Internationaal contracteren: aandachtspunten Gert Cauwenbergh Counsel K law 12 juni 2012.
Inkopen van waarde · •Een focus op waarde in bepaling van de behoeften , de selectie van...
Transcript of Inkopen van waarde · •Een focus op waarde in bepaling van de behoeften , de selectie van...
Hoogleraar “Inkoopmanagement in de zorg”aan:
Supported by
Een algemeen inkoopprocesmodel: Het inkoopwiel
Sourcinganalyses
OntwikkelingcategoriestrategieSpecificatie
van behoefte
Betalen
Factuur-verwerking
Levering
CreërenVan PO
Signalereninkoop-behoefte
Contrac-teren
Leverancier-selectie
Supplier relationship
management
Supplier development
Performanceevaluation
Strategisch
Operationeel
Tactisch
ContractenFacturen
© Erik M. van Raaij
Inkoop in de zorg =inkoop van zorg + inkoop voor de zorg
Zorggebruikers
Zorgaanbieders
ZorginkopersInkoop VAN zorg
Leveranciers van medische inputs
Leveranciers van niet-medische
inputs
Inkoop VOOR de zorg
Overheid
© Erik M. van Raaij
Health care spending as % of GDP, 1980–2013
© Erik M. van Raaij
Zorgkosten naar domein (NL, 2015)
Source: CBS, in mio Euro.
2617327%
64557%
28583%2755
3%23712%766
1%9761%
53696%
31303%
19372%
23432%
1729818%
1001611%
40884%
19492%
34964%
33654%
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000Policy and management
Other care
Youth care
Child care
Disability care
Elderly care
Other cure
Support services
Therapeutic devices
Pharmaceuticals
Occupational health
Public health
Paramedical care
Dental care
General practitioners
Mental care
Hospitals; medicalspecialists
Bekostiging van zorg
© Erik M. van Raaij
Pooling(Overheid, verzekeraars)
Zorgaanbieders
Burgers
Patienten
Zorgaanbieders
Belastingen en/ofpremies
Budgeting and/or Purchasing
Wat is het probleemmet dit model?
Volledig OOP
Voorbeeld: Zorgverzekeringswet (Zvw)
www.rijksbegroting.nl/2017
© Erik M. van Raaij
Voorbeeld: Zvw
Strategische vragen voor zorginkopers
Areas Explanation
Population coverage For whom to buy health care goods, services, and interventions
Benefit package Which health care goods, services, and interventions to buy
Contracting From whom to buy …
Provider payment system How to pay providers
Quality How to ensure that purchased health services are of good quality
Perverse prikkels
Bron: Douven et al. (2016)
Grondslagen voor bekostiging
• Betalen voor capaciteit
• Betalen voor activiteiten
• Betalen voor uitkomsten
• Betalen voor gezondheid
Een algemeen inkoopprocesmodel: Het inkoopwiel
Sourcinganalyses
OntwikkelingcategoriestrategieSpecificatie
van behoefte
Betalen
Factuur-verwerking
Levering
CreërenVan PO
Signalereninkoop-behoefte
Contrac-teren
Leverancier-selectie
Supplier relationship
management
Supplier development
Performanceevaluation
Strategisch
Operationeel
Tactisch
ContractenFacturen
© Erik M. van Raaij
Diagnose(& verwijzing)
Openenvan DOT
Behandeling
Inkoop in de zorg =inkoop van zorg + inkoop voor de zorg
Zorggebruikers
Zorgaanbieders
ZorginkopersInkoop VAN zorg
Leveranciers van medische inputs
Leveranciers van niet-medische
inputs
Inkoop VOOR de zorg
Overheid
© Erik M. van Raaij
Dienstentriade in zorginkoop
Zorggebruiker
Zorgaanbieder
ZorginkoperInkoop VAN zorg
© Erik M. van Raaij
Incongruente doelen
Zorggebruiker
Zorgaanbieder
Zorginkoper
Incongruentedoelen
Best mogelijke zorg ontvangen;Laagst mogelijke premie betalen
Beheersen van risico;Alleen betalen voorzorg die nodig is
Passende zorg leveren;Financieel gezond blijven
© Erik M. van Raaij
Asymmetrische informatie
Zorggebruiker
Zorgaanbieder
Zorginkoper
Asymmetrischeinformatie
Welke zorg is echt nodig?Wie levert de hoogste waarde?Wat zijn de echte kosten?Wat is een eerlijke prijs?
© Erik M. van Raaij
Zes basistypen van bekostiging
Payment method
Definition Payment set Payment made
Payment based on inputs/ outputs
Capitation (per capita)
Providers are paid a fixed amount in advance to provide a defined package of services for each enrolled individual for a fixed period of time.
Prospectively Prospectively Outputs
Case‐based (DRG)
Hospitals are paid a fixed amount per admission or discharge depending on the patient and clinical characteristics, which may include department of admission, diagnosis, and other factors.
Prospectively Retrospectively Outputs
Fee for service
Providers are paid for each individual service delivered. Fees or tariffs are fixed in advance for each service or bundle of services.
Retrospectively Retrospectively Inputs
Line‐item budget
Providers receive a fixed amount for a specified period to cover specific input expenses (e.g., personnel, medicines, utilities). The budget is not flexible, and expenditure must follow line items.
Prospectively Prospectively Inputs
Global budget
Providers receive a fixed amount for a specified period to cover aggregate expenditures to provide an agreed‐upon set of services. The budget can be spent flexibly and is not tied to line items.
Prospectively Prospectively Inputs or outputs
Per diem Hospitals are paid a fixed amount per day for each admitted patient. The per diem rate may vary by department, patient, clinical characteristics, or other factors.
Prospectively Retrospectively Outputs
Prikkels bij de zes basistypen van bekostiging
Payment method Incentives for provider
Capitation (per capita) Attract enrollees, improve the output mix (focus on less expensive health promotion and prevention), improve efficiency of the input mix, decrease inputs, underprovide services, increase referrals to other providers, attempt to select healthier (less costly) enrollees.
Case‐based (DRG) Increase admissions, including to excessive levels; reduce inputs per case, which may improve the efficiency of the input mix or possibly reduce quality; unbundle services (e.g., through preadmission testing); reduce length of hospital stays; shift rehabilitation care to the outpatient setting.
Fee for service Increase the number of services, including above the necessary level; reduce inputs per service, which may improve the efficiency of the input mix or possibly reduce quality.
Line‐item budget Underprovide services, increase referrals to other providers, increase inputs, spend all remaining funds by the end of the budget year. No incentive or mechanism to improve efficiency.
Global budget If global budgets are formed based on inputs: underprovide services, increase referrals to other providers, increase inputs. If global budgets are formed based on volume: increase the number of services, increase referrals to other providers, decrease inputs. Mechanism exists to improveefficiency but may need to be combined with other incentives.
Per diem Increase the number of bed‐days, which may lead to excessive admissions and lengths of hospital stays; reduce inputs per bed‐day, which may improve the efficiency of the input mix or possibly reduce quality.
Bekostigingsmodellen (voorbeelden geboortezorg)
Bron: Struijs et al. (2017)
Pay-for-performance (P4P)
• Geen van voorgaande modellen neemt explicietkwaliteitsverschillen mee in de bekostiging
• Pay-for-performance in de zorg al heel lang voer voor discussie(en let op bij het gebruik van het woord “performance”)
• Hoe wordt “performance” gemeten?• Input, process, output, outcome?• Wie levert de data voor de meting?
• De beloning voor performance kan bestaan uit:• Bonus/malus op de betaling• Voorwaarde voor uitbetalen van shared savings• Kwijtschelden van betalen van overschrijding
Waarde als het kompas
Waarde =Uitkomsten
Kosten
© Erik M. van Raaij
Een paar kernelementen van VBHC
• De zorg moet gericht zijn op het realiseren van patiëntgerichtezorguitkomsten (“outcomes that matter to patients”)
• De zorg moet zich organiseren rond complete zorgtrajecten(“integrated practice units” en “full care cycles”), incl. preventie
• Netwerken van zorgaanbieders moeten beloond worden voor het realiseren van uitkomsten (“risk-adjusted bundled payments, contingent on outcomes”)
• De basisvergoeding wordt bepaald op basis van werkelijke kostenvan een efficiënt zorgtraject (“time-driven activity-based costing”)
© Erik M. van Raaij
Value Based Health Care (VBHC)
Filosofie van VBHC
VBHC Purchasing(VBHCP)
VBHC Delivery(VBHCD)
Selectie van aanbieders obv
waarde
Contracteren enbetalen op
waarde
Relatiebeheertbv waarde
© Erik M. van Raaij
Organiseer zorgnetwerk
rondom de patient
Bereken de “activity-based
cost” van de zorg
Meet enrapporteer de
uitkomsten van zorg
Selecteren op waarde: bijv. met prestatie-inkoop
© Erik M. van Raaij
Een paar kernelementen van prestatie-inkoop
• De verzekeraar definieert alleen haar doelstelling
• De aanbieder definieert zelf haar zorgtraject en haar prestatie-indicatoren
• De aanbieder maakt haar prestaties transparant
• De medisch specialist zelf aan het woord in de inkoopprocedure
• Aanbieders die in het traject (h)erkend worden als expert, krijgeneen 3-jarig contract zonder volume-beperking
• Resultaat: een andere dynamiek in het zorginkoopgesprek; zeergewaardeerd door de medisch specialisten en de zorgaanbieders
© Erik M. van Raaij
© Erik M. van Raaij
Betalen op waarde: het cappuccino-model(of beter: het macchiato model)
Uitkomst-onafhankelijke basis
Uitkomst-afhankelijke laag (max 15%)
(Cattel, Eijkenaar, Schut)
© Erik M. van Raaij
• Relatie
• Dialoog
• Wederzijds vertrouwen
• Focus op waardecreatie
• Contract
• Prikkels / incentives
• Controle / monitoring
• Focus op risicobeheersing
Angst voor opportunisme Stimuleren van stewardship
© Erik M. van Raaij
Relatiebeheer tbv waarde:Twee contrasterende perspectieven
Relatiebeheer tbv waarde
Gebaseerd op: Davis et al. (1997)
Als de leverancierzich gedraagt als…
Als de inkoper de ander ziet als…
Nadruk op minimaliseren
van kostenmiddels contract
Nadruk op maximaliseren
van waardemiddels relatie
Inkoper is boos en voelt zich verraden
Leverancier raaktgefrustreerd en
voelt zich onnodiggecontroleerd
Steward
Opportunist
StewardOpportunist
© Erik M. van Raaij
Value-based relationship management
Source: Supplier management playbook, 2007
Val
ue
Contractsigned
Time
Active contractmanagement
No contractmanagement
Contractual andrelational
governance!
© Erik M. van Raaij
Inkoopvolwassenheid
De bijdragevan inkoop
Volwassen-heidInkoop
coördinatieTransactioneleoriëntatie
Commerciëleoriëntatie
Interneintegratie
Externeintegratie
Value chainintegratie
FUNCTIONELE FOCUS CROSSFUNCTIONELE FOCUS
Prijs
Total Cost of Ownership
Waarde voor de klant
Gebaseerd op Rozemeijer (2009); Van Weele (2010)
© Erik M. van Raaij
Naar Value Based Health Care Purchasing (VBHCP)
Huidige situatie:Focus op prijzen en volumesContracten per aanbieder1-jr contracten met DOT horizon
Contracten voor netwerken van aanbiedersdie een zorgketen vormen
Focus op waarde(uitkomsten/kosten)
Meerjarige contracten methorizon van zorgcyclus
© Erik M. van Raaij
Naar Value Based Health Care Purchasing (VBHCP)
Huidige situatie:Focus op prijzen en volumesContracten per aanbieder1-jr contracten met DOT horizon
Contracten voor netwerken van aanbiedersdie een zorgketen vormen
Focus op waarde(uitkomsten/kosten)
Meerjarige contracten methorizon van zorgcyclus
Focus op populatie
Focus op behandeling
Focus op patiënt
© Erik M. van Raaij
Conclusie: Wat kan de bijdrage van inkoop zijnaan goede en betaalbare zorg?
• Inkoop in de zorg is van grotere waarde wanneer de inkoopactiviteiten gebaseerd zijn op waarde
• Kernelementen zijn uitkomsten en kosten: relevant voor inkoopvan zorg zowel als inkoop voor de zorg
• Een focus op waarde in bepaling van de behoeften, de selectie van leveranciers, in contracteren en betalen, in prestatie-evaluatie, enin relatiebeheer
• Dit vraagt om een hoog niveau van inkoopvolwassenheid.
© Erik M. van Raaij
en leveranciersmanagement:Inkoop
Gebaseerd op Wynstra (2006); Van Weele (2010)
“Het ontwerpen, initiëren, beheren en evaluerenvan activiteiten binnen en tussen organisatiesgericht op het zekerstellen van inputs van leveranciers tegen de best mogelijke condities.”
en leveranciersmanagementInkoopin de zorg:
“Het ontwerpen, initiëren, beheren en evaluerenvan activiteiten binnen en tussen organisatiesgericht op het realiseren van waarde voorpatiënten samen met leveranciers/aanbiederstegen de best mogelijke condities.”