Jaardocument Slingeland Ziekenhuis

2008

Deel I Maatschappelijk Verslag

2

Inhoudsopgave 1. UITGANGSPUNTEN VAN DE VERSLAGGEVING.............................................................................. 3

2. PROFIEL VAN DE ORGANISATIE......................................................................................................... 3

2.1 ALGEMENE IDENTIFICATIEGEGEVENS..................................................................................................... 3 2.2 STRUCTUUR VAN HET CONCERN ............................................................................................................. 3 2.3 KERNGEGEVENS ..................................................................................................................................... 5

2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering ................................................................................................. 5 2.3.2 Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten................................................................ 5 2.3.3 Werkgebieden.................................................................................................................................... 6

2.4 BELANGHEBBENDEN .............................................................................................................................. 6

3. BESTUUR, TOEZICHT EN BEDRIJFSVOERING ................................................................................ 8

3.1 BESTUUR EN TOEZICHT........................................................................................................................... 8 3.1.1 Zorgbrede Governance Code ............................................................................................................ 8 3.1.2 Raad van Bestuur .............................................................................................................................. 9 3.1.3 Raad van Toezicht ............................................................................................................................. 9

3.2 BEDRIJFSVOERING ................................................................................................................................ 11 3.3 VERSLAG VAN DE CLIËNTENRAAD ....................................................................................................... 12 3.4 VERSLAG VAN DE ONDERNEMINGSRAAD ............................................................................................. 13 3.5 VERSLAG VAN BESTUUR VAN DE VERENIGING MEDISCHE STAF .......................................................... 17

4. BELEID, INSPANNINGEN EN PRESTATIES...................................................................................... 21

4.1 MEERJARENBELEID .............................................................................................................................. 21 4.2 ALGEMEEN BELEID 2008 ...................................................................................................................... 22

Doel 1: Kwaliteit en Veiligheid .................................................................................................................... 22 Doel 2: Patiëntenlogistiek ............................................................................................................................ 23 Doel 3: Patiëntgerichtheid ........................................................................................................................... 23 Doel 4: Kostenbesparing.............................................................................................................................. 24 Doel 5: Productieverhoging......................................................................................................................... 24

4.3 ALGEMEEN KWALITEITSBELEID............................................................................................................ 24 4.4 KWALITEITSBELEID TEN AANZIEN VAN PATIËNTEN/CLIËNTEN ............................................................. 27

4.4.1 Kwaliteit van zorg ........................................................................................................................... 27 4.4.2 Klachten .......................................................................................................................................... 36 4.4.3 Toegankelijkheid ............................................................................................................................. 39 4.4.4 Veiligheid ........................................................................................................................................ 40

4.5 KWALITEIT TEN AANZIEN VAN MEDEWERKERS .................................................................................... 43 4.5.1 Personeelsbeleid.............................................................................................................................. 43 4.5.2 Kwaliteit van het werk..................................................................................................................... 44 4.5.3 Veiligheid van het werk ................................................................................................................... 45

4.6 SAMENLEVING...................................................................................................................................... 46 4.7 FINANCIEEL BELEID.............................................................................................................................. 46 4.8 ICT-BELEID .......................................................................................................................................... 48 4.9 COMMISSIES & ADVIESORGANEN ......................................................................................................... 49 4.10 TOEKOMSTIG BELEID............................................................................................................................ 49

4.10.1 Externe ontwikkelingen............................................................................................................... 49 4.10.2 Ambitie en doelen 2009............................................................................................................... 50

3

1. Uitgangspunten van de verslaggeving Voor u ligt het jaarverslag 2008 van het Slingeland Ziekenhuis. Wij volgen met dit jaarverslag het landelijke format van het Jaardocument 2008. Het betreft het eerste deel van het jaardocument, het Maatschappelijk Verslag. Deel II, de jaarrekening 2008, waarin financiële verantwoording wordt afgelegd, treft u separaat aan. Deel III, de openbare bijlagen zijn digitaal opgenomen in het DigiMV. G.P.M. Huisman Voorzitter Raad van Bestuur

2. Profiel van de organisatie

2.1 Algemene identificatiegegevens

Naam verslagleggende rechtspersoon Slingeland Ziekenhuis

Adres Kruisbergseweg 25

Postbus 169

Postcode 7000 AD

Plaats Doetinchem

Telefoonnummer (0314) 32 99 11

Identificatienummer Kamer van Koophandel 41046810

E-mailadres redactie@slingeland.nl

Internetpagina www.slingeland.nl

2.2 Structuur van het concern De Stichting Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem is een algemeen ziekenhuis met 348 bedden waar vrijwel alle specialismen zijn vertegenwoordigd. Het ziekenhuis beschikt over een toelating volgens de bepalingen uit de WTZi. Het ziekenhuis wordt bestuurd door een éénhoofdige Raad van Bestuur (i.c. de algemeen directeur), die verantwoording aflegt aan de Raad van Toezicht. De algemeen directeur vormt samen met vier clusterdirecteuren de directie van het ziekenhuis. De beleidsparticipatie door de medische staf is vormgegeven op vakgroepniveau, middels het overleg met de clusterdirecteur, en op het niveau van de Vereniging Medische Staf, middels het tweewekelijks overleg tussen stafbestuur en directie. De Ondernemingsraad en de Cliëntenraad hebben formele adviesbevoegdheden in overeenstemming met de wet. Hoofdstuk 3 bevat nadere informatie over de activiteiten in 2008 van de Cliëntenraad, de Ondernemingsraad en de Vereniging Medische Staf. In 2008 zag de organisatiestructuur er als volgt uit:

4

Figuur 1: Organogram Slingeland Ziekenhuis

In het verslagjaar zijn de arbeidsovereenkomsten van twee directieleden ontbonden: - met de directeur beheerszaken is verschil van inzicht ontstaan over de wijze waarop de directeur

zijn functie invulde, waardoor een vruchtbare samenwerking niet langer mogelijk was; - naar aanleiding van de plaatsing van een ingezonden brief door de directeur facilitaire zaken werd

door Raad van Bestuur en medische staf het vertrouwen opgezegd. Het betrof in beide gevallen een arbeidsovereenkomst conform de CAO ziekenhuizen. Met beide directeuren werd een regeling getroffen op basis van de kantonrechtersformule. De functie directeur facilitaire zaken is per 1 juni 2009 opnieuw ingevuld. De functie directeur beheerszaken zal vooralsnog niet worden ingevuld. Onderzocht wordt of door een herverdeling van taken binnen het directieteam, in combinatie met versterking van de functie van controller en hoofd financiële zaken, de functie directeur beheerszaken kan vervallen.

5

2.3 Kerngegevens

2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering

Het Slingeland Ziekenhuis kent de volgende specialismen: - Anesthesiologie - Cardiologie - Chirurgie - Dermatologie - Farmacie - Gynaecologie en verloskunde - Interne geneeskunde - Keel-, Neus en Oorheelkunde - Kindergeneeskunde - Klinische chemie - Klinische geriatrie - Longziekten - Medische microbiologie - Medische psychologie - Mond- Kaak en Gezichtschirurgie - Neurologie - Neurochirurgie - Oogheelkunde - Orthopedische chirurgie - Pathologie - Plastische chirurgie - Psychiatrie - Radiologie - Reumatologie - Revalidatiegeneeskunde - Urologie Plastische Chirurgie, Urologie en KNO leveren in beperkte mate zorg die niet in het basispakket is opgenomen. Via het Diagnostisch Centrum Slingeland Ziekenhuis wordt ondersteuning geboden aan de 1e lijn. Dit betreft onder andere laboratoriumfaciliteiten, functie-onderzoek en ondersteuning bij ICT.

2.3.2 Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten

Het Slingeland Ziekenhuis heeft een erkenning voor 420 bedden, waarvan er 348 in gebruik zijn. Hiervan zijn 10 bedden voor de Intensive Care en 8 bedden voor hartbewaking. Het aantal verpleegdagen in 2008 bedraagt 94.718, waarvan 2.490 verkeerde bed dagen, gerealiseerd bij 15.830 klinische opnames. Het aantal eerste poliklinische bezoeken in het verslagjaar bedraagt 97.406 en het aantal overige polikliniekbezoeken bedraagt 182.026. In 2008 zijn er 143.144 DBC’s geopend. In Slingeland waren eind 2008 1.535 personeelsleden (exclusief uurloners) in dienst (1.126fte). Het aantal uurloners bedraagt 68 fte. Eind 2008 bedroeg het aantal medisch specialisten 107 (94 fte). Dit betreft zowel specialisten in loondienst als vrijgevestigde specialisten. De totale bedrijfsopbrengsten over 2008 bedragen € 100.500.000.

6

2.3.3 Werkgebieden

Het verzorgingsgebied van het Slingeland Ziekenhuis omvat de volgende vijf gemeenten: - Bronckhorst - Doesburg - Doetinchem - Montferland - Oude IJsselstreek Het buitengebied van het Slingeland Ziekenhuis omvat de volgende gemeenten: - Aalten - Berkelland - Duiven - Oost Gelre - Lochem - Rijnwaarden - Winterswijk - Zevenaar - Zutphen

2.4 Belanghebbenden Tabel 1 bevat een overzicht van belangrijke relaties van het ziekenhuis. Met deze relaties voert het ziekenhuis structureel overleg. In de 2e kolom is aangegeven wie verantwoordelijk is voor het onderhouden van de betreffende relatie. De laatste kolom bevat een toelichting op het doel en de frequentie van het overleg. Daarnaast zijn er nog andere partijen met wie het ziekenhuis op adhoc basis overleg voert, zoals gemeente Doetinchem en buurtbewoners. Tabel: Overzicht relaties

Relaties Verantwoordelijke in SZ Toelichting overleg

Patiëntenrelaties

Cliëntenraad

directeur patiëntenzorg beschouwende specialismen

Doel: overleg met adviesorgaan conform WMCZ Frequentie: 1 x per maand

Zorgbelang Gelderland algemeen directeur Doel: aan Zorgbelang is statutair het enquêterecht toegekend. Frequentie: 1 x per jaar

Samenwerkingsrelaties keten Directieberaad Transmurale Zorg (DBTZ), overleg tussen zorgaanbieders in de regio: - Azora - dr Jenny woonzorgcentrum - GGNet - Markenheem - Huisartsenvereniging Oude

IJssel - Sensire Doetinchem

directeur patiëntenzorg snijdende specialismen directeur patiëntenzorg beschouwende specialismen

Doel: beleidsmatig ontwikkelen, regionaal afstemmen en randvoorwaardelijk bevorderen van ketenzorg. Frequentie: ca. 6 x per jaar

Huisartsen en verpleeghuisartsen: algemeen directeur Doel: bespreken van

7

BeleidsOverleg HuisartsenZorg (BOHZ)

directeur patiëntenzorg snijdende specialismen directeur patiëntenzorg beschouwende specialismen bestuur medische staf

beleidszaken die van belang zijn in de relatie tussen de huisartsen / verpleeghuisartsen en het ziekenhuis Frequentie: 5 tot 6 x per jaar

Stichting Sravana, hospice directeur patiëntenzorg beschouwende specialismen

Lid van Adviesraad

Regionaal Orgaan Acute Zorg (ROAZ)

directeur patiëntenzorg snijdende specialismen

Doel: afstemming t.a.v. acute zorg, incl. het Ziekenhuis-rampenopvangplan, in de regio van het UMC St. Radboud Frequentie: 2 tot 3 x per jaar

Oogzorgnetwerk - op initiatief van Oogziekenhuis Rotterdam

directeur patiëntenzorg snijdende specialismen

Lid van het netwerk Doel: kwaliteitsverbetering op gebied van oogzorg

Relaties toezichthouders en

financiers

Zorgverzekeraars directeur beheerszaken en algemeen directeur

Doel: maken van financiële afspraken over productie en kwaliteit Frequentie: 5 x per jaar

Banken/Waarborgfonds directeur beheerszaken en algemeen directeur

Doel: informatieverstrekking over ontwikkelingen in het ziekenhuis met financiële consequenties Frequentie: 1 x per jaar

Medewerkerrelaties Ondernemingsraad (OR)

algemeen directeur Doel: bijeenkomst van de ondernemingsraad en de ondernemer, vertegenwoordigd door de bestuurder van de onderneming. Frequentie: 1 x per 6 weken

bestuur Vereniging Medische Staf (VMS)

directie Doel: informatie-uitwisseling en bespreking van beleidsaspecten tussen directie en stafbestuur Frequentie: 1 x per 2 weken

Opleidingsoverleg Oost-Nederland (OOR)

directeur patiëntenzorg snijdende specialismen

Doel: afstemming opleiding medisch specialisten in de regio van UMC St. Radboud Frequentie: 4 x per jaar

8

3. Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering

3.1 Bestuur en toezicht

3.1.1 Zorgbrede Governance Code

De Raad van Toezicht heeft een eigen reglement waarin haar toezichthoudende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn weergegeven. Het ziekenhuis onderschrijft de zorgbrede Governance Code. Begin 2007 zijn de statuten van het Slingeland Ziekenhuis en het reglement geactualiseerd aan de hand van deze Code en de eisen van de WTZi. In onderstaand schema treft u een toelichting op de toepassing van de Code in de praktijk van het Slingeland Ziekenhuis: Tabel: Toepassing principes Governance Code

Principes Governance Code Toelichting situatie Slingeland Ziekenhuis

1. Verantwoording

1.1 De zorgorganisatie als zorgonderneming met een bijzondere maatschappelijke verantwoordelijkheid.

Deze aanbeveling wordt toegepast, zie hfst. 4.

1.2. Invloed en betrokkenheid van belanghebbenden bij het beleid van de zorgorganisatie

Deze aanbeveling wordt toegepast. Aan Zorgbelang Gelderland is, als vertegenwoordigende organisatie van patiënten, in de statuten het enquêterecht toegekend

1.3. Verantwoording aan belanghebbenden Dit jaardocument wordt opgesteld onder verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur. Daarnaast wordt middels publieke informatieverstrekking omtrent het zorgaanbod inhoud gegeven aan dit principe. Ook de vereniging medische staf brengt jaarlijks verslag uit van haar activiteiten. Dit geldt ook voor een deel van de vakgroepen. Voor 2008 is een bestuursverklaring AO/IC opgesteld en getoetst door de accountant.

1.4. De externe accountant en diens relatie en communicatie met de organen van de zorgorganisatie

Deze aanbeveling wordt toegepast. Sinds november 2008 nieuwe accountant van KPMG. De accountant is aanwezig bij de bespreking van de jaarrekening door Raad van Toezicht en Raad van Bestuur.

2. Raad van Bestuur

2.1 Taak en werkwijze Deze aanbeveling wordt toegepast. Het opstellen van een risicoanalyse, welke wordt besproken met de Raad van Toezicht is in ontwikkeling

2.2 Bezoldiging en openbaarmaking daarvan Zie Deel II Jaarrekening. 2.3. Belangenverstrengelingen Deze aanbeveling wordt toegepast.

3. Raad van Toezicht

3.1 Taak en werkwijze Deze aanbeveling wordt toegepast, zie 3.1.3. 3.2 Benoeming, ontslag, deskundigheid en samenstelling

Deze aanbeveling wordt toegepast, zie 3.1.3.

3.3 Bezoldiging Deze aanbeveling wordt toegepast, zie 3.1.3. 3.4 Onafhankelijkheid Deze aanbeveling wordt toegepast, zie 3.1.3. 3.5 Belangenverstrengelingen Deze aanbeveling wordt toegepast, zie 3.1.3.

9

3.1.2 Raad van Bestuur

Samenstelling Raad van Bestuur Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties

G.P.M Huisman voorzitter voorzitter MediRisk

De bezoldiging is conform de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Directeuren (NVZD) en is gespecificeerd in de bijlagen in DigiMV.

3.1.3 Raad van Toezicht

Samenstelling Raad van Toezicht

Naam Aangetreden per Aftredend per Functie Relevante

nevenfuncties

Hr. mr. T.P.K.E. van den Berg

01-01-2007 31-12-2010 voormalig directeur R&D Achmea Zorg

voorzitter Werkcommissie V&V Bouwcollege

Hr. J.van de Vosse 02-04-2001 31-12-2012 directeur Senefelder Misset B.V.

Mevrouw P. Buis 01-01-2007 31-12-2010 voormalig voorzitter Raad van Bestuur Thuiszorg Verian. Consultant PGO organisaties

Adviseur bestuur Borstkanker Vereniging Nederland

De heer M. Bolhaar 25-04-2000 31-12-2011 voormalig hoofd interne zaken van de gemeente Doetinchem

Mevrouw Y.M.E. Winkelhost -Wensink

02-04-2001 31-12-2008 directeur bestuurder van Woningstichting De Groene Waarden

Mevrouw A. van den Wildenberg

03-09-2007 31-12-2011 Voorzitter Raad van Bestuur Verpleeg-, verzorgingshuis en reactiveringscentrum stichting De Volckaert-SBO groep

- NIAZ auditor - lid PUM Nederlandse senior-experts

Bezoldiging Raad van Toezicht De honorering van de Raad van Toezicht is in 2007 getoetst aan de adviesregeling van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders Gezondheidszorginstellingen (NVTZ): ‘Honorering van de Raden van Toezicht van zorginstellingen 2005’. Op basis van deze vergelijking is de notitie Honorering Raad van Toezicht geformuleerd. De Raad van Toezicht heeft besloten om gefaseerd, in een periode van drie jaar conform onderstaand schema toe te groeien naar het niveau van de adviesregeling van de NVTZ:

10

Bezoldiging Raad

van Toezicht

2008 2009 2010

Voorzitter Rvt € 5.000,- € 6.250,- € 7.500,-

Leden RvT € 3.300,- € 4.200.- € 5.000,-

Verslag van de Raad van Toezicht De Raad van Toezicht bestaat uit zes leden, die worden benoemd voor een periode van vier jaar. (Her)benoeming vindt plaats op basis van een profielschets, die openbaar is. Op functies, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden is het Reglement Raad van Toezicht van toepassing. De Raad van Toezicht houdt onder meer toezicht op het functioneren van de bestuurder en het gevoerde beleid. Verder treedt de Raad van Toezicht op als klankbord van de bestuurder. De Raad van Toezicht kent geen vaste commissies. De leden van de Raad van Toezicht zijn onafhankelijk en hebben op geen enkele wijze belangen bij het Slingeland Ziekenhuis. Conform het rooster van aftreden waren in het verslagjaar twee leden van de Raad van Toezicht aftredend. Omdat de heer J. van de Vosse het enige lid in de Raad van Toezicht was met een ruime ervaring in het bedrijfsleven heeft de Raad van Toezicht besloten, in afwijking tot het gestelde in het reglement van de Raad van Toezicht, om hem voor een derde zittingstermijn te benoemen. Het is van belang is om zijn expertise binnen de Raad te behouden en de continuïteit van kennis op dit terrein te borgen. Voor de tweede vacature is op basis van de profielschets gezocht naar een kandidaat met kennis van bestuur en management van een (middel) grote onderneming, met een financiële achtergrond bij voorkeur werkzaam of woonachtig in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. In de Raad van Toezicht vergadering van 15 december 2008 is de heer P. Stortelder, met ingang van 1 januari 2009, in deze vacature benoemd tot lid van de Raad van Toezicht. In het kader van de continuïteit heeft de Raad van Toezicht besloten het rooster van herbenoeming aan te passen. De zittingsperiode van mevrouw A. Wildenberg is met één jaar verlengd zodat er steeds niet meer dan twee leden voor herbenoeming kunnen worden voorgedragen. In het verslagjaar heeft de Raad van Toezicht zeven maal een bijeenkomst gehad in aanwezigheid van de bestuurder. Vijf reguliere Raad van Toezichtvergaderingen op 25 februari, 19 mei, 01 september, 03 november en 15 december en twee themabijeenkomsten in april en oktober. De eerste bijeenkomst was gewijd aan de veranderingen van het bouwregime en de vastgoedontwikkelingen in de zorg. De tweede bijeenkomst had als thema “de portfoliodiscussie”. Tijdens deze bijeenkomst is uitgebreid van gedachten gewisseld over de betekenis en de consequenties van de portfoliodiscussie voor het ziekenhuis. In 2008 zijn de onderstaande onderwerpen in de Raad van Toezicht vergaderingen aan de orde geweest: - goedkeuring van het ziekenhuis jaarplan 2008; - bespreking van het verslag van de externe accountant en de managementletter over het jaar 2007

in aanwezigheid van de externe accountant; - goedkeuring van het financiële verslag 2007, ; - goedkeuring van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording 2007; - bespreking van de financiële kwartaalresultaten 2008; - bespreking van de kwartaalrapportages van het ziekenhuisjaarplan; - terugkoppeling van het jaargesprek van de voorzitter en de vice-voorzitter met de bestuurder; - goedkeuring financieringsvoorstel, conform notitie Financiering Slingeland Ziekenhuis 2008,

gedateerd januari 2008; - profielschets invulling vacatures Raad van Toezicht, notitie samenstelling Raad van Toezicht; - notitie beleid Kwaliteit & Patiëntveiligheid 2008-2011; - vergaderschema 2009; - evaluatie functioneren Raad van Toezicht;

11

- presentatie ziekenhuisjaarplan 2009; - voorlopige goedkeuring concept-begroting 2009; In november heeft de Raad van Toezicht het eigen functioneren geëvalueerd. Deze bijeenkomst vond plaats in besloten kring, zonder de Raad van Bestuur. De hoofdlijnen van de evaluatie zijn in een kort verslag vastgelegd. Bij de toetsing is o.a. gebruik gemaakt van de vragenlijst “meetlat beoordeling professionaliteit Raad van Toezicht”. De Raad van Toezicht heeft vastgesteld dat de informatievoorziening door de bestuurder op een open en plezierige wijze verloopt. Er wordt tijdig en gedetailleerd aan de Raad van Toezicht gerapporteerd. De uitkomsten van de evaluatie zijn met de bestuurder besproken. De voorzitter en vice-voorzitter hebben het jaargesprek met de bestuurder gevoerd. De resultaten van dit gesprek zijn in een besloten vergadering gerapporteerd aan de overige leden van de Raad van Toezicht. In de vergadering van 1 september jl. heeft de Raad van Toezicht een delegatie van het bestuur van de Medische Staf ontvangen. Tijdens dit overleg is de nieuwe structuur van de Vereniging Medische Staf toegelicht en is van gedachten gewisseld over de ontwikkelingen op het gebied van de portfolio en de budgetverantwoordelijkheid per vakgroep. Een delegatie van de Raad van Toezicht heeft een reguliere overlegvergadering van de Ondernemingsraad en de Cliëntenraad bijgewoond. Gezien de ontwikkelingen op het gebied van marktwerking, financiering en patiëntveiligheid is met de adviesorganen gesproken over de toekomst van het Slingeland Ziekenhuis en de veranderende rol van de bestuurder en Raad van Toezicht. In het verslagjaar heeft de Raad van Toezicht een werkbezoek afgelegd aan het Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium (KCHL).

3.2 Bedrijfsvoering Het belangrijkste sturings- en controlesysteem betreft de beleids- en begrotingscyclus. In het beleidsplan,’Met zorg voorop in de Achterhoek’, dat in 2006 is vastgesteld, heeft het ziekenhuis zijn missie, visie, doelen en strategie geformuleerd en staan de eindresultaten tot 2010 benoemd. De realisatie van de beleidsdoelen vindt plaats door ze jaarlijks te vertalen naar een ziekenhuisjaarplan. Hierin zijn telkens de beleidsdoelen voor dat specifieke jaar opgenomen als een concreet project of activiteit met daaraan verbonden specifieke resultaten. Het ziekenhuisjaarplan komt tot stand in de beleids- & begrotingscyclus. Op hoofdlijnen ziet deze cyclus er als volgt uit: - De directie stelt een kaderbrief vast waarin de doelen en randvoorwaarden zijn geformuleerd

(afgeleid uit het beleidsplan en mede op basis van de inbreng van staf en leidinggevenden tijdens de beleidsdag) die het komende jaar dienen te worden gerealiseerd op ziekenhuisniveau.

- Aan de hand van deze kaderbrief stellen de afdelingen en vakgroepen een jaarplan op met daarin onder andere hun bijdrage aan de realisatie van de doelstellingen uit de kaderbrief en daaraan gerelateerd de productieraming, de personele en materiële begroting, de investeringsbegroting en de bouwbegroting.

- Tijdens de begrotingsdagen wordt door de directie de financiële ruimte voor het komende jaar aangescherpt. Aan de hand van de jaarplannen van de afdelingen en de medische staf worden prioriteiten gesteld en de exploitatie-, en investeringsbegroting op ziekenhuis- en afdelingsniveau verder gedetailleerd. Het bestuur van de medische staf neemt deel aan de laatste begrotingsdag, waar het jaarplan en de exploitatiebegroting worden vastgesteld.

- De investeringsbegroting wordt door de directie vastgesteld nadat de investeringscommissie advies heeft uitgebracht over de ingediende investeringsvoorstellen.

- Na de vaststelling van het ziekenhuisjaarplan en de begroting door de directie en goedkeuring ervan door de Raad van Toezicht presenteert de directie het jaarplan en begroting tijdens een

12

beleidsdag aan leidinggevenden en medische staf. De directeur Beheerszaken informeert de budgethouders en vakgroepen over de voor hen van toepassing zijnde interne budgetten en de goedgekeurde investeringen. Tevens worden de budgethouders en vakgroepen ingelicht over de bouwkundige aanpassingen die het komende jaar zijn voorzien.

- De sturing gedurende het boekjaar wordt gerealiseerd door maandelijkse terugkoppeling van de gerealiseerde productie, wachtlijsten, personele gegevens en budget/financiële resultaten in de vorm van de Management Informatie. Eén keer per maand worden de leidinggevenden geïnformeerd over de ontwikkeling van de kosten versus de gerealiseerde omzet op ziekenhuisniveau. Tevens ontvangt men informatie over de kosten van de afdeling versus de begroting. Indien van toepassing wordt tevens informatie over de gerealiseerde productie van de afdeling verstrekt. De managementrapportages worden maandelijks door de directieleden in de directievergadering toegelicht. Indien noodzakelijk worden aanvullende afspraken gemaakt over bijsturing van de gerealiseerde resultaten. De clusterdirecteuren bespreken het ziekenhuisresultaat en de afdelingsresultaten in het clusteroverleg en in het werkoverleg met hun leidinggevenden.

- Per kwartaal wordt de managementinformatie gebundeld en wordt er middels kwartaalrapportages verantwoording afgelegd aan de directie en Raad van Toezicht over de voortgang van activiteiten uit het jaarplan. Via een Stuurkaart is inzichtelijk of de uitvoering van de doelen lopen conform planning of hier van afwijken. Eén keer per kwartaal ontvangt het management een rapportage waarbij – op ziekenhuisniveau – wordt gerapporteerd over de ontwikkeling van de kosten versus het budget. In deze rapportage wordt de ontwikkeling van kosten en opbrengsten tevens vergeleken met de begroting.

- Ook wordt er per kwartaal op ziekenhuisniveau verantwoording afgelegd aan de Raad van Toezicht over het gerealiseerde financiële resultaat.

- Aan het eind van het boekjaar wordt er onder verantwoordelijkheid van de directie het jaardocument opgesteld. Dit document wordt jaarlijks volgens een vooraf opgestelde en door de directie goedgekeurde planning opgesteld. Publicatie en deponering van het verslag geschiedt binnen de wettelijke kaders, d.w.z. dat publicatie voor 1 juni van het daaropvolgende jaar plaatsvindt. De jaarrekening voldoet aan de gestelde eisen zoals vastgelegd in de Regeling Jaarverslaggeving zorginstellingen en is voorzien van een goedkeurende accountantsverklaring.

Aan het eind van de looptijd van elk jaarplan en het beleidsplan wordt geëvalueerd of de benoemde eindresultaten ook daadwerkelijk zijn behaald in dat jaar of in de beleidsperiode. Indien dit niet het geval is wordt het beleid bijgesteld of indien dit juist wel is gebeurd wordt het voortgezet. Tevens wordt beoordeeld of en zo ja, in hoeverre het beleidsplan moet worden bijgesteld naar aanleiding van externe en/of interne ontwikkelingen.

3.3 Verslag van de Cliëntenraad Het Slingeland Ziekenhuis beschikt sinds 1999 over een patiëntenadviesraad (PAR). Met ingang van 1 januari 2008 is de patiëntenadviesraad omgevormd naar een cliëntenraad (CR). Eén en ander heeft plaatsgevonden volgens de aanbevelingen die beschreven staan in de Wet op de Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen. Als landelijk één naam gehanteerd wordt, is duidelijk wat er wordt bedoeld. Dit draagt bij aan een duidelijke positionering. De raad is als volgt samengesteld: Naam lid Jaar van aftreden

volgens rooster

Rol binnen de PAR

Dhr. W. Vogel 2011 Voorzitter Mw. A. Duenk – Huinink 2011 Vice-voorzitter Mw. M. Bergevoet – ten Have 2009 Lid Mw. L. Geurts 2011 Lid Mw. A. Lenselink – Robbertsen 2012 Lid Dhr. J. Schuringa 2009 Lid

13

De cliëntenraad vergadert maandelijks en kwam in 2008 totaal elf keer bijeen in vergadering. De directeur patiëntenzorg beschouwende zaken is éénmaal per twee maanden aanwezig in een overlegvergadering. De raad is vrij om vertegenwoordigers van het ziekenhuis of externe gasten uit te nodigen in haar vergadering. De CR wordt door de directie geïnformeerd over voorgenomen beleid, de jaarrekening, de begroting, het kwaliteitsbeleid en alle lopende zaken die voor patiënten van belang zijn. Uitkomsten van patiënttevredenheidsenquêtes (suggestiekaarten) zijn aan de CR ter beschikking gesteld. Ook worden de leden van de CR uitgenodigd voor bijeenkomsten betreffende planning en control (beleidsdag, informatiedag begroting) en interne symposia, nieuwjaarsreceptie of opening van een gerenoveerde afdeling. Tevens ontvangen zij de presentjes die aan alle medewerkers worden uitgereikt (bijv. Kerstgeschenk) als blijk van waardering voor hun inzet. De meest belangrijke onderwerpen die in 2008 aan de orde zijn geweest, zijn: - kinderopvang; - spiegelgesprekken; - wachttijden poliklinieken; - aanschaf nieuwe bedden; - wervingsprocedure 3 nieuwe leden; - patiëntenvoorlichting; - veiligheidsbeleid; - klantvriendelijkheid.

De CR heeft o.a. geparticipeerd in de projectgroep Patiëntgericht Werken, deelgenomen aan bijeenkomsten van patiëntenorganisaties in het kader van kwaliteit en is betrokken geweest bij visitatiegesprekken. De CR heeft advies uitgebracht over: - aanpassing ziekenhuisstandpunt zwangerschapsafbreking; - verlenging zittingstermijn lid klachtencommissie; - wijziging tijden middagbezoekuur; - toetreden lid raad van toezicht; - toetreden lid klachtencommissie; - wilsonbekwaamheid; - communicatiewijzer. Het ziekenhuis stelt aan de CR de volgende faciliteiten beschikbaar: - het secretariaat; - tijdschriften en andere informatie; - lidmaatschap LSR (Landelijk Steunpunt Medezeggenschap) en NCZ (netwerk Cliëntenraden

Ziekenhuizen); - vergaderruimte; - onkostenvergoeding; - deelname scholing/symposia/congressen.

3.4 Verslag van de Ondernemingsraad

De ondernemingsraad heeft in 2008 een groot aantal advies- en instemmingsaanvragen behandeld. Hieronder volgt een overzicht. Bij de belangrijkste onderwerpen wordt een nadere toelichting gegeven.

14

Sociaal Beleid, Regelingenboek: - Procedure disfunctioneren en ontoelaatbaar gedrag

- Regeling jaargesprek (1)

Een gevolg van de ingrijpende reorganisatie (kanteling) van de clusters patiëntenzorg in 2007 is dat de leidinggevenden – veel – meer medewerkers onder hun hoede hebben gekregen. Het jaarlijks voeren van de verplichte jaargesprekken kwam hierdoor onder druk te staan. Een oplossing is gevonden in de constructie dat nu ook de coördinatoren jaargesprekken mogen voeren. De ondernemingsraad is hiermee akkoord gegaan onder de voorwaarde dat iedere medewerker de vrijheid moet behouden om ervoor de kiezen het jaargesprek alleen met zijn/haar leidinggevende te hebben. Een gesprek met de coördinator kan dus niemand worden opgelegd. Daarnaast heeft de ondernemingsraad bedongen, dat alle medewerkers sowieso één keer per twee jaar het jaargesprek met hun leidinggevende hebben. - Regeling introductie en inwerken

- Regeling studiekosten

- Regeling compensatie feestdagen

De in de CAO vastgelegde compensatie voor het verplicht vrij zijn op christelijke feestdagen kan voor sommige medewerkers tot problemen leiden. Wanneer zij vaste werkdagen hebben en in een jaar toevallig de feestdagen op deze werkdagen vallen, kan het voorkomen dat een medewerker niet alle contractueel overeengekomen uren kan werken. Voorheen werden deze uren dan aan het einde van het jaar kwijtgescholden. Om van deze rechtsongelijkheid af te zijn heeft de directie een regeling willen opstellen, waardoor de medewerker verplicht gesteld wordt om de contractueel overeenkomen uren ook daadwerkelijk in te vullen. De ondernemingsraad is echter van mening dat een personeelsregeling een te zwaar en tevens een overbodig middel is om dergelijke afspraken te maken. Het nieuwe roostersysteem Harmony geeft immers al heel vroegtijdig inzicht in het te verwachten aantal werkuren voor het lopende jaar. Hierdoor kunnen leidinggevende en de betrokken medewerker al heel vroeg in het jaar inspelen op de te verwachten problematiek. Daarnaast geldt deze problematiek maar voor een zeer beperkt deel van het personeel. De directie heeft daarop de regeling teruggenomen. De verantwoordelijkheid voor het op de juiste wijze invullen van het jaarlijkse werkpatroon is neergelegd bij de medewerker en diens leidinggevende. Aan het begin van het kalenderjaar bespreken beiden de te verwachten problematiek en direct de oplossingen daarvoor. Daarnaast moet de betrokken medewerker ook zelf regelmatig bijhouden of er wellicht een achterstand ontstaat in het urenpatroon. - Regeling vergoeding incidentele diensten Tot nog toe hanteerde iedere afdeling, waar incidenteel een (bereikbare) dienst moest worden gedraaid, zijn eigen vergoedingsregeling. Omdat dit een ongewenste situatie is heeft de directie een voorstel neergelegd voor een ziekenhuisbrede regeling voor vergoeding van dergelijke incidentele diensten. Na bestudering van het stuk constateerde de ondernemingsraad dat er een andere vergoedingsregeling werd gehanteerd als bij de 'gewone' bereikbare diensten. Voor het overige beschreef de regeling de normale gang van zaken bij bereikbare diensten. Op verzoek van de ondernemingsraad heeft de directie deze ongelijkheid onderzocht en waar nodig recht getrokken. Slechts op afdelingen waar op medisch inhoudelijke gronden een tijdslimiet gehanteerd moet worden voor reistijd van huis naar het ziekenhuis, kan nog een afwijkende regel gelden voor wat betreft de vergoeding van deze reistijd. Vervolgens is de regeling teruggenomen omdat deze niets meer toevoegde aan de reeds bestaande regelingen. - Regeling exit interviews

- Regeling werving & selectie

- Regeling elektronische informatie uitwisseling

- Regeling arbeidsongeschiktheid in het SZ

- Regeling LGPB/55+

Na de invoering van Harmony bleek het nodig om de administratie van de zgn. 'leeftijdsdagen' de uitwerking van de regeling 55+, aan te passen. Daarnaast wilde de directie misbruik van de betreffende CAO bepaling (artikel 6.14 lid 2) voorkomen. Met andere woorden: het is niet de bedoeling dat iemand 42 uur extra verlof krijgt, wanneer hij/zij in een jaar maar 2x een bereikbaarheidsdienst draait. Omdat dit CAO artikel niet heel eenvoudig is uit te leggen en omdat Harmony al veel zaken automatisch regelt, heeft het wat langer geduurd voordat er een regeling voorlag, waarin de ondernemingsraad zich kon vinden. In september is deze regeling uiteindelijk goedgekeurd door de ondernemingsraad.

15

- Regeling salariëring invalkrachten

Hoewel de invalkrachten in het Slingeland ziekenhuis formeel niet onder de werking van de CAO vallen, heeft de directie toch gemeend deze medewerkers de mogelijkheid te geven voor een periodieke salarisverhoging conform de CAO. De reden hiervoor is gelegen in het tot uiting brengen van de waardering voor de inzet en flexibiliteit van deze medewerkers. De ondernemingsraad kan zich vinden in deze redenering en heeft ingestemd met deze regeling. - Regeling bescherming radiologisch werkers

- Regeling proeftijdgesprek

- Regeling Jaargesprek (2)

Het ging hier om kleine aanpassingen zodat de informatie aan met name nieuwe medewerkers weer uniform is. Daarnaast is de regeling aangepast aan de vigerende privacywetgeving voor wat betreft bewaartermijnen van persoonsgegevens. Sociaal Beleid, overige instemmingaanvragen: - Roosterwijziging schoonmaak OK

- Wijziging werktijden coördinator avondschoonmaak

- Werktijden afdeling Veiligheid

In 2008 is de nieuwe afdeling Veiligheid van start gegaan en in deze beginperiode kristalliseerden zich de meest optimale werktijden langzaam uit. Als gevolg hiervan is tot tweemaal toe een aanvraag bij de ondernemingsraad ingediend voor het instellen van een nieuwe dienst. - Wijziging werktijden Afwaskeuken

- Wijziging werktijden Centrale keuken

- Wijziging werktijden Receptie

- Pilot gewijzigde bereikbare dienst OK

- Nieuwe dienst afdeling Dialyse

In 2009 wil het ziekenhuis starten met het aanbieden van een nachtdialyse. Vooruitlopend hierop moest een nachtdienst voor de betrokken verpleegkundigen gecreëerd worden. - Nieuwe dienst afdeling Veiligheid

Arbeidsomstandigheden, Veiligheid: - Plan van aanpak/RI&E afdeling Voeding

- Voortzetting contract bedrijfsarts

Met de bedrijfsarts, die sinds 2005 zelfstandig werkt, wordt telkens een jaarcontract getekend. In dit contract is vastgelegd dat een eventuele wijziging in het contract voor 1 oktober van het lopende jaar dient te worden vastgesteld. In 2008 heeft de ondernemingsraad in het kader van een evaluatie van het functioneren van deze bedrijfsarts uitgebreid gesproken met de bedrijfsarts. Hoewel wij dus tijdig onszelf op de hoogte hadden gesteld van dit functioneren en van de visie van de bedrijfsarts zelf op de begeleiding van zieke medewerkers, kreeg de ondernemingsraad helaas pas na 1 oktober de instemmingsaanvraag voor het verlengen van het jaarcontract. Het contract was van rechtswege al verlengd. De ondernemingsraad heeft geen gebruik gemaakt van zijn instemmingsrecht omdat het weinig zinvol was. Wel hebben wij de problematiek met de directie en PO&O besproken en afspraken gemaakt om voor de komende jaren ook de formele afhandeling van dergelijke trajecten tijdig te kunnen doen. Organisatie: - Communicatieplan

Het communicatieplan dat dateert uit 2003 is door de directie aangepast aan de realiteit van vandaag. De ondernemingsraad heeft kunnen constateren dat het communicatieplan nu vollediger is en dat er duidelijk in verwoord staat hoe de communicatie in het ziekenhuis is opgebouwd en welke communicatielijnen er zijn. Na een aantal redactionele correcties hebben wij een positief advies gegeven. - Herverdeling directieportefeuilles

- Reorganisatie Operatiecomplex

Vanwege de toename van het aantal operatieve ingrepen, maar vooral ook vanwege de toename van de specifieke kennis die nodig is bij de medewerkers van de OK voor de technisch steeds

16

ingewikkelder ingrepen, is het voor de medewerkers van de OK vrijwel niet meer mogelijk om voldoende op de hoogte te blijven van alle ontwikkelingen op alle vakgebieden. Binnen het operatiecomplex wil men dan ook een herstructurering doorvoeren, waarbij medewerkers zich verbinden aan één of een beperkt aantal specialismen. Op deze wijze is er meer tijd om de kennis voldoende op peil te houden. De ondernemingsraad kan zich goed vinden in deze plannen en we hopen dat ze ook de gewenste resultaten hebben. Wel hebben we onze bezorgdheid geuit wat betreft de continuïteit van de planning op de OK. Deze is teveel afhankelijk van 1 persoon, die ook nog eens richting de pensioengerechtigde leeftijd gaat. De ondernemingsraad heeft dringend geadviseerd om snel actie te ondernemen teneinde de continuïteit van de planning veilig te stellen. Eenzelfde bezorgd geluid gaat over de jaargesprekken. Op de OK zijn deze helaas al lange tijd van ondergeschikt belang geweest en in de reorganisatieplannen was weinig sprake van een verbetercultuur op dit gebied. Onder de voorwaarde dat er serieus en conform het ziekenhuisbeleid om zal worden gegaan met de jaargesprekken, heeft de ondernemingsraad positief geadviseerd op de voorgenomen wijzigingen in de organisatie op het operatiecomplex. - Integratie laboratoria

In vervolg op de organisatorische wijzigingen van 2007 zijn het Klinisch chemisch hematologisch laboratorium en het medisch microbiologisch laboratorium bij eenzelfde leidinggevende ondergebracht. - Positionering polikliniekcoördinatoren Nog steeds functioneert de polikliniekcoördinator als functie niet naar wens. De polikliniekcoördinatoren verrichten enorm veel werk, maar de aansturing en de omvang van de werkzaamheden bleken opnieuw op veel problemen te stuiten. De directie heeft daarom besloten het aantal polikliniekcoördinatoren uit te breiden, waarbij de grotere poliklinieken een eigen polikliniekcoördinator gaan krijgen. Dit zal een medewerker van de betreffende polikliniek zijn, die voor een deel van de werktijd vrijgesteld zal worden van uitvoerend werk. Hiervoor zullen nieuwe polikliniekcoördinatoren gezocht worden. De huidige polikliniekcoördinatoren worden verdeeld over de andere, kleinere poliklinieken. De verwachting is dat door deze hernieuwde opzet er meer helderheid zal komen in de taken en bevoegdheden en in de aansturing. De ondernemingsraad heeft met de betrokken personen opnieuw uitvoerig van gedachten gewisseld en heeft de directie zeer dringend geadviseerd om de taakfunctiebeschrijving van de polikliniekcoördinator zodanig aan te passen, dat de verschillende vormen van invulling binnen de kaders van de taakfunctiebeschrijving passen. Anders zal er eerder meer dan minder onduidelijkheid gaan optreden. Er is namelijk binnen de groep van leidinggevenden geen eensluidende mening over de gewenste invulling van de functie. Met de toezegging dat eind 2009 de functie opnieuw uitgebreid geëvalueerd zal worden heeft de ondernemingsraad positief geadviseerd op deze nieuwe wijzigingen. - Oprichting afdeling Kwaliteit & Patiëntveiligheid/servicepunt documentbeheer

- Herstructurering klinische bedden/A2

De vele beddenstops en het veelvuldig moeten verspreiden van opgenomen patiënten door het hele ziekenhuis heeft ervoor gezorgd, dat de directie nogmaals kritisch is gaan kijken naar het hele opnamebeleid en alles wat daaromheen speelt. Zo is de directie gekomen tot de conclusie, dat het afschaffen van de short stay afdeling - 2 jaar geleden - niet het beoogde effect heeft gehad en dat de short stay weer in ere hersteld moet worden. De klinische bedden van A2 moesten daarvoor verhuizen naar andere afdelingen en ook het personeel moest met de bedden mee gaan verhuizen. Er is veel contact geweest met de betrokken partijen en alle argumenten afwegend heeft de ondernemingsraad een positief advies gegeven op de herinvoering van de short stay en de verhuizing van de overige bedden. Wel zullen we in 2009 nauwgezet volgen hoe de ontwikkelingen zijn om zodoende snel te kunnen reageren en weer met de directie in gesprek te gaan indien nodig. - Wijziging leidinggevenden afdeling Medische Psychologie & Maatschappelijk werk en afdeling

Hygiëne & Infectiepreventie.

Overig: - Wijziging roosterbeleid

- Extern deskundige in verband met aanbestedingstraject restauratieve voorzieningen.

17

Samenwerking De OR heeft in november haar jaarlijkse overlegvergadering in aanwezigheid van een afvaardiging van de Raad van Toezicht gehouden. Sinds een paar jaar woont de Raad van Toezicht een ‘gewone’ overlegvergadering bij. Dit wordt als zeer prettig ervaren door de Raad van Toezicht omdat men op deze wijze een beter beeld krijgt van de samenwerking tussen OR en directie. Ter afsluiting van deze vergadering wordt meestal een discussieronde gehouden rondom een tevoren aangegeven thema. Ook deze discussies worden als zeer zinvol ervaren door alle partijen. Het jaar 2008 is door de omstandigheden als hierboven beschreven en door de grote hoeveelheid aangeboden instemmings- en adviesaanvragen een zeer druk jaar geweest voor de ondernemingsraad. Daarnaast is het meermaals voorgekomen dat we laat geïnformeerd werden of dat een aanvraag op een dermate laat tijdstip werd ingediend dat geen sprake meer kon zijn van ‘wezenlijke’ invloed. De ondernemingsraad heeft deze situaties altijd goed bespreekbaar kunnen maken met de directie en de onderlinge relatie is hierdoor nooit onder druk komen te staan. De ondernemingsraad spreekt zijn waardering uit voor de prettige samenwerking met de directie. Samenstelling 2008 was het jaar van de lopende zittingstermijn. Helaas heeft de raad in het begin van het jaar al afscheid moeten nemen van een aantal collega’s. P. van Hal en D. Dam zijn om verschillende redenen gestopt met hun werkzaamheden voor de ondernemingsraad. Een van de toegevoegde commissieleden, B. van Dijken, is wegens een ernstige ziekte eveneens helaas weinig aanwezig geweest. Gelukkig konden we in januari F. Ozerdogan als nieuw toegevoegd commissielid verwelkomen. In juni is een start gemaakt met de voorbereidingen voor de verkiezingen, die gepland waren voor 2 december 2008. Na inventarisatie bleken we 7 vacatures te hebben voor de nieuwe zittingstermijn. Uiteindelijk hebben er zich 6 kandidaten gemeld, omdat B. van Dijken vanwege zijn ziekte definitief afscheid heeft moeten nemen van de ondernemingsraad. Op 2 december zijn alle kandidaten gekozen dan wel herkozen. De nieuwe zittingstermijn zullen we dan ook starten met 14 OR-leden en de 2 ondersteunende functies, ambtelijk secretaris en notulist.

3.5 Verslag van Bestuur van de Vereniging Medische Staf

Samenstelling bestuur Vereniging Medische Staf Vanaf 1 januari 2008: - K.S.A.E. Liem, anesthesioloog voorzitter - D.M. Scharn, chirurg vice-voorzitter/secretaris - M.T.S. Vriens, klinisch geriater penningmeester - G.G.A. Malmberg, gynaecoloog lid - M. Bijkerk, anesthesioloog liaisonfunctionaris stafmaatschap - F.J. Lijdsman coördinator medische staf Op 3 november 2008 heeft een wijziging van de statuten van de Vereniging Medische Staf plaats gevonden en is het volledige bestuur afgetreden. Per 26 november is een nieuw bestuur samengesteld. Op 17 december is uit het bestuur een voorzitter gekozen, waardoor de samenstelling en taakverdeling per 17 december 2008 er als volgt uit ziet: - K.C.A. van Engelenburg, chirurg voorzitter - M. Bijkerk, anesthesioloog vice-voorzitter/secretaris - G.G.A. Malmberg, gynaecoloog penningmeester - H. Jansons, longarts lid, vanuit kamer vrijgevestigde specialisten - E.W.J. Taubert, uroloog lid, vanuit kamer vrijgevestigde specialisten - S.G.A. Koehorst, klinisch chemicus lid, vanuit kamer dienstverband specialisten - E.V.M. Vermeulen, kinderarts lid, vanuit kamer dienstverband specialisten

18

- F.J. Lijdsman coördinator medische staf Samenstelling bestuur kamer vrijgevestigde specialisten : - H. Jansons, longarts lid - E.W.J. Taubert, uroloog lid - P.M. van de Ven, KNO-arts lid - C.J.W. van de Vlasakker,neuroloog lid Samenstelling bestuur kamer specialisten loondienst: - M.A.M. Jacobs, kinderarts voorzitter - S.G.A. Koehorst, klinisch chemicus lid - E.V.M. Vermeulen, kinderarts lid Werkwijze Het stafbestuur is gemandateerd om namens de Vereniging Medische Staf op te treden binnen het kader van het vastgestelde strategisch beleidsplan en de vastgestelde beleids- en begrotingscyclus. Nieuw strategisch beleid werd aan de algemene ledenvergadering voorgelegd. In 2008 is begonnen met de digitale toezending van de agenda en notulen van de plenaire stafvergaderingen. De agenda en notulen van de vergaderingen zijn voor de leden van de Vereniging Medische Staf ter inzage op het besloten deel van intranet. Het stafbestuur vergaderde in 2008 tweewekelijks op de woensdagmiddag. De agenda en notulen van de vergaderingen zijn voor de leden van de medische staf ter inzage op het besloten deel van intranet. Daarnaast vond tweewekelijks overleg plaats tussen het stafbestuur en de directie. De agenda en notulen van de vergaderingen zijn voor de leden van de medische staf ter inzage op het besloten deel van intranet. Onderstaande onderwerpen kwamen o.a. in het overleg tussen stafbestuur en directie aan de orde. - kwartaalberichten ziekenhuisexploitatie; - integratie laboratoria Medische Microbiologie en Klinische Chemie; - discussienota slingeland en 1e lijn; - HSMR-rapportage 2004 – 2006; - functioneren OK-commissie en reglement OK-commissie; - ontwikkelingen vakgroepen; - avondspreekuur; - wachttijden poliklinieken; - Menzis topzorgcontracten; - acupunctuur; - advies kostenverdeling arts-assistenten; - aanvragen uitbreiding Reumatologie, KNO, Longziekten; - intramurale Sportgeneeskunde; - onderhoud en plan van aanpak OK; - complicatieregistratie; - verbeteren financiële controle; - beddenplan 2009; - portfoliodiscussie; - organisatie vakgroep Medische Psychologie; - strategiediscussie; - scoreformulier in vitale functies bedreigde patiënt; - project doelmatig voorschrijven geneesmiddelen. Beleidsgesprekken, beleidsconferentie en portfoliodiscussie Directie en stafbestuur hebben in het voorjaar 2008 met alle vakgroepen beleidsgesprekken gevoerd. De beleidsgesprekken leveren de input voor de jaarlijkse beleidsconferentie. Dit jaar vond de beleidsconferentie plaats op 20 juni. De aanwezigen – de directie, het stafbestuur, de mandatarissen van de vakgroepen en de afdelingshoofden hebben gesproken over de uitgangspunten van het beleid voor het komende jaar, zoals neergelegd in de beleidsnota en het jaarplan van het ziekenhuis en

19

medische staf. Dit jaar was het thema marktwerking. Tijdens de beleidsconferentie werd de begroting 2009 gepresenteerd (2% groei, geen personele uitbreiding en € 1,5 miljoen margeverbetering/ kostenbesparing) Naar aanleiding van de beleidsconferentie is op 24 september 2008 door de directie en medische staf een zogenaamde portfoliodiscussie gevoerd. Per vakgroep is de samenstelling van het zorgpakket gepresenteerd, waarbij werd aangegeven of en zo ja in welke mate vakgroepen een bijdrage leveren aan het exploitatieresultaat van het ziekenhuis. Daarnaast is gediscussieerd over de mogelijkheden om op basis van portfolio verbetermaatregelen te definiëren, zowel ziekenhuisbreed als op vakgroepniveau. Samenwerking Het stafbestuur heeft met vakgroepen en commissies overleg gehad over de volgende onderwerpen: Vakgroep Gynaecologie Toekomst verloskundige zorg

Zwangerschapsafbreking Vakgroep Plastische Chirurgie Samenwerking met andere vakgroepen Vakgroep Medische Psychologie Functioneren MPPM Vakgroep Medische Microbiologie Integratie laboratoria Vakgroep Revalidatiegeneeskunde Toekomst Revalidatie Vakgroep Klinische Geriatrie Medebehandeling Vakgroep Radiologie CT, avondspreekuur, Nucleaire Geneeskunde Vakgroep KNO Uitbreiding 4e KNO-arts Medisch Ethische Commissie - Moreel beraad op de werkvloer

- Begeleiding rondom sterven - Wilsonbekwaamheid

Op 1 september 2008 heeft een delegatie van het stafbestuur, bestaande uit K.S.A.E. Liem, D.M. Scharn en G.G.A. Malmberg een gesprek gehad met de Raad van Toezicht. De navolgende onderwerpen kwamen aan de orde: - portfoliodiscussie en samenstelling van het zorgpakket; - medische productie en ziekenhuisfaciliteiten; - integratie Vereniging Medische Staf en stafmaatschap; - budgetverantwoordelijkheid per vakgroep. K.C.A. van Engelenburg en E.W.J. Taubert hebben op 15 december namens het stafbestuur een gesprek gevoerd met de heer P.A.M. Stortelder, kandidaat voor het lidmaatschap van de Raad van Toezicht. Dit heeft geresulteerd in een positief advies door het stafbestuur over zijn benoeming Eenmaal per jaar vindt overleg plaats tussen het stafbestuur en een delegatie van de Cliënten Raad.

Terugblik op actiepunten 2008

1 Opzet en verdere implementatie van systeem van beoordeling individueel functioneren medisch specialisten Appraisal & Assessment

Uitgevoerd

2 Heroverweging van het huidige functiepakket en maken van keuzes voor de komende jaren op basis van beleidsoverwegingen, ondersteund door dbc-profielen en resultaten onderzoek Q-consult

Uitgevoerd

3 Prioriteiten medische investeringen

Nee

4 Rationalisatie aanvraagbeleid door medisch specialisten Uitgevoerd

5 Uitbouw EPD/Zorgdomein Uitgevoerd

20

6 Diverse kwaliteitsvisitaties, visitatie oncologie en visitatie

opleiding interne geneeskunde

Uitgevoerd

7 Uitrol complicatieregistratie

Uitgevoerd

8 Onderlinge samenwerking tussen vakgroepen.

In behandeling

9 Implementatie 25 zorglijnen

Uitgevoerd

10 Implementatie Veligheidsmanagementsbeleid

In behandeling

11 Integratie Vereniging Medische Staf/Stafmaatschap vrijgevestigd medisch specialisten

Uitgevoerd

12 Uitwerking huishoudelijk reglement Vereniging Medische Staf

In behandeling

Integratie van de Vereniging Medische Staf en stafmaatschap vrijgevestigd medisch specialisten Tijdens de algemene ledenvergadering van de Vereniging Medische Staf op 24 september heeft het bestuur een voorstel in stemming gebracht voor de wijziging van de statuten van de Vereniging Medische Staf Slingeland Ziekenhuis. De wijziging had betrekking op een aanpassing van de organisatie van de Vereniging Medische Staf, waarbij de Stafmaatschap, het collectief van vrijgevestigde medisch specialisten is ontbonden en de belangen van de vrijgevestigde specialisten in bestuurlijke zin zijn ondergebracht binnen de organisatievorm van de Vereniging Medische Staf. Dit heeft geresulteerd in een wijziging van de statuten van de Vereniging Medische Staf op 3 november 2008. In de nieuwe statuten zijn twee beleidsuitgangspunten van de medische staf geborgd: 1. Verankering van de huidige besluitvormingsprocedure in de statuten.

In 2006 is de besluitvormingsprocedure binnen de medische staf goedgekeurd. Besluitvorming over belangrijke onderwerpen binnen de medische staf vindt sindsdien plaats via de mandatarissen van de vakgroepen. In het voorstel voor de statutenwijziging is de nu gehanteerde besluitvormingsprocedure in de statuten verankerd. Besluitvorming vindt na de statutenwijziging plaats door de raad van mandatarissen. Dat is het hoogste orgaan binnen de Vereniging Medische Staf.

2. Integratie van de stafmaatschap binnen de structuur van de Vereniging Medische Staf. De belangen van de vrijgevestigd medisch specialisten worden in de vernieuwde Vereniging Medische Staf behartigd binnen de kamer van vrijgevestigden, waarin de vakgroepen naar rato van het aantal fte's zijn vertegenwoordigd. De belangen van de specialisten in loondienst worden in de vernieuwde Vereniging Medische Staf behartigd in de kamer voor specialisten in loondienst, waarin de vakgroepen naar rato van het aantal fte's zijn vertegenwoordigd. Beide kamers hebben een adviserende stem naar het bestuur van de Vereniging Medische Staf. Na aanvaarding van de statutenwijziging heeft de Stafmaatschap zichzelf opgeheven en zijn voorstellen ter vereffening voorgelegd.

21

4. Beleid, inspanningen en prestaties

4.1 Meerjarenbeleid Missie ‘Samen sterk in kwaliteit’ Het meerjarenbeleid van het ziekenhuis is weergegeven in ‘Met zorg voorop in de Achterhoek; Strategisch beleidsplan 2006 - 2010’. Hierin staat de volgende missie: Het Slingeland Ziekenhuis is een zorginstelling gericht op de regio Oost-Gelderland, die een medisch specialistisch zorgpakket aanbiedt volgens de geldende professionele standaarden. Het Slingeland Ziekenhuis biedt zorg die als doel heeft de kwaliteit van leven vanuit medisch oogpunt te herstellen, te optimaliseren en/of zo dragelijk mogelijk te maken. De patiënt met zijn/haar wensen en doelstellingen staat centraal tijdens de behandeling, waarbij in zo kort mogelijke tijd de beste zorg wordt geleverd. De interactie tussen patiënt en zorgverlener speelt hierin een grote rol. Het Slingeland Ziekenhuis ziet een belangrijke taak in het opleiden van artsen, verpleegkundigen en andere medewerkers. Verbetering van kwaliteit heeft voortdurend de aandacht, in medisch-technisch opzicht als ook in zorg en aandacht voor de patiënt. Voor de continuïteit van kwalitatief hoogwaardige zorg door de tijd heen is het van belang kennis en ervaring te delen. Het Slingeland Ziekenhuis investeert in een goede samenwerking met andere zorginstellingen in de regio om afstemming en aansluiting van de zorg te realiseren. Het Slingeland Ziekenhuis onderscheidt zich door patiëntgericht te werken. Dit uit zich in vriendelijke en adequate bejegening, korte wachttijden en goede voorzieningen. Klantvriendelijkheid spreekt voor zich. ‘Informeren’, ‘begeleiden’ en ‘respectvol omgaan met elkaar’ zijn kernbegrippen. Een actieve houding van de patiënt wordt gestimuleerd. De patiënt krijgt voldoende informatie om zelf mee te kunnen beslissen over het zorgproces. Visie De koers die het Slingeland Ziekenhuis vaart in de planperiode 2006 - 2010 heeft als fundament de volgende zes uitgangspunten: 1. Het Slingeland Ziekenhuis wil zich positioneren als ‘hét regionale ziekenhuis van Oost-

Gelderland’. Patiënten kunnen in het Slingeland Ziekenhuis terecht voor heel veel – ook moeilijke – ingrepen en behandelingen. De kwaliteit van zorg in ons ziekenhuis voldoet aan geldende professionele standaarden, is geborgd middels kwaliteitssystemen en is transparant en toetsbaar. De medische status van het ziekenhuis zal helder worden gepositioneerd en gecommuniceerd.

2. Wij willen ons zorgaanbod zodanig inrichten dat we tegemoetkomen aan de wensen en behoeften van patiëntengroepen. Daarmee moeten we rekening houden met de demografische ontwikkelingen in ons verzorgingsgebied, die zich kenmerken door een sterke vergrijzing, stijging van 25%, en een afname in categorie jonge patiënten tot 14 jaar, een daling van 9,2%.

3. Naast een breed palet aan planbare zorg biedt het Slingeland Ziekenhuis als regioziekenhuis geïntegreerd spoedeisende en acute zorg op een hoog niveau.

4. Wij willen ons blijvend en aantoonbaar onderscheiden door een combinatie van hoge kwaliteit van zorg en verblijf, uitstekende service en patiëntgerichtheid. - Onze medewerkers (medische staf, verpleging en anderen) zijn deskundig en scoren hoog

persoonlijke benadering, inlevingsvermogen en aandacht (uitgedrukt in tijd). - De toegangstijden voor de polikliniek en kliniek zijn kort en diagnostisch onderzoek vindt

snel plaats. Het aantal bezoeken van de patiënt wordt zoveel mogelijk beperkt. Afspraken komen gemakkelijk tot stand, de wachttijden zijn beperkt en de administratieve afhandeling is helder en overzichtelijk.

22

- De informatie over het onderzoek en de behandeling is uitstekend. De klachtenafhandeling is serieus met begrip voor de positie van de patiënt. Huisregels over bezoekbeleid en openingstijden zijn helder en begrijpelijk voor patiënt en bezoekers en worden nageleefd.

- We willen dat patiënten ons gebouw positief beoordelen doordat bereikbaarheid, toegankelijkheid, sfeer en faciliteiten goed zijn georganiseerd.

5. We willen onze positie ten opzichte van de omgeving en externe partijen versterken door goede relaties met verwijzers, sterke samenwerkingsverbanden met andere zorgverleners en helderheid ten aan zien van te behalen resultaten. Intensievere samenwerking met (verpleeg)huisartsen, verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg zal leiden tot verankering en versteviging van de positie in de regio met het oog op andere zorgaanbieders.

6. Naast de functie als regioziekenhuis wil het Slingeland Ziekenhuis een beperkt zorgaanbod ontwikkelen met een bovenregionale functie. Dit kan zowel in het verzekerde als het niet-verzekerde segment.

4.2 Algemeen beleid 2008 De invoering van de marktwerking heeft in 2008 geleid tot vergroting van het B segment. Daarmee is het bedrijfsrisico voor het ziekenhuis verder toegenomen. In 2008 nam het aantal patiënten (1e poli bezoeken) met ca 4 % toe. Met name in de laatste drie maanden van het jaar nam de productie fors toe. Deze stijging is conform de begrote productiegroei. De voor het A-segment met de zorgverzekeraars overeengekomen productieafspraak is gerealiseerd. De kosten namen eveneens fors toe. Per saldo werd een bescheiden positief resultaat gerealiseerd. In 2008 kwamen de eerste resultaten beschikbaar van een portfolioanalyse. Deze geeft inzicht in de kosten en baten van de productie per specialisme. Doel van de analyse is om de bedrijfsvoering meer te richten op de financiële resultaten per productgroep. Tevens is het de basis om het strategisch beleid van het Slingeland Ziekenhuis opnieuw bepalen. Dit zal in 2009 worden afgerond. In 2008 heeft het Slingeland Ziekenhuis zich gericht op de volgende doelstellingen: 1. Kwaliteit en Veiligheid 2. Patiëntenlogistiek 3. Patiëntgerichtheid 4. Kostenbesparing 5. Productieverhoging In dit hoofdstuk wordt weergegeven in hoeverre de beoogde resultaten zijn gerealiseerd.

Doel 1: Kwaliteit en Veiligheid

(Afgeleid van: missie, visie punt 1 en 4) Beoogde resultaten 2008 De volgende resultaten ten aanzien van kwaliteit en veiligheid werden nagestreefd: - Realiseren verbeteracties n.a.v. NIAZ-accreditatie, hetgeen blijkt uit een positief rapport van de

NIAZ-auditoren tijdens het toetsingsbezoek in oktober. - Implementatie van 24 items op het gebied van Kwaliteit, Veilige Zorg en Veilig Werken, hetgeen

blijkt uit de resultaten van integrale audits van deze items op alle afdelingen. - Ontwikkelen meerjarenbeleidsplan veiligheid gericht op o.a. implementatie NTA 8009. De beoogde resultaten zijn gerealiseerd. Zie voor toelichting hoofdstuk 4.3 en 4.4.4.

23

Doel 2: Patiëntenlogistiek

(Afgeleid van: missie, visie punt 4) Beoogde resultaten 2008 Binnen de prioriteit Patiëntenlogistiek stond in 2008 het uitlijnen van de zorgpaden centraal. Per patiëntencategorie wordt de zorg ingericht naar inhoud, logistiek in termen van toegangstijden en uitloop, en kosten (optimale inzet van mensen en middelen). Het slot van het uitlijningsproces is het vaststellen van een stuurkaart. De stuurkaart bestaat uit een score op een aantal indicatoren. De volgende resultaten ten aanzien van patiëntenlogistiek werden nagestreefd: - 20-25 uitgelijnde zorgpaden en stuurkaarten in 2008. - Mogelijkheid tot elektronisch verwijzen voor huisartsen en verpleeghuisartsen. De beoogde resultaten zijn gerealiseerd: Zorglijnen De volgende zorgpaden zijn uitgelijnd, goedgekeurd en op het Intranet gepubliceerd:

1. AP-klachten 2. Athroscopie knie 3. Bekkenbodem 4. Coloncarcinoom niet gemetastaseerd 5. Coloncarcinoom gemetastaseerd 6. COPD (longemfyseem) 7. Carpaal Tunnel Syndroom 8. Galsteenextirpatie 9. Haematurie 10. Hoorstraat 11. Liesbreuk 12. Maagband 13. Mammatumor

14. Mammareductie 15. Myocard infarct 16. OSAS (slaapregistratie) 17. Pijnpoli 18. Rectumcarcinoom – korte behandeling 19. Rectumcarcinoom – lange behandeling 20. Rugcentrum - huidig Neurologie 21. Rugcentrum - huidig Orthopedie 22. Rugcentrum - Achterhoek nieuw 23. Specialistische wondzorg 24. Totale heup / knie 25. Varices 26. Voorste Kruisband Plastiek

Nog bijna 30 andere zorglijnen zijn in ontwikkeling of in een afrondende fase. Elektronisch verwijzen Vrijwel alle huisartsen uit het verzorgingsgebied kunnen elektronisch naar het Slingelnad Ziekenhuis verwijzen via Zorgdomein. Het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) en Zorgdomein zijn gekoppeld, waardoor gegevens uit het HIS eenvoudig te gebruiken zijn in bijvoorbeeld een verwijsbrief. Door automatische overname van patiëntgegevens wordt de kans op fouten geminimaliseerd. Voor verpleeghuizen is de mogelijkheid voor elektronisch verwijzen niet gerealiseerd. Voor hen bleek deze optie niet aantrekkelijk.

Doel 3: Patiëntgerichtheid

(Afgeleid van: missie, visie punt 2) Beoogde resultaten 2008 Bij Patiëntgerichtheid gaat het met name om het concreet waarneembare gedrag dat individuele medewerkers aan patiënten laten zien of horen. Naast het werken aan bejegening gaat het om concrete verbeteracties naar aanleiding van klachten of suggesties van patiënten of enquêtes. De beoogde resultaten waren: - Aantoonbare verbeteringen naar aanleiding van uitingen van patiënten. Het beoogde resultaat is gerealiseerd. Zie voor toelichting hoofdstuk 4.4.

24

Doel 4: Kostenbesparing

Beoogde resultaten 2008 Tijdens de begroting is taakstellend een forse kostenbesparing voorzien, teneinde een negatief exploitatieresultaat af te wenden. Beoogd en gerealiseerd resultaat: beoogde kostenbesparing gerealiseerde kostenbesparing

€ 2,8 miljoen ca. €1,8 mln. Het beoogde resultaat is gedeeltelijk gerealiseerd.

Doel 5: Productieverhoging

Beoogde resultaten 2008 Het Slingeland Ziekenhuis stelt zich ten doel de productie in 2008. Beoogde en gerealiseerde resultaten: beoogde stijging t.o.v. 2007 gerealiseerde stijging t.o.v. 2007

Opnames + 3,5% + 4,0 Dagopnames + 7,0% + 15,5 1e polikliniekbezoeken + 3,5% + 4,1 Verpleegdagen + 1,0% + 0,5 Gemiddelde verpleegduur - 4,9 % - 3,23 Het beoogde resultaat is gerealiseerd. Voor een toelichting wordt verwezen naar hoofdstuk 4.7.

4.3 Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitssysteem In oktober 2007 heeft het Slingeland Ziekenhuis het accreditatiebewijs voor het gehele ziekenhuis van het Nederlands Instituut voor Algemene Ziekenhuizen (NIAZ) ontvangen. In 2008 heeft het accent bij 'Kwaliteit' gelegen op de uitvoer van 9 verbeteracties naar aanleiding van het NIAZ werkbezoek. Op 11 november heeft een toetsingsbezoek plaatsgevonden. NIAZ-auditoren hebben onderzocht of het Slingeland Ziekenhuis eerder geconstateerde tekortkomingen voldoende heeft verbeterd. De conclusie van het definitieve auditrapport luidt: "De auditoren zijn na de toets op het actieplan tot de volgende conclusies gekomen: De verbeterpunten zoals geformuleerd door het auditteam, tijdens het auditbezoek in maart 2007, zijn voor het overgrote deel adequaat opgepakt. Het auditteam heeft daadwerkelijke voortgang geconstateerd op alle 9 verbeterpunten, waaruit blijkt dat het Slingeland Ziekenhuis hard gewerkt heeft, in overeenstemming met het eerder opgesteld actieplan." In onderstaand schema treft u de verbeterpunten, de plaats in dit jaardocument waarin de voortgang op dit verbeterpunt staat toegelicht en de conclusie van de auditoren:

25

Verbeterpunten Conclusie auditoren

1. Aanscherpen strategische beleidskeuzes - zie hoofdstuk 4.9.3

Deels adequaat opgepakt

2. Ontwikkelen, implementeren en borgen van patiëntveiligheidsbeleid - zie hoofdstuk 4.4.4

Adequaat opgepakt

3. Uitvoeren en borgen van jaargesprekken instellingsbreed - zie hoofdstuk 4.5.3

Deels adequaat opgepakt

4. Ontwikkelen, implementeren en borgen van beleid t.a.v. vrijgave en acceptatie medische apparatuur

Adequaat opgepakt

5. Beschrijven afdelingsoverstijgende zorgprocessen - zie hoofdstuk 4.2

Adequaat opgepakt

6. Houden van ontruimingsoefeningen instellingsbreed - zie hoofdstuk 4.6

Adequaat opgepakt

7. Ontwikkelen van indicatoren en deze benutten als input voor de verbetering van processen - zie hoofdstuk 4.2

Adequaat opgepakt

8. Ontwikkelen, implementeren en borgen van patiënttevredenheidsonderzoek en de uitkomsten benutten als input voor verbetering - zie hoofdstuk 4.4.1

Adequaat opgepakt

9. Ontwikkelen, implementeren en borgen van medewerkerstevredenheidsonderzoek en de uitkomsten benutten als input voor verbetering - zie hoofdstuk 4.5

Adequaat opgepakt

De verbeterpunten 1 en 3 lopen nog door tot in 2009 en worden dan naar verwachting afgerond. Visitatie oncologische zorg Op 17 juni 2008 heeft een visitatie van het oncologisch zorgproces plaatsgevonden. De auditoren concludeerden: - "De oncologische zorg is goed ingebed in de organisatie. Sinds de oncologiecommissie een jaar

geleden opnieuw actief is geworden is de betrokkenheid van de deelnemende disciplines vergroot. Het oncologisch beleidsplan wordt gedragen door alle geledingen van de organisatie. Men is bereid keuzes te maken op realistische gronden.

- Er is sprake van korte en goede communicatielijnen. Ook buiten het gestructureerde overleg om weet men elkaar indien nodig te vinden en de drempels zijn daarbij laag. Dit geldt eveneens voor transmurale contacten.

- Er is duidelijk sprake van een verbetercultuur gelet op de oncologische zorg. Dit komt met name tot uitdrukking in de zelfkritische houding die de visitatiecommissie is opgevallen in de gevoerde gesprekken. Ook de voortvarendheid waarmee het actieplan n.a.v. de aan de visitatie voorafgaande zelfevaluatie wordt uitgevoerd, dient in dit kader te worden genoemd.

26

- In alle bij de oncologische disciplines is sprake van een redelijk tot sterke mate van differentiatie in de oncologische zorgverlening. Ook binnen die maatschappen waarbij de differentiatie als gevolg van de geringe bezetting niet volledig vorm heeft gekregen, heeft men afspraken over oncologie als aandachtsgebied gemaakt.

- Er is sprake van een goed functionerend netwerk oncologieverpleegkundigen (NOV). Aangezien de voorzitter tevens lid is van de oncologiecommissie kunnen verpleegkundige aandachtspunten snel worden opgepakt en teruggekoppeld."

Daarnaast hebben de auditoren verbeterpunten benoemd. Naar aanleiding van de visitatie is een actieplan opgesteld, waarvan de uitvoering loopt. In onderstaand schema treft u de verbeterpunten en de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van acties. Verbeterpunten Stand van zaken

Benoemen oncologische zorg als speerpunt. Discussie wordt gevoerd in kader van nieuw strategisch beleid

Instellen regulier overleg tussen de oncologiecommissie, Raad van Bestuur en Medische Staf.

Gerealiseerd.

Instellen eenduidig beleid t.a.v. psychosociale zorg

Concept gereed.

Complicatieregistratie voor alle disciplines Gerealiseerd voor: Longziekten, Reumatologie, Neurologie, Interne Geneeskunde, Maag-, Darm- Leverziekten, KNO, Urologie, Gynaecologie, Orthopedie, Oogheelkunde, Anesthesiologie, Chirurgie. Overige vakgroepen volgen zodra er een landelijk format voor complicatieregistratie voor de vakgroep beschikbaar is.

Implementeren richtlijn slecht-nieuws-gesprek Concept gereed. Besluitvorming loopt. Deelname van patholoog en radiotherapeut aan de préoperatieve mamma- en GE-bespreking

Gerealiseerd. Alle oncologische mamma en gastro-enterologische operaties worden vooraf besproken in de oncologiebespreking in aanwezigheid van patholoog en radiotherapeut.

Afspraken maken met het SVOKON, zodat men tijdig op de hoogte is van de te verwachten toename van patiënten door screening op borstkanker.

SVOKON informeert het ziekenhuis wanneer zij screenen in de regio. Het blijkt helaas niet mogelijk om afspraken te maken over spreiding, zodat piekdrukte blijft bestaan.

Verdere vormgeving palliatieve team. Dit loopt. Instellen van oncologisch registratiesysteem. Wordt onderzocht. Realiseren locatie op interne polikliniek voor opvang patiënten na slecht-nieuws-gesprek.

Verbouwing loopt.

Realiseren videoconferencing. Gepland eind 2009. Evaluatie wenselijkheid telepathologie. Telepathologie is gerealiseerd. Onderzoek mogelijkheden toediening van cytostatica op verpleegafdelingen te centraliseren.

Gepland 1e helft 2009

Periodieke controles d.m.v. veegproeven op afdelingen waar cytostatica wordt toegediend.

Gerealiseerd.

Realiseren systeem voor het elektronisch voorschrijven van cytostatica

Actie voor langere termijn.

Periodiek een scholing omgang met cytostatica Gerealiseerd.

27

Visitaties vakgroepen Alle vakgroepen laten zich periodiek visiteren door de wetenschappelijke vereniging. De rapportage over de visitatie is agendapunt in het bestuur van de medische staf en de directie. In 2009 vonden de volgende visitaties plaats: 7 april 2008 Vakgroep radiologie 8 april 2008 Vakgroep neurologie 6 juni 2008 Vakgroep revalidatie 13 juni 2008 Vakgroep interne geneeskunde 13 juni 2008 Opleiding interne geneeskunde 13 juni 2008 Vakgroep cardiologie 26 september 2008 Vakgroep longgeneeskunde 2 oktober 2008 Vakgroep dermatologie 26 oktober 2008 IC Level II Overige kwaliteitstoetsingen Naast de genoemde externe toetsingen door het NIAZ en de wetenschappelijke verenigingen vinden meer toetsingen plaats:

- In 2008 zijn op 17 afdelingen interne audits uitgevoerd aan de hand van de NIAZ-norm. - De dialyse is in 2006 HKZ gecertificeerd. In 2008 werd de hertoetsing in 2009 voorbereid. - Het Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium is in 2006 (opnieuw) CCKL

gecertificeerd. In 2010 vindt heraccreditatie plaats. - De kinderafdeling en de kinderdagverpleging hebben elk een 'Smiley' van de vereniging Kind

en Ziekenhuis. - Het ziekenhuis beschikt over het keurmerk voor Vaatzorg van de Hart en Vaatgroep. - In 2008 heeft een extern bedrijf drie maal een VSR-kwaliteitsmeting uitgevoerd naar de

schoonmaak. Het VSR-Kwaliteitsmeetsysteem is vastgelegd in een nationale (NEN)-norm voor de beoordeling van schoonmaakonderhoud. Uit de toetsing van december bleek dat o.a. de verpleegafdelingen, de poliklinieken, het operatiecomplex, de sanitaire ruimten en de apotheek voldeden aan de normen. Verbeterpunten liggen er bij de schoonmaak van het laboratorium en de gangen.

- Regelmatig worden toetsingen uitgevoerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Arbeidsinspectie en Inspectie door Voedsel en Waren Autoriteit.

4.4 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten/cliënten

4.4.1 Kwaliteit van zorg

Het Slingeland Ziekenhuis hanteert de volgende instrumenten om de waardering van patiënten / cliënten te achterhalen: CQI (Consumer Quality Index)-enquête, suggestiekaarten, klachten (zie 4.4.3) en de Cliëntenraad (zie 3.3). Ter aanvulling vinden eventueel enquêtes of interviews plaats op vakgroep- of afdelingsniveau. Naar aanleiding van uitingen van patiënten, die naar voor zijn gekomen via enquêtes, suggestiekaarten en/of klachten werden voor 2008 de volgende resultaten nagestreefd: - verkorten wachttijd in de polikliniek; - korte toegangstijden; - aantoonbare verbeteracties n.a.v. CQI indien de score lager is dan gemiddeld; - aantoonbare verbeteracties n.a.v. suggestiekaarten.

28

Verkorten wachttijd Doel: Verkorten uitlooptijd in de wachtkamer van poliklinieken: 90% van de patiënten wordt binnen 15 minuten na afgesproken tijd geholpen. Dit doel is niet geheel gerealiseerd. Uit een meting in 2008 blijkt dat 22% van de patiënten meer dan een kwartier wachten, waarvan 10% langer dan een half uur. In suggestiekaarten is wachttijd een regelmatig genoemd punt. Acties gericht op het terugdringen van de wachttijd in de wachtkamer lijken op sommige plekken vruchten af te werpen. Hoewel de wachttijd nog steeds een veel genoemd knelpunt is (28x), wordt het minder genoemd dan vorig jaar (36x). Een korte wachttijd wordt in toenemende mate genoemd als positief punt. Enkele patiënten geven aan dat de wachttijd tegenwoordig korter is dan voorheen. Handhaven of verkorten toegangstijd Doel: Handhaven of verkorten van toegangstijden: maximaal 4 weken voor polikliniek en 6 weken voor opname. Dit doel is gerealiseerd voor alle poliklinieken met uitzondering van MDL, dermatologie, revalidatie, klinische geriatrie en urologie en voor klinische opnames met uitzondering van urologie. Zie toelichting hoofdstuk 4.4.3 Aantoonbare verbeteracties n.a.v. CQI indien de score lager is dan gemiddeld De CQI Ziekenhuizen patiëntenenquête gaf geen aanleiding tot verbeteracties. De CQI is de landelijke standaard voor onderzoek naar de ervaringen van patiënten met zorgverleners. In 2008 heeft een CQI -onderzoek plaatsgevonden onder ruim 22.000 patiënten van ziekenhuizen, waarvan 334 van het Slingeland Ziekenhuis. De CQI is uitgevoerd door een onafhankelijk onderzoeksbureau en wordt periodiek herhaald. De CQI bestaat uit een groot aantal vragen, die zijn verdeeld over 14 thema's. Het Slingeland Ziekenhuis scoort op 11 van de 14 thema's significant beter dan gemiddeld. In de 3e kolom in de tabel staat het percentage patiënten dat dit thema positief beoordeeld. Op 28 vragen uit de CQI Ziekenhuizen scoort het Slingeland significant beter dan het landelijk gemiddelde. Op 1 punt scoort het lager: de bereikbaarheid per openbaar vervoer. Daar tegenover staat dat de meeste patiënten gebruik maken van de auto en de bereikbaarheid per auto en parkeermogelijkheden scoren weer beter dan landelijk gemiddeld. * = ziekenhuis scoort significant lager dan gemiddeld

** = ziekenhuis scoort gemiddeld

*** = ziekenhuis scoort significant hoger dan gemiddeld

Thema Aantal

sterren

% positief

Communicatie met verpleegkundigen Communicatie met arts Pijnbeleid bij opname Communicatie bij medicatie Informatie bij ontslag Bereikbaarheid ziekenhuis Kamer en verblijf Uitleg over behandeling Ontvangst op de afdeling Inhoud opnamegesprek Gevoel van veiligheid Eigen inbreng Tegenstrijdige informatie door zorgverleners Afstemming van werkzaamheden

*** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** ** ** **

94% 94% 96% 80% 82% 86% 92% 93% 99% 70% 91% 74% 94% 99%

Samenvatting suggestiekaarten 2008 In 2008 zijn 1448 suggestiekaarten ingediend.

29

Veel genoemde positieve punten (in willekeurige volgorde): Behandeling - (zeer) tevreden over behandeling, arts, afdeling

- (zeer) professioneel Begeleiding - (zeer) goede begeleiding Bejegening & attitude - (zeer) meelevend, attent, correct, patiëntgericht en

persoonlijk, liefdevol, toegankelijk, vriendelijk en zorgzaam ondanks drukte

- nemen je serieus, stellen je op je gemak - ontspannen sfeer - liefde voor het vak / gemotiveerd personeel

Informatie & communicatie - goede uitleg - de tijd nemen voor uitleg, ruimte voor vragen - gerustgesteld door goede uitleg - duidelijke folders

Verzorging - (zeer) goede opvang, verzorging / verpleging - (erg) behulpzaam - niets was verpleging te veel

Eten & drinken - lof voor de warme maaltijd & de buffetwagen - lof voor goede zorgen & attentheid van voedingsassistenten

Overige:

Onderstaande punten zijn geen ziekenhuisbrede, sterke punten, maar worden in toenemende mate genoemd. Het wordt zeer gewaardeerd indien dit voorkomt en goed geregeld is: Wachttijd - korte wachttijd in de wachtkamer

- korte toegangstijd / snel terecht kunnen Organisatie - onderzoeken worden achter elkaar gepland en goed op

elkaar afgestemd - avondspreekuur

Totaal aantal positieve reacties (NB: 1 kaart kan positieve reacties voor meerdere afdelingen / vakgroepen bevatten)

1253

Verbeterpunten/suggesties Toelichting Aantal x genoemd

Verpleegkundige zorg - gebrek aan zorg / te druk / lang wachten op bel

- onduidelijkheden & fouten in medicatie - ontslag en nazorg

47x

Informatie & communicatie - te weinig uitleg - tegenstrijdige info - familie vergeten te bellen

45x

Pinautomaat ontbreekt 30x Wachttijd wachtruimte polikliniek

lang wachten 28x

Bejegening 21x Wachttijd SEH - lang wachten (op arts),

- i.v.m. wachttijd: niet altijd eten / drinken, men zit in behandelkamer te wachten en weet niet hoe lang

19x

Gebrek aan privacy - artsen/medewerkers vertellen aan privacygevoelige gegevens aan patiënt vertellen op zaal of in gang

- artsen/medewerkers bespreken onderling privacygevoelige gegevens wat hoorbaar is in wachtkamer of op zaal

19x

30

- 'genante exposities' bij gemengd verplegen

Schoonmaak stoffige vloer, vieze wc 18x Klimaatbeheersing te warm 17x Parkeren - hoge tarieven / tariefopbouw

- wens om uitzonderingen te maken voor bepaalde categorieën bezoekers

13x

Bezoektijden (sinds september) klachten over het verschuiven van de bezoektijden

13x

Totaal aantal verbeterpunten / suggesties NB: 1 kaart kan meerdere verbeterpunten of suggesties bevatten

656

Aantoonbare verbeteracties n.a.v. suggestiekaarten Iedere maand worden ca. 10 suggestiekaarten geoormerkt. Enkele voorbeelden van acties die afdelingen naar aanleiding van deze kaarten ondernemen worden geregistreerd: - Enkele folders zijn aangepast, daar waar deze onduidelijk waren. - Tekort aan eten na de operatie is opgelost door de broodbuffetwagen. - Er is een routebeschrijving op het Internet geplaatst. - Er is een scootmobielstalling gerealiseerd. - Per nieuwe polikliniek worden afspraken gemaakt met de leidinggevende over het gewenste aantal

stoelen met leuning (voor minder mobiele mensen) en zonder leuning (voor mensen met overgewicht).

- Tekort aan kussens is opgelost door het huren van nieuwe kussens. - Op de Spoedeisende Hulp zijn acties uitgezet, gericht op het terugdringen van wachttijden. Het

meeste effect wordt verwacht van de inzet van een SEH-arts. Hier wordt nog aan gewerkt. - Beveiligingsdienst controleert op naleving van het rookverbod bij de hoofdingang. - Er zijn haakjes bij toiletten bevestigd waar je je jas / tas aan kunt hangen. - Hoge balie bij het laboratorium is aangepast. De hoge balie is een arbo-eis, maar wordt door

rolstoelpatiënten als patiëntonvriendelijk ervaren. - Op de kinderdagverpleging is een pré-operatief spreekuur ingesteld. Het voordeel hiervan is dat de

tijd dat kinderen nuchter hoeven te wachten in het ziekenhuis sterk verkort is. Daarbij zijn kinderen nu extra goed voorbereid.

- Er zijn plankjes geplaatst in douches, zodat mensen hun spullen kwijt kunnen. - Diverse incidenten zijn uitgezocht, voorvallen zijn besproken in teams. Overige enquêtes en onderzoeken In 2008 zijn aanvullende enquêtes uitgevoerd onder patiënten van Radiologie, Fysiotherapie, polikliniek Dermatologie, de Mammapoli en de Intensive Care. Daarnaast heeft een groepsbijeenkomst plaatsgevonden over de ervaringen met borstkankerzorg in samenwerking met de Borstkankervereniging Nederland en Zorgbelang Gelderland. Van alle onderzoeken is een rapportage beschikbaar. De tevredenheidsscore voor Radiodiagnostiek bedroeg gemiddeld een 8,4 en voor Scintigrafie een 8,8. Naar aanleiding van de enquête zijn o.a. de muren geschilderd en worden patiënten voor een echo afgedekt. Ook is de afsprakenbalie aangepast.

De Fysiotherapie scoort gemiddeld of hoger in vragen van de enquête van het KNFG (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) in vergelijking met de landelijke benchmark. Op één punt werd lager gescoord. Het bleek niet altijd duidelijk welke oefeningen de patiënt na ontslag thuis moest doen. Naar aanleiding hiervan zijn oefeningprogramma's voor bepaalde aandoeningen voor thuis opgesteld.

31

Voor Dermatologie waren er hoge scores voor de vriendelijkheid en deskundigheid van de Dermatologen. Meer dan 90% was hierover tevreden. Het laagst scoorden de toegangstijden en de wachttijd in de wachtkamer.

Het Integraal Kankercentrum Oost heeft een tevredenheidsenquête uitgevoerd onder patiënten van mammapoli's in de regio. Bejegening en duidelijkheid van de informatie scoren in het Slingeland Ziekenhuis zeer hoog. Meer dan 90% is hierover positief. Verbetermogelijkheden zijn met name de doorloopttijden. De doorlooptijd van huisarts tot 1e afspraak op de poli betrof 7 dagen, terwijl 3-5 dagen de norm is. Voor wat betreft de overige aspecten van doorlooptijden voldeed het Slingeland aan de landelijke normen. De gemiddelde tevredenheidsscore over de Intensive Care bedroeg een 7,9.

32

Prestatie-indicatoren

Prestatie-indicatoren 2007

norm inspectie (I)

of gemiddelde zks 2007 (G) 2008

Decubitus

puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed 1 2,3%I 1,6%-6,4%

G 3,8% Onbekend

puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed 2 1,2% Onbekend Onbekend

decubitus incidentie bij homogene patientenpopulatie (total hip) 2,2%

I ≤4,0% G 1,38% 0,0%

Ondervoeding Onbekend

Screening van volwassen pat. op ondervoeding in de kliniek Ja Onbekend Ja

% volwassen pat. dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding 64,5% Onbekend 69,6%

% volwassen pat. waarbij sprake is van matige ondervoeding 9,8% Onbekend 10,2%

% volwassen pat. waarbij sprake is van ernstige ondervoeding 12,7% Onbekend 16,3%

% kinderen dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding - Onbekend 0,0%

% kinderen waarbij sprake is van ondervoeding - Onbekend -

Screening van volwassen pat. op ondervoeding in de kliniek bij totale heup - Onbekend Ja

% op dag 5 gescreende ernstig ondervoede volwassenen met totale heupvervanging - Onbekend 0,0%

% ernstig ondervoede volwassenen met totale heup dat adequate eiwitinname heeft op de 4e opnamedag - Onbekend 0,0%

% op dag 5 gescreende volw. met adequate eiwitinname op dag 4 - meetdag 1e kwartaal - Onbekend 50,0%

% op dag 5 gescreende volw. met adequate eiwitinname op dag 4 - meetdag 2e kwartaal - Onbekend 28,6%

% op dag 5 gescreende volw. met adequate eiwitinname op dag 4 - meetdag 3e kwartaal - Onbekend 27,3%

% op dag 5 gescreende volw. met adequate eiwitinname op dag 4 - meetdag 4e kwartaal - Onbekend 46,2%

% op dag 5 gescreende kinderen met adequate eiwitinname op dag 4 - meetdag 1e kwartaal - Onbekend -

% op dag 5 gescreende kinderen met adequate energie-inname op dag 4 - meetdag 1e kwartaal - Onbekend -

% op dag 5 gescreende kinderen met adequate eiwitinname op dag 4 - meetdag 2e kwartaal - Onbekend -

% op dag 5 gescreende kinderen met adequate energie-inname op dag 4 - meetdag 2e kwartaal - Onbekend -

% op dag 5 gescreende kinderen met adequate eiwitinname op dag 4 - meetdag 3e kwartaal - Onbekend -

% op dag 5 gescreende kinderen met adequate energie-inname op dag 4 - meetdag 3e kwartaal - Onbekend -

% op dag 5 gescreende kinderen met adequate eiwitinname op dag 4 - meetdag 4e kwartaal - Onbekend -

% op dag 5 gescreende kinderen met adequate energie-inname op dag 4 - meetdag 4e kwartaal - Onbekend -

33

Prestatie-indicatoren 2007norm inspectie (I) of gemiddelde zks 2007

(G) 2008

Medicatieveiligheid (nieuwe indicator)

Volledigheid cytostaticumaanvraag - gewicht/lengte/lichaamsoppervlak - Onbekend 93,4%

Volledigheid cytostaticumaanvraag - dosering - Onbekend100,0%

Volledigheid cytostaticumaanvraag - datum van toediening - Onbekend100,0%

Geeft apotheker cytostaticabereiding vrij voordat cytostatica aptoheek verlaat? - Onbekend Ja

Zorg en ICT

Aantal geautomatiseerde functies voor inzage in polikliniek 9,0 9,0 ← max. → 10,0 10,0

Aantal geautomatiseerde functies voor inzage in de kliniek 9,0 9,0 ← max. → 10,0 10,0

Beschikbaarheid medicatiegegevens polikliniek - Onbekend/max. is 3,0 2,0

Beschikbaarheid medicatiegegevens in ziekenhuisapotheek - Onbekend/max. is 3,0 3,0

Beschikbaarheid medicatiegegevens kliniek - Onbekend/max. is 3,0 2,0

Beschikbaarheid procesondersteunende ICT in polikliniek 4,5 14,0 ← max. → 14,0 4,5

Beschikbaarheid procesondersteunende ICT in kliniek 4,0 14,0 ← max. → 14,0 4,0

Ziekenhuisinfecties

surveillance van ziekenhuisinfectiesinfecties

postoperatieve wondinfecties Ja I Ja Ja

centrale lijn gerelateerde sepsis Nee Onbekend Nee

beademing gerelateerde pneumonieën Nee Onbekend Nee

blaaskatheter gerelateerde infecties Nee Onbekend Nee

Complicatieregistratie

norm 2007: IGZ stelt vragen als specialisme geen compl.reg. heeft, terwijl 80% van de andere zks. dit wel heeft

percentage specialismen met een (landelijke of eigen) complicatieregistratie 67,9% G 81,3% 93,1%

percentage specialismen met een landelijke complicatieregistratie G 44,4% 62,1%

gebruik registratie t.b.v. complicatiebespreking? Onbekend 86,2%

Pijn na een operatie

percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoper.pat. op verkoever 100,0% I ≥80100,0%

percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoper.pat. op verpl.afd. 87,1%

onbekend; inspectie twijfelt aan betrouwbaarheid van dit % van de Ned. ziekenhuizen 76,6%

percentage pat. met een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na operatie 1,65% I 0,82%-19% 1,68%

Volume van risicovolle interventies

volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties (acuut + electief) 57 I ≥15 G 49,5 89

volume oesophaguscardiaresecties 3 I =0 of ≥10 G 16 0

aantal naar een ander ziekenhuis verwezen patienten tbv oesophaguscardiaresectie - 5

Cholecystectomie

galwegletsel na cholecystectomie 1,28% I <2,0% G 0,6 % 0,78%

Ongeplande heroperaties

ongeplande colorectale heroperaties 7,28% I ≤11,3% G 7,1% 5,06%

34

Prestatie-indicatoren 2007 norm inspectie (I) of gemiddelde zks

2007 (G) 2008

Afgezegde operaties

percentage afgezegde operaties<24 uur voor electieve operatie - I ≤4,2% G 2,0% 2,6%

Intensive Care

niveau-indeling II Onbekend II

niveau-indeling bij visitatie bevestigd Ja Onbekend Ja

totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de IC 4 I > 2 4

niet postoperatief

beademing <72 uur aantal patienten - Onbekend 90

beademing <72 uur aantal beademingsuren - Onbekend 2262

beademing 72-120 uur aantal patienten - Onbekend 26

beademing 72-120 uur aantal beademingsuren - Onbekend 2400

beademing >120 uur aantal patienten - Onbekend 39

beademing >120 uur aantal beademingsuren - Onbekend 12192

postoperatief

beademing <72 uur aantal patienten - Onbekend 71

beademing <72 uur aantal beademingsuren - Onbekend 1524

beademing 72-120 uur aantal patienten - Onbekend 10

beademing 72-120 uur aantal beademingsuren - Onbekend 816

beademing >120 uur aantal patienten - Onbekend 28

beademing >120 uur aantal beademingsuren - Onbekend 10752

kinderen

beademing <72 uur aantal patienten - Onbekend 6

beademing <72 uur aantal beademingsuren - Onbekend 72

beademing 72-120 uur aantal patienten - Onbekend 0

beademing 72-120 uur aantal beademingsuren - Onbekend 0

beademing >120 uur aantal patienten - Onbekend 0

beademing >120 uur aantal beademingsuren - Onbekend 0

NICE deelname en aanlevering - Onbekend Ja

Diabetes mellitus

gemiddelde HbA1C-waarde diabetes - I 7,0-7,9 G 7,49 7,7

gemiddeld aantal HbA1C-bepalingen per patient - I 1,8-3,5 G 2,53 2,7

oogheelkundige controle bij diabetes 67,5% G 75,2%. De IGZ acht dit gegeven landelijk onbetrouwbaar. 69,0%

Cardiologie

sterfte na EAC: aantal EAC's bekend? - Onbekend Ja

hartfalenpoli Ja I Ja Ja

heropname voor hartfalen 0-74 jaar 14,4% I ≤17,5% G 8,9 8,7%

heropname voor hartfalen 75 jaar en ouder 10,7% I ≤14,0% G 8,5 4,4%

ziekenhuissterfte na opname voor acuut myocardinfarct 0-64 jaar 2,0% I ≤5,0% G 1,5% 0,0%

ziekenhuissterfte na opname voor acuut myocardinfarct 65 jaar en ouder 10,4% I 5,0-15,0% G 7,9% 8,5%

CVA Door-to-needle time trombolyse

% herseninfarctpatienten behandeld met trombolyse - Onbekend 15,4%

herseninfarctpatienten behandeld met trombolyse: hoeveel % binnen 1 uur? - Onbekend 75,0%

35

Prestatie-indicatoren 2007

norm inspectie (I) of gemiddelde zks 2007

(G) 2008

Heupfractuur

% patienten met heupfractuur (oper. en cons.) binnen 1 kalenderdag geopereerd - ASA klasse 1-2 - Onbekend 95,06%

% patienten met heupfractuur (oper. en cons.) dat conservatief is behandeld - ASA klasse 1-2 - Onbekend 4,94%

% patienten met heupfractuur (oper. en cons.) binnen 1 kalenderdag geopereerd - ASA klasse 3-5 - Onbekend 88,71%

% patienten met heupfractuur (oper. en cons.) dat conservatief is behandeld - ASA klasse 3-5 - Onbekend 11,29%

Mammatumor

differentiatiebeleid Ja Onbekend Ja

% chirurgen dat chir. behandeling uitvoert van mammacarcinoom I ≤ 50% G 45% 37,5%

% patienten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie 9,9% I ≤10,0% G 12,2% 6,1%

% patienten waarvan niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie - I ≤3,0% G 0,24% 0,0%

% borstsparende behandelingen (t.o.v. totaal aantal chir. mammaca.- operaties) - I 37,4%-73,4% 37,7%

Cataract

registratie operatieve data Ja Onbekend Ja

% patienten met voldoende wachttijd tussen de operatie van eerste en tweede oog 24,7% I ≥80% G 86,3% 84,9%

Postop. opnameduur na blinde darmoperatie bij kinderen (tot 15 jr)

totaal aantal opnames 33 Onbekend 56

gemiddelde ligduur 3,2 Onbekend 4,0

minimum 1 I >0 2,0

maximum 18 I ≤20 10,0

mediaan 2 I <4,0 3,0

36

4.4.2 Klachten

4.4.2.1 Klachtencommissie

Klachtenregeling De klachtencommissie van het Slingeland Ziekenhuis is een belangrijke schakel in het proces van behandeling van klachten van patiënten. De uitgangspunten bij de behandeling van klachten zijn een zorgvuldige en vertrouwelijke behandeling, een onafhankelijke beoordeling op basis van hoor en wederhoor van klager en aangeklaagde en een vlotte afhandeling. De klachtencommissie geeft een uitspraak, eventueel begeleid door een aanbeveling naar de directie toe. De commissie moet gezien worden als een middel om de kwaliteit van het ziekenhuis te bevorderen. Op grond van de WKCZ moet elke zorginstelling beschikken over een klachtenregeling. Hulpverleners en zorginstellingen zijn verplicht om klachten volgens bepaalde regels te behandelen. Evaluatie van de klachtenregeling vond in 2007 plaats, de klachtenregeling is herzien en door de directie vastgesteld. Werkwijze klachtencommissie De klachtencommissie vergadert in principe iedere derde woensdag van de maand. De commissie kwam in 2008 twaalf keer bijeen. De bij de commissie binnenkomende klachten worden bij ontvangst beoordeeld op de mogelijkheid c.q. wenselijkheid van bemiddeling. De ambtelijk secretaris informeert bij klager of bemiddeling wenselijk is. Indien bemiddeling mogelijk/wenselijk lijkt, verzoekt de klachtencommissie aan de klachtenfunctionaris om bij klager en aangeklaagde te bemiddelen. De klachtencommissie schort daarbij de behandeling van de klacht op. Indien een bemiddelingsgesprek succesvol verloopt, is de klacht afgehandeld en wordt dit schriftelijk aan klager bevestigd. Wanneer een bemiddelingsgesprek niet naar tevredenheid van de klager verloopt, hervat de klachtencommissie de behandeling van de klacht. Wanneer de klacht niet voor bemiddeling door de klachtenfunctionaris in aanmerking komt, wordt de klacht, indien ontvankelijk, rechtstreeks door de klachtencommissie in behandeling genomen. De door de klachtencommissie behandelde klachten worden plenair besproken en afgehandeld. In alle gevallen worden beide partijen mondeling en/of schriftelijk gehoord. Teneinde het principe van “hoor, en wederhoor” zo optimaal mogelijk tot zijn recht te laten komen, streeft de commissie ernaar om klager en aangeklaagde tegelijkertijd te horen. De commissie stelt een onderzoek in naar de klacht en komt op basis van de bevindingen tot een gemotiveerde uitspraak. De directie is verplicht op de uitspraak en de eventuele aanbevelingen te reageren. De commissie heeft er, in overleg met de klachtenfunctionaris, voor gekozen haar vergaderingen alleen door de klachtenfunctionaris te laten bijwonen wanneer een toelichting van haar kant noodzakelijk is. Zowel de commissie als de klachtenfunctionaris kunnen hiertoe het initiatief nemen. De klachtenfunctionaris ontvangt een agenda van elke vergadering, zodat zij weet welke klachten behandeld worden. Daarnaast is er regelmatig contact tussen de klachtenfunctionaris en de voorzitter van de klachtencommissie, evenals met de ambtelijk secretaris. De procedure Patiënten die een klacht willen indienen kunnen hiervoor, naar keuze, terecht bij de klachtenfunctionaris of de klachtencommissie. De klachtenfunctionaris geeft voorlichting aan de klager over de mogelijke procedure voor klachtenbehandeling, bemiddelt desgewenst en handelt een groot aantal klachten zelfstandig af. Op initiatief van de klachtenfunctionaris of van de klager zelf kan worden besloten de klacht (verder) te laten behandelen door de klachtencommissie. De klachtencommissie behandelt daarnaast de klachten die rechtstreeks, via de directie of de klachtenfunctionaris worden ontvangen.

37

De klachten bestemd voor de klachtencommissie worden schriftelijk ingediend bij de secretaris. De klager ontvangt een ontvangstbevestiging met een korte weergave van de werkwijze van de klachtencommissie. Indien een derde namens een patiënt (of diens wettelijke vertegenwoordiger) de klacht indient, moet deze schriftelijk door de patiënt worden gemachtigd. De klacht wordt vervolgens aan de aangeklaagde gezonden met daarbij het verzoek een schriftelijke reactie te geven op de klacht. De klacht wordt voor behandeling op de agenda van de klachtencommissie geplaatst. In het kader van hoor, en wederhoor” wordt ter informatie aan klager een kopie van de reactie gezonden. De commissie bekijkt vervolgens of de schriftelijke informatie toereikend is om een oordeel te geven. Indien dit niet het geval is, kan zij besluiten aan klager of aangeklaagde aanvullende schriftelijke vragen te stellen of kan zij klager en aangeklaagde(n) uitnodigen voor een hoorzitting om hun standpunten mondeling toe te lichten en vragen van de kant van de commissie te beantwoorden. Als de commissie over voldoende informatie beschikt om tot een oordeel te kunnen komen, doet zij schriftelijk uitspraak. De commissie kan aan haar oordeel een aanbeveling verbinden aan de directie. De commissie stelt de klager, aangeklaagde(n) en de directie van de uitspraak in kennis. De directie laat binnen een maand na ontvangst van de uitspraak aan de klager en aan de klachtencommissie weten of zij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen neemt en zo ja, welke. Samenstelling van de klachtencommissie De leden van de klachtencommissie worden benoemd door de directie voor een periode van drie jaar en kunnen hierna tweemaal voor drie jaar worden herbenoemd. De klachtencommissie bestaat uit: Externe leden: - mevrouw mr. J.C.M. Elderman, jurist - mevrouw mr. A.A. Verhoeven-Heemskerk, op voordracht van het Zorgbelang Gelderland - de heer drs. D.W. Koster, voormalig huisarts - de heer drs. B.H.M. Bos, voormalig huisarts Interne leden: - mevrouw M.J.W. Elshof, fysiotherapeut Slingeland Ziekenhuis, op voordracht van de

ondernemingsraad - de heer drs. M.L.M.J. Larik, op voordracht van de medische staf Slingeland Ziekenhuis - de heer drs. G.G.A. Malmberg, op voordracht van de medische staf Slingeland Ziekenhuis. Ambtelijk secretaris - mevrouw E.J.G. Schuurman-van Valburg De heer drs. H. de Haan heeft zich per 1 januari 2008 als lid en voorzitter van de klachtencommissie beëindigd. Mevrouw mr. J.C.M. Elderman vervult per 1 januari 2008 de functie van voorzitter De heer drs. G.G.A. Malmberg werd per 1 december 2008 benoemd als lid van de klachtencommissie op voordracht van de medische staf Slingeland Ziekenhuis.

De klachten In 2008 heeft de klachtencommissie acht klachten ontvangen. Hiervan zijn twee klachten afgehandeld door de klachtenfunctionaris. Bij acht klachten heeft de commissie een uitspraak gedaan. Vier klachten werden ongegrond bevonden, vier gegrond. Aan het einde van het jaar waren nog drie klachten in behandeling.

38

4.4.3.2 Klachtenfunctionaris

Klachtenbehandeling door klachtenfunctionaris Het doel van klachtenafhandeling door de klachtenfunctionaris is tweeledig. Ten eerste het wegnemen van onvrede bij patiënten over de dienstverlening. En ten tweede het herstellen van de vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en patiënt. Klachtenbehandeling dient vervolgens te leiden tot het signaleren van verbetermogelijkheden binnen de organisatie. Uitgangspunten bij het nastreven van deze doelstellingen zijn: - De klacht behandelen zo dicht mogelijk bij het niveau waarop de klacht is ontstaan. - Een onpartijdige behandeling van de klacht. - Zo weinig mogelijk formaliteiten bij het indienen van een klacht. - Zorgvuldigheid betrachten met betrekking tot de privacy van zowel de klager als degene over wie

geklaagd wordt.

De klachten

In 2008 werden door 221 mensen klachten ingediend, dit is een daling ten opzichte van 2007, toen door 265 mensen klachten werden ingediend. Door 8 personen werd een schadeclaim ingediend, tegenover 11 in 2007. Eén kwestie werd voorgelegd aan de geschillencommissie ziekenhuizen, waarbij het ziekenhuis is aangesloten. Klachten kunnen schriftelijk, telefonisch, via een persoonlijke afspraak en per e-mail worden ingediend. Waarover klaagt men? De klachten zijn onderverdeeld in vijf categorieën. In bijgaande tabel is aangegeven hoeveel klachten er per categorie zijn ontvangen. Eén klacht kan in meerdere categorieën tegelijk voorkomen.

Tabel: Klachten per categorie

Klachten per categorie

jaar 2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 2008

aantal 206 214 260 265 221 206 214 260 265 221

categorie: aantal aantal aantal aantal aantal

% % % % %

behandel technisch

39 40 98 81 75

16 16 30 26 26

relationeel 88 82 134 145 137

39 32 41 47 47

organisatorisch 102 130 66 65 61

42 50 21 21 21

bouw/terrein 12 12 7

4 4 2

financieel 6 6 14 6 12

3 2 4 2 4

TOTAAL 235 258 324 309 292 100 100 100 100 100

Een bemiddelingsgesprek tussen klager en aangeklaagde of een andere wijze van bemiddeling leidt vaak tot tevredenheid over de afhandeling van een klacht. Tijdens bemiddelingsgesprekken werd begrip getoond voor elkaar en soms zijn er excuses aangeboden.

39

Bij veel klachten werd om reactie gevraagd van degene tegen wie de klacht gericht was. Vaak was het voldoende dat de reactie door de klachtenfunctionaris werd verwoord. Ook was een schriftelijke reactie van degene tegen wie de klacht gericht was, soms voldoende. Voor veel klagers gaat het om het geven van een signaal. Als dit signaal op goede wijze wordt ontvangen en relaties worden hersteld, leidt dit voor de betreffende klagers tot tevredenheid. Denk hierbij aan klachten over onheuse bejegening en onduidelijke uitleg. Soms hebben klagers verwachtingen waaraan niet kan worden voldaan. Ook hier is goede uitleg belangrijk. 168 klagers waren na behandeling van de klacht tevreden over de uitkomst. 30 personen waren niet of niet geheel tevreden met het antwoord of de afhandeling. Van deze mensen zijn twee personen naar de klachtencommissie gegaan en twee personen hebben een claim ingediend. Daarnaast is één klager naar de klachtencommissie gegaan en heeft vervolgens ook een claim ingediend. Vijf personen hebben rechtstreeks een claim ingediend, waarmee het totaal aantal claimanten in 2008 op acht komt. Van deze acht zaken hebben er inmiddels zes tot een conclusie geleid, de overige zaken zijn nog in behandeling. Tot heden is in één zaak aansprakelijkheid erkend. Het geschil, ingediend bij de geschillencommissie ziekenhuizen, is ongegrond verklaard. Van de mensen die via e-mail een klacht hebben ingediend, en ook via dit kanaal een reactie wensen op hun klacht, is niet altijd bekend of ze tevreden zijn met de afhandeling van de klacht. In 2008 was dit het geval bij 23 klachten. Veel klachten zijn naar tevredenheid van de klagers afgehandeld. - Er is begrip getoond voor hun klachten, uitleg gegeven of er zijn beloftes gedaan voor verbetering.

Met name ten aanzien van het relationele aspect is er verbetering beloofd door aangeklaagden. - Klachten over de verpleegkundige zorg zijn in alle gevallen besproken op afdelingsniveau, met als

doel herkenning van het signaal, waardoor de zorg en de communicatie verbeterd kunnen worden. - Er is aandacht gevraagd voor het tijdig informeren van patiënten, maar ook van de eerste

contactpersoon, met name bij de ernstig zieke en/of verwarde patiënt. - Doordat veel aandacht is besteed aan verkorting van toegangstijden tot de poliklinieken nemen de

klachten op dit gebied duidelijk af, een voortzetting van de tendens die zich al in voorgaande jaren had ingezet.

- Wat de wachttijden in de wachtkamer betreft, door uitloop van spreekuren, worden verschillen geconstateerd. Er worden zowel opmerkingen ontvangen over lange wachttijden, van meer dan 45 tot 60 minuten, als uitgesproken waarderingen over poliklinieken waar wachttijden minder dan een kwartier bedragen.

- Een aantal klachten betroffen onveilige situaties op het ziekenhuisterrein door bijvoorbeeld obstakels of gaten en kuilen. Aanpassingen vonden plaats waardoor de onveilige situatie werd opgeheven of verbetert.

Klachten die (nog) niet naar tevredenheid zijn opgelost betreffen de lange wachttijd die ervaren wordt op de afdeling spoedeisende hulp. Dit wachten betreft: - Lange wachttijd voordat de arts-assistent bij de patiënt komt. - De arts-assistent onderzoekt de patiënt en komt veel later weer terug. - Wachten op de specialist (op verzoek van de arts-assistent). - Klachten over communicatie. Patiënten en begeleiders weten soms niet waarop en waarom ze zo

lang moeten wachten. De onzekerheid leidt tot ongerustheid en tot ongenoegen.

4.4.3 Toegankelijkheid

In bijgevoegd schema staat aangegeven wat de gemiddelde toegangstijd is per specialisme over heel 2008:

40

Specialisme polikliniek dagbehandeling kliniek

Interne Geneeskunde 1.3 1 1 Cardiologie 1.8 2.3 4.3 Longziekten 2 1 1 Reumatologie 2 1 1 Gastro-enterologie 4.4 1 1 Pijnbestrijding 3 1 Chirurgie 2.8 3 2.9 Urologie 4.7 4.8 4.8 Orthopedie 1.8 2.8 3.5 Plastische Chirurgie 1 2 2 Gynaecologie 3.4 3.4 4 Kindergeneeskunde 3 1 1 Neurologie 2.6 1 1 Dermatologie 7 1 KNO 2.5 2.8 2.8 Oogheelkunde 2.1 2.5 Kaakchirurgie 2.4 2.9 2.9 Revalidatie 5.9 Klinische Geriatrie 9.7 3.2 Sport Medisch Advies 1.9 Functieafdeling Interne 4.3 Radiologie 1

Bij Urologie en Revalidatiegeneeskunde was in 2008 sprake van een capaciteitstekort. In januari 2009 is een 4e uroloog aangesteld. Eind 2008 is de capaciteit Revalidatiegeneeskunde vergroot.

4.4.4 Veiligheid

Meerjarenbeleid veiligheid De nota 'Beleid Kwaliteit & Patiëntveiligheid 2008 – 2011 Slingeland Ziekenhuis' is ontwikkeld en vastgesteld. Uitvoer van dit plan leidt tot de realisatie van het veiligheidsmanagementsysteem conform de NTA8009:2008. In 2011 zal het systeem geaccrediteerd worden door het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen. In 2008 was de focus gericht op: - Implementatie 24 items Kwaliteit, Veilige Zorg en Veilig Werken; - Deelname Landelijk Veiligheidsprogramma. Kwaliteit, Veilige Zorg & Veilig Werken In het Slingeland Ziekenhuis is het abstracte begrip 'veiligheid' concreet gemaakt op de werkvloer. Er zijn 24 items benoemd met betrekking tot 'Veilige Zorg' en 'Veilig Werken', die wij belangrijk vinden om goed geregeld te hebben. Voor ieder item zijn ca. 3 belangrijke criteria benoemd. In het 1e kwartaal van 2008 werd de stand van zaken ten aanzien van deze 24 items op alle afdelingen doorgelicht via een integrale veiligheidstoets. Afdelingshoofden en directeuren voerden deze toetsen gezamenlijk uit. De toets vormde een 0-meting en was bedoeld een soort foto te bieden van de huidige situatie. Het was het vertrekpunt voor verdere verbeteractiviteiten in 2008 en 2009. Door het gemiddelde van alle afdelingen te berekenen en op te tellen ontstond per item een rapportcijfer voor het ziekenhuis. Het ziekenhuis als geheel scoorde in 2008 gemiddeld een 6,5. Gemiddeld waren 2 van de 3 onderwerpen goed geregeld en 1 van de 3 nog niet. In het 1e kwartaal van 2009 vindt een herhaling van de toetsen plaats. De eerste resultaten zijn bekend en laten een duidelijke stijging van de scores zien.

41

Thema's landelijk veiligheidsprogramma Het Slingeland Ziekenhuis neemt deel aan het Landelijk Veiligheidsprogramma en maakt onderdeel uit van het netwerk Nederland Noord. Eind 2008, begin 2009 gingen de verschillende activiteiten landelijk van start. Het ziekenhuis heeft geparticipeerd in de startbijeenkomst van het programma, er zijn projectgroepen geformeerd en deelnemers zijn opgegeven voor diverse landelijke trainingen en conferenties. Alle thema's uit het Landelijk Veiligheidsprogramma van 2008 (plus een deel van 2009) waren onderwerp van actie in 2008. Zij maken tevens deel uit van de lijst van 24 items. - Postoperatieve Wondinfecties: preventieve maatregelen op gebied van OK-hygiëne en

antibioticaprofylaxe zijn doorgevoerd voor heuptransplantaten. Antiobiotica-profylaxe is tevens doorgevoerd voor KNO-ingrepen en wordt momenteel uitgerold voor de overige specialismen. Er is een Hygiëne-audit uitgevoerd door een hygiënist aan de hand waarvan verbeteracties zijn ondernomen. In maart 2009 hebben betrokkenen deelgenomen aan de landelijke conferentie.

- Centraal veneuze lijn en sepsis: het protocol voor inbrengen van centraal veneuze lijn is aangepast en er zijn behandelprotocollen ontwikkeld voor het behandelen van sepsis. Hierbij is gebruikt gemaakt van de laatste richtlijnen, zoals de Surviving Sepsis Campaign. In februari 2009 hebben betrokkenen deelgenomen aan de landelijke conferentie.

- Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde vitale functies: een scoreformulier voor vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde vitale functies is ingevoerd. Alle artsen en verpleegkundigen hebben een brief op hun privé-adres ontvangen waarin hen is gewezen op dit scoreformulier en de afspraak dat bij een afwijkende score binnen 10 minuten een beoordeling volgt door de medisch specialist (of arts-assistent) en dat er binnen 30 min. een behandelplan moet zijn. Het Spoed Interventie Team is voorbereid, maar nog niet gerealiseerd. Betrokkenen hebben deelgenomen aan de landelijke conferentie in januari 2009.

- Medicatiefouten: de apotheker heeft in januari 2009 deelgenomen aan de landelijke conferentie. Specifieke acties vanuit het landelijk programma zijn in 2008 nog niet ondernomen.

Tevens hebben acties plaatsgevonden gericht op het voorkomen van schade bij – met name – oudere patiënten, een thema dat landelijk pas in de zomer van 2009 start: - Ondervoeding: patiënten worden standaard bij opname gescreend op ondervoeding met behulp

van de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Patiënten met (risico) op ondervoeding worden daarvoor behandeld. Het Slingeland Ziekenhuis heeft in 2007 deelgenomen aan het Sneller Beter project Ondervoeding. Uit de veiligheidstoets en periodieke screeningen blijkt dat de MUST succesvol is geïmplementeerd.

- Delier: de vakgroep Geriatrie heeft diverse richtlijnen voor de organisatie ontwikkeld gericht op het vroegtijdig signaleren en behandelen van een delier. Uit de veiligheidstoets blijkt dat deze met succes zijn geïmplementeerd.

- Valpreventie: er is een scoreformulier ontwikkeld om bij opname patiënten te screenen op een verhoogd risico op vallen. Indien blijkt dat patiënten een verhoogd risico hebben, dienen diverse preventieve acties te worden ondernomen. Uit de veiligheidstoets blijkt dat het instrument onvoldoende functioneert. Wegens budgettaire redenen is de geplande training gericht op o.a. valpreventie van verpleegkundigen met Geriatrie als aandachtsgebied niet doorgegaan.

Veilig Incidenten Melden Alle medewerkers en specialisten hebben individueel toegang tot het decentraal meldingssysteem en kunnen hiermee “Veilig Incidenten Melden” (VIM). Door het melden (en analyseren) van incidenten zijn “zwakke schakels” in processen op te sporen en is met behulp van verbeteracties de patiëntveiligheid te verhogen. De afdelingshoofden zijn “eigenaar” van de meldingen betreffende hun afdeling en verantwoordelijk voor de behandeling en analyse van deze meldingen, met als doel verbetermaatregelen voor de eigen afdeling in te voeren. Doel was, met behulp van het digitale systeem (I-Task), het melden laagdrempeliger en toegankelijker te maken waardoor het aantal meldingen zou toenemen. Dat deze methode effect heeft gehad is zichtbaar in het aantal meldingen, er is wederom een stijging zichtbaar in het aantal meldingen, van 813 meldingen in 2007 naar 1048 in 2008.

42

De meldingscommissie MIP is een adviescommissie die als doel heeft een bijdrage te leveren aan de verbetering van de patiëntveiligheid, op grond van binnengekomen meldingen afkomstig van medewerkers en medisch specialisten. De commissie MIP houdt zich vooral bezig met het signaleren en analyseren van ziekenhuisbrede trends in de meldingen. Met betrekking tot de uitkomsten wordt advies uitgebracht aan de directie. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de meldingen betreffende incidenten in de patiëntenzorg.

Tabel: Meldingen incidenten patiënten

2004 2005 2006 2007 2008 valincidenten 67 115 88 75 115 medicatie 84 121 136 188 269 voeding 18 18 instrumentarium/materiaal 62 49 overig * 110 111 196 470 597 totaal aantal meldingen: 261 347 401 813 1048 index t.o.v. 2004: 100% 132% 153% 311% 401%

*Onder “overig” vallen bijvoorbeeld communicatie incidenten, verwisselingsfouten, administratieve fouten en het niet opvolgen van het links-rechts protocol. Meldingen waarover door de commissie een advies is uitgebracht aan de directie betreffen de volgende onderwerpen: - Blisterverpakkingen: Inname tablet door patiënt, mét blister: Advies: Er dient meer aandacht en

herkenning bij medewerkers te zijn bij welke patiëntencategorie extra alertheid geboden is betreffende medicatieverstrekking en inname.

- MRSA: Directie gemeld dat omvang MRSA-probleem groot is (n.a.v. vragen protocol). - Problemen met PA-bepalingen op OK. - Heetwater letsels. - Niet door gaan van een operatie als gevolg van het niet beschikbaar zijn van een IC-bed, maar wel

premedicatie toegediend. - Links-rechts verwisselingsprotocol. - Constatering tegenstrijdige protocollen (DKS-e en parenteralia) betreffende houdbaarheid morfine

en verschillende voorschriften voor medicatieoplossing in NaCl. - Hernieuwde aandacht voor valincidenten. Retrospectieve risico-analyse Het analyseren van VIM-meldingen met behulp van PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis) is een van de pijlers van het veiligheidsmanagementsysteem. Eind 2008 is de voorbereiding voor implementatie gestart. Inmiddels hebben vier medewerkers een experttraining gevolgd en is de pilot op de longafdeling gestart. Bedrijfshulpverlening Vorig jaar is op vier dagen getraind met de 58 BHV-ers. Daarnaast is het Zelf Oefenen (ZOEF)-programma voltooid op 24 bedgebonden afdelingen c.q. werkeenheden. Medewerkers van deze afdelingen zijn daarbij voorgelicht over hun ontruimingsrol bij een calamiteit en de samenwerking daarbij met de bedrijfshulpverlening. Daarbij is een ontruimingsprotocol opgesteld door de afdelingen zelf. Daarna is er per afdeling een zogenaamde tabletop-oefening gehouden en een ontruimingsoefening. Beveiligingsdienst Belangrijke actie in 2008 was het opzetten en uitvoeren van een interne beveiligingsdienst. Naast beveiligingswerkzaamheden zorgen de medewerkers voor het parkeerbeheer en zijn ze opgeleid als ploegleider Bedrijfshulpverlening. Naast het Slingeland Ziekenhuis levert de beveiliging diensten aan GGNet, de huisartsenpost, apotheek en overige huurders. Daarmee is een eind gekomen aan het

43

inhuren van een extern beveiligingsbedrijf en een bedrijf voor parkeerbeheer. Vanaf 1 april zijn de eerste beveiligers aangesteld en vanaf 1 september 2008 is de 24 uursdienst volledig ingevuld. Belangrijke bezigheden zijn de beveiligingsrondes, brand- en sluitronde, oproepen bij verdachte personen, agressie- en geweld en andere calamiteiten. Door de verhoogde snelheid van inzet bij een oproep, de preventieve werking en de professionaliteit van de medewerkers is de kwaliteit van de beveiliging sterk verbeterd.

4.5 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers

4.5.1 Personeelsbeleid

Het personeelsbeleid van het Slingeland Ziekenhuis is erop gericht iedere medewerker bij de organisatie en het eigen werk aan te spreken op zijn rol als professional Hierbij wordt minimaal een evenwicht nagestreefd tussen rechten en plichten en maximaal ingezet op een zo hoog mogelijke win-win verhouding tussen persoonlijke en organisatiedoelen. Ziekteverzuim Doel: Terugbrengen van het ziekteverzuim naar 4,1 in 2008. Resultaten: Wij willen actief bijdragen aan een goede gezondheid en inzetbaarheid passend bij de kwaliteiten, de levensfase en de belastbaarheid van de medewerkers. Wij doen dit door een samenhangend arbo-beleid, waarin aandacht is voor preventie en voor het oplossen van problemen. Dit jaar is het ziekteverzuim uitgekomen op 4,3% . De in 2008 ondernomen acties hebben laten zien dat een groot deel van de medewerkers die langdurig verzuimd al snel weer bezig is met reïntegratie werkzaamheden. Betermelding vindt echter plaats indien sprake is van een geslaagde en stabiele reïntegratie. De actie bij de organisatorische eenheid met een relatief hoger ziekte verzuim is succesvol geweest. Vanwege een hoger ziekteverzuim in de overige organisatie eenheden heeft het effect hiervan deel weer teniet gedaan. Tabel: Ziekteverzuim (excl. zwangerschapsverlof) Percentage

Verzuim totaal personeel in loondienst 4,3%

Verloop en vacaturevervulling Omdat de verwachting is dat wij in de loop van de komende jaren ook moeite krijgen met de werving van personeel, met name in de verpleegkundige functies, zijn een aantal acties gestart die de opleiding in- en doorstroom van verpleegkundigen en gespecialiseerde verpleegkundigen moeten verbeteren. Zo start begin 2009 een leerafdeling en in de loop van 2009 hopen we met minstens nog één leerafdeling te starten. Doel hiervan is de kwaliteit van de opleiding en de instroom van nieuwe verpleegkundigen te borgen. Tabel: Verloop personeel Aantal

personeelsleden

Aantal fte

Instroom personeel in loondienst (totaal) in verslagjaar 117 93,6 Uitstroom personeel in loondienst (totaal) in verslagjaar 123 94,4 Tabel: Vacatures Aantal vacatures einde

verslagjaar

Aantal moeilijk vervulbare

vacatures einde verslagjaar

Totaal personeel 24 3 Personeel met patiëntgebonden functies 20 3

44

4.5.2 Kwaliteit van het werk

Opleidingsbeleid Het opnieuw erkennen van een aantal verpleegkundige vervolgopleidingen is in 2008 deels gerealiseerd. Dit heeft te maken met de veranderingen die de erkennende organisaties hebben doorgevoerd in de aanvraagprocedure. De doelstelling om de intern gegeven scholingen te laten accrediteren door de V&VN is gerealiseerd. Naar aanleiding van de veranderende rol en taken van leidinggevenden zijn vier groepen leidinggevenden in vijf bijeenkomsten begeleid bij het starten van intervisie. Uit de evaluatie bleek dat de intervisie goed op gang was gekomen en dat de aangeboden begeleiding effectief was geweest. Onderzocht gaat worden en in hoeverre de begeleiding opgevolgd moet worden in 2009.

Medewerkerstevredenheidsonderzoek In juni 2008 is in het Slingeland Ziekenhuis een medewerkerstevredenheidsonderzoek gehouden. De enquête is door 62% van de medewerkers ingevuld en geeft daardoor een goed beeld van wat er in de organisatie leeft. Het ziekenhuis heeft van de medewerkers het cijfer 7,0 gekregen als het gaat om de tevredenheid.

De volgende onderwerpen werden positief gewaardeerd: - Collegiale sfeer en de samenwerking. - Inhoud van het werk. - Medewerkers van het Slingeland Ziekenhuis zijn loyaler dan medewerkers van vergelijkbare

instellingen. Zij hebben minder behoefte om elders te solliciteren. - Medewerkers zijn bereid om het Slingeland Ziekenhuis als werkgever en als zorgverlener aan te

bevelen bij bekenden. - Leidinggevenden krijgen een positieve beoordeling. De medewerkers vinden de eigen

leidinggevende toegankelijk en betrouwbaar. Wat kan beter? - De werkdruk; er is te weinig tijd om het werk goed te doen. - De communicatie in het ziekenhuis kan beter. - De directie zou meer betrokkenheid met de medewerkers kunnen tonen. - Men is ook niet te spreken over het klimaat (te warm/koud en/of tocht) op de werkvloer. Bij de uitvoering van het actieplan ligt organisatiebreed op: - Onderzoek naar acties om de beleving van de werkdruk te verbeteren. - Hoe verbeteren we de kennis van de directie over wat er leeft onder de medewerkers. Per afdeling worden, aan de hand van de afdelingsresultaten, maximaal 3 actiepunten in het afdelingsjaarplan 2009 opgenomen. Het afdelingshoofd stelt samen met de medewerkers deze actiepunten vast en maakt een plan van aanpak.

Tweede collectieve ziektekostenverzekering In het ziekenhuisjaarplan was de doelstelling opgenomen om onze mogelijkheden optimaal benutten om de medewerkers van het Slingeland Ziekenhuis voordelen te bieden op het gebied van de secundaire of tertiaire arbeidsvoorwaarden. In 2008 hebben we daarvoor een tweede collectieve ziektekostenverzekering aangeboden aan het personeel. De keuze voor deze collectiviteit is na een onderzoek op Menzis gevallen. Deze levert een beter product tegen een scherpere prijs. Jaargesprekken Doelstelling was het vergroten van het aantal gevoerde jaargesprekken. Het doel voor 2008 was dat 70% van alle jaargesprekken zijn gevoerd. Alhoewel de verbeteracties, o.a. trainen en inschakelen van de coördinatoren, allemaal zijn afgerond, bleek het resultaat uiteindelijk op ruim 61% te liggen, een marginale verbetering van 1% ten opzichte van 2007. Uit de analyse bleek dat de genomen

45

maatregelen, zoals het trainen en inschakelen van coördinatoren bij het voeren van gesprekken wel gestart waren maar omdat dit later in het jaar gerealiseerd is en nog onvoldoende effect heeft gehad. De verwachting is dat de genomen maatregelen wel in 2009 effect zouden hebben. Daarom is besloten de doelstelling voor 2009 te handhaven. Deze doelstelling behelst dat per afdeling minimaal 80% van de gesprekken zijn gevoerd.

Appraisal & Assessment medisch specialisten De medische staf is in 2008 gestart met een systeem voor het evalueren van het functioneren van medisch specialisten via Appraisal & Assement.

4.5.3 Veiligheid van het werk

Algemene en arbeidsveiligheid In 2008 is een nieuwe afdeling Veiligheid tot stand gekomen. Daarin ondergebracht zijn arbeidsveiligheid & milieuzorg, beveiliging, parkeerbeheer, toegangsbeheer, bedrijfshulpverlening en het Ziekenhuis Rampen Opvangplan (ZiROP). Het doel van de afdeling Veiligheid is het zorgdragen voor veiligheid in en in de directe omgeving van het ziekenhuis. De afdeling, bestaande uit beveiligers en deskundigen op het gebied van integrale veiligheid en arbo- en milieuzorg, ondersteunt activiteiten op het vakgebied en onderneemt acties bij calamiteiten. De toegevoegde kwaliteit is de samenhang in verschillende fases van veiligheid. Zo richt de nieuwe afdeling zich op pro-actie, preventie, preparatie, repressie en nazorg. Tevens heeft de afdeling Veiligheid een centrale rol als het gaat om zorg voor samenhang met andere veiligheidsaspecten binnen het Slingeland Ziekenhuis, zodat een integrale veiligheidsgedachte ontstaat. De verantwoordelijkheid voor arbeidsveiligheid ligt bij de afdelingen en medewerkers zelf. De twee arbo- en milieufunctionarissen ondersteunen en adviseren daarin. Zo zijn onder andere 80 werkplekonderzoeken gedaan, is een RI&E uitgevoerd bij afd. Dialyse, zijn bijeenkomsten gehouden voor til- en transferspecialisten en ergocoaches en, is voorlichting gegeven over werkhoudingen op een aantal afdelingen. SLingeland Incidentenmelding Medewerkers (SLIM) Via SLIM (SLingeland Incidentenmelding Medewerkers) kunnen incidenten gemeld worden die kunnen leiden tot eventuele materiële, lichamelijke en/of psychische schade voor medewerkers. Alle meldingen worden verzameld door de afdeling veiligheid en waar nodig wordt actie genomen. Hieruit kan lering getrokken worden en verbeteringen worden doorgevoerd. Ter informatie treft u in onderstaande tabel een overzicht van de meldingen die in 2008 zijn gedaan. Onderwerp Aantal Percentage

Klachten (handschoenen, uniformen, fietsenstalling, werkwijze)

30 16,7

Agressie, geweld en bedreiging 26 14,4 Lichamelijk letsel 23 12,7 CSA- achtergebleven materiaal 20 11,1 Patiëntgebonden klachten 12 6,7 (Bijna) ongeval 9 5 Vermissing/diefstal 6 3,3 Werkdruk 6 3,3 Klimaatklachten 4 2,2 Overig 23 12,8 Afgewezen 21 11,7 Totaal 180 100

46

Trainingen omgaan met agressie en geweld. In 2007 en 2008 zijn op beperkt aantal afdelingen trainingen omgaan met agressie en geweld gegeven.

4.6 Samenleving Ziekenhuis Rampen OpvangPlan (ZiROP) Het bestaande Ziekenhuis Rampen OpvangPlan (ZiROP) is in 2008 geëvalueerd. Daaruit zijn acties geformuleerd voor de komende jaren. Het verder ontwikkelen, beheren en trainen van het bestaande ZiROP zijn daarbij belangrijke uitgangspunten die verder vorm worden gegeven. Samenwerking binnen de regio is een essentieel onderdeel bij de verdere ontwikkeling van het ZiROP en het bijbehorende opleidings- en trainingsprogramma. In 2008 is een oefening met het beleidsteam gehouden in samenwerking met de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR). Milieubeleid Reguliere aandacht is er o.a. voor energiebesparing, afvalpreventie en afvalscheiding, afvoer via de riolering, bescherming van bodem en lucht en het gevaarlijke stoffen beleid. Daarnaast is extra aandacht besteed aan een nieuwe afvalwijzer. Tevens zijn in 2008 vergunningprocedures gestart voor aanleg voor een nieuw parkeerdek, bouwdeel E en een tijdelijke parkeerplaats.

4.7 Financieel beleid Productie De productie van het Slingeland Ziekenhuis is afgelopen jaar gestegen. De cijfers zijn hieronder weergegeven.

Belangrijkste

parameters (A+B)

Begroot

2008

Realisatie

2008

Verschil

R08/B08

%

verschil

R08/B08

Verschil

R08/R07

%

verschil

R08/R07

Eerste poli bezoek 96.775 97.408 + 633 + 0,7% + 3.830 + 4,1% Opname 15.555 15.830 + 275 + 1,8% + 613 + 4,0% Ligdag 96.500 94.712 - 1.788 - 1,9% + 438 + 0,5% Dagbehandeling 13.963 15.082 +1.119 + 8,0% + 2.024 + 15,5% R=realisatie B=begroting

Het aantal patiënten gemeten in eerste polikliniekbezoeken en opnamen groeide vier procent. Het aantal ligdagen groeide slechts met 0,5%. Hierdoor is een daling van de ligduur gerealiseerd in lijn met het ziekenhuisbeleid. Met deze productie realiseerde het ziekenhuis de overeengekomen productieafspraak die met zorgverzekeraars voor het jaar 2008 is gemaakt. Voor volgend jaar heeft het ziekenhuis met de zorgverzekeraars een productiegroei van 2% afgesproken in het A-segment. Daarnaast kan een additionele groei van 0,5% plaatsvinden als afgesproken doelstellingen voor doelmatig voorschrijven van cholesterolverlagers en maagzuurremmers gehaald worden. Met de productie in 2008 realiseerde het ziekenhuis ook haar doelstellingen ten aanzien van de B-segment productie. Door de overheveling van aandoeningen naar het B-segment is het aandeel toegenomen. Voor 2009 wordt uitgegaan van een volumegroei in het B-segment van 2%. Exploitatie Het exploitatieresultaat bedraagt € 616.000. Dit is 0,61% van de totale bedrijfsopbrengst van € 100.500.000. Vorig jaar bedroeg het resultaat € 340.000 en dat was 0,37% van de totale omzet. Van het resultaat is per saldo voor een bedrag van € 281.000 een bestemmingsreserve voor huisvesting

47

gevormd in verband met renovatie. Resterend saldo van € 335.000 is toegevoegd aan de reserve aanvaardbare kosten. Doordat in 2008 weer een deel A segment is overgeheveld naar B zijn de productieparameters voor het A segment: (dag)opnames, eerste polikliniekbezoeken en verpleegdagen fors gedaald. De productie van dialyse, poliklinische cytostatica en eerste lijnszorg zijn daarentegen gestegen. Het A segment is in bedragen per saldo gedaald met 4,8% tot € 70.202.000. Indexeringen en uitbreiding van specialistenerkenning hebben geleid tot een positieve mutatie van € 3.000.000. Beleidsmaatregelen van de overheid inzake schoning budget B segment, prestatiecontracten, zorgvernieuwing en opleidingen veroorzaakt een negatieve mutatie van € 8.100.000. De afwikkeling lumpsum in 2007 en de dure geneesmiddelen hebben een positief effect van € 1.800.000. De productieafspraken met zorgverzekeraars zijn volledig nagekomen. De opbrengsten in het B segment zijn meer dan verdubbeld in 2008 vanwege uitbreiding van 10% naar 20% van het totale zorgbudget. Deze uitbreiding heeft ook een toename tot gevolg gehad voor het onderhandenwerk B segment. Verder is de kapitaallastendekking uit het budget overgeheveld naar de exploitatie van het B segment. Tenslotte heeft ook een stijging van de productie bijgedragen aan de uitbreiding van B omzet. De omzet B segment is ten opzichte van 2007 per saldo gestegen met 124% tot € 21.895.000. De personele lasten laten in 2008 met € 3,7 miljoen een stijging zien van 7% ten opzichte van 2007. Deze stijging wordt onder meer veroorzaakt door een personeelsbezetting die is gestegen met 19 fte. Er is hogere verpleegkundige inzet gerealiseerd bij Orthopedie/Plastische chirurgie en bij Cardiologie. Verder is sprake van uitbreiding bij cluster Facilitaire Zaken, welke wordt ingezet voor dienstverlening aan GGNet (4 fte), en ten behoeve van parkeerbeheer (5,5 fte, voorheen uitbesteed). CAO-aanpassingen, loonstijgingen vanwege hogere inschaling en stijging van werkgeverslasten zijn andere significante oorzaken voor de verhoogde lasten. Tenslotte is de registratie van vakantie-uren en flexibele uren geoptimaliseerd in 2008, hetgeen tot een verhoogde urenwaardering heeft geleid. De voedings- en hotelmatige kosten zijn gestegen met 20% ten opzichte van 2007 vanwege prijsstijgingen en toename van kosten van was- en schoonmaakactiviteiten. In 2008 is overgestapt op microvezelartikelen (eenmalige kostenverhoging) en zijn meer kosten gemaakt voor disposable linnengoed. De algemene kosten zijn toegenomen in 2008 vanwege kosten ICT, verzekeringen en optimalisatie van administratieve processen. Met name ontwikkeling en vervanging van datawarehouse zijn de oorzaak van gestegen ICT kosten. Vanuit Medirisk is een premie naheffing opgelegd voor de medische aansprakelijkheidsverzekering en tenslotte is in 2008 extra capaciteit ingezet om de administratieve processen te verbeteren, in onder meer de DBC- en verrichtingenadministratie, debiteuren en planning en control. De patiënt- en bewonersgebonden kosten zijn binnen de budgettaire kaders gebleven, maar laten ten opzichte van 2007 een stijging zien voor diverse producten als stents, bloedproducten en hulpmiddelen (implantaten en protheses). De activering en in gebruikname van het RGC heeft verhogend effect gehad op de onderhoudskosten (+ € 75.000), de afschrijvingslasten (+ € 500.000) en de rentelasten (+ € 500.000). Deze kosten worden gedekt uit de huuropbrengsten van GGNet.

Investeringen De gerealiseerde investeringen bedroegen in 2008 ruim €25 miljoen. Dit investeringsbedrag bestaat voornamelijk uit de ingebruikname van het RGC gebouw: € 13 miljoen WTZi- en € 5,7 miljoen niet-WTZi-gefinancierd. Van dit investeringsbedrag was voor 2008 al € 14 miljoen gerealiseerd. Ten tijde van het verschijnen van dit bericht is de definitieve afrekening met het Bouwcollege en Nza onderhanden. Deze eindafrekening is ingediend met een overschrijding van het investeringsbudget van €300.000. De kapitaallasten van het RGC gebouw zijn volledig verdisconteerd in de huurovereenkomst met GGNet. Uit de niet-WTZi is daarnaast voor het in 2010 te realiseren parkeerdek een bedrag van € 300.000 geïnvesteerd. De instandhoudinginvesteringen in 2008 bedroegen € 2,4 miljoen waaronder de poliklinische OK en Poli orthopedie van het schuifplan huisvesting, infrastructuur ICT en diverse kleine aanpassingen aan de gebouwen. Er zijn voor

48

inventarissen en automatisering voor een bedrag van € 3,8 miljoen investeringsuitgaven gedaan. Instandhoudingen en WMG gefinancierde investeringen zijn daarmee met € 5,5 miljoen binnen de oorspronkelijke investeringsbegroting gebleven. Liquiditeit Na terugbetaling van financieringsoverschotten einde 2007 is het liquiditeitssaldo van het Slingeland ziekenhuis geheel 2008 negatief geweest. Na oplevering van het RGC gebouw in maart 2008 is in juni overgegaan tot consolidatie van de kasgeldlening van € 18,8 miljoen. Hiervoor is een langlopende geborgde lening aangetrokken bij de BNG voor een bedrag van € 19 miljoen. De investeringen van 2007 zijn in dezelfde periode geconsolideerd met een geborgde lening van € 10 miljoen. De gemeente Doetinchem heeft het Slingeland ziekenhuis verzocht om door haar geborgde leningen over te zetten naar het Waarborgfonds. Het Waarborgfonds en kredietverstrekkers zijn hiermee akkoord gegaan, zodat de borging van de leningen per 1 april 2009 voor een bedrag van €23 miljoen is overgedragen. In 2008 is verder met Menzis en Agis overeenstemming bereikt over een voorschot op het financieringsoverschot dat op aanwijzing van Nza in een later stadium door Slingeland zal moeten worden terugbetaald. Het gaat om een totaalbedrag van € 11,25 miljoen dat Slingeland heeft betaald aan Menzis (€ 10 miljoen in mei) en Agis (€ 1,25 miljoen in augustus) Weerstandsvermogen Het weerstandvermogen wordt uitgedrukt in het eigen vermogen als percentage van de gerealiseerde omzet. Het weerstandsvermogen van het Slingeland bedraagt met een eigen vermogen van € 11,2 miljoen per balansdatum 11,1%. Dit is 0,4% lager dan 2007. Oorzaak hiervan is dat de omzet het afgelopen jaar met 10% is gestegen terwijl voor het eigen vermogen een stijging geldt van 5,8%. Het streven blijft om het weerstandsvermogen te verhogen naar 15%.

4.8 ICT-beleid In 2008 zijn de volgende belangrijke ICT-projecten afgerond: - Vervanging van een verouderd laboratorium informatiesysteem door een nieuwe toepassing voor

zowel het Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium als het Medisch Microbiologisch Laboratorium.

- Papierarm werken waarbij Radiologie verslagen, laboratoriumapportages en specialistenbrieven niet meer afgedrukt worden.

- Implementatie Zorgdomein. Hierdoor kunnen huisartsen patiënten elektronisch verwijzen en wordt de verwijsinformatie digitaal toegevoegd aan het patiëntendossier.

- Implementatie Zorgportaal. Met deze functionaliteit kunnen patiënten op een beveiligde manier via het Internet afspraken maken met bijna alle vakgroepen.

- Digitale opslag van scopieen vanuit de vakgroep Maag- Darm-, Leverziekten en het maken van het verslag via een beslisboom.

- Pilot implementatie Ordercommunicatie Radiologie op de polikliniek KNO. - Implementatie complicatieregistratie bij een 11-tal vakgroepen. - Elektronisch medicatiedossier: vanaf januari 2008 is de verbinding met de stadsapotheken

beschikbaar, waardoor de actuele 1e lijnsmedicatie gegevens direct beschikbaar zijn voor kliniek en polikliniek.

- Implementatie Waarneem Dossier Huisartsen ten behoeve van de Huisartsenvereniging De Oude IJssel.

Daarnaast hebben er een aantal projecten plaats gevonden op het gebied van beveiliging en beheer zoals: - De consolidatie van dataopslag op een dubbel uitgevoerde centrale opslag waardoor de continuïteit

beter gewaarborgd kan worden tegen lagere kosten.

49

- Optimaliseren beveiliging w.o. automatische updates van beveiligingspatches. De volgende projecten lopen door in 2009: - Voorbereidingen voor de invoering van het Burger Service Nummer. - Implementatie van het Elektronisch Patiëntendossier voor de vakgroepen KNO en Geriatrie.

4.9 Commissies & adviesorganen Het Slingeland Ziekenhuis kent een groot aantal commissies en organen die de directie en/of de medische staf adviseren ten aanzien uiteenlopende onderwerpen. De organen die wettelijk verplicht zijn, zijn de Ondernemingsraad, de Cliëntenraad en de Klachtencommissie. De belangrijkste adviezen en bevindingen van deze organen zijn in dit Jaardocument opgenomen. Andere organen / commissies die ziekenhuisbreed functioneren zijn: - Medisch Ethische Commissie - Commissie Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP -commissie) - Controle Commissie Opleiding, assistenten en affiliatie - ICH/GCP commissie - Investeringsvoorbereidingscommissie / Investeringscommissie - Stuurgroep ICT - Stuurgroep Kwaliteit & patiëntveiligheid Daarnaast zijn er commissies die adviseren op het gebied van stralingshygiëne, bloedtransfusie, geneesmiddelen, orgaan-en weefseldonatie, decubitus, infecties, oncologie, WGBO, BIG, medische huisvesting, water, het operatiecomplex, milieu, zorgprocessen en documentbeheer. Het merendeel van de organen heeft een reglement, een jaarplan en een jaarverslag.

4.10 Toekomstig beleid

4.10.1 Externe ontwikkelingen

Er zijn ontwikkelingen in de externe omgeving die van belang zijn voor de accenten die het Slingeland Ziekenhuis in 2009 in het beleid legt: - De marktwerking wordt scherper (bijv. aanbesteding van pakketten van DBC’s en sturing van

verzekerden door bijvoorbeeld kwijtschelding van eigen risico). Wij willen ons nog meer richten op de zorgvraag door korte toegangstijden, een helder zorgaanbod (bijv. themapoli’s) en een uitstekende kwaliteit.

- De overgang naar meer vrije prijsvorming gaat gepaard met ingrijpende verandering van de regelgeving en een forse toename van de financiële risico’s. Het B-segment wordt per 1-1-2009 vergroot naar 34%, terwijl de financiering in het A-segment verder dreigt te worden uitgehold. Tegelijkertijd heeft de minister de afschaffing van functionele budgettering uitgesteld. Afschaffing wordt niet vóór 2011 verwacht. Voor 2010 en 2011 worden generieke bezuinigingen verwacht van tenminste 2 miljoen euro. Voor de financiering van de kapitaallasten ontbreekt een afdoende oplossing.

- De solvabiliteitseisen worden mede onder invloed van de financiële crisis aangescherpt. Met het oog hierop is het belangrijk om het eigen vermogen (RAK) te blijven versterken.

- Het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt alsmaar scherper met dwingende eisen met betrekking tot de inrichting van de zorg en de ondersteunende voorzieningen.

- Zowel vanuit de politiek als de eigen branche ligt er een heldere opdracht om een Veiligheidsmanagementsysteem te ontwikkelen aan de hand van de Nederlands Technische Afspraak (NTA) 8009. Medio 2007 is het Landelijk Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ gelanceerd. In 2009 zal de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij ziekenhuizen de

50

voortgang toetsen. In 2008 zijn veiligheidsaspecten vanuit de NTA-norm opgenomen in het NIAZ-referentiekader.

4.10.2 Ambitie en doelen 2009

Doelstelling 1: Strategiebepaling Het bepalen van de strategische positie van het Slingeland Ziekenhuis op basis van onder meer de portfolioanalyse. Eind 2009 resulteert dit in een nieuw strategisch meerjarenbeleidsplan. Kernvragen zijn: - Hoe spelen we in op de vragen in de markt? - Er zijn patiëntengroepen waarvoor het beschikbare budget niet kostendekkend is en er zijn

categorieën waar dit wel het geval is. Het is van belang om inzicht te verkrijgen in welke groepen het gaat. De strategische uitdaging is om te zorgen voor een juiste mix om zo ons verzorgingsgebied kwalitatief zo goed mogelijk te bedienen én als ziekenhuis financieel gezond te kunnen blijven.

- Op welke patiëntencategorieën willen we ons richten en met welk kwaliteitsniveau? - Bij welke patiëntencategorieën richten we ons ook op patiënten van buiten de Achterhoek?

Doelstelling 2: Kwaliteit en veiligheid In 2008 is het 'Beleid Kwaliteit & Patiëntveiligheid 2008 – 2011 Slingeland Ziekenhuis' vastgesteld. In 2009 zijn doelen en acties gericht op: 1) vergroten veiligheid door regelen 24 items ‘Veilige zorg en veilig werken’ en deelname

Landelijk Veiligheidsprogramma; 2) voldoen aan voorwaarden voor kwaliteit en veiligheid door voorbereiding op NIAZ-

heraccreditatie; 3) verbeteren patiëntgerichtheid door aantoonbaar actie te ondernemen naar aanleiding van

uitingen van patiënten. Doelstelling 3: Verbeteren patiëntenlogistiek Het verbeteren van patiëntenlogistiek zodat de zorg rondom een patiënt gestroomlijnd verloopt zonder lange entree- en doorlooptijden: 1) entreetijd polikliniek tenminste marktconform of 2 weken; 2) integrale planning van het zorgtraject bij 5-6 electieve patiëntgroepen; 3) reductie opnamestops tot maximaal twee per maand door o.a. inzet van flexbedden; 4) reductie ligduur tot 5,5 dagen door actief opname- en ontslagbeleid; 5) ontwikkelen van 25 nieuwe zorglijnen.

Doelstelling 4: Flexibiliseren personele inzet Het flexibiliseren van de inzet van personeel om zo adequaat in te kunnen spelen op dalen en pieken in de zorgvraag: 1) beperken van vaste contracturen tot maximaal 95% per 1 juli, streven naar 90% eind 2009. 2) capaciteit afstemmen op de vraag door het verbeteren van tijdige managementinformatie en

het maken van afspraken over reductieperiodes. Doelstelling 5: Doelmatiger gebruik van middelen Verbeteren van de effectiviteit en efficiëntie van zorg: 1) doelmatiger gebruik van bloedproducten, antibiotica en geneesmiddelen waardoor de

gemiddelde kosten van deze middelen per patiënt dalen; 2) informeren van management over inzet van middelen, diagnostiek en ondersteunende

therapieën per patiëntencategorie met als doel deze efficiënter en effectiever in te zetten.

51

Doelstelling 6: Verbeteren administratieve organisatie Het verbeteren van de administratieve organisatie door het correct registreren van verrichtingen en DBC's en het verminderen van de uitval van DBC-validatie van 30 naar 10%. Exploitatie Naast deze beleidsdoelstellingen zijn er doelen ten aanzien van de productie. Voor 2009 streven we naar een realistische productiegroei. Overall gaan we uit van een productiegroei van 2,5% voor het A- en B-segment ten opzichte van de realisatie 2008. Gestreefd wordt naar een positief budgetresultaat van ca 1,5%, waardoor de solvabiliteit verder kan worden versterkt.