INTRAMURALE STAGEVERSLAGAAFDELINGFDELING C CHIRURGIEHIRURGIE

MYRTHE HUIZINGA (5736404)DIENA MAHRAN (5840007)

SURAJA PADARATH (5745039)DAVID PARIJS (0610038)

C O Ö R D I N A T O R : D R . F . M. V A N D E N BE R G

ST A G E BE G E L E I D E R : D R . BU S C H

2

INHOUDSOPGAVE

Samenvatting..........................................................................................................................................3Inleiding..................................................................................................................................................4Beschrijving van de afdeling...................................................................................................................5Geobserveerde werkzaamheden van de hulpverleners.........................................................................7

Polikliniek ChirurgieKliniek ChirurgieOperatiekamerBesprekingen ChirurgieElektronische statusvoeringApplicatiebeheer ICT ZorgdesktopGesprek met Dr. Nieveen van Dijkum

Bestaande informatievoorzieningen....................................................................................................20Eventuele wensen van hulpverleners en de afdeling...........................................................................24Geconstateerde tekortkomingen in de informatievoorzienigen..........................................................25Conclusies en voorstellen.....................................................................................................................26Nawoord...............................................................................................................................................27Dankwoord...........................................................................................................................................27Bijlage...................................................................................................................................................28

3

SAMENVATTING

Voor de intramurale stage van Module 11/12 Software Engineering zijn wij, tweedejaars studenten Medische Informatiekunde (MIK) genaamd Myrthe Huizinga, Diena Mahran, Suraja Padarath en David Parijs, ingedeeld op de afdeling Chirurgie van het AMC. Deze afdeling bestaat uit een polikliniek en een aantal verschillende klinische afdelingen, waaronder Algemene chirurgie, Gastro-intestinale chirurgie (GE), Hepatopancreatobilaire chirurgie (HPB), Endocriene chirurgie, Oncologische chirurgie, Vaatchirurgie en Traumatologie. De stage werd begeleid door Dr. Olivier R.C. Busch, gastro-intestinale chirurg.

In deze stage is het de bedoeling een indruk te krijgen van de medische praktijkvoering binnen de verschillende afdelingen van de Chirurgie. Het belangrijkste doel is het analyseren van de informatievoorziening en daarin de knelpunten en andere problemen te vinden. Na een maand observerende stage zullen wij een project moeten verzinnen wat een van deze problemen zou kunnen oplossen.Middels dit verslag zal er een korte beschrijving van de afdeling Chirurgie gegeven worden en vervolgens onze bevindingen tijdens de stage vermeld worden, waaronder de geobserveerde werkzaamheden van de hulpverleners, de bestaande informatievoorziening op de afdelingen en de geconstateerde tekortkomingen in de informatievoorziening.

Daarna volgt nog een opsomming van eventuele wensen van hulpverleners op de afdelingen, waaronder enkele ideeën over knelpunten die we zouden kunnen oplossen, voorgesteld door Dr. Busch.Tot slot bevat het laatste deel van het verslag onze conclusies en voorstellen die we getrokken hebben uit de observatie van de verschillende afdelingen. Voorts zal dit een beginsel bevatten met voorlegging van het project dat we inmiddels bedacht hebben.

4

INLEIDING

De intramurale stage op de afdeling chirurgie vond plaats door tweedejaars studenten Medische Informatiekunde (MIK) genaamd Myrthe Huizinga, Diena Mahran, Suraja Padarath en David Parijs. De doelen van de intramurale stage zijn:

Het maken van kennis met de medische praktijkvoering binnen de Chirurgie afdeling van het AMC Het analyseren van de aanwezige en gewenste informatievoorziening en Het krijgen van inzicht in handelwijzen en beslissingen van hulpverleners in de dagelijkse praktijk en in de rol die de bestaande informatievoorziening daarin speelt. Met name tekortkomingen van die informatievoorziening en wensen daaromtrent worden in kaart gebracht.

Het is de bedoeling dat dit afsluitend verslag tot een project moet leiden dat de afdeling chirurgie ten goede zal uitkomen. De stage heeft een maand geduurd waarin verschillende meeloopdagen, interviews, consulten, operaties, besprekingen en cursussen bijgewoond werden om een zo goed mogelijk beeld te kunnen vormen van de afdeling Chirurgie en de taken van de verschillende werknemers. De begeleiding vond plaats door Dr. Olivier R.C. Busch, gastro-intestinale chirurg.

5

BESCHRIJVING VAN DE AFDELING

Chirurgie is een ander woord voor heelkunde. Chirurgen hebben kennis van de algemene heelkunde en zijn vaak gespecialiseerd in één of meer deelgebieden: de subspecialismen. In overleg met andere specialisten in of buiten het AMC voeren chirurgen operaties uit. De chirurgen van de afdeling Chirurgie werken nauw samen met elkaar en met specialisten van andere afdelingen in het ziekenhuis.Op de afdeling Chirurgie werken twintig chirurgen en vier chirurgen in vervolgopleiding. Hoofd van de afdeling is Prof. Dr. D.J. Gouma , hoogleraar Chirurgie. Het dagelijks bestuur bestaat uit vier leden. Er werken in totaal ongeveer 200 medewerkers op de afdeling Chirurgie, inclusief verpleegkundigen en ondersteunend administratief personeel.De afdeling chirurgie wilt zo snel mogelijk beginnen met het elektronische medisch dossier Norma van MI Consultancy op de polikliniek. Om hiermee de voordelen van de elektronische status te benutten en het elektronisch werken te stimuleren wordt op 6 mei 2009 Norma in gebruik genomen. Ten grondslag hiervan hebben alle hulpverleners op de polikliniek chirurgie (chirurgie, arts-assistenten, verpleegkundige) en baliemedewerkers cursussen gevolgd voor het papierloos registreren en naslaan in Norma en het gebruik van Medical Viewer. De vaatchirurgie en traumatologie werken al enige tijd met Norma.

BASISZORG , TOPKLINISCHE EN TOPREFERENTE ZORGDe AMC-chirurgen behandelen patiënten die door huisartsen in de omgeving van het ziekenhuis zijn doorverwezen (basiszorg). De chirurgen voeren ook ingrepen uit die volgens de overheid slechts in een geselecteerd aantal ziekenhuizen mogen plaatsvinden (topklinische zorg). Patiënten met zeer ingewikkelde ziektebeelden of letsels worden uit heel Nederland doorverwezen naar het AMC, vanwege de bijzondere expertise in het AMC (topreferente zorg). De afdeling Chirurgie van het AMC is toonaangevend als het gaat om operaties van slokdarm- of alvleesklierkanker en chronische ontstekingen van de dikke darm en alvleesklier.

GROTE AFDELINGDe afdeling chirurgie bestaat uit de volgende disciplines: Algemene chirurgie Gastro-intestinale chirurgie (GE) Hepatopancreatobilaire chirurgie (HPB) Endocriene chirurgie Oncologische chirurgie Vaatchirurgie Traumatologie

ChirurgieKliniekTraumatologieVaatchirurgieOncologisch chirurgieEndocriene chirurgieHepatopancreatobilaire chirurgieGastro-intestinaleAlgemene ChirurgiePolikliniekAlgemene chirurgieVaatchirurgieTraumatologieUrologie

6

VERPLEGINGDe patiënten van de afdeling Chirurgie liggen op verschillende verpleegafdelingen. Op G6-noord en G6-zuid liggen voornamelijk kankerpatiënten en patiënten die een operatie aan slokdarm, maag, galblaas, lever, alvleesklier of darm hebben ondergaan. Op G5-zuid liggen patiënten die door een vaatchirurg zijn geopereerd en op G7-noord worden de patiënten verpleegd die na een ongeval in het AMC zijn opgenomen. Op G5-Noord is de Short-Stay afdeling voor alle chirurgische patiënten die kort worden opgenomen.

ONDERZOEK EN ONDERWIJSOnderzoek is een van de pijlers van de afdeling Chirurgie. De verschillende subspecialismen voeren diverse onderzoeken uit. Omdat het AMC een universitair medisch centrum is, worden ook binnen de chirurgie onderzoeken uitgevoerd.Naast patiëntenzorg en onderzoek houdt Chirurgie zich bezig met onderwijs. De afdeling is verantwoordelijk voor onderwijs aan studenten Geneeskunde en andere studierichtingen van de Universiteit van Amsterdam. Zij verzorgt tevens de specialisatie tot chirurg, met name de academische fase van de opleiding tot chirurg. Op de verpleegafdelingen worden coassistenten tot arts opgeleid.

GEOBSERVEERDE WERKZAAMHEDEN VAN DE HULPVERLENERS

7

Om zo goed mogelijk inzicht te krijgen in de medische praktijkvoering op de Chirurgie afdeling, hebben we geprobeerd om zoveel mogelijk werkzaamheden zowel op de kliniek als op de polikliniek van de afdeling bij te wonen. Wij hebben vooral de focus gelegd op het onderzoeken van hoe de hele informatiestroom op gang komt, verloopt en waar deze verbeterd zou kunnen worden.

POLIKLINIEK CHIRURGIE

Op de polikliniek chirurgie beginnen de spreekuren om 8.30. Meestal komen op de polikliniek chirurgie patiënten terecht die zijn doorverwezen door een specialist van een andere afdeling. Chirurgie verricht onder andere de volgende soorten behandelingen: brandwonden, chronische wonden, fracturen, trauma, vaatlijden (vasculaire aandoeningen), maag- en darmaandoeningen, oncologische aandoeningen, mammacare, kleine chirurgische ingrepen.

DE BALIE

Er zijn patiënten die voor een controle komen, CP, en er zijn nieuwe patiënten, NP. Voor de nieuwe patiënten wordt er een status aangemaakt met de benodigde formulieren als tabbladen, lege vervolg consulten. Daarnaast worden de door de patiënt meegenomen papieren, verwijsbrieven et cetera. door de baliemedewerkers gescand en in Medical Viewer gezet zodat de arts dit in zijn kamer kan zien wanneer Norma is ingevoerd. Voorlopig gaan de brieven in de status van de patiënt of neemt de patiënt deze zelf mee naar het consult met de arts. Voor de nieuwe patiënten wordt er ook een ziekenhuiskaart, ponskaart, gemaakt waar het patiëntnummer, naam en adres op staat. De meeste controle patiënten hebben dit al, zo niet wordt het aangemaakt. De patiëntendossiers van de patiënten die op consult komen liggen op volgorde van afspraak samen met de afsprakenlijst van de dag op het bureau van de arts. Als een patiënt binnen 2 maanden weer op de polikliniek moet terugkomen dan zal het dossier in het poliarchief worden bewaard. Vanaf 2 maanden zal het dossier naar het CMA gaan. Wanneer een arts een dossier wil meenemen dan moet deze eerst worden uitgeboekt op de polikliniek en op naam van de arts worden ingeboekt.

ROUTINE VAN DE PATIËNT OP DE POLIKLINIEK

8

De patiënt meldt zich op de polikliniek, vervolgens zoeken de baliemedewerkers in het systeem X/Care de patiënt op aan de hand van het patiëntnummer. Ze krijgen dan een scherm te zien met de eerder gemaakte afspraken van deze patiënt op de polikliniek. De huidige afspraak staat er ook in. Het consult wordt geregistreerd. Daarnaast hebben ze nog en boekrooster waar alle patiënten van de dag staan. Daarin strepen ze de betreffende patiënt door.

Iedere patiënt die een afspraak op de polikliniek heeft krijgt een loopkaart mee bij aanmelding bij de balie. Behalve de vaatpatiënt daarvan zit de loopkaart in het ESV. Op deze loopkaart wordt door de arts aangegeven: - De termijn waarin de patiënt weer terug moet komen op de polikliniek (bv 4-8 weken)- Welke onderzoeken er zijn aangevraagd- Of er gegevens uit een ander ziekenhuis nodig zijn- Bijzonderheden

Voor de urologie is de loopkaart groen, voor de algemene chirurgie geel, hierop rollen ze het ponskaartje over en vullen de baliemedewerkers de datum en betreffende arts in. De patiënt gaat met de loopkaart naar de wachtkamer en zet deze in het bakje voor de spreekkamer van de arts. Vaatpatiënten leggen hun ponskaartje in het bakje voor de spreekkamer. De arts checkt zijn bakje regelmatig en weet dat de patiënt aanwezig is. Bij een nieuw patiënt wordt tevens het aangemaakte status in het bakje gezet. Wat is er op de spreekuurkamer aanwezig:- Een computer met AMC Zorg Desktop erop geïnstalleerd- Een ladeblok met daarin diverse aanvraagformulieren- Een verbandkarretje met diverse verband materialen, pincetten en andere zaken die mogelijk nodig zijn.- Een hoge/lage onderzoeksbank voor lichamelijk onderzoek

BSN-registratieZorgverleners en zorgverzekeraars maken jarenlang gebruik van verschillende persoonsnummers. Voor goede gezondheidszorg is het belangrijk dat zorgverleners op een betrouwbare manier gegevens uitwisselen. Het BSN helpt daarbij, en maakt een eind aan al de verschillende nummers die gebruikt worden. Deze uniek persoonsgebonden nummer zorgt voor minder fouten bij uitwisselen van medische- en andere gegevens. Daarnaast beschermt het beter tegen fraude met identiteiten. Bij de eerste afspraak met een zorgverlener op het AMC moet de patiënt zich eerst melden bij de balie voor registratie BSN. Dit is een aparte balie bij de poliklinieken waar de patiënt zich moet legitimeren. En wordt er aan de hand van de gegevens op de legitimatie, het BSN gevalideerd en opgenomen in het AZD bij de andere gegevens van de patiënt.

De behandelkamerDinsdag de gehele dag, woensdag ochtend, donderdag de gehele dag en vrijdag ochtend worden er kleine verrichtingen op de polikliniek gedaan. Dit gebeurt aan de hand van een verrichtingenregistatie formulier(voorkant) . Deze wordt vanuit de balie meegegeven en dient als extra declaratie. Nadat de verpleegkundige/doktersassistente het formulier heeft ingevuld, komt deze terug bij de balie zodat het kan worden geregistreerd.

Er zijn patiënten die rechtstreeks een afspraak krijgen op de behandelkamer en er zijn patiënten die eerst op de polikliniek zijn geweest en vervolgens een afspraak op de behandelkamer hebben gekregen. Iedere patiënt die op de behandelkamer behandeld is krijgt een brief mee voor de huisarts, deze wordt direct gemaakt. Daarin wordt aangegeven wat de diagnose, ingreep, complicaties en evt. controle is.

SPREEKUREN EN CONSULTEN

9

Voorafgaand en tijdens het eerste polikliniek bezoek worden diverse gegevens (voorgeschiedenis, medicatie, anamnese, lichamelijk onderzoek e.d.) van de patiënt verzameld en in de poliklinische status vastgelegd. Zo nodig wordt er aanvullend onderzoek gedaan. Bij tertiaire verwijzingen ontvangt de chirurg in het AMC uitslagen van onderzoeken uit het verwijzende ziekenhuis. Tevens vinden er diverse besprekingen plaats, zoals GE-, X-mamma, vaat- en oncologiebesprekingen. Op basis van de informatie dat wordt verzameld wordt de voorgenomen therapie en beleid bepaald. Na een operatie vinden er een of meerdere poliklinische controle plaats. Gegevens van de follow-up worden in de decursus van de poliklinische status vastgelegd.

VE R P L E E G K U N D I G E C O N S U L T E N

De gespecialiseerde verpleegkundige zorg speelt een belangrijke rol bij de chirurgie. Er zijn verpleegkundig consulten gespecialiseerd in mammazorg/oncologie, urologie/incontinentie, wond/stoma verzorging. Een deel van de patiënten die zij zien komt ook bij de chirurg, maar soms behandelen zij geheel zelfstandig patiënten die niet door de chirurg worden gezien. Al de relevante informatie/gegevens uit het contact met de consulent wordt via het papieren poliklinische status naar de chirurg gecommuniceerd.

SP R E E K U R E N

De spreekuren die wij tijdens onze stage hebben bijgewoond, werden geleidt door Prof. dr. D.J. Gouma, hoogleraar en hoofd afdeling chirurgie van het AMC, en Prof.dr. T.M. van Gulik, hoogleraar Experimentele Chirurgie en hepatopancreatobiliair chirurg in het AMC. Op de polikliniek worden patiënten behandeld die wel ziek zijn, maar niet direct acute hulp nodig hebben, denk hierbij aan bijvoorbeeld chronische patiënten. Daarnaast vindt op de poli de behandeling van doorverwezen patiënten en chronische patiënten plaats. De artsen hebben elke ochtend consulten met patiënten. Voordat de arts een patiënt ziet, neemt hij/zij de patiëntenstatus door. Grotendeels kan dit in AMC Zorgdesktop maar een deel van de informatie staat alleen in de papieren dossiers. CT-scans en MRI beelden zijn via AMC Zorgdesktop te zien en recente beelden worden ook direct getoond. Bij een nieuwe patiënt zal de arts veel vragen stellen over hoe de patiënt zich voelt, waar hij last heeft, of hij eerder ziek is geweest, enzovoorts. Nadat hij al zijn vragen heeft gesteld doet hij als dit nodig is nog een lichamelijk onderzoek. Hij schrijft alles op in de status van de patiënt. De aantekeningen helpen de arts om erachter te komen wat het probleem is. Als het nodig is kan de arts nog wat testen laten doen, om bepaalde diagnosen uit te sluiten of te bevestigen. Deze testen worden vaak op andere afdelingen gedaan. Ook worden patiënten doorverwezen naar een ander specialist. Dit gebeurt aan de hand van een poliklinisch intercollegiaal consult formulier . Veel extra informatie kan van internet gehaald worden, daar zijn sites voor zoals med-link.com en pubmed.com. Maar ook de kennis van collega’s en de bibliotheek worden nog geraadpleegd. Deze andere informatiebronnen worden altijd pas na het consult geraadpleegd. Na het consult en eventuele testen kan de patiënt weer naar huis. Als de uitslag terug is en de arts kan bepalen wat de patiënt heeft, komt hij weer terug op de polikliniek. Daar vertelt de arts wat voor ziekte hij ontdekt heeft en hoe deze behandeld gaat worden. Als het goed is zal de behandeling de patiënt genezen en is het bezoek aan de polikliniek weer voorbij. De statussen worden van te voren geleverd, maar bij een nieuwe patiënt moet de informatie uit een verwijsbrief gehaald worden. Deze zijn vaak niet compleet dus moet de ontbrekende informatie van de patiënt verkregen worden. En dat is lastig want patiënten weten vaak niet alles, en je kan er ook niet van uitgaan dat zij dat wel doen (je kan ze er niet verantwoordelijk voor houden). Maar de bestaande statussen zijn vaak ook niet compleet, zaken als specialistenbrieven willen nogal eens kwijtraken, en het aanvullen van ontbrekende informatie is een tijdrovende bezigheid. De AMC-chirurgen behandelen patiënten die door huisartsen in de omgeving van het ziekenhuis zijn doorverwezen en patiënten met zeer ingewikkelde ziektebeelden of letsels worden uit heel Nederland doorverwezen naar het AMC, vanwege de bijzondere expertise in het AMC (topreferente zorg). Tijdens het ziektebeloop van een patiënt dienen er voortdurend beslissingen te worden genomen over de toe te passen behandelingen. Dit vraagt van de behandelende arts en andere betrokken hulpverleners goede communicatieve vaardigheden. Natuurlijk heeft een patiënt in elk ziekenhuis en elk ziekenhuisafdeling een ander dossier. Uit de spreekuren bijgewoond bij Dr. Gulik was gebleken dat meerdere malen de medische gegevens van de patiënt incompleet of niet up to date waren. Dit werd veroorzaakt doordat het dossier van de patiënt niet voor Dr. Gulik beschikbaar was of doordat de onderlinge communicatie tussen Dr. Gulik en de

10

doorverwijzende arts uit een ander ziekenhuis niet optimaal verliep. Vaak geven artsen wederkerig ontijdig en incomplete informatie over de patiënt door. Dit leverde bij Dr. Gulik aanzienlijke belemmeringen op tijdens de besluitvorming aangaande de behandeling die uitgevoerd diende te worden op zijn patiënten. Een patiënt kan bijvoorbeeld geïnformeerd zijn tijdens een consult in het Universitair Medisch Centrum Groningen dat het goed met hem gaat, terwijl Dr. Gulik door heeft gekregen dat het obligaat is om aanvullend onderzoek te doen op de patiënt.

11

KLINIEK CHIRURGIE

Zoals vermeld in de beschrijving van de afdeling Chirurgie bestaat uit de afdeling uit meerdere verpleegafdelingen, namelijk de afdelingen Vaatchirurgie, Short Stay, Algemene Chirurgie en Traumatologie. Er zijn vele mogelijke wegen waarlangs een patiënt in een ziekenhuis opgenomen kan worden. Veelal de meeste patiënten worden met hun klacht via hun huisarts doorverwezen naar de polikliniek van een medisch specialist die dan bepaalt of de patiënt opgenomen moet worden, dit wordt de 'reguliere opname' genoemd. Daarnaast is er een grote groep patiënten waarbij direct medisch handelen noodzakelijk is. Dit zijn patiënten die gelijk na binnenkomst worden opgenomen, de zogenaamde "spoed of acute opnamen". Deze patiënten kunnen op de afdeling Spoed Eisende Hulp komen, of na doorverwijzing door de huisarts, op de polikliniek gezien worden door de specialist. Ook zijn er patiënten uit andere instellingen binnen de gezondheidszorg die worden overgeplaatst naar het AMC voor opname.

DE BALIE

De balie van de verpleegafdeling krijgt dagelijks uitdraailijsten met de planning van het Opname Bureau. Twee dagen voor een geplande operatieve ingreep op een patiënt, worden de opname de anesthesie, de status geregeld. De afdelingssecretaresse achter deze balie is tot slot verantwoordelijk voor de verzorging van het administratieve werk op de afdeling vanaf het moment van opname tot het ontslag van de patiënt, zoals het regelen van afspraken, onderzoeken, laboratoriumaanvragen, het ophalen van de patiënt van een andere afdeling en dergelijke. Daarnaast zorgt zij voor de eventuele poliklinische afspraken die voor patiënten gemaakt moeten worden. Naast de balie van de secretaresse hangt een planbord. Daarop staat welke verpleegkundige en arts verantwoordelijk is voor de opgenomen patiënt, en wie de STIP verpleegkundige is die het totaal overzicht van het aantal bedden, opnames en patiënten heeft. Voorts verzorgt de secretaresse de medische statussen van patiënten, die tevens voor de artsen en verpleegkundigen van elkaar gescheiden zijn.

Wanneer een patiënt naar de operatie kamer moet gaan, wordt er eerst een special checklist ingevuld, genaamd SURPASS, zodat alles goed verloopt voor de patiënt en alle het benodigde informatie vastgelegd is. SURPASS staat voor SURgical Patiënt Safety System, en blijft de gedurende de gehele opname van de patiënt in het medisch dossier (mappen). De checklist bestaat uit:1. P R E O P E R A T I E F A- L I J S T : deze lijst wordt ingevuld op de afdeling nadat alles voor de patiënt geregeld is voor transport naar holding. Er is formulier voor de zaalarts, operateur, anesthesioloog en verpleegkundige.2. P O S T O P E R A T I E F C- L I J S T : de lijst wordt ingevuld op de operatie kamer na afloop van de operatie voordat de patiënt na de verkoever/ic vervoerd wordt door de operateur en anesthesioloog.3. P O S T O P E R A T I E F D- L I J S T : deze lijst wordt ingevuld op de verkoever/ic als de patiënt naar de afdeling terug mag door de anesthesioloog.4. VO O R O N T S L A G E- L I J S T : deze lijst wordt ingevuld op de afdeling als alles voor het ontslag van de patiënt geregeld is en wordt ingevuld door de zaalarts.

12

Na een operatie wordt de patiënt naar de verkoeverkamer (uitslaapkamer) gebracht. Wanneer de patiënt weer volledig bij bewustzijn is, haalt de verpleegkundige van de verpleegafdeling de patiënt op. Van de verkoever krijgt de verpleegkundige een gele lijst mee met klinische gegevens over de patiënt.

DE V E R P L E E G A F D E L I N G E N :

VERPLEEGAFDELING VAATCHIRURGIE

Op de afdeling G5-Zuid liggen patiënten van de vaatchirurgie en plastische chirurgie. De afdeling vaatchirurgie is een subafdeling van de chirurgie en is gespecialiseerd in de behandeling van afwijkingen aan de slagaders en aders in het hele lichaam, met uitzondering van hoofd en hart.

DE VERPLEEGKUNDIGEN De afdeling staat onder leiding van een hoofdverpleegkundige. De verpleging werkt volgens het systeem patiëntgericht verplegen. Dat houdt in dat elke verpleegkundige per dienst een aantal patiënten krijgt toegewezen waarvoor zij/hij gedurende die gehele dienst de verantwoording heeft. De verpleegkundige houdt een eigen dossier bij. Dit is een map waarin zij onder andere hun bevindingen en observaties over de patiënt in plaatsen, waardoor zij het verloop van de patiënt voor/na de operatie bijhouden. In dit dossier staan niet de medische gegevens maar wordt de verpleegkundige anamnese, het verpleegplan en de voortgang geregistreerd.De artsen Op de afdeling kunnen patiënten geholpen worden door stafchirurgen, zaalartsen en coassistenten. De stafchirurgen zijn de supervisors van de afdeling en hebben zich gespecialiseerd in een subdomein van de chirurgie. De zaalartsen zijn chirurgen in opleiding en zijn hebben ook zoals de stafchirurgen hun werkzaamheden in de operatiekamers, de spoedeisende hulp en de polikliniek. Deze artsen zijn een belangrijke schakel tussen de patiënt en de behandeld chirurg. Patiënten kunnen bij hen terecht voor dagelijkse vragen en kan eventueel waar nodig de hulp ingeroepen worden van de chirurg. De coassistenten zijn in opleiding tot arts. Vaak wordt de anamnese bij patiënten afgenomen door de coassistenten, die daarna zijn of haar bevindingen met de zaalarts of een staflid bespreekt. De artsen houden ook een dossier bij. In tegenstelling tot de verpleegkundige registreren zij juist wel hoofdzakelijk de medische gegevens. Deze gegevens worden voornamelijk verkregen tijdens de gelopen visites en consulten. DE VISITE Dagelijks worden er door de zaalartsen en de verpleegkundigen visites gelopen. Hierbij zijn vaak ook coassistenten en soms de chirurgen aanwezig. Bij deze visites wordt er gekeken hoe het met de patiënten gaat. Daarnaast komen tijdens het visite lopen allerlei praktische punten aan de orde, zoals het dieet, het al of niet in bed blijven, de verzorging van de operatiewond, de eventuele noodzaak voor verder onderzoek en natuurlijk ook de datum van ontslag uit het ziekenhuis. Regelmatig worden deze visites multidisciplinair uitgevoerd, wat wil zeggen dat er medewerkers van verschillende vakgebieden aanwezig zijn om op deze manier een zo compleet mogelijk beeld te vormen voor de voortzetting van het behandelplan.

VERPLEEGAFDELING SHORT STAY

Op de short-stay afdeling liggen patiënten die maar voor een korte duur na de operatie in het ziekenhuis hoeven te blijven. Dit is hooguit 2 tot 3 dagen. In verband met voorbereidingen op de operatie wordt de patiënt meestal één dag voor de operatie opgenomen. Een aantal onderzoeken, zoals bloedafname en röntgenonderzoek, zijn dan al gedaan. Indien nodig wordt er een aanvullend onderzoek gedaan. De patiënt wordt geacht na 12 uur 's nachts de avond ervoor niet meer te eten, drinken en het liefst ook niet te roken, zodat hij of zij helemaal nuchter is op de dag van opname. Op de dag van opname moet de patiënt eerst langs bureau opname. Van hieruit wordt hij naar de afdeling verwezen. Bij de balie van de short-stay afdeling op G5- Noord levert de patiënt zijn ponsplaatje en polikaart in. Daarna volgt een opnamegesprek met een verpleegkundige en met een coassistent en/of zaalarts. Ook komen de operateur en de anesthesist nog even langs voor een gesprek.

13

DE BALIE ’s Ochtends worden als allereerste met gebruik van het software programma Unicare Univos de piepers van de verschillende verpleegkundigen ingesteld op de bedden van de patiënten die zij die dag onder hun hoede hebben. Ook in de badkamers van de patiënten is een bel die verbonden is met de piepers. Verder kan het programma ook gebruikt worden om oproepen te versturen naar een of meerdere piepers. Naast de balie hangt een bord met de indeling van die dag, wie welke patiënt behandeld en op welke kamer in welk bed elke patiënt gelegen is. Hier staan ook de EVV’s vermeld en de vervanger als een betreffende EVV niet aanwezig is. Aan de balie zit een secretaresse die erg veel verschillende taken uitvoert. Zij maakt gebruik van een computer met verschillende software om haar te ondersteunen en een telefoon. Als er een nieuwe patiënt voor opname komt moet zij met het programma Locatie, wat in het ZIS zit, de patiënten invoeren en de kamer en het bed waarin ze liggen. Ook overplaatsing naar andere afdelingen kan hiermee bijgehouden worden. De opnames worden ook bijgehouden in een agenda, omdat het programma Locatie niet de mogelijkheid heeft om per dag te bekijken wie er allemaal zijn opgenomen en dat is soms wel belangrijk om terug te zoeken. Per patiënt wordt een sticker uitgeprint met de benodigde informatie erop en die wordt op de dag van opname in de agenda geplakt. Nadat de artsen ’s ochtends hun visites hebben gelopen bij de patiënten geven ze hun agenda af bij de balie waarin zij verschillende nodige afspraken hebben opgeschreven. Dit zijn bijvoorbeeld aanvragen voor een bepaald onderzoek. De secretaresse gebruikt vervolgens het software programma X/Care om de afspraken bij bijvoorbeeld specialisten of de polikliniek in te plannen. Voor de aanvraag van onderzoeken moet zij een specialist opbellen om de aanvraag in te plannen, omdat alleen zij daarvoor toegang hebben in X/Care. Met het programma Transport kan de secretaresse vervoer regelen voor patiënten die verplaatst moeten worden. In het programma kan je aangeven waar de patiënt opgehaald moet worden en naartoe moet worden gebracht en op welke manier, bijvoorbeeld met bed en al, met een rolstoel, wel of geen infuus erbij, et cetera. Ergens anders in het ziekenhuis zit een team van mensen die al deze aanvragen beantwoorden en de patiënt vervolgens komen halen.

VERPLEEGKUNDIGEN Het verpleegkundig team bestaat uit een hoofdverpleegkundige, leidinggevende verpleegkundigen, gediplomeerde verpleegkundigen en stagiaires. Afdelingssecretaressen, doktersassistenten en een afdelingshulp ondersteunen de afdeling. Ook op de short-stay wordt gewerkt met het systeem van eerst verantwoordelijke verpleegkundigen (EVVers). Dit houdt in dat tijdens de opname er een of twee verpleegkundigen (EVV-ers) verantwoordelijk voor de patiënt zijn. Zij houden het verloop van de opname in de gaten en bekijken onder andere of er na ontslag extra hulp thuis geregeld moet worden en of de uitslagen van onderzoeken besproken zijn. Als de EVV-ers afwezig zijn zal een andere verpleegkundige de patiënt overnemen.

ARTSEN De artsen gaan in de ochtend langs de patiënten op de afdeling om visites te doen. Zij worden meestal gevolgd door een groep coassistenten. De artsen praten even met de patiënt en kijken hoe het met hem gaat en bepalen vervolgens hoe de behandeling verder zou moeten verlopen en natuurlijk wanneer de patiënt ontslagen kan worden. Als er nog aanvullende onderzoeken nodig zijn schrijft de arts deze in zijn agenda en geeft deze na zijn rondje af bij de balie om de afspraken in te laten plannen.

VERPLEEGAFDELING ALGEMENE CHIRURGIE Zowel G6-Noord als G6-Zuid zijn algemeen chirurgische afdelingen. Dit houdt in dat er op deze afdelingen overwegend operatiepatiënten liggen. De meeste ingrepen die hier gedaan worden, zijn operaties aan het spijsverteringskanaal.

DE VERPLEEGKUNDIGENIedere afdeling heeft twee verpleegkundige teams onder aanvoering van een teamleider genaamd meneer Smit voor de afdeling G6 Noord en meneer Bakker voor de afdeling G6 Zuid. De afdelingen kennen beiden het systeem van de eerst verantwoordelijk verpleegkundige (EVV). Dit betekent dat er tijdens de duur van de

14

opname van een patiënt een of twee verpleegkundigen (EVV-ers) eerst verantwoordelijk voor de patiënt zijn. Zij houden het verloop van de opname in de gaten. Zij bekijken ook of de uitslagen van onderzoeken al verteld zijn aan de patiënt en of er na zijn/haar ontslag extra hulp thuis geregeld moet worden. Daarnaast kan de patiënt met hen overleggen, bijvoorbeeld als de patiënt wilt praten met een maatschappelijk werker, een geestelijk verzorger of een medisch psycholoog. De EVV-ers worden tijdens hun diensten zoveel mogelijk aan de patiënt gekoppeld. Dit heeft het voordeel dat de patiënt niet teveel verschillende verpleegkundigen aan zijn bed krijgt. Als de EVV-ers toch afwezig zijn, wordt de patiënt uiteraard door een andere verpleegkundige verzorgd.

DE ARTSENOmdat het AMC een opleidingsziekenhuis is, betekent het dat de patiënt tijdens de ochtendvisite veel mensen aan bed kan verwachten. Dit zijn de zaalartsen, de coassistenten en een stafchirurg. De zaalartsen zijn chirurgen in opleiding. Zij hebben, voordat ze visite lopen, al veel ervaring opgedaan. De coassistenten lopen stage. Zij moeten een periode van twee jaar coschap lopen, voordat ze basisarts zijn. De coassistenten wisselen elke maand. Naast hun werk als zaalarts, worden de artsen ook ingezet op de operatiekamers, de spoedeisende hulp en de polikliniek. Hierdoor zijn ze overdag niet altijd direct aanspreekbaar. Dit betekent ook dat een gesprek met de familie niet altijd meteen mogelijk is, als hierom wordt gevraagd. Als de patiënt of de familie een gesprek wilt met een arts, kunt dit kenbaar gemaakt worden bij de verpleegkundige. Zij zal een afspraak voor regelen. Dit lukt soms niet dezelfde dag. De chirurg die de patiënt geopereerd heeft, kan de patiënt niet altijd zelf te woord staan. De zaalarts die verantwoordelijk voor de patiënt is, kan de patiënt informatie geven over zijn behandeling. Deze heeft zijn dossier en wordt begeleid door de chirurg.

VERPLEEGAFDELING TRAUMATOLOGIE De afdeling traumatologie op G7-noord worden patiënten verpleegd die na een ongeval in het AMC zijn opgenomen. De patiënten zijn vaak doorverwezen vanuit de polikliniek, spoedeisende hulp, verkoever kamer of intensive care afdeling. Zij krijgen vanuit deze afdeling een overdrachtsformulier mee met belangrijke informatie over de patiënt. Dit formulier moet vervolgens worden overgeschreven in het rode verpleegkundig medisch dossier. Daarnaast wordt het overdrachtsformulier bewaard in dit dossier. De reden waarom het moet worden overgeschreven is dat er afspraken en belangrijke verpleegkundige informatie in staat dat niet alleen op een overdrachtsformulier kan staan om te worden nageleefd.

15

Op de traumatologie afdeling vindt er op maandag patiëntenvisite plaats waarbij er een bezoek wordt gebracht langs alle patiënten door de arts en een wondinspectie plaats vindt. Daarnaast worden alle acute zaken behandeld. Na deze visite vindt er een indicatiebespreking plaats waarbij chirurgen het OK-programma van de komende week bespreken aan de hand van AZD. En worden de operaties van niet-opgenomen patiënten besproken en gediscussieerd voor aanvullingen, adviezen en uitleg over operatietechnieken. De opgenomen patiënten komen tijdens de grote visite aan bod. Bij deze visite vindt er een multidisciplinaire bespreking van alle opgenomen patiënten plaats. Daarbij zijn AIOS aanwezig die diagnose, voorgeschiedenis en operaties kort samenvatten. De verpleegkundige bespreken verpleegkundige aspecten als algemene conditie, wondbeleid, voedingstoestand, vochtbalans, pijnscore en medicatie met de artsen. De revaliderende patiënten worden aan het eind van de visite besproken in aanwezigheid van een fysiotherapeut en de hoofdverpleegkundige. Vaak is er ook een maatschappelijk werker aanwezig ter ondersteuning van de verpleegkundige wanneer dit voor de patiënt nodig is.

16

OPERATIEKAMER

De operaties die wij op 16 april hebben bijgewoond werden uitgevoerd onder leiding van dr. Nieveen van Dijkum en zij werd geassisteerd door een arts van de chirurgieafdeling. Naast de reeds genoemde hulpverleners wordt de operatie ondersteund door OK-assistenten en anesthesisten. De OK-assistenten zorgen ervoor dat de omstandigheden waarin de specialist moet opereren zo goed mogelijk zijn. Zo zorgen zij ervoor dat de chirurg de materialen die hij/zij nodig heeft direct krijgt. Deze materialen bestaan niet alleen uit verschillende soorten messen, scharen en klemmen, maar ook uit hechtmateriaal en gaasjes. Ook is het de taak van de OK-assistenten om het operatiegebied zo steriel als mogelijk te houden. De anesthesisten zorgen voor de juiste toestand van de patiënten, zodat de patiënt pijnvrij en onder narcose geopereerd kan worden. Via apparatuur bewaken zij ook de lichaamsfuncties, zoals hartslag, beademing en bloeddruk, van de patiënt. De operaties die door het personeel van de chirurgieafdeling worden uitgevoerd, vinden plaats in één van de operatiekamers van het operatiecomplex. In de centrale ruimte van dit complex hangt een digitaal overzichtsbord waarop de actuele situatie wordt weergegeven. Op dit bord is o.a. duidelijk en overzichtelijk te zien in welke operatiekamer welke patiënt geopereerd wordt, wat de aanvangstijd en verwachte eindtijd is, type ingreep, uitvoerend chirurg, anesthesist. De tijden worden weergegeven op een tijdschaal, met zowel de geplande als de actuele tijd. Hierdoor is het goed zichtbaar wanneer een operatie uitloopt en de erop volgende operaties verschoven of zelfs afgezegd moeten worden. Op de OK wordt gebruik gemaakt van CS- OK, een systeem van Chipsoft speciaal voor de OK. Hierin zijn de belangrijkste gegevens van de patiënt zichtbaar, evenals informatie over de operatie. Daarnaast wordt er bijgehouden hoe laat de patiënt zich waar bevindt, waardoor de planning voor de OK eventueel aangepast kan worden als er uitloop plaatsvindt.

CS-OK 1 CS-OK 2

CS-OK 3

Het AMC Zorgdesktop is ook beschikbaar vanuit de OK. Dit maakt het mogelijk om medische beelden uit aanvullend onderzoek ook tijdens de operatie te raadplegen.

17

BESPREKINGEN OP DE CHIRURGIE

Naast de basiszorg en topreferente zorg wordt op de afdeling chirurgie veel onderzoek gedaan, zowel klinisch (patiëntgebonden) als experimenteel onderzoek. Van onze stagebegeleider hebben we een rooster gekregen met besprekingen die tot de afdeling Chirurgie horen, gekregen. Zo hebben wij rapportbesprekingen op G4 die op 07.30 uur begonnen tot Oesophagus besprekingen in de Ziedses des Plantes Zaal die om 17. 15 uur begonnen, bijgewoond. Enkelen van de bijgewoonde besprekingen zullen wij nader toelichten:In de rapportbesprekingen die elke ochtend plaatsvonden onder geleidt door co- assistenten onder toezicht en beoordeling van hoogleraren Chirurgie (o.a. Dr. Gouma) vond een soort overdracht plaats, waarin de patiënten die op de chirurgieafdelingen verblijven worden besproken. Tijdens deze besprekingen worden de toestand en het vervolg van het zorgplan voor die patiënten doorgenomen. Met een dergelijke bespreking worden in een korte tijd enorm veel hulpverleners, waarvan voornamelijk artsen, op de hoogte gesteld. Eventueel wordt er feedback gegeven op het rapport gepresenteerd door de coassistent en vindt er een discussie plaats tussen alle hulpverleners. Tevens geeft de hoogleraar pure feedback op de presentatie(vaardigheden) van de co- assistent. Het Cursorisch Onderwijs assistenten bespreking leek een beetje op de rapportbespreking, alleen werden er hier niet patiënten besproken, maar presenteerde een co- assistent geneeskundig theorie. Ook hierna volgde een discussie en feedback op de co- assistent. In de bijgewoonde necrologiebespreking werd het overlijden van een patiënt geëvalueerd. Een belangrijke vraag die daarbij beantwoord werd, was: had er anders gehandeld moeten worden? Op basis van het antwoord op deze vraag kan de kwaliteit van de zorg verbeterd worden.Meteen hierna vond de bespreking X-foto's SEH plaatst. Bij deze bespreking werden röntgenfoto’s doorgenomen van patiënten die (veelal) de dag ervoor op de spoedeisende hulp zijn behandeld. Verschillende hulpverleners, waaronder een aantal radiologen, beoordelen de foto's en controleren hiermee of de gestelde diagnose juist is. Opvallend was dat de patiënten die bij deze bespreking ter sprake kwamen ook bij de ochtend rapportbespreking van 07.30 besproken waren. Hieruit blijkt dat de zorg voor patiënten multidisciplinair is en dat meerdere specialisten, van verschillende of zelfs dezelfde afdelingen, erbij betrokken zijn.

ELEKTRONISCHE STATUSVOERING

De afdeling chirurgie is vanaf de maand mei begonnen met elektronische statusvoering. Het papierendossier op de polikliniek chirurgie wordt vervangen door het elektronisch medisch dossier Norma. Daarnaast zal ook gebruik worden gemaakt van Medical Viewer waarin verwijsbrieven, ICC SEH-formulieren en het oude gedigitaliseerde status in staan. Ter ondersteuning van de gebruiker van het elektronisch medisch dossier, de chirurgen, arts-assistenten en baliemedewerkers, worden er cursussen registreren in Norma gegeven. Tijdens deze cursus worden de basishandelingen die bij het papierloos registreren en naslaan horen uitgelegd. Het elektronisch dossier in Norma is opgebouwd uit een aantal formulieren. Er wordt onderscheid gemaakt in AMC brede formulieren: labgegevens, medicatiegegevens, code behandelingsbeperkingen en informed consent. Generieke formulieren: consult, verslag besprekingen, loopkaart en specifieke formulieren als het consulent formulier.

BE L A N G R I J K E T E R M E N

- Episode/Ziektebeeld: episodes worden gebruikt om informatie die binnen een bepaalde periode of ziektebeeld hoort, te groeperen. Een episode kan gezien worden als een reeks bij elkaar behorende consulten. - Instance: instances worden gebruikt om informatie die tijdens een contactmoment worden geregistreerd te groeperen. Bijvoorbeeld een eerste consult, een tweede consult etc. binnen een bepaalde episode. Een episode bestaan uit 1 of meer instances en 1 instance hoort bij 1 episode.

R E G I S T R E R E N I N N O R M A

Wanneer een patiënt voor het eerst op de poli chirurgie komt is er nog geen elektronisch dossier van deze patiënt aangemaakt. Via statusvoering in het AZD wordt Norma gestart. Als eerst moet er een nieuw episode worden aangemaakt. Standaard is er ook een instance aangemaakt, waaronder geregistreerd kan worden. In

18

het consultformulier bevinden zich verschillende tabbladen: intake, anamnese, onderzoek, annotatie, decursus/beleid/vervolg.Wanneer een patiënt voor een vervolgconsult komt wordt er een nieuw instance aangemaakt en worden alleen de tabbladen onderzoek en decursus/beleid/vervolg ingevuld.Bij een bekend patiënt met een andere ziektebeeld wordt er een nieuw episode aangemaakt en vindt registratie op dezelfde manier plaats als bij een nieuw patiënt.Een episode kan ook worden afgesloten. Hiermee wordt aangegeven dat de behandelperiode van patiënt wat betreft het ziektebeeld is afgesloten. In Norma kunnen ook brieven worden gemaakt voor andere specialisten/externe verwijzers. Deze worden automatisch gegenereerd aan de hand van de correspondentiemodule. Er zijn drie type brieven mogelijk:1. Eerst consult: dit is een uitgebreide brief, waarin de gegevens van de patiënt en het consult in staan.2. Vervolgconsult: dit is een wat kortere brief, waarin de gegevens t.a.v. het vervolgconsult in staan.3. Chirurgiebespreking: deze brief/verslag wordt intern gebruikt en getoond in het AZD. Norma maakt het ook mogelijk om binnen het elektronisch dossier protocollen te tonen. Dit gaat via het AMC-intranet.

APPLICATIEBEHEER ICT ZORGDESKTOP

In het AMC wordt gebruik gemaakt van het AMC ZorgDesktop. De afdeling chirurgie maakt hier veelvuldig gebruik van. Bijna alle informatie die de chirurgen nodig hebben om zorg te kunnen verlenen aan een patiënt is hierin te vinden. Omdat deze applicatie dus een centrale rol speelt bij de informatie voorziening op de afdeling chirurgie willen we meer te weten komen over het AMC ZorgDesktop. We hebben een kort gesprek gehad met applicatiebeheer van ZorgDesktop. Het ICT beheer AMC ZorgDesktop heeft een centrale rol bij het beheer van de communicatie van de verschillende applicaties binnen het AMC. Er werken ongeveer 5 mensen bij deze afdeling. Ongeveer 2 mensen werken hierbij als ontwikkelaar van het AMC ZorgDesktop 1 a 2 mensen werken als functioneel beheerder van AMC ZorgDesktop en 1 ondersteunt de technische kant, deze heeft het overzicht qua grote lijnen/koppelingen van de verschillende afdelingsapplicaties met AMC ZorgDesktop.

AMC ZorgDesktop bestaat ongeveer 5 jaar. Het is een applicatie die zelf gemaakt is door de ontwikkelaars van het AMC. Er was behoefte aan een koppeling van de bijna 42 informatiesystemen van medische afdelingen binnen het AMC en aan een totaal overzicht van de informatie die beschikbaar is binnen het AMC. De applicaties moesten onderling informatie kunnen uitwisselen en informatie kunnen betrekken uit het Ziekenhuis Informatie Systeem. Er is gekozen voor de ontwikkeling van een eigen systeem. Het systeem is intern ontwikkeld door eigen ontwikkelaars. Op deze manier kon goed gecommuniceerd worden met de eind gebruikers en zou alle kennis binnen het AMC blijven. Het AMC ZorgDesktop is een soort userinterface die informatie wijzigt, doorstuurt en opvraagt uit de verschillende systemen. Je ziet alles in “een scherm”. Het zorgt dus voor een goede koppeling tussen de systemen, veiligheid van de gegevens en een duidelijke informatie voorziening aan de arts. De arts heeft deze informatie nodig om een zo goed mogelijke zorg te kunnen verlenen aan een patiënt.

De veiligheid van het AMC ZorgDesktop wordt gewaarborgd extern door de beveiligde generieke virtual private network verbinding. De gebruiker kan op het AMC ZorgDesktop inloggen met het persoonlijke ZIS nummer en een persoonlijk password. Binnen het AMC ZorgDesktop zijn er verschillenden restricties voor de verschillende gebruikers. Een centrale commissie bepaalt hoeveel functionaliteit een bepaalde gebruiker mag hebben. Op deze manier wordt er een goede beveiliging gegarandeerd van het AMC ZorgDesktop. De vraag of AMC ZorgDesktop ooit vervangen zal worden is hier een moeilijke vraag. De doorontwikkeling van het systeem vindt nog steeds plaats en er worden steeds meer systemen aan het AMC ZorgDesktop gekoppeld. Wanneer er een centrale EPD zal komen is er de mogelijkheid om alle deelsystemen te koppelen aan het EPD of dat ze eerst gekoppeld worden via een doorontwikkeld AMC Zorgdesktop en zo verder communiceren met het EPD. De vraag is dan; wordt het EPD je hoofd user interface applicatie of blijft het AMC ZorgDesktop dat.

19

GESPREK MET DR . NIEVEEN VAN DIJKUM

In een gesprek met dr. Nieveen van Dijkum heeft zij ons wat algemene dingen over de chirurgieafdeling verteld. Daarnaast is zij nauw betrokken met de ICT-projecten op deze afdeling en kon ons dus ook daarover wat meer vertellen. Zij heeft ons op de hoogte gesteld van de Norma-trainingen voor specialisten en ons ook uitgenodigd om deze bij te wonen. Bovendien heeft zij enkele punten genoemd die tot verbetering van de afdeling zouden kunnen leiden. Deze punten staan hieronder kort beschreven.Ten eerste worden de ok-planningen gemaakt op basis van historische tijden. De 10 laatste, vergelijkbare, ingrepen bepalen hoeveel tijd er voor de operatie ingepland wordt. Op zich is dit geen slecht systeem, maar elke operatie is anders omdat niet elke patiënt op dezelfde manier geopereerd kan worden. Zo duurt een operatie bij dikke mensen langer omdat er dan door de vetlaag heen gesneden moet worden en deze vetlaag de operatie bemoeilijkt. Bij patiënten die al vaker op dezelfde locatie geopereerd zijn, heeft zich daar littekenweefsel gevormd, wat de operatie niet ten goede doet. Daarnaast moet de afdeling zelf de uitloop van de ok’s terugbetalen. Voor het maken van de ok-planningen is een dus wel een betrouwbaar systeem nodig, want het oude systeem kan leiden tot het afraffelen van operaties met alle gevolgen van dien of het manipuleren van de duur van de operaties.

Wanneer een patiënt doorverwezen wordt, is niet altijd de gehele voorgeschiedenis, inclusief medicatiegebruik, bekend. Dit kan leiden tot belemmeringen in het stellen van de juiste zorgplannen. Wanneer de patiënt zelf zijn dossier bewaart en deze meeneemt bij een bezoek aan een hulpverlener uit elke willekeurige zorginstelling, hebben deze hulpverleners beschikking over meer, en misschien wel bepalende, gegevens. Dit dossier kan gewoon een papieren status zijn, maar kan ook gerealiseerd worden door informatie op bijvoorbeeld een usb-stick. De patiënt is hierdoor zelf verantwoordelijk voor het meebrengen van de gegevens. Maar vaak is de patiënt gebaad bij de hulp en zal deze ervoor zorgen dat het dossier zorgvuldig bewaard blijft en het dossier altijd meegenomen wordt.

20

BESTAANDE INFORMATIEVOORZIENINGEN

Op de afdeling Chirurgie verlopen er tot heden veel handelingen op papier. Zo worden aanvullend onderzoeken op de Radiologie afdeling telefonisch of via de fax aangevraagd. Ook komen veel verwijsbrieven via de post of fax binnen. Desondanks speelt de IT een belangrijke rol op afdeling Chirurgie en wordt er hard gewerkt aan de automatisering en digitalisering van informatieverwerking en andere handelingen op de afdeling. In dit hoofdstuk zal concreter beschreven worden welke informatievoorzieningen op de afdeling Chirurgie gebruikt worden, en hoe zij binnen het domein van toepassing op de afdeling fungeren.

PAPIERENDOSSIERS

Wanneer een patiënt bekend is in het AMC worden zijn gegevens opgehaald, zo niet wordt er een status aangemaakt. De grootste informatiebron voor het medisch personeel op de Chirurgie afdeling zijn nog steeds de poli- en klinische statussen. Hierin wordt alle, voor de chirurgie relevante, informatie bewaard. Deze informatie is een enorme steunpunt voor de klinische besluitvorming. Op de afdeling Chirurgie bestaan er twee verschillende papierendossiers. Er bestaan rode mappen, dit zijn verpleegmappen met informatie over de verpleging van een patiënt als dieetlijst, verloop opname, controlelijsten voor de wondverzorging, registratielijsten voor de temperatuur etc. Voor de verpleegkundige bestaat er ook een verpleegkundig dossier waarin alle informatie over de patiënt staat uit eerdere opnames op de verpleegafdelingen. Daarnaast zijn er ook blauwe mappen, dit zijn klinische mappen voor de artsen met informatie over het klinische beeld, traject en behandeling van de patiënt waarin de arts tevens zijn aantekeningen in vastlegt. Omdat niet alle informatie in de map kan of past, zoals röntgenfoto’s, die tegenwoordig alleen digitaal beschikbaar zijn, zal de arts nog wel afhankelijk zijn van andere digitale informatiebronnen.

ZIS

Op de afdeling Chirurgie wordt er gebruik gemaakt van het Ziekenhuis Informatiesysteem (ZIS), een centraal elektronisch informatiesysteem gebruikt in het AMC. Dit systeem registreert de patiënt en zijn gegevens wanneer hij voor het eerst ingeschreven of opgenomen wordt. Wanneer hij geregistreerd is, wordt er met X/Care of het AMC Zorgdesktop verder gewerkt, in communicatie met het ZIS. De afdelingssecretaressen op de verpleegafdelingen maken naast de papierendossiers ook gebruik van het ZIS. Hiermee registreren zij bijvoorbeeld in de applicatie Locatie de opname, het ontslag en of de patiënt is overleden. Ook word het als naslag gebruikt om persoonsgegevens van patiënten op te zoeken.

AMC ZORGDESKTOP

21

De AMC Zorgdesktop (AZD), voorheen 'Poliplus', wordt gebruikt door specialisten voor het aanvragen van diverse aanvullende onderzoeken. Zij kunnen via het systeem orders plaatsen die vervolgens automatisch verwerkt worden en bijvoorbeeld bij het laboratorium terecht komen. Zo’n systeem wordt ook wel een ordermanagementsysteem genoemd. Uitslagen van aangevraagde onderzoeken zijn vervolgens ook via het AZD beschikbaar en een specialist kan op elk moment overal in het AMC toegang krijgen tot deze gegevens voor naslag. Medical Viewer wordt gebruikt voor het scannen van de papieren status en inkomende correspondentie om het elektronisch te kunnen naslaan. De Zorgdesktop wordt voor deze functie door alle specialisten op de chirurgie afdeling gebruikt en het systeem wordt zeer prettig ervaren. Naast aanvullende onderzoeken kunnen de specialisten ook communiceren met huisartsen via het AZD. Brieven kunnen heen en weer gestuurd worden en als een huisarts dat wil kan hij ook andere gegevens uit zijn informatiesysteem doorsturen naar een specialist in het ziekenhuis.Voor verslaglegging van operaties wordt de applicatie Chipsoft OK (CS-OK) gebruikt en CS-Opname voor wachtlijsten en planning.Ook kunnen de artsen het AZD gebruiken voor de DBC registratie. DBC codes worden gebruikt voor de financiële administratie van verrichte handelingen voor de verzekeringsmaatschappijen.De verpleegkundigen op de Chirurgie gebruiken het AZD niet vaak omdat zij geen bevoegdheid hebben om onderzoeken en dergelijke aan te vragen.

NORMA

Voor de statusvoering van de patiënten wordt op de Chirurgie afdeling nog met de papieren statussen gewerkt, met uitzondering van de Vaatchirurgie en Traumatologie. Deze afdelingen werken al enige tijd met Norma EMD/EPD. Zoals de naam al doet vermoeden is dit een Elektronisch Patiënten Dossier. Met Norma is het mogelijk om een patiënt te registreren en vervolgens alle gegevens die een specialist nodig heeft bij de medische besluitvorming op te slaan en te beheren. Meerdere gebruikers kunnen gelijktijdig gegevens van de patiënt opvragen. Door gebruik te maken van versleutelde en beveiligde verbindingen en de Norma webserver kan dit via internet op een willekeurige plaats ter wereld.Door beveiliging met inlogcodes en wachtwoorden kan niet zomaar iedereen bij de privacygevoelige patiëntgegevens en kunnen door de beheerder ook bevoegdheden tot invoer en aanpassen van de gegevens worden bepaald per gebruiker.Het programma wordt vooral door de artsen en andere specialisten gebruikt om de medische gegevens van een patiënt in te zien en bij te werken tijdens of na een nieuw consult. Ook de poliklinische brieven van Vaatchirurgie en Traumatologie worden met Norma opgesteld, de overige disciplines van chirurgie doen dit nog via ZIS-PATBRIEF.

X/CARE

22

X/Care is in principe een elektronisch agendasysteem. Afspraken voor bijvoorbeeld een vervolgconsult met een arts, maar ook operaties, onderzoeken en opnames kunnen gepland worden met dit systeem. Het wordt vooral gebruikt door de baliemedewerkers op de kliniek en polikliniek om afspraken voor patiënten in te plannen. Artsen bepalen bij hun consult of visites op de klinieken of er nog bepaalde vervolgafspraken of onderzoeken nodig zijn en schrijft deze op in zijn agenda. Vervolgens geeft hij dit door aan zijn secretaresse of baliemedewerkers die al deze afspraken in gaan plannen met X/Care. Het patiëntnummer wordt ingevoerd, evenals de artscode, en vervolgens wordt het met behulp van het programma een afspraakdatum gezocht en gevonden. Wanneer het een spoedafspraak betreft wordt er meestal gebeld naar de desbetreffende arts, of het bijvoorbeeld mogelijk is om een afspraak over te boeken. Baliemedewerkers hebben alleen geen bevoegdheid om onderzoeken inplannen in X/Care. Hiervoor moet de desbetreffende specialist gebeld worden die dan zelf de onderzoeken aanvraagt via het AZD. De gemaakte afspraak wordt niet alleen ingevoerd in X/Care, maar ook opgeschreven op de afsprakenkaart van de patiënt. Omdat er op de afdeling nog werknemers zijn die niet met X/Care om kunnen gaan worden de afspraken ook vaak nog steeds genoteerd in een papieren agenda, die altijd beschikbaar is achter de balie.

TRANSPORT

Op de verpleegafdelingen maken de afdelingssecretaressen voor de interne patiëntenlogistiek gebruik van een systeem genaamd 'Transport'. In Transport wordt geregeld naar welke operatiekamer, ziekenhuisafdeling of behandel- of onderzoekskamer een patiënt gebracht of opgehaald dient te worden. Het systeem biedt de optie om de taak te geven aan medisch personeel van de afdeling zelf of aan een persoon op de afdeling van aankomst. Ook gebeurt het tracken en tracen van patiënten via Transport.

HET EI

Op de polikliniek Chirurgie/Urologie zijn twee verpleegkundig consulenten werkzaam met als aandachtsgebieden stoma, continentie en andrologie. Zij zijn verantwoordelijk voor het leveren van specifieke zorg op het gebied van wond/stomaverzorging aan patiënten binnen de poliklinieken urologie en chirurgie. Voor de administratieve ondersteuning van hun werkzaamheden maken zij gebruik van een specifieke

23

applicatie genaamd Het Ei. Deze applicatie is oorspronkelijk als bijproduct geleverd door de firma Combicare t.b.v. stomaverpleegkundigen. De verpleegkundig consulenten gebruiken Het Ei als een verpleegkundig/medisch patiëntdossier; daarnaast wordt de applicatie ook gebruikt voor jaarverslagen en onderzoekgegevens voor eigen onderzoek maar ook voor artsen en onderzoekers. Gegevens die momenteel worden opgeslagen in Het Ei zijn o.a.: • Persoonsgegevens van de patiënt zoals naam, adres, woonplaats, geboortedatum, etc. • Medische gegevens van de patiënt zoals specialisme, type stoma, datum operatie, verzekeraar, etc. • Overige gegevens zoals sociale status, handicap, lichaamsbouw etc. • Artikelhistorie (specifiek voor de gebruikte stomamiddelen) • Overzicht van afspraken die er zijn geweest.

EVENTUELE WENSEN VAN HULPVERLENERS EN DE AFDELING

Bij aanvang van onze stage heeft Dr. Busch ons geïnformeerd dat er een tal van knelpunten zijn in de informatiestromen binnen de afdeling Chirurgie.

24

De polikliniek Chirurgie gaat binnenkort over op elektronische patiëntendossiers in plaats van de papieren statussen waar nu nog mee gewerkt wordt. Dr. Gouma was wel enthousiast hierover, maar was bang dat het misschien wel het persoonlijke bij een consult misschien een beetje weghaalt op het moment dat de dokter continue op zijn computerscherm bezig is om het dossier aan te vullen. Hij constateerde wel dat het een stuk efficiënter zou werken qua snelheid, overzichtelijkheid, correctheid en kwaliteit. Naast de wensen van artsen, dienen ook de wensen van verpleegkundigen op de afdeling Chirurgie in beschouwing genomen te worden. Zij spelen inmiddels ook een grote rol in de zorgverlening van de patiënt, waarvoor zij relevante medische gegevens over hun patiënten tot hun beschikking dienen te hebben. Zoals eerder vermeld, zijn er veel gegevens over de patiënt door behandelende artsen alleen in de artsen dossiers vastgelegd. Deze scheiding is op zichzelf een knelpunt, naast het punt dat de artsen dossiers niet altijd beschikbaar zijn omdat ze in gebruik zijn door de toebehorende arts. Hoewel de verpleegkundigen het ook niet handig zouden vinden als de dossiers gebundeld zouden worden, lijkt het hun wel efficiënter als alle dossiers gedigitaliseerd zouden worden zodat gegevens meer compleet en beschikbaar zullen zijn. De wens van de verpleegkundige consulenten op de polikliniek Chirurgie/ Urologie is natuurlijk een adequate vervanging van de huidige applicatie zodat de continuïteit van hun werkzaamheden gewaarborgd blijft in de toekomst.

GECONSTATEERDE TEKORTKOMINGEN IN DE INFORMATIEVOORZIENINGEN

Onder de doelen van de Intramurale Stage behoort onder andere het inventariseren van de knelpunten op de Chirurgie afdeling. Hier uitvolgend hebben wij uiteraard tekortkomingen geconstateerd in de informatievoorziening op de afdeling.

25

Een belangrijk knelpunt is de incomplete en ontijdige levering van gegevens van doorverwezen patiënten uit andere afdelingen binnen het AMC of ziekenhuizen in Nederland. Dit geldt voor zowel de kliniek als voor de polikliniek Chirurgie. Medische gevolgen in onder andere de klinische besluitvorming, die op onvolledige informatie worden gebaseerd, resulteren hieruit. Desalniettemin voelt de patiënt zich minder veilig als hij opmerkt dat er sprake is van inefficiënte communicatie tussen de artsen waaronder hij in behandeling staat. Naast de onvolkomenheden in de informatie veroorzaakt door de uitwisseling tussen de diverse afdelingen en ziekenhuizen die nog niet digitaal verloopt, bestaat er een knelpunt in de dossiervorming op de verpleegafdeling. Artsen en verpleegkundigen hebben aparte dossiers. In het algemeen hebben artsen de verpleegkundige dossiers niet nodig, maar wel vice versa. Verpleegkundigen dienen regelmatig aantekeningen, die bijvoorbeeld post- OK zijn vastgelegd betreffende de medische staat van de patiënt, in te zien. Net als alle patiëntendossier, zijn deze dossiers niet altijd binnen een handbereik beschikbaar. Meestal zijn zij in gebruik door de arts zelf, liggen ze op zijn kamer of zijn ze niet op de juiste plek teruggelegd. Tijdens het lopen van de visites op de verpleegafdeling, worden de constateringen van patiënten door een coassistent op een los blaadje genoteerd. Het medisch dossier wordt hier, op de kliniek, namelijk niet meegenomen. De bevindingen worden na het lopen van de visite overgeschreven van het blaadje en komen dan pas in de status van de patiënt terecht. Een voordeel hiervan is dat er bij het overschrijven een beter verslaglegging gedaan kan worden omdat er meer tijd genomen kan worden om een goed, gedetailleerd verhaal op te schrijven. Een nadeel aan het niet meenemen van de status is dat er geen naslag gedaan kan worden. Dit werd duidelijk toen de medicatiegeschiedenis van een patiënt niet bekend was en de artsen dit aan de patiënt zelf moesten vragen. Deze patiënt wist het ook allemaal niet precies, waardoor de artsen het achteraf nog moesten uitzoeken. Dit kostte uiteindelijk veel tijd, waardoor het behandelplan niet meteen doorgezet kon worden. Op de afdeling Chirurgie speelt de IT ook een rol. Veel gegevens worden ook digitaal vastgelegd in informatiesystemen. Het feit is alleen dat deze systemen optimaal dienen te werken en gebruikersvriendelijk dienen te zijn. Wanneer legacy-systemen, oftewel systemen die al lange tijd draaien, verouderd zijn, niet voldoen aan de huidige standaard, maar nog niet gemist kunnen worden, binnen de Chirurgie afdeling bestaan, valt er niet te betwijfelen dat de dagelijkse praktijkvoering onderdrukt wordt. Met een dergelijk systeem zijn wij op de polikliniek Chirurgie/ Urologie in aanraking gekomen. De leverancier van Het Ei is namelijk gestopt met het doorontwikkelen en ondersteunen van de applicatie, met als gevolg dat de continuïteit van het gebruik nu in gevaar komt. Ook zijn de gebruikerslicenties al enige tijd verlopen. Ongeveer de helft van de patiëntenpopulaties die gezien wordt op de polikliniek door deze verpleegkundig consulenten zijn afkomstig uit andere ziekenhuizen in Nederland. Bij de behandeling en zorg voor deze patiëntencategorie zijn geen specialisten uit het AMC betrokken. Behandeling geschiedt geheel zelfstandig door de verpleegkundig consulenten. Bij patiënten die worden doorverwezen door specialisten uit het AMC (urologen en chirurgen) zijn de verpleegkundig consulenten medebehandelaar. Op dit moment hebben zij weinig tot geen mogelijkheden om een gedeelde (elektronische) status met andere behandelaars te voeren.

CONCLUSIES EN VOORSTELLEN

Het AMC moet patiënten die bij meerdere divisies moeten zijn dwars door alle disciplines heen kunnen bedienen. Elke afdeling binnen het AMC heeft zijn eigen dossiervorming met aparte dossiers voor de polikliniek en de kliniek. Bovendien vindt er binnen elk van de twee omgevingen nog een scheiding plaats met aparte verpleegkundigen- en artsendossiers. Tevens moeten gegevens van overgeplaatste patiënten uit andere ziekenhuizen volledig worden overgedragen. Gezien de omvangrijke scheiding in de opslag van patiëntengegevens, is de bundeling van alle papierenvastleggingen niet eenvoudig te realiseren. Om te zorgen

26

voor een nauwkeurige, complete en snelle overdracht van de ene afdeling naar de andere moeten die dossiers horizontaal worden verbonden. Naar ons inzien valt dit alleen op te lossen met Informatie Technologie (IT). Door die toegenomen afhankelijkheid van IT, groeien ook de risico's. Zo is veel ondersteuning nog afhankelijk van legacy0systemen, waar Het Ei een concreet voorbeeld is. Deze applicatie is oorspronkelijk als bijproduct geleverd door de firma Combicare, maar deze leverancier is getopt met het doorontwikkelen en ondersteunen van de applicatie met als gevolg dat de continuïteit van het gebruik ook in gevaar komt. Daarnaast zijn de gebruikerslicenties al enige tijd verlopen. De wens van de verpleegkundig consulenten, de gebruikers van Het Ei, is een adequate vervanging van de huidige applicatie zodat de continuïteit van hun werkzaamheden geborgd is in de toekomst.Ongeveer de helft van de patiëntenpopulatie die gezien wordt op de polikliniek door deze verpleegkundige consulenten is afkomstige uit andere ziekenhuizen in Nederland. Bij de behandeling en zorg voor deze patiëntencategorie zijn geen specialisten uit het AMC betrokken. Behandeling geschiedt geheel zelfstandig door de verpleegkundig consulenten. Bij de patiënten die worden doorverwezen door specialisten uit het AMC (urologen en chirurgen) zijn de verpleegkundig consulenten medebehandelaars. Op dit moment hebben zij weinig tot geen mogelijkheden om een gedeelde (elektronische) status met andere behandelaars te voeren.Wij stellen voor om een adviesprogramma te schrijven, waarmee de domeincommissie Patiëntenzorg een besluit kan nemen om wel/niet een project op te starten voor realisatie van een oplossing voor dit probleem.

NAWOORD

De afdeling Chirurgie heeft dit jaar voor het eerst deelgenomen aan het onderwijs behorende tot de MIK Intramurale Stage. Aan ons werd de eer gegeven om de eerste MIKkers te zijn die door de Afdeling Chirurgie begeleid zouden worden. Hoewel dit voor ons heel uitdagend leek en wij niet het gevoel hadden dat we op de afdeling als MIKkers gezien zouden worden die dit jaar wederom stage komen lopen, realiseerden wij langzamerhand gedurende onze stage dat wij veel energie zouden moeten steken puur in het bekendmaken van onze komst en het doel van onze stage op de verschillende onderafdelingen van de Chirurgie. Omdat de

27

afdelingen voorheen nooit deel hadden genomen aan een MIK stage, hadden de hulpverleners geen enkel idee met welke hulp zij ons zouden kunnen voorzien. Voorts had het een tijdje geduurd voordat we de informatiestromen van de afdeling konden onderzoeken. Gedurende onze stage op de afdeling Chirurgie, beseften we steeds meer hoe dynamisch zij is en uit hoeveel verschillende subspecialismen zij bestaat. We zagen hoe patiënten met zeer ingewikkelde ziektebeelden of letsels uit heel Nederland doorverwezen worden naar het AMC vanwege de bijzondere expertise. Daarnaast zagen we hoeveel onderzoek, zowel klinisch als experimenteel onderzoek gedaan wordt. Het is ons enorm opgevallen hoe nauw verweven patiëntenzorg, wetenschappelijk onderwijs en onderzoek in het AMC zijn. Aan de besprekingen op de Afdeling Chirurgie was het interessant om te zien hoe er uit de dagelijkse zorg voor patiënten onderzoeksvragen naar voren komen en de resultaten van die onderzoeken op hun beurt worden getoetst. Ook zagen we hoe groot de organisatie binnen het onderwijs op het AMC is en hoe co- assistenten tot chirurgen worden opgeleid, dit zegt ook iets over het kwaliteit van het onderwijs dat op het AMC gegeven wordt. Bovendien hebben wij genoten van de mogelijkheid om mee te kijken bij operaties, dit was een mooie ervaring die we niet snel zullen vergeten. Na de stage die wij eerder dit jaar hebben gelopen op een van de poliklinieken van het AMC, was dit wederom een leuke, interessante en leerzame periode waarin we de zorgverlening van heel dichtbij mee hebben mogen maken.

DANKWOORD

Op deze plaats willen wij graag iedereen bedanken die ons op één of andere manier hebben begeleid, geholpen en/of voorgelicht tijdens ons stage van 1 april tot 29 april 2009. Op de eerste plaats onze begeleider Dr. Olivier R.C. Busch en secretaresse chirurgie J. van Gosliga. Daarnaast willen wij ook Dr. Els Nieveen van Dijkum bedanken voor haar enthousiasme en inspanningen om ons te helpen. Ook willen wij onze coördinator Frank van den Berg, verpleegkundigen en de baliemedewerkers van chirurgie bedanken voor hun inzet tijdens onze stage.

BIJLAGE

28

LOOPKAART POLI CHIRURGIE 1

29

LOOPKAART POLI UROLOGIE 1

30

VERRICHTINGENREGISTATIE FORMULIER (VOORKANT)

31

VERRICHTINGENREGISTATIE FORMULIER (ACHTERKANT) 1

32

WEEKPROGRAMMA BESPREKINGEN CHIRURGIE 1

33

CS-OK 1

34

CS-OK 2

35

CS-OK 3

36

INTERCOLLEGIAAL CONSULT FORMULIER