normen voldoen. Gaat de redactie soms door de knieen voor de collegae die twee jaar geleden bij het in werking treden van de WGBO zeiden dat er, nu er sprake is van een contractuele relatie tussen arts en patient, ook maar eisen moeten wor­den gesteld aan de patient? De hamvraag is of de patiSnt met een bezinning op het goed patientschap opschiet. Weer komt het erop neer wat in relatie tot patientschap onder 'goed' wordt verstaan. Dient het dokter-zijn een be-paald doel, spreken over het doel van ziekte en patient-zijn Is een hachelijke zaak. Van patienten die binnen de GGZ hulp proberen te krijgen, wordt overigens vaak geeist dat ze hebben nagedacht over de vraag waar ze hulp voor vragen; zonder hulpvraag kan er geen hulp wor­den geboden, luidt de redenering, De goede patient daar weet wat hij of zij wil. Mensen die z6 patient zijn dat ze niet

De goede patient

meer weten wat ze al dan niet willen, wor­den niet als een goede patient beschouwd. 'Goed' wil daar dus zeggen: geschikt om hulp te krijgen. Kennelijk is er onderscheid tussen 'goed patient'-zijn en een goede patient te zijn. De afgelopen jaren heb Ik nogal eens de degens gekruist met de Bossche huisarts Schretlen. Deze heeft frustrerende ervarin-gen opgedaan op de dokterspost en zich geergerd aan de 'Ik vraag, u draait'-menta-liteit van de bezoekers aan deze post. Daarbij heeft hij het doel van de huisarts-geneeskunde om 'integrate, persoonlijke en continue zorg' te willen bieden, als te idealistisch aan de kaak gesteld. Hem venweet Ik daarentegen een te hoog ideaal van het patientschap te hebben. Naar zijn casuTstiek kijkende, vond ik dat hij wel erg veel van een patient ven/vacht en kon ik me voorstellen dat zo'n hoge venwachting zowel hem als de patient in de problemen brengt.

C. Spreeuwenberg

Patienten 6n artsen hebben meer baat bij een realistische opstelling van een arts. Eigenlijk vind ik het zelfs onprettig als een patient erg aangepast of dociel is. De eer-ste jaren van mijn carriere was ik huisarts in Emmen, waarde patienten vrij meegaand waren, doch waar het lastig was dat hun 'ja' zeer uiteenlopende betekenissen kon hebben. Ik vond het achteraf plezieriger om met de mondiger populatie uit mijn tweede praktijk, in Nieuwegein, te werken. Werken daar vergde wellicht meer discussie, maar leidde daardoor soms ook tot een bevredi-gender resultaat, in de zin dat de hulp mensen verder bracht. Ik vind dan ook zelf dat het goede van een goed patientschap vooral wordt bepaald door de effectiviteit van de wijze waarop aan dat patientschap gestalte wordt gegeven. Hiermee zijn we weer terug bij de stelling dat vertrouwen de basis is van een effectie-ve hulpverlening. De arts-patientrelatie is een functionele relatie, en wel een functio-nele relatie met als enige functie bij te dragen aan het hell van de patient. Vandaar ook dat de eigen belangen en verlangens van de hulpverlener niet in deze relatie thuishoren. Wil die relatie echter aan haar doel beantwoorden, dan zai er wederzijds vertrouwen moeten zijn. Terecht ven/vijst Van Wijmen in zijn oratie naar het gezegde 'Wie goed doet, goed ontmoet'. Wil de patient de arts kunnen vertrouwen, dan zaI de arts ook de patient moeten kunnen vertrouwen. Gezien het functionele karak-ter van de relatie behoeft de patient de arts

niet alle vertrouwen te schenken en zeker niet alles te vertellen. De patient heeft het recht steeds weerte bepalen wat hij, rekening houdend met het doel van de hulpverlening, aan de arts wil vertellen. Van onwaarheden kan in een vertrou-wensrelatie geen sprake zijn. Alles wat het wederzijds vertrouwen in de weg staat, schaadt het effectief patientschap, dus ook een mentaliteit als 'De klant is koning'. Voor effectief patientschap is het nodig dat de patient de arts van bruikbare infor­matie voorziet. Dit houdt in het geheel niet in dat de patient zich van potjeslatijn meet gaan bedienen. Het is de taak van de arts de patient duidelijk te maken wat voor informatie hij waarom nodig heeft, zich in de wereld van de patient te verplaatsen en diens taal te begrijpen. Voor chronisch zieken kan het bovendien effectief zijn als ze hun eigen ervaringen bundelen, van die ervaringen leren en kritisch volgen of het handelen van artsen wel hun belang dient.

Mag een arts van patienten eisen dat zij zich houden aan bepaalde regels, zoals niet te roken, of aan een psychiatrisch behandelcontract? Ja, maar slechts als voldoende vaststaat dat dit nodig is voor het bereiken van de behandeldoelen en dus voor een effectieve behandeling. Artsen vrezen juridisering van de hulpver­lening, ook omdat ze weten dat de afloop van hun handelen onzeker is en dat het niet moeilijk is achteraf kritiek op hun beslissingen te hebben. Individuele pa­tienten mogen er dan wel eens baat bij hebben een proces te voeren tegen art-sen, als dergelijke processen het artsen moeilijk maken patienten hun vertrouwen te schenken, dient juridisering het belang van de patienten als groep niet. We moe­ten overigens voorzichtig zijn om mensen die het eigen belang laten prevaleren boven het groepsbelang te veroordelen. Natuurlijk is het plezierig als patienten aan ondenwijs of onderzoek willen meewer-ken, maar het gaat te ver het meewerken hieraan tot de kenmerken van goed patientschap te rekenen. Even goed als dokter-zijn een kunst is, geldt dit voor het patientschap. De kunst van het dokter-zijn bestaat erin het belang van de patient voortdurend voor ogen te houden. De kunst van het patient-zijn is zodanig met hulpverleners om te gaan dat die zich optimaal voor het eigen, aan gezondheid gerelateerde, belang kunnen inzetten.

Aan de vraag wat nu onder gezondheid wordt verstaan, kan een nieuwe beschou-wing worden gewijd. •

MC NR17 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 521

MEDISCH CONTACT VOORZITTERSCOLUMN LHV

K N M G L H V L A D V S G

Nieuws en andere belangrijke zaken

7t EKORT A A N huisartsen, luidde begin deze maand de

kop op de voorpagina van een groot landelijk ochtendblad. Nadat ik 's ochtends om half acht ward opge-beld om dit nader toe te lichten voor de radio, werd al gauw duidelijk dat ik die dag mijn geplande praktijkvoering zou moeten aanpassen. Cameraploegen van publieke en commerciele zenders zochten hun weg naar mijn praktijk en verschillende radioprogramma's wil-den meer weten over de achtergronden van het bericht. Het bureau van de LHV heeft die dag volgens mij gespro-ken met elke krant of perscombinatie in ons land. Het was belangrijk nieuws. Aangezien ik de journalistiek, als deze zich zo breed manifesteert, een goede graadmeter vind voor de gevoelens in het land, wordt de dreiging van een huisartsentekort kennelijk gezien als een aantasting van een publieke voor-ziening. Het kunnen beschikken over een huisarts is een vanzelfsprekendheid waar je normaal gesproken niet veel woorden aan vuil maakt. Als er echte, fundamentele problemen zijn, blijkt het maatschappelijke belang dat aan de aanwezigheid van de voorziening wordt gehecht. Het is als bij de stroomvoorziening of de brandweer: het is groot nieuws als de vanzelfspre­kendheid ervan in het geding komt. En inderdaad, zo heb ik dat ook ver-woord, moeten we oppassen dat de voorziening niet in gevaar komt. Al enige tijd maakt de LHV zich zorgen over het aantal huisartsen dat in de komende tijd beschikbaar is. Wij horen geregeld uit het land dat het lastig is om aan waarnemers te komen en dat het

vinden van een opvolger voor een be-staande praktijk soms uiterst moeizaam verloopt. We weten uit verschillende scenario's en berekeningen dat we 400 huisartsen per jaar moeten opleiden en laten instromen om aan de toekomstige behoefte van huisartsenzorg te kunnen voldoen. En we leiden er maar 325 op! Al een paar jaar lang wijzen we de over-heid hierop. Laten we maatregelen ne-men voordat er werkelijk een noodsitua-tie ontstaat, is onze boodschap. Een voorziening instandhouden wil immers zeggen: tijdig voldoende maatregelen nemen voor de toekomst. Dat geldt natuurlijk ook voor de be-roepsgroep en daarmee voor de beroeps-

J.F.M. Bergen

vereniging zelf. Er is een verantwoorde-lijkheid om - binnen de financiele mar­ges die de overheid stelt - te zorgen voor voldoende opleidingsplaatsen van goede kwaliteit. Ik roer dan een gevoelig on-derwerp aan, maar ga dat niet uit de weg. Over de huisartsopleiding is de laatste twee jaar veel gezegd en geschreven. De uitbreiding van de opleiding tot drie jaar is niet geruisloos verlopen. Er is veel kritiek geweest op de kwalitatieve invul-ling van de externe leer-werkperiode. Ook de hele organisatiestructuur rond de opleiding bleek verre van optimaal. In januari heb ik in deze column al ge­schreven dat de LHV, samen met alle betrokken partijen, druk doende was de structuur aan te passen aan de eisen die de tijd stelt. "Dat is noodzakelijk om de gerezen problemen daadwerkelijk en fundamenteel aan te pakken, om zowel de financiering als de kwaliteit definitief

goed op de rails te krijgen", schreef ik toen. Een belangrijk element zou moeten zijn dat de beroepsgroep, vertegenwoordigd door de LHV en het N H G , een grotere directe verant-woordelijkheid krijgt voor de huisarts­opleiding, om zo beter sturing te kun­nen geven. "We zijn nu enkele maanden verder en de intenties zijn omgezet in concrete plannen. Die zijn door de betrokken partijen geaccordeerd. De verantwoor-delijkheid voor de organisatie en de inhoud van de huisartsopleiding komt inderdaad bij de beroepsgroep te lig-gen, uiteraard met inachtneming van de bij een groot aantal mensen en instanties opgebouwde deskundigheid. De aansturing van de huisartsopleiding zal vanaf volgend jaar een zaak zijn van de Raad voor de Huisartsoplei­ding, waarin de LHV, het N H G en de betrokken partijen uit de universitaire wereld participeren. Om de weg te bereiden is op 23 april de zogeheten Voorloopraad gei'nstalleerd. In mijn ogen is dat een belangrijke stap voor het veiligstellen van de voorziening in de toekomst. We hebben daarmee de goede argumenten en instrumenten om meer geld te claimen bij de over­heid ten behoeve van meer opleidings­plaatsen: 400 dus.

De Voorloopraad zal echter niet resul-teren in een bericht op de voorpagina van de krant. Er zijn nu eenmaal ook ontwikkelingen die niet het predikaat 'nieuws' krijgen, maar daarom nog wel heel belangrijk zijn. •

J.F.M. Bergen, huisarts, voorzitter LHV

522 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 MC NR17

MEDISCH CONTACT

Privatisering in de gezondheidszorg zet door

Veel creativiteit wordt ondergebracht in BV's

Minister Borst zai de privatisering nauwelijl<s nog kunnen tegenhouden: andere 'sociale' sectoren zuigen de gezondheidszorg mee. Begin jaren tachtig besloot het kabinet-Kolttot decollectivisering op tal van klassie-ke overheidsterreinen. Ongemerkt en vaak verhuld heeft de zorg hiervan gebruikgemaakt.

Ans Ankone

• Ml TT lENIETsterkis.moetslimzijn. MM/ Metstringentebezuinigingenis WW de gezondheidszorg door deover-

heid aangespoord tot meer efficientie. De bezuinigingsmaatregelen werden echter zo snel doorgevoerd, dat een jaar of vijf geleden bijna zestig procent van de zie-kenhuizen 'in de rode cijfers' zat. Tegelij-kertijdwerdaangezettotmarktwerkingjn de ven/vacliting dat dit zou resulteren in een gunstiger prijs-kwaliteitverhouding. Dit tweesporenbeleid lieeft veel onzekerlieid teweeggebraclit, maar ook veel creativi­teit. Met het privatiseren van Ziektewet en WAO kwam er nog een zeer stimulerende factor bij: werkgevers vroegen om voor-rangsbehandeling van hun werknemers. Met 1 januari 1998 in het verschiet, de datum waarop de zorgverzekeraars voile-dig risico gaan lopen over een muurvast budget, is het plaatje geschetst. De ene partij zaI het risico trachten af te wentelen op de volgende partij. Daardoor kan wel-iswaar worden bezuinigd op de collectie-veuitgaven.maardeoverheidverliestte-vens het zicht en de greep op de weglek-effecten die dit zaI teweegbrengen. Het lek veroorzaaktdoordeverguisdeprive-klinie-ken is daarbij vergeleken slechts margi-naal, evenals dat van bedrijvenpoli's. Het zijn vooral de activiteiten, ondergebracht in stichtingen met tal van BV's, die collec-tief geld - al of niet legaal - in het private circuit doen stromen. Vermenging met derdegeldstromen is nauwelijks tegen te gaan.

Minister Borst probeert alles om een twee-deling in de zorgverlening te voorkomen, maar haar souvereiniteit wordt door het kabinet beperkt. Dit hybride overheids-

beleidplaatst ook haar voorverrassingen. Enerzijds ligt er een wetsvoorstel inzake integratie van het medisch-specialistisch bedrijf. Anderzijds heeft een uitspraak van het College van Beroep voor het Bedrijfs-leven de deur wijd opengezet voor prive-klinieken. Niet alleen kunnen artsen daar via BV-constructies meer honorarium tou-cheren, ze mogen nu volgens de rechter ook zeventig procent van de onkosten (ge-bruik apparatuur, afschrijving gebouw, etc.) in rekening brengen. Hoewel ziekenhuisdirecties en specialis-ten zich in de raamovereenkomst bij de lokale initiatieven erop hebben vastgelegd geen prive-activiteiten te ontplooien, biedt deze ontwikkeling toch wel erg aanlokke-lijke mogelijkheden. Er zijn trouwens vol-doende alternatieven, en daar maken aan-bieders en verzekeraars uitgebreid ge-bruikvan.

De rol van VWS Tijdens het congres 'Privatisering in de zorg'wees COTG-voorzitterdrs. R.L.J.M. Scheerder op de merkwaardige gang van zaken rond de behandeling van het voor-stel-Mededingingswet. Scheerder vroeg zich af wat de rol van VWS was geweest rond dit wetsvoorstel. Immers, pas in de Tweede Kamer werd via dreiging met een amendement de minister van Economi-sche Zaken gedwongen om een nadere regeling in de wet op te nemen met betrek-king tot uitzonderingsposities in bepaalde sectoren, zoals de volksgezondheid. En dat op basis van een briefwisseling tussen Weijers en Wiegel over de positie van de ziekenfondsen. Waarom is die zaak niet eerder aan de orde gesteld door Volksge­zondheid?, vroeg Scheerder zich af. Het is immers buiten kijf dat de zorgsector niet zonder meer onderhevig kan zijn aan de werking van de Mededingingswet. Er moet toch zoveel worden samengewerkt in de zorg! In economische termen zou er dan sprake zijn van een kartel dat op grond van de nieuwe wetgeving verboden zou zijn. Er zou dan sprake kunnen zijn van een inconsistent kabinetsbeleid. Al in Medisch Contact van 21 maart wees Scheerder op het gevaar van een onge-breidelde uitbreiding van de prive-klinie-

ken, die niet gereguleerd zijn, ten koste van de ziekenhuizen, die aan allerlei regels onderhevig zijn. Hij bepleitte daarom deze klinieken onder de Wet Ziekenhuisvoor-zieningen te brengen. Regulering dus en derhalve uitschakeling van concurrentie-posities met de ziekenhuizen. Inmiddels heeft ook de minister wettelijke maatrege-len aangekondigd. Niks geen concurren-tie en mededinging dus. Wat laat de overheid nog toe en wat net niet? Inmiddels lopen er aanvragen bij het COTG om ook aanvaardbare kosten voor dagbehandeling in de tarieven op te ne­men. Ook dagbehandeling wordt niet op basis van de reele kosten vergoed, waar-door deze activiteit, hoewel technisch steeds betermogelijk.onvoldoende wordt gestimuleerd. Bovendien verliezen zieken­huizen op deze manier de concurrentie-slag met prive-klinieken. Die zitten weer met een andere handicap: de behandeling mag er niet langer dan 24 uur duren. Ook hier is juridisch heel makkelijk een mouw aan te passen. Door de tijdsduur die no-dig is voor nabehandeling op te splitsen in delen van 24 uur en die onder te brengen in afzonderlijke BV's (zogenaamd andere prive-klinieken) is ook de weg voor inten-sieve ingrepen te effenen. En dat gebeurt. Ook ziekenhuizen werken met zotels, of financieren door sponsoring en andere additionele geldstromen activiteiten die op het randje balanceren of eroverheen schui-ven, zonder dat er juridisch veel op is aan te merken: de gezondheidszorg is geen scherp afgebakend terrein. Nu de CAO zonder veel extra kosten bedrijfstijdver-lenging voor ziekenhuizen mogelijk heeft gemaakt, is de kraan nog verder openge-draaid, niet alleen voor bedrijvenpoli's, maar ook voor dagbehandeling in het al-gemeen, al of niet om de wachtlijsten te bekorten. "De belangen van werkgever en verzekeraar lopen parallel als het gaat om de kosten van het ziekteverzuim. Het wa­ter stroomt natuurlijk naar het laagste punt. Dat betekent een druk op de snellere be­handeling van de werknemer en de ver-zekerde. Als Den Haag dat niet wil, moe-ten er sancties komen, of er moet macro extra geld bij voor dewachtlijstverkorting, of het laat een extra geldstroom toe van- 3

M C NR17 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 523

MEDISCH CONTACT PRIVATISERING REDACTIONEEL

uit het bedrijfsleven. Dan moet het wel transparant worden geregeld. Dan hebben we namelijk ook zicht op het verschijnsel als zodanig. Misschien valt het allemaal wel ontzettend mee, maar zonder trans-parantie krijgen we geen zicht op het fe-nomeen en kan er allerlei mythevorming ontstaan. Dat moeten we voorkomen." Scheerderwijstopdetweeslachtigheidin het beleid en in het veld waar het gaat om de marktwerking. Die tweeslachtigheid leidt ertoe dat zich aan de rand van de collectieve sector allerlei (quasi-)onder-nemersgedrag voordoet en dat er met graagte van twee walletjes wordt gegeten: enerzijds de veilige gereguleerde haven van de collectieve sector, anderzijds on-dernemingsachtige activiteiten aan de rand met overigens weinig ondernemings-risico. Scheerder schat de omvang van deze additionele geldstroom in de sector tussen de 0 en 1%, rond de 100 miljoen dus. Hij waarschuwt met name voor de zeer snel toenemende BV-vorming op al­lerlei terreinen binnen de reguliere zorg-sector.

Vervlechting gezondheidszorg en sociale zekerheid

Het aantal prive-klinieken groeit niet op-zienbarend. Het zijn er ongeveer veertig. Kennelijk is het financiele risico om zo'n kliniektestarten niet aanlokkelijk.Toch zijn prive-klinieken als opiossers van wacht-lijsten voor de verzekeraars nog steeds voordelig, ondanks dat een behandeling niet altijd uit de Centrale Kas wordt ver-goed. Hoewel de werkgeverskosten als gevolg van werktijdverlies door wachtlijs-ten op 'slechts' 300 miljoen gulden perjaar worden geschat, krijgt de rekensom een andere dimensie als hierbij de potentiele reductie die wordt behaald op de gepri-vatiseerde Ziektewet wordt inbegrepen, aldus R. Van Duuren, sinds kortwerkzaam bij Nuts Verzekeringen, voorheen mana­ger Managed Care bij Ohra. Vantweedeling kan, volgens Van Duuren, echter nauwelijks sprake zijn. Bij de Ohra-'meld- en regelkamer' meldden zich in een jaar slechts vierhonderd mensen vanwe-ge een wachtlijst. In meerdan negen van de tien gevallen betrof het 55-plussers die niet meer in het actieve werkproces betrok-ken waren. Toch werkte actieve bemidde-ling ook voor deze groep zeer kos-tenbesparend. Blijkensonderzoekwastij-dens de wachtperiode de medische con-sumptie elders bijzonder hoog. De mees-te patienten bleken overigens, na enig aandringen, toch door de eigen specialist te kunnen worden behandeld. Vervlechting van gezondheidszorg en so­ciale zekerheid vraagt volgens Van Duuren om nieuwe producten. En aangezien een verzekeraar doorgaans beide terreinen

verzekert,laat het resultaat zich voorspel-len. De 'all care' -verzekeraar zai zich in toenemende mate gaan richten op preven-tie. Van Duuren: "Niet in eigen beheer, maar door samenwerking met een instel-ling die via een franchiseformule een net­work van gelijkgestemde diensten exploi-teert." Samenwerkingsmodellen moeten ook zorgen voor innovaties waarbij patien­ten uit bepaalde diagnosegroepen via speciale programma's of methodieken aangepaste faciliteiten krijgen aangebo-den. De verzekeraar zaI hiervoor met be­paalde artsen in zee gaan ('preferred pro­viders'), die op grond van standaardpro-tocollen bijvoorbeeld alle CVA-patienten moeten behandelen, zoals bij Ohra ge-beurt. De zorgverzekeraar gaat actief be-middelen bij chronische of medisch inten-sieve ziektebeelden, zodat de patient naadloos door het zorgveld wordt ge-loodst. Voor de ouderenzorg ziet Van Duuren, mede vanwege de diverse finan-cieringsstromen, ruim baan voor private initiatieven."De overheid stimuleert markt­werking, de spelregels worden door de vernieuwde mededingingswetgeving al-leen maar liberaler."

Maatschappelijk ondernemerschap

Hoe hard de ontwikkelingen in het prive-circuit gaan, laat Medisch centrum Viken in Bilthoven zien. Een centrum voor car-diovasculaire zorg en aangrenzende spe-cialismen {cardiologie, interne, neurologie, long- en huidziekten), drie jaar geleden opgericht, jaarlijks zo'n vijfduizend patien­ten, voorzien van de nieuwste apparatuur. Er worden inspanningstesten gedaan, stress-echocardiografie,duplex-echogra-fie van de halsvaten en van de bulk- en periferevaten. Viken-oprichter cardioloog F.A. Dekker heeft zijn aanbod afgekeken van de Mayo-clinics. "Het is primair een alledaagse car-diologiepraktijk, waar bovendien een risicoprof iel van hart en vaten kan worden gemaakt en geneesmidelenresearch wordt gedaan. De communicatie met de huisarts geschiedt via I nternet, het dossier is voor de patient gelijk toegankelijk, even-als het protocol van behandeling en zelf-zorg." Zo gewoon zaI het niet lang meer blijven. Viken II is op komst. Daarin zijn drie ope-ratiekamers en een gedigitaliseerde catheterisatiekamer gepland, met een online verbinding met de Mayo-clinic in Rochester, Minnesota. Dekker zegt uitstekende contacten te heb­ben met de omringende ziekenhuizen voor eventuele overdracht van patienten. "Het is heel plezierig werken, zeer efficient en klantvriendelijk", zegt Dekker. Als voordeel ten opzichte van de zieken­

huizen noemt hij de transparantie in de kosten. Tegenover elk product staat een vaste prijs. De patient krijgt zelf de reke-ning,waarop een honorariumdeel voor de specialist en een kostendeel van de onderneming. Het hangt van de polis-voorwaarden af of de verzekeraar dit ver-goedt. Dat is in Hengelo wel het geval. Drs. A.H. Hilbers, directeurbeheervan SMTZieken-huis en beheerder van SMT Services, noemt zichzelf een "maatschappelijk on-dernemer". Hij voert uit wat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg recent aan minister Borst adviseerde: geef de zieken­huizen de ruimte voor maatschappelijk ondernemerschap. "De vliegende wacht-lijstbrigade van Borst is dan overbodig, evenals prive-klinieken", meent Hilbers. "Zorgverzekeraars proberen de budgettai-re schade te beperken. De dubbele bud-gettering werkt dus als een wondermiddel." SMT Services is Hilbers' tegenbod. "In de transformatie van ziekenhuis naar gezond-heidszorgonderneming past het ontwikke-len van nieuwe producten en overname van reeds bestaande activiteiten die aan-vullend zijn op het traditionele zieken-huispakket."

Er wordt in Hengelo heel wat vernieuwd en aangevuld, zowel in de reguliere als in de niet-reguliere zorg. De ziekenhuis-apotheek is omgezet in de onderneming Farmazorg, die zowel afzet aan zieken­huis, stadsapotheek als eigen zotel. Via de zotelconstructie wordt, in samenwerking met de thuiszorg, de knip in de thuiszorg vermeden. Samen met het verpleeghuis wordt getracht ouderen door reactivering uit het verpleeghuis tehouden. Het zieken­huis wordt zo klein mogelijk gehouden; alles wordt ingezet op voorkoming van opname en een korter verblijf. De niet-reguliere zorg is ondergebracht in SMT Services. Het betreft advisering en opieiding, een preventiecentrum, genees-middelenonderzoek, specifieke diagnos-tiek en behandeling in een dermatologisch en audiologisch centrum, maar ook zorg-bemiddeling en een zotel-kraamzorg. Aanvankelijk hadden ziekenhuis noch specialisten baat bij deze constructie, omdat de lokale initiatieven verbieden dat zij additioneel verdienen, naast het vast-gestelde budget. "Er zijn toen met de ver­zekeraars aparte afspraken gemaakt voor bepaalde chronische ziekten", zegt Hil­bers. "Via het bemiddelingsbureau SMT-Prive BV kunnen de specialisten nu zeven-tig procent van hun honorarium decla-reren."

Hoe kan minister Borst een dergelijke handelsgeest nog stuiten? •

mw. mr. J.C.M. Ankone, journalist

524 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 MC NR17

MEDISCH CONTACT

Voorstel wijziging Ziekenfondswet en Wet toegang ziektekostenverzerkering

Zelfstandige beroepsuitoefening van aan ziekenhuis verbonden medisch specialist

Integratie medisch-specialistische zorg en ziekenhuiszorg ongewenst

H.W.A. Sanders

De met het wetsvoorstel tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet toegang ziel<tel<ostenverzel<eringen beoogde veranderingen dragen niet bij aan een betere medisch-specialis­tische gezondheidszorg. IHet zou voor alle partijen van meer belang zijn het bestaande stelsel van rechten en plichten regelmatig te beoordelen op actuaiiteit en validiteit, en het zo nodig te herzien.

1 . Individuele relatie met patient J T ^ E MEDISCH SPECIALISTEN m M ^'^ hun representatieve organi-m ^ satie - en naar mag worden aan-

genomen ook de (potentiele) patienten -gaan uit van een door hen wenselijk geacht enmetdewerkelijkheidovereenstemmend beeld van de nnedisch-specialistische zorg-verlening, waarvan de hoofdzaken als volgt kunnen worden geschetst: Een patient wordt door de huisarts verwe-zen naar of wendt zich op eigen initiatief tot een bepaalde specialist van een bepaal-de discipline en gaat met deze een relatie aan. De verhouding tussen deze twee na-tuurlijke personen kan inlioudelijk worden getypeerd als een zorg- en vertrouwens-relatie. In juridisclie zin is er tussen lien sprake van een specifieke vorm van een, veelal stilzwijgend tot stand gekomen, overeenkomstvanopdracht:^een'genees-kundigebehandelingsovereenkomst'.^ Deze overeenkomst wordt bij de aanvang en tijdens het zorgproces door patient en arts nader Ingevuld en zo nodig aangepast. Voorzover tijdens de geneeskundige be-handeling op indicatie van de specialist gebruik wordt gemaakt van ziekenhuis-dienstenZ-faciliteiten wordt de patient ge­acht voor deze 'aanpalende voorzienin-gen'^ met het ziekenhuis te hebben gecon-tracteerd. Als tijdens of in aansluiting aan het zorgproces andere specialisten (als consulent, medebehandelaar of hoofdbe-handelaar) worden betrokken bij onder-zoek, behandeling of begeleiding, ontstaan ook tussen hen en de patient afzonderlijke relaties en overeenkomsten.

Primair komt er dus een relatie tot stand en wordt er een overeenkomst gesloten van de patient met een medisch specialist. Door deze arts kunnen, met instemming van de patient, andere disciplines en bepaalde ziekenhuisfunctiesZ-afdelingen worden in-geschakeld. In de hierboven geschetste gang van za-ken is het voor alle betrokkenen holder en duidelijkwie voor weike taken verantwoor-delijk en aanspreekbaar is.

2. Beroepsuitoefening en prai(tijl(voering binnen leaders

In het belang van een kwalitatief verant-woorde, goed georganiseerde en efficien-te beroepsuitoefening en praktijkvoering, van hemzelf en van de maatschap waar­van hij deel uitmaakt, a. sluit de specialist diverse, van elkaar te onderscheiden overeenkomsten;" b. heeft hij regulier en ad hoc overleg,^ en c. maakt hij afspraken,^ op verschillende niveaus en met verschillende partijen bin­nen en buiten het ziekenhuis. Bovendien: d. is de specialist betrokken bij de beleids-vorming en de organisatie van zijn disci­pline (maatschap, afdeling);' e. participeert hij in organen en commissies van de medische staf en het ziekenhuis,'' en f. is hij actief onderdeel van een groter op geneeskunde en zorg gericht netwerk-systeem.^ IVIede voor een goede vervulling van zijn primaire taak - de behandeling van indivi­duele patienten, waarvoor hij persoonlijk verantwoordelijk, aanspreekbaar en aan-sprakelijk is - is de medisch specialist dus werkzaam binnen een complex kader van contracten, afspraken, overleg en partici-patie op velerlei terrein. De verbanden waarvan de medisch specialist en zijn maatschap deel uitmaken en de relaties die zij met talrijke organen en personen onder-houden, houden heel wat meer in en zijn veel meer gediff erentieerd dan kan worden bedoeld met en kan worden samengevat onder het begrip 'integratie van medisch-specialistische zorg en ziekenhuiszorg'.'" Het is niet zo - en het behoort ook niet zo te zijn - dat de kerntaak van de specialist op-

gaat in en onderdeel wordt van de andere hierboven geschetste taken, zaken en ver­banden. Deze vormen geen samenhan-gend geheel, zijn grotendeels van elkaar onafhankelijk, hebben als zodanig aan-dacht nodig, moeten daarom van elkaar worden onderscheiden en mogen niet met elkaar worden vermengd of verward.

3. Ge'integreerde organisatie en integraie zorgverlening?

Het departement van VWS heeft op gelei-de van het advies van de commissie-Bies-heuvel," in een wetsvoorstel tot wijziging van de Ziekenfondswet (Zfw) en de Wet toegang ziektekostenverzekeringen,'^ een theoretisch model geconstrueerd van een 'virtual reality' waarin een patienf ^die me­disch-specialistische hulp van weIke aard dan ook (!) behoeft, gedwongen wordt zich voor het geldend maken van zijn aan-spraak'" te wenden tot een ziekenhuis met (alleen) specialisten in dienstverband of tot 'een samenwerkingsverband van een zie­kenhuis met de daar werkzame medische specialisten'. Met dat ziekenhuis c.q. met dat samenwerkingsverband - dus niet (meer) met de medisch specialisten afzon-derlijk - dient zijn ziektekostenverzekeraar een overeenkomst te hebben gesloten.'^ Het algemene deel van de Memorie van Toelichting (MvT) stelt, hoewel dat niet rechtstreeks uit de considerans en de tekst van het wetsvoorstel zelf volgt, dat nood-zakelijke elementen van zo'n ge'integreer­de organisatie zijn: een prijs per product, een geintegreerd budget, een financie-ringsstroom van verzekeraar naar de zie-kenhuisorganisatie en een aanspreekpunt. Volgens het nieuwe artikellid 8.3 Zfw kun­nen voor het tot gelding brengen van de aanspraak bij algemene maatregel van bestuur (AMvB) voorwaarden worden ge-steld. Die voorwaarden gaan dan volgens de toelichting over: wie de zorg verleent en waar de zorg wordt verleend, en over: indi-catievoorschriften en toestemmingsver-eisten. Elders vermeldt de MvT: 1. dat op basis van de indicatiestelling wordt vast-gesteld op weIke onderdelen iemand in concrete aanspraak heeft; 2. dat de patient er bij gebaat is dat hij na afweging van alle binnen de ziekenhuisorganisatie aanwe- 3

M C NR17 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 525

MEDISCH CONTACT INTEGRATIE MEDISCH SPECIALISTEN-ZIEKENHUIS REDACTIONEEL

zige mogelijkheden zorg krijgt; 3. dat inte-grale afweging van de voor de patient geei-gende zorgmogelijkheden uitgangspunt is; en 4. dat een goede afweging van weike zorg in weike situatie in aanmerking komt, bevorderlijk is voor de doelmatigheid en daarmee voor de kostenbeheersing. Aard, Inlioud en vormgeving van het sa-menwerkingsverband worden in het voor-stel niet geregeld; dit wordt overgelaten aan de (afzonderlijke) ziekenhuizen en de me-disch specialisten. Verwacht mag echter worden dat, als het wetsvoorstel niet wordt Ingetrokken, tijdens de parlementaire be-handeling (mede bevorderd door gezond-heidsrechtelijke schrijvers) een nadere definieringvanhetsamenwerkingsverband zai worden gegeven en dat het in de met de ziektekostenverzekeraars te slulten overeenkomsten verder zaI worden gecon-cretiseerd.

Als dit wetsvoorstel zou worden aangeno-men, wordt daarmee een fundamentele wijziging van een belangrijke verstrekking/ aanspraakgerealiseerd.metverstrekken-de consequenties voor patienten, verwij-zers en medisch specialisten. Als motief voor de noodzaak en urgentie'^ van dit wetsvoorstel wordt zonder nadere toelich-ting slechts de wenselijkheid genoemd van: bevordering van de kwaliteit, van zorg op maat en van doeltreffendheid. Uit de voorgeschiedenis - met name de systematische verlaglngen van de specia-listentarievenbijveronderstelde/venwachte overschrijdingen van een doorde overheid consequent te laag vastgesteld macro-budget en de activiteiten en publicaties van de koepel van de ziekenhuizen voor en na 'Biesheuvel''' - en uit tekst en toelichting van het wetsvoorstel, blijkt echter duide-lijk dat het voorstel Is gericht op kosten-beheersingZ-beperking en op onderschik-king van de medisch specialisten aan het ziekenhulsmanagement.

De MvT stelt, 1. dat er een toenemende verwevenheid tussen de zorgverlening door medisch specialisten en de zorgver­lening door ziekenhuizen bestaat; 2. dat medisch-specialistische zorg en zieken-huiszorg voor het overgrote deel onlosma-kelijk met elkaar zijn verbonden; en 3. dat er sprake is van een gezamenlijke taak en een gemeenschappelijke verantwoordelijk-heid, waarvoor het gewenst is dat gekomen wordt tot een 'geintegreerde' organisatie. Deze beschrijving stemt niet overeen met de praktijk van de medisch-specialistische patientenzorg die, in het algemeen en in essentie, wordt verleend in een relatie tus­sen twee natuurlijke personen, en waarbij alleen zo nodig, op indicatie van de behan-delend specialist en in overleg met de pa­tient, andere specialisten en bepaalde zie-

kenhuisdiensten en -faciliteiten worden in-geschakeld. In het wetsvoorstel worden dus, als ge-zochte argumentatie voor een reeds vast-staand doel, de feitelijkheden van een an­dere rangorde voorzien: wat primair en het wezenlijkst is: de medisch-specialistische zorgverlening, wordt onderdeel, en wat facultatief en bijkomend is: het eventuele gebruik van 'aanpalende ziekenhuisvoor-zieningen', wordt hoofdzaak. Hebben de patient, de vera/ijzer, de behan-delaar en de verzekeraar behoefte aan een pregnante positie - bij de intake, bij de zorgtoewijzing en bij de declaratie - van het ziekenhuis bij ieder contact met een me­disch specialist?

Wie is er gebaat bij een verdunning en versluieringvanverantwoordelijkhedenen bij een verenging en depersonalisatie van de aanspreekbaarheid? Wat zijn de voordelen van een onduidelij-ke en ondoorzichtige tariefstelling die niet meerdekenmerkenheeft van'prijzen voor geleverde prestaties', van een declaratie waarin de aandelen van de medisch spe­cialist en eventueel die van de onderschei-den ziekenhuisdiensten niet meer kunnen worden herkend, en van een budget op mesoniveau, waarvan de wijze van tot-standkomen en de berekening voor vrijwel niemand meer te volgen zijn en dat niet gekoppeld is aan de reele behoeften van de adherente bevolking en aan de gediffe-rentieerde aanspraken van patienten op de diverse vormen van medisch-specialisti­sche hulp?

4. Overeenkomst met feitelijke hulpverlener

Hoewel door de opstellers van het wets­voorstel wellicht is beoogd dat de actuele patient zich voor de realisatie van zijn aan-spraak wendt tot een (daarvoor aangewe-zen) representantvan hetsamenwerkings-verband en dat deze na de 'intake' een afweging maakt ter vaststelling van de geeigende zorg binnen de aanwezige mo­gelijkheden (zie 3, met name de tweede alinea), mag worden verwacht dat deze oneigenlijke constructie door alle direct betrokken partijen - met name de (poten-tiele) patienten, de verwijzers en de me­disch specialisten - maar ook door de poli-tiek en het gezondheidsrecht, als onaan-vaardbaar wordt afgewezen. De relaties ten opzichte van elkaar, van clienten/patienten, verzekeraars en cate-gorieen zorgaanbieders (professionele hulpverleners en instellingen), kunnen en moeten naar aard en inhoud worden on-derscheiden. Bij overeenkomsten tussen natuurlijke personen dient tussenkomst van 'third parties' zoveel mogelijk te wor­den voorkomen. Als juridische pendant van de vertrouwens-

verhoudingtussen patient en feitelijke hulp­verlener (in casu de behandelend specia­list) geldt de geneeskundige behandelings-overeenkomst, doorde medisch specialist met de patient te sluiten op eigen naam, onder eigen verantwoordelijkheid en voor eigen rekening en risico. Dit dient'° zo te blijven. Daarnaast kan er formeel sprake zijn van een contractuele relatie van de patient met het ziekenhuis, voorzover er op indicatie van de arts gebruik wordt gemaakt vanziekenhuisdienstenZ-faciliteiten. De medisch specialisten zullen werkzaam zijn en blijven conform het in 1 en 2 gestel-de en binnen het kader van recente wet- en regelgevingJ^Actief en samen met andere betrokkenen zullen zij individueel, als maat-schappen en als medische staven, binnen en buiten de ziekenhuizen, en landelijk op het niveau van de koepelorganisaties:

- zorgdragen voor de bewaking en bevor­dering van de kwaliteit van de dienstverle-ningen - streven naar verdere optimalisering van de medisch-specialistische beroepsuit-oefening en praktijkvoering.

5. Conclusie De met het wetsvoorstel beoogde veran-deringen dragen niet bij aan een betere medisch-specialistische gezondheidszorg. De belangrijkste elementen ervan zijn: a. voorzover ten onrechte uitgaande van een in beginsel gezamenlijke taak en een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van ziekenhuis en specialist, onaanvaard-baar, en b. voor het overige, gezien de reeds be-staande en verderstrekkende inkadering van de medisch-specialistische zorg, over-bodig.

De zelfstandig hun beroep uitoefenende medisch specialisten (1) zijn werkzaam binnen een veelomvattend kader, (2) slui­ten als natuurlijk persoon met hun patien­ten behandelingsovereenkomsten, (3) zijn contractueel met elkaar, met het ziekenhuis en met verzekeraars ver-en gebonden, (4) maken ten behoove van een goede zorg­verlening bindende afspraken met voor hun functie relevante personen en organen bin­nen en buiten het ziekenhuis, en (5) wer-ken samen waar nodig en zorgen voor af-stemming waar mogelijk. Het is voor alle betrokken partijen van be-lang, dit stelsel van rechten en plichten re-gelmatig op actualiteit en validiteit te beoor-delen en zo nodig te herzien. •

prof. dr. mr H.W.A. Sanders, Sint-Oedenrode

Noten 1. Artikelen 7:400-413 BW. 2. Bepaald in de Wet GBO, artikelen 7:446-468 BW,

en mede door de 'professionele standaard'.

526 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 MC NR17

REDACTIONEEL BRIEVEN MEDISCH CONTACT

3. Formulering in toelichting bij artikel 7:446.3 BW. In de MvT bij het in 3 bedoelde wetsvoorstel wordt gespro-l<en over 'de aan de medisch-specialistische zorg ver-bonden zorg'. 4. Met de patienten die zich tot hem wenden (genees-

l̂ undige behandelingsovereenkomst); met de collegae van zijn discipline (maatschapscontract); met het zie-kenhuis waarin hij werkzaam is (toelatingscontract); met het regionale ziekenfonds (medewerkerscontract). De inhoud van deze contracten wordt voor een belangrijk deel door wet- en regelgeving en door de andere par-tijen bepaald.

5. Collegiaal: intra- en interdisciplinair (bilateraal en multidisciplinair); met medewerkers van zijn afdeling/ functie; met de directie; extramuraal: met huisartsen en andere disciplines. 6. Over onderlinge informatie en communicatie; over

de werkwijze bij aanvragen en verwijzingen en bij con-sultatie, medebehandeling en overdracht; over samen-werking waar nodig en afstemming waar mogelijk; en over andere relevante zaken, de medisch-specialistische zorg en de algemene gang van zaken in het ziekenhuis betreffende. 7. Lid van de maatschap, belast met en verantwoor-

delijk voor bepaalde taken/zaken; actief betrokken bij de organisatie, inrichting en werkwijze van de functio-nele eenheid waarvan zijn discipline de kern vormt; me-deverantwoordelijk voor het bewaken en bevorderen van de kwaliteit en voor het up-to-date blijven van kennis en kunde van hemzelf, zijn collegae en zijn medewerkers. 8. Lid van de medische staf (met rechten en verplich-

tingen); lid van staf- en ziekenhuiscommissies; betrok­ken bij algemene, de staf en het ziekenhuis als geheel regarderende zaken, zoals: management, organisatie, budget, toetsing en kwaliteit. 9. Interactief lid van meerdere netwerken, gericht op

de belangen van geneeskunde en volksgezondheid in het algemeen, en op die van de gezondheidszorg en me­dische professionals in het bijzonder; participant van/ bij een veelheid van overlegstructuren, werkzaamheden en activiteiten op medisch-wetenschappelijk, medisch-ethisch en medisch-operationeel gebied. 10. Preambule wetsvoorstel d.d. 5 maart 1997. 11. Gedeelde zorg: betere zorg. Rapport en Achter-grondstudies van de Commissie modernisering curatieve zorg, januari 1994. 12. Tweede Kamer 1996-1997,25 258, nrs 1 -3 en A-B. 13. Vooralsnog beperkttot ziekenfondsverzekerden en degenen met een Standaardpakketpolis. 14. Artikel 9.1 Zfw. 15. In de MvT heeft bedoeld samenwerkingsverband de status van 'toegelaten instelling' verkregen, hoewel dat volgens artikel 8a Zfw bij AMvB c.q. bij ministerieel besluit dient te geschieden. 16. De regering streeft naar aanvaarding door het par-lement en plaatsing in het Staatsblad voor 1 juli 1997 (!) en inwerkingtreding per 1 januari 1998. 17. Het ziekenhuis aan bod. Nota van de Nedertandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nationale zieken-huisraad, Sectie ziekenhuizen, 1990. Perspectieven voor de specialist van overmorgen. Be-leidsadvies van de werkgroep 'Specialist en ziekenhuis' van de NVZ, 1992. Curatieve zorg in Nederland: feiten, ontwikkelingen, knelpunten. Achtergrondstudie in opdrachtvan de Com­missie modernisering curatieve zorg, uitgevoerd door onder andere het Nationaal Ziekenhuisinstituut, 1993. Zie met name §4 (De positie van het ziekenhuis) en § 7 (De relatie ziekenhuis-medische specialist). Ondernemend besturen; ziekenhuismanagement van overmorgen (deel I) en Achtergrondstudies (deel II). Rapport van de commissie 'Het ziekenhuismanagement van overmorgen' van de NVZ, 1996. Conceptrapportage Klankbordgroep herziening (arbeids)relatieziekenhuis-medisch specialist, metbij-lagen (Professioneel statuut, Toelating nieuwe stiji, Samenwerkingsvormen specialisten onderling en spe-cialisten-ziekenhuizen). NVZ, 1996.

18. Artikel 7:446.1 BW. 19. Artikel 7:453 BW: De zorg van een good hulpverle-ner, handelend in overeenstemming met de op hem rus-tende verantwoordelijkheid en met inachtneming van de voor hem geldende professionele standaard. Artikel 2 Kwaliteitswet Zorginstellingen: Zorg van good niveau, die doeltreffend, doelmatig en patientgericht wordt verleend en afgestemd is op de reele behoefte van de patient. Artikel 40 Wet BIG: De arts organlseert zijn beroeps-uitoetening op zodanige wijze en voorziet zich zodanig van materieel, dat een en ander leidt tot verantwoorde zorg.

Wao Wote Ni Watoto Wetu/ Het zijn alien onze kinderen

ao Wote Ni Watoto Wetu: deze Swahili uitdrukking uit Oost-Afrika wordt wel gebruikt om onze verantwoordelijktieid voor het kind in de getiele wereld uit te drukken.

De enorme gezondhieidsverscliillen bij kinderen in de diverse continenten worden voorai veroorzaakt door economisciie, politieke, klimatologisclie, sociale en cuitureie factoren, en nauwelijks door de gezondtieidszorgvoorzieningen. Tocti biijft mondiaie soiidariteit, ook op medisch gebied, noodzakelijk. Geiukkig vervult Nederiand hierin nog steeds een gidsfunctie. Ook in ons land eciiterzijn er duideiijke versctiiilen in gezondtieid bij kinderen. Dit wordt in beiangrijke mate veroorzaakt door sclioiing, cuituur, opvoeding, leefstijl en gebruik van gezondtieidszorgvoorzieningen, zoais onlangs werd bevestigd in een analyse van de ruim tweemaai tiogere sterftekans van allochtone kinderen in Nederland. Door het toenemend aantal kinderen met een andere etniciteit (landelijk ruim 10%, in grote steden als Amsterdam en Utrecht respectievelijk 60% en 40%) zullen ook de verschillen in gezondheid en welzijn toenemen. Geiukkig bestaat er een fijnmazig netwerk van consultatiebureaus voor zuigellngen en kleuters en gemeentelijke afdelingen Jeugdgezondheidszorg voor de schoolgaandejeugd. Door regelmatige contacten met ouder en kind kunnen tijdig lichamelijke, psychische of opvoedkundige problemen worden gesignaleerd. De laatste jaren heeft zich daarbij een duideiijke verschuiving voorgedaan van lichamelijke naarpsychosociale problematiek. l\Aet deregulering en decentralisatie hoog in het vaandel van de regering pakken zich donke-re wolken voor de Nederlandse jeugd samen. Lokale bestuurders geven steeds meer toe aan een vermeende bezuinigingsnoodzaak en gaan kopje-onder in de mondigheid van (groepen) burgers metspeciale wensen. Ook in de thuiszorg claimen mondige ouderen meer zorg ten koste van de jeugd. Hierdoor komt de bestaande, gerespecteerde, maar weinig spectaculaire preventieve (jeugd)gezondheidszorg ernstig onder druk. Dit geldt extra voor het kind in de knel, het kind tussen twee culturen. Steeds meer wordt aan de bestaande programma tische aanpak getornd en wordt deze vervangen door incidentele, goedwillende acties, ingegeven doorde (persoonlijke) interesse van lokale bestuurders of groepen uit de bevolking. Vaak loopt men daarbij achter de feiten aan en is het dweilen met de kraan open, zoals bij de overlast die sommige groepen allochto­ne jeugd geven. De meer dan tien jaar geleden geuite noodkreten van hulpverleners en preventiewerkers beginnen nu pas gehoor te vinden. Een intercultureeelproject in Utrecht, Opvoeden Zo, met voorlichting over basale opvoedingsvragen als straff en en belonen aan moeders in achterstandsituaties, blijkt een onvenvacht grote respons te hebben. De infor-matieachterstand in deze groep is enorm. fAaar wie denkt dat de andere kant van de maat-schappij: de hoog opgeleide en (vaak) werkende moeder, het gemakkelijker heeft, komt bedrogen uit. Deze voelt zich even hulpeloos, juist door de enorme stroom (ongevraagde) informatie die Industrie, pers en media al vanafhet begin van de zwangerschap over haar uitstorten. Men durft nog nauwelijks het eigen gevoel te volgen en gewoon te genieten van het kind. De verwarring over (op)voeding, ontwikkeling en gezondheid van het kind is aan beide zijden enorm. De jeugdgezondheidszorg probeert hieraan lets te doen door standaarden enproto-collen te ontwikkelen en de relatie tussen vroegtijdige herkenning en het voorkomen van latere problematiek wetenschappelijk te onderbouwen. Centrale sturing en bewaking is hierbij nodig, ook voor een paars kabinet. Dit zai onvermijdelijk moeten leiden tot geoor-merkte financiering. Het zijn uiteindelijk allemaal onze kinderen, die ook na 2000 onze multiculturele en pluriforme maatschappij gezond en vitaal moeten houden.

prof. dr. T.W.J. Schulpen, kjnderarts, Centre for migration and cliild health, Wilhelmina Kinderzlel<enhuis/GG&GD te Utrecht De pen gaat naar: mw. M. de Boer, minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieube-heer.

MAANDELIJKSE DOORGEEFCOLIJMN

MC NR17 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 527

MEDISCH CONTACT

De goede patient

Een inleiding

F.C.B. van Wijmen

y ^ ^ Ehulpverleningsrelatieisdeaf-m M gelopenjareningesnoerdinre-

, M - ^ ^ g e l g e v i n g . Op grond van de overtuiging dat de positie van de patient beter diende te worden geregeld als ge-volg van ontwikkeling van opvattingen in de wetenschappelijke literatuur en als reactie op gedragingen van hulpverleners, waarvan de reciiterlijke toetsing tot nieu-we reclitsregels leidde, bereikte de ene na de andere wet het Staatsblad. Nu nagenoeg het gehele patientenwetge-vingsprogramma is afgewikkeld, is de tijd rijp cm na te gaan weike voordelen en ge-makken partijen van de nieuwe regels kunnen hebben, maar ook weIke obsta-kels men als gevolg daarvan in de indivi-duele gezondheidszorg tegenkomt. Daar-bij wordt niet alleen naar de hulpverlener gekeken: ook van de patient mogen be-paalde verwachtingen worden gekoes-terd. Daaraan mag onmiddellijk worden toegevoegd dat deze beide partijen de tijd meet worden gegund om de regels te le-ren kennen, ermee vertrouwd te raken en zich erin te bekwamen om ermee om te gaan. Er mag evenwel nu reeds van wor­den uitgegaan dat de hulpverleningsre-latie twee kanten heeft: zoals zorgaan-bleders mogen worden aangesproken op hun goedhulpverlenerschap, zo mag ook van de patient worden verlangd dat hij zich als een goede paf/enf gedraagt.

Context Voor een goed begrip van de beschouwin-gen in deze reeks is het gegeven van be-lang, dat de Nederlandse wetgever de laatste vijf entwintig jaar veel heeft gedaan aan het verduidelijken en beschermen van de positie van de patient. Centraal staat daarbij de geneeskundige behandelings-overeenkomst (bekend als de WGBO): een wettelijk geregeld contract tussen patient en hulpverlener. Met deze wet is het begrip 'goed hulpverlenerschap' ge'in-troduceerd. De wetgever gebruikt dit be­grip om er de professionaliteit van de hulp­verlener mee te symboliseren: die meet zijn werkgoed doen, volgens de regelsder

kunst, deskundig en zorgvuldig, met tact en met begrip voor de persoon van de patient. En dat alles geschiedt ook onder het gesternte van kwaliteit de wetgever verwacht van hulpverleners en instellin-gen dat zij verantwoorde zorg bieden, "zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patientgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reele behoefte van de patient", zoals in de Kwaliteitswet Zorginstellingen staat.

De goede patient Deze reeks gaat over de goede patient. Laat ik onmiddellijk kleur bekennen: goed patlentschap is geen concept, maar een boodschap. Hier wordt geen nieuwe juri-dische theorie ontwikkeld over de goede patient, niettemin gaat het over verant-woordelijkheden en verplichtingen. Zoals Leenen al aangaf, kan het - behoudens de pllcht tot betaling - hier siechts om morele plichten gaan. "Andere verplichtingen dan die tot betaling heeft de patient niet. Hij wordt geen schuldenaar van de hulpver­lener ten aanzien van de dienstverlening en hij verbindt zich niet tot een bepaald gedrag of tot het ondergaan van medische handelingen. Afgezien van de betaling, ontstaan verbintenissen uit deze overeen-komst alleen aan de zijde van de hulpver­lener; aan hem komen geen vorderings-rechtentoe. Uiteraard moetde patient de overeenkomst 'overeenkomstig de eisen van redelijkheid en billijkheid' uitvoeren (art.2 Boek 6 BW)."^

Voor mij betekent 'een goede patient' met name, dat de patient goed - te goeder trouw - gebruikmaakt van zijn rechten. In die zin dient de patient verantwoord ge-bruik te maken van de gezondheidszorg, geeft hij zo nauwkeurig mogelijk aan wei­ke zorg hij nodig heeft, sluit hij met dejuiste hulpverlener een contract, geeft hij ade­quate informatie, komt hij afspraken en instructiesoverdebehandelingna,vraagt hij niet onnodig inzage in zijn dossier, is hij niet weigerachtig of recalcitrant, be-spreekt hij onvrede direct met de hulpver­lener alvorens te gaan klagen en is hij op zijn tijd zelfs zo altruTstisch dat hij ter wille van de medemens als proefkonijn mee-doet aan een medisch-wetenschappelijk

Op Woktober 1996 heeft prof, mr F.C.B. van Wijmen vanwege een gedeeiteiijke interne transfer ais hoogieraargezond-heidsrecht naarde Faculteit der Rechtsge-leerdtieid van de Universiteit l\/taastrictit een tweede inaugurate rede gehouden, getiteid 'Goed patientschap ais spiegei-beeid van verantwoorde zorg'. Zowei de patient ais de huipverlener wordt een l<ritische spiegei voorgehouden. De bewer-king van onderdelen van deze rede wordt gepubiiceerd in de artikelenserie 'De goede patient'.

onderzoek. Hij staat daarbij oog in oog met hulpverleners, die hun beroepsuitoefening zien als kunst - geneeskunst en waarom eigenlijk ook niet verpleegkunst, verlos-kunst en zo verder? Ook patient zijn is een kunst, zeker als die patient intussen zo-veel rechten heeft. Zowel de patient als de hulpverlener meet zijn rechten en plichten kennen en ermee weten om te gaan. Dan pas werkt het sys-teem ten voile. Dan pas kunnen we afre-kenen met de gedachte dat de patient af-hankelijk is en zich blind verlaat op de deskundigheid van de hulpverlener. De relatie wordt daarmee evenwichtiger, ge-lijkwaardiger.2 Deze belofte van de WGBO meet nog in belangrijke mate worden waargemaakt.

Programma en thema's in de komende reeks wordt 'de goede patient' uitgewerkt in het kader van de di-recte hulpverleningsrelatie, althans in hoofdzaak: in de laatste afleveringen wordt ook aandacht besteed aan de pa­tient als deelnemer aan medisch-weten­schappelijk onderzoek en in de collectie-ve dimensie als 'partij' in de gezondheids­zorg.

Portret Over patienten wordt veelal gesproken in stereotiepen en abstracties. Hulpverle­ners zien vooral de eigen doelgroep voor zich, 'buitenstaanders' lijken de modale patient doorgaans te zien als iemand met een kortstondig gezondheidsprobleem 3

528 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 M C NR17

REDACTIONEEL DEGOEDE PATIENT MEDISCH CONTACT

dat met wat 'cure' kan worden verholpen. Alleendeaandachtvoorchronischzieken vormt hierop een uitzondering. Voor het bepalen van 'goed patientschap' is het nodig de patient in zljn heterogeniteit te portretteren.

Passend gebruik Van patienten die daartoe in staatzljn, mag worden venwacht dat zij verantwoord ge-bruikmaken van de zorg en dat zij aan de behandeling meewerken. De beoogde vergroting van de keuzevrijheid van de patient lijkt te worden gesmoord in de bureaucratie van de indicatiestelling en in de complexiteit van liet zorgsysteem.

Informed consent Met goede informatie staat of valt de hulp-verleningsrelatie. Met die informatiever-strekking hebben hulpverleners nogal eens moeite. Dat is begrijpelijk, omdat zij voor iedere individuele patient moeten uitmaken hoever die informatie moet gaan. Het informatieproces kan wel wor­den ondersteund met hulpmiddelen, zo-als videobanden en interactieve compu-terprogramma's, maar primair en centraal dient toch altijd de persoonlijke informa­tie aan de patient te blijven staan. Daar-om strandt ook he\ futuristisclie idee dat de patient zich via Internet zelf zou kun-nen helpen en voor informatie en toestem-ming zelfstandig verkeersdeelnemer zou gaan worden op de 'elektronische snel-weg'.

Dossiervoering en image De essenties van de hulpverlening moe­ten door de hulpverlener goed worden gedocumenteerd. Ook dat is bepaald niet eenvoudig, temeer omdat het dossier de dubbele functie heeft van 'boekhouding' van het zorgproces en verantwoording van de relatie in het kader van de WGBO. De patient van zijn kant moet, als hij om

wettelijk geregelde inzage, afschrift of vernietiging van gegevens vraagt, aange-ven wat hij daarmee wil om het de hulp­verlener gemakkelijker te maken de rele-vante informatie te selecteren.

De weigerende en de lastige patient Hulpverleners geven aan dat zij in toene-mende mate te maken krijgen met patien­ten die noodzakelijke of geindiceerde zorg weigeren, of die het hun lastig maken met claims of dreigementen. Zij wijten dat aan het mondigerenveeleisender worden van de client (consumentisme). Nadere ana­lyses leren dat deze verschijnselen vaak zijn terug te voeren op gebrekkige infor­matie en/of begeleiding van de kant van de hulpverlener. In de psychiatrie leidt weigering vaak tot grote dilemma's met betrekking tot een zuivere toepassing van de regels (vrijwil-lige behandeling, tenzij er sprake is van een aperte gevaarssituatie). Zoekend naar opiossingen spreekt men van zelf-bindingscontracten en ambulante dwang-behandeling.

De Idagende patient Dan het klachtrecht. Patienten moeten de durf hebben hun onvrede eerst te bespre-ken met de hulpverlener die deze heeft veroorzaakt. Dat vraagt wel om een open en ontvankelijke houding. Op dat punt hebben hulpverleners nog wat te leren.

Deelname aan medisch-wetensctiappelijk onderzoek

Het begrip 'goede patient' krijgt een heel bijzondere dimensie als de patient louter of voornamelijk uit altruTsme handelt. Heeft de patient in het kader van de be-handelrelatie in de individuele gezond-heidszorg al nauwelijks (juridische) ver-plichtingen, in het kader van altruTstische betrekkingen is dat helemaal discutabel. Niettemin neemt de patient ook dan ver-

plichtingen op zich, zoals het later in deze reeks uit te werken voorbeeld van de deel­name aan medisch-wetenschappelijk on­derzoek aantoont.

De patient als collectieve partij Ten slotte wordt de patient beschouwd in de collectieve dimensie van patienten-/ consumentenorganisaties. Ook hierin laat de goede patient zich weerspiegelen. In de eerste plaats dienen deze organisaties ook als zodanig 'goede organisaties' te zijn. Verder geven zij mede gestalte aan de individuele goede patient en vervullen zij een belangrijke rol bij het instrumen-teren van individuele patienten/consu-menten om het goed patientschap daad-werkelijk vorm en inhoud te geven. Dit is geillustreerd aan de hand van een terug-blik op recent patienten-Zconsumenten-beleid.

Slot Niemand wordt uit vrije keuze patient. Toch is het ook een kunst om een goede patient te zijn en om goed gebruik te maken van de rechten die de wetgever hem de afge-lopen jaren heeft gegeven. Een zelfbewuste patient kent zijn verant-woordelijkheid en draagt actief bij aan een goede interactie met de hulpverlener. Als hij dat doet, mag hij een soortgelijke be-naderingverwachten van de hulpverlener. Hij kijkt dan als het ware in de spiegel van de goede hulpverlener, die er een eer in stelt kwaliteit (verantwoorde zorg) te le-veren. Kernachtig samengevat: "Wie goed doet, goed ontmoet." En dat geldt voor beide partijen. •

Literatuur 1. Leenen HJJ. Handboek Gezondheidsrecht. Deel

1. Rechten van mensen in de gezondheidszorg (3e druk). Alphen aan den Rijn: Samsom HD Tjeenk Willink, 1994. 2. Wijmen FOB van. Vertrouwen en verantwoorde

zorg. Bij de inwerkingtreding van de WGBO. Medisch Contact 1995; 50 (13): 411-2.

De goede patient

Profiel van de goede patient

F.C.B. van Wijmen

"jr T^ANAF HET BEGIN van de jaren • Xzeventig heeft de patient zich lang-wzaam maar zeker een eigen plaats

verworven in de dynamiek van de gezond­heidszorg. Gemakkelijk wordt in stereo-

tiepen gedacht. Achter 'de patient' gaat een veelheid van gestalten schuil. Daar-op wordt in deze bijdrage nader ingegaan. Als de patient en de hulpverlener elkaar in de spiegel zien, is niet alleen de kunst van het goed hulpverlenerschap de moei­te van het nader overwegen waard, maar ook de wijze waarop de patient

aan het goed patientschap inhoud kan ge­ven.

Herwaardering Niemand wordt uit vrije wil patient. De af-hankelijkheid die ziekte of gebrek met zich meebrengt, betekent een inbreuk op de menselijke vrijheid. Bij die inperking 3

M C NR17 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 529

MEDISCH CONTACT DEGOEDE PATIENT REDACTIONEEL

heeft niemand baat en daarom mogen pa-tienten er des te meer aanspraak op ma-ken dat hun kwetsbaarheid met omzich-tigheid wordt omgeven. In de afgelopen vijfentwintig jaar heeft de positie van de patient maatschappelijk en ook juridisch een herwaardering onder-gaan. Was in 1973 de observatie van Rang dat in de wetgeving het accent eenzijdig viel op de plichten van de patient,^ tegen-woordig menen velen dat het omgekeer-de het geval is. IVIet name hulpverleners leven met het beeld dat de laatste jaren vooral hun plichten aan wettelljke regels zijn onderworpen.

Borst-Eilers heeft laten zien dat wetgeving die het handelen van artsen beinvloedt niet lets van de laatste jaren is en dat heel veel regels vanuit de beroepsgroep zelf komen.^ Daarbij mag niet uit het oog wor-den verloren dat nogal wat van de patien-tenwetgeving dient ter bescherming van de patient in situaties waarin het niet, niet in de eerste plaats, of niet alleen om zijn eigen persoonlijke zorg of behandeling gaat. Als voorbeelden kunnen worden genoemd de regelingen betreffende or-gaandonat ie, deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek en keurin-gen.

Nuances Wie is 'de patient'? De wonderlijke, mis-schien wat cynische metafoor van de klant die koning is daargelaten, komt men vaak niet verder dan de abstractie van de mo-dale patient. Zeals in een van de laatste adviezen van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid duidelijk is gemaakt, gaat achter de patient/consument in zijn individuele en collectieve dimensie een veelheid van noties schuil.^ Voor het ma-ken van regelingen, zo zai blijken, is aan abstracties niet te ontkomen, maar de nuances moeten worden aangebracht in de individuele interactie tussen de patient en de hulpverlener.

De strijd voor de patientenrechten en de emancipatie van patienten/cllenten heb-ben ais venworvenheid opgeleverd: het beeld van een competente, zelfbewuste, mondige patient, die bereid en in staat is om eigen verantwoordelijkheld te dragen. U weet uit eigen ervaring en observatie dat deze constructie vaak te rooskleurig is. Aan ziekte zijn onwetendheid, onzeker-heid en angst inherent. De ongelijkheid die dat met zich meebrengt, is voor het recht juist de reden om in te grijpen. Mensen zijn in beginsel gelljk, zo leert ons het ope-ningsartikel van de Grondwet. Ongelijk­heid en discriminatie moeten, desnoods met de wet, worden bestreden. Het recht neemt ongelijken - mensen in een achter-standssituatie, zwakken, kwetsbaren - in bescherming, maar paradoxaal genoeg neemt dat soms de vorm aan van inbreuk opfundamentelerechten,zoalsprivacyen integriteit. Gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis is daar een voor-beeld van. Patienten verdienen extra be­scherming; als daarbij van de norm moet worden af geweken, geldt het al vroeg door Leenen gei'ntroduceerde principe, dat deze afwijking zo gering mogelijk moet zijn en niet langer mag duren dan noodzake-lijk."

Competentie Het recht huldigt het uitgangspunt van bekwaamheid en treft regelingen voor het geval de patient niet bekwaam is. Bekwaam is iemand die in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen: hij moet een welovenwogen beslissing kun­nen nemen over het onderzoek of de be­handeling die hem in het kader van de individuele gezondheidszorg wordt voor-gesteld.Dewetisdaarondubbelzinnigin. Hier doen zich de problemen vooral in de praktijk voor: wanneer is iemand in staat om zijn belangen behoorlijkte behartigen? Wat zijn trouwens die belangen? Lang zijn wij geneigd geweest om gebrek aan zelf-

AUTO-EMBLEEM

DiT TWEEzijDiG te Qebruiken artsen-auto-embleem heeft tot doel om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast liet bekende raam-embieem van plakplastic voor KNMG-leden gratis verkrijgbaar bij de afdeling Verenigingszaken en Public Relations, Postbus 20051,3502 LB / Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-2823911.

beschikkingsmogelijkheden te veronder-stellen als de afweging niet klip en klaar tot de door ons beoogde uitkomst leidde. Competentie was toen geen probleem, want met de patient werd gedaan wat voor hem het beste werd geacht. Nu het recht een actieve rol en een her-kenbare eigen beslissing van de patient vergt, kan de hulpverlener niet om het wilsbekwaamheldsvraagstuk been. Dat dit niet eenvoudig is, is door de wetgever onderkend. Bij de behandeling van de patientenwet-geving is de behoefte gesignaleerd aan een praktisch hanteerbare invulling van het wils{on)bekwaamheidsbegrip. Door de betrokken bewindslieden is een ge-mengde werkgroep in het leven geroepen van hulpverleners en juristen - Ik mocht daar ook deel van uitmaken - die een hand-reiking voor de beoordeling van wllsbe-kwaamheid heeft vervaardigd. De werk­groep operationaliseerde het wettelijkcri-terium, dat de patient in staat moet kun­nen worden geacht tot een redelijke waar­dering van zijn belangen ter zake van het onderwerp dat of de beslissing die aan de orde is. De patient moet er blijk van ge-ven:

* de op zijn bevattingsvermogen afge-stemde informatie * tebegrijpen * naar de mate die noodzakelijk is * voor de aard en reikwijdte van de te nemen beslissing.^ Betwijfeld kan worden of de bekwaam-heidsbeoordeling er zo gemakkelijker op wordt. Over de vragen of en, zo ja, in wel-ke mate de competentie in de praktijk van alledag een probleem vormt, is nog wei-nig empirisch materiaal voorhanden. In de somatische patientenzorg hoort men hulp­verleners en patienten niet klagen, het-geen tot de veronderstelling zou kunnen leiden dat men zich daar over juridische haarkloverij weinig bekommert. Bij onze vakgroep loopt op dit moment een door NWO gefinancierd onderzoek naar crite­ria en procedures voor het bepalen van wilsbekwaamheid. Misschiendatde resul-taten daarvan wat meer inzicht en houvast zullen bieden.

Acuut en chronisch Groot verschil is er tussen patienten die passanten zijn en diegenen die levenslang hebben. Typologisch maakt de eerste categorie kort en heftig kennis met de gezondheids­zorg. Als er sprake is van een ernstige ziekte of aandoening, is de stemming er een van onbestemdheid, bezorgdheid en vaak angst. De patient heeft de neiging zich willoos aan de hulpverlener over te geven, zich te ondenwerpen aan diagnos-tiek en behandeling, in de hoop dat deze 3

530 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 MC NR17

REDACTIONEEL DEGOEDE PATIENT MEDISCH CONTACT

afhankelijke en stuurloze episode zo kort mogelijk duurt en niet meer terugkomt. Daartegenover staan wat wij 'chronisch zieken' noemen. Ziekte of gebrek zijn in hun leven permanent aanwezig, zij zijn aan een wisselende condltie onderhevig en niet zelden verslechtert hun toestand in korte of iangere tijd. Onzekerheid, toe-standswisselingen en degeneratie werken opzichzelfontluisterend.Hunafhankelijk-heid ligt niet zozeer in het verscliil in des-kundlgheid - zij weten vaak net zo goed of beter dan de hulpverlener wat lien man-keert, wat de beste aanpak is en wat liet perspectief - maar in de onontkoombaar-heid dat zij zicfi door liet systeem moeten laten helpen.

Onder deze categorie patienten komen zelfverzekerden en zelfs opstandigen voor. Hulpverleners voelen zich er wel eens ongennakkelijk onder dat zij liet niet beter weten en dat zij aan de loop der din-gen weinig kunnen toe- of afdoen. Er zijn helaas ook tiuipverleners die dat onge-makkelijke gevoel vertalen in irritatie over deze betweterige clientele en in het af hou-den of kleineren van patienten van deze categorie.^

Conny Bellemakers is een patient die le-venslang heeft. Haar opvatting is, dat de WGBO is ontworpen voor de passanten. Maar, zo stelt zij, mensen met chronische ziekten of aandoeningen vormen verre-weg de grootste groep gebruikers van gezondheidszorg. Zij zijn het vaste klan-tenbestand van professionals en zorgin-stellingen. Zij leven voortdurend in een verscheidenheidencomplexiteitvanhulp-verleningsrelaties. Zij onderhouden een bijzondere relatie met medische hulpver­leners. De WGBO is daarom minder ge-schikt omdat zij uitgaat van een kortdu-rende, op genezing gerichte een-op-een-relatie. Chronisch zieken hoeven op ge­nezing niet te rekenen en bevinden zich vaak in een heel web van heterogene con-tacten met de zorgsector. Dit heeft grote consequenties voor bijvoorbeeld de in-formatieverschaffing en de dossiervoe-ring. Chronisch zieken zijn meer gebaat bij een geneeskundige begeleidingsover-eenkomstJ

Het komt mij voor, dat het onderscheid tussen acute, kortstondige patienten en chronisch zieken zeer belangrijk is en meer aandacht verdient dan er doorgaans aan wordtgegeven. Of het verschil juridisch zo groot is, waag Ik te betwijfelen. EIke patient die wordt onderzocht of behandeld, moet deugde-lijk worden gemformeerd, moet om toe-stemming worden gevraagd en mag ervan uitgaan dat zorgvuldig met zijn gegevens wordt omgesprongen.Verantwoordezorg

voor chronisch zieken stelt aan dit alles stellig bijzondere eisen, waarbij het accent meer ligt op "aandacht, betrokkenheid, tijd, respect en erkenning" (Bellemakers) dan op technische uitleg, en meer op begelei-ding dan op toestemming voor een medi­sche verrichting. Als deze laatste aan de orde is, mag een passend informed con­sent niet worden overgeslagen. De com-plexiteit van het zorgnetwerk stelt hoge eisen aan onderlinge informatie, afstem-ming, coordinatie en vooral ook eendui-dige communicatie met de patient. Het accent ligt hier, met andere woorden, op verantwoorde zorg in termen van vol-doen aan de behoefte van de patient en van clientgericht bezig zijn. Er zijn geen andere regels nodig, maar hulpverleners moeten zich anders gedragen. Sugges-tiesdaarvoorzijninmijnverderebeschou-wingen verpakt.

... in de spiegel van de hulpverlener

Onwillekeurig blijken we weer in aloude bekende beelden, bijna stereotiepen, te glippen. Hoe bereiken we moeilijkgrijpba-re dimensies in hulpverleningsrelaties? Hoe krijgen we greep op het feit dat pa-tient-zijn een onbestemd lot is en hulpver­lener een fascinerend vak?

Ik kwam bij het verklaren en doorgronden van deze vragen in de buurt, toen ik on-langs de lezing onder ogen kreeg die Schuyt in 1994 hield voor het Juristen-fonds Personae Miserabiles.^ Schuyt is erin geslaagd het oud-Romeinse begrip 'personae miserabiles' een eigentijdse inhoud te geven en introduceert het be­grip 'bureaucratische onverschilligheid', dat hij typeert als: het klimaat waarin de mismoedige zijde van wat wij hulpverle-ning noemen gedijt.

Tot de personae miserabiles horen ver-drukte groepen, die zich niet zelden let-terlijk of figuurlijk in de marge van onze samenleving bevinden - denk niet alleen aan dolende psychiatrische patienten, slachtoffers van incest en randgroep-jongeren, maar ook aan criminelen en il-legalen - voor wie overigens steeds veler-lei officiele instellingen voor opvang en hulp bestaan. Onverschilligheid is voor mij de onmacht die het gevolg is van de complexiteit van de samenleving en van de instituties en systemen die in dat verband een onont-koombare dominantie hebben. Jolanda Venema geniet de weinig benijdenswaar-dige reputatie daarvan een symbool te zijn. Schuyt roept associaties op met onacht-zaamheid en onzorgvuldigheid, met han-delen en oordelen zonder onderscheid des persoons, maar ook met onverschil­ligheid die boven eigenliefde uitstijgt en

die hij de heilige onverschilligheid noemt. "In de hulpverlening is deze vaak religious verankerde onverschilligheid ook hard nodig, omdat die niet eerst de geloofs-brieven en geboortebewijzen, verzeke-ringspapieren en verblijfsvergunningen vraagt van iemand die hulp vraagt. Zo gaat de hoogste onverschilligheid samen met de diepste persoonlijke aandacht voor iedere afzonderlijke hulpbehoevende." Schuyt bepleit "creatieve zorg" om de mismoedigheid van bureaucratieen te ontlopen. Hij eindigt met een typering van de kunst van het hulpverlenen die ik u niet wil onthouden: "De kunst van het hulp­verlenen is een lastige, als die wordt op-gevat als het overstijgen van de gebrui-kelijkedualiteiten.Deprofessionele hulp­verlener leert als een pure vrijwilliger hoe en wanneer hij/zij de eigen professiona-liteit moet laten varen, zonder dat de clien-ten daardoor in gevaar komen. Weet wan­neer de werktijden niet bureaucratisch moeten worden nageleefd, zonder de ei­gen verlangens naar vrije tijd helemaal te vergeten. Hulpverlenen in weike organi-satie en voor weIke doelgroep ook, is de kunst om op een persoonlijke manier on-persoonlijk te blijven, op een informele manier formele regels in acht te blijven nemen, om op een onverschillige manier bureaucratische onverschilligheid buiten de deur te houden." Dat is de kunst van het goed hulpverlenerschap. •

Literatuur/Noten 1. Rang JF. Patientenrecht. Inaugurate rede. Leiden:

Stafteu, 1973:31. 2. Borst-Eiters E. Geneeskunde en gezondheidsrecht.

In; Hubben JH, Roscam Abbing HDC, red. Gezond­heidsrecht in perspectief. Utrecht: DeTijdstroom, 1993: 39-46. Zie met name voor dat laatste ook: Legemaate J. Goed recht. De betekenis van de gevolgen van het recht voor de praktijk van de hulpvertening. Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht. Utrecht, 1994. In gelijke zin ook: Mijn WB van der. Waarom toch al die wetten? Medisch Contact 1996; 51 (41): 1306-7.

3. Invloed van patienten. Advies over de verbetering van de positie van patienten. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, 1995 (NRV-publicatie 1/'95): 26-9. Zie hierover meer in § 8. 4. Leenen HJJ. Handboek Gezondheidsrecht, Deel

1. Rechten van mensen in de gezondheidszorg. 3de druk. Alphen aan den Rijn; Samsom HD Tjeenk Willink, 1994. Hfdst. I l l§2. Leenen noemt dit het exceptiebeginsel; de beperking dient niet verder te gaan dan nodig en gericht te zijn op en zo spoedig mogelijk herstel van de eigen beschik-kingsmogelijkheid (p. 35). 5. Handreiking voor de beoordeling van wilsonbe-

kwaamheid. Ministerie van Justitie, 's-Gravenhage, 1994. 6. Zie over chronisch zieken ook: Conny Bellemakers

en Douwe van Houten. Het leven en de zorgen van men-sen met een chronische ziekte. Verschijnt in het decem-bernummervan Praktische Humanistiek. 7. Bellemakers C. Behandelingsovereenkomst of

begeleidingsovereenkomst. Medisch Contact 1995; 50 (13); 417-8. 8. Schuyt CJIvt. De productie en de reductie van bu­

reaucratische onverschilligheid. 's-Gravenhage; Juris-tenfonds Personae Miserabiles, 1995.

MC NR17 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 531

MEDISCH CONTACT

Klachtenbehandeling: een praktijkgeval Enige aandachtspunten voor klachtencommissies clienten zorgsector

T.R-A.M.Wagenaar

y ^ EWETKLACHTRECHTCIien-m M ten Zorgsector (WKCZ) is per

^ L ^ ^ 1 augustus 1995 in werkingge-treden. Bij deze wet warden onder meer zorginstellingen verplicht een regeling voor het behandeien van l<lachten op te stellen en toe te passen. Veel vragen met betrel<king totde inliouden de toepassing vandeze wetzijnnognietbeantwoord. Zo is nog niet duidelijk tot iioever de compe-tentie van klactitencommissies zou moe-ten gaan en of in dit verband de commis-sie zicti ookzou dienen uit te spreken over klachten van medisclie aard. In ttieorie en indepraktijkwordtgezochtnaardoelma-tige taakopvattingen en werkwijzen en wordt onder meer ervaring opgedaan met de toepassing van reglementen en proce­dures. Ditartikel wilaan de discussie hier-over een bijdrage leveren. Aanleiding ervoor is een persoonlijke er­varing van de auteur.

Casus Een relatie, hierna aan te duiden als P, wordt, na een val als gevolg van een insult, met een schedelbasisfractuur opgeno-men in een algemeen ziekenhuis. De be-iiandelend neuroloog stelt noch bij opna-me, noch naderhand de juiste diagnose en perslsteert bij een kennelijk voor hem niet te verklaren insult met als gevolg een val en een contusio cerebri. Klachten van P die aanwezig waren voordat het insult plaatsvond en ook indicaties voor andere oorzaken zoals aangegeven in de rappor-ten van de radiodiagnost, worden door hem genegeerd. Een algeheel medisch onderzoek vindt niet plaats. Gedurende vier weken blijft P in dit zie­kenhuis ter observatie. Zijn gezondheids-toestand en zijn geestelijke conditie ver-slechteren in snel tempo. Indicaties dat er lets anders aan de hand is, zoals veelvul-dig en dagenlang braken, hevige rugpij-nen en hoofdpijnen, algehele verwarring, etc., worden niet juist gemterpreteerd en hooguit als symptoom behandeld. Na vier weken wordt de patient - mede op basis van consultatie van een neuro-

chirurg - overgeplaatst naar een ander ziekenhuis met een afdeling Neurochi-rurgie. Op de dag van opname in dit ziekenhuis wordt bij P naar aanleiding van een alge­heel lichamelijk onderzoek de juiste diagnose gesteld: kanker met snel-groeiende metastasen in longen en her-senen, waarna hij binnen enige dagen een dubbeloperatie (waaronder een hersen-operatie) dient te ondergaan, direct ge-volgd door een chemokuur in een gespe-cialiseerd ziekenhuis. De verdere medi-sche behandeling zai dan nog maanden duren. Mede op basis van het oordeel van ande­re medici met betrekking tot de gang van zaken, besloot P - met ondergetekende als gemachtigde - bij het ziekenhuis van de eerste opname tegen beide behande-lende artsen een klacht in te dienen. Een belangrijk motief hiervoor was gelegen in de overtuiging dat preventie van dergelij-ke omissies in onderzoek en diagnose-stelling mogelijk is. Expliciet wees klager dan ook op de mogelijkheid om te onder-zoeken of het ontwikkelen van protocol-len hieraan zou kunnen bijdragen. De klacht had betrekking op de medische behandeling, de communicatie tussen neuroloog en patient/familie, en een aan-tal verpleegkundige aspecten. Ruim 15 weken na indiening van de klacht wordt de uitspraak van de klachtencom-missie ontvangen. De klager wordt daar-in met betrekking tot de medische behan­deling gedeeltelijk in het gelijk gesteld.

Beoordeling gevolgde procedure

De in deze procedure opgedane ervarin-gen zijn voor mij aanleiding om de vraag te stellen of op bepaalde punten verbete-ringen denkbaarzouden zijn en of wellicht een aantal praktische aandachtspunten kan worden aangegeven. Ten behoeve van dit artikel wordt onderscheid gemaakt tussen de structuur, het functioneren en de uitspraak van de klachtencommissie. De verschillende aspecten worden per paragraaf aan de orde gesteld door eerst in het kort per aspect de opgedane erva-ringen aan te geven en vervolgens daar-

uit een aantal meeralgemenebasisregels tedestilleren.Voorsommigelezersbetreft het wellicht 'open deuren', voor anderen mogelijk 'eye-openers'.

Aandaclitspunten met betrekking tot de structurele aspecten van de klachiten-commissie

1. Paraatheid en samenstelling van de klachtencommissie

Opmerkelijk was dat toen de klacht werd ingediend (meer dan acht maanden na het in working treden van de wet) alle posities in de commissie nog niet volledig bleken te zijn bezet. Juist vanwege het belang dat een klager - mede vanuit de mentale druk waaraan hij zaI zijn blootgesteld - in het algemeen zaI hechten aan een snel begin van de procedure, is het aan te bevelen dat alle posities (inclusief de plaatsvervangers) binnen de commissie zodanig zijn bezet dat dit geen belemmering hoeft te zijn om di rect na ontvangst van een klacht met de procedure te beginnen. Reglementair waren in de commissie - naast de onafhankelijke voorzitter - twee plaatsen ingeruimd voor onafhankelijke personen die niet aan het ziekenhuis wa­ren verbonden.Verderzouden vier mede-werkers van het ziekenhuis als commis-sielid fungeren. De buitenstaanders ble­ken niet te zijn benoemd. Daarnaastbleek dat een andere neuroloog, maat van de aangeklaagde neuroloog, als lid van de commissie bij de eerste hoorzitting aan­wezig was. In een gesprek met de voor­zitter heeft klager dit lid gewraakt en ver-zocht een plaatsvervangend lid voor be-doelde persoon aan te wijzen. Namen en functies van de behandelende commis-sieleden zijn overigens niet formeel aan de klager medegedeeld.

Juist om het belang van een onafhanke­lijke behandeling van de klacht te bena-drukken, zou een paritair samengestelde commissie (bestaande uit minimaal drie leden: een lid namens het ziekenhuis, een buitenstaander namens de klager en een onafhankelijke voorzitter, wenselijker zijn. In ieder geval moot ervoor worden ge-waakt dat direct betrokkenen en/of di- 3

532 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 M C NR17

REDACTIONEEL KLACHTENBEHANDELING MEDISCH CONTACT

rect belanghebbenden als commissielid de klachtbehandelen. Een bijkomende vraag is in hoeverre de commissie multidisciplinair dient te zijn samengesteld. Beantwoording hiervan is afhankelijk van de taakopvatting die de commissie lieeft. Is men van mening dat er ook uitspraken moeten worden gedaan overde medische aspecten van de klacht, dan lijkt een multidisciplinaire samenstel-llng de voorkeur te hebben. Gedacht zou kunnen worden aan het ad fioc vooraf aanwijzen van interne en externe medici op wie zo nodig een beroep kan worden gedaan. Indien wordt uitgegaan van een beperkte taakopvatting (in principe geen uitspraken over medische aspecten van de klacht), kan worden volstaan met de aangegeven kerncommissie van drie le-den.

Een praktische wenk is, in ieder geval de namen en de functies van de commissie-leden die bij de behandeling van de klacht betrokken waren, aan de klager bekend te maken.

2. Beschikbaarheid van een adequaat reglement

Bij het indienen van de klacht bleek dat het vigerende klachtenreglement van het zie-kenhuis nog niet aan de nieuwe wet was aangepast. Door de secretaris van de com­missie werd erop gewezen dat een nieuw reglement in ontwikkeling was en dat dit reglement zo spoedig mogelijk na de for-mele vaststelling aan de klager zou wor­den gezonden. De procedure zou hierna pas kunnen starten. In een latere fase van de procedure bleek de commissie zich te beroepen op het feit dat de mogelijkheid om nadere informatie bij betrokkenen en/of derden in te winnen, formeel niet aan termijnen was gebonden. Onder verwijzing hiernaar werd verder uitstel van de procedure gerechtvaardigd en werd de voortgang van de behandeling overgelaten aan de medewerking van anderen(incasudeaangeklaagdepartij). Niet genoeg kan worden benadrukt dat de wet juist is bedoeld om klachten op een reele wijze te behandelen om daardoor een klager het gevoel te geven dat men serieus op zijn of haar klacht ingaat. Een noodzakelijke voorwaarde hiervoor is dat de klager vertrouwen heeft in commissie, reglement en behandeling. Belangrijk in dit verband is dat het klach­tenreglement geen ontsnappingsclau-sules bevat die kunnen worden gebruikt om uitstel te legitimeren, bijvoorbeeld on­der verwijzing naar het feit dat een reactie is gevraagd van de aangeklaagde partij zonder dat die reactie aan een tijdslimiet is gebonden. Een kritische beoordeling van het reglement op dit punt is noodza-kelijk.

Aandachtspunten met betrekking tot het functioneren van de klachtencom-missie

3. Handhaving van de gestelde termijnen

Verschillende malen werd door de com­missie gewezen op de noodzaak van over-schrijding van deeltermijnen. Toen na cir­ca vier maanden nog geen uitspraak was ontvangen, is hetziekenhuisformeel-on­der verwijzing naardewettelijkemogelijk-heden voor de klager om de kantonrech-ter te verzoeken een bevel hiertoe te ge­ven - gesommeerd binnen een bepaalde termijn het oordeel van de commissie be­kend te maken. Binnen een aantal dagen werd het oordeel van de commissie ont­vangen.

Niet alleen het reglement, maar ook de toepassing ervan is van grootbelang. Hoe-wel het gaat om termijnen van orde waar-op als zodanig geen sanctie is gesteld, zai de geloofwaardigheid alleen maar kunnen toenemen wanneer de procedure en on-derdelen daarvan binnen de gestelde ter­mijnen worden afgehandeld. Zeker dient

Noch in de vraagstelling door de commis­sie, noch anderszins zaI de commissie in de onderzoeksfase de schijn mogen wek-ken dat zij reeds een standpunt - al dan niet op onderdelen - heeft bepaald. Dit be-tekent niet dat de commissie zich niet ac-tief in het onderzoek zou mogen opstel-len.

5. Uitvoeren van een adequaat onderzoek door de commissie

Hoewel de onderzoeksbenadering door de commissie niet aan klager is uiteenge-zet en verklaard, werd de indruk geves-tigd dat men zich op een aantal onderde­len heeft beperkt tot verklaringen van me-dewerkers van het ziekenhuis. Het werd ronduit als teleurstellend ervaren dat een door klager naar voren gebracht relevant feit (een telefoongesprek waarin werd aangedrongen op nader onderzoek door een internist of een chirurg) terzijde werd gelegd omdat de aangeklaagde zaalarts beweerde zich niets van bedoeld voorval te kunnen herinneren. De commissie heeft het kennelijk niet nodig geoordeeld om hiervoor aanwezige indicaties die op het

Niet alleen het reglement, maar ook de toepassing ervan is van groot belang

in dit verband te worden bedacht dat ter-mijnoverschrijding in hetalgemeen meer voordeel zaI opieveren voor de beklaag-de dan voor de klager. Er zaI in ieder ge­val geen enkele aanleiding mogen zijn om zelfs maarte denken aan de mogelijkheid de rechter in te schakelen om de behan­deling aftedwingen.

4. Handhaving van een neutrale opsteiling door de commissie tijdens deprocedure

In een gesprek met beide partijen vrijwel aan het begin van de procedure gaf de voorzitter blijk van zijn mening dat com-municatie tussen specialist en familie over de toestand van P overbodig zou zijn. Dit ondanks het feit dat P niet in staat was tot een normale vorm van communicatie. Juist omdat deze uitspraak de positie van de betrokken neuroloog - terecht of ten on-rechte - versterkte, werd deze uitspraak dan ook als vooringenomen en als niet-neutraal opgevat.

Het lijkt evident te zijn dat een klachten-commissie zich in de onderzoeksfase neu-traal dient op te stellen, niet alleen tegen-over betrokkenen, maar ook in de eigen gedachtengang. Het gaat op dat moment om het achterhalen van de feiten en om het onderzoeken van het waarheidsgehal-te van voorgelegde feiten en oordelen.

tegendeelwezen,naderte onderzoeken. Een onderzoek dient zoveel mogelijk te zijn gericht op het achterhalen van de fei­ten zoals die hebben plaatsgevonden. Opzet en uitvoering van het onderzoek dienen welovenwogen te zijn en zullen ook gedurende het onderzoek zo nodig nog kunnen worden bijgesteld. Relevante be-weringen dienen op hun waarheidsgehal-te te worden getoetst op een zodanige manier dat de commissie redelijkerwijs geen eenzijdigheid en/of beperktheid kan worden verweten.

Aandachtspunten met betrekking totde uitspraak van de commissie

6. Uitspreken van een onaftiankelijk en deskundig oordeel door de commissie

De motivering van de commissie bleek enerzijds niet in te gaan op een aantal (als zodanig minder belangrijke) onderdelen van het klaagschrift, anderzijds uit te gaan van klachten die niet in het klaagschrift waren opgenomen. Opmerkelijker was, dat naar het oordeel van twee andere artsen, onder wie een neuroloog, in de motivering een aantal essentiele feiten buiten beschouwing was gelaten. Zo bleek geen rekening te zijn gehouden met bepaalde klachten van S3

MC NR17 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 533

MEDISCH CONTACT KLACHTENBEHANDELING REDACTIONEEL

P kort voordat het insult plaatsvond en die - mede in relatie met de bevindingen van de radiodiagnost - zouden l<unnen wijzen op ruimte-innemende processen in de hersenen. De commissie zou in liun visie dan ook niet tot een afgewogen oordeel zijn gekomen. In de uitspraak van de commissie is niet verder ingegaan op mogeljjkheden tot preventie en zijn - ondanks suggesties daartoe van de zijde van de klager - geen advlezen in de richting van het ziekenhuis c.q. afdeling/behandelende neuroloog opgenomen. Uitspraken dienen onafhankeiijk en des-kundig te zijn. Van onafhankeiijkheid zai vooral sprake zijn wanneer de indruk wordt gegeven dat in principe met alle inge-brachte feiten rekening is gehouden en dat belangen van het ziekenhuis en/of be-handelaar geen rol hebben gespeeld bij de oordeelsvorming. Indiende commissie kiestvooreen inhou-delijke beoordeling van de klacht, zaI de uitspraak ook medisch deskundig moeten zijn. 'Deskundigheid' dient niet alleen te worden opgevat in de zin van overtui-gingskracht tegenover de niet-deskundi-ge leek, maar houdt ook in dat de gang van zaken een kritische beoordeling dooran-dere specialisten moet kunnen doorstaan. Het gaat bij de klachtenprocedure niet alleen om gebeurtenissen in het verleden, maar ook om de vraag of er lets uit kan worden geleerd. Het preventie-element vormt in dit verband een belangrijke fac­tor. In de uitspraak zaI hierop zeker moe­ten worden Ingegaan. Ook wanneer hier-van uitdrukkelijk wordt afgezien, zaI dit moeten worden beargumenteerd.

7. Opnemen van aanvullende informatie in de uitspraak

In de uitspraak is geen uitleg gegeven over aanpak en werkwijze van de commissie. Zoals aangegeven, werd ook de samen-stelling van de commissie niet aangege­ven. In de uitspraak zaI - behalve een adequa­te motivering - een aantal gegevens zon-der meer moeten worden opgenomen. In dit verband zaI aandacht moeten worden besteed aan de gang van zaken, aan de ingebrachte bezwaren en aan de samen-stelling van de commissie.

Slot Na ontvangst van de uitslag van de com­missie, ontving klager binnen enige wo­ken nog een brief van de zJekenhuisdirec-tie met de mededeling dat de klacht geen aanleidinggaftotnadereorganisatorische en/of medische maatregelen. ledereen had immers zijn best gedaan. Het betrof met andere woorden een ongelukkig toe-val, lets wat nu eenmaal kan voorkomen.

De mogelijke vrees voor het erkennen van gemaaktefouten en/of tekorten mag mijns inziens geen reden zijn om deze te ont-kennen of te bagatelliseren. Hoewel het de beleidsverantwoordelijkheid van de ziekenhuisdirectie betreft, zaI elk signaal in de richting van kwaliteitsverbetering immers serieus moeten worden genomen. Daarnaast kunnen ontkenning en/of het bagatelliseren van fouten en omisssies voor een klager een reden vormen om de kwestle dan maar bij de tuchtrechter aan-hangig te maken! Een situatie die bij een

zorgvuldigerbenadering kan worden voor­komen. •

dr. T.R.A.M. Wagenaar, senior management consultant

Literatuur - Kastelein WR. Klachtenbehandeling klachtencom-missies en samenloop met andere procedures. Medisch Contact 1996; 41:1310-1. - Legemaate J. De aftiandeling van klachten en fou­ten. Medisch Contact 1996; 41:1308-9. - Polal( JM. Klachtrecht en tuchtrecht in de gezond-heidszorg. Nederlands Juristen Blad 1995; 43:1573-4.

Commentaar

Goede klachtenbehandeling is geen sinecure

^ ^ ^ GOEDE klachtenbehandeling is M.—. geen sinecure, zoals uit het artlkel ^LM van Wagenaar duidelijk blijkt. In zijn bijdrage stelt Wagenaar een aantal pro-blemen aan de orde, naar aanleiding van de wijze waarop in een algemeen ziekenhuis met een klacht is omgegaan. Die problemen houden deels verband met een langzame implementatie van de Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector (WKCZ). Ten tijde van het indienen van de klacht was deze wet reeds van kracht, maarhetziekenhuis vol-deed nog niet aan alle wettelijke bepalingen. Dat is natuurlijk te betreuren. Andere problemen die Wagenaar noemt, heb­ben veel meer betrekking op de wijze waar­op de klachtencommissie haar taak opvat. I k zie hier twee hoofdpunten van krltiek: (1) de informatie aan de klager over de procedure, de aanpak en de termijnen, en (2) de wijze waarop de klachtencommissie onderzoek doet en tot een uitspraak komt.

Over het eerste punt wil ik kort zijn. Het zou goed zijn als klachtencommissies er-naar streven de klager maximale duidelijkheid te geven over de aanpak en de werkwijze van de commissie. Zie art. 14 van de KNMG-Mo-delregeling klachtenbehandeling gezond-heidszorg (MC1995, nr. 33/34, p. 1030-1041). Dit ook om teleurstellingen te voorkomen.

Het tweede punt ligt ingewikkelder. In zijn artlkel benadrukt Wagenaar zeer sterk het belang van deskundige en onafhankelij-ke klachtenbehandeling, met de procedure-le zuiverheid die kenmerkend is voor rechter-lijke instanties. Ik ben bang dat hij in dit op-zicht meer ven/vacht dan redelijken/vijs met en op grond van de WKCZ kan worden geboden. In de WKCZ is gekozen voor een tamelijk in-formele, laagdrempelige procedure, met een bepaalde mate van onafhankeiijkheid. Volle-dige onafhankeiijkheid van de commissie is mogelijk, maar in de wet niet verplicht voor-geschreven. Er is immers geen rechterlijke

instantie beoogd. Daar komt bij dat de klachtgrond van de WKCZ zeer ruim gefor-muleerd is: het kan gaan om klachten over onheuse bejegening (bijvoorbeeld uitschel-den of ruw behandelen van de patient) tot en met klachten over medisch-technisch zeer ingewikkelde zaken. Die breedte maakt het niet altijd gemakkelijk te bepalen hoe klachtencommissies moeten worden samen-gesteld en hoe zij een klacht het best kunnen aanpakken. Klachten die medisch-technisch gezien gecompliceerde problematiek betref-fen, kunnen de mogelijkheden van klachten-commissiesoverstijgen en kunnen beteraan een ander gremium (zoals het tuchtcollege) kunnen worden voorgelegd. Het alternatief zou zijn dat de klachtencommissie een des­kundige aanzoekt. Dat is voorstelbaar, maar de grens tussen klachtrecht en tuchtrecht vervaagt daardoor wel.

Verhouding klachtrecht-tuchtrecht

Wagenaar stelt aan het slot van zijn artikel - terecht - dat onnodige tuchtrechtprocedu-res moeten worden voorkomen. Aan de an­dere kant kan het even moeizaam en frustre-rend zijn om zeer ingewikkelde klachten, die veel en uitvoerig onderzoek vergen, te laten behandelen door WKCZ-commissies, die daar, gelet op karakter en bedoeling van de WKCZ, niet echt voor geequipeerd zijn. Betekent dit dat we de WKCZ-procedure moeten uitbreiden en verstevigen? Of ligt in bepaalde gevallen de tuchtrechter toch meer voor de hand? Bij de toekomstige evaluatie van de WKCZ behoort aan de verhouding klachtrecht-tuchtrecht nadrukkelijk aandacht te worden besteed. Ervaringen als die van Wagenaar komen daarbij goed van pas. •

prof. mr. J. Legemaate, hoogleraar gezondheidsrecht Erasmus Unlversiteit Rotterdam en stafmedewerker KNMG

534 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 MC NR17

MEDISCH CONTACT

De veranderde samenstelling van de medische tuchtcolleges

Een verschuiving met gevolgen

D.O.E. Gebhardt

De Wet BIG heeft belangrijke ver-schuivingen teweeggebracht in de samenstelling van de tuchtcolleges. Hoewel de artikelen 55 en 56 van deze wet nog niet in werldng zijn getreden, kunnen enkele gevolgen nu toch al met enige zekerheid worden ge-noemd.

y ^ E MEDISCHE TUCHTWET uit t M 1928 (MT'28) is in gewijzigde

J ^ ^ ^ vorm opgenomen in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheids-zorg (Wet BIG) van 11 Novennber 1993. Oorspronl<elijl< bestonden zowel de medi-sclie tuchtcolleges in eerste aanleg (MTC's) als het Centraal Medisch Tucht-college (CMTC) uit viergeneesl<undigen en een rechtsgeleerde, die als primus inter pares ook voorzitter was van het college (artikel 9 MT'28). De vooraanstaande po-sitie van de jurist in het college werd toen door de regering in haar Nota van Wijziging als volgt beargumenteerd: "In overeen-stemming met hetgeen bij andere tucht­colleges het geval is, moet de leiding van de medische colleges berusten bij de ju­rist, wiji daarvoor de beste waarborg wordt gegeven vooreen behandeling die aan alle eisen van recht voldoet." In 1972 kreeg de voorzitter ook nog de steun van een jurist als secretaris (artikel 9, lid 5). Volgens ar­tikel 60, lid 1 Reglement MT'28 beslist het college bij meerderheid van stemmen, waarbij de secretaris slechts een advise-rende stem heeft (artikel 60, lid 2). In de Medische Tuchtwet van 1928 wordt de specialisatie van de vier geneeskundi-gen niet nader omschreven. Het is dus goed mogelijk dat de specialisten niet werk-zaam zijn op het vakgebled van de aange-klaagde hulpverlener.

Maatschappelijke inbreng De Wet BIG heeft belangrijke verschuivin-gen teweeggebracht in de samenstelling van de tuchtcolleges. Artikel 55 bepaalt bijvoorbeeld dat een regionaal MTC twee rechtsgeleerde leden telt, van wie een te-vens voorzitter is, en drie leden beroeps-

genoten (van de aangeklaagde hulpverle­ner). In de Memorie van Toelichting uit 1985 is een toelichting te vinden voor deze ver-andering:' "Het gaat hier immers niet om uitsluitend de vraag of er in vaktechnisch opzicht op de juiste manier is gehandeld, doch om de vraag wat de maatschappij mag verwachten van beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg." Om deze maatschappelijke inbreng beter tot zijn recht te laten komen, werd het aan-tal juristen in de MTC's verdubbeld en in het CMTC zelfs verdrievoudigd (artikel 56, lid 1). Wat dit laatste betreft stelde de re­gering: "Anders dan bij de colleges in eer­ste aanleg overweegt bij het centrale tuchtcollege het rechtskundig element; voorgesteld wordt het centrale tuchtcollege te laten bestaan uit drie juristen - onder wie de voorzitter - en twee beroepsgenoten. Een zodanige opzet wordt ook gevolgd in andere analoge, van overheidswege ge-troffen, tuchtrechtregelingen. Aldus wordt in hogerberoep nog meerwaarborg gege­ven voor een in juridisch opzicht verant-woorde behandeling." Deze argumentatie is de daarop volgende jaren niet weerlegd en heeft ertoe geleid dat de samenstelling van de tuchtcolleges nu in de Wet BIG, als hierboven omschre­ven, is komen vast te liggen.

Grotere juridische inbreng Hoewel de artikelen 55 en 56 van de Wet BIG nog niet in working zijn getreden, kun­nen toch enkele gevolgen nu al met enige zekerheid worden genoemd. In de eerste plaats is het duidelijk dat er meer juristen met kennis van het gezond-heidsrecht nodig zijn om de medische tuchtcolleges en het Centraal Medisch Tuchtcollege te bemannen. Ten tweede is het niet denkbeeldig dat veel medici zullen concluderen dat de Wet BIG een verdere juridisering in de hand zai werken. Dit lijkt mij een juiste conclusie. Dit hoeft echter niet te leiden tot 'Amerikaan-se toestanden' en mag zeker niet negatief worden beoordeeld. De term 'juridiseren' is een neutraal beg rip. Volgens het juridisch woordenboek wordt eronder verstaan:^ "Het in juridische regels en termen verta-len van een casus, het opsporen van de

juridische aspecten ervan en het daaraan geven van juridische kwalificaties, waarna vastgesteld wordt weike juridische gevol­gen daaraan moeten worden verbonden." Ook Legemaate meent:^ "Het begrip 'juri­disering' wordt doorgaans gebruikt in een negatieve zin. Ermee bedoeld worden on-gewenste ontwikkelingen met een juridi­sche achtergrond (...). Het is echter van belang de definitie van juridisering te on-derscheiden van de mogelijke problemen waartoe bepaalde vormen van juridisering kunnen leiden. Somskan juridisering nood-zakelijk zijn, bijvoorbeeld om de rechts-positie van de patient te versterken of te verduidelijken."

Het bevordert dus de rechtsgang en ook de 'equality of arms', wat meestal voor de patient een onbereikbaardoel is. Verster-king van de juridische inbreng zaI er ver-moedelijk ook toe bijdragen dat de klager (patient) eerder een uitspraak aanvaardt. Volgens de gegevens die recent zijn ver-zameld door Van der Wal, hebben patien-ten in 30% van de uitspraken van de medi­sche tuchtcolleges beroep aangetekend. Dit is een hoog percentage, wanneer men het vergelijkt met de f requentie van beroep in civiele procedures (5%-10%).''

Zegen Een ander (gunstig) gevolg is, dat klager en verweerder er zeer waarschijniijk een beter inzicht in krijgen hoe ook de civiele rechter zou oordelen wanneer het tucht-rechtelijk proces zou worden gevolgd door een civielrechtelijke procedure. Dit kan voor alle betrokkenen een zegen zijn, omdat men dan alleen verder procedeert als het zinvol is. •

dr. D.O.E. Gebhardt, Oegstgeest

Literatuur 1. Tweede Kamervergadering 1985-1986,19522 nr.

3, pag. 79. 2. Algra NE, Gokkel HRW. Juridisch Woordenboek.

9e druk. Alphen aan den Rijn: Samsom, 1996. 3. Legemaate J. Verantwoordingsplicht en aanspra-

kelijklieid in de gezondheidszorg. Zwolle: Tjeenk Wil-link 1996:142-3. 4. Wal G van der. Medische tuchtrechlspraak in Ne-

derland; een 10-jaaroverzicht. NedTijdschrGeneeskd 1996; 140:2640-4.

MC NR17 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 535

MEDISCH CONTACT

De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de meldingen incidenten patientenzorg

J. Lucieer

Vorig jaar april trok VWS het Besluit eisen voor erkenning ziekenhuizen in. In artikel 2.4.2 van dit besluit was geregeld dat elk ziekenhuis diende te beschikken over een FONA- of MIP-commissie. Men zou kunnen conclu-deren dat er geen redenen meer zijn om een FONA- of MlP-commissie in te stellen. Het besluit werd echter ingetrokken nadat de Kwaliteitswet Zorginstellingen in werking was getreden, die bepaalt dat het de plicht van de zorgaanbieder is de zorgverle-ning op kwalitatief verantwoorde wijze te organiseren (art. 2). Dit omvat mede een systematische bewaking, beheer-sing en verbetering van de kwaliteit van de zorg (art. 4.1) en het op syste­matische wijze verzamelen en regi-streren van gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg (art. 4.2). Instel-lingen moeten dus nog steeds een FONA- of IVIIP-commissie hebben, tenzij in plaats daarvan een ander en beter kwaliteitsborgingssysteem is ontwikkeld.

T ^ ^ ONA (fouten, ongevalien en 'near m^ accidents'), in veel instellingen la-

JL ter omgedoopt tot IVIIP (meldingen incidenten patientenzorg), is in 1970 gein-troduceerd als uitvloeisel van het rapport van de Commissie 'Ongevalien en fouten' van de toenmalige Nationale Raad voor de Volksgezondheid(NRV).ln1974zetteeen studiecommissie van de Landelljke Specla-listenVereniging,de Nationale Ziekenhuis-raad, de Federatie van Verenigingen van Verpleegkundigen en de Geneeskundige VerenigingtotBevorderingvanhetZieken-huiswezen het rapport om in aanbevelingen voor een gedragslijn bij fouten, ongevalien en 'near accidents' in algemene ziekenhui­zen. Vanaf die tijd ontstonden de FONA-commissies op vrijwillige basis. Nadat een herziening van de richtlijnen in 1981 plaatsvond, zijn de FON A-commissies vanaf 1984 verplicht gesteld in het Besluit eisen voor erkenning ziekenhuizen vooralle ziekenhuizen, niet alleen de algemene, maar ook bijvoorbeeld de psychiatrische

ziekenhuizen. De Inspectie voor de Ge­zondheidszorg gaat er dus van uit dat ie-der ziekenhuis momenteel over een FONA-commissie beschikt.

Taken MlP-commissie Hoewel'FONA of'MIP'in ieder ziekenhuis een vertrouwd begrip is, kan uit de jaarver-slagen van de verschillende commissies worden geconcludeerd dat nog steeds niet iedere hulpverlener overtuigd is van de waarde van een MlP-commissie. Vooral het aantal meldingen van artsen en andere hoogopgeleide professionals (psycholo-gen, psychotherapeuten) is relatief gering. Dit roept vragen op. De taken die aan MlP-commissies zijn op-gedragen, hebben zo duidelijk betrekking op het handelen van iedere discipline dat ik van oordeel ben dat iedereen gebaat is bij een goed functionerende MlP-commis­sie. Iedereen zou het dan ook als zijn mo-rele plicht moeten opvatten om in het alge-meen belang aan het interne kwaliteits-beleid bij te dragen door de meldingsplicht heel serieus te nemen.

•Meldingen Wat meet worden gemeld, kan worden af-geleid uit de taken van de MlP-commissie. Poelman noemt er vier:' - onderzoek naar de toedracht van indivi-duele gebeurtenissen en de wijze waarop dergelijke gebeurtenissen kunnen worden voorkomen; - geven van advies over preventieve maat-regelen om herhaling te voorkomen; - verstrekken van informatie aan de direct bijdegebeurtenisbetrokkenmedewerkers, zodat zij er lering uit kunnen trekken; - verstrekken van advies aan directie of Raad van Bestuur, opdat de ziekenhuis-leiding kan bepalen of de officier van justi-tie en/of de regionaal inspecteur moeten worden geinformeerd. Hieruit kan worden geconcludeerd, dat voor de MlP-commissie centraal staat of de on-gewenstegebeurtenisofonjuistehandeling vermijdbaar is, en niet of er sprake is van verwijtbaarheid. Inmiddels kan worden vastgesteld dat soms pas na systematische bestudering van verschillende vergelijkbare incidenten tekortkomingen in bijvoorbeeld opieidingen, richtlijnen en logistiek kunnen

worden gevonden. De ziekenhuisleiding of de hulpverlener informeert het Openbaar Ministerie en de regionale inspectie als ge­beurtenissen ernstige, onvoorzlene scha-de aan de patient hebben toegebracht, die al dan niet tot de dood heeft geleid. Op basis van de rapportage van de instel-ling of de klacht van de patient of zijn ver-wanten beslist het OM en/of de inspectie of nader onderzoek noodzakelijk is.

Meldingsplicht Het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL), trekker van het landelljke FONA-project, geeft in zijn interne nota van 1988 aan dat iedere medewerker bij de commissie moet melden: - alle fouten, ongevalien en 'near acci­dents'; - alle feiten, gebeurtenissen en verwikke-lingen waarvan kan worden verwacht dat zij tot een klacht zullen leiden; - elkeniet-natuurlijkedood,inclusiefover-lijden ten gevolge van een complicatie bij een medische iDehandeling (diagnostlsch en/of therapeutisch), verpleging of verzor-ging; - eike complicatie waarover de patient vooraf niet is geinformeerd. Hoewel deze opsomming verder gaat dan oorspronkelijk werd beoogd,laat zij zien dat de ziekenhuisgemeenschap (patienten, medewerkers en leidinggevenden) gebaat is bij een goede meldingsattitude. Meldin­gen kunnen aanleiding geven tot gratis adviezen, die op hun beurt kunnen bijdra-gen aan het verbeteren van het functione-ren van de organisatie en haar individuele medewerkers. Daarnaast kan een constan-te stroom adviezen en verbeteracties bijdra-gen aan de risicoreductie; dit is in het be­lang van de patienten, de hulpverleners en de organisatie als geheel.

Inspectie en meldingen Wij stuiten vaak op de vraag of de inspec­tie en het Openbaar Ministerie inzage heb­ben in de rapportages van de FONA-com-missies. Deze vraag is niet zo vreemd, als wij ons realiseren dat in het Nederlandse recht niemand genoodzaakt is zijn eigen schuld te bewijzen. Tegelijkertijd weten wij dat een FONA-rapportage slechts van be­lang kan zijn als de betrokken hulpver- 3

536 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 M O NR17

REDACTIONEEL MIP MEDISCH CONTACT

leners bereid zijn tot een verregaande re-flectie op het eigen handelen en dat iedere vorm van terughoudendheid bij het melden van incidenten meet worden teruggedron-gen. Voomoemde vraag meet dus ontken-nend worden beantwoord. Als de inspectie nog niet weet of zijzelf on-derzoekzal instellen, vraagtzij naeen cala-miteitenmeldingalleennaardeaanbevelin-gen van de FONA-commissie en de maat-regelen die de directies op grond van de aanbevelingen hebben of gaan nemen. Deze gegevens kunnen dus worden ver-strekt zonder de namen te noemen van de betrokken hulpverleners. Slechts bij ernsti-gecalamiteiten en/of onbevredigend intern onderzoek zai de inspectie een eigen on-derzoek instellen op grond waarvan kan worden besloten het Openbaar Ministerie of het medisch tuchtcollege in te schakelen,

Waarom melden? De inspectie is van oordeel dat ieder(e) ern-stig incident/calamiteit moet worden ge-meld, aangezien dit tot de good clinical practice behoort en het in het algemeen belang moet worden geacht de omstandig-heden waaronder een calamiteit heeft plaatsgevondentebestuderen,teneindein de toekomst risico's te kunnen beperken en herhaling te voorkomen. De inspectie hanteert als definitie van cala­miteit: "Iedere niet-beoogde of onverwach-te gebeurtenis bij een medische, verpleeg-kundige of verzorgende (be)handeling, of bij de toepassing van medische hulpmidde-len, apparatuur of geneesmiddelen gedu-rende transport, diagnostiek.behandeling, verpleging of verzorging van een patient die tot de dood van of een ernstig schadelijk ge-volg voor de patient heeft geleid." Hoewel de inspectie uitgaat van de Kwa-liteitswet, die regelt dat iedere instelling, beroepsbeoefenaar of producent van ge-nees- en hulpmiddelen primair zelf verant-woordelijk is voor het bewaken en bevor-deren van de kwaliteit, zai zij toezien op de wijze waarop calamiteiten worden onder-zocht en de aanbevelingen van de MIP-commissie worden geimplementeerd. Zodra een calamiteit wordt gemeld of wan-neer de inspectie die zelf nader heeft on-derzocht, heeft de inspectie vier functies: - een adviesfunctie aangaande: a. de afgrenzing tussen calamiteit en cal­culated risk; b. de afgrenzing tussen natuurlijke dood en niet-natuurlijke dood; c. het wel of niet melden bij het Openbaar Ministerie; d. hettreffen van maatregelen met betrek-king tot de kwaliteit van zorg (protocollen, e.d.); e. hettreffen van maatregelen met betrek-king tot het personeel (na- en bijscholing e.d.); f. het treffen van maatregelen met betrek-

king tot de patient/de venwanten (informatie-verstrekking e.d.); g. het treffen van maatregelen met betrek-king tot het materieel (sluiten van ruimten, bewaren van materiaal, veiligstellen van dossiers e.d.). - een kwaliteitsbewakende functie: a. het doen van onderzoek naar het be-staan en functioneren van kwaliteitssyste-men; b. het beoordelen of aan de kwaliteitseisen is voldaan; c. het beoordelen of aan de wettelijke ver-plichtingen is voldaan; d. het beoordelen of aan de professionele standaard is voldaan. - een signalerende functie: a. hetwaarschuwingen en/of adviseren aan de overheid, andere instellingen en be-roepsbeoefenaren, de Industrie, enz.; b. het plegen van preventieve activiteiten, waaronder thematische onderzoeken in verschillende instellingen, en het bevorde-ren van maatregelen in andere instellingen bij adviesgesprekken, klachtbehandeling of algemeen toezicht. - een opsporingsfunctie: a. het beoordelen van de mate van onzorg-vuldigheid (grove onkunde, nalatigheid, onachtzaamheid of het vertrouwensonder-mijnend karakter van de activiteiten, enz.) op grond waarvan tucht- of strafrechtpro-cedures moeten worden gestart.

Betekenis landelijke dataverzameling

Tijdens de derde landelijke FONA-dag, op 8 november 1996 georganiseerd door het AZL, namen verschillende ziekenhuizen in samenwerking met het NZI het initiatief om tot een landelijke dataverzameling van mel-dingen incidenten patientenzorgtekomen. Daarbij werd de vraag gesteld wat de in­spectie nu met een dergelljke verzameling aanwil of aanmoet. De geanonimiseerde landelijke dataverza­meling wordt niet gebruikt voor de opspo­ringsfunctie van de inspectie en met de in-troductie van de landelijke dataverzameling is de meldingsplicht van instellingen en in-dividuele beroepsbeoefenaren ook niet vervallen. Het belang van een landelijke dataverzameling ligt voorde inspectie in het feit dat die kan leiden tot: - spiegelinformatie. De dataverzameling kan informatie verschaffen over de mate waarin er verschillen voorkomen tussen regie's, groepen beroepsbeoefenaren, enz. Onverklaarbare regionale verschillen kun­nen leiden tot toezichtbezoeken, waaruit aanbevelingen kunnen voortvloeien met betrekkingtotzoweldeopzetvankwaliteits-systemen als na- en bijscholing, de praktijk-organisatie, enz.; - signaalfunctie. De landelijke dataver­zameling kan worden gebruikt als aanwij-zing dat bepaalde (be)handelingen of pro-

ducten gepaard gaan met een verhoogd risico. Uitgaande van ons streven naar risi-coreductie kunnen de geaggregeerde data-verzamelingen eerder dan individuele MIP-jaarverslagen aanleiding geven tot onder­zoek in verschillende instellingen; - adviesfunctie. Geaggregeerde informa­tie kan eerder leiden tot waarschuwingen aan de gebruikers of tot adviezen aan de overheid, zodat de kans op schade kan worden verkleind. Een landelijke, geanoni­miseerde dataverzameling kan dus grote voordelen hebben. Deelname aan dit pro­ject door zoveel mogelijk instellingen moet dan ook worden bevorderd.

Slotopmerking Het relatief geringe aantal meldingen van de leden van de medisch-sociaal weten-schappelijke staven bij de FONA- of MIP-commissies roept vragen op. Als de inspec­tie de stafleden vraagt naar een verklaring voor dit geringe aantal, hoort zij niet zelden dat zij veel ongevallen en (bijna)-fouten bin-nen de eigen afdeling of in kleine kring (bilateraal of in maatschapsverband) be-spreken. Indien dit het geval is, moet ge-waarschuwd worden voor: - dekansop verdoezeling vanfouten; - de grotere kans op herhaling, omdat men de ziekenhuisorganisatie als geheel onvol-doende heeft geinformeerd of omdat on vol-doende preventieve maatregelen zijn ge-troffen om herhaling te voorkomen; - een verkeerde vorm van collegialiteit, die gemakkelijk aanleiding kan geven tot een sfeer waarin men elkaarde hand boven het hoofd houdt ten nadele van het algemeen belang, zijnde de kwaliteit van zorg. Als Ik terugkeer naar de meldingsplicht zoals het AZL die in zijn interne nota heeft vastgelegd, ben ik van oordeel dat eike medewerker, dus ook elk staflid, jaarlijks enige meldingen zou moeten doen. Deze conclusie leidt tot de stelling dat iedere medewerker, dus ook elk staflid, die jaar­lijks niet meldt, moet worden opgevat als een potentieel risico voor de kwaliteit van de zorg binnen de instelling. ledereen wordt jaarlijks geconfronteerd met calamiteiten, onvoorziene complicaties of feiten en ver-wikkelingen die kunnen leiden tot een klacht. Deze prikkelende stelling draagt wellicht bij tot een hernieuwde orientatie op het werk van de MlP-commissies en tot verbetering van de meldingsattitude. • Dit artikel is de bewerking van de voordracht die is ge-houden op 8 november 1996, tijdens de derde Landelij­ke FONA-dag te Leiden.

J. Lucieer, psychiater en regionaal inspecteur voor de Gezondheidszorg voor Zuid-Holland

Literatuur 1. Poelman AJM. Hebben leden van een FONA-com­

missie een volstrekte geheimhoudingsplicht? Mediscti Contact 1986; 41 (38): 1203-4.

MC NR17 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 537

MEDISCH CONTACT

Arheidsparticipatie en arbeidsproblematiek

van diabetici A.M. Hazelzet en C.W.J. Wevers

Het aantal patienten met diabetes mellitus neemt toe en daarmee dus ook het aantal werknemers dat deze aandoening krijgt. Reden genoeg om de arbeidsmarktpositie van deze groep chronische patienten eens onder de loep te nemen.

T T T^OOR MENSEN met een chroni-• / s c h e aandoening in Nederland is de P^arbeldsmarl<tpositienietgunstig.^Bij

de meeste mensen met een clironische aandoening is de arheidsparticipatie lager dan tiet gemiddelde in de potentiele be-roepsbevoll<ing. Sekse, leeftijd en oplei-dingsniveau zijn daarin bijzonder bepa-lend: de laagste participatie liebben oude-re, laagopgeleide vrouwen.^^ Bovendien l<an worden gevreesd voor een verslech-tering van de arbeidsmarl<tpositie van chronisch ziel<en als gevolg van de priva-tisering van de Ziektewet, de toenemen-de selectie bij aanname van personeel en de toename van tijdelijke contracten en deeltijdwerk onder mensen met een aan­doening.

Dit artikel gaat in op de arbeidsparticipatie en arbeidsproblematiek van mensen met de chronische aandoening diabetes melli­tus. Speciale aandacht hiervoor is in de eerste plaats noodzakelijk omdat er in Nederland nog maar weinig onderzoek naar is gedaan. In de tweede plaats neemt de omvang van de groep patienten met deze aandoening toe en dus ook het aan­tal werknemers dat de aandoening krijgt. Na een beeld te hebben gegeven van het voorkomen van diabetes mellitus in Ne­derland zullen we achtereenvolgens in-gaan op de arbeidsparticipatie van diabe-tische werknemers, de factoren die deze belemmeren dan wel bevorderen, de ar-beidsmobiliteit en de arbeidsprestaties. Het artikel wordt besloten met een aantal adviezen ten aanzien van de stimulering van de arbeidsparticipatie van diabeti­ci . De symptomatologie van diabetes mel­litus wordt hier buiten beschouwing gela-ten.

Voorkomen van diabetes mellitus

Schattingen wijzen uit dat er in Nederland ongeveer 250.000 mensen met diabetes bekend zijn bij de huisarts. Hiervan lijdt 10-20% aan type I en 80-90% aan type 11. De prevalentie van diabetes neemt toe met de leeftijd. Bij vrouwen komt de aandoe­ning 1,4 maal vaker voor (19,2 per 1.000) dan bij mannen (13,5 per 1.000). De veronderstelling is dat dit aantal slechts de ondergrens van het totaal aantal dia-beten weerspiegelt, omdat - zo blijkt uit onderzoek - slechts de helft van alle diabe-tespatienten als zodanig bij de huisarts bekend is." De totale prevalentie ligt in de buurt van 450.000 mensen. Jaarlijks blijken ongeveer 20.400 nieuwe gevallen van diabetes mellitus te worden gediagnosticeerd: 1,2 maal vaker onder vrouwen dan onder mannen (respectieve-lijk 1,5 per 1.000 en 1,3 per 1.000). Ook wat betreft deze incidentie wordt een toe-name met de leeftijd geconstateerd."

Arbeidsparticipatie Ten aanzien van de arbeidsparticipatie in Nederland van mensen met diabetes komt uit de literatuur geen eenduidig beeld naar voren. Uit analyse van cijfers van het Doorlopend Leefsituatieonderzoek (CBS, 1992-1993) blijkt dat 62% van de perso-nen met diabetes in de jongere leeftijds-groep (16-44 jaar) werkzaam is tegen een gemiddelde van 77% van alle Nederlan-ders in dezelfde leeftijdscategorie.' Dit percentage is in de oudere diabetische leeftijdsgroep 29% (45-64 jaar) tegen 50% van alle Nederlanders in dezelfde leef­tijdscategorie.'

Uit onze analyse blijkt tevens dat zowel de arbeidsparticipatie van mensen met diabetes in de jongere leeftijdsgroep als het percentage werkenden in de jongere beroepsbevolkingindeafgelopenlOjaar is gestegen. Het percentage werkende diabeten in de oudere leeftijdsgroep is daarentegen in de afgelopen 10 jaar ge-daald, tenwiji dit percentage in de oudere beroepsbevolking gelijk is gebleven. Uit onderzoek van Nijhuis c.s. blijkt dat 70% van de onderzochte diabeten betaal-de arbeid verricht. Dit percentage wijkt niet

af van het landelijk gemiddelde.^ Het per­centage dat niet werkt in verband met werkloosheid en/of arbeidsongeschikt-heid wijkt niet af van de Nederlandse be-volking.^ Deze onderzoeksgegevens moeten met enige voorzichtigheid worden benaderd: de onderzoeksresultaten zijn gebaseerd op een qua leeftijd selectieve steekproef (20- tot 35-jarigen) waarin de groep hoog-opgeleiden oververtegenwoordigd is. In de inleiding is reeds gesteld dat jongere, hoogopgeleide mensen een betere ar­beidsmarktpositie hebben dan oudere, laagopgeleide mensen met een chroni­sche aandoening. Om een vergelijking te kunnen maken tussen de door diabeten uitgeoefende beroepen en die van de werkzame be­roepsbevolking zijn doorTNO-PG secun-daire analyses uitgevoerd op onderzoeks-bestanden van mensen die aangeven last te hebben van diabetes mellitus (CBS, 1992-1993) .** De tede/laat zien dat diabe­ten zijn ondervertegenwoordigd in be-leidsfuncties en functies voor hogere lei-dinggevenden, alsmede in commerciele functies. Diabeten zijn daarentegen over­vertegenwoordigd in administratieve en dienstverlenende functies. In het onderzoek van Nijhuis c.s. blijkt dat 60% van de respondenten die een eerste WAO-keuring hebben ondergaan, niet arbeidsongeschikt is verklaard. Van de respondenten die wel arbeidsongeschikt zijn verklaard, is meer dan de helft voor 80-100% arbeidsongeschikt verklaard.'In het kader van de herkeuringsprocedure zijn eind 1994 alle (deels) arbeidsonge-schikten onder de 35 jaar opnieuw beoor-deeld op de mate van arbeidsongeschikt-heid. Nijhuis c.s. verrichtten onderzoek naar de mate waarin de WAO-herkeu-ringsuitslag wordt bepaald door de ge-zondheidstoestand en door persoonsken-merken van de diabeten die zijn herkeurd.' Bij 42% was er sprake van een verlaging van het arbeidsongeschiktheidspercen-tage.

Uit het onderzoek is gebleken dat gezond-heid nauwelijks een rol speelt bij de uit-komsten van de herkeuring van arbeids-ongeschiktediabetici.Evenmin blijkt er S3

538 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 M C NR17

REDACTIONEEL DIABETICI MEDISCH CONTACT

een verband te bestaan tussen keurings-uitkomst en burgerlijke staat, leeftijd en geslacht. Wei bleken werkende diabeten gezonder te zijn en minder beperkingen te hebben ten gevolge van diabetes dan herkeurde diabeten. Nijhuis c.s. venwach-ten dan ook niet dat herkeurde diabeten zonder werk veel kans liebben om weer aan de slag te komen/

Belemmerende en bevorderende factoren Ziektekenmerken

Uit buitenlands onderzoek blijkt dat insu-line-afhankelijke diabetespatienten meer problemen ondervinden om aan het werk te komen of te blijven dan patienten die niet worden behandeld met insuline.^ In een in het buitenland uitgevoerd onder­zoek naar de prevalence van diabetes onder werknemers vond WaclawskI een lagere prevalentie Insuline-afhankelljke diabetische werknemers dan op basis van bevolkingsonderzoek kon worden ver-wacht.^

Het verlies van een baan is meestal het gevolg van complicaties van de diabetes. Slechts een minderheid van de diabetes­patienten ontwikkelt echter ernstige com­plicaties die leiden tot beperkingen.'" In de buitenlandse literatuur wordt erop gewezen dat insuline-afhankelljke diabe­ten met een goede metabole controle de kans lopen het gevoei voor een hypoglyce-mie te verliezen, waardoor zij minder goed in staat zijn om adequate maatregelen te nemen." Concentratiestoornissen, moe-heid, duizeligheid, collapsneiging en uit-eindelijk bewusteloosheid kunnen hiervan het gevolg zijn.

Sollicitaties en aanstellingskeuringen

Het Nationaal Diabetes Platform in Neder-land stelt dat veel mensen met diabetes mellitus moeilijk toegang krijgen tot de arbeidsmarkt.'^ Het onderzoek van Nijhuis c.s. heeft echter aangetoond dat diabeten in het algemeen vanwege hun ziekte geen belemmeringen ondervinden bij het vin-den van betaald werk.^ Het vermelden van diabetes in de sollicitatiebrief geeft geen grotere of kleinere kans om te worden uit-genodigdvooreensollicitatiegesprek. Het ter sprake brengen van diabetes in het sollicitatiegesprek hangt positief samen met een uitnodiging voor een medisch onderzoek. Vrijwel alle respondenten die werden opgeroepen voor een medische keuring, werden goedgekeurd. Diabetes leidt bij de aanstellingskeuhngen niet tot een hogere afkeuringskans.

Werkkenmerken Functies met zwaar werk, verantwoorde-lijkheid voor de veiligheid van anderen of

Tabel. Verdeling van werkzame diabeten in de leeftijd van 20-35 jaar, in de leeftijd van 18-64 jaar met last van diabetes mellitus in de afgelopen 12 maanden en verdeling werkzame beroepsbevolking naarberoepsgroep (CBS, 1994).

beroep

wetenschappers,val(specialisten,

kunslenaars

beleidsfunctionarissen, hogere

leidinggevenden

adminislratieve functies

commerciele functies

dienstverlenende functies

agrariscfie beroepen, visserse.d.

ambachts-, Industrie, transportberoepen

en verwante functies

militairen

studenten

onbekend

diabeten'

20-35jaar

%

25

2

27

10

11

3

17

5

13

' Nijhuis C.S., 1994.

2 Secundaire analyses DLO, 1992-1993.

= CBS beroepsbevolking, 1994.

diabeten'

18-64jaar

%

27

2

22

7

17

3

22

werkzame

beroepsbevolking'

%

25

5

18

10

9

4

24

1

4

zichzelf of hetwer-ken in wisseldien-sten kunnen door een goed ingestel-de diabeet met ziekte-inzicht en een adequaat co-pinggedraginprin-cipe worden uitge­voerd." Derestric-ties die voor be-paalde beroepen gelden, houden verband met de verantwoordelijk-heid voor de veilig­heid van anderen in geval van optre-dende hypoglyce-mieen.

Hoewel in Neder-land geen recente onderzoeksgege-vens beschikbaar zijn over de effec-tenvanhetwerken in ploegendienst op het functioneren van diabetische werknemers, hoeft in geval van een regelmatige ploegendienst de bloedsuikerregulering niet te worden ver-stoord.'^ Onderzoek in het buitenland naar de effecten van het werken in ploegen-diensten heeft echter uitgewezen dat dia-betici werkend in een ploegendienst meer problemen op het werk hebben dan niet-diabetische werknemers. Werken in snel roterende ploegendienst met onregelma-tige etenstijden en onvoldoende kwaliteit van het eten kunnen problemen opleve-ren voor diabetici. Met name werknemers bij wie diabetes recent is gediagnosti-ceerd, ervaren problemen met het werken in ploegendiensten."

Werkaanpassingen Het onderzoek van Nijhuis c.s. heeft uit­gewezen dat bijna 10% van degenen die betaald werk verrichten, op het werk aan diabetes gerelateerde klachten/beperkin-gen ervaren.^ Een vierde deel geeft aan daarom minder urente werken; rulm 10% van hen werkt niet minder uren.maaracht dit wel nodig. Bij een derde deel van de­genen die klachten/beperkingen op het werk ervaren, zijn functieaanpassingen gerealiseerd. Meer dan de helft van de gerealiseerde functieaanpassingen heeft betrekking op het aanbrengen van de re-gelmaat in het werk (geen onregelmatige diensten,geen/minderwachtdienstendan wel mogelijkheid tot meer pauzes). Bij 12% zijn geen functieaanpassingen ge­realiseerd, tenwiji zij dit zelf wel nodig ach-ten.

Bijna 10% meldt gebruik te maken van hulpmiddelen,2%doetditniet, maarvindt

het wel nodig. Bij 89% zijn hulpmiddelen niet nodig. De meest genoemde hulpmid­delen zijn testapparatuur om de bloedsui-kerwaarden te meten en het tussendoor eten van brood en/of zoetigheid. Geconcludeerdkan worden, dat werkaan­passingen de arbeidsparticipatie van mensen met diabetes kunnen stimuleren. Tegelijkertijd is de constatering op zijn plaats, dat wenselijke werkaanpassingen niet altijd worden gerealiseerd.

Arbeidsmobiliteit Uit het eerder aangehaald Nederlands onderzoek blijkt dat 89% van degenen die ooit gewerkt hebben of nog werken, nooit ander of aangepast werk is gaan doen vanwege diabetes.'' Bij 11 % is dat wel het geval geweest; 8% van hen is van werk-gever veranderd en 3% verricht ander of aangepast werk bij dezelfde werkgever. Bovendien is bij 19% van hen diabetes bepalend geweest voor de beroeps- of opieidingskeuze. Gebleken is dat bepaal-de personen specif ieke beroepen als ge­volg van diabetes al dan niet noodgedwon-gen hebben verlaten en 'ingeruild' voor een ander beroep, terwiji andere diabe­tische personen in dezelfde beroepen blij­ven functioneren (bijvoorbeeld zeeman en beroepsmilitair). Andere gegevens betref-fende de arbeidsmobiliteit van mensen met diabetes in Nederland ontbreken. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat diabe­tici vaker dan niet-diabetici aangeven van­wege hun ziekte van baan te veranderen. Redenen voor verandering van baan zijn gelegen in problemen met hypoglycemi-sche aanvallen, bepaalde werkcondities, zoalshogetemperaturen, reizenenin- 3

MC NR17 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 539

MEDISCH CONTACT DIABETICI REDACTIONEEL

spannend werk, terwiji niet-diabetische werknemers vaker dan diabetische werk-nemers van baan veranderen door bete-re vooruitzichten, betere beloning of uit behoefte aan afwisseling.^ Uit een andere buitenlandse publicatie blijkt dat met name optredende complica-ties belemmerende factoren zijn bij het behalenvaneenhogerfunctieniveau.^''ln de tabel is te zien dat diabeten inderdaad een lagere kans hebben op een baan met een hoger functieniveau.

Arbeidsprestaties Uit buitenlands onderzoek blijkt dat de arbeidsprestaties van diabetische mede-werkers niet verschillen van of zelfs beter zijn dan de arbeidsprestaties van niet-diabetische medewerkers.""^ Diabeten hebben geen groter risico cm betrokken te raken bij bedrijfsongevalien.'^ Het ziekteverzuim van werknemers met diabetes als gevolg van hun ziekte blijkt aanzienlijk lager dan het ziekteverzuim om andere redenen.^ Andere Nederlandse onderzoeksgegevens ontbreken. Hoewel buitenlandse onderzoeken naar het ziek­teverzuim onder diabetische werknemers uiteenlopende resultaten laten zien, lijken een slechte glucoseregulatie en ernstige beperkingen als gevolg van optredende complicaties te leiden tot een hoger ziek­teverzuim.

Adviezen Uit het voorafgaande blijkt dat dearbeids-marktpositie van mensen met diabetes kan worden gestimuleerd door een goe-deinsuline-instelling.hetvoorkomenvan complicaties, het hanteren van duidelijke (her)keuringscriteria, een zorgvuldige afweging tussen enerzijds (on)mogelijk-heden van de diabetische sollicitant en functie-eisen anderzijds, en hetoptimale gebruik van werkaanpassingen. Met be-trekking tot dit laatste punt is de indruk ontstaan dat de mogelijkheden van werk­aanpassingen in de praktijk nog niet altijd ten voile worden benut. Voor een optimale begeleiding van de diabetische werknemer is het in de eer-ste plaats belangrijk dat de bedrijven in kaart brengen weike werknemers lijden aan diabetes. Voorts is regelmatig contact tussen de arbo-arts en de diabetische werknemer gewenst, zodat in een vroeg-tijdig stadium gezondheidsproblemen kunnen worden gesignaleerd.^ In de begeleiding die door de arbo-arts aan de medewerker met diabetes wordt gege-ven, moet de nadruk worden gelegd op de eigen verantwoordelijkheid van de betrok-kene.'' Naast het geven van voorlichting aan de werknemer met diabetes kan de arbo-arts ook een rol spelen bij het geven van informatie over diabetes aan de colle-

ga's, chef en personeelsf unctionaris. Ver-berk c.s. vragen zich af of arbodiensten zich realiseren dat een aanmerkelijk aan-tal diabeten met 'handarbeid' (werkzaam in ambachtelijke, agrarische en industrie-beroepen) is blootgesteld aan neuropa-thogene factoren en of een gemtensiveer-de gezondheidsbewaking en voorlichting in dat geval is overwogen.^^ Voor een op­timale begeleiding van werknemers met diabetes is een goede afstemming tussen arbo-arts en behandelend specialist van groot belang. In Nederland is er echter nauwelijkssprakevaneengestructureer-de samenwerking tussen huisarts, me-disch specialist en arbo-arts.^^

Discussie Onderzoeksgegevens over de arbeids-marktpositie van diabeten in Nederland en de factoren die de arbeidsparticipatie be-lemmeren dan wel bevorderen, zijn voor-al ontleend aan het onderzoek dat door Nijhuis c.s. is verricht.^ Dit onderzoek betreftechterinsuline-afhankelijke,jonge-re (20-35 jaar), hoogopgeleide patienten, die op jonge leeftijd diabetes hebben ge-kregen en derhalve met de keuze voor een toekomstig beroep rekening hebben ge-houden met hun aandoening. Enerzijds lijkt het in het algemeen met de problemen waarmee jongere diabetici in de werksituatie worden geconfronteerd, mee te vallen. Anderzijds kan - zoals ook bij andere chronische ziekten het geval is - gevreesd worden voor de arbeids-marktpositie van oudere diabetische werk­nemers en van gedeeltelijk en volledig arbeidsgeschikt verklaarde diabeten zon-der werk.

Onbekend is echter weIke specif ieke pro­blemen oudere, laagopgeleide en alloch-tone diabetische werknemers op het werk (hebben) ervaren, weIke factoren een rol spelen bij het verliezen van een baan, in weIke mate werkaanpassingen uitval kun­nen voorkomen en weIke factoren de (re)-integratie van mensen met diabetes sti-muleren. In het onderzoekprogramma 'Goed Leven met Diabetes' van TNO Pre-ventie en Gezondheid zai aandacht wor­den besteed aan deze onderzoeksleem-ten. Tevens zaI in deze studie aandacht worden gegeven aan de mogelijkheden om te komen tot optimalisering van de samenwerking tussen de arbozorg en de curatievezorg.

Naast de belangrijke bijdrage die de arbo-artsen, behandelend specialisten en werkgevers spelen in het voorkomen van problemen in de werksituatie, speelt de diabetische werknemer zelf een sleutel-rol. Het is dus zaak, ook wat de deelname aan het arbeidsproces betreft, dat de dia-beticus in staat is het glucosegehalte in het bleed te controleren en zelfstandig te

regelen en de insulinedosis daar waar nodig aan wisselende omstandigheden aan te passen. Al met al is er in de arbozorg nog geen duidelijke aanpak ontwikkeld voor de groep werknemers met een chronische aandoening.^ Enerzijds zaI door een ge-richte vorm van surveillance voor deze groep destigmatiseringtoenemen, ander­zijds kan door een tijdige interventie uit­val worden voorkomen. •

Dit artikel is geschreven in het kader van het onder­zoekprogramma 'Goed Leven met Diabetes' van TNO Preventie en Gezondheid (TNO-PG). In dat verband is een literatuursearch verricht, waarbij is gebruikgemaakt van detrefwoorden arbeidsparticipatie, arbeidsgeschikt-heid, arbeidshandicap, arbeidsprestatie, reintegratie, werkgelegenheid, ziekteverzuim, werving en selectie.

drs.A.M. Hazelzet,

drs. C.W.J. Wevers, TNO-NIA, afdeling Beleid en Management

Literatuur 1. Werk op maat. Advies arbeidsmarktpositie van men-

sen met chronische gezondheidsprotjiemen. Bijiage TNO-PG onderzoekstabellen. Zoetermeer: Nationale Commissie Chronisch Zieken, 1995. 2. Wevers CWJ et al. De arbeidsmarktpositie van chro­

nisch zieken. Overzichtsstudie naar Nederlandse litera­tuur van de laatste 10 jaar, databestanden en lopende arbeidsprojecten. Zoetermeer: Nationale Commissie Chronisch Zieken, 1993.

3. Wevers CWJ, Putten DJ van, Nijboer ID. Werken met een chronische aandoening. Alphen aan den Rijn: Samsom Bedrijfslnformatie, 1996. 4. Bruin KM de. Diabetes Mellitus in Nederland: ont-

wikkelingen in de kennis van de epidemiologie, etiologie en mogelijkheden voor preventie. Bilthoven: Rijksinsti-tuut voor 'i^olksgezondheid en Milieuhygiene, 1994.

5. Nijhuis FJN, HorstFGvan der,Janssen M, Bergers J, Schaffers VM. De arbeidspositie en gezondheid/func-tioneren van mensen met diabetes van 20-35 jaar. Rijks-universiteit Limburg, 1995. 6. CBS. Doorlopend Leefsituatieonderzoek, 1992-

1993. Secundaire analyses TNO-PG. Ongepubliceerde gegevens. 7. Nijhuis FJN, Horst FG van der, Janssen M, Bergers

J, Schaffers VM. Effecten van de WAO-herkeuringsproce-dure bij mensen met diabetes van 20-35 jaar. Rijksuni-versiteit Limburg, 1994. 8. Robinson N, Yateman NA, Protopapa LE et al.

Employment problems and diabetes. Diabetic Med 1990; 7(1): 16-22. 9. Waclawski ER. Employment and diabetes: a sur­

vey of the prevalence of diabetic workers known by occupational physicians, and the restrictions placed on diabetic workers in employment. Diabetic Med 1989; 6 (1):16-9. 10. Walker R. Employment and diabetes. Occupational Health Review 1993; 42:12-4. 11. Boyle PJ, Kempers SR O'Connor AM, Nagy RJ. Brain glucose uptake and awareness of hypoglycemia in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl Med 1995; 333:1726-31. 12. Nationaal Diabetes Actieplanlmplementatie St Vin­cent Declaration in Nederland. Amersfoort: Nationaal Dia­betes Platform, 1994. 13. Grijpink PGW. Diabetes en werk. Scriptie in het kader van de Opieiding Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde van het NIPG/TNO. Leiden 1994. 14. SongerTJ, Laporte RE, Dorman JS et al. Employ­ment spectrum of IDDM. Diabetes Care 1989; 12 (9): 615-22. 15. Greene DS, Geroy GD. Diabetes and job perfor­mance: an empirical investigation. Diabetes Educator 1993; 19 (4): 293-8. 16. VerberkMM, Souverein PC, MegensT Totmisluk-ken gedoemd? Epidemiologisch onderzoek naar inter-actie tussen neuropathogene beroepsfactoren en diabe­tes. Forum TSG 1995; 8: 556-7.

540 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 M C NR17

MEDISCH CONTACT

U I T S P R A A K M E D I S C H T U C H T C O L L E G E

Anesthesist besteedt onvoldoende aandacht aan lahiele cardiovasculaire toestand patient:

waarschuwing Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Groningen d.d. 6 januari 1997

y ^ ^ et Medisch Tuchtcollege te Groningen m~~m heeft de volgende beslissing gegeven

•^ • ^ inzal<e de klacht, ingediend door me-vrouw A, wonende te C, gericht tegen de arts drs. B, anesthesioloog, destijds werkzaam te D, thans wonende te E, F.

Procesverloop Met een brief d.d. 8 februari 1996 heeft mevrouw A, wonende te C en hierna te noemen: klaagster, een klacht Ingediend tegen de anesthesioloog drs. B, (o.a.) in februari 1993 werkzaam in het G Zie-kenhuis te D en hierna te noemen: de aangeklaag-de arts. Bij het klaagschrift waren gevoegd een medisch advies, een medische expertise ten behoove van een verzekeringsmaatschappij en een korte over-dracht van de anesthesist voor de recovery room d.d. 26 februari 1993. De aangeklaagde arts heeft zich na terugkeer in Nederland verweerd bij schrijven d.d. 10 juli 1996. In de aanbiedlngsbrief stelt hij op 19 juli 1996 te zullen vertrekken naar F, vermeldt hij zijn adres aldaar en merkt hij onder andere op vooralsnog geen uitspraak te kunnen doen aangaande zijn terugkomst in Nederland. Bij telefonisch contact met de secretaris van het college op 20 juli 1996 heeft de aangeklaagde arts meegedeeld over een H-diploma te beschikken en niet naar Nederland te zullen terugkeren voor een eventuele zitting. Toegezegd is dat de anes-thesisten In genoemd ziekenhuis ervoor zouden zorgen dat de complete status voorhanden bleef. Klaagster heeft een reactie op het verweer inge-zonden op 21 juli 1996, nog gevolgd door enkele naderestukken.waarondereencommentaarvan een der eerder genoemde medici. De klacht is behandeld ter zitting van het Medisch Tuchtcollege te Groningen, gehouden op 18 no-vember 1996. Klaagster is daar in persoon ver-schenen. De aangeklaagde arts is niet versche-nen of vertegenwoordigd. Gehoord Is de ambts-halve opgeroepen deskundige prof. dr. I, anesthe­sioloog te J.

Lezingen van partijen

De klacht Klaagster richt een klacht tegen drs. B, anes­thesioloog, verbonden aan het G Ziekenhuis te D, wegens venwijtbaar medisch handelen ten aan-zien van haar moeder, mevrouw K, geboren op 30 maart 1919 en overleden op 20 mei 1993. Zij adstrueert haar verwijt door het meezenden van een summier anesthesleverslag, vervat in de over-dracht van de anesthesist aan de recovery room met de postoperatieve instructie en twee schrif-telijke stukken van arisen: een advies aan klaag­ster d.d. 12 november 1993 van de hand van prof, dr. L, anesthesioloog te C, en een medische ex­pertise d.d. 19 September 1994 van de hand van prof. dr. M, neurochirurg te N, uitgebracht op ver-

zoek van een verzekeringsmaatschappij, waar-van de samenvatting luidt: Op grond van de medische en verpleegkundige status wordt de volgende samenvatting van de ziektegeschiedenis gemaakt: Patiente K werd na herhaalde poliklinische onderzoeken op een neu-rologische en orthopedische polikliniek wegens pijnklachten in rug en rechteronderbeen, op 15-02-93 acuut gezien op de heelkundige polikliniek, waar een trombotische afsluiting van de rechter a. poplitea werd geconstateerd. Zij werd opgenomen en conservatief behandeld omdat op geleide van DSA-onderzoek een vaat-reconstructie niet mogelijk werd geacht. Als pijnbestrijding werd epidurale analgesie ge­geven met MarcaTne 0,25% en Surfenta forte vanaf 17-02-93.

De pijn kon hiermee niet afdoende worden bestre-den. Na enkele dagen verslechterde de vascularisatie van de rechtervoet zodanig, dat een onderbeens-amputatie werd overwogen. In een preoperatief internistisch consult werden een gegeneraliseer-de arteriosclerose, een niet geheel stabiele, ja-ren bestaande hypertensie, behandeld met Zes-tril, een gestoorde nierfunctie en een prolapsus uteri vermeld. Er was geen absolute contra-indicatie tegen ope-ratie, maar wel met een matig verhoogd cardiovas-culair risico. De operatie vend op 26-02-93 onder epidurale anesthesie plaats. Daartoe werd cm 13.03 uur 6cc Ultracain 4% in de epiduraalcatheter gespoten. De bloeddruk was op dat moment 85/ 40 mm Hg. De operatie ving aan cm 13.23 uur bij een hypotensie: 70/25 mm. Durante operationem werd ter bestrijding van de hypotensie 2 x 10 mg efedrine (respectievelijk om 13.28 en om 13.51 uur) en Vz I Geloplasma -\-1 I glucosezoutoplossing toegediend. Om 14.30 uur kwam patiente op de recovery (RR 70/40 mm), pas om 15.15 uur werden bloeddrukken gemeten boven 120/60 mm. De dag na de operatie kreeg patiente een voorwandinfarct, waarvoor zij op de ecu werd behandeld. Meerdere malen klaagde zij overgevoelloosheid in de linkervoet, die ook koud aanvoelde. Op 28-02-93 werd de epiduraalcatheter verwijderd. Op 10-03-93 bleak zij een paraplegie te hebben en constateerde de neuroloog een conus-caudasyn-droom beneden niveau LI, waarvoor als oorzaak een epidurale bleeding en een ruggenmerg en caudaletsel konden worden uitgesloten op grond van MRI-onderzoek. Geconcludeerd werd, datde schade aan de voorzijde van het ruggemerg (de achterzijde bleek bij neurofysiologisch onderzoek intact)alii dagenaanwezigmoestzijngeweest. Patientes toestand ging na een vruchteloze po-ging tot revalidatie en enkele operatieve amputa-tiestompnecrectomieen geleidelijk achteruit en zij overleed op 20-05-93.

De conclusie is: er is bij deze patiente met een gegeneraliseerde arteriosclerose en een lang

bestaande hypertensie epidurale anesthesie toe­gediend met een preparaat dat ook adrenaline bevatte; de bovendien reeds aan het begin van de operatie bestaande en zich niet herstellende hypotensie heeft in combinatie met de adrenali­ne bevattende Ultracain een ischemie van het ruggemerg veroorzaakt. Het epidurale gebruik van dit preparaat was ab-soluut gecontra-indiceerd, dit meet worden ge-kwalificeerd als een kunstfout; de onvoldoende bestrijding van de preoperatieve hypotensie moet als een verwijtbare onzorgvuldigheid worden aan-gemerkt.

Het commentaar van de hoogleraar anesthesie luidde: "Er is een paraplegie opgetreden, die zonder meer te wijten is aan de combinatie van epidurale anes­thesie met een lokaal anestheticum onder toevoe-ging van adrenaline en een niet voldoende behan-delde hypotensie. "Er is zenuwwortelatrofie opgetreden door gelijk-tijdige adrenaline vasospasme en forse verlaging van de bloeddruk met dientengevolge irreversi-bele paraplegie."

Het verweer De aangeklaagde arts heeft zich schriftelijk ver­weerd naar aanleiding van de beide medische rapportages. Zijn verweer luidt letterlijk als volgt: a. "De epidurale toediening van een adrenaline bevattend Lokaal Anestheticum is lege artis en bedoeld om een intravasale positionering of in onderhavige casus intravasale migratie van een (in situ zijnde) epiduraalcatheter uit te sluiten." [Dit wordt ondersteund door een citaat van Bromage uit'Epidural Analgesie', 1978, p.229.] "Daarnaast zorgt adrenaline - ook epiduraal toe­gediend - voor een toename van de Cardiac Out­put - waardoor een verbetering van de weefsel-perfusie - en beperkt het de systemische toxiciteit van epiduraal toegediende lokaal anesthetica, hetgeen zeker van belang is bij de oudere, cardiaal gecompromitteerde patient." [Citaat uit Editorial uit Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1995; 39:869-71, en uit H.E.M. Kerkkamp: Ropivacaine versus Bupivacaine, proefschrift Nijmegen 1990, p.74.]

b. (samengevat): "Het bestaan van systemische arteriele hypoten­sie perioperatief kan een bijdragende factor zijn bij het ontstaan van myelumischemie." Daarnaast stelde aangeklaagde dat er bij deze patiente inderdaad sprake was van perioperatieve hypotensieve perioden, die zijn bestreden door volume-infusie met Geloplasma en intraveneuze toediening van efedrine. Helaas heeft deze actio niet geleid tot herstel van een aanvaardbare bloed­druk, maar het is bij patienten als deze, met risicofactoren als gegeneraliseerde atheroscle-rose, gevorderde leeftijd en verminderde car-diale reserve, een in het behandelingsplan ge- 3

M C NRl7 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 541

MEDISCH CONTACT UITSPRAAK REDACTIONEEL

accepteerd risico. De neurologische uitvalsver-schijnselen dienen dus niet alleen in relatie te worden gebracht met de hypotensie, maar ook met de drie zojuist genoemde risicofactoren. De aangeklaagde arts acht zijn medisch hande-len niet onzorgvuldig en concludeert dat hem niets l<an worden verweten. c. In een reactie op tiet verweerschrift reageert klaagster met te stellen, dat: - de keuze van epidurale anesthesie met een adrenalinebevattend lokaal anestheticum in het geval van een patient als haar moeder, met een gegeneraliseerde atherosclerose, niet voor de hand ligt; - dit preparaat in Nederland niet is geregistreerd voor epidurale anesthesie; - patiente preoperatief cardiovasculair in een zodanige conditie was, dat de semi-electieve in-greep had moeten worden uitgesteld. Klaagster handhaaft haar verwijt, dat de aange­klaagde arts verwijtbaar onzorgvuldig heeft ge-handeld. In een commentaar op het verweerschrift stelt de hoogleraar anesthesie prof. dr. L als volgt: "Ullra-cain met adrenaline is nooit toegelaten voor epidu-raal gebruik. Het gebruik ervan bij een reeds be-staande hypotensie getuigt van een enorme te-kortkoming aan kennis."

Beoordeling van de klacht

Opmerkingen vooraf - De klacht is behandeld buiten aanwezigheid van de aangeklaagde arts. Het college betreurt dit, maar heeft enerzijds goede nota genomen van de mededeling van de aangeklaagde arts, dat hij voor een eventuele zitting niet zou terugkeren naar Nederland (hetgeen het college tevens heeft op-gevat als een instemming met behandeling en afdoening van de klacht buiten tegenwoordigheid van de aangeklaagde arts, door deze) en heeft anderzijds vooral belang gehecht aan de dringen-de wens van klaagster dat de klacht zou worden afgedaan. - Hoewel de klacht gaandeweg meer is gericht op de gegeven anesthesie - waaraan de inhoud van de aan klaagster gegeven medische advie-zen niet vreemd zai zijn - is steeds tevens voldoen-de aandacht gevraagd voor de hypotensie die zich voor en tijdens de ingreep voordeed en voor de omstandighedenwaaronderisgeopereerd,zodat het college zich vrij acht om een oordeel te geven met betrekking tot alle aspecten van de handel-wijze van de aangeklaagde arts op 26 februari 1993 bij de aan de orde zijnde operatic. - Hoewel klaagster in haar inleidend klaagschrift verzoekt om de aangeklaagde te veroordelen in haar kosten en die van de procedure, is ter zitting gebleken dat zij aan dit verzoek geen inhoud wil geven.

Beoordeling Voor de beoordeling van het ziektebeloop van klaagsters moeder tijdens en na de operatie en van het medisch handelen van de aangeklaagde arts beschikt het college over het medisch dos­sier, inclusief de verpleegkundige rapportage. Daarop baseerden de twee medisch deskundigen die voor klaagster rapporteerden zich ook. Voor-zover is op te maken uit de medische status en de diverse specialisten(ontslag)brieven, had pa­tiente een lange voorgeschiedenis van claudi-catioklachten, dyspnoe en een jarenlange (vanaf '68) door de huisarts behandelde hypertensie. Deze behandeling bestond uit Zestril en Fludex. Bij opname was de bloeddruk 125/50 mm. Op enkele punten is het medisch dossier onvol-ledig of onvoldoende duidelijk. Zo ontbreekt enig preoperatief onderzoek van de patient van de hand van de aangeklaagde arts. Er zijn geen bloeddruk-metingen genoteerd op de ochtend v66r de ope­

ratie. Er is geen centraal veneuze drukmeting ge­noteerd op het anesthesieverslag en die is waar-schijnlijk dus niet verricht. Er is niets in de ver­pleegkundige rapportage genoteerd over de sen-sibiliteit en motoriek van de benen op de eerste postoperatieve dag. Daarna kreeg patiente een voorwandinfarct, door ECG-veranderingen ge-boekstaafd. De vraagstelling valt uiteen in vier hoofdpunten: 1. Was de keuze voor epidurale anesthesie bij deze patiente verantwoord? 2. Was de keuze voor toediening van UltracaTn 4%perepiduraalcathetereenaanvaardbarekeus bij de huidige stand van de wetenschap? 3. Zijn er voldoende voorzorgen genomen om de risico's ten gevolge van tensiedaling bij deze pa­tiente met een labiele (hyper)tensie en gegene­raliseerde atherosclerose durante operationem te vermijden? 4. Kan de paraplegic vanaf LI I (op de elfde dag postoperatief geconstateerd) direct worden gere-lateerd aan de gegeven anesthetica? Voor de beantwoording van deze vragen beroept het college zich in belangrijke mate op hetgeen de deskundige ter zitting heeft verklaard. Desge-vraagd stelde deze: ad /.De keuze voor epidurale anesthesie is op zichzelf aanvaardbaar voor dit soort operaties, maar omdat dit type anesthesie altijd al bloed-drukdalingen veroorzaakt, zou de bloeddruk eerst op pell moeten zijn gebracht alvorens men het anestheticum toediende. De keuze is wel begrij-pelijk, omdat de epiduraalcatheter reeds negen dagen in situ was en goed gepositioneerd leek te zijn. Maar in dit specifieke geval was algehele narcose waarschijniijk te verkiezen geweest. ad2.De keuze van Ultracain, dat in Nederland slechts geregistreerd is voor de kaakchirurgie, ligt niet voor de hand, maar is toch in Nederland ge-ruime tijd veelvuldig in gebruik geweest en nog steeds in gebruik, voornamelijk in de niet-acade-mische ziekenhuizen. Het feit dat het niet is gere­gistreerd voor epidurale en (verbazend genoeg) wel voor spinale anesthesie impliceert niet dat het dan ook niet door arisen epiduraal mag worden toegediend. Hetzelfde geldt voor het bestanddeel adrenaline. De gebruikte dosis van dit middel is zo laag dat, naar zijn ervaring, hierdoor geen ischemie van het ruggemerg kan optreden. ad 3. De voorzorgen die moeten worden genomen bij een oudere patiente met een gegeneraliseerd vaatlijden en een labiele hypertensie behelzen in het algemeen minstens een preoperatieve maat-regel als preloading om de circulatie op aanvaard­baar pell te hebben en een continue bewaking daarvan door middel van een centraal veneuze drukmeting. Mel de beschikbare gegevens is niet op te maken of preloading bij deze patiente geTn-diceerd zou zijn geweest. Het is in dit geval niet gebeurd. De peroperatieve opvang van de bloeddrukdaling door middel van Geloplasma en herhaalde intraveneuze toedie­ning van efedrine was adequaat, maar heeft niet tot het gewenste resultaat geleld. In het anesthesieverslag is niet terug te vinden of er een cardiale oorzaak voor de bloeddrukda-lingen bestond. Er is geen registratie van de hart-actie voorhanden. Het kan niet aan de aange­klaagde arts worden gevraagd. Wel staat vast dat patiente in de postoperatieve periode meerdere malen een ernstige hartischemie heeft doorstaan, resulterend in een hartinfarct op de eerste post­operatieve dag.

ad4.Vasoconstrictie in het ruggenmergskanaal en tensiedalingen, zoals gebruikelijk zijn bij epidurale anesthesie, veroorzaken volgens de ervaring van de deskundige op zichzelf beslist geen ischemie die tot uitvalsverschijnselen leidt (zie ad 2). Hoewel uit commentaar van klaagster ter zitting

zou moeten blijken dat haar moeder geen ernsti­ge verschijnselen van gegeneraliseerde athero­sclerose, anders dan de pijnklachten aan het been, had vertoond voor de onderbeensamputatie, is uit de diverse onderzoeken tijdens opname wel de-gelijk op te maken dat die bestond. Klaagster ontkent dat met haar tijdens de opname, en ze-ker niet preoperatief, is besproken dat haar moe­der een risicopatiente was. De medicatie bij opname was; Tryptizol 3 x 25 mg dd; Fludex 1 x 2,5 mg dd; Zestril 2 x 10 mg dd; Cedocard retard 2 x 20 mg dd; Seresta 3 x 10 mg dd; propanolol, diclofenac en Sintrom. Gemeten bloeddruk tussen 16 en 26 Februari 1993: 185/80, 145/75, 190/90, 145/75, 155/75, 135/70,140/80,130/70 mm. Serumcreatinine varierend tussen 165 uMol/l(15-2-93) en 134 uMol/l (25-2-96).

Het college komt tot de conclusie, dat de keuze voor de epidurale anesthesie met Ultracain op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is, maar dat in het specifieke geval van deze patiente onvol­doende aandacht is gegeven aan de labiele car-diovasculaire toestand waarin patiente zich be-vond, met name bij aankomst op de operatieka-mer. In ieder geval is de verslaglegging van de gegeven anesthesie, de genomen voorzorgs-maatregelen, alsmede de bewaking uiterst sum-mier. In hoeverre de keuze van een adrenalinebevat­tend anestheticum voor het verloop postoperatief en met name voor het ontstaan van de myelumi-schemie van oorzakelijk belang is geweest, is niet vastte stellen. Het college acht het nietwaarschijn-lijk, en sluil daarmee aan bij de opvatting van de voor klaagster rapporterende hoogleraar neuro-chirurgie alsmede bij de uitspraken daaromtrent van de deskundige. Er zijn vermoedelijk meerde­re onopgemerkte circulatiestoornissen geweest, die zeker bij operaties wegens ischemie van de benen een rol spelen bij het ontstaan van post­operatieve complicaties. Beeldvormend onder­zoek daarnaar bevindt zich niet in de medische status (geen obductie).

A! hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de slot-som, dat de klacht gegrond is, in het bijzonder voor wat betreft het derde onderdeel van het te beoor-delen medisch handelen van de aangeklaagde arts, zoals beschreven onder ad 3. Het college acht het opieggen van de maatregel van een waarschuwing aangewezen.

Beslissing Het Medisch Tuchtcollege te Groningen,

Verklaart de klacht gegrond,

Legtaan de aangeklaagde arts de maatregel van waarschuwing op,

Bepaalt dat deze beslissing op de wijze als voor-geschreven bij artikel 13B van de Medische Tucht-wet wordt bekendgemaakt door toezending met het verzoek tot plaatsing aan de Nederlandse Staatscourant, alsmede aan de volgende tijd-schriften: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Me­disch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Ge-neeskunde.

Aldus gewezen door mr. T. Duursma, voorzitter, drs. F.G.H. de Noord, lid-geneeskundige, prof. dr. J.N. Homan van der Heide, lid-geneeskundige, mw. drs. P.W. Chin a Paw-v.d. Sloot, lid-genees­kundige, prof. dr. R.J. van den Bosch, lid-genees­kundige, bijgestaan door mr. J.W. Kastelein, piv. secretaris, en uitgesproken op 6 januari 1997 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secre­taris. •

542 JAAHGANG 52 / 25 APRIL 1997 M C NRl7

KNMG OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

C H V G S G R C • H V n C

Nieuwe inschrijvingen

Spccialistcn ini;csclirt'vcn in lict .spcciaiistL'ii rci;istcr \ .in dc Koninklijkc Ncdcrl.ind-schc M;\.\t,schappij lor bt'vordcrln^ dcr Gcnccs-kunst m dc m.i.ind ja'aicir! 1197.

Anesthesiologie l-.R. vAnAlplicn, 14.01.l'«7 P.G.J. Axt, lf,.12.l';96 mw. A.M.W. v.in 't Hck, 01.07.1')% ,|.dcjong,01.01.1'»7

Cardiologie J.P.Valk,01.01.19')f, A.M.Bcok.OI.Ol.1997 W.I..tcnHolt,01.09.199r. F.F.Willcms,01.12.1996

Dermatologie en venerologie dr.A.C.Knulst,01.01.1997 C.TImmcr,01.0l.l997 mw.dr.J. Vink,01.01.1997

Heelkunde M.J. Boom, 01.03.1996 P.H;ntzcn,01.04.1996 I-.M. vll^ dcr Linden, 01.01.1997

K.G.|.Vcrmculcn, 01.0i.l997 G.R.dcZL-cu\v,0l.01.1997

Inwendige geneeskunde dr. A.H. Bootsin.i, 01.01.1997 M.J,M.l)itkm,>n,01.10.1996 dr.J.M.v,inl„i,l 1,01.01.1997 A. M.inR-n, 01.01.1997 B.t)ldcnbiirs;,0l.07.1996

Keel-neus-oorheelkunde dr.T.D.Biuintics, 01.01.1997 H.l,tvcrstcin,01.01.1997

Kindergeneeskunde mw. dr. H. HL'ijbocr, 01.01.1997 mw. L.C.M. Krcmcr, 01.01.1996 mw. A.B. Stockscliliidcr, 01.01.1997 dr. H.J.W,>.dkcns, 01.10.1996 irrw. M.I), v.in dc Wcrcrmj;, 22.12.1996

Klinischecheniie J.J.C.M. \.\a dc Lcur, 01.12.1996

Klinischegenetica mw.H.l|.Ki-ocs,01.07.1996

Longziekten en tuberculose J.J.Br,rlrim,01.1l.l996

Aantekening Klinisclie neurofysiologie R.A.J.A.M.Bcrnscn, 01.07.1996

Nucleaire geneeskunde mw.M.A.B.D.Pl.rizici-, 01.10.1996 M.P.M.Srokkcl.Ql.Ol.1997

Oogheelkunde mw. C.M.K. Dnbbc, 01.12.1996 mw.G.Pci-rilc, 15.12.1996 di-.T.L. v.in dcr Sch.ifr, 01.01.1997

Orthopedic B.J.BlMs;cr,01.01.1997

Pathologic mw.S.M.M.Diikhuizcn, 01.11.1996

Psychiatric R.Briiggcm.in,01.09.1996 dr.J.Huijscr,0l.01.1997 mw.L.L.Iljimi, 17.12.1996 R.A.Schocvcrs,01.0l.l997

Radiologic S.l. Diir.iku, 17.12.1996

R.K.K.M.H.rcndciop. 01.01.1997 mw.J.D.B. Kooii, 01.01.1997 M.H.l.cquin,OI.OI.I997 mw. A.B. v.m Rossiim, 15.11.1996 l.liv.inSchclvcn, 01.01.1997

Radiotherapie A.M. Hns;clcn.01.01.1997

Revalidatiegeneeskunde mw. M.C .̂ Schonlicrr, 01.12.1996

Urologie H.P.Bccri.ii;c,0l.01.1997 G.P.A.M. Basel-, 01.01.1997 N.P.M.J. Bosch, 01.01.1997 E.J.Mcssclink,01.ll.l996

Verloskundeen gynaecologie dr.G.L.Bi-cmcr,01.0l.l997 l-.l..dcGr.i.if, 20.01.1997 dr. L.P'.A.G.M.lssugci-, 01.01.1997 mw. S. \,rn dciMcci-, 23.12.1996 mw. |.M. Middcldorp, 01.06.1995 M.dcnC\idcn,01.01.l997

Begin ditjaar nam mevrouw J.M.G. Lanphen officieel afscheid als voorzitter van de KNMG. In plaats van een afscheidscadeau word de genodigden gevraagd een financiele bijdrage te leveren aan het Leger des Hells. Naaraanleiding van dezeoproep werd f 2.250,-overgemaakt naar het speclale rekenlngnummer dat hiervoor was geopend. Begin deze maand werd dit bedrag, zij het symbollsch, overhandlgd aan majoor Bosshardt, In haar waning In het centrum van Amsterdam, waar zij al sindsjaar en dag de goodwill-ambassadrice van het Leger des Hells is. Op verzoek van mevrouw Bosshardt wordt het geld bestead aan het Goodwillcentrum van het Leger des Hells In Amsterdam. Uiteraard zljn giften nog steeds welkom om het werk van het Leger des Hells te steunen. U kunt het werk in Amsterdam steunen door uw giften over te maken op girorekening 607200, t. n. v. het Goodwillcentrum Leger des Hells te Amsterdam.

WmfwKm^^

KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht tel. 030-2823911

Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht

Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969

KNMG-informatielijn 030-2823339

KNMG-antwoordapparaat 030-2823201

Telefax 030-2823326

Dagelijks bestuur prof. dr. J.M, Minderhoud, voorzitter R.G-P. Hagenouw, ondervoorzitter J.F.M Bergen dr. J.H, Kingma dr.G.M.H.Tanke dr. H. Rengelink

Secretariaat Th M.G. van Berkestijn, secretans-generaa! dr. R.J.M, Dillmann, secretans-arts mr. W.P. Rijksen, secretarls-jurist R,J Mulder, secretaris Vereniglngszaken en PR K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administralieve zaken

LHV Landelijke Hutsartsen Vereniging drs. Chr.R.J, Laffree, algemeen directeur mw. G.J.M. Venneman, informatrice

Orde Orde van Medisch Specialisten P.A.W. Edgar, arts, MBA, directeur

LAD Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband mr, A.W.J.M. van Bolderen, directeur mw. J.C. Steenbrink, secretaresse

LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal- Geneeskundigen drs. B.H.J.M. Reerink, directeur drs. A.Th. Buruma, secretaris

CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medlsche specialisten mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. C.S, de Jong, secretaresse

CSG College voor Sociale Geneeskunde mr. J.C, de Hoog, secretaris mw. C.S. de Jong, secretaresse

CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. C.S. de Jong, secretaresse

SRC Specialisten Registratie Commissie dr. A.A.W. Op de Coul, secretaris mw. J.M, Koornneef, chef de bureau

SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw. mr. PA. Hadders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr. L.R. Kooij, aigemeensecretaris N.F. de Pijper, secretaris mw. drs. E.T, Wismeijer, cliet de bureau

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliottiecaris Industrierondweg 16, 8321 EBUrk. fax 0527-686019

Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen

SWG Uitzendbureau, telefoon; 030-2823371 SWG Werving en Selectie. telefoon: 030-2823760 SWG Vacaturetelefoon, telefoon: 030-2823307 (voor fiet opgeven van vacatures); telefoon: 0900 - 40 40 3 40 (voor het beluisteren van vacatures)

De besturen van de KNMG en haarorganen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

M C NRl7 JAARGANG 5 2 / 2 5 APRIL 1 9 9 7 543

MEDISCH CONTACT

M E I 3 Doom, conferentiecentrum Hydepark. VOORJAARSCONFERENTIE

'(ON)GEWENSTE INTIMITEIT IN DE SPREEKKAMER. VERANOERINGEN IN HET

OMGAAN MET SEKSUALTEIT EN INTIMITEIT*. Mw. A .C . Van dOf SpOel, tOl.

0294-231321 (zie MC nr. 15, biz. 488). 14 Rotterdam, congrescentrum Engels. SYMPOSIUM 'CONCURRENCE IN DE

THUISZORG: EEN ZORG MEER OF MINDER'. Faculteitsvereniging Beleid en

Management Gezondheidszorg, tel. 010-4088578 (zie MC nr. 12, biz.

396). 14 Ede, De Reehorst. SYMPOSIUM 'GEZONDE ROOSTERS IN ALGEMENE EN

PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIZEN; BELEID, VISIE EN PRAKTIJK'. NZi, tel.

030-2739630/2739290 (zie MC nr. 15, biz. 488). 14 en 15 Kattiolieke Universiteit Nijmegen. PAOG-CURSUS ' D E BEJAAR-

DE PATIINT XV'. Tel. 024-3617688/3619007 (zie MC nr. 12, biz. 396).

15 en 16 Lunteren, Congrescentrum De Blije Werelt. TWEEDAAGSE cuRsus INFECTIES EN INTENSIVE CARE. Vereniging INCA, tel. 070-

3523391 (zieMCnr. 14,blz.456).

16 Amsterdam, AZVU. LASA (LONGITUDINAL AGING STUDY AMSTERDAM)

PUBLIEKSDAG. De eerste resultaten van een grootschalig onderzoek

onderouderen. Tel. 0345-576642 (zie MC nr. 12, biz. 396).

21 Amersfoort, De Eenhoorn. SYMPOSIUM 'GEGRONDE ZORG?! D E KWETS-

BARE PATIENT IN EEN VERZAKELIJKENDE GEZONDHEIDSZORG'. Tel. 0318-

696333 (ZieMCnr. 13, biz. 428).

22 Amersfoort, De Eenhoorn. CURSUS 'PATIENTENRECHTEN IN DE PRAK­

TIJK'. Medilex seminars, tel. 030-2720977 (zie MC nr. 16, biz. 516).

22 Woerden, Hofpoort Ziekenhuis. CONGRES ' D E PATIENT ALS KLANT'. Tel.

010-4349966 (zie MC nr. 13, biz. 428).

22 en 23 Vrije Universiteit Amsterdam. SYMPOSIUM ' V U -GERIATRIEDAGEN'. Bureau PAOG Amsterdam, tel. 020-5664801 (zie MCnr. 15,blz.488).

23 Groningen, Stadsparkpaviljoen. LUSTRUMSYMPOSIUM 'VOORKEURSHOUDING BIJ ZUIGELINGEN, PREVALENTIE, PREVENTIE EN

THERAPIE'. Friesland Nutrition, tel. 058-2992628 (zie MC nr. 14, biz. 456).

23 Universiteit Maastricht. VOORJAARSCONGRES ' D E MAAKBAARHEID VAN

NET LICHAAM. OvER BEELDEN EN NORMEN DIE HET SLEUTELEN AAN HET

LiCHAAM iNSPiREREN EN REGULEREN', georganisoerd door de Vereniging voor Filosofie en Geneeskunde, in samenwerking met het onder-zoeksproject Zorg, Technologie en Cultuur (UM). Inlichtingen: Rob Houtepen, tel. 043-3881134/3881144.

23 en 30 Academisch Medlsch Centrum. ARTSEN-NASCHOLING KINDEREN MET ADHD. Bureau PAOG Amsterdam, tel. 020-5664801 (zie MC nr.

14, biz. 456). 28 Utrecht, de Uithof. STUDIEDAG ' O P WEG NAAR EEN INTEGRALE INDICATIE-

STELLING VOOR MENSEN MET EEN LICHAMELIJKE HANDICAP'. Tel . 030 -

2538111 (zie MCnr. 14, bIz. 456).

28 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. AuDiTORiuMCURSus 'AiDs'. NCH, tel. 010-2200235.

29 Rotterdam, de Doelen. JUBILEUMCONGRES 'AMBULANT VERZILVERD.

RiAGG's OP WEG NAAR EEN GGZ'. NVAGG, tol. 030-2873333 (zie MC nr. 14, biz. 456).

29 Universiteit Maastricht. SYMPOSIUM 'ZORGVERNIEUWING IN REGIONAAL

PERSPECTIEF'. A Z M , tel. 043-3877388 (zie MC nr. 14, biz. 456).

29 en 30 Utrecht, Rljnsweerd. TWEEDAAGSE CURSUS 'OPTIMALISEER UW

ZORGPROCESSEN'. NSC, tel. 010-4349966 (zie MC nr. 14, biz. 456).

29 en 30 Amsterdam. Aristo Zaien. CONGRES ' H E T ZIEKENHUIS ALS

MAATSCHAPPELIJKE ONDERNEMING. WAT BETEKENT DIT VOOR DE PRAK­

TIJK?' Doelgroep: bestuur, directie en management van ziekenhuizen

en overige intramurale zorginstellingen, particuliere zorgverzeke-

raars, ziekenfondsen en overige gelnteresseerden. Inlichtingen:

Nederlands Studie Centrum, Janny Zeilstra, tel. 010-4349966.

30 Amsterdam, Victoria Hotel. LUSTRUMSYMPOSIUM 'BINNENSTE BUITEN:

GEzoND VAN BUITEN OOK VAN BiNNEN?'Vereniging cb-artsen, tel. 072-

5112970(zieMCnr. 14, biz.456).

30 Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. CURSUS 'BINDWEEFSELZIEKTEN'.

Bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071-5275293 (zie MC nr.

15, biz. 488).

JUNI 2 en 3 Bllthoven, Heidepark. ERASMUS-ORDE MEDISCH MANAGEMENT

PROGRAMMA 'STRATEGISCHE BELEIDSONTWIKKELING (W.O. MEDISCH

BELEIDSPLAN)'. Bureau Orde, tel. 030-2823290 (zie MC nr. 15, biz. 488).

4 Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-HEYENOAELSYMPOSIUM 'BEELDVORMENDE TECHNIEKEN'. Bureau PAOG-Heyendael, tel. 024-

3617691 (zie MCnr. 15, biz. 488).

5 en 6 Academisch Ziekenhuis Nijmegen St. Radboud. TWEEDAAGSE INTENSIVE CARE CURSUS B. Doelgroep: medisch specialisten en arts-assistenten, Vereniging INCA, tel. 070-3523391.

6 Enschede, Universiteit Twente. CURSUS 'ERFELIJKE TUMOREN: VRAGEN

EN DILEMMA'S VOOR HUISARTS EN SPECIALIST'. Dr. G.J. van Hoytema

Stichting, tel. 053-4892409 (zie MC nr. 15, biz. 488).

6 Leiden, Gorleaus Laboratorium. CURSUS 'FARMACOTHERAPIE VOOR

HUISARTS EN VERPLEEGHUISARTS'. Doelgroep: huisartsen, verpleeg-huisartsen en degenen die hiervoor in opieiding zijn. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071-5275292.

9 Utrecht, Jaarbeurs. STUDIEDAG 'CENTRALE P U N EN SCHOUOERPIJN NA

CVA. Tel. 020-3122158 (tussen 18.00 en 20.00 uur) (zie MC nr. 15, biz. 488).

10 Scheveningen, Europa Motel. NATIONAAL CONGRES 'GEK VAN WERK.

WERKGELEGENHEIDSKANSEN VOOR MENSEN MET PSYCHIATRISCHE BEPER-

KINGEN'. Tel. 010-4367577 (zie MC nr. 15, biz. 488).

12 Utrecht, Domus Medlca. CONFERENTIE ' D E ARBEIDSTIJD VAN JE LEVEN'.

KNMG, tel. 030-2823391 (zie MC nr. 15, biz. 488).

12 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. SYMPOSIUM 'VEEL TE VROEG • VEEL TE KLEIN'. Buroau PAOG Amsterdam, tel. 020-5664801 (zieMCnr. 15, biz. 488).

13 Universiteit Maastricht. SYMPOSIUM 'ZORGVERZEKERINGEN. DO YOU

KNOW, DO YOU CARE?', georganiseerd doordeAlumnivereniging Beleid en Beheervan de Gezondheidszorg (ABBG). Inlichtingen: Erna Ruiter, tel. 030-2966268/ Elise Hoedemaker, tel. 070-3623990.

12,13 en 14 Renkum, de Horst-Keyenberg. DRIEDAAGSE CURSUS

'SYSTEMATISCHE REVIEWS: THEORIE EN PRAKTIJK'. EMGO-lnstituut, tel.

020-4448188 (zie MC nr. 16, biz. 516). 23 t/m 27 Universiteit Maastricht. SUMMER UNIVERSITY 'HEALTH CITIES

RESEARCH & DEVELOPMENT'. Annie Simon, tel. 043-3881874 (zie MC

nr. 16, biz. 516). 25 Amsterdam. INTERNATIONALE CONFERENTIE 'REALIZING A GENDER-

SENSITIVE HEALTHCARE'. Tel. 020-5254791 (zie MC nr. 16, biz. 516).

26 Amsterdam, Okura Hotel. CONGRES 'BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID. WAPEN UZELF TEGEN CLAIMS'. NSC, tel. 010-4349966 (zie MC nr. 16,

biz. 516).

27 Amsterdam, Agnietenkapel. STUDIEDAG 'OUDEREN, WELZIJN EN ZORG'.

(Schriftelijk): A. Rienks, MedischeAntropologie, OudezijdsAchter-burgwal 185,1012 DK Amsterdam (zie MC nr. 16, biz. 516).

27 Academisch Ziekenhuis Leiden. SYMPOSIUM '30-JAAR MEDISCHE

MICROBIOLOGIE: EVOLUTIE EN ADAPTIE'. Bureau van de Boerhaave

Commissie, tel. 071-5275295 (zie MC nr. 16, biz. 516).

S E P T E M B E R

1 t/m 5 Utrecht, De Uithof. CURSUS 'TRANSMURALE ZORGWEEK'. Doel­

groep: huisartsen, medisch specialisten, wijkverpleegkundigen, ziekenhuisverpleegkundigen, psycho-sociale hulpverleners, para­medic! en overige geinteresseerden. Inlichtingen: Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek, Lydia Boonekamp, tel. 030-2538111/ 8180.

24 Amersfoort, De Eenhoorn. SYMPOSIUM 'PREVENTION OF I C U COMPLI­

CATIONS; FACT OR FICTION?' Doelgroep: specialisten en intensivisten. Inlichtingen: Secretariaat Medische Staf, mw. TF. Blaauw-Kram, tel. 033-4214579/4222345.

25 Amersfoort, De Eenhoorn. SYMPOSIUM 'INTENSIVE CARE IN DE THUIS-

SITUATIE'. Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen, verzekerings-artsen, medisch specialisten, apothekers en (wijk)verpleegkundigen. Inlichtingen: Secretariaat Medische Staf, mw. TR Blaauw-Kram, tel. 033-4214579/4222345.

544 JAARGANG 52 / 25 APRIL 1997 M C NRl7