INSCHRIJVINGSFORMULIER – POEZIEWEDSTRIJD 2016

“DICHTER IN BEELD”

Naam: Voornaam: Schuilnaam: Straat + nr.: Postcode: Gemeente: Tel nr.: Gsm nr.: E-mailadres: Geboortedatum:

Schrijft in voor de Poëziewedstrijd 2016 “Dichter in Beeld”.

Vul hier de titel of beginregel in van maximum 3 gedichten

Vul hier het nummer van de foto in waarbij je het gedicht schreef

1

2

3

Wie deelneemt aan de poëziewedstrijd, verklaart zich impliciet akkoord met het wedstrijdreglement.

Indien je op 15 september 2015 nog geen 18 jaar bent, dient een ouder of voogd het inschrijvingsformulier te ondertekenen. Ondergetekende: Ouder of voogd van: Straat + nr.: Postcode: Gemeente: Tel nr.: Gsm nr.: verleent toestemming aan: voor deelname aan “Dichter in Beeld” en gaat akkoord met het wedstrijdreglement. Handtekening ouder of voogd: Mail je volledige inzending uiterlijk op 1 december 2015 naar sjat.franssen@brasschaat.be Een volledige inzending bestaat uit: - een volledig ingevuld inschrijvingsformulier (pdf formaat) - maximum 3 gedichten met vermelding van schuilnaam en het nummer van de foto waarbij het gedicht geschreven werd (word formaat).

Bredabaan 407, 2930 Brasschaat. Tel 03 650 03 60. E-mail : sjat.franssen@brasschaat.be