Nr. 1232711 juli

2011

Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)

28 juni 2011NR/CU-705

De Nederlandse Zorgautoriteit,

Gelet op artikel 36, 37 en 38 en artikel 40 lid 4 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);

Heeft de volgende regeling vastgesteld: Regeling Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverle-ning chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD):

Artikel 1 Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover ze de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus

type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2), de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) en/of de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) leveren;

ziektekostenverzekeraars zvoor zover ze de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2), de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) en/of de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) verzekeren.

Artikel 2 Doel

Deze regeling heeft tot doel het stellen van de navolgende voorschriften met betrekking tot de multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD): Declaratievoorschriften. Administratievoorschriften teneinde de ontwikkelingen van multidisciplinaire zorgvormen voor de

chronische aandoeningen DM type 2, VRM en COPD en de daaruit volgende resultaten in de zorgverlening in relatie tot de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg te kunnen volgen, toetsen en evalueren.

Transparantievoorschriften teneinde te bewerkstelligen dat consumenten tijdig en zorgvuldig genformeerd worden over de eigenschappen van de betreffende prestatie met het oog op doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de informatie. Met deze informatie kunnen clinten een weloverwogen keuze kunnen maken voor het aangaan van een overeenkomst met betrekking tot ketenzorg.

Artikel 3 Begripsbepalingen

In deze regeling wordt verstaan onder:3.1 PrestatieMet de prestatie wordt in deze regeling (een van) onderstaande prestaties bedoeld.3.1.1 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2)Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgon-derdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patint aan de patint leveren.De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld.De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard voor Diabetes Mellitus1 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie.Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmidde-lenzorg en hulpmiddelenzorg.Geneesmiddelen verstrekt binnen een Stoppen met Roken-programma vallen, indien gecontracteerd binnen de ketenzorg, wel onder de prestatiebeschrijving.3.1.2 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM)

1 De NDF zorgstandaard van de Nederlandse diabetes federatie.

STAATSCOURANTOfficile uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

1 Staatscourant 2011 nr. 12327 11 juli 2011

Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgon-derdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patint aan de patint leveren.De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat het verhoogde risico is vastgesteld (risico 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte) en voor patinten die een hart- of vaatziekte hebben. De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard vasculair risicomanagement2 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie.Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmidde-lenzorg en hulpmiddelenzorg.Geneesmiddelen verstrekt binnen een Stoppen met Roken-programma vallen echter wel onder de prestatiebeschrijving.3.1.3 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgon-derdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patint aan de patint leveren.De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld.De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard COPD3 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie.Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmidde-lenzorg en hulpmiddelenzorg.Geneesmiddelen verstrekt binnen een Stoppen met Roken-programma vallen echter wel onder de prestatiebeschrijving.3.2 KetenzorgMultidisciplinaire zorgverlening voor chronisch zieken, aangeboden door meerdere zorgaanbieders, welke integraal bekostigd wordt.3.3 Standaard voor zorgstandaardenHet model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten dat is ontwikkeld door het cordinatieplatform zorgstandaarden (ingesteld door ZonMw) in opdracht van het ministerie van VWS.3.4 ZorgstandaardEen zorgstandaard geeft vanuit het patintenperspectief een op actuele en zo mogelijk wetenschap-pelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van de multidisciplinair georgani-seerde individuele preventie, zorg en ondersteuning bij zelfmanagement voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinum, alsmede een beschrijving van de organi-satie van de betreffende preventie en zorg en de relevante prestatie-indicatoren.3.5 ZorgmoduleDeze beschrijft een generieke component in de zorg voor mensen met een chronische ziekte. Een generieke component onderscheidt zich van een ziektespecifieke doordat hij op meer dan n chronische ziekte van toepassing kan zijn.3.6 Stoppen met RokenprogrammaZorg bij stoppen-met-rokenprogramma als omschreven in artikel 2.5b van het Besluit zorgverzekering en welke voldoet aan de Zorgmodule Stoppen met Roken, opgesteld door het Partnership Stop met Roken, en aan de CBO-richtlijn Tabaksverslaving.3.7 ZorgaanbiederDe natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg.3.8 HoofdcontractantDe hoofdcontractant is de zorgaanbieder die de onder 2.1 beschreven prestatie(s) contracteert, levert en het overeengekomen tarief voor deze prestatie declareert.3.9 Onderlinge dienstverleningIndien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming de onder 2.1 t/m 2.3 omschreven prestatie leveren, dan wordt de levering van de deelprestaties aangemerkt als onderlinge dienstverlening.3.10 In zorgDe patint is in zorg indien hij, voor de bij hem/haar bestaande chronische aandoening zorg ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met (een van de) in artikel 2.1 t/m 2.3 bedoelde prestaties.3.11 TariefHet tarief is de overeengekomen prijs voor de onder 2.1 omschreven prestatie.3.12 Minimale Dataset (MDS)Gegevens betreffende de zorg welke geregistreerd dienen te worden voor clinten met een bepaalde chronische ziekte met als doel de effectiviteit te kunnen vaststellen.

2 De zorgstandaard Vasculair risicomanagement van het Platform vitale vaten.3 De zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland.

2 Staatscourant 2011 nr. 12327 11 juli 2011

3.13 De beleidsregelDe beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD).

Artikel 4 Declaratie

4.1 HoofdcontractantDe hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken (c.q. deze competenties te hebben gecontracteerd) om basis huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden.

4.2 Declaratiewijze zorg vallende binnen de te verzekeren prestaties Zvw en zorg vallende buiten de te verzekeren prestaties Zvw4De declaratie van het tarief omvat twee vergoedingscomponenten: Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzeke-

ringswet. Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzeke-

ringswet.

4.2.1 Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekerings-wetDe hoofdcontractant declareert de vergoedingscomponent die onder de te verzekeren presta-tie(s) valt en welke vastgelegd is in de overeenkomst genoemd in art. 4.3, integraal aan de ziektekostenverzekeraar of de consument. Dit gedeelte van het tarief kan door de hoofdcontrac-tant gedeclareerd worden voor alle patinten vallende onder dit deel van de te verzekeren prestatie.

4.2.2 Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekerings-wetHierbij zijn twee mogelijkheden: De hoofdcontractant declareert, naast de component als onder 1 gesteld, de vergoedingscom-

ponent die buiten de te verzekeren prestaties valt aan de ziektekostenverzekeraar of consument indien en voor de duur dat de component geleverd wordt.

Een tweede mogelijkheid is dat de zorgaanbieder die de deelprestatie levert, onafhankelijk van de hoofdcontractant, dit deel van de prestatie declareert bij de patint of de ziektekostenverze-keraar. In dit geval is declaratie alleen mogelijk middels reeds