27-03-16

1

SIG PD 22 maart 2016 Nederlandse Nefrologiedagen

(poten/ële)belangenverstrengeling Geen

Voorbijeenkomstmogelijkrelevanterela/esmetbedrijven Bedrijfsnamen

•  Sponsoringofonderzoeksgeld•  Honorariumofandere(financiële)vergoeding•  Aandeelhouder•  Andererela/e,namelijk…

••

••

Disclosurebelangensprekers

Sessie 35 SIG PD, workshop peritoneale dialyse, PD-gerelateerde infecties

´  14.00 uur Inleiding, richtlijnen en enquête huidpoort Bettie Hoekstra

´  14.10 uur PD onbekend of onbemind? Anneke de Vries

´  14.30 uur Peritonitis Sadie van Esch

´  15.00 uur Leucotelling en differentiatie bepaling uit PD-dialysaat Arjan van Alphen

´  15.30 uur Tafel presentatie en discussie (Anneke)

I: De zin en onzin van de huidpoortclassificatie (Bieneke en Helma)

II: De classificatie in de praktijk (Trian en Bettie)

III: Huidpoortinfecties (Gisèla en Anneke)

´  15.50 uur Terugkoppeling en afsluiting (Bettie)

Richtlijnen

´  Basis voor evidence based medicine / nursing ´  In de praktijk betekent dit: Wat je doet is bewezen goed, gedeeld met anderen en je doet het dus niet zomaar…..

´  V&VN: Huidpoortrichtlijn (2015)

´  V&VN: Huidpoortclassificatie

´  V&VN: Handleiding training en educatie (2015)

´  NfN: PD gerelateerde infecties (2012)

´  NfN: PD richtlijnen (2009)

´  NfN: Monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD (2009)

Enquête huidpoortverzorging

´ Terug in de tijd: ´ Voorjaar 2002; eerste PD-enquête; postoperatieve zorg en

chronische huidpoort, 90% respons

´ NND 2005; concept richtlijnen besproken in consensusbijeenkomst

´ NND 2006; eerste richtlijn definitief

´ NND 2008; tweede richtlijn definitief; preoperatieve zorg, ontstoken huidpoort, behandeling wildvlees. V&VN huidpoortclassificatie.

´ Januari 2010; tweede PD-enquête, 93% respons

27-03-16

2

Enquête 2016 huidpoortverzorging

´ Formulieren op de stoel

´ Het zijn 26 vragen

´ Graag aan het einde weer inleveren

PD onbekend maakt onbemind?

´  Interactieve sessie

´ Samen nadenken over de toekomst van de PD in Nederland

´  Ideeën uitwisselen

SIG PD 22 maart 2016 Nederlandse Nefrologiedagen

Landelijke ontwikkeling Aandeel PD

Aandeel PD Forse reductie toepassing PD

´ Toename familie/partner/altruïstische Tx

´ Uitbreiding HD stoelen

´ Thuis HD

´ Barrières tegen PD?

´ Onbekender maakt onbeminder

27-03-16

3

Is de huidige (instroom)populatie minder geschikt?

´ PD first concept verlaten?

´ Mortaliteit/ morbiditeit 1e 2 jaar

´ Behoud restnierfunctie

´ Zelfregie/autonomie/flexibiliteit

´ Blijkbaar barrières/problemen

´ Negatieve ervaringen?

Ideeën

Ideeën

´  Expertise club oprichten

´  Vraagbaak collega’s

´  “reclame” maken

´  Patiënten voorlichting

´  Meer aandacht door onderzoek

´  Meer aandacht op de NND

SIG PD

´  Contacten in het netwerk

PeritonitisinPDpreventie

Dr. Sadie van Esch Internist-Nefroloog Elisabeth Tweesteden ziekenhuis Tilburg

(potentiële)belangenverstrengeling Geen

Voorbijeenkomstmogelijkrelevanterelatiesmetbedrijven

Bedrijfsnamen

•  Sponsoringofonderzoeksgeld

•  Honorariumofandere(financiële)vergoeding

•  Aandeelhouder•  Andererelatie,namelijk…

VergoedingBaxtersprekersdiensten

Disclosurebelangenspreker

27-03-16

4

Belangvoorkomenperitonitis

§  Peritonitisgaatgepaardmet:•  Techniekfalen Afolalu,PDI2009;Brown,ANZDATAregistry,2012

•  Mortaliteit Mujais,KISuppl2006

§  Peritonitiskanleidentot:•  Verliesvannierfunctie•  Verminderdedialyseeffectiviteit•  Afnamevanultrafiltratie•  EPS

Davies,NDT1996;11:498-506

Peritonitispreventie

§  Klinischerichtlijnen

§  Systematischereviews

§  Randomizedcontrolledtrials(RCT’s)

peritonitis

antibiotica(iv,nasaal,

huidpoort)

connectiesysteem

desinfectiehuidpoort

kathetertype/methodeinbrengen

manier,duurPDtraining/aantalhuisbezoeken

schimmelprofylaxetijdens

AB

antibioticaprofylaxebijingrepen

Preventievemaatregelenrondomkatheterplaatsing

§  Cochranesystematicreview:§ 4trials,355pt§ PerioperatiefivABvsgeenAB§ Minderperitonitis:RR0.35(95%CI:0.15-0.80,p=0.01)

§ ESIentunnelinfectiegelijk

Strippoli et al, Cochrane Database Syst Rev 2004

Preventievemaatregelenrondomkatheterplaatsing§  ProfylactischetoedieningvanABverlaagdrisico

opinfecties§  PeritonitisincidentienaprofylactischAB:

Gadallahetal,AmJKidneyDis2000;36:1014-1019

GroepI Vancomycine1000mgi.v. N=86 1%

GroepII Cefazoline1000mgi.v. N=85 7%

GroepIII Geenprophylaxe N=85 12%

Redmansyndrome

27-03-16

5

Soortkatheter

Eklund,PeritDialInt1995;15:353-6

Soortkatheter

Strippoli,CochraneSystReview2004;(4):CD004680

MethodeinbrengenPDcatheter

Laparoscopie¡ Minder(huidpoort)lekkage¡ Mindercathetertipmigratie¡ Overlevingkatheter1jaarbeter

Laparotomie

Tsimoyiannis,SurgLapEndPercutTech‘00,GadallahAJKD‘99,WrightPDI‘99,Gadola,PDI‘13

Geen verschil in peritonitis/ESI

LokatiePDcatheter

§ Midlineoflateraalmaaktvoorperitonitisincidentienietuit

Strippoli,CochraneDatabaseSystReview2004;CD004679

PDtraining

Hall,NephrolNurs2004;31:149-154,159-163

620nieuwept

Volwassentheoriecursus

Conventionelecursus

•  Training duurt langer •  Vergelijkbare peritonitis rate •  Minder huidpoort infecties (0.22 vs 0.38/pt-jaar)

PDtraining

Gadola,PeritDialInt2013;33:38-45

•  Multidisciplinair trainingsprogramma: •  Peritonitis rate : 0.28 vs 0.55/pt jaar, p<0.05

27-03-16

6

Bordin,JRenCare2007;33:165-171

150 PD centra in Italië Lagere peritonitis rate bij .. Geen relatie met: •  Gespecialiseerd personeel •  Aantal vpk/pt •  Trainingstijd

PDtraining§  Aantalvpk/pt§  Duurtrainingstijd§  Huisbezoeken

Tegenstrijdigeresultatenindeliteratuur

Kavanagh,NDT2004;19:2584-2591

Chen,PDI2008;28(suppl3):S72-S75

Bernardini,PDI2006;26:658-663

ErvaringPDvpk

Chow,ClinJAmSocNephrol.2007;2(4):647-52

Connectiemethoden

Peritonitis eens per 10 weken!

Risicoopperitonitismet2verschillendeCAPD-systemen

Maiorcaetal.Lancet1983;322:642-4

Spike-system

Y-system

PeritonitisrateAMC

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

0

1

2

3

4

5

ISPDguidelines

year

peri

toni

tis r

ate

(epi

sode

s/ye

ar)

Twinbag

vanEschetal.PDI2014;34:162-70

27-03-16

7

Goedehuidpoortverzorging§  S.Aureusdragerschapinneusverhoogdrisicoop:§  peritonitis§  exit-siteinfectie§  tunnelinfectie

Davies,PDI1989;9:61-4

Luzar,NEngJMed1990;322:505-9

Piraino,PDI1993;13:S332-S334

Goedehuidpoortverzorging§  AllePDpatiëntendienentopicaleABtegebruikenophuidpoort,intranasaalofbeide

NfNRichtlijn2012:Peritonealedialysegerelateerdeinfecties

MupirocineversusgeenprofylaxeinpreventieESIdoorS.aureus

Xuetal.NDT201025:587-592

Idem: voor peritonitis door S. Aureus en ook voor andere verwekkers ESI/peritonitis

Bernardini,JAmSocNephrol2005;16:539-545

Mupirocinevsgentamycine mupirocine gentamycine p

episoden/pt-jaar episoden/pt-jaar

huidpoortinfectie 0.54 0.23 0.003

peritonitis 0.52 0.34 0.03

Tijdtot1ekatheterinfectie

Nadelengentamycinecrème

•  meerESIschimmel•  allergie•  speciaalmaken•  resistentie

Pierce,PeritDialInt2012;32:525-530

Huidpoortverzorging:honing:HONEYPOT§  Multicenter,open-labelRCT,371pt§  Dagelijkshoninghuidpoortvsmupirocine(5dgn

intranasaalpermaandinS.Aureusdragers)

Johnson,LancetInfectDis2014;14:23-30

huidpoortinfectie peritonitis

27-03-16

8

Huidpoortverzorging:honing:HONEYPOT

§  Subgroepanalyse;diabetesptverhoogdrisicoop:§ Primaireeindpunt:tijdtot1eperitonitis,tunnelinfectie,peritonitis

§ Peritonitis

§  Honing:lokalehuidreacties,stoptenmeermetstudie

Johnson,LancetInfectDis2014;14:23-30

Huidpoortverzorging:P3§  PolysporinTriple(P3)vsmupirocine

• GeenverschilinESI,tunnelinfectie,peritonitis

• EchtermeerschimmelESIinP3

McQuillan,ClinJAmSocNeprhol2012;7:297-303

Huidpoortverzorging:poetsen

¡ Geenbewijsdateenbepaaldantiseptischmiddelbeterisdanhetandere

Piraino,PeritDialInt.2011;31(6):651-662

Antibioticavóóreeningreep

Preventieperitonitismetschimmels§  MeestalvoorafgegaandoorABgebruik

§  SchimmelprofylaxetijdensABkanperitonitismetC.Albicansvoorkomenincentramethogeincidentie•  Oraalnystatineoffluconazol

Segal,SeminDial2013;26:494-502

SoortPDvloeistof:balANZstudy

Johnson,JAmSocNephrol23:1097-1107,2012

§  MulticenterRCT,185incidentePDpt-en,2jaarfollow-up§  Biocompatibelevloeistofvsconventioneel:

§  langereduurtot1eperitonitis (p=0.01)§  lagereperitonitisrate(0,30vs0,49episoden/jaar) (p=0.01)

27-03-16

9

SoortPDvloeistof:Choetal

Cho,ClinJAmSocNephrol2013:8;1556-63

§  Biocompatibelevloeistofvsconventioneel:

§  Toenameperitonitisincidentie:§  0.67vs0.47episodenperpatient/jaar;

§  Korteretijdtot1eperitonitisHR1.48(CI:1.17to1.87)

SoortPDvloeistof:Cho2013

Choetal.KidneyInt2013;84:969–79

•  SystematischereviewvanRCT’s

•  Voordelen/nadelenvanbiocompatibelevloeistoffenvsconventionelevloeistoffen

•  Biocompatibel:•  Beterbehoudrestnierfunctie•  Minderinflowpijn•  Geenverschilinperitonitisincidentie•  Geenverbeterdetechniek-enpatientoverleving

Conclusies

¡  IvABvoorkatheterplaatsing

¡  MupirocineopdehuidpoortverminderdESIenperitonitis.Alternatief:gentamycine

§  SchimmelprofylaxetijdensABkanperitonitismetC.Albicansvoorkomenincentramethogeincidentie

Conclusies

¡  Disconnectiesysteembeterdanspikesysteem§ Geeneffect:typechirurgie,typeenplaatskatheter

¡  Biocompatibelevloeistof:geenverschilinperitonitisincidentie

¡  PDtrainingvandepatiënt

¡  BijscholingPDvpk

Conclusies

¡  Goedsamenwerkendenthousiastteam

¡ MonitorESIenperitonitisincidentieenevalueerdieinhetteam

¡  Streefnaarcontinueverbetering!

Peritonitis

De rol van leukocyten differentiatie

27-03-16

10

Disclosures •  geen

Pagina 55

Stellingen: •  Er zitten normaal geen leukocyten in het dialysaat. •  Differentiatie van leukocyten draagt niets bij aan de diagnostiek van

peritonitis. •  Gedurende de behandeling kan je altijd nog een differentiatie doen. •  Een eosinophiele peritonitis is altijd allergisch. •  De differentiatie kan ook een peritonitis aantonen bij patienten die

net een pd catheter gekregen hebben.

Pagina 56

Leuko’s in de PD vloeistof

Pagina 57 Flannigan et al., Am j kidney dis, 1985

Leukocyten gedurende behandeling

Pagina 58 Fijen, Neth.J.Med., 1988

Peritonitis Verdenking >100*10^6/L

Pagina 59

Herkenning Infectieuze peritonitis

Pagina 60 PDI, 2010

27-03-16

11

Leukocyten functie

Pagina 61

Reactie

Pagina 62

Verminderde initiele cell reactie •  6 % van de peritonitiden presenteert met een leukocyten response <

100/ul •  71% daarvan ontwikkeld in het beloop wel een response >100/ul

Pagina 63 Koopmans et al., PDI, 1996

Verdeling Leukocyten en PMN’s

Pagina 64 Flannigan et al., Am j kidney dis, 1985

Capd vs. Ipd

Pagina 65 Flannigan et al., Am j kidney dis, 1985

Problemen met differentiatie •  Arbeids intensief: moet met de hand •  Subjectief •  Veelal niet te allen tijde beschikbaar

Pagina 66

27-03-16

12

Automatische differentiatie

Pagina 67

Differentiatie vs Absoluut leuko’s

Pagina 68

Beloop van de Leukocyten

Pagina 69 Pagina 70

> 50% PMN

> 50% PMN

> 10% EO’s In verhouding met bloed

< 50% PMN

Alles kan

triglyceriden

Eosinofiele Leukocytose

Pagina 71

Onbekende Eosinofiele Reactie.

Eosinofiele Leukocytose

Pagina 72 Fontan et al., PDI, 2003

27-03-16

13

Monocytaire Leukocytose

Pagina 73

Dry abdomen

Pagina 74

Advies Richtlijn •  Patiënten op APD met een lege buik overdag •  1 liter met een verblijftijd van 1-2 uur •  Absoluut aantal leukocyten minder betrouwbaar door kort verblijf •  Bij twijfel een 2e verblijf van minimaal 2 uur.

Pagina 75

Stellingen: •  Er zitten normaal geen leukocyten in het dialysaat. •  Differentiatie van leukocyten draagt niets bij aan de diagnostiek van

peritonitis. •  Gedurende de behandeling kan je altijd nog een differentiatie doen. •  Een eosinophiele peritonitis is altijd allergisch. •  De differentiatie kan ook een peritonitis aantonen bij patienten die

net een pd catheter gekregen hebben.

Pagina 76

Vragen

Pagina 77 Pagina 78

27-03-16

14

Witte Bloedcellen

Pagina 79

Neutro Mono Baso Lymfo Eo

Tafeldiscussie (tafel van je kleur, 20 minuten, terugkoppeling door 1 persoon/groep)

I: De zin en onzin van de huidpoortclassificatie (Bieneke en Helma)

II: De classificatie in de praktijk

(Bettie)

III: Huidpoortinfecties

(Gisèla en Anneke)

Terugkoppeling

´ Groep I

´ Groep II

´ Groep III

Afsluiting / evaluatie via NND 8 november netwerkmiddag V&VN gebouw